SPITALUL: MEDIC:

SECȚIA:

DOSAR
DE
ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME: PRENUME:
VÂRSTA: SEXUL: DOMICILIU: LOC:
STRADA: NR: BL: SC:
ET: AP: JUDEȚUL:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII – ANUL: LUNA: ZIUA ORA:

DATA EXTERNĂRII – ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
MOTIVELE INTERNĂRII:

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

SITUAȚIA FAMILIALĂ: NR. COPII:

SITUAȚIA SOCIALĂ: PROFESIA:
CONDIȚII DE LOCUIT:

1
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE-FIZIOLOGICE:

PERSONALE-PATOLOGICE:

FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ:

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

2
 PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:

EXAMINĂRI:

REGIMUL:

OBSERVAREA INIȚIALĂ

SITUAȚIA LA INTERNARE : Î: G: T.A: P:

T: R: VĂZ: AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:

2.A MÂNCA ȘI A BEA:

3.A ELIMINA:

4.A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ:

5.A DORMI ȘI A SE ODIHNI:

6. A SE ÎMBRĂCA ȘI A SE DEZBRĂCA:

3
7. A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE:

9.A EVITA PERICOLELE:

10. A COMUNICA:

11. A SE RECREEA:

12. A FI UTIL/ PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII:

13. A ÎNVĂȚA:

14. A-ȘI PRACTICA RELIGIA/A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ȘI

VALORI

ALERGIC LA :

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONȘTIENȚĂ:

COMPORTAMENT:

4
MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA ALTUL
PARTICULARITĂȚI:

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAȚĂ SINGUR DE FAMILIE: ALTUL:

MEDIU ( HABITAT) RURAL: URBAN:
OCUPAȚII ( HOBBY):

PARTICULARITĂȚI:

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:

5
AGRAVARE:

DECES:

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

6
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINȚE ALIMENTARE:

ALIMENTAȚIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAȚII

7
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC INDICAȚII

8
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE VALORI VALORI

OBȚINUTE PREFERINȚA
LABORATOR

9
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC REZULTAT

10
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNĂTURA

11
 OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII

12
 CONCLUZII GENERALE

Evoluția nevoilor fundamentale, tratamentul și efectele, evoluția

valorilor examenelor medicale, etc.

13
 RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

14
15
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

NURSING

16
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

NURSING

17
18