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CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California

) Unidad Docencia e Investigacin

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS


Dr.Carlos R. Cantale

Historia Clnica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968) En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como "problemas" y a esta historia la denomin "historia clnica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Accin (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucin para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin prescrita. Qu es un problema? De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio y consign que "Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente " (Rakel, 1995). Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno.
Cuadro I: Ejemplos de Problemas Tipo de Problema DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA SINTOMA SIGNO EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO INTERVENCION QUIRURGICA SNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO EFECTOS DE UN TRAUMATISMO FACTOR DE RIESGO TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL Ejemplo asma, diabetes parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha dolor torcico, nuseas rubicundez, tensin arterial elevada glucemia elevada, piocitos en orina alergia a la penicilina, tos por enalapril apendicitis, colecistectoma sndrome de Menire, sndrome del tnel carpiano hematoma, fractura. factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cncer de colon, poliposis familiar depresin, crisis de pnico padres ancianos, nio recin nacido, recesin, guerra, desocupacin

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Clasificacin de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo con su momento de aparicin, su duracin, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificacin de problemas.
Cuadro II: Clasificacin de problemas Criterio Segn su aparicin Segn su duracin Segn su registro Tipo Nuevos Conocidos Agudos Crnicos Estudiados/ atendidos Principales Asociados Listados Activos Pasivos Catalogados

NO es problema Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema: Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio Algo a descartar: descartar hipotiroidismo Una sospecha o diagnstico probable: probable hepatitis Estructura de la HCOP A continuacin, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definirlas y ejemplificarlas.
1. 2. 3. 4. Base de datos del paciente Lista de problemas Notas de evolucin Hojas de flujo

1. Base de datos Est constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del examen fsico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con los pacientes (ocupacin, domicilio, estado civil, direccin, etc.) Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama (representacin grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploracin fsica y los exmenes complementarios previos.

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-Ejemplo de Base de Datos


BASE DE DATOS - Familigrama
*

varn mujer

-Ejemplo de Base de Datos BASE DE DATOS - Interrogatorio * N nornal AN anormal Sexo varn Estudios universitarios Estado Civil casado Residencia San Isidro Antecedentes patolgicos Clnicos Paperas, varicela Quirrgicos Traumatolgicos Internaciones Gineco-Obsttricos Tabaco Alcohol Dieta Actividad fsica Conduce Alergias a medicamentos apendicitis Fractura de tobillo Si, apendicitis No corresponde SI SI [] SI [] SI [] SI [] SI [] NO [] NO [] NO NO NO [] NO

35 aos abogado no Naci en Junn Antecedentes familiares Cardiopata isquemica SI [] ACV SI [] DBT SI [] HTA SI Abuso de alcohol / drogas SI [] Ca Mama SI [] Ca Colon SI Otros SI [] Edad Ocupacin Medicacin Procedencia Proteccin solar Catarsis Sueo Diuresis Actividad sexual F. de riesgo de Sida SI [] N N N N SI []

NO NO NO NO [] NO NO NO [] NO NO AN [] AN [] AN [] AN [] NO

BASE DE DATOS - Examen fsico * N nornal AN anormal Peso 70 Kg Talla 1,70 m IMC 24 Ta 120 80 F.cardaca 80 F.respiratoria 17 Piel N AN [] Boca N AN [] Vision N [] AN Audicin N AN [] BASE DE DATOS - Exmenes complementarios Laboratorio Radiologa Colesterol LDL 198 Ecografia Litiasis renal

Cardiovascular Respiratorio Abdomen O.M.Articular Neurolgico Genital M Genital F

N N N N N N N []

AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN []

Electrocardiograma HVI

Otros Biopsia piel, vasculitis

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2 - Lista de problemas La lista de problemas est ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. sta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin; es el ndice de los problemas del paciente, un resumen muy til de la informacin contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por orden de aparicin, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolucin (actualizacin, investigacin, control de calidad, etc.) Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por da. En el examen fsico est hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245. LISTA DE PROBLEMAS Examen de salud Hipertensin Obesidad Tabaquismo Colesterol elevado

12345-

3 - Notas de evolucin Para elaborar una historia clnica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolucin deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolucin de la historia clnica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un acrstico en idioma ingls (en espaol, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
S

O A P

Subjective Objective Assessment Plan

Subjetivo Objetivo Evaluacin Plan

S - Subjetivo Aqu se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del mdico y las expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del mdico como del enfermo.

Dato Impresin del mdico

S - Subjetivo Dolor torcico retroesternal que se alivia con eructos Evita el contacto visual Tengo miedo de padecer cncer

Expresiones del paciente

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O Objetivo En este apartado se anotan los datos positivos del examen fsico y / o exmenes complementarios, si bien podran consignarse tambin datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.
Talla Peso Sistema Cardiovascular Percentil EKG TAC O - Objetivo 1,70 m 75 kg Soplo sistlico 2/6, mesocardio, irradia axila y cuello 25 Hipertrofia ventricular izquierda Atrofia cerebral

A Assessment (Evaluacin) Una vez que se han recogido los datos a travs del interrogatorio, el examen fsico y los estudios complementarios, se evalan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominacin" del problema). Assessment (trmino ingls para el cual no existe una traduccin exacta) implica adems de la evaluacin la mensura, acordndole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el mdico tomar alguna accin para resolver o evaluar el problema que todos estos definen. Ejemplo de Assessment / Evaluacin: Joaqun de 45 aos consulta porque desde hace unos meses (se mud de Mendoza a Buenos Aires este ao) comenz con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipacin, cada del cabello en forma difusa. Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de tamao, exoftalmos y rodete motnico. Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.
Subjetivo Astenia Lentitud intelectual Friolencia Constipacin Alopeca difusa Objetivo Bradicardia Exoftalmos Tiroides palpable Rodete motnico TSH elevada A / Evaluacin HIPOTIROIDISMO

P Plan Es la planificacin de las conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico Plan teraputico Plan de seguimiento Plan de educacin 5

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Plan diagnstico

P - Plan

Plan teraputico

Plan de seguimiento Plan de educacin

Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarn, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolucin) Se registran las indicaciones teraputicas planteadas para la resolucin de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hbitos, etc. Aqu se exponen los planes ideados parar controlar la evolucin de cada problema. Breve descripcin de la informacin que se da al paciente acerca de su problema.

Ejemplo de Plan: Amrico de 65 aos concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Hace 5 aos que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le indicaron dieta. El examen fsico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensin arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital.
S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 aos, no se controla. O-Ex. Fsico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solucin de continuidad, descamacin) en los espacios interdigitales ambos pies. A- Diabetes no insulino dependiente Sobrepeso Tensin Arterial elevada Micosis interdigital P-Diagnostico: Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos. P-Teraputico: Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azcar, b) caminatas Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimictico local en aerosol en el calzado y en los pies. P-Seguimiento: Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermera 8, 12, 16, y 20 hs. Sobrepeso, monitoreo semanal del peso. Tensin Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermera determinaciones en das diferentes. P-Educacin: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta, el control.

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4-Hojas de Flujo Las hojas de Flujo son apartados de la historia clnica donde se registran los resultados de exmenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicacin prescrita, etc. Estos registros nos permiten ver rpidamente la evolucin de un dato de interes sin tener que revisar toda la historia.
A- Hoja de flujo- MEDICACION Medicacin Fecha de Inicio Glibenclamida Enalapril Fluconazol Metformina 12/02/02 12/02/02 12/02/02 24/02/02
24/02/02

Dosis 125mg da 10mg da 150 mg semanal 250mg da

F.de suspensin 24/02/02

Efectos y/o reacciones adversas

B- Hoja de flujo- CONTROLES Glucemia Colesterol HDL LDL Triglicridos HbA1c Proteinuria
Microalbuminuria

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

194 290 35 500 9

Creatinina

C- Hoja de flujo- EDUCACION Qu es la diabetes? Dieta-Ejercicio fsico Hipoglucemiantes Insulina Autocontrol Complicaciones agudas Criterios de buen control

Fecha
12/02/02 12/02/02 12/02/02

Fecha
24/02/02 24/02/02

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

24/02/02 24/02/02

Complicaciones crnicas 12/02/02 24/02/02

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HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS: El caso de hoy: "12 de febrero de 2002:Jorge T. consulta porque desde hace tres meses esta perdiendo peso (10 kilos) y se siente muy cansado. Esta casado con Laura F. tienen dos hijos Matas y Juan T. los cuatro viven en un departamento que se encuentra en la parte de atrs de la casa de los padres de Jorge, Martn T. y Dora E. Jorge T, tiene 56 aos, no termin la secundaria y se dedica a la venta de ropa que confecciona con sus padres. Tiene antecedentes de enfermedades comunes de la infancia, Rinitis Alrgica (en primavera) Psoriasis, Diabetes que trata con glibenclamida e Hipertensin controlada con enalapril En su familia hay antecedentes de Diabetes (padre), Hipertensin (padre y madre) y Cardiopata Isqumica (padre). Despus de escuchar atentamente a Jorge T, confeccionamos una Base de Datos utilizando la informacin que l nos dio, amplindola con el interrogatorio (datos personales, antecedentes, evolucin y grado de control de la diabetes, familigrama, hbitos) y el examen fsico.
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal Sexo Masculino Estudios Secundarios incompleto Estado Civil Casado Residencia Clnicos Quirrgicos Traumatolgicos Internaciones Tabaco Alcohol Dieta Actividad fsica Conduce Alergias a medicamentos NO NO NO NO NO Devoto Antecedentes patolgicos Paperas, varicela 56 aos Comerciante Enalapril 10mg da Glibenclamida 5 mg da Procedencia Naci en Pehuaj Antecedentes familiares Cardiopata isqumica SI ACV NO DBT SI HTA SI Abuso de alcohol / drogas NO Ca Mama NO Ca Colon NO Otros NO Proteccin solar NO Catarsis N Sueo N Diuresis N Actividad sexual N F. de riesgo de Sida NO Edad Ocupacin Medicacin

SI

BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal Evolucin y grado de control de la Diabetes Fecha y forma de diagnstico Tratamiento inicial, respuesta, problemas, cambios Examen de control, hace 5 aos Dieta y ejercicio, con malos controles Hipoglucemiantes orales, no regreso a control

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Tratamiento actual. Cumplimiento de la dieta y Glibenclamida 5 mg por da medicacin Sintomatologa actual. Poliuria [] polifagia [] polidipsia [] ganancia o prdida de peso prurito [] astenia forunculosis [] episodios de hipoglucemia []. Sintomatologa especfica de la afeccin de rganos diana. ojos [] corazn [] arterias [] rin [] sistema nervioso [] Ingresos hospitalarios y consultas a Urgencias NO BASE DE DATOS - Familigrama * varn mujer Martn 80 aos

Dora
Jorge

78 aos

Ricardo 73 aos


Laura

Nora

70 aos

56 aos

Matas 17 aos

Juan

50 aos

15 aos

Nota: La familia vive actualmente una crisis econmica muy importante, lo que hace difcil sostener una cobertura mdica y comprar los medicamentos. Jorge es el responsable del negocio y su familia (incluidos sus padres). BASE DE DATOS - Examen fsico Peso 85Kg Talla 1.68 m Piel Boca Visin Audicin Cardiovascular Pulsos perifricos Respiratorio Abdomen Neurolgico Genital M O.M.Articular Trofismo de las extremidades Pies AN AN AN N N AN N N Reflejos otendinosos N N N AN AN Masa muscular disminuida uas engrosadas, amarillentas quebradizas Sensibilidad Profunda N Sensibilidad Tctil N Sensibilidad Dolorosa N Sensibilidad Vibratoria N Disminucin de los pedios y tibiales posteriores * N normal AN anormal IMC 30.3 Ta 150 / 105 F.cardaca 80 F.respiratoria 17

Placas eritematoescamosas en trax , abdomen y codos Alopeca vertex Faltan piezas Disminucin de la agudeza visual, fondo de ojo algunos exudados algodonosos (ambos ojos)

BASE DE DATOS - Evaluacin de factores que influyen en los hbitos de salud Conocimientos del paciente, vivencias y creencias sobre la diabetes y su tratamiento Dice que no ha tenido problemas por la diabetes y cree que no le va a pasar nada Nivel de instruccin, atencin e inters Secundario incompleto, no parece muy interesado Estado de nimo, ansiedad y sensacin de bienestar Se siente cansado, se presenta ablico
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Condicin fsica: agudeza visual, habilidades psicomotoras Alteraciones visuales Hbitos de vida: Tabaco, alcohol, vida social, tiempo de ocio, alimentacin (gustos, preferencias, costumbres, horarios) Le gusta " comer bien", no participa de actividades recreativas Trabajo: horarios, esfuerzo fsico, viajes Trabaja 12 a 14 hs. diarias, sedentario. Familia: relaciones familiares, soporte familiar Es el sostn de su familia y padres ancianos Situacin econmica Mala Barreras o dificultades para el autocuidado Poco inters

Los datos q ue hemos registrado nos definen una Lista de Problemas que son de inters tanto para Jorge T porque consulta por ellos, como para nosotros que los investigaremos y trataremos de resolverlos. Esta estar ubicada al inicio de la historia de Jorge T. La Lista de Problemas es dinmica y se va modificando en el tiempo; es por sto que para su mejor comprensin la repetiremos cuando se modifique o agreguen nuevos problemas
FECHA 12/02/02 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PROBLEMA ACTIVO Examen de Salud Diabetes tipo 2, sin control Hipertensin arterial, malos registros Obesidad Alteraciones visuales, Disminucin de la agudeza visual, Fondo de ojo anormal Disminucin de pulsos perifricos Faltan piezas dentarias Psoriasis Micosis ungueal en los pies Distrofia en los miembros inferiores Astenia "Perdida de peso" Problemas Econmicos Cuidado de Padres Ancianos PROBLEMA PASIVO

Ahora estamos en condiciones de confeccionar las Notas de Evolucin de cada problema de e sta lista, pero como el tema que nos ocupa es el paciente con Diabetes nos centramos en ste, los problemas relacionados (o derivados) y los factores de riego cardiovascular asociados.
Nota de 12/02/02 PROBLEMA Diabetes (2) evolucion Subjetivo - Usa glibenclamida de manera irregular. Astenia perdida de peso. No hace dieta ni ejercicio.

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Objetivo - Examen fsico: Peso 85Kg Talla 1.68 m IMC 30.3 Ta 150 / 105 Disminucin de la A.visual , fondo de ojo anormal Piel placas eritemato escamosas Pulsos perifricos disminuidos Alteraciones en el trofismo de los miembros inferiores, masa muscular y micosis ungueal. Assessment / evaluacin - Diabetes tipo 2 sin control, problemas relacionados: Alteraciones Visuales, Pulsos Perifricos Anormales, Distrofia muscular, Dermatomicosis, Perdida de peso, Astenia. Problemas asociados, Hipertensin con malos registros, Obesidad, Psoriasis Plan - Diagnostico: Glucemia, Colesterol total, HDL LDL Triglicridos, Creatinina ,Urea, Acido rico, Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria, macro y microalbuminuria Hemoglobinas glicosilada HbA1c, Interconsulta con Oftalmologa (valorar retinopata), Dermatologa Electrocardiograma Control ambulatorio de la Tensin Arterial -Teraputico: Orden alimentario, evitar azucares y sal, Caminatas Enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 5mg (no modifico esta medicacin hasta tener controles de laboratorio), Fluconazol 150mg por semana (dermatomicosis) -Seguimiento: Fase de compensacin hasta conseguir un control aceptable, cada 2 semanas. -Educacin: Hablamos sobre Qu es la diabetes? El tratamiento de la diabetes, Importancia de la dieta-ejercicio fsico, Hipoglucemiantes, El cuidado de los pies.

Dos semanas despus Jorge T regresa a la consulta con los anlisis solicitados , el control ambulatorio de de la tensin arterial y algunos cambios:
Nota de 24/02/02 PROBLEMA Diabetes (2) Hipertensin arterial (3) Obesidad (4) evolucin Subjetivo Trae exmenes complementarios, se siente menos cansado, come con mas orden, suspendi los chocolates y las aceitunas. Los controles ambulatorios de la Tensin Arterial dan una media de 140/ 85. Objetivo - Examen fsico: Peso 82Kg Ta 140 / 85 - Exmenes complementarios: Glucemia 194 , Colesterol total 290 HDL 35 LDL - Triglicridos 500 Orina: glucosuria + , Hemoglobinas glicosilada HbA1c 9 Interconsulta con Oftalmologa, confirma retinopata diabtica, solicita estudios Dermatologa an no consult Nota de 24/02/02 PROBLEMA Diabetes (7) Hipertensin arterial (8) Obesidad (9) evolucin Assessment / evaluacion -Diabetes tipo 2 , Retinopata diabtica Problemas asociados, Hipertensin mejores registros , Obesidad bajo de peso, Colesterol elevado, Triglicridos elevados

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Plan - Diagnostico: -Teraputico: Orden alimentario, evitar azucares y sal, planteo la necesidad de revisar la dieta con Nutricin, Caminatas Enalapril 10mg , Metformina 250 , Agrego Genfibrozil 600 c/12hs -Seguimiento: Fase de compensacin hasta conseguir un control aceptable, cada 2 semanas. -Educacin: Dieta-Ejercicio fsico, Hipoglucemiantes, Criterios de buen control metablico. Complicaciones agudas, Complicaciones a largo plazo.

En la consulta del 24 de febrero de 2002 la Lista de Problemas se modifica , se agregan a sta dos nuevos problemas y el problema 5 se define como retinopata.
FECHA 12/02/02 N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 24/02/02 15 16 5 PROBLEMA ACTIVO Examen de Salud Diabetes tipo 2, sin control Hipertensin arterial, malos registros Obesidad Alteraciones visuales, Disminucin de la agudeza visual, Fondo de ojo anormal Disminucin de pulsos perifricos Faltan piezas dentarias Psoriasis Micosis ungueal en los pies Distrofia en los miembros inferiores Astenia Perdida de peso Problemas Econmicos Padres Ancianos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Retinopata diabetica PROBLEMA PASIVO

A continuacin presentaremos los esquemas de las Hojas de Flujo las que nos sern de utilidad para tener una visin rpida de la medicacin, los parmetros de laboratorio utilizados para el seguimiento y la educacin dada sobre la Diabetes, su tratamiento y complicaciones.

A- Hoja de flujo- MEDICACION Medicacin Fecha de Inicio Glibenclamida Enalapril Fluconazol 12/02/02 12/02/02 12/02/02

Dosis 125mg da 10mg da 150 mg semanal

F.de suspensin 24/02/02

Efectos y/o reacciones adversas

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Metformina

24/02/02
24/02/02

250mg da

B- Hoja de flujo- CONTROLES Glucemia Colesterol HDL LDL Triglicridos HbA1c Proteinuria
Microalbuminuria

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

194 290 35 500 9

Creatinina C- Hoja de flujo- EDUCACION Qu es la diabetes? Dieta-Ejercicio fsico Hipoglucemiantes Insulina Autocontrol Complicaciones agudas Criterios de buen control
24/02/02 24/02/02

Fecha
12/02/02

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

12/02/02 24/02/02 12/02/02 24/02/02

Complicaciones crnicas 12/02/02 24/02/02

Para finalizar vamos a plantear unos ejercicios, han quedado dos problemas de Jorge T. sin resolucin a) Distrofia muscular b) Pulsos perifricos disminuidos, cmo serian las notas de evolucin de cada problema aplicando el sistema de SOAP?
BIBLIOGRAFIA

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Paginas Web HCOP


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