10 PRACTICA MEDICALÅ

CERCETARE ¿TIINºIFICÅ

Particularităţi în chirurgia endoscopică

rinosinusală
Particularities in rhino-sinusal endoscopic surgery
Conf. Dr. ION ANGHEL, Dr. ALINA ANGHEL, Dr. ROXANA MATEI, Std. Med. OANA ADRIANA ANGHEL
Clinica ORL, Spitalul Clinic „Colţea“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

REZUMAT
Autorii analizează un lot de cazuri de sinuzită cronică rezolvate chirurgical pe cale endoscopică pe parcursul a doi
ani în Clinica ORL Colţea. Pacienţii au fost evaluaţi din punct de vedere clinic, endoscopic şi radiologic pentru a fi
diagnosticaţi corect şi au suferit intervenţii endoscopice în funcţie de tipul de sinuzită diagnosticat şi de particularităţile
fiecărui caz în parte. Simptome specifice sinuzitelor sunt rinoree, obstrucţie nazală şi cefalee. Tehnicile de chirurgie
endoscopică permit rezecţii limitate ale mucoasei bolnave, datorită potenţialului imens de regenerare a mucoasei
sinusale odată cu restabilirea drenajului şi ventilaţiei sinusurilor.

Cuvinte cheie: sinusuri paranazale, obstrucţie nazală, rinoree, chirurgie endoscopică

ABSTRACT
The authors analyse a sample of cases of chronic sinusitis resolved by endoscopic surgery over two years
în ENT Coltea. Patients were evaluated clinically, endoscopically and radiologically to be properly diagnosed
and underwent endoscopic surgery according to the type of sinusitis.Specific symptoms of sinusitis are
rhinorrhea, nasal obstruction and headache. Endoscopic surgery techniques allow limited resection of the
diseased mucosa due to the huge regeneration potential of sinus mucosa with restoration of sinus drainage
and ventilation.

Key words: paranasal sinuses, nasal obstruction, rhinorrhea, endoscopic surgery

INTRODUCERE perioadele de spitalizare şi convalescenţă sunt

Tehnicile endoscopice şi laparoscopice s-au
impus rapid în toate ramurile medicale datorită
avantajelor nete pe care le au faţă de tehnicile
clasice. Manevrele sunt simplu de efectuat după
capatarea unei experienţe minime, există avan-
tajul vizualizării directe a leziunii, ce poate fi
biopsiată sau chiar rezecată. De asemenea,
mult mai mici decât în cazul unor leziuni cla-
sice.
Endoscopia rinosinusală a devenit în ultimii
ani o tehnică importantă în diagnosticul şi tra-
tamentul bolilor acute şi cronice ale cavităţii
nazale şi ale sinusurilor paranazale. Tehnica a
avansat în urma dezvoltării endoscoapelor

Adresă de corespondenţă:
Conf. Dr. Ion Anghel, Spitalul Clinic „Colţea“, B-dul. I.C. Brătianu Nr. 1, Bucureşti
e-mail: ionangheldoc@yahoo.com

144 PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012


flexibile ce permit pătrunderea în cavităţile na-
zosinusale şi vizualizarea acestora din diverse
unghiuri.
Endoscopia rinosinusală prezintă numeroase
avantaje atât pentru chirurg, dar şi pentru pa-
cient, faţă de tehnicile clasice de diagnostic şi
tratament ale bolilor sinusale.
Din punct de vedere al diagnosticării unei boli,
examenul endoscopic este net superior exame-
nelor rinoscopice anterioare şi posterioare prin
mărirea imaginii şi prin vederea în unghi de 0, 30,
respectiv 70 grade, ce permit vizualizarea exce-
lentă a tuturor structurilor nazale, nazofaringiene
şi a interiorului sinusurilor paranazale.
Tehnicile chirurgicale endoscopice sunt mult
mai puţin invazive, evitând rezecţiile întinse ale
mucoasei afectate de boală. Acest tip de chi-
rurgie minim invazivă se bazează pe capacitatea
de regenerare a mucoasei sinusale, restabileşte
drenajul şi ventilaţia sinusurilor şi scurtează
durata perioadei de convalescenţă a bolnavului,
acesta putând fi externat chiar în ziua inter-
venţiei.
Prin introducerea endoscopului şi a instru-
mentelor direct în cavitatea nazală sunt evitate
inciziile externe la nivelul feţei. În plus, pan-
samentul care înainte era lăsat câte 7-10 zile,
acum este scos la câteva zile sau, în unele cazuri,
nu este deloc necesar. Complicaţii majore apar
atunci când intervenţia este efectuată de către
un chirurg fără experienţă care nu cunoaşte su-
ficient anatomia, în special variantele anatomice
ce pot exista în această regiune. Aceste
complicaţii majore pot fi orbirea, fistulele LCR,
meningita şi foarte rar decesul pacientului.
Investigaţii utile în stabilirea indicaţiei de tra-
tament endoscopic sunt:
• metode imagistice de investigare a sinu-
surilor paranazale;
• metode endoscopice de investigare a si-
nusurilor paranazale.
Metodele imagistice sunt:
• radiografia sinusală clasică – folosită doar
în orientarea diagnosticului, deoarece are
dezavantajul că detectează modificări ale
mucoasei în stadii avansate ale bolii şi că
structurile craniene apar suprapuse pe
film, putând masca modificările de la ni-
vel sinusal;
• CT – modalitatea de selecţie în studiul
imagistic al sinusurilor paranazale, de-
oarece are o sensibilitate crescută, putând
detecta modificări subtile ale mucoaselor
nazosinusale ce nu pot fi detectate la exa-
menul cu speculul nazal, examenul endos-
copic sau cel radiologic clasic;
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
• RMN – se caracterizează printr-o mare re-
zoluţie de contrast a structurilor moi,
fiind indicată în studiul tumorilor; metodă
de investigaţie neiradiantă.
Metodele endoscopice de investigare a
sinusurilor paranazale
Endoscopia sinusală se foloseşte şi în scop
diagnostic, pentru a detecta bolile sinusale în
stadii timpurii şi pentru a determina cauzele
bolilor sinusale cronice rezistente la tratamentul
medical şi chirurgical. Acest examen este util
preoperator în studiul variantelor anatomice şi
căilor de drenaj sinusal, pentru a evita apariţia
complicaţiilor intraoperatorii.
FIGURA 1. Aspectul radiologic al sinusurilor paranazale
(Leunig)
Examenul endoscopic diagnostic se face fără
premedicaţie, iar ca anestezie se foloseşte fie un
spray nazal, fie meşe îmbibate în soluţie de xilină
şi adrenalină ce se aplică local. Trebuie să ex-
plorăm obligatoriu vestibulul nazal, nazofarin-
gele, cele trei meaturi şi recesul sfenoetmoidal
pentru a se localiza exact căile de drenaj ale si-
nusurilor şi eventualele variante anatomice im-
plicate în patogenia sinuzitelor: concha bulosa,
elulele Haller şi ager nasi, deviaţiile septale etc.
Examenul se poate efectua cu diverse tipuri
de endoscoape, fiecare dintre ele fiind util în
examinarea diverselor structuri:
• cu endoscopul de 0 grade se examinează
meatul nazal inferior, septul nazal, rino-
faringele, meatul nazal mijlociu şi struc-
turile de la acest nivel;
• cu endoscopul de 30 grade se examinează
ostiumul ductului nazolacrimal şi recesul
sfenoetmoidal;
• cu endoscopul de 70 grade se vizualizează
etmoidul şi ostiumul sfenoidal, ce se ob-
servă după rezecţia cornetului mijlociu.
Examenul endoscopic diagnostic este valoros
în localizarea fistulelor de lichid cefalorahidian,
după introducerea de fluoresceină prin puncţie
lombară în LCR. Fistula se observă endoscopic
ca o scurgere de lichid colorat la nivelul fisurii.
145
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
FIGURA 2. Set instrumentar endoscopic (Kassam)
În ceea ce priveşte anestezia din timpul in-
tervenţiei chirurgicale endoscopice există mai
multe puncte de infiltraţie:
• zona inserţiei cornetului mijlociu pentru
anestezierea arterei etmoidale şi nervului
etmoidal anterior;
• inserţia procesului uncinat în cazurile în
care este necesară lărgirea ostiumului si-
nusului maxilar;
• marginea inferioară a capului cornetului
mijlociu în cazul unei concha bulosa;
• zona găurii sfenopalatine în cazul în care
trebuie rezecat cornetul mijlociu.
FIGURA 3. Aspect
endoscopic meat
mijlociu (Leunig)
Chirurgia sinusului maxilar are ca tehnici:
• Meatotomia mijlocie – tehnica ce presu-
pune crearea unei căi de drenaj a sinusului
maxilar la nivelul meatului mijlociu, care să
nu includă neapărat ostiumul natural sau
pe cele accesorii. Această tehnică are avan-
tajul că asigură un drenaj apropiat de cel
fiziologic şi că evită apariţia fluxului circular
al mucusului. Se practică rezecţia proce-
sului uncinat, rezecţia peretelui lateral
146
nazal şi a cozii cornetului inferior. Coada
cornetului inferior se rezecă cu ajutorul
unui foarfec, iar meatotomia se uneşte cu
ostiumul natural cu ajutorul unei pense
muşcătoare de os.
• Meatotomia inferioară se efectuează în
scop terapeutic sau în scop de abord al
sinusului maxilar. Este indicată în general
doar bolilor strict limitate la sinusul
maxilar: sinuzite fără afectare etmoidală,
polipoze intrasinusale, corpi străini intra-
sinusali. Are marele dezavantaj că poate
duce la apariţia unui flux circular al mu-
cusului sinusal.
• Antrostomia – reprezintă meatotomia mij-
locie ce include ostiumul natural de drenaj.
Această tehnică este indicată pacienţilor ce
au afectat doar ostiumul maxilar.
Chirurgia funcţională minim invazivă a si-
nusurilor paranazale presupune chiuretarea şi
în unele cazuri lărgirea spaţiilor de drenaj, dar şi
lărgirea ostiumului sinusal. Lărgirea ostiumului
sinusal nu este obligatorie, dar se practică în
cazul în care este necesară o siguranţă mai mare
a reuşitei tratamentului. Lărgirea ostiumului na-
tural nu este necesară în cazul unor anomalii ale
structurilor din meatul mijlociu cum sunt hi-
pertrofia unciformului, hipertrofia cornetului
mijlociu, concha bulosa sau cornetul mijlociu
paradoxal inserat. Cura endoscopică a acestor
malformaţii este suficientă pentru vindecarea
sinuzitei. Teoretic, chiuretarea infundibulului et-
moidal şi includerea acestuia în fosele nazale
iniţiază procesul de vindecare a sinuzitei maxi-
lare şi previne recăderea acesteia. Sinuzita se
vindecă ulterior datorită restabilirii drenajului şi
ventilaţiei sinusului. Chirurgia sinusală minimum
invazivă se apropie de principiul tratamentului
medicamentos, încercând să reducă la minimum
rezecţiile mucoasei şi lezarea structurilor nazale,
permiţând astfel vindecarea sinuzitei.
Chirurgia sinusului etmoidal
Etmoidectomia anterioară constă în rezecţia
bulei etmoidale. Această intervenţie este indi-
cată în cazul unei bule etmoidale pneumatizate
sau în cazul în care observăm secreţii sinusale în
spaţiul dintre peretele medial al bulei etmoidale
şi peretele lateral nazal. În multe cazuri încer-
carea de a deschide bula poate duce la pene-
trarea orbitei. Rezecţia în partea superioară a
sinusului etmoidal poate duce la lezarea a et-
moidale anterioare, de aceea ea trebuie locali-
zată înainte de a opera această zonă. După re-
zecţia bulei etmoidale anterioare trebuie
rezecate celelalte celule etmoidale anterioare şi
recesul suprabular dacă acestea există. După

etmoidectomie, câmpul operator are următoarele
limite: medial – cornetul mijlociu, lateral – lamina
papiracee, superior – tavanul etmoidal, posterior
– lamela bazală a cornetului mijlociu.
Etmoidectomia posterioară se efectuează
după cea anterioară, prin lamela bazală ce des-
parte cele două sinusuri. Lamela bazală este
structură anatomică prin care se propagă infec-
ţiile dinspre anterior spre posterior, în cazul în
care aceasta este perforată sau dehiscentă.
Timpii operatori sunt: reperarea lamelei bazale,
perforarea lamelei bazale spre medial şi inferior
pentru a evita producerea unei fistule LCR prin
penetrarea tavanului etmoidal şi chiuretarea ce-
lulelor şi a ţesutului bolnav ale etmoidului
posterior.
Complicaţii ale chirurgiei endoscopice a si-
nusului etmoidal sunt: fistula LCR, meningita ce
poate complica această leziune, hemoragia da-
torată secţionării arterei etmoidale anterioare
(hemoragia retrobulbară).
Chirurgia sinusului frontal
Chirurgia endoscopică a sinusului frontal pre-
supune localizarea şi lărgirea ostiumului frontal
în vederea asigurarii unui drenaj adecvat.
Abordul endonazal al recesului frontal este o
intervenţie dificilă ce necesită multă experienţă
din partea chirurgului, datorită structurilor ana-
tomice învecinate a căror lezare poate provoca
complicaţii majore. Intervenţia endoscopică
este indicată în sinuzitele frontale acute rezis-
tente la tratamentul medical, sinuzitele frontale
cronice, recurente, precum şi în tratamentul
complicaţiilor sinuzitei frontale. Intervenţia nu
este indicată în cazurile de mucocel sau piocel,
osteomielită a pereţilor sinusului frontal. În
aceste cazuri extinderea bolii şi afectarea struc-
turilor vecine nu garantează o rezecţie completă
a ţesuturilor bolnave, boala putând recidiva.
Dacă sinuzita este cauzată de pneumatizarea
excesivă a celulelor etmoidale anterioare, et-
moidectomia anterioară este suficientă pentru a
restabili drenajul corect al sinusului frontal. Dacă
boala recidivează după acest tratament, trebuie
efectuată o altă intervenţie endoscopică pentru
a lărgi ostiumul sinusului frontal. Pentru a evita
lezarea arterei etmoidale anterioare s-a descris
o tehnică ce are următorii timpi operatori: di-
secţia recesului frontal, rezecţia bulei etmoidale,
rezecţia celulelor agger nasi, dacă acestea sunt
excesiv pneumatizate. Dacă celulele agger nasi
lipsesc sau sunt slab pneumatizate, efectuăm
unul dintre următoarele procedee: lărgirea os-
tiumului frontal cu ajutorul unei microfreze,
rezecţia atentă a mucoasei afectate din recesul
frontal sau trepanatia sinusului frontal combinată
cu abordul endonazal. Efectuăm chiuretarea
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
ţesutului bolnav şi a granulaţiilor din recesul
frontal pentru a realiza cateterizarea ostiumului
frontal şi pentru a verifica restabilirea fluxului
sinusal. Complicaţii ale chirurgiei endoscopice a
sinusului frontal sunt: lezarea sacului lacrimal,
fistula LCR, stenoze postoperatorii produse prin
rezecţia mucoasei ostiale circumferenţial, diplo-
pie prin lezarea muşchiului oblic superior.
Chirurgia endoscopică a sinusului sfenoidal
Localizarea ascunsă a sinusului sfenoid face
ca acesta să fie cel mai puţin afectat de infecţii,
dar în acelaşi timp ca diagnosticul să fie cel mai
dificil de pus. Chirurgia endoscopică a sinusului
este indicată bolnavilor cu sinuzită ce nu răs-
punde la tratamentul medical şi celor cu for-
maţiuni tumorale ce necesită biopsie şi eventual
rezecţie. Sinusul sfenoid poate fi abordat endos-
copic, pe cale transetmoidală şi transnazală.
Calea transetmoidală este folosită în cazurile
în care există şi afectare a sinusului etmoidal,
pentru a fi rezecata întreaga zonă bolnavă.
Această cale presupune rezecţia cornetului su-
perior, etmoidectomia anterioară şi posterioară
şi lărgirea ostiumului etmoidal. Calea transnazală
este indicată pacienţilor cu afectare doar a sinu-
sului sfenoid şi necesită doar rezecţia cornetului
superior pentru a identifica ostiumului sfenoidal.
Complicaţiile chirurgiei endoscopice a sinu-
sului sfenoid sunt: hemoragii datorate lezării ar-
terei sfenopalatine sau arterei carotide interne,
fistulă LCR (mai frecvent în calea transetmoidală),
lezarea nervului optic, sinechii, stenoze.
MATERIAL ŞI METODĂ
Scopul studiului constă în evaluarea pre,
intra şi postoperatorie a bolnavilor cu diverse
tipuri de sinuzită cronică, tratate prin metode
endoscopice.
Obiectul cercetării este reprezentat de un lot
de 239 de bolnavi cu sinuzite cronice, operaţi în
clinica ORL, Spitalul Clinic Colţea, dintre care
100 au fost operaţi endoscopic.
Ipotezele de la care s-au plecat la efectuarea
acestui studiu sunt:
• chirurgia endoscopică rinosinusală are
numeroase avantaje faţă de chirurgia
clasică, atât pentru pacient, cât şi pentru
chirurg;
• zonele tranziţionale, infundibulul etmo-
idal şi recesul frontonazal reprezintă uni-
tatea morfofuncţională pentru sinuzitele
frontale, maxilare şi etmoidale;
• prin intermediul zonelor tranziţionale, fo-
carele infecţioase de la nivelul etmoidului
se propagă la nivelul sinusului frontal şi
maxilar;
147
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
• mucoasa sinusală are un potenţial de re-
generare remarcabil în condiţiile înlătu-
rării focarului infecţios, realizării drena-
jului şi ventilaţiei.
Pacienţii au fost evaluaţi clinic, endoscopic,
radiologic pentru a fi diagnosticaţi corect şi au
suferit intervenţii endoscopice în funcţie de
tipul de sinuzită şi de particularităţile fiecărui
caz în parte. Au fost, de asemenea, evaluate in-
cidenţele intraoperatorii şi complicaţiile post-
operatorii imediate ale acestor pacienţi.
Metoda folosită a fost cea a studiului retros-
pectiv. Au fost studiate datele înregistrate în
foile de observaţie şi în registrul de la sala de
operaţii.
Pe grupe de vârstă, se observă că în intervalul
21-60 ani sinuzita cronică apare cu o frecvenţă
aproape egală. La vârstele extreme sub 20 ani şi
peste 60 ani, cazurile operate au fost mai puţine.
Acest fapt se explică prin rezistenţa crescută a
tinerilor la infecţii, majoritatea formelor de si-
nuzită la această vârstă fiind acute şi uşoare,
putând fi tratate medicamentos. În plus, multe
dintre cazurile de sinuzită acută sau cronică apă-
rute la grupa de vârstă 10-20 ani se tratează în
secţii de ORL pediatric. La polul opus, persoa-
nele peste 60 ani au fie forme cronice, severe de
sinuzită, ce depăşesc limitele chirurgiei endos-
copice, fie au boli cronice asociate ce contraindică
orice fel de intervenţie chirurgicală.
25 23
22 22
20
20
15
10
10
5 3
0 cefalee (78 de pacienţi).
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 peste
ani ani ani ani ani 60 ani
Număr de pacienţi
FIGURA 4. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă
Pe sexe, în studiul prezentat s-a remarcat că
diferenţa dintre numărul de femei (64) şi numărul
de bărbaţi (36) operaţi nu este sugestivă pentru
sinuzitele cronice, deoarece factorul sex nu este
important în etiopatogenia sinuzitelor, acestea
apărând deopotrivă şi la femei şi la bărbaţi.
După mediul de provenienţă, pacienţii au fost
distribuiţi în funcţie de domiciliul în mediul
urban sau rural.
148
Sinuzita cronică este întâlnită mai frecvent la
pacienţii din mediul urban, din cauza poluării
excesive a ac estui mediu cu diverse noxe, dar şi
a aglomerării din marile oraşe ce facilitează
transmiterea infecţiilor.
36
64
Femei
Bărbaţi
FIGURA 5. Repartiţia pacienţilor pe sexe
Totuşi, în mediul rural sinuzita alergică poli-
poasă este mai frecventă decât în mediul urban,
din cauza abundenţei alergenilor: polenuri, praf
de cereale, spori de fungi în acest mediu.
Din cei 100 pacienţi trataţi endoscopic, 60 au
provenit din mediul urban şi 40 din mediul
rural.
40
60
Mediul urban
Mediul rural
FIGURA 6. Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul
de provenienţă
Semnele şi simptomele pacienţilor la
internare corespund semnelor şi simptomelor
tipice ale sinuzitei cronice: rinoree (25 de
pacienţi), obstrucţie nazală (85 de pacienţi) şi
Rinoreea poate fi seroasă (insinuzitele aler-
gice), mucoasa (în sinuzitele cronice paucisim-
ptomatice) sau mucopurulentă (sinuzitele cro-
nice simptomatice sau acutizate).
Obstrucţia nazală se datorează cauzelor ana-
tomice (deviaţie de sept, concha bulosa, polipi),
dar şi cauzelor funcţionale, cum ar fi prezenţa
secreţiilor sinusale în cavitatea nazală. Obstrucţia
nazală poate fi uni sau bilaterală şi completă sau
incompletă.
Cefaleea este determinată de creşterea pre-
siunii intrasinusale prin acumularea secreţiilor
la acest nivel.
 PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012

Un număr mic de pacienţi au prezentat • 37 de pacienţi – mucoasă hiperplaziată;

hiposmie (25 de pacienţi) şi manifestări bronho- • 34 de pacienţi – mucoasă congestivă;
spastice (9 pacienţi), semne ce apar mai rar în • 29 de pacienţi – mucoasă edemaţiată.
sinuzita cronică, de obicei după o perioadă De remarcat că cifrele sunt identice cu cele
lungă de evoluţie a bolii. ale aspectului endoscopic al mucoasei, fapt ce
Cauzele hiposmiei sunt variante anatomice demonstrează acurateţea acestor investigaţii în
ce împiedică curentul respirator să ajungă în punerea diagnosticului de sinuzită acută.
zona olfactivă: hipertrofii de cornete, deviaţii de În ceea ce priveşte aspectul patologic prezent
sept, polipi, dar se poate datora şi distrucţiei în cavităţile rinosinusale ale pacienţilor:
epiteliului olfactiv în urma evoluţiei îndelungate • 75 de pacienţi – secreţii în meatul mijlociu;
a bolii. • 25 de pacienţi – depozite micotice calcare.
Diagnosticele pacienţilor s-au pus pe baza
120 datelor clinice şi paraclinice, constatându-se di-
92 verse forme de sinuzită cronică:
100
85 • 30 de pacienţi – sinuzită maxilară;
78
80
• 25 de pacienţi – concha bulosa;
60 • 20 de pacienţi – sinuzită maxilo-etmoidală;
40 • 10 de pacienţi – sinuzită frontomaxilo-
25 etmoidală;
20
9 • 6 pacienţi – sinuzită etmoidofrontală;
0 • 4 pacienţi – sinuzită etmoidosfenoidală;
Rinoree Cefralee Manifestări • 3 pacienţi – sinuzită polipoasă;
bronhospastice
brobospastice
Număr de pacienţi • 2 pacienţi – sinuzită maxilară micotică.
Total pacienţi Cele mai frecvente diagnostice au fost cele
FIGURA 7. Repartiţia pacienţilor după simptomatologie de sinuzită anterioară: sinuzita maxilară cronică
(30 de cazuri), sinuzita maxiloetmoidală (20 de
În funcţie de aspectul endoscopic al mucoasei cazuri), sinuzita frontomaxiloetmoidala (10 ca-
nazosinusale, toţi pacienţii prezentau modificări zuri). Aceste sinuzite au în comun faptul ca si-
ale mucoasei specifice sinuzitei cronice. nusurile respective drenează toate în meatul
Astfel, la 37 dintre pacienţi mucoasa a fost mijlociu, prin structuri înguste ce se pot obstrua
hiperplaziată, 34 au prezentat mucoasa con- în condiţii de ventilaţie şi drenaj nadecvate ale
gestivă şi alţi 29 pacienţi au prezentat mucoasa sinusului respectiv. Aceste sinuzite sunt cele mai
edematiată. frecvente datorită variantelor congenitale şi
Congestia şi edemul mucoase rinosinusale modificărilor patologice ce apar cel mai des la
sunt aspecte ce apar în formele acutizate ale si- nivelul meatului mijlociu şi al structurilor prin care
nuzitelor, în formele mai uşoare ale bolii sau în sinusurile drenează secreţiile în cavitatea nazală.
sinuzite cronice recente.
4 3 2
6
29 30
37 10

20
Sinuzită maxilară
25
34
Concha buloasă
bulosa
Mucoasă hiperlaziată
Sinuzită maxilotemoidală
Mucoasă congestivă Sinuzită frontomaxilotomidală
Mucoasă edemaţiată Sinuzită etmoidofrontală
Sinuzită etmoidosfenoidală
FIGURA 8. Repartiţia pacienţilor după aspectul endo- Sinuzită polipoasă
scopic al mucoasei rinosinusale Sinuzită maxilară micotică

FIGURA 9. Repartiţia pacienţilor după diagnostic

Pe imaginile CT al pacienţilor au fost evaluate
aspectul mucoasei şi prezenţa unor modificări
patologice cum ar fi secreţiile din meatul mijlociu
şi depozitele micotice calcare. Aspectul CT al
mucoasei nazosinusale a pacienţilor se prezintă
sub următoarele aspecte numerice:
Cel mai frecvent diagnostic de variantă ana-
tomică a fost concha bulosa, 25 de cazuri, aceasta
fiind cea mai frecventă variantă anatomică a
cornetului mijlociu. Totodată, concha bulosa re-
prezintă o cauză importantă de sinuzită ante-

149
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
rioară, putând obstrua infundibulul etmoidal,
impiedicând astfel scurgerea secreţiilor sinusu-
rilor anterioare.
Sinuzitele posterioare, care drenează în
meatul superior, sunt mult mai rare, datorită
structurilor anatomice de la acest nivel, ce sunt
mai simple, şi a drenajului care se face direct, nu
prin canale înguste ca în cazul sinuzitelor ante-
rioare. Dintre sinuzitele posterioare au existat
doar 4 cazuri de sinuzită etmoidosfenoidală.
Intervenţiile suferite de pacienţi
Din totalul de 239 de cazuri cu sinuzite cro-
nice luate în studiu, 100 de cazuri au fost ope-
rate pe cale endoscopică.
Intervenţia chirurgicală endoscopică s-a efec-
tuat pe baza datelor examenului clinic, endos-
copic şi radiologic (CT sau RMN).
42%
58%
Cazuri operate endoscopic
Cazuti operate clasic
FIGURA 10. Repartiţia pacienţilor după tipul
intervenţiei chirurgicale
Mini FESS – 35 de cazuri
La aceşti pacienţi s-a practicat:
• chiuretarea spaţiului de tranziţie;
• lărgirea ostiumului sinusal;
• transformarea spaţiului de drenaj al si-
nusului maxilar în parte componentă a
foselor nazale.
Tehnica chirurgicală: infundibulotomie, lăr-
girea ostiumului sinusului maxilar cu ajutorul
unei pense muşcătoare.
Incidentul ce poate apărea în cursul interven-
ţiei este hemoragia.
Limitele acestei intervenţii sunt:
• sinuzite supurate odontogene;
• proces tumoral masiv;
• aspergilloza.
Sinuzitele maxilare şi polipoase – 25 de cazuri
S-a practicat:
• ablaţia formaţiunilor;
• antrostomie;
• etmoidectomie.
Tehnica chirurgicală: infundibulotomie, un-
ciformectomie, deschiderea bulei etmoidale,
lărgirea ostiumului sinusului maxilar, rezecţia
formaţiunilor polipoase.
Incidente posibile pentru care chirurgul este
avizat:
150
• lezarea arterei etmoidale anterioare;
• lezarea laminei papiracee cu penetrarea
orbitei;
• lezarea tavanului etmoidal cu fistula LCR;
• neidentificarea unui ostium accesor, ce
poate duce la fenomene de recirculare a
mucusului între acesta şi ostiumul natural;
• lezarea ductului nazolacrimal.
În nici unul dintre cazurile incluse în studiu
nu au apărut aceste incidente.
Limite:
• sinuzite polipoase grad III şi IV.
Sinuzite maxiloetmoidale – 20 de cazuri
S-a practicat:
• antrostomie;
• etmoidectomie anterioară.
Tehnica chirurgicală: infundibulotomie, un-
ciformectomie, deschiderea bulei etmoidale,
lărgirea ostiumului sinusului maxilar.
Limite:
• proces tumoral etmoidal;
• leziuni micotice extinse.
Sinuzite etmoidofrontale – 16 cazuri
S-a practicat:
• etmoidectomie anterioară;
• drenaj frontal tip I.
Tehnica chirurgicală: infundibulotomie, unci-
formectomie, rezecţia bulei etmoidale şi a ce-
lorlalte celule etmoidale anterioare, eviden-
ţierea recesului sinusului frontal şi înlăturarea
ţesuturilor patologice de la acest nivel pentru a
lărgi canalul frontonazal, fără a fi lezată podeaua
sinusului.
Limite:
• osteom frontal;
• mucocel;
• fistule LCR;
• leziuni osteitice ale pereţilor;
• suspiciune de complicaţii endocraniene.
Sinuzite sfenoidale – 4 cazuri
S-a practicat:
• lărgirea ostiumului natural pe cale trans-
nazală;
• deschiderea peretelui anterior sinusal.
Tehnica chirurgicală: rezecţia cornetului su-
perior, lărgirea ostiumului sinusal, deschiderea
peretelui anterior sinusal cu ajutorul unei pense
Blakesley.
Incidente posibile:
• lezarea lamei ciuruite cu fistulă LCR;
• lezarea arterei sfenopalatine;
• lezarea structurilor vecine sinusului sfenoid:
artera carotidă internă, glanda hipofiză,
nervul optic, sinusul cavernos, creierul.
În studiul nostru nu au fost înregistrate astfel
de complicaţii.

Complicaţiile apărute după aceste intervenţii
au fost minore, temporare, rezolvate printr-un
tratament adecvat. Au apărut sinechii (22 de
cazuri), echimoza periorbitară (10 cazuri), dureri
labiodentare (10 cazuri), emfizem periorbitar (4
cazuri), hiposmie tranzitorie (5 cazuri). După
cum se observă, aproape jumătate dintre pa-
cienţi nu au avut nici un fel de complicaţie post-
operatorie, iar majoritatea complicaţiilor apă-
rute s-au remis fără tratament, în puţine cazuri a
fost nevoie de reintervenţie pentru îndepărtarea
sinechiilor sau tratament antalgic.
Sinechiile postoperatorii sunt cele mai frec-
vente complicaţii ale chirurgiei endoscopice si-
nusale, dar şi cel mai uşor de tratat. Evitarea
sinechiilor se face prin rezecţii atente şi minime
ale mucoasei. Postoperator, pacientul trebuie să
revină la control pentru a i se curăţa crustele,
intervenţie ce previne apariţia sinechiilor. În
cazul apariţiei sinechiilor acestea se rezecă cu
ajutorul unei pense.
Echimozele şi emfizemul periorbitar apar din
cauza lezării periorbitare şi nu necesită trata-
ment, deoarece se rezolvă spontan în 7-10 zile.
Totuşi, pacientul trebuie urmărit pentru a ob-
serva apariţia unei sângerări active. Pentru a
preveni apariţia emfizemului periorbitar i se re-
comandă pacientului să nu îşi sufle nasul.
Durerile labiodentare apar din cauza lezării
ramurilor nervilor infraorbitar sau sfenopalatin.
Aceste dureri sunt pasagere, necesitând trata-
22
49
10
10
Sinechii 4 5
Echimoză periorbitară
Dureri labiodentar
Hiposmie tranzitrie
Emfizem periorbitar
Fără complicaţii
FIGURA 11. Repartiţia pacienţilor după complicaţiile
operatorii
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
ment antialgic dacă jenează pacientul. În unele
cazuri ele pot fi suportate fără tratament anti-
algic.
Datorită caracterului tranzitor şi a faptului că
a fost acuzată de către 25 pacienţi la internare,
hiposmia nu este o complicaţie a actului ope-
rator, ci un simptom ce a necesitat un timp mai
lung de refacere după îndepărtarea cauzelor
obstrucţiei. Dacă mucoasă olfactivă ar fi fost
lezată în timpul intervenţiei, hiposmia ar fi avut
caracter permanent şi ar fi cedat tranzitoriu la
administrarea unui tratament cu corticosteroizi
în doze mari.
Nu au apărut complicaţii majore sau vitale
cum ar fi hemoragii masive, penetrarea orbitei,
fistula LCR sau lezarea nervului optic. De ase-
menea, nu se cunosc complicaţiile apărute la
distanţă şi rata recidivelor sinuzitelor la aceşti
pacienţi.
CONCLUZII
– Chirurgia endoscopică rinosinusală repre-
zintă o abordare cu totul nouă a pacienţilor cu
afecţiuni rinosinusale, care îşi demonstrează su-
perioritatea prin rezultatele intervenţiilor în
comparaţie cu vechile tehnici utilizate.
– Prin endoscopia rinosinusală se pot
vizualiza semnele discrete ale afecţiunilor
inflamatorii rinosinusale şi variantele anatomice
cu semnificaţie etiopatogenică în sinuzitele
cronice.
– Endoscopia sinusală este eficientă atât în
scop diagnostic, cât şi terapeutic.
– Chirurgia endoscopică rinosinusală reduce
timpul de spitalizare şi perioada de convales-
cenţă, oferă posibilitatea unor rezecţii localizate
strict în zona afectată, asigură o regenerare
bună şi rapidă a mucoasei pituitare. Înlătură
obstrucţia complexului ostiomeatal şi eliberează
căile de drenaj şi ventilaţie sinusale cu lezarea
minimă a mucoasei.
– Rata scăzută a complicaţiilor în chirurgia
endoscopică rinosinusală.
– Posibilitatea înregistrării video în scop di-
dactic, ştiinţific şi medico-legal.
151
PRACTICA MEDICALÅ – VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012
BIBLIOGRAFIE
1. Albu S. – Chirurgia endoscopică endonazală,
Editura National, 2000;
2. Casiano Roy R. – Endoscopic Sinus Surgery
Dissection Manual, Ed. Marcel Dekker, New
York, 2002
3. Kassam A., Snyderman Ch. – Expanded
endonasal approach: Skull Base, An
Interdisciplinary Approach, Vol. 14, Supplement
1, February 2004
S C ET
152
4. Jones N. – Practical Rhinology, Ed. Hodder
Arnold, 2010
5. Leunig A. – Endoscopic surgery of lateral nasal
wall, paranasal sinuses and anterior skull base,
Karl Storz Media Service, Tuttlingen, 2007
6. Myers E.N. – Operative Otolaryngology, Vol. 1,
Ed. Saunders, 2008
7. Norton Neil S. – Netter’s Head and Neck
Anatomy for Dentistry, Ed. Saunders Elsevier,
Philadelphia, 2006
Vizitaţi site-ul
ACA EM CE E ME C
www.samf.ro
8. Sarafoleanu C. – Chirurgia endoscopică
rinosinusală, Editura Fundaţiei România de
mâine, Bucureşti, 2000
9. Stcker F.J. – Rhinology and Facial Plastic
Surgery, Ed. Springer, 2009
10. Simmen D., Jones N. – Manual of Endoscopic
Sinus Surgery, Ed. Thieme, 2005
A FAM E