Trabalho realizado por: - Tatiane Dias C. Valena E-mail: tatidcv@ig.com.

br Fisioterapeuta, especialista em Gerontologia Professora da disciplina Fisioterapia Aplicada a Reumatologia da UESB (Universidade Estadual do Sudoeste da BA)

Espondilite Anquilosante
1. Definio

Deriva do grego: spondylos (vrtebra) e ankylos (enrijecimento). uma doena inflamatria sistmica crnica, que afeta a coluna vertebral em indivduos geneticamente predispostos. Ocorre tambm entesites, fuso bilateral da articulao sacro-ilaca. uma espondiloartropatia soronegativa. 2. Incidncia e Etiologia Incidncia: Seis de cada 1000 adultos do sexo masculino. i. e. 0,6% (comparado com a incidncia de 5% da AR). Idade: A maior freqncia entre os 15 e 40 anos, porm pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de espondilite anquilosante, permanecem assintomticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase posterior da vida. Sexo: A proporo entre homens e mulheres de 5:1. Herana: Autossmica dominante no ligada ao sexo, com70% de penetrao nas mulheres. 30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na populao em geral. Na histria familiar no se encontra artrite reumatide com freqncia superior a dos controles. Ocorre histocompatibilidade do antgeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e 50% dos parentes em primeiro grau. Raa: rara nos negros. O HLA B27 tambm raro nos negros. Infeco genitourinria / intestinal: Foi encontrada alta incidncia de infeces prostticas na espondilite anquilosante quando comparada com os controles. 3. Patologia 1. Articulaes sacroilacas: de incio sinovite e infiltrao celular, como na Artrite Reumatide (porm, sem necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruio da cartilagem, causando estreitamento das articulaes e destruio do osso justa - articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose ssea. 2. Coluna: as articulaes apofisrias e costovertebrais so acometidas conforme j relatado. Pode ocorrer subluxao da articulao atlanto - axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com ossificao da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, leses destrutivas dos discos e planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar as sociadas as fraturas traumticas da lmina adjacente. 3. Articulaes perifricas: podem ocorrer alteraes idnticas as da Artrite Reumatide, especialmente nas grandes articulaes proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espao sinovial e a anquilose ssea so mais comuns do que na Artrite Reumatide. Ocasionalmente so acometidas as pequenas articulaes perifricas. As vezes so acometidas tambm outras articulaes cartilaginosas (manubrioesternal, snfise pblica), com progresso para fibrose e ossificao. 4.Leses extra - articulares: > Msculos: freqente a atrofia. As linforragias so menos freqentes que na Artrite Reumatide. > Vlvulas articas: Leso (fibrose) na mdia e na base da cspide em 5% dos casos que leva a esp essamento, dilatao do anel artico e insuficincia. > Irite: (10-25% dos casos). > Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos superiores. Provavelmente inicia com pneumonias

irregulares 4. Quadro Clnico 4.1. Incio Tipos graves

levando

fibrose

alveolar.

a) Dor lombar: clssico em uma pessoa jovem qeu se queixa de incio gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manh. A dor se irradia freqentemente para as ndegas e face posterior das coxa s. b) Dor tipo citica: Dores referidas s faces posteriores das coxas, at os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquitica ou ossificao nas origens dos tendes poplteos (chamado de entesopatia). So raras a citica verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco raro na espondilite anquilosante devido ao entalamento da coluna vertebral, porm muitos casos tem sido documentados. c) Dor na nuca: Algumas vezes nos pacientes mais idosos, e freqentemente nas mulheres. d) Acometimento das grandes articulaes perifricas: Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianas, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumtica. raro o incio semelhante a uma AR nas pequenas articulaes das mos ou dos ps. e) Dor torcica: irradia-se a partir da coluna torcica, ou das articulaes costovertebrais ou manubrioesternal. f) Irite: Pode preceder a outros sinais e sintomas.

4.2. Fase intermediaria a) Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga coluna cervical. Movimentos (flexo, extenso, flexo -lateral, rotao) limitados com achatamento lombar e espasmos dos msculos paravertebrais. comum a limitao bilateral da elevao da perna. Desenvolve cifose toracolombar, com a cabea projetada para a frente. A rotao da coluna cervical limitada. Acometimento da coluna torcica, das articulaes costovertebrais e manubrioesternal que levam a reduo da expanso torcica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma espondilite deformante com encurvamento ventral. Outros distrbios funcionais na espondilite anquilosante avanada foram bem descritos por Pierre Marie (1898). Para levantar os pacientes... mantm os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente, o tronco inclina notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o paciente para cima... a flexo das articulaes do joelho previne isso; e compensada pela flexo dos qu adris, como resultado esses pacientes, em p lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posio por algum tempo, so forados a fazer uso de uma bengala... Na cama, no podem deitar como gostariam, pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a pelve e os membros inferiores. A nica posio na qual o paciente consegue dormir de lado... O caminhar depende dos movimentos das articulaes do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira. b) Articulaes perifricas: A artrite menos simtrica do que na Artrite Reumatide e no h ndulos subcutneos. Freqentemente h rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade. Raramente so afetadas as pequenas articulaes da no ou do p. No so incomuns derrames recorrentes do joelho. c)Transtornos constitucionais: Nos casos muito ativos h cansao, lassido e atrofia. Algumas vezes; pirexia leve nos estgios agudos. d) Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. comum ser recidivante, e pode ser grave. Nunca progride at a escleromalacia perfurante, porm pode se manifestar catarata secundria. e) Manifestaes cardacas: Insuficincia artica em 2 a 5% dos casos. So mais freqentes os defeitos de conduo AV com prolongamento do intervalo PR, ocasionalmente bloqueio de ramo ou fibrilao atrial. Os pacientes no operados com insuficincia artica sobrevivem em mdia 10 anos aps o diagnstico. f) Manifestaes pulmonares: Fibrose crnica do lobo superior em poucos casos, causando dispnia, tosse expectorao. Os raios-X exibem imagem em mosqueado, apical bilateral e difusa. 5. Diagnstico O diagnstico da espondilite anquilosante ser baseado, fundamentalmente em trs pilares: a sintomatologia clinica, ,

as alteraes radiolgicas e a determinao do HLA -B27. Nos quadros clnicos bem desenvolvidos no difcil firmar-se um diagnostico; nas formas iniciais ou atpicas que surgem as dificuldades. A doena dever ser suspeitada em todo indivduo do sexo masculino, jovem e com dores lombares que piorem pela madrugada. Poliartrite com acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer lembrar o diagnstico de espondilite anquilosante. Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatide, alguns critrios que ajudam no diagnostico. So muito variadas essas series de critrios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, das mais empregadas. Eis esses critrios: 1. Dor lombar, com mais de trs meses de durao, no aliviada com 2. Dor e rigidez na regio 3. Limitao da expansibilidade 4. Limitao de movimento (flexo) da coluna 5.Historia ou evidencia de irite ou suas 6. Sacroileite bilateral, caracterstica da espondilite anquilosante. o repouso; torcica; torcica; lombar; seqelas.

O diagnstico ser firmado com quatro dos cinco critrios ou com o sexto e mais um critrio. Posteriormente, foram acrescentados a estes critrios de segunda ordem, os quais seriam v alorizados com meio ponto: 1.Momento patognico favorvel (carga hereditria, infeco genital, psoriase, disenteria); 2. Ataque reumtico prvio, entre 15 e 20 anos; 3.Uretrite ou conjuntivite inespecfica; 4.Dor sacrilaca unilateral; 5.Hipercifose pr-senil; 6.Esclerose de alguns ngulos vertebrais anteriores; 7.Resultado teraputico importante com a fenilbutazona. Com pelo menos 5 pontos o diagnostico de certeza, e com 4,5 pontos ser de probabilidade. 6. Complicaes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 7. Avaliao > ANAMNESE E HDA: detalhes demogrficos, histria social, histria familiar, histria mdica presente e passada (Tratamentos, sade geral, tempo decorrido desde o diagnstico e durao dos sintomas). > AVALIAO SUBJETIVA: DOR: escala visual analgica RIGIDEZ: INCAPACIDADE: ou descritiva AVDS de 5 durao p., diagramas E corpo. matutina AVIS FADIGA PSICOSSOCIAIS de Colite Infeces Sndrome Sndrome Acometimento da da Luxao Fraturas genitais de cauda articulao ulcerativa; masculinas; Psoriase; Reiter; Amiloidose; eqina; cricoaritenoide; atlantoaxoidea; vertebrais

FATORES

> AVALIAO OBJETIVA: - Exames radiolgicos: 1.Sacroilete bilateral com esclerose e contornos irregulares da art., retificao lombar. 2.Corpos NDICE vertebrais TC, ENTESITE: pressionar quadrados, RMN, de entese sindesmfitos US referir dor.

DE

os

pontos

paciente

8. Tratamento > Medicamentoso: Sulfasalazina, AINE, Analgsicos e relaxantes musculares > Cirrgico: substituio da articulao do quadril. > Fisioterpico A fisioterapia regular essencial no tratamento de um paciente com espondilite anquilosante. O tecido fibroso continuamente depositado como resultado de uma grande inflamao e a fisioterapia regula com um programa de r exerccios monitorizados molda o tecido fibroso ao longo das linhas de presso que no restringem os movimentos do paciente. Objetivos Aliviar Mobilizar Minimizar Reassumir as a a Avaliao Postura da da da Forma forma do a articulaes Tratamento dor; afetadas; deformidade; fsica. fisioterpica geral vertebral vertebral respiratria Marcha geral

8.1.

8.2.

Postura Mobilidade Avaliao

coluna coluna funo fsica

8.3. Conduta - ELETROTERAPIA (TENS, ULTRA SOM, ONDAS CURTAS, FES), COMPRESSAS QUENTES, - INFRA VERMELHO = Dor, espasmo muscular, atrofia, ADM. EXERCCIOS RESPIRATRIOS ATIVIDADE EM GRUPO CINESIOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPO Aquecimento: (5min): subir e descer degraus. Alongamento: MMSS e MMII (peitorais e coxa) Mobilizao: rotao do pescoo, flexo lateral(sentado) Fora: extenso do tronco Atividades aerbicas: natao Resistncia: basquete Flexibilidade: flexo lateral do tronco Equilbrio, coordenao, propriocepo: jogos, bola Cadeia cintica aberta: circundao MS e MI Cadeia cintica fechada Relaxamento (5 min): exerccio respirao profunda. ERGONOMIA APARELHOS ORTOPDICOS 8.4. Exemplos de procedimentos

Boiar deitado (prtica de relaxamento); - Boiar deitado (braos e pernas empurrando para baixo na gua e repousando); Deitado em posio de semi-estiramento (exerccios de respirao profunda); Deitado em posio de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo); - Deitado em posio de semi-estiramento (pernas empurrando para baixo e para fora); Boiar deitado (braos estirados para os lados e para cima); - Sentado (tronco virando de um lado para o outro. O progresso adquirido mantendo os braos para frente e
segurando Deitado um em pronao segurando a barra (ao de bater as basto; pernas);

Natao

(progresso

para

nadar

embaixo

da

gua).

Um programa de hidroterapia e trabalho no ginsio benfico para o paciente readquirir a mobilidade, fora e forma fsicas antes de retomar o regime dos exerccios domsticos, a natao tambm e benfica. > Exerccios adequados:

- Deitado: relaxamento fisiolgico. Praticar tendo a sensao de uma posio de coluna vertebral estendida reta. Empurrar braos e pernas para o assoalho (isometria para quadrceps, glteos e extensores da coluna lombar). - Deitado com o joelho fletido: rolar os joelhos de um lado para o outro. Levar o brao direito para cima e para baixo, virar a cabea para ver a mo, repetir com a esquerda. Exerccios de respirao profunda com mos sobre o abdmen superior (encorajar o uso total do diafragma). Fazer movimentos de antero e retro verso. - Deitado em decbito ventral: levantar e abaixar os membros inferiores estendidos, alternando as pernas e depois com ambas. Mos presas atras das costas, impulsionas as mos na direo dos ps com a cabea e ombros se elevando e relaxando. Colocar as mos no assoalho, elevar a cabea e os ombros (andar levando as mos para a direita e depois para a esquerda). - Sentado: estirar a cabea e o pescoo para cima (correo da postura). Mos sobre os ombros, virar o tronco de um lado para o outro. Prender as mos, fletir e girar para tocar o p direito, estirar para cima e para trs para a esquerda, olhando as mos, repetir do outro lado. Cabea e pescoo virando de um lado para o outro. - Em p: mos nos ombros, tronco virando de um lado para o outro. Respirao profunda. Tronco virando de um lado para o outro.
8.5. Objetivos aps a fase de exacerbao

Manter a mobilidade da coluna vertebral e das articulaes perifricas; Treinar o paciente na conscincia postural; Melhorar e manter a forma fsica; Dar motivao e encorajamento; - Manter a mobilidade das articulaes costovertebrais e a capacidade vital.
Um regime dirio de exerccios importante para o paciente. Esses devem ser simples e poucos, de modo que seja realista para o paciente executar. O principio a enfatizar que possvel manter uma capacidade funcional muito aceitvel pelo exerccio. Diariamente a coluna vertebral deve ser movida na excurso mxima em todas as direes e os msculos extensores da coluna vertebral devem ser trabalhados. 8.6 Aconselhamento O paciente deve evitar esportes de contato e exercitar-se todos os dias. Se o paciente no est passando bem, ainda assim importante dar alguma ateno aos exerccios. De outra forma, importante para que o estilo de vida se adapte ao indivduo. Se as atividades de lazer inclurem ficar sentado (leitura, ver televiso, etc.) a extenso da coluna vertebral deve ser praticada em intervalos que variam de quinze minutos a meia hora. 8.7. Monitorizao Pode-se utilizar um espondilmetro. uma armao que tem canilhas. O paciente fica em p em uma plataforma com as costas voltadas para as canilhas, que so ento empurradas at tocar as vrtebras, obtendo uma silhueta -se da coluna vertebral. Pode-se usar uma fita mtrica ou rgua para medir:

- A medida pode ser feita entre o trago do ouvido e a parede posterior. Isso d um guia para o desenvolvi mento de uma deformidade de flexo da coluna vertebral e como o endireitamento da cabea pode ser mantido. - Medida da flexo da coluna vertebral para a frente pode ser obtida colocando-se a fita mtrica verticalmente entre o dedo mdio e o assoalho. - Pode-se adaptar um gonimetro vertebral para ser usado na medida da flexo lateral da coluna cervical. - importante que o paciente tenha um mtodo simples de medir pelo menos um movimento em casa e que seja mantida uma ficha. Se houver perda rpida de variao de movimento, deve-se procurar o fisioterapeuta ou o mdico, as sesses de acompanhamento em geral so marcadas com intervalos de 6 meses.

Referencias GOLDING, CRUZ, Achiles Compendio Filho, Clinica de Reumatologia. Guanabara Editora Rio de Livraria Koogan, Santos, Janeiro: 1985prtica ed. ed. Ateneu, Rio 2 de ed,

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MuhibReumatologia Fisioterapia

Reumatologiaprincpios e

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