1.

FOBIA EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Fobias atrapalham e a realizao de exames tomografias e ressonncia magntica

Giuseppe DIppolito

Medo

de

fazer

at de

impedem sangue,

exames

A palavra fobia traduz o medo persistente e irracional, muitas vezes injustificado e desproporcional que se manifesta em determinadas situaes ou na presena de objetos especficos, como por exemplo: escurido, trovo, animais, espaos fechados. Cada vez mais observa-se o medo de se fazer exames clnicos, diagnsticos e procedimentos mdicos de rotina. Trata-se de um transtorno mental que, quando muito intenso, torna-se incontrolvel, causa temor patolgico e muitas vezes leva o indivduo a ter reaes imprevisveis. As estatsticas revelam que cerca de 1% a 2% dos exames de diagnstico por imagem, como a ressonncia magntica, a tomografia computadorizada e o raio X, tm de ser refeitos devido a interferncias de movimentos que prejudicam os resultados. Cerca de 5% dos pacientes simplesmente no fazem os exames indicados pelo especialista em virtude do medo. A fobia desencadeia uma srie de alteraes clnicas que podem ser de origem central (psquicas), como intensa ansiedade e senso de opresso; ou perifricas (somticas), secundrias a uma descarga de adrenalina e que consistem em acelerao dos batimentos cardacos e da respirao, sudorese, secura na boca, tenso muscular, vertigens, distrbios gastrointestinais e at movimentos involuntrios. Algumas destas reaes interferem diretamente no resultado de exames, o que dificulta o diagnstico preciso e exige nova realizao do exame. O paciente que fica ofegante e tem falta de ar, por exemplo, pode prejudicar a qualidade de exames como tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Fobias so mais comuns do que se imagina; encontram-se listados mais de 200 tipos diferentes delas, algumas bastante conhecidas, como a claustrofobia (medo de lugares fechados ou de ser enclausurado); outras comuns, como o medo a injees (tripanofobia) ou a dentistas (dentofobia) e algumas bastante

curiosas como o medo das rosas (antofobia) ou de se apaixonar (filofobia). Existem diversas teorias para explicar a causa das fobias; entre elas podemos citar o estresse decorrente de algum trauma sofrido na infncia; razes atvicas (relacionadas aos nossos antepassados) ou at mesmo a presena excessiva de alguns neurotransmissores, como a epinefrina. O paciente com claustrofobia sente muito desconforto e sofre intensamente quando precisa fazer uma tomografia ou ressonncia magntica, devido ao porte e formato do equipamento. Em outros casos, o paciente tem pavor de sentir dor, pnico do desconhecido e at receio do resultado do exame. Tudo isso dispara mecanismos decorrentes do medo intenso e incontrolvel. como tratar Geralmente, uma boa conversa para esclarecer qual ser o procedimento reduz a ansiedade e o temor do paciente, permitindo que o exame seja realizado tranqilamente. Porm, muitas vezes, essa ttica no funciona e o paciente tem de ser sedado para ser submetido ao exame. Alguns estudos demonstram que o nvel de ansiedade e temor do paciente aumenta medida que aumenta o grau de instruo. Explicar detalhadamente como ser realizado o exame, toda a segurana oferecida pelo equipamento, bem como os seus riscos e benefcios podem tranqilizar o paciente. Inform-lo que ser acompanhado durante todo o exame e no estar sozinho tambm ajuda a enfrentar melhor a ansiedade. Em alguns exames, como a ressonncia magntica, possvel colocar venda nos olhos e msica da preferncia do paciente, para que ele relaxe durante o procedimento. J a sedao oral ou endovenosa so alternativas indicadas apenas para casos extremos.

1.2

FOBIA EM RESSONANCIA MAGNETICA

Fobias impedem cerca de 5% dos pacientes de fazerem exames diagnsticos Derivado de Phobos, a deusa grega do medo, a palavra fobia se traduz pelo medo persistente e irracional, muitas vezes at injustificado e desproporcional que se manifesta em situaes ou objetos especficos, como por exemplo: escurido, trovo, animais, espaos fechados, entre muitos outros, incluindo at exames clnicos e diagnsticos, e procedimentos mdicos de rotina. Trata-se de um transtorno mental que, quando muito intenso, torna-se incontrolvel, causa temor patolgico e muitas vezes leva o indivduo a ter reaes imprevisveis. As estatsticas* revelam que cerca de 1% a 2% dos exames de diagnstico por imagem tm de ser refeitos devido a interferncias de movimentos que prejudicam nos resultados e, 5%** deles, simplesmente no so executados. Tudo isso, deve-se ao fato de que muitos pacientes tm algum tipo de fobia e, o medo to intenso que atrapalha a realizao dos mesmos, chegando muitas vezes at a impedir que sejam realizados. O que fazer para combater a fobia A fobia desencadeia uma srie de manifestaes fisiolgicas prprias do organismo, que normalmente atingem o Sistema Nervoso Autnomo (neurovegetativo), tais como acelerao dos batimentos cardacos e da respirao, sudorese, secura na boca, tenso muscular, vertigens, distrbios gastrointestinais e at tremores. Embora sejam sintomas considerados respostas adaptativas normais para a situao que estimula a fobia, alguns interferem diretamente no resultado de alguns exames, o que dificulta o diagnstico preciso e exige nova realizao do exame, esclarece Giuseppe DIppolito coordenador do Servio de Tomografia e Ressonncia Magntica do Hospital e Maternidade So Luiz. O paciente que fica ofegante e tem falta de ar, por exemplo, pode prejudicar a qualidade de exames como tomografia computadorizada e ressonncia magntica. A fobia resultado de ansiedade associada ao medo do paciente ser submetido a determinado procedimento. So muitos os motivos que desencadeiam os diferentes sintomas e variam a cada caso. Por exemplo, o paciente com claustrofobia, que o medo de lugares fechados, tem muito desconforto e sofre intensamente quando precisa ser submetido a uma tomografia ou ressonncia computadorizada, devido ao porte e formato do equipamento. Em outros casos, o paciente tem pavor de sentir dor, pnico do desconhecido e at receio do resultado que o exame pode revelar.

Tudo isso dispara mecanismos que acarretam o medo intenso e incontrolvel, diz. Fator cultural Em alguns casos, uma boa conversa para esclarecer qual ser o procedimento, reduz a ansiedade e o temor do paciente. Porm, muitas vezes, essa ttica no funciona e o paciente tem de ser sedado para ser submetido ao exame. Ao contrrio do que se imagina, um estudo realizado no Saint Marie Hospital, em Londres, aponta que o nvel de ansiedade e temor do paciente aumenta medida que aumenta o grau de instruo. Trata-se de um comportamento fruto de fatores culturais. A pesquisa revela que no Ocidente 5% dos pacientes fbicos (que tm algum tipo de fobia, principalmente os que sofrem de claustrofobia) no permitem o exame. Este ndice cai para 0,5% no Oriente, onde o estilo de vida e hbitos da sociedade bastante diferente, afirma o especialista. H tambm diferena entre o perfil dos homens e das mulheres. Uma pesquisa realizada pela University of Michigan indica que de cada 10 pacientes com claustrofobia, seis so mulheres, geralmentre com idades entre 25 e 50 anos , e que tm mais problemas para superar a fobia do que os homens. Quase 5% das mulheres, necessitam de algum tipo de sedao para determinados exames. Pessoas com melhores condies scio-econmicas tambm sofrem mais para lidar com situaes de desconforto e, em alguns exames, o paciente pode ter restries, como por exemplo, o fato de ter de permanecer deitado por vrios minutos imvel, sem poder falar, em equipamentos assustadores e para muitos, desconhecidos. As crianas tambm so vtimas deste tipo de fobia. Quanto mais jovem, maior o medo do desconhecido. Equipamentos como o de raio x, ultra-som, tomografia computadorizada e ressonncia magntica, assustam os pequenos. Porm, geralmente, a partir dos seis anos de idade, possvel esclarecer como ser o procedimento e acalmar a criana, para que ela permita o exame, desde que no seja invasivo, como coleta de sangue, por exemplo. Abaixo dos seis anos de idade, geralmente necessrio sed-los para exames mais complexos, como de ressonncia, conta DIppolito. No entanto, uma boa conversa entre pais e filhos, antes do exame pode ser mais tranqilizadora e eficiente que muitos medicamentos. importante humanizar o atendimento, lembrando ao paciente que a mquina operada por pessoas que esto ali para ajudar e que o equipamento s existe para auxiliar na escolha do melhor tratamento, quando este se faz necessrio, destaca o especialista. Existem algumas alternativas que os especialistas adotam para tentar

minimizar

as

reaes

fobias

acalmar

paciente:

- Explicar detalhadamente como ser realizado o exame, toda a segurana oferecida pelo equipamento/procedimento, bem como os riscos, benefcios e objetivos, tranqilizam o paciente. Inform-lo que ser acompanhado durante todo o exame e no estar sozinho tambm ajuda enfrentar melhor a ansiedade gerada pelo exame. - Quando o paciente demonstrar ansiedade recomendar que esteja acompanhado durante o exame, pois em 90% dos casos o acompanhante pode estar presente e isso tranqiliza muito o paciente - Permitir o contato fsico sempre que possvel, pois alguns pacientes sentem-se mais seguros quando esto de mos dadas com algum prximo de seu universo (em alguns casos, o acompanhante pode segurar a perna ou a cabea do paciente, se as mos estiverem impossibilitadas) - Em alguns exames, como a ressonncia magntica, possvel colocar venda nos olhos e msica da preferncia do paciente, para que ele relaxe durante o procedimento - Sedao oral ou endovenosa so alternativas indicadas para casos extremos, em que o paciente sofre muito com a ansiedade e o medo - H profissionais que optam por aplicar a hipnose no paciente. Porm pouco utilizado e raramente indicado
Exames mais temidos por quem sofre de fobia

Tipo de exame

Causa mais comum da fobia

Ressonncia magntica Medo de lugar fechado, claustrofobia Tcnicas de bipsia invasiva Medo de sentir dor Petscan (exame que combina medicina nuclear e Medo do desconhecido tomografia computadorizada. Indicado para o diagnstico da extenso de tumores, o que permite planejar com preciso qual a melhor alternativa teraputica) Raio-X Medo do resultado, sobretudo para pacientes portadores de algum tipo de cncer, devido indicao de existncia de metstase Exame de sangue (em especial o HIV) Intensa ansiedade e pavor do resultado

1.3

FOBIA EM DENSITOMETRIA OSSEA

A Densitometria ssea estabeleceu-se como o mtodo mais moderno, aprimorado e incuo para se medir a densidade mineral ssea e comparado com padres para idade e sexo. Essa condio indispensvel para o diagnstico e tratamento da osteoporose e de outras possveis doenas que possam atingir os ossos. Os aparelhos hoje utilizados conseguem aliar preciso e rapidez na execuo dos exames, a exposio a radiao baixa, tanto para o paciente como para o prprio tcnico. O tcnico do sexo feminino pode trabalhar mesmo estando grvida. As partes mais afetadas na osteoporose so: o colo do fmur, coluna, a pelve e o punho. As partes de interesse na obteno das imagens para diagnstico so o fmur e a coluna vertebral. Sabe-se que hoje a densitometria ssea o nico mtodo para um diagnstico seguro da avaliao da massa ssea e conseqente predio do ndice de fratura ssea. Segundo a Organizao Mundial de Sade, OMS, a osteoporose definida como doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura do tecido sseo. recomendado que se repita anualmente a densitometria ssea para que o mdico controle o acompanhamento evolutivo da osteoporose. O objetivo de se fazer uma densitometria ssea avaliar o grau da osteoporose, indicar a probabilidade de fraturas e auxiliar no tratamento mdico. O paciente no necessita de preparo especial e nem de jejum. O exame leva aproximadamente 15 minutos. A osteoporose pode ser controlada, desde que o mdico possa precisar o real estado de sade do paciente.

Entenda a diferena entre medo, fobia e pnico

O medo um sentimento que proporciona um estado de alerta, demonstrado pelo receio de fazer alguma coisa, geralmente por se sentir ameaado, similar ansiedade. Difere desta, no fato de que o indivduo antecipadamente teme o encontro com a situao ou objeto. O medo pode se transformar em doenas como: a fobia e o pnico, pois aumentam gradativamente. A fobia um medo irracional que provoca a esquiva consciente do objeto ou situao especfica, grave sofrimento psquico, e ainda, compromete as relaes sociais do indivduo afetado. No pnico acontecem intensas crises de ansiedade ou medo, produzindo sintomas como: taquicardia, sudorese, tremores, nuseas, formigamentos, etc.; muitas vezes confundido com alguma outra doena. Nas crises intensas, os pacientes podem experimentar medo da morte, um estado de loucura ou uma perda de controle das emoes e do comportamento. O transtorno ou sndrome do pnico um srio problema de sade, faz com que o indivduo tenha ataques de pnico espordicos, intensos e muitas vezes recorrentes, pode durar meses ou mesmo anos. A psicoterapia indicada como tratamento e procurar ajuda em qualquer momento de grande alvio, pois grande parte dos sintomas pode desaparecer em algumas poucas semanas.

2- ULTRA-SONOGRAFIA

A ultrassonografia (ou ecografia) um mtodo diagnstico que aproveita o eco produzido pelo som para ver em tempo real as reflexes produzidas pelas estruturas e rgos do organismo. Os aparelhos de ultrassom em geral utilizam uma frequncia variada dependendo do tipo de transdutor, desde 2 at 14 MHz, emitindo atravs de uma fonte de cristal piezoeltrico que fica em contato com a pele e recebendo os ecos gerados, que so interpretados atravs da computao grfica. Quanto maior a frequncia maior a resoluo obtida. Conforme a densidade e composio das estruturas a atenuao e mudana de fase dos sinais emitidos varia, sendo possvel a traduo em uma escala de cinza, que formar a imagem dos rgos internos. A ultrassonografia permite tambm, atravs do efeito doppler, se conhecer o sentido e a velocidade de fluxos sanguneos. Por no utilizar radiao ionizante, como na radiografia e na tomografia computadorizada, um mtodo incuo, barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres em idade procriativa. A ultrassonografia um dos mtodos de diagnstico por imagem mais versteis e ubquos, de aplicao relativamente simples e com baixo custo operacional. A partir dos ultimos vinte anos do sculo XX, o desenvolvimento tecnolgico transformou esse mtodo em um instrumento poderoso de investigao mdica dirigida, exigindo treinamento constante e uma conduta participativa do usurio. Caractersticas Esta modalidade de diagnstico por imagem apresenta caractersticas prprias:

um mtodo no invasivo ou minimamente invasivo. Apresenta a anatomia em imagens seccionais ou tridimensionais, que podem se adquiridas em qualquer orientao espacial. No possui efeitos nocivos significativos dentro das especificaes de uso diagnostico na medicina. No utiliza radiao ionizante. Possibilita o estudo no invasivo da hemodinmica corporal atravs do efeito Doppler. Permite a aquisio de imagens dinmicas, em tempo real, possibilitando estudos do movimento das estruturas corporais.

O mtodo ultrassonogrfico baseia-se no fenmeno de interao de som e tecidos, ou seja, a partir da transmisso de onda sonora pelo meio, observamos as propriedades mecnicas dos tecidos. Assim, torna-se necessrio o conhecimentos dos fundamentos fsicos e tecnolgicos envolvidos na formao das imagens do modo pelo qual os sinais obtidos por essa tcnica so detectados, caracterizados e analisados corretamente, propiciando uma interpretao diagnstica correta. Alm disso, o desenvolvimento contnuo de novas tcnicas, a saber: o mapeamento Doppler, os meios de contraste, os sistemas de processamento de imagens em 3D, as imagens de harmnicas e a elastometria exigem um conhecimento ainda mais amplo dos fenmenos fsicos.

A ultrassonografia pode contribuir como auxlio no diagnstico mdico e veterinrio, sendo sua aplicao mais ampla atualmente em seres humanos. Pode acompanhar durante a gravidez o beb desde seus primrdios ao nascimento, avaliando aspectos morfofuncionais. Permite ainda a orientao de processos invasivos mesmo antes do nascimento. Interage e auxilia a todas as demais especialidades mdicas e cada vez mais firma-se como um dos pilares do diagnstico mdico na atualidade. De som para imagem A criao de uma imagem digital a partir de som se d em 3 etapas: produo da onda sonora, recepo do eco e interpretao do eco recebido. Produo da onda sonora Uma onda sonora produzida tipicamente por um transdutor piezoeltrico (algo como um microfone). Fortes e curtos pulsos eltricos originados no aparelho de ultrassom fazem com que o transdutor emita som em uma determinada frequncia. A frequncia pode ser ente 2 e 18MHz. O som direcionado pelo formato do transdutor, um tipo de lente acoplada a ele ou por sistemas mais complexos de controle. O direcionamento produz uma onda sonora em forma de arco. A onda se move para dentro do corpo do paciente e atinge o foco em uma determinada profundidade. O som parcialmente refletido (a est o eco) pelas camadas formadas por diferentes tecidos do corpo. Especificamente, o som refletido em qualquer lugar em que a densidade do corpo muda. Recepo dos ecos O retorno da onda sonora ao transdutor resulta no mesmo processo que foi necessrio para emitir o som, s que ao contrrio. O retorno das ondas sonoras faz vibrar o transdutor, que transforma as vibraes em pulsos eltricos que se deslocam para o scanner de ultrassom. O scanner processa os pulsos eltricos e os transforma em uma imagem digital. Formao da imagem O scanner sonogrfico determina trs informaes de cada eco recebido: 1. Quanto tempo levou desde a transmisso at a recepo do eco. 2. A partir do intervalo de tempo, calcula a distncia (profundidade) onde o foco se formou, possibilitando uma imagem ntida do eco na dada profundidade. 3. Qual a intensidade do eco.

Quando o scanner sonogrfico determina estas 3 informaes, ele pode alocar cada pixel da imagem em uma intensidade.

A transformao do sinal recebido em uma imagem pode ser explicada usando uma planilha para uma analogia. Imagine o transdutor localizado na primeira linha, ocupando vrias colunas. Ele manda pulsos para baixo, em cada coluna da planilha. Ento espera para ver quanto tempo cada pulso leva para retornar (eco). Quando mais demorar, mais o sinal se deslocam para baixo na coluna correspondente. A intensidade do eco determina a cor que a clula vai ter (branco para um eco forte, preto para um muito fraco, e graduaes de cinza para as intensidades intermedirias). Quando todos os ecos retornam e toda a informao armazenada na planilha, a imagem est pronta.

3- ANATOMIA HUMANA

Crnio

Fenestrao Temporal
As fenestra temporais so caractersticas anatmicas do crnio amniota, caracterizada por buracos bilateralmente simtricos (fenestra) no osso temporal. Dependendo da linhagem de um animal, dois, um, ou nenhum par de fenestra temporal pode estar presente, em cima ou abaixo dos ossos ps-orbitais e esquamosal. As fenestras temporais superiores tambm so conhecidos como fenestra supratemporal, e as fenestras temporais mais baixas tambm so conhecidas como fenestra infratemporal. A presena e a morfologia da fenestra temporal indispensvel para a classificao taxonmica dos sinpsidas, do qual os mamferos fazem parte. A especulao fisiolgica a associa com uma subida a taxas metablicas e um aumento na musculatura da maxila. Antes do Carbonfero amniotas mais antigos no tinham fenestras temporais mas sauropsidas e sinpsidas mais avanados tinham. Com o passar do tempo, a fenestra temporal dos sauropsidas e sinpsidas ficou mais modificada e maior para dar mordidas mais fortes com mais msculos na maxila. Os dinossauros, que so sauropsidas, tem grandes aberturas e os seus descendentes, os pssaros, tem fenestras temporais que foram modificadas. Os mamferos, que so sinpsidas, no possuem nenhuma abertura fenestral no crnio, no entanto o trao foi modificado. Os mamferos realmente, ainda possuem entretanto, a rbita temporal (que se parece com uma abertura) e os msculos temporais. Ele um buraco na cabea e est situado no reverso da rbita atrs do olho.

Classificao
H quatro tipo de fenestraes temporais no crnio dos amniotas, classificadas quanto ao nmero e posio da fenestra:

Crnio anpsido - sem aberturas temporais; tipo mais primitivo; exemplo: Testudines. Crnio dipsido - duas aberturas temporais, uma superior entre o pariental, esquamosal e ps-orbital, e uma inferior entre o ps-orbital, jugal, quadradojugal e esquamosal; exemplo Aves e Dinossauros. Crnio euripsido - uma abertura temporal superior, localizada entre os ossos pariental, ps-orbital e esquamosal; exemplo Plesiosauria. Crnio sinpsido - uma abertura temporal inferior, situada entre os ossos esquamosal, ps-orbital, jugal e quadrado-jugal; exemplo Synapsida e Mammalia

Crnios humanos
Ver artigo principal: Crnio humano

Crnio humano (vista frontal)

Crnio humano (vista lateral) Nos seres humanos, o crnio adulto normalmente composto de 22 ossos. Exceto a mandbula, todos os outros ossos do crnio esto ligados por suturas rgidas, permitindo articulaes de pouco movimento. Oito ossos formam a neurocranium (braincase)incluindo o frontal, parietal, occipital, esfenide, temporal e etimide uma abbada protectora em torno do crebro. Catorze ossos formam a splanchnocranium, apoiando os ossos da face. Nham dentro dos ossos temporais so as seis ossicles de orelha a orelha mdia, embora estas no faam parte do crnio. O osso hiide, apoiando a lngua, no normalmente considerado como parte do crnio, uma vez que no se articulam com qualquer outro. O crnio do seio contm as cavidades, que esto cheios de ar revestidas de epitlio respiratrio, como tambm as grandes linhas vias respiratrias. As funes dos ossos dos seios no so claros; elas podem contribuir para diminuir o peso do crnio com uma pequena diminuio da fora, ou podem ser importantes para a melhoria da ressonncia da voz. Em alguns animais, tais como o elefante, os seios so extensos. O crnio do elefante precisa ser muito grande, de modo a formar um atalho para os msculos do pescoo e tronco, mas tambm inesperadamente a luz, a relativamente pequena fuga de caso cercada por grandes seios que reduzem o peso. As meninges so as trs camadas, ou membranas, que circundam as estruturas do sistema nervoso. Elas so conhecidas como a dura-mter, a aracnide e da pia-mater. Diferentemente de serem classificados juntos, eles tm pouco em comum um com o outro. No ser humano, a posio anatmica para o crnio o avio Frankfurt, onde as margens de lucro mais baixas as rbitas e as fronteiras superior da orelha canais esto todos em um plano horizontal. Esta a posio em que o corpo fica em p e olha diretamente para a frente. Para fins de comparao, os crnios de outras espcies, nomeadamente primatas e homindeos, s vezes podem ser estudados em Francoforteo. No entanto, isso nem sempre equivale a uma postura natural na vida.

Anatomia humana
Ver artigo principal: Anatomia humana

Caixa craniana de uma garota, 3.500 a.C. Museu de Histria Natural, Lausanne. H articulaes quase completamente do tipo imvel, exceto aquelas que ligam o topo da coluna vertebral e a mandbula ao osso temporal. constituda por oito ossos:

osso etmide - mpar, mediano e simtrico osso frontal - mpar, mediano e simtrico osso occipital - mpar, mediano e simtrico osso parietal - par e lateral osso esfenide - mpar, mediano e simtrico osso temporal - par, lateral e assimtrico

A caixa craniana constituda por uma base (osso ocipital, osso temporal, o esfenide, etmide e frontal) e por um tempo (o osso temporal, o osso parietal da parte da esfenide e frontal do ocipcio). Os ossos que compe a caixa craniana e o macio frontal so unidos atravs do sinartrosi, quase sempre sutura que podem ser do tipo dentato, escamoso, harmnico ou conjunto. Ele d o nome de bregma ao ponto de articulao entre as suturas sagitais e as suturas coronais, que corresponde a fronte anterior do beb e ao crnio em adultos. O ponto de interseo da sutura satigal com a lambdoidea se chama lambda. Nos recmnascidos, a caixa craniana ainda no est completamente formada. Os pontos ainda no soldados so aqueles frontais em cima da testa, e os outros para trs e menores (inferiores a um centmetro) se formam aps uma semana de vida. O crnio dos recm-nascidos no esto completamente formados por duas razes: 1. para permitir que a cabea da criana, durante o parto, saia sem maiores dificuldades dos ossos da bacia da me, para passar livremente; 2. e para permitir que os ossos cranianos se adaptem na mesma rapidez com que o crebro cresce. Na verdade, a fonte no topo da cabea comea a fechar aps os seis meses de vida e termina seu fechamento em torna dos dezoito meses de existncia da criana.