Estudio de brotes nosocomiales Study of nocosomial outbreaks

J. Garca de Jaln1, P. Astier2, M.E. Polo3, E. Escobar2

RESUMEN
Se revisan los pasos bsicos de la investigacin de brotes (determinacin de la naturaleza y gravedad de la epidemia, definicin de caso, confirmacin y bsqueda de casos, establecimiento de la tasa basal, epidemiologa descriptiva y anlisis de la misma, medidas de control, informacin y seguimiento). Se pone de manifiesto la necesidad de que cualquier estudio de brotes se realice en el contexto de un equipo multidisciplinar del que formarn parte, cuando menos, un epidemilogo ( que coordinar las actuaciones), un microbilogo y un clnico. Este trabajo coordinado posibilita el xito de la investigacin y la posterior adopcin de medidas de prevencin y control que permitan romper la cadena de transmisin en sus puntos crticos.

ABSTRACT
A review is made of the basic steps in investigating outbreaks (determination of the nature and severity of the epidemic, case definition, confirmation and search for cases, establishment of the base rate, descriptive epidemiology and its analysis, measures of control, information and follow-up.) It is made clear that every study of outbreaks should be carried out in the context of a multidisciplinary team that will include, at least, an epidemiologist (who will coordinate activities), a microbiologist and a clinician. Such coordinated work enables success to be achieved in the investigation and subsequent adoption of prevention and control measures, making it possible to break the transmission chain at its critical points.

ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 2): 49-68. 1. S. de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad. Hospital Virgen del Camino. Pamplona 2. S. de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad. Hospital de Navarra. Pamplona 3. S. de Laboratorio. Hospital Reina Sofa. Tudela Correspondencia: Jess Garca de Jaln Sanz Servicio de Medicina Preventiva Hospital Virgen del Camino Pamplona Tfno. 948 429636 e-mail: jesus.garciadejalon@cfnavarra.es

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INTRODUCCIN
Se entiende por brote epidmico o, simplemente, brote, la aparicin de un nmero inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no. El brote nosocomial1 es el brote epidmico que acontece sobre alguna infeccin nosocomial, y se debe a un agente infeccioso nico. Cuando una enfermedad es de incidencia baja su incremento se hace pronto aparente, pero cuando es frecuente exige un alto grado de sospecha, conocimiento de su patrn habitual de presentacin para determinar las posibles seales de alarma y definir los aspectos ms sobresalientes del problema. En estos casos, tan solo una variacin que parece mnima o inaparente en algn procedimiento o maniobra sobre el enfermo puede traer como consecuencia la aparicin de un racimo de casos, que, en el contexto de la endemia, no es capaz de alterar tasas globales, pero si pueden ser evidentes para las tasas especficas para el procedimiento, o para el agente infeccioso responsable.

nosocomiales en los brotes deben quedar claramente establecidas en la definicin de caso.

Endemia, epidemia, brote

Se entiende por endemia la presentacin de una enfermedad en cifras de frecuencia habituales. La IN aparece de forma endmica en todos los hospitales, de modo que se acepta la existencia de tasas basales de infeccin. La enorme cantidad de factores causales y con-causales implicados en su aparicin plantea grandes dificultades en su control y se habla por ello de un nivel de IN irreductible. Se entiende por epidemia la ocurrencia de casos de una enfermedad por encima de lo esperado, en el lugar y en el tiempo considerado. Es decir, las tasas de infeccin (la proporcin de infecciones o de pacientes con infeccin en los pacientes en riesgo) observadas en periodo endmico se incrementan significativamente en el periodo epidmico. El concepto de epidemia y de brote, pues, se confunden, porque significan lo mismo. Sin embargo, la presentacin de epidemias tiene, adems de las implicaciones propiamente mdicas, consecuencias polticas, econmicas y legales importantes y por eso existe tendencia a utilizar el trmino brote ms que el de epidemia pues su impacto en la opinin pblica es menor al expresar una propagacin de una situacin hasta este momento normal y que puede ser ms fcilmente limitada y controlada. Y porque, generalmente, los brotes suceden como agrupaciones de un nmero pequeo de casos que se elevan sobre las tasas endmicas de la infeccin nosocomial. Se consideran casos pertenecientes a brotes (que generalmente se suceden en agregados de unos pocos pacientes) de un 5-10 % de los casos de IN2, pero, probablemente su nmero es mayor ya que los casos pasan desapercibidos cuando se trata de los patgenos habituales de las IN endmicas porque se autolimitan por la desaparicin espontnea de las condiciones de las que emana el brote o por la aplicacin rutinaria de las medidas de control ordinarias. Por ejemplo, un brote produciANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

INFECCIN NOSOCOMIAL, ENDEMIA, EPIDEMIA, BROTE EPIDMICO. LA CADENA EPIDEMIOLGICA EN LA INFECCIN NOSOCOMIAL
Se define la infeccin nosocomial (IN), tambin denominada hospitalaria, como aquella infeccin que se desarrolla en el paciente hospitalizado que no estaba presente, ni dentro del periodo de incubacin, en el momento del ingreso o que aparece despus de la hospitalizacin, dentro del periodo de incubacin. Debieran incluirse como nosocomiales tambin las que sufre el personal asistencial como consecuencia de su actividad laboral transmitidas por contagio desde el paciente enfermo o portador asintomtico, pero en la prctica estas infecciones asociadas al riesgo laboral se excluyen de la definicin. Sin embargo, cuando se investiga un brote no pueden ignorarse los casos de infeccin en el personal asistencial porque pueden ser el origen de nuevos casos en los pacientes, de modo que la delimitacin entre estos dos tipos de infecciones 50

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do por la contaminacin del recipiente del desinfectante en uso, desaparece cuando, simplemente, se cumple el protocolo de cambio diario del desinfectante en el recipiente y la limpieza y lavado de ste; un brote asociado a un trabajador que atiende a los pacientes en la cura de la herida quirrgica que padece una foliculitis digital a pesar de utilizar precauciones de barrera que pueden parecer suficientes, desaparece con la curacin de la foliculitis, etc.

La cadena epidemiolgica en la infeccin nosocomial

El esquema de la cadena epidemiolgica con sus tres eslabones (Fig. 1), que va desde el agente infeccioso hasta el husped susceptible, a travs de un mecanismo de transmisin ms o menos simple, ayuda a comprender cmo se produce la infeccin nosocomial y permite igualmente una comprensin rpida de los mecanismos de control, al romper uno cualquiera de los eslabones de la cadena. A lo largo de la exposicin los trminos reservorio y fuente van a confundirse porque, aunque conceptualmente diferentes, en la prctica son equivalentes y lo mismo sucede con los trminos vehculo de transmisin y mecanismo de transmisin.

Primer eslabn: El agente infeccioso en su reservorio y/o fuente de infeccin Cualquier microorganismo puede ser capaz de producir una infeccin nosocomial en alguna de sus distintas localizaciones o formas clnicas. Cualquier infeccin de las llamadas comunitarias, as llamadas para diferenciarlas de las que se producen en sujetos hospitalizados, puede tambin corresponderse con la infeccin nosocomial si cumple las condiciones de la definicin. Hay grmenes estrictamente patgenos que son los responsables de las infecciones comunitarias, que, por supuesto, pueden encontrar en el hospital un terreno ms adecuado, si cabe, para su actuacin. Ejemplos de brotes hospitalarios de enfermedades ms habituales en la comunidad son salmonellosis3 y tuberculosis4 entre otros. Pero estas infecciones, cuyas formas ms graves son las que precisan hospitalizacin y se acumulan por ello para ser tratadas en el hospital, son, por contra, las que encuentran all un medio mejor preparado para su control a travs de las medidas de aislamiento siempre presentes en mente del personal hospitalario, y son las menos representativas de las infecciones nosocomiales. Son los otros microorganismos, los ambientales y los saprfitos humanos, bien del propio paciente o del personal

Agente

Mecanismo

Husped

Reservorio y fuente: Personas y fmites

Dispositivos invasivos Personal del hospital Infusiones intravenosas

Pacientes susceptibles: Inmunosuprimidos Procedimientos invasivos Estado de salud previo

Puntos de intervencin para luchar contra la infeccin nosocomial

Figura 1. Cadena epidemiolgica de la infeccin nosocomial.

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Tabla 1. Reservorios y fuentes de agentes infecciosos.

Acinetobacter sp28,29

Se encuentra en el suelo y en el agua y es saprfito humano (piel, 25%; vagina, 5-15%). Capaz de sobrevivir en lugares hmedos, jabones, desinfectantes y equipos de respiracin mecnica. Saprfito habitual del intestino humano, puede asentar en tracto urinario, respiratorio o la herida quirrgica con consecuencia de infecciones en esa localizacin. Bacilos gram-negativos ampliamente distribuidas en agua y suelos, capaces de sobrevivir en recodos hmedos de los equipos de asistencia (nebulizadores, sondas de aspiracin traqueal, circuitos de respiradores, conductos de difcil acceso para el lavado y secado en los endoscopios que quedan hmedos). Bacilos gram-negativos de distribucin similar a las Pseudomonas. Se han encontrado en gran variedad de plantas, pero probablemente provengan de los suelos.

Enterobacter sp30

Pseudomonas sp31,32

Serratia33

Clostridium difficile34,35 Saprfito habitual del intestino del hombre, es el agente de la colitis pseudomembranosa y responsable de brotes de diarreas asociada al uso de antibiticos y particularmente la clindamicina, en virtud del desequilibrio de la flora intestinal y predominio de este germen resistente a la clindamicina. Se ha aislado en el 7% de los pacientes a su ingreso y en el 28% de los pacientes ingresados (N Eng J Med, 1999; 341: 1690-1691). Klebsiella sp36,37 Bacilos gram-negativos, ampliamente distribuidos en suelo, agua y semillas y son comensales habituales del intestino humano y faringe, y de animales. Hongos levaduriformes que constituyen un componente transitorio de la flora comensal de lugares hmedos de temperatura adecuada (piel, boca, vagina, heces de la especie humana). El 30-50% de la poblacin sana son portadores. La Candida parapsilosa es la especie ms comunmente aislada de las manos del personal sanitario. Hongo filamentoso que vive y se reproduce formando esporas en el medio ambiente, en los suelos y materiales en descomposicin (estircol de los tiestos y los cultivos de plantas. La remocin de estos materiales y en particular de los escombros en obras hace que las esporas pasen al aire donde por su pequeo tamao pueden permanecer a favor de corrientes. Bacilos gram-negativos que viven y se reproducen en el biofilm que recubre el interior de los tanques, depsitos y remansos de agua, incluido el agua de beber. Puede mantenerse en lugares hmedos, en los aerosoles que se producen por salpicaduras o remolinos del chorro de salida de grifos y duchas. Hongo filamentoso, ubicuo que se reproduce con formas vegetativas en medios hmedos con abundante materia orgnica (mohos) y temperatura adecuada. Forma esporas que se diseminan por las corrientes de aire, y su concentracin se han visto aumentar en las proximidades de las obras de remodelacin y produccin de escombros en los hospitales.
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Candida sp38,39

Aspergillus sp8

Legionella sp6,40

Rizopus9

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EAMR41,42 Coco Gram-positivo que produce las lesiones pigenas habituales de (Estafilococcus aureus piel (atribuible a su capacidad coagulasa-positiva) y es capaz de Meticilin Resistente) sobrevivir en pliegues de piel (axilas, ingles) y vestbulo nasal (20-60 % de portadores humanos en esa localizacin). La variedad MR es resistente a los antibiticos del grupo meticilina, con lo que son difciles de tratar. Estafilococcus epidermidis Enterococo43,44 Listeria10,45 Cocos Gram-positivos, saprfito habitual de la piel del hombre, sin capacidad coagulasa-positiva. Cocos gram-positivos que incluyen varias especies de estreptococos grupo D. Son comensales habituales del intestino del hombre. Bacilo gram-positivo saprfito del intestino del ganado vacuno y lanar; 20% (6-70%) de portadores humanos sanos en intestino, vagina y faringe. Capaz de sobrevivir en superficies secas o hmedas 2030 das, y en los alimentos del ganado (forraje almacenado) y humano (lechuga , apio crudos y carnes de animales y derivados). Complejo bacilo cido-alcohol resistente causante de la tuberculosis en el hombre. El reservorio son las lesiones humanas y para el Mycobacterium bovis ciertas especies de mamferos. Los bacilos que escapan de la fuente con el esputo pueden permanecer viables varias semanas en el medio y transmitirse por el aire. Ectoparasitosis caracterizada por la invasin de la capa crnea de la piel por el caro Sarcoptes Scabies var. hominis.

M. Tuberculosis4,46

Sarna47

asistencial o de otros pacientes hospitalizados, los agentes ms comunes y ms representativos de las IN. stos microorganismos han encontrado a lo largo de la evolucin un hbitat compartido con el hombre sin que se produzca el conflicto de competencias origen de la enfermedad infecciosa. Es en el hospital donde se rompe el equilibrio agente infeccioso-huesped por existir nuevos mecanismos de transmisin, al abrirse nuevas puertas de entrada y aparecer nuevos factores de susceptibilidad del husped. El agente infeccioso es inseparable de su reservorio, el cual se convierte en fuente de infeccin cuando se produce la salida del agente del mismo. Existen portadores sanos o asintomticos de numerosos agentes infecciosos como el propio paciente que va a sufrir la infeccin (fuente endge-

na), otro paciente o el personal asistencial (fuente exgena; infeccin cruzada). La piel, tubo digestivo, boca y vas respiratorias son los reservorios (Tabla 1) ms representativos de la flora saprfita causante de las infecciones nosocomiales (estafilococo, acinetobacter, enterobacter, proteus). El medio ambiente como reservorio y fuente de infeccin es menos frecuente que la fuente/reservorio humano y queda reducido a: Fmites que pueden ser su asiento, la mayora de las veces pasajero (jabones5, desinfectantes6, dispositivos que van a entrar en contacto con el paciente). En ambientes hmedos y con suficiente materia orgnica nutricia y condiciones adecuadas de temperatura, los agentes infecciosos pueden sobrevivir e incluso llegar a

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reproducirse en aspiradores, nebulizadores, contenedores de lquidos (orina), endoscopios, alimentos...). Los grmenes gram-negativos y especialmente Pseudomona sp7 y Serratia sp5, son el ejemplo ms representativo de ellos. El aire y el suelo para formas de larga supervivencia, en particular esporas (Aspergillus8 y hongos mucorales9). fuentes de infeccin animales o vegetales (roedores, aves, plantas) pueden considerarse tambin bajo ciertas condiciones. Segundo eslabn de la cadena epidemiolgica: el mecanismo de transmisin Los agentes infecciosos que abandonan la fuente de infeccin alcanzan la puerta de entrada en el husped susceptible a partir de uno o varios mecanismos de transmisin: transmisin por contacto, transmisin area, transmisin por gotitas, transmisin por vectores y transmisin por vehculo comn (Tabla 2). Transmisin por contacto El principal y ms habitual mecanismo de transmisin es el contacto, bien directo (por contacto fsico entre fuente y husped), bien indirecto (a travs de fmites

contaminados en donde pueden sobrevivir temporalmente los microorganismos). Ejemplos, los fmites contaminados con estafilococos aureos (meticilin resistente o sensible) de un cirujano portador nasal asintomtico o presente en infecciones cutneas de un sanitario que presta asistencia al paciente, el bolo de anestesia intravenosa manipulado por un determinado anestesista (hepatitis C, bacteriemias diversas); el catter de aspiracin de secreciones en el paciente intubado y con ventilacin mecnica; los nebulizadores de soluciones teraputicas suministradas en aerosol).

Es la mano del personal que atiende al paciente (y tambin del propio paciente) el ms importante vehculo transmisor de agentes infecciosos, actuando unas veces propiamente como reservorio (flora cutnea residente) pero ms frecuentemente como vehculo que porta los agentes desde un paciente enfermo o portador al paciente susceptible, o desde el lugar reservorio del propio trabajador a la mano por gestos inaparentes (infeccin cruzada). Mientras que la flora transente de la mano es fcilmente eliminable con el lavado, la residente lo es menos, pero tambin

Tabla 2. Mecanismos de transmisin y puertas de entrada ms comunes en el husped susceptible.

Mecanismo de transmisin Contacto directo: - Manos contaminadas - Gotitas respiratorias Contacto indirecto (fmites contaminados): - Alimentos - Instrumental - Antispticos y jabones Aire - Ncleos goticulares - Polvo Otros mecanismos - Vectores (roedores, moscas) - Agua

Puerta de entrada ms comn Cualquiera, (cutnea, respiratoria, digestiva, urinaria) Respiratoria Digestiva Dispositivos in situ Herida quirrgica Respiratoria, herida quirrgica Respiratoria, herida quirrgica Inoculacin, mixtas Digestiva, mixtas

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su importancia como agente de infeccin es menor. Transmisin por fmites y vehculo comn El trmino fmite se refiere a cualquier objeto inanimado que puede entrar en contacto con el paciente susceptible y puede actuar como vehculo de infeccin. Dentro de ellos, son vehculo comn aquellos elementos habituales que se ponen en contacto con el paciente tales como alimentos y agua de bebida, medicamentos e instrumentos. Un vehculo comn es aquel vehculo de infeccin asociado a 2 ms casos de IN1. Los ejemplos de fmites destinados a entrar en contacto con el paciente ms comunes son los utilizados en procedimientos diagnsticos y teraputicos. En ocasiones, adems, estos objetos constituyen un excelente reservorio para muchos de los agentes que aguardan en ellos su oportunidad para alcanzar el husped susceptible. La enumeracin de estos fmites se hace muy larga y la higiene deficiente en la tcnica de manipulacin de los mismos provoca su contaminacin antes o durante su uso y facilita la infeccin. Entre ellos mencionaremos: alimentos: agentes oportunistas pueden causar graves epidemias en los hospitales vehiculizados por este medio, en donde los agentes pueden, adems, reproducirse: listeria10, salmonella11, E. coli enteropatgeno. dispositivos de nutricin parenteral dispositivos uretrales y ureterales dispositivos intravasculares dispositivos para dilisis, hemodilisis dispositivos de ventilacin mecnica, equipos de anestesia, equipos de aerosoles. soluciones para dilisis, transfusiones sanguneas, hemoderivados e infusiones parenterales antispticos y desinfectantes. Transmisin por gotitas Las infecciones vehiculizadas por gotitas de ms de 5 micras de dimetro son
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otro ejemplo de transmisin por contacto directo pues no son capaces de desplazarse en el aire a distancias mayores de 1 metro tras su salida de la fuente antes de alcanzar el husped susceptible, y es difcil que sobrevivan en fmites si estos no entran inmediatamente en contacto con el husped susceptible. Estas partculas se generan al toser, estornudar o hablar y los agentes que utilizan esta va son los que tienen como reservorio el aparato respiratorio y la boca. Ejemplos: estreptococias grupo A, tuberculosis, virus respiratorio sincicial, gripe, varicela, etc. Transmisin por el aire Los agentes infecciosos pueden abandonar la fuente/reservorio vehiculizados por el aire en forma de aerosoles de partcula mnima (igual o menor a 5 micras de dimetro); por su pequeo tamao pueden permanece largo tiempo en el aire y recorrer largas distancias hasta el husped susceptible. Las partculas de polvo son de tamao mayor pero actan de forma similar. En las gotitas de los aerosoles (ambiente hmedo) y en el polvo (seco) pueden sobrevivir y transmitirse agentes infecciosos. Los aerosoles de partcula mnima son producidos de forma natural al toser o estornudar y es la va de salida desde la fuente respiratoria de numerosos agentes infecciosos. Tambin se producen por salpicaduras en las grifos y las conducciones de agua de abastecimiento, duchas, humidificadores del aire acondicionado, equipos de ventilacin o inhaladores. El polvo vehiculizador de agentes infecciosos tiende a depositarse en los lugares bajos, sobre las superficies, pero son puesto de nuevo en re-suspensin por la produccin de suaves corrientes de aire producidas por el movimiento de las personas en su actividad laboral, el sacudido de la ropa de la cama, la limpieza por barrido en seco o con aspiradoras sin filtro. Tercer eslabn de la cadena: el husped susceptible El agente infeccioso que abandona el reservorio/fuente de infeccin vehiculizado por alguno de los mecanismos de transmisin que le son propios, alcanza la puer55

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ta de entrada del husped y si la susceptibilidad de ste es adecuada se producir la infeccin. El concepto de puerta de entrada es muy importante para relacionar el mecanismo de transmisin con el husped susceptible. El agente infeccioso precisa de una puerta de entrada en el husped susceptible para producir sus efectos y es el primero y ms importante de los factores condicionantes de la susceptibilidad del husped, pero no el nico. A las puertas de entrada utilizadas por los patgenos habituales que, como se ha sealado, tambin pueden ser agentes de infecciones nosocomiales, hay que aadir las nuevas puertas que se abren en el paciente que precisa ingreso hospitalario para ser sometido a maniobras instrumentales diagnsticas y/o teraputicas. La apertura de estas nuevas puertas convierten al husped en susceptible a la infeccin nosocomial: la puncin transcutnea que deja en el sitio un catter intravascular como va de entrada de alimentos y fluidos pero tambin de agentes infecciosos; la penetracin uretral forzada para dejar un catter vesical que abre ampliamente la va urinaria a la invasin de los agentes infecciosos; el tubo endotraqueal o la traqueotoma que salva la barrera oro-rino-farngea abriendo una va directa hasta bronquio y pulmn; el tubo nasogstrico abriendo hasta el estmago o intestino una va de acceso directo, o la herida quirrgica que salva todas las defensas hasta rganos habitualmente estriles o con flora habitual comensal en equilibrio con el husped. La enfermedad de base y las comorbilidades que el paciente presenta en el momento del ingreso o le sobrevienen a partir de su ingreso son los factores condicionantes de la susceptibilidad: la diabetes; la obesidad y la desnutricin; la presencia de neoplasias; el deterioro cognitivo; y los condicionantes constitucionales genticamente determinados y modificados por el hbito de vida del paciente; la agresividad de las medidas diagnsticas y teraputicas en sus dos vertientes: la de apertura de nuevas vas y puertas de entrada a la penetracin de agentes infecciosos y la de modificacin 56

del sistema inmune y del equilibrio agente infeccioso/husped (p.e. tratamientos antimicrobianos o corticoides). La barrera natural constituida por la piel y las mucosas y las inmunoglobulinas segregadas por sus glndulas son de esta manera soslayadas. En resumen, los pacientes hospitalizados son cada vez ms viejos, ms enfermos y ms inmunocomprometidos y se someten a procedimientos diagnsticos y teraputicos cada vez ms agresivos: corticoides, quimioterpicos citotxicos antineoplsicos, sangre y hemoderivados, nutricin enteral y parenteral, antibiticos de amplio espectro, depresores del sistema nervioso central, inhibidores de la acidez gstrica, radioterapia, tcnicas instrumentales invasivas (intravasculares, del tracto digestivo, respiratorio o urinario...) y todo ello prepara el asiento de los agentes infecciosos y el desarrollo de la infeccin.

LOS PASOS DE LA INVESTIGACIN DE BROTES

La investigacin epidemiolgica de un brote tiene una serie de componentes con un orden lgico, que deben seguirse paso a paso, aunque no forzosamente en el orden enumerado: 1. Revisin de la informacin existente y determinacin de la naturaleza y gravedad de la epidemia. 2. Definicin de caso. Caractersticas de persona, tiempo, lugar. Ficha epidemiolgica. 3. Confirmacin de los casos como tales. Bsqueda de casos. 4. Establecer la tasa basal de partida. 5. Considerar si se trata realmente de un brote y conocimiento del alcance del brote. Avisar a Salud Pblica. 6. Examen de los hechos epidemiolgicos. Epidemiologa Descriptiva y Analtica. Generar hiptesis. Comprobar hiptesis. 7. Recogida de muestras clnicas y ambientales. Tests de identificacin microbiolgica. 8. Informacin pblica del brote. 9. Puesta en marcha de medidas de control.
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Revisin de la informacin existente y determinacin de la naturaleza y gravedad de la epidemia

La primera cuestin a resolver es conocer si estamos ante un brote, quin lo detecta y cmo se detecta. Generalmente es el clnico observador o el microbilogo quien primero alerta de la aparicin de un nmero inusual de casos con idnticas caractersticas, cuando no es la enfermera del equipo de vigilancia y recogida de datos de las infecciones nosocomiales. Detectada la alarma, incluso cuando estamos ante un brote ocasionado por agentes comunes, en los que se puede tener suficiente conocimiento y experiencia, se hace necesario acudir a fuentes bibliogrficas, en busca de referencias actualizadas sobre las caractersticas del agente, el mecanismo de transmisin, los posibles vehculos, dispositivos y otros factores de riesgo en el paciente, y de las posibles medidas de control. Se llega as a tener un conocimiento pleno de la importancia, gravedad e implicaciones a considerar en la aparicin y desarrollo del brote. Del mismo modo, se hace imprescindible revisar la informacin relativa a otros pacientes hospitalizados, intentando ver el alcance del brote en otras reas del hospital y en otros momentos. Debe establecerse la distincin entre el periodo epidmico (desde que apareci el primer caso hasta el presente) y el periodo pre-epidmico, que, aun siendo arbitrario no debiera ser inferior a 6 meses, evitando el sesgo estacional, cuando se sospecha la influencia de este factor.

por da y/o vmitos, nuseas, calambres abdominales o dolores musculares. En la confirmacin posterior se aade el aislamiento de Salmonella enteridis. Los casos pueden, una vez aplicado el criterio definitivo, ser divididos de acuerdo con otras caractersticas: Sospecha clnica/Confirmacin por laboratorio, como en el ejemplo anterior de la gastroenteritis. Certeza/Probable. Por ejemplo, en un brote de legionellosis nosocomial la certeza se defini como el paciente con un cuadro clnico compatible aparecido en un paciente que lleva ingresado al menos 10 das12. Primario/Secundario. Por ejemplo, en un brote de queratoconjuntivitis se defini el caso primario como aqul producido por contacto con la fuente sospechosa, mientras que el secundario se defini como el aparecido por contacto no con la fuente sino con otro caso13. Agudo/Crnico. Por ejemplo, en un brote de hepatitis B en hemodializados el caso agudo se defini como la seroconversin al HBsAg aparecido en el periodo epidmico en un paciente hemodializado, mientras que el caso crnico se defini como el paciente que fue positivo durante ms de 6 meses o fue positivo para HbsAg y antiHBc siendo la IgM negativa14. Tambin debemos considerar en la definicin la distincin entre los casos que sobrevienen entre pacientes y entre el personal que presta asistencia para poder distinguir los casos relacionados y los no relacionados con el brote. Adems, es importante no perder la informacin ya recogida para todos los individuos estudiados ya que los criterios de inclusin o exclusin pueden cambiar con el curso de la investigacin e, igualmente, guardar las muestras clnicas a la espera de ser analizadas con otras tcnicas y otros criterios. Cuando la enfermedad es desconocida o no se conocen los signos/sntomas a buscar, tampoco se conocen entonces criterios de exclusin que pueden manejarse cuando avance la investigacin epidemiolgica. 57

Definicin de caso. Caractersticas de persona, tiempo, lugar

Al principio puede ser conveniente una definicin amplia, aunque sea provisional, que englobe a la mayor cantidad posible de casos, pero, posteriormente, conforme se conozcan ms caractersticas de la enfermedad, deber precisarse al mximo la definicin de caso, sealando las criterios de exclusin. Por ejemplo, al inicio de un brote de gastroenteritis, un caso de infeccin se puede definir como la produccin de tres o ms deposiciones acuosas
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De cualquier forma, la definicin debe incluir las caractersticas de persona, tiempo y lugar, que deben quedar plasmadas en la ficha epidemiolgica destinada a la recogida de los datos. Esta ficha debe incluir cuantos datos puedan estar relacionados con el factor sospechoso y cuantos factores posibles puedan estar relacionados con la infeccin. Por ejemplo, respecto de un dispositivo sospechoso debe investigarse quin lo coloc, dnde se coloc, cmo se coloc, cundo se coloc, cuanto tiempo estuvo colocado, sin olvidar que puede estar incriminado el almacenamiento y hasta el fabricante del dispositivo. Los datos a incluir en la ficha son: Persona: Identificacin, sexo, edad Causa fundamental del ingreso Enfermedades subyacentes Procedimientos y maniobras empleados: ciruga, catteres, medicaciones Personal encargado de la asistencia de las diferentes procedimientos Lugar: Habitacin, quirfanos, traslados Tiempo: Fecha de ingreso, alta, traslados Fecha de intervencin, maniobras, periodos de exposicin Fecha de comienzo

Reconocer el brote. Establecer la tasa basal

Cuando el tipo de infeccin es raro (por ejemplo la neumona por legionella) la aparicin de un solo caso obliga a sospechar que estamos ante un brote; por el contrario, si la infeccin es comn se hace preciso buscar casos en periodos previos y comparar las tasas del periodo pre-epidmico y el actual periodo epidmico. El test de comparacin generalmente aplicable a los datos para decidir que las diferencias entre tasas no son debidas al azar es el test de Fisher, o el de chi-cuadrado, en funcin del nmero de casos de las muestras, y el nivel de significacin generalmente admitido es p<0,05 o su intervalo de confianza de la razn de riesgos (RR o OR) del 95%. Reconocida la significacin estadstica, debe confirmarse que realmente se trata de un brote y no de un pseudo-brote. Recordamos algunas situaciones que justifican el hallazgo de un incremento inusual de casos: Cambio en los criterios de vigilancia y bsqueda de casos. Por ejemplo el pasar de un sistema de vigilancia pasivo basado en la declaracin a otro basado en la bsqueda activa de casos. Cambios en los criterios diagnsticos para la definicin de caso. Cambios en la sensibilidad de las tcnicas de diagnstico de laboratorio empleadas. Cambios en la tipologa de la poblacin blanco (por ejemplo, cuando aparece un nuevo tipo de paciente susceptible, o se ha modificado el protocolo de tratamiento que trae como consecuencia un mayor grado de compromiso inmunitario en el paciente). Cambios en el tipo de maniobras o tcnicas aplicadas al paciente, que se hacen ms agresivas y de riesgo. Ejemplo de este tipo de falsas epidemias es el estudio epidemiolgico del brote de legionellosis nosocomial12 declarado en 12 hospitales de Tejas en 1996 que demostr que en periodo pre-epidmico existan unas tasas de endemia de baja incidencia y que el incremento de casos en
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Bsqueda de casos: entre todos los pacientes hospitalarios posiblemente expuestos

Establecida la definicin de caso, hay que proceder a la bsqueda activa de casos para el periodo epidmico y pre-epidmico, de acuerdo con los criterios recogidos en la ficha epidemiolgica para confirmar y reconocer que estamos en presencia de un brote. Deber realizarse la confirmacin del diagnstico de los casos conforme a la definicin de caso y contrastndolo con la definicin de caso probable (sin incluir en la definicin el criterio microbiolgico o anatomo-patolgico). 58

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el periodo epidmico se debi en realidad a la posibilidad de disponer de un mtodo de diagnstico rpido y barato a travs de la deteccin de antgeno en orina de pacientes sospechosos, con alta sensibilidad y especificidad. De cualquier modo el brote declarado oblig a una investigacin en la red de abastecimiento del agua de bebida que condujo a la demostracin de una extensa contaminacin de los abastecimientos de agua en los hospitales y a la ejecucin de medidas correctoras. Otros ejemplos son las pseudo-epidemias15,16,6 por errores o contaminaciones en el laboratorio; la contaminacin del agua o de un diluyente o de una pipeta con que se preparan las muestras clnicas o ciertos medios de cultivo, etc

La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda o crnica de carcter colectivo, imputable a causa accidental, manipulacin o consumo. La aparicin de cualquier incidente de tipo catastrfico que afecte, o pueda afectar, a la salud de la comunidad.

Examen de los hechos epidemiolgicos

La tabla 3 recoge una relacin de causas interesantes de brotes nosocomiales publicados en los ltimos aos. Generar hiptesis Con los datos recogidos sobre los casos se puede obtener un listado de casos y una descripcin grfica de la epidemia en cuanto a su desarrollo en el tiempo (curva epidmica), el espacio (mapa de ubicacin de los casos) y frecuencia de posibles factores de exposicin o riesgo y tasas de ataque. La representacin grfica de la epidemia (tiempo y lugar) puede permitir sugerencias sobre la fuente comn de exposicin o el reservorio, el carcter explosivo de la epidemia, el periodo de incubacin y el modo de transmisin concreto. El anlisis del listado de los casos puede permitir generar hiptesis que asocie a la infeccin, as el sexo, el tipo de ciruga o su duracin, el tipo de dispositivos utilizados en el paciente, determinado personal asistencial, medicaciones , etc. Comprobar hiptesis El anlisis de los datos descriptivos mencionados ser determinante para la eleccin del estudio analtico (de cohortes o de casos y controles) que permita comprobar las hiptesis en juego sobre la fuente y las vas de transmisin del brote y demostrarlas incluso mediante los estudios experimentales que fueran precisos. Estudios de cohortes: permiten conocer la frecuencia de casos en relacin a los diferentes factores de exposicin/riesgo considerados mediante la comparacin de las tasas respectivas. Los indicadores analizados son la razn de riesgos 59

Obligacin legal de declarar

En todos los pases, el inters pblico se ve reflejado en la exigencia de una legislacin reguladora de estas situaciones que obliga a la declaracin de los brotes a las autoridades sanitarias para evitar su extensin temporo-espacial. En Espaa, el Real Decreto 2210/1995 crea la Red Nacional de Vigilancia epidemiolgica e incluye los brotes epidmicos como procesos de declaracin obligatoria. El Decreto Foral 383/1997 establece y regula el sistema de vigilancia epidemiolgica de Navarra, desarrollando para nuestra comunidad las competencias en materia sanitaria de la Ley General de Sanidad. Los brotes epidmicos estn sujetos por esta reglamentacin a la modalidad de declaracin urgente, dentro de las primeras 24 horas, va telefnica o telefax, a la seccin de Vigilancia y Control epidemiolgica del Instituto de Salud Pblica. El artculo 17 del referido Decreto Foral considera brote o situacin epidmica o de riesgo los siguientes: El incremento significativamente elevado de casos de enfermedad en relacin a valores esperados. La simple agregacin de casos de enfermedad en un territorio o tiempo comprendido entre el mnimo y mximo de incubacin o latencia se considera asimismo indicativa.
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Tabla 3. Causas especficas de brotes nosocomiales y tipos de infeccin resultantes.

Causa Contaminacin del equipo de monitorizacin de presin48 Aire acondicionado puesto en marcha tras parada de fin de semana49 Coccin insuficiente del alimento (<60C)11 Desinfectante de Povidona-iodada contaminado6 Jabn contaminado5,50 Juguetes de bao que retienen agua y se contaminan51 Anillos en O de los dializadores52 Transductores contaminados en sala de partos33 Circuitos de ventilador y sonda de temperatura53 Sistema IV sin aguja para enjuagados de suero salino Depresores de lengua de madera9 Esparadrapo, apsitos Medicacin IV contaminada54,55 Solucin de albuterol para nebulizaciones contaminadas56 Red general del abastecimiento de agua12 Red de agua tratada para hemodilisis57 vlvulas incompetentes para purga de los dializadores reprocesamiento deficiente de dializadores Manos del personal contaminadas1,3,58-60

Infeccin Bacteriemia Endoftalmitis Gastroenteritis Peritonitis y bacteriemia Infecciones invasivas y colonizacin Bacteriemia Bacteriemia Bacteriemia y colonizacin Infeccin respiratoria Celulitis Bacteriemia Infeccin respiratoria Neumonia Bacteriemia Endocarditis (herida quirrgica), hepatitis A, salmonellosis

Fallos en la tcnica asptica y en las precauciones estndar de aislamiento: Prcticas no higinicas de manipulacin de catteres37 Bacteriemia Viales multidosis IV compartidos (fallos en la asepsia)61,62 Hepatitis B, bacteriemia Fallo en la aplicacin de las precauciones universales63 Comer en el lugar de trabajo. Lavado de manos inadecuado28,64,60 No realizar el cambio rutinario tras ser usada la plataforma del dispositivo de lanceta para obtencin de sangre capilar65 Saturacin de ocupacin25,26 No disponer de habitacin de aislamiento66 Hepatitis B Neumonia, hepatitis A, salmonellosis Hepatitis B Bacteriemia y Colonizacin Tuberculosis

(riesgo relativo) o el riesgo atribuible (diferencia de riesgos) para el factor de exposicin estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios de cohortes se utilizan poco en el estudio de brotes porque en general se trata de fenmenos de baja incidencia y no se llega a disponer de un suficiente nmero de casos. Para establecer la tasa de ataque pre-epidmico es comn utilizar una cohorte de expuestos retrospectiva. Estudios de casos y controles: son los ms socorridos para el estudio de brotes y permiten conocer la frecuencia con que se 60

dan los factores de riesgo/exposicin considerados entre los casos y los que no presentan infeccin (controles). La expresin de la diferente exposicin entre casos y controles lo da la razn de ventaja o disparidad (en ingls odds ratio) y su intervalo de confianza. Su efectividad va a depender de la buena eleccin de los controles a comparar con los casos y ser realizada: entre los que no enfermaron durante el periodo de epidemia, con las mismas caractersticas de base que los casos. entre los sujetos con la misma infeccin pero con aislamiento de otros microANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

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organismos si en la definicin de caso est implcito la identificacin del agente. Si en la definicin est implcita un determinado factor de riesgo o exposicin (p.e. infeccin entre los operados a corazn abierto pero no de otras intervenciones), pero se puede llegar a un sobreapareamiento que impide la identificacin de los factores de riesgo incriminados. Otros estudios observacionales: La observacin de las prcticas de cuidados asistenciales y de las maniobras realizadas sobre los pacientes es fundamental en la investigacin de brotes pues pueden ser implicados como fuente o vehculo de infeccin. Incluye entrevistas con el paciente y con el personal asistencial sobre la forma de llevar a cabo estos procedimientos y deben ser comparado con los protocolos escritos sobre los mismos, en bsqueda de cambios o fallos en la tcnica asptica o incremento de riesgos. Sabido es la diferencia de actitud del personal en estas prcticas.

infeccioso y en el lugar anatmico ms apropiado. Todas las muestras se recogern en recipientes estriles y sern transportadas al laboratorio en el menor tiempo posible. En determinados casos puede ser necesario el uso de medios de conservacin, siempre que la muestra no vaya a ser procesada en un breve lapso de tiempo. Muestras ambientales Como regla general los cultivos de medio ambiente slo deben realizarse en el estudio de brotes o con fines de investigacin. Para ms informacin sobre el tema consultar el captulo de Minimizacin de riesgos biolgicos asociados a la infraestructura hospitalaria. La toma de muestras ambientales se realiza segn tcnicas estndar18,19. Tests de identificacin En epidemiologa se utilizan tcnicas de biologa molecular para analizar ciertas caractersticas bacterianas vlidas como marcadores epidemiolgicos. Se incluyen tcnicas que derivan de la bioqumica, la inmunologa y la gentica20. Los sistemas de tipificacin se basan en la premisa de que los aislamientos relacionados clonalmente comparten caractersticas que los diferencian de otros aislamientos no relacionados. Los mtodos de tipificacin se dividen en dos grandes grupos: Fenotpicos (biotipo, serotipo, fagotipo, antibiotipo... entre otros). Detectan caractersticas expresadas por el microorganismo. Genotpicos. Se basan en el estudio del DNA cromosmico o extracromosmico. Mtodos fenotpicos Dentro de estos se encuentra la biotipificacin que se basa en el estudio de las actividades metablicas de los microorganismos, como la utilizacin de ciertos productos metablicos finales. Estos mtodos carecen de reproducibilidad y de capacidad discriminadora. Los patrones de susceptibilidad a los antibiticos (antibiotipo tambin han sido utilizados 61

Toma de muestras
En la investigacin de brotes es fundamental la identificacin de los agentes causales de la infeccin mediante el aislamiento del mismo en el paciente y en el reservorio o fuente de infeccin y en particular de los fmites que han servido o pueden servir como vehculos de transmisin (muestras clnicas y muestras ambientales). La posibilidad de identificar marcadores en ambos aislamientos es la mayor aportacin del laboratorio al conocimiento de la gnesis del brote. Es necesario identificar el agente en: a) Muestras clnicas, b) Muestras ambientales y c) Test de identificacin microbiolgica. Muestras clnicas En la recogida de muestras clnicas deben de seguirse, como en cualquiera de ellas, unos criterios bsicos: La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso17. Se debe recoger una cantidad adecuada de la misma. La toma se realizar en el momento ms idneo de acuerdo con el proceso
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para caracterizar cepas. Sin embargo la capacidad de los microorganismos de modificar estos patrones (por plsmidos o transposicin de ciertos elementos) limita este procedimiento. En la tipificacin por fagos (fagotipos) la cepa es sometida a la lisis por fagos especficos. Con el uso de esta tcnica se han ido encontrando una proporcin creciente de aislamientos insensibles a cualquiera de los fagos especficos, y por lo tanto, no tipificables. De mayor precisin es la tipificacin por fagos inversa que conlleva una evaluacin de los lisotipos, es decir, la actividad ltica de los fagos liberados por la cepa contra un conjunto de cepas estndar de referencia (por ejemplo para estafilococos)21. Aun con todo estas tcnicas estn limitadas en gran parte por la falta de disponibilidad de reactivos de alta calidad y de estandarizacin. Aunque la serotipificacin se ha usado como tcnica de referencia para la caracterizacin de cepas de ciertos microorganismos tambin est limitada por la disponibilidad de reactivos; adems existen cepas no tipificables serolgicamente. Los anticuerpos monoclonales han demostrado su utilidad para tipificar algunos microorganismos como Neisseria gonorrhoeae. El anlisis molecular de las molculas estructurales bacterianas como lipopolisacridos y cidos nucleicos son ahora los mtodos de eleccin para la caracterizacin de cepas de microorganismos. Esto ha surgido gracias al desarrollo de tcnicas de separacin de alta discriminacin ( p.ej., electroforesis en gel de poliacrilamida [PAGE] ), la disponibilidad de programas analticos de computacin y la explosin virtual de la tecnologa de cidos nucleicos con el desarrollo de las sondas y las tcnicas de amplificacin. La tipificacin de bacterias por el anlisis de la totalidad de las protenas de la clula se puede efectuar mediante una tcnica llamada electroforesis enzimtica multilocular. Las protenas se separan por electroforesis en una matriz de almidn y luego los geles son expuestos a sustratos cromognicos para la deteccin de actividades enzimticas. Las diferentes movilidades de las enzimas proteicas se traducen en diferencias en la secuencia 62

polipeptdica que est codificada en el DNA de la bacteria. Por lo tanto, microorganismos con diferentes movilidades enzimticas pertenecen a cepas diferentes. Mtodos genotpicos Los principales mtodos incluyen al anlisis de plsmidos, el anlisis de restriccin con endonucleasas huellas digitales (fingerprinting) con sondas de DNA y huellas digitales por PCR22. En el anlisis de plsmidos se determina el nmero y tamao de los plsmidos de bajo peso molecular en las cepas estudiadas. Fue uno de los primeros mtodos basados en el estudio de los cidos nucleicos para la caracterizacin de microorganismos. Estas molculas de DNA autnomo transmisible y extracromosmico pueden ser extradas con relativa facilidad de las clulas y separadas por electroferesis en un gel de agarosa segn su tamao. El inconveniente es que los plsmidos pueden perderse total o parcialmente. Asimismo existe una difusin horizontal entre cepas por conjugacin que permite la adquisicin de nuevos plsmidos. Esto comporta que el perfil plasmdico sea inestable y que en el conjunto de cepas con igual cromosoma tengan perfiles plasmdicos diferentes. El anlisis con endonucleasas de restricccin depende del uso de enzimas llamadas endonucleasas de restriccin producidas por varias bacterias. El DNA cromosmico o plasmdico se aisla y se trata con la enzima correspondiente; los fragmentos obtenidos se separan en geles de agarosa y se visualizan mediante el teido del gel con bromuro de etidio. Las diferencias en el tamao de los fragmentos de DNA obtenidos son llamadas polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccin o RFLP. De esta manera los aislamientos de brotes hospitalarios pueden ser analizados para ver si tienen el mismo o diferentes RFLP. La electroforesis en gel con campo pulsante o PFGE es un tipo de anlisis de RFLP. En ella las clulas bacterianas completas se colocan sobre tacos de agarosa, son lisadas in situ y tratadas con enzimas de restriccin que generan un bajo nmero de fragmentos relativamente grandes de restriccin. Con este mtodo
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se obtienen pocos fragmentos grandes de DNA que son separados limpiamente en bandas de electroforesis. El anlisis de RFLP tambin puede asociarse con el anlisis de sondas de DNA. Se realiza una transferencia de los fragmentos del DNA total obtenidos con una enzima de restriccin y separados por electroforesis sobre papel de nitrocelulosa (denominado Southem Blot) que se analiza mediante hibridacin con una sonda marcada complementaria del fragmento cuyo polimorfismo se quiere estudiar. El anlisis de fragmentos de restriccin con sondas que detectan rRNA se denomina ribotipificacin y ha sido ampliamente utilizado. Por ltimo se encuentran las tcnicas de reaccin en cadena de polimerasa o PCR. Existen diversas variaciones de la PCR que pueden utilizarse. Una de ellas usa cebadores complementarios a regiones repetitivas encontradas en el genoma bacteriano de la cual existen dos modalidades (la REP-PCR y la ERIC-PCR). Otra variacin es la PCR que utiliza cebadores arbitrarios (AP-PCR). De todas ellas la REPPCR es la que presenta mayor poder de discriminacin y reproducibilidad y adems puede ser usada tanto en bacterias gram-negativas como gram-positivas. La PCR se puede tambin combinar con la tcnica de endonucleasas de restriccin, obteniendo fragmentos que luego son analizados electroforticamente (PCRRFLP). La PCR y otras tcnicas de amplificacin pueden tener un efecto profundo en el acortamiento de los tiempos y en el incremento de la certeza del diagnstico de una variedad de infecciones por microorganismos. Su uso es interesante principalmente en aquellas infecciones para las cuales los mtodos alternativos resultan costosos y engorrosos o en los que la demora en el diagnstico es causada por el lento crecimiento de los microorganismos en los medios de cultivo convencionales.

eslabones de la cadena, toma de muestras y declaracin del brote a la autoridad sanitaria. Depender de consideraciones sobre la magnitud del problema: la tasa de mortalidad, la extensin del brote, el impacto social y la normativa legal. Todos los pasos seguidos en la investigacin del brote y sus resultados deben recogerse en un documento escrito que informe puntualmente a la direccin del centro y a los servicios implicados sobre la evolucin del brote. El informe final debe tener un formato como el de cualquier trabajo cientfico de investigacin con sus apartados de introduccin, material, mtodo y pacientes, resultados y conclusiones con las recomendaciones finales.

PREVENCIN Y CONTROL
En la mayora de las ocasiones el control del brote precisa la aplicacin de medidas generales y medidas especficas.

Medidas generales
Las medidas rutinarias en el control de la infeccin endmica deben ser tiles para el control de los brotes. Estas medidas se concretan en las precauciones estndar las precauciones de aislamiento segn el mecanismo de transmisin y en las tcnicas aspticas de insercin y de cuidados de los dispositivos y de los procedimientos, y son tratadas en otros captulos de esta monografa. Sin embargo, consideramos que no podemos menos de hacer hincapi en la importancia de las siguientes recomendaciones: el lavado estricto de manos entre pacientes. la limitacin del uso y duracin de los dispositivos (sondas urinarias, catteres venosos, etc.). aislamiento adecuado de los pacientes infectados en funcin del mecanismo de transmisin. tcnica asptica en la insercin y manipulacin de los dispositivos. uso estricto del protocolo escrito para todo procedimiento, que debe estar disponible en todo momento para todo el personal que precise consultarlo. 63

Informar sobre el brote

Las primeras medidas tras la confirmacin del brote es la decisin de realizar un estudio epidemiolgico completo que incluya el anlisis y revisin de todos los
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La ruptura de la tcnica asptica en el manejo de los pacientes y de los procedimientos asistenciales aplicados a ellos es la causa ms comn de los brotes. Como factores desencadenantes debemos mencionar : la rutina, que hace que se flaquee en el rigor; la urgencia, que impone su propia regulacin en cuanto est en peligro la vida; la sobreocupacin y la disminucin de la relacin n de camas/personal disponible25,26; la prestacin de atencin al paciente por parte de personal con lesiones/enfermedad susceptibles de transmisin: dermatitis23, hepatitis, etc. El lavado de manos y el uso de guantes en la prctica de las precauciones estndar son actividades que el personal confunde en sus finalidades; de hecho la proteccin personal que fue la finalidad inicial de las llamadas precauciones universales, est reida con la prevencin de la infeccin transmitida a travs del contacto con la mano, si no se completa con el cambio de guantes y el lavado de manos entre pacientes. Brotes de bacteriemias y neumonas por especies de Acinetobacter y la dificultad de erradicar a este microorganismo multiresistente de las UCI ha sido incriminada al uso incorrecto de los guantes que no se cambian entre pacientes24.

cia e inadecuadamente desinfectados, en infecciones del tracto urinario. los transductores contaminados por Serratia marcensens en bacteriemias que siguen a su empleo. el empleo de la clindamicina en la colitis por Clostridium difficile27.

Otras medidas
Es importante identificar cuanto antes la causa inmediata del brote para poder disear las medidas directas ms simples que corrijan el problema. Establecidas estas medidas complementadas por las medidas generales deber vigilarse activamente y con rigor su cumplimiento y evaluar los resultados sobre el control del brote. Hay que considerar la conveniencia de activar altas y acortar estancias siempre que ello no suponga el traslado del problema a otro lugar contribuyendo as a su expansin. Debe valorarse la necesidad de aislar a los pacientes, agrupndolos por afectacin u otras caractersticas de riesgo y dedicar un personal que se encargue exclusivamente del cuidado de los pacientes afectados y no de los no afectados. En ltimo lugar queda plantearse el cierre de la unidad cuando otras medidas no son eficaces y cuando procede la descontaminacin de la misma para erradicar el brote.

Medidas especficas
El estudio epidemiolgico del brote puede poner a la luz la presencia de otros factores de exposicin cuya correccin puede ser suficiente para la desaparicin del brote: el exceso de ocupacin y de la alteracin de la relacin n de camas/n de personal asistencial, fundamental en las unidades de neonatologa y de cuidados intensivos25,26. la eliminacin de la fuente de acuerdo con los resultados del estudio del brote: el personal portador de cepas de estafilococo aureo meticilin-resistente, o del estreptococo pigeno23. los equipos registradores de presin del tracto urinario contaminados por Pseudomonas aeruginosa y pseudomonas cepa64

CONCLUSIN
En este trabajo hemos querido transmitir los aspectos bsicos de la investigacin de brotes que permite reconocer la fuente de infeccin, conocer ms sobre la enfermedad, o nuevas formas de presentacin, o nuevos agentes, o nuevos modos de transmisin; evaluar la eficacia de las medidas para la prevencin y aprender la epidemiologa de la infeccin estudiada. Si bien queremos sealar que en los estudios de los brotes, y en concreto de los nosocomiales, de la teora de la investigacin a la realidad hay un trecho. En muchas ocasiones, la escasez de casos en el brote limita la validez de las pruebas estadsticas y por tanto, el valor de las inferencias causales. Y en otras, hay difiANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

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cultades para recoger la informacin, lo que impide un estudio epidemiolgico exhaustivo debido por un lado a la urgencia en obtener resultados, por otro a la responsabilidad de la transmisin de la informacin por estar cuestionada la difusin informativa del brote y tambin por la presin ambiental y social ante la urgencia de prevenir nuevos casos. El retraso en el descubrimiento de la fuente puede hacer que sta se agote, sin que sea posible la recogida de muestras clnicas y/o ambientales y por tanto, la investigacin quede incompleta. Adems, en numerosas ocasiones, la relacin causal de la fuente y el brote no se puede inferir con la informacin disponible. En cualquier caso, y para trabajar con una visin amplia, debe considerarse siempre la formacin de un equipo multidisciplinario dirigido por el experto en epidemiologa en el que estn implicados tanto el clnico como el microbilogo. El clnico es necesario para obtener una definicin de caso operativa, para entender los protocolos y tcnicas aplicadas al paciente (que en la mayora de casos van a ser la fuente y el vehculo de infeccin). Son observadores de excepcin in situ que permiten sealar las posibles discrepancias entre el protocolo escrito y su ejecucin y porque estas observaciones son base para nuevas hiptesis de investigacin. El microbilogo es necesario porque de l depende la confirmacin de los casos como verdaderos; la informacin facilitada por el laboratorio que se basa en los resultados de los anlisis de las muestras vlidas del paciente y del medio ambiente; y la comparacin de ambas mediante tcnicas especficas de identificacin de grmenes, que permita poder llegar a entender la aparicin del brote. El trabajo de investigacin coordinado de un equipo multidisciplinar permite el desarrollo de una investigacin epidemiolgica de un brote exitosa y la propuesta conjunta y puesta en marcha de medidas de prevencin que permitan romper la cadena de transmisin en sus puntos crticos (de la fuente al mecanismo de transmiANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

sin o bien del mecanismo de transmisin al husped).

BIBLIOGRAFA
1. DELGADO M, LARDELLI P, ARENAS CA. Investigacin y control de brotes epidmicos. En: Glvez R, Delgado M, Guilln JF eds. Infeccin Hospitalaria. Universidad de Granada. Granada 1993: 331-345. 2. DOEBBELING BN. Epidemics: identification and management. En: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections. Williams and Wilkins 1993: 177-206. 3. STANDAERT SM, HUTCHESON RH, SCHAFFNER W. Nosocomial transmission of salmonella gastroenteritis to laundry workers in a nursing home. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 22-26. 4. NIVIN B, NICHOLAS P, GAYER M, FRIEDEN TR, FUJIWARA PI. A continuing outbreak of multidrugresistant tuberculosis with transmission in a hospital nursery. Clin Infect Dis 1998; 26: 303307. 5. ARCHIBALD LK, CORL A, SHAH B, SCHULTE M, ARDUINO MJ, AGUERO S et al. Serratia marcescens outbreak associated with extrinsic contamination of 1% chlorxylenol soap. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 704-709. 6. PANLILIO AL, BECK-SAGUE CM, SIEGEL JD, ANDERSON RL, YETTS SY, CLARK NC et al. Infections and pseudoinfections due to povidone-iodine solution contaminated with Pseudomonas cepacia. Clin Infect Dis 1992; 14: 10781083. 7. KLAUSNER JD, ZUKERMAN C, LIMAYE AP, COREY L. Outbreak of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia among patients undergoing bone marrow transplantation: association with faulty replacement of handwashing soap. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 756758 . 8. GASPAR C, MARIANO A, CUESTA J, RODRGUEZ G, DAZ J, PICAZO J et al. Brote de micosis pulmonar invasiva en pacientes hematolgicos neutropnicos en relacin con obras de remodelacin. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: 113-118. 9. MITCHELL SJ, GRAY J, MORGAN ME, HOCKING MD, DURBIN GM. Nosocomial infection with Rhizopus microsporus in preterm infants: association with wooden tongue depressors. Lancet 1996; 348: 441-443. 10. HO JL, SHANDS KN, FRIEDLAND G, ECKIND P, FRASER DW. An outbreak of type 4b Listeria monocitogenes infection involvin patient from eigth

65

J. Garca de Jaln et al

Boston hospitals. Arch Intern Med 1986; 146: 520-524. 11. EVANS MR, HUTCHINGS PG, RIBEIRO CD, WESTMORELAND D. A hospital outbreak of salmonella food poisoning due to inadequate deep-fat frying. Epidemiol Infect 1996; 116: 155-160. 12. KOOL JL, BERGMIRE-SWEAT D, BUTLER JC, BROWN EW, PEABODY DJ, MASSI DS, et al. Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires disease: a cohort study of 15 hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 798-805. 13. SALCEDO MIQUELEIZ MA, GOLDARACENA TANCO B, ARDANAZ AICUA ME , MAZN RAMOS A, MORENO IRIBAS C Y SALVO GONZALO S. Brote nosocomial y comunitario de queratoconjuntivitis epidmica en navarra en el ao 1996. Rev Esp Salud Publica 1997; 71: 383-390. 14. Outbreaks of Hepatitis B virus infection among hemodialysis patients. Califormia, Nebraska and Texas. MMMW 1996; 45; 285289. 15. OLAJUMOKE SULE MB, LUDLAM HA, WALKER CW, BROWN DFJ, KAUFINANN ME. A Pseudo-Outbreak of Respiratory Infection With Acinetobacter Species. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 510-512. 16. VERWEIJ PE, VOSS A, DONNELLY JP, DE PAUW BE, MEIS JF. Woodensticks as the source of a pseudoepidemic of infection with Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis among immunocompromised patients. J Clin Microbiol 1997; 35: 2422-2423. 17. PEREA EJ. Enfermedades infecciosas; patognesis y diagnstico. Salvat Editores, Barcelona 1983: 127. 18. Bio-Merieux. La respuesta al control microbiolgico en reas de riesgo. Barcelona 1999. 19. COLLINS CH, LYNE PM, GRANGE JM. Microbiological methods. Sptima edicin. Butterworh, Heinemann. Oxford 1995: 263-268. 20. VILA J. Perspectivas actuales y futuras de las tcnicas de biologa molecular en el estudio epidemiolgico de las infecciones nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 341-344. 21. DAVIS BD, DULBECCO R, ELSEN HN, GINSBERG HS. Tratado de Microbiologa. Cuarta edicin. Masson. Barcelona 1996; 520-521; 545-548. 22. ARAQUE M, NIEVES B, OMAR R, DAGERT M. Caracterizacin de plsmidos que median la resistencia a mltiples antibiticos en bacterias gramnegativas de origen nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 299305.

23. MASTRO TD, FARLEY TA, ELLIOTT JA, FACKLAM RR, PERKS JR, HADLER JL et al. An outbreak of surgical-wound infections due to group A streptococcus carried on the scalp. N Engl J Med 1990; 323: 968-972. 24. PATTERSON JE, VECHIO J, PANTELIK EL, FARREL P, MAZON D, ZERVOS MJ et al. Association of contaminated gloves with transmission of Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. Am J Med 1991; 91: 479483. 25. FRIDKIN SK, PEAR SM, WILLIAMSON TH, GALGIANI JN, JARVIS WR. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 150-158. 26. HARBARTH S, SUDRE P, DHARAN S, CADENAS M, PITTET D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 598-603. 27. JOHNSON S, SAMORE MH, FARROW KA, KILLGORE GE TENOVER FC, LYRAS D et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clostridium difficile in four hospitals. N Engl J Med. 1999; 341: 1645-1651. 28. HUSNI RN, GOLDSTEIN LS, ARROLINGA AC, HALL GS, FATICA C, STOLLER JK et al. Risk factors for an outbreak of multi-drug-resistant Acinetobacter nosocomial pneumonia among intubated patients. Chest 1999; 115: 1378-1382. 29. MCDONALD LC, WALKER M, CARSON L, ARDUINO M, AGERO SM, GMEZ P et al. Outbreak of Acinetobacter spp. bloodstream infections in a nursery associated with contaminated aerosol and air conditioners. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 716-722. 30. LOIWAL V, KUMAR A, GUPTA P, GOMBER S, RAMACHANDRAN VG et al. Enterobacter aerogenes outbreak in a neonatal intesive care unit. Pediatr Int 1999; 41: 157-161. 31. FERRONI A, NGUYEN L, PRON B, QUESNE G, BRUSSET MC, BERCHE P et al. Outbreak of nosocomial urinary tract infections due to Pseudomonas aeruginosa in a paediatric surgical unit associated with tap-water contamination. J Hosp Infect 1998; 39: 301-307. 32. VERWEIJ PE, MEIS JF, CHRISTMANN V, VAN DER BOR M, MELCHERS WJ, HILDERINK BG et al. Nosocomial outbreak of colonization and infection with Stenotrophomonas maltophilia in preterm infants associated with contaminated tap water. Epidemiol Infect 1998; 120: 251256. 33. BERTHELOT P, GRATTARD F, AMERGER C, FRERY MC, LUCHT F, POZZETTO B et al. Investigation of a nosocomial outbreak due to Serratia marANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

66

ESTUDIO DE BROTES NOSOCOMIALES

cescens in a maternity hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 233-236. 34. FERRONI A, MERCKX J, ANCELLE T, PRON B, ABACHIN E, BARBUT F et al. Nosocomial outbreak of Clostridium difficile diarrhea in a pediatric service. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 928-933. 35. RAMOS A, GAZAPO T, MURILLAS J, PORTERO JL, VALLE A, MARTIN F et al. Brote de diarrea nosocomial por Clostridium difficile en un servicio de medicina interna. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 66-69. 36. VAN DER ZWET WC, PARLEVLIET GA, SAVELKOUL PH, STOOF J, KAISER AM, KOELEMAN JG et al. Nosocomial outbreak of gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit controlled by a change in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999; 42: 295-302. 37. AL-RABEA AA, BURWEN DR, ELDEEN MA, FONTAINE RE, TENOVER F, JARVIS WR. Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in neonates in a hospital in the Kingdom of Saudi Arabia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 674679. 38. PERTOWSKI CA, BARON RC, LASKER BA, WERNER SB, JARVIS WR. Nosocomial outbreak of Candida albicans sternal wound infections following cardiac surgery traced to a scrub nurse. J Infect Dis 1995; 172: 817-822. 39. DIEKEMA DJ, MESSER SA, HOLLIS RJ, WENZEL RP, PFALLER MA. An outbreak of Candida parapsilosis prosthetic valve endocarditis. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29: 147-153. 40. LEPINE LA, JERNIGAN DB, BUTLER JC, PRUCKLER JM, BENSON RF, KIM G et al. A recurrent outbreak of nosocomial legionnaires disease detected by urinary antigen testing: evidence for long-term colonization of a hospital plumbing system. Infect Control Hosp Epidemiol 1998. 19: 905-910. 41. ANDERSEN BM, BERGH K, STEINBAKK M, SYVERSEN G, MAGNAES B, DALEN H et al. A Norwegian nosocomial outbreak of meticilin-resistant Staphylococcus aureus resistant to fusidic acid and susceptible to other antistaphylococcal agents. J Hosp Infect 1999; 41: 123132. 42. EULALIA VALENCIA M, ENRIQUEZ A, SORIANO V, MORENO V, LAGUNA F, GONZLEZ LAHOZ, J. Brote nosocomial de infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en 14 pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1997; 109: 261-263. 43. NOURSE C, MURPHY H, BYRNE C, OMEARA A, BREATNACH F, KAUFMANN M et al. Control of a nosocomial outbreak of vancomycin resistant
ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2

Enterococcus faecium in a paediatric oncology unit: risk factors for colonisation. Eur J Pediatr 1998; 157: 20-27. 44. QUALE J, LANDMAN D, ATWOOD E, KREISWIRTH B, WILLEY BM, DITORE V et al. Experience with a hospital-wide outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Am J Infect Control 1996; 24: 372-379. 45. JEAN D, CROIZE J, HIRTZ P, LEGEAIS C, PELLOUX I, FAVIER M et al. Infection nosocomiale Listeria monocytogenes en maternit. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 419-422. 46. GUERRERO A, COBO J, FORTUN J, NAVAS E, QUEREDA C, ASENSIO A et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 1738-1742. 47. ORTEGA L, SIERRA M, CID R, RODRGUEZ T, APARICIO M. Epidemiologa de un brote nosocomial de sarna. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 495-496. 48. RUDNICK JR, BECK-SAGUE CM, ANDERSON RL, SCHABLE B, MILLER JM, JARVIS WR . Gram-negative bacteremia in open-heart-surgery patients traced to probable tap-water contamination of pressure-monitoring equipment. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 281285. 49. FRIDKIN SK, KREMER FB, BLAND LA, PADHYE A, MCNEIL MM, JARVIS WR. Acremonium kiliense endophthalmitis that occurred after cataract extraction in an ambulatory surgical center and was traced to an environmental reservoir. Clin Infect Dis 1996; 22: 222-227. 50. ORTH B, FREI R, ITIN PH, RINALDI MG, SPECK B, GRATWOHL A et al. Outbreak of invasive mycoses caused by Paecilomyces lilacinus from a contaminated skin lotion. Ann Intern Med 1996; 125: 799-806. 51. BUTTERY JP, ALABASTER SJ, HEINE RG, SCOTT SM, CRUTCHFIELD RA, BIGHAM A et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 509-513. 52. FLAHERTY JP, GARCIA-HOUCHINS S, CHUDY R, ARNOW PM. An outbreak of gram-negative bacteremia traced to contaminated O-rings in reprocessed dialyzers. Ann Intern Med 1993; 119: 1072-1078. 53. KAUL R, BURT JA, CORK L, DEDIER H, GARCIA M, KENNEDY C et al. Investigation of a multiyear multiple critical care unit outbreak due to relatively drug-sensitive Acinetobacter baumannii: risk factors and attributable mortality. J Infect Dis 1996; 174: 1279-1287. 54. THULER LC, VELASCO E, DE SOUZA MARTINS CA, DE FARIA LM, DA FONSECA NP, DIAS LM et al. An out-

67

J. Garca de Jaln et al

break of Bacillus species in a cancer hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 856-858. 55. FERNANDEZ C, WILHELMI I, ANDRADAS E, GASPAR C, GOMEZ J, ROMERO J et al. Nosocomial outbreak of Burkholderia pickettii infection due to a manufactured intravenous product used in three hospitals. Clin Infect Dis 1996; 22: 10921095. 56. REBOLI AC, KOSHINSKI R, ARIAS K, MARKS-AUSTIN K, STIERITZ D, STULL TL. An outbreak of Burkholderia cepacia lower respiratory tract infection associated with contaminated albuterol nebulization solution. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 741-743. 57. WANG SA, LEVINE RB, CARSON LA, ARDUINO MJ, KILLAR T, GRILLO FG et al. An outbreak of gramnegative bacteremia in hemodialysis patients traced to hemodialysis machine waste drain ports. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 746-751. 58. SAXEN H, VIRTANEN M, CARLSON P, HOPPU K, POHJAVUORI M, VAARA M et al. Neonatal Candida parapsilosis outbreak with a high case fatality rate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 776781. 59. JOHNSTON BL, SCHLECH WF 3RD, MARRIE TJ. An outbreak of Candida parapsilosis prosthetic valve endocarditis following cardiac surgery. J Hosp Infect 1994; 28: 103-112. 60. DOEBBELING BN, LI N, WENZEL RP. An oubreak of hepatitis A among health care wortkers: risk

factor for transmission. Am J Public Health 1993; 83: 1679-1684. 61. HUTIN YJ, GOLDSTEIN ST, VARMA JK, ODAIR JB, MAST EE, SHAPIRO CN et al. An outbreak of hospital-acquired hepatitis B virus infection among patients receiving chronic hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 731-735. 62. BENNETT SN, MCNEIL MM, BLAND LA, ARDUINO MJ, VILLARINO ME, PERROTTA DM et al. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol . N Engl J Med 1995 20; 333(3): 147-154. 63. HLADY WG, HOPKINS RS, OGILBY TE, ALLEN ST. Patient-to-patient transmission of hepatitis B in a dermatology practice. Am J Public Health 1993; 83: 1689-1693. 64. STANDAERT SM, HUTCHESON RH, SCHAFFNER W. Nosocomial transmission of salmonella gastroenteritis to laundry workers in a nursing home. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 22-26. 65. POLISH LB, SHAPIRO CN, BAUER F, KLOTZ P, GINIER P, ROBERTO RR et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with the use of a spring-loaded finger-stick device. N Engl J Med 1992; 326: 721-725. 66. KENYON TA, RIDZON R, LUSKIN-HAWK R, SCHULTZ C, PAUL WS, VALWAY SE et al. A nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis. Ann Intern Med 1997; 127: 32-36.

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ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2