Fracturas de meseta tibial

Dr Diego Novillo Casal Complexo Hospitalario de Ourense Pronstico incierto: Fracturas intraarticulares, adems se afectan otros elementos que ocasionan inestabilidad articular. Importancia del tratamiento: restablecer ejes mecnicos y conseguir estabilidad. Objetivo, mantener la funcin.

Epidemiologa
Varones. 30-70 aos. Edad media: 50 aos. Importancia de osteoporosis. 1% del total de las fracturas y un 8 % del total en ancianos. Causas: accidentes de trfico, atropellos y precipitaciones.

Anatoma
Tejido seo esponjoso, rodeado de cortical muy fina. Rodilla en extensin vista de frente la tuberosidad tibial externa es unos milmetros ms saliente que el cndilo femoral correspondiente. Si adems tenemos en cuenta el valgo fisiolgico: cndilo tibial lateral ms proclive a sufrir fracturas por compresin longitudinal. Platillo tibial interno con estructura trabecular ms resistente.

Tipos de fracturas
I. Por compresin, por depresin, deprimida o por aplastamiento. Poca resistencia a fuerzas de compresin: microfracturas trabeculares: fracturas por compresin en las que se aprecia un fino dibujo reticular en la superficie articular y no articular del hueso, sin que exista un espacio real de separacin entre los fragmento, que guardan un estrecho contacto entre s. En cua, por hendidura, fractura separacin, por cizallamiento, desplazada o con desplazamiento. Solucin de continuidad visible en la superficie con separacin de un fragmento ( generalmente en cua). Mixta o combinada ( con separacin y depresin). Ocurre en la mayora de las ocasiones. Hundimiento. Descenso de fragmento. Arrancamiento o avulsin. Desprendimiento de un fragmento seo de la espina tibial, de la TTA o del reborde articular por traccin brusca transmitida a travs de los ligamentos de la cpsula articular.

II.

III. IV. V.

Mecanismos de produccin
2 tipos: directa e indirecta. Mayora por combinacin de fuerzas elementales: compresin axial, abduccin forzada, aduccin, torsin, arrancamiento.

Contusin sobre cara externa de rodilla extendida ( parachoques): ABD forzada con compresin de compartimento externo. Fractura de cndilo tibial lateral y distensin de LLI. Contusin cara interna ( menos frecuente), compartimento interno con distensin de LLE. varo forzado y compresin de

Compresin axial: cadas desde altura con rodilla en extensin. Si no se asocia ninguna otra fuerza: fractura tibial bicondlea al empotrarse la difisis entre ambas tuberosidades. Ms frecuente que se combine con ABD ( valgo fsiolgico), o con ADD i ( raro). La fractura de cndilo tibial externo puede acompaarse de fractura por inflexin de cuello del peron. Cndilo femoral, ms resistente aplasta el cndilo tibial y se produce una fractura por hundimiento. Si ABD o con menos frecuencia ADD, el cndilo femoral acta como escoplo sobre meseta tibial y produce la separacin de una cua del cndilo correspondiente.

Clasificacin
Diversas. Consideran diferentes aspectos como localizacin, grado de desplazamiento, mecanismo de produccin, etc. Segn localizacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cndilo externo ( las ms frecuentes). Cndilo interno. Bicondleas. Espina de la tibia. Tuberosidad tibial anterior. Subcondleas.

Duparc y Ficat : Localizacin, tipo y direccin de trazo. Tres grupos con tipos y subtipos. Hohl: A. Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo ( aplastamiento o separacin menor de 4 mm). B. Fracturas por compresin local: depresin de la superficie articular, ms posterior cuanta mayor sea la flexin en el momento de la produccin. C. Fractura por hendidura-compresin: hundimiento de una porcin del platillo con separacin de un fragmento de cua ms perifrico D. Fractura total del cndilo con un gran fragmento desprendido que comprende todo el cndilo y parte de la superficie intercondlea. Con frecuencia se impacta en la metfisis tibial. E. Fractura bicondlea. F. Fracturas luxaciones ( Moore) por traumatismos de gran energa: inestabilidad articular lesiones capsuloligamentosas, y posiblemente elementos vasculonerviosos.

SCHATZKER: Clasificacin ms usada en la actualidad: I. Fractura en cua pura del cndilo externo. Frecuente en jvenes, hueso normal, alta energa, mecanismo en valgo, frecuente lesin menisco externo ( queda atrapado en la fractura).

II.

Fractura en cua perifrica asociada a depresin de la superficie articular central adyacente. Tipo ms frecuente. Hueso normal y portico. Separa primero una porcin perifrica y hunde despus el resto.

III.

Depresin central pura, sin fractura en cua. Pacientes de edad avanzada, sobre hueso portico, baja energa.

IV.

Fractura de cndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro. Suele tener trazo accesorio, desde el compartimento femorotibial interno a la lnea de fractura principal que asla un tercer fragmento que corresponde a la eminencia intercondlea. Asocia fracturas de las espinas tibiales, lesiones de meniscos y ligamentos. Es la de peor pronstico por la posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular.

V.

Fractura bicondlea, compuesta por sendas fracturas en cua de los dos cndilos, a ambos lados de eminencia intercondlea, que permanece indemne. Traumatismo axial. Ancianos o alta energa en jvenes.

VI.

Fracturas ms complejas con separacin metafisaria y fractura. Conminucin y hundimiento. Alta energa. Lesiones meniscales y ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidacin del trazo distal.

Clnica
Historia: importante para entender el mecanismo de produccin. Pocas veces lo puede relatar, aunque se puede deducir por la exploracin. Al ocasionarse por traumatismos importantes no es infrecuente que presente otras lesiones simultneas: atencin integral al politraumatizado. Inspeccin cuidadosa de partes blandas. Dolor espontneo de gran intensidad que aumenta al movilizar la rodilla. Imposibilitado movimiento activo. Bipedestacin imposible. Rodilla globulosa, borramiento de relieves seos, y ensanchamiento. Causa: hemartros + desplazamientos seos + traumatismo partes blandas. Desviacin angular ( ms frecuente en valgo). Posible acortamiento ( fractura bicondlea). Palpacin muy dolorosa, tanto en lado afecto como en el opuesto por lesin capsuloligamentosa. Hemartros no est a tensin. Percusin sobre el taln dolorosa. Movilidad pasiva conservada. Posible movilidad anormal. Exploracin neurovascular: importante el citico poplteo externo ( dorsiflexin) y arteria popltea ( relleno capilar, color, t mperatura y pulsos). En caso necesario recurrir e al doppler o arteriografa. Ms frecuentes el los tipos IV, V y VI y en las lesiones del cndilo interno.

Diagnstico
Antecedente de traumatismo + clnica + exploracin + Rx ( evita el dolor en la exploracin).

Exploracin radiogrfica
Anteroposterior, lateral y en ocasiones oblicua ( 45). AP: mayor informacin si se le da una inclinacin de 10-15 a caudal. Tomografa simple: til para evaluar las lesiones. TAC: completa informacin y descubre fracturas de difcil apreciacin en Rx. Permite apreciar el compromiso articular y valorar las opciones quirrgicas en fracturas complejas.

RMN: aprecia dao de partes blandas. Gustilo defiende la utilidad de la artroscopia de forma urgente si bajo anestesia la rodilla se queda en flexin, o si existe firme sospecha de lesin de LCA en fractura no desplazada y la reduccin abierta no parece conveniente. Separacin : no ofrece dificultades. Hundimientos: imagen radioopaca. Medir depresin mxima de cualquier fragmento en relacin con el hueso vecino intacto. Buscar depresiones o arrancamientos en reborde condleo, espina de tibia o estiloides de peron. Inestabilidad articular valorable en clnica y en radiologa forzada bajo anestesia general ( bostezo articular tras haber drenado el hemartros).

Pronstico
Muchos autores publican buenos resultados en ms del 50%. Fracasos: Dolor residual Rigidez Inestabilidad Deformidad Derrames recidivantes Sensacin de falla articular

Buen resultado funcional depende de: Edad del paciente y lesiones asociadas. Reduccin adecuada de fracturas en desplazamiento, congruencia articular, angulacin y acortamiento. Ms fcil de obtener cuanto ms pronto se realiza y si se evacua en un primer momento el hemartros.

Valoracin de estabilidad articular: lesiones arrancamientos o hundimientos del reborde articular. Equilibrio entre inmovilizacin- movilizacin adecuado.

ligamentosas

Complicaciones Rigidez articular . Frecuente. Adherencias por el hemartros ( saco sinovial

subcuadricipital), inmovilizacin ( adherencias del tendn rotuliano). Lo ms frecuente es la imposibilidad de efectuar la flexin completa de la rodilla. Se reduce al mnimo mediante la movilizacin precoz. No mantener la escayola ms de 4 semanas.

Desviaciones angulares. Ms frecuente en valgo. Si no se corrige rpidamente

produce degeneracin del cartlago articular.

Artrosis secundaria. Complicacin tarda, por incongruencia de las superficies

articulares, desnivel o variaciones en la superficie de carga.

Inestabilidad articular. Por lesiones ligamentosas o de rebordes articulares.

Esguinces e hidrartrosis de repeticin inicialmente y artrosis secundaria. Atrofia muscular contribuye a la inestabilidad.

Complicaciones neurovasculares y sndrome compartimental. Afectacin de

citico poplteo externo ( temporal y reversible normalmente), arteria popltea y sus ramas. Diagnstico y actitud teraputica urgente para evitar isquemia.

Infeccin aguda. Ocurre en el 5-10%. Malos resultados. Manejo cuidadoso de

tejidos, profilaxis antibitica adecuada.

Tratamiento general

Objetivo: rodilla estable con buena movilidad y potencia muscular adecuada. Objetivo inicial: reduccin firme de los fragmentos, correccin de desviaciones angulares y reparacin de elementos capsuloligamentosos. Arco de movilidad temprano ( 0 a 110). Eje mecnico con alineacin en valgo de 5 a 7. Principios para obtener objetivos: a. Reduccin anatmica en lmites aceptables. De todas formas la funcin de la rodilla tiene prioridad sobre el aspecto radiolgico. b. Mantenimiento estable de la reduccin, que permita una movilizacin precoz para evitar rigideces y favorecer la nutricin cartilaginosa.

c. Descarga prolongada para proteger el tejido condral y evitar el colapso seo secundario durante el periodo de consolidacin.

Tratamiento inmediato: inmovilizacin en una frula larga en 20 de flexin de la rodilla y la aplicacin de hielo. Drenaje del hemartros, opcional inyectar anestsico local intraarticular. Mtodos teraputicos: 1. Reduccin cerrada e inmovilizacin con un vendaje enyesado inguinopdico. Reduccin mediante traccin longitudinal y compresin transversal manual o instrumental de la meseta tibial. Puede servir para el tratamiento de las fracturas separacin, pero es insuficiente si existe hundimiento. No indicado como tratamiento definitivo por alto ndice de rigideces. Mantener menos de 3 semanas

2. Traccin continua transesqueltica ( calcneo, unin metfisodiafisaria o de difisis tibial). Se aplica en fracturas bicondleas y conminutas. 5-6 kg de peso. Puede seguirse de movilizacin precoz con ortesis articulada, de inmovilizacin con yeso inguinopdico o de inmovilizacin con yeso funcional. Puede ser buen mtodo en pacientes con mal estado general o en ancianos. Si hay discreto hundimiento ( menor de 4-10 mm): traccin cutnea, ejercicios isomtricos de cudriceps y flexin activa de la rodilla en cuanto el dolor lo permita (el cndilo femoral intacto moldea los fragmentos conminutos). Retirar traccin en 4 semanas y cargar en 8.

3. Tratamiento quirrgico. Indicaciones: 1. Marcado desplazamiento 2. Ms de 4 mm de hundimiento. GUSTILO: un fragmento deprimido no se puede reducir mediante traccin, ni mediante manipulacin cerrada o repetitiva. La reduccin abierta y la fijacin interna son el nico tratamiento si se pretende un resultado final satisfactorio. 3. Fracturas asociadas con ms de 10 de varo o valgo. 4. Fracturas con cua posterior. 5. Fracturas con lesin del menisco. 6. Fracturas que afectan al platillo medial. 7. Fracturas abiertas. 8. Sndrome compartimental agudo. 9. Lesin neurovascular asociada. Indicaciones de intervencin quirrgica urgente: - Fractura abierta - Sndrome compartimental - Lesin vascular. Posibilidades:

a. Fijacin con tornillos, buln o placa atornillada. b. Elevacin del rea deprimida y apuntalado con injerto. c. Osteotoma subglenoidea a las tres semanas de la fractura para levantar en bloque un cndilo deprimido. d. Ciruga de las lesiones asociadas. e. Ciruga de las complicaciones como la rigidez o la artrosis de la rodilla.

4. Fijador externo: mantener 3-4 semanas permitiendo cierto movimiento. Se usa en casos en los que la calidad de la fijacin, incluso con las placas, sigue siendo delicada. Uso en fracturas abiertas para desbridamiento y cierre secundario.

Indicaciones: no slo el tipo de fractura, sino edad, profesin, aficiones, otras lesiones, situacin vital, experiencia del equipo quirrgico. Sistematizacin: a. Fracturas no desplazadas, sin lesin de ligamentos: tratamiento conservador. Vaciar hemartros, vendaje compresivo o enyesado, reposo en cama, ejercicios de contraccin isomtrica, movilizacin activa despus, marcha sin apoyo, y carga con bastones a las 8-12 semanas. Como alternativa traccin cutnea con ejercicios de cuadriceps y flexin de rodilla durante 4 semanas. De 4-8 semanas marcha sin apoyo y despus carga progresiva. Otra posibilidad es la aplicacin de yeso funcional que permite la deambulacin precoz en descarga. b. Fracturas con desplazamiento menor de 2-4-8mm ( dudosa indicacin). Tras vaciar hemartros, reduccin manual o instrumental ( compresor de calcneo de Bohler o llave de Thomas). Mantener traccin para colocar yeso inguinopdico. Posible tambin aplicar una traccin continua transesqueltica, tras haber conseguido la reduccin. c. Fracturas con hundimiento ( >5( zona anterior)-8-10( zona posterior) mm): tratamiento quirrgico para elevar la superficie, colocando injerto ( preferiblemente autlogo) por debajo. Se puede realizar a travs de una ventana cortical metafisaria ( tipo III) o abriendo como un libro el fragmento separado en las fracturas separacin-hundimiento ( tipo II). Se puede comprobar la articulacin mediante artroscopia ( valorar atrapamiento meniscal), lo que permite reducir la incisin. Comenzar pronto la fisioterapia sin permitir la carga en tres meses. Algunos autores no aceptan el ms mnimo hundimiento en platillo interno. Suturar menisco si est desinsertado perifricamente o resecar parcialmente si presenta desgarro intersticial. Si fractura es estable se puede tratar con movilizacin precoz en descarga.

d. Fracturas separacin con fragmento en cua o en las fracturas mixtas el tratamiento ms utilizado es la reduccin cruenta y la osteosntesis con tornillos+arandelas, bulones o placas atornilladas. Importante en las tipo I para liberar el menisco externo, frecuentemente atrapado en la fractura. Como alternativa tenemos la traccin transesqueltica. Suele ser suficiente con 2 tornillos a compresin, uno de ellos al menos a 5 mm de la superficie articular. Si es anciano o no candidato a ciruga reduccin no quirrgica, traccin esqueltica y movilizacin precoz junto con colocacin de frula tan pronto como la fractura deje de desplazarse, aunque aun sea deformable. No usar yeso cerrado: rigidez.

e. Fracturas bicondleas: osteosntesis mediante placa y tornillos previa reduccin mediante traccin transesqueltica ( Apley) y compresin bilateral. Si lesin bituberositaria puede ser necesario usar 2 placas. Funcin de apoyo de la cortical metafisaria para evitar su desplazamiento. Si hay gran conminucin puede no ser posible y se recomienda la traccin transesqueltica con movilizacin precoz. Fijador externo con soporte femoral y tibial, para mantener alineacin y descarga. Rigidez de rodilla es muy frecuente. Tambin posible fijacin transcondlea y transdiafisaria, pero se presenta tambin frecuentemente rigidez. Fracturas luxacin: valorar componentes de inestabilidad. Muchas veces necesario tratamiento quirrgico.

f. Fracturas platillo interno: deben ser sostenidas. Eminencia intercondlea debe ser mantenida en su lugar mediante un tornillo o mediante un alambre a tensin. El fragmento en cua precisa un placa posteromedial.

g. Fracturas metafisarias: usar dos placas consola, una de las cuales debe ser fuerte y larga para puentear a la difisis. Y actuar como placa de compresin o de neutralizacin.

h. Fracturas con consolidacin viciosa: osteotomas correctoras, varizante o valguizante. Osteotoma subglenoidea o subcondlea para levantar un cndilo deprimido. Menos recurrido es la refractura por el mismo trazo con reduccin y osteosntesis en posicin adecuada.

Fracturas eminencia intercondlea

Fracturas de la espina tibial. Ms frecuentes en nios y adolescentes, equivaliendo a las roturas de ligamentos cruzados en los adultos. Ms frecuentes las anteriores.

Mecanismo
Arrancamiento de insercin de ligamento correspondiente, con porcin de hueso adherida al ligamento. Cruzado anterior por contusiones sobre cara anterior de rodilla flexionada, al desplazarse hacia atrs fmur sobre tibia fija. Tambin por movimientos bruscos y complejos de rotacin externa y de valgo forzado con la rodilla en extensin o por hiperextensin por traumatismo o por contraccin violenta del cuadriceps. Cruzado posterior menos frecuente, por traumatismos sobre cara anterior de rodilla flexionada que desplazan tibia hacia atrs. Choque directo de espina tibial contra borde de escotadura interna femoral. Raro. Clasificacin Segn grado de desplazamiento. I. II. III. Mnima separacin. Desplazamiento incompleto del fragmento con contacto con su lecho por el borde posterior. Fragmento elevado y totalmente desprendido de su lecho. a. Separacin simple del fragmento. b. Rotacin del fragmento. Conminucin del fragmento.

IV.

Puede haber lesiones asociadas.

Clnica Rpida hemartrosis, con articulacin en ligera flexin, aspecto globuloso, borramiento de relieves seos y proyeccin de fondos de saco sinoviales. Dolor espontneo, limitacin de la extensin pasiva completa. Palpacin: tensin en fondos de saco sinoviales y choque rotuliano. Puncin: contenido hemtico con gotas de grasa ( evidencia fractura intraarticular). Signo del cajn +. En ocasiones bloqueo. Estudio radiogrfico: confirma diagnstico y permite clasificacin. RMN til para detectar patologa asociada. Tratamiento Tipo I y II tratamiento conservador con calza de yeso. Vaciar hemartros. Con la pierna anestesiada se fuerza la hiperextensin, se comprueba la buena reduccin y se aplica el vendaje enyesado en esa posicin o en muy ligera flexin durante 6-8 semanas. Si hay desplazamiento mejor la reduccin quirrgica y fijacin interna por va abierta o por ciruga artroscpica.

Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia

Muy poco frecuentes. Adolescente y adulto. Mecanismo: Arrancamiento, por contraccin violenta de cuadriceps contra resistencia o por hiperflexin forzada de la rodilla que produce estiramiento cuadricipital, sobre todo si est tenso ( cada de cuclillas).

Clasificacin .
Adulto : sin desplazamiento y con desplazamiento. Adolescente: I. Separacin y desplazamiento hacia arriba del pico de la apfisis, sin que se afecte su base. II. Avulsin de toda la apfisis, traccionada hacia arriba, sin que muchas veces pueda apreciarse el trazo de fractura. III. La fractura desprende la apfisis y la porcin anterior de la epfisis en un solo fragmento que se desplaza hacia arriba. Trazo de fractura oblicuo hacia arriba y atrs penetra en articulacin de rodilla. La aparicin de uno u otro tipo depende del origen de la TTA.

Clnica

Dolor espontneo en cara anterior de rodilla e imposibilidad para la extensin completa de la articulacin. Tumefaccin. Con rodilla flexionada a veces es posible apreciar depresin si hay desplazamiento. En el tipo III del adolescente al ser intraarticular puede aparecer hemartros.

Tratamiento
Fracturas desplazadas del adulto: ciruga para reduccin y osteosntesis. En las no desplazadas, tras un vendaje compresivo comenzar rehabilitacin precoz. Adolescente: casi siempre quirrgicas. Sujetar fragmento a periostio o hueso vecino mediante puntos de sutura para no lesionar cartlago de crecimiento, e inmovilizacin enyesada 6-8 semanas.

Fracturas subcondleas
Traumatismos de gran violencia. Frecuentemente lesiones vasculares. Alteraciones estticas y funcionales importantes. Mecanismo: directo, por aplastamiento o impacto del agente vulnerante sobre la extremidad proximal de la tibia. Frecuentemente son fracturas abiertas ( escaso almohadillado muscular + impacto de alta energa). Lnea de fractura transversal en lnea diafisometafisaria. Trazo en misma direccin y altura de peron. Fragmento proximal basculado hacia atrs por isquiotibiales. Fragmento distal ascendido y desplazado. Resultado final : antecurvatum. La proximidad de vasos tibiales a foco de fractura hace frecuente su lesin.

Clnica
Dolor local y gran deformidad. Frecuentemente abierta de fuera a dentro. Impotencia funcional muy intensa. Exploracin vascular imprescindible. Atencin al sndrome compartimental posterior, con dolor local, pie en garra, hipoestesia o anestesia de planta de pie ( nervio tibial posterior). Deben tratarse con prontitud. Si la consolidacin ocurre en posicin viciosa: genu recurvatum de compensacin. Se produce acortamiento del miembro y modificacin de carga articular que lleva a la artrosis.

Tratamiento
Conservador da buenos resultados. Antes de reduccin pasar un clavo de Steinmann por el fragmento proximal y otro por la unin de dos tercios superiores con el tercio inferior ( transfixin bipolar). Continuacin reduccin bajo control radiogrfico. Una vez conseguida vendaje inguinopdico, con inclusin de los clavos durante 6 semanas. Se retiran clavos y yeso 4 semanas ms. Reduccin y osteosntesis con placa y tornillos en cara anterointerna: buenos resultados. Si consolidacin en posicin viciosa: osteotoma correctora.

Traumatismos del cartlago de crecimiento

Edad infantil, antes de soldadura de epfisis con metfisis. Origen traumtico, pero tambin yatrogenia a tomar un injerto o tratar un fractura. Menos frecuente por desequilibrio muscular o inmovilizacin prolongada, que producen compresin exagerada sobre un rea de la placa fisaria. Se sigue la clasificacin de Salter Harris. I. II. III. IV. Por cizallamiento, la reduccin cerrada suele ser sencilla y cura sin secuelas. Mecanismo indirecto de valgo forzados. Se reduce relativamente bien, pronstico bueno. Poco frecuente. Ms habitual en extremidad distal de tibia. Requiere tratamiento quirrgico. Buen pronstico. No es comn en la rodilla. Si no se logra una buena reduccin la curacin de la fractura se realiza a travs del cartlago de conjuncin y se detiene el crecimiento en longitud. Requiere tratamiento quirrgico. Relativamente rara. Con frecuencia se localiza en la rodilla. Pronstico malo.

V.

Cuando cierre afecta a todo el cartlago de conjuncin se produce detencin del crecimiento, con dismetra de los miembros. Puede requerir tratamiento corrector, mediante osteotoma de alargamiento de la tibia acortada o mediante intervenciones para frenar de forma temporal ( grapado epifisiometafisario de Blount) o definitiva ( epifisiodesis) el crecimiento de la tibia ms larga. Si detencin de crecimiento se acompaa de normal desarrollo de peron: incurvacin del hueso ms largo y angulacin en varo de la rodilla. Si detencin afecta slo a una parte del cartlago se producen deformidades en varo, valgo, antecurvatum, recurvatum que pueden ser subsidiarias de osteotomas correctoras al final de la adolescencia.