Reabsorcin radicular externa causada por el tratamiento ortodntico

Autores: Javier Caviedes

Director de la Unidad de Posgrados y Educacin Continuada de la Facultad de Odontologa Pontificia, Universidad Javeriana, Colombia.

Tania Lorenzana, Andrea Ordez y Vanessa Tinjac

Acadmicas de la Unidad de Posgrados y Educacin Continuada de la Facultad de Odontologa Pontificia, Universidad Javeriana, Colombia.

a reabsorcin radicular es un problema asociado a tratamientos ortodnticos y que recientemente ha llamado la atencin. La prdida del material en el pice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina es irreversible. En este artculo se discutirn los factores etiolgicos y caractersticas del fenmeno de reabsorcin externa causada por el tratamiento ortodntico.1, 2 La reabsorcin radicular externa es una consecuencia iatrognica de los movimientos ortodnticos en los que, segn estudios, los movimientos dentales intencionales especialmente fuerzas intrusivas y fuertes incrementan el riesgo de reabsorcin radicular.3 Cuando una fuerza intrusiva es aplicada sobre la corona del diente, el pice dental y el periodonto asociado pueden experimentar niveles altos de estrs, provocando una hialinizacin del ligamento periodontal.4

Se citan varios orgenes, como la susceptibilidad individual, factores sistmicos, locales y anatmicos asociados a la mecanoterapia. En la denticin decidua, la reabsor5

reemplazo, en cuyo caso el hueso reemplaza el material dental reabsorbido con intervencin del tejido conectivo inamado (anquilosis es la unin del diente a hueso sin intervencin del tejido conectivo).1, 6-8

cin radicular es un proceso normal, esencial y siolgico. Usualmente es un precursor necesario para la erupcin de los dientes permanentes. stos tambin pueden sufrir reabsorcin radicular por varios factores que incluyen: movimientos siolgicos de los dientes, presin adyacente por un diente impactado, inamacin periapical o periodontal, implantacin o reimplantacin dental, trauma oclusal continuo, tumores o quistes, disturbios metablicos o sistmicos, problemas funcionales locales, tratamiento ortodntico y factores idiopticos.1

Factores que afectan la reabsorcin radicular

Factores sistmicos. Siempre se han relacionado factores endocrinos, especcamente aquellos asociados con las glndulas que regulan el metabolismo del calcio y yodo (tiroides y paratiroides). Se ha sugerido que la paratohormona juega un importante papel en el metabolismo seo, ya que incrementa la produccin intracelular de adenilciclasa y
AMP

cclico. Este ltimo reacciona con

Tipos de reabsorcin externa

Existen tres tipos de reabsorcin externa: reabsorcin supercial que envuelve pequeas reas seguidas de reparacin espontnea; reabsorcin inamatoria, en la que la reabsorcin inicial afecta los tbulos dentinarios del tejido pulpar y que se divide en transitoria (cuando el estmulo que produce es mnimo y por corto tiempo) y progresiva (el estmulo es por un largo periodo); y reabsorcin por

la proteinquinasa del citosol celular, regulando el metabolismo de la clula por medio de la conversin de glicgeno a glucosa por la va del cido ctrico. La glucosa es convertida en cidos, incluyendo el lctico y el ctrico, los cuales, a su vez, desmineralizan el hueso. La hormona paratiroidea tambin incrementa el contenido de calcio en las clulas clsticas. Al mismo tiempo, aumenta el citrato y causa la liberacin del calcio del hueso, disminu-

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yendo el pH y aumentando la solubilidad de los cristales de hidroxiapatita, donde los niveles bajos de calcio son necesarios para que la reabsorcin radicular ocurra.
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sorcin radicular.5 La pausa en el tratamiento con fuerzas intermitentes disminuye la reabsorcin de cemento para curar y prevenir futuras reabsorciones.5 Trauma oclusal. Las fuerzas ortodnticas mal aplicadas pueden provocar trauma oclusal e implicar una reabsorcin radicular. Esto se puede deber al uso de elsticos intermaxilares o a la utilizacin de aparatos removibles.5 Extensin del movimiento dental. Muchos creen que la reabsorcin radicular est directamente relacionada con la distancia a la que se mueven las races. Las races de los incisivos maxilares se mueven ms que las races de otros dientes, por lo que no es sorprendente detectar mayor prdida apical en stos. Sin embargo, Philips examin diferentes tipos de movimientos dentales, en tanto que Dermaut estudi el movimiento de intrusin y encontr que no hay relacin entre la extincin del movimiento radicular y la cantidad de prdida radicular.5

Edad. Todos los tejidos envueltos en el proceso de

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reabsorcin radicular muestran cambios con la edad. La membrana periodontal se vuelve menos vascular y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta de espesor. Estos cambios aumentan la susceptibilidad a la reabsorcin en la edad adulta; al contrario, las caractersticas del ligamento periodontal y la adaptacin muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes jvenes.
5, 9

Densidad del hueso alveolar. La reabsorcin sea

como resultado del movimiento dental facilita la activacin de clulas clsticas y el nmero de stas aumenta de igual forma que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar causa la misma reabsorcin radicular que una fuerza media o alta. Es ms difcil que el hueso lamelar se reabsorba por presin ortodntica que el hueso donde se insertan las bras del ligamento periodontal. Un contacto directo entre las races y la cortical sea puede precipitar reabsorcin radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como resultado del alto estrs que es dirigido a los pices.5

Otras consideraciones
Vitalidad dental. La vitalidad dental y el color no cambian aun en los casos de reabsorciones extensas. El movimiento ortodntico puede causar disturbios en el ujo sanguneo pulpar; raramente la necrosis pulpar se asocia a la reabsorcin radicular. Se debe tener en cuenta que un diente con vitalidad pulpar se reabsorbe ms que un diente con tratamiento endodntico o necrtico. Esto se debe a que el diente vital contiene un complejo vasculonervioso que le da la capacidad de responder activamente ante las agresiones provocadas en el tratamiento ortodntico.5 Prediccin. El diagnstico ms signicativo para predecir la reabsorcin radicular es la evidencia radiogrca antes del tratamiento ortodntico, especialmente en los incisivos superiores. Otro factor de prediccin es la forma y el estado de desarrollo radicular.1

Factores mecnicos
Tipo de movimiento ortodntico. Se ha observado que no todos los movimientos dentales son seguros. Probablemente la intrusin es la que perjudica ms a la raz dental, ya que el pice radicular y el periodonto asociado pueden experimentar una alta compresin debido al estrs causado ante las fuerzas aplicadas en la corona. El movimiento de cuerpo, inclinacin, torque, extrusin y la expansin palatina pueden estar implicados tambin.5 Estudios experimentales muestran que el proceso de reabsorcin cuando va acompaado de movimientos del cuerpo dental causa menos dao al tejido duro que los movimientos de inclinacin, ya que la concentracin de las fuerzas por este movimiento es mayor y especcamente dirigida al pice. Fuerza ortodntica. Las zonas de reabsorcin estn directamente relacionadas con la cantidad de estrs aplicado, por lo que al exceder las fuerzas (> de 20-26 g/ cm2) se produce isquemia periodontal, induciendo la reab-

Reabsorcin durante el tratamiento ortodntico

La reabsorcin radicular despus del tratamiento ortodntico puede considerarse una reabsorcin supercial o una reabsorcin inamatoria transitoria, rara vez se calica como una reabsorcin por reemplazo.1 Cuando se aplican las fuerzas ortodnticas, stas actan de forma similar en el hueso y en el cemento, los cuales estn se- 4

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parados de la membrana periodontal. El cemento es ms resistente a la reabsorcin comparado con el hueso. La aplicacin de estrs mecnico ortodntico origina movimientos en el diente mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las clulas clsticas encargadas de la reabsorcin radicular tienen caractersticas citolgicas y funcionales similares.
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del complemento, linfoquinas y prostaglandinas han sido implicadas en el movimiento dental ortodntico.13 La respuesta del hueso a la presin incluye un cambio en los niveles de AMP cclico y GMP cclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares en la citodiferenciacin para el hueso que se est remodelando. La reabsorcin sea en ortodoncia parece estar asociada a un incremento de AMP cclico y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversin de las clulas monocticas a osteoclastos durante el movimiento dental.11 La reabsorcin radicular externa por tratamiento ortodntico se caracteriza por la sntesis de prostaglandina E2, la cual juega un papel importante como mediador de la reabsorcin y remodelacin sea inducida por estrs mecnico, disminuyendo la sntesis de colgeno e incrementando el AMPc.15 Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, mismas que producen una activacin del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a travs de receptores que no se encuentran en los osteoclastos para as iniciar la actividad clstica. Otros elementos involucrados en la regulacin son los neurotransmisores (SP,
VIP, CGRP),

Los osteoclastos son clulas multinucleadas que se adhieren a la supercie sea a travs de su citoplasma, llamada zona clara, la cual sella la unin del borde rugoso de su membrana. Se ha demostrado que la expresin y el tamao de estas dos estructuras son proporcionales a la actividad de reabsorcin.12 El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es cido, y se ha logrado medir in vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa, por lo tanto, se ha sugerido que las catepsinas de ste son capaces de degradar el colgeno en un pH cido, as como las cistenas colagenasas son responsables de la lisis del colgeno. Ms an, el osteoblasto puede contribuir a la degradacin del colgeno al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada por l; en el momento de la reabsorcin osteoclstica, sta queda libre y puede activarse.
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citoquinas o monoquinas (interleucina 1,

interleucina 2, factor de necrosis tumoral e interferngamma).13 Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de hipercalcemia y prdida de hueso en la enfermedad periodontal y artritis reumatoide. La respuesta a la reabsorcin de citoquinas y factores de crecimiento frecuentemente es dependiente parcialmente de la produccin de prostaglandinas, pero la mayora de los estimuladores de la reabsorcin tienen un componente independiente de sta.15, 16 Los tejidos minerales no calcicados, osteoide, precemento y predentina son resistentes a la reabsorcin, previniendo la prdida de los tejidos radiculares. Sin embargo, la continua presin en estas reas conduce a la reabsorcin.1

Las reas radiculares denudadas atraen clulas clsticas hacia el tejido duro y colonizan as las zonas daadas de la raz. Durante los estadios del movimiento dentario, los osteoclastos, macrfagos, broblastos y las lagunas de reabsorcin se incrementan en el lado de la presin. Las lagunas de reabsorcin aparecen en el lado de la presin y raramente en el lado de la tensin despus de la aplicacin de las fuerzas ortodnticas, entre 10 y 35 das. Se ha sealado que las reas de reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodntico son las mismas reas donde se da la reabsorcin siolgica radicular. Despus de que aparece la reabsor14

cin por el tratamiento ortodntico se produce la hialinizacin del ligamento periodontal, y la prdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a esta rea. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa lctica y la fosfatasa cida incrementan su actividad, ms cerca del hueso que de la supercie del cemento, indicando un recambio ms rpido de colgeno. Las clulas de reabsorcin sea tambin demuestran una alta sntesis de fosfatasa cida, la cual es postulada como iniciadora de la actividad osteoclstica. A nivel bioqumico, la colagenasa, C5a y fragmentos

Diagnstico de la reabsorcin radicular

Las radiografas comnmente son usadas como diagnstico en la reabsorcin radicular, ya que detectan el acortamiento radicular apical. Las tcnicas ms utilizadas son la tcnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, cefalograma y miograma. A pesar de sus limitaciones, la tcnica de paralelismo es la ms favorable para detectar y evaluar el grado

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de reabsorcin radicular. La tcnica periapical tiene menos errores de distorsin y superimposicin comparado con el ortopantomograma. Es esencial tener un rcord radiogrco del pretratamiento para poderlo comparar con el postratamiento; esto debe ir acompaado de un control peridico radiogrco durante el tratamiento ortodntico.5 Esta revisin literaria sugiere que la reabsorcin radicular es un fenmeno que en menor o mayor grado se maniesta por el tratamiento ortodntico. Unas veces se presenta como un proceso normal que se genera en los dientes temporales dando paso a la denticin permanente y en otras ocasiones en denticin permanente con manifestaciones internas o externas.9 El tratamiento ortodntico requiere la reabsorcin y aposicin de hueso adyacente a la estructura radicular de los dientes. Durante muchos aos se crey que la estructura radicular no sufra las mismas remodelaciones que el hueso. Investigaciones ms recientes han conrmado que cuando se aplican fuerzas ortodnticas se suele producir una agresin contra el cemento de la raz, semejante al que sufre el hueso adyacente, pero tambin se origina una reparacin de dicho cemento. Rygh y sus colaboradores han demostrado que el cemento adyacente a las reas hialinizadas del ligamento periodontal queda marcado por este contacto y que los osteoclastos atacan este cemento cuando se separa del ligamento periodontal.17 Esta observacin permite explicar por qu una fuerza ortodntica intensa y continuada puede dar lugar a una grave reabsorcin radicular. Sin embargo, incluso extremando el control de las fuerzas ortodnticas es difcil evitar la formacin de algunas zonas hialinizadas en el ligamento periodontal. Un examen cuidadoso de las supercies de las races de los dientes movilizados ortodnticamente revela la existencia de zonas separadas de reabsorcin del cemento y la dentina de la raz. Parece que el cemento es eliminado de la supercie de la raz mientras acta la fuerza activa y posteriormente es restaurado durante los periodos de inactividad relativa. La reparacin de la raz daada no ser posible si la agresin sufrida produce defectos importantes en el pice, que en ltima instancia queda separado de la supercie radicular, es reabsorbido y no llega a ser reemplazado. La prdida permanente de la estructura radicular como consecuencia del tratamiento ortodntico afecta fundamentalmente al pice.
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Segn Tronstand, la reabsorcin radicular por ortodoncia se considera una reabsorcin supercial o una reabsorcin transitoria inamatoria, ya que el estmulo que produce el dao es mnimo y por un periodo corto; por el contrario, cuando es por periodos largos, el autor sugiere el trmino reabsorcin inamatoria progresiva. Los factores biolgicos y mecnicos estn implicados en este proceso; as mismo, variaciones anatmicas, siolgicas y probablemente genticas son posibles causas de la respuesta del tejido, que con el tiempo pueden resultar en dao iatrognico.1, 2 Es claro que las variables del tratamiento ortodntico, tales como los movimientos, fuerzas aplicadas y duracin de stas, juegan un rol importante en la reabsorcin radicular externa. Cuando estos factores se aplican de manera incorrecta originan una reabsorcin radicular.

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