6.

TUMORILE FOSELOR NAZALE ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE

6.1. TUMORILE BENIGNE

6.1.1. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE

Polipul sângerând al septului nazal este un angiofibrom localizat la nivelul petei

vasculare. Clinic, se manifestă prin epistaxis unilateral recidivant şi, ulterior, când polipul
atinge dimensiuni mai mari, prin obstrucţie nazală unilaterală. Tratamentul constă în
excizia chirurgicală a polipului împreună cu cartilajul septal subjacent.

Hemangioamele şi limfangioamele (capilare sau cavernoase) sunt tumori

congenitale. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii şi au tendinţa de remisiune
spontană în primul an de viaţă. Tratamentul se recomandă a fi efectuat în jurul vârstei
de 3-4 ani şi este chirurgical cu ajutorul Laserului sau prin criocauterizare.

6.1.2. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE

Sunt relativ rare. Sunt reprezentate de osteoame, mucocele şi chiste.

Osteoamele sunt tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusurilor frontal şi
etmoidal.

Simptomatologia se caracterizează prin cefalee şi senzaţie de presiune la nivelul

capului. Mărimea lor exagerată poate provoca deviaţii oculare şi uneori complicaţii
intracraniene. Deseori sunt descoperite întâmplător cu ocazia unei radiografii craniene
efectuată în alt scop.

Tratamentul este chirugical şi constă în extirparea tumorii.

Mucocelul este suferinţa sinuzală datorată retenţiei puroiului în sinusuri prin

obstrucţia orificiului de drenaj. Sinusul frontal şi maxilar sunt cele mai afectate.
Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea crescândă a secreţiei purulente
asupra pereţilor sinusali, cei mai subţiri transformându-se treptat, în perete fibros, cum ar
fi planşeul şi peretele anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior al sinusului
maxilar.

Simptomatologia se caracterizează prin tumefacţia zonei afectate, crepitaţii la

palparea, deplasarea globului ocular, limitarea mişcărilor oculare, tulburări de vedere,
uneori putându-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroză. Mucocelul sinusurilor
posterioare poate să producă sindromul apexului orbitar sau să simuleze o tumoră
cerebrală sau hipofizară.
 Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomatologie, examen clinic, examinări
radiologice clasice şi examinări tomografice.

Tratamentul constă în extirparea mucocelului şi crearea unei căi largi de drenaj,

acestea putându-se realiza pe cale endoscopică sau prin intervenţie chirurgicală
deschisă.

Chistele, sunt afecţiuni întâlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar şi pot fi
radiculare, când infecţia străbate întregul dinte sau foliculare când provine de la un abces
apical dentar.

Tratamentul este chirurgical endoscopic, constând în deschiderea şi evacuarea

conţinutului chistului, urmat de extracţia cămăşii acestuia.

6.2. TUMORILE MALIGNE ALE FOSELOR NAZALE ŞI SINUSURILOR

PARANAZALE

Tumorile maligne pot afecta piramida nazală, aici incluzând: carcinomul

bazocelular, carcinomul spinocelular şi melanomul.

Tumorile cele mai frecvent întâlnite în fosele nazale şi în sinusuri sunt

carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice şi adenocarcinoamele.

Simptomatologia comună acestor tumori este: obstrucţia nazală progresivă

însoţită de rinoree purulentă şi sangvinolentă, epistaxis, deformări nazale şi/sau orbitare,
în funcţie de faza de dezvoltare a tumorii precum şi prezenţa adenopatiei laterocervicale.
 Tratamentul este în funcţie de stadiul de evoluţie al tumorii, de adenopatia
metastatică şi de metastazele la distanţă; poate fi chirurgical sau radioterapic
(cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar) sau paleativ cu ajutorul citostaticelor.

Tumorile maligne ale sinusurilor, în funcţie de locul de origine şi de dezvoltare,

au fost clasificate în trei categorii:

a) tumori de suprastructură, când au originea în etmoid, invadează fosa nazală

şi se manifestă prin obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă şi epistaxis. În evoluţia lor,
aceste tumori invadează orbita producând exoftalmie, tulburări de vedere, cecitate.
Decesul se produce cel mai adesea în urma complicaţiilor secundare invaziei
endocraniene.

b) tumorile de mezostructură se manifestă mai târziu; îşi au originea în sinusurile

maxilare. În dezvoltarea lor depăşesc sinusul, ducând la deformarea obrazului. Durerile
maxilare însoţite de anestezia nervului suborbitar pot fi semne clinice foarte valoroase.

c) tumorile de infrastructură se caracterizează printr-o evoluţie orală şi/sau

dentară, dinţii fiind împinşi afară din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali. Alteori
bolta palatină se deformează, rebordul alveolar al osului maxilar se îngroaşă.

Diagnosticul tuturor acestor cancere nazale sau sinusale, se face pe baza:

anamnezei, examenului ORL şi a examenului histopatologic iar tratamentul se face în
funcţie de bilanţul lezional.

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, completat cu tratament radioterapic

sau citostatic dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, procentul vindecărilor la 5 ani oscilând
în jurul cifrei de 37%.

4. TULBURĂRI NERVOASE

a) TULBURARI SENZORIALE

ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului.

Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul si gustul pentru ca
senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv. Bolnavii cu anosmie nu au
nici un gust.
Anosmia are cauze multiple:
- obstructie nazala mecanica - deviatie de sept nazal,tumori, sinechii
septtoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia nazala, care se opune
patrunderii particulelor odorinectoare catre zona olfactiva;
- atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicotina, la cei ce lucreaza
in mediu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciucului, folosirea abuziva a
vasoconstrictoarelor
- nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope;
- sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazare cu interesarea lamei ciuruite
a etmoidului;
- lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la laringectomizatii total;
- atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri tari,
avitaminoza.
Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie anterioara,
rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazale si examenul functional
olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se obtin date semiologice importante.
In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala si definitiva,
in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompleta, cu sediul de partea
lezata.
Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a leziunii olfactive.
Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare, iar in traumatismele craniene
grave nu sunt tulburari anosmice.
In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinta sub doua
aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebral si hemiplagiilor,
ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acest caz, anosmia este precoce,
persistenta, completa si bilaterala, sau poate predomina pe o parte si sa fie insotita
de halucinatii). In isterie, anosmia este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea
trigermenului este deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si
la exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in conservarea
perceperii senzatiilor gustative.
Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructiei nazale si
daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp, mirosul revine odata cu
inlaturarea cauzei.
Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunt tranzitorii. Se
intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiuni pasagere sau necunoscute (gripa)
sau rinite cronice specifice, sinuzite, etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase
determina anosmie: meningite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile
endogene (diabeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase).
Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile patologice nazale.
Se efectueaza examenul functional olfactiv, care este dificil pentru ca nu sunt
mirosuri primare si stabilirea pragului de miros este dificila.
Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaza rezolvarea
respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament trofic nervos cu vitamina
B1, B2, B6, fosfobion.
In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelor nervoase anosmia
este definitiva.
 CACOSMIA
Perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor mirosuri urate
ce par a proveni din caile aerodigestive superioare. Cei interesati simt miros de
supuratie, putrefactie sau fermentatie.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor bolnavilor si pe baza
examenului obiectiv fizic si functional.
CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, in cadrul
gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau occipitale sau pot
reprezenta halucintatii olfactive.
CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat si de anturaj.
Sunt de origine:
- nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene cazeoase,
corpii straini nazali sau rinoliti;
- de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din vegetatiile
adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase;
- de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree alveolara;
- de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurge prin trompa in
rinofaringe;
- de origine hepatica;
- de origine pulmonara: supuratii pulmonare.
Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor.

PAROSMIA
Interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca este
perceput neplacut, chiar daca este agreabil.
Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza sau stari
patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie generala, traumatisme craniene,
intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale.

HIPEROSMIA
Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in stari fiziologice:sarcina,
alaptare, menopauza.
Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

b) SINDROAMELE SENZITIVE

Se prezinta sub mai multe forme.

HIPERESTEZIA NAZALA
Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul capului
cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal.
 Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile neuroartritice, la
cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea se manifesta printr-un
exces de sensibilitate, care este in stransa legatura cu exagerarea mirosului
(hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie senzitivo- senzoriala.
Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe manifestari
subiective si pe unele elemente ale examenului fizic.
Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala, stranutul,
lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia determina senzatia
de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la radacina nasului, cu iradieri
periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotite de senzatii parestezice, furnicaturi si
arsuri la nivelul fetei, faringelui, obstructie nazala.
Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale sau tuberculul
septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu.
Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona pituitarei.
Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si nevralgia vidiana
sunt forme de hiperestezie nazala.

ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate respiratorie

nazala si disparitia reflexului de stranut.
Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea sensibilitatii
tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absenta lacramarii). Se intalneste
in leziunile trigeminale traumatice, tumorale sau meningo nevritice (lues).

TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor

trigemino-simpatice din pituitara si se manifestă prin tuse spasmodica, fenomene
astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE

A) SINDROMUL SECRETOR

Se manifestă prin hipersecretie nazală, care are caracteristici aparte.

HIDROREEA NAZALĂ
Reprezintă o tulburare în exces a secretiei mucoasei pituitare (hipersecretie)
si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura inflamtorie), in rinopatia
vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict
alergen - anticorp). se intalneste la batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea
senila). Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica
nazala) sau continua (hidroreea senila).
Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul secretiei si pe
conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea neparoxistica e
caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranut si fara lacrimare, a unui lichid
seros, picatura cu picatura, pe ambele narine.
Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergiei nazale si al rinoreei
vasomotorii.
La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibata apos, uneori
degenerata edematos.
In hidroreea paroistica se poate observa deviatie de sept, polip pediculat, care
determina fenomene vasomotorii si rinoree. Se face diagnosticul diferential cu
rinolicvoreea.

RINOREEA PURULENTĂ
Se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pătează batista si o
apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala.
Scurgerea nazala unilaterala la adult se intalneste in cazul sinuzitei supurate
anterioare - are caracter continuu, persistent, cantitatea este mare, este insotita de
dureri.
La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu; radiografia arata:
opacitate sinuzala.
La copil, responsabil de rinoree purulentă este corpul strain endonazal.
Scurgerea bilaterală nazală se intâlneste in sinuzita supurată bilaterala,
rinita cronica purulenta simpla sau catarala. La sugar, secretiile purulente si
sanguinolente sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitice, stafilococice, difterice.

SECRETIA CRUSTOASA
Se întâlneşte in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt insotite de un
miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa atrofica cu cruste galben-
verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale. Atrofia intereseaza faringele, laringele.
Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in sinuzitele supurate
anterioare acute si cronica si in sinuzitele posterioare. Poate avea si origine
rinofaringiana.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA

(OBSTRUCTIA NAZALA)

Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a nasului, aparuta

in cadrul obstacolelor din fosele nazale.
Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazala - una prin obstacol
mecanic si alta prin obstacol functional.
In cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tulburarile
respiratorii nazale, la care se adauga tulburari ale mirosului, gustului, vocii, tulburari
infectioase.
Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in respiratie,
intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructiei, care poate fi uni sau
bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voce nazonata atunci cand este bilaterala
sau partiala, relativa.
Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute ale mucoasei pituitare.
Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita cronica
hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor
adenoide, deviatiilor de sept; în aceste cazuri dificultatea respiratorie se instaleaza
insidios, incompleta daca este unilaterala. Respiratia bucala compenseaza jena
respiratorie nazala si bolnavii acuza tulburari faringiene, laringiene, pulmonare.
Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea, dorm greu, au
cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer, dimineata se trezesc obositi, cu
gura si gatul uscat, raguseala.
Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a aerului
inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului expirator.
Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu modificarea
emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON).
Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice, progresive sau
permanente.
Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele bolnavului,
examenul obiectiv fizic, examenul functional.
Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul rinoscopiei, cauza
narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal, care e mai obstructiva daca
se insoteste de deviatia septului;
- stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive;
cauze nazale:
- deviatii de sept nazal simple sau duble;
- hipertrofia cornetelor;
- polipoza nazala;
- fibroame;
- cancerul etmoidomaxilar;
cauze retronazale:
- hipertrofia corzilor de cornete;
- polipul coanal Killian;
- vegetatii adenoide;
- fibromul nazofringian;
Tratamentul obstructiei nazale urmareste îndepartarea cauzei.