Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue

Ministerio de Salud

Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue

San Salvador, marzo del 2010

Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue

AUTORIDADES

MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD

VICEMINISTRO DE POLTICAS SECTORIALES

DR. EDUARDO ESPINOZA

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD

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Presentacin

El

Ministerio de Salud, en coordinacin con todas las instituciones que conformamos la Comisin Intersectorial de Salud (CISALUD), con la cooperacin de Organizacin Panamericana de la Salud y apoyados en un grupo interdisciplinario de profesionales salvadoreos de la medicina, presentamos a todo el personal del sector salud del pas los Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue. El Ministerio de Salud define esta lnea de actuacin para que juntos, todo el personal de salud de los diferentes niveles de atencin, tengamos los insumos y herramientas necesarias que nos gue de una forma sistemtica, ordenada y sencilla de abordar a nuestros pacientes que se les sospeche o adolezcan la enfermedad del dengue. Dems est decir que agradecemos a todas las personas e instituciones que participaron en la elaboracin de estos lineamientos que con seguridad ayudar al abordaje integral del paciente con dengue.

Maria Isabel Rodrguez Ministra de salud

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Indice

Presentacin Introduccin Objetivo Manejo del dengue Recomendaciones para el tratamiento Paso 1: Paso 2: Paso3: Grupo A: Grupo B: Grupo C: Evaluacin General Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad Manejo Pacientes que pueden ser manejados en el hogar Pacientes que deben ser referidos a un manejo hospitalario Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia al estabilizarlo

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Gua, revisin de la historia clnica Definiciones Manejo del dengue durante el embarazo Vigilancia Epidemiolgica Anexos

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Introduccin El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiolgico, social y econmico y constituye un problema creciente para la salud pblica mundial y en particular para El Salvador. Es una enfermedad endmica en la mayora de los pases de Amrica, mantenindose durante los ltimos 20 aos con brotes cclicos de dengue cada 2 a 5 aos. El dengue en El Salvador, se ha presentado con una alta incidencia cada ao con expresiones clnicas diferentes: sntomas leves y graves de la enfermedad, consecuencia de la alterna presencia de los diferentes serotipos virales y el alto nivel de infestacin del vector, apuntan a la necesidad de intensificar las actividades de prevencin y control. Lo anterior hace que este problema sea cada vez ms importante para la Salud Pblica, no slo por el nmero de casos, sino tambin por el nmero de defunciones que provoca. Es imperativo mantener una capacitacin continua de los recursos de salud en todos los niveles de atencin, para realizar un abordaje integral para la prevencin y control el dengue.

Objetivo Proporcionar un protocolo unificado al Sistema Nacional de Salud, que permita un abordaje adecuado a los pacientes, cumpliendo con lineamientos de Vigilancia Epidemiolgica que asegure la deteccin y notificacin oportuna de casos para la ejecucin de medidas preventivas.

Manejo de casos de dengue El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Posee un espectro clnico amplio que incluye las expresiones graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: fase febril, fase crtica y fase de recuperacin. Dengue curso de la enfermedad Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

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Tabla 1. Diagnstico sospechoso Fiebre ms dos de los siguientes: 1. Anorexia y nauseas 2. Exantema (rash) 3. Malestar y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias) 4. Prueba de torniquete (+) o sangrado espontaneo. 5. Leucopenia < de 5,000 mm3 6. Cualquier signo de alarma (Tabla 2) 7. Vivir o haber viajado a areas endmicas de dengue Fase febril La fase febril aguda dura generalmente 7 das. Las complicaciones clnicas ms importantes pueden estar dadas por fiebre y deshidratacin. Monitoree los signos de alarma, porque marcan el inicio de la progresin a la fase crtica (vea Tabla 2). Fase crtica La defervescencia ocurre entre el 3 y 7 da de la enfermedad, cuando la temperatura baja de 38 C a 37.5 C y permanece en esos niveles o menos.Alrededor del momento de la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar. Los que mejoran despus de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que se deterioran y presentan signos de alarma tienen dengue con signos de alarma. Los signos de alarma son resultado de un aumento en la permeabilidad capilar al plasma. Esto marca el inicio de la fase crtica. Algunos de estos pacientes pueden deteriorarse y progresar a dengue grave con fuga importante de plasma que conduce a un estado de choque (Choque por dengue) con o sin distress respiratorio, sangrado severo y/o dao a rgano(s). El perodo de fuga plasmtica significativa dura generalmente 24 a 48 horas.
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Tabla 2. Signos de alarma Dolor espontneo intenso y mantenido o a la palpacin de abdomen Vmitos persistentes (vmitos que deshidratan) Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letrgia/ irritabilidad Astenia Agrandamiento del hgado mayor de 2 cm Laboratorio: aumento del hematocrito, asociado a disminucin rpida del conteo de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas

Fase de recuperacin La reabsorcin gradual de lquido del compartimiento extravascular ocurre dentro de las 48-72 horas siguientes. El estado general de los pacientes mejora, el estado hemodinmico se estabiliza y se presenta diuresis normal o aumentada. Algunos pacientes pueden tener una erupcin clsica de islas blancas en mar rojo el hematocrito se estabiliza, o puede ser ms bajo debido al efecto dilucional por el lquido reabsorbido. La cuenta de leucocitos comienza a mejorar despus de la defervescencia, pero la recuperacin del conteo de plaquetas, es tpicamente ms tarda. Los problemas clnicos durante las diversas fases del dengue se pueden resumir en la tabla 3.

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Tabla 3. Fase febril, Fase crtica y Fase de recuperacin de la enfermedad del dengue Fase febril: Deshidratacin; fiebre que puede causar convulsiones febriles en nios, jvenes y alteraciones neurolgicos. Choque por la salida del plasma. hemorragia severa y/o dao de rgano(s). Hipervolemia (solamente si la terapia con lquidos intravenosos ha sido excesiva y/ o extendida innecesariamente en este perodo). Es definido por uno de los siguientes hallazgos descritos en la tabla 4. Tabla 4: Dengue grave 1. Escape masivo de plasma con choque 2. Acumulacin del lquido con Distress Respiratorio 3. Sangrado severo 4. Dao grave de rgano(s)

Fase crtica:

Fase de recuperacin:

Dengue grave:

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Recomendaciones para el tratamiento Manejo del dengue paso a paso:

Paso 1:

Evaluacin general

1.1 Historia Clnica Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre. Cantidad de ingesta por va oral. Bsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2). Evacuaciones lquidas. Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letrgia, lipotimias. Mareos, convulsiones y vrtigo. Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin). Otros datos relevantes de la historia clnica: Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue. Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas y/o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico de leptospirosis, malaria, fiebre tifoidea). Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considere sndrome de seroconversin por VIH). 1.2 Examen fsico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow (ver anexo). Evaluar el estado de hidratacin. Evaluar el estado hemodinmico ( Ver Tabla A). Evaluar la presencia de efusiones pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul. Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia > de 2 cm.
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Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas. - Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, negros y durante el choque.

1.3 Laboratorio Hemograma completo en la primera visita: hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucocitos. Pruebas diagnsticas de dengue: virales NS1 O PCR en los primeros 5 da, de anticuerpos IgM o IgG a partir del 6 da. Los resultados de pruebas de laboratorio no son necesarios para el manejo clnico de los pacientes.

Paso 2:

Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

Determinar: Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? El paciente requiere hospitalizacin? Est en choque?

Paso 3:
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Manejo

Llenado de formulario de notificacin de dengue. Registro de caso en expediente y plan indicado. Registro de caso en censo de consulta. Notificacin. Tomar IgM a partir del 6 da.
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1.6 Decisiones de manejo clnico: dependiendo de las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Manejo en el hogar (Grupo A). Referir para manejo en un hospital (Grupo B). Requerir tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C).

GRUPO A

Pacientes que pueden ser manejados en el hogar Estos son pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado normalmente (2-4cc/ kg/h) por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el da de la defervescencia de la fiebre. No tienen condicin coexistente, ni riesgo social; los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar progresin de la enfermedad, disminucin de leucocitos, defervescencia y bsqueda de signos de alarma, hasta que estn fuera de peligro. Si se practica la prueba de hemograma, los que tengan el hematocrito estable y un conteo de plaquetas 100,000 mm3 se pueden enviar a casa, aconsejndoles que regresen urgentemente a un hospital si uno de los signos de alarma se presenta. Plan de accin: Proveer una ficha o copia para detallar los cuidados en el hogar y hallazgos en los controles.

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Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles mdicos

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Grupo B

Pacientes que deben ser referidos para el manejo en un hospital. Iniciar el tratamiento en el lugar donde se hace el diagnstico. OBJETIVO: Prevenir el CHOQUE En este grupo se incluyen pacientes con uno o ms de los siguientes signos o sntoma(s): 1. Signos de alarma. 2. Presencia de condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo se complique, por ejemplo el embarazo, menor de 2 aos, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. 3. Riesgo social: por ejemplo vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. Plan de accin: B.1. Dengue con signo (s) de alarma: Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Administre nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9%, lactato de Ringer, solucin Hartman. - El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin. - ABC y monitoreo de signos vitales. - Administrar SSN 0,9% - Lactato de Ringer: iniciar a 10 ml/kg en 1 hora. - Reevaluar persisten los signos de alarma y la diuresis es < 1cc/kg/h. repetir la carga 1 o 2 veces ms.
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Reevaluar hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4h. Reevaluar contina la mejora clnica y la diuresis 1 ml/kg/ h. Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 h. Reevaluar contina la mejora clnica y la diuresis es 1ml/ kg/hora. Reducir a 2-3 ml/kg/h, por 2-4 horas. Reevaluar el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si el hematocrito, es igual o hay una aumento mnimo continuar con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 horas. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rpido del hematocrito. Maneje como Choque. Reevalu estado clnico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusin de lquidos. Reduzca la velocidad de lquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crtica. Esto est indicado por: - Diuresis adecuada (2-4 cc/kg/h). - Disminucin del hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable. - La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente aun en presencia de signos de alarma. Valore de nuevo el estado clnico y repita el hematocrito. 4. Si hay estabilidad de los signos vitales en cualquier paso de la reevaluacin y la diuresis es < de 1cc/kg/hora o aumento leve del hematocrito, vuelva al paso anterior. Si hay deterioro de los signos vitales o un aumento importante del hematocrito tratar como dengue grave.

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5. Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del hematocrito; considerar hemorragia grave y trate como sangrado severo (ver dengue grave). Valorar de nuevo el estado clnico, repita el hematocrito y reevaluar el volumen de lquidos de la infusin y considerar lo siguiente: 1. Administre el volumen mnimo requerido para mantener una buena perfusin de rganos y diuresis de por lo menos 1 ml/ kg/h. Los lquidos intravenosos son necesarios generalmente por 24 a 48 horas. 2. Reducir gradualmente el volumen de lquidos IV, hacia el final de la fase crtica, cuando la fuga de plasma disminuye, y esto es indicado por: Diuresis normal (2 4 cc/kg / hora). Ingesta adecuada de lquidos. El hematocrito disminuye por debajo del valor de base en un paciente estable. Monitoreo por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados hasta que el riesgo desaparezca (hasta 48 horas despus que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora hasta que el paciente est fuera de la fase crtica. (cada 1 a 4 horas). Diuresis cada hora (en las siguientes 4-6 horas). Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 12 - 24 horas).
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Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 24 horas) Otros: segn el rgano afectado (por ejemplo perfil renal, perfil heptico, perfil de la coagulacin, antes del reemplazo de lquidos y segn evolucin)

B.2. Dengue sin signos de alarma Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o bebe poco y no esta deshidratado comenzar la terapia con lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday & Seagar +5%) SSN 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2% en la fase de mantenimiento, los pacientes pueden usualmente reinician la ingesta despus de algunas horas de la terapia intravenosa. Evaluar lo siguiente: Curva de la temperatura (detectar la defervescencia). Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas. Diuresis - volumen y frecuencia. Signos de alarma. Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.

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Grupo C

Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia al estabilizarlo (dengue grave, ver Tabla 4) Plan de accin: Tomar hematocrito antes de iniciar la terapia de sustitucin. I. Tratamiento del choque Iniciar resucitacin con cristaloide IV a 20 ml/kg en 15 min. Si el paciente mejora: Administre cristaloide a 10 ml/kg/h por 1 - 2 h, y reduzca gradualmente como se indic antes. Si el paciente contina inestable revise el hematocrito tomado antes del primer bolo. Si el hematocrito es bajo (<30% en nios y mujeres adultas, < 40% en hombres adultos) esto sugiere sangrado y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir lo antes posible. Si el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base (>42 en los nios, > de 44 en las mujeres y >50% en hombres), administre un segundo bolo de cristaloide a 20 ml/kg en 15 minutos. Si el paciente contina inestable administre un tercer bolo de cristaloide a 20 ml/ kg en 15 minutos. Revise el hematocrito tomado despus del tercer bolo. Si el hematocrito contina alto comparado con el de base cambie la solucin cristaloide a coloide: Ejemplo: Albmina al 5% infundir en 30 a 60 min. Reevalu despus del bolo. Si mejoro cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg en una hora y reduzca la velocidad del goteo como se sealo anteriormente.
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Continu inestable considere el uso de aminas. Tratamiento de hemorragia. Iniciar 5-10 ml/kg de glbulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca. Puede repetir hasta que hemoglobina sea mayor de 10 g%. Otros bolos de lquidos pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados preferentemente a las reas de cuidados intensivos.

Monitoreo: Los pacientes con Choque por dengue deben ser monitoreados con frecuencia, hasta que estn fuera de la fase crtica. Llevar un balance hidroelectrolitico detallado de toda entrada y salida. Nota Interpretacin del hematocrito: Los cambios en el hematocrito son una gua til para el tratamiento. Sin embargo, deben ser interpretados a la par del estado hemodinmico, la respuesta clnica a la terapia con lquidos y al equilibrio cido-base. Por ejemplo: Un incremento del hematocrito o nivel persistentemente alto: Junto con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presin de pulso) indica fuga plasmtica activa y la necesidad de otro bolo o ms reemplazo de lquidos. Con un estado hemodinmico estable y diuresis adecuada no requiere lquidos intravenosos adicionales. Continuar el monitoreo cercano y es probable que el hematocrito comience a caer en las prximas 24 horas cuando la fuga del plasma haya finalizado.

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Una disminucin del hematocrito: Asociado con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presin de pulso, taquicardia, acidosis metablica, pobre diuresis) indica hemorragia mayor y la necesidad de transfusin urgente de sangre. Junto con un estado hemodinmico estable y diuresis adecuada, indica hemodilucin y/o reabsorcin de lquido extravasado; los lquidos intravenosos deben ser descontinuados inmediatamente para evitar el edema pulmonar.

II. Tratamiento de complicaciones hemorrgicas Los sangrados de mucosas pueden ocurrir en cualquier fase del dengue, pero si el paciente sigue estable con la resucitacin y el reemplazo de lquidos, deben ser consideradas como hemorragias menores. Estas mejoran rpidamente durante la fase de recuperacin. En pacientes con trombocitopenia profunda, asegure el reposo estricto en cama para disminuir la posibilidad de trauma y riesgo de sangrado. No dar inyecciones intramusculares para evitar formacin de hematoma.

Nota: Las transfusiones profilcticas de plaquetas para la trombocitopenia severa en pacientes hemodinmicamente estables no son necesarias. Si ocurre sangrado importante ser generalmente del aparato gastrointestinal y/o por la vagina en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no llegar a ser evidentes por muchas horas, hasta que el paciente tenga su primera deposicin negruzca.

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Quines estn a riesgo de los sangrados mayores? 1. Pacientes con choque prolongado/refractario. 2. Pacientes con hipotensin y choque y falla renal o del hgado y/o acidosis metablica severa y persistente. 3. Pacientes que reciben tratamiento con AINES. 4. Pacientes con lcera pptica preexistente. 5. Pacientes en terapia anticoagulante. 6. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular. Nota: Los pacientes con condiciones hemolticas tienen riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y podra requerir transfusiones de sangre. Cmo reconocer los sangrados severos? Sangrado severo/ persistente en presencia de un estado hemodinmico inestable, sin importar el nivel del hematocrito. Una disminucin importante del hematocrito despus de la resucitacin con lquidos, aunado a un estado hemodinmico inestable. Choque refractario que no responde despus de la reanimacin consecutiva con 40-60 ml/kg de fluidos IV. Choque hipotensivo con el hematocrito bajo/normal antes de la reanimacin con lquidos. Acidosis persistente o empeorando con o sin alteracin de la presin sistlica, especialmente en pacientes con dolor abdominal o de trax intenso y distensin del abdomen.

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Plan de accin 1. Administrar 5-10ml/kg de glbulos rojos empacados o 10-20 ml/ kg de sangre completa fresca a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica. Una buena respuesta clnica incluye mejorar estado hemodinmico y equilibrio cido-base. Considere repetir la transfusin de sangre si hay prdida adicional o no hay un apropiado incremento del hematocrito despus de la transfusin(10mg/dl).

Es poca la evidencia para apoyar la prctica de administrar plaquetas y/o plasma fresco congelado para evitar las hemorragias severas. Pero estn siendo practicados cuando hay sangrado masivo que no responde al manejo con sangre fresca/ glbulos rojos empacados. Sin embargo, esto puede exacerbar la sobrecarga de lquidos. Tcnica de prueba de torniquete: Se realiza inflando la manga de un tensiometro de presin sangunea hasta un punto medio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan mas de 3 petequias por cm (mas de 20 por pulgada cuadrada). La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva, a veces muy positiva, si se realiza despus de la recuperacin del choque. Tabla 5. Criterios de alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes: Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio). Aumento del recuento de plaquetas. Hematocrito estable sin lquidos intravenosos.

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Tabla A. Estado hemodinmico- Cambio hemodinmico continuo

Hemodinmica estable Choque compensado Choque hipotensivo

Parmetros

Nivel de conciencia

Claro y lcido

Claro y lcido (el choque puede no ser detectado si no se toca al paciente) Prolongado (>2 segundos)

Cambio del estado mental - agitado, combativo

Llenado capilar

Enrgico (<2 segundos)

Muy prolongado (> 2 segundos), piel pegajosa Fras y hmedas

Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco

Calientes y rosadas

Fras

Pulso fuerte

Pulso dbil

Pulso dbil o ausente

Ritmo cardaco normal para la edad

Taquicardia

Taquicardia severa con bradicardia en choque tardo

Presin arterial

Presin arterial normal para la edad, Presin de pulso normal para la edad

Presin sistlica normal pero presin diastlica elevada Estrechamiento de la presin de pulso Hipotensin postural

Estrechamiento de la presin de pulso (20 mmHg) Hipotensin (vase la definicin abajo) Presin arterial no medible

F. respiratoria

Normal para la edad

Taquipnea

Acidosis metablica hipernea o respiracin de Kussmaul

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Definicin de hipotensin: Presin arterial sistlica <90 mmHg o presin arterial media <70 mmHg en adultos o una disminucin de la presin arterial sistlica >40 mmHg en hipertensos o menor de 2 desviaciones estndar para la edad en ausencia de otras causas de hipotensin. En nios hasta 10 aos de la edad presiones arteriales sistlica < 5 percentil para la edad define hipotensin y se obtiene por la frmula: < 70 + (edad en aos x 2) mmHg. Tabla B. Clculo de lquidos de mantenimiento

El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente al frmula de Halliday & Segar): 4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.
* Para los pacientes (gordos-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (IBW) (Adaptado de OMS 1997)

El peso ideal para los adultos gordos/obesos se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros ) (Gilbert DN, y col. 2007)

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Frecuencia Respiratoria
Frecuencia respiratoria (Percentil 5 y 95) 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Edad

Lactante <1 ao 1 a 4 aos Preescolar (5 a 6 aos) Escolar (7 a 14aos) Adolescente y adulto

Frecuencia Cardiaca
Edad Frecuencia en vigilia (percentil 5 y 95) Medio Frecuencia (percentil 50) durante el sueo (percentil 5 y 95)

Lactante < 1 ao 3 meses a < 2 aos 2 a < 10 aos >10 aos y adulto

85-205 100-190 60-140 60-100

140 130 80 75

80-160 75-160 60-90 50-90

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Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y nios normales Peso para nios normales Al nacer: 3kg. 3 meses a 12 meses: edad (meses) + 9 2 1 ao a 6 aos: edad en aos x 2 + 8 7 aos a 12 aos: edad en aos x 7 5 2 Frmula para talla aproximada de nios Al nacer: 50 cm. Al ao: 75 cm. 2 aos a 12 aos: edad en aos x 6 + 77 Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad
Edad
Rn 1 mes 2 meses 3 < 6 meses 6 meses < 2aos 2 a < 6 aos 6 a < 12 aos 12 a 18 aos

Hemoglobina
14.5 10.7 9.4 10.5 11.5 11.5 11.5 M: 13 F: 12

Hematocrito
42 33 28 31 33 34 35 38 37

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Tabla C. Rgimen de lquidos de mantenimiento por hora para los pacientes gordos u obesos
Peso corporal ideal estimado, IBW (kilogramos) Lquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en la frmula de Halliday-Segar Rgimen de lquidos basado en 2-3 ml/kg /h (ml/h) Rgimen lquido basado en 1.5 -2 ml/ kg/h (ml/h)

5 10 15 20 25 30 35

10 20 30 60 65 70 75

10-15 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90

70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150

40 50 60 70 80

80 90 100 110 120

Notas:
Para los adultos con peso ideal > 50 kilogramos, 1.5-2 ml/kg/h, para el clculo rpido del rgimen de lquido del mantenimiento. Para los adultos con IBW < 50 kilogramos, 2-3 ml/kg/h, para el clculo rpido del rgimen de lquido de mantenimiento.
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Tabla D. Peso corporal ideal estimado para los adultos gordos u obesos
Peso estimado, IBW (kilogramo) para los varones adultos 50 57 66 75 Peso estimado (kilogramo) para las mujeres adultas 45.5 52 61.5 70

Altura (centmetro)

150 160 170 180

Escala de Glasgow para evaluar el estado mental Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en nios y adultos
Apertura de ojos Espontnea Al or la voz Solo responde al dolor No responde 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientada, apropiada Confusa Palabras inapropiadas 5 4 3 Respuesta motora Obedece rdenes Localizada al estimulo doloroso Retirada ante el dolor Flexin en respuesta al dolor Extensin en respuesta al dolor No responde
Interpretacin: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12 deterioro moderado. 3 a 8 deterioro grave

6 5 4 3 2 1

Sonidos incomprensibles 2 No responde 1

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Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en lactantes

Apertura de ojos Espontnea Al or la voz Solo responde al dolor No responde 4 3 2 1 Respuesta verbal Arrullos y balbuceos Irritable (llanto inconsolable) 5 4 Respuesta motora Se mueve expontaneamente y a proposito Se retira en respuesta al contacto Se retira en respuesta al dolor Postura de flecin anormal ante el dolor Postura de extensin anormal ante el dolor No responde
Interpretacin: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12: moderado. 3 a 8 deterioro grave

6 5 4 3 2 1

Llora en respuesta al dolor 3 Gime en respuesta al dolor 2 No responde 1

Escala simplificada de evaluacin del estado mental

A V
Alerta

Responde a la voz

Responde al dolor

P U

No responde

Amerita atencin mediata

Amerita atencin inmediata

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Escala de rostro de dolor

Gua Revisin de la historia clnica, desde el primer contacto con el paciente hasta el momento del alta. Los pacientes sern reclutados tan pronto cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue y se debe de informar a epidemiologa dentro de las siguientes 24 horas. La ficha clnica ser completada al momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se podrn completar la ficha con los parmetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por ejemplo, si el da de admisin el paciente presenta sntomas como fiebre, exantema y vmitos, estos parmetros pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos sntomas se han observado por primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todava no se debe negar el sntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y sntomas en los das que siguen.
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Si uno de los signos y sntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolucin, con la fecha correspondiente. Si los signos y sntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se marcar NO en el momento de dar el alta. Definiciones Agrandamiento del hgado (hepatomegalia) hgado medido en centmetros > de 2cm. por debajo del margen costal. Choque: un estado clnico de reduccin de la perfusin final a los rganos como la piel, que se define como presencia de pulso dbil y una de los siguientes: piel fra, aumento del llenado capilar, cianosis perifrica, piel moteada. Se inici la resucitacin con fluidos intravenosos. Defervescencia: descenso de temperatura: cambio en temperatura corporal <380C si la medicin es oral, rectal o en conducto auditivo externo o menor de 37.2 si la medicin de la temperatura es axilar. Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea y tirajes. Distensin abdominal: cuando el abdomen en decbito supino sobrepasa el trax. Dolor abdominal intenso y persistente: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales quejas del paciente y que lo hace infeliz. Erupcin generalizada del cuerpo: exantema macular, nopetequial. Fiebre: Temperatura corporal 380C oral o rectal y de 37.2 si es axilar. Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar.
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Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinmica que requiere reposicin de lquidos para el choque y/o transfusin de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el hematocrito cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de das pero no hay un compromiso hemodinmico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyeccin intramuscular. As que depende de si el sangrado preocupa al clnico lo cual es difcil de definir, cualquier sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida tambin se considerarn como sangrado significativo

Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas (cada sbita en 24h. a un valor 100.000mm3). Hematocrito tendencia: cambio en hematocrito con tendencia al aumento progresivo durante 24 h. Hematocrito valor mximo: valor mximo durante la hospitalizacin, en el transcurso de la cual por lo menos uno de los das el valor est comprendido en el periodo crtico (definido como da de defervescencia + 1) y no se ha recibido sangre o glbulos rojos en paquete. 1) Hematocrito valor mnimo hasta el da 9 o ms tarde y no hay sangrado durante la hospitalizacin (este mtodo para el hematocrito de base es TARDO. 2) Hematocrito de base: valor mnimo de hematocrito tomado dentro de los 3 das de iniciada la enfermedad; si no ha habido intervencin hasta el momento y recuento de plaquetas 100.000 mm3 (este mtodo para el hematocrito de base es TEMPRANO.

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Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se debern utilizar valores de referencia en la poblacin (ver Guas de la OMS, 1997). (Este mtodo es POB. HTO) Vmitos persistentes: vmitos que deshidratan.

Manejo del dengue durante el embarazo Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo para complicaciones graves cuando presentan esta patologa, ya que aunque la gestacin no es una enfermedad sino una condicin fisiolgica, situaciones como la depresin inmunolgica secundaria al fenmeno de aloinjerto y las modificaciones hemodinmicas debidas a la fstula uteroplacentaria incrementan el riesgo que se presenten las complicaciones mortales de la enfermedad, por lo cual ante la historia clnica sugestiva o sospechosa de dengue, la vigilancia intrahospitalaria est indicada en todos los casos y los lineamientos generales son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ingreso. Reposo absoluto. Medidas de bioseguridad ( mosquitero). Vigilancia hemodinmica materna continua: monitoreo continuo de signos vitales y diuresis horaria. Evaluacin continua y deteccin precoz de signos de alarma. Tratamiento basado en hidratacin adecuada de acuerdo a severidad de la enfermedad y en base a las guas de manejo de la OMS 2009. Uso de antipirticos tipo acetaminofn. Transfusin de hemoderivados si es necesario (evidencia de sangrado activo o descenso del hematocrito que no responde adecuadamente a la hidratacin).
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7. 8.

9.

Induccin de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto casos graves con dexametasona 6 mg IV cada 12 horas en nmero de 4 dosis.

10. USG Obsttrica bidimensional y si es posible estudio Doppler feto placentario para evaluacin hemodinmica fetal. 11. NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor de 32 semanas.

12. La presencia de signos de alarma, hemorragia obsttrica y/ o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar referencia expedita al tercer nivel de atencin. 13. Confirmacin del diagnstico mediante pruebas de laboratorio: pruebas de NS1 en los primeros cinco das de fiebre IgM para dengue a partir del quinto da cumplido de inicio de la fiebre. Dengue asociado a sndromes de preeclampsia y HELLP. Consideraciones especiales La confluencia tripartita en el pas de alta tasa de natalidad, incidencia de preeclampsia al doble que la poblacin general (13%) y un vector eficiente; hacen tan probable estas asociaciones, que resulta importante analizar el comportamiento clnico del dengue en un embarazo complicado simultneamente con uno de estos sndromes La evolucin rpida y abrupta a eclampsia mientras se discuten otros diagnsticos diferenciales es una manifestacin desafortunadamente usual, si bien unos pocos casos no dan elementos de juicio suficiente, ni la mejor evidencia que permita sacar conclusiones definitivas; su anlisis epidemiolgico y clnico deja importantes interrogantes e inferencias por resolver. En estos casos, pueden considerarse indicios sugestivos de mal curso de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando existe asociacin con dengue severo o con manifestaciones hemorrgicas en mucosas, lo cual es probablemente explicado por un efecto sumatorio del dao endotelial y aumento de la permeabilidad capilar en las tres entidades, que resultan en hemoconcentracin,
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hipovolemia, coagulacin intravascular diseminada y alteraciones de otros rganos de la economa, comparables a falla de uno o ms rganos en las tres entidades. No obstante estos cambios, y la conocida respuesta inmunolgica con liberacin de citoquinas, mediadores qumicos de clulasT, monocitos infectados y linfocitosT citotxicos activados, la infeccin directa del virus dengue produce edema de las clulas endoteliales con dao de la membrana basal y una reaccin inflamatoria en el endotelio vascular. Por todo lo anterior, el dengue complicado con manifestaciones hemorrgicas es una entidad de presentacin clnica polimorfa, con complicaciones mortales, entraa difcil diagnstico diferencial con otras patologas propias del embarazo como: hgado graso, Sndrome Hellp, preeclampsia severa, y an el mismo dengue clsico, lo que podra resultar en intervenciones tardas en pacientes con cuadros atpicos. Ayuda la historia clnica precisa, evolucin de la paciente, evaluacin del bienestar fetal y algunas particularidades de los exmenes de laboratorio de cada una de las patologas ya mencionadas. La anemia hemoltica que se presenta en los sndromes de preeclampsia y HELLP se ve enmascarada por hemoconcentracin cuando existe un cuadro subyacente de dengue, lo que explica el severo compromiso hemodinmico durante el parto o la cesrea, aun con prdidas sanguneas estimadas como normales. En cuanto al episodio convulsivo, si se acepta que el 30% de los casos de eclampsia son imprevisibles y el 10% aparecen sin signos y sntomas de preeclampsia previos, la clnica puede ser muy sugestiva de eclampsia aunque podra considerarse la posibilidad de compromiso neurolgico viral como causa de las convulsiones, puesto que en la epidemia cubana se observ edema cerebral, hemorragias subaracnoideas focales y encefalitis espordica como causante de convulsiones.

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Vigilancia Epidemiolgica Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atencin deben realizar: deteccin, notificacin, recopilacin, anlisis, interpretacin, difusin e investigacin de casos sospechosos de dengue detectados en la consulta mdica o bsqueda activa en la comunidad en forma diaria Definicin da caso sospechoso de dengue: fiebre, ms 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas. Exantema (rash). Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias). Prueba de espontneo. torniquete positiva, sangrado

Leucopenia < de 5000 mm3. Cualquier signo de alarma (Tabla 2) Vivir o haber viajado a areas endmicas de dengue.

Para efectos prcticos se considerar Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma o CONDICIN ASOCIADA o riesgo social/dengue clsico. Fiebre, ms 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas. Exantema (rash).

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Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias). Prueba de torniquete positiva, sangrado espontneo. Leucopenia < de 5000 mm3. Condicin asociada: paciente con uno o mas de los siguientes hallazgos: condicin coexistente (embarazo, lactante, personas mayores, diabetes mellitus). Riesgo social: vivir solo, difcil acceso, pobreza extrema. Sospecha de dengue con signos de alarma/dengue hemorrgico. Fiebre mas presencia de uno o mas signos de alarma: dolor abdominal intenso o moderado, vmitos persistentes, acumulacin de lquidos por clnica, sangrado de mucosas, letargia o inquietud, astenia, aumento del hgado > de 2 cm, aumento del hematocrito y disminucin concomitante de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas. Sospecha de dengue grave/dengue hemorrgico Paciente con uno o mas de los siguientes hallazgos: importante fuga de plasma con choque, acumulacin de lquidos con distress respiratorio, sangrado severo, dao importante de rgano (s). Caso confirmado Toda persona que cumpla con la definicin de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostracin del antgeno del virus en suero.

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Como reportar? En el censo diario de consulta debe registrarse como: a. Sospecha de dengue sin signos de alarma condicin asociada o riesgo social/sospecha de dengue clsico. b. Sospecha de dengue con signos de alarma/sospecha de dengue hemorrgico. c. Sospecha de dengue grave/sospecha de dengue hemorrgico. El estadstico o encargado de codificar lo reportar como Z 03.8 Notificacin Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiolgica del dengue en todo el pas, toda persona natural, jurdica, instituciones de salud pblica autnomas y privadas, deben proporcionar informacin de las personas, que por el cuadro clnico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, as como las muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiolgicos y de intervencin. La notificacin deber realizarse en las primeras 24 horas de haber detectado el caso; para remitir la informacin requerida se utilizar el formulario de Estudio de caso y se enviar de acuerdo a flujograma de notificacin; adems, se deben coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del rea geogrfica correspondiente.

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Figura 2. Flujograma de notificacin de casos sospechosos de dengue en cualquiera de sus manifestaciones

Una vez se disponga del resultado de laboratorio, se deber realizar la clasificacin final del caso como confirmado o descartado. Clasificacin Dengue sin signo de alarma condicin asociada o riesgo social = Dengue clsico Dengue con signo de alarma Dengue grave = Dengue hemorrgico

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Procesamiento de muestras para dengue Las muestras debern hacerlas llegar al laboratorio central de referencia Dr. Max Bloch, para ser procesada. Los resultados se emitirn en forma impresa Vigilancia serolgica La vigilancia serolgica en los establecimientos de salud, debe realizarse a travs de la toma de muestras para la deteccin de anticuerpos IgM con el mtodo de ELISA para dengue, considerando las siguientes situaciones: En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de alarma entre el quinto y dcimo da de evolucin de la enfermedad. Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomar muestra para IgM e IgG al contacto, ms una segunda muestra entre el 7o y 14o das despus de haber tomado la primera muestra. A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra para PCR En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave.

Vigilancia Virolgica Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante, se ha establecido la vigilancia centinela en establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela; semanalmente colectarn entre 3 a 5 muestras en pacientes sospechoso de dengue con menos de 4 das de proceso febril. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de referencia Dr. Max Bloch. En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesar PCR, para determinar el serotipo.
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Anexos

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Anexo 1 Hoja de monitoreo paciente con dengue hospitalizado

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