AUTOSERVIRE

Nume i prenume copil..................................................... Data naterii.......................Vrsta......................................... Nume i prenume printe (ngrijitor)................................................. Dat completare........................ Nume i prenume examinator.............................................................Dat completare........................ Indicaii de completare chestionar
Chestionarul va fi completat de ctre printele (ngrijitorul copilului) care cunoate i petrece cel

mai mult timp cu copilul;

Se va ncepe de la sectiunea A, trecnd prin toate, pn la sectiunea F, bifnd cu un X n csua

corespunzatoare de rspuns, doar n dreptul activitii pe care copilul o realizeaz pn la momentul completrii chestionarului (ceea ce poate s fac copilul n prezent); celelalte activiti care nu sunt prezente sau nu le poate realiza copilul vor rmne nemarcate. Durata aproximativ de completare a fiecrui chestionar este de 15 minute.
Rspunsuri examinator Rspunsuri printe/ngrijitor Seciunea A 1. Suge i nghite lichide. 2. Bea alimente lichide. 3. ntinde minile dup biberon. 4. Mnnc alimente pasate. 5. ine biberonul fr ajutor n timp ce bea. 6. Controleaz micarea biberonului, ndreptndu-l spre gur sau mpingndu-l la o parte. 7. Mnnc alimente fcute piure, date de printe. 8. Bea din ceaca inut de printe. 9. Mnnc alimente semi-solide date de printe. 10. Se hrnete singur cu degetele. 11. ine cana cu amndou minile i bea din ea. 12. Duce ajutat lingura umplut cu hran la gur. 13. ntinde minile i picioarele atunci cnd este mbrcat de adult. Rspunsuri examinator Rspunsuri printe/ngrijitor Seciunea B 14. Mnnc independent cu lingura la mas. 15. ine ceaca cu o mn i bea din ea. 16. Introduce minile n ap i le pune pe fa imitnd adultul. 17. St pe oli sau pe scaunul de toalet pentru copii, timp de 5 minute. 18. Pune plriua sau cciulia pe cap i o scoate. 19. i scoate osetele. 20.Introduce minile n mneci i picioarele n pantaloni. 21. i scoate pantofii atunci cnd ireturile sunt dezlegate i lrgite. 22. i scoate haina atunci cnd este descheiat. 23. i scoate pantalonii cnd sunt descheiai. 24. nchide i deschide fermoare mari, fr s potriveasc capetele fermoarului. 25. Folosete cuvinte i gesturi pentru a indica nevoia de a merge la baie. 26. Se hrnete singur folosind lingura i cana (vrsnd puin coninutul). 1

Rspunsuri examinator

Rspunsuri printe/ngrijitor

Seciunea C 27. Ia prosopul de la printe i i terge minile i faa. 28. Suge lichidele din pahar sau ceac folosind paiul. 29. Ia alimentele pe furculi. 30. Mestec i nghite numai substane comestibile. 31. i terge minile fr ajutor atunci cnd i se d prosopul. 32. Cere s mearg la baie, chiar dac este prea trziu pentru a evita accidentele. 33. i controleaz scurgerea salivei din gur. 34. Urineaz sau are scaun la oli de trei ori pe sptmn atunci cnd este aezat pe ea. 35. i pune pantofii. 36. Se spal pe dini imitnd adultul. 37. i scoate haine simple care au fost descheiate. 38. Folosete toaleta pentru scaun, are un singur accident pe sptmn n timpul zilei. 39. Ia ap de la robinet fr ajutor, atunci cnd i este pus la dispoziie un scaun sau o treapt. 40. Se spal pe fa i pe mini cu spun, cnd adultul regleaz temperatura apei. 41. Cere s mearg la baie la vreme, pentru a evita accidentele n timpul zilei. 42. i aga haina ntr-un cuier aezat la nlimea lui. 43. Rmne uscat n timpul somnului de dup-amiaz. 44. Evit pericolele cum ar fi: coluri ascuite de mobilier sau scri deschise. 45. Folosete erveele atunci cnd i se amintete. 46. nfige furculia n alimente i le duce la gur. 47. Toarn dintr-un ibric mic ntr-un pahar fr ajutor. 48. Desface capse de la mbrcminte. 49. i spal singur minile i picioarele atunci cnd este mbiat. 50. i pune osetele. 51. mbrac haina, jacheta, cmaa. 52. Distinge partea din fa a mbrcmintei.

Rspunsuri examinator

Rspunsuri printe/ngrijitor

Seciunea D 53. Mnnc singur ntreaga mas. 54. Se mbrac singur, mai primete ajutor pentru bluzele peste cap i pentru ncheiat. 55. i terge nasul cnd i se amintete acest lucru. 56. Se trezete uscat n 2 diminei din 7. 57. Bieii urineaz la toalet stnd n picioare. 58. ncepe i termin mbrcatul i dezbrcatul cu excepia nchiztorilor n 75% din cazuri. 59. ncheie hainele cu capse i copci. 60. i sufl nasul cnd i se amintete. 61. Evit pericole comune (de ex.: sticl spart). 62. i pune haina pe umera i pune la loc umeraul pe o bar joas, cnd i se dau instruciuni. 63. Se spal pe dini cnd i se dau indicaii verbale. 64. i pune mnui cu un deget. 65. Deschide nasturi mari pe o plac de nvare sau la o jachet aezat pe mas. 2

66. ncheie nasturi mari pe o plac de nvare sau la o jachet. 67. i ncal oonii. Rspunsuri examinator Rspunsuri printe/ngrijitor Seciunea E 68. Cur locul unde a vrsat ceva, lund singur crpa de ters. 69. Evit otrvurile i substanele periculoase. 70. i deschide singur hainele. 71. i cur locul la mas. 72. i ncheie singur hainele. 73. ncheie fermoare. 74. Se spal pe mini i pe fa. 75. Folosete tacmurile adecvate. 76. Se trezete din somn pentru a merge la toalet sau rmne uscat toat noaptea. 77. i terge i sufl nasul n 75% din cazuri cnd e necesar, fr s i se reaminteasc. 78. Se spal singur cnd face baie, cu excepia gtului, urechilor i spatelui. 79. Folosete cuitul pentru a ntinde unt sau gem pe pinea prjit. 80. ncheie i descheie catarama la cureaua de la rochie sau pantalon i de la nclminte. 81. Se mbrac singur complet, inclusiv toate ncheietorile din fa, exceptnd legturile (noduri, funde). 82. Se servete singur la mas atunci cnd prinii i in platoul (castronul) s se serveasc. 83. Ajut la pusul mesei aeznd corect farfuriile, erveelele i tacmurile, dac i se dau indicaii verbale. 84. Se spal pe dini. 85. Merge la toalet la timp, se dezbrac, se terge, trage apa i se mbrac fr ajutor. 86. Se piaptn sau se perie dac are prul lung. 87. i aga hainele pe umera. 88. Merge n vecintatea casei fr supraveghere permanent. 89. nir ireturile la pantofi. 90. nnoad ireturile la pantofi. Rspunsuri examinator Rspunsuri printe/ngrijitor Seciunea F 91. Este responsabil pentru o sarcin gospodreasc sptmnal. 92. i alege mbrcmintea potrivit n funcie de temperatur i ocazie. 93. Se oprete la bordur, privete n ambele pri i traverseaz strada fr s i se dea instruciuni verbale. 94. Se servete singur la mas i d mai departe platoul de servit. 95. i prepar singur o mncare simpl din fulgi de cereale. 96. Este responsabil pentru o sarcin gospodreasc zilnic (aezarea mesei, aruncarea gunoiului). 97. i potrivete temperatura apei pentru du sau baie. 98. i prepar singur sandviul. 99. Merge singur la coal, la un teren de joac, sau la un magazin, la distan de pn la 2 strzi de cas. 100. Taie alimente moi cu cuitul (banane, cartofi fieri). 101. Gsete WC-ul potrivit cu sexul ntr-un loc public. 102. Ridic, duce, aeaz tava de servit (n autoservire sau cantin). 103. Leag nurul la glug. 3

104. i ncheie singur centura de siguran la main.

Nota: Chestionarul va fi inapoiat personalului centrului la urmatoarea vizita, eventualele nelamuriri sau aspecte neclare vor fi discutate la momentul predarii lui!

V mulumim!

Semntur printe (ngrijitor)...................................... Semntur examinator.................................................