Revista Conocimiento en Línea 119

conteniDo
Departamento De ginecologa y obstetricia uanl
editorial
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Un ejemplo de conciencia mdica
Las actividades en el rea de reproduccin humana en el Hospital Universitario se iniciaron en el ao 1968, al llegar, procedente de los Estados Unidos, el doctor Rogelio F. Garca Flores, quien desarroll

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Datos histricos de la Unidad de Biologa de la Reproduccin M. C. Martha Merino Ruiz
las consultas de Planificacin Familiar y de Infertilidad, escribe, pgina 4, la M. C. Martha Merino Ruiz, quien menciona con legtimo
Directorio
gobernador constitucional del estado de nuevo len licenciado rodrigo medina de la cruz Director general Doctor luis eugenio todd subdirector licenciado Juan roberto Zavala Director editorial Flix ramos gamio educacin profesor ismael Vidales Delgado ciencias bsicas y del ambiente Doctor Juan lauro aguirre Desarrollo urbano y social ingeniero gabriel todd ciencias mdicas Doctor David gmez almaguer ciencias polticas y / o de administracin pblica contador pblico Jos crdenas cavazos ciencias de la comunicacin Doctora patricia liliana cerda prez la ciencia es cultura licenciado Jorge pedraza educacin Fsica y Deporte Doctor scar salas Fraire las universidades y la ciencia Doctor mario csar salinas carmona Diseo licenciada lindsay Jimnez espinosa licenciado Javier estrada ceja arte grfico arquitecto rafael adame Doria circulacin profesor oliverio anaya rodrguez asistente editorial licenciada edith Flores ceballos
El laboratorio en reproduccin asistida M. C. Martha Merino Ruiz
orgullo que fuimos los primeros en la repblica mexicana en establecer la Unidad de Biologa de la Reproduccin; ella misma cita, p-
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Tcnicas de Reproduccin asistida en la UANL Doctor Felipe Arturo Morales Martnez
gina 7, la apertura del laboratorio de Biologa de la Reproduccin, que funciona en el Centro Universitario de Medicina Reproductiva, y men-
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Presencia de la reproduccin asistida en nuestro pas Doctor Manuel Rolando Garca Martnez
ciona sus condiciones y actividades actuales.
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Endoscopia en biologa de la reproduccin Doctor Luis Humberto Sordia Hernndez Doctora Celia Navjar Tijerina
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Unidad de Medicina Materno Fetal Doctor Donato Saldvar Rodrguez Doctora Clara del Carmen Flores Acosta
El doctor Felipe Arturo Morales Martnez menciona, pgina 13, que En el Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, hemos procurado reunir un equipo de profesores altamente especializados, con ttulo universitario en biologa de la reproduccin, la mitad de ellos con doctorado en instituciones de otros pases y con alta experiencia; para el doctor Manuel Rolando Garca
portada
Martnez, pgina 14, Monterrey siempre ha sido cono vanguardista en muchos mbitos en el desarrollo de nuestro pas, y se hace tambin presente en el campo de la medicina reproductiva, para ayudar a parejas con problemas de infertilidad.
conteniDo
Los doctores Luis Humberto Sordia Hernndez y Celia Navjar Tijerina consideran fundamental la laparoscopia en el estudio de la
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Oncologa ginecolgica Doctor scar Vidal Gutirrez Doctor Ricardo Ibarra Patio
mujer infrtil, pues, dicen, pgina 16, permite evaluar el aspecto de los genitales internos, su movilidad, la permeabilidad tubaria, las
consejo editorial
presidente del consejo de ciencia y tecnologa de nuevo len ingeniero Juan antonio gonzlez archiga Director del programa ciudad internacional del conocimiento ingeniero Jaime parada vila caintra ingeniero enrique espino barros lozano itesm m. c. silvia patricia mora castro uanl Doctor mario csar salinas carmona Doctora Diana resndez prez Doctor alan castillo rodrguez ingeniero Jorge mercado salas
caractersticas de las trompas de
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Unidad de Urologa Doctor Marcelo Jr. Luna Rivera
Falopio y del peritoneo; la Unidad de Medicina Materno-Fetal del
Hospital Universitario constituye, dicen los doctores Donato Saldvar
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Clnica de Climaterio y Menopausia Doctora Juanita Vzquez
y Clara del Carmen Flores Acosta, pgina 20, un centro de referencia de mbito nacional en medicina, que ofrece atencin altamente
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Tercer Encuentro Mundial de Valores
especializada, ya que dispone de subespecialistas para una atencin integral.
Encrucijada Keith Raniere NEMAK, nmero uno mundial en cabezas de motor y monoblocks para automviles
ciencia conocimiento tecnologia, revista mensual, con un tiraje de 10,000 ejemplares editor responsable: Dr. luis eugenio todd prez. nmero de certificado de reserva otorgado por el instituto nacional del Derecho de autor: 04-2008052311205700-102. nmero de certificado de licitud de ttulo: no. 14158 nmero de certificado de licitud de contenido: no. 11731. Domicilio de la publicacin: andes no. 2722 col. Jardn obispado, monterrey, nuevo len. imprenta: milenio Diario de monterrey, s.a. de c.V., con domicilio en ave. avena no. 17 col. granja sanitaria ixtapalapa, estado de mxico. Distribuidor: milenio Diario de monterrey, s.a. de c.V. con domicilio en ave. eugenio garza sada sur no. 2245 monterrey, nuevo len.
Los doctores scar Vidal Gutirrez y Ricardo Ibarra Patio, pgina 24, recuerdan que el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario data de los aos 50, en tanto que el manejo de la oncologa ginecolgica se formaliz en 1964, con la incorpo-
NOTA DE LA DIRECCIN: Esta edicin de la revista CIENCIA. CONOCIMIENTO. TECNOLOGA, fue realizada gracias al apoyo de FOMIX, Conacyt-N.L.
racin del doctor Roque Garza de la Garza al Servicio de Ginecologa; la Unidad de Urologa Ginecolgica del Hospital Universitario, que inici sus operaciones en junio de 2001, brinda actualmente ms de 900 consultas anuales y ms de cien procedimientos quirrgicos especficos para suelo plvico, seala, pgina 27, el doctor Marcelo Jr. Luna Rivera.
telfonos en la redaccin: 8346 7351 y 8346 7499 info@conocimientoenlinea.com las opiniones expresadas en los artculos son responsabilidad exclusiva de sus autores.
ginecologa y obstetricia uanl
eDitorial
un ejemplo de excelencia mdica
l Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario rene recursos humanos de excelencia que han producido resultados trascendentes en el quehacer del gran proyecto de fecundidad asistida, que forma parte de la visin avanzada de la medicina contempornea. Esta rea, dirigida por el doctor Donato Saldvar, ex director de nuestra Alma Mter, ha consolidado un oasis de alta calidad en el diagnstico y tratamiento de las mujeres que sufren la angustia permanente de la incapacidad para fecundar y trascender genticamente. Aunque en una edicin anterior se profundiz sobre esta temtica, por razones de espacio se omitieron los enormes progresos que en este tema ha logrado este centro, que, dada la pluralidad y eficiencia de sus resultados, justifica la presentacin desglosada de todas sus experiencias, signadas fundamentalmente por los maestros investigadores que forman el cuerpo mdico de esta rea. En estas colaboraciones se podr observar cmo, a pesar de las dificultades y de la carga social que sufre el Hospital Universitario, la fuerza volitiva de su magisterio y el marco histrico de ser el foco de desarrollo cientfico mdico del norte del pas, que tiene esa institucin, le permite mostrar los resultados que aqu se describen, en este difcil campo de la fecundidad asistida, que representa la esperanza de la inmortalidad subjetiva que todos buscamos con un nuevo ser.
Al margen de lo anterior, se incluyen tambin en esta edicin, como complemento de la misma, los programas sucintos de algunos temas que se desarrollarn los das 8, 9 y 10 de septiembre, en el Tercer Encuentro Mundial de Valores, al que asistirn eminencias del mundo global para hablar de los conceptos torales de la paz, el amor y la comprensin humana, imperativos en la nueva visin cosmognica del mundo actual. Esta revista, entonces, reconoce la excelencia de nuestras instituciones y difunde sus resultados, lo que esperamos motive el respeto a la ciencia y a la investigacin, que una sociedad avanzada debe siembre conservar.
Pienso, luego existo
DESCARTES
1596 a 1650
Para existir requiero no slo pensar, sino ejercer mi derecho para nacer y despus ser.
Departamento De ginecologa y obstetricia / uanl
CONOCIMIENTO
Del Hospital universitario J. e. gonzlez
Datos histricos de la unidad de biologa de la reproduccin
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M. C. Martha Merino Ruiz Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Coordinadora del Laboratorio de Fertilizacin in vitro Centro Universitario de Medicina Reproductiva mmerino_ruiz@ yahoo.com.mx
as primeras actividades en el rea de Reproduccin Humana en el Hospital Universitario se iniciaron en 1968, con la llegada de Estados Unidos, del doctor Rogelio F. Garca Flores, quien desarroll las consultas de Planificacin Familiar y de Infertilidad. En 1969, en medio de los conflictos universitarios de la poca, obtuvo un donativo de la Fundacin F.W. Kellogg, y recibi equipo y cristalera para laboratorio; en 1970, el Patronato Universitario le otorg un donativo para la remodelacin del rea fsica y mobiliario en la Consulta Externa del Hospital Universitario. Fuimos, as, los primeros en la repblica mexicana en establecer la Unidad de Biologa de la Reproduccin, que contaba con una rea para el laboratorio de hormonas, y se abri de manera formal la consulta de infertilidad y endocrinologa. Fue el primer centro de atencin en infertilidad en el Estado. Con el donativo de la F.W Kellogg, se desarroll, adems, la Unidad de Fisiologa Obsttrica en Investigacin
Clnica, en la que particip activamente la ya desaparecida doctora Alpha Elena Triana Contreras. MICROCIRUGA EN INFERTILIDAD En 1972, el doctor Garca Flores recibi un donativo de IPAVS (International Proyect for Voluntary Sterilization), con laparoscopios que son aplicados en la consulta de planificacin familiar, para ser los pioneros en la realizacin de salpingoclasias por laparoscopa, y con este equipo se iniciaron las primeras actividades del manejo de microciruga en infertilidad. Al integrarse la qumica Martha Merino Ruiz en 1973, se iniciaron las actividades del laboratorio de hormonas, con la implantacin de las tcnicas de cromatografa en columna, para medir Pregnandiol y Pregnantriol Urinarios; se iniciaron asismismo las actividades en el rea de androloga, con el desarrollo de la metodologa para realizar el anlisis del semen; estudios bioqumicos del semen, como fructosa y acido ctrico; pruebas inmunolgicas, como las de Kibrick, y posteriormente se implantaron
CONOCIMIENTO
las capacitaciones espermticas en las que se utilizaron las columnas de fibra de vidrio, gradientes de percoll, as como lavado espermtico y swim-up.
APOYO DEL CONACYT El proyecto Correlacin entre la funcin y estructura del cuerpo lteo en la menopausia recibi apoyo del CONACYT en 1982, y fue desarrollado por la biloga Olimpia Gonzlez Guerra, con el que obtuvo su ttulo de Maestra en Ciencias. Hasta el momento de su jubilacin, la biloga Gonzlez continu una lnea de investigacin dirigida a conocer la ultra estructura del ovario en sus diferentes estadios. En 1984, el CONACYT subsidi el proyecto Fertilizacin y Cultivo in vitro de oocitos humanos, en el que la Unidad de Biologa de la Reproduccin y el Departamento de Embriologa de la Facultad de Medicina trabajaron en conjunto y en el que se lograron avances en el cultivo de vulos in vitro y en las tcnicas de capacitacin espermtica. En 1989, el CONACYT aprob el proyecto Induccin y purificacin de anticuerpos policlonales anti hormonas esteroides, para su aplicacin en Radioinmunonlisis. Con este apoyo, el laboratorio de hormonas desarroll la metodologa para generar anticuerpos antihormonas esteroides (en el que se logra obtener anticuerpos con gran especificidad), y con esto se implementaron las tcnicas de radioinmunoanlisis para medir hormonas como estradiol, estriol, progesterona, testosterona, cortisol, dehidroepiandrosterona y androstendiona. Con este programa se logr abatir de forma importante el costo operativo de los exmenes hormonales, al evitar el uso de los estuches de importacin, que en ese tiempo era muy elevado. Este servicio se ofreci hasta el ao de 1997, debido a la llegada de tcnicas que no utilizan radioistopos. La inquietud de algunos gineclogos por conocer el manejo de la clnica de infertilidad propici, en 1973, la rotacin por un ao en la misma, y en 1979 se inici un entrenamiento por dos aos, que comprenda consulta de infertilidad, microciruga reproductiva y planificacin familiar. MAESTRA Y ESPECIALIZACIN Fue hasta 1984 cuando se propusieron dos programas formales: el de la Maestra en Ciencias, con Especialidad en Biologa de la Reproduccin, en la que se aceptan graduados de las carreras de Medicina, Qumica y Biologa, y la Especializacin en Biologa de la Reproduccin, en la que slo se aceptan ginecoobstetras. sta ltima recibi, en 1986, el reconocimiento de la Subdireccin de Investigacin y estudios de Posgrado, de la Facultad de Medicina de la UANL, y fue aprobada el 27 de junio del mismo ao por el H. Consejo Universitario. En sta fungi como profesor titular el doctor Rogelio F. Garca Flores. En 1987, el doctor Eduardo Garza Enrquez y el doctor Erasmo Lpez Snchez formaron la primera generacin de egresados de la especializacin. A la fecha han egresado 23 generaciones, y se han formado 56 bilogos de la reproduccin con ttulo universitario. Algunos de nuestros egresados forman parte de la planta de profesores del programa, como los doctores Juanita Vzquez Mndez, Luis Humberto Sordia Hernndez, Arturo Morales Martnez y Enrique Javier Gonzlez Bez.
De 1975 a 1982, con soporte del IPAVS, se abri el Programa Universitario de Planificacin Familiar de la UANL. Su difusin estuvo a cargo de la licenciada en Psicologa Rosa A. Ita Cruz, quien se apoy en estudiantes de las carreras de psicologa, medicina y enfermera, que participaron como promotores al hacer difusin del programa dentro de las instalaciones del Hospital Universitario. De esta forma se increment en forma importante el nmero de salpingoclasias por laparoscopia realizadas dentro de este programa, y se aplicaron un gran nmero de dispositivos intrauterinos.
CONOCIMIENTO
Otros se han caracterizado por ser lderes de opinin y pioneros en la implantacin de tecnologa en reproduccin avanzada en diferentes poblaciones de la repblica mexicana; actualmente se tiene en formacin a seis residentes. En agosto de 2001, gracias a FOMES (Fomento para la Educacin Superior) se realiz una remodelacin en las instalaciones de la Unidad de Biologa de la Reproduccin, donde se redujo el rea del Laboratorio de Hormonas, que se encuentra en el rea de la consulta externa del hospital, y se abrieron dos espacios en el tercer piso del Edificio Rodrigo Barragn. El rea denominada Centro Universitario de Medicina Reproductiva consta de recepcin, dos consultorios y una sala de juntas; el rea denominada Laboratorio de Fertilizacin In vitro cuenta con rea de recepcin; vestidor; rea gris, con almacn; quirfano, para aspiraciones foliculares y transferencias de embriones, y las reas de laboratorios de androloga y gametos, todo con el fin de implementar el programa de Fertilizacin in vitro. El 7 de diciembre de 2002 se realiz el primer procedimiento de fertilizacin in vitro, y el 6 de agosto de 2003 se realiz la primera Inyeccin de Esperma Intracitoplasmtica (ICSI). Al momento de iniciar actividades, se manej el mtodo de criopreservacin lenta, con el equipo Planer Krio, y el 25 de mayo de 2009 se realiz la primera vitrificacin de embriones; actualmente tambin se aplica este mtodo en vulos. BANCO DE SEMEN El Banco de Semen se inici el 28 de enero de 2003. Es exclusivo para pacientes que desean preservar su fertilidad, por recibir tratamiento de radio y/o quimioterapia, y para varones a los que se realiza puncin de epiddimo, biopsia de testculo o muestras de semen sub-frtiles que acuden al programa de FIV. En el ao 2003, con base en la convocatoria del CONACYT, se reestructur el programa acadmico, lo que, aunado a la remodelacin de las instalaciones, permite que los alumnos tengan entrenamiento prctico en reproduccin asistida de alta complejidad. El Programa Nacional de Posgrado ha calificado al programa como posgrado de alta calidad, y es el primer y nico Centro Universitario de Reproduccin Asistida que obtiene tal distincin en el pas. Una de las caractersticas del programa acadmico es que cuenta con profesores con distincin Perfil PROMEP, otorgado por la Secretara de Educacin Pblica, y que promueven el desarrollo de investigacin en los alumnos. En este campo se manejan varias lneas de investigacin, entre las que se encuentran androloga, menopausia, endocrinologa reproductiva, preservacin de la fertilidad y esquemas de tratamiento del factor uterino alterado, entre otros. La Unidad de Biologa de la Reproduccin ha contribuido a la formacin de numerosos estudiantes, ya que ah realizan su servicio social alumnos de las carreras de Tcnico Superior Universitario, Qumico Clnico Bilogo, Qumico Famacobilogo, Qumico Bilogo Parasitlogo, Bilogo, Medicina, y estudiantes del Programa de Verano de la Investigacin Cientfica de la UANL. A lo largo de 40 aos, adems de realizar las actividades de docencia, asistencia e investigacin, se han realizado numerosos cursos de Educacin Continua.
LOGROS IMPORTANTES Durante este tiempo, se han obtenido los siguientes logros: se han desarrollado a la fecha diez tesis de licenciatura, tres de maestra y 22 de sub-especialidad; se han publicado 35 artculos en revistas nacionales y 10 artculos en revistas extranjeras; se ha logrado financiamiento de CONACYT, PAICYT y COCyTENL, para realizar investigacin, y se han obtenido varios premios de investigacin nacional y local. La Unidad de Biologa de la Reproduccin ha sido dirigida por los doctores Rogelio F. Garca Flores, de 1972 a 1999; Jos Luis Iglesias Benavides, de 1999 a 2003, y scar Vidal Gutirrez, del 4 de junio de 2003 a la fecha. El coordinador del Centro Universitario de Medicina Reproductiva es el doctor Arturo Morales Martnez. Nuestro centro est certificado por la Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida y por el ISO9001-2000, lo que indica que trabajamos con estndares de calidad mundial, y atendemos a pacientes de la localidad, parte noreste del pas y parte sur de los Estados Unidos. ALGUNAS METAS Nuestras metas en el campo asistencial son continuar nuestros programas de integracin de calidad creciente, para cumplir con la misin y visin de nuestra rea; mejorar el control de calidad en nuestros procedimientos, desarrollar tecnologa de diagnstico avanzado en androloga; promover el programa nacional e internacional mediante su inclusin en la pgina web de la UANL, y ser un centro de referencia en reproduccin asistida en la repblica. En el rea de investigacin, pretendemos incrementar en 50 por ciento la productividad cientfica del personal docente y de los estudiantes, con un incremento del cien por ciento en el nmero de trabajos publicados en revistas arbitradas. En cuanto a la docencia, buscamos constituirnos en un centro importante para la formacin de bilogos de la reproduccin, con aval de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, campo en el que nos hemos visto favorecidos por el incremento en el nmero de aspirantes que provienen de toda la repblica; as como formar una red interinstitucional de colaboracin acadmica con prestigiadas instituciones de educacin superior del pas y del extranjero. El CeUmer proporciona servicio a la comunidad con alta calidad y bajo costo, al ofrecer su programa de Medicina Reproductiva con Fertilizacin in vitro e ICSI.
CONOCIMIENTO
el laboratorio en
reproduccin asistida
uando se abri el laboratorio de Biologa de la Reproduccin, se pens en lo fundamental que es contar con un laboratorio que cuente con equipo, tecnologa de punta y personal capacitado, que ofrezca estudios especiales que apoyen al clnico en la consulta de infertilidad para hacer un diagnstico ms acertado. Con esta idea, generada hace 40 aos, es que ahora el Centro Universitario de Medicina Reproductiva (CeUMER) cuenta con un laboratorio de diagnstico, dotado del equipo ordinario de un laboratorio, y con equipo especializado, como un microscopio de fluorescencia, campana de flujo laminar y el equipo IVOS de Hamilton Thorne. En dicho laboratorio se realizan determinaciones hormonales (para el manejo del factor endcrino), pruebas serolgicas infecciosos (para detectar enfermedades de transmisin sexual) y estudios para evaluar el factor masculino.
EL FACTOR MASCULINO Una parte importante en la infertilidad es manejar el factor masculino, ya que sabemos que se presenta en el 20 al 30 por ciento de las parejas como nico factor, y hasta en el 50 por ciento cuando la infertilidad es compartida. La importancia del factor masculino en infertilidad ha aumentado significativamente en los ltimos aos, debido a que la investigacin en este campo ha ido en incremento, ante la bsqueda de la etiologa y, por tanto, del tratamiento. Hoy en da, se sabe que la contribucin del espermatozoide es esencial en la fertilizacin, en varios pasos altamente complejos y especficos Aun cuando toda esta informacin no es fcil de detectar en un estudio rpido, como el anlisis del semen, existen algunos criterios que permiten sugerir la falta de activacin del espermato-
M. C. Martha Merino Ruiz Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Coordinadora del Laboratorio de Fertilizacin in vitro Centro Universitario de Medicina Reproductiva mmerino_ruiz@ yahoo.com.mx
CONOCIMIENTO
zoide, y se puede complementar la evaluacin con pruebas especficas de funcin espermtica. Por tal razn, es conveniente que los estudios se soliciten a un laboratorio especializado. La evaluacin del factor masculino se inicia con un espermograma; este estudio nos permite conocer la calidad y cantidad de espermatozoides que produce el varn. En nuestro centro se realiza con el equipo automatizado IVOS de Hamilton Thorne, que hace una evaluacin objetiva de la cuenta y motilidad espermtica, y que mide adems los parmetros de movimiento, como velocidad y movimiento de cabeza. Con este equipo evitamos la evaluacin subjetiva del observador cuando el estudio se hace de la manera tradicional. PRUEBA DE VITALIDAD ESPERMTICA Cuando la motilidad espermtica es baja o nula (astenozoospermia), es necesario identificar si todas las clulas estn muertas (necrozoospermia), y es conveniente hacer la prueba de vitalidad espermtica con eosina Y, que evala la integridad de la membrana de la cabeza del espermatozoide y permite identificar la proporcin de los espermatozoides vivos y de los muertos. En algunos casos, se reportan leucocitos en el semen. Es importante que se identifiquen como peroxidasa positivo, debido a que existen otras clulas redondas, como las clulas germinales inmaduras o epiteliales, que en observacin al microscopio las podemos confundir. En este caso, es conveniente aplicar la prueba de peroxidasa, para hacer la diferenciacin de los leucocitos y de las otras clulas; su presencia debe ser menor a 1 x 106/ ml. La deteccin de cifras mayores puede reflejar inflamacin y puede ser asociada con infeccin y pobre calidad espermtica. Despus de realizar un espermograma, si el clnico lo considera conveniente, solicita una prueba de capacitacin espermtica. La capacitacin espermtica in vitro es un procedimiento que permite remover sustancias nocivas al espermatozoide, eliminar aquellos que estn muertos y suministrar nutrientes que permitan
mejorar el movimiento de los que estn vivos. Debido a que existen numerosas tcnicas, en este estudio se fracciona una muestra de semen, y se evalan los resultados con diferentes tcnicas de capacitacin, con el objeto de elegir la que proporcione mejores resultados cuando se indique una inseminacin intrauterina. INSEMINACIN INTRAUTERINA La capacitacin espermtica con inseminacin intrauterina es una prctica de uso comn en la clnica de infertilidad, en la que, a diferencia de la inseminacin intravaginal, es necesario que los espermatozoides estn liberados del plasma seminal. En este caso se utiliza toda la muestra, con la tcnica previamente seleccionada en la prueba de capacitacin. La muestra se maneja en campana de flujo laminar, para mantener el rea de trabajo estril. Cuando en el semen no se encuentran espermatozoides (azoospermia), el clnico requiere saber si la causa es una obstruccin de los conductos eyaculatorios. La determinacin de fructosa seminal permite identificar si la azoospermia es obstructiva o no, y en los casos en que no se obtenga semen (aspermia), se debe pensar en una eyaculacin retrgrada. En este caso, se utiliza la tcnica de recuperacin de espermatozoides en orina, que incluso se pueden capacitar para una inseminacin intrauterina o FIV. En CeUMER se han implementado, adems, otras tcnicas que permiten conocer la funcionalidad del espermatozoide, como la Prueba Hiposmtica HOST (hiposmotic sweling test), prueba de vitalidad que permite evaluar la integridad funcional de la membrana de la cola del espermatozoide. Otra prueba que se considera predictora de fertilidad masculina es la prueba de estrs espermtico MOST, que evala la prdida de motilidad (en muestras capacitadas) por efecto del calor. Para evaluar la madurez nuclear del espermatozoide, la prueba de Azul de Anilina no brinda buenos resultados y para evaluar el dao en la integridad de la
CONOCIMIENTO
cromatina espermtica, se aplica la prueba de Naranja de Acridina. Estas tcnicas se utilizan con el fin de llegar al diagnstico del factor masculino. Para estar acordes con las innovaciones, en el rea de androloga actualmente se est implementando la tcnica de seleccin espermtica MACS con columnas de anexina, que permite separar, despus de una capacitacin espermtica, los espermatozoides con apoptosis (muerte celular programada genticamente). Con esta metodologa, se intenta evitar las clulas daadas por este proceso, y as slo utilizar las clulas de mejor calidad en reproduccin asistida. En los aos 60 del siglo pasado se describi por primera vez una tcnica en la que era preciso utilizar un laboratorio, para lograr que un vulo fuera fertilizado por un espermatozoide humano. A la fecha, se han descrito modificaciones, con el fin de obtener mejores resultados, as como para simplificar la metodologa y que el proceso sea rentable. NUEVAS TCNICAS Este proceso evolutivo tiene que ver con la mejora de los medios de cultivo de vulos y embriones; de la recuperacin de vulos; de las tcnicas de capacitacin espermtica y de la transferencia de embriones; pero, adems, se han desarrollado, a partir de los aos 80, otras tcnicas que permiten conservar por mucho tiempo los vulos y embriones por congelacin a -190C, primero con tcnicas de congelacin lenta y actualmente por vitrificacin. Por todo lo anterior, hoy en da la suma de esta tecnologa se considera un tratamiento clsico y convencional, que en general se denomina Reproduccin Asistida. FERTILIZACIN IN VITRO En un programa de reproduccin asistida, la piedra angular es el laboratorio de fertilizacin in vitro. La fertilizacin in vitro es un procedimiento que requiere de una parte clnica y otra de laboratorio; esta ltima inicia cuando, posteriormente a una puncin y aspiracin de folculos de ovario, el lquido obtenido se entrega al laboratorio. El personal del laboratorio procede a la identificacin y recuperacin de los vulos, y grada su calidad. Posteriormente, se lavan en medio de cultivo adecuado y se llevan a la incubadora con control de temperatura y de flujo de CO2. El siguiente paso consiste en capacitar los espermatozoides del varn. Al tener estas clulas capacitadas, en el caso de FIV se procura un microambiente adecuado, en el que vulos y espermatozoides estn en contacto, de modo que, por seleccin natural, un espermatozoide fertilice un ovocito. En un segundo da, se verifica cuntos vulos fueron fertilizados, y el tipo de fertilizacin tambin es calificada. Posteriormente a esto, se dejan incubando un tercer da, en el que se identifica si se logr divisin embrionaria, y de nueva cuenta se califica la calidad de los embriones; se eligen los embriones de mejor calidad y se entregan al clnico en una cnula especial para realizar la transferencia al tero de la paciente. En el caso de la inyeccin del espermatozoide intracitoplasmtica (ICSI), es requisito denudar los vulos y, a
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CONOCIMIENTO
travs de un microscopio invertido y con ayuda de micro manipuladores con aguja muy fina, se aspira un espermatozoide y se inyecta dentro del vulo, forzando as la fertilizacin. Los procesos de incubacin e identificacin de fertilizacin y divisin embrionaria son iguales que en el FIV. En el caso de tener una gran cantidad de vulos o de embriones, se requiere una tcnica para crio preservarlos a -196C. En nuestro centro se cuenta ahora con la tcnica de vitrificacin, procedimiento de congelamiento ultrarrpido, que permite conservar las clulas por tiempos prolongados, con una altsima eficiencia y reduciendo a un mnimo el dao de sus estructuras. CAPACITACIN ESPERMTICA En el rea de androloga del laboratorio de FIV se realizan las capacitaciones espermticas con semen fresco para FIV o ICSI, capacitacin de semen congelado para FIV, ICSI o inseminaciones intrauterinas (IIU). En los casos en que no se obtienen espermatozoides de eyaculado, es necesario realizar una puncin de epiddimo o biopsia de testculo, con el fin de recuperar espermatozoides para ICSI (procedimiento que realiza el andrlogo). En el laboratorio se realiza la identificacin y capacitacin de espermatozoides obtenidos por estos mtodos, as como los recuperados de orina. Se cuenta, adems, con tcnicas para congelar espermatozoides, y se tiene un banco de semen, con el fin de preservar la fertilidad en varones que, por problemas de cncer, guardan su semen para un futuro, y tambin para pacientes con problemas de infertilidad. El laboratorio est equipado con campanas de flujo laminar, un microscopio estereoscpico, microscopio invertido, microscopio de luz; cuenta con dos incubadoras con control de temperatura y CO2. Estas incubadoras estn conectadas a un sistema ininterrumpido de energa interno y a una planta de energa elctrica externa, para que no sean afectadas por los cortes de energa elctrica. Cuenta, adems, con una mesa neumtica anti vibratoria, en la que se encuentra un microscopio invertido, equipado con micro manipuladores, para hacer ICSI con sistema de video que permite observar en pantalla los vulos y embriones. Nos esmeramos por mantener su esterilidad, por lo que es requisito controlar la presin positiva y la pureza del aire que ingresa al rea. Esto se maneja con recambios de filtros especiales y limpieza de ductos en forma peridica, y adems se cuenta con la torre Coda (sistema de filtracin de aire) que hace recambios de aire a travs de cinco filtros. LABORATORIO CERTIFICADO El Laboratorio de Fertilizacin in Vitro, del Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, est certificado por la Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida y por el ISO 9001-2000, lo que permite asegurar la calidad en sus procesos. En trminos generales, podemos decir que estamos muy satisfechos de nuestros resultados con esta tecnologa, y que son similares a los reportados por otros
centros de renombre mundial. El laboratorio est abierto a la comunidad en general, ya que recibe pacientes de la localidad, del noreste del pas, de la parte sur de los Estados Unidos y de Centroamrica.
Incubadoras de CO2 y filtracin de aire Coda
Refrigerador y banco de semen
Campana de flujo laminar con microscopio estereoscpico, placa trmica e incubadora de tubos
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Desde la fertilizacin in vitro hace 30 aos
tcnicas de reproduccin asistida en la uanl

Felipe Arturo Morales Martnez
e todos es conocida la gran aportacin que hicieron a la humanidad los doctores Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, en 1978, al lograr el primer nacimiento de un producto conseguido por fertilizacin in vitro o beb de probeta, como se le llam en los medios de comunicacin de la poca. Su xito fue conseguido despus de muchos aos de investigacin e intentos infructuosos. Pero no claudicaron, a pesar de las crticas de la comunidad cientfica de ese entonces, y a la oposicin de ciertos grupos conservadores. Inicialmente, entre 1965 y 1970, el gineclogo britnico Robert Edwards aplic un proceso para obtener embriones, teniendo en cuenta el momento ptimo de maduracin de las dos clulas germinales humanas (vulo y espermatozoide). Asimismo, present ante los investigadores, la posibilidad de fertilizar ovocitos humanos en probeta. Y en 1970 se obtuvo el desarrollo de vulos fertilizados in vitro. A principios de 1971, el investigador comunic haber conseguido un estadio ms avanzado de desarrollo,
y anunci la posibilidad de transferir embriones al tero materno, para que all se desarrollen y den lugar a un embarazo normal. Y fue finalmente en 1978 cuando se produjo el nacimiento de Louise Brown, concebida por la tcnica de fecundacin in vitro y transferencia del embrin al tero. Para los padres, un matrimonio de clase media de Bristol (Inglaterra), Louise signific el final feliz tras muchos aos de bsqueda de un hijo. POCOS ACIERTOS, MUCHAS FRUSTRACIONES Lesley Brown (su madre) haba quedado desahuciada para concebir, a causa de una obstruccin de las trompas de Falopio, condicin que en ese entonces se consideraba incorregible. Para los mdicos que hicieron posible el nacimiento de Louise, fue la culminacin de un trabajo de catorce aos, con pocos aciertos y muchas frustraciones. El 10 de noviembre de 1977, Lesley Brown recibi un embrin de ocho clulas, resultado de la fecundacin in-
Doctor Felipe Arturo Morales Martnez Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario / UANL Coordinador de Reproduccin Asistida / Centro Universitario de Medicina Reproductiva UANL Coordinador de la Clnica de Infertilidad / Doctors Hospital drfamm@yahoo. com.mx
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vitro de un vulo suyo y del espermatozoide de su marido. Los mdicos haban comenzado suministrndole hormonas para que produjera el vulo en el momento preciso; el mismo fue succionado con una aguja hueca por medio de una laparoscopia (a travs del abdomen; actualmente se obtienen de manera ms sencilla, funcionando los ovarios va vaginal, por aspiracin guiada por ecografa), retirado de su cuerpo y mantenido vivo durante 12 horas, hasta que se uni el espermatozoide. Como habitualmente transcurren seis das entre la ovulacin y la implantacin del vulo en la matriz, Edwards debi mantener el embrin en un medio que reprodujera las condiciones que se presentan en las trompas. Luego, el bilogo Steptoe lo coloc en el tero, mediante un tubo muy fino (catter) introducido a travs de la vagina. Exitosamente, el 25 de julio de 1978, los mdicos decidieron realizar una cesrea, y as naci una nia de 2.608 Kg. El anuncio del suceso fue noticia de primera plana en diarios de todo el mundo. Yo mismo recuerdo la noticia (tena 10 aos entonces) publicada en la porcin inferior de la primera plana del peridico El Norte. Se anunciaba como el nacimiento de un beb de probeta. Me imaginaba un ser humano pequeito, en un tubo de ensayo, y me maravillaba e intrigaba lo que la ciencia poda conseguir. MS AVANCES CIENTFICOS El procedimiento se fue repitiendo a velocidad vertiginosa, y poco a poco todos los pases comenzaron a implementar esta tcnica. Los nacimientos por medio de la FIV, ascendan en 1984 a tres nios por da. Despus, el mundo perdi la cuenta. Y surgieron ms avances cientficos, como el advenimiento del ICSI (Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides) por Palermo, en 1992, que resolvi de manera exitosa las causas de infertildad por factor masculino severo, que no poda resolver la FIV-TE. Desde el punto de vista cientfico-tcnico, la FIV ha permitido obtener embarazos en parejas cuya esterilidad pareca definitiva, y es una esperanza para millones de parejas en el mundo que presentan dificultades para conseguir el embarazo. ESTERILIDAD Y REPRODUCCION ASISTIDA. CONCEPTOS BASICOS La esterilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo clnico, despus de doce meses o ms de relaciones sexuales no protegidas (OMS, 2010). Es una enfermedad del sistema reproductivo, y aunque no pone en peligro la vida, representa una de las crisis existenciales ms severas que una persona o pareja ha experimentado. Incluye, adems de una tremenda carga fsica, emocional y financiera, sentimientos de culpa y clera. Debido al aislamiento al que ellos mismos se someten, las parejas con este tipo de problemas experimentan cambios en sus relaciones personales, con amigos y familiares. En trminos generales, la reproduccin humana es un proceso ineficiente, pues aun bajo circunstancias ideales, la probabilidad de que una mujer se embarace en un ciclo menstrual es de slo el 25-30 por ciento. Si la concepcin
ocurriera, slo el 50 60 por ciento de los embarazos avanzar ms all de la semana 20 (Sudhansu, 2010). Ms de 70 millones de parejas en el mundo sufren de esterilidad. Se ha estimado que este trastorno afecta a entre el 13 y el 15 por ciento de las parejas, con una prevalencia muy variable entre los pases, y son los pases ms desarrollados los que presentan una menor prevalencia (OMS, 2002; Remah et al, 2010). Las causas de esterilidad en las parejas son muy variadas. Se ha estimado que la infertilidad masculina contribuye aproximadamente en un 30 por ciento, mientras que la infertilidad femenina en un 41 por ciento (Remah et al, 2010; Collins JA et al, 1995). FRMACOS Y TCNICAS NOVEDOSOS Dos importantes logros en los ltimos 50 aos han proporcionado grandes esperanzas a las parejas estriles. Primero, se han desarrollado frmacos que pueden inducir la ovulacin en casi todas las mujeres anovulatorias que todava tienen ovocitos viables, incluso en las que padecen del sndrome de ovario poliqustico y amenorrea hipotalmica. Segundo, como lo describimos al inicio de este artculo, se han desarrollado tcnicas de reproduccin asistida (TRA) que brindan a las parejas estriles la oportunidad de realizar su potencial reproductivo, aun si la mujer tiene trompas de Falopio obstruidas o ausentes, o si el hombre tiene espermatozoides virtualmente inmviles o en escasa cantidad (Bradley et al, 2007). Entendemos por tcnicas de reproduccin asistida (TRA) el conjunto de mtodos biomdicos que conducen a facilitar o sustituir los procesos biolgicos naturales que se desarrollan durante la procreacin humana, como la deposicin del semen en la vagina, la inseminacin intrauterina (IIU), la fertilizacin in-vitro (FIV-TE) y la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Independientemente de la causa de la esterilidad, el tratamiento que ha logrado la tasa ms alta de embarazos es la fertilizacin in vitro (FIV-TE). Como ya lo comentamos, desde su aparicin en 1978, ha ocurrido un incremento notable en el nmero de ciclos de FIV-TE en todo el mundo. Aproximadamente 1 en 50 nacimientos en Suecia, 1 en 60 nacimientos en Australia y 1 en 80-100 nacimientos en los Estados Unidos son resultado de esta tcnica de reproduccin asistida. Con el paso del tiempo, se han incrementado las tasas de embarazo, debido principalmente a la mejora de los medios de cultivo y al perfeccionamiento de los protocolos de estimulacin ovrica, as como a la simplificacin del procedimiento. En las figuras 1-4 se muestran brevemente los pasos de este procedimiento.
Figura 1. Protocolo de estimulacin ovrica, utilizando antagonistas de GnRh. Tomado con permiso de Herrero y cols. 2009
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Figura 2. Puncin folicular para recuperar los ovocitos, guiada por Ultrasonido Vaginal bajo sedacin. Tomada con permiso de Herrero y cols. 2009.
Figura 3. Posteriormente a la recuperacin de los ovocitos, se realiza la fertilizacin, la cual puede ser por medio de la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide (ICSI). Tomado con permiso de Herrero y cols. 2009.
INDICACIONES PARA FIV-TE O PARA ICSI Las indicaciones para FIV-TE son dao de las trompas de Falopio, salpingectoma bilateral (ausencia de las trompas de Falopio por alguna ciruga), endometriosis, infertilidad masculina e infertilidad idioptica (inexplicable). Indicaciones para ICSI son anormalidades espermticas (factor masculino alterado), fracaso de FIV-TE, desrdenes eyaculatorios y diagnstico preimplantatorio (PGD). Este tipo de tratamiento no est exento de efectos adversos. Se ha asociado con el sndrome de hiperestimulacin ovrica y con embarazos mltiples. La variabilidad en las caractersticas de las pacientes, as como tambin la respuesta a las tcnicas de reproduccin asistida, impone la necesidad de un enfoque diagnstico y teraputico personalizado, para optimizar la eficacia y seguridad de los resultados (Devroy P. et al, 2009). En el Centro Universitario de Medicina Reproductiva de la UANL, hemos procurado reunir un equipo de profesores altamente especializados, con ttulo universitario en biologa de la reproduccin, la mitad de ellos con doctorado en instituciones de otros pases, y con amplia experiencia en infertilidad, microciruga, laparoscopa, laboratorio y endocrinologa reproductiva. Tambin es necesario y justo decir que, gracias al apoyo de nuestras autoridades universitarias, que creyeron en el proyecto: el rector, doctor Jess ncer; el entonces director y actual jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, doctor Donato Saldvar, y el entonces subdirector de pregrado y actual director de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario, doctor Santos Guzmn, se consigui equipar el centro con tecnologa de punta, para ofrecer las tcnicas ms avanzadas en Reproduccin Asistida a la poblacin en general y con un costo ms accesible, sin menoscabo en la calidad. En la actualidad, podemos decir con orgullo que el programa es un xito, autofinanciable, y que hemos contribuido en la atencin de un nmero importante de parejas infrtiles que ahora tienen una familia. Tambin hemos formado bilogos de la reproduccin, que se han convertido en lderes al retornar a sus ciudades de origen, y contribuido con nuestra actividad en protocolos de investigacin al desarrollo cientfico en esta rama de la medicina. Pero sabemos que el camino nunca termina, y falta mucho por perfeccionar y descubrir; mientras tanto, estaremos da con da, a partir de las 7 de la maana en nuestro centro, trabajando y contribuyendo a conseguir que una pareja infrtil por fin consiga lo que tanto anhela: su pequeo milagro, su hijo, su familia.
reFerencias
1.- Glosario de terminologa en Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA). Versin revisada y preparada por el International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Traducido y Publicado por la Red Latinoamericana de Reproduccin Asistida en 2010 Organizacin Mundial de la Salud 2010. 2.- Sudhansu K. Dey. How we are born. The Journal of Clinical Investigation. 2010. 120 (4):952-55 3.- World Health Organization. Current Practice and controversies in assisted reproduction. Geneva: World Health Organization; 2002. 4.- Remah M Kamel. Management of the infertile couple: an evidence based Protocol. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:21 5.- Collins JA. Unexplained Infertility. In: Keye WR, Chang RJ, Rebar RW, Soules MR. Infertility: evaluation and treatment. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995;pp:249-62. 6.- Bradley J. Van Voorhis, M. D. In Vitro Fertilization. N Engl J Med 2007;356:37986. 7.- P. Devroey, B.C.J.M. Fauser, K. Diedrich. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility Human Reproduction Update, 2009, 15(4): 391408,
Figura 4. Finalmente se realiza la Transferencia Embrionaria (TE), en este caso guiada por ultrasonido. Tomado con permiso de Herrero y cols, 2009.
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solamente los primeros 25 aos
presencia de la reproduccin asistida en nuestro pas

Hay que recordar que estas tcnicas tuvieron sus inicios con ciclos espontneos, induccin de ovulacin de baja complejidad, deteccin bsica y limitada de eventos de la fisiologa ovrica, mtodos simples y frustrantes para la obtencin de oocitos maduros, cancelacin tras cancelacin, disrupcin de la fisiologa hipofisaria y resultados negativos desafortunados. Recordemos tambin que la tasa de embarazos clnicos en los 80 e inicios de los 90 era de entre un 15 y 28 por ciento, y que actualmente, en la mayora de los centros reconocidos y de prestigio que ofrecen este tipo de tecnologa, sus porcentajes de embarazos clnicos rebasan ya el 50 por ciento. Manuel Rolando Garca Martnez PRIMEROS PASOS EN MONTERREY En nuestra ciudad de Monterrey, a finales de 1985, nos toc en suerte ser pioneros y parte del primer grupo serio y profesional en desarrollar y poner en prctica estas tcnicas de Reproduccin Asistida. Tambin sufrimos las primeras frustraciones y fracasos, con una curva de aprendizaje que afortunadamente fue breve, ya que tuvimos nuestro primer nacimiento en 1988. Monterrey ha sido siempre cono vanguardista en muchos mbitos en el desarrollo de nuestro pas, y en este de medicina reproductiva para ayudar a parejas con problemas de infertilidad, nuestra ciudad tambin ha estado presente. Hace 26 aos que iniciamos nuestro ejercicio profesional en biologa de la reproduccin y medicina reproductiva; nuestras autoridades de salud no contemplaban la infertilidad como un programa prioritario, y slo podan tener acceso a programas de reproduccin asistida las parejas que pudieran pagar un tratamiento de esta complejidad. Adems, la problemtica de pareja infrtil no se alcanzaba a dimensionar ni le daban su debida importancia nuestras mujeres en edad reproductiva. En 1995, la OMS acu el trmino de Salud Reproductiva, como la posibilidad de que las personas tengan una vida sexual satisfactoria y segura, que gocen de plena capacidad para reproducirse, que puedan decidir con libertad si quieren reproducirse o no, y que puedan decidir cundo y cun a menudo hacerlo. CREACIN DE MS CENTROS Una de las metas que nos propusimos en aquellos aos, muchas de las cuales (orgullosamente sea dicho) se han cumplido, fue la de llevar la tecnologa y el aprendizaje a diferentes ciudades de nuestro pas. As, colaboramos y
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Doctor Manuel Rolando Garca Martnez Profesor Asociado Subespecialidad de la Biologa de la Reproduccin Centro Universitario de Medicina Reproductiva Departamento de Ginecologa y Obsttrica / UANL Profesor de Ctedra Departamento de Ginecologa y Obstetricia Escuela de Medicina / ITESM Director General del Centro de Reproduccin Asistida en Monterrey / CREASIS, S.C. marogama@ intercable.net
uando todos y cada uno de nosotros nos referimos a la gran contribucin cientfica y clnica que las tcnicas de reproduccin asistida, y particularmente la fertilizacin in vitro, han aportado en el manejo de la pareja infrtil, nuestra mente siempre se remonta a Gran Bretaa, a 1978, que fue el ao en que naci el primer beb con estas tcnicas; pero muy pocos saben, o lo toman con ligereza, el hecho de que ste viene precedido por casi una dcada de ensayos, intentos fallidos, correcciones, verificaciones; en fin, una serie de frustraciones que finalmente culminaron con el nacimiento de Louise J. Brown.
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d).- Crio preservacin y vitrificacin de gametos y pre-embriones necesarios en diferentes escenarios de nuestras parejas infrtiles. e).- Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermas (ICSI), tcnica diseada para dar esperanza de paternidad a hombres con cuentas espermticas muy comprometidas, y que habitualmente estaban irremediablemente desahuciados, sin esta posibilidad. f).- El Diagnstico Gentico Preimplantatorio, (PGD) es una opcin de diagnstico temprano para parejas con alto riesgo de descendencia con enfermedades genticas. En fin, los avances tecnolgicos son interminables, y podemos decir que da a da continuarn, en aras de seguir mejorando la tasa de embarazos clnicos. FORMACIN DE RESIDENTES Un gran captulo, que no por ser el ltimo sea el menos importante, es la satisfaccin de participar desde hace ms de diez aos en la formacin de residentes de dos grandes instituciones, como son la Universidad Autnoma de Nuevo Len y la Escuela de Medicina del ITESM. En la primera institucin, por ser orgullosamente universitario, he tenido el gran privilegio de retribuirle humildemente a mi escuela de Medicina y Hospital Universitario, los conocimientos y experiencias logrados durante mi desarrollo profesional, y en nuestro Centro de Medicina Reproductiva, del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario, adems de participar en el adiestramiento de ya casi 10 generaciones de sub especialistas, tengo tambin la distincin de ser amigo del doctor Donato Saldvar Rodrguez, quien, en funciones de jefe del Servicio de Gineco Obstetricia y director del Hospital Universitario, nos invit a colaborar en la organizacin y arranque del Programa de Reproduccin Asistida, tanto en el rea clnica como en la del laboratorio de gametos. Este programa est actualmente consolidado y da ya resultados exitosos en parejas de nuestra comunidad y regin de influencia, que se han acercado a nosotros, para buscar una solucin a su problemtica de infertilidad, al grado de que, actualmente, nuestro Servicio de Medicina Reproductiva es reconocido ya en foros nacionales e internacionales, a travs de la presentacin de nuestros trabajos de investigacin y resultados en nuestras pacientes, adems de publicaciones en revistas y sociedades de renombre. PROGRAMA AMPLIAMENTE RECONOCIDO Otra prueba fehaciente del prestigio que hemos adquirido, es que ao con ao hay una mayor cantidad de aspirantes gineclogos con deseos de cursar la sub especialidad en Biologa de la Reproduccin en nuestro centro, que es uno de los dos nicos centros en Mxico formadores de subespecialistas en Medicina Reproductiva. Asimismo, nuestro programa ha sido considerado como uno de los ms completos, y se ha ganado ya un lugar preponderante entre el gremio de gineclogos del pas. Sin lugar a dudas, creemos que el doctor Donato Saldvar y dems autoridades de nuestro Hospital Universitario se pueden sentir satisfechos de los logros hasta ahora obtenidos en este proyecto, que naci de su iniciativa hace casi ya una dcada, con el objetivo principal de servir a la comunidad que requiere de una alternativa a su alcance en el grupo de parejas con dificultades para formar una familia. Tambin la Escuela de Medicina en Pre y Pos grado del ITESM me ha brindado la oportunidad de colaborar en la formacin de mdicos generales y residentes en ginecologa, hechos que nos alientan a continuar impartiendo con entusiasmo la docencia. Las diferentes facetas del manejo de la pareja infrtil mediante las tcnicas de Reproduccin Asistida, seguirn estando destinadas a producir bienestar en la Salud Reproductiva y en la formacin del ncleo primordial que ha sido y seguir siendo en nuestra sociedad el formar una familia.
formamos centros de reproduccin asistida desde 1992, en lugares como Ciudad Jurez, Hermosillo, Mrida, Torren y Tampico, y pudimos ver la gran satisfaccin, reflejada en las decenas de cientos de parejas que han podido tener un hijo biolgico, adems de habernos ganado la confianza y amistad de muchos colegas gineclogos de stas y muchas ms ciudades de nuestro pas. Todo esto no hubiera sido posible sin la alianza y sociedad que tengo el honor de haber hecho con mi socio y amigo, el doctor Carlos Flix Arce. En Monterrey, en 1992, ambos formamos CREASIS, S. C., Centro de Reproduccin Asistida. Este centro, en 19 aos de ejercicio profesional, ha podido colaborar con cientos de parejas infrtiles, para ver cristalizado su deseo de ser padres biolgicos. Nos ha tocado en suerte participar y ser testigos de la evolucin y perfeccionamiento de nuestras tcnicas en Reproduccin Asistida, sin dejar pasar por alto ningn captulo involucrado, desde: a).- Obtencin de oocitos por va abdominal, con anestesia general y estancia hospitalaria de corto plazo, hasta la actual obtencin trasvaginal, con sedacin de corta duracin, ambulatoria, segura, sin prcticamente morbilidad. b).- Protocolos de induccin de ovulacin perfeccionados, desde menotropinas hasta la ingeniera gentica, con el uso de gonadotrofinas recombinantes. c).- Utilizacin de Anlogos de GnRH, para un control estricto del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario, para evitar as eventos indeseables, como ovulacin prematura, luteinizacin de folculos por los niveles supra fisiolgicos sricos de estrgenos.
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Doctor Luis H. Sordia Ginecologa y Obstetricia, UANL / Doctorado en medicina, Universidad Autnoma de Barcelona/ Centro Universitario de Medicina Reproductiva / UANL lsordia@prodigy. net.mx
endoscopia en biologa de la reproduccin

Luis H. Sordia Celia Navjar
l Servicio de Biologa de la Reproduccin cuenta con un rea quirrgica, donde se realizan procedimientos de Endoscopia Ginecolgica. ste es un mtodo mnimo invasivo, que se utiliza para hacer diagnstico y tratamiento de diversas patologas ginecolgicas. El objetivo en infertilidad es realizar una exploracin completa del tracto genital femenino. Las dos tcnicas que se utilizan ms comnmente son la laparoscopia y la histeroscopia. LAPAROSCOPIA La laparoscopia es un procedimiento que se realiza en el hospital y requiere de anestesia general. Consiste en la colocacin de una cmara por una incisin en la regin umbilical, que permite visualizar la cavidad abdominal con detalle. Se realizan, adems, pequeas incisiones de cinco milmetros a los costados del abdomen, para introducir instrumental de trabajo. La ventaja principal de la laparoscopia es que provoca menor traumatismo en la paciente. Es por eso que las tcnicas endoscpicas se conocen como ciruga mnimamente invasiva. Adems, produce menos dolor, menor riesgo de infeccin y mejor esttica; y por producir cicatrices ms pequeas, la recuperacin posoperatoria y
Doctora Celia Navjar Ginecologa y Obstetricia, UANL / Mster en Endoscopa Ginecolgica, Universidad Autnoma de Barcelona / Centro Universitario de Medicina Reproductiva / UANL dra_celia@hotmail. com
la estancia hospitalaria son menores. La laparoscopia es fundamental en el estudio de la mujer infrtil. El momento en que se realiza, depende de los antecedentes y de la edad de la paciente. Permite evaluar el aspecto de los genitales internos, su movilidad, la permeabilidad tubaria, las caractersticas de las trompas de Falopio y del peritoneo. Algunos de los hallazgos ms frecuentes son sndrome adherencial, endometriosis, hidroslpinx, miomatosis y malformaciones uterinas. Sndrome adherencial: se caracteriza por la presencia de adherencias en la cavidad plvica, que producen distorsin de la anatoma y que pueden ser causa de infertilidad y dolor plvico. La laparoscopia quirrgica es una alternativa en el tratamiento de este sndrome. Endometriosis: se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina; suele sospecharse por historia clnica y examen fsico, pero el diagnstico definitivo se realiza con la visualizacin directa de las lesiones en la pelvis. La laparoscopia nos permite determinar el estadio de la enfermedad y ofrecer tratamiento quirrgico. El tratamiento puede incluir electrofulguracin de focos de endometriosis, liberacin de adherencias o reseccin de endometriomas (quistes ovricos). Hidroslpinx: en la mayora de los casos se puede diag-
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nosticar por histerosalpingografa, pero la laparoscopia permite evaluar el tamao de la salpinge, las caractersticas del hidroslpinx y la presencia de adherencias, de las que depende la indicacin quirrgica. La tasa de embarazo posterior al abordaje del hidroslpinx es similar al obtenido por ciruga abierta. Malformaciones uterinas: se sospechan en pacientes con antecedentes de aborto recurrente o parto prematuro. La histerosalpingografa puede orientarnos en el diagnstico; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopia para establecer el diagnstico definitivo. Miomatosis: los miomas son los tumores uterinos benignos ms frecuentes del tero; se presentan en 20 25 por ciento de las pacientes en edad reproductiva y en 10 por ciento de pacientes con infertilidad. Existen tres tipos de miomas: submucosos, intramurales y subserosos. De acuerdo con su localizacin y tamao, pueden interferir con la fertilidad. La miomectoma es el procedimiento de eleccin en pacientes que desean conservar la fertilidad. HISTEROSCOPIA Aunque la mayora de las lesiones uterinas asociadas a infertilidad son diagnosticadas por histerosalpingografa, la histeroscopia es mandatoria si la primera resulta anormal o si existen dudas en su interpretacin. La histeroscopia es un procedimiento que permite obtener una visin directa del interior de la cavidad uterina. Se realiza introduciendo un instrumento llamado histeroscopio, con un grosor aproximado de 5 milmetros, a travs del cuello uterino. La intervencin se realiza generalmente sin necesidad de anestesia y la recuperacin es de forma ambulatoria. Una de las ventajas ms importantes de la histeroscopia es la oportunidad de ofrecer el tratamiento de la mayora de las alteraciones en el momento de su diagnstico. La valoracin del tero es fundamental en el estudio de pacientes con infertilidad. El origen de las alteraciones se divide en dos grupos: congnito o adquirido. Congnito: son anomalas de los conductos de Mller o malformaciones uterinas, como hipoplasia o agenesia, tero unicorne, didelfo, bicorne, septado y arcuato. Adquirido: incluye plipos, miomas, infecciones y adherencias. Malformaciones uterinas: se desconoce la incidencia real, porque muchas mujeres pueden tener una funcion reproductiva normal, a pesar de alguna malformacion. Las alteraciones en la fertilidad dependen de su gravedad. La frecuencia en pacientes con infertilidad es de cuatro a diez por ciento. La histeroscopia quirrgica es el tratamiento de eleccin en pacientes con tero septado o presencia de tabiques uterinos; la combinacion de laparoscopia e histeroscopia se utiliza frecuentemente para complementar la visin histeroscpica y evitar lesiones de la pared uterina. Plipos: se caracterizan por el crecimiento anormal del tejido endometrial, y pueden pasar inadvertidos. La histeroscopia permite la reseccin selectiva de la lesin, ya sea con tijera o resectoscopio. Miomatosis: La relacion entre miomas e infertilidad es
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mayor cuando se tiene un componente intracavitario o submucoso. La histeroscopia ayuda a establecer el diagnostico y tratamiento quirurgico mediante miomectomia. Infecciones: la endometritis crnica es dificil de detectar mediante metodos no invasivos; al permitir visualizacin directa, la histeroscopia es auxiliar en el diagnstico de esta patologa. Adherencias: el diagnstico suele sospecharse por clnica e histerosalpingografa, pero el diagnstico de certeza lo da la histeroscopia. Uno de los sindromes mas conocidos es el de Asherman, que provoca ausencia o disminucin de la menstruacin. La relacion con infertilidad es mayor cuanto mas extensas y fibrosas sean las adherencias. Este sndrome se asocia con el antecedente de procedimientos en la cavidad uterina, como biopsias, legrados o cirugas. Las adherencias pueden seccionarse bajo visin directa en el momento del diagnstico. Actualmente, nuestro centro cuenta con el equipo y personal capacitado para realizar este tipo de procedimientos, con el fin de ofrecer a la paciente un manejo y evaluacin integral. Contamos con normas estrictas de calidad, avaladas por sistemas como el ISO 9001:2000, con lo que aseguramos brindar a nuestros pacientes una atencin mdica, con calidad de clase mundial. Asimismo, la totalidad de nuestros profesores cuentan con estudios de posgrado en universidades europeas de gran prestigio. El quehacer de nuestro servicio no se limita a la atencin clnica de nuestras pacientes, sino que tambin incluye la participacin activa en la investigacin para el desarrollo de nuevo conocimiento mdico, por lo que el resultado de nuestras investigaciones es publicado en las mejores revistas del mundo del estudio de la infertilidad. Asimismo, participamos, en coordinacin con investigadores de otras partes del mundo, en el desarrollo de nuevas tecnologas, las cuales tienen una aplicacin clnica en el rea de la endoscopia ginecolgica. Anualmente se realizan alrededor de 280 procedimientos endoscpicos, ya sean diagnsticos o teraputicos, orientados especficamente al rea de reproduccin.
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en el Hospital universitario J. e. gonzlez
unidad de medicina materno Fetal
Doctor en Medicina Donato Saldvar Rodrguez Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez / UANL
Doctora Clara del Carmen Flores Acosta Ginecologa y Obstetricia Medicina Materno Fetal Profesora del Departamento de Ginecologa y Obstetricia claracaflores@ hotmail.com
Donato Saldvar Rodrguez Clara del Carmen Flores Acosta no de los perodos maravillosos en la vida de la mujer es el que transcurre desde el momento en que sabe que espera un hijo hasta cuando lo toma por primera vez entre sus brazos. Esta afirmacin ha sido hecha por muchas mujeres. Algunas llegan a sealar que ni siquiera las ms duras adversidades alcanzan a desvirtuar la maravilla de estos meses; pero, si se les interroga en detalle, suelen estar de acuerdo en que tambin las actuaciones
del mdico tienen trascendencia fundamental en todos los aspectos, tanto fsicos como emocionales y mentales de la mujer. El embarazo humano comprende una serie de fases, que generalmente se dividen en tres trimestres. Cada uno de stos requiere una serie de controles estrictos para asegurar una buena evolucin del embarazo, para prevenir los problemas que puedan surgir, y para disminuir las
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complicaciones que puedan poner en peligro la vida de la madre o del feto (beb). Las enfermedades que ocurren durante el embarazo plantean problemas especiales y ofrecen oportunidades excepcionales al mdico. Los cambios fisiolgicos y bioqumicos que acompaan al embarazo pueden complicar el diagnstico de enfermedades concomitantes, y en las decisiones teraputicas siempre se debe tener en cuenta una estimacin del riesgo fetal; de all que, frente a la evidencia del aumento de patologas asociadas al embarazo y el aumento de la morbimortalidad perinatal, surge la necesidad de crear unidades especializadas en Medicina Materno-Fetal, la cual est dedicada exclusivamente a la preparacin del embarazo, al control integral de la salud materna y fetal durante el embarazo y a la asistencia al parto y el puerperio. CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL La Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez es un Centro de referencia de mbito nacional en medicina, que hoy en da ofrece atencin altamente especializada, ya que dispone de subespecialistas para una atencin integral de la salud materna y fetal durante la gestacin y en la asistencia del parto y puerperio. El control de los embarazos de alto riesgo exige conocimiento, capacidad, experiencia y un slido apoyo institucional, as como un equipo integrado por subespecialistas. En nuestro centro contamos con personal capacitado en medicina materno fetal y ciruga fetal, que ha realizado su entrenamiento en centros de alto prestigio, como el Hospital Materno Infantil de la Vall d Hebron, en Barcelona; en Fetal Medicine Units at Kings College Hospital, en Londres, y The University of Texas, Health Science Center, en San Antonio. Nuestra Unidad evala ms de mil 228 consultas de alto riesgo, y realiza ms de 594 ecografas al ao, adems de procedimientos como amniocentesis, biopsia corial y ciruga fetal intrauterina. Entre las ventajas que aporta el llevar el control del embarazo en nuestra unidad, est la de contar con la evaluacin de profesionales calificados con amplia experiencia. Adems, contamos con tecnologa de vanguardia, con equipos de ultrasonido para diagnstico, como Philips HD11 XE, Philips HD3, General Electric Logiq 200 Pro y el Voluson 730 Expert, con imgenes 3D/4D, ecocardiografa, modo 2D, modo M, modo Color y Color Power Angio; Doppler pulsado (PW) y Doppler continuo (CW), as como equipo de ltima tecnologa para tratamiento, como el fetoscopio Storz y el lser Nd:YAG. (Imgenes 1 y 2). PROTOCOLOS INDIVIDUALIZADOS Adems, contamos con protocolos de manejo individualizados, segn los factores de riesgo de cada embarazo, y participamos como investigadores en proyectos multicntricos de carcter internacional. Actualmente, en coordinacin con el Hospital Materno Infantil de la Vall d Hebron, se llevan a cabo dos protocolos: uno, relacionado
Imagen 1. Ultrasonido Voluson 730 Expert con imgebes 3D/4D
con la disminucin de los nacimientos prematuros mediante la colocacin de pesario cervical en pacientes con crvix corto; y otro acerca de los resultados maternos y fetales en pacientes con obesidad, en el cual participan nueve pases, en conjunto con la Organizacin Mundial de la Salud. Contamos con la participacin de personal altamente calificado, como neonatlogos, cirujanos pediatras, radilogos y genetistas, quienes juegan en todo el engranaje un papel destacado, con sesiones clnicas semanales rutinarias, las cuales tienen el objetivo de mantener una fluida Imagen 2. Lser Nd:YAG comunicacin con todo el equipo y acordar, siempre que sea oportuno, el momento del nacimiento, para as mejorar el pronstico para el binomio materno-fetal. Entre los servicios que ofrece la Unidad de Medicina Materno-Fetal, se encuentran: onsulta preconcepcional: Asesoramos a las parejas con enfermedades C crnicas (como diabetes, hipertensin, epilepsia, cardiopatas); trastornos hereditarios (en colaboracin de genetistas), o problemas gestacionales previos (abortos, parto prematuro, bajo peso al nacimiento, malformacin fetal, enfermedad hipertensiva del embarazo o diabetes gestacional, etctera), para prevenir que sus antecedentes repercutan negativamente en la gestacin. ontrol gestacional: Para pacientes con embarazo de bajo y alto riesgo, con C la finalidad de llegar al parto en las mejores condiciones. iagnstico prenatal: El principal inters de las parejas o de una madre D cuando inicia el embarazo, es saber con seguridad que su beb se desarrolla normalmente. Para esto, los especialistas miembros de esta unidad son expertos en la realizacin de ecografa obsttrica, y cuentan con ecgrafos de alta definicin, que permiten efectuar un examen oportuno, detallado, fiable y sin riesgos para el beb. cografa: E ltrasonido bsico, para determinar la viabilidad fetal, el nmero de fetos, U clculo de la edad, gestacin mediante fetometra, la ubicacin de la placenta, la cantidad de lquido amnitico, y realizar un examen ecogrfico integral (para descartar anomalas congnitas evidentes). natmico fetal, cuya finalidad es examinar detalladamente la anatoma feA tal, lo que se logra con mayor facilidad entre las 18 y 22 semanas de gestacin. etal, en 3D y 4D. Es una ecografa tridimensional y movimiento en tiempo F real, que nos permite completar el estudio anatmico fetal, cuando se necesita descartar alguna patologa de difcil evaluacin. Entre los estudios que realizamos en el diagnstico prenatal se encuentran: PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS a)Ultrasonido en el primer trimestre: Toda mujer tiene un riesgo particular de
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Imagen 3. Ultrasonido 3D/4D
tener un hijo con alteraciones cromosmicas. El ultrasonido realizado entre las semanas 1113.6 tiene el objetivo de identificar marcadores ecogrficos que son de utilidad para valorar el riesgo de anormalidades cromosmicas, como el Sndrome de Down. Entre los marcadores se encuentran la translucencia nucal (TN), hueso nasal, flujo doppler del ductus venoso e insuficiencia tricuspidea. (1) b)Ultrasonido anatmico: Se realiza en el segundo trimestre, entre las 18 y 22 semanas; es tambin llamado morfolgico. El objetivo principal es descartar malformaciones fetales, y consiste en valorar las diferentes estructuras anatmicas del feto (cabeza, cuello, trax, abdomen, genitales, extremidades y columna vertebral). Adems, se valora la morfologa y localizacin de la placenta, se cuantifica el lquido amnitico y se valora la longitud cervical. Ante la posible sospecha de la presencia de ciertos sndromes cromosmicos, a travs de la visualizacin de una serie de marcadores y/o malformaciones en el feto, es necesaria la utilizacin de procedimientos invasivos para el diagnstico de certeza del cariotipo fetal. Estos procedimientos invasivos involucran la toma de una muestra de lquido amnitico, tejido placentario o sangre fetal. EN nuestra unidad se realizan los siguientes procedimientos de diagnstico y tratamiento: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Amniocentesis: La amniocentesis es el proce-
dimiento invasivo ms utilizado en el mundo como prueba prenatal; consiste en extraer una pequea muestra del lquido amnitico que rodea al feto, para examinarlo. Se utiliza para diagnosticar o descartar la presencia de ciertos defectos congnitos y trastornos genticos. Se realiza entre las semanas 15 y 17. La aguja se inserta a travs de la pared abdominal materna hasta la cavidad amnitica. El lquido amnitico contiene clulas de origen fetal, la mayora de ellas provenientes de la piel (fibroblastos) que se han descamado hacia el lquido, por lo que es posible estudiar el complemento cromosmico directamente en clulas de origen fetal (2,3). El resultado toma 3-4 semanas y tienen una precisin de ms de un 99 por ciento de los casos. Las principales indicaciones son: dad materna. El riesgo de tener hijos con ciertos defectos congnitos cromosmiE cos aumenta con la edad de la mujer. Uno de cada mil 250 nios cuyas madres tienen entre 20 y 30 aos presenta sndrome de down. Las probabilidades aumentan a uno de cada 400 nios cuando la madre tiene 35 aos de edad, y a uno de cada 100 a los 40 aos.1 El Colegio de Obstetras y Gineclogos de los EE.UU. (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) recomienda las pruebas de deteccin precoz durante el primer y segundo trimestre, as como pruebas prenatales en las mujeres de todas las edades.1 n hijo o embarazo anterior con un defecto congnito diagnstico de anomala U cromosmica. adres con antecedentes de defectos cromosmicos o con antecedentes de hijos P previos afectados por alguna anomala cromosmica o estructural. i en el presente embarazo se detectan defectos estructurales o marcadores ultraS sonogrficos sugerentes de defectos anatmicos o cromosmicos. ranslucencia nucal aumentada en el primer trimestre. Este examen se debe reaT lizar en forma rutinaria en todos los embarazos. La deteccin de un aumento en el grosor del tejido de la nuca fetal es el marcador ms efectivo en la deteccin precoz de defectos cromosmicos, incluyendo el sndrome de down o trisoma 21. i el embarazo est complicado con polihidramnios (exceso de lquido amnitico) S de causa no precisada, restriccin precoz del crecimiento fetal o historia reciente de infecciones maternas, como citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex y parvovirus B-19. (4,5). Biopsia de vellosidades coriales. Es un procedimiento que se utiliza en el diagnstico prenatal; se realiza en etapas ms tempranas (11 y 14 semanas). Las vellosidades coriales son parte de la placenta, por lo que tienen el mismo complemento cromosmico del feto (complejo feto-placentario). Debido a esto, las clulas de las vellosidades coriales se pueden emplear para estudiar enfermedades que afecten al feto, tanto cromosmicas como genticas. Se pueden obtener vellosidades coriales va transabdominal (a travs de la pared abdominal materna) o transcervical (a travs del cuello uterino o va transvaginal). Las vellosidades coriales se aspiran a travs de una jeringa. La gran ventaja de la biopsia de vellosidades coriales es que esta tcnica se realiza en etapas precoces del embarazo, cuyos resultados se obtienen en forma rpida, lo que ahorra un tiempo importante de cultivo celular al laboratorio. Se puede obtener un resultado preliminar en 48-72 horas (preparacin directa) y un resultado definitivo (cultivo final y bandeo cromosmico), en 10-14 das. (2,4,5). Cordocentesis. Este procedimiento debe ser realizado solamente por expertos como con los que contamos en nuestro centro, ya que involucra la insercin de una aguja fina en el interior del cordn umbilical. El procedimiento se realiza guiando una aguja fina hasta el interior de la vena umbilical del feto, desde donde se aspiran 1-3 millitros de sangre fetal, para anlisis. La principal indicacin es la deteccin ultrasonogrfica de malformaciones fetales en la segunda mitad del embarazo. La sangre puede enviarse a estudio citogentico (cariograma) y tambin para otros estudios hematolgicos y de infeccin congnita. El resultado citogentico se obtiene en un lapso de entre 48 y 72 horas, por lo que es muy conveniente para obtener resultado citogentico rpido en caso de malformaciones fetales mayores o sndromes malformativos. Debido a lo complejo del procedimiento, este examen se asocia a un riesgo de complicaciones en el orden de 1-3 por ciento. (4,5). Tratamiento prenatal: Hace unos 20 aos, las investigaciones clnicas descubrieron que exista un grupo de enfermedades en los fetos, que provocaban que las tasas de mortalidad al nacer fueran muy altas y que si se trataban antes de nacidos, tenan posi
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CONOCIMIENTO
bilidades de salvarse. Esto fue lo que marc la pauta para que se iniciara la terapia prenatal. Desde este punto de partida, se ha llegado a lo que hoy conocemos como la Fetoscopa o Endoscopa fetal. Durante su desarrollo en el tero materno, algunos fetos presentan malformaciones. La mayora de ellas son menores, que no afectan al feto; otras pueden daar ciertos tejidos y rganos, pero el feto puede seguir desarrollndose en el vientre materno sin mayores problemas hasta el octavo o noveno mes de embarazo y pueden ser corregidos al nacimiento. CIRUGA FETAL Sin embargo, hay un tercer grupo de malformaciones que producen tantos problemas, que pueden ocasionar la muerte del beb al nacimiento, o que quede con lesiones permanentes. Estos casos son muy pocos, y hoy da, luego de aos de investigacin clnica, existe la posibilidad de corregir algunas, mientras el feto todava est dentro del vientre materno. La ciruga fetal empieza a desarrollarse, como se denomina, a tero abierto; es decir, se abra el tero, se expona al feto y se operaba. Pero este tipo de intervencin result ser muy riesgosa, por lo que se dej de realizar, y hoy slo se efecta en el caso de una enfermedad muy complicada, como es la espina bfida; o sea, cuando el feto viene con la columna vertebral abierta, lo que trae muchas complicaciones para su nacimiento. Hoy, a travs de una miniaturizacin del instrumental, se introduce un fetoscopio, que permite realizar operaciones dentro del tero materno, pero con una incisin milimtrica, mucho menos riesgosa. La endoscopa fetal ha permitido mejorar el pronstico, sobre todo en aquellos casos en los cuales, sin intervencin, la tasa de mortalidad es del 90 por ciento, y si se efecta tratamiento prenatal, se pueden salvar hasta un 70 por ciento de los casos. PROCEDIMIENTOS Los tratamientos fetales son cada vez ms sofisticados, y el ejemplo ms altamente desarrollado es la ciruga fetal. Entre los procedimientos que ofrece nuestra unidad, estn: Ciruga fetoscpica con lser: La primera, que es la ms caracterstica, es la Transfusin FetoFetal. sta slo puede ocurrir en los gemelos idnticos. Al tener la placenta en comn, los gemelos comparten en forma equilibrada la circulacin sangunea; es decir, ninguno de los dos entrega o recibe ms sangre que el otro. Si el volumen de sangre se distribuye en forma dispar, el feto que manda mucha de su sangre al otro se pone anmico, y el que la recibe y la "retiene", termina con exceso de sangre, exceso de lquido amnitico e insuficiencia cardiaca. Esto significa que uno crece desproporcionadamente a costa del otro, de forma que al cabo de un par de meses con el problema, ninguno de los dos se ha desarrollado de manera normal y ambos pueden fallecer en el tero. Gracias a la ciruga fetal, hoy da es posible separar la placenta, usando unos pequeos telescopios (fetoscopios), a travs de los cuales se pasa una fibra lser, en una operacin que slo dura entre 25 y 30 minutos.
De este modo, ambos fetos pueden seguir creciendo en forma independiente durante el resto del embarazo. La mortalidad es del 80 al 100 por ciento, y un 40 por ciento de los supervivientes presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo. El tratamiento de primera opcin es la ciruga fetoscpica lser. (Imagen 4). Se obtiene visin directa de la placenta a travs de un endoscopio y tras identificar las comunicaciones vasculares, stas se destruyen con lser. Esto permite asegurar la supervivencia de al menos uno de los dos gemelos en aproximadamente el 85-90 por ciento de los casos. (6-8).
Imagen 4. Imagen endoscpica de vasos placentarios anastomticos antes (A) y despus (B) de la coagulacin con lser.
Transfusin intrauterina: La mayora de los fetos que tenan anemia severa (Hidrops) fallecan en el tero de la madre, pero el aumento de los cuidados, adems de la realizacin de transfusiones dentro del tero, ha permitido que ms del 90 por ciento de estos fetos sobrevivan. Se realizan en casos de Isoinmunizacin o eritroblastosis, los cuales representan una condicin asociada con el desarrollo de anticuerpos (defensas del sistema humano) por la madre, contra los glbulos rojos de su feto. Los anticuerpos creados por la madre cruzan la placenta y los destruyen produciendo anemia. Este fenmeno se produce porque el grupo sanguneo de la madre es diferente al de su hijo/a. La causa ms comn de Isoinmunizacion es causada por el factor Rh; por una incompatibilidad en el grupo de la madre y su feto (Madre Rh negativa y Feto Rh Positivo). (7). Oclusin traqueal fetoscpica: Este tratamiento es empleado para la hernia diafragmtica congnita (HDC), la cual es un defecto al nacimiento, que ocurre cuando el msculo llamado diafragma, el cual separa el abdomen del trax, no se forma completamente. Al existir un orificio en esta estructura, es posible el paso de las vsceras abdominales (estmago, intestino, hgado, bazo, etctera), hacia la cavidad del trax, comprimiendo e impidiendo tanto el crecimiento como el desarrollo normal de los pulmones, lo que produce hipoplasia pulmonar. Ocurre un caso en cada dos mil 500 gestaciones. Los fetos con HDC deben nacer en un hospital de tercer nivel, con personal altamente especializado, y con amplia experiencia en el manejo de estos casos. La terapia prenatal puede incrementar las oportunidades de supervivencia. El tratamiento se basa en la oclusin de la trquea (el tubo que discurre desde la garganta hacia los pulmones), lo que provocar la expansin de los pulmones, que es el principal mecanismo para mejorar la funcin respiratoria tras el nacimiento. La intervencin consiste en un tratamiento fetoscpico (utilizando endoscopa fetal). Es una terapia mnimamente invasiva. Se realiza en quirfano y bajo anestesia peridural, y la madre normalmente permanece internada de uno a dos das. Mediante una pequea incisin en el abdomen de la madre (de unos tres milmetros) se inserta un pequeo fetoscopio, y bajo visualizacin directa y sin la necesidad de realizar ningn corte en el feto, es posible dirigirse a travs de la boca hacia la trquea, donde se infla el baln. (Imagen 5). El baln se deja inflado durante un periodo que puede ir de las tres a las seis semanas, para ser
CONOCIMIENTO
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reFerencias
1. The Fetal Medicine Foundation. Screening at 11-14 weeks gestation. Available at: http://www. fetalmedicine.com 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy. ACOG Practice Bulletin, nmero 88, diciembre de 2007. 3. Eddleman, K.A., et al. Pregnancy Loss Rates After Midtrimester Amniocentesis. Obstetrics and Gynecology, volumen 108, nmero 5, noviembre de 2006, pgs 1067-1072. 4. Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Randomized Trial to Assess Safety and Fetal Outcome of Early and Midtrimester Amniocentesis. The Lancet, volumen 351, 24 de enero de 1998, pgs. 242-247. 5. Simpson JL, Otao L. Prenatal genetic diagnosis. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics:Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 7. 6. Quintero RA, Bornick PW, Allen MH, Johson PK. Selective laser photocoagulation of communicating vessels in severe twin-twin transfusion syndrome in women with an anterior placenta. Obstet Gynecol. 2001;97:477-81. 7. Hecher K, Lewi L, Gratacos E, Huber A, Ville Y, Deprest J. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28:688-91. 8. Gratacos E, Antolin E, Lewi L, Martnez JM, Hernandez-Andrade E, Acosta-Rojas E, et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent/ reversed end-diastolic flow (type III): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:669-75. 9. Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH; FETO Task Group. Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evolution of a technique and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:121-6. 10. Wu J, Ge X, Verbeken EK, Gratacos E, Yesildaglar N, Deprest JA. Pulmonary effects of in utero tracheal occlusion are dependent on gestational age in a rabbit model of diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2002;37:11-7. 11. Gucciardo L, Deprest J, Done E, Van Mieghem T, Van de Velde M, Gratacos E, et al. Prediction of outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia and its consequences for fetal therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22: 123-8. 12. Picone O, Benachi A, Mandelbrot L, Ruano R, Dumez Y, Dommergues M. Thoracoamniotic shunting for fetal pleural effusions with hydrops. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:2047-50. 13. Smith RP, Illanes S, Denbow ML, Soothill PW. Outcome of fetal pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:63-6. 14. Biard JM, Johnson MP, Carr MC, Wilson RD, Hedrick HL, Pavlock C, et al. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol. 2005;106:503-8.
Imagen 5. Colocacin de un baln intratraqueal en un feto de28 semanas. Imagen endoscpica (A) y ecogrfica (B) del baln inflado en la trquea.
retirado posteriormente. Las posibilidades de supervivencia son de un 30-40 por ciento respecto del diagnstico inicial. (9, 10, 11). Otro procedimiento que se puede realizar en nuestra institucin es la colocacin de catter de derivacin o shunt vsico-amnitica o pleuro-amnitica, para casos de hidrotrax fetal o uropata obstructiva (12-14). COMPLICACIONES DE LA CIRUGA FETAL La ciruga fetal implica siempre un riesgo aadido a la gestacin, por ser un procedimiento invasivo, motivo por el cual los padres deben ser informados de los riesgos y dar su conformidad previa al consentimiento. En general, el riesgo es bajo en el nivel obsttrico, muy bajo en el nivel fetal, y excepcional en el nivel materno. Las complicaciones ms frecuentes en estos procedimientos invasivos son la ruptura prematura de membranas y la infeccin. La medicina fetal actual es un campo de enormes dimensiones y con un crecimiento muy rpido. El continuo desarrollo de la ecografa permite visualizar detalles cada vez ms pequeos del feto o estudiar aspectos cada vez ms complejos, como por ejemplo la funcin cardiaca fetal. Los tratamientos fetales son cada vez ms sofisticados, y el ejemplo ms altamente desarrollado es la ciruga fetal, que se realiza en un reducido nmero de hospitales. En la actualidad, la necesidad de disponer de unidades de medicina fetal de calidad es ya una demanda social. La valoracin y percepcin del feto como una persona hace que los padres con un problema fetal esperen una atencin como la que se hara con un adulto, con un especialista que conozca este tipo de problemas y que los gue a travs de los diferentes pasos necesarios, como diagnstico, pronstico, tratamiento y seguimiento de la evolucin de cada padecimiento. Este objetivo no siempre es fcil, ya que la medicina fetal requiere, en ocasiones, de alta tecnologa, y por otra parte se trata de enfermedades muy poco comunes en algunos casos. Para dar respuesta a esta necesidad, existen centros de referencia, con unidades o reas de medicina fetal, que cuentan con la experiencia y la estructura adecuada.
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CONOCIMIENTO
oncologa ginecolgica
scar Vidal Gutirrez Ricardo Ibarra Patio
l Departamento de Ginecologa y Obstetricia data de los aos cincuenta. El manejo de la Oncologa Ginecolgica en el Hospital Universitario Jos E. Gonzlez de la UANL, se formaliz en 1964, con la incorporacin del doctor Roque Garza de la Garza al Servicio de Ginecologa, con lo cual se inici una nueva etapa en la asistencia hospitalaria, ya que Garza de la Garza fue fundador del Servicio de Citologa, dentro del Departamento de Anatoma Patolgica. Con su entrenamiento en el rea quirrgica, se inici la relacin de cirugas vaginales, y desde entonces el Hospital Universitario ha sido uno de los principales promotores de la ciruga vaginal en el pas. Asimismo, se le considera pionero en el manejo quirrgico de toda la patologa oncolgica ginecolgica, con nfasis en la ciruga radical para cncer de crvix. El doctor scar Vidal Gutirrez se integr al Servicio de Ginecologa el 15 de septiembre de 1992, a solicitud del doctor Jos Luis Iglesias Benavides, jefe del Servicio de Ginecologa; en esa poca, el doctor Vidal fue el primer gineclogo onclogo egresado del INCAN (Instituto Nacional de Cancerologa), con tres aos de subespecialidad. Al integrarse, se le nombr coordinador del rea de oncologa ginecolgica, y consolid nuestra unidad, impulsando la docencia, la asistencia hospitalaria y la investigacin cientfica. PRIMERA CIRUGA RADICAL PARA CNCER CRVICOUTERINO Realiz, junto con el doctor Jos Gerardo Garza Leal, la primera ciruga radical para cncer cervicouterino, asistida por laparoscopia, en noviembre de 1992, rubro en el que fueron pioneros en Mxico. Actualmente, y desde 2003, el doctor Vidal es jefe del Servicio de Ginecologa. Posteriormente, se integraron a la Unidad de Ginecologa y Oncologa el doctor Emilio M. Trevio Salinas, en el ao 2003; el doctor Lezmes D. Valds Chapa, como colposcopista, en 2009, y el doctor Ricardo Ibarra Patio, en 2010, despus de su formacin Oncolgica en el extranjero, en el Hospital Universitario Vall d Hebron, por la Universidad Autnoma de Barcelona, en Espaa. En la actualidad, la Unidad Ginecolgica Oncolgica est conformada por cuatro subespecialistas certificados con estudios y entrenamiento en centros nacionales y extranjeros, que junto con otras especialidades forman un grupo multidisciplinar (onclogos mdicos, radilogos, cirujanos y anatomopatlogos) de especialistas y subespecialistas altamente calificados, con conocimientos actualizados y constante actividad quirrgica, necesaria para la prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de los diferentes tipos de cncer ginecolgico.
Doctor en Medicina scar Vidal Gutirrez Jefe del Servicio de Ginecologa Hospital Universitario Doctor Jos E. Gonzlez / UANL
Doctor Ricardo Ibarra Patio Profesor adscrito Servicio de Ginecologa Hospital Universitario Doctor Jos E. Gonzlez / UANL
CONOCIMIENTO
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CLNICAS DE LA UNIDAD DE GINECOLOGA ONCOLGICA lnica de Patologa mamaria C lnica de Patologa Cervical, Colposcopa / DOC C lnica de Cuerpo Uterino / Neoplasias Varias C PROCEDIMIENTOS Ofrecemos atencin personalizada e integral a la paciente y su familia, basada en los avances ms modernos, desde el diagnstico hasta el tratamiento de los diferentes tipos de cncer ginecolgico. El Servicio de Ginecologa cuenta con diferentes unidades de atencin especializadas, una de las cuales es la Unidad de Ginecologa Oncolgica, que se caracteriza por promover y difundir los diferentes programas de atencin primaria en el rea, como el Programa de Deteccin Oportuna de Cncer Crvicouterino y de Mama, de modo que ha logrado su consolidacin como el centro regional de referencia para la poblacin. or otra parte, el servicio se mantiene en una mejora conP tinua, lo que permite una modernizacin administrativa y un mejor servicio que contribuye a elevar la calidad de vida de las pacientes. L a demanda en el mbito estatal y regional es muy alta. Por lo general, nuestra unidad atiende, aproximadamente, 80 consultas diarias externas y 20 consultas de urgencia: realiza un promedio de 60 cirugas ginecolgicas por mes, 15 por ciento de las cuales, aproximadamente, corresponden a patologa oncolgica, lo que representa un gran nmero de consultas oncolgicas, adems de ms de 430 procedimientos quirrgicos al ao en promedio, lo que nos permite establecer diagnsticos precisos, desde los ms comunes, hasta los menos frecuentes. Con esto, podemos brindar a nuestras pacientes un tratamiento oportuno y acertado. Las principales patologas atendidas en la Unidad de Ginecologa Oncolgica son: patologa mamaria, patologa cervical, patologa de cuerpo uterino, patologa ovrica y patologa vulvar, en este orden. Contamos con rea clnica y quirrgica, que nos permite brindar atencin a nuestras pacientes de una forma cmoda y privada, durante su tratamiento. PATOLOGA MAMARIA El diagnstico temprano del cncer de mama y de cualquier otra neoplasia es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, y en esa forma se logra disminuir el impacto social y econmico que representa el hacerlo de forma tarda. Es importante establecer mecanismos para revertir las cifras actuales, que lo colocan en primer lugar. Los casos diagnosticados tempranamente cuentan con un pronstico de sobrevivencia mayor del 90 por ciento, y entre ms tardo es este diagnstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto donde slo se pueden ofrecer tratamientos de sostn y manejo de dolor.
El cncer de mama tiene como ventaja la localizacin, lo que facilita el diagnstico temprano en un alto porcentaje de los casos. La clnica de mama nos permite realizar programas de deteccin oportuna y diagnsticos tempranos, para poder brindar el tratamiento adecuado. Se debe tomar en cuenta que, hoy por hoy, la ciruga conservadora y el tratamiento onco-mdico marcan la pauta en el manejo del cncer de mama, con lo que disminuye lo radical de los procedimientos quirrgicos, y la morbilidad y mortalidad de nuestras pacientes. Participan en esta rea especialistas y subespecialistas de diferentes servicios, lo que nos permite realizar procedimientos de vanguardia.
CIRUGA MAMARIA
iagnstica D iruga Conservadora C anglio Centinela G iruga Radical C Modificada
MASTOGRAFO DIGITAL
PATOLOGA CERVICAL / Deteccin Oportuna del Cncer (DOC) El cncer de crvix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados y conocidos, por su localizacin anatmica, que facilita el abordaje teraputico. No obstante, sigue siendo, en todo el mundo, el segundo cncer ms comn entre las mujeres, con ms de 500 mil nuevos casos cada ao. La clnica de patologa cervical permite integrar la experiencia y conocimientos en la patologa que afecta al tracto genital inferior femenino. Nuestro objetivo es la prevencin, diagnstico precoz, tratamiento estandarizado y correcto, seguimiento de lesiones premalignas del cuello uterino, vagina, vulva y regin anogenital. Las asociaciones observadas entre la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de crvix, figuran entre las ms fuertes de las identificadas en cancerologa humana, a pesar de que la infeccin por VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, y evoluciona de forma natural hacia la curacin espontnea en ms del 90 por ciento de los casos. Existe un consenso creciente en considerar la infeccin, como causa necesaria, aunque insuficiente, del cncer cervical. E sta relacin causal entre cncer de crvix e infeccin por VPH nos obliga a realizar nfasis en la prevencin primaria y secundaria del cncer cervical, para lo cual se requiere del cumplimiento estricto de protocolos que incluyen informacin, vacunacin, DOC, diagnstico de las lesiones precursoras, tratamiento y manejo de displasias, as como las distintas etapas del cncer crvicouterino. P ara ello, disponemos de los medios diagnsticos ms adecuados, como la citologa convencional, citologa en base lquida, colposcopia digital, biopsias dirigidas y las tcnicas de determinacin de ADN del virus del papiloma humano.
COLPOSCOPA
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CONOCIMIENTO
Con la aplicacin de estos mtodos, podemos ofrecer el mejor servicio de orientacin clnica de los diferentes procesos, basados en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones, as como el abordaje teraputico ms efectivo, en el menor tiempo posible.
Los diferentes diagnsticos oncolgicos que se realizan en nuestro servicio, tales como cncer endometrio, ovario, vagina, vulva, entre otros, nos permiten un constante contacto con la enfermedad, lo que se traduce en mayores oportunidades para el manejo de nuestras pacientes. Por lo anterior, ofrecemos atencin integral a las pacientes con cncer ginecolgico, tanto en la etapa de diagnstico como en el tratamiento y seguimiento posterior. Para ello, contamos con personal calificado y tecnologa moderna que nos permite mantener niveles de excelencia.
cuerpo mdico
Dr. med. scar Vidal Gutirrez. Gineclogo Onclogo. Jefe del Servicio de Ginecologa.
CITOLOGA EN BASE LQUIDA Y CAPTURA DE HBRIDOS (VPH)
Dr. Lezmes D. Valds Chapa. Dr. med. E. Modesto Trevio Salinas. Dr. Ricardo Ibarra Patio.
Gineclogo Colposcopista. Gineclogo Onclogo.
CUERPO UTERINO / OTROS El cncer de endometrio es uno de los ms frecuentes en la mujer. Si bien hay grandes diferencias geogrficas y raciales, se estima en 40 mil casos nuevos diagnosticados por ao en el pas. Aproximadamente en 8090 por ciento de los casos, se presenta como sntoma inicial el sangrado irregular posmenopusico, lo que permite realizar diagnsticos a tiempo. Generalmente, estos estadios iniciales tienen una tasa de supervivencia alta. Se realiza control clnico, ecogrfico de la lnea endometrial, adems de biopsia por aspiracin. A pesar de que el cncer de ovario constituye uno de los mayores retos de la ginecologa actual, su deteccin precoz contina siendo un problema sin respuesta; representa la causa ms frecuente de muerte en neoplasias malignas ginecolgicas. En la actualidad, para el cncer de ovario no se realizan mtodos de diagnsticos masivos, debido a su escasa prevalencia y a la ausencia de medios diagnsticos fiables. En consecuencia, en nuestra unidad reforzamos los medios para la deteccin temprana, mediante la aplicacin de medidas diagnsticas de forma selectiva, sobre todo en grupos de riesgo. Contamos con valoracin clnica, serolgica y de imagen, que nos permite mantener a nuestras pacientes de riesgo en estricto control.
Gineclogo Onclogo.
Cuanto ms lejos miremos hacia atrs, ms lejos podremos mirar hacia adelante Winston Churchill
CONOCIMIENTO
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unidad de urologa
ginecolgica y suelo plvico
INCONTINENCIA URINARIA, UNA REALIDAD SILENTE
Marcelo Jr. Luna Rivera
a Unidad de Urologa Ginecolgica del Hospital Universitario Doctor Jos Eleuterio Gonzlez, de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, inici sus funciones en junio de 2001, bajo la direccin del doctor Marcelo Jr. Luna Rivera, ante la necesidad de otorgar atencin especializada en este ramo. Actualmente, la unidad brinda ms de 900 consultas anuales y ms de cien procedimientos quirrgicos especficos para suelo plvico, adems de otorgar atencin y cobertura mdica a pacientes e instituciones del norte de la Repblica, lo que la convierte en el ms importante centro de atencin a pacientes que requieren valoracin especializada en urologa ginecolgica o atencin quirrgica relacionada con esttica plvica. La unidad cuenta con equipo de vanguardia y tecnologa de punta para la correcta valoracin, atencin, diagnstico y tratamiento de las diversas patologas que da a da se nos presentan, as como con un equipo mdico y personal de enfermera, altamente comprometido con el bienestar de nuestras pacientes.
Uno de los principales motivos de consulta en nuestro universo de pacientes es la prdida urinaria transuretral, entidad denominada incontinencia urinaria; esta entidad clnica afecta a millones de mexicanas, e incide de forma negativa en la calidad de su vida. Los tabes asociados a esta enfermedad y la falta de informacin de los familiares, pacientes y personal mdico, han dado lugar a un infradiagnstico de la misma. La falta de atencin de esta afeccin lleva a las pacientes, en muchos casos, al aislamiento social, familiar y laboral, que afecta directamente su calidad de vida, tan slo por la vergenza de confesar que la padecen. Las repercusiones en estas pacientes pueden ser: depresin, aislamiento social, dependencia, cadas, infecciones recurrentes de las vas urinarias, eritemas perianales, estrs en la familia, amigos o cuidadores, adems de aumento en los costos econmicos. La incidencia aproximada de incontinencia urinaria en mujeres entre los 25 y 50 aos es de 25 por ciento, aunque llega a cifras superiores al 55 por ciento en mujeres por arriba de los 50 aos. Esto nos da una idea de la importancia de conocer a profundidad, como personal mdico, esta patologa, que actualmente, en nuestro pas, es subdiagnosticada. Por consiguiente, el diagnstico se pasa por alto en muchas pacientes, ya sea porque la paciente no acuda a la consulta, ya sea por falta de informacin o bien porque el personal mdico no hace las preguntas de rutina necesarias sobre sntomas de incontinencia o urgencia urinaria.
Doctor Marcelo Jr. Luna Rivera Profesor y Coordinador de la Unidad de Urologa Ginecolgica y suelo plvico Hospital Universitario Doctor Jos E. Gonzlez Hospital Valle de Hebron Universidad Autnoma de Barcelona dr@marceloluna. com
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CONOCIMIENTO
La incontinencia urinaria es definida, segn la International Continence Society, como: Una condicin mediante la cual se origina la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable, lo que ocasiona problemas sociales e higinicos. TIPOS DE INCONTINENCIA De esta entidad podemos mencionar que existe: incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia urinaria mixta, incontinencia urinaria por rebosamiento e incontinencia urinaria de origen extrauretral, debida esta ltima a la presencia de fistulas en las vas urinarias u otras entidades clnicas. Es de suma importancia reconocer y diagnosticar correctamente cada una de estas entidades, ya que el abordaje y tratamiento es totalmente diferente e individualizado para el tipo especfico de incontinencia. El no realizar un exhaustivo interrogatorio, una intencionada exploracin fsica y complementar con estudios, como la urodinmica multicanal o la realizacin de estudios endoscpicos, tales como la cistoscopia, pueden llegar a confundir al momento de la realizacin del diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento no resolvera la sintomatologa de las pacientes; por el contrario, en algunos casos, sta pudiera agravarse, afectando directamente la calidad de vida de las mismas. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La incontinencia urinaria de esfuerzo es aqulla en la que la prdida urinaria se presenta principalmente precedida de maniobras que aumenten la presin intrabdominal, tales como toser, estornudar, levantar objetos pesados, agacharse, subir o bajar escaleras, pero no refieren urgencia miccional previa a las prdidas urinarias. sta es predominante en el sexo femenino, y es ocasionada por la debilidad del piso plvico, el cual est constituido por un sistema de sostn de msculos y ligamentos ntimamente relacionados entre ellos. Las principales causas de daos a los mecanismos de sostn, de los cuales depende la continencia urinaria, son el embarazo, antecedente de embarazos mltiples (gemelar), trabajo de parto, parto va vaginal, antecedente de legrados, antecedentes de cirugas plvicas radicales, lesin medular, cambios estrognicos dependendientes del envejecimiento, tos crnica, pacientes alrgicas, realizacin de esfuerzos repetitivos, estreimiento crnico. La principal lesin fibromuscular de los mecanismos de sostn, relacionada con la incontinencia urinaria de esfuerzo, se localiza directamente en la pared vaginal anterior, y deriva en otras entidades clnicas, tales como cistocele y uretrocele, los cuales varan en tamao, dependiendo de la gravedad de la lesin presentada. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, cuando sta es leve, consiste principalmente en fisioterapia del suelo plvico, mediante la realizacin de ejercicio de los msculos perineales (ejercicios de Kegel), o bien con el uso de medicamentos que aumentan la fuerza de cierre del esfnter uretral.
Cuando la incontinencia es refractaria a este tratamiento inicial, o bien es ms severa, el tratamiento quirrgico indicado es la correccin del defecto anatmico, para lo cual estn descritas una gran variedad de tcnicas quirrgicas, dependiendo del tipo de defecto asociado a la incontinencia. Uno de los mtodos ms usados en nuestra unidad es la aplicacin transvaginal de cintillas de polipropileno, que tiene la ventaja de ser una tcnica sencilla, con un tiempo quirrgico corto, adems de ser un procedimiento ambulatorio con una rpida recuperacin, y con una tasa de xito de hasta el 93 por ciento en pacientes operadas en nuestra unidad.
Cintilla transvaginal para incontinencia urinaria.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA La incontinencia urinaria de urgencia es aqulla en que las prdidas urinarias se presentan generalmente precedidas de un gran deseo de miccin, y no se relaciona con prdidas sufridas durante los esfuerzos. Las prdidas urinarias pueden variar desde leves hasta importantes cantidades; incluso, en muchos casos se presentan prdidas urinarias totales, pues para la paciente resulta imposible inhibir el deseo o el vaciado vesical.
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Es caracterstico el aumento del nmero de micciones de las pacientes, de nueve a un mayor nmero de veces durante el da, y ms de tres durante la noche. Esta frecuencia puede variar, y llegar hasta 60 micciones en 24 horas. Generalmente, las pacientes presentan sntomas dados por urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo y nicturia. Los sntomas son desencadenados en ocasiones por circunstancias tales como lavarse las manos, escuchar agua correr o simplemente por experimentar fro. Es de suma importancia recordar que algunos alimentos suelen agravar los sntomas, tales como chocolate, frijoles, brcoli, caf, refrescos carbonatados, alcohol, cigarros, entre otros. Estos sntomas terminan por afectar directamente al paciente en su calidad de vida, pues ocasionan una falta de sueo reparador, aislamiento, accidentes y fracturas en los pacientes mayores, as como detrimento en el presupuesto familiar, por el gasto de aditamento dedicado al cuidado de estas pacientes. En este tipo de incontinencia, las causas pueden relacionarse con diversas entidades, tales como pacientes con lesin medular, enfermedades crnico degenerativas, como diabetes mellitus, esclerosis mltiple, presencia de cuerpos extraos (litiasis vesical), cistitis intersticial, y, en raros casos, entidades neoplsicas, etctera. La causa ms comn es un problema irritativo vesical de origen idioptico, y para el correcto diagnstico de estas pacientes, es indispensable la realizacin de estudios urodinmicos. IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS Sin ellos, es incorrecto iniciar el tratamiento, el cual est encaminado a mejorar directamente la calidad de vida de las pacientes, mediante la aplicacin de medidas tales como reeducacin del hbito miccional; tcnicas de electroestimulacin perineal; una dieta especfica, tratando de evitar los alimentos identificados que exacerban el cuadro clnico; cuantificacin y horario de la ingesta de lquidos, y la toma de medicamentos cuyo mecanismo de accin es bloquear las contracciones vesicales involuntarias que ocasionen la urgencia urinaria y las prdidas de orina de estas pacientes. Los medicamentos ms utilizados actualmente son la tolterodina y oxibutinina va oral, los cuales son tolerados adecuadamente por las pacientes y presentan pocos efectos colaterales, de los cuales, los ms frecuentes son resequedad de boca y mucosas y, en algunos casos, estreimiento o cefalea. La desventaja que pudiera presentarse es que la toma es diaria, por largos periodos, generalmente de tres a cinco meses, y el costo de los mismos.
Otra opcin teraputica, en la cual nuestra institucin es pionera regional y nacional, adems de contar con una gran experiencia, es la aplicacin de toxina botulnica tipo A, la cual, mediante manera endoscpica, es inyectada directamente en la pared muscular de la vejiga. La dosis vara de 200 a 300 unidades, dependiendo de la sintomatologa de la paciente. Es un procedimiento ambulatorio, sencillo, y con resultados extraordinarios, ya que se observa mejora o desaparicin de la sintomatologa en un periodo de tres a cinco das, lo que contribuye a que la paciente recobre de nuevo su autonoma; a que disminuya hasta la normalidad el nmero de micciones, y a que desaparezcan los escapes urinarios. Por consiguiente, la dependencia del uso de toallas sanitarias o del uso de paales tambin deja de ser indispensable. Segn nuestra experiencia, la tasa de xito de este procedimiento es del cien por ciento en un periodo de seis a ocho meses, pero es necesaria la reaplicacin pasado este periodo.
La incontinencia urinaria mixta es la ms frecuente de las tres, y es una mezcla de incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia; aqu radica la importancia de diagnosticar cul de los dos factores predomina, ya que esto determinar el tratamiento que se ha de seguir. De no hacerlo correctamente, esto repercutir directamente en detrimento de la paciente, ya que no encontrar alivio a su patologa.
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UNIDAD DE CIRUGA DE SUELO PLVICO Contamos con una unidad avanzada de ciruga de defectos del suelo plvico, en la cual realizamos cirugas correctivas de alta especialidad en reconstruccin funcional y esttica.
Fotografa reconstructiva de antes y despues.
Como centro de referencia de la zona norte, da a da nos enfrentamos a una gran variedad de retos quirrgicos en este tipo de padecimientos, pero contamos con equipo mdico altamente especializado, y con equipo quirrgico de ltima generacin, para su resolucin. Actualmente, se ha adquirido tecnologa lser, para la realizacin de operaciones quirrgicas en nuestra unidad, lo que nos coloca a la vanguardia en ciruga reconstructiva vaginal (Cistopexia, Rectopexia, Prolapso Uterino).
Fotografa reconstructiva de antes y despus.
La plastia y reduccin de los labios menores es cada vez un procedimiento ms solicitado por nuestras pacientes, ya sea por motivos funcionales o estticos. En estos casos, la aplicacin de la tecnologa lser es una gran herramienta quirrgica, pues simplifica la ciruga, el tiempo quirrgico, alivia el sangrado, el dolor posquirrgico, y disminuye el tiempo de recuperacin. VULVODINIA, UNA REALIDAD POCO CONSIDERADA La historia de mi padecimiento comenz hace cuatro aos, con lo que pareca una simple infeccin vaginal; tena ardor, picazn, dolor; eran sntomas difciles de explicar, por lo que me automediqu, como muy frecuentemente lo recomiendan los medios de comunicacin, y me di cuenta de que no era una infeccin vaginal, ya que mi situacin no mejor; por el contrario, empeor.
Fue entonces cuando este problema comenz a preocuparme; despus de semanas de incertidumbre e incomodidad, acud con el mdico general, quien, despus de realizarme una exploracin, me diagnostic una infeccin vaginal, y me indic mltiples tratamientos, los cuales no me ofrecieron ningn resultado, por lo que acud de nuevo, y en esta ocasin me diagnostic dermatitis para la que tambin me recet un tratamiento, el cual segu sin presentar ninguna mejora, por lo que me canaliz con un especialista en ginecologa. De nuevo, al exponer mis sntomas vaginales, el doctor diagnostic de nuevo infeccin vaginal indicando otra vez mltiples tratamientos para mi padecimiento, en los cuales tampoco encontr remedio; al paso del tiempo, meses, aos, mis sntomas se fueron exacerbando. En el trascurso de esos aos, me diagnosticaron infeccin urinaria, vaginitis etctera, sin nunca encontrar mejora. Despus de cuatro aos de angustia, desesperacin, y cuando mi calidad de vida se estaba perdiendo, tuve la fortuna de acudir a la consulta de uroginecologa del Hospital Universitario. En la primera cita, y despus de exponerle mis sntomas y de realizarme los estudios necesarios, el mdico me diagnostic con vulvodinia, y me explic de qu se trata este padecimiento, y cul era el tratamiento que deba seguir, adems de cmo controlarla, ya que lamentablemente esta enfermedad poda ser crnica. Despus de seguir el tratamiento, mis sntomas disminuyeron considerablemente, hasta sentirme completamente aliviada. Hoy en da me siento tranquila de saber que existe un tratamiento para mi enfermedad, y que puedo contar con el apoyo de especialistas realmente capacitados. El anterior testimonio representa al comn denominador de las pacientes que padecen vulvodinia. Su historia refiere por lo general mltiples consultas, mltiples diag-
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nsticos y tratamientos; sin encontrar alivio a su malestar, debido al desconocimiento de esta patologa, poco frecuente, por parte de nuestra comunidad mdica, que en la mayora de los casos la considera como un diagnstico probable. Algunas mujeres sufren de dolor o incomodidad crnicos de la vulva. Esta afeccin se denomina vulvodinia. Se desconoce totalmente la causa de la vulvodinia, pero existen tratamientos que pueden ayudar a aliviar el dolor. QU ES LA VULVODINIA La vulvodinia es una afeccin que implica dolor crnico y malestar en la vulva. El dolor se manifiesta repetidamente y dura mucho. Los dos tipos ms comunes de vulvodinia se denominan: generalizada, en la que el dolor o el malestar pueden sentirse en el rea completa de la vulva, y aqulla en la cual el dolor se siente nicamente en el vestbulo vaginal. En ambos casos, a menudo la vulva tiene una apariencia normal, pues no se observan lesiones, lceras o tumoraciones que pudieran explicar los sntomas que refieren, aunque la mujer sienta dolor. Este dolor puede afectar la salud de la mujer y su vida sexual. Algunas mujeres con dolor plvico crnico pueden desarrollar temor a las relaciones sexuales. Ese temor puede resultar en vaginismo, un espasmo de los msculos que rodean la vagina. Los espasmos pueden ocasionar que el tener relaciones sexuales sea doloroso y, en algunos casos, imposible.
Como el dolor crnico puede dificultar el trabajo o la actividad, la vulvodinia puede trastornar la vida diaria de una mujer. Lidiar con el dolor a largo plazo puede ocasionar problemas de salud mental, como baja autoestima, ansiedad y depresin. Las emociones y el estrs tambin pueden desempear un papel en cmo se siente y se trata el dolor. SE DESCONOCEN LAS CAUSAS No se sabe con certeza qu causa la vulvodinia; no obstante, se sabe que no la ocasiona el cncer ni ciertas infecciones, como el virus de papiloma humano (VPH) o el herpes. Tampoco es una enfermedad de transmisin sexual. Cuando su mdico diagnostica la vulvodinia, ha descartado el cncer o el herpes. Las mujeres que sufren de vulvodinia pueden experimentar algunas de estas sensaciones en el rea de la vulva: quemazn, ardor, irritacin, picazn, dolor, palpitacin, hinchazn. Estos sntomas pueden ser constantes o presentarse y cesar. Pueden comenzar y aliviarse sin advertencia. Encontrar la causa del dolor puede ser frustrante. Aunque puede no haber cura para su afeccin, es posible que encuentre algo de alivio con tratamiento. Con el tiempo, su mdico colaborar con usted para encontrar el mtodo de tratamiento que mejor le funcione.
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Doctora Juanita Vzquez Departamento de Ginecologa Hospital Universitario jvazquez5204@ hotmail.com
esde hace aproximadamente diez aos, se inici, en el Departamento de Ginecologa del Hospital Universitario, la Clnica de Menopausia, donde llevamos a cabo un proyecto clnico-asistencial y de investigacin, con el objetivo de conseguir una mejor calidad de vida para la mujer durante esta etapa. Asimismo, se lleva a cabo docencia, tanto en el nivel de pregrado como en el de posgrado. La promocin de la salud, el envejecimiento saludable, y la prevencin y tratamiento de las enfermedades de las mujeres son la base de nuestra clnica, entre cuyos objetivos podemos citar: a) Mejorar y promover la calidad de vida en esta eta pa. b) Manejo de la TRH en pacientes con sintomatologa hipoestrognica. c) Deteccin de problemas metablicos crnico dege nerativos, como hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad , osteoporosis, diabetes mellitus. d) Asesora para evitar el consumo de tabaco y alco hol o una dieta inadecuada. e) Prevencin de problemas oncolgicos, bsica mente genital y de mama.
clnica de climaterio y menopausia D

Juanita Vzquez f) Asesora psicolgica en caso necesario.
EPIDEMIOLOGA En los inicios del siglo XX, el promedio de vida para la mujer norteamericana era significativamente menor a la actual, y pocas mujeres vivan despus de la menopausia. En el ao 2000, se calcul que haba 45.6 millones de mujeres posmenopusicas en Estados Unidos, y aproximadamente 39.9 millones eran mayores de 51 aos. Para el ao 2020, se espera que esta cifra aumente a 45.9 millones. EL CASO DE MXICO En Mxico, la poblacin de mujeres mayores de 50 aos alcanz, en 2010, la cifra de ms de 10 millones, segn el INEGI. Actualmente, la mujer puede vivir un tercio de la vida despus de la menopausia. En las ltimas dcadas, la esperanza promedio de vida para la mujer mexicana se ha ubicado alrededor de los 80 aos, y actualmente las mujeres pueden vivir un tercio de su vida despus de la menopausia. Por tal motivo, profesionales de la salud, como gineclogos y mdicos internistas, se ven en la necesidad de actualizar sus conocimientos, para dar mejor atencin, prevencin diagnstico y tratamiento.
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Todas las mujeres experimentan la menopausia, pero cada una lo hace en forma nica. El estilo de vida, los factores demogrficos y las actitudes influyen en la percepcin que tiene de la menopausia una mujer. La intensidad de los sntomas tambin vara. Algunas sufrirn sntomas problemticos, mientras que otras pueden atravesar la transicin con pocos o nulos sntomas. Las diferencias sociales y culturales pueden afectar la experiencia de una mujer acerca de la menopausia, y su opinin sobre los tratamientos especficos, as como su salud en general y su bienestar. DIAGNSTICO -Historia clnica (debe incluir somatometra (presin arterial, ndice de masa corporal). -Exmenes de laboratorio (perfil de lpidos, biometra hemtica, qumica sangunea, TSH, FSH >40 mUI, se utiliza como marcador clave, as como la disminucin de la inhibina B; estradiol, hormona antimlleriana que se identifica como un potencial de la reserva ovrica).
ciento de las mujeres pasan de cuatro a ocho aos de cambios en el ciclo menstrual antes de la menopausia natural. La mayora refiere menstruaciones irregulares, que son secundarias a la disminucin de la frecuencia de la ovulacin, como consecuencia de las alteraciones en la liberacin hormonal. ntomas vasomotores. Los estrgenos actan como neuromoduladores en S el centro termorregulador del hipotlamo de los neurotransmisores serotonina y norepinefirina, por lo que intervienen en la homeostasia de la temperatura noamal. Desafortunadamente, no se conoce con exactitud el estmulo inicial que ocasiona estos sntomas; sin embargo, es de gran importancia la identificacin de ellos, pues los bochornos suelen alterar las actividades cotidianas y la calidad de vida de la paciente climatrica. La prevalencia de bochornos es muy variable, sin embargo; es la primera causa de consulta de la mujer climatrica. La mayora de los bochornos son de intensidad leve a moderada, en 10 a 15 por ciento. Debe hacerse un diagnstico diferencial de otras patologas a las que pudieran atribuirse stos sntomas, como: enfermedad tiroidea, epilepsia, infeccin, problemas pancreticos, trastornos autoinmunes, ocasionalmente tuberculosis y linfomas. TRASTORNOS DEL SUEO La mayora de las mujeres peri y pos menopusicas duermen menos, tienen sntomas de insomnio ms frecuentes, y dos veces ms la probabilidad de tomar medicamentos. Los bochornos ocasionan que las mujeres se despierten en la primera mitad de la noche, lo que se atribuye al predominio de sueo de movimiento ocular. El despertar incrementa la norepinefrina, lo que hace que la paciente no pueda dormir. ATROFIA UROGENITAL En las mujeres posmenopusicas, es muy comn la prevalencia de sntomas urogenitales, como sequedad vaginal, dispareunia, pobre control de la miccin e infecciones recurrentes de las vas urinarias. Las infecciones vaginales tambin son ocasionadas por prdida en el pH vaginal, que al ser cido se convierte en alcalino.
-Estudios de gabinete (mamografa, ultrasonido vaginal, densitometra sea, deteccin oportuna de cncer). Pero, antes que todos los exmenes de laboratorio, el diagnstico de menopausia lo hacemos en retrospectiva, con un ao de amenorrea. TERMINOLOGA El climaterio es el perodo de transicin entre la terminacin de la capacidad reproductiva y la no reproductiva; en general, inicia a los 35 aos y termina 25 a 30 aos despus. La menopausia ocurre en promedio a los 51 aos. Existen factores que pueden retrasarla. Entre stos se encuentran: el nmero de hijos, el uso previo de anticonceptivos orales, el consumo de vino tinto, el ndice de masa corporal elevado, etctera. Los factores que pueden adelantar la aparicin de esta etapa reproductiva pueden ser el tabaquismo, un IMC bajo. SIGNOS Y SNTOMAS Muchas mujeres llegan a la menopausia con pocos o ningn sntoma. ambios en el sangrado uterino. ste es el principal C signo de peri menopausia; el patrn de sangrado uterino irregular es individual en cada paciente. Cerca del 90 por
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masa grasa. La alimentacin es la mejor herramienta para la prevencin de las complicaciones en esta etapa, para as evitar el sobrepeso y la obesidad. METABOLISMO SEO Durante la menopausia existe un aumento en la tasa de resorcin sea, o disminucin de la reposicin sea, lo que aumenta el riesgo de padecer osteoporosis. Metabolismo de lpidos y carbohidratos: la deficiencia estrognica ocasiona cambios desfavorables en el perfil de lpidos, y disminuye la sensibilidad de la insulina. TRATAMIENTO El manejo integral de la paciente climatrica es multidisciplinario; incluye terapia hormonal de reemplazo, terapia no hormonal, cambios en el estilo de vida, adecuaciones en la alimentacin, ejercicio y asesora psicolgica. La THR debe ser valorada en cuanto a riesgos y beneficios; se recomienda para pacientes sintomticas que la soliciten, y de tres a cinco aos de tratamiento, aunque es individual para cada caso. Puntos de inters de la medicina preventiva en la perimenopausia: PREVENCIN DE CNCER: (Ca de crvix, Ca de mama, Ca de ovario y Ca de endometrio). OSTEOPOROSIS. VACUNAS: (influenza, pneumococo, tuberculosis, herpes zster). NUTRICIN Y CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: (obesidad, actividad fsica, tabaquismo etctera.) PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS. CONCLUSIONES El climaterio es una etapa en la mujer en que se experimentan una serie de sntomas en mayor o menor grado, que alteran su calidad de vida. Conocer y entender la fisiopatologa de la transicin menopusica podr ayudar al clnico a identificar los sntomas y ofrecer el tratamiento ideal para cada paciente. Adems de orientacin, se debe procurar la prevencin de las principales patologas crnico degenerativas que aparecen en esta etapa.
DEPRESIN La depresin que sufre la mujer en esta etapa puede deberse a causas mdicas o psicolgicas, o presentarse como una respuesta ante eventos de la vida cotidiana. Es de duracin corta, y en ocasiones no requiere tratamiento. La que engloba el trastorno de depresin mayor, es un trastorno patolgico que resulta del desequilibrio qumico en el cerebro, y en este caso s se requiere tratamiento; por lo que es importante diagnosticar si es una depresin transitoria o si se requiere tratamiento mdico. SEXUALIDAD Entre los cambios ms significativos en la menopausia figura la disminucin del deseo sexual. Es comn, debido a la deficiencia hormonal, aunque su causa puede ser multifactorial. La terapia con estrgenos locales ha demostrado revertir el trofismo vulvovaginal, con lo cual mejora la funcin sexual. CAMBIOS EN LA MASA CORPORAL Ms del 70 por ciento de las mujeres de entre 55 y 75 aos, y el 65 por ciento de las de 45 a 55 aos tienen sobrepeso. Aproximadamente 40 por ciento de las que se encuentran en estos grupos de edad son obesas. Durante el climaterio, las mujeres suelen aumentar de peso 2.1 kilos por ao, y entre los 50 y 59 aos tienen un aumento agudo del ndice de masa corporal del 14 por ciento. Por otro lado, en esta etapa disminuye 30 por ciento el gasto energtico, disminuye la masa magra y aumenta la
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biograFas De eXpositores
peacebuilDing: transFormanDo inDiViDuos en ciuDaDanos aldo civico
Italia Antroplogo, director del Centro de Estudios sobre Genocidio, Resolucin de Conflictos y Derechos Humanos, en Rutgers University A principios de la dcada de los 90, el doctor Civico se mud de su ciudad natal, en el norte de Italia, a Sicilia, donde trabaj como asesor principal de Leoluca Orlando, el entonces alcalde de Palermo. Desde 2003, ha hecho trabajo de campo en el tema del conflicto armado en Colombia, donde ha sido facilitador del dilogo con la guerrilla. Civico tiene un doctorado en antropologa, por parte de la Columbia University. Se especializa en temas relacionados con el conflicto armado, resolucin de conflictos, procesos de paz, terrorismo, derechos humanos, conflicto juvenil y nios soldados.
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Frases: Los periodistas juegan un papel fundamental en la lucha contra la Inseguridad en Amrica Latina. La creacin de una cultura de la legalidad es la labor de una densa red de lderes positivos que surgen en todos los niveles. Son mujeres, jvenes, maestros, obreros, curas y, por supuesto, periodistas.
leoluca orlando
Italia Presidente del Instituto para el Renacimiento Siciliano Fue miembro del partido Democracia Cristiana, donde fungi como consejero de Piersanti Mattarella, quien fuera presidente de la regin siciliana en 1978. Entre sus iniciativas contra la mafia, estuvo la de devolver la administracin del presupuesto de los corruptos gobiernos regionales a las ciudades. En 1985, Leoluca fue electo alcalde de Palermo, y gobern hasta 1990. Durante ese periodo recibi mltiples amenazas, debido a su abierta oposicin al poder de la mafia. Fue reelecto en 1993, con el 75.2 por ciento de los sufragios. En 1992 fue electo para la Cmara de Diputados, y dos aos ms tarde, miembro del Parlamento Europeo. Tras la disolucin de la Democracia Cristiana, fund el movimiento popular La Rete, que en 1999 adhiri al partido Los Demcratas. En 2001 fue uno de los fundadores de La Margarita, que hered la mayora de los polticos italianos de la desaparecida Democracia Cristiana. Desde el ao 2000 es presidente del Instituto para el Renacimiento Siciliano, una organizacin sin nimo de lucro, creada con el fin de promover una economa y una cultura de la legalidad y de los derechos humanos. Con el partido Italia de los Valores, Leoluca fue presidente de la Comisin Parlamentaria para Asuntos Regionales de la Cmara de diputados. En mayo de 2007 se postul nuevamente como candidato a la Alcalda de Palermo, pero perdi tras haber ganado las primarias con cerca del 72 por ciento de los votos. Tras los resultados, Leoluca denunci un fraude electoral y solicit la nulidad del proceso. En abril de 2008 fue reelecto para la Cmara de Diputados.
Frases: Mxico tiene un problema, el problema de la ilegalidad, de la corrupcin, de la criminalidad... La lucha contra el crimen organizado y la consolidacin de una cultura de la legalidad est repartida: por un lado, la polica, las fiscalas, el sistema judicial, la ley... Por otro, la cultura, la escuela, los empresarios, las iglesias, la Sociedad Civil... Un programa que tiene organizacin, necesita que las iglesias, las escuelas, la prensa y los empresarios estn juntos en la lucha contra la ilegalidad.
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ishmael beah
Sierra Leona Fundador de Ishmael Beah Foundation Nacido en Sierra Leona, a la edad de 12 aos fue forzado a convertirse en nio soldado durante la guerra civil de 1991. Estuvo en batalla por tres aos, hasta que fue rescatado por la UNICEF. En 1998 viaj a Estados Unidos, donde vivi en Nueva York, con su anfitriona Laura Simms. Estudi preparatoria en United Nations International School, y en 2004 se gradu en el Oberlin College, con ttulo en la Carrera de Ciencias Polticas. Es miembro de Human Rights Watch, Childrens Rights Division Advisory Committee, y ha impartido conferencias en las Naciones Unidas, en el Consejo de Relaciones Exteriores, en el Centro de Amenazas y Oportunidades Emergentes (CETO) y en muchos paneles sobre nios afectados por las guerras. Es autor del libro A Long Way Gone: Memoirs of a Boy Soldier.
Frases: If I choose to feel guilty for what I have done, I will want to be dead myself, I live knowing that I have been given a second life, and I just try to have fun, and be happy and live it the best I can. (Si escojo sentirme culpable por lo que he hecho, voy a querer estar muerto. Vivo a sabiendas de que se me ha concedido una segunda vida, y slo trato de divertirme, de ser feliz y de vivir lo mejor que puedo). I realize now that revenge only produces revenge. There is no end to revenge. We must simply stop." (Ahora me doy cuenta de que la venganza slo genera venganza. La venganza no tiene lmites. Simplemente, debemos detenernos).
Dashaun Jiwe morris

Estados Unidos Miembro de la pandilla Bloods Gang Dashaun "Jiwe" Morris sigue siendo miembro de la tristemente clebre pandilla Bloods Gang, en Newark, Nueva Jersey. Sin embargo, Jiwe no es un miembro tpico de la banda, ya que su historia es tan nica como universal. Surgido de un hogar con problemas, Morris fue reclutado para unirse a los 'Bloods Gang', antes de cumplir los diez aos de edad. Para la edad de once aos, ya ha haba participado en su primera misin de disparo. Durante la secundaria, fue una estrella en el ftbol de su escuela, por lo que fue reclutado para asistir a la Universidad de Delaware, con una beca deportiva completa. Pero mientras continuaba sobresaliendo en el campo, su participacin incesante con la pandilla Bloods dio un giro negativo, cuando fue acusado de intento de asesinato. Encarcelado, y ante la perspectiva de criar a su hija desde la crcel, Jiwe empez a mirar profundamente dentro de s mismo, en busca de respuestas que explicaran su situacin. Lo que comenz como un ejercicio de introspeccin, ms tarde se convertira en un emocionante relato de la vida en la calle, a travs de los ojos de un pandillero. En abril de 2008, fue publicado su primer libro, War Of The Bloods In My Veins. Hoy, Jiwe es un hombre libre, y utiliza su influencia y credibilidad en las calles para levantar jvenes en riesgo alrededor de todo Estados Unidos. En visitas a escuelas secundarias, universidades y centros de detencin de menores, Jiwe, quien alguna vez adopt un estilo de vida violento, ahora pasa su tiempo instando a los adolescentes a renunciar a las trampas de las pandillas y a ganar mejores recompensas ms all de los confines de los barrios y hogares destrozados.
inmigracin: iDentiDaD, necesiDaDes y DesplaZamiento Dave courchene

Estados Unidos Fundador de The Turtle Lodge Ha viajado por diversos pases, llevando consigo un mensaje de esperanza y de paz. Dave comparte conocimientos ancestrales indgenas, que cree pueden actuar como simiente en el apoyo a la nueva vida a la que est entrando la Madre Tierra. Es el creador de un lugar especial para el intercambio de conocimientos ancestrales indgenas -el Turtle Lodge- construido con base en una visin que experiment hace muchos aos.
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Dave fue honrado recientemente por lderes indgenas y ancianos, en el Encuentro Internacional de Liderazgo Indgena 2010, por el trabajo asociado a su mensaje y visin, incluido el trabajo que ha hecho inspirando a jvenes. Su trabajo ms reciente incluye la iniciacin de mesas redondas internacionales para apoyar el conocimiento antiguo indgena, tanto en el Turtle Lodge como en Capitol Building, de Washington, D. C. Ambas fueron co-lideradas por el congresista Dennis Kucinich. Particip en la Cumbre G8 de las Religiones del Mundo 2010, donde pronunci el discurso de apertura, y tuvo a su cargo la conduccin de la ceremonia de inauguracin. En 2011, Dave se iniciara en Makoose Ka Win y los ritos Vision Quest, para llevar a los jvenes de todas las culturas que entran en la edad adulta, de regreso a la Tierra y a los ancianos, para encontrar su singularidad y promover la paz.
marcelo surez-orozco
Mxico Courtney Sale Ross University Professor of Globalization and Education en la Universidad de Nueva York (NYU) El doctor Surez-Orozco es experto mundial en Globalizacin, Inmigracin y Educacin. En medio de la ola migratoria ms grande en la historia humana, Surez-Orozco aborda las principales implicaciones en la sociedad. Es co-fundador de los Proyectos de Inmigracin de Harvard y ha impartido conferencias en todo el mundo, incluso en la ONU y en El Vaticano. Miembro de la Academia Nacional de Educacin, Marcelo Surez-Orozco ha sido profesor titular en la Universidad de Harvard e investigador en Stanford. Su ms reciente libro, una reedicin de Latinos: Remaking America, es un estudio a fondo de la minora de mayor crecimiento en Estados Unidos, quienes se estima que, para mediados del siglo, constituirn un cuarto de la poblacin del pas. Recientemente gan el prestigioso Premio Stone 2008, al Mejor Libro de Educacin, con Learning in a New Land: Immigrant Students in American Society, basado en un estudio de cinco aos sobre la vida, sueos y frustraciones de cientos de nios recin llegados del Caribe, China y Amrica Central. En Learning in the Global Era, ofrece enfoques constructivos para educar a una generacin global de los jvenes en un mundo que cambia rpidamente.
Frases: Inmigrant including unauthorized are less likely to engage in crime. (Es menos probable que los inmigrantes, incluidos los no autorizados, se enrolen en el crimen).
imaginacin: nueVas reglas para la eDucacin Del siglo 21 scott noppe-brandon
Estados Unidos Director Ejecutivo del Lincoln Center Institute Scott ha dedicado los ltimos catorce aos de su vida a dirigir con orgullo la seccin de artes y educacin del centro de artes escnicas ms famoso del mundo, el Lincoln Center para las Artes Escnicas. Practicante educador e intrprete, Scott es internacionalmente reconocido como un gran orador, escritor y por abogar por la educacin a travs de las artes. A lo largo de su carrera ha ayudado a iniciar y reestructurar muchas escuelas pblicas; contribuido con una columna sobre Actualizacin en la Educacin, y ha sido autor y editor de numerosos libros y artculos sobre las artes y la educacin. Actualmente, lidera una campaa para llevar a cabo Imagination Conversations, -una conferencia dirigida a los lderes de todos los mbitos que se preocupan por fomentar una cultura de la imaginacin- alrededor de los Estados Unidos.
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lily yeh
China Fundadora de Barefoot Artists De 1986 a 2004, Lily Yeh fue co-fundadora, artista, directora ejecutiva y protagonista de The Village of Arts and Humanities, una organizacin sin fines de lucro, con la misin de construir comunidades a travs del arte, el aprendizaje, la transformacin de la tierra y el desarrollo econmico. The Village se convirti en un edificio comunitario multi-factico, con actividades como programas para despus de la escuela y fines de semana, trabajo de las tierras, renovacin de viviendas, teatro e iniciativas de desarrollo econmico. El centro trabaj en proyectos locales, nacionales e internacionales, y fue un ejemplo de revitalizacin de comunidades en Estados Unidos. En 2003 fund Barefoot Artists, Inc. una organizacin sin fines de lucro, que utiliza el poder del arte para transformar a comunidades de escasos recursos. El objetivo es capacitar a los residentes locales, organizar las comunidades y tomar medidas para un futuro ms compasivo y justo. Actualmente trabaja en proyectos en pases como Ruanda, Kenya, Ghana, Ecuador y China, entre otros.
shai reshef
Israel Fundador y presidente de University of the People Shai Reshef es fundador y presidente de University of the People, la primera institucin acadmica en lnea gratuita, que estableci tras permanecer 20 aos en el mercado de la educacin internacional. Shai fue presidente de Kidum Group, una empresa de servicios educativos que se vendi a Kaplan, Inc. en 2005. Durante ese tiempo, Shai vivi en los Pases Bajos, donde presidi KIT e-Learning, una filial de Kidum, el socio de e-Learning de la Universidad de Liverpool y la primera universidad en lnea fuera de los Estados Unidos. En 2009, Shai fue nombrado una de las "100 personas ms creativas en los negocios" por la reconocida publicacin Fast Company; fue invitado como asesor de alto nivel en United Nations Global Alliance for Information and Communication Technologies and Development; fue nombrado Ashoka Fellow y dict conferencias como DLD: Digital Life Design, en Munich y el Foro Econmico Mundial sobre Medio Oriente, en Jordania. Shai tiene una maestra de la Universidad de Michigan en Poltica China.
compasin: reconstruccin emocional para un coraZn sustentable Dalai lama

Tibet Premio Nobel de la Paz 1989 A la edad de cinco aos, fue proclamado encarnacin del XIII Dalai Lama fallecido, y oficialmente lder espiritual, y asumi la dirigencia del Gobierno tibetano en exilio a los 18 aos. El 10 de diciembre de 1989, le fue concedido el Premio Nobel de la Paz, por su resistencia constante al uso de la violencia en la lucha de su gente para recuperar la libertad, dando a conocer su punto de vista respecto al Conflicto del Tbet y la situacin en su pas. Es miembro del Comit de honor de la Coordinacin internacional para el Decenio de la no violencia y de la paz. Ha recibido numerosos reconocimientos, entre ellos la Medalla de Oro, otorgada por el Congreso de los Estados Unidos en 2007; Doctorado Honorario en qumica y farmacia, por la Universidad de Mnster; Doctorado Honorario de Southern Cross University; Distincin Presidencial de la Universidad de Emory; Ciudadano Honorario de Canad; Ciudadano Honorario de Ucrania; Doctorado Honoris Causa por la Universidad de Santiago de Chile; la llave de la Ciudad de New York, entregada por el alcalde Bloomberg; la llave de Los Angeles, entregada por el alcalde Bradley; la llave de San Francisco, entregada por el alcalde Feinstein; Premio Jaime Brunet de los Derechos Humanos; Premio Mundial de la Paz, de New York Lawyer's Alliance; Liga Internacional para los Derechos Humanos, entre otros. Frases: A travs de la paz interior se puede conseguir la paz mundial. People who bring war always have high hopes in creating a better future, but their violence only creates violence. (La gente que promueve la guerra siempre tiene grandes esperanzas de crear un mejor futuro, pero su violencia slo genera violencia).
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CONOCIMIENTO
shirin ebadi
Irn Premio Nobel de la Paz 2003 Abogada y activista de los derechos humanos, la doctora Ebadi se gradu en Derecho en la Universidad de Tehern, y fue presidenta de la Corte, adems de convertirse en una de las primeras mujeres jueces de Irn. Es reconocida por promover soluciones democrticas y pacficas para resolver los graves problemas de la sociedad. Toma parte activa en los debates pblicos, y es muy admirada por defender a las vctimas de los que atacan la libertad poltica y de expresin. Como abogada, ha defendido varios casos polticos controvertidos, por lo que la han encarcelado en numerosas ocasiones. El Comit Nobel la define como una profesional prestigiosa y una persona valiente que nunca ha temido las amenazas a su propia seguridad". La doctora Ebadi aboga por la democracia, la igualdad, la libertad religiosa y de expresin. Siempre ha defendido la no violencia, promoviendo el dilogo para cambiar actitudes y resolver conflictos. Fundadora y presidenta de la Asociacin de Apoyo a los Derechos de los Nios en Irn, ha escrito numerosos libros y artculos sobre Derechos Humanos. Es la primera ciudadana iran en ser galardonada con el Premio Nobel de la Paz. Actualmente trabaja como abogada, e imparte clases en la Universidad de Tehern. Ebadi vive en Tehern, pero desde 2009 ha estado en exilio en Inglaterra, debido a la persecucin de ciudadanos iranes crticos del rgimen actual.
Frases: "Muchas cosas de la vida no estn en nuestras manos, as que no va a cambiar nada si estamos alegres o tristes. Hay que estar preparados para afrontar cualquier situacin, ser flexibles". "El miedo es un impulso, como el hambre. Se siente sin querer. Pero, como he trabajado ya durante aos en esta situacin de miedo, he aprendido a controlarlo. No permitir que el miedo frene mi trabajo". "La crcel es una experiencia que cualquier abogado o magistrado tiene que probar, si quiere continuar administrando justicia".
bernardo Kliksberg
Argentina Asesor Principal del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) de Amrica Latina y el Caribe. Bernardo Kliksberg se gradu en cinco carreras universitarias, dos de ellas doctorados. Es doctor en Ciencias Econmicas y en Ciencias Administrativas, adems de licenciado en Sociologa, licenciado en Administracin y contador pblico egresado de la Universidad de Buenos Aires. En todos los casos, se gradu con las mximas distinciones. Le fue otorgada la Medalla de Oro de la Universidad de Buenos Aires, y dos veces el Diploma de Honor. El doctor Kliksberg es un economista argentino reconocido por sus trabajos sobre pobreza y desigualdad en Amrica Latina. Pionero de nuevas reas del pensamiento, sobre el desarrollo entre ellas, es considerado uno de los precursores internacionales en responsabilidad social empresarial. Es autor de ms de 48 libros y centenares de trabajos sobre diversas reas del desarrollo, responsabilidad social empresarial, alta gerencia, capital social, lucha contra la pobreza, tica y economa. Su obra ms reciente, escrita junto con el premio Nobel Amartya Sen, es el best seller Primero la gente (Planeta/Deusto). Tambin funge como director del Fondo Espaa-PNUD Hacia un desarrollo integrado e inclusivo en Amrica Latina y el Caribe.3 Ha asesorado a ms de 30 pases en alta gestin, incluyendo a diversos presidentes y a numerosas organizaciones pblicas, como la ONU, UNESCO, UNICEF, Organizacin Internacional del Trabajo, Organizacin de Estados Americanos, Organizacin Panamericana de la Salud, entre otros. Frases: La familia es la principal unidad preventora del delito y el pilar de una sociedad sana
CONOCIMIENTO
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muJeres: inVirtienDo en oportuniDaD, seguriDaD y paZ Kiran bedi

India Fundadora de Navjyoti e India Vision Foundation Kiran Bedi es internacionalmente reconocida por haber sido la primera mujer, y la de mayor rango, en el Servicio de Polica de India. Estuvo en la Polica de India de 1972 hasta su retiro en 2007. Ha trabajado con las Naciones Unidas como consejera policial del secretario general, en el Departamento de Operaciones de Mantenimiento de la Paz. Adems, ha representado a la India en las Naciones Unidas y en los foros internacionales sobre la prevencin de la delincuencia, el abuso de drogas, la polica y la reforma penitenciaria y de la mujer. Galardonada con el prestigioso Premio Ramn Magsaysay, y varias otras condecoraciones, la doctora Bedi es autora de varios libros, conductora de varios programas de radio y televisin, y es columnista en prestigiados peridicos y revistas. Es fundadora de dos organizaciones no gubernamentales, Navjyoti e India Vision Foundation, las cuales alcanzan a ms de 10 mil beneficiarios a diario en las reas de tratamiento al abuso de drogas, escolarizacin de los hijos de los presos, adems de la educacin, formacin, asesoramiento y atencin de salud para los pobres urbanos y rurales. Kiran Bedi ha sido votada como la mujer de India ms admirada y la quinta entre todos los personajes de India.
Frases: La polica puede ser la profesin ms respetada del pas, con la condicin de que sea realizada con integridad, honradez, sinceridad, y cuidado.
amandine roche
Francia Co-fundadora de la Noorina Foundation Amandine Roche es una consultora internacional de las Naciones Unidas, la Comisin Europea y la USAID. Trabaja intensamente en el proceso de democratizacin de pases post-conflicto en Asia, frica, Europa y Amrica del Sur. Es una pacifista comprometida en el mbito de los derechos humanos, la educacin, la conciencia de medios de comunicacin, gnero y la no-violencia. Es co-fundadora de Noorina Foundation, que promueve una cultura de paz y no-violencia en Afganistn, empoderando a las mujeres y la juventud. Autora de cuatro libros, vive y trabaja en Kabul.
olga Wornat
Argentina Periodista Periodista y escritora argentina, tiene una amplia trayectoria en medios grficos, radiofnicos y televisivos en Argentina, Espaa, Estados Unidos y Mxico. Como corresponsal de guerra, cubri conflictos blicos de gran peso, como la invasin norteamericana a Panam; la guerra en los Balcanes, algunos momentos del conflicto rabe-israel, la guerra entre Per y Ecuador, y la cada de los talibanes en Afganistn. Wornat se caracteriza por el incisivo inters por desmantelar los mecanismos de poder a travs de sus libros. Actualmente vive en Caracas, Venezuela, donde dirige la revista Caras.
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CONOCIMIENTO
storytelling: comunica para sanar laura simms

Estados Unidos Fundadora y directora de GAINDEH PROJECT Laura Simms es una narradora de renombre internacional, escritora, profesora y activista comprometida a grandes acciones compasivas en el mundo. Su innovador trabajo combina antiguos mitos y cuentos de hadas con narrativa personal. Laura realiza cuentos para adultos y audiencias familiares. Aporta su experiencia para proyectos de colaboracin mundial, explorando cuestiones sociales, establecimiento de la paz, creatividad y dilogo en comunidad. En 1999, Laura gan el Premio Sesame Street Sunny Days por su valiosa contribucin a los nios del mundo, y ha recibido numerosos premios por sus libros, cintas y proyectos. Actualmente, Laura cuenta sus historias alrededor del mundo y crea proyectos a travs de su organizacin humanitaria GAINDEH PROJECT, una iniciativa internacional que utiliza la narracin, creatividad, meditacin y reconciliacin para los individuos y las comunidades. Ahora su trabajo se expande an ms, al incluir a su hijo adoptivo, Ishmael Beah en su trabajo, notable joven, autor del libro best-seller del New York Times A Long Way Gone: Memoirs of a Boy Soldier. Frases: The awareness that lets us rest our minds before acting out of fear is the same awareness that produces the joy of creative problemsolving and generosity that brings peace in adverse circumstances. (La conciencia que permite que nuestras mentes descansen antes de actuar impulsadas por el miedo, es la misma conciencia que produce la alegra de la solucin creativa de los problemas, y la generosidad que nos trae la paz en circunstancias adversas).
Familia: el teJiDo Del Futuro Juan lafarga

Mxico Profesor Emrito de la Universidad Iberoamericana Es maestro y doctor en psicologa clnica por la Universidad de Loyola en Chicago. El doctor Lafarga ha desempeado importantes puestos; entre ellos, ha sido miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad de San Francisco, en California; director del Departamento de Psicologa y fundador y director del Departamento de Desarrollo Humano de la Universidad Iberoamericana; director general de Estudios de Posgrado; director del Centro de Orientacin Psicolgica; rector del Sistema Educativo Universidad Iberoamericana/ITESO; miembro de la Junta de Gobierno de la Universidad de Loyola en Chicago; secretario ejecutivo del Consejo Nacional para la Enseanza e Investigacin en Psicologa. Fundador y editor de las revistas Enseanza e Investigacin en Psicologa, Revista Mexicana de Psicologa y Prometeo: Revista Mexicana de Psicologa Humanista y Desarrollo Humano. Coordinador del Programa Institucional de Investigacin sobre Transformacin y Cambio, y miembro del Sistema Nacional de Investigadores, primer nivel. Ha publicado ocho artculos que reportan sus propias investigaciones, en revistas nacionales. Fue editor y coautor de cuatro volmenes del Desarrollo del Potencial Humano, Editorial Trillas, y ha publicado 36 artculos en revistas nacionales y extranjeras. Entre los galardones que ha recibido, destacan el Premio Nacional de la Sociedad Mexicana de Psicologa (1987), el Premio del Consejo Nacional para la Enseanza e Investigacin en Psicologa (1993) y la medalla de Oro Jos Snchez Villaseor al Mrito Acadmico, en la Uni-
Frases: Los valores se contagian, no se ensean.
CONOCIMIENTO
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arminta Jacobson
Estados Unidos Profesora, fundadora y directora del Center for Parent Education La doctora Jacobson tiene doctorado en Desarrollo Infantil por Texas Womans University, y dos maestras en Educacin de Economa Domstica. Est certificada como Educadora Familiar por National Council on Family Relations y certificada en Ciencias de la Familia por American Association of Family and Consumer Sciences. Sus reas de especializacin y de inters son Educacin para Padres, Involucramiento de padres, Educacin para la vida familiar, Crianza de los hijos, Educacin y cuidado infantil, Desarrollo Infantil y Relaciones familiares con el trabajo. En 2009, recibi el premio Arminta Jacobson Professional of the Year, por Texas Association of Parent Education, y en 2007, el premio a Mejores Prcticas por Uso Innovador de Tecnologa en el proyecto Parent Teacher Education Connection, que otorga la American Association of Colleges for Teacher Education.
margarita surez
CUBA Consultora y entrenadora Margarita es una oradora reconocida, mentora y defensora de personas, nios y familias. Es consultora en educacin, salud y organizaciones de servicios sociales; imparte informacin en reas de competencia cultural, desarrollo y cambio organizacional, comunicacin, trabajo en equipo, dolor y trauma, y autocuidado. Tambin ocupa el puesto de directora ejecutiva de Widowed Information and Consultation Services, donde es responsable del funcionamiento y la coordinacin de la organizacin, y trabaja tambin en el desarrollo de un nuevo Programa de Niez. Su experiencia profesional se basa en una vida rica en experiencias personales como inmigrante de Cuba, enfermera, y veterana de la guerra de Vietnam. Margarita lleva ingenio, sabidura y calidez a su trabajo y asociaciones profesionales.
online a oFFline: la lnea entre conVersacin y accin amanda rose

Canad Fundadora de Twestival Global y Connect the Dots Foundation Connect the Dots Foundation fue creada por Amanda en 2009, para incubar y desarrollar campaas internacionales innovadoras e iniciativas que utilizan la tecnologa para conectar a las personas por una buena causa. Trabaj por aos en agencias creativas y de comunicacin, y despus evolucion a la organizacin de eventos, donde eventualmente sera co-fundadora de Space-2, una innovadora consultora de pelculas y locacin de eventos. Ha coordinado eventos para la Realeza Britnica y el Primer Ministro de Canad, as como los Brit Awards y Fashion Week de Londres, entre otros. En 2007, inspirada por la transicin hacia las redes sociales, Amanda decidi completar una Maestra en Administracin de Comunicacin, y pas un ao investigando una nueva plataforma de comunicacin llamada Twitter. Esto le permiti tener una visin nica para fundar el movimiento mundial llamado Twestival, un esfuerzo voluntario internacional para usar redes sociales para recaudar fondos para causas importantes como la educacin. Twestival ha sido capaz de construir 55 pozos de agua con la ONG Charity: Water, y esfuerzos recientes con Concern Worldwide darn a miles de estudiantes la oportunidad de una educacin. Su pasin es desarrollar estrategias creativas y digitales nicas para marcas y empresas que buscan destacarse. Frases: I believe that people want to do something good with the talents they have. So if you ask them and set out parametres for their involvement, where they see what part they play in this global project, it doesnt take a lot to motivate people. (Creo que la gente quiere hacer algo bueno con los talentos que tiene. As pues, si uno les pide que fijen parmetros para su participacin, donde puedan ver qu papel jugaran en este proyecto global, no resultar muy difcil motivarlos).
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CONOCIMIENTO
Kamran elahian
Irn Presidente y co-fundador de Global Catalyst Partners Kamran Elahian ha cofundado ms de diez compaas de tecnologa en Silicon Valley. Es presidente y cofundador de Global Catalyst Partners, una firma de capital de riesgo internacional, orientada a la tecnologa. GCP ha invertido en compaas con tecnologa de punta en Estados Unidos, China, Japn e Israel. Tambin forma parte de las mesas directivas de Actelis Networks, Beceem Communications, Ikoa y Melodis. Es co-presidente de UNDESA-GAID, la Alianza Global para Tecnologa de la Informacin, Comunicacin y Desarrollo; presidente y co-fundador de Global Catalyst Foundation, una fundacin privada cuya misin es mejorar las vidas de las personas por medio de la aplicacin efectiva de tecnologas de la informacin, y presidente emrito de Relief International-Schools Online. RI es una organizacin sin fines de lucro, que proporciona ayuda de emergencia, rehabilitacin, asistencia para el desarrollo y programas de servicio a comunidades vulnerables. Schools Online es una organizacin benfica sin fines de lucro, cuyo objetivo es proporcionar Internet a escuelas con pocos recursos. Hasta la fecha, han logrado ayudar a ms de seis mil 400 escuelas en ms de 36 pases. Schools Online fue fundada por Elahian en 1996 y se fusion a Relief International en 2003. En 2006, recibi el Dr. Morris Chang Exemplary Leadership Award.
pantalla granDe: cuanDo la realiDaD supera la Ficcin cynthia lowen

USA Escritora y Productora de la Pelcula The Bully Project Poeta de Nueva York que obtuvo su ttulo de Maestra en Bellas Artes por Sarah Lawrence College y gan en 2006 el concurso Tin House/Summer Literary Seminars Kenya. Sus poemas han aparecido en Barrow Street, The Laurel Review, Lumina, Provincetown Arts, y Tin House. Escritora y productora de la Pelcula The Bully Project, documental que muestra cmo afectan las burlas y comportamientos abusivos bullying, ya sea en quienes lo experimentan como vctimas, como perpetradores o simplemente como espectadores. Tan slo en Estados Unidos se estima que este ao, ms de cinco millones de nios sufren esta triste situacin. Con la pelcula como centro de partida, se pretende hacer un movimiento para educar y empoderar a los nios, sus familias, maestros y ciudadanos comprometidos a construir comunidades fuertes donde se rijan por empata y respeto. Es tambin productora de la serie de televisin Open Book, que se enfoca en la vida de escritores de distintas partes del mundo. Actualmente vive en Brooklyn, donde trabaja en pelculas documentales y como editora.
sanjay rawal
Estados Unidos Director de la pelcula Challenging Impossibility Es fundador de Illumine Group, que se especializa en el diseo, desarrollo y gestin de empresas, gobiernos, ONG y filntropos individuales. Los campos de especializacin incluyen educacin, salud, desarrollo comunitario, sustentabilidad, microfinanciamiento, paz y seguridad para las mujeres, y derechos humanos. Sanjay tiene ms de una dcada de experiencia en el desarrollo de estrategias para una diversa gama de proyectos en ms de cuarenta pases, con participacin de decenas de personalidades, jefes de Estado, lderes empresariales, funcionarios gubernamentales, artistas y representantes de la comunidad, en la elaboracin de iniciativas enfocadas a lograr un impacto medible. Sanjay ha ayudado en el desarrollo, lanzamiento y gestin de esfuerzos filantrpicos de varias celebridades de alto perfil, tanto en su pas como en el extranjero. Viaja regularmente para supervisar proyectos a largo plazo en frica, el sudeste de Asia, Escandinavia y Amrica Latina. Es miembro de la junta directiva de varias organizaciones no lucrativas, como Voss Foundation y Global Syndicate. Tiene Licenciatura en Biologa Molecular y Celular y Neurobiologa por University of California, Berkeley. Adems, es un cineasta premiado, y ha sido citado por importantes medios de comunicacin, como New York Times, CNN y MSNBC. Su ms reciente documental: Challenging Impossibility, fue seleccionado para participar en Tribeca Film Festival. La pelcula trata sobre el lder espiritual Sri Chinmoy y muestra cmo cualquiera puede reescribir la historia a travs de entusiasmo inspirador y una fe en nuestras capacidades ms ntimas.
CONOCIMIENTO
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abby Disney
Estados Unidos Productora de la pelcula Pray the Devil Back to Hell Es co-fundadora y co-presidente, junto con su esposo Pierre Hauser, de Daphne Foundation, que financia programas que enfrentan las causas y consecuencias de la pobreza en los cinco barrios de Nueva York, con un inters especial en organizaciones de base y emergentes. Desde1991, Daphne Foundation ha ganado millones de dlares en donaciones en una variedad de reas, que van desde apoyo a gente con SIDA, hasta a luchas laborales por la salud de los nios. Actualmente, es miembro de la junta de Roy Disney Family Foundation, White House Project, Global Fund for Women, y Fund for the City of New York. Tambin es consejera asesora de una amplia gama de organizaciones que trabajan en reas de pobreza, asuntos de la mujer, educacin y medio ambiente. Disney lanz Peace is Loud, una organizacin que apoya las voces femeninas y la construccin de paz internacional por medios no violentos. Es hija de Roy Disney y sobrina nieta del fundador de Disney, Walt Disney. Ha producido una serie de documentales centrados en temas sociales, incluso el galardonado Pray the Devil Back to Hell, Family Affair, Playground, y Sun Come Up. En 2008, la pelcula Pray the Devil Back to Hell gan el premio al mejor documental en el Festival de Cine de Tribeca. La pelcula narra la extraordinaria historia de las valientes mujeres de Liberia, que se unieron para poner fin a una sangrienta guerra civil y traer la paz a su destrozado pas.
roberto Hernndez
Mxico Director de la pelcula Presunto Culpable Es abogado, investigador y profesor de Derecho del CIDE (Centro de Investigacin y Docencia Econmicas). Aunque no tena experiencia en cine, realiz junto con su esposa, Layda Negrete, el cortometraje El tnel (2006), examen crtico sobre el sistema penal mexicano. En el ao 2008 realiz el documental Presunto Culpable, sobre el caso de Jos Antonio Ziga, un joven injustamente acusado de un asesinato que no cometi, y condenado a 20 aos de crcel. Esta pelcula le vali varios reconocimientos nacionales e internacionales, como el Premio al Mejor Documental por East End Film Fest London 2010; Festival Internacional de Cine de Guadalajara 2010; Festival Internacional de Cine de Morelia 2009; Mejor Largometraje por 1er Festival Internacional de Cine Poltico Buenos Aires 2011; Premio de la Audiencia a la Mejor Presentacin Internacional por Festival de Cine de Los Angeles 2010; Premio Hermanos Maysles de Festival de Cine de Belfast 2009; Premio de Amnista Internacional, por Festival Internacional de Doc. Copenhagen 2009; Premio de la Audiencia a Mejor Documental por Documenta Madrid 2010; El Mejor Documental de la Baha de Golden Gate, del Festival Internacional de Cine de San Francisco 2010; Mejor Pelcula Human Rights Film Network Award, del Festival Internacional de Cine de Dubai 2010; Premio del Pblico por el Festival de Cine de Derechos Humanos de Varsovia 2010; Premio Humanitas, de la International Documentary Association Los Angeles 2010, entre otros. Actualmente, cursa un doctorado en la Goldman School of Public Policy en la Universidad de California, Berkeley.
sganme los buenos roberto gmez bolaos

Mxico Fundador Chespirito, I.A.P. Roberto Gmez Bolaos, mejor conocido como Chespirito, es un comediante, cantautor, dramaturgo, poeta, escritor, director y productor de televisin mexicano. Inici su carrera como creativo publicitario, lo que lo conect con la radio y la televisin, en la cual fue, durante la dcada de 1950, un muy activo guionista. Con su programa y personajes de El Chavo y El Chapuln Colorado, ha logrado divertir sanamente a varias generaciones, y ha alcanzado gran popularidad a lo largo de toda Amrica Latina, Estados Unidos y Espaa. Su nombre profesional, Chespirito, se debe al director cinematogrfico Agustn P. Delgado, derivado del diminutivo de la pronunciacin espaolizada del nombre William Shakespeare, debido a la estatura de Gmez Bolaos y por el talento de ste para escribir historias que asemejaban a las de Shakespeare. Consciente de su papel y su responsabilidad social, en 2007 cre la Fundacin Chespirito IAP, que colabora con nios que no han tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades en las reas de educacin, salud e integracin social y familiar. Con el proyecto Danos una Mano, subastan obras de artistas plsticos para recaudar apoyo para instituciones que trabajan en pro de la niez. En mayo de 2011, Chespirito abri su cuenta en twitter, y lleg a alcanzar en menos de un da ms de 170 mil seguidores, y medio milln en tan slo una semana.
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encrucijada
por Keith Raniere ocu-rrido. Lo que prosigui fue una de las ms absurdas escenas de mi historia familiar: mi madre baj corriendo las escaleras, en tubos, pantuflas rosas y bata, con una escobaas es, lo ley Ud. bien; una escoba para capturar una vbora. Corr hacia afuera para atrapar a mi mascota pero fue demasiado r-pida. Corr tras ella a perseguirla por el bosque. Mi madre iba justo detrs de mi, abanicando al azar contra el piso con su arma y de cuando en cuando recogindose la bata para evitar exponerse inapropiadamente. Yo supongo que perseguimos a la vbora por al menos cinco minutos, a travs de los rboles y debajo las hojas, hasta que un milagro ocurrihasta hoy no puedo explicarlo por completo: la vbora sali velozmente del bosque, cruz nuestro jardn, entr por la puerta trasera y se meti
Se fue!
sa fue mi reaccin infantil al encontrar vaca la pecera: no estaba muerta ocurrencia comn en la vida de un joven coleccionista de animales; no estaba escondida debajo de una roca; no estaba bajo la grava. Mi vbora Florida Indigo de dos y medio metros de largo, de algn modo se haba escapado a travs de la tapadera de malla de la pecera, con todo y el peso extra que le puse para mantenerla cerrada. Yo no tena tiempo de averiguar cmo; este era un desastre que poda llegar a involucrar a todos mis vecinos.
Mi terror se hizo ms profundo tan pronto como revis el cuarto y reconoc que la vbora realmente se haba escapado al exterior, o al menos al resto de la casa. Mi madre estara furiosa si se encontrara a este reptilo si el reptil la encontrara a ellaantes de poder yo controlar la situacin. Yo viva en un suburbio de clase media. Aunque vboras rojas venenosas y cascabel se daban en la regin, rara vez, si a caso, se aventuraban a nuestra porcin civilizada y bien cuidada del territorio. Las ms fieras y salvajes bestias de nuestro rincn del bosque eran vboras comunes de jardn, mapaches, y un vecino loco que permanecer sin nombre, que nos gritaba por razones que nunca entendimos bien. Una vbora de dos metros y medioaunque algo mansasera vista por cualquier otro residente de mi comunidad como un monstruo que se escap del zoolgico. Las cosas se volvieron an ms traumticas al descubrir que la puerta trasera corrediza de mi casa la habamos dejado abierta y ah, estirada en mi patio de atrs, estaba el largo y negro bculo del terror hecho reptil, con sus escamas brillando al sol. En ese momento, mi madre grit mi nombre desde la ventana del segundo piso, identificando claramente que ella estaba plenamente consciente de lo
La vbora haba probado la libertad. Esta vbora logr alejarse quizs 15 o 30 metros de mi casa, adentrndose en un espeso bosque. Pudo fcilmente haberse escapado hacia la maleza donde ni mi madre, con tubos y armada con su escoba, ni yo (descalzo, medio desnudo y araando el piso con mis dos puos como chango) podramos alcanzarla. En vez de abandonar por siempre el cautiverio de un pequeo contenedor de 75 litros para experimentar el mundo, este animal corri hacia sus captores y se escondi hasta ser re-confinado. Jams volvi a tratar de escapar.
CONOCIMIENTO Mundo con muros de cristal

Se dice que una piraa en una pecera puede ser separada de su presa por una barrera de cristal. Al principio la piraa se pega contra el cristal tratando de atacar al otro pezla comida del depredadordndose cuenta eventualmente que es imposible cruzar esta barrera. Esta es la parte triste: si se remueve la barrera, an estando a punto de morir de hambre, la piraa jams vuelve a tratar de cruzar lo que antes fue impenetrable. La piraa muere con su comida a centmetros de distancia. La vida humana es a veces limitada de la misma manera. Muchos de nosotros no reconocemos lo mucho que obedecemos a los muros de cristal de nuestras vidas. Una vez hice un experimento con una muy querida amiga ma. Ibamos transitando por una calle de cuatro carriles a las 4 a.m. No haba un solo auto en el camino por mas de un kilmetro en ambas direcciones. Le ped educadamente que si poda hacer un experimento con su percepcin. Ella accedi. Sin que ella lo supiera (porque es muy enfocada para manejar) yo haba gentilmente colocado mi mano en la parte de abajo del volante. Proced a virar ligeramente nuestro vehculo hacia el centro del camino (ella ya estaba en el carril ms cercano a la lnea divisoria.) Conforme ella trat de rectificar nuestra direccin, le apliqu la suficiente fuerza al volante para hacerlo parecer atorado, forzando al auto a CRUZAR LA DOBLE LINEA AMARILLA hacia el carril contrario. A esta hora de la madrugada, no haba trfico. La sujeta de mi prueba empez a gritar, reconociendo mi participacin, y luego dirigi su miedo hacia mi: Qu ests haciendo? Nos ests forzando al carril EQUIVOCADO! Luego se dio cuenta de que este era el experimento que le acababa yo de pedir y que no haba motivo racional para estar asustada. Estaba casi llorando. Haba sido penetrado un muro invisible causando intenso miedo. Hay muchos ejemplos en el reino animal de restriccin por hbito: mascotas domsticas contenidas detrs de una cerca invisible; elefantes que se quedan en un pequeo crculo, entrenados por delgadas cuerdas que les recuerdan de la cadena que alguna vez los at; y pulgas en un frasco, que al principio se pegan contra la tapadera, al poco tiempo ya no tratan de salir del frasco destapado!
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Los humanos, aislados en su estado natural no tienen muros. A los infantes no les preocupa la ropa, el uso apropiado del bao, o las cosas que no puedeno no deben hacer. Cuntos de sus pensamientos, acciones y emociones son limitados por paredes de cristal impuestas por consecuencias percibidas? Una vez colocadas, con cuanta frecuencia buscamos activamente removerlas? Por ejemplo, si aprende Ud. a usar habitualmente el cinturn de seguridad, si se encuentra en una circunstancia donde este dispositivo es opcional, es probable que lo siga usando por familiaridad. Hay muchas cosas que cada uno de nosotros hace que ya no son necesarias o que ya no se nos exigen. Todos somos como grandes y poderosos elefantes profundamente constreidos por la ms delgada cuerda.
Hacer o no hacer
Me gusta hacer las cosas yo mismoprefiero hacer cosas por los dems a que otros hagan cosas por mi. Desde nio fui as, y por un tiempo esta actitud me sirvi bien. Pero al ir madurando (todava estoy en el proceso de madurar) y encontrar otras actividades ms orientadas a grupos, pronto aprend que haba un equilibrio: hacer las cosas uno mismo a veces le quita a los dems, lo cual puede ir en contra de la razn misma por la que se es independiente para empezar. Hubo un tiempo en el que yo daba presentaciones semanales para emprendedores. En la primera junta de esta empresa en particular hubo 5 personas. An con esta exigua audiencia hice mi mejor esfuerzo al dar la presentacin y debo haber hecho un buen trabajo porque la siguiente semana haba 20 personas presentes. Para mi, este fue un indicador de que mi estilo era efectivo as que, con entusiasmo, di el show de la semana similarmente a la semana anterior. Tal como lo esperaba, la siguiente semana 50 personas aparecieron. Haba encontrado la frmula mgicael orden correcto de informacin y preguntas combinado con la forma correcta de abordar la presentacin. Esa semana, al final de mi pltica, me dieron una ovacin de pie seguida por varias horas de preguntas informales. Pens que realmente estaba aprendiendo a construir una audiencia. La siguiente semana, cuando entr al saln, haba ms de 100 personasno tenamos suficientes sillas para todos. Fue entonces que contempl necesitar un espacio ms grande! Nada me poda haber preparado para el nmero de personas que se aparecieron la siguiente semana. Una. Eso fue todo. Incluso esper tiempo extra antes de empezar a hablarpara el nico asistente.
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CONOCIMIENTO
Con gran humildad debido a este sorprendente resultado me enfrent a uno de mis mejores mentoresel espejo de la realidad. Mis preguntas: Cmo es esto un reflejo de mi? Cmo soy el autor de este resultado? Por qu caus este resultado? Cmo puedo cambiar esto? El espejo de mis resultados me permiti verme desde un nuevo ngulo: yo fui el show, no slo demostr una buena presentacin, si no que al hacerlo todo yo mismo ayud a asfixiarno a inspirarel que los dems lo hicieran. Cmo pudo ser esto? Que deba hacer? Pens en cmo reaccionara yo a una persona como yo que confiadamente hiciera todo el show por s solo. Era realmente bastante simple: jams pensara en re-inventar la rueda cuando otra persona ya estaba haciendo un buen trabajo. Si no se me motivara especficamente a que me hiciera cargo, por respeto, podra ser que yo ni siquiera pensara que la opcin exista. Para verdaderamente motivar a la gente, se debe compartir oportunidad y responsabilidad. Aquellos de nosotros a quienes nos gusta hacer todo podemos incapacitar a los dems al grado que jams lo intenten. Eventualmente, aprend a compartir el escenario con varias otras personas que se fueron rotando a travs del tiempo. A fin de cuentas, pas la estafeta para que un nuevo grupo de gente dirigiera, y me convert en un observador pasivo: me saqu gradualmente de la jugada. As que lo que empez siendo un muro invisible prohibiendo a los observadores tomar el escenario fue transformado en una puerta con un incentivo ms all, invitando a otros a entrar.
La leccin: no slo me met a mi mismo en una caja; dej a todos los dems fuera. Cada vez que hacemos algo por alguien mas, de manera recurrente, y evitamos que la persona lo haga sin nosotros, nos arriesgamos a poner un muro de cristal entre la persona y la tarea. Todos los muros de cristal en nuestras vidas son creados por el miedomiedo a lo desconocido, o miedo a los efectos, o ambos. Ciertamente, mientras ms nos separa un muro as de algo, ms desconocido se vuelve. Esto, a su vez, tiende a solidificar el muro.
Gobierno
La mayora de las funciones del gobierno son respaldadas a fin de cuentas por una pistola. Esto suena crudo pero examine que el incumplimiento de incluso un simple requerimiento del gobierno como ponerle etiquetas a los productos alimenticios, al final, se castiga con la muerte. Llevemos esta simple violacin al extremo: imagine que me niego a ponerle etiquetas a mis productos alimenticios. El gobierno trata de clausurarme; desobedezco y continuo
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vendiendo productos alimenticios. Un representante del gobierno visita mi negocio y me exige que detenga las operaciones; me rehuso y prosigo. Aparece la polica para detener mis actividades; me niego y educadamente ignoro todas sus amenazas. Los oficiales intentan arrestarme; no les hago caso y no les permito que me retiren del negocio. Sin nada ms con qu amenazarme, presentan sus pistolas, para forzar mi sumisin; por supuesto en ese momento les ofrezco algo de comer... estoy bromeando. Sin la amenaza de la fuerza violenta la mayora de las funciones de un gobierno no pueden existir. Pero por qu no omos de ms actos violentos perpetrados por oficiales del gobierno? Porque mucho antes de que alguien llame a la polica, ya hemos obedecido porque sentimos que no hay alternativaya estamos detrs del muro de cristal. Con cada ley que promulga un gobierno, se coloca un muro de cristal, y se construye una nueva dependencia. Desde el principio de mi vida, el gobierno norteamericano ha entrado en muchas reas de regulacin. Han sido pocas aquellas de las que se ha salido. Los gobiernos tienden a entrar en un rea de la vida, crear leyes, y emplear personal para que las administre. An si se reduce el personal que soporta una funcin de la ley, es raro que un gobierno se retire de un rea de la vida reduciendo las leyes e incrementando las libertades. Los gobiernos tienden a crear nuevas leyes, las nuevas leyes reducen las libertades a travs del miedo (la amenaza del uso de la fuerza para asegurar el cumplimientola pistolagenera estos muros de cristal de miedo); las libertades una vez perdidas son olvidadas tras muros de cristal, y jams se vuelven a pedir u obtener. No es que la gente viva en un miedo activo; slo se quedan en jaulas imaginarias, como el elefante del ejemplo anterior, para evitarlo. En algunos casos extremos, la gente es empujada por las circunstancias ms all de uno de estos lmites; tristemente, la mayora, por lo desconocido y el miedo a los efectos, regresa corriendo a la seguridad como mi vbora ndigo.
El gobierno protege la libertad mediante limitar las libertades. Al limitar las libertades, los gobernados son debilitadoscolocados en una irrevocable jaula ms pequea. Mientras ms debilitadas estn las personas, ms sienten que necesitan proteccin, y ms estn dispuestas a limitar ms libertades. As el ciclo sigue y sigue, y cada iteracin crea un espacio ms pequeo para la vida. Actualmente, me dara un poco de miedo si el gobierno ya no le hiciera pruebas a los alimentos (piense en todas las terribles enfermedades, toxinas y contaminaciones por e-coli posibles.) Aunque s que no es verdad, hay un sutil muro de cristal inspirando la creencia de que la comida que no ha sido revisada, la comida sin ley ni etiquetas, puede ser mala. Este slo es un pequeo ejemplo. Si quiere un ejemplo mayor, slo examine cmo se sientey se comportaen un aeropuerto.
Civilizacin
La condicin ms baja de una sociedad es el miedo negadouna sociedad de gente que vive, sin saberlo, en pequeas cajas de cristal. Nos reducimos naturalmente a este estado cuando empezamos a depender de un gobierno de forma parecida a como dependimos de nuestros padres o de algn amigo habilidoso. Cuando no podemos hacer algoo nos encontramos hacindolo todoes natural y apropiado buscar una mano amiga. Pero esa mano debe buscar constantemente y de inmediato, reducir nuestra dependencia de la misma. Slo entonces es esa mano verdaderamente como un buen padre de familia. Si esa mano le quita su poder, y crea una dependencia irrevocable, entonces no es realmente una mano amigaes ms como la mano de un vendedor de drogas, enganchndole a que necesite cada vez ms profundamente de su producto. Una sociedad con miedo negado es pacfica pero no libre, confinada sin embargo inconsciente respecto a la prdida. Todos los miembros de un grupo asincluyendo sus lderesson sbditos, o ms precisamente, esclavos del miedo. La siguiente condicin social es el miedo percibido. Hay suficiente intranquilidad, desconfianza y miedo, que la gente ya sea se levanta, escogiendo crear el cambio, o entregan su poder a polticas gubernamentales adicionales, o a un dictador. Esta es una eleccinuna encrucijadaque ya sea desciende hacia la paz del miedo negado, o asciende a travs de una barrera de cristal hacia ms libertad. No lo olvide; la libertad siempre es ms difcil de ganar que de perder. Se debe pelear para obtener libertadan si lo nico que esto significa es luchar para encontrar, y atravesar, una barrera imaginarialo nico que se necesita es entregarse (tomar la ayuda de la mano equivocada) para perderla. Sin explicar la progresin completa hacia la civilizacin, hay una gua rpida para determinar si una cierta
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accin es ms o menos civilizada: si la accin aumenta o disminuye el uso de la fuerza para hacer cumplir algo. Mientras ms civilizada es una persona, familia o grupo, menos existe el uso de la fuerza (o potencial para el uso de la fuerza) para hacer cumplir algo. Recuerde, la civilizacin se basa en el amor, no el miedono se puede forzar (o hacer cumplir) la civilizacin. El miedo y los muros de cristal no pueden crear, ni siquiera expandir, el amor. Cada vez que se crea algo que se hace cumplir por la fuerza violenta, se pierde un potencial para el amor. Hay dos caminos, que van en direcciones contrarias, que llevan al fin de la violencia: uno aumenta el miedo y reduce el amor; el otro hace lo opuesto. El gobierno puede ser una magnifica herramienta para ciertas cosas, pero cuando se aplica a detener la violencia, se vuelve un arma contra el amor: el hacer cumplir algo por la fuerza slo erradica un tipo de miedo usando un miedo ms fuerte, subiendo las apuestas. Jams se acabar con el miedo de esta forma.
Mxico ha llegado a una serie de encrucijadas en su camino. Da con da, la temperatura sube y ms personas ven ms all de la negacin hacia la irrefutable e inaceptable violencia. La violencia nunca est bien. Mxico, ahora, no est bien. Los Mexicanos necesitan escoger cuidadosamente, en cada encrucijada, con cada decisin, qu camino tomarnhacia arriba o hacia abajo, civismo o gobierno, amor o miedo. Inevitablemente, Mxico recibir una manoojal una mano amiga hacia arriba, una mano ciudadana, ofrecida con amor, representando comunidades. No es que el gobierno sea malosimplemente no es la herramienta adecuada para superar la violencia. Los polticos tambin son importantes, pero en su condicin de representantes del gobierno, no deben usar la lucha contra la violencia para incrementar su posicin poltica. Un gobierno jams crear una civilizacin; slo servir a la civilizacin que lo haya creado, y ser tan bueno como esa civilizacin. Cree una gran civilizacin, y un gran gobierno, con nobles polticos, sin duda proseguir. No ocurrir, ni puede ocurrir, al revs. Actualmente, muchos ciudadanos y polticos de Mxico estn confundidosdesesperadamente, y con buena intencin, buscan una mano amiga, paternal y cuidadora, que mejore las cosas aliviando la carga del crimen. Cuando nos estamos ahogando, creemos que cualquier mano
es buena, hasta que esa mano ya sea nos hunde o es realmente incapaz de ayudar. Para entonces, puede que ya no podamos deshacer nuestra eleccin. Por naturaleza y diseo, una mano de gobierno no puede ayudar a Mxico, ni a ninguno de nosotros, a salir de estas aguas en particular. Al tomarla, automticamente hundiremos al gobierno debajo de nosotros hasta la profundidad que nos lleguemos. Y la alberca es muy, muy oscura y profunda. Traduccin del ingls por Farouk Rojas
Acerca de Executive Success Programs, Inc. Executive Success Programs, Inc.MR (ESP) ofrece programas de entrenamiento enfocados en crear consistencia en todas las reas y ayudar a desarrollar las habilidades prcticas, emocionales e intelectuales que la gente necesita para alcanzar su mximo potencial. Todos los programas de ESP utilizan una tecnologa punta con patente en trmite llamada Cuestionamiento Racional MR, una ciencia basada en la creencia que entre ms consistentes sean las creencias y patrones de conducta de un individuo, ms exitoso ser en todo lo que haga. El Cuestionamiento RacionalMR permite a las personas volver a examinar e incorporar percepciones que pueden ser la base de limitaciones autoimpuestas. Mayores informes: info@nxivm.com
CONOCIMIENTO
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Un caso de xito FOMIX
nemaK,
nmero uno mundial en cabezas de motor y monoblocks para automviles
emak, empresa dedicada a la fabricacin de cabezas de motor y blocks automotrices fue creada en 1979. Ahora, a 32 aos de su creacin se ha convertido en el nmero uno de su rubro en todo el mundo, y cuenta entre sus clientes con prcticamente todas las armadoras de automviles, excepcin hecha de la marca Honda, y de Toyota, en slo algunos componentes. En dilogo con Ciencia Conocimiento Tecnologa, el ingeniero Alfonso Estrada, gerente de Innovacin y Administracin de Investigacin de la empresa, habla sobre los orgenes de la compaa, sobre su desarrollo y sobre los retos del futuro. En su oficina del Centro de Desarrollo Tecnolgico de NEMAK, en el municipio de Garca, Nuevo Len, Estrada recuerda que, originalmente, la empresa fue una coinversin de Alfa y Ford Motor Company, esta ltima una de las empresas automotrices ms importantes
del mundo en aquel entonces, con una presencia global. Sin embargo, a travs de los aos, comenta Estrada, NEMAK pas por algunas circunstancias difciles, que la obligaron a buscar apoyo tecnolgico, lo que hizo con un competidor italiano, Teksid, que provey de tecnologa por las crisis en la dcada de los 80. NEMAK, con su equipo tcnico, logr capitalizar ese apoyo, desarrollando el recurso tcnico, para sustentar el crecimiento de la empresa. Como un antecedente, -habla Estrada- es muy importante comentar que, en el pasado; o sea, en los inicios de la dcada de los 80, prcticamente el 98 por ciento de las cabezas y los monoblocks que lleva un motor, eran de hierro; debido a presiones de los gobiernos, para reducir los consumos de petrleo, se iniciaron desarrollos tecnolgicos en la parte que nosotros llamamos power train, que es el
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motor y la transmisin de un vehculo. UTILIZACIN DEL ALUMINIO Se empezaron a buscar formas para reduccin de peso, para mejorar la condicin interna, y se vio que el aluminio, en esos componentes claves del motor, era importante. Entonces, para contribuir a reducir los consumos de gasolina (en Estados Unidos le llaman las millas por galn), se produjo, en las dcadas de los 80 y los 90, una transicin muy importante, para sustituir el hierro por el aluminio. Afortunadamente, NEMAK arm su equipo tcnico para poder soportar una avenida de crecimiento que veamos muy importante en la industria, a finales de la dcada de los 80 e inicios de los 90. Para tal efecto, pedimos el apoyo tcnico de esta empresa, y posteriormente, a solicitud de ellos, se les ofreci una participacin accionaria, de modo que durante algunos aos hubo tres socios: Alfa, Ford y la compaa italiana Teksid. Estrada recuerda que, por la necesidad de NEMAK en aquel entonces, hubo ciertas restricciones que se pusieron en el contrato, que eran lesivas para NEMAK, como era el no poder cotizar directamente en el mercado fuera del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte, e incluso dentro del mismo TLC. Eso nos pona obstculos para crecer, y, dialogando con ellos se busc llegar a algn acuerdo para nosotros tener ms flexibilidad, lo que a ellos les afectaba, pues posteriormente decidieron instalar una planta en Estados Unidos y despus una planta en Monclova. Al ver que Teksid incrementaba su presencia en Norteamrica, lo que NEMAK no poda hacer, quisimos quitarnos esas restricciones; pero, como ellos no aceptaron, decidimos terminar el contrato, lo que ocurri a finales de la dcada de los 90. Sabamos que era un reto grande para NEMAK, que podra traer serias implicaciones; sin embargo, confibamos en nuestra gente. Afortunadamente, una vez que se termin la relacin con ellos, con nuestro equipo tcnico pudimos salir adelante, e inclusive se nos facilit el poder asignar ms recursos, poder dedicar ms esfuerzo a la parte del desarrollo tecnolgico, dado que ya no tenamos la asistencia tcnica de la empresa italiana. As, la dcada de los 90 se caracteriz por una alta transicin del hierro hacia el aluminio en las aplicaciones de estos dos componentes, como son la cabeza y el monoblock, lo que result muy importante para el crecimiento de NEMAK en esa dcada. Ya para la dcada del ao 2000, NEMAK tena la inquietud e incluso desde 1997- de expandirse de manera geogrfica, dado que en la parte de cabezas, estaba llegando ya a cierta etapa de madurez, y entonces ya nada ms podra crecer conforme a las exigencias del mercado, aunque en monoblocks todava haba una oportunidad muy importante de crecimiento. PRESENCIA EN EUROPA Recuerda Alfonso Estrada que entonces, a finales de la dcada de los 90, decidieron analizar y evaluar la posibilidad de instalar una planta en Europa, que finalmente crearon en la Repblica Checa, la cual inici actividades
a principios de la dcada de 2000. Para NEMAK fue muy importante esta decisin estratgica, dado que nos permiti conocer mejor el mercado europeo, que implica mucho reto, pues son los pioneros en innovacin tecnolgica, y hemos aprendido mucho a lo largo de este tiempo.
NMERO UNO EN EL MUNDO Asimismo, esta planta nos permiti, posteriormente, hacer algunas adquisiciones en 2005 y 2007, de tal manera que a partir de esa fecha, ya fuimos nmero uno mundial en la fabricacin de cabezas y monoblocks, y obviamente entramos a la fabricacin de otros productos, como partes de suspensin, de la transmisin, y ahora ya tenemos una presencia global prcticamente en todos los continentes donde actualmente se producen vehculos. Es decir, tenemos presencia en Norteamrica, en Europa, en Asia y en Sudamrica. Actualmente, tenemos en proceso de instalacin una planta en la India, la cual pronto iniciar operaciones. sa ha sido un poco la trayectoria de NEMAK, trayectoria que Estrada califica de muchos retos, de oportunidades que se han capitalizado. Una de las cosas ms importantes
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que seal fue el acervo tecnolgico; el desarrollo tcnico que ha tenido el equipo. Por ejemplo, en 1997 construimos el Centro de Desarrollo Tenolgico (centro de operaciones de Estrada) y lo hemos venido ampliando por etapas. En l hemos podido concentrar el conocimiento tcnico de las diferentes reas, que es fundamental para el trabajo en equipo. El hecho de que en un mismo edificio estn los ingenieros de producto, los ingenieros de proceso, los ingenieros de manufactura avanzada, nos ha permitido trabajar de una manera mucho ms cercana en los desarrollos de los programas, y eso ha sido bastante positivo. En este Centro de Desarrollo Tecnolgico hemos hecho inversiones muy importantes para soportar todo el crecimiento. Ahora ya con la presencia global, tenemos tambin centros de desarrollo en otros pases. APOYO GUBERNAMENTAL Al referirse de manera especfica a los incentivos econmicos, Estrada seal que, aunque en este ao no hubo una participacin gubernamental, hemos tenido muy buena relacin con el gobierno del Estado, hemos recibido apoyos importantes que nos han permitido seguir invirtiendo en innovacin, en tecnologa. Estos apoyos han sido de parte del gobierno de Nuevo Len y del gobierno federal a travs del Conacyt y de los Fondos Mixtos. Fueron apoyos muy importantes en el pasado, pero ahora ya no los recibimos, y estamos llorando. De 2003 A 2008 fue una poca importante en cuanto a estos apoyos, para todo lo que es tecnologa e innovacin. Para Alfonso Estrada, uno de los fenmenos que vivimos actualmente es que, tanto en Norteamrica, como en Europa, e incluso en Asia, los gobiernos, las instituciones
encargadas de mejorar el medio ambiente, han incrementado de manera muy agresiva los controles de emisiones, y los gobiernos buscan, al mismo tiempo, depender menos del petrleo. Eso significa que han impuesto algunas reglas e incluso en el Congreso de los Estados Unidos han tenido lugar algunas discusiones al respecto, muy agresivas, para mejorar el consumo de gasolina. Para tener una idea, entre 2011 y 2025, se proyecta mejorar en ms de dos veces el rendimiento de la gasolina; es decir, de estar en los niveles de 23 millas por galn, se est pidiendo alcanzar 54.5 millas por galn. Esto parece muy fcil, pero es un reto muy grande, tanto para las armadoras, que son nuestros clientes, como para nosotros, porque los productos vienen con una complejidad ms alta, y obviamente tenemos que innovar y desarrollar procesos que nos permitan hacer esos productos del futuro. Eso implica una gran presin, a fin de que sigamos invirtiendo en las nuevas tecnologas y en la innovacin. Son retos nuevos y fundamentales. El funcionario de NEMAK seal que la industria automotriz es muy demandante, y con ella no se puede quedar mal. Es casi un delito, sumamente grave, que le quede uno mal a la industria automotriz. En el campo de la industria automotriz, y de los componentes en los cuales participamos, si NEMAK les queda mal, no pueden comprarle a otro, porque son diseos especiales; tienen toda una lnea de produccin especial que lleva hasta tres aos cambiar. Por otra parte, no es fcil que otra empresa quiera hacer el producto. Uno de los objetivos que NEMAK tiene en su misin es el hacer componentes de alta tecnologa y de barreras de entrada, para, de alguna manera, diferenciarse Entonces, ellos, de alguna manera comparten nuestra
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CONOCIMIENTO
estrategia, y su misin es no entrar a productos que cualquiera podra hacer, y afortunadamente ha sido favorable, dado que se concentra uno. Muchas veces, al diversificarse, y sobre todo en productos relativamente sencillos, se desva uno, porque tiene que aportar recursos, y no puede uno enfocarse en desarrollar las tecnologas adecuadas a todo eso que viene en el futuro, en esos componentes que son muy importantes, que son crticos en la fabricacin de un automvil y juegan un rol importante en la optimizacin de los consumos de gasolina y diesel. Alfonso Estrada hizo hincapi en que, actualmente, est en pleno desarrollo la tecnologa del diesel en los Estados Unidos; en Europa ya juega un papel fundamental, pues el uso de motores a diesel es de casi el 50 por ciento, comparado con un porcentaje muy bajo entre nosotros. En Norteamrica, aunque en el pasado esta tecnologa no gustaba mucho, por el ruido, ya se empieza a utilizar. Y es que, en la actualidad, ya prcticamente no se distingue si un motor es de gasolina o de diesel, y los de diesel son mucho ms eficientes en el consumo, pues fcilmente pueden dar 15 o 16 kilmetros por litro, contra nueve o diez de los motores de gasolina. Nosotros aqu ya estamos produciendo dos programas importantes, y estamos desarrollando otros para las armadoras americanas, y en Europa producimos varios componentes para motores a diesel.
REA PRODUCTIVA En la planta de Garca, -explica Estrada- todo lo que es nuestra rea productiva consta de seis plantas, cuatro dedicadas a la produccin de cabezas, y dos dedicadas a la produccin de monoblocks de aluminio. Cada una consta de una infraestructura de servicios, de talleres de herramental, de laboratorios para todo lo relacionado con el control de calidad en las aleaciones, las resinas y las arenas que usan. Adicionalmente, el edificio en que nos encontramos, denominado Centro de Desarrollo Tecnolgico, est cien por ciento dedicado al desarrollo de los nuevos programas, as como a los desarrollos tecnolgicos y la innovacin. En este edificio contamos con diferentes reas de especialidad: Ingeniera de Producto, para soportar todo lo relacionado con los nuevos desarrollos a que nos asignan los clientes, a travs de una competencia; Ingeniera de Procesos, donde laboran especialistas con una experiencia de muchos aos; rea de Manufactura Avanzada, con especialistas para elaborar las nuevas lneas del futuro, con mejoras, con innovacin, en busca siempre de ser ms competitivos. Aadi que cuentan tambin con el llamado Program Manager, que es el rea que administra todos los nuevos programas que estn llegando; con el rea de investigacin
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dcada empezamos a trabajar con Chrysler. sos fueron nuestros nicos clientes por casi una dcada, y posteriormente, antes de incrementar nuestra presencia en Europa, empezamos a exportar productos a una subsidiaria de General Motors en Europa y a otra en Australia. Esto fue antes de tener presencia en esas regiones. CLIENTES EN TODO EL MUNDO A partir de las importantes adquisiciones que hicimos en 2005 y 2007, y hasta la fecha, prcticamente todos los fabricantes automotrices son nuestros clientes, excepto Honda, y Toyota nada ms en ciertos componentes. Pero prcticamente ya les surtimos a todos los fabricantes de automviles en el mundo, como son Audi, BMW, Porsche, Mercedes, Volkswagen, Fiat, que ahora adquiri Chrysler; Mazda la verdad es que se ha hecho un excelente trabajo de equipo con nuestras reas comerciales, nuestras reas tcnicas, y ahora nuestra presencia es global con prcticamente todos las armadoras en el mundo. Estrada seala que eso no ha sido fcil de lograr, y sin embargo ya estn vendiendo producto a empresas que tienen un nivel tecnolgico muy avanzado; y eso les permite ser punta de lanza y estar actualizados en todas las nuevas tecnologas y con las del futuro. Podemos decir que, en nuestra lnea de trabajo, somos el nmero uno en el mundo, y por mucho. Ya lo ramos desde 2005, y ahora somos, sin discusin, nmero uno mundial en la fabricacin de cabezas y monoblocks automotrices. EL PERSONAL En la actualidad, NEMAK tiene una plantilla global de alrededor de 15 mil trabajadores; y en la planta de Garca son ms de siete mil 500 empleos directos en los tres turnos, y alrededor de tres mil 500 empleos indirectos, principalmente de contratistas, que acuden todos los das y tambin en los tres turnos. No s si alguien nos rebase en la actualidad, pero por lo que tengo entendido, NEMAK tiene el site ms grande de Nuevo Len; esto es, el sitio donde estn concentradas las plantas con ms gente (trabajadores) en el Estado de Nuevo Len. No es la empresa de Nuevo Len que da ms trabajo aunque figura entre
y Desarrollo, que es clave para las nuevas tecnologas, los nuevos procesos; con el rea de Cad Cam, que es la que soporta todos los desarrollos mediante simulaciones, mediante diseo hasta en tercera y cuarta dimensin de los productos; con el rea de Fabricacin de Prototipos, con toda la infraestructura, en escala muy reducida, pero que nos permite hacer todas las corridas de los prototipos, para hacer los ajustes que vamos a requerir para la hora de lanzar en piso un nuevo producto; con el Taller de Herramental y Laboratorio especializados, orientados al desarrollo de los nuevos programas y a soportar la investigacin de productos y procesos futuros. Estrada lo calific de edificio especializado y completo, con muy buena sinergia entre todo el personal, porque antes estaban distribuidos en diferentes reas, y cada quien se dedicaba a lo suyo, y hasta antes del ao 97, los lanzamientos eran un problema, porque cada quien estaba en el da a da. Con este edificio se ha logrado integrar el trabajo de la gente. En cuanto a la asociacin, mencion que sigue la liga con Ford, aunque esta empresa tiene en la actualidad una participacin mnima. Inclusive, Ford vendi a NEMAK unas plantas en Canad, pues Ford decidi que tena un excelente proveedor, de mucho menor costo que el que ellos pudieran tener, y decidi vendernos sus operaciones en Canad. IMPORTANTE CRECIMIENTO En este crecimiento que ha tenido NEMAK, de ms de diez veces en los ltimos 15 aos, definitivamente Ford poda haber hecho una aportacin de capital para seguir teniendo su participacin, pero decidi irse diluyendo. Como quiera, se tiene una excelente relacin con ellos pues, adems de ser cliente, sigue siendo socio, aunque en mnimo porcentaje, expresa Alfonso Estrada, y aade: Hay que considerar, en otro aspecto, que un fabricante de vehculos est viendo ya, desde ahora, lo que va a lanzar dentro de cinco aos. Las reas tcnicas ya lo estn viendo, y nosotros estamos ya trabajando en los productos que vamos a lanzar dentro de cuatro aos. En nuestros inicios, nosotros fabricbamos para Ford; posteriormente, a mediados de la dcada de los 80, empezamos a trabajar para General Motors, y a finales de esa
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las primeras cinco o seis-, pero s contamos con el mayor nmero de empleados en un mismo lugar. Una de las cosas que NEMAK ha hecho muy bien es el hacerse de gente de muy buena capacidad tcnica, tanto en la parte de materiales la mayora con nivel de maestra y doctorado- ingenieros mecnicos, ingenieros mecatrnicos e ingenieros mecnicos administradores. La gran mayora de ellos tiene por lo menos un posgrado. VINCULACIN CON UNIVERSIDADES Alfonso Estrada recuerda que NEMAK fue uno de los pioneros en la vinculacin universidad-empresa, pues desde hace ms de 18 aos ha tenido esa relacin, y cada ao trabaja en la empresa un grupo muy importante de gente que est haciendo su tesis, y muchos de ellos se quedan a laborar en NEMAK. Definitivamente apoyamos a las universidades en este proceso, tanto a la Universidad Autnoma de Nuevo Len, como al Tecnolgico de Monterrey, a la Universidad de Monterrey. De hecho, NEMAK fue clave en la fundacin de la Universidad Tecnolgica, unidad Santa Catarina, y tenemos una relacin muy fuerte con ellos para el desarrollo de los tcnicos que contratamos, muchos de los cuales pasan por esas aulas, y tambin nos apoyan muchsimo en la capacitacin, no slo en lo referente al personal de reciente ingreso, sino tambin en la capacitacin continua. Ha habido, hasta el momento, ms de 90 tesis de especialidades elaboradas en torno a los temas de metalurgia, de materiales, etctera GRANDES RETOS Para Estrada, el futuro de la empresa se presenta con muchos y grandes retos, pues de aqu a unos 12 aos se va a duplicar la eficiencia en el consumo de combustible: ms kilmetros por litro o ms millas por galn, como lo miden en Estados Unidos, lo cual traer retos muy grandes en los procesos, en las tecnologas, porque se tendrn que hacer grandes transformaciones, grandes desarrollos tcnicos, nuevas tecnologas, innovaciones en lo que hoy tenemos, para poder estar preparados para los nuevos diseos de los nuevos productos. Ya, incluso, estamos trabajando en los productos que se van a lanzar en 2014, 2015, que traen alta complejidad; afortunadamente, nuestro personal tcnico est haciendo un gran trabajo, y estamos eliminando los obstculos que se presentan, para poder producirlos de manera eficiente y de excelente calidad, como lo demanda la industria automotriz. Tambin vemos retos muy grandes en cuanto a competencia, principalmente con los pases asiticos, especialmente China, porque es el mismo gobierno el que est invirtiendo grandes cantidades en sus plantas productivas, en sus empresas, y esto les da oxgeno para competir de manera global. Cada da vemos ms empresas chinas, que en teora tienen una ventaja competitiva en mano de obra, porque no se quedan en China, sino que se instalan en otros pases, y nadie puede decir que en el futuro no pueda haber aqu una planta china que fuera competidora.
Eso es parte de los retos, parte de la visin que la empresa contempla a futuro, y que los mueve a ser ms competitivos. Es decir, no podemos quedarnos cruzados de brazos con lo que hoy tenemos. Siempre, el que est en la cima tiene mayores riesgos; pero, por otro lado, tambin retos y oportunidades. COMPROMISO CON LA SUSTENTABILIDAD Estrada destac, por otra parte, el compromiso de NEMAK con la sustentabilidad, con el bien de la sociedad, y consider que algo que no se ve mucho es la contribucin que tiene la empresa en el aspecto ambiental, porque est trabajando en las tecnologas del futuro, que son mucho menos contaminantes, y apoya a los clientes para la fabricacin de automviles mucho ms eficientes. Recientemente hemos visto que clientes nuestros lanzan un motor V6, que consume mucho menos que un motor V8 y tiene mucha mayor potencia. As, da a da estamos en la bsqueda de innovaciones y desarrollos tecnolgicos, que nos permitan ir a la par con lo que nuestros clientes demandan, y tenemos incluso que ir un poco delante de ellos, pues no podemos esperar a hacer algo cuando ya nos lleg un producto, un programa nuevo, porque no vamos a poder estar a tiempo, y eso es algo en lo que los clientes se fijan mucho. El cliente que vende automviles es muy demandante, y se fija mucho en cmo se adelanta uno a sus necesidades, de tal manera que no a cualquiera le asignan un producto de esta naturaleza, finaliz.

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