Análise da relação entre apoio plantar e disfunção ílio-sacra

Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n.
01-2004 ISSN 1678-8265
IURGUEN OTOWICZ
ANLISE DO APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS DISFUNES BIOMECNICAS DA ARTICULAO LIO-SACRA
CASCAVEL 2004
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265
IURGUEN OTOWICZ
ANLISE DO APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS DISFUNES BIOMECNICAS DA ARTICULAO LIO-SACRA
Trabalho de Concluso de Curso curso de Fisioterapia do Centro Cincias Biolgicas e da Sade Universidade Estadual do Oeste Paran Campus Cascavel. do de da do
Orientador: Prof. Andr Pgas de Oliveira
CASCAVEL 2004
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TERMO DE APROVAO
IURGUEN OTOWICZ
TTULO: ANLISE DO APOIO DOS PS NO CHO E A SUA CORRELAO COM AS DISFUNES BIOMECNICAS DA ARTICULAO LIO-SACRA
Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do ttulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.
.......................................................................... Orientador: Prof. Andr Pegas de Oliveira Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................... Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE .......................................................................... Prof . Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE
Cascavel, 11/02/2004
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RESUMO
A presente pesquisa tem por finalidade verificar a existncia da relao biomecnica entre o apoio dos ps no cho e as estruturas localizadas acima destes, ilustradas neste estudo pela articulao lio-sacra. Pretende-se analisar entre os indivduos, segundo o tipo de disfuno ilaca apresentada, a ocorrncia de efeitos da tcnica corretiva empregada na modificao dos apoios plantares, observando a tendncia ao p cavo, normal ou plano dos indivduos manipulados e a prevalncia ou no dessas alteraes logo aps a manipulao osteoptica. Para esta finalidade utilizamos uma amostra de 41 indivduos de ambos os sexos, os quais foram submetidos a uma avaliao das suas articulaes sacro-ilacas, atravs do teste de Gillett. Em seguida estes mesmos indivduos realizaram apoio esttico sobre um pedgrafo, registrando-se ento a impresso plantar. Aps essa etapa, os indivduos passaram por uma manipulao osteoptica para correo da disfuno ilaca apresentada e tiveram logo aps o novo registro dos apoios plantares. Com os resultados, os indivduos foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de disfuno ilaca apresentada: direita anterior (DDA) e posterior (DDP) e esquerda anterior (DEA) e posterior (DEP). O mais numeroso foi aquele portador de disfuno direita posterior (DDP), com 21 indivduos, seguido por aqueles com disfuno direita anterior (DDA), com 14. Os resultados mostram que um grande percentual de indivduos (65%) sofreu alguma alterao no apoio plantar aps a manipulao ilaca, alterando a sua classificao dentro dos critrios utilizados na pesquisa. Os indivduos com disfuno ilaca do lado direito (DDA e DDP) sofreram alteraes que tendiam ao cavo em sua maior parte e os indivduos com disfuno ilaca esquerda anterior (DEA) tiveram alteraes que tendiam ao plano, tambm em sua maior parte. Conclui-se com isso que existe uma relao biomecnica descendente entre a articulao lio-sacra e os ps, haja vista que logo aps a manipulao osteoptica observou-se sensvel alterao no apoio plantar. PALAVRAS-CHAVE: osteopatia, apoio plantar, disfuno lio-sacra.
SUMRIO RESUMO ................................................................................. iii LISTA DE FIGURAS ............................................................... v LISTA DE TABELAS ................................................................ vi LISTA DE GRFICOS............................................................. vii AGRADECIMENTOS............................................................... viii 1 INTRODUO....................................................................... 1
1.1 OBJETIVOS...........................................................................................3 1.2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................3 1.3 CONTRIBUIO ESPERADA..............................................................4
2 REVISO DA LITERATURA ................................................. 5 3 ANATOMIA............................................................................ 6

3.1 SACRO ..................................................................................................6 3.2 INOMINADO ..........................................................................................7 3.3 LIO.........................................................................................................7
4 CINTURA PLVICA .............................................................. 8

4.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS...........................................................8 4.2 ASPECTOS BIOMECNICOS .............................................................8 4.3 ARTICULAO SACROILACA (ASI).................................................9
4.3.1 MSCULOS DA ASI .............................................................................................12 4.3.2 LIGAMENTOS DA ASI .........................................................................................13 4.3.3 VASCULARIZAO DA ASI ..............................................................................14 4.3.4 INERVAO DA ASI............................................................................................15 4.3.5 FUNO DA ASI...................................................................................................15 4.3.6 ASPECTOS BIOMECNICOS DA ASI................................................................16 4.3.6.1 MOVIMENTOS ASSIMTRICOS .....................................................................17 4.3.6.2 MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAO................................................17 4.3.7 DISFUNES LIO-SACRAS ...............................................................................19 4.3.7.1 DISFUNO ILACA ANTERIOR....................................................................19 4.3.7.2 DISFUNO ILACA POSTERIOR ..................................................................20
5 OSTEOPATIA...................................................................... 21
5.1 LESO OSTEOPATICA (DISFUNO SOMTICA) .......................21 5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESO OSTEOPTICA............................25
6 O P .................................................................................... 27
6.1 VASCULARIZAO DO P...............................................................29 6.2 INERVAO DO P...........................................................................29 6.3 ARCOS PLANTARES.........................................................................31
6.3.1 ARCO INTERNO....................................................................................................32 6.3.2 ARCO EXTERNO...................................................................................................32 6.3.3 ARCO ANTERIOR .................................................................................................33
6.4 MTODOS DE CLASSIFICAO DO P.........................................34

6.4.1 TIPOS DE P ..........................................................................................................35 6.4.1.1 PS CAVOS.........................................................................................................35 6.4.1.2 PS PLANOS.......................................................................................................36 6.4.2 EQUILBRIO ARQUITETNICO DO P ............................................................36
6.5 DISTRIBUIO DAS PRESSES.....................................................37 6.6 FISIOLOGIA MECNICA DO P.......................................................39

6.6.1 ARTICULAO TIBIOTRSICA (TIBIOTALAR) ............................................39 6.6.2 ARTICULAO TIBIOFIBULAR........................................................................40
6.7 SISTEMA ESTTICO .........................................................................40

6.7.1 ARTICULAES SUBTALARES ........................................................................40 6.7.2 ARTICULAO MDIOTRSICA .....................................................................41 6.7.3 ARTICULAO TARSOMETATRSICA ..........................................................42
7 PEDIGRAFO........................................................................ 43 8 MATERIAL E MTODOS .................................................... 45 9 RESULTADOS .................................................................... 51 10 DISCUSSO...................................................................... 58 11 CONCLUSO .................................................................... 63 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................... 64
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Ossos do p..................................................................................................... 27 FIGURA 2 - Vista posterior do p ilustrando parte da irrigao e inervao............. 30 FIGURA 3 - Representao de pedgrafo da marca salvap........................................ 43 FIGURA 4 - Representao da forma de avaliar o p, segundo Staheli..................... 44 FIGURA 5 - Representao das linhas de referncia. ................................................... 49 FIGURA 6 - Classificao da impresso plantar segundo os critrios de VALENTI (1979). A = Normal; B = Grau 1; C = Grau 2; D = Grau 3; E = Grau 4 ........................ 50 FIGURA 7 e FIGURA 8 Representao da impresso plantar de um indivduo do sexo masculino com disfuno ilaca direita posterior (DDP) antes e aps a manipulao osteoptica na articulao lio-sacra. Notar a diminuio de apoio em mediop.................................................................................................................................. 52 FIGURA 9 e FIGURA 10 - Representao do apoio plantar no podoscpio antes e aps as correes das diversas disfunes apresentadas pelo indivduo. Notar ausncia de apoio no arco externo esquerdo antes e a sua presena aps as manipulaes. Obs: o indivduo apresentava disfuno sacroilaca esquerda....... 61 FIGURA 11 e FIGURA 12 Representao do apoio plantar no podoscpio antes e aps as correes das diversas disfunes apresentadas pelo indivduo, segundo RICARD e THERBAULT (1991). Notar melhora no apoio dos arcos, principalmente o esquerdo. Obs: o indivduo apresentava disfuno sacroilaca direita, com lio posterior.................................................................................................................................. 61
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DDP................................................................................................................................ 53 TABELA 2 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DDA ................................................................................................................................ 54 TABELA 3 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DEA. ............................................................................................................................... 54 TABELA 4 - Distribuio das mudanas de classificao dos tipos de ps, sem considerar o lado da disfuno ilaca. ............................................................................... 56
LISTA DE GRFICOS
GRFICO 1 - Distribuio dos indivduos por disfuno ilaca..................................... 51 GRFICO 2 - Distribuio dos indivduos com alguma alterao de apoio e distribuio de ps com alterao aps a manipulao................................................. 55 GRFICO 3 - Distribuio percentual dos ps que sofreram alterao ...................... 56 GRFICO 4 - Distribuio percentual das alteraes nos ps considerando somente a disfuno ilaca do lado direito. ....................................................................................... 57 GRFICO 5 - Distribuio percentual das alteraes nos ps considerando somente a disfuno ilaca do lado esquerdo. ................................................................................. 57
AGRADECIMENTOS
Agradeo...
...a minha famlia, ausente, mas presente em segredo na saudade que me deixou continuar. Obrigado pelo apoio, sem vocs eu simplesmente seria indivduo, com vocs, me tornei pessoa. ...ao professor Andr pelo apoio, incentivo, compreenso e disponibilidade para a execuo deste projeto. ... a minha namorada, aos meus colegas e amigos, e todos que de alguma forma contriburam com este trabalho, meu eterno obrigado! ...principalmente a DEUS, pelo dom da vida e pela oportunidade de chegar a esse dia trazendo to poucas iluses acerca de mim mesmo, foram-se as iluses, ficaram as esperanas...
1 INTRODUO
Este trabalho visa realizar um estudo analtico acerca da existncia de correlao da estrutura da pelve e o apoio dos ps no cho. Segundo BIENFAIT (1989), os apoios dos ps no cho condicionam toda a esttica. No h boa esttica sem bons apoios, sejam as deformaes dos ps causa ou conseqncia da esttica deficiente. Ainda, conforme BRICOT (1998), uma deformao ou assimetria qualquer dos ps repercutir sempre mais acima e necessitar de uma adaptao do sistema postural. Estas citaes despertam importncia da boa esttica, condicionada pelo bom apoio dos ps no cho, e demonstra que a anlise da sua mecnica patolgica pode se tornar imprecisa ao ser realizada isoladamente, tornando por muitas vezes o tratamento teraputico ineficaz por no relacionar uma estrutura s outras. Com relao biomecnica ascendente, KAPANDJI (2000) afirma que a cintura plvica considerada um conjunto que transmite foras para a coluna vertebral e membros inferiores. O conjunto formado pela coluna vertebral, pelo sacro, ilaco e membros inferiores constituem um sistema articulado: por um lado na articulao coxo-femoral e por outro, a articulao sacroilaca. E mais, que a reao do cho exercida ao nvel das articulaes coxo-femorais forma com o peso do corpo sobre o sacro um par de rotaes, que tem a tendncia de retroverso ilaca, que impedida por ligamentos. O peso do tronco, ao recair sobre o sacro tende a deslocar o promontrio para baixo, promovendo a anteverso.
Estas interaes entre as articulaes da cintura plvica e as suas influncias sobre as estruturas distncia, seja ascendente ou descendentemente caracterizam a biomecnica esttica. Quando da existncia de quaisquer alteraes de apoio, sejam elas causativas ou no, observam-se compensaes adjacentes e, evolutivamente, distncia, as quais so reunidas de forma especfica quando relacionadas com determinadas assimetrias. BRICOT (1998) faz uma anlise das cadeias posturais reacionais s alteraes mais comuns em relao ao apoio dos ps: o p plano e o p cavo. O p plano a acompanhado de desordens posturais de forma caracterstica: calcneo valgo; rotao interna de tbia e fmur; patelas mais medializadas; bscula articular medial, tendncia ao flexo; abertura da pelve; anteverso dos ilacos e aumento da lordose lombar. O p cavo tem como conseqncias opostas em todos os pontos anteriores: calcneo varo; rotao externa da tbia e do fmur, levando a um defeito de cobertura anterior da cabea femoral, patelas mais lateralizadas que levam hiperpresso patelar lateral; tendncia ao recurvatum e bscula lateral; retroverso ilaca e diminuio da curvatura lombar. Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de algumas consideraes que associam a provvel relao existente entre a articulao sacroilaca (ASI) e uma modificao no apoio plantar, fomos motivados a pesquisar de forma objetiva e direta, se de fato ocorre uma alterao no apoio dos ps no cho - aqui discriminada e classificada em p normal, cavo ou plano aps uma manipulao osteoptica na referida articulao plvica. Diante do que foi citado pelos referidos autores, possvel acreditar que a inter-relao funcional entre as estruturas da pelve e dos ps bastante provvel, e
que a busca da sua veracidade torna-se importante e interessante para a comunidade e terapeutas.
1.1 OBJETIVOS
O presente estudo teve como objetivo verificar se h a correlao biomecnica entre a articulao lio-sacra e os ps, pela integrao osteomuscular entre as estruturas citadas, atravs das correes das disfunes ilacas, repercutindo em alteraes na descarga realizada pelos ps no cho em todos os indivduos estudados. Por se tratar de um tema pouco explorado e dispormos na literatura de algumas consideraes que associam o ilaco (articulao lio-sacra) e o apoio plantar, buscamos analisar entre os indivduos, segundo o tipo de disfuno ilaca apresentada, a ocorrncia de efeitos da tcnica corretiva empregada na modificao dos apoios plantares, observando a tendncia ao p cavo, normal ou plano dos indivduos manipulados e a prevalncia dessas alteraes logo aps a manipulao osteoptica.
1.2 JUSTIFICATIVA
Pretende-se atravs desta pesquisa buscar a veracidade prtica dos achados bibliogrficos, os quais trazem a relao biomecnica entre a articulao lio-sacra e os apoios plantares. Se, quaisquer alteraes ao nvel da cintura plvica exercem influncia na biomecnica dos apoios dos ps e vice-versa, imagina-se com isso que a aplicao de uma tcnica corretiva lio-sacra, depois de constatada a alterao da
sua biomecnica, ter um reflexo nos apoios plantares e por conseqncia em todo perfil postural adotado pelo indivduo. A principal justificativa para este fato reside na ntima relao apresentada entre as estruturas osteomusculares do corpo humano que se articulam de maneira sinrgica, preconizando a integridade funcional, modificando-se frente a uma estrutura lesionada.
1.3 CONTRIBUIO ESPERADA

Espera-se com esta pesquisa demonstrar a existncia da associao biomecnica funcional dos ps com a articulao lio-sacra, j que as patologias podais so, na maioria das vezes, encaradas e tratadas isoladamente de uma alterao descendente. Isto repercute em mudanas na anlise clnica adotada para a elaborao do plano de tratamento adequado quando este visar a reabilitao das disfunes podlicas.
2 REVISO DA LITERATURA
ANATOMIA
3.1 SACRO
O nome do osso sacro deriva da palavra grega sacer, que significa sagrado. Origina-se da fuso de cinco somitos do mesoderma. Durante a quarta semana embrionria, de 42 a 44 pares de somitos surgem do mesoderma paraxial. Embora de forma irregular, o sacro se desenvolve a partir do 31o ao 35o somito. Cada um desses somitos se divide em 3 componentes, esclertomo, mitomo e dermtomo. A condrificao do sacro precede a ossificao e comea na sexta semana embrionria. Os principais centros de ossificao para a massa central das vrtebras e para cada metade do arco vertebral aparecem entre a dcima e a vigsima semana, enquanto os principais centros dos elementos costais aparecem mais tarde, entre o sexto e oitavo ms. Possui formato triangular e est situado na base da coluna vertebral, entre os dois inominados. formado pela fuso de cinco vrtebras sacrais. Esse osso apresenta grandes variaes, tanto entre os indivduos como entre as faces direita e esquerda do mesmo osso. A superfcie articular do sacro possui formato irregular (em forma de L) e inteiramente contida pelos elementos costais dos trs primeiros segmentos sacrais (LEE, 2001). O brao curto da superfcie em forma de L situa-se no plano vertical esta contida dentro do primeiro segmento sacral. O brao longo situa-se no plano nteroposterior dentro do segundo e terceiro segmento sacrais. Os contornos da superfcie articular exibem grandes variaes. KAPANDJI (2000), relata a presena de um
sulco curvado margeado por duas cristas longitudinais, que corresponde a uma crista longitudinal convexa na superfcie articular do ilaco.
3.2 INOMINADO
O inominado composto de trs partes: o lio, o squio e o pbis, que se fundem no adulto para formar um s osso (LEE, 2001).
3.3 LIO
uma estrutura em forma de leque que forma a face superior do inominado e conforma a poro superior do acetbulo. A crista ilaca convexa no plano sagital e sinusoidal no plano transversal, de forma que poro anterior cncava no sentido medial e a poro posterior convexa no sentido medial. A inverso da curva ocorre no mesmo plano coronal do brao curto da superfcie articular em forma de L. A espinha ilaca ntero-superior (EIAS) e a espinha ilaca pstero-superior (EIPS) esto localizadas nas duas extremidades da crista ilaca. Inferior (EIPS), o lio descreve uma curva irregular e termina na espinha ilaca pstero-inferior (EIPI). Assim como o sacro, a sua superfcie articular em formato de L, com o eixo do brao curto no planto nfero-superior e o eixo do brao longo no plano nteroposterior. Foram constatados inmeras elevaes, depresses, cristas e sulcos que se desenvolvem com a idade. A articulao ilaca com o sacro no pode ser palpada (LEE, 2001).
4 CINTURA PLVICA
4.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS
A pelve constituda por trs peas sseas e trs articulaes. Duas articulaes sacroilacas e a snfise pbica. Pelas articulaes sacroilacas o sacro se articula posteriormente com os dois ossos do quadril (inominado). A articulao sacroilaca pe em contato duas superfcies articulares. Na face lateral do sacro observamos a superfcie auricular que se articula com ilaco. Essa superfcie tem a forma de um L invertido, sendo que no homem ela geralmente ocupa do primeiro ao terceiro segmento sacral e na mulher do primeiro ao segundo Essa superfcie no orientada uniformemente no plano sagital, mas se assemelha a uma hlice. Posteriormente superfcie auricular encontramos a faceta auricular que se articula com o sacro. Atravs dessa observamos uma rea rugosa para insero do ligamento sacroilaco intersseo (GRAY, 1988).
4.2 ASPECTOS BIOMECNICOS

A cintura plvica considerada em conjunto transmite foras entre a coluna vertebral e os membros inferiores e, atravs dos tecidos moles que a envolvem permite-se estabilidade do anel plvico (MARINZECK, 2003). O peso (P) que a quinta vrtebra lombar suporta se reparte em duas partes iguais em direo s asas do sacro para depois, atravs das espinhas citicas, dirigir-se at a cavidade cotilide. Nesse ponto a resistncia do cho recebida ao peso do corpo (R) e transmitida pelo colo do fmur e pela cabea femoral. Uma parte desta resistncia
fica anulada pela resistncia oposta, no nvel da snfise pbica aps ter atravessado o ramo horizontal do pbis. O conjunto dessas linhas de forcas constitui um anel completo representado pela abertura superior da pelve (KAPANDJI 2000). Devido sua largura mais ampla em cima do que embaixo na sua parte articular, se pode considerar o sacro como uma cunha que se incrusta verticalmente entre as duas asas ilacas. Unido a elas por ligamentos, o sacro esta mais apertado entre as asas quanto maior for o peso exercido sobre ele: trata-se de um sistema de autobloqueio. Alm disso, o sacro se encontra encaixado entre as duas asas ilacas no plano transversal. Cada asa ilaca pode ser considerada como um brao de alavanca cujo ponto de apoio estaria localizada na articulao sacroilaca e cuja resistncia e potncia estaria localizada nas extremidades superiores e inferiores (KAPANDJI, 2000).
4.3 ARTICULAO SACROILACA (ASI)

Localizada no centro da cintura plvica, a ASI projetada principalmente para estabilidade e projeo de foras. Os elementos sseos da articulao incluem especificamente a regio pstero-lateral da asa do sacro ao nvel do primeiro e segundo segmento do sacro e da superfcie ntero-medial do ilaco adjacente a espinha ilaca pstero-inferior (EIPI). A articulao pode ser dividida em dois componentes: (a) A poro sinovial que anterior e que consiste nas superfcies auriculares do sacro e ilaco; e (b) a poro sindesmtica, que fica em posio mais posterior e que consiste na rea rugosa das tuberosidades do sacro e do ilaco.
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LEE (2001) relata que a articulao sacroilaca uma verdadeira articulao diartroidal formada pela juno entre o sacro e a regio ntero medial do ilaco. A natureza sinovial da ASI foi descrita pela primeira vez em 1700 por Sigefried Albinus e William Hunter. Segundo a mesma autora, no nascimento as superfcies articulares so bastante lisas e achatadas, permitindo movimentos deslizantes em virtualmente todas as direes. Conseqentemente, nesse estgio as articulaes sacroilacas lembram articulaes sinoviais. Durante a primeira dcada, as superfcies permanecem bastante achatadas, mas tornam-se menos lisas, j que se torna mais pronunciada a diferena na textura entre cartilagens sacral e ilaca. Antes do inicio da terceira dcada, a superfcie articular sacral torna-se deprimida ao longo de seu comprimento. A depresso sacral e a elevao ilaca so algumas vezes referidas como sulco sacral e a crista ilaca. As superfcies articulares reais gradualmente desenvolvem um complexo padro irregular de sulcos, cristas, eminncias e depresses que so recprocas entre si apenas parcialmente. As superfcies irregulares e desiguais so tpicas de articulaes sinoviais comuns. Ademais, embora as articulaes sinoviais comuns sejam habitualmente feitas para permitir uma grande amplitude de movimento, o intertravamento parcial das superfcies articulares da ASI restringe intensamente o movimento. Em idade avanada, a cavidade articular da ASI freqentemente torna-se obliterada com um aumento gradual nas aderncias fibrocartilaginosas (LEE, 2001). O formato geral das superfcies auriculares varia entre um formato de C e um de L. Para propsito descritivo, cada superfcie auricular com freqncia dividida
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em pores cranial e caudal. Com o sacro a posio anatmica, a poro cranial aponta para cima e, em alguns casos, levemente para trs, enquanto a poro caudal aponta para trs e, em alguns casos, levemente para baixo. A regio entre as pores cranial e caudal algumas vezes referida como o ngulo da superfcie auricular (WATKINS, 2001). A superfcie auricular sinovial tem forma semelhante aurcula do ouvido externo, com uma borda superior ampla orientada de forma ntero-superior. Na superfcie do sacro a borda superior ocupa aproximadamente dois teros da asa posterior do sacro e a borda inferior se estende abaixo do tubrculo transverso do segundo sacro da crista lateral. A parte mais anterior da ASI formada pelo pice da convexidade das superfcies auriculares ao nvel do primeiro forame do sacro anterior. Dentro da superfcie auricular do sacro h um sulco longitudinal central aproximadamente paralelo aos limites anterior e posterior da articulao. Este sulco articular complementar a uma crista articular ssea na superfcie auricular do ilaco e pode ter a funo de engrenar o mecanismo de estabilizao da articulao (LEE, 2001). As superfcies auriculares da ASI so nicas quanto ao tipo de cartilagem que as demarcam. A superfcie auricular do sacro e demarcada por uma camada de 3 mm de cartilagem de hialina, tpica das articulaes sinoviais em geral, e esta camada e aproximadamente trs vezes mais espea do que a do lado do ilaco (COX, 2002). Histologicamente, esta cartilagem hialina homognea e composta por condrcitos grandes, arredondados, emparelhados, distribudos por toda matriz e organizados em colunas de clulas paralelas com a superfcie articular. Em
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contraste a superfcie auricular do ilaco demarcada por uma camada fina de 1 mm de fibrocartilagem caracterizada por condrcitos menores, em forma de carretel, incrustados em uma matriz de colgeno. Os dois tipos de cartilagem articular presente nos lados opostos desta articulao sugerem uma disparidade na funo entre as duas superfcies articulares (LEE, 2001).
4.3.1 MSCULOS DA ASI
Segundo COX (2002), no existe um msculo intrnseco para a ASI. Entretanto, aproximadamente 40 msculos podem influenciar o movimento desta articulao. Alguns desses msculos aderem em trs pontos, incluindo uma pequena poro conectando o sacro e o ilaco da ASI. Estes so o eretor da espinha, o multifdio, o iliopsoas, o glteo mximo e os msculos piriformes. Os msculos que cobrem a superfcie anterior da ASI so o iliopsoas e o piriforme e os msculos que cobrem a superfcie posterior so os glteos. A ASI tambm afetada pelos msculos capazes de inclinar a cintura plvica. Os movimentos da ASI so criados (a) pelos msculos que flexionam, estendem ou giram a coluna vertebral, movendo o sacro; (b) os msculos que flexionam, estendem, abduzem, aduzem e pronam a coxa, movendo o ilaco e (c) pelos msculos que inclinam a pelve anteriormente, movendo o sacro posteriormente, inclinam lateralmente para ambos os lados, movendo o ilaco. Os msculos sartrios estendem o ilaco enquanto que os msculos tendinosos flexionam o ilaco. Os msculos retos abdominais e eretores da coluna inclinam a pelve anterior e posteriormente (COX, 2002).
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RICARD (2000) relata que se os msculos flexores e extensores possuem um tnus normal, a sacroilaca se estabiliza. A disfuno somtica devido aos espasmos musculares que fixam a leso associa uma hipomobilidade e um desequilbrio tnico agonista-antagonista: o espasmo do agonista produz a inibio do antagonista por via reflexa. A hipotonia favorece a hipomobilidade reacional suprajacente zona hipomvel. Os msculos implicados so o psoas e o espinhais lombares.
4.3.2 LIGAMENTOS DA ASI
Segundo COX (2002), a cpsula fibrosa da ASI fortalecida anteriormente e posteriormente por ligamentos capsulares intrnsecos e extrnsecos. Posteriormente, ligamentos intersseos enchem o espao entre a crista sacra lateral e o lado interno da tuberosidade ilaca. Estes ligamentos possuem fibras multidirecionais e cobrem cerca da metade da extenso da articulao. Vrias camadas de ligamentos sacroilacos posteriores curtos e longos cobrem os ligamentos dos lios e a face posterior do sacro. Estes se fixam na tuberosidade dos lios (na linha gltea posterior) e so dirigidos medial e distalmente para fixar-se no sacro. No lado ventral esto os ligamentos sacroilacos anteriores, que so finos e no to extensos quanto os ligamentos posteriores. Os ligamentos sacroilacos anteriores e posteriores suspendem o sacro dos lios e, medida que a sustentao de peso impulsiona o sacro distalmente sobre os lios, estes ligamentos atuam como amortecedores. O forte ligamento longitudinal anterior, que cobre as vrtebras lombares no sacro e ligamentos iliolombares, confundido com as vrtebras.
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Os ligamentos sacrotuberositrios e sacroespinhosos so ligamentos largos, longos, que conectam a face do sacro espinha e tuberosidade do squio. Estes ligamentos possuem excelente alavancagem para manter a rea distal do sacro no lugar contra as foras de sustentao de peso anterior que tendem a fazer o promontrio sacro inclinar-se anterior e distalmente. A combinao da arquitetura ssea e o forte e extenso sistema ligamentar da ASI produzem um mecanismo autotravado. medida que as foras aumentam para causar movimento para baixo do sacro sobre lios, os ligamentos posteriores apertam e puxam os lios para mais juntos como uma pina (SMITH et. al, 1997).
4.3.3 VASCULARIZAO DA ASI
Ramos da diviso posterior da artria ilaca interna supre a regio anterior da articulao sacroilaca. O principal ramo para articulao anteriormente a artria lateral do sacro, que geralmente o ramo direito da diviso posterior da artria ilaca interna. Essa artria passa inferiormente ao longo da lateral do sacro para o forame do sacro anterior para o qual pode enviar ramos radiculares e penetra o msculo piriforme, que ele supre, para atingir a ASI. Posteriormente, a ASI suprida por ramos que penetram na artria gltea superior e tambm um ramo da artria ilaca interna, que entra na regio gltea profundamente no msculo glteo mximo atravs do forame citico maior. A artria glteo superior tem divises superficiais e profundas; a diviso superficial ramifica-se de forma medial para suprir o glteo mximo e penetra no msculo multifdio para atingir o aspecto posterior da ASI (COX, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4.3.4 INERVAO DA ASI
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A articulao sacroilaca ricamente inervada tanto por nociceptores (receptores de dor) quanto por proprioceptores (sensores de movimento e posio). Essa rica inervao pode se dar pelo fato de a articulao monitorar o movimento e a posio da cintura plvica, contribuindo dessa forma, para manter o corpo equilibrado e ereto. H muita variao entre indivduos e entre lados diferentes do mesmo indivduo. Os nervos de L2 S4 podem ser encontrados na ASI. Posteriormente os nervos correm entre a camada superficial dos ligamentos intersseos sacroilacos e os ligamentos sacroilacos dorsais. A superfcie anterior da articulao freqentemente inervada pelos ramos primrios anteriores de S1 e S2 (COX, 2002). A poro anterior da articulao inervada pelos ramos anteriores primrios das razes L2 at S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A poro posterior recebe inervao dos ramos posteriores das razes S1 e S2 (GREENSTEIN, 1997).
4.3.5 FUNO DA ASI Sua funo permanece discutvel, como citou DONTIGNY (1985) apud 1 MARINZECK (2003) as articulaes sacroilacas permanecem um mistrio e o conhecimento de seu preciso modo de funo ainda incompleto. GRAY (1988), coloca que as articulaes reduzem a fora de impacto ao solo, absorvendo as energias inrcias entre o tronco e a pelve. Durante a marcha, um momento de desacelerao criado no toque inicial do calcanhar. Essa fora
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transmitida at a pelve pelo membro inferior onde encontra o momento inercial do tronco. As articulaes sacroilacas ajudam a absorver essas foras concorrentes. As articulaes sacroilacas atravs de um movimento de contra-rotao reduzem a transferncia das rotaes da pelve para a coluna, mantendo-a estvel. De uma forma geral, a presena das ASI (ainda que possuindo pequenos movimentos) permitem uma maior flexibilidade pelve dispondo-a de uma maior adaptabilidade aos movimentos ao mesmo tempo em que permite maior estabilidade atravs da reduo de foras torcionais (MARINZECK, 2003).
4.3.6 ASPECTOS BIOMECNICOS DA ASI
Acredita-se que ASI nos bpedes suporte duas vezes a carga do tronco, devido a influncias gravitacionais, conseqentemente devido a necessidade de equilibrar e sustentar o peso, acredita-se que ASI do bpede tenha sofrido uma transformao posicional e esteja mais alinhada em paralelo com a coluna vertebral. Alm disso, ela metade sindesmtica e metade sinovial. Para garantir a estabilidade e ainda lidar com seu papel funcional, ASI transformada fortalecida pelo ligamento intersseo e por superfcies sseas congruentes que facilitam a integrao ssea. No h um consenso na literatura para um modelo nico de movimento da articulao sacroilaca ou para um eixo fixo desse movimento. H, entretanto, um consenso com relao qualidade de alguns movimentos e a quantidade desses. O sacro e o ilaco podem se mover um em relao ao outro de forma simtrica ou assimtrica. A este nvel temos os movimentos iliossacros que consistem em
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DONTIGNY, R. L. Function and phatomecanicsof the sacroiliac joint. Physical Therapy 65(1): 35-43, 1985.
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deslocamentos da asa ilaca em relao ao sacro fixo e movimentos sacroilacos, que consistem em deslocamento do sacro em relao a asa ilaca considerada fixa (MARINZECK, 2003).
4.3.6.1 MOVIMENTOS ASSIMTRICOS
O sacro tende a seguir a coluna lombar durante os movimentos do tronco. Uma rotao na coluna lombar causa uma rotao homolateral do sacro e concomitante inclinao contralateral, juntamente com uma insignificante rotao sacral. Observa-se que quando o indivduo em p eleva o membro inferior direito com o joelho fletido, o ilaco direito retroverte de forma que a espinha ilaca psterosuperior (EIPS) se mova posteriormente e inferiormente em relao ao segundo tubrculo sacral. Este movimento foi denominado flexo da ASI direita. Porm, se o membro inferior esquerdo elevado, um movimento diferente visto na articulao sacro ilaco direito. A medida em que o membro elevado o ilaco esquerdo retroverte at que atinja o seu limite de movimento em relao ao sacro. A partir da, o ilaco carrega o sacro em seu movimento de rotao posterior e esse movimento verificado na articulao sacroilaca direita e chamado de extenso da ASI direita (MARINZECK, 2003).
4.3.6.2 MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAO
O ilaco realiza dois tipos de rotao anterior e posterior. Em relao ao sacro, os ilacos giram como um volante em torno de um centro terico situado ao nvel do ligamento intersseo. Na rotao anterior o brao menor desce enquanto o maior
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recua, isso consiste no movimento da asa ilaca para frente, a espinha ilaca nterosuperior baixa para frente e a tuberosidade isquitica se eleva para trs (FILHO, 2001). Num primeiro momento se produz um deslizamento a baixo e para frente sobre o brao menor da superfcie articular do ilaco em relao ao sacro. Aps se produz um deslizamento abaixo e para trs sobre o brao maior da superfcie auricular ilaca em relao ao sacro. Este movimento est limitado pela tenso da snfise pbica, pelos msculos reto abdominal e isquiotibiais e tambm pelos ligamentos sacroilacos (RICARD, 1991). A rotao posterior do ilaco um movimento inverso, ou seja, o lio gira para trs, com isso a espinha ilaca pstero-superior desce tambm para trs e a espinha ilaca ntero-superior sobe. No primeiro momento se produz um deslizamento para cima e para frente, no brao maior da superfcie ilaca em relao ao sacro. No segundo momento se produz um deslizamento para cima e para trs no brao menor da superfcie auricular ilaca em relao ao sacro. Este movimento est limitado pela tenso da snfise pbica, pelo tnus dos msculos adutores maiores e espinhais lombares e tambm pelo plano ligamentar sacroilaco. Os movimentos ilacos repercutem sobre o membro inferior atravs da articulao lio-femoral e vice-versa. A aduo do quadril provoca uma rotao anterior juntamente com uma descida e aproximao da asa ilaca. J a abduo do quadril provoca uma rotao posterior, subida e separao da asa ilaca. A extenso e a rotao externa do quadril so responsveis por uma rotao anterior do lio pela colocao de tenso nos ligamentos lio-femorais anteriores. Uma flexo com
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rotao interna de quadril produzem uma rotao posterior da asa ilaca pela colocao de tenso no plano ligamentar lio-femoral posterior (RICARD, 1991).
4.3.7 DISFUNES LIO-SACRAS
Correspondem a movimentos fisiolgicos exagerados em relao ao sacro, sendo responsveis pelo estiramento dos ligamentos sacroilacos, dos fusos neuromusculares (FNM) e dos msculos da regio, o que origina uma mensagem aferente que chegam at a medula espinhal. Conforme MARINZECK (2003), podem ocorrer alteraes posicionais de um ilaco em relao ao outro associado disfuno plvica. Essa alterao chamada de assimetria plvica caracterizada por um ilaco mais ntero ou retrovertido que o outro. Quando por uma razo qualquer a articulao impedida de realizar seus movimentos normais um ciclo vicioso se inicia. H alteraes em suas estruturas os tecidos a sua volta tambm sofrem alteraes, h hipomobilidade, dor e espasmo muscular. As articulaes ao redor, assim como os tecidos moles, se adaptam disfuno gerando outras complicaes. Segundo RICARD (1991), existem cinco tipos de disfunes lio-sacras: ilaca anterior, posterior, up-slip, out-flare e in-flare. Em nosso trabalho estudaremos a disfuno anterior e a posterior.
4.3.7.1 DISFUNO ILACA ANTERIOR
Esta leso acompanha a anteverso plvica (hipotonia do psoas e hipertonia dos espinhais, favorecendo a hiperlordose lombar e o joelho recurvado. A leso se
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produz sobre o terceiro eixo transverso. O lio se fixa em rotao anterior pelo espasmo dos msculos homolaterais (sacro lombar, adutores, reto anterior, sartrio e ilaco). A rotao anterior do lio se traduz clinicamente em: uma perna maior homolateral; uma rotao interna da articulao lio-femoral devido aos adutores e a posio baixa do acetbulo; espinha ilaca ntero-superior baixa e anterior, espinha ilaca pstero-superior alta e anterior; crista ilaca mais baixa (RICARD, 1991).
4.3.7.2 DISFUNO ILACA POSTERIOR
A leso se produz sobre o terceiro eixo transverso, o ilaco se verticaliza e fixado em rotao posterior pelo espasmo dos msculos reto abdominal, bceps femoral, glteo mximo e psoas menor. A rotao posterior do ilaco se traduz clinicamente por: uma perna mais curta homolateral; uma rotao externa da articulao lio-femoral; EIAS homolateral alta e posterior; EIPS baixa e posterior; crista ilaca homolateral mais alta e base sacra relativamente posterior do lado homolateral (RIC ARD, 1991).
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5 OSTEOPATIA
Conforme LPEZ (2001) e CHAITOW (1982), a osteopatia um mtodo de terapia manual baseado nas descobertas do Dr. Andrew Still (1828-1917) que relaciona a estrutura e a funo do organismo humano. Ela oferece um mtodo de diagnstico e tratamento das alteraes de uma estrutura relativa outra em um foco global, pelo estudo das relaes adequadas entre as diferentes partes do corpo. Ela dispe de uma grande variedade de tcnicas de tratamento, incluindo manipulaes e mobilizaes articulares.
5.1 LESO OSTEOPATICA (DISFUNO SOMTICA)

Para LPEZ (2001), a perda da mobilidade de qualquer articulao do corpo provocar uma alterao na informao proprioceptiva que desencadear uma alterao de tnus. O termo aceito na atualidade para definir esta perda de mobilidade disfuno somtica. Uma disfuno somtica uma funo alterada ou deteriorada dos componentes relacionados com o sistema somtico: estruturas esquelticas, articulares e miofasciais, e seus correspondentes elementos
vasculares, linfticos e nervosos. A leso osteoptica manifesta-se essencialmente por: hiperestesia dos msculos; hiperinstabilidade evidenciada pela fisiologia muscular; modificaes da textura do tecido muscular, conjuntivo e da pele; modificaes de funes vegetativas e uma perda de mobilidade (RICARD, 1996).
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A atividade e o estado dos tecidos so internamente influenciados pelos nervos eferentes que seriam do sistema nervoso central e que conduzem os impulsos nervosos para estes tecidos e esses rgos. Essa atividade nervosa depende do nmero das fibras envolvidas e da quantidade dos impulsos nervosos transportados ao longo de cada fibra eferente. O grau de contrao muscular proporcional ao nmero de neurnios motores e quantidade mdia de impulsos/segundo levados at o msculo. Assim, uma hiper ou hipoatividade crnica dos nervos eferentes pode criar perturbaes funcionais nos tecidos supridos por eles. A hiperatividade prolongada de um msculo pode ocasionar o desenvolvimento de uma fibrose e assim, modificar o seu metabolismo. Ao contrrio, uma hipoatividade nervosa pode ocasionar uma atrofia (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Dois fatores so essenciais para o controle da atividade nervosa: o princpio da reciprocidade que consiste em neurnios de associao que fazem a conexo entre neurnios motores e sensitivos ou entre diferentes nveis medulares; e o princpio da convergncia, onde cada neurnio motor recebe numerosas fibras prsinpticas que conduzem impulsos oriundos de vrios pontos. Assim, neurnios eferentes representam uma via comum final de vrios locais do SNC (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Aplicando esses dois princpios nas clulas do corno anterior da medula, cada clula motora do corno anterior recebe impulsos advindos de numerosas origens pelas fibras pr-sinpticas, convergindo e fazendo sinapse com a mesma. Isso significa que: 1) todos os feixes descendentes ao longo da medula (proveniente do crtex, do bulbo, do cerebelo, etc) mandam fibras colaterais para clulas do corno
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 anterior; 2) os proprioceptores, como os receptores de Golgi ou
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fusos
neuromusculares, tambm mandam impulsos para o corno anterior e 3) outras estruturas que enviam impulsos ao corno anterior so as fibras aferentes provenientes das visceras. Todos esses impulsos exercem uma efluncia sobre a via comum final, os nervos motores. As fibras exercem influncia inibidora ou excitadora dos motoneurnios. Assim, a atividade dos neurnios aferentes a resultante de todos os impulsos excitadores e inibidores. Se a maioria dos impulsos excitadora, ocorrera uma hiperatividade e se a maioria dos impulsos inibidora, vai ocorrer uma hipoatividade (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Numa leso osteoptica, o corno anterior da medula mantido num estado de hiperexcitabilidade permanente. As clulas do corno anterior so submetidas a uma fonte constante de impulsos sensitivos eferentes, o que faz diminuir o limiar de excitabilidade dessas clulas. Portanto, um estmulo nervoso leve, qualquer que seja a origem, suficiente para desencadear uma descarga dos neurnios motores. As fontes mais importantes de impulsos sensitivos para os motoneurnios so os proprioceptores situados nos msculos e no tecido conjuntivo organizado (tendo, ligamento e fscia). Esses receptores informam ao SNC sobre as modificaes mecnicas dos tecidos msculo-esquelticos. Os receptores intra-articulares esto localizados dentro e ao redor das articulaes (cpsula e ligamentos), e informam ao SNC e medula sobre os movimentos da articulao e a sua posio. As terminaes de Ruffini, localizadas nas cpsulas, indicam muito precisamente a direo e a velocidade do movimento, assim como a posio dos elementos da articulao. O papel desses receptores est essencialmente ligado ao controle da postura e da locomoo, sendo
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informadores articulares para centros superiores, mas no possuem influncia direta sobre o controle muscular (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Os receptores tendinosos de Golgi esto situados nos tendes (prximo juno tendino-muscular), os quais so tecidos relativamente pouco extensveis. So sensveis a variaes de fora e de tenso. Quando o msculo se contrai contra uma carga, uma resistncia ou contra a contrao dos msculos antagonistas, a freqncia da descarga de impulsos se torna proporcional tenso criada por esse msculo. Esses impulsos originados nos receptores tendinosos caminham at a medula, passando pelas fibras das razes posteriores; essa ltima faz sinapse com os motoneurnios do mesmo msculo. Assim, a estimulao dos rgos tendinosos de Golgi inibe o motoneurnio do msculo, para evitar uma tenso exagerada do mesmo. Os fusos neuromusculares (FNM), situados no ventre dos msculos, so cercados de fibras musculares e se situam paralelamente a essa fibras. Quando o msculo estirado, o FNM tambm estirado. O encurtamento do msculo relaxa o FNM. Cada fuso contm fibras prprias em cada extremidade, chamadas fibras intrafusais. Essas fibras intrafusais so inervadas por motoneurnio gama, originados no corno anterior da medula. No centro do FNM se situa a parte sensvel formada de terminaes primarias, ngulo-espiraladas e secundrias, chamadas fibras em bouquet. Essas duas terminaes nervosas so sensveis ao estriamento da parte central do fuso (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Assim, quando um msculo estirado bruscamente, o fuso estirado e por via reflexa o msculo protege-se contraindo. Ao contrrio, o encurtamento do
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msculo diminui a descarga aferente, reduz a excitao dos motoneurnios alfa, favorecendo assim o relaxamento do msculo (MANUARD e ALMEIDA, 2003). Segundo LPEZ (2001), o organismo se organizar em relao disfuno somtica existente provocando uma alterao na distribuio da linha de gravidade no interior do polgono de sustentao. Um das reas onde esta alterao ser refletida ser na impresso plantar do indivduo.
5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESO OSTEOPTICA

A leso osteoptica est associada a um segmento facilitado da medula, mantida neste estado pelos impulsos endgenos que chegam pela raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas desse nvel facilitado so, por conseqncia, submetidas a uma inibio ou a uma excitao excessiva. Os fusos neuromusculares (FNM) so sensveis ao
alongamento muscular e continuam descarregando durante todo o tempo em que esto estimulados mecanicamente. Por exemplo, em caso de aproximao brusca e imprevista das inseres musculares (um movimento em falso, os FNM vo se tornar repentinamente silenciosos o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatrios para as fibras intrafusais atravs dos motoneurnios gama, at que os fusos se tornem novamente emissores de sinais. E isso vai manter o encurtamento muscular). Secundariamente, a necessidade de equilbrio antigravitrio, de simetria, tender a restaurar o comprimento inicial do msculo espasmado. Isso ser possvel devido descarga continua dos fusos. Assim, cria-se um espasmo que fixa a leso. Devido sua incompleta adaptao posio ereta, o organismo humano particularmente predisposto a problemas articulares e periarticulares, em particular
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nas articulaes vertebrais e plvicas. Esses problemas articulares constituem as leses osteopticas, que associam sensibilidade ou hiperestesia dos tecidos paravertebrais e dos tecidos infrajacentes; modificaes do comportamento muscular como rigidez, contraes prolongadas e limiares reflexos mais baixos; perturbaes neurovegetativas; dor local ou projetada e restrio de mobilidade articular (MANUARD e ALMEID A, 2003).
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6 O P
Segundo VEGA (2003), o p a parte do sistema msculo esqueltico que recebe e distribui o peso do corpo ao caminhar, correr ou na postura esttica. composto por 26 ossos assim distribudos: sete ossos do tarso (tlus, calcneo, cubide e os trs cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (trs para cada um dos dedos, exceto para o hlux, que tem apenas duas). Os ossos so mantidos unidos atravs dos ligamentos, que se totalizam em um nmero de 107, formando as articulaes. (figura 1)
FIGURA 1 - Ossos do p.
Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura steo-articular, ligamentar e muscular do p. Disponvel em: http://www.hu.ufsc.br/~grumad. Adquirido em 29/11/2003.
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Conforme LEUNG, CHENG e MAK (2001) os ossos esto relacionados para 30 articulaes sinoviais, unidas por ligamentos e cpsulas articulares, incluindo msculos e tendes que envolvem o p. MOORE (1994), descreve que anatomicamente o esqueleto do p composto por: 1. Tarso: tlus, calcneo, navicular, cubide e 3 cuneiformes; 2. Metatarso: 5 metatarsianos; 3. Dedos: formado por 14 falanges. Segundo GRAY (1988), o p apresenta as seguintes articulaes: A. Mediotarsiana ou de Chopart: formado entre o tlus - calcneo e o navicular-cubide. B.Tarsometatarsiana metatarsianos. C. Metatarsofalangeana: entre os metatarsianos e as primeiras falanges dos dedos. D. Interfalangianas: Proximal: entre as primeiras e segundas falanges; distal: entre as segundas e terceiras falanges. Para os efeitos clnicos, SMITH et. al (1997) divide o p tambm em trs partes: Retrop: formado pelo tlus e calcneo; Mdiop: formado pelo navicular, cubide e os trs cuneiformes. Antep: formado pela parte medial e distal dos metatarsianos e pelas falanges. ou de Lisfranc: entre os cuneiformes e os
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6.1 VASCULARIZAO DO P
O suprimento arterial do p fornecido principalmente pela artria tibial posterior e tibial anterior. A artria tibial posterior dividi-se a nvel inframaleolar em artria plantar medial e lateral, que suprem a planta do p e formam o arco plantar. Prximo sua origem, a artria tibial posterior fornece a artria fibular, que irriga os msculos do compartimento lateral da perna. A artria tibial anterior irriga os msculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do p como artria dorsal do p ou pediosa. Ramos desta artria irrigam o dorso do p e se anastomosam com o arco plantar, na planta do p. Atravs do arco plantar h uma intercomunicao entre estas trs artrias, formando as artrias metatrsicas e posteriormente as digitais, que so responsveis pela irrigao anterior do antep e dos pododctilos. O retorno venoso feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem como veias metatrsicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do p formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias tbias posteriores. No dorso do p formam as veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores (MOORE, 1994).
6.2 INERVAO DO P
Os nervos tibial, fibular e safeno que vo da perna ao p inervam os msculos que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Alm disso, captam mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do p.
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O nervo tibial dividi-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo plantar medial inerva a pele da sola do p e os msculos adjacentes ao hlux. O nervo plantar lateral inerva a pele e os msculos dos outros quatro dedos do p. O nervo fibular controla os msculos dorsiflexores do p e recebe sensaes da parte anterior da perna e do p. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fscia na frente do joelho, da perna e do p at a base do hlux (MOORE, 1994). FIGURA 2 Vista posterior do p ilustrando parte da irrigao e inervao.
Fonte: SANDOVAL R.C. B., Estrutura steoarticular, ligamentar e muscular do p. Disponvel em: http://www.hu.ufsc.br/~grumad. Adquirido em 29/11/2003.
Os movimentos do p so controlados pelos msculos que se originam na perna e cujos tendes se inserem no p. Conforme GRAY (1988), os msculos so classificados em extrnsecos e intrnsecos. Os extrnsecos possuem origem abaixo do joelho e insero no p, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexo, a plantiflexo, a inverso e everso, alm de atuarem na movimentao dos artelhos. Os msculos intrnsecos so representados pelos que se originam abaixo
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da articulao do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do p, estes msculos realizam a movimentao dos artelhos.
6.3 ARCOS PLANTARES

Segundo KIM (2003), o p uma ligao importante na cadeia cintica inferior. Os arcos do p so fatores importantes para a distribuio apropriada do peso. O p apresenta funes mltiplas assumidas pelo que a fisiologia chama de abboda plantar. Para KAPANDJI (2000), a abboda plantar formada por trs arcos (arco interno, arco externo, arco transverso anterior) a que se apiam no cho atravs de trs pontos: as cabeas do primeiro e quinto metatarsiano na frente e a tuberosidade do calcneo atrs. No plano sagital, o arco interno entre calcneo e o primeiro metatarsiano e o arco externo entre o calcneo e a cabea do quinto metatarsiano. No plano frontal, o arco anterior transverso estende-se da cabea do primeiro metatarsiano cabea do quinto. Esses trs arcos possuem funes fisiolgicas como receber o peso do corpo, amortecerem os choques da deambulao, participar da adaptao do p ao cho e constituir alavancas de impulso na marcha (BIENFAIT, 1989). Normalmente, o arco longitudinal (interno e externo) do p desenvolve-se durante a infncia, devido em parte perda de tecido gorduroso subcutneo e em parte reduo da flexibilidade das articulaes, o que normalmente se produz com o crescimento (SANTOS, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6.3.1 ARCO INTERNO
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Entre os seus dois pontos de apoio anterior e posterior, o arco interno constitudo por cinco ossos: de trs para frente, o calcneo, o tlus, o navicular, o cuneiforme medial e o primeiro metatarso (KAPANDJI, 2000). Numerosos ligamentos plantares ligam as cinco peas sseas: cneometatarsiana, cneo-navicular, mas especialmente a calcneo-navicular inferior e a subtalar ou a talo-calcneo. Eles resistem todas as foras violentas, embora de curta durao ao contrrio dos msculos que opem as deformaes prolongadas. Os msculos que unem dois pontos mais ou menos afastados formam cordas parciais ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores. O tibial posterior constitui uma corda parcial situada perto do vrtice do arco. Ele dirige o escafide para baixo e para trs sobre a cabea do tlus. O fibular lateral longo tambm influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta, flexionando o primeiro osso do metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este por sua vez sobre o navicular. O flexor do hlux forma uma curva subtotal do arco interno agindo com potencia em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos que o cruza para baixo. O flexor do hlux tambm desempenha o papel de estabilizador do tlus e do calcneo. O adutor do hlux constitui a corda total do arco interno aproximando as suas duas extremidades (KAPANDJI, 2000).
6.3.2 ARCO EXTERNO
um arco rgido, composto por trs peas sseas: o quinto metatarso, o cubide e o calcneo. Esta em contato com o solo atravs de suas partes moles. A
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transmisso de foras mecnicas se realiza atravs do tlus, fixada ao calcneo por dois sistemas trabeculares originadas na cortical anterior da tbia e na cortical posterior da mesma (KAPANDJI, 2000). Sua rigidez devida ao sistema ligamentar, em particular ao potente e espesso ligamento calcneo-cubide plantar. O arco externo a alavanca do p na marcha. O ponto de apoio o antep no cho; a resistncia, ao peso do corpo; a potencia, a forca do trceps sural e do fibular longo. (BIENFAIT, 1989) Ainda, conforme KAPANDJI (2000), trs msculos so os tensores ativos deste arco: o fibular curto que impede a abertura inferior das articulaes; o fibular longo que mantm elasticamente sua extremidade anterior como o flexor do hlux no lado interno e o abdutor do 5 dedo que tem funo anloga ao adutor do hlux.
6.3.3 ARCO ANTERIOR
O arco anterior se estende entre a cabea do primeiro metatarso, que repousa sobre os dois sesamides, e a cabea do 5 metatarso. Este arco anterior passa pela cabea de outros metatarsianos. KAPANDJI (2000), relata que a concavidade deste arco pouca acentuada e entra em contato com cho por intermdio das partes moles, constituindo o que alguns denominam o calcanhar anterior do p. O autor relata tambm que este arco est subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficcia, e por um s msculo, o fascculo transverso do abdutor do hlux, que forma uma srie de cordas parciais e totais entre a cabea do primeiro metatarsiano e dos outros quatro. Sendo, por isso, um msculo relativamente pouco potente e fcil de forar.
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Os cinco raios metatarsianos finalizam no arco anterior. O primeiro raio o mais erguido e forma, segundo Fick, um ngulo de 18 a 25 com o cho. A seguir, este ngulo metatarsiano/cho diminui regularmente: 15 para o segundo, 10 para o terceiro, 8 para o quarto e s 5 para o quinto osso do metatarso, quase paralelo ao cho (KAPANDJI, 2000).
6.4 MTODOS DE CLASSIFICAO DO P

Em uma reviso da literatura realizada por RAZEGHI e BATT (2002), est claro que no h um consenso geral de um mtodo ideal para classificao dos tipos de p. Os mtodos existentes so tipicamente baseados na medida de parmetros morfolgicos do p, principalmente na postura esttica ou durante a locomoo. Para MATHIESON, UPTON e BIRCHENOUGH (1999), apesar do uso difundido destes parmetros, esta ausncia de uma medida absoluta do tipo de p conduziu a uma variao considervel na escolha da medida usada como a varivel de exposio para estudos relativos ao tipo de p. primeiro necessrio ter um sistema vlido de classificao que permita o reconhecimento preciso de cada estado. Poucas caractersticas funcionais do p so usadas para nomear e separar os ps em diferentes grupos. Mtodos de classificao dos tipos de p baseado na morfologia poderia ser posta em uma das seguintes categorias: inspeo visual no quantitativa; valores antropomtricos; parmetros da impresso plantar ou avaliao radiogrfica (RAZEGHI e BATT, 2002). Ainda conforme o mesmo autor, ndices da impresso plantar foram obtidos e usados para classificar os ps em grupos. Tanto utilizando uma impresso do p
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realizada pelo contanto com tinta na regio plantar (pedgrafo), como com aparelhos mais sofisticados (transdutores de presso). Em qualquer caso, a suposio central que qualquer mudana na forma e orientao dos componentes estruturais do p, adquirido enquanto parado (esttico) ou se movendo, seria refletido na impresso plantar. A medida da largura ou rea de contato na impresso sugerida para prover meios simples e objetivos para a classificao dos ps.
6.4.1 TIPOS DE P
A medida da regio do mdio p serve como parmetro para definir o tipo de p. VILADOT (1987) apud 2 (PRYZSIEZNY, 2003), descrevem como sendo o tipo cavo o p que apresenta uma medida menor que um tero da medida do antep e do tipo plano o p que apresenta uma medida maior que um tero da medida do antep.
6.4.1.1 PS CAVOS
A curvatura e a orientao da abboda plantar dependem de um equilbrio entre as diferentes aes musculares. A abboda plantar esta aplainada pelo peso do corpo e pela contratura dos msculos que se incerem em sua convexidade. A abboda esta escavada pela contratura dos msculos que se incerem na sua concavidade. A insuficincia ou a contratura de um s dos msculos destri todo o equilbrio e provocam uma deformao (KAPANDJI 2000).
VILADOT, P. A. Patologia do antep. 3. ed. So Paulo: Roca, 1987. 303 p.
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Segundo o mesmo autor, dintinguem-se trs tipos de ps cavos: p cavo posterior, mdio e anterior. O autor relata ainda que a anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de p cavo. Com relao impresso normal, o inicio do p cavo se caracteriza por uma proeminncia convexa na borda externa e por um aumento da profundidade do istmo (mediop) da borda interna; a seguir, o fundo do istmo alcana a borda externa dividindo a impresso em dois.
6.4.1.2 PS PLANOS
Para KAPANDJI (2000), o afundamento da abboda plantar devido debilidade de suportes naturais, msculos e ligamentos. Os ligamentos so suficientes para manter a curvatura normal da abboda durante um curto perodo de tempo. Se os suportes musculares se enfraquecem, os ligamentos acabam por distender-se e a abboda se aplaina definitivamente. Portanto, o p plano se deve, principalmente, a uma insuficincia muscular, mais freqentemente do fibular longo.
6.4.2 EQUILBRIO ARQUITETNICO DO P
O p tem uma estrutura triangular com: Um lado inferior, a abboda subtensa pelos msculos e ligamentos plantares, Um lado ntero-superior, onde se localiza os flexores dos tornozelos e os extensores dos dedos; Um lado posterior, que compreende os extensores dos tornozelos e os flexores dos dedos.
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Uma forma normal da planta do p, que condiciona sua adaptao correta ao cho, o resultado do equilbrio entre as foras prprias de cada um destes trs lados, organizados sobre trs raios esquelticos articulados entre si, no nvel do tornozelo e do complexo articulado do tarso posterior: Um aumento da curvatura plantar, provocando um p cavo, pode deverse tanto a uma retrao dos movimentos plantares ou a uma contratura dos msculos plantares, quanto a uma insuficincia dos msculos flexores dos tornozelos. Um aplainamento da curvatura plantar, o p plano, pode dever-se tanto a uma insuficincia nas formaes ligamentares ou musculares plantares, quanto a um tonos exagerado dos msculos anterior ou posterior (KAPANDJI, 2000). A associao harmoniosa de elementos steo-articulares, ligamentares e musculares do p permitem que esta meia-cpula modifique sua curvatura e tenha elasticidade para se adaptar a todos os tipos de terreno, distribuir o peso do corpo nas mais variadas situaes, desempenhando o papel de amortecedor para a suavidade da marcha (SANDOVAL, 2003).
6.5 DISTRIBUIO DAS PRESSES

O p o meio primrios de interao do corpo com o cho. Para LEDOUX e HILLSTROM (2002) ele funciona como um complacente mecanismo (por exemplo, durante aceitao de peso) e como uma alavanca rgida (por exemplo, durante propulso). A estruturas anatmicas do p suportam e distribuem adequadamente a fora de reao do cho em ambos estas situaes.
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BIENFAIT (1989) no acredita ser exata a repartio das foras em idnticas propores entre retrop e antep recebidas pelo tlus. A linha de gravidade traada do centro de gravidade at a base de sustentao cai sobre uma linha que atinge os cuneiformes intermdios. nesse nvel que se exerce a gravidade e ela se divide em duas foras iguais. Essa fora da gravidade divide-se ainda ao nvel do antep, aproximadamente dois teros para a cabea do primeiro metatarso e um tero para a cabea do quinto. evidente que dependendo da forma do p e de seu alinhamento em relao ao cho, tais distribuies so muito variveis. Segundo VEGA (2003), foras descendentes dos membros superiores so recebidas pela parte superior do tlus. Um percentual dessa volta, o restante ento distribuda por duas vias: uma seguindo as fibras do corpo do tlus, passa o sistema talmico e termina na tuberosidade inferior do calcneo. A outra parte continua adiante para as fibras do tlus e termina distribuda em dois setores: Pelos trs cuneiformes e da passam aos trs metatarsianos; Pelo cubide e destes passam aos ltimos dois metatarsianos. Para KELLIS (2001), a distribuio da presso plantar afetada por vrios fatores como: estruturas anatmicas do p, massa corprea, gnero e alcance articular do movimento. Segundo MANFIO (2001), houve um esforo para quantificar a distribuio de presso plantar no final do sculo XIX, porm, avanos significativos no desenvolvimento de sistemas de medio s foram feitos a partir de 1980. H diferentes mtodos projetados e testados para essa finalidade, sendo documentados mais de 40 sistemas diferentes, o que dificulta a comparao dos resultados.
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6.6 FISIOLOGIA MECNICA DO P

Mecanicamente o p composto por dois grandes sistemas articulares: Um sistema de propulso e recepo constitudo pelas articulaes tibiotrsica, metatarsofalangeana do hlux, tibiofibulares superior e inferior. O sistema de adaptao ao cho constituda pelas articulaes subtalares,
mdiotarsicas, tarsiometatrsicas e todas as pequenas articulaes dos ossos do p entre si (BIENFAIT, 1995).
6.6.1 ARTICULAO TIBIOTRSICA (TIBIOTALAR)
Segundo SMITH (1997), essa uma articulao em dobradia com um grau de liberdade de movimento e usualmente designada articulao do tornozelo. tambm a articulao da marcha, pois atravs dos movimentos de flexoextenso, ela comanda toda essa dinmica. A flexo aproxima a regio superior do p da face anterior da perna e possui uma amplitude que v aria de 25 a 30. O movimento pode ser limitado por trs coisas: o encontro da regio superior do tlus com o bordo marginal anterior da tbia, a tenso do feixe superior dos ligamentos laterais e a tonicidade do trceps sural (BIENFAIT, 1989). O mesmo autor tambm relata que a extenso distancia a face dorsal do p da face anterior da perna. Sua amplitude de movimento de 40 e limitada pelo encontro do tubrculo posterior e a borda marginal posterior da tbia. A estabilidade lateral da articulao devido ao encaixe sseo e tambm aos ligamentos laterais.
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6.6.2 ARTICULAO TIBIOFIBULAR
40
A tbia e a fbula so firmemente conectadas nas articulaes tibiofibulares pela membrana interssea, que classificada como uma sindesmose (SMITH et.al 1997). Duas articulaes ligam a tbia fbula, uma superior e uma inferior. A articulao superior est situada sobre as tuberosidades externa ligeiramente para trs e para fora. Os seus deslocamentos sobre a superfcie tibial podem ser para cima, para trs e para dentro, para frente e para fora. A articulao inferior no propriamente uma articulao, no tem cartilagem nem cavidade sinovial. Os dois ossos so separados por uma camada de tecido celular gorduroso e mantido pela membrana interssea implantada acima das duas superfcies em contato (BIENFAIT, 1989).
6.7 SISTEMA ESTTICO

O sistema esttico articular do p tem como funo primria a adaptao do p s variaes da gravidade e as variaes do solo. Todas essas articulaes foram agrupadas em subtalares, mdiotrsicas e tarsiometatrsicas.
6.7.1 ARTICULAES SUBTALARES
A superfcie superior do calcneo apresenta trs articulaes (posterior, mdia e anterior) que se articulam com facetas correspondentes na superfcie inferior do talo. A posterior convexa, enquanto a mdia e a anterior so cncavas,
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assim limitando o desvio anterior ou posterior do talo sobre o calcneo. (SMITH et.al 1997) A articulao subtalar posterior a articulao talocalcnea composta por duas lminas tendinosas que se inserem embaixo do tarso. A lmina anterior oblqua para frente, fixa-se poro inferior do colo do tlus, a lmina posterior, oblqua para trs fixa-se no teto do tarso. As articulaes subtalares, em especial a articulao posterior, so sede dos movimentos de bscula do retrop. Essas duas articulaes tm um importante papel na adaptao gravidade (BIENFAIT, 1989).
6.7.2 ARTICULAO MDIOTRSICA
A fisiologia da articulao mdiotrsica dominada pela articulao navicularcubide, ela a chave da adaptao do p ao cho, no apenas no aumento ou diminuio dos arcos plantares, mas, sobretudo pela possibilidade que traz interdependncia do antep em relao ao retrop. O navicular e o cubide so dispostos transversalmente sobre um eixo frontal com uma inclinao de 45. Fazem a ligao entre o tarso e o metatarso, mas fisiologicamente pertencem ao antep. Esto em contato atravs de duas facetas verticais: externa para navicular e interna para cubide. Articulao entre os dois ossos e constituda pelo ligamento bifurcado (ligamento em Y de Chopard). O elemento principal da esttica do p seja qual for a funo o osso cubide, pois todos os ossos do p repousam sobre ele no arco externo, ele recebe o calcneo que suporta o tlus atrs, o quinto e o quarto metatarso na frente; no arco transverso o navicular repousa sobre o cubide atrs e os trs cuneiformes
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atrs do lateral na regio anterior e ainda no arco interno, todos os metatarsos atravs dos cuneiformes. Admite-se que o cubide recebe o peso do corpo. Essa fora descendente submetida a muitas modificaes (BIENFAIT, 1989).
6.7.3 ARTICULAO TARSOMETATRSICA
Ela coloca em contato o tarso anterior, ou seja, o cubide e os cuneiformes, e a base dos cinco metatarsos. Fisiologicamente podemos considerar que os cuneiformes e os trs primeiros metatarsos pertencem ao arco externo (BIENFAIT, 1989). O forte encaixe do segundo metatarsiano pelos cuneiformes e os metatarsianos adjacentes permite apenas movimentos leves de flexo e extenso. As outras articulaes metatarsianas permitem rotaes leves em arcos em torno do segundo segmento mais rgido (SMITH et.al 1997).
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7 PEDGRAFO
A impresso plantar segundo URRY e WEARING (2001), um mtodo popular para registrar e analisar a rea e a forma do contato do p no cho. Essa impresso plantar tm um forte impacto visual e prov um registro permanente, alm disso, um mtodo simples e barato. (figura 3) Figura 3 - Representao de pedgrafo da marca salvap.
Fonte: http://www.ortoponto.com.br/palmil ha%20sob%20medida.htm Em 1987, STAHELI apud 3 SANTOS (2003), um dos mais conceituados ortopedistas peditricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivduos normais com o objetivo de estabelecer uma faixa de valores normais para todos os grupos etrios, para uma abordagem segura nos diagnsticos e terapias. Para tanto foi necessrio antes de tudo propor uma forma de avaliar. Assim, pintava a sola do p com giz e imprimia um carimbo da sola do p em um papel. Em seguida tomava as medidas da largura da marca na altura do calcanhar e do arco. A
STAHELI L.T., CHEW D. D., CORBETT M. T.: The Longitudinal Arch, J. Bone and Joint Surg., 69: 426-428, 1987.
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largura do arco era dividida pela do calcanhar obtendo-se assim um ndice o ndice do arco plantar. (Figura 4) Figura 4 - Representao da forma de avaliar o p, segundo Staheli.
Fonte: SANTOS, Angela. Diagnstico postural precoce. IX Congresso Paranaense De Pediatria. Disponvel em: http://www.centrodesaopaulo.com.br/artigos.h tm . Adquirido em 18/11/2003.
Segundo PERIAGO (2001), o pedgrafo um sistema para registrar a impresso plantar que distingue as reas de apoio no cho das que no se apiam. Ele tem a vantagem de sua imagem ser registrada em papel, isto permite fazer uma melhor anlise da impresso e ter alguns parmetros objetivos mensurveis. Ainda, segundo NERY ([199_]), os podogramas, imagens grafadas em papel de superfcies plantares dos ps com a carga do peso corporal, so obtidos a fim de se observar a relao dos eixos, a forma da imagem plantar e as relaes lineares e angulares entre as diversas regies do p.
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8 MATERIAL E MTODOS
Os indivduos analisados participaram de maneira voluntria e esclarecida da presente pesquisa, sendo todos pertencentes comunidade acadmica da UNIOESTE (Universidade Estadual do Oeste do Paran), campus de Cascavel. Os critrios de incluso eram o indivduo apresentar uma disfuno ilaca anterior ou posterior, ter idade entre 19 e 23 anos e que pudesse receber uma manipulao osteoptica na disfuno ilaca apresentada. Foi utilizada uma amostra de 48 indivduos de ambos os sexos. Deste total, 7 foram excludos da pesquisa, j que, ou no apresentavam disfuno ilaca ou tinham alguma contra-indicao manipulao osteoptica. Para o desenvolvimento e anlise dos dados utilizou-se como instrumento de mensurao um pedgrafo (pedigrama) da marca salvap, o qual registrou as presses exercidas pelos ps, individualmente, durante a realizao de uma descarga de peso unipodal e esttica com o p descalo sobre o referido aparelho, o qual proporcionou o registro e a visualizao das possveis alteraes de apoio plantar dos indivduos. A pelve, ilustrada pelos ilacos direito e esquerdo, foi avaliada atravs do teste de Gillett (LEE, 2001 e BIENFAIT, 1997) conforme pode ser visto na foto 1.
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FOTO 1 - Teste de Gillet
Fonte: O autor
Este consiste na avaliao biomecnica o qual mostra onde est a fixao na articulao sacro-ilaca. Ela pode estar no brao menor, o que configura um ilaco posterior no mesmo lado, ou no brao maior, que configura um ilaco anterior do mesmo lado. O paciente esteve em p e o terapeuta atrs abaixado com seus olhos na altura da pelve do paciente. O terapeuta palpa as duas espinhas ilacas psterosuperiores (EIPS) com o polegar, e pede para o paciente realizar uma flexo de quadril e joelho at os 90o. O polegar do lado do movimento deve abaixar. Se assim o fizer, consideramos a articulao sacro-ilaca livre. Caso contrrio, devemos avaliar onde est a fixao, colocamos ento o polegar que estava na EIPS deste lado sobre o brao menor (um dedo acima) e o outro dedo ao seu lado, na mesma horizontal. Pede-se ento nova flexo de membros inferiores. Se o polegar sobre o brao abaixar este est livre, caso contrrio, existe uma fixao neste brao. O mesmo procedimento repetido para o brao inferior.
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Constatada ento fixao na articulao sacro-ilaca, o paciente teve ento o seu apoio plantar registrado sobre o pedgrafo. Em seguida, o mesmo foi submetido a uma manipulao osteoptica ilaca. Esta intitulada de tcnica de Thompson (RICARD, 2000) realizada com o paciente em decbito ventral (DV) sobre uma mesa de drop. Quando o ilaco est posterior (foto 2), o lado a ser manipulado colocado em extenso de quadril e extenso de joelho. A mo que manipula fica sobre a superfcie dorsal da crista ilaca (EIPS) e a mo que coloca os parmetros sobre a superfcie ventral da coxa distal, com suporte do terapeuta para a perna do paciente, o movimento corretivo aplicado de forma oblqua em direo mesa de drop. Se a leso for anterior (foto 3), ento as mos sobrepostas tomam um contato com o squio homolateral e realizam um impulso em direo ao solo. FOTOS 2 e 3 Manipulao ilaca posterior e anterior
Fonte: O autor
Logo aps, o individuo realizou novamente o apoio esttico sobre o pedgrafo, a fim de colher novamente a impresso plantar. Os indivduos que passaram pela manipulao ilaca foram divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de disfuno ilaca, ou seja: para fixao em ilaco direito, disfuno direita posterior (DDP) e disfuno direita anterior (DDA); para
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ilaco esquerdo, disfuno esquerda posterior (DEP) e disfuno esquerda anterior (DEA). A verificao das alteraes nos registros plantares levou em considerao no apenas o p homolateral disfuno ilaca, como tambm o p contralateral mesma. Com as impresses plantares obteve-se as medidas das descargas de peso, tal medida foi obtida tomando-se a diviso do p em 3 regies: antep (regio que compreende os artelhos e os dedos); mediop (compreendendo a regio do arco plantar longitudinal); e retrop a qual corresponde ao calcneo. Inicialmente encontramos o ponto mdio transversal da regio do retrop. Em seguida com auxlio de uma rgua simples, traamos uma linha L1 (figura 5) com origem nesse ponto inicial, a qual era projetada at o segundo interdigito. Aps, outras duas linhas (L2 e L3), paralelas primeira, eram traadas nas duas bordas (medial e lateral) da regio do antep. Com essas duas linhas traadas, tomava-se a medida entre elas, com graduao em milmetros, a qual corresponde medida da largura da regio do antep.
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Figura 5- Representao das linhas de referncia.
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Fonte: O autor
Logo aps encontramos a medida da regio do mediop, a qual delimitada anteriormente pelos metatarsos e posteriormente pelo incio da curvatura do calcneo. Essa medida foi obtida da seguinte maneira: tendo como referncia a linha L1, traamos outras duas linhas perpendiculares ela ( L4 e L5) na regio correspondente ao ponto mais extremo do retrop (L4) e na regio mais extrema do antep (L5), excluindo a regio dos dedos. Com o ponto mdio da distncia entre as linhas L4 e L5, traamos outra linha perpendicular linha L1, a qual indica a regio do mdio p e de onde com o auxilio de uma regra tomamos a medida em milmetros do mediop (regio com descarga de peso impressa). Com a finalidade de se analisar e qualificar a repercusso da manipulao ilaca observou-se os registros plantares anteriores e posteriores manipulao. Para isso, classificamos as impresses plantares utilizando a classificao do p
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plano segundo VALENTI (1979) apud 4 BARROCO (2003), o qual utiliza os seguintes parmetros: P cavo, quando o indivduo tem a largura da impresso plantar do mdiop (istmo) menor que 1/3 da medida do antep. P normal, quando o indivduo tem a largura da impresso plantar do mdiop (istmo) correspondente a 1/3 da largura da impresso plantar do antep. Grau 1, corresponde ao p que, na sua impresso plantar, apresenta a largura do mdiop superior a 1/3 da largura do antep. Grau 2 considerado o p que possui a medida do mdiop superior a da largura do antep. Grau 3 o p que apresenta a medida da regio de mdiop superior largura do antep e Grau 4 corresponde ao p plano que apresenta um abaulamento da borda medial, surgindo a imagem semilunar lateral. (figura 6) Figura 6- Classificao da impresso plantar segundo os critrios de VALENTI (1979). A = Normal; B = Grau 1; C = Grau 2; D = Grau 3; E = Grau 4
Fonte: BARROCO, R; VIANA, S; SALOMO, O. P plano adquirido do adulto por disfuno do tendo tibial posterior. Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do p. So Paulo SP, 2003, pg 16.
VALENTI, V. rtesis Del Pie. Madri, Medicina Panamericana Editorial, S.A., 1979. 175p.
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9 RESULTADOS
Os 41 indivduos includos na pesquisa esto divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de disfuno ilaca. Sendo que 21 (51,22%) apresentaram disfuno ilaca direita posterior (DDP), 14 (34,14%) disfuno ilaca direita anterior (DDA), 3 (7,32%) disfuno ilaca esquerda anterior (DEA) e 3 (7,32%) disfuno ilaca esquerda posterior (DEP). (grfico 1) GRFICO 1- Distribuio dos indivduos por disfuno ilaca.
INDIVIDUOS X DISFUNO ILACA 3

TIPO DE DISFUNO
3 14 21
INDIVIDUOS
Fonte: O autor
No grupo com disfuno esquerda posterior (DEP), nenhum indivduo apresentou alterao na classificao no tipo de p aps a manipulao segundo os critrios de VALENTI, ou seja, permaneceram em suas respectivas classificaes antes e depois de manipulados. J no grupo com disfuno ilaca direita posterior (DDP), dos 21 indivduos, 12 (57,14%) apresentaram alguma alterao na classificao do tipo de p aps a manipulao e, considerando os dois ps desses 12 indivduos (num total de 24 ps
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portanto), 16 (66,66%) desses ps tiveram alguma mudana na classificao quanto ao tipo de p, de ambos os lados. Demonstrando uma alterao na classificao referente ao tipo de p ocorrida neste grupo, tem-se um exemplo colhido de nossa amostra, onde se evidencia a diminuio de apoio no arco externo aps manipulao ilaca. (Figuras 7 e 8) Figura 7 e Figura 8 Representao da impresso plantar de um indivduo do sexo masculino com disfuno ilaca direita posterior (DDP) antes e aps a manipulao osteoptica na articulao lio-sacra. Notar a diminuio de apoio em mediop.
Fonte: O autor
Dos 16 ps do grupo com DDP (Tabela 1), 5 (31,25%) passaram do normal para o cavo, sendo quatro no p esquerdo e um no p direito; 2 (12,5%) passaram do cavo para o normal, sendo um em cada lado; 3 (18,25%) passaram do p plano tipo I para o p normal, sendo um no p direito e dois no esquerdo; 1 (6,25%) passou do normal para o p plano tipo I, no p direito; 3 (18,25%) passaram do p
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plano tipo I para o cavo, sendo um no p direito e dois no esquerdo; 1 (6,25%) passou do tipo cavo para o p plano tipo I no p esquerdo e apenas 1 (6,25%) indivduo passou do p plano tipo II para o p plano tipo I, ocorrido no p direito.
TABELA 1 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DDP. ALTERAO N C P TOTAL C N P1 N N P1 P1 C C P1 P2 P1 1D 1 1D - 2E 3 1E 1 1D 1
1D - 4E 1D - 1E 1D - 2E 5 2 3
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = P plano tipo 1; P2 = P plano tipo 2
No grupo com disfuno ilaca direita anterior (DDA), de um total de 14 indivduos, 8 (57,14%) apresentaram alguma alterao na classificao do tipo de p aps a manipulao, e, considerando os dois ps desses 8 indivduos (num total de 16 ps portanto), 10 (62,5%) desses ps tiveram alguma mudana nessa classificao quanto ao tipo de p, de ambos os lados. Destes 10 ps (tabela 2), 3 (30%) passaram do normal para o cavo, sendo um no p esquerdo e dois no p direito; 3 (30%) passaram do cavo para o normal, sendo um no p esquerdo e dois no p direito; 2 (20%) passaram de p plano tipo I para o normal, sendo um de cada lado; 1(10%) passou do p plano tipo I para o cavo, sendo no p esquerdo e 1 (10%) passou do tipo cavo para o p plano tipo I, ocorrido no p direito.
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 TABELA 2 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DDA ALTERAO N C P TOTAL C N P1 N P1 C C P1 1E 1 1D 1
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2D - 1E 2D - 1E 1D - 1E 3 3 2
Legenda : N = Normal; C = Cavo; P1 = P plano tipo 1
No ltimo grupo, com disfuno esquerda anterior (DEA), de um total de 3 indivduos, todos (100%) apresentaram alguma alterao na classificao do tipo de p aps a manipulao e, considerando os dois ps desses 3 indivduos (num total de 6 ps portanto), 4 (66,66%) desses ps tiveram alguma mudana na classificao quanto ao tipo de p, de ambos os lados. Destes 4 ps (tabela 3), 1 (25%) passou do normal para o cavo, no p esquerdo; 2 (50%) passaram do cavo para o normal, sendo um em cada lado e 1 (25%) passou do normal para o p plano tipo I, no p direito.
TABELA 3 - Distribuio das alteraes ocorridas nos ps dos indivduos do grupo com DEA ALTERAO P TOTAL
N C
1E 1
CN
1D - 1E 2
N P1
1D 1
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = P plano tipo 1
Tendo em vista o total de indivduos (41) e o total de ps (82), houve uma incidncia de 27 indivduos (65%) que apresentaram alguma alterao de apoio
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plantar em um ou em ambos os ps e um total de 30 ps (35%) com alguma alterao aps a manipulao ilaca (grfico 2). GRFICO 2 - Distribuio dos indivduos com alguma alterao de apoio e distribuio de ps com alterao aps a manipulao.
PERCENTUAL DE INDIVIDUOS E PS
Individuos e Ps 1 Individuos 2 Ps
35%
65% Percentual
Fonte: O autor
Classificando as alteraes ocorridas nos ps dos indivduos por tipo de p (conforme VALENTI, 1979) antes e aps a manipulao sem considerar o lado da leso ilaca, de um total 30 ps alterados (tabela 4), 9 (30%) passaram do normal para o cavo (NC) , sendo trs direito e seis esquerdo; 7 (23,33%) passaram do cavo para o normal (CN), sendo quatro direito e trs esquerdo; 5 (16,66)
passaram do p plano tipo I para o normal (P1N), sendo dois direito e trs esquerdo; 2 (6,66%) passaram do normal para o plano tipo I (NP1), todos do lado direito; 4 (13,33%) passaram do plano tipo I para o cavo (P1C), sendo um direito e trs esquerdo; 2 (6,66%) passaram do cavo para o plano tipo I (CP1), sendo um de cada lado e 1 (3,33%) passou do plano tipo II para o plano tipo I (P2P1). No encontramos nenhum indivduo com p plano tipo III e IV em nossa pesquisa.
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TABELA 4 - Distribuio das mudanas de classificao dos tipos de ps, sem considerar o lado da disfuno ilaca ALTERAO N C P TOTAL C N P1 N N P1 P1 C C P1 P2 P1 2D 2 1D 3E 1D 1E 4 2 1D 1
3D 6E 4D 3E 2D 3E 9 7 5
Legenda: N = Normal; C = Cavo; P1 = P plano tipo 1; P2 = P plano tipo 2
Ainda, classificando a alterao no p direita ou esquerda, obtivemos o seguinte: Dos 30 ps com alterao no apoio aps a manipulao (grfico 3), 14 (43%) sofreram alterao no p do lado direito e 16 (57%) no p do lado esquerdo, sem considerar o lado da disfuno ilaca.
GRFICO 3 - Distribuio percentual dos ps que sofreram alterao

DISTRIBUIO ENTRE OS PS COM ALTERAO
57% P Esquerdo
43% P Direito
Fonte: O autor
Considerando as disfunes ilacas do lado direito (DDA e DDP), estas com um total de 26 ps com alteraes relacionadas (grfico 4), 12 (46%) destes foram no lado homolateral (D) disfuno e 14 (54%) no lado contralateral (E).
Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 GRFICO 4 Distribuio percentual das alteraes nos ps considerando somente a disfuno ilaca do lado direito.
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DISFUNO ILACA DIREITA
46%
Homolateral
54%
Contralateral
Fonte: O autor
Finalmente, considerando apenas as disfunes ilacas do lado esquerdo (DEA), num total de 4 ps com alteraes relacionadas, houve uma distribuio equivalente para os dois lados, ou seja, 2 do lado homolateral e 2 do lado contralateral disfuno. (grfico 5 ) GRFICO 5 - Distribuio percentual das alteraes nos ps considerando somente a disfuno ilaca do lado esquerdo.
DISFUNO ILACA ESQUERDA
50% contralateral
50% Homolateral
Fonte: O autor
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10 DISCUSSO
RICARD (2000), relatando sobre as estatsticas percentuais das disfunes ilacas, descreve a freqncia relativa das disfunes lio-sacras, as quais aparecem em 87,74% da probabilidade estudada. Sendo de maior incidncia em ordem decrescente: disfuno ilaca esquerda anterior (DEA) 41% da amostra, disfuno ilaca direita posterior (DDP) 19%, disfuno ilaca esquerda posterior (DEP) 19%, ilaca direita anterior (DDA) 13%. Em nossa pesquisa os valores encontrados so: DDP com 51,21% da amostra, DDA com 34,14% e a DEA e DEP com 7,32%, divergindo quanto incidncia, pois a DEA em nossa pesquisa foi a de menor incidncia, o oposto dos achados pelo referido autor. Acreditamos ter essa divergncia na incidncia percentual de disfunes ilacas devido ao nosso nmero de indivduos ser menor em quantidade que o utilizado pelo autor, apesar de desconhecermos qual foi esse nmero em sua pesquisa. Acreditamos tambm ser outro fator de divergncia o fato da pesquisa ter sido feita em outro pas, em outro continente, com caractersticas populacionais diferentes da nossa. Observando-se a tabela 1, podemos perceber com esses dados que alm de ser o grupo (DDP) com a maior quantidade de indivduos, foi o que mais apresentou alteraes do p normal passando ao cavo (NC) e do p plano tipo 1 passando ao mesmo cavo (P1C), o que evidencia uma grande tendncia de indivduos com essa disfuno ilaca apresentarem uma diminuio no apoio plantar em mediop aps manipulados. Alm disso, nesse grupo estava o nico caso de p plano tipo 2, o qual teve uma diminuio de apoio plantar em mdiop passando plano tipo 1, o
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que refora a tendncia ao cavo nesses indivduos. Na nossa observao clnica, percebemos uma tendncia ao cavo em pessoas com disfuno sacroilaca posterior, concordando com os achados da presente pesquisa. Neste grupo tambm houve a maior quantidade de normalizao do p, tanto de cavo para normal (CN) como de plano tipo 1 para normal (P1N). Apenas dois ps neste grupo tiveram aumento na medida da regio do mdiop e passaram a ser classificados em planos tipo 1 aps manipulados. Com relao tabela 2 que apresenta o grupo com DDA, notamos uma tendncia a normalizao das medidas em mediop, onde, dentre 10 ps com alterao aps a manipulao, 5 passaram normalidade, tanto de cavo como de plano tipo 1 para normal. Tambm se percebe uma tendncia ao cavo nesses indivduos, com 4 deles passando a ter essa classificao aps a manipulao. Observamos com isso, que nestas 2 amostras acima citadas, as quais apresentam as disfunes ilacas direita , h uma tendncia ao p cavo tanto em uma disfuno ilaca anterior quanto posterior. Observando a tabela 3, nota-se neste grupo com DEA uma maior incidncia de normalizao do p cavo (tendendo ao plano) com 50% dos ps e uma mudana do normal ao plano (25%). Com isso, apesar da pouca quantidade de integrantes neste grupo comparados aos com disfuno ilaca do lado direito e de no ter sido encontrada alteraes no outro grupo com disfuno ilaca esquerda (DEP), notamos uma tendncia ao plano nesses indivduos. Porm no podemos avaliar se essas alteraes foram positivas para o indivduo ou no, devido ao fato de a coleta de dados ter sido realizada imediatamente aps a manipulao ilaca, sem
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acompanhamento posterior do indivduo, sugere-se em nova pesquisa a observao desse aspecto. Os resultados apresentados no grfico 2, indicam a alta incidncia de alteraes entre os indivduos pesquisados, o que significa que em nossa amostra mais de 65% dos indivduos tiveram alguma alterao na classificao do tipo de p depois de manipulados, segundo os critrios de VALENTI (1979). Na tabela 4, que mostra as alteraes no tipo de p sem considerar o lado da disfuno ilaca, percebe-se genericamente uma maior tendncia ao cavo, com 13 ps; seguida de normalizao com 12. Esse resultado demonstra que de forma geral em nosso trabalho a manipulao ilaca levou a uma tendncia de diminuio do apoio plantar no arco externo (regio de mediop). O grfico 3 mostra que, no total de ps com alteraes, houve uma maior incidncia de alteraes no p esquerdo. Porm sem muito significado em nossa opinio, visto ser essa distribuio quase igualitria. No grfico 4 percebe-se que a repercusso da manipulao ocorreu de maneira quase que equivalente entre os lados de apoio no p, ou seja, manipulando o ilaco direito, alm de haver alterao de apoio homolateral, o p contralateral tambm sofrer mudana em seu apoio. Resultado semelhante observado no grfico 5, com a manipulao no ilaco esquerdo, onde a distribuio entre os ps foi equivalente. Percebe-se com todos esses resultados que as alteraes no apoio plantar so visveis e acentuadas, concordando com RICARD e THERBAULT (1991) os quais trataram diversas leses em quatro indivduos. Essas leses ou disfunes localizavam-se em diversos pontos distribudos em locais diferentes, incluindo a
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regio sacroilaca, joelho, tornozelo e ps. Os resultados foram comparados antes e aps a manipulao com a visualizao da repercusso no apoio plantar utilizando um podoscpio. Encontraram sensveis alteraes nos apoios em mediop, conforme podem ser vistas nas figuras 9,10,11 e 12. Figura 9 e Figura 10- Representao do apoio plantar no podoscpio antes e aps as correes das diversas disfunes apresentadas pelo indivduo. Notar ausncia de apoio no arco externo esquerdo antes e a sua presena aps as manipulaes. Obs: o indivduo apresentava disfuno sacroilaca esquerda.
Fonte: RICARD, F.; THERBAULT, P. Les techiques ostopathiques chiropractiques amricaines. Primeira edio. Editora Frison-roche. Paris-Frana, 1991, pg 41.
Figura 11 e Figura 12 Representao do apoio plantar no podoscpio antes e aps as correes das diversas disfunes apresentadas pelo indivduo, segundo RICARD e THERBAULT (1991). Notar melhora no apoio dos arcos, principalmente o esquerdo. Obs: o indivduo apresentava disfuno sacroilaca direita, com lio posterior.
Fonte: RICARD, F.; THERBAULT, P. Les techiques ostopathiques chiropractiques amricaines. Primeira edio. Editora Frison-roche. Paris-Frana, 1991, pg 43.
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Segundo LPEZ (2001) e (GAGEY; WEBER, 2000), para entender qual a relao do conjunto pelvipodlico devemos lembrar destes dois conceitos: A posio das peas ssea do corpo determinada pelo tnus dos msculos que nelas so inseridos e que as superfcies articulares tm seus prprios eixos mecnicos que definem a amplitude e dirigem os movimentos das peas sseas. Ento, qualquer mudana do tnus causar modificaes posicionais sutis nas peas esquelticas cujas amplitudes viro marcadas pelos eixos mecnicos das articulaes que fazem parte. Em razo desse duplo comando, uma alterao tnica mnima desencadear uma cascata de modificaes topolgicas sobre todo conjunto pelvipodlico, desde a planta do p at a pelve.
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11 CONCLUSO
Conclui-se com essa pesquisa que existe uma relao biomecnica entre a articulao lio-sacra e o apoio dos ps no cho. Devido principalmente presena de alteraes visveis na descarga de peso logo aps a correo da disfuno ilaca, e tambm devido ao fato de as alteraes ocorrerem em um percentual elevado da nossa amostra. H uma tendncia ao cavo em indivduos com disfuno ilaca direita, tanto anterior como posterior. J nos indivduos com disfuno esquerda houve uma tendncia ao plano. Constata-se que uma normalizao da funo lio-sacra traz um alvio biomecnico s estruturas osteomusculares intimamente relacionadas e que uma cascata de alteraes descendentes homo e contralateral ocorre, com reflexo imediato no apoio plantar. Apesar de no dispormos para a presente pesquisa de um instrumento de mensurao mais sofisticado, o qual proporcionaria uma visualizao mais precisa e dinmica do apoio podal juntamente com a observao de outras variveis para serem estudas, acreditamos ter atingido o objetivo inicial proposto neste trabalho.
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Análise da relação entre apoio plantar e disfunção ílio-sacra

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Orientador: Prof. Andr Pgas de Oliveira

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2 REVISO DA LITERATURA ................................................. 5 3 ANATOMIA............................................................................ 6

4 CINTURA PLVICA .............................................................. 8

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6.4 MTODOS DE CLASSIFICAO DO P.........................................34

6.5 DISTRIBUIO DAS PRESSES.....................................................37 6.6 FISIOLOGIA MECNICA DO P.......................................................39

6.7 SISTEMA ESTTICO .........................................................................40

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1.3 CONTRIBUIO ESPERADA

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4.2 ASPECTOS BIOMECNICOS

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4.3 ARTICULAO SACROILACA (ASI)

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4.3.1 MSCULOS DA ASI

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4.3.2 LIGAMENTOS DA ASI

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4.3.3 VASCULARIZAO DA ASI

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4.3.6 ASPECTOS BIOMECNICOS DA ASI

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4.3.6.1 MOVIMENTOS ASSIMTRICOS

4.3.6.2 MOVIMENTOS ILIOSACROS DE ROTAO

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4.3.7 DISFUNES LIO-SACRAS

4.3.7.1 DISFUNO ILACA ANTERIOR

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4.3.7.2 DISFUNO ILACA POSTERIOR

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5.1 LESO OSTEOPATICA (DISFUNO SOMTICA)

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5.2 NEUROFISIOLOGIA DA LESO OSTEOPTICA

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6.3 ARCOS PLANTARES

6.3.2 ARCO EXTERNO