Boli Infecțioase: Sub Redacția Egidia Miftode

Sub redacția
EGIDIA MIFTODE
BOLI INFECȚIOASE
Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2021
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
MIFTODE, EGIDIA
Boli infecțioase/ Egidia Miftode. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2021
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-544-xxx-x
xxx
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr.
Universitatea de Medicină şi Farmacie„Grigore T. Popa” Iaşi
Prof. univ. dr.
Universitatea de Medicină şi Farmacie„Grigore T. Popa” Iaşi
Coperta: Marius Atanasiu
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea
autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
2
AUTORI
Prof. Univ. Dr.

Disciplina de
Facultatea de Medicină
UMF „Grigore T. Popa” Iaşi
3
4
CUPRINS
1. INTRODUCERE ........................................................................................... 9
Egidia Miftode
2. BOLI INFECŢIOASE EMERGENTE ŞI REEMERGENTE ............... 11
Egidia Miftode
3. ETIOPATOGENIA BOLILOR INFECŢIOASE .................................... 16
Egidia Miftode
4. APĂRAREA ANTIINFECŢIOASĂ ......................................................... 22
Olivia Dorneanu
5. METODE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN BOLILE
INFECŢIOASE ............................................................................................... 28
Egidia Miftode
6. TRATAMENTUL ETIOLOGIC ............................................................... 35
Egidia Miftode, Ioana Hunea, Florin Roşu
7. RUJEOLA.................................................................................................... 77
Egidia Miftode
8. RUBEOLA ................................................................................................... 84
Egidia Miftode, Larisa Miftode
9. VARICELA (vărsatul de vânt) ................................................................. 95
Egidia Miftode, Carmen Manciuc
10. HERPES ZOSTER ................................................................................. 102
Cătălina Luca
11. SCARLATINA ........................................................................................ 108
Egidia Miftode, Oana Stămăteanu
12. ERIZIPELUL .......................................................................................... 115
Egidia Miftode
13. ANGINE ŞI FARINGITE ...................................................................... 118
Egidia Miftode
14. ANGINA LUDWIG ŞI SINDOMUL LEMIERRE .............................. 124
Claudia Pleşca, Egidia Miftode
5
15. EPIGLOTITA, LARINGITA ACUTĂ,
LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ (CRUPUL), SINUZITA
ACUTĂ, OTITA MEDIE ............................................................................. 131
Egidia Miftode , Răzvan Miftode
16. BRONȘITELE ACUTE .......................................................................... 137
Egidia Miftod , Răzvan Miftode
17. PNEUMONIILE COMUNITARE ........................................................ 141
Egidia Miftode
18. Pneumoniile nosocomiale ....................................................................... 157
Andrei Vâţă
19. INFECŢIA CU SARS-COV-2................................................................ 164
Egidia Miftode, Larisa Miftode, Olivia Dorneanu
20. GRIPA ...................................................................................................... 182
Egidia Miftode, Cristina Petrovici
21. OREIONUL (infecţia urliană, parotidita epidemică) ......................... 196
Cătălina Luca
22. MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ .................................................. 201
Egidia Miftode
23. DIFTERIA ............................................................................................... 209
Egidia Miftode, Mihnea Hurmuzache
24. TUSEA CONVULSIVĂ ........................................................................ 215
Egidia Miftode
25. MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ................................................ 222
Egidia Miftode
26. MENINGITA VIRALĂ .......................................................................... 250
Luca Cătălina, Egidia Miftode
27. MENINGITA TUBERCULOASĂ ........................................................ 256
Egidia Miftode
28. ENCEFALITE VIRALE ........................................................................ 263
Egidia Miftode
6
29. POLIOMIELITA .................................................................................... 273
30. INFECŢIILE CU ENTEROVIRUSURI NONPOLIOMIELITICE .. 279
Daniela Leca, Egidia Miftode
31. BOALA DIAREICĂ ACUTĂ ................................................................ 286
Egidia Miftode, Daniela Leca
32. COLITA CU CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE................................... 301
Egidia Miftode, Claudia Pleşca
33. TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE .................................................... 309
34. FEBRA TIFOIDĂ .................................................................................. 316
Cătălina Luca, Egidia Miftode
35. BOTULISMUL........................................................................................ 322
36. HOLERA ................................................................................................. 326
Cătălina Luca
37. TRICHINELOZA ................................................................................... 331
Egidia Miftode, Turodița Parângă
38. HEPATITE VIRALE ACUTE .............................................................. 335
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A ............................................................... 336
Cătălina Luca
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B ............................................................... 347
Egidia Miftode, Năstase Eduard
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ C ............................................................... 365
Egidia Miftode
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ D ............................................................... 372
Egidia Miftode
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ E ............................................................... 376
Mihaela Catalina Luca, Ioana Florina Mihai
39. LEPTOSPIROZA .................................................................................. 381
Egidia Miftode
7
40. RICKETTSIOZE ŞI ERLICHIOZE .................................................... 387
Egidia Miftode, Andrei Vâţă
41. TETANOSUL .......................................................................................... 395
Egidia Miftode, Claudia Pleșca
42. INFECȚII CU ANAEROBI ................................................................... 403
Daniela Leca
43. ANTRAXUL ............................................................................................ 410
Egidia Miftode, Maria Obreja
44. BRUCELOZA ......................................................................................... 417
45. RABIA ...................................................................................................... 422
46. MALARIA ............................................................................................... 427
47. TOXOPLASMOZA ................................................................................ 436
48. INFECȚIA CU VIRUSUL IMU ODEFICIENȚEI UMANE ............. 443
Egidia Miftode, Isabela Loghin, Carmen Manciuc
49. SEPSISUL ................................................................................................ 467
Andrei Vâţă, Egidia Miftode
50. ENDOCARDITELE INFECṬIOASE ................................................... 488
Egidia Miftode, Mihnea Hurmuzache, Carmen Dorobăț,
Isabela Loghin, Radu Miftode
51. BOALA LYME ....................................................................................... 517
52. FEBRE HEMORAGICE VIRALE ...................................................... 525
Egidia Miftode, Florin Roşu
53. BOLI PRODUSE DE PRIONI............................................................... 535
Egidia Miftode
8
1. INTRODUCERE
Egidia Miftode
Bolile infecţioase au reprezentat un flagel al umanităţii pe parcursul întregii

sale existenţe.
Cu câteva excepţii notabile (de exemplu tuberculoza şi infecţia HIV) bolile
infecţioase sunt, de regulă, acute, cu o durată scurtă de evoluţie.
Acestea afectează persoanele de orice vârstă, dar în special copiii, persoanele
vârstnice, imunocompromise (al căror număr creşte rapid datorită accesibilităţii la
tratamente moderne pentru afecţiuni maligne şi la transplantul de organe).
În decursul timpului bolile infecţioase au determinat numeroase pandemii:
- ciuma a fost adusă din Asia în Europa (în 1347) şi a produs 20 milioane
decese în 6 ani (din 1682 în Germania),
- sifilisul adus din America,
- gripa: 1918 (H1N1) (cea mai devastatoare epidemie din istoria modernă) cu
20-40 milion decese, în 1957 (H2N2) cu 1 milion decese şi în 1968 (H3N2) - 1
milion decese,
- variola - ultima epidemie a fost în New York în 1945, iar în India 1 milion
de persoane au decedat în 1950 din cauza acestei boli.
În prima jumătate a secolului al 20-lea s-au realizat progrese remarcabile în
tratamentul şi profilaxia bolilor infecţioase cum ar fi introducerea de vaccinuri şi
antibiotice, îmbunătăţirea condiţiilor de trai, îmbunătăţirea sistemului sanitar. Au
fost eradicate variola, dracunculiaza, iar poliomielita este în curs de eradicare.
Dar bolile infecţioase reprezintă principala cauză de deces în întreaga lume:
14 milioane persoane/an ( 25% din totalul de 57 milioane decese).
Malaria, TBC şi tripanosomiaza afectează 17 milioane persoane/an (97% în
ţările în curs de dezvoltare), iar 3000 de persoane mor zilnic de malarie.
Factorii ce contribuie la creşterea incidenţei infecţiilor severe sunt:
 Chimioterapia oncologică agresivă,
 Corticosteroizii,
 Creşterea ratei de supravieţuire a nou-născuţilor, a persoanelor vârstnice,
granulopenicilor, a celor cu cancer, diabet, etc,
 Implanturile protetice,
 Utilizarea fără discernământ a antibioticelor.
9
Schimbările globale ale climei vor duce la modificarea spectrului bolilor
infecţioase în Europa, dar şi în alte zone de pe glob.
În Europa temperatura medie a crescut cu 0,8° C în 100 ani, iar în următorii
100 ani se estimează creşteri ale temperaturii cu 1,4-5,8°C. Consecinţele acestor
modificări climaterice sunt reprezentate de:
 modificarea epidemiologiei insectelor – vectori ai bolilor infecţioase
(leishmaniaza, encefalitele de căpuşă, B. Lyme, Febra de West Nil, malaria - care
va reveni în zonele în care a fost eradicată),
 afectarea rezervorului animal ce va determina modificarea distribuţiei
spaţiale a unor zoonoze (infecţii cu hantavirusuri, tularemia, leptospiroza, ciuma),
 modificarea unor factori sociali cu migrarea unor populaţii din Africa spre
Europa (cu răspândirea consecutivă a patogenilor din zonele de origine).
 extinderea spre nord a bolilor peri-ecuatoriale: holera, schistosomiaza.
10
2. BOLI INFECŢIOASE EMERGENTE
ŞI REEMERGENTE
Egidia Miftode
Bolile infecţioase emergente sunt cele descrise pentru prima dată la om,
apar în noi arii geografice, au o creştere rapidă în incidenţă sau sunt determinate de
patogeni ce dezvoltă noi mecanisme de rezistenţă.
Pentru a fi considerată emergentă o infecţie trebuie să întrunească anumite
cerinţe: (1) descoperirea faptului că o patologie cunoscută este determinată de un
agent infecţios necunoscut, (2) este o noua infecţie care rezultă în urma mutaţiilor
unui patogen cunoscut (ex. Clostridium difficile NAP1/BI/027 şi E. coli
enterohemoragică), (3) implicarea în noi patologii a unor noi patogeni (SARS-
CoV-2), (4) apariţia unei infecţii necunoscute anterior într-o zonă geografică
unde habitatul este în schimbare (ex. Borrelioza Lyme, Plasmodium knowlesi).
Noi boli infecţioase continuă să evolueze şi devin emergente, la acest
fenomen contribuind schimbările demografice umane, modificările de
comportament, de folosire a terenurilor, modificări care aduc populaţia într-un
contact mai strâns cu patogenii datorită expunerii la animale sau la alţi vectori
cum ar fi artropodele.
Prin intermediul unor noi metode de detecţie au fost identificaţi noi agenţi
patogeni, o mare parte dintre aceştia provenind din rezervorul animal.
Există numeroase exemple de boli emergente: encefalite cu Nipah virus,
Bornavirus, infecţii cu Zika virus, Chikungunya virus, SARS-CoV-2, MERS-
Cov, variola maimuţei (Monkeypox), Ehrlichioza umană monocitară/granu-
locitară (Ehrlichia caffeensis/equi), infecţii cu Herpesvirus uman-8, Sindroame
pulmonare cu Hantavirus, etc.
Boli Infecţioase reemergente - sunt acele boli complet sau relativ dormande
într-o arie geografică, dar care reapar cu o incidenţă crescută în respectiva regiune.
Bolile infecţioase vor continua să fie emergente, reemergente sau
submergente, dar, continua dezvoltare a metodelor de diagnostic, supraveghere, a
metodelor terapeutice sau dezvoltarea vaccinurilor va avea un rol deosebit în
controlul acestora .
În plus trebuie să ne pregătim pentru tot ce este mai neaşteptat, aşa cum a
fost cazul infecţiei SIDA şi pandemia cu SARS-CoV2.
11
INFECŢIA CU VIRUSUL ZIKA
O epidemie extinsa cu virus Zika (ZIKV) este raportată în 2015 în
America de Sud, Centrala şi in Caraibe, caracteristică fiind asocierea infecţiei
cu microcefalie în cazul nou-născuţilor din mame infectate cu acest virus.
ZIKV a fost izolat din sistemul nervos central al fetuşilor şi din lichidul
amniotic al gravidelor ce au nascut copii cu microcefalie.
Epidemiologie
Virusul Zika aparţine genului flavivirus împreuna cu virusul West Nile,
(WNV), virusul febrei galbene (YFV), virusul denga (DENV) şi virusul
encefalitei japoneze (JEV). Genomul ARN al acestor virusuri este capabil de
replicare imediat după intrarea în celulă .
ZIKV a fost izolat pentru prima data de la o maimuţă rhesus macaque în
1947 şi în anul următor a fost identificat la un ţînţar Aedes africanus în pădurea
Zika din Uganda.
Ulterior, până în 2007, au avut loc câterva izbucniri epidemice, cu numar
mic de cazuri, în Indonezia şi Micronezia. Din 2007 până în 2013 ZIKV reapare
in Polinezia Franceza (cu peste 29.000 de cazuri suspectate şi aproximativ 400
confirmate), Noua Caledonie şi se răspândeşte în toate insulele din Pacific.
Simptome ca rash-ul maculopapular, febra de intensitate redusa,
conjunctivita, artralgiile, mialgiile, astenia şi durerile retro-orbitare sunt
manifestări clinice întîlnite şi în cazul altor infecţii cu arbovirusuri (DENV şi
Chikungunya) şi, ca urmare, ZIKV nu a atras atenţia în mod deosebit pâna când
nu s-a facut asocierea iniţial între virus şi sindromul Guillaine-Barre, iar
ulterior, cu producerea malformaţiilor fetale. Astfel, OMS declara în februarie
2016 că infecţia cu ZIKV este o problemă de sănătate publică de interes
internaţional.
Vectorii virusului Zika
ZIKV poate fi transmis prin intermediul ţânţarilor Aedes aegypti sau
Aedes albopictus ambele specii fiind întîlnite cu predilecţie în zonele cu
infrastructură deficitară de drenare şi stocare a apei, şi în zone de colectare a
gunoaielor (reziduurilor menajere).
Tânţarii găzduiesc pe toată perioada vieţii virusul achiziţionat prin
intermediul unui prânz de sânge, fără ca aceştia să fie afectaţi.
Alte modalităţi de transmitere sunt cele pe cale sexuală, transmiterea
perinatală de la mamă la făt şi transfuziile de sânge. Nu s-a demonstrate
transmiterea virusului în cursul alaptării la sân.
12
Manifestări clinice
Majoritatea infecțiilor sunt subclinice, estimându-se că aproximativ 81%
dintre persoanele infectate evoluează asimptomatic. Manifestările clinice sunt
similare cu cele ale altor infecții arbovirale: dengue şi chikungunya endemică in
zonele tropicale (Africa de Vest, Asia de S, zona Pacificului şi America de Sud)
şi constau, cel mai adesea, în apariţia unui rash macular sau papular (90%),
febră (65%), artrită sau artralgii (65%), conjunctivită nepurulentă (55%),
mialgii (48%), cefalee (45%), şi dureri retro-orbitare (39%). Alte manifestări
clinice mai rar raportate sunt: anorexia, vărsăturile, diareea, epigastralgiile,
icterul, confuziile, adenopatiile şi hipotensiunea.
În cursul izbucnirii epidemice de ZIKV din Polinesia Franceză in 2013–
2014, incidenţa sindromului Guillain–Barre a crescut de 20-de ori.
În plus, microcefalia și diverse manifestări oftalmologice precum și alte
simptome neurologice au fost observate la fetuşii și sugarii născuți de mame
infectate.
Examenele necroptice ale SNC au evidentiat la fetuşi encefal cu
dimensiuni foarte mici, absenţa circumvoluţiunilor cerebrale, dilataţii severe ale
ventriculilor laterali, calcificări la nivelul cortexului cerebral, hipoplazia
trunchiului cerebral şi a măduvei spinării.
La adulţi au fost raportate şi alte manifestări: oculare, mielită acută,
meningoencefalită.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de fază acută al v. Zika se bazează pe testele moleculare, dar
acestea au o utilizare limitată în ţările unde afecţiunea este endemică, datorită
costurilor ridicate (nucleic acid amplification tests (NAAT)).
Femeia gravidă asimptomatică:
-nu se testează de rutină pentru V. ZIKA, dar, după o călătorie în zone de
risc se poate efectua NAAT până la 12 sătămâni după reîntoarcere.
- testarea serologică nu se recomandă deoarece Ac IgM persist luni-ani şi
deci nu indică cu certitudine o infecţie recentă.
Femeia gravidă asimptomatică
Dacă a călătorit recent în zone cu transmitere activă a Denga sau cu risc
de Zika se recoltează probe imediat după debut- până la 12 săptămâni şi se
testează concomitent pentru Denga şi virus Zika prin NAAT din ser, pentru
virus Zika doar-prin NAAT din urină şi pentru Denga prin IgM.
Diagnosticul serologic, bazat pe detectarea IgM este limitat de apariţia
13
unor reacţii încrucişate între IgM Denga şi IgM Zika.
Se practică amniocenteză şi testare NAAT ZIKV dacă există anomalii
echografice sugestive pentru afectarea congenitală
La femeia care declară că a avut contact sexual cu un bărbat din zonă
cu risc de transmitere – se efectuează doar NAAT din ser, pentru virus Zika în
primele 12 săptămâni după debut.
Înafara sarcinii
Se efectuează testare NAAT ZIKV şi Denga din ser colectat în primele 7
zile după debut (sau din urină/LCR).
La peste 7 zile după debut se efectuează testare IgM Denga şi ZIKV
(viremia poate scădea şi testarea molecular să fie negativă).
Strategiile de prevenţie se bazează pe controlul eficient al ţânţarilor,
difuzarea de informaţii cu privire la protecţia împotriva înţepăturilor de ţânţari,
prevenirea transmiterii pe cale sexuală, îmbunătăţirea dotării laboratoarelor,
antrenarea personalului medical pentru abordarea sarcinilor la risc (specialişti
obstetricieni, neonatologi, echografişti, geneticieni, pediatri, neurologi şi
infecţionişti)
FEBRA CHIKUNGUNYA
Este determinată de virusul chikungunya (genul Alfavirus, familia
Togaviridae) ce are ca vector ţânţarul Aedes aegypti.
De-a lungul timpului boala a produs numeroase epidemii de febră-rash-
artralgii în Indonezia, Africa, India, etc., simptomatologia fiind similară cu a bolii
Denga şi cu infecţia cu v. Zika.
Gazda virusului este omul, dar, posibil şi maimuţele.
Incubaţia: 3-12 zile.
Debut brusc cu:
o febră (pînă la 40 grade C), frisoane, care dispar după 1-3 zile şi reapar după
1-6 zile.
o poliartralgii; rahialgiile sunt foarte violente determinînd aplecarea în faţă a
pacientului (denumirea bolii semnifică “ îndoit “)
o Din prima zi sau după 2-5 zile apare o erupţie maculară sau maculo-
papulară pe faţă şi gât; se extinde apoi pe trunchi, membre, palme şi plante.
o cefalee, fotofobie.
o Mai rar- fgenomene encefalitice
14
Adulţii prezintă o afectare artritică mai severă, iar copii – mai frecvent
convulsii.
Ulterior pacientul prezintă dureri retroorbitare, dureri faringiene, greţuri,
vărsături.
În general, boala se vindecă în 7-14 zile. În formele severe, întâlnite doar în
Asia de sud-est şi India (la 10-15% din cazuri) mortalitatea este de 2-5% din cazuri.
Diagnostic de laborator: leucopenie cu limfocitoză, creşterea VSH şi a CRP,
(RFC, RN, IH).
Diagnostic specific:
- Cultura virală poate detecta virusul în primele 3 zile de boală; cu toate
acestea, virusul chikungunya trebuie tratat în condiții de nivel de biosecuritate
(BSL).
- În primele 8 zile de boală, ARN-ul viral Chikungunya poate fi adesea
identificat în ser.
- Teste serologice : Anticorpii virusului Chikungunya se dezvoltă în mod
normal spre sfârșitul primei săptămâni de boală. Prin urmare, pentru a exclude
definitiv diagnosticul, trebuie testare la 2 săptămâni la pacienții ale căror probe
de fază acută sunt negative.
Alte boli emergente şi reemergente- vezi cap „Febre hemoragice”.
Bibliografie
1. In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

2. Lionel A. Mandell, Richard Wunderink Pneumonia. În Harrison – Boli infecţioase.
HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci
2020. Editura ALL.
3. Mandell, Doulas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, ed.7
4. In Vorou . Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastere S, Valour F, et al.
Zika virus infection complicated by Guillain–Barre´ syndrome—case report, French
Polynesia, December 2013. Euro Surveill 2014;19(9). pii: 20720. PMID: 24626205.
5. R. Peters, M. Stevenson / Zika virus diagnosis: challenges and solutions. Clinical
Microbiology and Infection 25 (2019) 142e146
6. Ventura CV, Maia M, Ventura BV, Linden VV, Araujo EB, Ramos RC, et al.
Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-
uterus Zika virus infection. Arq Bras Oftalmol 2016;79:1–3.
7. Zika virus, vectors, reservoirs, amplifying hosts, and their potential to spread
worldwide: what we know and what we should investigate urgently . R. Vorou /
International Journal of Infectious Diseases 48 (2016) 85–90.
15
3. ETIOPATOGENIA BOLILOR INFECŢIOASE
Egidia Miftode
Agenţii patogeni ai bolilor infecţioase sunt :

1. Virusuri: au multiplicare strict intracelulară.
 ADN: adenovirusurile, virusul herpes simplex, Epstein-Barr, varicelo-
zosterian, citomegalovirusul, virusul hepatitei B, D.
 ARN: virusul gripal, rujeolic, rubeolic, polio, Echo, Coxackie, rabic,
virusurile hepatitice A, C, E, G, virusurile encefalitice – Flaviviridae, Togaviridae,
Bunyaviridae, arenavirusuri, etc.
2. Bacterii: pot fi intra sau extracelulare
 Aerobe:
 coci Gram pozitiv (Staphylococcus, Streptococcus, etc)
 coci Gram negativ (N. meningitidis, N. gonorrhoeae)
 bacili Gram pozitiv (Listeria monocytogenes, B. anthracis)
 bacili Gram negativ (E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella,
Enterobacter, etc)
 Anaerobe
 coci Gram pozitiv: peptostreptococi,
 coci Gram negativ: Veillonella
 bacili Gram pozitiv: C. perfringens, Actinomyces,
 bacili Gram negativ: Bacteroides, Fusobacterium.
3. Fungi: Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Histoplasma,
etc.
4. Protozoare:
 Intestinale: Entamoeba, microsporidii, Giardia lamblia, Isospora belli,
etc.
 Extraintestinale: Toxoplasma gondii, Pneumocystis, Leishmania, etc
5. Nematode: intestinale – Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis,
Strongyloides stercoralis şi extraintestinale – filarii, Toxocara, etc.
Trematode: Fasciola hepatica, schistosome, etc.
Cestode: Echinococcus granulosus (chist hidatic),
Tenia solium (stadiul larvar – cisticercoza)
16
Factorii de virulenţă
Factorii de virulenţă conferă microorganismelor capacitatea de a coloniza, de
a se adapta şi multiplica la poarta de intrare, de a invada şi altera alte ţesuturi, de a
eluda mecanismele de apărare ale gazdei, determinînd afecţiuni cu diferite grade de
severitate.
Factorii de virulenţă sunt codificaţi de genele de virulenţă de la nivelul
genomului sau a elementelor genetice mobile (bacteriofagi, plasmide bacteriene,
transpozomi) şi aceştia sunt: toxine, enzime, proteine de suprafaţă.
Tabel 1. Exemplu de factori de virulenţă codificaţi de plasmide sau de fagi

MICROORGANISM FACTORI DE VIRULENŢĂ
E. coli enterotoxigen Enterotoxina termolabilă/termostabilă
E. coli extraintestinal Hemolizine
Yersinia spp Factori de aderenţă şi produse genetice
implicate în invazie.
Bacillus anthracis Factor edemaţiant, factor letal, antigen
protector
Staphylococcus aureus Toxina exfoliativă, Leucocidina Panton
Valentine, etc
Clostridium tetani Neurotoxina tetanică
Corynebacterium diphteriae Toxina difterică
Vibrio holerae Toxina holerică
Clostridium botulinum Neurotoxina
Caracteristicile agenţilor patogeni sunt:

1. Transmisibilitatea: de la animal la om sau de la om la om;
o Prin intermediul produselor alimentare: Salmonella, Campylobacter,
o De la purice la om: Yersinia pestis
o Prin intermediul produselor animale (lână): Bacillus anthracis
o Prin ingestie: C. botulinum
o De la o persoană la alta prin intermediul mâinilor: S. aureus.
Porţile de intrare ale microorganismelor sunt: cutanată, respiratorie, gastro-
intestinală, genitală, urinară sau alte mucoase.
2. Ataşarea microorganismului de ţesutul gazdă:
Adezinele sunt molecule microbiene ce mediază aderenţa microorganismelor
17
de gazdă (prin intermediul receptorilor celulelor gazdă):
 hemaglutinina virusului gripal
 ataşarea proteinei spike a SARS-CoV -2 de receptorii ACE2 celulari
 gp120/41 ale HIV
 fimbriile P ale E. coli se ataşează specific de celulele uroepiteliale
 acidul lipoteichoic (stafilococi), proteina M (streptococ)
 hidrofobicitatea suprafeţei bacteriene – cu cât este mai mare cu atât
aderenţa de suprafaţa celulară este mai mare.
De exemplu, ataşarea stafilococului la celulele endoteliale şi membrana
bazală se realizează prin intermediul: proteinelor de legare la fibrinogen,
fibronectinei, lamininei, colagenului, vitronectinei şi trombospondinei.
Microorganismele aderă şi pe materiale implantate/catetere formînd
biofilme.
Microorganismele din biofilme sunt de 100-1000 ori mai puţin sensibile la
antibiotice faţă de cele în stare de plancton.
Patru mecanisme sunt atribuite acestei rezistenţe:
 limitarea penetrării antibioticelor în biofilm;
 limitarea nutritivă, alterarea mediului celular înconjurător (în ţesuturile
din jurul implantului se produce o scădere a activităţii bactericide a leucocitelor şi
o diminuare a activităţii de opsonizare complement-mediate) şi multiplicarea lentă;
 răspunsuri adaptative;
 alterări genetice ale celulelor "persister". Mecanismul de transfer al
plasmidelor survine cu o rată mai mare între celulele dispuse în biofilm decât între
cele dispersate (plancton).
Vârsta biofilmului afectează sensibilitatea la antibiotice: cele mai vechi de 10
zile sunt semnificativ mai rezistente decât cele de 2 zile.
După ataşarea de celulele gazdă, de regulă celule epiteliale, agenţii patogeni
se multiplică şi difuzează direct în ţesuturi sau via sistemul limfatic sau cel sanguin.
3. Invazia celulelor/ţesuturilor gazdă este termenul utilizat pentru a
descrie pătrunderea bacteriei în celule gazdă.
Exemplu:
- Shigella aderă de celulele gazdă, induce formarea de pseudopode şi
endocitoza. Odată pătrunsă în celulă poate scăpa din veziculele fagocitare şi se
multiplică în citoplasmă (similar Yersiniei enterocolitica).
- Legionella pneumophila - infectează macrofagele pulmonare. Induce
18
formarea unor pseudopode fine ce înconjoară bacteria formînd o veziculă.
Fuziunea cu fagolizozomul este inhibată şi bacteria se multiplică în interiorul
veziculei.
4. Factorii de virulenţă care permit eludarea mecanismelor de apărare ale
gazdei sunt enzime, toxine, proteine de suprafaţă.
Exemplu pentru S. aureus:
 Enzime: catalaza, coagulaza, cistein proteaza, V8 proteaze,
metaloproteaze, lipaza, nucleaza, fosfolipaza, stafilokinaza, hialuronidaza, beta-
lactamaze (determină invazia ţesuturilor).
 Toxine: toxina-alfa, beta, gama, delta, enterotoxinele A-R (distrug
eritrocitele şi leucocitele, activează trombocitele şi determină leziuni/moarte
celulară), toxinele exfoliative A şi B, toxina Panton-Valentine, TSST-1 (este un
superantigen, cauzează clivaj intradermic cu formarea de bule).
 Proteine de suprafaţă: microcapsula, proteina A, coagulaza, enzime de
metabolizare a acizilor graşi, leucocidina şi/sau gama-toxina.
 Componenete ale peretelui celular: acidul teichoic – conferă rezistenţă
la peptidele defensine antimicrobiene;
Peptidoglicanul – intervine în agregarea trombocitară.
Superantigenele stimulează nespecific un număr mare de celule T; prin
fixarea de complexul major de histicompatibilitate de clasă II determină eliberarea
unei cantităţi masive de citokine de către macrofage (IL-1 beta, TNF-alfa) şi de
către celulele T (IL-2, IFN-gama, TNF-beta).
Tabel 2. Proprietăţile toxinelor superantigenice pirogenice (TPSAg)

Proprietăţile TPSAg Patogeneza hipotensiunii
Superantigenicitate Induc pierderi capilare mediate de
citokine
Cresc sensibilitatea gazdei la Întârzie clearence-ul endogen al
endotoxină endotoxinelor—>pierderi capilare
mediate de TNF-alfa
Efect direct asupra celulelor TPSAg se leagă direct de celulele
endoteliale endoteliale şi determină moarte
celulară, activare/hipersensibilitate la
endotoxină
19
4. Producerea de toxine.
Exemple de sindroame toxemice stafilococice :
• Sindromul şocului toxic (TSS)(TSST-1, enterotoxine B, C);
• Sindromul stafilococic de piele opărită (SSSS) (datorat exfoliatinelor);
• Toxiinfecţia stafilococică (datorată enterotoxinelor stafilococice serotip
A-R);
• Purpura fulminans stafilococică (TSST-1, enterotoxina B, C).
Tabel 3. Caracteristici ale exotoxinelor şi endotoxinelor

EXOTOXINE ENDOTOXINE
 Excretate de celule vii;  Component al peretelui celular al
concentraţii mari în mediul lichid bacteriilor GN. Pentru exercitarea
activităţii biologice nu necesită a fi
eliberate.
 Produse atât de bacterii GP şi GN  Doar GN prezintă endotoxine
 Polipeptide  Complexe lipopolizaharidice
 Relativ instabile; toxicitate  Relativ stabile; nu-şi pierd
distrusă, de regulă, rapid de căldură toxicitatea după ore de expunere la
(>60° C) >60° C
 Foarte antigenice; stimulează  Slab imunogenice; anticorpii sunt
formarea de antitoxină. Antitoxina antitoxici şi protectori
neutralizează toxina.
 Sub acţiunea formolului, acizilor,  Nu pot fi convertite în toxoizi
căldurii sunt convertite în toxoizi
netoxici, antigenici. Toxoizii sunt
utilizaţi pentru imunizare (toxoidul
tetanic)
 Foarte toxice (fatale în cantităţi de  Moderat toxice
micrograme)
 În general, se fixează de receptori  Nu au receptori celulari specifici
celulari specifici
 În mod obişnuit, nu produc febră  Produc febră prin eliberarea IL1 şi
a altor mediatori
 Controlaţi de gene  Sinteza este controlată de gene
extracromozomale (plasmide) cromozomale
GN=Gram-negativ; GP=Gram-pozitiv
20
Bibliografie

2020. Editura ALL.
4. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
21
4. APĂRAREA ANTIINFECŢIOASĂ
Olivia Dorneanu
Trăim într-o lume a microorganismelor şi corpurile noastre sunt expuse

constant la bacterii, fungi, paraziţi şi virusuri. Primul mecanism de apărare este
reprezentat de barierele antimicrobiene nespecifice externe (tegument și
mucoase), care previn pătrunderea agenţilor infecţioşi. Dacă aceste bariere sunt
depășite, barierele antimicrobiene nespecifice ale mediului intern (complement,
celule “natural killer” (NK), neutrofile, macrofage) trebuie să prevină invazia. În
final, dacă acest mecanism nu este eficient, intervine răspunsul imun (anticorpi şi
celule T), oricare ar fi riscul (imunopatogeneza).
Apărarea antiinfecţioasă înnăscută este nespecifică şi este activă împotriva
microorganismelor în general. Apărarea antiinfecţioasă dobândită este specifică şi
depinde de experienţa antigenică/infecţioasă individuală.
1. Bariere şi mecanisme nespecifice externe

a. Bariere tegumentare
b. Bariere mucoase. Sunt mai complexe decât cele tegumentare, dar nu tot
atât de eficiente. De aceea multe boli infecţioase au ca poartă de intrare diferite
mucoase (digestivă, respiratorie, genitală, urinară).
Pe învelişuri sunt active barierele mecanice (straturi celulare suprapuse,
continuitatea tegumentului), chimice (mucus, lactoferină, lizozim), celulare şi
ecologice (microbiota indigenă).
Diferite cavităţi şi tractusuri care comunică cu exteriorul au şi particularităţi
ale apărării antimicrobiene nespecifice (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Principalele mecanisme ale apărării antiinfecţioase nespecifice

ale porţilor de intrare a infecţiei în organism
POARTA DE PRINCIPALELE MECANISME DE
INTRARE APĂRARE
Tract respirator  tusea şi strănutul
 filtrarea aero-dinamică
 transportul muco-ciliar
 macrofagele alveolare
22
POARTA DE PRINCIPALELE MECANISME DE
INTRARE APĂRARE
Orofaringe  descuamarea epiteliului pavimentos stratificat
 spălarea prin salivă şi masticaţie
 microbiota indigenă
Conjunctiva  descuamarea epiteliului pavimentos stratificat
 spălarea prin secreţia lacrimală şi mişcările
palpebrale
Tract gastro-intestinal  peristaltismul normal şi exacerbat (vomă,
diaree)
 aciditate gastrică
 secreţia biliară
 microbiota indigenă (colon, ileon terminal)
Tract urinar  spălarea prin urina care se scurge în sens unic
 urina cu pH slab acid şi concentraţie mare de
uree
Tract genital feminin  transport muco-ciliar în trompele uterine
 mucus în endocervixul uterin
 descuamarea epiteliului pavimentos stratificat
al vaginului
 pH vaginal slab acid
 microbiota indigenă a vaginului
Tegument  epiteliu stratificat cheratinizat cu umiditate
relativ scăzută
 pH slab acid şi descuamare continuă
 microbiota indigenă
2. Bariere antimicrobiene nespecifice ale mediului intern

a. Bariere mecanice: ţesut conjunctiv dens, ciment intercelular, membrane
bazale, ţesut conjunctiv, fascii.
b. Bariere chimice:
 constitutive: sistemul complement (vezi figura 1) şi lizozim;
 ca răspuns la infecţie: interferoni şi proteine de fază acută.
 Interferoni (, β, γ) sunt inductori ai unor proteine şi enzime care
23
blochează replicarea virală, reglează diferenţierea şi inhibiţia creşterii celulare,
modularea răspunsului imun.
 Reactivi de fază acută: proteina C reactivă (activitate opsonizantă), 1-
antitripsina, 1-antichimotripsina (inhibitori ai proteazelor), proteine ale sistemului
complement, fibronectina, factori ai coagulării (fibrinogen, protrombina).
c. Bariera celulară: fagocite “profesionale” (PMN şi macrofage), celule
NK.
Figura 1. Sistemul compelment.

Activarea sa duce la formarea complexului de atac membranar.
3. Imunitatea antimicrobiană
Răspunsul imun primar (după un prim contact cu un microorganism) apare
după mai multe zile. Răspunsul imun secundar apare mai rapid și este mai intens.
3.1. Răspunsul imun umoral
Acţiunea antimicrobiană a anticorpilor
 neutralizează toxine şi exoenzime (în special IgG1);
 blochează ataşarea bacteriilor şi virusurilor la receptorii celulari;
 efect opsonizant (favorizează fagocitoza bacteriilor capsulate prin legare
24
la receptori pentru Fc de pe suprafaţa PMN);
 efect microbicid prin activarea complementului pe cale clasică, IgM fiind
de aproximativ 1000 de ori mai eficiente decât IgG;
 anticorpii fixaţi pe determinanţi antigenici de pe suprafaţa celulelor
infectate le transformă în ţinte pentru complement şi celule NK cu receptori pentru
IgG (citotoxicitate dependentă de anticorpi);
 IgA asigură apărarea antimicrobiană a mucoaselor;
 sistemul IgE-mastocit din corionul mucoaselor este eficient în special
împotriva helminților.
3.2. Răspunsul imun celular
 limfocitele T joacă un rol major în apărarea imună faţă de patogenii
intracelulari (e.g., virusuri);
 sunt implicate două subpopulaţii celulare
• limfocite T citotoxice care identifică celule infectate ce exprimă pe
suprafaţa lor Ag virale asociate MHC clasă I şi le omoară prin perforine sau
inducerea apoptozei;
• limfocite T ajutătoare
• prin subpopulaţia Th-1, activată de antigene asociate cu MHC clasă II de
pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice),
stimulează apărarea celulară prin producere de limfokine (o parte din aceste celule
devin cu memorie);
• prin subpopulaţia Th-2 stimulează răspunsul imun mediat de anticorpi.
Mecanismele imunităţii antimicrobiene
a. Bariera imună a mucoaselor este formată de anticorpii secretori, în
principal IgA.
b. Bariera imună a corionului mucoaselor şi dermului este reprezentată de
sistemul IgE-mastocit. Reacţia între antigene parazitare şi anticorpi IgE fixaţi pe
mastocite declanşează degranularea acestora cu eliberarea de histamină şi alţi
mediatori care: cresc permeabilitatea vasculară, determină contracţia intestinului şi
declanşează pruritul.
c. Mediul intern şi ţesuturile sunt apărate prin:
 Reacţiile de neutralizare a toxinelor şi invazinelor bacteriene sau a unor
virusuri.
 Reacţiile de opsonizare sunt operante împotriva bacteriilor cu structuri de
înveliş antifagocitare. Pacienţii cu deficienţă primară în C3 (IgM opsonine
25
complement dependente) fac infecţii recurente ale urechii medii, meningite
recurente cu meningococi, pneumonii.
 Reacţii bacteriolitice şi citolitice controlate de anticorpi umorali.
 Imunitatea celulară antibacteriană intervine în infecţiile cu bacterii
facultativ sau obligat intracelulare.
Tabelul 2. Citokinele implicate în reacţia inflamatorie
Apărarea imună a nou-născutului

Nou-născutul are capacităţi de a monta răspuns imun, dar este lipsit de
experienţă antigenică. Complementul realizează numai 50-70% din nivelul
adultului. Fagocitele sunt imature funcţional. Imunitatea antiinfecţioasă a nou-
născutului este pasivă, asigurată numai de anticorpi materni (IgG primiţi
transplacentar şi IgA prin lapte). Prematurii născuţi înainte de a 34-a săptămână şi
nou-născuţii hraniţi artificial nu beneficiază integral de aportul anticorpilor materni
şi sunt mai receptivi la infecţii.
Perioade particulare ale imunităţii antiinfecţioase a copilului:
 Hipogamaglobulinemia fiziologică şi “fereastra imună” între lunile a 2-a
26
şi a 4-a de viaţă.
 Nivelul de imunoglobuline al adultului este atins pentru IgM la vârsta de
aproximativ un an, IgG la 5-8 ani, IgA la 10-11 ani.
Consecinţe:
 Receptivitatea crescută a nou-născutului la infecţii cu bacili gram-negativi
(IgM materni protectori absenţi) şi microorganisme facultativ şi obligat
intracelulare (absenţa limfocitelor T specific sensibilizate).
 Particularităţi în diagnosticul infecţiilor neonatale:
o Multe semne clinice ale bolilor infecţioase sunt discrete din cauza
imaturităţii răspunsului inflamator.
o Valoarea depistării IgM pentru răspunsul imun la infecţia post-partum
faţă de cea congenitală, antenatală.
 Calendarul vaccinărilor la nou-născut, sugar şi gravidă:
o Vaccinările care vizează răspunsul imun celular trebuie făcute nou-
născuţilor la termen;
o Vaccinările care vizează răspunsul imun umoral încep oadată cu
“fereastra imună” pentru a evita eşecul prin feed back anticorpic;
o Vaccinarea antitetanică a gravidei în trimestrul III al sarcinii previne
tetanosul neonatorum.
27
5. METODE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
ÎN BOLILE INFECŢIOASE
Egidia Miftode
Diagnosticul clinic al bolilor infecţioase

Bolile infecţioase reprezintă “urgenţe medicale” şi, în consecinţă, necesită un
diagnostic rapid, adesea în primele ore de boală.
Anamneza trebuie să cuprindă: motivele internării, istoricul detaliat
(evoluţia bolii din momentul debutului, tratamente administrate, doze, durată),
antecedentele personale fiziologice şi cele patologice (boli imunodeprimante, boli
predispozante, boli infecţioase, alergii, etc), profesia pacientului.
Datele epidemiologice: boli similare în familie sau în colectivitatea de unde
provine, călătorii în ţări cu boli endemice, consumul de apă sau alimente cu risc de
transmitere a unor patogeni, descoperirea unui vector (insectă), contact profesional
cu animale, contacte sexuale neprotejate, droguri I.V., etc.
Examenul obiectiv: trebuie să fie complet, cu evaluarea meticuloasă a
sindromului febril, eruptiv, meningian, encefalitic, neuropsihic, digestiv, renal,
cardio-vascular, respirator, a şocului, etc.
Sindromul febri l- este întîlnit în majoritatea bolilor infecţioase şi reprezintă

o reacţie de apărare a organismului.
Se consideră febră – temperatura egală sau mai mare de 37,2 oC dimineaţa
devreme, sau de peste 37,8 oC oricând, pe parcursul zilei.
Din locurile utilizate pentru măsurarea temperaturii (regiune axilară, rect,
cavitate orală şi membrana timpanică), cavitatea orală este cel mai adesea preferată
deoarece este accesibilă, răspunde prompt la schimbările de temperatură ale
corpului şi are o lungă tradiţie de utilizare.
Centrul termoraglator este situat în hipotalamus şi este format dintr-o zonă în
care se realizează termogeneza (zona posterioară) şi o zonă de termoliză (zona
anterioară).
Temperatura locală sau răspunsul termoreglator este influenţat de:
• Variabile fiziologice (la femei, în timpul ovulaţiei temperatura corpului
creşte cu 0,5 oC, vârstnicii au o temperatură corporală mai mică, în cursul zilei,
temperatura cea mai mare se înregistrează seara);
28
• Exerciţiile fizice,
• Digestia,
• Afecţiunile subjacente: insuficienţa renală cronică, şocul, inflamaţiile
locale în zona de termometrizare (proctita, otita, stomatita).
Modificarea reglării temperaturii este datorată alterării activităţii neuronilor
hipotalamici de către citokinele pirogene (mediatori principali ai răspunsului
febril).
Există două tipuri de pirogeni:
- pirogeni exogeni: microorganisme, toxine, alte produse bacteriene;
- pirogeni endogeni: citokinele pirogene (IL-1, TNF-alfa, IL-6, IFN-gama).
Acestea sunt eliberate de leucocite ca răspuns la diferiţi stimuli, iar principalul efect
este reprezentat de activarea răspunsului neuronal ce determină diminuarea
pierderilor de căldură şi creşterea producţiei de căldură.
Curba termică poate avea aspect caracteristic pentru o anumită boală
infecţioasă:
 Febra continuă: variaţiile matinale-vesperale nu depăşesc 1oC (febra
tifoidă, tifosul exantematic);
 Febra remitentă: cu oscilaţii >1 oC (sepsis, supuraţii localizate, etc);
 Febra intermitentă: croşete febrile de câteva ore durată, la intervale de 2-3
zile (malaria);
 Febra bifazică, cu două vârfuri, de forma unui M sau W (afecţiuni virale);
 Febra ondulantă (tip Pel-Ebstein): oscilaţii febrile ascendente (cu durata
de 7-8 zile), cu scădere în lizis şi reluare după o perioadă de apirexie de 7-10 zile
(bruceloză, boala Hodgkin);
 Febra recurentă: perioade de febră cu durata de 6-10 zile, separate de
perioade de apirexie; durata perioadei febrile scade treptat, iar perioadele de
apirexie cresc (Borrelia recurrentis).
Sindromul eruptiv
A.Exantemul reprezintă erupţia cutanată care poate fi sub formă de:
 maculă (leziune plană, nepalpabilă),
 purpura (leziune hemoragică) poate fi peteşială sau echimotică,
 peteşia (leziune hemoragică mai mică de 3 mm),
 papula (leziune mică, solidă, reliefată faţă de planul tegumentului),
 vezicula, bula, flictena (leziuni mici şi mari cu conţinut lichidian-
29
acumulare de exudat seros),
 pustula (leziune mică, palpabilă avînd conţinut purulent) şi
 placardul (leziuni mai mari, infiltrative, cu diametrul peste 1 cm).
Pentru uzul clinic se foloseşte următoarea clasificare a leziunilor cutanate:
 maculopapulare: rujeola, rubeola, eritemul infecţios, infecţii cu
coxsackievirusuri, echovirusuri, citomegalovirus, virusul hepatitic B, HIV, virusul
Epstein-Barr (VEB), Mycoplasma pneumoniae, rickettsia, treponema, Borrelia,
Candida, Cryptococcus, Histoplasma, etc.
 Nodulare: fungi, mycobacterii. Eritemul nosos poate avea cauze
neinfecţioase (LES, Sarcoidoza, unele medicamente, colita Crohn, boala Behcet)
sau infecţioase (HBV, v. Herpes simplex, Streptococcus pyogenes, Treponema
palidum, Mycobacterium tuberculosis şi leprae.
 Veziculobuloase: varicela, herpesul simplex diseminat, infecţia cu
echovirusuri şi coxsackievirusuri.
 Buloase: erizipelul cu streptococ grup A, ectima gangrenosum (sugerează
un sepsis cu Pseudomona aeruginosa), celulita stafilococică, etc.
 eritematoase: sindromul şocului toxic, sindromul stafilococic de piele
opărită, etc.
 Purpurice: purpura fulminans (infecţie meningococică)(asociate frecvent
cu coagulopatie de consum şi şoc), infecţia cu VEB, citomegalovirus, febre
hemoragice, unele infecţii rickettsiene.
 Eritemul polimorf: sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică
toxică, mononucleoza infecţioasă, etc.
B. Enantemul constă în prezenţa unei erupţii (papule, peteşii, echimoze,

vezicule, exudat, etc) pe mucoasa: orală, conjunctivală, vaginală, rectală sau pe
glandul penian.
Enantemul poate fi patognomonic (în rujeolă – semnul Koplick) sau
caracteristic (în herpangină şi scarlatină).
“Limba zmeurie” poate fi întâlnită în scarlatină, boala Kawasaki, sindromul
şocului toxic, etc).
Peteşiile la nivelul palatului : mononucleoza infecţioasă, scarlatină, etc.
Diagnosticul de laborator al bolilor infecţioase

Metodele de laborator utilizate pentru diagnosticul bolilor infecţioase sunt
următoarele:
30
I. Detectarea directă prin:
1. Examen microscopic cu diferite coloraţii speciale: coloraţia Gram,
acridine orange, coloraţii pentru mycobacterii (Ziehl-Neelsen, fluorochrome),
pentru nocardii, coloraţii pentru anticorpi fluorescenţi.
2. Detecţia antigenelor prin:
a. latex aglutinare – pentru probele de LCR, antigene fungice;
b. teste imunoenzimatice (ELISA)– pentru antigenele bacteriene
(streptococcus grup A, Legionella), toxine bacteriene (toxinele E.coli, Clostridium
difficile), antigene fungice, antigene parazitare (Giardia lamblia,
Cryptosporidium), antigene viral (Herpes simplex, influenza A, adenovirus, virusul
sinciţial respirator), antigene ale clamidiei;
c. Contraimunelectroforeză (CIE): LCR sau ser (pentru virusul hepatitei B,
Candida, etc);
3. Teste de biologie moleculară:
a. Hibridizare cu sonde ADN (detectează ADN specific ribozomal);
b. Teste de amplificare: PCR (polymerase chain reaction) - permit detecţia
microorganismelor prezente în cantităţi foarte mici.
II. Detectarea în cultură şi

a. Identificare prin reacţii biochimice (ex. Testul coagulazei)
b. Identificare cu antiseruri specifice prin teste de aglutinare sau cu anticorpi
fluorescenţi;
c. Identificare utilizînd metode moleculare (probe specifice, restricţia
enzimatică, secvenţializarea ADN)
d. Testarea sensibilităţii la antibiotice. NCCLS (National Committee for
Clinical Laboratory Standards) a prezentat următoarele definiţii pentru
microorganisme sensibile, intermediare şi rezistente:
 Sensibil – infecţia cu acest microorganism este adecvat tratată cu dozele
de antibiotic recomandate pentru astfel de situaţii;
 Categoria intermediar include izolatele pentru care CMI-ul unui
antibiotic este similar cu concentraţiile atinse de antibiotic în sânge şi ţesuturi;
ratele de răspuns sunt mai mici decât pentru microorganismele sensibile;
 Sunt rezistente tulpinile care nu sunt inhibate de concentraţiile sistemice
obţinute de regulă cu un antibiotic în doză uzuală.
31
Proceduri specifice de testare a sensibilităţii:
a. Metoda difuzimetrică,
b. Testarea concentraţiei minime inhibitorii,
c. Testarea activităţii bactericide,
d. Teste de sinergie.
III.Teste serologice: pentru a fi considerate pozitive necesită un titru

diagnostic sau evidenţierea unei seroconversii prin creşterea de 4 ori a titrului de
anticorpi prelevaţi la inteval de 2 săptămâni:
 Reacţia de fixare a complementului (RCF) – pentru diagnosticul unor
infecţii determinate de virusuri, mycoplasme, clamidii, bacterii (leptospiroza, tusea
convulsivă);
 Reacţia cu anticorpi neutralizanţi (NA) - pentru diagnosticul febrelor
hemoragice, enterovirozelor, etc;
 Inhibarea hemaglutinării (IH) – diagnosticul gripei, oreionului, etc;
 Reacţia cu anticorpi aglutinanţi (febra tifoidă, bruceloza, leptospiroza,
yersinioza, etc);
 Reacţia cu anticorpi precipitanţi (punerea în contact a antigenului solubil
cu anticorpii corespunzători în soluţie determină apariţia complexelor antigen-
anticorp, care sunt insolubile) - pentru diagnosticul infecţiei cu C. tetani, B.
anthracis, Streptococcus, etc.
 Imunofluorescenţa şi procedurile imunoenzimatice – pentru diagnosticul
infecţiei cu virusul Epstein-Barr, chlamydia, rickettsia.
 Teste radioimune şi imunoenzimatice– pentru diagnosticul virusurilor
hepatitice.
IV. Teste cutanate

1. Neutralizarea toxinei:
Testul Schick estimează nivelul de antitoxină difterică (test negativ – dacă
nivelul de antitoxină >0,01ua/ml; la persoanele neimune, susceptibile la această
infecţie - toxina injectată intracutanat produce o zonă de roşeaţă-test pozitiv);
2. Hipersensibilitatea întârziată –reacţie pozitivă dacă apare induraţie+/-
eritem; testul depinde de contactul anterior cu microorganismul (un test pozitiv la
tuberculină, în cazul unui copil, este un indicator pentru infecţie nu şi boală). Testul
este utilizat pentru detectarea infecţiei cu My. tuberculosis, Histoplasma, Nocardia,
Candida.
32
Măsuri terapeutice
1. Tratament specific (seruri şi imunoglobuline)
2. Tratament patogenic
3. Tratament etiologic (antimicrobian, antiviral, antifungic şi
antiparazitar)(vezi capitolul „Tratamentul etiologic”).
Imunizarea poate fi obţinută prin mijloace active (vaccinuri) sau pasive
(seruri).
Imunizarea activă se realizează atunci când un antigen adecvat stimulează
celulele imune pentru producerea anticorpilor protectori.
Imunizarea pasivă se realizează prin introducerea anticorpilor protectori
preformaţi.
După expunere la rabie, hepatită B şi tetanos, administrarea vaccinurilor
rabic şi hepatitic şi a toxoidului tetanic trebuie însoţită de administrarea de
imunoglobuline serice.
Agenţi imunizanţi:
1. vaccinuri - suspensie de microorganisme vii atenuate sau omorâte
(bacterii, virusuri, rikettsii) a căror administrare previne bolile infecţioase;
2. toxoizi – toxine bacteriene modificate şi netoxice, dar care îşi menţin
capacitatea de a stimula formarea de antitoxină;
3. Imunoglobuline (Ig) – soluţii sterile pentru administrarea intramusculară –
obţinute din plasma a numeroase persoane; au un conţinut de 10-18% proteine, şi
sunt recomandate în special pentru protecţia persoanelor cu unele imunodeficienţe,
şi pentru imunizarea pasivă anti-rujeolă şi hepatită A. Ig intravenoase (IGIV) conţin
5% proteine şi au ca indicaţii principale terapia de substituţie în cazul deficienţelor
de IgG, tratamentul bolii Kawasaki, şi purpura trombocitopenică;
4. Imunoglobuline specifice – preparate speciale, obţinute din plasma
donatorilor preselectaţi pentru conţinutul mare de anticorpi împotriva hepatitei B,
virusului Varicela-Zoster, rabiei, tetanosului (trebuie administrate cât de repede
este posibil după expunere).
Serurile/ imunoglobulinele pot preveni şi trata unele boli infecţioase.
Corticosteroizii în bolile infecţioase
Utilizarea lor în diferite infecţii rămâne controversată.
Indicaţii:
1. Meningita bacteriană la copii şi adulţi cu semne neurologice/neuropsihice:
dexametazonă 0,4 mg/kg/zi timp de 3-5 zile; encefalite.
2. Pneumonia cu Pneumocistis jiroveci: în formele moderate (PaO2=50-70
33
mmHg) – prednisolon 60 mg/zi, 7 zile; în formele severe (PaO2<50 mmHg)
metilprednisolon 240 mg/zi i.v., 3 zile apoi se scade progresiv doza.
3. Laringita cu dispnee importantă şi bronşiolita la nou-născut;
4. Profilaxia reacţiei Herxheimer (poate surveni în cursul tratamentului
sifilisului) – prednison- o doză de 30 mg;
5. Formele severe de mononucleoză infecţioasă (angina cu fenomene
obstructive, complicaţiile hematologice, cardiace sau neurologice);
6. Pericardita – corticosteroizii previn fibroza;
7. Tuberculoza cu simptome severe – prednison 30-35 mg/zi.
34
6. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Egidia Miftode, Ioana Hunea, Florin Roşu
I. PRINCIPII ALE TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

1. Alegerea agentului antimicrobian adecvat
Pentru alegerea antibioticului adecvateste necesară parcurgerea următoarelor
etape:
 Identificarea microorganismului infectant, sau, dacă este imposibil de a
determina natura exactă a acestuia, utilizarea statisticii bacteriologice (aplicarea
cunoştinţelor privind etiologia cea mai probabilă de a cauza infecţia cu o anumită
localizare, într-o anumită circumstanţă);
 Determinarea sensibilităţii la antimicrobiene a agentului etiologic
(sensibil/ cu rezistenţă intermediară/ rezistent) urmată de de-escaladarea unei
antibioterapii cu spectru larg în funcţie de rezultatul la antibiogramă;
 Identificarea factorilor care ţin de gazdă ce pot influenţa eficienţa şi
toxicitatea antibioticelor:
a. Antecedente de reacţii adverse la antibiotice
b. Vârsta (ex. clearance-ul de creatinină poate fi scăzut la vârstnici)
c. Anomalii genetice sau metabolice
d. Sarcina.
e. Funcţia renală şi hepatică (căi majore de eliminare a medicamentelor)
Dacă funcţia renală este afectată, doza totală trebuie redusă.
O metodă de apreciere a funcţiei renale şi, implicit a dozei de administrat este
estimarea clearance-ului de creatinină (ml/min) = (140—vârsta în ani) x
greutatea (kg)/ Creatinina serică (mg/dl) x 72.
La pacienţii cu afectare renală următoarele antibiotice trebuie utilizate cu
precauţie: amikacina, gentamicina, imipenem, polimixina B, vancomicina,
ticarcilina.
f. Localizarea infecţiei. La locul infecţiei trebuie asigurată o concentraţie
adecvată a medicamentului mai mare decât CMI pentru organismul infectant.
LCR-ul, vegetaţiile din endocardita bacteriană şi ţesuturile devitalizate sunt situsuri
în care penetrarea antibioticelor poate fi inadecvată sau borderline; prezenţa
corpurilor străine poate diminua activitatea agenţilor antimicrobieni.
35
Tabel 1. Medicaţie antimicrobiană ce poate fi administrată în sarcină
Antibiotic Trimestrui I Al II-lea Al III-lea
Peniciline + +
trimestru +
trimestru
Cefalosporine + + +
Carbapeneme + + +
Macrolide + + +
Polipeptide + + +
Tetracicline - - -
Aminoglicozide - - -
Fenicoli - - -
Rifampicina - + +
Sulfonamide - - -
Chinolone - - -
Nitrofurantoin - + -
Imidazoli - + +
Glicopeptide + + +
Oxazolidinone a se utiliza cu prudență
Gicicline - - -
Lincosamide + + +
Streptogramine - - -
Fosfomicina + + +
2. Asocierile de antibiotice pot fi justificate în următoarele situaţii:

 Dacă se suspectează infecţii polimicrobiene (intraperitoneale, pelvine, etc)
sau cu germeni multidrog-rezistenţi (infecţii nosocomiale, implante protetice,
terapii anterioare cu antibiotice cu spectru larg);
 Infecţii severe cu şoc/disfuncţie multiplă de organ (până la obţinerea
rezultatului antibiogramei);
 Pentru prevenirea emergenţei rezistenţei (tuberculoză, dacă se utilizează
unele antibiotice ca de exemplu vancomicina, aminoglicozidele, fosfomicina);
 Pentru obţinerea sinergismului (ex. penicilina + aminoglicozidele pentru
tratamentul infecţiilor cu enterococi);
 Terapia iniţială a pacienţilor neutropenici, sau, dacă natura exactă a
infecţiei nu este clară;
 Pentru scăderea toxicităţii.
36
3. Alegerea unei căi adecvate de administrare:
- Terapia intravenoasă trebuie administrată în infecţii severe
- Absorbţia orală poate fi diminuată în condiţiile scăderii motilităţii
gastrointestinale (comună în sepsis).
4. Proprietăţile farmacologice ale antibioticelor. Distribuţia antibioticelor
este reglată de gradientul de concentraţie dintre sânge şi ţesuturi, de legarea de
proteinele plasmatice şi de difuzibilitate (care depinde de mărimea moleculei,
liposolubilitate şi de gradul de ionizare).
II. TERAPIA ANTIBACTERIANĂ (ANTIBIOTICE)

Antibiotic-noţiune care, ad literam, înseamnă “împotriva vieţii”,
desemnează, în mod paradoxal, un grup de medicamente care au salvat milioane de
vieţi în ultima jumătate de secol.
Antibioticele au revoluţionat medicina permiţînd tratamentul unor infecţii ce
erau altădată fatale şi derularea în siguranţă a unor proceduri de neimaginat în urmă
cu ani de zile.
Sunt cunoscute până în prezent aproximativ 5000 de antibiotice.
Doar aproximativ 1000 dintre acestea au fost riguros investigate şi
aproximativ 100 sunt folosite în mod curent în terapia infecţiilor.
Tabel 2. Istoria introducerii în practică a antibioticelor

ANUL
CLASE DE ANTIBIOTICE
INTRODUCERII
1935 Sulfonamide
1941 Beta-lactamine (Penicilina)
1944 Aminoglicozide
1949 Cloramfenicol
1950 Tetracicline
1952 Macrolide/lincosamide/streptogramine
1956 Glicopeptide
1957 Rifamicine
1959 Nitroimidazoli
1962 Chinolone
1968 Trimetoprim
2000 Oxazolidinone
2003 Lipopeptide
37
Tabel 3. Clasele de antibiotice
1.BETALACTAMINE: 10. QUINOLONE
PENICILINE, MONOBACTAMI, 11. KETOLIDE
CEFALOSPORINE, 12. OXAZOLIDINONE
CARBAPENEME. 13. METRONIDAZOL ŞI ALŢI
2. LINCOSAMIDE NITROIMIDAZOLI
3. AMINOGLICOZIDE 14. SULFONAMIDE ŞI
4. CICLINE TRIMETOPRIM
5. MACROLIDE 15. LIPOPEPTIDE
6. GLICOPEPTIDE 16. GLICILCICLINE
7. FENICOLI 17. RIFAMICINE
8. QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN 18. POLIPEPTIDE
9. FOSFOMICINA
PENICILINE
Clasificarea penicilinelor:
A. Peniciline naturale (Penicilina G şi V)
B. Peniciline rezistente la penicilinaze (Peniciline de grup M -
antistafilococice)
C. Aminopeniciline (Grup A)
D. Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline şi acil peniciline)
A. PENICILINE NATURALE
Tabel 4. Dozele de peniciline naturale

ANTIBIOTIC DOZE-ADULT/ZI DOZE-COPIL/ZI
PENICILINA G 3-20 mil.UI, im/iv, 50000-200000 UI/kg
(benzilpenicilina) la 4/6/12h
PENICILINA V 3-4 mil.UI, po, 50000-100000 UI/kg

(fenoximetilpenicilina) la 6/8h
BENZATIN 1,2 mil. UI/15 zile 600000 UI/15 zile
BENZILPENICILINĂ sau sau
2,4 mil.UI/lună, im 1,2 mil.UI/lună, im.
38
Tabel 5. Activitate antibacteriană şi indicaţii terapeutice ale penicilinelor
naturale
SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICAŢII
1. Streptococcus group A, B, C, D 1) Angine, scarlatină
2. Str. pneumoniae 2) Pneumonie, meningită, sepsis
3. Str. viridans 3) Endocardită
4. N. meningitidis 4) Sepsis, meningită
5. C. diphteriae 5) Difterie
6. B. anthracis 6) Antrax
7. Clostridium (excepţie C. difficile) 7) Infecţii de părţi moi
8. Peptostreptococcusspp 8) Diferite infecţii cutanate sau sistemice
9. Treponema pallidum 9) Sifilis
10. Leptospira 10) Leptospiroză
11. Borrellia 11) Boala Lyme
12. Listeria monocytogenes 12) Meningită, sepsis
Mecanism de acţiune: inhibă sinteza de peptidoglican din structura peretelui

bacterian antrenând liza şi moartea celulară (de regulă sunt bactericide)
Mecanisme de rezistenţă: producerea de beta-lactamaze, diminuarea
permeabilităţii peretelui bacterian şi modificarea ţintei (Penicillin Binding Protein).
Penicilinele G şi V sunt inactive pe bacilii gram negative şi pe stafilococii
producători de penicilinaze (>90% din stafilococi).
Enterococii sunt mai puţin sensibili la penicilina G.
Reacţiile adverse cele mai frecvente:
 Reacţii de hipersensibilizare: reacţii anfilactice (hipotensiune,
laringospasm/bronhospasm), febră medicamentoasă, rash, sindrom Steven
Johnson, boala serului;
 Reacţii la nivelul SNC: convulsii;
 Hematologice: anemie hemolitică– rar;
 Reacţia Herxheimer (datorită unei distrucţii masive a spirochetelor): febră
înaltă şi agravarea leziunilor cutanate.
B. PENICILINE-REZISTENTE LA PENICILINAZE
Activitate antibacteriană: Staphylococcus aureus (meticilino-sensibil)
Indicaţii: infecţii stafilococice localizate / generalizate (inecţii
cutanate/endocardite, etc), profilaxia unor infecţii post-chirurgicale.
39
Tabel 6. Dozele de peniciline rezistente la penicilinaze
ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL
OXACILINA / 2-4 g/zi (po:6/8h) -
NAFCILINA 6-12 g/zi i.v 100 – 200 mg/zi
CLOXACILINA 4 g/zi (po în 3 prize) 50 mg/kg/zi
DICLOXACILINA 1-4 g/zi (6-8h) per os 50-100 mg/kg/zi
Meticilina nu se mai utilizează datorită nefrotoxicităţii sale.

Tulpinile oxa-R trebuie considerate ca fiind rezistente la ansamblul beta-
lactaminelor.
Reacţii adverse:
 nefrotoxicitate: hematurie cu albuminurie,
 hepatotoxicitate (oxacilina),
 neutropenie reversibilă (nafcilina)
Contraindicaţii: perioada tardivă a sarcinii şi la nou-născuţi (poate precipita
icterul nuclear).
C. AMINOPENICILINELE
Tabel 7. Doze de aminopeniciline

AMPICILINA 2-4 g/z,i po 100 mg/zi,po
4-12 g/zi, im/ iv 100-300 mg/zi, im/ iv
AMOXICILINA 1-8 g/zi (po,im,iv) 25-200 mg/kg/zi
BACAMPICILINA 0,8-2,4 g/zi 50-100 mg/kg/zi
METAMPICILINA 2-12 g/zi 50-200 mg/kg/zi
PIVAMPICILINA 1-3 g/zi 50-100 mg/kg/zi
AMOXICILINA- acid clavulanic 2-3 g/zi 30-40 mg/kg/zi
AMPICILINA-sulbactam 3-4,5 g/zi 30-40 mg/kg/zi
Ampicilina este inactivă pe speciile de enterobacteria producătoare de beta-

lactamaze de clasă I: Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia marcescens,
Morganella morganii.
40
Tabel 8. Activitate antibacteriană a aminopenicilinelor şi indicaţii terapeutice
Mai active decât penicilina G pe:
 Enterococcus spp. Pneumonie
Mai puţin activedecâtpenicilina G pe: Meningită,
 S. pyogenes Sepsis
 Neisseria spp Endocardită
 Clostridium spp Difterie
Active pe: Antrax
C. diphteriae Leptospiroză
B. anthracis Boala Lyme
Bordetella pertussis Profilaxia unor infecţii
Treponema pallidum, Leptospira stomatologice
Borrellia Profilaxia infecţiilor
Listeria monocytogenes după muşcături de
Yersinia pestis, H. influenzae animale (A- IBL)
Anumite specii de enterobacterii neproducătoare
de beta-lactamaze:
E.coli, Proteus mirabilis,Salmonella typhi/non-
typhi, Sghigella spp, Vibrio spp.
A- IBL= ampi/amoxi + inhibitor de beta-lactamaze
Reacţii adverse: Amoxicilina/Ampicilina pot determina apariţia unui rash

maculopapular frecvent asociat cu mononucleoza infecţioasă (65-100% cazuri),
leucemia limfatică cronică, administrarea de alopurinol.
Amoxicilina - acid clavulanic: diaree, candidoză, hepatităcolestatică.
D. PENICILINE ANTIPSEUDOMONAS (CARBOXIPENICILINE ŞI

UREIDOPENICILINE)
Piperacilina este mai activă decât ticarcilina pe P. aeruginosa şi Klebsiella
spp.
Aceste antibiotice sunt rezervate numai pentru administrare
intraspitalicească.
41
Tabel 9. Dozele de peniciline antipseudomonas
TICARCILINA 250 mg/kg/zi 75-100 mg/kg/zi
TICARCILINA+ acid clavulanic 12,4-18,6g/zi 150-300mg/kg/zi
MEZLOCILINA - -
PIPERACILINA 6-15 g/zi 100-300 mg/kg/zi
PIPERACILINA+tazobactam 4,5-13,5 g/zi 100-300 mg/kg/zi
Tabel 10. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile penicilinelor

antipseudomonas
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
AL PENICILINELOR INDICAŢII
ANTIPSEUDOMONAS
TICARCILINA:
Proteus
Enterobacter Infecţii severe cu germeni sensibili
Serratia Infecţii polimicrobiene: biliare,
Pseudomonas digestive, genito-urinare, etc.
PIPERACILINA: spectrul “ampicilinei”+
Serratia marcescens
Enterobacter cloacae
Citrobacter
Bacteroides fragilis
Pseudomonas
Proteus
Klebsiella
Reacţii adverse:
 diaree (ticarcilină/clavulanat),
 leucopenie,
 reacţii anafilactice,
 colită cu C. difficile.
42
E. PENICILINE ÎN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA-
LACTAMAZE
Inhibitorii de beta – lactamaze sunt:
1. Oxapename: acidul clavulanic (asociat amoxicilinei şi ticarcilinei);
2. Penicilin-sulfone: sulbactam (asociat ampicilinei) şi tazobactam (asociat
piperacilinei).
Aceste molecule nu prezintă activitate antibacteriană directă, ci inhibă
ireversibil beta-lactamazele produse de: enterobacterii, N. gonorrhoeae, P.
aeruginosa, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides fragilis,
Staphylococcus oxa-S, permițând astfel acțiunea antibacteriană a antibioticelor
asociate.
Activitatea acestor molecule este absent sau foarte redusă pe
cefalosporinazele cromozomale a bacteriilor gram negative responsabile de
infecţiile associate îngrijirilor medicale (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia,
Citrobacter, Proteus indol + Providencia) (tazobactam are o activitate moderată).
CEFALOSPORINE
CEFALOSPORINE DE PRIMĂ GENERAŢIE

Cefalosporinele (antibiotice beta-lactam) sunt clasificate în “generaţii”,
corespunzător proprietăţilor lor antibacteriene şi farmacocinetice.
Tabel 11. Dozele de cefalosporine de prima generaţie (C1G)

CEFAZOLIN 1-6 g/zi iv, im (la 6-8h) 60mg/kg/zi (la 8 h)
CEFADROXIL 1-2 g/zi po 30 mg/kg/zi (la 12 h)
CEFALEXIN 1-2g/zi po (la 6 h) 25-50 mg/kg/zi (la 6 ore)
Tabel 12. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C1G

S. pneumoniae Infecţii respiratorii, ORL
Streptococcus (excepţie Infecţii cutanate
Enterococcus) Profilaxia unor infecţii stafilococice
Staphylococcus oxa-S post-chirurgicale
43
Reacţii adverse:
 Hipersensibilizare primară - la cefalosporine (1-2%); hipersensibilizare
încrucişată - la pacienţii cu hipersensibilizare la penicilină (5-10%);
 Reacţii locale: durere, flebită;
 Reacţii gastrointestinale: greţuri, vărsături diaree, hepatotoxicitate
(creşteri ale TGO, TGP, FAL);
 Nefrotoxicitate,
 Reacţii hematologice: neutropenie, trombocitopenie, test Coombs (+)
 Efect Disulfiram-like pentru unele cefalosporine.
CEFALOSPORINE DE A 2-A GENERAŢIE

Cefalosporinele de a 2-a generaţie (C2G) includ molecule cu spectru
antibacterian limitat, dar cu o stabilitate la hidroliza prin beta-lactamaze cu spectru
extins superioară cefalosporinelor de primă generaţie.
Tabel 13. Dozele de cefalosporine de a2-a generaţie

CEFAMANDOL 3-6 g/zi 50-100 mg/kg/zi
CEFUROXIM 1,5-4,5 g/zi po, iv,im 50mg/kg q8h iv, 10-15mg/kg x2 po
CEFPROZIL 500 mg/zi, po 10-15mg/kgx2 (max 1 g/zi)
Cefamicine - -
CEFOTETAN 2-6 g/zi, iv (la 12 h) 30-60 mg/kg/zi
CEFOXITIN 3-6 g/zi, iv (la 4-8h) 80-160 mg/kg/zi (la 6h)

SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C2G INDICAŢII
Spectrul C1G + Otite
 H. influenzae Sinuzite
 N. gonorrhoeae Angine (în caz de eşec
 E. coli, Klebsiella (inconstant sensibile) al terapiei cu penicilina
Pentru cefoxitin: GN anaerobi (Bacteroides G sau recurenţe)
fragilis) –activitate moderată Antibioprofilaxie în
chirurgie
Difuziunea în spaţiul meningean este insuficientă pentru terapia

meningitelor.
44
Tabel 15. Dozele de cefalosporine de a3-a generaţie

Injectabile
CEFOPERAZONA 4 g/zi 30-60 mg/kg/zi
CEFOTAXIMA 3-8 g/zi 50-100 mg/kg/zi
CEFTAZIDIMA 3-6 g/zi 50-100 mg/kg/zi
CEFTRIAXONA 2 g/zi(<65ani), 1g/zi (>65ani) 50-75 mg/kg/zi
CEFTIZOXIMA 2-12 g/zi 30-60 mg/kg la 8h
LATAMOXEF 2-6 g/zi
Orale
CEFIXIMA 400 mg/zi po 8 mg/kg/zi div 2 prize
CEFPODOXIMA 200-400 mg/zi 10mg/kg div 2 prize
CEFTIBUTEN 400 mg/zi 4,5 mg/kg 2 prize
CEFDINIR 600mg/zi (div 1 sau 2 prize)

BACTERII AEROBE GN: C3G parenterale
E. coli, Shigella, Proteus, Salmonella  INFECŢII SEVERE:
Activitate inconstantă pe: Sepsis
Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Meningite
Enterobacter Infecţii bronhopulmonare
 Activitate modestă pe ANAEROBI (numai Infecţii nosocomiale
CEFTIZOXIMA)  Infecţii la neutropenici
 Activitate antipseudomonas:  Antibioprofilaxie în
CEFTAZIDIME chirurgie
Mai puţin active decât C1G şi C2G pe C3G orale (cefixima):
COCII GP  Infecţii ORL recidivante
 Infecţii bronhopulmonare
recidivante
 Cistite acute simple
GN=Gram negativ; GP=Gram pozitiv
C3G sunt inactive pe: Listeria, enterococ, stafilococoxa-R, Chlamydia,

Mycoplasma, Bacteroides fragilis.
45
Tabel 17. Dozele de cefalosporine de a 4-a generaţie

CEFEPIME 2-4g/zi, iv 150mg/kg/zi (la 8 h)
CEFPIROM 2-4g/zi, iv
Tabel 18. .Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C4G

CEFEPIME:
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia INFECŢII SEVERE:
- C. freundii rezistente la ceftazidimă, - Sepsis
aztreonam - Infecţii neuro-meningee
- Mai activă pe S.aureus decât C3G - Infecţii bronhopulmonare
CEFPIROM: - Infecţii nosocomiale
- enterobacteriaceae - Infecţii la neutropenici
- Pseudomonas - Infecţii urinare
- Bacterii GP
- Mai puţin activă pe anaerobi decât
cefoxitin
CEFIDEROCOL:
- Acinetobacter baumannii
- Burkholderia cepacia INFECȚII SEVERE
- Citrobacter spp - Infecții urinare complicate
- Escherichia coli - Infecții respiratorii
- Enterobacter cloacae (pneumonie
- Klebsiella spp. comunitară/asociată
- Morganella morganii ventilației mecanice)
- Proteus mirabilis, Proteus vulgaris - Alte infecții cu opțiuni
- Providencia spp limitate de tratament
- Serratia spp. (produse de germeni
- Pseudomonas aeruginosa multirezistenți)
- Serratia marcescens
- Stenotrophomonas maltophilia
46
Cefiderocol este o nouă cefalosporină cu structură sideroforă. Prin lanțul
său siderofor lateral, are capacitate de a se lega de ionii de fier dispuși
extracelular, transportul activ în spațiul periplasmic al bacteriilor Gram-negativ
(prin sistemele de captare siderofore). Ulterior, cefiderocolul inhibă sinteza de
peptidoglicani la nivelul peretelui celular și liză celulară. Reacții adverse:
reacții de hipersensibilitate, hepatotoxicitate, tulburări digestive (grețuri,
vărsături) candidoză, infecție cu Cl. difficile. Cefiderocol este inductor
enzimatic al metabolizării medicamentelor (la nivelul izoformei CYP3A4).

Cefalosporinele de a 5-a generaţie (C5G) sunt molecule cu activitate
bactericidă și asupra unor bacteria multirezistente.
Tabel 19. Dozele de cefalosporine de a 5_ a generaţie

CEFTAROLINĂ 1,2 g/zi (piv lentă cu Copii >12 ani și greutate >33kg
durata maximum 60 1,2 g/zi piv lentă
minute la interval de Copii >12 ani și greutate <33kg
12 ore) 36 mg/kg – maxim 1,2 g/zi, piv
lentă
≥ 2 luni la < 2 ani
24 mg/kg/zi, piv lentă
< 2 luni
18 mg/kg/zi, piv lentă
CEFTOBIPROL 1,5 g/zi (piv lentă cu -
durata 120 minute la
interval de 8 ore)
Mecanismul de acțiune
Este similar cu cel al antibioticelor beta – lactamice, inhibând sinteza
peretelui bacterian prin legare de PBP și determinând liza celulară.
Ceftarolina are particularitatea de a avea afinitate ridicată pentru
proteinele esențiale de legare a penicilinei modificate (PLP), respectiv PLP2a
47
(proteină care conferă rezistență la meticilină pentru Staphylococcus aureus) şi
PLP2b, 2x și 1a (proteină responsabilă de rezistența la penicilină a
Streptococcus pneumoniae).
Ceftobiprol are capacitate de legare de proteinele esențiale de legare a
penicilinei modificate (PLP), respectiv PLP2a, PLP2b, 2x și 1a, precum și
PLP5 (proteină responsabilă de rezistența Enterococcus faecalis, dar nu și a E.
faecium la ampicilină).
Bacterii aerobe GP
Staphylococcus aureus (inclusive Staph.
Aureus meticilino-rezistent)
Streptococcus spp. (Strept. pyogenes, Strept.
agalactiae, Strept. anginosus, Strept. INFECŢII SEVERE:
dysgalactiae, Strept. pneumoniae) - Infecţii complicate ale
Enterococcus faecalis (ceftobiprol) pielii şi ţesuturilor moi
Bacterii aerobe GN - Pneumonie comunitară
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dobândită
Klebsiella oxytoca, Haemophilus spp. - Pneumonie nozocomială
Morganella morganii (excepție pneumonie
Acinetobacter spp. (ceftobiprol) asociată ventilației
Citrobacter spp. (ceftobiprol) mecanice) (ceftobiprol)
Enterobacter spp. (ceftobiprol)
Haemophilus influenzae(ceftobiprol)
Moraxella catarrhalis (ceftobiprol)
Proteus mirabilis(ceftobiprol)
Providencia spp. (ceftobiprol)
Pseudomonas spp. (ceftobiprol)
Serratia spp. (ceftobiprol)
Bacterii anaerobe
Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.
48
Ceftarolina și ceftobiprole nu sunt activea supra Chlamydophila spp.,
Legionella spp., Mycoplasma spp., și pe tulpinile de enterobacterii care secretă
beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) sau carbapenemaze.
Reacții adverse
Reacții de hipersensibilitate, neurotoxicitate (cefalee, amețeli, convulsii la
doze mari), hepatotoxicitate (creșterea valorilor TGO, TGP), nefrotoxicitate,
reacții digestive (grețuri, vărsături, diaree).
Ceftarolina este asociată cu risc crescut de infecție cu Clostridoides
difficile comparativ cu ceftobiprol.
CEFALOSPORINE ÎN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA-

LACTAMAZE
Avibactam şi tazobactam sunt inhibitori de β – lactamază cu activitate
antibacteriană intrinsecă redusă, dar capabile să inhibe activitatea unor β –
lactamaze mediate plasmidic. Combinarea cu cefalosporine determină
extinderea spectrului antibacterian al acestora.
Ceftazidima/avibactam
Avibactam este un nou inhibitor de β – lactamază, cu spectru inhibitor
asupra unor enzime care inactivează ceftazidima, inclusiv β-lactamazele
(clasele Ambler A și C). Avibactam nu inhibă metalo β-lactamaze.
Tabel 21. Activitate antibacteriană şi indicaţii ale Ceftazidima/avibactam

SPECTRUL
INDICAŢII
ANTIMICROBIAN
Pseudomonas aeruginosa INFECŢII SEVERE:
Proteus mirabilis - Infecții intraabdominale complicate
Citrobacter freundii - Infecții ale tractului urinar complicate
Enterobacter cloacae - Pneumonie nozocomială, inclusive pneumonie
Escherichia coli asociată ventilației mecanice (VAP)
Klebsiella oxytoca - Infecții cauzate de organismele aerobe GN la
Klebsiella pneumoniae adulți și copii cu vârsta de minimum 3 luni
Serratia marcescens fără alte opțiuni de tratament
49
Ceftazidimă/avibactam nu este activă asupra Staphylococcus aureus
(sensibil la meticilină sau rezistent la meticilină), bacterii anaerobe,
Enterococcus spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
Tabel 22. Doze ale Ceftazidima/avibactam

ANTIBIOTIC ADULT COPIL
Ceftazidima/ 2 g/zi (piv lentă cu 3 luni până la 6 luni
avibactam durata maximum 50 mg/kg (piv lentă cu durata
120 minute la maximum 120 minute la interval de
interval de 8 ore) 8 ore)
6 luni până la 18 ani

40 mg/kg (piv lentă cu durata
maximum 120 minute la interval de
8 ore)
Reacții adverse
Reacții de hipersensibilitate, nefrotoxicitate (insuficiență renală), tulburări
digestive (dureri abdominale, grețuri, vărsături, diaree), hepatotoxicitate
(creșterea TGO, TGP, GGT, LDH, fosfataza alcalină), tulburări hematologice
(anemie, leucopenie, trombocitopenie, pozitivarea testului Coombs), infecție cu
Cl. difficile (rar), suprainfecții fungice (candidoze).
Ceftolozan/tazobactam
Tazobactam protejează ceftolozan de acţiunea ESBL a Enterobacterales.
Ceftolozan are activitate deosebită asupra P. aeruginosa, cu un CMI mai
mic decât al ceftazidimei, fiind, asfel, unul din cele mai eficiente antibiotice
antipseudomonas.
Indicaţii: infecţii cu P. aeruginosa sensibil la ceftolozan/tazobactam, în
absenţa alternativelor terapeutice; pielonefrita acută (PNA) cu germeni
producatori de ESBL şi cefoxitin-R.
Doze: 1 g la 8 ore i.v./zi. Se administrează în perfuzie de 100 ml NaCl sau
glucoză 5%, timp de o oră.
Durata de tratament este de 4-14 zile pentru infecţiile intraabdominale şi
de 7 zile pentru PNA.
50
MONOBACTAMI
AZTREONAM este un antibiotic beta-lactamic cu activitate şi asupra
BGN producători de metalobetalactamaze.
Tabel 23. Spectrul antimicrobian al aztreonam

INDICAŢII
AL AZTREONAM
CociGNaerobi:
- N. gonorrhoeae Infecţii severe cu germeni
- N. meningitidis sensibili
BaciliGNaerobi:
- Salmonella, Shigella Infecţii polimicrobiene: biliare,
- Haemophilus digestive, genito-urinare.
- E. coli
Sensibilitateinconstantăsaumoderată:
Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter
Klebsiella
! Aztreonam nu este activ pe bacterii Gram - pozitiv şi pe anaerobi.
Doze: 3g-8g/zi (adult)şi 50-100mg/kg/zi (copil), (la 6-8 ore), i.v.
Reacţii adverse: foarte rar.
CARBAPENEME
Tabel 24. Dozele de carbapeneme

IMIPENEM + CILASTATIN 2 g/zi, iv 30-60 mg/kg/d
MEROPENEM 3 g/zi, iv 40 mg/kg/d
ERTAPENEM 1g/zi, im, iv
Carbapenemele (sunt beta-lactamine) pot fi utilizate în monoterapie sau în

asociere, frecvent cu aminoglicozidele (în scopul evitării emergenţei de tulpini
rezistente, pentru creşterea vitezei de bactericidie şi pentru extinderea spectrului
antibacterian).
51
Tabel 25. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile carbapenemelor
COCI GP (excepţie S. aureus meti-R)
- Streptococcus gr A, B, C, G
- Streptococcus pneumoniae Infecții produse de germeni
- Streptococcus viridans sensibili la pacienți cu opțiuni
- S. aureus Oxa-S limitate de tratament, în special în:
- Enterococcus faecalis (Imipemen) - Infecții intraabdominale
COCI ŞI BACILI GN - Infecții urinare complicate
- N. gonorrhoeae, N. meningitidis - Pneumonie dobândită în spital,
- H.influenzae inclusive pneumonie asociată
- M. catarrhalis ventilației mecanice (VAP)
- E.coli, Salmonella spp, Shigella spp - Sepsis
- Serratia spp, Klebsiella, Infecţii polimicrobiene
- Ps. aeruginosa, Acinetobacter Meningite (meropenem)
- Aeromonas spp, Enterobacter
- Citrobacter Ertapenem- NU este activ pe
- Proteus mirabilis, vulgaris Pseudomonas şi Acinetobacter.
- Burkholderia cepacia (meropenem)
- Xantomonas maltophilia (imipenem)
- Providencia spp, Morganella spp
ANAEROBI GP
(Peptostreptococcus, Clostridium spp)
ANAEROBI GN (Bacillus fragilis)
GP=Gram pozitiv, GN=Gram negativ
CARBAPENEME ÎN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA-

LACTAMAZE
Imipenem/cilastatin/relebactam (500 mg/500 mg/250 mg)

Relebactam este un inhibitor nou al beta-lactamazelor, beta-lactamazelor
cu spectru extins (ESBL - extended-spectrum beta-lactamases), cefalo-
sporinazelor produse de Pseudomonas, fiind activ pe Pseudomonas şi pe
majoritatea Enterobacterales. Nu ameliorează activitatea imipenem asupra
52
Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia şi a majorităţii
anaerobilor. Nu este activ pe germenii producători de metalo-betalactamaze.
Meropenem /vaborbactam (1g/1g)

Vaborbactam este un inhibitor non-beta-lactamic al anumitor beta-
lactamaze şi carbapenemaze produse de Klebsiella pneumoniae.
Tabel 26. Doze carbapeneme în combinaţie cu relebactam/ vaborbactam

Imipenem/cilastatin/ 2 g/zi (piv lentă cu durata maximum -
relebactam 30 minute la interval de 6 ore)
Meropenem 6 g/zi (piv lentă cu durata maximum -
/vaborbactam 3 ore la interval de 8 ore)
Dozele se ajustează la pacienți cu insuficiență renală, în funcție de

clearance-ul de creatinină.
Indicaţii: infecţii cu germeni MDR – dificil de tratat- sensibili la aceste
antibiotice.
Reacţii adverse:
 convulsii (mai ales la imipenem) – dozele trebuie reduse la pacienţii
vârstnici, la cei cu afectarea funcţiei renale şi cu afecţiuni cerebrovasculare.
 Foarte rare la meropenem.
 Rar – cefalee, greţuri, vărsături la ertapenem.
 Reacții de hipersensibilitate (inclusiv sindrom Stevens – Johnson,
Necroliză epidermică toxica)
 Suprainfecții bacteriene (infecție cu Cl. difficile) şi fungice (candidoze)
 Neurotoxicitate: cefalee, insomnie, halucinatii, tremor, parestezii
 Nefrotoxicitate: creşterea creatinenei si ureei serice, insuficiență renală
 Hepatotoxicitate: creșterea valorilor pentru TGO, TGP, insuficiență
hepatică
 Tulburări hematologice: pancitopenie, anemie, leucopenie,
trombocitopenie, anemie hemolitică
 Tulburări digestive: grețuri, vărsături, diaree, dureri abdominale.
53
MACROLIDE
Mecanism de acţiune
Macrolidele inhibă sinteza proteinelor prin fixare pe subunitatea 50S a
ribozomilor bacterieni.
Tabel 27. Dozele de macrolide

14 atomi C:
ERITROMCINA 2-3 g/zi po, iv 25-50 mg/kg/zi
CLARITROMCINA 0,5-2 g/zi, po 300-600 mg/zi
DIRITROMICINA 0,5 mg/zi, po -
ROXITROMCINA 300 mg/zi 5-8 mg/k/zi
15 atomi C
Azalide: - -
AZITROMICINA 500 mg/zi, po 10 mg/kg/zi
16 atomi C: - -
SPIRAMICINA 2-3 g/zi; 4,5-9 mil.UI/d 50000 UI/k/zi
JOSAMICINA 1-2 g/zi 30-50 mg/k/zi
SINERGISTINE: - -
PRISTINAMICINA 3 g/zi, po 50-100 mg/kg
VIRGINIAMICINA 3g 50-100 mg/kg
Tabel 28. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile macrolidelor

INDICAŢII
AL MACROLIDELOR
Streptococcus A,C,G
Staphylococcusoxa-S  Bronşită
Moraxella catarrhalis  Pneumonieatipică
H. influenzae Pneumonia cu Legionella
Bordetella pertussis  Infecţii ale pielii
Corynebacterium diphteriae  Infecţii digestive
Erysipelotrix (Campylobacter, Criptosporidium),
Campylobacter  Infecţii genitale,
54
INDICAŢII
AL MACROLIDELOR
Treponema  Toxoplasmoză (în sarcină)
Legionella  Angiomatoza bacilară
Mycoplasma  Pelioza hepatică
Chlamydia  Infecţii în stomatologie
Rickettsia
cocci GN
Bartonella
Vibrio sp.
Toxoplasma gondii (spiramicina,
roxitromicina, claritromicina)
Mycobacterii atipice, Helicobacter
pylori (claritromicina)
SINERGISTINE:
 Staphylococcusoxa-R
 Pneumococ
 anaerobi GP
GP=Gram-pozitiv; GN=Gam-negativ
Reacţii adverse:
 Anorexie, greţuri, vărsături (mai rar cu azitromicina/claritromicina)
 Hepatită colestatică (frecvent)
 alungirea QT/tahicardie ventriculară.
LINCOSAMIDE
Tabel 29. Dozele de lincosamide

CLINDAMCINA 0,6-2,4 g/zi, po, im, iv (la 6-8h) 10-30 mg/kgc/zi
10-30 mg/kgc/zi
55
Tabel 30. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile lincosamidelor
INDICAŢII
AL LINCOSAMIDELOR
Bacterii anaerobe GP şi GN Infecţii osoase şi articulare
(Clostridii, Bacteroides fragilis) Infecţii cu anaerobi (excepţie
Staphylococcus spp meningita)
Streptococcus spp(excepţie Profilaxia endocarditei infecţioase în
Enterococcus) caz de alergie la penicilină.
Lincosamidele inhibă sinteza bacteriană prin fixare de subunitatea 50S a
ribozomilor microorganismelor sensibile.
Reacţii adverse: Diaree mediată de C. difficile (colita pseudomembranoasă
sau megacolon toxic).
QUINUPRISTIN / DALFOPRISTIN
Quinupristin şi dalfopristin sunt derivaţi din streptograminele pristinamicin I
A şi II B şi aparţin familiei de antibiotice macrolide-lincosamide-streptogramine.
Aceste antibiotice inhibă sinteza proteică bacteriană prin fixarea ireversibilă
de diferit esitusuri ale unităţii ribosomale 50 S.
Doză: 7,5 mg/kg i.v. (la 8h).
Tabel 31. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile quinupristin/dalfopristin

E. faecium Infecţii ale pielii
S. aureus (inclusiv MRSA) Pneumonia nosocomială
S. pneumoniae (inclusiv PRP) Infecţii urinare
Lactobacillus spp, Infecţii osteo-articulare
Leukonostoc spp Endocardite
Bacteroides spp Infecţii de cateter
Moraxella
L. monocytogenes
Prevotella
My. pneumoniae
Reacţii adverse: dureri locale, inflamaţie, flebită, reacţii gastrointestinale.
56
AMINOGLICOZIDE
Aminoglicozidele sunt antibiotice rapid bactericide, iar asocierea cu beta-
lactaminele, fluorochinolonele şi antibioticele polipeptidice este sinergică.
Tabel 32. Dozele de aminoglicozide

1. AMIKACINA 15 mg/kg/zi (12-24h) 15 mg/kg/zi
2. DIBEKACINA 3 mg/ kg/zi (12-24h) -
3. GENTAMICINA 3 mg/kg/zi (8, 12, 24h) 2-4 mg/kg/zi
4. NETILMICINA 4-7 mg/ kg/zi (8, 12, 24h) 6-9 mg/kg/zi
5. SISOMICINA 3 mg/ kg/zi (8, 12, 24h) 3-5 mg/kg/zi
6. TOBRAMICINA 3-5 mg/ kg/zi (8, 12, 24h) 3 mg/kg/zi
7. KANAMICINA 15 mg/kg/zi (12h) 15mg/kg/zi
8. STREPTOMICINA 0,5-1 g/zi (24h) 30-50 mg/kg/zi
9. ISEPAMICINA 15 mg/kg q24h -
! AMINOGLICOZIDELE SE ADMINISTREAZĂ NUMAI INTRAVENOS
Acţionează în principal la nivelul ribozomului bacterian, consecinţa fiind
perturbarea lecturii codului genetic cu inhibarea tuturor etapelor sintezei proteice.
Aminoglicozidele sunt inactive pe bacteriile strict anaerobe, pe streptococ,
treponeme şi pe pneumococ.
Tabel 33. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile aminoglicozidelor

INDICAŢII
ALAMINOGLICOZIDELOR
NETILMICINA, GENTAMICINA,
TOBRAMICINA, SISOMICINA,
DIBEKACINA: ! ÎN ASSOCIERE!
- Staphylococcus spp
- E.coli -Infecţii urinare
- Listeria monocytogenes -Endocardita infecţioasă
Inconstant: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, -Infecţii bronhopulmonare
Serratia -Infecţii cu Listeria
57
INDICAŢII
ALAMINOGLICOZIDELOR
AMIKACINA:
- Staphylococcus -Infecţii cu germeni
-Bacili aerobi GN: E.coli, Serratia multirezistenţi (terapie de
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella primo intenţie)
Acinetobacter -Bruceloză
STREPTOMICINA: M. tuberculosis, Brucella -Tuberculoză
KANAMICINA: M. tuberculosis
Reacţii adverse:
 nefrotoxicitate (necroză tubulară şi insuficienţă renală) – reversibilă după
întreruperea terapiei şi accelerată de administrarea simultană de diuretice de ansă.
 ototoxicitate: hipoacuzie (datorită toxicităţii cohleare), vertij, nistagmus
(datorită leziunilor vestibulare);
 blocaj neuromuscular – rar, dar cu potential letal (paralizie respiratorie,
stop respirator).
CICLINELE
Mecanism de acţiune: atât tetraciclinele cât şi glicilciclinele se leagă de
subunitatea ribozomală 30S, în plus, glicilciclinele previn încorporarea
aminoacizilor în lanţurile peptidice şi elongarea acestora.
Tabel 34. Dozele de cicline

DOZE-COPIL
ANTIBIOTIC DOZE-ADULT
(>8 ANI)
Prima generaţie:
TETRACICLINA 1-2g (6h), po 25-50 mg/kg/zi
OXITETRACICLINA 1-2g (12h),iv 10-20 mg/kg/zi
ROLITETRACICLINA 300mg,im
A 2-a Generaţie:
LIMECICLINA 10-30 mg/kg (12h) 10-15 mg/kg/zi
METACICLINA 10-30 mg/kg (12h)
A 3- a generaţie:
DOXICICLINA 200 mg (1 zi),apoi 100 mg 2-4 mg/kg/zi
MINOCICLINA 200 mg (1 zi),apoi 100 mg 2-4 mg/kg/zi
58
Ciclinele prezintă o excelentă penetrare intracelulară şi intrabacteriană.
Reacţii adverse:
 greţuri, vărsături, diaree;
 hepatotoxicitate, fototoxicitate,
 hipertensiune intracraniană benignă
 depuneri în dinţi, agenesia smalţului,
 dismicrobism şi enterită stafilococică,
 trombocitopenie / anemie hemolitică (mai rară în cazul roli- / doxi- /
minociclinei)
 la minociclină: simptome vestibulare (vertij, ataxie, greţuri, vărsături).
! Tetraciclina este interzisă la copii (<8 – 12 ani) şi în cursul sarcinii.
Tabel 35. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile ciclinelor

INDICAŢII
AL CICLINELOR
N. gonorrhoeae,
Yersinia
Brucella Bruceloză
Pasteurella Infecţii bronho-pulmonare cu
Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae,
Vibrio cholerae Chlamydia
Erlichia canis Holeră
Mycoplasma pneumoniae Infecţii genitale cu Chlamydia
Rickettsiae, Chlamydia Profilaxia şi tratamentul
Treponema malariei.
Borrelia Boala Lyme
Nocardia Boala zgârieturii de pisică
Leptospira
Propionibacterium acnes
GLICILCICLINE
Tigeciclina este primul antibiotic al clasei, derivat din minociclină.
Este activă pe:
 majoritatea bacililor Gram-negativ (cu excepţia P. aeruginosa, Proteus
spp, Providentia spp) incluzînd şi tulpinile producătoare de ESBL şi Acinetobacter
spp multirezistente;
59
 Coci Gram-pozitiv multi-drog rezistenţi: MRSA şi enterococ rezistent la
glicopeptide;
 Bacterii intracelulare (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella),
 Anaerobi (şi Bacteroides fragilis),
 Micobacterii cu creştere rapidă (M. abscesus, M chelonae, M. fortuitum).
Doze: 100 mg/zi apoi 50 mg/zi la 12 ore, i.v.
Eravaciclina este un nou antibiotic din această clasă aprobat pentru

tratamentul infecțiilor intraabdominale complicate la adulți.
Este activă pe:
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
 Streptococcus viridans spp.
Reacții adverse: reacții de hipersensibilitate, tulburări digestive (grețuri,
vărsături, diaree, pancreatită), hepatotoxicitate.
Doze: 2 g/zi (la 12 ore), timp de 4 – 14 zile.
GLICOPEPTIDE
Tabel 36. Dozele de glicopeptide

VANCOMCINA 1,5-2 g iv (12h) 0-30 zile (vârstă): 15 mg/kg/zi
500 /zi po (125 mg la 6 ore) > 30 zile (vârstă): 10 mg/kg/zi
pentru infecția cu C. difficile
TEICOPLANIN 200-400 mg/zi (doză de 3 mg/kg/zi
încărcare=12mg/kg la 12hx3)
Lipoglicopeptide
Oritavancin, dalbavancin şi telavancin au caracteristici PK/PD modifificate
faţă de ale vancomicinei (ex dalbavancina are o durată de semi-viaţă lungă ceea ce
permite administrarea săptămânală (1500 mg /spt).
Spectrul antibacterian
- Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
- Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP)
60
- Enterococcus
- Clostridioides difficile
Reacţii adverse:
 Dureri locale, endoflebită
 Eliberare brutală de histamină - risc de şoc anafilactic şi deces;
 “red man syndrome”(rash generalizat).
 Reacții de hipersensibilitate (în special întârziată: sindrom Stevens –
Johnson, necroliză epidermică toxică) .
GLICOPEPTIDE
Tabel 37. Dozele de glicopeptide

VANCOMCINA 1,5-2 g iv (12h) 0-30 zile (vârstă): 15 mg/kg/zi
500 /zi po (125 mg la 6 ore) > 30 zile (vârstă): 10 mg/kg/zi
pentru infecția cu C. difficile
TEICOPLANIN 200-400 mg/zi (doză de 3 mg/kg/zi
încărcare=12mg/kg la 12hx3)
Lipoglicopeptide
Oritavancin, dalbavancin şi telavancin au acelaşi mecanism de acţiune ca şi
vancomicina, dar structura modificată determină caracteristici PK/PD modificate
faţă de ale vancomicinei (ex dalbavancina are o durată de semi-viaţă lungă ceea ce
permite administrarea săptămânală (1500 mg /spt).
Spectrul antibacterian
- Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
- Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP)
- Enterococcus
- Clostridioides difficile
Reacţii adverse:
 Dureri locale, endoflebită
 Eliberare brutală de histamină - risc de şoc anafilactic şi deces;
 “red man syndrome”(rash generalizat).
 Reacții de hipersensibilitate (în special întârziată: sindrom Stevens –
Johnson, necroliză epidermică toxică)
61
CLORAMFENICOL
Cloramenicolul inhibă sinteza proteică la nivel bacterian. Este bacteriostatic
pentru majoritatea agenţilor bacterieni listaţi în tabelul de mai jos, dar este
bactericid pentru cei implicaţi în meningite: N. meningitidis, S. pneumoniae, H.
influenzae.
Doze:
 Copii >28 zile: 12,5-25 mg/kg la 6h;
 Copii mari şi adulţi: 50 mg/kg/zi (la 6 ore interval);
 Copii mari şi adulţi cu meningită: 100mg/kg/zi (la 6 ore interval).
Tabel 38. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile cloramfenicolului

CociGP:
S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae
Peptococcus/Peptostreptococcus
Coci GN şicocobacili:  abces cerebral
N. gonorrhoeae  empiem subdural
Pasteurella multocida  meningită
H. influenzae, Brucella spp  febrătifoidă
Bordetella pertussis  infecţii determinate de
Bacili GP: rickettsii, clamidii,
Corynebacterium diphteriae micoplasme
Listeria monocytogenes
Clostridium spp
Propionibacterium acnes
Actinomyces israelii
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacili GN:
E. coli, S. typhi, Proteus mirabilis (alte
enterobacteriaceae au sensibilitate variabilă)
Alte
Chlamydia spp, Mycoplasma spp, rickettsii
62
Reacţii adverse
 sindromul cenuşiu (la nou născuţi şi prematuri): vărsături, letargie,
cianoză, hipotensiune, respiraţie neregulată – datorită acumulării de drog
nemetabolizat;
 toxicitate hematologică: inhibiţie medulară reversibilă, toxicitate medulară
idiosincrazică (frecvent fatală) (după 3 săptămâni– reacţii alergice);
 reacţii de hipersensibilizare: reacţii dermatologice;
 reacţie Herxheimer.
ACIDUL FUSIDIC
Mecanism de acţiune: întrerupe sinteza proteică inhibînd elongarea la
nivelul ribozomilor.
Activitatea antibacteriană: Germeni Gram-pozitiv (S. aureus meti-R/S,
Clostridium perfringens, Cl. difficile, Peptostreptococcus, Cutibacterium acnes).
Prezintă bună penetrabilitate în os, lichid sivovial, tegument, secreţii
bronşice.
Indicaţii: Infecţii stafilococice osoase/cutanate, suprainfecţii în
mucoviscidoză, cu administrare locală la purtătorii sănătoşi de stafilococ sau la
pacienţii cu furuncule. Se recomandă administrarea în asociere cu alte antibiotic în
cazul infecţiilor sistemice, în scopul prevenirii instalării rezistenţei.
Reacţii adverse: intoleranţă digestivă, reacţii alergice cutanate (rar), icter
colestatic la doze mari.
Posologie: 1-1,5 g/zi la adult şi 30-50 mg/kgc/zi la copil.
FOSFOMICINA
Fosfomicina are efect bactericid prin inhibarea sintezei peretelui
bacterian.
Fosfomicina este activă pe germeni gram pozitiv (Staphylococcus spp.,
inclusiv pe Staphylococcus meticilino-rezistent, Enterococcus rezistent la
vancomicină), bacili gram negativ (Escherichia coli, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis), germeni anaerobi (Fusobacterium spp., Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp.).
Indicaţii: Infecţii sistemice cu germeni MDR (administrat intravenos) şi
infecţii urinare necomplicate cu E. coli, Staph. saprophyticus, Enterococcusspp
(pulbere pentru soluție orală)
63
Doze:
- 8-12 g/zi iv (adulţi)
- 100-200 mg/kg/zi iv. (copii).
- 3 g po în doză unică, în cazul infecțiilor urinare necomplicate
Reacţii adverse: diaree, hipernatremie, hipopotasemie (atenţie în
insuficienţa cardiacă/renală, necesită monitorizarea electroliților), leucopenie,
trombocitopenie, hepatotoxicitate, reacții alergice.
QUINOLONELE
Mecanism de acţiune: acţionează specific la nivelul ADN girazei şi a
topoisomerazei IV determinînd inhibarea producerii lanţului proteic.
Tabel 39. Clasificarea şi activitatea antibacteriană a quinolonelor

CLASIFICARE BIOLOGICĂ CLASIFICARE
A QUINOLONELOR MICROBIOLOGICĂ
Grupa I: Spectru limitat Enterobacterales
Acid nalidixic-nu este disponibil în
practică dar este utilizat pentru detectarea
primului nivel de rezistenţă
Grupa II: Fluoroquinolone sistemice Enterobacterales şi:
Ciprofloxacina: 500-750mg la 12h iv, po H. influenzae
Ofloxacina: 200-400mg la 12h, po Neisseria spp
Staphylococcus (în funcţie de ABG)
INACTIVE pe S. aureus meti-R, pe Str. Patogeni intracelulari (Mycoplasma
pneumoniae spp)
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Vibrio holerae
M. tuberculosis, M. leprae
Grupa III: Fluoroquinolone Spectrul Grupei II
antipneumococice +
Moxifloxacina: 400mg la 24h iv, po S. pneumoniae
Levofloxacina: 250-500mg la 24h iv, po Streptococcus spp
Se recomandă ca tratament de a 2-a +/-
intenţie sau pentru situaţii particulare. ANAEROBI
64
Norfloxacina este o FQ urinară cu indicaţii limitate până de curând (a fost
eliminată şi recomandarea de utilizare in cistite)(400mg la 12h, po)
Indicaţii: pneumonii (doar cele severe cu Legionella şi doar FQ
antipneumococice), infecţii osteoarticulare, infecţii oculare, infecţii genito-urinare,
meningite, sepsis, endocardite, tuberculoza (moxifloxacina) în asociere cu
betalactamine, aminoglicozide, glicopeptide, etc.
FDA recomanda ca fluorochinolonele sa fie rezervate pentru pacienții
fără alte opțiuni de tratament
Riscul de selectare al rezistenţei este mai mare în cazul Pseudomonas şi al
Staphylococcus , mai ales dacă FQ au fost administrate în monoterapie la iniţierea
tratamentului (inoculum bacterian mare).
Reacţii adverse:
 toxicitate SNC: variază de la cefalee, insomnie, obnubilare, coşmaruri,
agitaţie, la convulsii şi psihoze toxice;
 reacţii cutanate şi hipersensibilizare: fotosensibilitate (de evitat expunerea
la soare), rash, prurit;
 reacţii gastrointestinale: greţuri, vărsături, dureri abdominale, anorexie,
colita cu C. difficile.
 Toxicitate hepatică; toxicitate medulară;
 Reacţii cardiovasculare: hipertensiune, flebită, alungirea intervalului QT,
torsada vârfurilor;
 artropatie, tendinită (tendonul lui Achile); cristalurie (Ciprofloxacin).
 prudenţă la copii.
OXAZOLIDINONE
Oxazolidinonele aparţin unei noi familii de agenţi antimicrobieni.
Primul compus introdus în terapie este linezolid, antibiotic bacteriostatic,
care are ca mecanism de acţiune inhibarea sintezei proteice prin acţiune la nivel
ribozomal.
Activitatea antibacteriană este reprezentată în principal de patogeni
bacterieni Gram pozitiv:
 S. aureus meticilino– rezistent (MRSA),
 S. epidermidis,
 Pneumococci penicilino – rezistent (PRP),
 Enterococ vancomicino- rezistent (VRE),
 tulpini de enterococ cu sensibilitate intermediară la vancomicină (VISA).
65
Indicaţii:
 pneumonie comunitară şi nosocomială
 infecţii ale pielii
 alte infecţii cu germeni Gram pozitiv – rezistenţi.
Doze: 600 mg. x 2 / zi, sau 25 mg/kg/zi.

Excreţie: hepatică 70% + renală 30%.
Reacţii adverse: Linezolid este în general bine tolerat. Cele mai frecvente
reacţii adverse implică tractul gastrointestinal (greţuri, diaree, decolorarea limbii,
candidoză orală); hepatotoxicitate, neurotoxicitate (cefalee, convulsii, nevrite
periferice, nevrită optică), hematotoxicitate (anemie, leucopenie, trombocitopenie),
diaree determinată de C. difficile (rar).
NITROIMIDAZOLI ȘI NITROFURANI
METRONIDAZOL ŞI ALŢI NITROIMIDAZOLI

Metronidazolul este un agent bactericid a cărui acţiune constă în: activarea
oxireducerii, efect toxic al produşilor intermediari reduşi, eliberarea produşilor
finali inactivi.
Doza depinde de infecţie:
Giardiază: 250 mg x2/zi 5-7 zile, sau 2g/zi 3 zile.
Infecţii cu anaerobi:
 i.v.: 15 mg/kg apoi 7,5 mg/kg (administrare la 6h)
 p.o.: 1-2 g/zi în 2-4 doze.
Activitate antimicrobiană: Bacteroides fragilis, B. melaninigenicus,
Prevotella, Fusobacterium spp, anaerobi, coci gram-negativ şi gram-pozitiv, Cl.
perfringens, Cl. difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichomonas
vaginalis.
Reacţii adverse:
 Majore: convulsii, encefalopatie, disfuncţie cerebeloasă, neuropatie
periferică, colită pseudomembranoasă.
 Minore: tulburări gastrointestinale, rash, urticarie, ginecomastie.
Tinidazolul este eficient în doză unică pentru tratamentul trihomoniazei şi al
giardiazei.
Alţi compuşi nitroimidazolici sunt ornidazolul, carnidazolul şi secnidazolul.
66
NITROFURANI
NITROFURANTOIN este un antibiotic care, dependent de concentrație,
produce efect bacteriostatic sau bactericid (la concentrații terapeutice este
bactericid).
Mecanism de acțiune complex: inhibă sinteza de proteine, sinteza de
ADN/ARN, sinteza peretelui bacterian, inhibă metabolismul aerob bacterian
(datorită acțiunii multiple, asociază rezistență bacteriană redusă).
Spectrul antibacterian: Escherichia coli, enterococi, Staphylococcus spp,
Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter.
Indicații
Infecții urinare acute sau recurente necomplicate cu germeni sensibili
Doze: 200 mg/zi la 4-6 ore, po, 5-7 zile.
Reacții adverse: digestive (grețuri, vărsături, diaree), reacții de
hipersensibilitate, leucopenie, trombocitopenie, colorare galbenă a urinii.
Tratamentul prelungit cu nitrofurantoină (utilizat pentru profilaxia recurențelor) a
fost asociat cu pneumopatii subacute cu eozinofilie și evoluție spre fibroză
pulmonară.
SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM
Sulfonamidele sunt antibacteriene bacteriostatice care inhibă creşterea
bacteriană prin interferarea cu sinteza acidului folic microbian.
Tabel 40. Activitate aantibacteriană a sulfonamidelor

ANTIBIOTIC ACTIVITATE ANTIMICROBIANĂ
Sulfadiazina Microorganisme GP
Sulfisoxazol S. aureus,
Sulfametoxazol S. pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus fecalis,
Sulfadoxina Corynebacterium diphteriae,
Listeria monocytogenes,
Bacillus antracis
Microorganisme GN
E. coli, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Shigella, H.
influenzae, N. meningitidis
Alte: Chlamydia trachomatis, Nocardia asteroides.
67
TRIMETOPRIM este un inhibitor al dihidrofolat reductazei, disponibil atât
ca agent izolat cât şi în combinaţie cu sulfametoxazolul (trimetoprim 80 mg;
sulfametoxazol 400 mg).
Combinația sulfomanidă (sulfametoxazol) - trimetoprim exercită efect
bactericid secundar agonismului de potențare al celor două substanțe active.
Indicaţii clinice:
- infecţii ale tractului urinar
- infecţii ale tractului respirator (bronşita acută)
- infecţii ale tractului gastrointestinal (febra tifoidă, diareea cauzată de E.
coli enterotoxigen)
- gonoree, bruceloză, infecţii periodontale, nocardioză
- infecţii cu Pneumocystis jirovecii.
Reacţii adverse: reacții de hipersensibilitate (erupții cutanate, sindrom boala

serului-like, sindrom Steven-Johnson, necroliza epidermică toxică,
fotosensibilitate, eritem polimorf, febră medicamnetoasă, etc), digestive (greţuri,
vărsături, diaree), neuropsihiatrice (depresie, nevrite periferice, ataxie, ameţeli,
vertij), hepatotoxicitate (icter, necroză hepatică), necroză tubulară, anemie
hemolitică (la pacienți cu deficit deglucozo-6-fosfat dehidrogenază), anemie
aplastică, agranulocitoză, trombocitopenie, leucopenie
LIPOPEPTIDE
Daptomicina este primul antibiotic aparţinând unei noi clase de antibiotice,
lipopeptidele ciclice.
Mecanism de acţiune: partea lipofilică se inseră în membrana celulară
bacteriană şi determină formarea unor canale ce facilitează efluxul ionilor de
potasiu ducând în final la depolarizarea membrane celulare cu inhibiţia sintezei
macromoleculare şi moartea celulei bacteriene desi structura celulară rămâne
intactă.
Daptomicina este bactericidă şi activă pe majoritatea cocilor Gram-pozitiv,
inclusiv pe S. aureus meticilino-rezistent, vancomicin-rezistent, enterococi
vancomicin-rezistenţi.
Este indicate în infecţii complicate ale pielii şi ţesuturilor moi (4 mg/kg/24
ore, i.v.doză unică), endocardite (6 mg/kg/24 ore i.v.).
68
RIFAMICINE (RIFAMPICINA, RIFABUTINA, RIFAPENTINA)
Rifampicina are o bună penetrabilitate în aproape toate ţesuturile corpului.
Mecanism de acţiune: rifampicina este bactericidă prin inhibarea ARN-
polimerazei ADN dependentă interferînd, astfel, sinteza proteică (previne iniţierea
lanţului şi nu elongarea acestuia).
Doze:
- pentru tuberculoză: 10 mg/kgc/zi
- pentru infecţii stafilococice: 20 mg/kgc/zi.
! Rifampicina este inductor enzimatic al metabolizării medicamentelor
(scade concentraţiile plasmatice pentru alte medicamente), precum: digoxin,
fluconazol, glucocorticoizi, teofilină, propranolol, antiaritmice, blocante ale
canalelor de calciu, antipsihotice, antibiotice (macrolide, fluorochinolone),
diuretice, statine.
Tabel 41. Activitatea antibacteriană a rifamicinelor

SPECTRU ANTIMICROBIAN
INDICAŢII
ALRIFAMPICINEI
S. aureus (inclusiv MRSA)
S. epidermidis Infecţii stafilococice
L. monocytogenes Infecţii osteo-articulare
Streptococcus pyogenes Infecţii cu Legionella, Brucella etc.
Peptostreptococcus Profilaxia infecției cu N. meningitidis
Propionibacterium acnes (meningococcemie)
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
Branhamella catharralis
M. tuberculosis
M. kansaii
C. trahomatis
C. psittaci
Coxiella burneti
Brucella spp.
69
Reacții adverse: hepatotoxicitate (în special în cazul asocierii cu alte
medicamente hepatotoxice – isoniazida), anemie hemolitică, trombocitopenie,
reacții de hipersensibilitate (erupții cutanate, sindrom Stevens Johnson, etc),
colorare roșie a urinii, lacrimilor, sputei, etc
Rifabutin (ansamicina) este activă pe Mycobacterium-avium complex
(MAC), Mycobacterium fortuitum
Rifapentina este indicată în asociere cu isoniazida în tratamentul
tuberculozei latente.
POLIMIXINE
Colistin (Polimixina E)
Mecanism de acțiune
Mecanismul de acțiune este incomplet cunoscut. Colistin este o moleculă
polipeptidică care se leagă de lipopolizaharide din membrana celulară externă a
bacteriilor Gram – negativ, modificând permeabilitatea acesteia. Ca urmare,
conținutul celulei bacteriene este eliminat extracelular și are ca rezultat moartea
celulei bacteriene.
Acțiunea sa bactericidă poate fi potențată de rifampicină, carbapeneme,
glicopeptide și tetracicline.
Tabel 42. Doze de colistin

Colistin Doza de încărcare: >40 kg
9 – 12 mil. UI iv. Doza de încărcare: 9 – 12
Doza de întreținere: 9 mil. mil. UI iv
UI/zi la 8 – 12 ore iv. Doza de întreținere: 9 mil.
UI/zi la 8 – 12 ore, iv.
≤ 40 kg
75.000-150.000 UI/kg/zi la
8 ore, iv.
! Dozele trebuie ajustate în funcție de clearance de creatinină la pacienți
cu boli renale.
70
Este un antibiotic de rezervă, utilizat numai în spital pentru infecții severe
produse de germeni multirezistenți (infecții nozocomiale).
Colistin se poate administra intravenos, intratecal sau inhalator.
Dozele sunt expimate în UI sau CBA (miligrame de activitate a colistinei
bază).
Tabel 43. Activitatea antibacteriană și indicații

SPECTRU ANTIMICROBIAN
INDICAŢII
AL COLISTIN
Acinetobacter baumannii Infecții severe produse de bacterii
Pseudomonas aeruginosa multirezistente (aministrat intravenos)
Haemophilus influenzae Infecții respiratorii (administrat
Klebsiella spp inhalator) – este autorizat numai pentru
Stenotrophomonas maltophilia pacienți cu fibroză chistică*
Meningite, meningoencefalite, alte
infecții SNC (administrare intratecală).
*Colistin poate fi administrat off – label pentru infecții severe și la alte

grupe de pacienți.
Colistin nu este activ asupra Proteus spp, Providencia spp, Serratia spp,
Burkholderia cepacian şi speciile înrudite.
Reacții adverse
- Reacții de hipersensibilitate,
- Neurotoxicitate: iritabiliate, parestezii, somnolenţă, convulsii, tulburări
vizuale.
- Deoarece colistin inhibă eliberarea presinaptică a acetilcolinei, poate
determina blocaj neuromuscular. Colistin trebuie administrat cu precauție la
pacienți cu miastenie și în asociere cu alte medicamente cu efect similar (de ex.
aminoglicozide, curarizante).
- Nefrotoxicitate (dependentă de doză): creşterea creatininei
serice/creşterea ureei serice/scăderea clearance-ului la creatinină, insuficiență
renală
71
TERAPIA ANTIFUNGICĂ
Tabel 44. Clasificarea antifungicelor

CLASĂ Reprezentanţi antifungici
1. Poliene - amfotericina B: deoxicolat şi formulări
lipidice
- nistatin
2. Echinocandine, alilamine - Caspofungin, anidulafungin, micafungin
3. Azoli sistemici - Ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol, miconazol, posaconazol,
ravuconazol, isavuconazol
4. Azoli topici - Clotrimazol, econazol, isoconazol
5. Alţi agenţi antifungici Flucitozina
Mecanismul de acţiune al Amphotericinei B

Se cuplează de ergosterolul din membrana celulară fungică conducând la:
 Creşterea permeabilităţii membranei celulare
 Golirea de conţinutul citoplasmatic
 Moartea fungilor
Are activitate sinergică cu 5-flucitozina.
Este activă pe următorii fungi: Candida, Cryptococcus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma, Sporotrix schenckii, Aspergillus sp,
Microsporum sp, Zygomicete, Leishmania.
Mecanismul de acţiune al azolilor antifungici

Inhibă biosinteza ergosterolului fungic
Fluconazolul
- este activ pe Candida, Cyptococcus şi unii fungi dimorfici (Coccidioides
immitis, Histoplasma capsulatum);
- este indicat în profilaxia candidozei la persoanele cu transplant de măduvă
osoasă
Voriconazolul
- este activ pe Candida, Cryptococcus, Aspergillus, fungi dimorfici
(Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum);
- Scedosporium spp. or Fusarium spp (indicat în tratamentul infecţiilor cu
aceşti germeni - refractare la tratament)
72
- Nu este activ pe zygomicete incluzînd Mucor spp., Rhizopus spp.
Posaconazolul
-este sub formă de soluţie orală
- indicat în candidozele orofaringiene şi în infecţiile refractare la amfotericină
B şi/sau itraconazol: aspergiloză, fusarioză, mzcetoma, coccidioidomicoză
- aprobat pentru profilaxia infecţiilor fungice la persoanele cu transplant de
celule hematopoetice şi boala grefă contra gazdă şi la cei cu afecţiuni maligne
mematologice şi neutropenie prelungită.
Echinocandine
Inhibă sinteza de glucan ( (1,3)-D-glucan este parte integrală a peretelui
celulei fungice)
Specific fungilor,  (1,3)-D-glucan nu se găseşte în celulele mamiferelor, şi
este component important al peretelui celulei la numeroase specii de fungi
 la speciile de Candida
 la speciile de Aspergillus (hife mai ales -1,3)
Echinocandinele au activitate:
1. puternică pe speciile de Candida , Aspergillus, Saccharomyces
cerevisiae;
2. intermediară/modestă pe Histoplasma capsulatum, Coccidiodes imitis,
Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schencki, Epidermophyton;
3. slabă pe Cryptococcus neoformans,speciile de Fusarium, Trichosporon ,
Pseudallescheria boydii.
Tabel 45. Indicaţii şi doze ale agenţilor antifungici sistemici

ANTIFUNGIC DOZE INDICAŢII
Poliene
- Amfotericina B 1mg/kg (T=2-2,5g) Micoze profunde: Candida
spp, Cryptococcus neoformans,
Aspergillus, Hystoplasma,
Blastomyces
Flucitozina 150 mg/kg/zi (în 4 doze Criptococoze, candidoză

(renală, SNC, oculară),
cromomicoză
73
Imidazoli
- Ketoconazol 400 mg/d (>400mg/zi Candidoza cutanată cronică,
în infecţii severe) coccidioidomicoza,
histoplasmoza, blastomicoza
- Itraconazol 200 mg/zi x 2  Candidoza vaginală

200mgx3/zi primele 3  Micoze profunde
zile
- Fluconazol 100 mg o dată/ zi  Candidoza orofaringiană

100-400 mg  Candidoza esofagiană
400 mg/ zi -2 luni  Meningita criptococozică
(după terapia iniţială cu
Amf B+flucitozină
- Voriconazol doza încărcare: 6mg/kg - aspergiloză, infecţii cu

la 12 ore 1 zi (po Candida krusei, Fusarium sp.
400mg la 12 ore) apoi
4mg/kg iv (po 200mg )
la 12 ore
- Posaconazol 400mg x 2/zi - Aspergillus sp (şi rezistent la

AmfB), Candida, Fusarium sp
- Caspofungin 70mg o doză apoi Candidoză, aspergiloză, infecţii

50mg iv la 24 orex2-4 cu Saccharomyces cerevisiae
săptămâni
Terbinafina 250 mg/zi Candida
Reacţii adverse:
Amfotericina B: tromboflebită, nefrotoxicitate, efecte hematologice
(anemia, leucopenia)
Flucitozina: rash, diaree, disfuncţie hepatică, şi, în prezenţa azotemiei au fost
semnalate leucopenia, trombocitopenia şi enterocolita.
74
Ketoconazol: anorexie, greţuri, vărsături, hepatită.
Itraconazol: greţuri, disconfort abdominal, hipokalemia, edeme.
Fluconazol: rar-cefalee, alopecie, anorexie.
DE REŢINUT
 Nu orice febra este infecţioasă.
 NU toate infecţiile sunt bacteriene.
 NU toate infecţiile bacteriene se tratează obligatoriu cu un
antibiotic (AB)
 In majoritatea cazurilor tratamentul antibiotic nu este urgent.
 În caz de incertitudine privind diagnosticul este preferabilă
abţinerea de la administrarea de AB şi reevaluarea cazului.
 Utilizarea testelor de diagnostic rapid (pentru angine, infecţii
urinare, etc) permite evitarea unui mare număr de tratamente AB
inutile şi evitarea apariţiei rezistenţei.
 Prezenţa unei bacterii într-un produs prelevat nu este întotdeauna
sinonim cu infecţia (ex. colonizarea nu justifică obligatoriu o
antibioterapie).
 !! De respectat posologiiile si modalităţile de administrare capable
să asigure concentraţii adecvate de AB la locul infecţiei.
 SUB-dozarea AB şi o durată prelungită a terapiei favorizează
emergenţa rezistenţei la antibacteriene .
 Dintre AB cu activitate comparabilă de preferat cele ce au spectrul
cel mai limitat (îngust) pentru limitarea impactului asupra florei
comensale.
 De evitat la maximum AB cu aplicare locală cutanată (risc de
selecţie a rezistenţei).
 De optat pentru tratamente de scurtă durată cu reevaluarea
opţiunii iniţiale la 3 zile.
 De folosit produse hidro-alcoolice de desinfecţie a mâinilor - gest de
bază al igienei, necesar pentru evitarea transmiterii de bacterii
multi-rezistente.
75
Bibliografie

2020. Editura ALL.
4. Lindsay Grayson. Kucers' the Use of Antibiotics : A Clinical Review of
Antibacterial, Antifungal, Antiparasitic and Antiviral Drugs, Seventh Edition. -
Three Volume Set (2017, Mixed Media)
5. Antibiotice In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
6. Benea EO, Gavriliu LC, Popescu C, Popescu GA. Ghidul Angelescu. Terapia
antimicrobiană. Ediția 2018. Editura București, 2018.
76
7. RUJEOLA
Egidia Miftode
Rujeola este o boală contagioasă caracterizată printr-un prodrom (febră, tuse,

coriză, şi conjunctivită, enantem patognomonic – semnul Koplik), urmat de un
exantem maculopapular, confluent.
Prima descriere a rujeolei datează din secolul al X-lea şi a fost făcută de
Rhazes. În 1896 Koplik raporta enantemul patognomonic din rujeolă. Virusul
rujeolic a fost izolat din culturi tisulare în 1954, iar programul de imunizare a
copiilor a început în 1978.
Epidemiologie
Înainte de generalizarea vaccinării (1980) se înregistrau în lume peste 2,6 mil
de decese, numărul acestora scăzînd la aprox. 15 000 în anul 2014, majoritatea
fiind înregistrate la copii sub 5 ani. Acoperirea vaccinală rămîne insuficientă chiar
şi în ţările cu nivel de trai ridicat.
Etiologie
Agentul etiologic al rujeolei este virus rujeolic, membru al genului
Morbillivirus (familia Paramyxoviridae). Virusul rujeolic este un virus ARN,
sferic, cu înveliş, avînd diametrul de 100-250 nm. Morbillivirusurile au 6 proteine
structurale. Importante pentru ataşarea virală şi penetrarea în celulele ţintă sunt
hemaglutinina (HA) şi proteinele de fuziune (F), care sunt proteine
transmembranare prezente pe suprafaţa virusului şi pe celulele infectate.
Există două tipuri distincte de efecte citopatogene: celulele infectate pot
fuziona unele cu altele determinînd formarea de sinciţii sau de celule gigante, atât
in vitro, cât şi în plămâni şi în ţesutul limfoid al persoanelor infectate. Celulele
infectate pot dezvolta incluzii intranucleare şi intracitoplasmice (mai ales în
infecţiile SNC persistente).
Patogenie
Infecţia se transmite interuman, pe cale respiratorie.
Odată infecţia stabilită, virusul diseminează de la nivelul celulelor epiteliului
respirator la ganglionii limfatici locali.
77
În a 2-a zi se produce viremia primară: virusul diseminează pe cale sanguină
în diferite organe (tegument, plămâni, ficat, splină şi ganglioni limfatici.
Majoritatea leucocitelor infectate sunt monocite.
În zilele 5 – 7 după inoculare se produce viremia secundară: cu extensia şi
prelungire infecţiei.
În zilele 11 -14 după inoculare cantitatea de virus produs este maximă,
moment în care apar manifestările din prodrom, urmate de instalarea exantemului.
Apariţia exantemului marchează începutul răspunsului imun şi iniţierea
etapelor de eliminare a virusului.
Infecţia rujeolică determină o scădere a imunităţii celulare, cu predispoziţie
pentru infecţii bacteriene.
Chiar şi în rujeola necomplicată se constată frecvent modificări
electroencefalografice şi pleocitoza LCR.
Perioada de incubaţie este de 10-14 zile.
Stadiul prodromal (durează 3-4 zile) - se caracterizează prin:
 febră, astenie,
 tuse, coriză (congestie nazală şi secreţie mucopurulentă),
 conjunctivită (asociată cu exacerbarea lăcrimării), fotofobie
 diaree.
Simptomele ating maximum de intensitate în momentul apariţiei erupţiei.
 Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeolă:
- apare pe mucoasa orală cu 2 zile înainte de apariţia erupţiei;
- este localizat pe mucoasa jugală, la nivelul molarilor inferiori;
- sunt leziuni de 1-2 mm, proeminente, albicioase (bob de gris), pe o bază
eritematoasă,
- dispar rapid (în 1- 3 zile).
 Gingivita eritematoasă: depozite fine, alb-albăstrui, în dreptul caninilor;
 Enantemul “stropit”: pete congestive/hemoragice pe vălul palatin şi pe
peretele posterior al faringelui.
Perioada de stare
Exantemul (persistă 6-7 zile)
 apare la 3-4 zile după debut;
78
 leziunile sunt maculopapulare, roz (se albesc la presiune), ulterior devin
confluente;
 erupţia debutează retroauricular şi în regiunea cervicală superioară
posterioară, apoi pe frunte şi obraji;
 se extinde centrifug, astfel, în a 3 – a zi este prezentă pe: faţă, gât, trunchi,
extremităţi superioare şi inferioare;
 exantemul începe să pălească după 4-6 zile de evoluţie (în aceeaşi ordine
în care a apărut) şi se transformă într-o pigmentaţie brună;
 la dispariţia exantemului rămâne o fină descuamaţie (absentă pe
tegumentele palmare şi plantare);
 în această perioadă examenul fizic decelează modificări faringiene,
adenopatie cervicală, şi febră (persistă până în a 3-4 - a zi de erupţie).
Rujeola tipică are o durată de evoluţie de 7-10 zile. Febra care persistă după a
4 – a zi de erupţie trebuie să ridice suspiciunea unei complicaţii.
Infecţia este contagioasă 5 zile (înainte şi după apariţia erupţiei).
Forme clinice
1. Rujeola atipică
 Survine la copiii cu administrare prealabilă de vaccin rujeolic;
 Perioada de incubaţie este de 10-14 zile;
 Perioada prodromală se caracterizează prin debut brusc al febrei şi cefalee
(durata de 1-3 zile);
 Semnul Koplik este rar;
 Exantemul debutează periferic cu progresie cranială şi poate fi
maculopapular, urticarian, peteşial, purpuric, sau vezicular.
 Boala poate dura 2 săptămâni şi este frecvent severă: sindrom de detresă
respiratorie, febră înaltă, edeme ale extremităţilor;
 Virusul nu poate fi izolat, dar nivelul anticorpilor este foarte crescut.
2. Rujeola modificată
Este o formă uşoară care survine la persoanele parţial imune:
 Copii < 9 luni (parţial imunizaţi prin anticorpii materni);
 Copiii expuşi care au primit imunoglobuline serice;
 rar, la cei cu rujeolă documentată în antecedente.
79
Se caracterizează printr-o perioadă de incubaţie mai lungă şi o perioadă
prodromală foarte scurtă.
3. Rujeola la gravide
Poate determina avort spontan şi naşteri premature.
4. Rujeola la persoane imunodeprimate

- Este foarte severă, frecvent fatală.
- Cele mai frecvente complicaţii sunt cele respiratorii (pneumonia cu celule
gigante) şi cele ale SNC.
Complicaţii
Complicaţiile pot fi consecinţa infecţiei virale sau secundare unei infecţii
bacteriene:
1. Otita medie, mastoidita;
2. Complicaţii respiratorii: laringita, laringotraheita, bronşiolita,
bronhopneumonia, pneumonia lobară. Suprainfecţiile se datorează de regulă H.
influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
3. Complicaţii neurologice.
Există trei afecţiuni neurologice care survin fie în cursul bolii acute, fie luni
sau ani de zile după episodul de rujeolă:
a. Encefalomielita postinfecţioasă,
b. Encefalita rujeolică cu incluzii,
c. Panencefalita sclerozantă subacută.
a. Encefalomielita postinfecţioasă (EPI)

EPI este o afecţiune autoimună demielinizantă declanşată de rujeolă, care
survine la persoane normale ce aveau > 2 ani în momentul infecţiei primare.
Incidenţa bolii este de 1/1000 cazuri de rujeolă.
Nu există dovezi ale prezenţei virusului în SNC în momentul bolii
neurologice, dar sunt prezente anomalii imunologice.
Examenul histopatologic al creierului evidenţiază inflamaţie perivasculară, şi
demielinizare perivenulară.
Debut după 7 - 30 zile de la apariţia exantemului: febră, convulsii, alterarea
statusului mental, semne neurologice de focalizare. Evoluţia este monofazică, timp
de 10-20 zile.
Rata mortalităţii este de 0 - 25% din cazuri.
80
b. Encefalita rujeolică cu incluzii (ERI)
ERI este o infecţie rujeolică progresivă a creierului care survine la persoane
imunodeprimate, de orice vârstă. Incidenţa bolii este de 1/10 cazuri de rujeolă la
copiii imunodeprimaţi.
Examenul histopatologic al creierului evidenţiază incluzii eozinofilice
intranucleare şi intracitoplasmatice, necroză focală şi degenerare neuronală.
Pacienţii prezintă deteriorare neurologică progresivă în absenţa febrei şi a
erupţiei, la 1-6 luni după rujeolă. Anticorpii lipsesc în stadiile precoce. În LCR
există doar o hiperproteinorahie moderată.
c. Panencefalita sclerozantă subacută (PESS)

PESS este o infecţie rujeolică lent progresivă a SNC care este insuficient
controlată de sistemul imun şi se declanşează după mulţi ani de la rujeolă. PESS
survine la persoane imunocompetente care au avut rujeolă înaintea vârstei de 2 ani.
Incidenţa bolii este de 1/1 milion cazuri de rujeolă. Momentul debutului este după
2 - 20 ani.
Patogenie. PESS se caracterizează prin prezenţa incluziilor şi a inflamaţiei.
De regulă, există un nivel crescut al anticorpilor antirujeolici în ser şi LCR.
Manifestările clinice evoluează în 4 stadii:
 Diminuarea performanţelor şcolare şi modificări de personalitate;
 Mioclonii, convulsii, posturi/mişcări anormale (flexia bruscă a
genunchilor - ticul “saalam”, copilul scapă capul, etc), spasticitate, tulburări de
mers, disfuncţie autonomă;
 Mutism akinetic, atrofie optică, demenţă,
 Comă, rigiditate de decorticare.
Decesul survine după 1 - 3 ani.
Diagnostic
- decelarea unor nivele crescute de anticorpi antirujeolici în sânge şi LCR
(>1:128),
- modificări EEG caracteristice: complexe paroxistice (Rademeker) de
descărcări de vîrfuri 2-3/secundă cu perioade intermediare de supresie a activităţii
electrice, survenind la 5-8 secunde interval.
- CT poate evidenţia grade variate de atrofie corticală, lărgirea ventriculilor şi
zone hipodense multifocale în substanţa albă.
- PCR permite identificarea genomului viral în sânge şi în ţesutul cerebral.
81
Examene serologice: test ELISA-anticorpii apar la 1-3 zile de la apariţia
erupţiei şi ating nivelul maxim 3-4 săptămâni mai tîrziu, deci, serurile recoltate la
interval de 7-14 zile permit decelarea unei creşteri de 4 ori a titrului anticorpilor.
PCR permite detectarea ARN-ului viral şi este foarte util pentru confirmarea
diagnosticului la nou-născuţi: prelevare nasofaringeană (faza invazivă) şi din sânge
şi salivă- până în a 5 a zi de la debutul erupţiei.
Izolarea virusului din secreţiile nazofaringiene nu este o tehnică de rutină.
Diagnostic diferenţial
Prodromul tipic, prezenţa semnului Koplik, progresia caudală a erupţiei,
intensitatea acesteia, colorarea brună a pielii în evoluţie permit diferenţierea de:
 rubeolă,  mononucleoza infecţioasă

 scarlatină  hepatita virală
 eritema infectiosum  exantemul indus medicamentos
 roseola infantum  trichineloza
 infecţii enterovirale
Prognosticul este rezervat la copilul sub 2 ani. Letalitatea este de 0,5-1,5%.

Tratament
Repausul la pat prebuie să dureze încă cel puţin 8-10 zile după apariţia
erupţiei (datorită stării de anergie). Tratamentul este, în principal, simptomatic.
În cazul suprainfecţiilor bacteriene se recomandă antibiotice.
Prevenţie
Imunizarea pasivă cu imunoglobuline umane, intramuscular, în intervalul de
6 zile după expunere, este recomandată la copiii sub 1 an, la persoanele cu boli
cronice, gravide şi persoane imunodeprimate (utilizare limitată în momentul de
faţă).
Imunizarea activă
Se recomandă 2 doze de vaccin la toţi copiii. După cele două episoade
epidemice din 2004 şi 2005 se recomandă începerea vaccinării la vârsta de 7 luni.
82
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. Moss WJ. Measles. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2490-2502. doi:
10.1016/S0140-6736(17)31463-0. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28673424.
6. Keller JM, Dela Cruz CS, Pasnick S, Gross JE, Carlos WG, Maves R, Jamil S.
Measles. Am J RespirCrit Care Med. 2019 Jul 1;200(1):P1-P2. doi:
10.1164/rccm.2001P1. PMID: 31259630.
7. Lüthy IA, Kantor IN. Sarampión [Measles]. Medicina (B Aires). 2020;80(2):162-
168. Spanish. PMID: 32282323.
83
8. RUBEOLA
Definiție
Rubeola (rujeola germană sau rujeola de trei zile) este o boală infecto-
contagioasă febrilă, ce afectează copiii şi adulţii tineri, caracterizată prin exantem
maculo-papulos generalizat, limfadenopatie şi catar respirator moderat. Boala are,
în general, o evoluţie benignă, dar, survenită în primul trimestru al sarcinii
determină anomalii severe ale fătului.
Istoric
Boala a fost descrisă de doi medici germani, De Bergen în 1752 și Orlow
în 1758, ceea ce a dus la termenul „rujeolă germană”, iar termenul „rubeolă”
(derivat din cuvântul latin „rubellus” care înseamnă „roșcat” sau „puțin roșu”) a
fost introdus în 1866 de medicul scoțian Henry Veale (1).
Etiologie
Virusul rubeolic (VR) este un virus ARN monocatenar cu polaritate
pozitivă ce aparține familiei Togaviridae, fiind singurul membru al genului
Rubivirus; a fost izolat pentru prima dată din cultură de celule în 1962.
Virusul rubeolic este sferic, având 50-85 nm în diametru şi este ușor
distrus de detergenți, căldură (temperatură> 56 ° C), lumină ultravioletă și la pH
cu valori extreme (ex pH 8,1) (2).
Virusul rubeolic este cel mai teratogenic agent infecțios identificat
vreodată.
RUBEOLA DOBÂNDITĂ
Epidemiologie
Rubeola afectează în principal copiii aparţinînd grupei de vârstă 5-14 ani.
Rubeola postnatală se transmite pe cale respiratorie prin inhalarea picăturilor
aeriene încărcate de virus sau prin contact direct cu secrețiile nazofaringiene
contaminate, dar nu este la fel de contagioasă ca rujeola. Omul este singurul
rezervor cunoscut pentru infecția cu rubeolă. Infecţia survine în toate
anotimpurile, cu un vârf al incidenţei primăvara (4).
84
Înainte de introducerea vaccinului contra rubeolei, afecţiunea era
endemică la nivel mondial; epidemiile au apărut la intervale de 6 - 9 ani, iar
pandemiile majore au apărut la fiecare 10 - 30 de ani (4).
Dacă în era pre-vaccin, rubeola era mai frecventă la copiii cu vârsta
cuprinsă între 5 și 9 ani, în prezent, cele mai multe cazuri sunt raportate la
persoanele cu vârsta ≥20 de ani.
La 29 aprilie 2015, a fost declarată oficial eliminarea rubeolei din întreaga
regiune americană. În prezent, cazurile de rubeolă din țările dezvoltate sunt
„importate”, în principal, din acele țări în care rubeola este endemică și apar
mai ales în caz de vaccinare incompletă sau la persoane nevaccinate (5).
Patogenie
După penetrare prin mucoasa căilor respiratorii virusul se replică la acest
nivel și poate fi detectat în faringe cu 7 zile anterior și 7 zile după apariţia
exantemului (maximum până la 2 săptămâni). Viremia poate fi evidenţiată cu 7 zile
anterior instalării eruptiei, iar prezența virusului in scaun poate fi detectată cu 4 zile
anterior pâna la 4 zile după apariția exantemului . Virusul a putut fi izolat și de la
copiii cu infecție asimptomatică (7).
Apariţia anticorpilor are loc la 13-15 zile după expunere, moment care
coincide cu apariţia erupţiei. Cea mai mare rată a excreţiei nazofaringiene are loc
cu 5 zile înainte şi 6 zile după apariţia exantemului. Virusul se multiplică şi în
ganglionii limfatici (1).
Diagnostic clinic
Aproximativ 25% până la 50% dintre pacienți sunt asimptomatici (infecție
subclinică), iar majoritatea formelor de boala sunt usoare şi, de aceea, peste 50%
din cazuri ramân nediagnosticate clinic.
Incubaţia este de 2-3 săptămâni.
Perioada prodromală
o Rubeola debutează cu: astenie, febră moderată, cefalee, coriză, disfagie,
mialgii, şi chiar cu exantem maculo-papular, care, cel mai frecvent, survin în
aceeaşi zi.
o Limfadenopatie ce interesează în mod specific ganglionii retroauriculari,
cervicali posteriori şi subsuboccipitali; poate precede exantemul cu 2-7 zile.
o Ocazional, se constată prezenţa enantemului: peteşii mici pe palatul moale
(20% din cazuri) care preced/sunt concomitente cu exantemul;
85
o Limfadenopatia sau exantemul pot surveni şi în absenţa simptomelor
generale.
Perioada de stare
 Exantemul constă în macule mici, roz-palide, neconfluante; debutează la
nivelul feţei apoi se extinde la trunchi şi extremităţi avînd o durată de 1-5 zile.
 Adenopatia se accentueaza în momentul apariţiei exantemului
 La femei se constată mai frecvent prezenţa artralgiilor tranzitorii şi a
artritei (durează uneori 1-2 săptămâni).
 Conjunctivita este inconstanta
Complicaţiile rubeolei postnatale sunt foarte rare:

Artralgiile tranzitorii şi artrita sunt cele mai frecvente complicaţii.
Acestea survin în special la adolescenţi şi la femeia adultă (la 60-70% din
persoanele afectate) şi foarte rar la copii şi barbaţi. Apar la aproximativ o
săptămînă după instalarea erupţiei şi durează, în general, 3-4 zile, uneori chiar o
lună. Se manifestă prin afectarea simetrică a articulaţiei gleznei, genunchilor,
articulaţiei pumnului şi a degetelor şi se pot însoţi de redoare matinală (8).
Complicaţii neurologice
1. Encefalomielita diseminata acuta (ADEM)- este similară cu cea din
rujeolă fiind o afecţiune demielinizantă acută a SNC, caracterizată prin afectarea
multifocală a substanţei albe (foarte rar sunt implicate și alte structuri: ganglioni
bazali, talamus şi chiar substanţa cenuşie cerebrală); survine cu o incidenţă de
1:7000, la 1-2 săptămîni de la apariţia erupţiei, avînd debut brusc, cu manifestări
sistemice (cefalee, febră, vărsături , mialgii) urmate la 4-21 zile de manifestări
neurologice ( letargie până la comă , convulsii, eventual, sindrom meningean).
Examenul LCR relevă prezenţa unei pleiocitoze moderate cu predominenţa
mononuclearelor, creşterea proteinorahiei, dar, foarte rar, virusul poate fi izolat din
LCR. Alte cauze ale ADEM includ: virusuri (rujeolic, VZV, citomegalovirus,
herpes simplex, v. gripal A sau B, HIV, v. hepatitic A sau B, virusul Epstein-
Barr ), bacterii (Campylobacter, Chlamydia, Legionella), şi mai puţin frecvent,
paraziţi (Plasmodium, Toxoplasma).
2. Panencefalita rubeolica progresivă: poate surveni la ani de zile după
naştere la cei cu sindrom rubeolic congenital, sau, reprezintă o complicaţie tardivă
a rubeolei postnatale. Se caracterizează prin apariţia unui deficit intelectual cu
evoluţie progresivă, urmat de instarea deficitelor neurologice de tip ataxie,
86
spasticitate, convulsii, mioclonii. Diagnosticul se bazează pe prezenţa anticorpilor
anti v. rubeolic în sânge şi LCR..
3. Encefalopatia post infecţioasă, sindromul Guillain-Barré.
Alte complicații rare sunt: tenosinovita, sindromul de tunel carpian,
purpura trombocitopenică, aplazia medulară, retinopatia, uveita, miocardita,
pericardita, hepatita, orhita, encefalopatia post infecţioasă, sindromul Guillain-
Barré (8-11).
Date de laborator nespecifice: leucopenie cu limfocitoză relativă şi
creşterea plasmocitelor.
Diagnostic de confirmare:
 Izolarea virusului din exudat nazofaringian – cultivarea nu este o metodă
de rutină; RT-PCR are cea mai mare rată de pozitivitate (peste 90%) cu 2 zile
anterior apariției erupției până în momentul instalării rash-ului.
 Teste serologice: testul ELISA este sensibil şi avantajos şi permite
detectarea IgM specifici şi a IgG. Pentru confirmarea diagnosticului trebuie
evidenţiată prezenţa IgM în ser (se recoltează în a 5-a zi de erupţie) sau decelarea
unei creşteri de 4 ori a titrului IgG în dinamică (la 2-3 spt). Anticorpii IgM persistă
maximum 6 săptămâni. Anticorpii IgG sunt detectaţi începînd cu a 8 a zi, persistă
toată viaţa şi sunt transferaţi de la mamă la făt, care este, astfel, protejat timp de 4-6
luni (3).
 Aviditate scăzută a IgG faţă de virus în cursul infecţiei acute/recente.
 Valori crescute ale testului de aviditate semnifică: infecţie rubeolică în
antecedente, vaccinare anti-rubeolică, sau reinfecţie (1).
Diagnosticul de rubeola trebuie suspectat în prezenţa următoarelor:
- date clinice: febră, erupție cutanată eritematoasă maculopapulară, care
se generalizează cranio - caudal și limfadenopatie cervicală retroauriculară /
suboccipitală / posterioară, în special în prezența artralgiei / artritei;
- antecedente de expunere la rubeolă;
- călătorie într-o zonă endemică sau provenienţa dintr-un focar de
rubeolă a unui individ fără imunitate la rubeolă.
Confirmarea se face pe baza datelor de laborator.
87
Diagnostic diferenţial se face cu: scarlatina, rujeola, infecţii cu
enterovirusuri, infecţii cu adenovirus, infecţii cu parvovirusul uman B19, arsuri
solare, rash alergic, mononucleoza infecţioasă,infecţia cu Mycoplasma,
toxoplasmoza, infecţia cu cytomegalovirus, Boala Kawasaki, infecţia cu virusul
Zika, febra West Nile, febra Chikungunya, denga, dermatita de contact.
Prognostic
Rubeola postanatală are, în general, evoluţie uşoară, auto-limitată şi fără
consecinţe deosebite.
Conduita privind cazul de rubeolă

Cazurile confirmate de rubeolă trebuie izolate (scoase din mediul şcolar)
timp de cel puțin 7 zile de la debutul erupției. Trebuie insistat asupra tehnicii
adecvate de spălare a mâinilor și asupra precauțiilor care trebuie luate privind
transmiterea pe cale aerogenă.
Tratamentul este simptomatic.
Prevenţie
Imunizarea universală a copiilor şi a tuturor persoanelor susceptibile are
ca scop scăderea circulaţiei virusului cu prevenirea rubeolei şi a sindromului de
rubeolă congenitală.
Strategia actuală constă în a imuniza toți copiii cu vârsta de 12 luni (cu o
serie de 2 doze efectuate la distanţă de cel puţin 4 săptămâni una de cealaltă) și
din nou la vârsta de 5 ani cu vaccin împotriva rubeolei, conform recomandărilor
pentru vaccinarea de rutină împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei . O doză
de vaccin contra rubeolei administrată la, sau după vârsta de 1 an este eficientă
în proporţie de 95% pentru protejarea împotriva infecției; anticorpii persistă cel
puţin 15 ani (4). Vârsta maximă pentru vaccinarea copiilor este 12 ani.
Vaccinarea împotriva rubeolei trebuie amânată cu cel puțin 4 săptămâni la
persoanele care au utilizat recent doze mari de corticosteroizi (> 2 mg / kg sau
20 mg / zi) timp de ≥ 14 zile sau în caz de administrare recentă de
imunoglobulină sau produse din sânge (14).
RUBEOLA CONGENITALĂ
Transmiterea transplacentară a virusului este foarte ridicata în primele 11
săptămâni de gestație, perioada în care virusul este capabil să infecteze aproape
88
orice organ, cu risc de malformatii la aproximativ 90% din nou-nascuti. Infecția
după săptămâna a 18 a de gestație este urmată de instalarea unei infecții cronice
la fătul în curs de dezvoltare, dar riscul apariției anomaliilor de organ este mult
mai mic .
Patogenie
În cursul sarcinii, viremia asociată rubeolei poate determina infecţia placentei
şi a fătului. Mama poate fi atât simptomatică cât şi asimptomatică.
Patogeneza sindromului de rubeolă congenitală (SRC) este multifactorială
și include următoarele mecanisme:
1. Necroza neinflamatorie a epiteliului corionic și a celulelor endoteliale
care sunt apoi transportate în circulația fetală și la organele fetale.
2. Asamblarea actinei intracelulare este inhibată de infecția rubeolică,
ducînd la inhibarea mitozei și dezvoltarea limitată a celulelor precursoare.
3. Stimularea producerii de citokine și a interferonului în celulele
infectate care ar putea contribui la defecte congenital
În embrionii infectați cu virusul rubeolic, cele mai frecvente constatări
patologice observate au fost anomaliile vasculare Infecţia endoteliului vascular
placentar determină scăderea aportului sanguin cu întârzierea dezvoltării
embrionului, iar necroza endoteliului vascular determină anomalii vasculare fetale.
Rupturile cromozomiale şi leziunile citolitice explică leziunile hepatice, miocardice
şi otice.
Fenomenele imunopatologice stau la baza dezvoltării purpurei
trombocitopenice, hepatosplenomegaliei şi anemiei hemolitice.
Sugarii infectați congenital elimină virusul pentru perioade lungi de timp,
au un răspuns imun care se dezvoltă încet la virusul rubeolei și răspund la
proteinele specifice ale virusului rubeolei diferit de persoanele cu rubeolă
postnatală. Aceste trei caracteristici ale infecției congenitale subliniază toleranța
imună selectivă la proteinele virusului rubeolei la acești sugari. (3)
Consecinţele infecţiei fătului sunt: avort spontan, moarte fetală, naştere
prematură, rezorbţia embrionului (dacă infecţia survine foarte precoce) sau sindrom
de rubeolă congenitală (hipoplazia organelor cu anomalii structurale ale nou-
născutului).
Rata de infectare fetală este de aproximativ 80% în primul trimestru, 25%
în a 2 a jumătate a trimestrului al II-lea, 35% între a 27-37 a săptămână de
gestaţie şi aproape 100% după 36 săptămâni (1).
89
Momentul infectării fetale determină extensia efectelor teratogenice. Riscul
de malformaţii fetale este de aproximativ 90% - dacă infecţia maternă survine
în primele 11 săptămâni, 33% pentru săpt. 11-12, 11% - pentru săpt. 13-14,
24% pentru săpt. 15-16 şi 0% după 20 săptămâni de gestaţie. Această evoluţie
se datorează transferului pasiv de anticorpi de la mamă şi dezvoltării de către făt
a unui unui răspuns imun umoral şi celular (14, 18).
Infecţia rubeolică a gravidei în:
 săptămânile 2-6 - este urmată de malformaţii oculare,
 săptămânile 5-7 - produce leziuni cardiace şi otice,
 săptămânile 8-9 - malformaţii dentare,
 săptămânile 11-12 - determină leziuni otice.
Dacă infecţia maternă survine după a 18-a săptămână de sarcină,
malformaţiile sunt extrem de rare (sub 1%) dar copilul se poate naşte cu rubeolă
evolutivă.
Infecţia intrauterină este asociată cu persistenţa cronică a virusului la nou-
născut, dar, nivelul excreţiei virale scade cu vârsta (14, 18).
Acestea se pot clasifica în trei categorii:
1. Manifestări ce pot fi tranzitorii la nou-născut: erupţie papuloasă (aspect
de «brioşă cu afine»), icter, pneumonie interstiţială, hipotonie, miozită, miocardită,
nefrită;
2. Manifestări permanente ce pot fi decelate încă de la naştere, sau pot fi
recunoscute în cursul primului an de viaţă:
 Afecţiuni cardiace congenitale: persistenţa canalului arterial, stenoza
arterei pulmonare (aproximativ 20% din cazuri) stenoza valvei aortice, stenoza
valvulară pulmonară, defectul septal ventricular sau atrial, coarctaţia de aortă,
tetralogia Fallot;
 Anomaliile oftalmice survin la aproximativ 40% din cazuri şi constau
în: cataractă (cea mai frecventă afectare, bilaterală în aproximativ 50% din
cazuri), corioretinită, retinopatie pigmentară, glaucom infantil, microftalmie,
hipoplazia irisului, anomalii de drenaj lacrimal; scăderea acuităţii vizuale poate fi
totală sau parţială.
 Întârzierea creşterii, micrognaţie,
 Hepatosplenomegalie,
 Purpură trombocitopenică, anemie,
90
 Osteită şi meningoencefalită.
3. Anomalii care apar şi progresează în periada copilăriei şi adolescenţei:
retard mental moderat/sever, hipoacuzie până la surditate, autism, deficienţe
motorii, balans permanent, panencefalită progresivă rubeolică (apare în a doua
decadă a vieţii la copiii cu rubeolă congenitală şi evoluează inevitabil spre deces),
ciroza hepatică, deficite imunologice, diabet zaharat insulino-dependent, disfuncţie
tiroidiană (hipo/hipertiroidie, tiroidită), Boală Addison.
Caracteristică pentru rubeola congenitală este triada celor 3C: cataractă,
defecte cohleare (surditate), anomalii cardiace (1,9,14).
Prognostic
Prognosticul copiilor cu defecte minore este bun. Din cei cu rubeolă
congenitală 35% decedează în primul an de viaţă prin purpură trombocitopenică,
insuficienţă cardiacă, sepsis, etc.
Diagnosticul la nou născut se bazează pe:
1. detectarea v. rubeolic prin PCR (în exudat faringian, urină sau LCR; rata
de pozitivitate este de >90% la 2 săptămâni după naştere) ;
2. determinarea anticorpilor IgM specifici virali (rată de pozitivitate de
>90% la o lună după naştere) la nou-născut cu suspiciunea de SRC. Valorile
titrului de anticorpi sunt crescute sau se constată concentraţii persistente de
IgM/IgG (în primele 7-11 luni de viaţă);
3. Culturi virale (exudat faringian sau sânge).
Anticorpii IgM nu traversează placenta, deci, prezenţa lor semnifică sinteza
acestora de către nou-născut, in utero. Pacienții cu SRC au IgM și elimină virusul
luni de zile; prin urmare, momentul determinării anticorpilor este mai puțin
critic pentru acești pacienți comparativ cu rubeola postnatală. La sugarii mai
mari de 3 luni, o serologie IgM negativă nu exclude o infecție de rubeolă
congenitală.
Absenţa defectelor caracteristice SRC în prezenţa datelor de laborator
defineşte “Infecţia rubeolică congenitală”.
Examenele serologice şi PCR pot fi efectuate şi la mamă.
Diagnosticul la făt constă în detectarea IgM specifici (în sângele din
cordonul ombilical) și/sau decelarea ARN v. rubeolic prin PCR (în lichidul
amniotic).
91
Diagnosticul diferenţial include alte infecţii congenitale:
1. Sifilis (icter, splenomegalie, adenopatie, secreţie nazală, erupţie
maculopapulară, surditate, keratită; VDRL, RPR),
2. Toxoplasmoză (triada clasică: calcificări difuze intracraniene,
corioretinită, hidrocefalie şi erupţie peteşială; serologie IgM T. gondii, PCR pentru
ADN T. gondii )
3. Infecţie cu CMV (icter, afectare hepatică, erupţie peteşială/purpurică
datorită trombocitopeniei, hepatosplenomegalie, microcefalie, surditate, greutate
mică la naştere, calcificări periventriculare; serologie și PCR pentru ADN CMV),
4. Infecţie cu virusul herpes simplex sau cu VZV (corioretinită, cataractă,
afectare a SNC, pneumonie; serologie și PCR pentru ADN VZV),
5. HIV,
6. Infecția cu v. Zika,
7. Listerioza (avort spontan, naştere prematură, meningită; culturi LCR,
hemoculturi),
8. Infecţia cu Parvovirusul B19 (anemie aplastică, hidrops fetal; PCR pentru
ADN viral)
Tratament
Nu există tratament specific pentru rubeola congenitală. Unele defecte pot fi
corectate chirurgical sau răspund la terapia medicamentoasă.
Aproximativ 20% dintre copiii cu sindrom de rubeolă congenitală pot să
elimine virusul de la nivel faringian până la vârsta de 1 an fiind, prin urmare,
contagioși. Acești copii ar trebui să fie izolați pentru a evita răspândirea
infecției până când două exudate faringiene sau culturi din urină obținute la o
distanță de cel puțin o lună sunt negative pentru virusul rubeolei, după vârsta de
3 luni (15).
Prognostic
Prognosticul copiilor cu sindrom congenital de rubeolă variază în funcție
de severitatea și numărul de organe afectate. Sugarii cu trombocitopenie,
hepatosplenomegalie, pneumonie interstițială și hipertensiune pulmonară au un
risc ridicat de mortalitate. Aproximativ doua treimi dintre copiii cu rubeola
congenitală nu pot duce o viaţă autonomă şi sunt instituţionalizaţi (19).
92
Prevenţie
Pentru eliminarea rubeolei şi a rubeolei congenitale este necesară imunizarea
copiilor, a femeilor de vârstă fertilă şi testarea serologică a persoanelor care
prezintă afecţiuni eruptive în primul trimestru de sarcină.
Femeile de vârstă fertilă, fără imunitate pentru rubeolă, trebuie vaccinate
înainte de a rămâne însărcinate şi trebuie să evite sarcina cel puţin o lună după
administrarea vaccinului.
În cazul în care gravida nu a fost testată anterior sarcinii şi la testarea din
primul trimestru se dovedeşte că este receptivă la rubeolă (nu are anticorpi), se
recomandă vaccinare imediat postpartum.
Dacă la repetarea testului IgG antirubeolă se decelează seroconversia
(iniţial negativ şi ulterior pozitiv) se recomandă efectuarea IgM specifici. În
cazul detectării de IgM înseamnă că pacienta are o infecţie recentă cu v.
rubeolic, sau, la prima determinare rezultatul a fost fals negativ (19, 20).
Vaccinul induce imunitate la cel puţin 95% din cei vaccinaţi şi asigură
protecţia cel puţin 15 ani.
Avortul terapeutic este singurul mijloc de evitare a malformaţiilor în cazurile
în care s-a stabilit diagnosticul de rubeolă în primele 3-4 luni de sarcină (13).
Bibliografie
1. Leung AKC, Hon KL, Leong KF. Rubella (German measles) revisited. Hong
Kong Med J. 2019; 25(2):134-141.
2. Measles and Rubella Viruses. Manual of Clinical Microbiology ASM 11-th Ed
2015. Editors James H. Jorgansen, M. Pfaller, et all.
3. Riley LE. Rubella in pregnancy. Available from: https://
www.uptodate.com/contents/rubella-in-pregnancy. Accessed 20 Dec 2020.
4. Kirby T. Rubella is eliminated from the Americas. Lancet Infect Dis 2015;15:768-
9.
5. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/measels-rubella-
monthly-report-january-2020.pdf Accesed 21 dec 2020.
6. Lombardo PC. Dermatologic Manifestations of Rubella. Available at
https://emedicine.medscape.com/article/1133108-clinical 15 dec 20
7. Edwards MS. Rubella. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/rubella. Accessed 20. Dec 2020
8. Scheld M, Whitlez R, Marra C, editors. Measles and Rubella-in Infections of the
Central Nervous System. Lippincott Williams and Wilkins 3rd edition, 2004.
93
9. CDC. Routine vaccination.
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html#vacc-adult Accessed
2 jan 21
10. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. No. 203-Rubella in Pregnancy. J Obstet
Gynaecol Can. 2018; 40(8):e615-e621.
11. Lambert N, Strebel P, Orenstein W, Icenogle J, Poland GA. Rubella. Lancet 2015;
385:2297-307.
12. Shukla S, Maraqa NF. Congenital Rubella. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 29939656.
13. Dobson SR. Congenital rubella syndrome: clinical features and diagnosis.
Available from: https://www.uptodate.com/ contents/congenital-rubella-
syndrome-clinical-featuresand-diagnosis/print.
14. Popescu G, Gussi I. Infecţii în sarcină şi riscuri fetale. Ghid de conduit. Ed
Medicală Antaeus. ISBN 978-606-8470-12-2.
15. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, editors. Red Book: 2018
Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed; American Academy of
Pediatrics 2018.
94
9. VARICELA (VĂRSATUL DE VÂNT)
Varicela este o boală acută, benignă, foarte contagioasă, specific umană,

caracterizată clinic prin exantem vezicular generalizat, cu evoluţie autolimitantă, cu
excepţia cazurilor apărute la imunodeprimaţi, gravide şi nou-născuţi care pot
evolua sever, uneori fatal.
Etiologie
VZV aparţine familiei herpesviridae avînd în structura sa:
 nucleocapsidă cu ADN dublu-catenar
 un înveliş lipidic (derivat din membrana nucleului celulei gazdă)
Doar virionii cu înveliş sunt infecţioşi; îşi pierd infectivitatea în mediu
extern, fiind sensibili la uscăciune şi detergenţi.
Relaţia varicelă - herpes zoster
 1888 - von Bokay a menţionat pentru prima dată relaţia varicelă - HZ
 1964 - Edgar Hope Simpson şi Albert Wander – au realizat un studiu pe
cazuri de HZ timp de 16 ani, concluziile fiind valabile şi azi:
1. în zonele temperate – varicela predomină la copii;
2. HZ este sursă de infecţie pentru varicelă, situaţia inversă nu e posibilă;
3. HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ sau varicelă şi nu apare în
focare epidemice, ceea ce sugerează reactivarea infecţiei latente cu VZV;
4. Cazurile de HZ la copii mici denotă o infecţie maternă prenatală;
5. Reactivarea este intermitentă, dar bine controlată de răspunsul imun;
6. Scăderea imunităţii determină reactivarea virusului şi migrarea lui către
dermatoamele aferente ducând la apariţia HZ, eventual varicelizarea HZ.
 Stadiul de latenţă al VZV în ganglionii nervoşi senzitivi a fost confirmat
în momentul decelării particulelor virale prin IF/ME la nivelul acestor ganglioni.
Epidemiologie
Varicela reprezintă primoinfecţia cu VZV.
Sursa de infecţie - bolnavii cu varicelă care sunt contagioşi prin secreţii
nazofaringiene şi mai puţin prin conţinutul veziculelor şi bolnavii cu herpes zoster
– prin conţinutul leziunilor cutanate.
95
Calea de transmitere poate fi aerogenă sau verticală (transplacentar) - risc
maxim trimestrul II.
Contagiozitatea - cu indice 85-95%.
Durata – ultimele zile ale incubaţiei, cu 48 ore înaintea apariţiei veziculelor,
până în faza de cruste, în total 14 zile (crustele nu sunt infectante).
Copii din colectivităţi necesită izolare 3 sapt – până la căderea completă a
crustelor.
Forma de manifestare - endemică/focare epidemice în colectivităţi închise.
Receptivitatea :
- generală pentru contacţii receptivi (neimunizaţi)
- de la > 6 luni (vârstă până la care există anticorpi materni).
- vârsta medie – ţări temperate ~10 ani (copii/adolescenţi).
- în ţări tropicale ~ 30 ani (adulţi).
- forme severe:
- la copii/adulţi receptivi imunodeprimaţi (leucemie, transplante
medulare, cancere, infecţie HIV, corticoterapie)
- femei gravide.
Patogenie
VZV pătrunde prin mucoasa nazofaringiană, conjunctivală sau
respiratorie.
După o replicare iniţială în ganglionii limfatici are loc o viremie primară
cu diseminarea în SRE şi celulele epiteliale din diverse organe.
Viremia secundară survine la ~7 zile de la viremia primară; durează 3-5
zile până apare răspunul imun umoral şi celular.
Virusul diseminează în celulele endoteliale din capilarele cutanate, în
celulele epiteliale ale epidermului unde are loc o replicare intensă cu formarea
de vezicule caracteristice ce apar în 2-5 valuri eruptive.
Prezenţa VZV în leziunile cutanate este cheia contagiozităţii, astfel, un
tratament antiviral precoce reduce incidenţa cazurilor secundare de boală.
Eficacitatea tratamentului antiviral se bazează pe reducerea viremiei
secundare, obiectivată clinic prin limitarea extinderii exantemului şi diseminării
VZV în viscere.
Perioada de incubaţie: 15 zile (10-20 zile)
96
Perioada preeruptivă (1-2 zile): febră, disconfort, cefalee, inapetenţă
Perioada eruptivă (~3 săptămâni):
A. Exantemul apare în prima săptămână, în 2-5 valuri eruptive care se
succed la interval de 1-3 zile, fiecare val eruptiv fiind însoţit de un croşet febril;
Elementul caracteristic varicelei este vezicula care are următoarele
caractere:
-superficială
-conţinut clar -“picătură de rouă”
-înconjurată de o areolă hiperemică
-nu confluează.
Exantemul varicelos – caractere:
- Polimorf (pluristadial)
- Generalizat
- Centripet (cea mai mare concentraţie a veziculelor este întâlnită pe trunchi
şi în regiunile proximale ale extremităţilor.
- Evoluţie rapidă leziunilor (8-12 ore);
- Pe o suprafaţă afectată sunt prezente simultan leziuni aflate în toate
stadiile evolutive;
- Formarea noilor leziuni continuă timp de 2-4 zile; concomitent pacientul
prezintă prurit, febră, cefalee, anorexie;
- Numărul mediu al leziunilor este de 250-500, fiind mai numeroase la
copiii mai mari şi mai puţine la cei <5 ani.
Enantem - la nivelul mucoaselor veziculele sunt rapid decapate rezultînd
ulceraţii superficiale (afte).
- Copii – prezintă stare generală relativ bună, adenopatii laterocervicale,
inconstant - splenomegalie.
- Adolescenţii, adulţii – evoluează cu stare generală influenţată.
Elementele eruptive au evoluţie ciclică:
 maculă (ore)→papulă(~ 24h) →veziculă (~48h)→falsă pustulă aseptică
(2-4 zile)→crustă – pe parcusul a 3 săptămâni se desprind fără a lăsa cicatrici;
 unele elemente rămân în stadiu de papulă (elemente abortive);
 pustula este aseptică (conţine limfocite-monocite).
Forme clinice severe
Grupe de risc:
Imunocompetenţi – nou-născuţii, sugarii, copiii cu astm bronşic
97
corticodependent sau eczeme cronice, adolescenţii şi adulţii, femeia gravidă,
cazurile secundare şi terţiare dintr-un focar epidemic.
Imunodeprimaţi – deficite imune congenitale sau dobândite
Forme severe cu afectare cutanată extensivă şi determinări multiviscerale:
1. Forma necrotico-hemoragică – veziculele au conţinut hemoragic,
evoluează spre necroză cutanată şi uneori CID;
2. Forma gangrenoasă – suprainfecţii cutanate cu bacterii anaerobe;
3. Forma buloasă;
4. Forma visceralizată (encefalită, pneumonie, hepatită e
Varicela la femeia gravidă
▲Consecinţele varicelei asupra gravidei – riscul apariţiei pneumoniei
variceloase severe, cu detresă respiratorie acută prin hemoragie intraalveolară
(mortalitate ridicată)
Survine preferenţial în trimestrul al III-lea de sarcină (mortalitatea de 3-
10%).
Pneumonia variceloasă este asimptomatică în 75% din cazuri şi survine la 2-
5 zile de la debutul erupţiei (tuse seacă, dispnee, dureri toracice, rar hemoptizie)
▲ Consecinţele varicelei asupra sarcinii: avort spontan, moarte in utero, risc
de naştere prematură (mai frecvent în primele 20 săptămâni de amenoree).
▲ Consecinţele varicelei asupra fătului:
- varicela congenitală- când varicela survine în primele 20 săptămâni de
gestaţie (afectare cutanată, neurologică, scheletică şi oculară, retard de creştere)
-varicela neonatală,
-herpes zoster în primii ani de viaţă.
Varicela neonatală
Risc maxim – când erupţia maternă apare cu 5 zile înaintea naşterii şi 2
zile după naştere.
Clinic – erupţie cutaneo-mucoasă generalizată (uneori cu elemente ulcero-
necrotico-hemoragice)
- afectare cerebrală, pulmonară.
Mortalitatea este de 0-30%.
Complicaţii
1. Suprainfecţii bacteriene
 Sunt cele mai frecvente;
98
 Bacteriile implicate: streptococ grup A, stafilococ
 Foliculite, impetiginizare superficială, erizipel, celulite (faciale,
periorbitare), abcese, flegmoane etc. Aceste leziuni se pot complica cu sepsis cu
risc de instalare a şocului septic.
2. Pneumonia variceloasă primară
Frecvent are evoluţie favorabilă
Examenul radiografic: pneumonie interstiţială difuză/ miliariformă/
noduli mari / adenopatie hilară / revărsat pleural.
3. Complicaţii neurologice
Cerebelita cu ataxie acută cerebeloasă – cea mai frecventă complicaţie
neurologică (<5 ani, >20 ani)(2-3/1000 cazuri);
- Survine, de regulă, în prima săptămână de erupţie;
- Clinic - tulburări de echilibru şi mers, vertij, vărsături;
- LCR – pleiocitoză limfocitară, hiperalbuminorahie, ADN-VZV (PCR)
- Evoluţie favorabilă cu aciclovir.
Encefalita variceloasă - mai puţin frecventă (<1 an, >20 ani)(1-2/10000
cazuri)
- Debut în prima săptămînă de erupţie
- febră, cefalee, vărsături, convulsii, tulburări ale stării de conştienţă,
hemipareze
- Mortalitate 5-35%, sechele 10-20%;
Mielita transversă – hipotonie musculară a membrelor inferioare, tulburări
sfincteriene, ROT modificate,
Meningita aseptică: LCR – pleiocitoză limfocitară.
Sindromul Reye – encefalopatie acută şi degenerescenţă hepatică acută (edem
cerebral progresiv şi sindrom hemoragipar)(vezi cap. „Gripa”);
4. Sindromul hemoragipar prin trombocitopenie – poate apare la copilul
imunocompetent cu varicelă – durată scurtă, evoluţie favorabilă
5. Hepatita - frecvent asimptomatică; 10% - ALAT crescute de 3x valoarea
normală.
Alte complicaţii rare – GN cu sindrom nefrotic, complicaţii oculare,
pancreatită, artrită, sindrom Lyell.
A. Diagnostic virusologic
1. PCR cu evidenţierea ADN-VZV (utilizată în special în afecţiunile
neurologice).
99
2. Diagnostic serologic: IgM anti VZV şi IgG anti VZV (important la
femeia gravidă).
3. Cultura VZV din vezicule: efecte citopatice observabile în 7 zile- nu este
metodă de rutină.
4. evidenţierea antigenelor VZV prin imunofluorescenţă pe frotiu utilizînd
Ac monoclonali specifici anti VZV marcaţi cu fluoresceină (rezultat rapid: 2-3 ore)
- nu este metodă de rutină.
B. Teste nespecifice de diagnostic:
- Citodiagnosticul Tzanck: prezenţa celulelor gigante cu incluzii
eozinofilice intracelulare observate la microscopul optic (pe frotiu din produs raclat
de la baza veziculei - colorat Tzanck).
- Microscopie electronică
- Dozarea interferonului alfa în: LCR, sânge, lichid amniotic.
Exanteme veziculare determinate de v. Coxackie, infecţie diseminată cu
HSV, impetigo difuz, infecţii cu rickettsii.
Tratament
 Tratament antiviral:
Indicaţii :
o Imunodeprimaţi
o Femei gravide
o Nou-născuţi
Doze :
- Aciclovir - copii: 20mg/kgc (în 4 prize/zi), timp de 7-10 zile.
- adolescenţi/adulţi tineri 800mg de 5x/zi, timp de 7-10 zile.
Valacyclovir – 1000 mg x3/zi, 5 zile, Famciclovir – 500 mg x3/zi
Forme severe – aciclovir i.v.
 Tratament simptomatic:
o Antitermice (paracetamol, NU aspirină)
o Antihistaminice
o Aplicaţii locale cu alcool mentolat 1% sau soluţii apoase cu clorhexidină
o Se contraindică: talc, creme, antipruriginoase, topice cu antibiotice..
o Menţinerea igienei unghiilor – pentru profilaxia suprainfecţiilor
bacteriene.
100
Profilaxie
Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine tolerat, determină seroconversie
după 6 săptămîni de la vaccinare la peste 95% dintre copiii sănătoşi (administrat la
vârsta de peste 1 an).
În SUA se recomandă vaccinarea universală a copiilor sănătoşi cu vîrsta 12
luni-12 ani şi a adolescenţilor şi adulţilor fără antecedente de varicelă.
În alte ţări se recomandă vaccinarea copiilor cu risc de a dezvolta forme
severe (imunodeprimaţi).
Bibliografie

2020. Editura ALL.
4. Varicela In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
5. Freer G, Pistello M. Varicella-zoster virus infection: natural history, clinical
manifestations, immunity and current and future vaccination strategies. New
Microbiol. 2018 Apr;41(2):95-105. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29498740.
6. Johnson RW, Levin MJ. Herpes Zoster and Its Prevention by Vaccination.
Interdiscip Top GerontolGeriatr. 2020;43:131-145. doi: 10.1159/000504484. Epub
2020 Apr 9. PMID: 32305975.
7. Gershon AA. Is chickenpox so bad, what do we know about immunity to varicella
zoster virus, and what does it tell us about the future? J Infect. 2017 Jun;74Suppl
1(Suppl 1):S27-S33. doi: 10.1016/S0163-4453(17)30188-3. PMID: 28646959;
PMCID: PMC5726865.
101
10. HERPES ZOSTER
Cătălina Luca
Este o boală produsă de virusul varicella-zoster (VVZ) caracterizată

printr-un exatem vezicular unilateral, localizat pe unul sau mai multe
dermatoame, exantem însoţit de dureri intense.
După infecţia primară cu virusul Varicella-Zoster (varicela) VZV poate
rămîne latent la nivelul rădăcinilor nervoase dorsale şi în ganglionii nervilor
cranieni, iar reactivarea acestuia determină herpes-zoster (HZ). Mai rar, infecţia se
propagă şi/sau centripet, spre măduva spinării sau encefal, rezultând
pleiocitoză, cu sau fără paralizii.
Factorii de risc pentru apariţia herpes-zoster sunt vârsta avansată şi afectarea
imunităţii mediate celular (afecţiunile neoplazice, transplantul de organe, infecţia
HIV, tratamentul cu corticosteroizi, etc).
Herpesul zoster este transmisibil dar mai puţin decât varicela, probabil
datorită lipsei leziunilor bucale. Zosterul survine în 90% din cazuri la subiecţii
peste 20 ani vârstă şi doar în 5% la copii.
Patogenie
VZV aflat liber în veziculele tegumentare este transportat pe calea nervilor
senzoriali, prin diseminare viremică, sau prin mecanismul de fuziune intercelulară
(de la celulele infectate la cele neinfectate) la ganglionul de pe rădăcina dorsală
corespunzătoare. VZV dezvoltă o infecţie latentă în ganglion cu reactivare
periodică dacă există situaţii de supresie a răspunsului imun. În această situaţie,
virusul migrează de-a lungul rădăcinii senzitive a nervului, până la tegumente, unde
se replică în celulele epiteliale şi determină erupţia veziculară cu localizare
caracteristică la nivelul dermatomului.
Date histopatologice
Examenul histopatologic relevă inflamaţie importantă, necroză neuronală şi a
celulelor de suport şi hemoragii focale în ganglionii spinali dorsali. Extinderea
inflamaţiei şi necrozei la rădăcinile anterioare determină fenomene de neuropatie
motorie localizată.
Incubaţia nu se cunoaşte, fiind o reactivare a unei infecţii latente.
102
Simptome prodromale
- dureri cu caracter de arsură, înţepături, etc (70-80% din pacienţi) –
constante sau intermitente;
- prurit,
- durata prodromului este de 2-3 zile (chiar peste o săptămână)
- prodromul prelungit duce la explorări suplimentare pentru : angină
pectorală, colică renală, litiază veziculară, glaucom, compresia nervului spinal, etc)
Caracteristicile erupţiei:
 Erupţia este unilaterală (la imunocompetenţi), nu traversează linia
mediană;
 Afectează tegumentul inervat de un singur nerv senzitiv.
 Iniţial – o scurtă fază eritematoasă şi maculară (trece frecvent
neobservată);
 Apariţia rapidă a papulelor ce se transformă în vezicule (în 1-2 zile);
 Veziculele continuă să apară timp de 3-4 zile (sunt prezente concomitent
toate tipurile de leziuni).
 Leziunile au tendinţa la grupare acolo unde sunt ramuri ale nervului
senzitiv cutanat (parasternal, paraspinos, medio-axilar);
 Pustulizarea veziculelor la o săptămână de la apariţia rash-ului;
 După alte 3-5 zile – ulcerarea şi crustizarea leziunilor.
 Crustele dispar după 3-4 săptămâni lăsînd cicatrici, hipo-/
hiperpigmentare;
 Localizarea cea mai frecventă a HZ este, în ordine descrescătoare:
toracică, oftalmică, cervicală, abdominal, lombară, sacrată si zosterul membrelor.
 La nivelul mucoaselor se formează ulcere eritematoase superficiale.
 Apariţia de noi vezicule şi după o săptămână de evoluţie ridică
suspiciunea unei condiţii imunosupresive subjacente.
Simptomele generale însoţesc rar erupţia (la 20%): febră, cefalee, astenie.
Erupţia este însoţită de dureri care se pot menţine la aceeaşi intensitate, se pot
accentua, sau pot regresa. Durerea poate persista şi peste o lună la vâstnici.
Implicarea nervilor motori cu producerea de pareze este rară (5-15%).
Forme clinice
1. „Zoster sine herpete”- reprezintă reactivarea VZV ce determină dureri pe
dermatomul corespunzător, în absenţa leziunilor cutanate. Diagnosticul este
serologic şi prin metode de biologie moleculară (PCR).
103
2. Sindromul Ramsay Hunt apare ca o consecinţă a reactivării VZV din
ganglionul geniculat, interesând intermediarul lui Wrisberg şi se manifestă prin:
leziuni cutaneo-mucoase (la nivelul urechii externe, timpanului şi a limbii de partea
respectivă), paralizie de facial, şi manifestări vestibulocohleare.
3. Paralizia lui Bell (paralizia facială idiopatică) - rareori zosterul se
prezintă doar ca paralizie de facial consecinţă a reactivării VZV din ganglionul
geniculat avînd ca unică manifestare paralizia de facial.
4. HZ oftalmic – erupţia este localizată pe frunte şi orbită, concomitent fiind
prezentă conjunctivita, iridociclita şi sclerita.
5. HZ al ramurii maxilare a trigemenului are erupţia pe hemifacies şi pe
mucoasa palatului moale şi dur de aceeaşi parte.
6. Diseminarea cutanată (herpes varicelizat)- este mai frecventă la vârstnici.
La pacienţii cu imunodepresie severă, viremia poate determina o afectare viscerală
cu prognostic negativ.
7. HZ atipic
- la pacienţii vaccinaţi – absenţa durerii, afectarea unei arii limitate a
dermatomului, absenţa veziculelor;
- la imunodeprimaţi:
 Evoluţie prelungită,
 Leziuni recurente,
 Multiple dermatoame implicate,
 Leziuni sub forma unor cruste cronice sau verucozităţi nodulare.
1. Herpes simplex zosteriform,
2. Dermatita de contact - mai ales cea toxică,
3. Impetigo streptococic,
4. Erizipel,
5. Înţepături de insecte.
Complicaţii
A. Encefalita acută survine la câteva zile sau chiar săptămâni de la debutul
HZ. Factorii de risc pentru această complicaţie sunt: HZ la nivelul dermatomului
unui nerv cranian, imunodepresia sau diseminarea cutanată. Se manifestă cu o
stare de delir acut sau subacut, cu semne de focalizare neurologică discrete, cefalee,
meningism, ataxie, convulsii şi febră.
104
B. Encefalita cronică cu VZV se întâlneşte mai ales la cei cu SIDA care au
o depleţie marcată de CD4.
C. Mielita este consecinţa invaziei directe a măduvei spinării de către VZV,
şi se manifestă prin slăbiciune musculară şi scăderea sensibilităţii în formele uşoare
şi medii. În formele severe (transecţie totală sau parţială de măduvă) simptomele
iniţiale sunt: disfuncţia sfincteriană (retenţie de urină), tulburări de sensibilitate,
slăbiciunea extremităţilor distale şi asimetria reflexelor osteo-tendinoase.
D. Hemipareza controlaterală la cei cu HZ oftalmic se datorează invaziei
arterelor cerebrale mari de către VZV cu producerea de tromboze vasculare şi
hemoragii. Survine la aproximativ 7 zile de la debut (până la 6 luni).
D. Retinita VZV poate evolua cu necroză retiniană rapidă la pacienţii HIV
cu CD4 sub 100/mmc.
E. Nevralgia postherpetică (NPH) este definită ca persistenţa durerilor
post-herpetice cel puţin 120 zile de la debutul erupţiei. Medicaţia utilă este
reprezentată de : gabapentin, pregabalin, lidocaina 5%-patch, antidepresivele
triciclice, analgezicele opioide.
F. Pruritul postherpetic poate însoţi NPH sau poate evolua independent. Nu
răspunde la antihistaminice, dar poate răspunde la anestezice locale.
G. Alte complicatii: meningită, laringită şi pneumonie, sindrom
pseudoocluziv abdominal, hematemeză, zoster diseminat (varicelizat la subiecţii
cu hepatopatii maligne).
Diagnostic pozitiv
 Dureri/anomalii senzoriale (inconstant),
 Distribuţie la nivel de dermatom,
 Vezicule grupate în buchet,
 Absenţa în prealabil a erupţiei similare cu aceeaşi distribuţie (pentru a
exclude herpesul simplex zosteriform recurent),
 Dureri şi alodinie în aria implicată (alodinia este durerea provocată de un
stimul care în mod obişnuit nu cauzează durere-ex. un tampon de vată).
1. PCR este cel mai sensibil şi specific test – dar este foarte scump.
2. Analiza imunohistochimică a produsului prelevat prin raclare a veziculei
– este o metodă rapidă (3 ore), sensibilă şi specifică.
3. Cultivarea virusului durează 1-2 săptămâni.
105
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
 Reducerea durerii şi apariţiei de noi leziuni la pacienţii imunocompetenţi
 Stoparea replicării virale la cei imunocompromişi şi la pacienţii cu HZ
oftalmic.
 Prevenirea durerii cronice postherpetice.
Terapia antivirală sistemică se impune a fi administrată tuturor persoanelor

imunocompetente care întrunesc următoarele criterii:
o > 50 ani
o acuză dureri moderate sau severe
o prezintă erupţie moderată sau severă
o HZ cu alte localizări decât la nivelul trunchiului
o Prezentare la medic la >72 ore de la debutul erupţiei
o Prezenţa complicaţiilor.
Tabel 1. Tratamentul oral al HZ (persoane imunocompetente)

MEDICAŢIE PRECAUŢII/
DOZE DURATA
ANTIVIRALĂ CONTRAINDICAŢII
Aciclovir 800 mgx5/zi 7-10 zile Scăderea dozei dacă
(la 4-5 ore) insuficienţă renală
Brivudina 125 mg 7 zile c.ind asocierea cu 5-
(priză unică/zi) fluorouracil
Scăderea dozei dacă
afectare hepatică
Famciclovir 500 mg x3/zi sau 7 zile Scăderea dozei dacă
250 mgx3/zi insuficienţă renală
Valaciclovir 1000 mgx3/zi 7 zile Scăderea dozei dacă
insuficienţă renală, sdr
hemolitic uremic
Herpes neonatal: Aciclovir 10-15 mg/kg i.v. la 8 ore timp de 14 zile.

Encefalita herpetică : Aciclovir 10-15 mg/kg i.v. la 8 ore timp de 14 -21
zile.
Durerea se combate cu analgezice opioide în combinaţie cu acetaminofen sau
AINS.
106
Dacă durerea medie sau severă nu răspunde la medicaţia menţionată anterior
se administrează: gabapentin sau pregabalin (600 mg/zi), antidepresive triciclice
(nortriptilină), corticosteroizi (prednison: 60 mg-7 zile, 30 mg-7 zile, 15 mg-7 zile
şi stop).
La pacienţii imunocompromişi se recomandă terapie intravenoasă (aciclovir
10 mg/kg x3/zi).
Corticosteroizii se recomandă la pacienţi cu:

- paralizie facială indusă de VZV,
- polinevrită craniană,
- afecţiuni nervoase periferice,
- afectarea SNC.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
107
11. SCARLATINA
Scarlatina este o boală infecţioasă caracterizată prin febră, angină, vărsături şi

exantem urmat de descuamare.
Această boală este determinată de orice tulpină capabilă de a produce una sau
mai multe exotoxine pirogene.
Epidemiologie
La mijlocul secolului trecut s-a constatat o scădere dramatică a frecvenţei şi
mortalităţii scarlatinei în absenţa scăderii incidenţei anginelor determinate de
streptococul grup A. Acest declin al severităţii s-a produs în anii 1930, înainte de
introducerea antibioticelor şi a continuat pînă în anii 1970.
Mortalitatea a scăzut de la 72% în era preantibiotică la 7 - 27% după
utilizarea antibioticelor.
Patogenie
Streptococul grup A (SGA) prezintă componente membranare de suprafață
și produce substanțe extracelulare implicate în patogenia infecției și în răspunsul
imun:
- Proteina M este o proteină majoră de suprafață fiind utilă în serotiparea
speciilor cu anticorpi specifici; prezența proteinei M se corelează cu capacitatea
SGA de a rezista la fagocităză; peptidele mici, purificate de la nivelul proteinei M
obţinute din tulpinile reumatogenice conţin epitopi care dau reacţii încrucişate cu
ţesutul cardiac.
- Capsula polizaharidică cu rol în protejarea față de ingestia de către
fagocite și în colonizarea faringelui
- Produși extracelulari cu importanță în toxicitatea locală și sistemică și în
diseminarea infecției: streptolizinele S și O (deteriorează membranele celulare și
produc hemoliză); streprokinaze, DNAze, o serin protează și diferite exotoxine
pirogene (responsabile de erupția caracteristică și cunoscute anterior ca exotoxine
eritrogene).
Alţi anticorpi streptococici prezintă reacţii încrucişate cu elemente cardiace
de tipul glicoproteine valvulare, ţesut cerebral, muşchi scheletici, muşchi netezi,
ficat, tegument şi rinichi.
108
Există trei mecanisme implicate în producerea scarlatinei: toxic, septic şi
imunologic.
1. Exotoxinele pirogene ale streptococului sunt implicată în patogenia febrei,
enantemului, exantemului, manifestărilor cardiovasculare, digestive şi nervoase
(cefalee, agitaţie). Tulpinile ce produc aceste exotoxine sunt cele implicate în
infecții cu severitate deosebită, incluzînd sindromul de șoc toxic și fasceita
necrozantă).
2. Ca rezultat al infecţiei ţesuturilor moi pot surveni: otita, sinuzita, adenita
şi bacteriemia.
3. Mecanismul imun: anticorpii împotriva diferitelor antigene streptococice
(antistreptolizine O, anti exotoxină pirogenă, etc) apar după 16-21 zile de boală.
Nivelul maxim al anticorpilor anti exotoxină pirogenă este atins în a 4-5–a
săptămână de evoluţie.
Debutul este brusc cu febră, cefalee, disfagie, vărsături cu durata de
aproximativ 3 zile.
Examen fizic: faringe intens hiperemiat, hipertofie amigdaliană, adenopatie
subangulomandibulară.
Perioada de stare
 Simptome generale: febră, cefalee, astenie;
 Exantem scarlatiniform - manifestare cutanată caracteristică unor boli
eruptive;
 Enantem - leziune a unei mucoase în cursul unor boli eruptive.
 Exantemul are următoarele caracteristici:

• Apare la 12 – 48 ore de la debutul bolii şi durează 7-9 zile.
• Iniţial se observă la baza gâtului, pe zona anterioară a toracelui;
• Se generalizează în câteva ore;
• Micropapule congestive de mărimea firului de nisip, diseminate pe un
fond intens eritematos. Exantemul poate fi şi macular, microvezicular sau cianotic
(scarlatina astacoidă).
• La palpare, erupţia este aspră; pielea este uscată;
• Exantemul este pruriginos cu urme de grataj;
• “Respectă” faţa, palmele şi plantele;
109
• Poate fi demonstrat prin prezenţa semnului Rumpel-Leed.
• Este mai accentuat:
 La nivelul pliurilor de flexie – semnul lui Pastia (datorită fragilităţii
capilare induse de exotoxina pirogenă);
 Pe abdomen,
 Pe faţa internă a coapselor.
• Faciesul din scarlatină – “masca lui Filatov”
 “Pălmuit” cu obraji congestivi,
 Paloare peri oro-nazală şi a frunţii.
Enantemul constă în:

• Angină
 Intens eritematoasă, roşie ca “flacăra” cuprinzând istmul faringian, şi
oprindu-se brusc la limita palatului dur: angina “vopsită”;
 Angină pultacee,
 Angină pseudomembranoasă,
 Angină cu aspect ulcerativ/necrotic – foarte rară.
• Ciclul glositei exfoliative
 Ziua I – limbă saburală
 Ziua II – III –dublul ”V” lingual produs prin descuamare progresivă ce
începe de la vârful limbii.
 Ziua IV – V – limbă zmeurie
 Ziua VI – VII – limbă lăcuită
 Ziua X – XII – revenire la aspectul normal.
Descuamarea începe după 7-14 zile de boală şi poate avea o durată de 2-4
săptămâni. Cel mai frecvent afectează palmele şi plantele.
Recăderile constau în reapariţia simptomelor în primele 6 săptămâni de
convalescenţă (de regulă, datorită reinfecţiei cu acelaşi tip de streptococ). Survin în
0,5% din cazuri.
Reîmbolnăvirile datorate unei noi infecţii cu streptococ beta hemolitic (după
luni-ani de la prima îmbolnăvire) se constată mai ales la cei trataţi cu antibiotice
(1,5-5%).
Forme clinice
A. Forme benigne: uşoară, abortivă, frustă (oligosimptomatică).
B. Forma medie, comună.
110
C. Forme grave sau maligne
- Forma toxică cu stare generală gravă, hemoragii cutaneo-mucoase, colaps
cardio-vascular, exantem hemoragic, manifestări neuro-psihice (delir, convulsii,
comă) ;
- Forma septică cu angină ulcero-necrotică şi focare septice secundare ;
- Forma toxico-septică.
1. Cultura exudatului faringian - pozitivă pentru streptococi grup A.
2. Teste de detecţie rapidă a antigenelor streptococice în exudatul faringian;
3. Hemoleucograma relevă leucocitoză, hipereozinofilie, neutrofilie;
4. VSH crescut;
5. Administrarea intracutanată a toxinei eritrogene determină eritem local
(test Dick pozitiv – nu se mai practică în prezent).
6. Titrarea antistreptolizinelor (ASLO) în serul bolnavilor, în dinamică (la 10
zile şi la 21 zile de boală); o creştere de cel puţin 4 ori a titrului este semnificativă.
1. Alte cauze infecţioase de angină: adenovirusuri, virusul herpes simplex,
virusul Coxsackie, virusul Epstein-Barr, Mycoplasma, gonococcus,
Corynebacterium diptherie;
2. Scabia;
3. Diferite boli eruptive: rubeola, infecţia cu enterovirus, rujeola, infecţia cu
adenovirus, infecţia cu parvovirusul uman B19, rash-ul din arsuri solare,
mononucleoza infecţioasă, COVID-19.
4. Boala Kawasaki (sindrom febril acut, cu afectare mucoasă, cutanată şi
limfo-ganglionară). O ipoteză recentă sugerează faptul că boala ar fi datorată
producţiei unei toxine (superantigen) de către speciile de streptococcus sau
staphylococcus. Criteriile de diagnostic pentru boala Kawasaki sunt:
 Febră cu durata de cel puţin 5 zile;
 Prezenţa a cel puţin 4 din următoarele manifestări:
- Modificări ale extremităţilor: eritem, tumefiere şi indurare a regiunii
dorsale a mâinilor şi picioarelor, descuamare a degetelor;
- Exantem polimorf (scarlatiniform, morbiliform);
- Congestie conjunctivală bilaterală;
111
- Leziuni la nivelul buzelor şi ale cavităţii orale;
- Limfadenopatie cervicală;
- Anomalii ale arterelor coronare (stabilite ecocardiografic),
- Excluderea altor afecţiuni cu manifestări similare.
Alte manifestări clinice pot fi: dureri abdominale, diaree şi vărsături, hepatită,
afectarea SNC (meningită aseptică, paralizia lui Bell, hipoacuzie), uretrită, orhită,
uveită, artrită.
Complicaţii
 Complicaţii toxice (în I-a săptămână): miocardita, nefrita, hepatita,
encefalita.
 Complicaţii supurative: abces periamigdalian, abces retrofaringian, otită
medie, sinuzită acută, limfadenită supurativă cervicală, angina Ludwig (fasciită
necrozantă- vezi cap…) mastoidită, meningită, abces cerebral.
 Complicaţii nesupurative: glomerulonefrita acută, reumatismul articular
acut.
a. Glomerulonefrita acută . Afecţiunea se dezvoltă uneori la 3 săptămâni
după infecţia streptococică. Unele tulpini sunt în mod particular nefritogene. După
infecţia streptococică, incidenţa nefritei este de până la 0,5%.
Glomerulonefrita poate fi iniţiată de complexele antigen – anticorp de pe
membrana bazală glomerulară. Nefrita acută se caracterizează prin: prezenţa
hematiilor şi proteinelor în urină, edem, HTA, retenţie azotată; nivelele
complementului seric sunt scăzute. Rata deceselor este foarte mică; unii pacienţi
dezvoltă glomerulonefrită cronică şi în final insuficienţă renală. Majoritatea se
recuperează complet.
b. Reumatismul articular acut
Aceasta este cea mai importantă complicaţie a infecţiei streptococice
deoarece duce la afectarea muşchiului şi a valvelor cardiace. Anumite tulpini de
streptococi grup A conţin antigene ale membranei celulare care reacţionează
încrucişat cu antigenele ţesutului cardiac. Serul pacienţilor cu reumatism articular
conţine anticorpi faţă de aceste antigene.
Debutul reumatismului articular este frecvent precedat (1-4 săptămăni) de o
infecţie cu streptococ grup A, deşi, uneori, infecţia fiind uşoară, poate trece
neobservată.
Infecţia streptococică netratată a fost urmată de complicarea cu reumatism
112
articular în peste 3% din cazurile de personal militar şi în 0,3% din copiii civililor
(în anii 1950). În anii 1980, reumatism articular a fost relativ rar în SUA (<0,05%
din infecţiile streptococice), dar survine de 100 ori mai frecvent în ţările tropicale
(eg, Egipt).
Simptomele şi semnele tipice ale reumatismului articular includ febra, starea
de rău, poliartrita migratorie nonsupurativă şi dovada inflamaţiei tuturor structurilor
inimii (endocard, miocard, pericard). Cardita determină, în mod caracteristic,
îngroşarea şi deformarea valvelor şi apariţia unor mici granuloame perivasculare în
miocard (corpii Aschoff ) care în final sunt înlocuite de ţesut cicatricial.
Pentru diagnostic sunt utilizate următoarele date de laborator: VSH,
transaminaze, electrocardiograma, etc.
Reumatismului articular are o tendinţă crescută la reactivare prin infecţiile
streptococice recurente, în timp ce nefrita nu se caracterizează prin această tendinţă.
Primul atac de reumatism articular determină doar o afectare cardiacă uşoară,
care se va amplifica cu fiecare atac ulterior.
Astfel, este foarte importantă protecţia fiecărui pacient de infecţiile recurente
cu streptococ beta-hemolitic grup A prin administrarea profilactică de penicilină.
Tratament
Pentru a preveni atacurile primare de reumatism articular trebuie asigurate
nivele optime de penicilină timp de cel puţin 10 zile.
Se poate administra penicilina G (2-4 milioane IU/zi) sau penicilina V timp
de 10 zile.
Dacă după o cură de 10 zile de penicilină persistă culturile pozitive cu SGA
se mai repetă o cură de tratament.
Dacă se suspectează alergie la penicilină se va alege un antibiotic din clasa
macrolidelor (claritromicină sau azitromicină) sau clindamicină (1,2-1.8 g/zi).
Rezistența SGA la macrolide depășește 10% ajungînd la 40% în unele zone.
În formele toxice/septice (sindrom de șoc toxic streptococic, fasceită
necrozantă) se pot administra şi imunoglobuline i.v doză unică, penicilină doze
mari (5-10 mil/zi) + clindamicină (600-900 mg la 8 ore) timp de 2-4 săptămâni în
funcție de localizările secundare ale infecției (endocardice, osoase, meningiene,
etc)
113
Bibliografie

2. Lionel A. Mandell, Richard Wunderink Pneumonia. În Harrison – Boli
infecţioase. HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L. Kasper, Anthony
S. Fauci 2020. Editura ALL.
3. Mandell, Doulas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,
ed.7
5. Stevens DL, Bryant AE. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. 2016 Feb 10. In:
Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, Editors. Streptococcus pyogenes : Basic
Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of
Oklahoma Health Sciences Center; 2016-. © The University of Oklahoma Health
Sciences Center
6. Sartelli et al. WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the
management of skin and soft-tissue infections World Journal of Emergency
Surgery (2018) 13:582018.
7. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. ; Infectious Diseases Society of
America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft
tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2014; 59:e10–52
114
12. ERIZIPELUL
Egidia Miftode
Erizipelul este o dermo-hipodermită non-necrozantă determinată de

streptococul beta-hemolitic de grup A (cel mai frecvent), şi mai rar de grup B, C,
G. Este mai frecvent întâlnit după vârsta de 40 ani, adesea cu localizare la
membrele infecrioare şi are tendinţă la recidive.
Factorii predispozanţi sunt reprezentaţi de comorbidităţi: obezitate, diabetul
zaharat, limfedemul post mastectomie
Poarta de intrare poate fi:
 Ulcer varicos
 Ulcere traumatice
 Intertrigo interdigital
 Micoze cutanate, onicomicoze
Germenele este localizat la nivelul nazofaringelui pacientului de unde este
inoculat în piele prin escoriaţii sau mici soluţii de continuitate.
Date clinice
Incubaţia este de 1-8 zile (în medie 3-5 zile).
Debutul este brusc cu frisoane, febră (39-40° C), cefalee, stare de rău
generală.
Perioada de stare:
Erizipelul membrelor inferioare
o Tegumentul este roşu, supradenivelat, uneori cu aspect vezicular;
o Pacardul este dureros, fără supuraţie, prezintă căldură locală şi are un
burelet periferic;
o Extensia placardului se face în pată de ulei, de la centru (mai palid) spre
periferie, prin intermediul bureletului periferic;
o Mai rar, extensia se face prin benzi neregulate (erizipelul serpiginos) sau
la distanţă, placardele fiind separate de piele sănătoasă (erizipel eratic);
o Se menţin fenomenele generale;
o Adenopatie satelită , eventual fenomene de limfangită;
o Evoluează mai frecvent cu complicaţii decât în cazul altor localizări.
115
Erizipelul feţei poate avea ca punct de plecare o rinită sau conjunctivită.
- începe pe un pomete, apoi prinde piramida nazală şi celălalt pomete
realizînd aspectul de „fluture”;
- edem al pleoapelor cu îngustarea /dispariţia fantei palpebrale;
- afectarea pielii frunţii, a scalpului şi a pavilionului urechii (excepţie face
tegumentul mentonului)
- adenopatie regională: submaxilară, preauriculară.
Erizipelul membrelor superioare este mai rar întâlnit - adesea consecinţa
unei evidări a ganglionilor axilari.
Erizipelul periombilical al nou-născutului este grav, septicemic.
După 5-7 zile de tratament placardul păleşte, febra scade, iar starea generală
se ameliorează/normalizează.
Forme clinice
 În funcţie de intensitate, formele clinice sunt: uşoare, medii, severe;
 În funcţie de aspectul placardului: erizipel alb, bulos, flegmonos,
gangrenos, hemoragic.
 În funcţie de modul de extindere: fix, migrator, serpiginos, eratic.
Semne locale de gravitate: lividităţi/zone cianotice, crepitaţii sub-cutanate,
hipo/anestezie locală, extinderea leziunii/agravare sub antibioterapie adecvată,
necroză locală.
Semne generale de gravitate: fenomene de sepsis, şoc septic- care
sugerează o dermo-hipodermită necrozantă sau o fasciită necrozantă.
Complicaţii:
1. Locale: flegmon, fasciită necrozantă, limfangită, elefantiazis (în erizipelul
recidivant al membrelor inferioare).
2. La distanţă: bronhopneumonie, meningită, abces cerebral,
glomerulonefrită, sepsis.
Date de laborator
- VSH accelerat, leucocitoză cu polinucleoză,
- izolarea streptococului în cultura lichidului din veziculă, din sânge, din
puroiul flegmonului, sau din aspiratul de ţesuturi moi.
Diagnostic diferenţial: herpes zoster, lupus eritematos sistemic, eritem solar,

înţepături de insecte, leishmaniază, celulita stafilococică, erizipeloidul Rosenbach,
116
dermitele chimice, dermo-hipodermita necrozantă, fasciita necrozantă,
pasteureloză în caz de muşcături de animale, flebită profundă şi superficială.
Tratamentul
Se recomandă spitalizare în caz de: semne locale sau generale de
gravitate, comorbidităţi, agravarea leziunilor locale după 72 ore de tratament per os
la domiciliu.
Penicilina G: 8-10 milioane UI/zi minimum 10 zile (în funcţie de
manifestările locale) sau ampicilină/amoxicilină i.v
În erizipelul recidivant se administrează tratament 14 zile şi benzil
penicilină (2,4 mil/la fiecare 14 zile) 3-6 luni, asociat, eventual, cu anticoagulante
la cei cu ectazii venoase.
În caz de alergie: clindamicina, daptomicina, macrolide., linezolid
Local - comprese cu soluţii antiseptice
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. Stevens DL, Bryant AE. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. 2016 Feb 10. In:
Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, Editors. Streptococcus pyogenes : Basic
Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of
Oklahoma Health Sciences Center; 2016-. © The University of Oklahoma Health
Sciences Center
6. Sartelli et al. WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the
management of skin and soft-tissue infections World Journal of Emergency Surgery
(2018) 13:582018.
7. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. ; Infectious Diseases Society of
America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft
tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2014; 59:e10–52
117
13. ANGINE ŞI FARINGITE
Egidia Miftode
1. FARINGITA
Faringita este un sindrom inflamator al faringelui cauzat de diferite grupe de
microorganisme.
Aproximativ 15% din totalul cazurilor de faringită sunt datorate
Streptococcus pyogenes. Majoritatea cazurilor survin în lunile de iarnă. Este
caracteristică transmiterea între membrii familiei sau între membrii unei
colectivităţi.
Patogenie
Mediatorii inflamaţiei, cum ar fi bradikinina and lisilbradikinina, sunt
stimulatori potenţi ai durerii la nivelul terminaţiilor nervoase. S. pyogenes prezintă
unii factori de virulenţă ca de exemplu toxina eritrogenă, hemolizine, streptokinază,
deoxiribonuclează, hialuronidază, care sunt implicaţi în colonizare şi invazie.
2. ANGINELE
Anginele sunt boli infecţioase cu etiologie variată ce constau în inflamaţia
ţesutului limfatic din istmul faringian. Inflamaţia restrînsă la amigdalele palatine
este numită amigdalită, iar cea a amigdalelor nazofaringiene - adenoidită.
Tabel 1. Etiologia faringitei/anginei

Virală: Bacteriană:
- Rinovirusuri - Streptococcus pyogenes (Streptococ
- Adenovirusuri Grup A şi C beta-hemolitic)
- V. Herpes Simplex (tip 1 şi 2) - N. gonorrhoeae
- V. paragripal - Corynebacterium diphteriae
- V. gripal - Yersinia enterocolitica
- Coxsackievirus A - Treponema
- V. Epstein Barr - Chlamydia pneumonia
- Cytomegalovirus - Mycoplasma pneumoniae şi hominis
- HIV-1 Infecţii bacteriene mixte anaerobe
- SARS-CoV 2 (angina Vincent)
118
1. Etiologia infecţiilor faringiene (faringite, angine)
 Faringo-amigdalitele pultacee/eritematoase: streptococ grup A, C, G,
Corynebacterium diphteriae, A.haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
gonhorreae sau virale – mononucleoza infecţioasă, primo-infecţia HIV, SARS-
CoV 2.
 Faringo-amigalita veziculară (ulcerativă): etiologie virală – v.
Coxsackie, ECHO, Enterovirus, Herpes simplex 1,2.
 Faringo-amigdalita membranoasă: C. diphteriae, anaerobi, spirochete
(Angina Vincent).
 Faringo-amigdalita pseudo-membranoasă: virusul Epstein-Barr,
adenovirusuri, streptococ beta-hemolitic.
 Angina ulcero-necrotică: sifilis, agranulocitoza, carcinom epidermoid.
Faringo-amigdalita produsă de rinovirusuri şi adenovirusuri este
caracterizată prin:
 Manifestări sistemice: febră, frisoane, astenie.
 Disconfort faringian uşor sau moderat: roşeaţă, iritaţie, senzaţie de
furnicături/prurit.
 Rinoree, secreţii la nivelul faringelui posterior, tuse.
Simptomele faringiene dispar în 3-4 zile.
Faringo-amigdalita streptococică este caracterizată prin:
 Febră înaltă
 Durere faringiană intensă
 Odinofagie
 Cefalee, frisoane
 Edem şi hiperemie amigdaliană sau a uvulei
 Exudat galben-verzui la nivelul amigdalelor
 Adenopatie cervicală dureroasă.
Se descrie şi o forma de faringo-amigdalită asimptomatică, în cazul

“purtătorilor” asimptomatici de Streptococcus grup A (colonizare) sau la pacienţii
HIV pozitiv (faringita produsa de Candida albicans).
119
 Se apreciază ca Streptococul beta hemolitic grup A
(Streptoccocus pyogenes) este implicat în 20 – 50% din cazurile de
faringo-amigdalită
Doar 10% dintre angine la adulţi sunt determinate de streptococi
Febra faringoconjunctivală
Adenovirusurile sunt implicate în etiologia acestei entităţi şi manifestările
includ: astenie, mialgii, disfagie, cefalee, frisoane, conjunctivită, eritem şi exudat
inflamator. Febra persistă, în general, 5-6 zile.
Faringita/angina herpetică
Se caracterizează prin prezenţa:
- Veziculelor şi a ulceraţiilor superficiale pe palat şi uneori pe mucoasa
labială şi bucală.
- Inflamaţiei şi exudatului inflamator
- Adenopatiei cervicale.
Febra nu este un simptom constant.
Herpangina
Herpangina este caracteristică copiilor. Agenţii etiologici sunt virusurile
Coxsackie.
Manifestări clinice:
- Dureri faringiene intense, disfagie, anorexie
- Vezicule mici (1-2 mm) pe palatul moale, uvulă, şi pe pilierii anteriori;
după ruperea veziculelor rămîn mici ulceraţii albicioase.
Angina cu anaerobi (Angina Vincent)

Etiologia este reprezentată de asocieri de bacterii anaerobe (Fusobacterium
necrophorum) şi spirochete (Borrelia Vincenti).
Durerea faringiană este severă şi pacientul prezintă halenă fetidă.
Infecţia este unilaterală.
Complicaţiile pot fi foarte severe: tromboflebita septică a venei jugulare,
extensia infecţiei la mediastin, plămîni, etc.
Infecţia cu Mycoplasma pneumoniae survine mai ales în colectivităţi de
copii şi adolescenţi.
120
Complicaţiile faringo-amigdalitelor se clasifica in:
1) complicatii supurative (celulita/abcesul/flegmonul periamigdalian,
parafaringian sau retrofaringian) – sunt complicaţii precoce.
2) complicatii non-supurative: scarlatina, reumatismul articular acut,
glomerulonefrita post-streptococica – ultimele două fiind complicaţii tardive.
 Alte complicaţii (mai rar întâlnite)
a. Sindromul Lemierre reprezintă o complicaţie rară ce succede o faringo-
amigdalită şi constă în triada: sepsis, tromboflebita venei jugulare interne şi abcese
pulmonare/la distanţă. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin hemoculturi şi
examen radiologic.
b. Fasciita necrozantă cervicală, favorizată de diabet sau corticoterapie, cu
evolutie potenţial letală.
c. Mediastinita.
Recurenţe/recidive
Recurenţele/recidivele sunt favorizate de persistenţa streptococilor beta-
hemolitici grup A la locul infecţiei, cu apariţia de depozite intracelulare chiar în
cursul terapiei. Persistenţa intracelulară a depozitelor de streptococi favorizează
eşecul terapiei de eradicare (5-30% din cazuri), deşi sensibilitatea acestora faţă de
penicilină sau alte beta-lactamine ramâne ridicată.
Cronicizarea – se realizează şi prin intermediul dezvoltării biofilmelor
bacteriene, care protejează populaţiile bacteriene faţă de acţiunea antibioticelor.
Infecţiile faringelui trebuie diferenţiate de condiţiile neinfecţioase:
1. Pemfigoid bulos
2. Lupus eritematos sistemic
3. Boala Behcet
4. Boala Kawasaki.
Diagnostic
Exudatul faringian este prezent în infecţii cu: streptococi grup A, C, G,
bacterii anaerobe, C. diphteriae, Y. enterocolitica, adenovirusuri, EBV, herpes
simplex.
Prezenţa rash-ului cutanat sugerează o infecţie produsă de S. pyogenes, A.
haemolyticum, HIV, EBV sau sindromul de şoc toxic (stafilococic sau
streptococic).
121
 Exudat faringian
 Teste de detecţie rapidă a antigenelor în exudatul faringian.
 Teste serologice specifice pentru mononucleoza infecţioasă.
 Teste serologice pentru My. pneumoniae, herpes simplex, adenovirusuri,
etc.
Tratamentul anginei streptococice:

Terapia antibiotică se instituie dacă există suspiciunea/confirmarea
infecției cu Steptococ:
a) copii:
- Penicilina V - 50 mg/kgc/zi divizată la 6 ore, 10 zile sau Penicilina G
50.000 UI/kgc –1,2-2 milioane UI injectabilă intramuscular, administrare unică;
- Claritromicină 15 mg/kgc/zi în 2 administrări, 10 zile sau Azitromicină
12 mg/kgc zilnic, 5 zile în cazul alergiei la penicilină;
Dacă angina este recurentă sau dacă nu a a răspuns favorabil la penicilină:
- Amoxi-clavulanat 45 mg/kgc/zi în 2 administrări, 10 zile
- Cefalexină 20 mg/kgc (maxim 500 mg) x 2/zi sau Cefuroximă 20
mg/kgc/zi în 2 administrări – 10 zile
- Claritromicină 15 mg/kgc/zi în 2 administrări, 10 zile sau Azitromicină
12 mg/kgc zilnic, 5 zile.
b) adulți:
- Penicilină V 500-1000 mg x 3/zi timp de 10 zile;
- Benzatin penicilina (penicilina G 3 mil UI/zi timp de 10 zile;
- Cefuroxima 500 mg x 2/zi 10 zile;
- Claritromicină 500 mg x2 /zi 10 zile sau Azitromicină 500 mg în prima
zi apoi 250 mg/zi zilele 2 – 5 sau 500 mg/zi 3 zile;
- Clindamicină 300 mg x3/zi 10 zile (nu este primă opțiune; se va utiliza
doar ca alternativă);
- Benzathin penicilină 1,2 mil UI în administrare unică, injectabil
intramuscular (doar ca alternativă).
Streptococul beta-hemolitic este sensibil în proporţie de 100% la

peniciline naturale (PV sau G), dar prezintă rezistenţă variabilă la macrolide
(pină la 40-50%)
122
Eritromicina şi claritromicina sunt metabolizate pe calea citocromului P450
3A4 şi deci, interacţionează cu numeroase alte medicamente ce utilizează aceeaşi
cale de metabolizare.
Cefalosporine de a doua generaţie (cefaclor and cefuroxim) permit
eradicarea streptococului gr A dar au un spectru de acţiune mai extins decât este
necesar.
123
14. ANGINA LUDWIG ŞI SINDOMUL LEMIERRE
Claudia Pleşca, Egidia Miftode
ANGINA LUDWIG (flegmonul planșeului bucal) reprezintă o supurație

difuză care interesează spațiile submandibulare și cervicale, cu tendință de
propagare descendentă către mediastin. Denumirea acestei patologii provine de
la fizicianul german Wilhelm Friedrich von Ludwig, care a descris-o pentru
prima dată în anul 1836 . În literatura de specialitate se întâlnește și denumirea
de “angina malignă” sau morbus strangularis.
Cauze și condiții predispozante

Riscul de apariție al anginei Ludwig este mai crescut în cazul
organismelor imunodeprimate (diabet zaharat, neoplaziile cavității orale,
chimioterapie, alcoolism, malnutriție, etc), principalele cauze fiind:
- infecțiile periapicale dentare (mai ales pentru dinții localizați la nivelul
arcadei inferioare);
- pericoronaritele molarilor de minte inferiori;
- fractura mandibulară;
- leziunile de la nivelul mucoasei linguale;
- abcesele periamigdaliene;
- sialoadenita submandibulară;
- chisturile de tireoglos suprainfectate;
- leziunile orofaringiene asociate intubației orotraheale;
Patologia molarilor inferiori rămâne principala cauză a dezvoltării anginei
Ludwig, însumând peste 90% din etiologiile posibile.
Având în vedere sursa infecției, etiologia microbiană include o varietate
mare de germeni, mulți dintre aceștia făcând parte din flora orală: streptococi
viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Porphyromonas Sp.,
Prevotella sp., Fusobacterium sp., Bacteroides sp., etc .
Primele manifestări clinice notabile sunt febra, disfagia și odinofagia.
Evoluția de la un abces sublingual către flegmon de planșeu bucal poate fi
rapidă, în funcție de rezistența organismului-gazdă.
Pacientul poate prezenta în scurt timp o tumefiere accentuată,
124
submandibulară și cervicală bilaterală, de regulă dureroasă, însoțită de otalgii
ipsilaterale. Concomitent apare și un edem generalizat, cu extindere cranială
către regiunea zigomatică și caudal până la nivelul sternului, așa numitul “edem
în pelerină”
Tumefacția este dură la palpare, de consistență lemnoasă, putându-se
decela uneori crepitații gazoase sugestive pentru un focar gangrenos.
Mucoasa cavității orale are un aspect patologic, în “creastă de cocoș”, cu
refluare la nivelul marginii incizale a incisivilor inferiori și colorație
eritematoasă sau violacee.
Trismusul este prezent doar în cazurile în care infecția a difuzat către
spațiul parafaringeal. Stridorul poate apărea la pacienții cu insuficiență
respiratorie acută de cauză obstructivă.
Sindromul confuzional și alterarea statusului mintal sunt prezente în
cazurile de hipoxie prelungită
Diagnosticul clinic primează în fața diagnosticului de laborator, astfel
încât recunoașterea simptomelor și semnelor caracteristice sunt suficiente
pentru inițierea antibioterapiei corespunzătoare.
Modificările paraclinice includ leucocitoză cu neutrofilie, sindrom

biologic inflamator marcat, acidoza respiratorie (în cazul edemului cervical
masiv, cu risc de compresie a căilor aeriene superioare și asfixie).
Explorarea ecografică a regiunii cervicale, precum și computer
tomografia sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt utile în
evaluarea pacientului cu suspiciunea de angină Ludwig, dar și în aprecierea
extensiei loco-regionale a procesului inflamator.
Diagnostic pozitiv
Încă din 1939, Grodinsky a definit criteriile de diagnostic pentru angina
Ludwig
- celulita spațiului submandibular, de regulă bilaterală;
- infiltrație necrotică a fasciilor și țesutului muscular, dar nu și a
structurilor glandulare;
- extensie a procesului inflamator prin contiguitate și nu prin intermediul
circulației limfatice;
125
Diagnosticul diferențial se face cu:
 abcesele submandibulare și sublinguale ;
 litiaze submandibulare suprainfectate;
 adenopatii;
 formațiuni tumorale ale planșeului bucal;
Complicații:
- edem glotic;
- spasm laringian;
- sepsis/șoc septic;
- tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor venoase intracraniene;
- meningite bacteriene;
- medistinite;
- stop cardio-respirator;
Mortalitatea este redusă, în condițiile posibilităților multiple de terapie
antibiotică și suportivă, rata acesteia fiind totuși influențată de precocitatea
stabilirii diagnosticului și de prezența deficitelor imune .
Tratament
Angina Ludwig reprezintă o boală potențial fatală. Monitorizarea și
protecția căilor aeriene reprezintă principalul obiectiv terapeutic, alături de o
antibioterapie asociată (axată pe cele mai probabile etiologii implicate). Uneori
este necesară decompresia chirurgicală a spațiilor sublinguale, submentoniere și
submandibulare prin incizie și drenaj.
Antibioterapia de primo-intenție include:
- Penicilină G 10-12 000 000 UI/zi, la 6-8-12 ore și Clindamicină 1,8-
2,4 g/zi iv, la 8-12 h;
- Cefalosporine de generația a III-a (Cefotaxim, Ceftriaxonă) 3-4 g/zi, la
8-12 h și Clindamicină sau Metronidazol 500mg/zi iv la 8 ore.
- Carbapeneme (Imipenem 1 g iv la 12 ore sau Meropenem 1 g iv la 8
ore)) +/- Fluorochinolone (Ciprofloxacină 200 mg iv la 12 ore)
Deși corticoterapia de uz sistemic este controversată, conform unor studii,
ea poate ameliora inflamația dacă este administrată concomitent cu medicația
antibiotică.
126
SINDROMUL LEMIERRE
Sindromul Lemierre se caracterizează prin fenomene de tromboflebită a
venei jugulare interne, ce apar ca urmare a unor procese infecțioase localizate la
nivelul capului și gâtului, complicate cu sepsis și determinări septice secundare.
Descrierea acestei patologii a fost făcută pentru prima dată de către Courmont
în anul 1900, dar încadrarea în nomenclatura medicală i se datorează lui Andre
Lemierre, care a realizat în 1936 un studiu clinic pe 20 de adolescenți
diagnosticați cu infecții sistemice post-angină bacteriană și cu complicații
trombotice venoase. De altfel, tromboflebita de venă jugulară are o incidență
mai mare în rândul adolescenților și adulților tineri .
Principalul agent microbian cauzal este Fusobacterium necrophorum.
Ceilalți germeni posibil implicați în etiologia sindromului Lemierre sunt:
Streptococcus pyogenes, Bacteroides sp., Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, bacilul difteric, Treponema
Au fost raportate și cazuri în care mononucleoza infecțioasă a precedat
apariția sindromului Lemierre.
Se pare că amigdalele palatine și țesutul periamigdalian reprezintă
principala sursă de infecție în majoritatea cazurilor. Alte posibile porți de
intrare pentru microorganismele cauzale mai sunt; plămânii, ureachea medie,
mastoida și sinusurile. Ca urmare a infecției primare, se produce invazia locală
a spațiilor parafaringiene și ulterior, tromboflebita venei jugulare interne .
Un procent de 63% până la 100% dintre pacienți vor dezvolta pe parcurs
metastaze septice secundare cu diverse localizări. Plămânul reprezintă de
departe cel mai frecvent situs al acestui tip de focare infecțioase din cadrul
sindromului Lemierre, urmat de articulațiile mari. ficat, pericard, țesut
muscular, creier și tegumente.
Primele simptome care apar de regulă în cadrul acestui sindrom sunt
durerea localizată la nivelul regiunii cervicale cu durată mai mare de 5 zile,
febră, astenie, fatigabilitate. Pe năsură de boala progresează, pacienții cu
sindrom Lemierre pot asocia:
- frisoane;
- disfagie/odinofagie;
- inapetență;
- cefalee severă;
- dureri dentare;
- osteoartralgii;
127
- diaree;
- dureri abdominale;
- tuse/hemoptizie;
- dispnee;
- icter;
Tabel. 1. Examenul clinic în sindromul Lemierre

 febră  artrită septică
(șold/genunchi)
 faringită/abces periamigdalian  icter/hepatomegalie
 tumefacție la nivelul mușchiului  disfonie
sternocleidomastoidian/torticolis
 limfadenită cervicală  pareze de corzi vocale
 trismus  şoc
Investigațiile paraclinice necesare confirmării dignosticului sunt:

hemoleucograma, VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, biochimia sangvină,
probele de coagulare, hemoculturi și exsudatul faringian. Explorările imagistice
includ: radiografia toracică, CT cu substanță de contrast, angiografie RM.
Prognostic
Mortalitatea înregistrată în cazul pacienților cu sindrom Lemierre variază
între 5 și 18%, mult mai redusă decât cea din era pre-antibiotică (90%) .
Stabilirea precoce a diagnosticului și inițierea unei terapii antibiotice adecvate
cresc substanțial rata de supraviețuire.
Tratamentul este unul complex, constând în administrarea de antibiotice,
anticoagulante, antiinflamatorii pe o perioadă de 3-6 săptămâni (tabel 2).
Tabel 2. Terapia antibiotică în sindromul Lemierre

Tratament antibiotic
- Ampicilină-sulbactam ( 1,5 g iv la 8 h) + Metronidazol (0,5 g la 8 h)
- Piperacilină-tazobactam (4,5 g la 8 h) + Clindamicină (0,6 g la 8 h)
- Cefotaxim/Ceftriaxonă (2-3 g la 12 h) + Metronidazol (0,5 g la 8 h)
- Imipenem (1 g la 12 h)/ Meropenem (1 g la 8 h)
128
Administrarea anticogulantelor în aceste cazuri este totuși controversată,
iar intervențiile chirurgicale constând în ligatura venei jugulare interne sunt
rareori necesare, fiind rezervate situațiilor în care pacientul nu răspunde la
antibioterapie.
Complicații:
- meningită;
- embolie pulmonară;
- osteomielită;
- abcese cerebrale, renale, pulmonare, hepatice
- sindrom de detresă respiratorie acută;
- șoc septic;
Bibliografie
1. Brazier JS, Hall V, Yusef E, Duerden B. Fusobacterium necrophorum infections

in England and Wales 1990–2000. J Med Microbiol. 2002; 6 (3): 269–272.
2. Britt JC, Josephson GD, Gross CW. Ludwig’s angina in the pediatric population:
report of a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000;
52(1):79-87.
3. Buckley MF, O’Connor K. Ludwig’s angina in a 76-year-old man. Emerg Med J,
2009; 26(9): 679-80.
4. Candamourty R, Venkatachalam S, Babu MR, et al. Ludwig’s Angina–An
emergency: A case report with literature review. J Nat Sci Biol Med, 2012; 3 (2):
206-8.
5. Costain N, Marrie TJ. Ludwig’s Angina. Am J Med, 2011;124(2): 115-7.
6. Gaspari RJ. Bedside ultrasound of the soft tissue of the face: a case of early
Ludwig’s angina. J Emerg Med, 2006; 31(3): p. 287-91.
7. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Lemierre’s syndrome and other disseminated
Fusobacterium necrophorium infections in Denmark: a prospective
epidemological and clinical survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 6
(9):779–789.
8. Hagelskjaer LH, Prag J, Malczyski J, Kristensen JH. Incidence and clinical
epidemiology of necrobacillosis, including Lemierre’s syndrome in Denmark
1990–1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 6 (8): 561–565.
9. Honrado CP, Lam SM, Karen M. Bilateral submandibular gland infection
presenting as Ludwig’s angina: first report of a case. Ear Nose Throat J, 2001;
80(4): 217-8, 222-3.
129
10. Hughes D, Holt S, Kman NE. Ludwig’s angina triaged as an allergic reaction. J
Emerg Med, 2013; 45(5): p. e175-6.
11. Koay CB, Heyworth T, Burden P. Lemierre syndrome: a forgotten complication
of acute tonsillitis. J Laryngol Otol. 1995; 6 (6): 657–661.
12. Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet. 1936;
6:701–703.
13. Lin HW, O’Neill AO, Rahbar R, et al., Ludwig’s angina following frenuloplasty
in an adolescent. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009; 73(9): 1313-5.
14. Marcus BJ, Kaplan J, Collins KA. A case of Ludwig angina: a case report and
review of the literature. Am J Forensic Med Pathol, 2008;29(3): 255-9.
15. Moore-Gillon J, Lee TH, Eykyn SJ, Phillips I. Necrobacillosis: a forgotten
disease. BMJ. 1984; 6 (6429):1526–1527.
16. Moreno S, Garcia Altozano J, Pinilla B, Lopez JC, de Quiros B, Ortega A, Bouza
E. Lemierre’s disease: postanginal bacteremia and pulmonary involvement caused
by Fusobacterium necrophorum. Rev Infect Dis. 1989; 6 (2): 319–324.
17. Ramirez S, Hild TG, Rudolph CN, Sty JR, Kehl SC, Havens P, Henrickson K,
Chusid MJ. Increased diagnosis of Lemierre’s syndrome and other Fusobacterium
necrophorum infections at a children’s hospital. Pediatrics. 2003; 6 (5): e380–
e385.
18. Saifeldeen K, Evans R. Ludwig’s angina. Emerg Med J, 2004; 21(2): 242-3.
19. Weesner CL, Cisek JEL. Lemierre syndrome: the forgotten disease. Ann Emerg
Med. 1993; 6 (2): 256–288.
20. Wright WF, Shiner CN, Ribes JA. Lemierre syndrome. South Med J. 2012; 6
(5):283–288.
130
15. EPIGLOTITA, LARINGITA ACUTĂ,
LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
(CRUPUL), SINUZITA ACUTĂ, OTITA MEDIE
Egidia Miftode , Răzvan Miftode
1. Epiglotita
Epiglotita acută este definită ca o celulită a epiglotei şi a structurilor
adiacente care poate produce obstrucţia completă a căilor aeriene.
Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt H. influenza tip B, şi ocazional,
pneumococul, stafilococul, streptococul. Epiglotita cu H. influenzae poate fi
asociată, într-o mare proporţie a cazurilor cu bacteriemie şi sepsis cu diferite
localizări secundare ale infecţiei.
Debutul este brutal, cu febră, iritabilitate, disfonie, disfagie, urmate de
instalarea detresei respiratorii, stridor inspirator.
La adulţi epiglotita se manifestă cu dureri de gât şi odinofagie.
Examenul laringoscopic relevă aspectul de “cireaşă roşie” al epiglotei.
Evoluţia poate fi fulminantă, cu obstrucţia completă a căilor aeriene în mai
puţin de o oră.
 Leucocitoză cu neutrofilie,
 Hemoculturi pozitive şi culturi pozitive de la nivelul epiglotei ,
 Radiografia latero-cervicală evidenţiază epiglota mărită de volum şi
structuri subglotice normale.
Diagnosticul diferenţial include: crupul, difteria, edemul angioneurotic,
aspirarea de corpi străină, abcesul retrofaringean, abcesul periamigdalian,
hemangiomul epiglotic, necroliza epidermică toxică.
Terapie:
- Inserţia unei sonde endotracheale la copil;
- Terapie intravenoasă cu antibiotice: cefotaxima (100-180mg/kg/zi),
ceftriaxona (80-100mg/kg/ zi) sau amoxicilină-acid clavulanic (200mg
amoxicilină/kg/ zi), cefixima (400 mg/zi) timp de 7-10 zile.
- Rifampicina pentru profilaxia contacţilor.
131
2. Laringita acută
Etiologie:
- virusuri – rinovirusuri, v. gripal, v. paragripal, adenovirusuri,
coronavirusuri
- bacterii – My. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, streptococ beta-
hemolitic gr. A, My.tuberculosis.
- fungi – Coccidioides immitis, Cryptoccocus, Histoplasma.
Manifestări clinice: instalare recentă a fenomenelor de răguşeală sau a
episoadelor de afonie asociate cu simptomele mai sus menţionate ale unei infecţii
de căi respiratorii superioare (rinoree, dureri la deglutiţie, tuse).
Examinare laringelui relevă hiperemie a corzilor vocale.
Diagnostic diferenţial: crup, epiglotita acută, supraglotita, traheita bacteriană,
abuz de vorbire, reflux gastroesofagian, tumori laringiene.
Antibioticele nu sunt recomandate de rutină.
3. Laringotraheobronşita acută (crupul)

Laringotraheobronşita acută este o infecţie virală ce constă în inflamaţia ariei
subglotice.
Etiologie: adenovirusurile, virusul paragripal, virusul gripal A şi B,
rinovirusurile, virusul sinciţial respirator, enterovirusurile şi rar, Mycoplasma
pneumoniae.
Fiziopatologie
Infecţia de la nivelul nazofarinxului se propagă în sens descendent implicînd
toate nivelele tractului respirator. Obstrucţia caracteristică crupului viral este
consecinţa inflamaţiei nivelului subglotic. Hipoxemia este rezultatul inflamaţiei
parenchimului pulmonar, hiperreactivităţii tranzitorii a căilor aeriene şi, uneori, a
edemului pulmonar.
Crupul este precedat de o infecţie a căilor aeriene superioare.
Debutul se manifestă prin răguşeală, tuse lătrătoare, dispnee cu note de
stridor în inspir, tahipnee (>50/minut).
Examenul fizic: retracţia peretelui toracic în zona suprasternală şi
supraclaviculară, wheezing, stridor, raluri şi ronhusuri la ascultaţie.
Date de laborator:
 hipoxemie, hipercapnie,
 roentgenograma gâtului relevă îngustarea zonei aeriene de la nivelul
132
traheei în zona subglotică
 tehnici rapide de identificare a antigenelor virale: imunofluorescenţă, şi
alte teste imunologice.
- Cauze neinfecţioase de stridor: aspirarea de corpi străini, reacţii alergice
- Epiglotita bacteriană
Complicaţii: insuficienţa respiratorie, stenoza subglotică după intubaţie.
Terapie: dispozitive de umidifiere a aerului, asistenţă permanentă,
corticosteroizi.
4. Sinuzita
Afecţiunea constă în acumularea de mucus în sinusuri şi infectarea acestuia.
Mucoasa devine hiperplazică, cu pierderea cililor de la nivelul mucoasei şi
hiperpopularea cu bacterii a cavităţii.
Cel mai frecvent sunt implicate bacteriile: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, şi
Staphylococcus aureus. Bacteriile anaerobe complică adesea sinuzita cronică, în
special la pacienţii ce au fost trataţi anterior cu multiple regimuri de antibiotice.
Sinuzita fungică este mai rară (mai ales la pacienţii imunodeprimaţi). Virusurile
pot, de asemenea, cauza sinuzită.
Pacienţii se prezintă cu unul sau mai multe din următoarele simptome:
 rinoree, secreţii postnazale, dificultăţi în respiraţia pe nas, senzaţia de
plenitudine intranazală, cefalee, dureri faringiene, acufene, tuse, exacerbarea
astmului.
 Simptome constituţionale: ameţeli, fatigabilitate, sau slăbiciune
generalizată.
La examenul fizic, mucoasa nazală şi faringele posterior pot fi inflamate, şi,
ocazional se poate evidenţia prezenţa de puroi drenîndu-se prin meatul mijlociu.
Metode de diagnostic: fibroendoscopia nazală, CT scan şi radiografie standard.
Terapia medicamentoasă sau chirurgicală are ca scop drenajul la nivelul
ostium-urilor naturale. Terapia medicamentoasă include sterozi intranazal, steroizi
administraţi sistemic, decongestionante orale de tipul pseudoefedrinei,
decongestionante topice şi agenţi mucolitici.
Antibioterapia empirică trebuie să acopere bacteriile menţionate mai sus.
133
Alegerea terapiei
 fără alergie la peniciline
o Copii: Amoxi-clavulanat suspensie 90 mg/kgc/zi divizată la 12 ore.
Durata tratamentului 10 – 14 zile;
o Adult: Amoxi-clavulanat 1000/62,5 mg 2 g de 2 ori/zi, 7 zile.
 Dacă există alergie la peniciline:
- Cefalosporina G3 + Clindamicină - 7 zile
- Levofloxacina 500 mg/zi d.u.+ Clindamicină - 7 zile (doar la adulţi)
- Moxifloxacina 400 mg/zi d.u. - 7 zile (doar la adulţi)
Durata antibioterapiei la copii va fi de 10 – 14 zile.
La pacienţi spitalizaţi şi cu intubaţie nazotraheală (bacili Gram negativ,
stafilococi) se recomandă: ceftazidima+ vancomicină; imipenem sau meropenem.
5. Otita medie
Edemul mucoasei nazale şi excesul de secreţii pot obstrua trompa lui
Eustachio rezultînd otita medie.
Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: S. pneumoniae(49%), H. influenzae
(29%), M. catarrhalis (28%), virusurile (sinciţial respirator, rhinovirusurile)
Diagnosticul este sugerat de:
 Hipoacuzie cu instalare recentă
 Dureri otice
 Febră
 Întârzierea dezvoltării vorbirii la copii.
Examenul otoscopic poate evidenţia o membrană timpanică retractată, cu
mobilitate limitată sau absentă.
Timpanometria permite documentarea pierderii timpanismului normal al
urechii.
Audiometria permite documentarea hipoacuziei de conducere. Dacă
presiunea în urechea medie nu poate fi egalizată prin metode medicamentoase se
impune inserarea intraauriculară a tuburilor de ventilaţie.
Tratament
Antibioterapia de primă intenție se alege ținând cont de utilizarea
antibioticelor în antecedente, de existența unei alergii/intoleranțe, de nivelul de
rezistență al germenilor posibil implicați față de antibioticele uzuale.
a. Utilizarea antibioticelor pentru alte situații clinice, în ultimele 30 zile:
134
- Fără antibiotice utilizate – se poate administra Amoxicilină 90
mg/kg/zi divizată în 2 – 3 administrări; la adult – Amoxicilina 1 gram x3/zi.
- Istoric de tratament antibiotic – Amoxicilină 90 mg/kgc/zi sau
Amoxicilină-acid clavulanic 90 mg/6,4 mg/kgc pe zi divizată în două
administrări sau Cefuroximă 30 mg/kgc/zi divizată în două prize, la 12 ore. La
adult – Amoxicilină 3 grame/zi sau Amoxicilină – acid clavulanic 2000/125 mg
x 2/zi sau Cefuroxima 500 mg x2/zi.
b. Alergia la beta-lactamine:
- Dacă istoricul este neconcludent/erupție in antecedente – se pot utiliza
cefalosporine (Cefuroxima);
- În caz de alergie mediata prin IgE (anafilaxie) – se contraindică
utilizarea penicilinelor și cefalosporinelor.
c. Rezistența la antibiotice:
- Rată mare de eșec în cazul utilizării TMP-SMX sau macrolidelor în
situaţia infecției cu streptococ -rezistent sau H. influenzae. Vârsta sub 2 ani,
antibioterapia în ultimile 3 luni sau colectivitatea (creșe, grădinițe ) cresc riscul
unei infecții cu streptococ rezistent la antibiotice (altele decât penicilina).
Durata tratamentului antibiotic – 10 zile pentru copiii sub 2 ani și 5-7 zile
la copiii peste 2 ani
Alte antibiotice care pot fi utilizate daca este documentată implicarea unui
microorganism sensibil la acestea (ex Streptococcus pneumoniae penicilino-
sensibil):
 Trimethoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
- Copii: 4 mg/kg Trimethoprim;
- Adult: 160 mg TMP x 2/zi.
 Claritromicina
- Copii: 15 mg/kgc/zi divizată în două administrări;
- Adult: 500 mg x 2/zi.
 Azitromicină
- Copii: 10 mg/kgc/zi în prima zi apoi 5 mg/kgc/zi zilele 2 – 5;
- Adult: 500 mg/zi 3 zile consecutive sau 500 mg în prima zi apoi 250
mg/zi zilele 2 – 5.
 Cefaclor
- Copii: 40 mg/kgc/zi divizată în 3 administrări;
- Adult: 500 mg x3/zi.
135
Conduita în cazul eșecului clinic
Eșecul clinic: nici o ameliorare a durerii otice, a febrei, deformării
timpanului (bombare) sau secreției otice după 3 zile de tratament antibiotic.
Ajustarea medicației:
 Fără antibiotic în ultimile 30 zile anterior terapiei actuale:
- Amoxicilină-acid clavulanic 90 mg/6,4 mg/kgc pe zi divizată în două
administrări sau Cefuroximă 30 mg/kgc/zi divizată în două prize;
- La adult: Amoxi-clavulanat 2000 mg/125 mg x 2 sau Cefuroxima 500
mg x 2/zi.
 Cu antibiotic în ultimile 30 zile anterior terapiei actuale – necesită
terapie parenterală și examinare ORL, eventual cu timpanocenteză pentru
ameliorarea simptomelor și recoltarea de probe pentru examenul microbiologic.
136
16. BRONȘITELE ACUTE
Egidia Miftod , Răzvan Miftode
Bronșita acută se manifestă prin tuse cu sau fără expectorație, astenie,
subfebrilitate, congestie nazală, cefalee, wheezing. Uneori apar dureri parietale
toracice datorate efortului de tuse. Diagnosticul este clinic și necesită
eliminarea suspiciunii de pneumonie sau sinuzită dar și a unor boli cronice cu
evoluție potențial severă (BPOC, astmul bronșic, insuficiența cardiacă). În
primele zile de evoluție, tabloul clinic poate fi similar unei viroze respiratorii
comune. Creșterea temperaturii corpului >37,8°C ridică suspiciunea unei
infecții gripale sau pneumonii; apariția sputei purulente nu este obligatoriu
asociată unei infecții bacteriene.
Etiologie
 virală: determină cele mai frecvente cazuri de bronșită:
- rinovirusuri, enterovirusuri, influenza A și B, coronavirusuri, virusul
sincițial respirator;
- la copiii <2 ani: adenovirusuri; copii 2 – 5 ani: virusul sincițial respirator.
 bacterii atipice: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
(10% din bronșitele la adulți);
 Bordetella pertussis – 10 – 20% din adulții cu tuse persistentă >14 zile.
Tratament
Antibioterapia
Datorită etiologiei preponderant virale, antibioterapia precoce trebuie
evitată la persoanele tinere, fără factori de risc.
Instituirea antibioterapiei se recomandă în urmatoarele situații:
- persistența simptomatologiei sau lipsa de ameliorare clinică după 7 zile
de evoluție;
- asocierea cu infecții de tract respirator superior (sinuzite, faringite);
- suspiciunea unei evoluții către complicații, în special la grupele cu risc
crescut (diabet zaharat, insuficiență cardiacă, astm bronșic, BPOC);
- exacerbarea unei bronșite cronice.
137
Apariția febrei poate impune efectuarea unei investigații radiologice
pulmonare, cu excepția cazurilor la care examenul clinic pulmonar este normal
și parametrii vitali sunt în limite fiziologice.
În forma comună a bronșitei acute, se recomandă utilizarea
Doxiciclinei 100 mg x 2/zi 7 zile,și mai puțin macrolidele, datorită rezistenței în
creștere a bacteriilor la acestea.
Tusea prelungită. Persistența tusei >7 zile, chiar în condiții de

afebrilitate, este asociată frecvent cu infecția cu Bordetella pertusis, caz în care
antibioterapia se impune. În evaluarea eficacității tratamentului trebuie să se
țină cont de evoluția clinică a acestei infecții: stadiul cataral (1 – 2 săptămâni),
tusea paroxistică (2- 4 săptămâni) și convalescența (1 – 2 săptămâni).
Se recomandă:
 La copil:
- Azitromicina - 10 mg/kgc/zi în prima zi apoi 5 mg/kgc/zi zilele 2 – 5;
- Claritromicina - 7,5 mg/kgc la 12 ore;
- TMP-SMX (vârsta peste 6 luni) 8 mg TMP /kgc/zi divizată în două
administrări.
 La adult:
- Azitromicină 500 mg/zi în prima zi apoi 250 mg/zi zilele 2 – 5;
- Claritromicină 500 mg x 2/zi 7 zile;
- TMP-SMX 160 mg TMP x2/zi 14 zile.
EXACERBAREA INFECȚIOASĂ A BRONȘITEI CRONICE

Etiologia este reprezentată de virusuri (20 – 50% din cazuri), patogeni
atipici (6%), posibil S. pneumoniae, H. influenzae sau Moraxella catarrhalis.
Factorii de mediu (poluarea atmosferică, umezeala, expunerea la frig) și
fumatul contribuie la exacerbarea simptomelor bronșitice preexistente.
Semne clinice de alarmă: accentuarea dispneei, creșterea vâscozității și
volumului sputei, aspectul purulent al acesteia.
Tratamentul antibiotic poate fi administrat în ambulatoriu în cazuri
justificate (febra constantă, stare generală influențată, spută purulentă):
A. Formele clinice ușoare/medii:
 Amoxicilină 2- 3 grame/zi;
 Doxiciclină 100 mg x2/zi;
138
 Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) 160 mg Trimetoprim x2/zi;
 Cefalosporine orale:
- Cefaclor 500 mg x3/zi;
- Cefixima 400 mg/zi;
- Cefuroxima 500 mg x 2/zi.
B. Formele severe (se recomandă spitalizarea pacientului)- eventual se

iniţiază tratament cu:
 Amoxicilină-clavulanat 875 -2000 mg x 2/zi sau;
 Claritromicină 500 mg x2/zi;
 Azitromicină 500 mg/zi în prima zi apoi 250 mg/zi zilele 2 – 5;
 Cefalosporine orale (dozele de mai sus);
 Floroquinolone active pe S.pneumoniae drog-rezistent (de rezervă):
- Moxifloxacină 400 mg/zi sau Levofloxacină 500 mg/zi.
Durata tratamentului: 3 – 10 zile
Note:
 Radiografia pulmonară se recomandă în urmatoarele circumstanțe:
- dispnee, spută sanguinolentă/ruginie;
- frecvența cardiacă > 100/min;
- frecvența respiratorie > 24/min;
- temperatura corpului > 37,8 °C;
- semne de condensare pulmonară, egofonie, fremitus.
 Antitusivele:
- Codeina – date controversate privind eficacitatea și siguranța
administrării codeinei la pacienții cu bronșită acută;
- Dextrometorphan – unele studii arată o ameliorare a confortului
pacientului după administrare, în caz de tuse seacă, neproductivă;
- expectorantele – Guaifenezina – crește volumul secreției bronșice și
scade vâscozitatea mucusului, având și proprietăți antitusive;
- β2 – agoniștii (Salbutamol, Albuterol) – indicații doar la pacienții fără
boli pulmonare cronice, care prezintă wheezing în momentul examinării clinice.
Se recomandă evitarea utilizării lor de rutină, datorită efectelor adverse (tremor,
irascibilitate).
139
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. David N. Gilbert et all. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2017, 47 th
Edition, Antimicrobial Therapy Inc
6. Scott Kinkade, Natalie A. Long. Acute Bronchitis. American Family Physician,
October 1, 2016, Volume 94, Number 7
140
17. PNEUMONIILE COMUNITARE
Egidia Miftode
Pneumonia se defineşte ca fiind o infecţie acută a parenchimului pulmonar

manifestată prin unele simptome acute (febră/hipotermie, frisoane, tuse recent
apărută/schimbarea caracterului sputei la cei cu tuse cronică, dureri toracice,
dispnee) asociată prezenţei unui infiltrat, documentat prin radiografia toracică sau
prin evidenţierea ascultatorie a ralurilor sau suflurilor.
Infecţiile tractului respirator inferior reprezintă principala cauză de deces prin
infecţie în lume, rata mortalităţii fiind de <1-5% la pacienţii cu pneumonie
comunitară trataţi ambulator şi de 12% la cei spitalizaţi.
În ciuda numeroaselor progrese efectuate în acest domeniu (identificarea de
noi agenţi patogeni şi antimicrobieni şi punerea la punct a noi metode de detecţie
microbiană) există încă numeroase controverse care privesc conduita practică de
urmat în cazul pneumoniilor.
Clasificare
Distribuţia leziunilor anatomo-patologice a permis elaborarea următoarei
clasificări:
 Pneumonia lobară
 Bronhopneumonia
 Pneumonia interstiţială.
Tabel 1. Clasificarea anatomo-clinică şi practică a pneumoniilor

Pacienţi
frecvent Etiologie Anatomie-patologică
afectaţi
Pneumonia lobară Adulţi Pneumococ Afectarea unuia sau
(tipică) Klebsiella mai multor lobi.
pneumoniae Evoluţie în 4 stadii:
H. influenzae 1.congestie
Legionella 2.hepatizaţie roşie
3.hepatizaţie cenuşie
4.rezoluţia procesului
141
Pacienţi
frecvent Etiologie Anatomie-patologică
afectaţi
Bronhopneumonie Copii Numeroase Afectare plurilobară,
Vârstnici bacterii: bilaterală
Adulţi Stafilococ  Diseminată (noduli
debilitaţi Bacili gram- peribronşiolari)
negativ  Confluentă (afectare
H. influenzae, etc pseudolobară)
Pneumonie Toate Mycoplasma pn. Afectarea interstiţiului
interstiţială vârstele Chlamydia pn alveolar şi peribronşic
(atipică) Legionella sp
(ocazional)
Coxiella burnetti
Virusuri
O mai recentă clasificare este cea care se referă la momentul infecţiei şi

implicit la etiologia acesteia:
 Pneumonia comunitară - dobândită în afara spitalului;
 Pneumonia nosocomială - este definită ca fiind infecţia care se dezvoltă
după primele 48 ore de spitalizare.
Etiologie
Pentru stabilirea diagnosticului şi evaluarea pneumoniei comunitare se
impune o anamneză detaliată.
Se poate, astfel, stabili o corelaţie între diferite elemente epidemiologice şi
microorganismele cel mai probabil implicate în etiologia pneumoniei (tabelul 2).
Tabel 2. Etiologia pneumoniei comunitare raportată la factorii de risc

Factori de risc Microorganisme implicate în etiologie
1. Boală pulmonară obstructivă 1. S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella
cronică catharralis, Legionella, bacili gram
negativ
2. >60 ani 2. S. pneumoniae, H, influenzae
3. Consum cronic de alcool 3. S. pneumoniae, K. pneumoniae,
142
Factori de risc Microorganisme implicate în etiologie
anaerobi, M. tuberculosis
4. Fumatul 4. H.influenzae, M.catharralis
5. Epidemie de gripă 5. S.aureus, S.pneumoniae
6. Pierderea cunoştinţei, convulsii, 6. Anaerobi
igienă dentară deficitară
7. Fibroza chistică/bronşiectazia 7. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, S.aureus
8. Contact cu păsări 8. Chlamydia psittaci
9. Contact cu animale de fermă 9. Coxiella burnetii (febra Q)
10. <24 ani 10. Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae
11. Injectarea de droguri i.v. 11. S. aureus, anaerobi, M. tuberculosis
Eludarea mecanismelor de apărare de la nivel pulmonar de către agenţii

patogeni duce la instalarea pneumoniei. Aceste mecanisme sunt:
 Bariere mecanice: reflexul de tuse şi calitatea mucusului şi a epiteliului
ciliat.
Primul stadiu fiziopatologic în producerea unei infecţii respiratorii joase
este reprezentat de colonizarea cu patogeni a căilor respiratorii înalte şi a
stomacului. La pacienţii imunocompromişi se produce o aderare rapidă a
bacteriilor la mucoasa orofaringiană, consecinţa stazei mucusului şi a creşterii
sintezei de enzime proteolitice ce alterează epiteliul. Aspirarea este favorizată
de: tulburări neurologice, comă, afecţiuni ORL, stomatologice.
Reflexul de tuse este diminuat în boala pulmonară obstructivă cronică,
fibroza chistică, traheostomie şi intubaţie (datorită absenţei închiderii glotei).
 Componenta celulară a mecanismului de apărare este reprezentată de:
leucocite şi epiteliul ciliat al oro- şi nazofaringelui.
Macrofagele alveolare reprezintă prima linie de apărare a căilor aeriene
inferioare. Acestea încorporează şi omoară bacterii ca: pneumococul,
H.influenzae, My tuberculosis, Legionella. Recrutarea neutrofilelor presupune
activarea complementului şi eliberarea de citokine proinflamatorii cum ar fi IL8
şi TNF.
Şi epiteliul respirator contribuie la procesul inflamator prin producerea
de defensine, chemokine şi IL10.
Alterarea drenajului traheobronşic este întâlnită în: bronşite cronice,
143
mucoviscidoză, tabagism, stenoze neoplazice, afecţiuni virale.
 Apărarea umorală- include:
-IgA-care predomină în căile respiratorii superioare; sunt degradate de
enzimele bacteriene ale P. aeruginos, E. coli, Serratia, Proteus sp. determinînd
creşterea aderenţei la epiteliu.
-IgG-sunt predominante în tractul respirator inferior.
Factori de risc
 Condiții socio-economice particulare: instituționalizare, condiții de
viață precare, spații închise aglomerate, contact cu copiii;
 Boli/condiții concomitente: alcoolism, astm bronșic, imunosupresii,
vârsta >70 ani;
 Pentru PC pneumococică: demențele, epilesia, boli cerebrovasculare,
insuficiența cardiacă, alcoolismul, fumatul, bolile pulmonare obstructive
cronice, infecția HIV
 Pentru PC cu stafilococ: colonizare cu stafilococ în antecedente.
O problemă recentă cu care se confruntă medicul practician este cea a
rezistenţei antibacteriene a unor patogeni întâlniţi în mod uzual în etiologia
pneumoniilor comunitare: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catharralis, bacteriile Gram-negativ.
Pentru a aprecia gradul probabilităţii unei infecţii cu un anumit agent
patogen, ce ridică astfel de probleme se iau în calcul o serie de factori de risc:
1. Pentru infecţia cu pneumococ penicilino-rezistent (PRP):
- Vârsta>65 ani;
- Tratamentul cu beta-lactamine în cele 3 luni anterioare;
- Alcoolismul;
- Condiţiile imunodeprimante;
- Multiple afecţiuni asociate;
- Contactul cu persoane instituţionalizate.
2. Pentru infecţia cu bacili Gram-negativ: antibioterapie recentă, afecţiuni
cardiorespiratorii, persoane instituţionalizate.
3. Pentru infecţia cu Pseudomonas aeruginosa:
- prezenţa de bronşiectazii;
- corticoterapia (>10 mg PDN/zi);
- terapia cu antibiotice cu spectru larg >7 zile în ultima lună;
- malnutriţia.
144
 Sindrom infecţios: febra (frecventă la tineri - 38°C), inconstantă la cei
peste 75 ani), frisoane, stare de rău general,
 Sindrom funcţional respirator: tuse cu expectoraţie purulentă/hemoptoică,
dureri toracice, dispnee (caracteristice pneumoniei lobare);
 Semne fizice: sindrom de condensare alveolară (raluri crepitante,
subcrepitante, matitate, suflu tubar), manifestările sunt discrete în pneumonia
interstiţială;
 Simptome mai puţin caracteristice: manifestări neuropsihice la vârstnici.
Tabel 3. Diagnosticul pneumoniei alveolare şi interstiţiale

Pneumonia alveolară Pneumonia interstiţială
Teren Frecvent tarat Indiferent
Debut Brusc Progresiv
Cefalee Rar Frecvent
Frisoane Clasic Rar
Temperatură 39-40 Medie
Dureri toracice Frecvente Absente
Tuse Productivă Seacă
Expectoraţie Purulentă/ruginie Absentă
Herpes labial Clasic Absent
Semne fizice Sindrom de condensare Discrete/absente
Radiografie toracică Opacitate omogenă, Infiltrat interstiţial; imagini
sistematizată bilaterale, nesistematizate
Examenul direct al Predominenţa unui Floră polimorfă banală
sputei germene
Metode de diagnostic
Radiografia toracică- este un examen indispensabil pentru diagnosticul
pneumoniei.
-permite confirmarea suspiciunii clinice,
-face distincţia între pneumonia lobară, interstiţială şi bronhopneumonie,
-decelează afecţiunile pulmonare asociate,
-permite evaluarea răspunsului la tratament, a severităţii bolii, orientează
asupra etiologiei,
145
-util în luarea deciziei de spitalizare a unui pacient (evoluţie progresivă,
multilobară, prezenţa revărsatului pleural).
Examenul computer tomografic – este rezervat situaţiilor complexe în care
se contată lipsa răspunsului la antibiotice şi pentru diferenţierea pneumoniei de
alte entităţi clinice (edem pulmonar, embolie pulmonară, neoplasm).
- furnizează date descriptive şi evolutive mai precise decât clişeul standard.
Examenul direct al sputei
-este recomandat atât pacienţilor spitalizaţi cât şi celor trataţi ambulator
(nefiind obligator),
-sputa se prelevă anterior introducerii tratamentului,
-examenul trebuie efectuat imediat (întârzieri de 2-5 ore determină
scaderea ratei de izolare a S. pneumoniae, S aureus şi a BGN),
Criteriul citologic pentru acceptarea produsului patologic este de <10 celule
epiteliale scuamoase şi >25 PMN/câmp microscopic.
Cultivarea sputei - este un examen opţional pentru pacienţii trataţi în
ambulator:
-datorită contaminanţilor din căile aeriene superioare rezultatele fals pozitive
sunt frecvente.
Expectoraţia indusă - recomandată pentru detectarea M.
tuberculosis/Pneumocystis jiroveci.
Examenul altor produse patologice
 Secreţii aspirate de la pacienţii intubaţi
 Aspirat nazotraheal
Teste invazive de diagnostic:
 Traheostomie
 Bronhoscopie recomandată în următoarele situaţii:
- detectarea M. tuberculosis, P. jiroveci
- pentru pneumoniile ce nu răspund la terapia standard
- pacienţi imunocompromişi
Cultura cantitativă a produsului obţinut prin lavaj bronhoalveolar (LBA)
sau prin prelevări distale protejate are o specificitate superioară .
 Aspiratul transtraheal
 Aspiratul transtoracic.
Examene sanguine:
 Hemoleucograma
 Teste hepatice, renale, ionogrma
146
 Gazometrie sanguină (dacă PaO2<60mmHg sau SaO2 <85% - pacientul
necesită spitalizare şi administrare suplimentară de O2)
 Hemoculturi.
Teste serologice pentru:
-Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonie, Chlamydia psittaci,
virusuri (sinciţial respirator, gripal, adenovirusuri, CMV), Coxiella burnetii - nu
sunt recomandate de rutină datorită sensibilităţii şi specificităţii limitate
-Legionella - recomandate la persoane imunocompromise, >40 ani, care
nu au răspuns la terapia cu beta-lactamine, cu manifestări clinice severe,
sugestive pentru o legioneloză.
Aportul investigaţiilor serologice la decizia clinică este limitat.
Detectarea antigenelor
-teste pentru evidenţierea antigenului urinar al Legionellei pneumophila,
-teste rapide ( EIA) pentru detectarea virusului gripal, sinciţial respirator,
adenovirusurilor şi a virusurilor parainfluenzae 1, 2 şi 3.
PCR este un test diagnostic rapid disponibil doar în laboratoare de
referinţă (M. pneumoniae, C. pneumoniae, hantavirusuri, M. tuberculosis).
Afecţiunile neinfecţioase care evoluează cu prezenţa de infiltrate pulmonare
sunt:
 Neoplazice: carcinomul bronhogenic şi bronhoalveolar, limfomul
Hodgkin/non-Hodgkin
 Imunologice:
 Vasculite: granulomatoza Wegener, hemoragia alveolară difuză
(diagnosticul implică prezenţa insuficienţei renale acute,a unor nivele crescute de
anticorpi antineutrofilici, a hemoptiziei; biopsia este recomandată pentru
confirmarea diagnosticului)
 Sindroame pneumonice eozinofilice: pneumonia acută şi cronică cu
eozinofile (este prezentă eozinofilia sanguină şi alte manifestări atopice).

 Proteinoza alveolară pulmonară,
 Pneumonia interstiţială acută (clasificată iniţial ca fibroză pulmonară
idiopatică),
 Sarcoidoza: diagnosticul este facilitat de coexistenţa manifestărilor
extrapulmonare (limfadenopatie, leziuni tegumentare, uveită)
147
 Pneumonii medicamentoase. Mai frecvent implicate în etiologia
acestora sunt: amiodarona, methotrexat, bleomicina;
 Afecţiuni pulmonare vasculare: insuficienţa cardiacă, embolia
pulmonară, etc
Evaluarea gradului de severitate a pneumoniei

Pneumonia comunitară
Prognosticul pneumoniei comunitare poate fi determinat prin utilizarea unui
algoritm care clasifică pacienţii în cinci clase de risc.
Tabel 7. Sistemul de scor utilizat în pneumonia comunitară pentru

identificarea pacienţilor cu risc
Caracteristici ale pacienţilor Scor
Vârsta: Bărbaţi Vârsta (în ani)
Femei Vârsta – 10
Persoane instituţionalizate +10
Afecţiuni asociate:
-Neoplasme +30
-Afecţiuni hepatice +20
-Insuficienţă cardiacă +10
-Afecţiuni cerebrovasculare +10
-Afecţiuni renale +10
Examenul fizic:
-Tulburări de conştient +20
-Puls>125/min +10
Frecvenţa repiratorie>30/min +20
TA sistolică<90 mmHg +20
Temperatura<35 C sau >40 C +15
Date de laborator
-Hematocrit<30% +30
-pH<7,35 +30
-ureea>10,7mmol/L +20
-Na<130mEq/L +20
-Glucoza>13,9mmol/L +10
PO2<60 mmHg +10
Revărsat pleural prezent +10
148
Pacienţii incluşi în clasele de risc I, II şi III prezintă o mortalitate redusă:
<5% (pot fi trataţi şi în ambulator)
Pacienţii în clasa de risc IV sau V au o rată a mortalităţii de 8-29% ceea ce
impune internare în spital.
Tabel 8. Clase de risc.

Risc Clasa de risc Scor
Scăzut I -
II <70
III 71-90
Moderat IV 91-130
Crescut V >130
Scorul CURB-65: C= confuzie, U = uree > 19 mg%, R = rata respiratorie

> 30/min, B = tensiunea arterială < 90/60 mm Hg; vârsta > 65 ani; pentru
fiecare din indicatorii C/U/R/B se acordă 1 punct
Un scor CURB-65 >1 impune spitalizarea pacientului.
Tratamentul pneumoniilor
Terapia pneumoniei poate fi
- empirică
- specifică unei anumite etiologii.
I. Terapia de primo intenţie
Majoritatea pneumoniilor comunitare sunt tratate în absenţa unei
documentări etiologice, tratamentul fiind individualizat în funcţie de: factorii
epidemiologici de risc, vârsta pacientului, bolile asociate, medicaţie concomitentă,
efectele adverse ale antibioticelor.
a. Pneumonia lobară comunitară la adulți
1. Fără antibioterapie recentă
 Beta-lactamine: Amoxicilină 1 gram x 3/zi;
 În caz de alergie la peniciline: Claritromicină 500 mg x2/zi sau
Doxiciclină 100 mg x2/zi 7 zile.
2. Cu antibioterapie recentă
 Macrolide (Claritromicină) + Amoxicilină 3 gr/zi sau Amoxi-
clavulanat 2gr x 2/zi;
149
 Ca ultimă opțiune: Fluoroquionole (utilizate pentru infecțiile tractului
respirator):
- Levofloxacin 750 mg/zi 5 zile;
- Moxifloxacin 400 mg/zi 5 zile.
3. Dacă există co-morbidități:
 Beta-lactamine (Amoxicilină sau Amoxicilină-clavulanat)+
Macrolide/doxiciclină;
 Fluoroquinolone pentru tractul respirator (Levofloxacină sau
Moxifloxacină).
b. Pneumonia interstițială:
 Macrolide;
 Doxiciclina;
 Fluoroquinolone (de rezerva, NU de primă intenție).
Note:
- Macrolidele sunt active pe patogenii atipici, dar 20 – 30% din tulpinile
de Str. pneumoniae sunt rezistente la acestea;
- Un regim antibiotic alternativ cu floroquinolone “respiratorii”
(Moxifloxacina sau Levofloxacina) este indicat în regiunile cu prevalență
crescută a pneumococului rezistent la macrolide sau la pacienții cu
comorbidități (BPOC, alcoolism, insuficiență cardiacă);
- Asocierea Amoxicilină/Amoxi-clavulanat + Macrolide
(Azitro/Claritromicină) poate fi utilizată la pacienți cu comorbidități, în zonele
cu rezistență crescută a S. pneumoniae la macrolide sau în cazul existenței unei
antibioterapii anterioare (sub 3 luni) pentru altă cauză sau daca nu se poate face
distincția între o pneumonie lobară sau una interstițială.
c. Pneumonia lobară la copii (>3 luni și <18 ani):
 Amoxicilină 90 mg/kgc/zi divizată în 2 administrări, 5 -7 zile;
 Azitromicină 10 mg/kgc (maxim 500 mg) în prima zi apoi 5mg/kgc/zi
(max 250 mg) următoarele 4 zile;
 Amoxicilină-clavulanat 90 mg/kgc/zi în două administrări/zi 5-7 zile;
 Antibioterapia de rutină nu este necesară la copilul preșcolar, la care
PC și alte infecții respiratorii sunt de etiologie virală.
d. Pneumonia interstițială la copii: macrolide.
În funcţie de răspunsul clinic evaluat în ziua a 3-a se disting următoarele
situaţii:
La pacientul tratat ambulator:
a. constatarea unui răspuns clinic favorabil va permite continuarea terapiei
150
cu antibioticul iniţial, eventual, cu schimbarea căii de administrare, de la cea i.v. la
calea orală.
b. Absenţa răspunsului clinic impune remanierea terapiei sau spitalizare
pentru extinderea investigaţiilor microbiologice
 Pacientul spitalizat care prezintă o evoluţie bună poate fi externat, terapia
fiind ulterior supravegheată de medicul de familie.
Pneumonia severă:
 macrolid/fluoroquinolonă (FQ) + cefotaximă/ceftriaxonă
 macrolid/fluoroquinolonă + beta-lactam-inhibitor beta lactamază (IBL)
Afecţiuni structurale ale plămînului (mucoviscidoză)
 o penicilină antipseudomonas (piperacilină, ticarcilină-IBL)
 carbapeneme (imipenem, meropenem)
 cefepim + macrolid
 FQ + aminoglicozid
Dacă alergie la penicilină: FQ +/- clindamicină
Suspiciune de pneumonie de aspiraţie:
 FQ + clindamicină/metronidazol/ imipenem/meropenem
 Beta-lactam+IBL (amoxi-acid clavulanic, ampicilină-sulbactam,
ticarcilină-clavulanat, piperacilină-tazobactam)
Calea de administrare
Se recomandă trecerea de la administrarea i.v (2 zile) la cea orală (8 zile),
vascularizarea abundentă a plămînului permiţînd acumularea unor nivele adecvate
de antibiotice la locul infecţiei chiar cu tratamentul per os.
Schimbarea căii de administrare nu este recomandată în caz de abces
pulmonar, pneumonii necrotice, empiem pleural.
Durata de tratament a pneumoniilor atipice este mai mare (2 max 3
săptămâni).
!Nu se recomandă pentru terapia in ambulator a pneumoniilor

comunitare:
 Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina, Amikacina) singure sau in
asociere
 Cloramfenicol, cotrimoxazol
 Oxacilina, ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina.
151
Consideraţii speciale
Pneumonia pneumococică
S. pneumoniae este unul dintre principalii agenţi infecţioşi ai afecţiunilor
cu risc crescul de mortalitate, mai ales la copii, la persoane cu afecţiuni
subiacente debilitante şi la vârstnici.
Tratamentul iniţial al pneumoniei pneumococice este empiric, deoarece
încă nu dispunem de teste rapide, sensibile şi specifice.
Tulpinile de S. pneumoniae izolate din secreţiile respiratorii, la fel ca şi
cele izolate din LCR şi sânge trebuie să fie testate cu un disc de oxacilină de 1
microg. Dacă tulpina nu este sensibilă se impune efectuarea CMI-urilor
penicilinei, cefotaximei sau ceftriaxonei, tetraciclinei, cloramfenicolului,
vancomicinei, fluoroquinolonelor etc.
 Dacă tulpinile sunt sensibile (CMI<0,1 microg/ml) se recomandă:
penicilina G parenteral sau amoxicilină per os.
 Dacă sensibilitatea este intermediară (CMI, 0,1-1microg/ml): se
recomandă administrarea parenterală de penicilină/amoxicilină sau cefalosporine
 Pentru tulpinile cu nivel înalt de rezistenţă la penicilină (CMI>2
microg/ml) sunt preferate antibiotice ca vancomicina sau fluoroquinolonele
(levofloxacina, moxifloxacină).
S.pneumoniae rezistent la penicilină este, de regulă, rezistent şi la alte
antibiotice cum ar fi macrolidele şi cotrimoxazolul, nivelul rezistenţei fiind diferit
de la o ţară la alta sau chiar de la o regiune la alta.
Alte antibiotice active pe PRP sunt: streptograminele, oxazolidinonele,
vancomicina şi cefalosporinele de a III-a gneraţie.
Alegerea terapiei, în absenţa izolării S. pneumoniae, se bazează pe
cunoaşterea nivelului de rezistenţă dintr-o anumită arie geografică.
În prezent este disponibil un vaccin pentru cele mai frecvente serotipuri
de S. pneumoniae, vaccin recomandat tuturor persoanelor >65 ani şi persoanelor
mai tinere, dar cu condiţii medicale asociate unui risc crescut pentru boala
pneumococică şi complicaţiile sale.
Pneumonia cu Legionella
Legionella spp. sunt implicate in 2-6% din pneumoniile comunitare. În cazul
infecţiilor nosocomiale este demonstrat rolul apei potabile în transmiterea infecţiei.
Deşi este rară la adulţii imunocompetenţi cu vârsta <30 ani, legioneloza poate fi o
cauză majoră a pneumoniei letale, cu o rată a mortalităţii de 5-25% la persoanele
152
imunocompetente şi substanţial mai mare la gazdele imunocompromise.
Până în prezent sunt descrise 42 de specii de Legionellae, reprezentînd 64
serogrupuri ale familiei Legionellaceae, genul Legionella. L. pneumophila este un
patogen cu multiplicare exclusiv intracelulară, dar, care poate persista şi
extracelular. L. pneumophila este agentul etiologic al bolii legionarilor, afecţiune
produsă prin multiplicarea patogenului în macrofagele şi monocitele alveolare.
Principalii factori de risc ai infecţiei cu Legionella sunt: fumatul, consumul
de alcool, vârsta avansată şi imunsupresiile (insuficienţa renală, hepatică, diabetul
şi afecţiunile maligne).
Manifestările clinice se caracterizează prin asocierea fenomenelor
extrapulmonare.
Perioada de incubaţie este scurtă (45 ore la copil şi 70 ore la adulţi).
Simptomele cele mai frecvente sunt: febră înaltă, alterarea statusului mental,
cefalee, fatigabilitate, artralgii, dureri abdominale, diaree apoasă, bradicardie
relativă. Este posibilă afectarea pancreatică (ce mai poate fi întîlnită doar în
infecţiile cu adenovirusuri sau cu M. pneumoniae)
Diagnosticul de laborator constă în:
I. Limfopenie relativă, sindrom inflamator moderat, hiponatremie,
hipofosfatemie tranzitorie, cresterea ferritinei, creşterea CPK (mai este întîlnită
doar în gripă).
II. Diagnosticul imagistic: radiografia relevă infiltrate rapid progresive, cu
aspect variat (ex. opacităţi rotunde nodulare), eventual pleurezie. Este posibilă
abcedarea în primele 2 săptămâni de antibioterapie. Rezoluţia completă a
imaginilor pulmonare se poate realiza şi după 1-4 luni.
III.Culturi pe medii selective- nu de rutină
IV. Detectarea antigenului urinar (detecţia exopolizharidelor solubile
ale L. pneumophila serogrup 1); un rezultat negativ nu exclude infecţia;
V. Teste moleculare (PCR)- din spută/secreţii bronşice; MALDI-TOF
VI. Serologia conferă rezultate tardiv (în perioada acută şi în
convalescenţă, după 4-6 săptămâni);
Testarea secreţiilor respiratorii cu anticorpi fluorescenţi nu se mai
utilizează
Se recomandă combinaţii de teste: Ag urinar+ cultura/PCR
Diagnosticul este sugerat de următoarele date: pneumonie severă
inexplicabilă, absenţa răspunsului la terapia cu antibiotice beta-lactam, cefalee,
diaree, hiponatremie, hipofosfatemie şi creşterea nivelelor de creatin kinază serică.
153
Tratament
În prezent, pentru tratamentul unei afecţiuni severe, sunt indicate:
azitromicina i.v., levofloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina şi doxiciclina,
rezultatele obţinute cu aceşti agenţi antibacterieni fiind superioare celor obţinute cu
eritomicină.
Durata tratamentului trebuie să fie de 10-21 zile (mai scurtă în cazul utilizării
azitromicinei).
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae afectează în principal copiii cu vârsta de 5-9 ani şi adulţii
tineri.
Perioada de incubaţie este de 2-4 săptămâni după care pacienţii prezintă
manifestări de traheobronşită.
Principalele manifestări clinice sunt: febra, frisoanele, cefaleea şi disfagia,
urmate de tuse seacă sau productivă (mai severă în cursul nopţii, poate persista
timp de 3-4 săptămâni).
Manifestările extrapulmonare includ: anemia hemolitică (cu hemaglutinine la
rece), greţuri, vărsături, miocardită, rash şi diverse sindroame neurologice.
Testele de laborator pentru confirmarea infecţiei cu M. pneumoniae sunt:
teste serologice, culturi şi PCR.
Cultivarea Mycoplasmei necesită lungi perioade de timp motiv pentru care
nu se utilizează de rutină, iar nivelele de anticorpi IgM ating titruri semnificative
pentru diagnostic după cel puţin 7 zile, ceea ce limitează diagnosticul precoce.
Titruri ale aglutininelor la rece de peste 1:64 pledează pentru diagnostic, dar,
sunt lipsite de specificitate. Nivelul acestora se corelează cu severitatea
simptomelor pulmonare.
Tratament: se recomandă terapia cu macrolide (azitromicina fiind cea mai
activă pe M. pneumoniae) sau cu noile fluoroquinolone (levofloxacina,
moxifloxacina) - pentru o perioadă de 2-3 săptămâni - pentru a reduce riscul
recăderilor.
Aspectul radiografic constă în apariţia infiltratelor interstiţiale, dezvoltarea
unui sindrom de detresă respiratorie fiind rară (aproximativ 10% din cazuri).
Durata anomaliilor radiologice este de 2-4 săptămâni, în funcţie de tratament.
Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae

C. pneumoniae este răspunzătoare de 5 până la 15% din cazurile de
154
pneumonie comunitară afectînd în mod deosebit copiii şi adulţii tineri.
Ca manifestări de însoţire ale pneumoniei pot fi întîlnite sinuzita, bolile
reactive ale căilor respiratorii şi empiemul.
Manifestările extrapulmonare includ eritemul nodos, encefalita şi sindromul
Guillain-Barre.
În cadrul patologiei pulmonare, C. pneumoniae se asociază frecvent cu alţi
germeni, în mod particular cu S. pneumoniae.
Diagnosticul de laborator poate fi stabilit prin cultivare, detecţia ADN
(PCR), serologie (cea mai specifică fiind detecţia anticorpilor
microimunofluorescenţi).
Tratament: macrolide (mai activă este claritromicina), tetracicline şi
fluoroquinolone.
Rezoluţia imaginilor radiologice se produce într-un interval de 1-3 luni.
Pneumonia cu anaerobi
Bacteriile anaerobe fac parte din flora normală a cavităţii orale.
Dintre datele orientative pentru diagnosticul pneumoniei cu anaerobi sunt de
menţionat: predispoziţia pentru aspiraţie (alterarea conştientului, anestezia,
convulsiile, bolile neurologice), infecţii ale gingiilor, obstrucţii ale căilor aeriene
superioare, fistula bronho-pulmonară, afecţiunile cronice.
Manifestările clinice variază în funcţie de mecanismul de producere:
 Aspirarea microorganismelor orofaringiene: debut insidios; tuse, febră,
spută purulentă;
 Aspiraţie acidă: dispnee acută, tahipnee, tahicardie, cianoză,
bronhospasm.
Radiografia pulmonară evidenţiază de regulă un aspect cavitar, cu nivel
hidro-aeric, şi mai rar, infiltrate în lobii inferiori.
Bronhoscopia este o metodă necesară pentru excluderea unei infecţii asociate
unui corp străin sau tumori.
Empiemul poate surveni ca o leziune primară sau ca o complicaţie a
pneumoniei.
Tratamentul constă în drenaj şi antibiotice în monoterapie sau asocieri (timp
de 2-3 săptămâni): carbapeneme, asocieri de antibiotice beta-lactam cu inhibitori de
beta-lactamază, clindamicină, moxifloxacină.
Morbiditatea şi mortalitatea asociată infecţiilor cu anaerobi este
semnificativă.
155
Bibliografie selectivă
1. File TM, Mundy LM. Community-aquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333
2. Fine MJ, Auble T, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low risk patients with
community - acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
3. Elena Prina, Otavio T Ranzani, Antoni Torres. Community-acquired pneumonia.
Lancet 2015; 386: 1097–108
4. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med
2014; 370: 543–51.
5. Lionel A. Mandell. Community-acquired pneumonia: An overview. Postgrad Med,
2015; 127(6): 607–615 DOI: 10.1080/00325481.2015.1074030
156
18. PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
Andrei Vâţă
Definiţii
Pneumonia nosocomială (Hospital aquired pneumonia - HAP) este
definită ca infecţia pulmonară ce apare la minim 48 de ore de la internarea în
spital. Un subtip de HAP este reprezentă de pneumonia asociată ventilației
mecanice (VAP), la pacienţii internaţi şi intubaţi de cel puţin 48 de ore în
secţiile de terapie intensivă. În această situaţie, se poate discuta şi despre
traheobronşita asociată ventilaţiei mecanice (VAT) la acei pacienţi ce
dezvoltă simptome de infecţie respiratorie, fără modificări radiologice
caracteristice.
Termenul de pneumonie asociată îngrijirilor medicale (HCAP) a fost
folosit în trecut pentru a defini pneumonia apărută la persoane nespitalizate, dar
cu factori de risc pentru achiziţia de patogeni multidrog-rezistenţi: cel puţin 2
zile de spitalizare în ultimele 90 de zile, peroane instituționalizate (cămine
bătrâni), dializate, cu tratamente perfuzabile la domiciliu, escare sau cu contact
cu persoane purtătoare de germeni MDR. Studii recente au arătat că multe
HCAP nu se datorează germenilor MDR, etiologia fiind similară pneumoniilor
comunitare, iar această categorie de pneumonii nu ar trebui incluse în categoria
celor nosocomiale [4].
Epidemiologie
HAP este cea de-a doua cea mai frecventă infecţie asociată îngrijirilor
medicale şi o cauză frecventă de deces la pacienţii critici.
Incidenţa variază între 5 şi 20 cazuri la 1000 de internări [2]. Ca factori de
risc se citează vârstele extreme, imunodepresia şi intervenţiile chirurgicale,
traumatismele cerebrale. Pentru apariția VAP riscul estimat este de 3% pentru
primele 5 zile de ventilare mecanică, 2% pentru zilele 6-10 şi 1% după ziua a
10-a [3].
Mortalitatea la pacienţii cu HAP poate ajunge şi la 70%, iar 1/3-1/2 din
pacienţii cu VAP mor strict datorită infecţiei pulmonare.[1]
157
Etiologie
Bacteriile frecvent implicate în HAP sunt specii cu rezistenţă la
antibiotice, ce colonizează uneori mediul din spital: P. aeruginosa,
Staphylococcus aureus (MSSAşiMRSA), Klebsiellapneumoniae, Escherichia
coli, S.marcescens, Stenotrophomonasmaltophilia, Acinetobacterspp.
Mai rar, se pot întâlni şiLegionella spp, virusul gripal, VSR, HPIV-3 sau
hMPV.
În VAP sunt frecvent întâlniţi: P.aeruginosa, S.aureus, S.maltophilia,
Acinetobacter spp.
MSSA/MRSA şi specii de Acinetobacter colonizează în mod frecvent
secreţiile respiratorii ale pacienţilor din secţiile de TI, iar colonizarea trebuie
diferenţiată de infecţie.
La pacienţii cu ventilaţie mecanică, se realizează accesul direct al
bacteriilor la căile aeriene inferioare prin intermediul tubului, hiperproducţie de
mucus şi lezarea epiteliului respirator.
În cazul pneumoniilor nosocomiale, pătrunderea directă a
microorganismelor în căile aeriene inferioare eludează mecanismele de apărare
ale căilor respiratorii superioare:
 Filtrarea şi umidifierea
 Reflexul de tuse
 Mecanismul de ascensiune mucociliară care determină în final
expectoraţia sau înghiţirea secreţiilor.
Cea mai frecventă cale de producere a pneumoniilor nosocomiale este
aspirarea conţinutului orofaringian favorizată de:
 anomalii de deglutiţie
 tulburări de conştient
 staza gastrică.
Factorii de risc ai pneumoniei nosocomiale pot fi grupaţi în următoarele

categorii:
 Factori care ţin de organismul gazdă: vârstele extreme şi afecţiunile
subjacente severe (imunsupresii)

 Condiţii care favorizează aspirarea sau refluxul: intubarea endotraheală şi
prezenţa sondei nasogastrice
158
 Diferite condiţii care favorizează colonizarea cu microorganisme a
orofaringelui şi/sau a stomacului: internarea în secţii de terapie intensivă,
administrarea de antibiotice, antiacide, afecţiunile pulmonare cornice şi starea de
comă;
 Condiţii care necesită utilizarea prelungită a suportului ventilator mecanic
cu risc de expunere la un echipament respirator contaminat sau de contaminare prin

intermediul mâinilor personalului de îngrijire;
 Factori care împiedică efectuarea unei toalete pulmonare adecvate:
intervenţii chirurgicale la nivelul capului, gâtului, toracelui, abdomenului superior,

imobilizarea prelungită.
Pentru HAP manifestările clinice sunt similare cu cele găsite în
pneumonia comunitară. În unele cazuri, simptomele de infecţie respiratorie pot
fi mascate de cele ale bolii de bază pentru care este spitalizat pacientul şi se pot
înregistra întârzieri în recunoaşterea pneumoniei.
Pentru pacienţii cu VAP sunt sugestive pentru diagnostic: febra,
apariţia/creşterea volumului secreţiilor respiratorii şi apariţia unei noi opacităţi
pe radiografia toracică. La acestea se pot adăuga scăderea saturaţiei în oxigen,
tahicardie.
Diagnostic
Diagnosticul HAP (non-VAP) urmăreşte acelaşi algoritm ca în cazul
pneumonilor comunitare.
Există dificultăţi de diagnostic în cazul VAP, existând de obicei tendinţa
de supra-diagnosticare a acestei entităţi datorită colonizării traheale frecvente cu
bacterii patogene a pacienţilor cu tuburi endotraheale, existenţei de multiple
cauze alternative de infiltrate radiografice la pacienţii ventilaţi mecanic şi
frecvenţei ridicate a altor cauze de febră la pacienţii în stare critică [2] .
Scorul CPIS este folosit frecvent pentru a evalua pacientul suspect de
VAP, o valoare ≥ 8 fiind sugestivă pentru diagnostic. Cu toate acestea,
performanțele acestuia sunt contestate în prezent; ghidurile actuale nu
recomandă folosirea lui pentru a aprecia necesitatea inițierii terapiei antibiotice
[1].
159
Tabel 1. SCORUL CLINIC la pacientul cu VAP (CPIS) [5]
Febră (0 C)
 38,5 - 38,9 1
 > 39 sau < 36 2
Leucocitoză
 < 4.000 sau > 11 .000/μL 1
 Benzi> 50% 1 (suplimentar)
Oxigenare (mmHg) 2
 Pa02/ Fl02 < 250 şi fără ARDS
Secreții traheale*
 ≥ 14+ 1
 ≥ 14+ și aspect purulent 2
Radiografia toracică
Infiltrat localizat 2
Infiltrate neuniforme sau difuze 1
Progresia infiltratului (fără SDRA sau ICC) 2
Aspirat traheal
Creștere bacteriană moderată sau accentuată 1
Aceeaşi morfologie pe coloraţiaGram 1 (suplimentar)
* pentru fiecare aspirație endotraheală, asistentele medicale estimează
cantitatea de secreții de la 0 la 4+; volumului secrețiilor totale pe zi a fost
calculată prin adăugarea tuturor valorilor + din ultimele 24h
La pacienţii intubaţi cu VAP se pot recolta probe microbiologice din

tractul respirator prin tehnici invazive (lavaj bronho-alveolar, mini-BAL sau
metoda cu prelevări distale protejate (PSB)) sau prin tehnici non-invazive
(aspirare endo-traheală). Este recomandată efectuarea de culturi cantitative (sau
semi-cantitative) din aceste prelevate pentru a putea diferenţia colonizarea de
infecţie.
La pacienţii cu HAP (non-VAP) se recomandă efectuarea de culturi din
probe obţinute prin explorări non-invazive.
Există studii care au evaluat utilitatea folosirii unor markeri inflamatori în
evaluarea riscului de evoluţie nefavorabilă la pacienţii cu HAP/VAP: CRP,
procalcitonină, MR-proANP fără e exista indicaţii clare de folosire a lor;
ghidurile actuale nu recomandă folosirea lor de rutină în acest scop.
160
Tratament
Fiecare spital/clinică ar trebui să își folosească profilul local de rezistență
la antibiotice a principalilor germeni identificaţi în secţii pentru a conduce
tratamentul HAP și VAP.
Tratamentul de scurtă durată este recomandat (7 zile) ca și dez-
escaladarea.
Evaluează riscul implicării bacteriilor MDR şi cel de deces*
Risc scăzut Risc crescut
Monoterapie
Ertapenem, Ceftriaxonă, Şoc septic Fără şoc septic
Moxifloxacin,
Levofloxacin
2 atb anti-Pseudomonas 1 atb anti-Gram negativi +

+ 1 atb anti-MRSA 1 atb anti-MRSA
Figura 1. Algoritm pentru tratamentul antibioticde primă intenţie la

pacientul cu HAP/VAP (* risc scăzut de deces = mai mic de 15%)[1]
*Factori de risc pentru P. aeruginosa:

 Tratament cu antibiotice cu spectru extins în intervalul de 3 luni
anterioare: C3G, FQ, piperacilină-tazobactam, carbapeneme
 Spitalizări prelungite in antecedentele recente
 Dispozitive invazive
 Imunosupresie
 Spitalizare curentă sau anterioară in ATI
161
Tabel 2. Opțiuni terapeutice de primă intenţie la pacienţii cu VAP sau
HAP [4]
Antibiotice cu Antibiotice anti Gram Antibiotice anti Gram
acţiune anti-Gram negativi, inclusiv anti- negativi, inclusiv anti-
pozitivi, inclusiv pseudomonas pseudomonas
MRSA Beta-lactamine Alte clase
Vancomicină 15 Piperacillin-tazobactam 4.5 Ciprofloxacin 400 mg
mg/kg IV q8–12h g IV q6h IV q8h
sau sau Levofloxacin 750 mg IV
Linezolid 600 mg IV Cefepim 2 g IV q8h q24h
q12h Ceftazidim 2 g IV q8h sau
sau Amikacin 15–20 mg/kg
Imipenem 500 mg IV q6hd IV q24h
Imipenem-relebactam 1.25g Gentamicin 5–7 mg/kg
IV q6h IV q24h
Meropenem 1 g IV q8h sau
sau Colistin 5 mg/kg IV × 1
Aztreonam 2 g IV q8h (doză încărcare), apoi
Ceftolozan-tazobactam 3 g 2.5
IV q8h mg × (1.5 × CrCl + 30)
Ceftazidime-avibactam 2.5 IV q12h (doză
g IV q8h întreținere)
- Se recomandă asocierea unui antibiotic din prima coloană (anti-

MRSA) cu unul sau 2 din coloanele 2 şi 3 (anti-Gram negativi/Pseudomonas)
- Se recomandă ajustarea dozelor în funcţie de comorbidităţi,
prezenţa/absenţa insuficienţei renale sau hepatice
Bibliografie
1. Antoni Torres, Michael S. Niederman, Jean Chastre, Santiago Ewig, Patricia

Fernandez-Vandellos, HakanHanberger, Marin Kollef, Gianluigi Li Bassi, Carlos
M. Luna, Ignacio Martin-Loeches, J. Artur Paiva, Robert C. Read, David Rigau,
Jean François Timsit, Tobias Welte, Richard Wunderink. International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired
pneumonia and ventilator-associated pneumonia. European Respiratory Journal
Sep 2017, 50 (3) 1700582; DOI: 10.1183/13993003.00582-2017
162
2. American Thoracic Society, InfectiousDiseases Society of America. Guidelines
for the management of adultswithhospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–
416.
3. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-
associated pneumonia in a largeUS database. Chest 2002; 122: 2115–2121.
4. Andre C. Kalil, Mark L. Metersky, Michael Klompas, John Muscedere, Daniel A.
Sweeney, Lucy B. Palmer, Lena M. Napolitano, Naomi P. O'Grady, John G.
Bartlett, Jordi Carratalà, Ali A. El Solh, Santiago Ewig, Paul D. Fey, Thomas M.
File, Jr, Marcos I. Restrepo, Jason A. Roberts, Grant W. Waterer, Peggy Cruse,
Shandra L. Knight, Jan L. Brozek, Management of Adults With Hospital-acquired
and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society,
Clinical Infectious Diseases, Volume 63, Issue 5, 1 September 2016, Pages e61–
e111, https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
infecţioase. HARRISON BOLI INFECŢIOASE sred. Dennis L. Kasper, Anthony
S. Fauci 2020 Editura ALL
6. Schurink CAM, Nieuwenhoven CAV, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore
HCA, Buskens E, Hoepelman AIM, Bonten MJM. Clinical pulmonary infection
score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observervariability.
Intensive Care Med. 2004 Feb;30(2):217-224. doi: 10.1007/s00134-003-2018-2.
Epub 2003 Oct 18. PMID: 14566455.
163
19. INFECŢIA CU SARS-COV-2
Egidia Miftode, Larisa Miftode, Olivia Dorneanu
COVID-19 are ca etiologie virusul SARS-CoV-2, virus ARN, emergent,

evidențiat inițial in Wuhan, China, cu răspândire pandemică ulterioară pe
parcursul anului 2020.
Evolutia coronavirusurilor, de la obscurul virus ce produce răceala
comună la SARS Cov si MERS cu evoluţie dramatică, cauza sindromului de
detresă respiratorie severă, şi, mai recent la SARS CoV -2 cu potenţial de
afectare sistemică severă, este una impresionantă şi îngrijorătoare.
Epidemiologie
La nivel global, până la mijlocul anului 2021 au fost 217.177.661 cazuri
confirmate de infecție SARS COV-2 şi 5.514.346 decese.
În România au fost raportate 1.096.753 cazuri confrimate de infecție
SARS COV-2 şi 34.528 decese., cu o acoperire vaccinală de doar 26.36% (în
condiţiile în care na nivel European ajunge la 50%)
Cu o durată medie de incubaţie de 5 - 6 zile cu extreme 1 - 14 zile, cu
transmitere R0 de 2,2-6,5 (şi peste în cazul variantelor noi) o Rata de atac de 20
- 30%, dar mai mare în acelaşi focar şi în funcţie de vârstă (23% < 5 ani si
68% > 65 ani) infecţia cu SARS-CoV-2 determină permanent modificări ale
regulilor ce se impun în diferite colectivităţi sau celor ce călătoresc.
Transmiterea SARS-CoV-2 poate avea loc prin contact apropiat cu
persoanele infectate (1,5-2 m, cel putin 15 minute) prin diferite secreții
contaminate, precum saliva și fluidele bronhopulmonare, practic prin picăturile
Flügge, care sunt expulzate atunci când o persoană infectată tuseste, strănută,
vorbește sau cântă. Aceste picături respiratorii au un diametru >5-10 μm, în
timp ce picăturile <5 μm în diametru sunt denumite nuclee de picături sau
aerosoli.
Transmiterea indirectă, care implică contactul unei gazde susceptibile cu
un obiect sau suprafață contaminată, reprezintă, de asemenea, o posibilitate de
luat în considerare.
O meta-analiză recentă a estimat că procentul de infecții care sunt cu
adevărat asimptomatice variază de la 6% la 41% (cu o medie de 15%).
Transmiterea asimptomatică variază de la 0% la 2,2%, față de ratele de
164
transmitere simptomatică, cu procente semnificativ mai mari, de la 0,8% la
15,4%.
Variantele virale care determină îngrijorare sunt acele variante pentru
care sunt disponibile dovezi care indică un impact semnificativ asupra
transmisibilității, severității și/sau imunității care ar putea avea un impact
asupra situației epidemiologice globale. Acestea sunt: Alpha (detectată prima
dată în UK), Beta (Africa de Sud), Gamma (Brazilia), Delta (India).
Variantele de interes sunt cele pentru care există doar date preliminare
moleculare şi epidemiologice: Eta (detectată prima dată în Nigeria), Theta
(Filipine), Kappa (India)
Inactivarea SARS-CoV, MERS-CoV și a altor coronavirusuri endemice
umane se realizează în mod facil cu etanol de concentrație de 62% până la 71%,
peroxid de hidrogen 0,5% sau hipoclorit de sodiu 0,1% (într-un interval de 1
minut).
Fiziopatologie
SARS-CoV-2 infectează celulele umane prin ataşarea de receptorul
principal, proteina de suprafaţă ACE2 (enzima de conversie a angiotensinei)
prezentă din abundenţă în celulele alveolare pulmonare, la nivelul enterocitelor
din intestinul subţire, la nivelul cordului şi tubilor renali, la nivelul
hepatocitelor, colangiocitelor, celulelor endoteliale, astrocitelor. Ataşarea se
face prin intermediul RBD (Receptor Binding Domain) de la nivelul spiculilor
(spike) de pe suprafaţa virusului. Penetrarea virusului în celulă depinde de
cistein proteazele endosomale/lizozomale cathepsina B şi L.
Exprimarea extensivă a ACE 2 justifică organotropismul extins al SARS-
CoV-2.
Infecția celulelor epiteliale în căile respiratorii și replicarea virusului în
aceste țesuturi provoacă probabil un nivel ridicat de apoptoză / piroptoză
legată de virus, declanșând răspunsuri inflamatorii importante constînd în
activarea citokinelor/ chemokinelor pro-inflamatorii.
Ulterior, macrofagele și monocitele sunt recrutate la locul infecției.
Celulele T și celulele B sunt activate, iar infecția se rezolvă în majoritatea
cazurilor.
Cu toate acestea, la unii indivizi, dereglarea imunitară induce:
 un răspuns insuficient de interferon de tip I (IFN),
 secreție aberantă de cytokine pro-inflamatorii de către macrofagele
165
alveolare și
 disfuncția ulterioară a celulelor CD4/T CD8
Unul dintre mecanismele principale pentru ARDS este reprezentat de
furtuna de citokine.
Acesta reprezintă un răspuns inflamator sistemic necontrolat, adesea
mortal, rezultat din eliberarea de cantități mari de:
- citokine pro-inflamatorii (IFN-a, IFN-g, IL-1b, IL-6, IL- 12, IL-18, IL-
33, TNF-a, etc.) și
- chemokine (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10, etc.) de
către celulele efectoare immune în infecția SARS-CoV.
Imunitatea în cursul infecţiei cu SARS-CoV 2

Răspunsul imun adaptativ cuprinde în primul rând celulele B de memorie
care produc diferite clase de anticorpi pentru a neutraliza virusul sau celulele
infectate cu virus și celulele T de memorie care susțin producția de anticorpi și,
de asemenea, au un rol direct în distrugerea celulelor infectate cu virus.
Sinteza anticorpilor împotriva SARS-CoV-2 apare ca răspuns la infecție.
Sunt produși anticorpi împotriva proteinei N (nucleocapsid) și a proteinei S
(spike), care includ anticorpi specifici care vizează subunitatea S1 și domeniile
de legare a receptorilor (RBD).
Anticorpii neutralizanți - cu capacitatea de a restricționa creșterea
virusului in vitro - sunt detectabili în termen de 7- 15 zile de la debutul bolii, iar
nivelurile cresc până la zilele 14-22, se menţin în platou și apoi scad. S-au
observat titruri mai mici de anticorpi la cei cu boală asimptomatică sau clinică
ușoară.
Dezvoltarea anticorpilor după infecție conferă probabil un anumit grad de
imunitate la infecția ulterioară timp de cel puțin 6 luni. Răspunsul IgA apare la
4-10 zile după infecție, dar dispare mai rapid decât IgG. Semnificația clinică a
IgA nu este încă stabilită. Un subgrup de pacienți SARS-CoV-2 pozitivi rămân
seronegativi, chiar după testare cu mai multe tipuri de antigene, izotipuri și
tehnologii (20).Intensitatea răspunsului imun depinde de vârstă, starea de
nutriție, severitatea bolii, comorbidități și medicație.
În timp ce proteina S este esențială pentru intrarea virusului și este
prezentă pe suprafața virală, proteina N este cea mai abundent
exprimatăproteină imunodominantă. Forme multiple de proteină S,completă
(S1+S2) sau parțială (domeniu S1 sau RBD), sunt utilizate ca antigene pentru
166
testele serologice.Se consideră că detectarea anticorpilor împotriva RBD se
corelează mai puternic cu capacitatea de a neutraliza virusul.
La fel ca în cazul imunității celulare B, imunitatea pe baza celulelor T se
dezvoltă pe o perioadă de cel puțin 10-20 de zile după debutul simptomelor.
Răspunsul imun după vaccinare
Evaluarea răspunsurilor imune induse de vaccinare s-a axat în mare parte
pe dezvoltarea anticorpilor care vizează domeniul S1 al proteinei SARS-CoV-2,
iar avantajul este că este că titrurile anti-S IgG sunt mai mari decât pentru
infecția naturală,
Simptomatologie
Tabloul clinic al infectiei cu noul Coronavirus este nespecific si
heterogen, impletind simptome respiratorii, digestive, cardio-vasculare, renale,
neurologice, cutanate.
Acestea pot apărea la 2-14 zile după expunerea la virus.
COVID-19 se poate manifesta prin urmatoarele semne și simptome încă
de la debut:
 febră sau frisoane;  anosmie sau ageuzie;
 tuse;  odinofagie;
 dispnee sau dificultăți de respirație;  congestie nazală;
 astenie;  greață sau vărsături;
 dureri musculare;  diaree
 cefalee;
Particularități:
- Afecțiunile la nivelul urechii, nasului, gâtului sunt mai frecvente la
pacienții tineri; febra, oboseala, pierderea poftei de mâncare sau diareea - la
pacienții vârstnici.
- Pierderea mirosului, cefaleea, obstrucția nazală, odinofagia și oboseala
sunt mai frecvente la femei, în timp ce tusea și febra la bărbați.
- Noile variante virale care produc îngrijorare vin cu modificări ale
simptomatologiei, fiind raportate cefalee, congestie nazală și odinofagie la o
proporţie semnificativă de cazuri.
167
Tabel 1. Manifestări extrapulmonare
Neurologice: Hepatice:
cefalee; creșteri ale enzimelor de citoliză
vertij; hepatică;
encefalopatie; bilirubinemie crescută;
sindrom Guillain-Barré;
Renale:
ageuzie;
insuficiență renală acută;
mialgii;
proteinurie;
anosmie;
hematurie;
accident vascular cerebral;
Endocrine: Dermatologice:
hiperglicemie; peteșii;
cetoacidoză diabetică; livedo reticularis;
erupție eritematoasă;
Gastrointestinale:
urticarie;
diaree;
vezicule;
greață / vărsături;
leziuni asemănătoare degerăturilor;
dureri abdominale;
anorexie;
Cardiace:
cardiomiopatie takotsubo;
miocardită;
aritmii cardiace;
șoc cardiogen;
ischemie miocardică;
Tabel 2. Clasificarea in funcţie de severitate a infecţiei cu SARS-CoV-2

STADIU CARACTERISTICI
Infecție asimptomatică Test pozitiv pentru SARS-CoV-2, dar fără
sau presimptomatică simptome
Formă ușoară Simptome variate (de exemplu: febră, tuse,
odinofagie, stare generală de rău, cefalee,
mialgii)dar fără dispnee sau imagistică anormală
Formă moderată SpO2 ≥ 94% și afectare pulmonara,
dovedită prin evaluarea clinică sau imagistică
168
STADIU CARACTERISTICI
Formă severă SpO2 <94%, PaO2 / FiO2 <300, frecvență
respiratorie> 30 respirații / min
sau infiltrate pulmonare> 50%
Formă critică Insuficiență respiratorie, șoc septic,
și / sau disfuncție multipla de organ.
Tabelul 3. Prevalenţa cazurilor în funcție de gradul de severitate

Clasificarea bolii [14] Numărul de cazuri confirmate
(Nr=44.672)
Formă ușoară 80%
Formă severă 14%
Formă critică 5%
Neclasificate/Fără date disponibile 1%
Infecția cu SARS-CoV-2 poate fi caracterizată prin trei stadii:

 Stadiul I reprezintă faza timpurie a infecției;
 Stadiul II reprezintă faza pulmonară;
 Stadiul III reprezintă faza hiperinflamatorie.
Stadiul I - în stadiile incipiente ale bolii, pacienții se prezintă în general
cu simptome precum febră, tuse uscată și cefalee.
Paraclinic: limfopenie, eventual și creșteri ale IL-6, protrombinei și D-
dimerilor și niveluri ușor crescute de LDH.
Stadiul II - în faza pulmonară, unii pacienți dezvolta dificultăți de
respirație și imagini toracice anormale, plus transaminaze crescute.
Stadiul III - în faza avansată, mai severă, unii pacienții dezvoltă așa-
numita „furtună de citokine”, ducând la alte complicații inclusiv sindromul de
detresă respiratorie acută, șoc, disfuncție multiplă de organ și deces.
Creșterea markerilor inflamatori reprezintă elementul distinctiv al acestei
faze: CRP, LDH, IL6, D-dimeri, feritină, troponină, NTdproBNP.
 Aceste constatări sunt în concordanță cu cele remarcate în cursul
SARS și MERS, în sensul că prezența limfopeniei și a „furtunii de citokine”
poate avea un rol majorîn patogeneza COVID-19;
 Prin urmare, severitatea bolii se datorează nu numai infecției virale, ci
și răspunsului imun al gazdei;
169
Cele mai frecvente manifestari post-COVID în perioada 30-120 de zile:
- simptome respiratorii (dispnee),
- simptome ale sistemului nervos (alterarea statusului mental),
- simptome circulatorii ( tahicardie) și
- dureri toracice nespecifice, infecții ale tractului urinar
Pneumonia poate apărea mai târziu, chiar și când RT-PCR este negativ.
Cele mai frecvente modificări pe imaginile CT toracice includ opacități
multifocale, predominant periferice ”în geam mat” și consolidări pulmonare, cu
afectare maximă între 6 zile și 11 zile după debutul simptomatologiei.
Modificări CT similare pot fi întâlnite și în alte situații, specificitatea
medie a CT-ului toracic pentru diagnosticul bolii fiind de doar 37%.
Diagnostic
Diagnosticul de laborator al infecției cu SARS-CoV-2 se bazează pe
depistarea virusului în lichide biologice și țesuturi, prin detecție de acizi
nucleici sau antigene, și pe depistarea anticorpilor specifici.
Distribuția SARS-CoV-2 în lichide biologice și țesuturi
Probele nazofaringieneși cele orofaringiene, recoltate singure sau în
combinație, confirmă infecția. Saliva este o sursă alternativă pentru
demonstrarea prezenței SARS-CoV-2 .
Încărcătura virală diferă în funcție de probă, existând variații mari în
cantitatea de virus în probe respiratorii, scaun sau sânge. Încărcătura virală în
probele respiratorii este mai mare în etapele inițiale ale bolii, atingând un vârf
în a doua săptămână, urmată de scăderea încărcăturii virale.
În cazul formelor severe de boală, încărcătura virală în probe respiratorii
atinge un maxim în a treia și a patra săptămână de boală. Pacienții cu
comorbidități, în special hipertensiune arterială și diabet zaharat, continuă să
elimine ARN viral în spută, chiar după negativarea testelor din tampon
nazofaringian.Testele RT-PCR SARS-CoV-2 efectuate pe tampoane faringiene
la persoanele vindecate clinic au fost pozitive până la 50 de zile de la debutul
bolii; ARN SARS-CoV-2a fost evidențiat în tampoane fecale și anale săptămâni
după negativarea probelor respiratorii.
Detectarea SARS-CoV-2 scade la niveluri nedetectabile, în paralel cu
apariția anticorpilor neutralizanți. Cea mai scurtă perioadă de eliminare de virus
a fost de 7 zile după debutul simptomatologiei. Chiar și la cazurile cu
încărcături virale ridicate, virusul viu nu a mai putut fi propagat în culturi de
170
celulela 8 zile după apariția simptomelor.
Detectarea ARN SARS-CoV-2
Standardul de aur în diagnosticul COVID-19 este detectarea acidului
nucleic prin RT-PCR, metodă sensibilă și specifică. Rezultatele RT-PCR în
timp real pot fi afectate de variația ARN viral. Majoritatea testelor încorporează
ținte multiple.
Pot apărea rezultate fals-negative din cauza modificărilor genotipice
apărute în evoluția virusului. Astfel, este posibil ca unele teste de detectare a
acidului nucleicSARS-CoV-2 ce depisteazăo singurăsecvență țintă să dea
rezultate fals-negative atunci când testează o variantă genetică (B.1.1.7, B.1.351
etc.). Cu toate acestea, sensibilitatea testului care încorporează detectarea mai
multor ținte geneticerămâne neafectată.
Rata de detectare a ARN viral în tampoanele nazale ale persoanelor
infectate este deaproape 100%.
Recoltarea tampoanelor nazo- sau orofaringiene prezintă un risc pentru
personalul medical din cauza posibilei induceri de strănut sau tuse și
transmiterea de particule de virus prin aerosoli.
În cazurile de trombocitopenie sau altă tulburare de coagulare, există risc
de apariție a unei hemoragii, ceea ce ar justifica testarea alternativă a sputei în
scop diagnostic. Sputa se recoltează ușor, printr-o metodă neinvazivă dar
volumul probei poate fi adesea insuficient.
Screening-ul colectiv în masă
Pentru a accelera screening-ul, probe provenite de la un grup de mai
multe persoane pot fi puse în comun în testarea PCR. După un singur test, dacă
un grup este negativ, toate probele individuale sunt considerate negative. Dacă
un grup este pozitiv, probe individuale trebuie testate pentru a identifica
persoana pozitivă.
Detectarea antigenică a SARS-CoV-2
Au fost dezvoltate teste rapide de diagnostic prin detecția de antigene
virale SARS-CoV-2 în tampon nazofaringian sau tampon nazal. Detecția se face
prin testare în flux lateral, iar rezultatul este obținut în maximum 30 de minute.
Antigenele detectate sunt proteine virale, exprimate numai dacă virusul se
reproduce activ; prin urmare, testele pot fi utilizate pentru identificarea infecției
acute sau precoce.
Sensibilitatea testelor de depistare antigenică variază între 70% și 90% la
indivizii simptomatici, dar scade remarcabil (<50%) la persoane asimptomatice,
171
la cei cu încărcătură virală nazofaringiană mică și la copii. Deși aceste teste
rapide de detectare antigenică sunt mult mai puțin sensibile decât testele de
amplificare genică, ele oferă posibilitatea detectării rapide, mai puțin
costisitoare și precoce a pacienților COVID-19.
Deoarece majoritatea testelor de depistare antigenică disponibile în
prezent au o rată considerabilă de rezultate fals-negative, trebuie avut în vedere
faptul că un singur test negativ nu poate exclude concludent infecția cu SARS-
CoV-2.
Dacă rezultatul testului antigenului este incompatibil cu contextul clinic
poate fi necesară confirmarea cu un test de amplificare a acidului nucleic.
Depistarea anticorpilor anti-SARS-CoV-2
Testarea serologică nu înlocuiește testarea virologică și nu trebuie
utilizată pentru a stabili prezența sau absența unei infecții acute cu SARS-CoV-
2. Testarea serologică poate fi utilă în diagnosticul pacienților cu sindrom de
detresă respiratorie acută și cu test PCR negativ.
Rezultatele testelor serologice anti-SARS-CoV-2 IgG disponibile pot fi
interpretate în felul următor:
- La o persoană nevaccinată, testarea pozitivă a anticorpilor împotriva N,
S sau RBD indică o infecție naturală anterioară.
- La o persoană vaccinată, testarea pozitivă pentru anticorpi împotriva
antigenului vaccinant, cum ar fi proteina S, și negativă pentru alte antigene
sugerează producția de anticorpi induși de vaccin și absența unei
infecțiianterioare cu SARS-CoV
Testarea pozitivă pentru orice alt anticorp decât cei induși de vaccin, spre
exemplu, proteina N, indică o infecție cu SARS-CoV-2 vindecată sau în curs de
vindecare, infecție care a apărut înainte sau după vaccinare .
Timpul până la obținerea rezultatului unei testări serologiceeste de până la
30 de minute. Prezența anticorpilor specifici poate fi depistată prin imunotestare
cu flux lateralsau pe un analizor automat, situație în care pot fi prelucratepână
la200 de teste pe oră.
Studii recente au identificat anticorpi specifici SARS-CoV-2 în salivă.
Testarea salivei este o alternativă scalabilă la testarea anticorpilor serici,
întrucât anticorpii anti-SARS-CoV-2 din salivă reflectă concentrațiile acestora
din ser.Detectarea anticorpilor specifici SARS-CoV-2, în special din salivă,
poate fi utilă pentru supraveghere epidemiologică.
Detectarea anticorpilor nu este sinonimă cu protecția si nu indică dacă
172
persoana este sau nu contagioasă.
Dacă o persoană este asimptomatică în perioada de 90 de zile de după
recuperarea din COVID-19, nu se recomandă retestarea, având în vedere
posibilitatea de persistență a încărcăturii virale.
Dacă o persoană dezvoltă simptome noi în perioada de 90 de zile după
recuperarea după COVID-19 și nu se identifică alt diagnostic, atunci
reinfectarea poate fi luată în considerare de către un specialist în boli infecțioase
și retestarea poate fi justificată.
Conform CDC: „Testarea serologică per se nu trebuie utilizată pentru a
stabili prezența sau absența infecției sau reinfecției SARS-CoV-2.”
Factori de gravitate
Teste de laborator asociate cu evoluția gravă a pacientului includ:
- limfopenia
- trombocitopenia
- nivel crescut al enzimelor hepatice
- lactat dehidrogenază (LDH) crescută
- markeri de inflamație crescuți (CRP, feritina)
- citokine inflamatorii crescute (interleukina 6, TNF-alfa)
- D-dimeri crescut
- timp de protrombină crescut
- troponină crescută
- creatininfosfokinază (CPK) crescută
- insuficiență renală acută
Tabel 4. Managementul formelor moderate de COVID-19

Evaluarea inițială
 Poate include radiografie toracică, ecografie sau CT;
 Efectuarea unei ECG dacă este indicat;
 Realizarea unei hemoleucograme, profil metabolic, inclusiv funcția
hepatică si renală;
 Markerii inflamatori (de exemplu: CRP, D-dimeri, feritina) pot fi
valoroși din punct de vedere prognostic.
173
Rata de mortalitate în funcție de patologiile associate
Evolutia nefavorabila a infectiei si decesul au fost semnificativ crescute
de comorbiditati: boli cardiovasculare - hipertensiune (in jur de 10%), diabet
(7%), boli respiratorii sau cancer (câte 6%). Vârsta avansată reprezintă un factor
major de risc- mortalitate de aprox. 15-20%.
Sechele pe termen lung ale COVID-19
Având în vedere cunoștințele existente despre SARS-CoV-2, ar fi
rezonabil de avut în vedere următoarele aspecte clinice:
- Afectarea pulmonară, cardiovasculară și neurologică prezentă pe
parcursul bolii acute trebuie urmărită în timp;
- Dintre pacienții care se recuperează după o infecție severă cu SARS-
CoV sau MERS-CoV, se constată afectarea capacității de difuzie a monoxidului
de carbon și a capacității de efort în primele 6 luni după externare; după 6 luni,
tulburările caracteristice stresului posttraumatic (39%), depresia (33%) și
anxietatea (30%) pot fi prezente în proporții considerabile.
Managementul non-terapeutic al formelor ușoare de COVID-19

 Izolarea cazurilor suspecte / confirmate pentru a limita transmiterea
SARS-CoV-2; izolarea poate avea loc acasă sau într-o unitate special
desemnată;
 Utilizarea tratamentului simptomatic (de exemplu: antipiretice în caz
de febră, nutriție adecvată, hidratare optimă);
 Educarea pacienților cu privire la semnele / simptomele posibilelor
complicații.
 Se recomandă o monitorizare atentă a pacienților simptomatici cu
factori de risc pentru boli severe, datorita riscului unei posibile progresii
rapide;
 Nu sunt necesare teste de laborator specifice dacă pacientul nu are
patologii asociate;
 temperatura, puls, tensiunea arterială, frecvența cardiacă, SaO2 (de 2
ori/zi) ;
 tratament simptomatic;
 nu se administrează antibiotice dacă nu sunt criterii clinice pentru o
infecție bacteriană;
174
 nu se administrează corticoterapie dacă pacientul nu necesită O2
(situație în care este indicată spitalizarea);
 anticoagulantele sunt recomandate doar dacă pacientul este imobilizat
sau dacă există risc tromboembolic semnificativ;
 pacientul va fi încurajat să declare toți contacții;
 Supraveghere atentă timp de 6-14 zile, mai ales la cei > 65 ani cu
factori de risc cunoscuți;
 de avertizat pacientul asupra elementelor care indică agravarea formei
de boală: dificultăți respiratorii; senzația de lipsa de aer; oboseală la eforturi
minime.
Semne de alarmă:
- FR>30/min; SaO2<94%; dispnee; FC>120/min;
- extremități marmorate;
- tulburări ale statusului mental; somnolență; alterarea stării generale.
Dacă cel puțin un criteriu de mai sus este prezent se recomandă
spitalizarea
Particularități clinice la persoanele >80 ani:

- alterarea rapidă a stării generale;
- căderi/sincope repetate;
- apariția/agravarea tulburărilor cognitive;
- sindrom confuzional;
- diaree;
- decompensarea unei patologii anterioare.
Tratament
Pacienții cu boli severe care au nevoie de oxigen (pneumonie severă):
Administrare imediată a suportului de oxigen
Perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitică
Dexamethasone 6mg IV până la 10 zile sau până la externare
Profilaxie cu anticoagulant (boală moderată)
Remdesivir (la latitudinea medicului)
Antibiotice dacă există dovezi ale unei infecţii bacteriene (în funcţie de
175
severitatea afectării pulmonare, etc: amoxicilină-acid clavulanic, cefalosporine
de a 3a generaţie, doxiciclină etc)
Pacienții care nu au nevoie de oxigen (pneumonie)
Profilaxie cu anticoagulant
Remdesivir (la latitudinea medicului)
La pacienţii care dezvoltă forme severe (“furtuna de citokine”) se pot
administra inhibitori de IL-6 (tocilizumab) sau de IL-1 (anakinra).
În situaţiile rare în care CS nu pot fi utilizaţi se poate administra
remdesivir plus baricitinib ( 4 mg PO QD - 14 zile sau până la externare)
Remdesivir: 200 mg IV iniţial apoi 100 mg IV QD - 4 zile sau până la
externare. Tratamentul poate fi continuat până la 10 zile dacă nu se
ameliorează substantial starea clinic până în ziua a 5-a.
Tabel 5. Clasele terapeutice în curs de investigație pentru tratamentul

COVID-19
Antivirale Plasma de la pacienti convalescent
 Favipiravir Imunomodulatoare
 Interferon  Corticosteroizi (ex. dexametazona)
 Remdesivir (aprobat)  Inhibitori IL-1 (ex. anakinra)
 Anticorpii monoclonali  Inhibitori IL-6 (ex. tocilizumab)
(aprobaţi)  Imunoglobuline iv.
 Inhibitori JAK (ex. baricitinib)
Strategii recomandate pentru prevenție :

 Identificarea și testarea rapidă a cazurilor suspecte, cu izolarea
ulterioară a persoanelor infectate;
 Carantinarea contacților persoanelor infectate;
 Spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun;
 Menținerea distanței sociale (~2 metri);
 Purtarea corespunzătoare a măștii în public;
 Practicarea unor exerciții respiratorii;
 Dezinfectarea frecventă a suprafețelor atinse în mod regulat;
 Evitarea aglomerațiilor, spatiilor care presupun contact fizic apropiat și
a celor slab ventilate.
176
Variantele virale care determină îngrijorare sunt acele variante pentru
care sunt disponibile dovezi care indică un impact semnificativ asupra
transmisibilității, severității și/sau imunității care ar putea avea un impact
asupra situației epidemiologice globale. Acestea sunt: Alpha (detectată prima
dată în UK), Beta (Africa de Sud), Gamma (Brazilia), Delta (India).
Variantele de interes sunt cele pentru care există doar date preliminare
moleculare şi epidemiologice: Eta (detectată prima dată în Nigeria), Theta
(Filipine), Kappa (India)
Preventia prin vaccinare
Până în prezent FDA a aprobat 4 tipuri de vaccinuri: 2 pe bază de ARN
mesager (vaccinul Pfizer- BioNTech și vaccinul Moderna) și 2 pe bază de ADN
care utilizează un vector viral (Astra Zeneca și Johnson and Johnson) (Tabel
1) Vaccinuri cu subunități proteice și inactivate

- Crearea de vaccinuri inactivate derivate din virusul crescut în cultură și
apoi inactivate chimic, care pot furniza epitopi antigenici nativi conformaționali
și stabili.
- O altă abordare a dezvoltării vaccinului este livrarea proteinei S ca
subunitate proteică recombinantăîntr-unul din mai multe sisteme bazate pe
celule care susțin exprimarea proteinelor.
2) Vaccinuri cu vector viral

- Utilizează virusuri atenuate, nereplicative, proiectate pentru a exprima
secvența genetică a antigenului dorit în celulele gazdă.
3) Vaccinuri ARNm
- În aceste vaccinuri, sunt folosite nanoparticule lipidice pentru a proteja
ARNm care codifică proteina S stabilizată, îndrumul către spațiul
intracelular.Gazda folosește ARNm pentru a produce proteina țintă (proteina S
în acest caz), ceea ce induce un răspuns imunitar coordonat.
177
Tabel 6. Vaccinuri anti-SARS CoV-2
Eficacitatea
Denumire împotriva
Fabricat Tip vaccin Antigen Doze
Vaccin infecției severe
cu SARS CoV-2
ARNm-1273 Moderna (US) ARNm Proteina spike (S) cu 2 doze la 100% 14 zile
substituții de prolină distanță de după a doua
28 de zile doză (95% CI, nu
se estimează la
1,00)
BNT162b2 Pfizer-BioNTech ARNm Proteina S cu substituții 2 doze la 88.9% după I
(US) de prolină distanță de doză
21 de zile (95% CI,
20.1%-99.7%)
Ad26.CoV2.S Johnson & Vector viral Vectorul adenovirus 1 doză 85% după 28
Johnson (US) serotip 26 uman zile;
recombinant, nereplicativ, 100% după 49
care codifică o proteină zile
SARS-CoV-2 S stabilizată
ChAdOx1 AstraZeneca/ Vector viral Vector adenoviral cu 2 doze la 100% 21ziledupă
(AZS1222) Oxford (UK) deficit de replicare ce distanță de prima doză
codificăproteina S a 21 de zile
SARS CoV-2preluat de la (intervale de
cimpanzeu >12 s
studiate)
NVX-CoV2373 Novavax, Inc Subunitate Proteină S recombinantă 2 doze Necunoscută
(US) proteică
CVnCoV CureVac/ ARNm Perfuzia stabilizată a 2 doze la Necunoscută
GlaxoSmithKline proteinei S SARS CoV-2 28 de zile
(Germany) distanță
Gam-COVID- Gamaleya Vector viral Glicoproteina S SARS- 2 doze la 100% 21
Vac National CoV-2 purtată de 21 zile ziledupă prima
(Sputnik V) Research Center vectoriadenovirali distanță doză (95% CI,
for Epidemiology 94.4%-100%)
and Microbiology
(Russia)
CoronaVac Sinovac Biotech Virus Tulpina CN02 a virusului 2 doze la Necunoscută
(China) inactivat SARS-CoV-2 inactivată, 14 zile
creată din celule Vero distanță
BBIBP-CorV Sinopharm 1/2 Virus Tulpina inactivată HB02 2 doze la Necunoscută
(China) inactivat SARS-CoV-2 creată din distanță de
celule Vero 21 zile
178
Infecţia cu SARS-CoV-2 la copil
Rata infecţie asimptomatică la copil variază între 16% şi 45%. Riscul de
a dezvolta o boală simptomatică sau o formă severă este mult mai mic decât la
adulţi, iar simptomatologia respiratorie este mai redusă la copil faţă de adult.
Până in prezent, studiile epidemiologice arată că afecţiunea COVID-19 se
manifestă mai blând la copii.
Doar 2.1% dintre toate cazurile confirmate pozitiv pentru COVD-19
raportate catre Sistemul European de Supraveghere (TESSy) au vârste cuprinse
intre 0 si 14 ani, iar in SUA 9% din cazuri sunt reprezentate de copii.
Copiii reprezintă mai puţin de 0.3% din totalul deceselor confirmate
COVID-19.
Sindromul inflamator multisistemic (MIS-C) asociat temporar cu
COVID-19 la pacientul pediatric
Definitia de caz:
1. Copil care se prezinta cu febra persistenta, inflamatie (neutrofilie, CRP
crescuta, limfopenie) si
2. Semne de disfunctie de organ (cel puţin 2 organe implicate) (soc
cardiogen, respirator, renal, afectare gastrointestinala sau neurologica) –
3. . Excluderea altor cauze microbiene - sepsis bacterian, sindromul
şocului toxic stafilococic sau streptococic, infecţii asociate cu miocardita
(enterovirus).
4. Testul PCR pentru SARS-CoV-2 poate fi pozitiv sau negativ.
Cele mai frecvente manifestări clinice ale MIS-C sunt: febra, durerile
abdominale, vărsăturile, diareea, rash-ul şi leziunile mucocutanate.
Management clinic
A. Management clinic initial: - se iau probe pentru culturi si se initiaza
tratamentul antibiotic empiric conform protocolului local pentru sepsis
(monitorizare cardiorespiratorie constanta - saturaţia in oxigen, ECG, tensiune
arterială.)
B. • se urmareşte implicarea multisistemica (hepatică, renală, neurologică,
etc).
C. • se prelevă probe suplimentare de sange sau exsudat înainte de
initierea tratamentului imunomodulator.
D. • se are in vedere începerea tratamentului cu imunoglobuline i.v. si
aspirină dacă sunt îndeplinite criteriile pentru boala Kawasaki sau doar
179
imunoglobuline i.v. în cazul sindromului şocului toxic.
E. • cazurile în care se suspecteaza afectare miocardica (troponia I
crescuta/ modificari pe ECG si/ sau anomalii pe ecocardiografie) se transferă
catre un centru de cardiologie cu serviciu continuu de boli
infecţioase/imunologie. Monitorizare: - se reevaluează în fiecare oră starea
pacientului până devine stabilă mai mult de 12 ore.
Bibliografie
1. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/clinical 2021
2. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/variants-concern
3. SARS-CoV-2 Vaccines C. Buddy Creech, MD, MPH; Shannon C. Walker, MD;
Robert J. Samuels, MBChB. JAMA Published online February 26, 2021
4. Carol C. Chen, Anne Whitehead. Emerging and Re-emerging Infections in
Children COVID/ MIS-C, Zika, Ebola, Measles, Varicella, Pertussis . Immunizations.
Emerg Med Clin N Am 39 (2021) 453–465 https://doi.org/10.1016/j.emc.2021.04.002
5. https://www.cnscbt.ro/index.php/situatia-la-nivel-global-actualizata-zilnic
(Accesat 30.08.2021)
6. https://www.cnscbt.ro/index.php/situatia-la-nivel-global-actualizata-zilnic
(Accesat 30.08.2021)
7. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and
transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020; 26(5):672-675.
8. Byambasuren O, Dobler CC, Bell K, et al. Comparison of seroprevalence of
SARS-CoV-2 infections with cumulative and imputed COVID-19 cases: systematic
review. medRxiv 2020; 07.13.20153163.
9. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on
inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020
Mar;104(3):246-251.
10. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html
11. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-
Surveillance_Case_Definition-2020.1
12. Perreault J, Tremblay T, Fournier MJ, et al. Longitudinal analysis of the humoral
response to SARS-CoV-2 spike RBD in convalescent plasma donors. bioRxiv
2020.07.16.206847.
13. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antibody-tests-
guidelines.html
14. Bernheim A, Mei X, Huang M, et al. Chest CT findings in Coronavirus Disease-
19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. 2020; 295(3):200463.
180
15. Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time course of lung changes at Chest CT during
recovery from coronavirus disease 2019 (COVID-19). Radiology. 2020; 295(3):715-
721.
16. Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. Temporal changes of CT findings in 90 patients
with COVID-19 pneumonia: a longitudinal study. Radiology. 2020; 296(2):E55-E64.
17. Li LQ, Huang T, Wang YQ, et al. COVID-19 patients' clinical characteristics,
discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol. 2020; 92(6):577-583.
18. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html
19. NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19.
Last updated June 11, 2020.
20. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of
72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA.
2020; 323(13):1239-1242.
21. Zhang X, Tan Y, Ling Y, L, et al. Viral and host factors related to the clinical
outcome of COVID-19. Nature. 2020; 583(7816):437-440.
22. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new
coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020; 579(7798):270-273.
23. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry
depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease
inhibitor. Cell. 2020; 181(2):271-280.e8.
24. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of
COVID-19. Nat Med. 2020; 26(7):1017-1032.
25. Ahmed H, Patel K, Greenwood DC, et al. Long-term clinical outcomes in
survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome
coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and
meta-analysis. J Rehabil Med. 2020; 52(5):jrm00063.
26. WHO Interim Guidance. Clinical management of COVID-19. May 27, 2020.
27. NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19.
Last updated June 11, 2020.
28. NIH COVID-19 Treatment Guidelines. Antithrombotic therapy in patients with
COVID-19. Last updated May 12, 2020.
29. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-
patients.html
30. https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-
2019-covid-19/covid-19-vaccines
181
20. GRIPA
Egidia Miftode, Cristina Petrovici
Gripa este o afecţiune febrilă acută, cu debut brusc şi difuzare rapidă în

colectivităţile umane.
Pandemiile constau în afectarea cvasitotalităţii globului şi sunt cauzate de
virusul gripal A, care prezintă caracteristici antigenice diferite de cele ale
tulpinilor virale anterioare. Cele mai importante pandemii au fost cele din 1889,
1918-1919, 1947, 1957, 1968-1969, 1976-1977, cea din 1918-1919 avînd un
nivel foarte ridicat al mortalităţii.
În perioadele interpandemice virusul gripal A determină epidemii la
fiecare 2-3 ani, mai benigne decât pandemiile şi avînd o durată de 6-8
săptămâni.
Epidemiile sunt mai frecvente iarna, începând cu luna noiembrie şi până
în februarie (pentru gripa de tip A) şi primăvara, din februarie până în mai
(virusul gripal tip B).
Deşi gripa afectează toate grupele de vârstă, cei mai receptivi sunt copiii,
iar rata mortalităţii atinge nivelele cele mai ridicate la nou-născuţi şi la
persoanele vârstnice.
Etiologie
Virusul gripal aparţine familiei Ortomixoviridae, genul influenza, şi
prezintă 3 tipuri: A, B şi C.
Termenul “mixovirus” implică afinitatea pentru mucoase şi include un
grup de virusuri capabile să adere de glicoproteinele receptorilor de suprafaţă.
Aceste virusuri sunt separate în Orthomyxovirusuri şi Paramyxovirusuri.
Virionii sunt particule sferice cu diametrul de 80-120mm şi sunt formaţi
dintr-o nucleocapsidă helicoidală inclusă într-o membrană lipoproteică şi din
genomul viral, ARN monocatenar, structurat în 8 fragmente ce corespund la 8
gene diferite.
La nivelul membranei lipoproteice se găsesc două glicoproteine de
structură ce formează spiculi proiectaţi la suprafaţa virionului: hemaglutinina
(HA) şi neuraminidaza (NA). Acestea sunt antigene importante care determină
variaţiile antigenice ale virusului gripal şi ale imunităţii gazdei:
182
 Hemaglutinina (HA)– antigen major de suprafaţă, este o glicoproteină de
clasă I inclavată în membranele virale şi celulare. Aceasta intervine în
procesul infecţios prin favorizarea fuziunii învelişului viral cu membrana
celulară. Cuplarea dintre situsul HA şi receptorii celulari de la suprafaţa
hematiilor antrenează fenomenele de hemaglutinare şi hemadsorbţie,
utilizate în laborator pentru detectarea virusurilor gripale în mediile de
cultură şi pentru identificarea sub-tipurilor şi variantelor. Anticorpii anti-
HA permit diferenţierea a 14 sub-tipuri de HA. În cadrul aceleaşi sub-grupe
survin anual variaţii suplimentare determinînd o evoluţie continuă a
virusului gripal A. Anti-HA neutralizează infecţiozitatea virionului şi sunt
responsabili, în cea mai mare măsură, de protecţia contra gripei. Aceştia
apar la câteva zile după infecţie, ating nivelul maxim în 4-6 săptămâni, şi
apoi diminuă, menţinîndu-se astfel ani de zile.
 Neuraminidaza (NA)– antigen minor de suprafaţă, este o glicoproteină de
clasă II. Prin activitatea sa enzimatică NA distruge receptorii celulari ai
virusului gripal şi permite detaşarea virionilor nou formaţi de celulele
infectate. Sunt descrise 9 sub-tipuri antigenice (N1-N9). Anticorpii anti-NA
inhibă eliberarea virusului şi reduc cantitatea de virus produs de celule.
Sistemul de nomenclatură standard include următoarele informaţii: tip,
origine a gazdei, originea geografică, numărul tulpinii şi anul izolării (exemplu:
A/Hong Kong/03/68 H3N2).
Variabilitatea antigenică a virusurilor gripale - se referă la antigenele de
suprafaţă HA şi NA codificate de genomul viral. Se disting două tipuri de
variaţii:
1. Variaţii minore, progresive (“antigenic drift”)- se observă la tulpinile de
virus gripal A şi B responsabile de epidemii sau de cazuri sporadice.
Variaţiile HA sunt cele mai frecvente şi, deci, sunt cele vizate când se
urmăreşte actualizarea vaccinurilor.
2. Variaţii majore, brutale (“antigenic shift”) –se constată doar la virusul
gripal A la om şi animale, rezultînd apariţia unui nou subtip fiind asociat cu
apariţia pandemiilor. Un mecanism probabil al modificărilor majore îl
constituie combinarea genelor între virusurile gripale umane şi non-umane
(în special cele de origine aviară).
Transcripţia ARN şi replicarea virală survin în nucleu.
Ciclul replicativ constă în următoarele etape:
 Ataşarea virusului, penetrarea
183
 Transcripţia şi translaţia
 Replicarea ARN-ului viral
 Maturarea.
Multiplicarea virală este foarte rapidă, producerea virusurilor avînd loc în
8-10 ore.
Epidemiologie
Virusul gripal C - mai puţin semnificativ: cauzează afecţiuni respiratorii
uşoare, sporadice (nu determină epidemii).
Virusul gripal B - cauzează rar epidemii.
Virusul gripal A - poate cauza epidemii masive - pandemii. La fiecare 10-
14 ani, când un nou subtip de virusul gripal A apare, se produce o pandemie.
Majoritatea infecțiilor gripale sunt determinate de epidemiile sezoniere cu
virusurile gripale A (H1N1 și H3N2) și B.
Rata mortalității în timpul pandemiei determinate de virusul A (H1N1)
din 2009 a fost similară cu cea produsă de virusurile epidemice recente. Cu
toate acestea, cele mai grave cazuri au apărut la subiecții tineri cu cel puțin o
comorbiditate. Noi factori de risc pentru complicații au fost, de asemenea,
identificați: sarcina și obezitatea.
Gripa aviară
Cazurile umane de gripă aviară, legate în special de subtipul A al
virusului gripal (H5N1, H7N9, H9N2), sunt asociate cu contactul strâns cu
animale infectate sau medii contaminate, dar fără a permite diseminarea de la
om la om.
Între 2003 și 2018, OMS a raportat 860 de cazuri umane de gripă A
(H5N1), mortalitatea fiind estimată la 50%
Datorită existenţei unui vast rezervor de virusuri gripale reprezentat de
păsările acvatice se impune monitorizarea populațiilor de animale și a cazurilor
umane pentru a preveni răspândirea acestor infecții.
Fiziopatologie
Pătrunderea virusului gripal în căile respiratorii este urmată de fixarea
acestuia pe celulele epiteliale ale mucoasei nazale, faringiene şi bronşice,
urmată de multiplicarea intracelulară şi de distrugerea cililor şi celulelor, cu
184
respectarea membranei bazale. Diminuarea vâscozităţii virusului prin acţiunea
NA permite difuzarea virusului în căile respiratorii inferioare. Producţia de
virus este maximă în primele 2-4 zile după infectare, aceasta diminuînd ulterior,
virusul gripal nemaifiind detectabil din cea de-a 6-a zi (cu excepţia persoanelor
cu bronşită cronică la care excreţia virusului poate dura săptămâni sau luni).
Ţesuturile care pot fi infectate cel mai frecvent de virusul gripal sunt: ţesutul
muscular, pulmonar, nervos, pericardic.
Protecţia contra infecţiei locale este asigurată de anticorpii locali (IgA şi
Ig serice extravazate în cursul reacţiei inflamatorii), anticorpii neutralizanţi
circulanţi fiind protectori faţă de viremie şi difuziunea sistemică.
Infecţia gripală favorizează suprainfecţiile bacteriene, de regulă cu
bacterii comensale. Distrucţia epiteliului ciliat favorizează penetrarea în
profunzime a microorganismelor, iar neuraminidaza intervine în ataşarea
celulară a acestora (stafilococi, streptococi, H. influenzae). Polinuclearele şi
macrofagele venite în contact cu virusul îşi pierd capacitatea de a distruge
bacteriile după fagocitoză; în plus, bacteriile produc numeroase enzime care
distrug anticorpii locali, iar dintre acestea, proteazele facilitează maturarea
hemaglutininei. Repararea completă a leziunilor epiteliale durează până la o
lună.
I. Forma medie
Perioada de incubaţie: 1-2 zile
Perioada de stare – se instalează brusc prin:
 simptome generale (frisoane, febră, stare de rău – ce poate persista 1-3
săptămâni),
 mialgii, rahialgii, artralgii,
 cefalee.
 febra înaltă persistă, de regulă, 2-4 zile, şi are un aspect bifazic (V
gripal).
 catarul este absent în majoritatea cazurilor.
 Manifestările respiratorii sunt variabile: rinofaringite, traheite, bronşite,
laringite, pneumonie, pleurezie sero-fibrinoasă; cel mai frecvent - tuse
uscată care poate persista 3-4 zile.
 Manifestări oculare: iritaţie conjunctivală, dureri oculare;
185
 Manifestări gastro-intestinale: inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri
abdominale, diaree;
 Manifestări cardiovasculare: hipotensiune arterială, fragilitate
vasculară;
 Manifestări hemoragice: epistaxis, spută sanguinolentă (mai ales în
formele grave);
 Afectare renală: oligurie, albuminurie/hematurie;
 Manifestări cutanate: exantem de tip scarlatiniform sau morbiliform.
Evoluţia este în general favorabilă; febra scade după 3-7 zile, dar, cu
persistenţa în convalescenţă a unei stări de astenie marcată pentru o perioadă de
1-2 săptămâni.
II. Forme grave

Acestea afectează mai ales persoanele tinere, vârstnicii precum şi
persoanele tarate.
Una din cele mai frecvente forme grave este cea pulmonară datorată
multiplicării intense a virusului în plămâni. În cursul unei gripe “banale”, febra
creşte brusc, asociată cu cianoză, polipnee, şi alte semne de detresă respiratorie
acută. Se instalează edemul pulmonar urmat de insuficienţă cardiacă, de
complicaţii renale şi neurologice. Decesul survine rapid, rata globală a
mortalităţii fiind foarte ridicată.
Complicaţii
Incidenţa complicaţiilor este mai mare în cursul pandemiilor decât în
epidemii. Există 4 tipuri de complicaţii:
- Complicaţii imediate induse de virusul influenza sau de răspunsul
inflamator antiviral
- Complicaţii secundare post-infecţioase/auto-imune
- Suprainfecţii bacteriene
- Decompensarea unor afecţiuni preexistente
1. Complicaţii produse de virusul gripal
Complicaţii respiratorii: laringita acută virală, laringo-traheita virală
obstruantă, bronşiolita capilară, pneumonia cu virus gripal;
Complicaţii cardiace: miocardita, aritmii, pericardita, tamponada
Complicaţii oculare: conjunctivită, retinopatie, uveită, nevrită optică
186
Complicaţii hematologice: boala tromboembolică
Complicaţii neurologice encefalite/encefalopatii precoce, meningita cu
lichid clar , Sindromul Reye.
2. Auto-immune/postinfectioase
- Encefalopatie post-influenza: tulburări de conştienţă, epilepsie, mişcări
involontare ADEM (acute disseminated encephalomyelitis),
- Sindrom Guillain-Barré, Mielită transversă
3. Complicaţii prin suprainfecţie: pneumonia şi bronhopneumonia prin
suprainfecţie cu H. influenzae, stafilococ, pneumococ, Klebsiella.
4. Decompensarea unor afecţiuni preexistente
- Bronhopatii sub-jacente (astm, BPCO, mucoviscidoză)
- Decompensarea DZ
- Infarct de miocard
- Insuficienţă cardiacă
- Accidente vasculare cerebrale
Sindromul Reye
Sindromul Reye este o afecţiune severă, caracterizată prin encefalopatie
acută, neinflamatorie şi degenerescenţă grasă a ficatului şi rinichilor, ce survine
aproape în exclusivitate la copil.
Afecţiunea este rară, avînd o incidenţă de 1 la un milion de persoane.
Etiopatogenie
Deşi nu este cunoscută cu exactitate cauza sindromului Reye (SR), acesta
este precedat, de regulă, de o infecţie virală a tractului respirator superior
(infecţie cu virusul gripal sau cu adenovirusuri), varicelă, un episod de
gastroenterită, sau de ingestia de aspirină. În SUA s-a recomandat, încă din
1986, evitarea salicilaţilor la copiii cu varicelă sau la cei cu infecţii de tip
influeza-like.
În ciuda unor investigaţii aprofundate, patogenia exactă a SR rămîne
neelucidată. Se sugerează că afectarea mitocondrială ar fi elementul
fiziopatologic major.
Microscopia electronică relevă modificări specifice ale ultrastructurii
ţesutului hepatic, şi anume, proliferarea reticulului endoplasmatic neted şi a
peroxizomilor, şi prezenţa unor mitocondrii balonizate, polimorfe, cu granulaţii
reduse.
Leziunile mitocondriale determină o acumulare panlobulară cu picături de
187
lipide, urmată de tulburări metabolice: creşterea amoniemiei, a acizilor graşi
liberi, lactacidemiei şi scăderea glicemiei.
Degenerescenţa grasă hepatică şi tulburările metabolice consecutive sunt
principalele elemente fiziopatologice care conduc la suferinţă cerebrală
exprimată prin edem cerebral cu manifestări de encefalopatie.
Tablou clinic
Sindromul Reye evoluează în două faze:
I. Tabloul clinic iniţial corespunde unei infecţii respiratorii acute, febrile;
II. După un interval de 2-5 zile de evoluţie spre remisiune relativă, se
instalează, brusc, tabloul clinic propriu-zis al SR. Manifestările precoce
sunt: febră, vărsături profuze, astenie marcată, apatie, dezorientare,
comportament agresiv, agitaţie, delir, convulsii. Starea generală se
agravează în decursul a 24-48 ore prin instalarea unei simptomatologii
neuropsihice, cu alterarea stării de conştienţă ce variază de la letargie la
comă profundă.
Manifestările neuropsihice pot fi stadializate după cum urmează:
Stadiul 1. Dificil de trezit, letargie, somnolenţă, vărsături.
Stadiul 2. Delirant, combativ, cu răspuns motor adaptat/semiadaptat,
vărsături;
Stadiul 3. Comatos, nu poate fi trezit, răspuns motor predominant în
flexie (de decorticare);
Stadiul 4. Comă profundă, răspuns motor predominant în extensie
(decerebrare), convulsii;
Stadiul 5. Comă areactivă, cu paralizii flasce, areflexie, pupile areactive,
perioade de apnee şi asistolie.
Progresia de la stadiul 1 la stadiul 5 se face uneori rapid, în <24 ore.
Afecţiunea este urmată de sechele neurologice şi deces în o treime din
cazuri.
 Examenul LCR: hipertensiv, celularitate <8 elemente/mm3.
 TGP, TGO: valori cresute de >3 x valoarea normală;
 Anomalii de coagulare: prelungirea timpului de protrombină;
 Hipoglicemie (mai ales la cei <4 ani);
 Tulburări acido-bazice mixte: acidoză metabolică precoce şi alcaloză
respiratorie tardivă;
188
 Amoniemia crescută de 1,5 ori faţă de normal;
 CT cerebral: edem cerebral în stadiul acut;
 EEG: disritmie lentă, amplă, difuză - în funcţie de stadiul bolii.
Diagnosticul diferenţial al Sindromului Reye se face cu următoarele
afecţiuni:
 Anomalii metabolice congenitale: majoritatea sunt defecte enzimatice
specifice care devin evidente înaintea vârstei de 3 ani şi se caracterizează
prin: episoade recurente, prezenţa în focare familiale, hipoglicemie,
cardiomegalie, slăbiciune musculară; examenul electrono-microscopic
evidenţiază mitocondrii cu aspect normal din punct de vedere al mărimii şi
structurii.
 Encefalită, meningită
 Diabet;
 Intoxicaţii;
 Boli psihice;
 Hematom subdural, abces cerebral.
Tratament
Cea mai urgentă măsură terapeutică este diminuarea hipertensiunii
intracraniene. Se recomandă intubaţie şi ventilaţie asistată, administrarea
precoce de soluţii de glucoză hipertonă (15-20%), manitol, măsuri generale
suportive. Folosirea corticosteroizilor este controversată.
Ca sechele au fost raportate deficite psihice şi neurologice semnificative
la > 50% dintre supravieţuitori. Mortalitatea este de 10-50%.
Diagnosticul de laborator la gripei

Evidenţierea virusului gripal
 Detecție real- time rRT-PCR de tip duplex, a virusului gripal tip A /B și
subtip H1/H3. Reacţia de amplificare în lanţ în timp real (Real-Time
RT- PCR) pentru detecția genei matrix (M) a virusului gripal de tip A și
B, a genei glicoproteinei de suprafață – hemaglutinina tipului A,
subtipul H1, H3, H5, H7, H9 și neurminidazei NA N1, N2 pentru
detecția moleculară a liniilor genetice ale virusului gripal tip B.
 Identificarea antigenică a tulpinilor de virus gripal izolate din cultură
celulară, circulante în sezonul epidemic de gripă (testul
hemaglutinoinhibare-HI) inclusiv a liniilor antigenice ale virusului
189
gripal tip B (linia B/Victoria și B/Yamagata).
 Identificarea susceptibilității la antivirale a tulpinilor de virus gripal
izolate circulante (detecție moleculară SNP real-time RT-PCR, testarea
fenotipică a inhibării activității neuraminidazei - NA virusului gripal.
 Analiza genetică a tulpinilor circulante de virus gripal, secvențiere
clasică Sanger și NGS.
Detectia virusurilor non-gripale în laborator se realizează prin:
• Detectie moleculară de tip multiplex pentru PCR clasic cu vizualizarea
rezultatelor în gel de agaroză și real- time RT-PCR.
Teste serologice
 Identificarea anticorpilor de virus gripal din seruri pereche prin testul de
hemaglutinoinhibare-HI.
Prevenţie
Măsurile de dezinfecţie, izolare, închiderea unor instituţii pot contribui la
limitarea extensiei epidemiei. Dar, datorită incubaţiei scurte, a brutalităţii
declanşărtii epidemiei şi a procentului mare de subiecţi infectaţi, cea mai
eficientă metodă de prevenţie este vaccinarea.
1. Vaccinurile inactivate disponibile sunt preparate din virusurile
cultivate pe embrionii de găină. Virusurile gripale care trebuie incluse în fiecare
vaccin sunt determinate anual de “Food and Drug Administration”.
Vaccinul utilizat în prezent este un vaccin inactivat trivalent (include 2
subtipuri de virus gripal A, H1N1 şi H3N2 şi virusul gripal B/Victoria, sau
tetravalent (două subtipuri de virus gripal A și cele două linii de virus B,
Victoria si Yamagata). Selecţia anuală a virusurilor cel mai probabil implicate
în producerea de epidemii în iarna următoare se bazează pe apariţia unor noi
virusuri, “drift”, ce cauzează epidemii de gripă, undeva, pe glob. Recomandările
pentru utilizarea anuală a vaccinurilor gripale inactivate au ca scop nu atât
prevenirea epidemiei de gripă, cât prevenirea consecinţelor severe ale gripei:
forme severe de boală, complicaţii bacteriene, spitalizare, deces.
Şcolarii şi adulţii vaccinaţi prezintă un răspuns imun adecvat, spre
deosebire de preşcolari, persoane vârstnice şi cele imunocompromise.
2. Vaccinul viu atenuat - se administrează sub formă de spray intranazal,
avînd ca efecte adverse doar simptome respiratorii minore în 10-15% din cazuri.
Acest vaccin va fi util în prevenirea gripei la copiii mici şi va reprezenta o
alternativă a vaccinurilor inactivate la copii mari şi a adulţilor tineri.
190
Tabel 1. Categorii de persoane la care se recomandă vaccinarea cu virus
gripal.
Persoane cu risc mare de complicaţii
 >50 ani
 persoane instituţionalizate
 adulţi şi copii cu afecţiuni cronice pulmonare şi cardiovasculare
(inclusiv astm),
 adulţi şi copii cu boli metabolice cronice, disfuncţii renale,
hemoglobinopatii, imunodupresie (inclusiv HIV),
 Femei care se vor afla în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină
în sezonul de gripă (decembrie-martie)
B. Persoane care pot transmite gripa celor cu risc crescut
 Personal medical
 Angajaţi ai instituţiilor de ocrotire socială
 Membri ai familiilor persoanelor cu risc (inclusiv copiii),
Alte categorii
 Persoane cu risc care călătoresc în zone de circulaţie a virusului
gripal.
 Studenţi
 Persoane care solicită vaccinarea.
Eficiența vaccinării anti-gripale variază cu vârsta, statusul imun al gazdei

și corespondența dintre tulpinile virale circulante și vaccinale, fiind înalt
variabilă, de la foarte scăzută până la 40 – 60% în sezoanele cu corespondență
înaltă, istoricul vaccinal nefiind o condiție de excludere a diagnosticul de gripă.
Contraindicații: hipersensibilitate față de componentele vaccinului;
contraindicatiile relative/absolute valabile pentru toate preparatele vaccinale.
Reacții adverse: foarte frecvente: cefalee, mialgii, artralgii, astenie,
iritatie locala; frecvente febra, frisoane, frisoane, stare de rau; rare tulburari
neurologice, sindrom Guillain-Barré, prurit, urticarie, adenopatie.
Durata de protecție: un an.
Tratamentul gripei
Decizia chimioprofilaxiei/tratării cu antivirale se bazează pe suspiciunea
fermă că persoana va fi expusă sau că este deja infectată cu virusul gripal.
191
Strategiile terapeutice direcționate către infecțiilor cu virusul gripal se pot
grupa in:
- Antivirale cu acțiune directă
- Imunoterapie (plasmă imună, globuline hiperimune, anticorpi
monoclonali)
- Terapii direcționate către modularea răspunsului imun nespecific al
gazdei (strategii potențiale- macrolide, inhibitori de ciclooxigenază,
sirolimus, statine)
Antivirale cu actiune directă
Antiviralele reprezintă principală alternativă terapeutică.

1. Inhibitori de neuraminidaza (INA).:
Reduc riscul infectării dar şi severitatea afecţiunii deja instalate. Sunt
eficiente deopotrivă pe virusul gripal A şi B.
- oseltamivir (cu actiune pe virusul gripal A si B)
- peramivir
- zanamivir – cu acțiune pe virusul gripal A si B, util in special în
cazurile de rezistență la oseltamivir
Poate exacerba bronhospasmul la pacienții cu astm bronșic.
2. Inhibitori ai proteinei M2
- rimantadina/amantadina – cu actiune pe virusul gripal A. Începând
cu sezonul gripal 2005-2006, se remarcă rezistență crescută a
virusului gripal A, H3N2 la această clasă, şi, ca urmare nu mai sunt
recomandate în prezent. Utilizarea lor poate fi reluată în caz de
restabilire a sensibilității virale.
3. Inhibitor de polimeraza
– baloxavir – primul antigripal dintr-o clasa diferită aprobat în 2018
Doar 2 clase de antivirale sunt comercializate în prezent în Europa și
Statele Unite: derivați de adamantan (amantadină și rimantadină) și inhibitori ai
neuraminidazei. Primele nu sunt recomandate deoarece sunt inactive împotriva
virusurilor B, cu rezistență crescută la virusurile A. Dintre INA, oseltamivir
(Tamiflu) este disponibil în formă orală și zanamivir în formă intravenoasă.
192
Tabel 2. Tratament antiviral
TRATAMENT (5 ZILE) CHIMIOPROFILAXIE
OSELTAMIVIR
Adulți 75 mg x 2/zi 75 mg /zi
Copii > 12 luni
≤ 15 kg 30 mg x 2/zi 30 mg/zi
15-23 kg 45 mg x 2/zi 45 mg /zi
23-40 kg 60 mg x 2/zi 60 mg /zi
> 40 kg 75 mg x 2/zi 75 mg /zi
sugari 9-10 luni 3,5 mg/kg x 2/zi 3,5 mg/kg /zi
Sugari 0−𝟖 luni 3 mg/kg x 2/zi 3 mg/kg /zi pentru cei
intre 𝟑 − 𝟖 luni
Nerecomandat pentru
cei sub 3 luni din cauza
lipsei de siguranta
Prematuri
<38 săptămâni 1 mg/kg x 2/zi
Săptămânile 38 - 40 1,5 mg/kg x 2/zi
>40 săptămâni 3 mg/kg x 2/zi
ZANAMIVIR
Adulti 10 mg (2 inhalări de 5 10 mg (2 inhalări de 5
mg) x 2/zi mg) o data zilnic
Copii 10 mg (2 inhalări de 5 10 mg (2 inhalări de 5
mg) x 2/zi mg) o data zilnic
PERAMIVIR
Adulti 600 mg iv, o doză timp de Nerecomandat
15–30 min
Copii (2 – 12 ani) 12 mg/kg, maxim 600 Nerecomandat
mg, iv, o doză timp de 15
– 30 min
Copii (13 – 17 ani) 600 mg iv, o doză timp de Nerecomandat
15–30 min
BALOXAVIR
Persoane ≥12 ani/ cu 40 – 80 kg: o doza de 40 Nerecomandat
greutatea mai mare mg data oral;
de 40 kg > 80 kg: o doza de 80 mg
data oral;
193
Alte antivirale cu acțiune directă se află in diferite stadii de dezvoltare
preclinica si clinică: pimodivir, favipiravir, umifenovir (arbidol).
Terapii combinate
Pentru reducerea riscului de rezistență cât și pentru faptul ca un număr
limitat de opțiuni terapeutice s-au dezvoltat intr-o perioadă extinsă de timp
experții OMS sugerează necesitatea studiilor cu asocieri de antivirale din clase
diferite de ex. inhibitori de neuraminidază în asociere cu inhibitori de
polimerază.
Tabel 2. Recomandări pentru utilizarea antiviralelor

Profilaxie
 Persoane cu risc nevaccinate/vaccinate după debutul epidemiei (2
săptămâni pentru cei >9 ani, 6 săptămâni pentru cei <8 ani),
 Persoanele cu imunodeficienţe,
 Persoane nevaccinate care au în îngrijire pacienţi cu risc,
 Persoanele rezidente în instituţii de ocrotire şi personalul de îngrijire
în cursul unei izbucniri epidemice în interior (>14 zile),
 De inclus şi persoanele cu risc, vaccinate, pentru asigurare unei
profilaxii optime.
Tratament
 Toate persoanele cu risc care prezintă gripă,
 La cei cu gripă severă,
 Alte categorii - dacă se doreşte scurtarea evoluţiei bolii.
Conduită:
- repaus la pat fie la domiciliu (pentru formele uşoare sau medii), fie în
spital/terapie intensivă (pentru formele severe, complicate, pacienţi ci detresă
respiratorie, insuficienţă renală, cardiovasculară, etc).
- Tratamentul complicațiilor – antibioterapia in cazul apariției pneumoniei
bacteriene secundare, orientată către microorganisme frecvent implicate S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.
- tratament simptomatic: antipiretice, decongestionante nazal, antitusive,
vitamine, dietă corespunzătoare din punct de vedere caloric şi hidric.
194
Bibliografie
1. M. Blot , P. Chavanet, L. Piroth. La grippe : mise au point pour les cliniciens.

Influenza infection: An update for clinicians. La Revue de médecine interne
40 (2019), 158–165.
2. Grippe In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020.
infecţioase. HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L. Kasper,
Anthony S. Fauci 2020. Editura ALL.
ed.7
6. IDSA Influenza Clinical Guidelines 2018. CID 2019:68 (15 March)
195
21. OREIONUL
(infecţia urliană, parotidita epidemică)
Cătălina Luca
Parotidita este o afecţiune virală caracterizată prin tumefierea nesupurativă,

dureroasă a glandelor salivare. Boala a fost descrisă pentru prima dată în secolul al
V-lea î.e.n. de către Hippocrates, iar prezenţa virusului în salivă a fost demonstrată
de Goodpasture în 1934.
Etiologie
Virusul urlian aparţine familiei Paramyxoviridae. Această familie include
următoarele genuri: Rubulavirus (virusul urlian, virusul bolii New Castle, virusurile
paragripale tipurile 2,4a şi 4b), Paramixovirus (virusurile paragripale tipurile 1 şi
3), Morbillivirus (virusul rujeolic) şi Pneumovirus (virusul respirator sinciţial).
Virusul urlian este un virus ARN. Regiunea core, care conţine ARN-ul, este
înconjurată de un înveliş avînd în compoziţie lipide şi glicoproteine. O
glicoproteină are acţiune de tip hemaglutinină şi neuraminidază şi cealaltă are
acţiune de fuziune celulară şi rol de hemolizină.
Epidemiologie
Virusul se transmite prin saliva infectată sau prin urină. Nou-născuţii sunt
protejaţi de către anticorpii transplacentari materni.
Boala survine cel mai frecvent la copiii sub 15 ani, dar şi la
adolescenţi.Maximum de contagiozitate este imediat anterior debutului şi în
perioada de debut (prodrom) a parotiditei, dar, o persoană poate fi contagioasă încă
3 zile după ce tumefacţia parotidiană dispare. Virusul poate fi izolat din salivă 7
zile înainte şi 8 zile după apariţia parotiditei. Aproximativ 20-30% din infecţiile
urliene sunt subclinice.
Diagnostic clinic
Infecţia se manifestă în copilărie, la adolescenţi şi tineri, reîmbolnăvirile
fiind excepţionale în condiţii de scădere a imunităţii. Deseori boala este
asimptomatică.
Perioada de incubaţie este de 14-25 zile. Simptomele prodromale (3 zile):
febră, cefalee, astenie. Debutul este brusc cu: febră, frisoane, mialgii, cefalee,
196
dureri lanivelul lojei parotidiene şi trismus.
Perioada de stare este in medie de 10 zile
Localizările infecţiei urliene:
1. salivare - parotidiene, submaxilare, sublinguale;
2. extrasalivare – care pot apare concomitent cu afectarea parotidiană; în
absenţa afectării parotidiene sau după aceasta la aproximativ 10 zile.
Localizări salivare:
 Debutul parotiditei: dureri şi tumefacţie uni sau bilaterală a lojelor
parotidiene, fără semne inflamatorii.
- Unghiul mandibulei nu se mai vizualizează, cu ştergerea şanţului
retromaxilar.
- Durerea poate iradia în ureche sau la baza gâtului producînd trismus.
- Dureri la palparea vîrfului mastoidei, gonionului şi a articulaţiei temporo-
mandibulare.
- Inflamaţia canalului lui Stenon cu dureri în momentul stimulării secreţiei
salivare (semnul lui Trousseau).
- Angină eritematoasă
- Adenopatie.
În funcţie de intensitatea tumefierii parotidiene se descriu trei grade:
 Gradul I: ştergerea şanţului retromaxilar
 Gradul II: tumefiere ce îndepărtează urechea de craniu,
 Gradul III: tumefiere extinsă cervical (cu edem glotic).
 Afectarea glandelor submandibulare/sublinguale (10% din cazuri).
Localizări extrasalivare:
Diferite alte manifestări ale infecţiei urliene pot fi concomitente cu parotidita,
o pot precede sau pot evolua în absenţa parotiditei.
 Orhiepididimita (25% din cazuri) – cel mai frecvent survine la adulţii
tineri şi la adolescencenţi.
- De regulă este unilaterală.
- Apare la 3-7 zile după dispariţia tumefacţiei parotidiene.
- Se manifestă prin: eritem, dureri şi creşterea dimensiunilor testiculilor
(cedează după aproximativ 4 zile).
- Rar este urmată de sterilitate (dacă afectarea a fost bilaterală).
197
 Ooforita – survine la 7% din pacientele aflate în perioada postpubertate.
 Manifestări neurologice
1. Pleocitoză LCR fără manifestări clinice (50% din cazuri);
2. Meningita urliană (10% din pacienţi) – devine manifestă la 1-6 zile după
debutul parotiditei cu: febră, vărsături, redoarea cefei;
- În LCR se decelează, de regulă: <500 cel/mmc,creştereuşoară a nivelului
de proteine, hipoglicorahie;
- Evoluţia este favorabilă într-o săptămână.
3. Encefalita (0,1% din pacienţi) – survine, de regulă, în convalescenţă,
până în a 25-a zi de a debutul parotiditei.
4. Mielită, poliradiculonevrită(rar), nevrite urliene(pe nervul optic,
acustic, facial), afectare cerebeloasă(ataxie).
Alte manifestări ale infecţiei urliene sunt:
 Anomalii funcţionale renale (>60%);
 Anomalii ECG (5-15%);
 Pancreatită – se dezvoltă după zile-săptămâni de la debutul oreionului şi
se manifestă prin: febră, vărsături, greţuri, dureri în etajul abdominal superior
(durează 1 săptămână).
 Dacrioadenita urliană (inflamaţia glandelor lacrimale) – rară, cu
durere suborbitară, lacrimară, tumefacţia pleoapelor şi conjunctivită.
 Afectarea tiroidei: tumefiere şi dureri la nivelul glandei tiroide.
Complicaţii
1. Miocardita– este foarte rară;
2. Artrita: sunt afectate mai frecvent articulaţiile mari (genunchi, cot, gleznă
şi umăr);
3. Anemia hemolitică, trombocitopenia;
4. Surditate cu afectare uni, sau bilaterală;
5. La femeia gravidă (cu infecţie virală gestaţională): 20% din infecţia
urliană în primul trimestru de sarcină determină apariţia de malformaţii
congenitale, moartea fătului– (frecventă în primul trimestru), avort, greutate mică
la naştere, fibroelastoza endocardică, diabet zaharat juvenil.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe: istoric de expunere (contact cu o

persoană infectată, lipsă oreion în antecedente), tumefiere dureroasă a parotidei şi
simptome generale, si examene de laborator.
198
1. Leucocitele sunt normale (sau uşor scăzute), dacă survin meningita/orhita
/pancreatita se poate evidenţia leucocitoza.
2. Creşterea nivelului amilazei serice (cresc din a 2-3 a zi de boală);
persistenţa sau reapariţia lor indică pancreatita.
3. Teste serologice: prezenţa anticorpilor IgM (prin ELISA), RFC (cu
creşterea în dinamică a titrului de 4 ori), reacţia de inhibare a hemaglutinării,
reacţia de neutralizare şi imunofluorescenţă indirectă.
4. RT-PCR permite evidenţierea virusului în exudatul oro-faringian, Salivă
(la 4 zile de la debut), LCR, urină (până la 2 săptămâni după debut)
5. Izolarea virusului – nu este o metodă de rutină.
Tumefierea parotidiană trebuie diferenţiată de:
 Parotidita septică - produsă de germeni patogeni pe organisme cu
imunitate scăzută, după infecţii orofaringiene, boli generale severe (sepsis,
scarlatină, febră tifoidă), operaţii pe tubul digestiv. Alte cauze infecţioase ale
parotiditei sunt: S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas spp., Rochalimaea henselae, Haemophilus influenzae, alţi BGN
(septicemia la pacienţii imunodeptimaţi/malnutriţi), enterovirusurile, virusurile
gripal şi paragripal, HIV, Citomegalovirus, My. tuberculosis, Actinomyces, boala
zgârieturii de pisică;
 Parotidita recidivantă determinată de virusuri (Coxsachie, v.
Amstrong); fie prin mecanism alergic/autoimun (lupus eritematos recidivant,
eritem polimorf), sau prin dopuri fibrinoase de salivă sau litiaza canaliculară
parotidiană.
 Cauze neinfecţioase: tumori, sarcoidoză, sindrom Sjogren, sindrom
Miculicz, sialolitiaza, fibroza chistică.
 Parotidita toxică: prin toxine endogene sau exogene (iod, bismut,
mercur, (fenotiazinele) – evoluează subacut, fără febră.
 Cauze extraparotidiene: artrita temporo-mandibulară, tumora de obraz,
hipertrofia muşchilor maseteri, limfadenopatie.
Prognostic - în general bun cu excepţia formelor severe de encefalită,

miocardită, edem glotic. Letalitatea în caz de encefalită este de aproximativ 1,2%,
iar sechelele sunt mai frecvent auditive. Pacienţii cu orhită bilaterală pot prezenta
199
ca sechele atrofie testiculară şi anomalii ale spermogramei (foarte rar infertilitate),
iar la pacientele cu afectare ovariană s-au înregistrat cazuri de infertilitate şi
menopauză precoce.
Tratament
Pacienţii trebuie izolaţi până la dispariţia tumefacţiei; repausul la pat se
impune mai ales la cei cu orhită (10-14 zile).
Tratamentul este simptomatic: analgezice, prednison sau AINS, aplicarea de
comprese reci pentru cei cu orchită, antiemetice (pancreatită), etc. Pacienţii trebuie
să evite alimentele acide, iar dieta trebuie să fie uşoară, cu o bună hidratare.
Vaccinul conţine un virus urlian viu şi poate fi administrat izolat sau în
combinaţie cu vaccinul rujeolic şi rubeolic.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
200
22. MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ
Egidia Miftode
Mononucleoza infecţioasă denumită şi “boala sărutului” este o afecţiune

umană, contagioasă, cu evoluţie autolimitantă, care îmbracă diverse manifestări
clinice (febră, angină, adenopatie, şi mai rar, hepatosplenomegalie, exantem),
caracterizată hematologic prin sindromul mononucleozic şi imunologic, prin
apariţia anticorpilor specifici şi a celor heterofili.
Virusul Epstein –Barr (VEB) a fost descoperit de către Epstein, Achong şi
Burkitt în urmă cu 50 de ani, în celulele limfomului Burkitt, prin metoda de
microscopie electronică.
Patru ani mai tîrziu, în 1968, s-a dovedit cu certitudine că virusul EB este
agentul etiologic al mononucleozei infecţioase. ADN-ul virusului EB a fost
detectat în ţesuturile pacienţilor cu carcinom nasofaringian în 1970, iar pe parcursul
anilor 1980, acest virus a fost asociat cu limfomul non-Hodgkin şi cu leucoplazia
păroasă a limbii la pacienţii cu sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA).
Virusul EB infectează aproximativ 90% din populaţie persistînd pe întreaga
durată a vieţii sub forma unei infecţii latente.
Etiopatogenie
Virusul EB face parte din familia herpesvirusurilor. Genomul viral (ADN)
este situat în interiorul nucleocapsidei, care, la rândul ei, aste înconjurată de
învelişul viral.
Înainte de pătrunderea virusului în limfocitul B, glicoproteina de înveliş gp
350, se fizează pe receptorul viral – molecula CD21 de pe suprafaţa celulei B.
Moleculele complexului major de histocompatibilitate (MHC) de clasă II joacă rol
de cofactor în infecţia celulelor B.
Molecula de ADN codifică aproximativ 100 proteine virale. În cursul
multiplicării virale aceste proteine intervin în: reglarea expresiei genelor virale,
replicarea ADN-ului viral, formarea componentelor structurale ale virionului şi în
modularea răspunsului imun al gazdei.
La om, infecţia cu virusul EB survine în urma contactului cu secreţiile orale.
Virusul, odată pătruns în organism, se multiplică direct în limfocitele B sau în
celulele epiteliului orofaringian (limfocitele B fiind ulterior afectate prin contactul
cu aceste celule).
201
1. Infecţia primară. În cursul infecţiei primare limfocitele B infectate
dezvoltă fie o infecţie caracterizată prin multiplicare activă cu producere de
virus şi liza celulelor, fie o infecţie latentă (prin exprimarea unor proteine virale
latente). Celulele NK (natural killer) şi celulele Tcitotoxice CD4+ şi CD8+
controlează proliferarea limfocitelor B infectate cu virusul EB în cursul infecţiei
primare. Celulele T proliferează (inducînd leucocitoza) şi se modifică morfologic
(celule mari, cu contur neregulat, cu citoplasmă bazofilă, vacuolară, cu cromatină
difuză). Aceste celule reactive, denumite şi “virocite” (limfocite atipice), se găsesc
în circulaţie, dar şi în unele ţesuturi cum ar fi cel hepatic, splenic, ganglionar şi în
meninge. Afectarea celulelor imunitare T şi B determină o depresie a imunităţii
celulare, fapt demonstrat prin negativarea tranzitorie a răspunsului la unele
stimulări intradermice. Reacţia imună poate determina rezoluţia fenomenelor acute
dar nu şi evoluţia latentă a virusului.
2. Infecţia latentă.
După convalescenţă VEB este prezent în sângele periferic, în limfocitele B
de memorie cu infecţie latentă care prezintă proteina latentă membranară LMP-2 şi,
eventual, antigenul nuclear (EBNA1).
Infecţie latentă este caracterizată prin persistenţa celulelor infectate.
Genomul liniar al virusului EB devine circular, formînd un episom, care, de regulă,
rămâne latent în interiorul celulelor B. Reactivarea VEB se produce atunci când
sunt exprimate şi alte proteine membranare care permit recunoaşterea şi distrugerea
celulelor infectate de către limfocitele T citotoxice.
Din cele 100 de gene exprimate în cursul multiplicării virale, doar 10 sunt
exprimate în limfocitele B cu infecţie latentă, fiind astfel redus numărul proteinelor
virale care permit recunoaştere celulelor infectate de către limfocitele T citotoxice.
Uneori, celulele infectate latent pot urma calea multiplicării litice în
orofaringe, fenomen urmat de producerea virusului şi eliminarea acestuia în salivă
sau de infectarea celulelor epiteliale cu eliberare consecutivă de VEB.
La om, infecţia cu VEB este urmată de un răspuns imun atât umoral cât şi
celular.
Prezenţa anticorpilor direcţionaţi împotriva proteinelor structurale virale şi a
antigenului nuclear (EBNA) este importantă pentru diagnostic, în timp ce răspunsul
imun celular este foarte important în controlul infecţiei cu virusul EB.
Activarea celulelor B de către VEB are ca rezultat producţia de anticorpi
monoclonali, determinînd creşterea titrului de anticorpi heterofili, şi, ocazional,
creşterea aglutininelor la rece, a crioglobulinelor, anticorpilor antinucleari, sau a
202
factorului reumatoid.
Capacitatea VEB de a persista, în ciuda răspunsului imun efector direcţionat
împotriva sa, indică faptul că virusul şi-a dezvoltat unele strategii de eludare a
sistemului imun.
Incubaţia-variază între 3 şi 7 săptămâni, uneori ajungînd la 60 de zile.
Debutul bolii este, de regulă, insidios (4-5 zile), cu manifestări generale:
febră, cefalee, stare generală influenţată, astenie importantă, mialgii.
Triada caracteristică constă în febră, faringită, limfadenopatie.
Perioada de stare se caracterizează prin:
 Febră - este o manifestare constantă (80%), care se poate prezenta ca
febră în platou, septică, remitentă sau intermitentă, cu valori de 38-40°C avînd o
durată de 7-28 de zile.
 Angină – prezentă la 80-95% din pacienţi, poate fi eritematoasă,
eritemato-pultacee şi pseudomembranoasă (se diferenţiază de angina difterică prin
facilitatea cu care se poate îndepărta exudatul inflamator – cu ajutorul unui tampon
sau cu spatula). Persistă aproximativ 2 săptămâni.
 Adenopatie - este, de asemenea frecventă (80%); poate interesa orice
grupă ganglionară, dar, mai ales, ganglionii laterocervicali şi submandibulari.
Aceştia sunt de consistenţă fermă, nedureroşi şi nesupurativi.
 Splenomegalie - prezentă în 50% din cazuri, este friabilă, cu risc de
ruptură datorită hemoragiilor lacunare, subcapsulare. Persistă 2-3 săptămâni şi
chiar mai mult.
 Hepatomegalie - întîlnită în 20-30% din cazuri, are o durată de 2-4
săptămâni şi se însoţeşte mai rar de icter. Modificările histologice şi prezenţa
sindromului de citoliză fac ca afectarea hepatică să fie o manifestare constantă a
mononucleozei.
 Exantem maculo-papulos, rujeoliform sau scarlatiniform, generalizat, este
nepruriginos şi necaracteristic. Rar, poate fi de tip urticarian, durata acestuia fiind,
în general, 7-10 zile. Poate apare spontan la 10% din pacienţi, dar mult mai
frecvent (90%) apare după administrarea de ampicilină.
 Enantem palatin constă în pete hemoragice semnalate la 20-30% din
pacienţi.
 Mai rar- pot apare manifestări renale, pulmonare, cardiace, orhite.
203
Manifestări la imunodeprimaţi:
- Leucoplazia păroasă a limbii (frecvent la pacienţii cu HIV, descrisă şi
la cei cu transplant); se caracterizează prin existenţa replicării virale şi prin
exprimarea proteinelor litice ale VEB;
- Pneumopatia interstiţială limfoidă
- limfomul non-Hodgkin - aproximativ 50-60% din aceste tumori conţin
ADN-VEB.
Forme clinice
Infecţia congenitală şi neonatală - se manifestă prin micrognaţie, cataractă,
trombocitopenie.
La sugari şi copii până la vârsta de 4 ani - infecţia este asimptomatică, sau se
manifestă prin simptome nespecifice (diaree, dureri abdominale, infecţii ale căilor
respiratorii superioare).
Adolescenţii şi adulţii tineri dezvoltă mononucleoza infecţioasă cu
caracterele descrise anterior.
Complicaţii
1. Hematologice: anemia hemolitică, trombocitopenia, anemia aplastică;
2. Respiratorii- infiltrate interstiţiale;
3. Neurologice: sindromul Guillain-Barre (slăbiciune musculară simetrică şi
progresivă, poate evolua cu paralizie completă, deficite senzitive), encefalita
(survine la 1-3 săptămâni după debut), meningita aseptică, mielita, nevrite de plex
brahial, paralizii de nervi cranieni. Recuperarea acestor manifestări se realizează în
săptămâni sau luni.
4. Cardiace: miocardită, pericardită.
5. Hepatită, ruptură splenică.
Examene de laborator
Manifestări hematologice
 Sindromul mononucleozic constă în leucocitoză (10000-20000/mmc),
limfomonocitoză şi apariţia celulelor atipice, de tip Downey (virocite, celule
albastre cu caracterele descrise anterior); această ultimă categorie de celule se
găseşte în proporţie de 10-40%, şi cu o durată de >7-10 zile, în mononucleoza
infecţioasă, dar, pot exista în proporţii mai mici, perioade scurte şi în alte afecţiuni
(infecţii cu citomegalovirus, hepatite virale acute, rubeolă, rujeolă, toxoplasmoză,
etc).
204
Manifestările hematologice pot persista de la 4-6 săptămâni până la 6-12 luni
de la infecţia acută.
 Trombocitopenia este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi.
Anomalii ale testelor hepatice: creşteri moderate ale transaminazelor şi ale
bilirubinei.
Biopsia ganglionară evidenţiază hiperplazie simplă, proliferare histiocitară şi
celule hiperbazofile.
Puncţia biopsie hepatică relevă hepatită interstiţială cu proliferare histiocitară
şi monocite hiperbazofile în spaţiile porte cu discrete leziuni hepatocitare.
Aceste date orientează diagnosticul către mononucleoza infecţioasă (MNI),
diagnostic care necesită confirmare prin examen serologic.
Teste serologice
A. Evidenţierea anticorpilor nespecifici, heterofili (persistă săptămâni-luni)
Reacţia Paul Bunnel-Davidson-Hăngănuţiu permite evidenţierea anticorpilor
heterofili faţă de eritrocitele de oaie. Aceşti anticorpi apar în titru semnificativ în
cursul MNI, şi în titruri mici la persoanele normale, la cele care au primit ser de cal,
sau în alte situaţii. Anticorpii heterofili sunt produşi ca urmare a stimulării virale a
celulelor B de către VEB sau a agresării lor de către celulele T.
Anticorpii din MNI sunt specific adsorbiţi de către hematiile de bou, în timp
ce anticorpii heterofili apăruţi în alte situaţii sunt adsorbiţi de rinichii de cobai.
Testul prezumptiv de MNI constă în producerea hemaglutinării în
amestecul reprezentat de serul bolnavului cu hematiile de oaie.
Testul pozitiv pentru MNI este indicat de persistenţa aglutinării după
tratarea cu rinichi de cobai şi de negativarea aglutinării după adsorbţia pe hematii
de bou.
Titrul de la care se consideră reacţia pozitivă este de 1/40, cu creştere în
dinamică în cursul infecţiei acute.
B. Evidenţierea anticorpilor specifici anti VEB
 Diagnosticul de primo-infecţie se stabileşte pe baza prezenţei anticorpilor
anti capsidă virală (VCA) de tip IgM şi IgG care pot fi decelaţi din faza acută a
bolii ( IgM persistă 3 luni) în absenţa Anticorpilor anti antigen nuclear (EBNA) –
(care apar la aprox. 3 luni)
 Anticorpii anti antigen precoce (EA) sunt decelaţi din perioada de stare
(dispar după 6-36 luni de la boala acută);
Se menţin în circulaţie, pe toată durata vieţii: anticorpii IgG anti VCA, anti
EBNA şi cei fixatori de complement.
205
Testele utilizate sunt ELISA şi testul de imunofluorescenţă indirectă.
Seroconversia (creşterea de 4 ori a titrului de anticorpi în serul I faţă de serul II)
este semnificativă pentru diagnostic.-
 PCR permite evidenţierea şi cuantificarea ADN EBV în limfocitele
circulante şi în salivă.
Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de manifestările clinice:
 Angina - cu anginele bacteriene, adenovirale, angina difterică, anginele
secundare (din agranulocitoze, post ingestie de substanţe caustice).
 Adenopatia - cu adenopatiile determinate de coci patogeni, din boala
zgârieturii de pisică, toxoplasmoză, tuberculoză ganglionară, limfoame.
 Sindromul eruptiv - cu erupţia din rubeolă, rujeolă, scarlatină,
toxoplasmoză, alergia medicamentoasă, boala serului, sifilis.
 Febra - cu febrele prelungite din sepsis, febră tifoidă, bruceloză, infecţii de
focar, etc;
 Hepatita - cu hepatitele virale, hepatita medicamentoasă, alcoolică etc;
 Sindromul mononucleozic - poate apare în infecţia cu: citomegalovirus,
HIV, virusuri herpetice, v. rubeolic, v. hepatitice A, B, C, Listeria monocytogenes,
Mycoplasma, Treponema palidum, Toxoplasma gondii, şi în leucozele acute sau
cronice.
Evoluţie şi prognostic
Mononucleoza infecţioasă este o boală benignă, cu evoluţie spontană spre
vindecare în 3-4 săptămâni şi cu imunitate durabilă după boală. Vindecarea poate fi
urmată de o perioadă de astenie prelungită. În condiţii de imunodepresie, virusul
EB persistent în limfocite, se poate reactiva determinînd apariţia unor afecţiuni
neoplazice şi limfoproliferative.
Alte sindroame clinice asociate infecţiei cu virusul EB

Infecţia cronică activă cu VEB
Este o entitate foarte rară, definită prin prezenţa următoarelor trei
caracteristici:
 formă severă de boală cu o durată de peste 6 luni,
 evidenţe histologice de afectare organică cum ar fi pneumonia, hepatita,
206
hipoplazia de măduvă osoasă, uveita,
 prezenţa antigenelor VEB sau prezenţa ADN-VEB în ţesuturi.
Frecvent, se decelează titruri foarte crescute ale anticorpilor specifici
antivirali.
Sindromul de oboseală cronică este o afecţiune diferită, pacienţii avînd titruri
uşor crescute de anticorpi anti-VEB şi faţă de alte virusuri.
Boala limfoproliferativă legată de cromozomul – X
Pacienţii cu afecţiunea limfoproliferativă X-linked - o boală congenitală a
sexului masculin - sunt incapabili de a controla infecţia cu VEB.
Cancere asociate cu EBV
1. Carcinomul nazofaringian– Carcinomul nazofaringian este prevalent în
sudul Chinei, nordul Africii şi la eschimoşii din Alaska. Genomul viral este prezent
precoce, în celulele epiteliale în cazul leziunilor displazice, preinvazive sau în
carcinomul in situ, fapt care sugerează că infecţia cu VEB precede dezvoltarea
tumorilor invazive maligne.
2. Limfomul Burkitt
În Africa ecuatorială limfomul Burkitt este asociat infecţiilor cu
Plasmodium falciparum. Se pare că protozoarul diminuă controlul celulelor T
asupra proliferării celulelor B infectate cu VEB determinînd o proliferare
necontrolată a acestora.
3. Boala Hodgkin
ADN-ul VEB a fost detectat în ţesutul tumoral la 40-60% din pacienţii cu
boală Hodgkin, cu o frecvenţă mai mare în tumorile cu celularitate mixtă, sau în
subtipurile cu depleţie limfocitară.
4. Bolile limfoproliferative
Infecţia cu VEB este asociată unor afecţiuni limfoproliferative la pacienţii cu
imunodeficienţe congenitale şi dobândite (pacienţi transplantaţi, cei cu SIDA, sau
cu imunodeficienţe severe combinate). Pacienţii se prezintă cu simptome de
mononucleoză infecţioasă, sau doar cu febră şi limfoproliferări diseminate ce
implică ganglionii limfatici, ficatul, plămânii, rinichii, măduva osoasă, sistemul
nervos central sau intestinul subţire.
5. Alte cancere
ADN-ul sau proteinele VEB au rol patogenic şi în producerea următoarelor
tumori: limfomul nazal cu celule T/natural killer, granulomatoza limfomatoidă,
limfadenopatia angioimunoblastică, limfoamele SNC la pacienţi imunocompetenţi,
tumori de muşchi neted la transplantaţi şi limfoame gastrice.
207
Infecţia cu VEB la pacienţii HIV
 leucoplazia păroasă a limbii - se caracterizează prin existenţa replicării
virale şi prin exprimarea proteinelor litice ale VEB;
 limfomul non-Hodgkin-aproximativ 50-60% din aceste tumori conţin
ADN-VEB.
Tratament
Nu există o terapie specifică pentru mononucleoza infecţioasă.
Deşi aciclovirul inhibă multiplicarea şi reduce eliminarea virusului, nu are
nici un efect asupra simptomelor din MNI, nefiind, deci, recomandat.
Aciclovirul este eficient doar în terapia leucoplaziei păroase a limbii, dar
recăderile sunt frecvente după stoparea terapiei.
Corticosteroizii scurtează durata febrei şi a simptomelor orofaringiene, dar,
nu sunt recomandaţi decât în formele complicate de MNI: obstrucţii ale căilor
respiratorii superioare, anemie hemolitică acută, afectare cardiacă severă, sau
afectare neurologică.
Studii preliminare sunt în curs pentru evaluarea eficienţei vaccinului ce
conţine gp350 purificată a VEB sau cu virusul vaccinia ce exprimă gp350.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
208
23. DIFTERIA
Egidia Miftode, Mihnea Hurmuzache
Difteria este o afecţiune acută caracterizată atât prin manifestări localizate

(infecţie de căi respiratorii superioare), cât şi prin manifestări sistemice datorate
efectelor toxinei (mai importante sunt afectarea cardiacă şi cea a nervilor
periferici).
Etiologie
Agentul etiologic este Corynebacterium diphtheriae, un bacil aerob, Gram-
pozitiv, nesporulat, imobil, necapsulat, cu capete îngroşate şi rotunjite.
Tulpinile de C. diphtheriae sunt clasificate în trei biotipuri (mitis, gravis,
intermedius).
Există tulpini producătoare de toxină, dar şi tulpini neproducătoare. Toxina
este principalul factor de virulenţă al C. diphtheriae, gena structurală tox, fiind
transportată de către o familie de bacteriofagi. Toxina determină inhibarea sintezei
proteice.
Sub acţiunea căldurii (40 0C) sau a formolului 4%, toxina pote fi
transformată, după o lună, în anatoxină, o substanţă netoxică dar imunizantă.
C. diphtheriae este foarte rar un organism invaziv; se găseşte în tractul
respirator, în plăgi sau pe tegumentele persoanelor infectate sau la purtătorii
sănătoşi. Transmiterea se face pe cale aerogenă sau direct prin contact cu persoane
infectate.
Epidemiologie
Reemergența bolii
Desi beneficiaza de un vaccin eficient, eficient totuși acolo unde
programele de vaccinare sunt deficitare (absente sau incomplete), focare de
difterie pot izbucni Astfel există raportări ale bolii în regiuni precum Africa-
Nigeria, India, Indonesia, Ucraina. O alta explicație pentru reaparitia bolii ar
putea fi data de cazurile de import ( migrarea populației din areale cu acoperire
vaccinală deficitară) cum ar fi cazurile raportate în Franța Având in vedere
accesul rapid la antibioterapie şi vaccin adeseori răspândirea bolii este limitată
la aceste zone.
209
Patogenie
Toate ţesuturile pot fi afectate deoarece toate celulele umane au receptorul
pentru toxină.
Toxina difterică este absorbită la nivelul mucoaselor şi determină distrucţia
epiteliului şi un răspuns inflamator superficial. La nivel local, aceasta induce
necroză tisulară, răspuns leucocitar şi formarea unei pseudomembrane aderente,
groase, compusă din fibrină, celule moarte şi bacterii. Această pseudomembrană
este localizată pe amigdale, faringe sau laringe, iar orice încercare de a o detaşa este
urmată de sângerări locale.
Bacilii difterici de la nivelul membranei continuă să producă în mod activ
toxina. Aceasta este absorbită şi determină leziuni toxice la distanţă, în mod
particular degenerare parenchimatoasă, infiltrare grasă şi necroză în muşchiul
cardiac, ficat, rinichi (necroză tubulară), glande suprarenale, uneori asociate unor
hemoragii importante. Toxina produce şi leziuni nervoase (demielinizare
neuronală), avînd ca rezultat paralizii ale palatului moale, ale muşchilor oculari sau
ale extremităţilor.
Decesul este rezultatul insuficienţei cardiace, dar, există situaţii frecvente în
care se constată prezenţa leziunilor necrotice şi hemoragice în numeroase organe.
Există 2 faze ale difteriei: una iniţială – cu manifestări de faringită severă cu
membrane ce pot produce sufocare şi o fază tardivă – sistemică, determinată de
efectele exotoxinei circulante asupra ţesuturilor gazdei.
Corinebacteriile nondifterice produc afecţiuni localizate sau sistemice, de
regulă, prin colonizarea implantelor protetice (valve protetice, catetere, etc).
Diagnostic clinic
Perioada de incubaţie este, în general, sub 7 zile.
Faringita
Iniţial, difteria se manifestă ca o infecţie de căi respiratorii superioare.
Debutul este brusc cu astenie, dureri faringiene, anorexie, febră. Examenul fizic
include: eritem al faringelui posterior urmat de apariţia unei pseudomembrane,
asimetrice ce se extinde la palatul moale şi luetă.
Odată cu extinderea membranei, pacientul poate dezvolta un edem important
al regiunii submandibulare şi cervicale anterioare cu limfadenopatie ce determină
aspectul de “gât de taur”.
Difteria laringeană poate surveni ca infecţie izolată sau ca extensie a
membranelor de la nivel faringian.
210
Se manifestă iniţial prin: răguşeală, stridor, tuse uscată (o perioadă de 1-2
zile).
În faza dispneică apar la început accese paroxistice, iar mai târziu dispneea
este continuă, însoţită de cornaj (respiraţie zgomotoasă şi prelungită) şi de tiraj
suprasternal, supraclavicular, intercostal, epigastric. Dacă nu se realizează intubare
sau traheostomie pacientul trece în faza asfixică.
Difteria nazală se caracterizează prin prezenţa unei secreţii nazale purulente
sau serosanguinolente. .
Difteria cutanată
- survine, de regulă, ca infecţie secundară unei plăgi preexistente şi se
prezintă ca o pustulă sau ulcer cu marginile edemaţiate ce poate evolua ca un ulcer
cronic ce nu se vindecă.
- Difteria de plagă sau tegumentară survine, cel mai adesea, la tropice.
Caracteristic, este formarea unei membrane la nivelul unei plăgi care nu se vindecă.
Absorbţia toxinei de la acest nivel este lentă, iar cantitatea mică de toxină permite
dezvoltarea anticorpilor antitoxină, astfel încât efectele sistemice sunt neglijabile.
Alte organe care pot fi implicate sunt: urechile, conjunctiva, corneea.
Afecţiunea progresează dacă o cantitate suficientă de toxină pătrunde în
torentul sanguin. Astfel, pacientul prezintă o stare de prostraţie, paloare
tegumentară intensă, tahicardie, comă.
Complicaţii
1. Complicaţii cardiovasculare
Miocardita poate surveni în cea de-a doua săptămână de evoluţie a bolii –
miocardita precoce (20-65% din pacienţi): astenie progresivă, dispnee, insuficienţă
cardiacă congestivă, zgomote cardiace asurzite, ritm de galop, colaps circulator,
tulburări de conducere (alungirea intervalului PR, bloc atrioventricular complet), şi,
uneori, stop cardiac.
Miocarditia tardivă – survine în săptămâna 3-4 de boală cu simptome clinice
mai uşoare.
2. Complicaţii neurologice
a. Paralizia vălului palatin – apare la 1-2 săptămâni de la debut cu tulburări
de fonaţie şi deglutiţie (atingerea nervilor glosofaringian şi pneumogastric), fiind
urmată de afectarea altor nervi cranieni.
b. Paralizia de oculomotor – Mai târziu (săptămâna 4-5) apar tulburările de
vedere (paralizia acomodării).
211
c. Polinevrita periferică cu o distribuţie în ”mănuşă-ciorap” a tulburărilor
senzitive şi motorii (paralizie flască), asemănătoare sindromului Guillain-Barre
(săptămâna 7-10). Toate aceste manifestări tind să se remită în câteva săptămâni şi
uneori luni, sau pot evolua cu sindrom ascendent (Landry), care este letal.
3. Complicaţii renale cu necroză tubulară
4. Suprarenalita toxică prin leziuni degenerative şi/sau hemoragice.
1. Izolarea C. diphteriae din diferite prelevate (tampon nazal, faringian sau
din alte leziuni suspectate a fi infectate) se poate realiza doar anterior administrării
terapiei antimicrobiene (cultură pe mediul Loeffler sau Pai agar şi cisteină telurit).
Orice microorganism Corynebacterium diphteriae-like trebuie supus unui test de
“virulenţă” înainte de stabilirea diagnosticului cert de difterie. Biotiparea şi
testarea toxigenezei se realizează în laboratoare naţionale de referinţă prin punerea
în evidenţă a genei tox prin PCR. Producerea toxinei poate fi demonstrată in vivo
şi pe baza testului letalităţii cobailor (după inoculare intradermică), sau, mai rapid,
prin testul Elek - in vitro. Identificarea C. Se face prin PCR multiplex şi prin
spectrometrie de masă MALDI-Tof
2. Examen microscopic direct.
3. Dozarea anticorpilor antitoxină difterică în ser- înainte de administrarea
oricărei seroterapii
Diagnostic
Prezenţa unei membrane amigdaliene asimetrice, cenuşii, aderente, cu
adenopatie şi tumefierea regiunii cervicale la o persoană cu stare toxică, sunt
elemente sugestive pentru diagnosticul de difterie.
Prezenţa factorilor predispozanţi:
- pacient neimunizat sau care nu a primit rapelurile;
- contact cu un caz de difterie;
- călătorie într-o regiune endemică pentru difterie;
- titrul de antitoxină pre-treatment sub 0.01 IU/ml.
 Alte etiologii ale anginelor: virus herpes simplex, virus Epstein-Barr,
adenovirusuri, angina fuzospirilară Vincent, angina cu Candida, angina Ludwig,
epiglotita – dar, asimetria membranelor şi implicarea palatului moale şi a luetei
sunt semne care vin în sprijinul diagnosticului de difterie.
212
 Abcesul retrofaringian şi cel periamigdalian.
 Difteria laringiană (crupul difteric):
- dispneea laringiană de cauză infecţioasă (laringite virale/bacteriene),
alergică (laringita striduloasă, astmul infantil), mecanică (corpi străini
intralaringieni, polipi laringieni inflamaţi, stridor congenital)
- dispneea extralaringiană prin compresie laringiană (hipertrofie de timus,
adenopatie cervicală, adenoidită acută, epiglotită acută), prin bronhopneumonie,
afecţiuni cardiace, encefalopatii congenitale sau post hemoragie cerebrală.
Tratament
1. Tratamentul specific nu trebuie temporizat niciodată până la obţinerea
rezultatelor de laborator atunci când există date sugestive pentu difterie.
Administrarea imediată a antitoxinei cu scopul de a neutraliza toxina care nu
este fixată de celule. Antitoxină difterică: 20000-100000 IU i.v.; testarea
hipersensibilităţii constă în administrarea unei picături de antitoxină diluată 1:10
într-un ochi.
Dacă antitoxina este administrată în prima zi de boală, mortalitatea scade sub
1%.
2. Antibioticele stopează producerea de toxină la pacienţii infectaţi, cu boală
manifestă: penicilina sau eritromicina elimină microorganismul şi, consecutiv,
previn producţia ulterioară de toxină. Pacienţii nu mai sunt contagioşi după 48 ore
de tratament antibiotic.
Penicilina G: 600000 UI la copii (la copii 12.500-25000U/kg) IM până
când pacientul poate înghiți fără durere, după care penicilina V 125-250mg/zi,
pana la o durata totală de 14 zile
Eritromicina in doza de 500mg la 6 ore IV (la copii 40-50 mg/kg/zi, IV, -
divizată în doua sau in patru doze până când pacientul poate înghiți, apoi se
poate administra oral, 500mg de patru ori pe zi, până la 14 zile.
Toate tulpinile sunt sensibile la: eritromicină, penicilină, ampicilină,
cefalotin, cloramfenicol, ciprofloxacină, gentamicină, tetraciclină; la trimetoprim şi
rifampicină rata de sensibilitate este de 97%.
Tratamentul trebuie continuat timp de 14 zile, iar eliminarea
microorganismului trebuie confirmată prin trei culturi consecutive - negative după
terminarea terapiei.
3. Suport nutritiv şi menţinerea căilor aeriene;
4. Repaus strict la pat în cursul fazei acute a difteriei (timp de 30-60 zile).
213
Profilaxie
Difteria a fost prima boală la care s-a demonstrat cauza toxică şi prima care a
fost tratată cu success cu antitoxină. În 1913 a fost creat vaccinul compus din
toxină difterică, denumită anatoxină, transformată mai târziu în toxoid difteric.
În 1940 a apărut vaccinul combinat: DTP = toxoid difteric + toxoid tetanic +
vaccin Pertussis.
Imunizarea activă în copilărie cu toxoid difteric duce la apariţia unor nivele
de antitoxină ce sunt, în general, adecvate până în perioada adultă. Nivelele de
antitoxină scad cu timpul; pentru injecţii - rapel la adult, se utilizează doar toxoizii
tetano-difterici (combină o doză completă de toxoid tetanic şi o doză de zece ori
mai mică de toxoid difteric - pentru diminuarea efectelor adverse). Rapeluri
regulate cu Td sunt importante pentru adulţii care călătoresc în zone în curs de
dezvoltare (unde incidenţa difteriei clinice poate fi de 1000- ori mai mare decât în
ţările dezvoltate unde imunizarea este universală).
Bibliografie
Harrison. Boli infecțioase, Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Editura ALL,

pag 459-460 )
214
24. TUSEA CONVULSIVĂ
Egidia Miftode
Tusea convulsivă este în prezent una dintre cele mai frecvente zece cauze de
deces prin boli infecţioase în întreaga lume.
Deşi rata de vaccinare este mare, s-a observat o reemergenţă a acestei boli în
câteva ţări.
Descrierea afecţiunii datează din 1500; denumirea de pertusis a fost utilizată
pentru prima dată de Sydenham, iar Bordetella pertussis a fost izolată pentru prima
dată, şi considerată agentul etiologic al bolii în 1906.
Etiologie
Genul Bordetella include următoarele specii:
 B. pertussis - infectează doar omul;
 B. parapertussis - cauzează la om o afecţiune similară, dar mai uşoară (a
fost izolată şi la ovine)
 B. Bronchiseptica - infectează porcinele, iepurii, câinii, şi rar, omul.
 B. avium - similară cu B. bronchiseptica cauzează coriza curcanilor şi
rar, infecţie la om;
 B. hinzii, B. holmesii şi B. trematum determină foarte rar infecţii la om.
Patogenul uman este un coco-bacil Gram-negativ mic, aerob, lipsit de
motilitate,
B. parapertussis creşte relativ rapid şi produce colonii mari, iar în mediul
lichid sau în agar peptonat produce un pigment maroniu caracteristic.
Facori de virulenţă
1. Aglutinogenele. Există 3 aglutinogene majore de suprafaţă (1. 2 şi 3).
Acestea pot influenţa severitatea bolii. Aglutinogenele 2 şi 3 sunt implicate în
imunitatea specifică serotipului.
2. Fimbriile (trei majore-2, 3, X, şi unul minor-Y) – sunt necesare
colonizării treheale.
3. Toxina pertussis (TP) determină limfocitoză, sensibilizare la histamină şi
creşterea secreţiei de insulină.
215
4. Căile reglatorii includ: inhibarea adenilat ciclazei, activarea
fosfolipazelor şi activarea canalelor ionice.
5. Pertactina - acţionează ca o adezină pentru organism.
6. Hemaglutinina filamentoasă (FHA) pare a fi implicată în ataşarea B.
pertussis la epiteliul ciliat respirator şi la alte tipuri de celule. FHA se leagă atât de
bacteria cât şi de macrofage facilitînd fagocitoza.
7. Adenil ciclaza /Hemolizina (citolizina) este o enzimă extracelulară
capabilă să penetreze în diferite celule eucariote. În interiorul ţintei celulare este
activată de calmodulina endogenă şi catalizează producţia de AMP ciclic din ATP.
Această concentraţie necontrolată de AMP duce la paralizia funcţiilor bactericide
ale fagocitelor şi celulelor efectoare ale sistemului imun.
8. Citotoxina tracheală (TCT) cauzează ciliostază, inhibă sinteza ADN şi
distruge celulele epiteliului tracheal – in vitro. Este implicată şi în alte activităţi
biologice: somnogeneză, artritogeneză, pirogenicitate.
9. Toxina dermonecrotică este labilă la căldură. Produce leziuni
dermonecrotice dacă este injectată la şoarece (este letală în doze mari).
10. Lipopolizaharidul – produce efecte endotoxin-like, sensibilizare la
histamină şi este pirogenic.
11. Factorul de colonizare tracheală
12. Factorul de rezistenţă la ser. B. Pertussis este relativ rezistentă la căile
bactericide clasice dependente de complement.
Patogenie
Rolul factorilor enumeraţi mai sus în fiziopatogenia bolii poate fi considerat
în contextul evenimentelor care se derulează pe parcursul unei boli infecţioase:
- Pătrunderea în organism şi ataşarea de un ţesut ţintă specific,
- Eludarea mecanismelor de apărare ale gazdei: TP deprimă funcţia
neutrofilelor, macrofagelor, bazofilelor şi a celulelor NK.
- Producerea leziunilor locale: TCT are toxicitate specifică pentru epiteliul
ciliat respirator determinînd ciliostază şi îndepărtarea celulelor ciliate.
- Dezvoltarea unei afecţiuni sistemice pe fondul afectării mecanismelor de
apărare ale gazdei. TP este responsabilă de manifestările sistemice ale bolii
(leucocitoză, scădere în greutate, hipoglicemie) şi pare a fi implicată în mecanismul
encefalopatiei.
216
Epidemiologie
Microorganismul este transmis prin intermediul picăturilor respiratorii,
rata de contagiozitate a bolii fiind de 50-100%.
În general, boala are o evoluţie endemică. Epidemiile datorate tusei
convulsive survin ciclic, la 3-5 ani, fapt datorat acumulării de persoane susceptibile
de a face boala. Morbiditatea şi mortalitatea caracterizează perioada copilăriei.
Faza catarală (durează 7 zile) se caracterizează prin simptome nespecifice:
rinoree, congestie conjunctivală, lăcrimare şi temperatură normală.
Faza paroxistică (perioada de stare) (durează 2-4 săptămâni): copilul
prezintă iniţial tuse uscată, emetizantă.
Accesul sau cvinta de tuse are trei componente: secusa expiratorie, repriza
(inspir profund) şi expectoraţia. Accesul începe cu o serie de expiraţii scurte
urmate de un inspir zgomotos (repriza) ce determină aspectul tipic de tuse
lătrătoare. Aceste paroxisme:
 pot fi anunţa de o aură constînd din durere/gâdilitură retrosternală,
sufocare, strănut/căscat repetat, anxietate,
 se pot repeta de >30 ori /24 ore şi sunt mai frecvente noaptea,
 pot surveni spontan sau sunt precipitate de stimuli externi,
 pot fi urmate de vărsături sau cianoză, stare de epuizare sau somnolenţă,
 uneori se termină cu o expectoraţie albă, aderentă, pe care mama trebuie
să o îndepărteze din gura copilului.
Între accesele de tuse starea copilului poate fi bună.
Numărul acceselor este în medie 10-15/zi, dar gravitatea bolii este dată, mai
ales, de intensitatea lor.
Rar pot apare semne de encefalopatie.
Ascultaţia pulmonară este normală sau doar cu minime modificări.
Febra lipseşte, iar apariţia ei indică o complicaţie.
Faza de convalescenţă (durează 3-4 săptămâni) începe odată cu scăderea
intensităţii tusei şi a frecvenţei paroxismelor.
Forme clinice
Se clasifică după gravitate, vârstă şi etiologie.
217
1. Forme clinice în funcţie de gravitate :
 Atipice : tuse fără repriză (la cei parţial imunizaţi şi la adulţi) ;
 Uşoare : 4-8 accese /24 ore, cu puţine reprize;
 Medii: forma descrisă;
 Grave: 2-40 accese/24 ore cu >10 reprize la fiecare acces.
 Maligne- ce duc la deces-mai ales la nounăscuţi (prin insuficienşă
respiratorie/disfuncţie multiplă de organ).
2. Forme clinice în funcţie de vârstă
 Nou-născutul şi sugarul mic (<6 luni) pot prezenta ‘echivalenţe’ ale
accesului : apnee (cu cianoză şi/sau convulsii), sughiţ, strănut, coriză paroxistică.
 La adult tusea este spastică, prelungită şi lipseşte repriza.
3. Forme clinice în funcţie de etiologie
 B. pertussis determină forme medii şi grave la nevaccinaţi.
 B. parapertussis poate evolua atipic la 1-5% din cazuri şi sever la 20% din
pacienţi.
Complicaţii
1. Infecţii secundare: otita medie, sinuzita, traheobronşita, pneumonia
(primară cu B pertussis şi secundară determinată de H. influenzae, pneumococi,
stafilococi, streptococci). Pneumonia este o cauză de deces şi poate surveni ca
urmare a aspirării secreţiilor în cursul tusei sau a vărsăturilor. Diagnosticul este
sugerat de apariţia febrei sau de modificarea stării pacientului între paroxisme.
2. Complicaţii mecanice consecinţa creşterii presiunii:
 Intracraniene: hemoragii cerebrale, conjunctivale
 Intratoracice: emfizem, pneumotorax, bronşiectazii,
 Intraabdominale: hernia ombilicală, inghinală, prolaps rectal.
Propulsarea limbii determină ulceraţia frenului lingual.
3. Complicaţii nervoase: Encefalopatia pertussis survine în a 3-4-a
săptămână de boală la 0,9% dintre pacienţi şi se manifestă prin febră, agitaţie
psihomotorie sau somnolenţă, paralizii de nervi cranieni, afazie, convulsii (la 3%
din pacienţii cu tuse convulsivă).
Diagnostic pozitiv
Clinic
 Prezenţa accesului cu cele 3 componente, cu o durată minimă de 21 zile;
218
 Ascultaţie pulmonară săracă/normală;
 Absenţa febrei;
 Prezenţa expectoraţiei la copilul sub 2 ani este sugestivă pentru această
etiologie;
 Ulceraţia frenului lingual.
Epidemiologic: noţiunea de contact sau de focar.
Examenele de laborator confirmă diagnosticul.
Definiţia OMS se bazează pe prezenţa tusei paroxistice >21 zile şi
confirmare prin teste de laborator.
 Leucocitoză 25000- 50000 celule/mmc cu limfocitoză;
 Test PCR din exudatul nazal sau din aspirat- metoda recomandată dacă se
ridică suspiciunea de pertussis.
 Teste bacteriologice: izolarea microorganismului în culturile din secreţiile
nazofaringiene (pe mediul Bordet-Gengou)- examen de certitudine;
 Hipoglicemie;
 Radiografia pulmonară relevă mopdificări la peste 20% din pacienţi:
imagini triunghiulare (Goetke) sau imaginea de cord “în flăcări”;
 Teste serologice- neutilizate în mai multe ţări: Prima probă trebuie
recoltată în intervalul de 2 săptămâni de la debutul tusei, iar cea de-a doua, 3-4
săptămâni mai tîrziu. La copiii neimunizaţi anticorpii apar la 3-4 săptămâni după
debutul tusei, şi pot apare mai târziu la copiii foarte mici, cu afecţiuni debilitante
sau aflaţi sub antibiotic
În faza catarală cu: infecţii de căi respiratorii superioare (adenoidite,
rinofaringite, laringite, bronşite determinate de adenovirusuri, mixovirusuri, v.
sinciţial respirator, v. paragripale), COVID-19, - evoluează cu leucopenie, iar PCR
sau testele rapide de detecţie antigenică permit diferenţierea.
În faza paroxistică cu :
- dispneea de cauză laringiană (stridorul laringian congenital, corpi
străini laringieni, reacţii alergice)
- dispneea extralaringiană:
 Compresie prin adenopatii, timus, abces retrofaringian,
219
 Epiglotita
 Bronhopneumonia
 Hemoragii cerebrale
 Encefalopatii congenitale.
Prognosticul este rezervat la sugarii mici (letalitate 5-10%) şi în formele cu

encefalopatie şi bronhopneumonie.
Tratament
Terapia etiologică permite eliminarea germenelui şi întreruperea evoluţiei
bolii în faza catarală, dar nu scurtează faza paroxistică.:
 Macrolide- medicaţie de elecţie:
 Azitromicina- 20 mg/kgc/zi , într-o priză unică, 3 zile
 Claritromicina –– 15 mg/kgc/zi timp de 7 săptămâni pentru prevenirea
recăderilor.
 Trimetoprim-sulfametoxazol- ca alternativă.
Corticosteroizii se pot administra numai la sugarii cu afecţiuni foarte
severe.
Salbutamolul şi agoniştii beta-adrenergici sunt controversaţi.
Antitusivele nu sunt eficiente.
Imunoglobulinele specifice au efect benefic.
Sugarii, avînd un risc crescut de a dezvolta complicaţii şi sechele permanente
trebuie spitalizaţi şi monitorizaţi îndeaproape. Izolarea la domiciliu se face timp de
10 zile pentru cei trataţi, iar cei care nu au primit antibiotice se izolază 4 săptămâni.
Prevenţie
Vaccinul recomandat de OMS şi utilizat în cea mai mare parte a lumii este
un vaccine celular inactivat combinat cu toxoid difteric şi tetanic administrat în 3
doze primare începînd cu vârsta de 6-8 săptămâni. Acest vaccin are o eficienţă de
peste 80% în prevenirea bolii.
Vaccinul acelular: variaţi factori de virulenţă ai pertussis conferă diferite
grade de protecţie când sunt utilizaţi în cadrul vaccinului acelular (toxoid pertussis,
haemagglutinina filamentoasă, pertactina şi fimbriile).
Unele ţări europene au abandonat vaccinul celular în favoarea celui acelular.
220
Bibliografie

2020. Editura ALL.
221
25. MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ
Egidia Miftode
Meningita acută reprezintă inflamaţia spaţiului subarahnoidian şi se

caracterizează prin manifestări clinice survenite brusc: febră, vărsături, cefalee.
Rata mortalităţii, de aproximativ 30%, s-a modificat puţin în ultimii 25 de ani.
Afecţiunea reprezintă o urgenţă medicală ce impune stabilirea rapidă a
diagnosticului, determinarea precoce a agentului etiologic şi iniţierea imediată a
terapiei antimicrobiene, a terapiei şocului, coagulării intravasculare diseminate şi
acidozei.
Fiziopatologie
Bacteria pătrunde în spaţiul subarahnoidian prin una din următoarele căi:
1. Diseminare hematogenă de la un focar infecţios situat la distanţă
(tegument, plămâni, nazofaringe, etc);
2. Inoculare de la un focar supurativ adiacent (otită, sinuzită, mastoidită);
3. Inoculare prin intermediul unui defect structural congenital sau dobândit).
Secvenţa patogenică a neurotropismului bacterian este următoarea:
 colonizarea sau invazia mucoasei
 supravieţuirea intravasculară
 traversarea barierei hemato-meningee
 supravieţuirea în LCR. În cursul meningitei bacteriene componentele
complementului ce au traversat bariera hemato-meningee (BHM) pot fi degradate
de proteazele leucocitare rezultînd o activitate ineficientă de opsonizare la locul
infecţiei. Absenţa opsonizării adecvate precoce în cursul infecţiei este responsabilă
de fagocitoza inadecvată, ceea ce explică densitatea bacteriană mare în LCR la
pacienţii cu meningită. Deşi concentraţia de imunoglobuline creşte, acesta este
mult mai mică comparativ cu nivelele simultane din ser.
 Producerea bolii la nivelul meningelui şi ţesutului cerebral. Peretele
celular al cocilor Gram-pozitiv şi lipopolizaharidul (LPS) bacteriilor Gram-negativ
sunt inductori potenţi ai inflamaţiei, iar mecanismul prin care produc inflamaţia în
LCR este cel de stimulare a formării citokinelor inflamatorii (IL-1 şi TNF-alfa).
Cea mai importantă sursă a citokinelor inflamatorii sunt monocitele şi macrofagele,
deşi, şi alte celule cum ar fi celulele endoteliului vascular pot produce aceşti
mediatori. Citokinele au capacitatea de a-şi stimula propria producere sau pe cea de
222
prostaglandine (în special PGE2), care, în schimb, inhibă producerea de citokine
proinflamatorii.
Citokinele activează celulele endoteliale prin stimularea receptorilor de
adeziune pentru neutrofile, monocite, macrofage. Această aderenţă poate fi mediată
de trei familii de molecule: familia imunoglobulinelor, a integrinelor şi cea a
selectinelor. Neutrofilele din LCR activate de citokinele locale vor elibera autacoizi
lipidici (factorul de activare al trombocitelor, leucotriene, prostaglandine) şi oxid
nitric ce vor creşte permeabilitatea BHM.
Tabel 1: Factori implicaţi în fiziopatologia infecţiilor bacteriene ale SNC.

FACTORI IMPLICAŢI ÎN FIZIOPATOLOGIA INFECŢIILOR
BACTERIENE ALE SNC
Factori bacterieni
 Fimbrii
 Capsula
 Proteine ale membranei externe
 Lipopolizaharide
 Perete celular
 Peptidoglican
 Slime
Factori ce ţin de gazdă
 Anticorpi IgA blocanţi
 Scăderea concentraţiei imunoglobulinelor în LCR
 Scăderea concentraţiei complementului în LCR
 Alterarea fagocitozei
 Producerea de citokine inflamatorii (interleukina –1, tumor necrosis
factor, interleukina-6, interleukina-8, interleukina-10)
 Producerea de metaboliţi ai acidului arahidonic (e.g., prostaglandin E2)
 Producerea de factor activator al trombocitelor
 Producerea de specii de oxigen reactiv (oxid nitric, superoxid,
peroxinitrit)
 Producerea de amino-acizi cu rol excitant nervos (glutamat, aspartat,
glicină, taurină, alanină)
223
Edemul cerebral este consecinţa creşterii conţinutului de apă din creier şi a
creşterii rezistenţei la fluxul LCR prin inhibiţia trecerii acestuia din spaţiile
subarahnoidiene în sinusurile venoase durale.
Consecinţele inflamaţiei spaţiului subarahnoidian sunt responsabile de
manifestările clinice ale meningitei (Tabel 2).
Tabel 2. Consecinţele fiziopatologice ale inflamaţiei spaţiului

subarahnoidian.
Consecinţele fiziopatologice ale inflamaţiei spaţiului subarahnoidian.
 Creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice
 Edem cerebral (vasogenic, interstiţial, citotoxic)
 Vasculita cerebrală
 Creşterea rezistenţei la flux a LCR
 Creşterea presiunii intracraniene
 Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacităţii de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral;
 Hipoxie corticală cerebrală;
 Acidoză LCR secundară utilizării glucozei prin glicoliza anaerobă
 Creşterea lactatului în LCR
 Scăderea glucozei în LCR
 Leziuni neuronale
 Disfuncţia nervilor cranieni şi spinali
 Encefalopatie
Date histopatologice
La examenul macroscopic se constată prezenţa exudatului purulent, mai
abundent la nivelul cisternelor, pe convexităţile emisferelor şi la baza creierului.
Examenul microscopic relevă:
- Inflamaţie în peretele arterelor subarahnoidiene (adventicea este infiltrată
cu neutrofile şi subintima infiltrată cu neutrofile şi limfocite),
- Necroză focală a peretelui vascular,
- Tromboză murală,
- Infarcte corticale,
- Obstrucţia fluxului LCR (când orificiile Magendie şi Luschka sunt
blocate de exudat, fluxului LCR este blocat la nivelul celui de-al 4-lea ventricul,
224
rezultînd hidrocefalie necomunicantă sau obstructivă),
- Edem cerebral.
După o săptămână de evoluţie neutrofilele încep să degenereze fiind
îndepărtate de macrofage. Numărul celulelelor microgliale şi al astrocitelelor creşte
în cortexul cerebral, cerebelos, trunchi cerebral şi măduva spinării.
Etiologie
Există unele date ale examenului fizic care orientează spre o anumită
etiologie
(tabel 3).
Tabel 3 Etiologia prezumtivă în funcţie de date ale examenului fizic

Date de anamneză/ examen fizic Microorganisme
 Meningita nosocomială 1. BGN, stafilococi
 Contact cu rozătoare/animale domestice 2. leptospire
 Infecţii ale căilor respiratorii superioare 3. pneumococ, meningococ
 Abces cerebral 4. anaerobi
 Traumatisme
- fracturi craniene închise 5. pneumococ, BGN
- fracturi craniene deschise 6. BGN, stafilococi
- otolicvoree şi rinolicvoree 7. pneumococ, BGN, stafilococi
 Intervenţii neurochirurgicale 8. stafilococi, BGN

 Condiţii subjacente imunodeprimante 9. pneumococ
 Deficit de complement 10. meningococ
Modalitatea de prezentare a meningitei poate fi de infecţie subacută, acută
sau fulminantă.
În infecţia subacută simptomele progresează pe parcursul a una până la
câteva zile, fiind, de regulă, precedată de o infecţie de căi respiratorii sau de
otită medie.
În forma fulminantă simptomele apar pe parcursul a câtorva ore.
Simptomele inţiale pot fi: febră, cefalee, somnolenţă, alterarea stării de
conştienţă, iritabilitate, vărsături, fotofobie, simptome respiratorii.
225
Alterarea statusului mental variază de la simplă iritabilitate la confuzie,
obnubilare, sau comă.
La vârstnici meningita trebuie suspectată dacă există: febră, dezorientare,
cefalee sau comă.
Examenul fizic
A. Semne de suferinţă meningeană:
I. Sindromul algic: cefalee (exacerbată la mobilizări minime), rahialgii
(spontane sau provocate de mişcare), hiperestezie cutanată (durere la atingerea
tegumentelor).
II. Sindromul de contractură (antalgică):
- crampa cefei (cap în hiperextensie),
- contractură generalizată (poziţia “cocoş de puşcă)”
- contractura musculară latentă se evidenţiază printr-o serie de manevre
(semne meningiene):
 Redoarea cefei: imposibilitatea efectuării flexiei cervicale.
 Semnul Brudzinski :
- Brudzinski al cefei: este pozitiv când flexia pasivă a gâtului determină
flexia reflexă a genunchilor;
- Brudzinski controlateral (tripla flexie) este pozitiv atunci când flexia
pasivă a unui membru inferior (din cele trei articulaţii) are ca răspuns flexia
celuilalt membru inferior.
 Semnul Kernig-I: pacientul este aşezat în decubit dorsal, iar medicul
tentează extensia pasivă din articulaţia genunchiului, membrul inferior fiind
poziţionat cu coapsa în unghi de 90 grade pe planul trunchiului. În prezenţa
meningitei extensia genunchiului este rezistentă datorită contracturii reflexe a
extremităţii.
 Semnul Kernig-II: pacientul este aşezat în decubit dorsal, iar medicul
tentează flexia trunchiului. În prezenţa meningitei genunchii vor prezenta o flexie
reflexă.
 Un studiu japonez a sugerat un nou semn clinic: “accentuarea prin
zdruncinare”. Scopul este de a identifica exacerbarea cefaleei prin rotații rapide
ale capului pe axa orizontală (2 până la 3 pe secundă) [15]. Sensibilitatea
accentuării este de 97%, specificitatea acesteia de 60%
B. Simptome de afectare a nevraxului:
- fenomene psihice: delir, agitaţie/depresie, stare confuzională, comă.
- fenomene motorii: convulsii tonico-clonice, mioclonii, paralizii
226
spastice/flasce, tranzitorii sau persistente, paralizii de nervi cranieni,
hemipareză, ataxie.
- fenomene senzoriale: oculare (diplopie, strabism, fotofobie, inegalitate
pupilară, defecte ale câmpului vizual), auditive (hipo/hiperacuzie, acufene),
oftalmice (hiperosmie).
- reflexe osteotendinoase exagerate sau abolite; reflexe vasomotorii
modificate (dunga meningitică a lui Trousseau constînd în apariţia unei linii
albe mărginite de două linii roşii atunci când tegumentul este stimulat liniar cu
un obiect ascuţit).
C. Prezenţa erupţiilor: peteşiale, purpurice;
D. Manifestări cardiovasculare: bradicardie, hipertensiune sau hipotensiune;
E. Manifestări respiratorii: insuficienţă respiratorie de cauză centrală.
Până în momentul prezentării la medic semnele şi simptomele pot avea o
durată:
- mai mică de 24 ore în meningita bacteriană acută;
- 1-7 zile în meningita determinată de virusuri, leptospire, focare
parameningeene.
La nou-născuţi şi sugari semnele şi simptomele meningitei pot fi foarte
discrete: febră, iritabilitate, apatie, convulsii, diaree, bombarea fontanelei, semnul
Lesage prezent (susţinut din axile sugarul prezintă flexia membrelor inferioare fără
mişcări de pedalare).
Triada „febră, redoarea cefei și alterarea stării de conștiință” a fost
asociată cu sensibilitate de 44%.
Complicaţii
A. Neurologice:
1. Colecţii subdurale (empiem) - se manifestă prin: febră prelungită/reluarea
febrei după o perioadă de apirexie, vărsături, convulsii. CT relevă colecţii
hipodense în vecinătatea cutiei craniene cu priză semnificativă de contrast după
injectarea substanţei de contrast.
2. Hidrocefalie obstructivă sau comunicantă: se manifestă prin semne de
hipertensiune intracraniană (HIC) (pupile dilatate, areactive, confuzie, anomalii ale
motilităţii oculare, bradicardie şi hipertensiune) cu alterarea progresivă/prelungită a
conştientului. CT poate evidenţia anomalii compatibile cu edemul cerebral
(ştergerea diferenţelor dintre substanţa albă şi cea cenuşie, compresii la nivelul
ventriculilor), sau hidrocefalie comunicantă (lărgirea întregului sistem ventricular).
227
3. Absces cerebral, infarct cortical, empiem ventricular, tromboza sinusului
sagital superior: convulsii/ semne neurologice de focalizare. RMN şi CT sunt
explorări utile pentru evaluarea complicaţiilor meningitei bacteriene.
4. Pareze/paralizii ale nervilor cranieni: cel mai frecvent implicaţi sunt
nervii cranieni III, VI, şi VIII.
5. Anomalii neurosenzoriale: defecte ale câmpului vizual, orbire, etc.
6. Hemipareze, tetrapareze.
B. Sistemice
1. Sepsis, instabilitate hemodinamică
2. insuficiență respiratorie
Sechele
Nou-născuţii şi sugarii prezintă mai frecvent sechele pe termen lung:
 Hipoacuzie/surditate permanentă (poate  Retard mental (scaderea
devein aparenta la 6-12 luni după episodul scorului IQ)
de meningită  Epilepsie cu debut tardiv
 Orbire  Diabet insipid
 Sechelele neuropsihologice la copii constau  Convulsii
deseori în eșecul de a învăța la școală și  Hemipareză, Tetrapareză
dezvoltarea slabă a abilităților cognitive
pentru vârsta lor
Diagnosticul meningitei
Suspiciunea clinică de meningită bacteriană necesită efectuarea cât mai
curând posibil a puncției lombare.
Este obligatorie efectuarea de hemoculturi la toţi pacienţii cu suspiciune
de meningită bacteriană.
Numărul de leucocite în LCR:
 Valoarea normală a numărului de leucocite în LCR este de 0-10 /
mmc (nu conţine PN).
 În meningita bacteriană există > 100 leucocite/ mm3 (frecvent >1000
WBC/mm3) (tabel 4).
 În sediment se constată predominanţa PN.
Constante biochimice pentru diagnosticul meningitei:
Datele biochimice luate izolat nu permit a se face diferenţierea între
meningita bacteriană şi meningita virală.
228
Tabel 4. Caracteristicile parametrilor din LCR în meningita bacteriană
versus meningita virală
Parametru LCR Meningita bacteriană Meningita virală
 Leucocite >10 la <10000/mm3 50-2000/mm3
PN predomină; Limfocitele predomină;
 Glucoza <40 mg/dl >45 mg/dl
 Proteine >50 mg/dl Normal /uşor crescute
 Acidul lactic >3,8mmol/l Normal
 Coloraţia Gram + in 70-90% din cazurile Negativă
netratate
 Presiune în LCR >180mmH2O Normală /uşor crescută
Glucoza în LCR
Valoarea normală este de 0,45-0,8g/l sau 60% din nivelul simultan al
glicemiei. În ventriculi nivelul glucozei este mai mare cu 0,05 -0,2 g/l decât nivelul
glucozei în LCR.
O valoare scăzută a glucozei în LCR este un semn important pentru
meningita bacteriană, tuberculoasă sau fungică. Hipoglicorahia este prezentă şi în
meningita rujeolică, herpetică, enterovirală, cu Mycoplasma pneumoniae, în
hemoragia meningee şi în sarcoidoză. Glicorahia poate fi normală în 9% din
meningitele purulente. Menţinerea nivelului scăzut al glicorahiei este un semn
foarte bun al ineficienţei terapiei antibiotice.
Proteinele în LCR
Proteinele sunt prezente doar în mici cantităţi în LCR, iar creşterea lor este o
dovadă a unei anomalii a BHM.
Valoarea normală este: <0,4g/l. În ventriculi nivelul proteinorahiei este mai
mic decât la nivel spinal, iar la nou-născuţi proteinorahia este mai mare decât la
restul pacienţilor (în medie: 0,9g/l).
În meningitele purulente valoarea proteinorahiei este frecvent între 1 şi 5g/l
(uneori mult mai mare).
O proteinorahie mare poate fi întâlnită în: boala Lyme cu afectare
neurologică, meningita TBC, sifilisul congenital, boli neurologice inflamatorii şi
degenerative.
Valoarea proteinelor în LCR se normalizează mai târziu decât glicorahia,
fiind posibilă menţinerea unor valori peste cea normală 2-4 luni după recuperare.
229
Acidul lactic în LCR
În cursul meningitei fluxul sanguin cerebral este diminuat ca urmare a
edemului cortical, trombozelor venoase şi a presiunii sistemice scăzute. Creşte,
astfel, glicoliza anaerobă, fenomenul fiind probabil responsabil de creşterea
lactatului. Creşterea nivelului de lactat în LCR se poate întâlni în caz de
hidrocefalie, shunt LCR sau traumatisme.
Metode microbiologice de diagnostic

I. Diagnosticul bacteriologic clasic
A. Examinarea directă a LCR
În 70-80% din cazuri diagnosticul etiologic poate fi rapid confirmat prin
coloraţie Gram şi detecţia de antigene.
La adult cantitatea de LCR de prelevat este de 2-5 ml şi la copil de 3 ml.
Performanţele examenului direct depind de: densitatea bacteriană, tipul
bacteriei, antibioterapia prealabilă.
Examenul direct permite stabilirea prezenţei bacteriilor, coci sau bacili, Gram
pozitiv sau negativ, prezenţa/absenţa capsulei, situarea intra/extra leucocitară.
B. Cultivarea LCR
Identificarea bacteriei prin culturi poate fi urmată de serotipare sau
serogrupare metode bazate pe caracterele biochimice complementare pentru N.
meningitidis, L. monocytogenes, E. coli. Cultura LCR este pozitivă la 60-90%
dintre pacienții cu meningită bacteriană, dar, terapia prealabilă cu antibiotice
scade randamentul culturii LCR cu 10-20%
II. Detectarea unor componente bacteriene
- Detecţia genomului (hibridizare, reacţie de polimerizare în lanţ) – nivelul
de detecţie pentru PCR în LCR este de aproximativ 100 bacterii.
- Testul imunocromatografic este un test rapid (15 minute) și simplu ce
detectează moleculele polizaharidului-C prezente în peretele tuturor tulpinilor
de S. pneumoniae, indiferent de serotipuri. Se recomandă pentru detectarea
antigenelor solubile atunci când semnele ţi simptomele sunt foarte suggestive
pentru meningita bacteriană- chiar dacă examenul direct este negativ
Latex aglutinare - metodă prin care se detectau antigenele de N.
meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae - nu mai este recomandată
III. Detectarea unui răspuns imun (anticorpi).
Înainte de introducerea terapiei trebuie prelevate: sânge pentru hemoculturi,
exudat faringian, puroi, alte fluide biologice.
230
Efectuarea CRP şi a procalcitoninei serice (PCT) sunt utile pentru
diferenţierea etiologiei bacteriene de cea virală.
Se rec. CT anterior efectuării puncţiei lombare (PL) la pacienţii cu :
- Deficite neurologice focale ( excluzind paraliziile de n. cranieni)
- Convulsii (nou aparute)
- Alterare severa a statusului mental (Glasgow Coma Scale score <10).
- Status de imunodepresie severă
1. Reacţia meningeană (prezenţa pleocitozei în LCR) cauzată de focare
infecţioase parameningeale: sinuzită, mastoidită, abces cerebral, epidurită spinală;
2. Abces cerebral, empiem subdural (prezenţa deficitelor focale
neurologice);
3. Hemoragia subarahnoidiană;
4. Condiţii neinfecţioase :
 Lupus eritematos sistemic, sarcoidoza,
 Antiinflamatoare nesteroidiene, cotrimoxazol,
 Traumatism spinal /puncţie lombară, mielografie,
 Retenţie azotată,
 Neoplasme: glioame, leucemii, craniofaringioame.
5. Endocardita bacteriană
6. Spirochetoze (sifilis, boală Lyme)
7. Meningita virală
8. Meningita fungică
9. Meningita cu protozoare şi meningita parazitară
10. Bruceloza.
Tratament
La pacienții cu meningită bacteriană acută. se recomandă începerea
tratamentului cu antibiotice cât mai curând posibil. Perioada de timp până la
administrarea antibioticelor nu trebuie să depășească 1 oră.
Tratamentul optim cu antibiotice are la bază o bună penetrabilitate în spaţiul
subarahnoidian şi exercitarea unui efect bactericid pe germenii implicaţi în
etiologia bolii.
231
Factorii care influenţează activitatea bactericidă a antibioticelor în LCR
sunt:
1. Factori care cresc penetrarea antibioticelor:
 Creşterea permeabilităţii BHM
 Caracteristicile antibioticelor:
- greutate moleculară mică
- grad scăzut al legării de proteine
- grad scăzut de ionizare la pH fiziologic
- solubilitate lipidică mare.
2. Factori care reduc activitatea antibioticelor:
 pH scăzut al LCR
 concentraţie mare a proteinelor în LCR
 temperatură crescută a LCR.
Terapia de primă intenţie

- este direcţionată împotriva agentului patogen cel mai probabil (suspectat
pe baza criteriilor de vârstă, boli subjacente sau condiţii de apariţie a bolii) -
dacă examenul direct al LCR nu a decelat microorganismul sau dacă PL este
temporizată (Tabel 4).
- la pacienţii la care s-a evidenţiat bacteria prin Gram a LCR, tratamentul
cu antibiotice va fi direcţionat împotriva patogenului respectiv.
Terapia se va modifica ulterior în funcţie de rezultatul culturii LCR sau de
cel al antibiogramei; remanierea terapiei se realizează şi dacă evoluţia este
nefavorabilă.
Tratament patogenic
Dexametazona este indicată la sugari, în caz de meningită cu H. influenzae,
la adulţii cu meningită pneumococică, la cei cu manifestări neuropsihice sau la cei
cu sindrom de focalizare neurologică.
Umplerea patului vascular în caz de şoc cu: soluţii macromoleculare, plasmă,
sânge, etc.
Corectarea acidozei metabolice cu soluţii de bicarbonate de sodiu.
Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoză hipertonă, diuretice. Se asociază
sedative, vitamine, simptomatice.
232
Tratament igieno-dietetic
Repaus la pat până la normalizarea clinică şi a LCR. Dietă lacto-hidro-
carbonată în primele zile, ulterior alimentaţie completă, cu evitarea alimentelor
vasodilatatoare: cafea, alcool, cola, ciocolată timp de o lună.
Tabel 4. Antibiotice recomandateca terapie de primo-intenţie în meningita

bacteriană (în lipsa documentării prin examen direct)
Categorii Tratament de I intenţie (in functie de
Patogen probabil
pacienţi rata de rezistenta in regiune)
Imunocompetenţi/ S. pneumoniae cu S.pneumoniae
vârstă sensib. diminuata la sensibil la P
Penicilina
< 2 luni S.agalactiae, Ampicilină+Cefotaxim Ampicilină+

E.coli, sau gentamicină
L.monocytogenes Ampicilina +
Aminoglicozid
2 luni - 2 ani N.meningitidis, Cefotaxim /ceftriaxona Cefotaxim /

S.pneumoniae, + Ceftriaxona
H.influenzae Vancomicina/
Rifampicin
2 ani-50 ani S.pneumoniae, Cefotaxim sau Cefotaxim /

N.meningitidis Ceftriaxona + Ceftriaxona
vancomicina/rifampicina
> 50 ani S.pneumoniae, C3,4G+ Vanco/Rifa + Cefotaxim

L.monocytogenes, Ampicilină sau
BGN ceftriaxona +
ampicilina/
penicilina G
Cu imunitate L.monocytogenes, Vanco+

celulară BGN, Ampicilină+
compromisă S.pneumoniae Cefepime/Meropenem
233
Linezolidul poate fi ales în caz de rezistență la vancomicină (CMI> 2 μg /
ml) sau în caz de contraindicații la vancomicină
Meningita meningococică
Meningococul este un diplococ Gram-negativ. acoperit de o capsulă care
conține proteine, lipide și lipopolizaharide. Aceasta capsulă protejează bacteria
împotriva activității sistemului imun. Meningococul are ca habitat doar
orofaringele uman, iar rata portajului variază între 5 şi 15%, dar poate fi mai
mare în situaţii de aglomeraţie extremă.
Deşi au fost descrise cel puţin 13 serogrupuri capsulare, majoritatea
infecţiilor meningococice invazive la om sunt cauzate de serogrupurile A, B,
C, W135, X și Y - implicate în aproape toate izbucnirile epidemice.
Meningita meningococică survine mai ales la copii şi adulţi tineri.
Majoritatea cazurilor apar iarna şi primăvara, epidemiile fiind produse mai ales
de serogrupul A şi C. Frecvenţa infecţiilor invazive meningococice a scazut
odată cu iniţierea vaccinării antimeningococice (dar este al 2-lea cel mai
frecvent agent etiologic al meningitelor- 24%)
Meningita meningococică prezintă trei forme de evoluţie: subacută, acută
şi fulminantă.
Formele acute şi subacute au un tablou similar cu cel descris anterior, dar
cu debut ce poate fi insidios/brusc şi cu intensitate ce variază de la cea uşoară la
medie sau severă.
Prezenţa erupţiei purpurice sau peteşiale la nivelul trunchiului sau pe
membrele inferioare este sugestivă pentru meningococcemie.
Meningococcemia fulminantă (sindromul Waterhouse-Friederichsen)

Acest sindrom se caracterizează prin următoarele elemente clinice:
 debut brusc al unei afecţiuni febrile;
 erupţie peteşial-purpurică/hemoragică extensivă (prezentă pe tegumente şi
mucoase);
 colaps cardiovascular;
 coagulare intravasculară diseminată.
234
Tabel 5. Scor prognostic în meningococcemia fulminantă
Date clinice/laborator Scor
 Număr leucocite în LCR <20/mm3 1
 colaps cardiovascular 1
 erupţie peteşial purpurică apărută în primele 12 ore de la 1
debutul bolii -
 Absenţa leucocitozei sanguine 1
 VSH=normal 1
 Temperatură rectală >39 °C 1
 Trombocitopenie 1
Prognosticul este bun dacă sunt prezenţi doar 0-2 factori, sever când sunt 3
factori prezenţi şi fatal, de regulă, dacă sunt >3 factori.
Tratament etiologic
 Ceftriaxonă: 80 mg/kgc/zi la copil şi 4 g/zi la adult- de I intentie sau
 Cefotaximă: 200 mg/kgc/zi la copil şi 6 g/zi la adult
 Penicilină G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil UI/zi la adulţi,
administrată la 6 ore (dacă este sensibil)
 Ampicilină: 300-400 mg/kgc/zi la copil şi 10-12 g/zi la adult.
 Dacă alergie la betalactamine: Ciprofloxacină
Profilaxia contacţilor – in primele 24 ore de la identificarea etiologiei

o Rifampicină 20 mg/kgc/zi la copil (10 mg/kgc/zi la cei < o lună), 600
mg/zi la adult x 4 doze.
o Ciprofloxacină (adulţi) 500 mg p.o. doză unică
o Ceftriaxonă 250 mg i.m.x 1 doză ( pentru cei <15 ani - 125 mg i.m.x
1doză)
Se recomandă vaccinarea cu vacc meningococic a sugarilor, dar şi a
adolescentilor, categoriile de vârstă cele mai expuse la infecţie, respectiv portaj.
Meningita cu Haemophilus influenzae

Haemophilus sp. sunt cocobacili Gram-negativ mici, pleomorfi.
Majoritatea infecţiilor sunt cauzate de H. influenzae serotip b (Hib).
Hib este cea mai frecventă cauză a meningitei bacteriene la copiii cu
vârste de 6 luni-6 ani. Nou-născuţii sunt protejaţi de anticorpii materni, iar
235
copiii peste 5-6 ani, în urma infecţiilor respiratorii repetate, au anticorpi ce
asigură o protecţie eficientă.
Meningita cu Hib la pacienţii vârstnici survine în prezenţa unor factori
predispozanţi:
 Otită medie
 Alte focare infecţioase parameningeale
 Fistule CSF
 Traumatism cranian
 Afecţiuni imunodeprimante.
Infecţia spaţiului subarahnoidian se produce prin diseminare hematogenă,
prin contiguitate sau prin inoculare directă a microorganismului (traumatisme).
Meningita cu Hib este mai frecvent întâlnită în timpul iernii, fiind
precedată de o infecţie a căilor respiratorii (influenza-like sau rinofaringită,
otită, laringită, pneumonie).
Debutul poate fi:
 acut (ca şi în celelalte forme de meningită)
 cu comă
 convulsii
 manifestări respiratorii
 erupţii purpurice/peteşiale.
Copiii cu meningită determinată de Hib se prezintă, de regulă, cu o afecţiune
cu evoluţie progresivă timp de 24-72 ore; unii copii pot avea o evoluţie fulminantă
a bolii, care se dezvoltă în câteva ore.
O complicaţie frecventă a meningitei cu Hib este empiemul subdural.
Tratament
Tratament de primo-intenţie: cefalosporine de a treia generaţie
(cefotaxima ceftriaxona).
Dacă antibiograma relevă sensibilitate la ampicilină (tulpină
neproducătoare de betalactamaze): ampicilină 200-400mg/kgc/zi.
Durata terapiei este minimum 2 săptămâni (o condiţie a întreruperii
terapiei fiind leucocite în LCR<30/mmc şi proteinorahia<0,5g/l).
Meningita pneumococică
Streptococcus pneumoniae, diplococ Gram-pozitiv este o cauză majoră a
236
meningitei la adolescenţi/adulţi cu vârsta de peste 15 ani, reprezentînd 30-50%
din cazurile de meningită.
Incidenţa meningitei pneumococice a scăzut cu aproximativ 23% în ţările
în care vaccinul PCV13 a fost inclus în programul naţional de vaccinare.
Factorii predispozanţi sunt:
 Pneumonia, sinuzita, endocardita
 Traumatismele craniene recente sau vechi, fistule LCR
 Splenectomia, talasemia, transplantul de măduvă osoasă
 Alcoolismul, bolile cronice hepatice.
La internare, adulţii cu meningită pneumococică prezintă, de regulă, tulburări
de conştient care progresează rapid spre comă.
Convulsiile şi deficitele neurologice de focar sunt mai frecvente în stadiile
precoce ale meningitei pneumococice comparative cu meningita meningococică
sau cu meningita cu Hib.
Dintre cei trei patogeni meningeeni majori, S. pneumoniae este asociat cu cea
mai mare rată a mortalităţii (30-60%).
Factorii de prognostic negativ sunt:
 vârsta avansată,
 absenţa sindromului meningean,
 prezenţa pneumoniei,
 alte complicaţii extraneurologice,
 evoluţia prelungită a bolii anterior iniţierii terapiei (7 zile). Majoritatea
deceselor survin tardiv în cursul bolii ca urmare a insuficienţei cardio-respiratorii
de cauză centrală.
Tratament
Terapia de primă intenţie depinde de CMI pentru C3G (cefalosporine de
G3) şi ampicilină astfel:
• C3G CMIs ≤ 0.5 mg/l:
- Dacă CMI ampi este ≤ 0.5 mg/l- se poate remania terapia iniţiată
(C3G) cu ampicilină
- Dacă CMI ampi este > 0.5 mg/l –se continuă cu C3G
• C3G CMIs > 0.5 mg/l: - se asociază rifampicina (10 mg/kg la 12 ore la
adult,sau 20 mg/kg la 12 ore la copil) sau vancomicin (D încărcare= 30 mg/kg
timp de o oră, apoi zilnic doza= 40–60 mg/kg/zi );
237
- Sau se administrează vancomicină + rifampicină
Tratamentul trebuie întrerupt după 10 până la 14 zile:
1. după 10 zile în cazul unei evoluţii rapid favorabile (în primele 48 de
ore) , în cazul în care pneumococul este sensibil la beta-lactam (MIC 3GC ≤
0,5 mg / l), şi dacă evoluţia LCR este favorabilă ( pleocitoză<30/mm3 şi 0%
PMN).
2. după 14 zile când lipsesc aceste criterii
Deoarece riscul episoadelor recurente de meningită pneumococică este de
5% se recomanda vaccinarea anipneumococică după un prim episode de
meningită.
Controlul LCR poate fi efectuat după 48-72 de ore de tratament pentru
meningita cauzată de bacterii neobișnuite (altele decât S. pneumoniae, N.
meningitidis, Haemophilus și Listeria).
Meningita stafilococică
Staphylococcus aureus - nu este o cauză frecventă a meningitei la adult,
fiind implicat în mai puţin de 1% din totalitatea meningitelor bacteriene.
Aproximativ 50% din cazurile de meningită stafilococică a adultului survin
în prezenţa unor afecţiuni subjacente cum ar fi: diabetul zaharat, insuficienţa renală,
cancer sau alte condiţii ce induc imunodepresie.
Meningita stafilococică este, de regulă, o meningită secundară, majoritatea
cazurilor survenind în urma inoculării de la un alt proces infecţios:
 variate abcese (abdominale, cerebrale, epidurale, orale), celulită, sinuzită,
osteomielită,
 endocardita (este punct de plecare în 20% din cazuri), ulcere de decubit,
 dispozitive protetice intravasculare infectate.
Un număr mare de cazuri se constată la pacienţi cu diverse patologii ale
SNC: traumatisme, craniotomii shunt-uri ale LCR.
Atât la copii cât şi la adulţi meningita stafilococică se caracterizează prin
frecvenţa manifestărilor neuropsihice, uneori în absenţa altor simptome. Prezenţa
semnelor de focalizare neurologică trebuie să alerteze clinicianul asupra
posibilităţii unui abces cerebral sau a prezenţei unui embol.
Tratament
 Vancomicina plus doze mari de Cefotaximă sau Rifampicină/ o
fluoroquinolonă.
238
 Linezolid (este rezervată pacienţilor care sunt alergici la vancomicină sau
cu afectare renală) asociată cu rifampicina.
Dacă se documentează sensibilitatea la meticilină se va continua cu o schemă
care include cefalosporinele de a 3 a generaţie la care se asociază un alt
antistafilococic.
Abcesul epidural
Abcesul epidural (epidurita) reprezintă supuraţia ţesutului situat între dura
mater şi canalul vertebral, avînd punct de plecare un alt focar infecţios. Deşi se
localizează mai frecvent în regiunea dorsală şi lombară, acest abces se poate
constitui la orice nivel al canalului rahidian.
Manifestările clinice ale abcesului epidural

Unele simptome cum ar fi febra sau rahialgiile pot interfera cu manifestările
datorate intervenţiei chirurgicale anterioare sau cu anumite afecţiuni subjacente.
Manifestările clinice ale abcesului epidural au o evoluţie progresivă, în patru
stadii:
Stadiul I se caracterizează prin rahialgii, de regulă la nivelul locului la care a
apărut abcesului epidural, asociate cu tumefacţie locală şi febră;
Stadiul II survine după 2-3 zile şi constă în instalarea durerilor radiculare,
febră;
Stadiul III poate fi definit ca perioada instalată la 3-4 zile după stadiul II şi
se caracterizează prin deficit senzorial şi motor şi disfuncţie vezicală şi a colonului.
Stadiul IV - progresia către cel de-al IV-lea stadiu poate fi uneori foarte
rapidă – stadiu caracterizat prin paralizii ale membrelor inferioare/tetraplegie,
dureri abdominale, constipaţie, meteorism.
Diagnostic pozitiv
 Abcesul epidural este diagnosticul care trebuie evocat la orice pacient cu
dureri lombare şi simptome radiculare, mai ales dacă sursa de infecţie este
evidentă.
 Cefaleea este un simptom frecvent, iar redoarea cefei şi durerile la
percuţia locală sunt manifestări constante.
 În cazurile acute se evidenţiază leucocitoză şi creşterea VSH.
 Evaluarea LCR relevă modificări tipice prezenţei unui focar
239
parameningeal: creşterea leucocitelor şi a nivelului proteinelor şi nivel normal al
glicorahiei.
 Pentru a preveni introducerea de puroi în spaţiul subarahnoidian se
recomandă ca acul să avanseze foarte încet, cu aspirarea continuă. Pentru
prelevarea de LCR puncţia se va face fie deasupra, fie sub zona afectată de abcesul
epidural.
 Infecţia spaţiului epidural se poate însoţi de afectarea vertebrelor, a
discurilor intervertebrale, a ţesuturilor moi paraspinale, meninge şi măduva
spinării.
 Radiografia de coloană poate evidenţia prezenţa osteomielitei sau poate fi
normală.
 Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin intermediul mielografiei/
tomografiei computerizate /rezonanţei magnetice nucleare.
 Metodele imagistice joacă un rol important în evaluarea globală a acestor
leziuni, iar tehnica ideală ar trebui să ofere informaţii care să ajute la caracterizarea
şi delimitarea procesului infecţios, să ghideze biopsia şi/sau procedurile de drenaj,
să orienteze terapia (medicamentoasă sau chirurgicală) şi să permită evaluarea
eficienţei terapiei.
 MRI cu gadolinium este tehnica imagistică optimă .
 Modificările relevate de rezonanţa magnetică se caracterizează, în general,
prin afectarea mai multor structuri învecinate.
Prognosticul depinde de vârstă, gradul compresiunii şi durata simptomelor
neurologice anterior instituirii tratamentului.
Din nefericire, rata mortalităţii este mare, variind între 13-31% în cele mai
recente studii, iar majoritatea celor care supravieţuiesc rămîn cu sechele
neurologice.
Tratament
Tratamentul se bazează pe asocierea antibioterapiei cu intervenţia
chirurgicală. Implicarea unei porţiuni mari a coloanei vertebrale face oportun doar
tratamentul medicamentos, în absenţa unei laminectomii extensive.
Terapia de primo-intenţie trebuie să includă antibiotice antistafilococice, dar
nu se neglijează microorgnismele gram-negativ, iar în anumite situaţii sugestive, şi
240
anaerobii.
Se recomandă ca durata terapiei cu antibiotice să fie aproximativ o lună şi
chiar mai mult (până la 3 luni) în caz de afectare osoasă.
Terapia de primă intenţie constă în:
Vancomicină/ teicoplanin/ linezolid asociate cu cefalosporine sau
rifampicină (pentru MRSA)
Dacă MSSA: cefalosporine (C3 G)/ Ciprofloxacină + rifampicină
Dacă examenul direct relevă o bacterie gram-negativ se poate utiliza
asocierea: meropenem/cefalosporină de a 3-a generaţie (cefotaxime 50 mg/kg la 8
h - 75 mg/kg la 6 h în caz de meningită sau ceftazidime 50 mg/kg) cu un
aminoglicozid/fluoroquinolonă;
În caz de osteomielită sau spondilodiscită se preferă antibioticele cu o
bună penetrabilitate ososasă: lincomicină/clindamicină, acid fusidic, fosfomicină,
linezolid.
Meningita pe shunt şi alte infecţii pe implante SNC

Implantele la nivelul SNC au o serie de indicaţii, cele mai frecvente fiind:
shunt-area LCR în caz de hidrocefalie, monitorizarea presiunii LCR, instilarea
intraventriculară a unor agenţi chemoterapici, etc.
Procentul de infecţii pe shunt variază între 0,17% şi 39%, iar în cazul
ventriculostomiilor incidenţa este de 0-27%.
Sistemul shunt standard constă dintr-un cateter în sistemul ventricular, un
rezervor, o valvă de reglare a presiunii, care permite scurgerea unidirecţională şi un
cateter distal inserat fie în peritoneu (shunt ventriculoperitoneal-VP), fie în atriu sau
o venă centrală (shunt ventriculoatrial-VA sau ventriculovenos), fie în pleură
(shunt ventriculopleural).
Cateterele intraventriculare (CIV) permit monitorizarea continuă a presiunii
intracraniene (leziuni cerebrale traumatice, procese expansive intracraniene,
hemoragii intracraniene, sau în caz de obstrucţie ventriculară sau hidrocefalie) şi
drenajul extern al LCR.
Complicaţiile infecţioase ale cateterelor intraventriculare sunt meningitele şi
ventriculitele (la 0-4% din pacienţi).
Infecţiile pe shunt sunt asociate cu numeroşi factori care includ:
 vârsta şi greutatea pacientului,
 experienţa neurochirurgului,
241
 durata intervenţiei,
 tipul de shunt,
 utilizarea antibioticelor în profilaxie şi durata acesteia.
Meningitele şi ventriculitele asociate cateterelor intraventriculare sunt, de
regulă, determinate de bacterii gram-pozitiv, dar, studii recente, raportează o rată
crescută a infecţiilor cu microorganisme gram-negativ, infecţii grevate de o rată
crescută a mortalităţii (22%).
Etiologie
Majoritatea acestor infecţii sunt cauzate de stafilococi coagulazo-negativ (40-
45%), S. aureus (25%), bacili gram-negativ (5-10%) (E. coli,Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas), diferiţi streptococi (6-7%).
Numeroase alte microorganisme au fost izolate mai rar din infecţiile pe shunt
LCR: Propionibacterium, Corynebacterium (1%), Bacillus, Clostridium, Listeria,
Haemophilus, Neisseria, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum şi
alte mycobacterii .
Candida spp, Cryptococcus neoformans şi Coccidioides immitis sunt fungi
capabili să producă biofilme pe suprafaţa cateterelor.
Majoritatea infecţiilor sunt datorate penetrării prin plagă în perioada
perioperatorie .
Există numeroase modalităţi de manifestare a infecţiei pe shunt LCR, acestea
fiind în funcţie de tipul de shunt, de fiziopatologia infecţiei şi de microorganismul
infectant:
1. Semne şi simptome sistemice
Febra este un semn inconstant (14 şi 100%), iar în absenţa acesteia,
manifestări ca anorexia, apatia, fatigabilitatea sugerează o afecţiune sistemică.
2. Manifestări locale ale infecţiei:
 Dureri la capătul distal (peritoneu) sau la nivelul plăgii operatorii (în 40%
din cazuri).
 Secreţie purulentă la nivelul plăgii sau semne de inflamaţie de-a lungul
traiectului subcutanat al shunt-ului (eritem, tumefacţie, căldură locală) (celulita şi
dehiscenţa plăgii).
3. Dovezi ale disfuncţiei shunt-ului: semne şi simptome asociate
242
hipertensiunii intracraniene (cefalee, vărsături, tulburări de conştient).
4. Infecţia localizată la capătul proximal al shunt-ului se manifestă prin
ventriculită, eventual, meningită, abcese. Semnele meningiene sunt de regulă
absente, pacienţii prezentînd simptome nespecifice cum ar fi apatia şi astenia
marcată.
5. Infecţiile distale ale shunt-urilor LCR se manifestă în funcţie de locul de
drenaj.
În cazul shunt-urilor VP inflamaţia locală şi aderenţele determină afectarea
drenajului LCR producând creşterea progresivă a presiunii intracraniene.
Pacienţii pot dezvolta peritonită (<10%).
Obstrucţia shunt-ului distal conduce la recurenţa simptomelor hidrocefaliei.
În cazul cateterelor atriale bacteriemia este constantă, iar alte manifestări
întâlnite în aceste circumstanţe sunt:
 “nefrita de shunt”,
 obstrucţiile vasculare,
 endocardita,
 anevrismele micotice,
 fenomenele embolice.
Prezenţa complexelor imune se poate manifesta prin artralgii migratorii,
tumefieri ale articulaţiilor, rash, hematurie şi hipertensiune .
Infecţia la pacienţii cu ventriculostomie se poate manifesta ca o infecţie la
nivelul plăgii, sau ca infecţie la capătul proximal al cateterului cu ventriculită,
meningită sau abcese.
Diagnostic paraclinic
Cultura LCR este principala metodă de diagnostic (puncţionarea rezervorului
ventricular al shunt-ului), repuncţionarea este urmată de o rată a infecţiilor de 12%.
Examenul LCR decelează, de regulă, o pleocitoză moderată, dar, absenţa
acesteia nu exclude infecţia.
Puncţia lombară sau ventriculară este mai puţin sensibilă pentru detectarea
unui shunt infectat (7-26%).
Pentru diagnosticul infecţiei pe shunt ventriculoatrial metoda cea mai
sensibilă aste hemocultura.
Determinarea titrului anticorpilor anti S.epidermidis este un test de apreciere
a colonizării shunt-ului VA.
243
În cazul existenţei doar a unei infecţii distale - cultura aspiratului distal
obţinut în cursul manevrei de externalizare a shunt-ului.
Alte metode utilizate pentru diagnosticul infecţiei pe shunt sunt:
hemoleucograma, CT cerebral/abdominal, echografia abdominală, detectarea
fracţiilor C3 şi C4 ale complementului (cu un nivel scăzut ca urmare a activării
sistemului complement în cursul bacteriemiei cronice), detectarea în ser a proteinei
C-reactive, etc.
Tratament
Conduita în cazul infecţiilor pe shunt LCR presupune fie extragerea shunt-
ului urmată sau nu de inserarea unui dren ventricular extern, fie externalizarea
shunt-ului şi tratament antibiotic.
Tratamentul ventriculitei/meningitei pe shunt constă din următoarele asocieri
de antibiotice:
 La copil: vancomicină (40 mg/kg/zi) + cefotaximă (200 mg/kg/zi
iv)/ceftriaxonă (100 mg/kgc/zi)/ceftazidimă;
 La adult: vancomicină (2g/zi iv) + rifampicină (600 mg/zi), iar ca
alternativă, meropenem (activ şi pe stafilococii oxacilino-sensibili şi pe bacilii
gram-negativ).
Profilaxie
O metodă recentă de profilaxie a infecţiilor pe shunt constă în utilizarea unor
catetere impregnate cu antibiotice: rifampicină şi clindamicină
O altă metodă care s-a dovedit utilă în prevenirea infecţiilor pe shunt la copii
constă în administrarea intravenoasă de imunoglobuline, rata infecţiilor fiind 0% în
grupul tratat faţă 6,6% în grupul martor .
Profilaxia cu antibiotice în cazul inserării unui CIV reduce rata infecţiei la
pacienţii neurochirurgicali de la 27% la 9%.
Meningita cu Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes este o cauză importantă a meningitei neonatale şi a
meningitei la vârstnici sau la imunodeprimaţi.
În cazul nou-născuţilor sursa acestor microorganisme este tractul genital sau
o infecţie subclinică a mamei. Transmiterea se face pe cale transplacentară,
amniotică, sau în cursul pasajului prin filiera genitală.
Afecţiunea neo-natală precoce (survenită în primele 3-8 zile de la naştere) se
prezintă, de regulă, ca un sepsis.
244
L. monocytogenes poate cauza meningită la adulţii diabetici, alcoolici sau
imunodeprimaţi.
L.monocytogenes este un bacil Gram-pozitiv, aerob, catalazo-pozitiv,
nesporulat care este dificil de cultivat la o izolare iniţială, dar, odată crescut, poate
fi trecut pe o varietate de medii de laborator. Microorganismul poate avea un aspect
cocoid la examenul direct, în particular al LCR, şi este frecvent greşit interpretat ca
fiind pneumococ. L.monocytogenes poate fi confundată şi cu difteroizii.
L.monocytogenes este cea mai frecventă cauză de meningită bacteriană la
pacienţii cu defecte ale imunităţii celulare.
 Febră şi cefalee,
 Deficite neurologice focale şi convulsii – ca manifestări iniţiale.
 Tablou clinic sugestiv pentru encefalită/rombencefalită, cu semne de
ataxie, halucinaţii, delir, paralizii de nervi cranieni şi nistagmus,
LCR poate avea aspect purulent sau xantocrom, cu procente relativ egale de
neutrofile şi limfocite, cu un pattern variabil al glicorahiei şi proteinorahiei, astfel
încât examenul cito-biochimic al LCR nu permite diferenţierea meningitei
listeriene de alte meningite bacteriene.
Reacţiile serologice de detectare a anticorpilor anti listeria sunt pozitive dacă
decelează creşterea în dinamică a titrului.
Tratament
Ampicilina este antibioticul de elecţie – 200-300 mg/kg/zi (de regulă se
combină cu gentamicina).
Meropenem este o alternativă utilă.
În cazul pacienţilor alergici la beta-lactamine: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMZ) i.v., cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi.
Cefalosporinele de a 3-a generaţie sunt inactive pe acest microorganism.
Durata tratamentului este de 21 zile la adult şi de 30 zile la nou-născut.
Meningita cu Cryptococcus neoformans

Survine de regulă la pacienţii cu SIDA (incidenţă de 2-11%). Se
caracterizează prin debutul insidios, cu stare subfebrilă şi cefalee intermitentă.
Manifestările tipice sunt: cefalee, fotofobie, tulburări neuropsihice,
redoarea cefei, manifestări care pot fi absente la mulţi din cei cu SIDA.
Examenul LCR relevă: pleiocitoză cu mononucleare, creşterea nivelului
proteinelor şi scăderea glucozei (constantele LCR pot fi normale la >50% din
245
pacienţi).
Examenele microbiologice sunt: coloraţia cu tuş de India şi determinarea
prezenţei antigenului criptococozic în sânge şi LCR, cultura LCR.
CT şi RMN pot diagnostica mase lezionale (criptococoame), hidrocefalia
şi edemul cerebral difuz.
La examenul histologic se evidenţiază prezenţa unei meningite bazilare
cronice care nu este tipic nici exudativă şi nici cu aspect de puroi gros
Mortalitatea prin meningita criptococozică la cei cu SIDA este de
aproximativ 30%.
Tratament
 Amfotericina B (0,6-1 mg/kg/zi) iv cel puţin 6 săptămâni, asociată sau nu
cu 5-flucitosina (100-150mg/kg/zi)- apoi fluconazole oral (400mg/zi) 8-10
săptămâni.
 Dacă după această periadă de tratament culturile LCR rămân negative, se
poate reduce doza de fluconazol la 200mg/zi şi se continuă ca profilaxie secundară.
Meningita cu bacili Gram - negativ

Meningita cu BGN survine, de regulă, la persoanele la care s-a efectuat o
intervenţie neurochirurgicală şi la cele cu apărare imunitară deficitară.
Această infecţie este grevată de o rată mare a mortalităţii deoarece agentul
etiologic cauzal este, frecvent, o tulpină nosocomială multirezistentă. Aproximativ
80% din cazurile de meningită cu BGN se asociază cu intervenţia
neurochirurgicală sau cu traumatismele cerebrale.
Meningita determinată de E.coli, Klebsiella şi Pseudomonas survine tardiv în
cursul spitalizării, după diferite cure de antibiotice administrate pentru alte infecţii
decât cea meningeană.
Aproximativ 20% din infecţiile pe shunt se datorează organismelor GN:
E.coli, Klebsiella pneumoniae şi Pseudomonas.
Din ce în ce mai frecvent se izolează Acinetobacter din LCR-ul pacienţilor
cu meningită nosocomială asociată manoperelor invazive.
Meningita cauzată de P.aeruginosa reprezintă o situaţie specială deoarece
rata mortalităţii este de aproximativ 84%.
Tratament
 Cefepima/ceftazidima asociată cu o fluoroquinolonă
 Meropenem monoterapie sau în asociere.
246
Tabel 7. Recomandări pentru terapia cu antibiotice la pacienţii
cu examen direct sau cultura LCR pozitive
EXAMEN LCR ANTIBIOTIC ALTERNATIVE
S. pneumoniae:
Penicilină-S Ampicilină C3G, Cloramfenicol
Penicilină-R C3G Meropenem, cefepim
C3G-R Vancomicină + C3G Vancomicină+moxifloxacina
/rifampicină /linezolid
H. influenza:
β-lactamazo-negativ Ampicilină C3G, cloramfenicol
β-lactamazo-pozitiv Ceftriaxonă/cefotaxima Cefepim, ciprofloxacina
β-lactamazo-negativ
Ampi-R C3G +Meropenem ciprofloxacina
N. meningitidis
Penicilină-S Penicilină sau Ampicilină C3G
Penicilină-R C3G Meropenem, ciprofloxacina
L. monocytogenes Ampicilină+ Gentamicină Meropenem, trimetoprim
sulfametoxazol,
moxifloxacina, linezolid
S. aureus: Meti-S C3G +rifampicina Linezolid, daptomicina,
Mei-R Vancomicină/linezolid fosfomicina
+rifampicina trimetoprim sulfametoxazol
C3G: ceftriaxona sau cefotaxima
Meningita neonatală
Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:
 Greutatea mică la naştere (<2500g)
 Resuscitarea la naştere
 Ruptura prematură a membranelor
 Infecţia maternă.
Cei mai frecvenţi agenţi infecţioşi sunt: Streptococcus grup A, B, D (45%),
bacilii Gram-negativ (Klebsiella, Enterobacter, Echerichia, Pseudomonas) (44%),
Listeria monocytogenes (5%), Staphylococcus epidermidis şi aureus.
247
Debut precoce (în primele 48 ore după naştere):
- nou-născuţii prezintă semne şi simptome de sepsis: febră, manifestări
gastrointestinale (distensie abdominală, vărsături), detresă respiratorie, letargie;
- simptomele specifice pentru o afectare SNC sunt foarte rar detectate.
Debut tardiv (debut în intervalul 7 zile după naştere până la vârsta de 6
săptămâni): febră şi prezenţa unor manifestări neurologice (convulsii).
Tratament
 Ampicilină + cefotaxima/ceftriaxona
 Ampicilină + un aminoglicozid.
 Meropenem.
Meningita bacteriană recurentă

Termenul de meningită bacteriană recurentă se referă la apariţia semnelor şi
simptomelor de meningită, cu izolarea microorganismului din LCR în cel puţin
două ocazii separate printr-o perioadă de convalescenţă completă (rezoluţia
completă a manifestărilor clinice de meningită).
Tabel 6: Condiţii predispozante pentru meningita bacteriană recurentă

 Defecte ale ferestrei ovale, ale apeductului
cohlear
 Sindromul celulelor aeriene apicale gigante
Fistule LCR congenitale  Defecte ale lamei cribriforme a etmoidului
 Sinusuri dermale craniene sau spinale
 Meningocel
 Encefalocel
 fractură de craniu ce implică sinusurile
Fistule LCR traumatice sau nazale, lama cribriformă sau oasele stâncii
chirurgicale  postoperatorii (în particular, după chirurgia
nazală)
 deficit de imunoglobulină/ complement
 hemoglobinopatii
Imunodeficienţe  asplenie congenitală sau dobândită
 leucemia
 limfoame
248
În general, meningită bacteriană recurentă este consecinţa reinfecţiei cu
aceeaşi specie bacteriană sau cu una diferită, sau se dezvoltă ca urmare a
persistenţei microorganismului infectant iniţial.
Meningita bacteriană recurentă survine în cazul prezenţei unor defecte
anatomice structurale sau a unor defecte imunologice.
Profilaxie
Se recomandă vaccinare anti- pneumococică, anti –meningococică şi anti H.
Influenzae conform ghidurilor în vigoare (vaccinare anti- pneumococică
persoanelor splenectomizate, la imunodeprimaţi etc)
Pentru contaţii celor cu meningită meningococică se recomandă profilaxie cu
antibiotice.
Bibliografie
1. Meningite bacterienne In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

2020. Editura ALL.
5. D. van de Beek, C. Cabellos, O. Dzupova. ESCMID guideline: diagnosis and
treatment of acute bacterial meningitis Clinical Microbiology and Infection 2016
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. CMI, xxx,
1.e1–1.e26
6. B. Hoen, E. Varonb, T. de Debroucker Management of acute community-acquired
bacterial meningitis (excludingnewborns). Long version with arguments _2018
update of the 17th consensus conference (2008) on anti-infective agents. Prise en
charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du
nouveau-né). Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 405–441.
249
26. MENINGITA VIRALĂ
Luca Cătălina, Egidia Miftode
Inflamaţia acută a meningelui produsă de virusuri este caracterizată, în

general, de semne şi simptome moderate, pleiocitoză modestă în LCR,
predominanţa limfocitelor şi o evoluţie benignă.
Etiologie
CAUZE FRECVENTE: CAUZE RARE:
 enterovirusuri  v. herpes simplex tip 1
 arbovirusuri, v. encefalitei de  v. Varicella-Zoster
căpușă  citomegalovirus
 virus herpes simplex tip 2  v. Epstein-Barr
 v. West Nile  virusurile gripale a şi b
 v. rujeolic
CAUZE MAI PUŢIN FRECVENTE:  rotavirusurile
 v. urlian  v. encefalomiocarditei
 v. herpes uman tip 6  parvovirusul b19.
 v. coriomeningitei limfocitare
 HIV
Simptomele iniţiale ale meningitei virale sunt: febră, cefalee, apatie, mialgii.
Există câteva date clinice distinctive ale meningitei virale:
 Are un debut mai insidios şi o progresie mai lentă decât meningita
bacteriană;
 Cefaleea nu se remite cu analgezice,
 Febra este mai mare in meningita bacteriană decât în cea virală,
 Deşi pacienţii prezintă o stare de rău general, în meningita virală se
întâlnesc foarte rar obnubilarea, bradipsihia şi coma.
Diagnosticul de laborator al meningitei virale

1. Examen LCR (prezentat anterior în cap. Meningite bacteriene şi mai jos)
2. Examene serologice (devin pozitive după 2-8 săptămăni de la debut)
250
3. PCR pentru enterovirusuri, v. West Nile, coronavirusuri, VZV, v. urlian,
v. encefalitei de căpuşă, etc
4. Culturi pentru virusuri- nu de rutină
5. Alte teste:
-leucograma (leucopenie cu limfocitoză)
-radiografii ale sinusurilor paranazale.
-CT, RMN, fund de ochi pentru a exclude empiemul, tumorile, abcesele, etc.
Trebuie excluse alte cauze ale sindromului de meningită aseptică:
Bacteriene:
 Leptospira species, Borrelia burgdorferi
 Mycobacterium tuberculosis
 Brucella species
 Mycoplasma hominis, M. pneumoniae
 Meningite bacteriene parţial tratate şi alte infecţii parameningiene
(sinuzite, otomastoidite).
Fungice:
 Cryptococcus neoformans (de regulă la pacienţii imunocompromişi)
 Coccidioides imitis
 Histoplasma capsulatum
 Candida sp.
Alte cauze
 Afecţiuni autoimune (lupus eritematos sistemic)
 Sindromul Bechet – afecţiune inflamatorie sistemică caracterizată prin:
 meningită aseptică, meningoencefalită, convulsii, paralizii de nervi
cranieni, hemipareză (10-30%);
 stomatită aftoasă recurentă, afte genitale, uveită, leziuni tegumentare
(eritem nodos, leziuni acneiforme).
Tratament: glucocorticoizi şi terapie imunosupresivă
 Meningita medicamentoasă (imunomodulatoare, antibiotice, AINS)
 Afecţiuni neoplazice şi paraneoplazice
 Boala Kawasaki (meningita aseptică se dezvoltă la 25-70% din pacienţii
cu B. Kawasaki)
 Sindromul Vogt-Koyanagy-Harada (vezi cap. “Encefalite”).
251
ENTEROVIRUSURILE
Enterovirusurile (EV) includ poliovirusurile, v. coxsackie A şi B,
echovirusurile şi enterovirusurile 68-71.
Aceste meningite reprezintă 25-35% din totalul meningitelor virale.
Patogenie
Virusul traversează epiteliul intestinal cu replicare, dar fără efect citopatic
aparent şi ajunge la plăcile Payer din lamina propria, unde survine o replicare
semnificativă. Viremia minoră afectează numeroase organe: SNC, ficat, plămâni şi
inimă.
Erupţia caracteristică constă în macule şi papule la nivelul feţei, gâtului,
trunchiului, şi, în mai mică măsură, pe extremităţi.
Clinica
Nou-născuţii sunt expuşi riscului de a dezvolta o afecţiune severă:
 Febră asociată cu semne precoce nespecifice: vărsături, anorexie, erupţie,
manifestări de căi respiratorii superioare;
 Manifestări neurologice cu/fără semne de inflamaţie a meningelui
(bombarea fontanelei);
 Manifestări sistemice majore:
-necroză hepatică
-miocardită
-enterocolita necrozantă
-CID
 Sindrom encefalitic: convulsii, sermne de focalizare neurologică.
Pentru alte categorii de vârstă simptomele şi semnele sunt:
-febră bifazică
-fotofobie, cefalee, vărsături
-erupţie, diaree, mialgii, tuse.
Meningita cu anumite serotipuri de EV se asociază cu semne particulare:
-sindromul gură-mână-picior (EV71)(erupţie veziculară);
-erupţie nespecifică (echovirus 9)
Durata bolii este, de regulă, o săptămână.
252
Date de laborator
 Nivel scăzut al leucocitelor în LCR (100-1000/mm3);
 PMN pot predomina în fazele precoce;
 Profil limfocitar (>50%) după primele 8 - 48 ore;
 Glicorachia este normală sau uşor scăzută;
 Proteinele LCR au valori normale sau uşor crescute;
 Serologie
 PCR.
 Izolare virusului din LCR, sânge, exudat faringian, materii fecale (nu de
rutină);
MENINGITA CU VIRUSUL WEST NIL

Virusul West Nile (WNV) face parte din familia Arbovirusuri, care pot
provoca meningită virală incluzând virusurile: Zika, Chikungunya, Dengue, La
Cross, v. encefalitei Saint Louise, virusul Powassan și virusul encefalitei
cabaline estice.
Este important să se obțină un istoric de călătorie la pacienții suspecți de
meningită virală, deoarece multe virusuri au distribuții geografice specifice. În
aproximativ 80% din cazuri infecția nu are simptome clinice, restul ia forma
febrei de Nil, boală autolimitantă cu simptome asemănătoare gripei, cu febra,
cefalee, artralgii, vărsături, diaree, sau rash. Majoritatea pacienţilor cu febra
West Nile se recuperează complet, la unii, slabiciunea si fatigabilitatea pot dura
săptămâni sau chiar luni de zile. Aproximativ 1/150 de infecții evoluează spre
boală neuroinvazivă: meningită, encefalită sau paralizie acută flască. Forma
severă poate apare la orice vârstă, persoanele >60 ani şi cei cu imundepresii
(diabet, neoplazii, HTA, boală renală cronică, transplantaţi) avînd risc crescut
(1/50).
Managementul bolii severe produsă de virusul West Nile rămâne doar
suportiv. Nu are un tratament specific, în afară de susținerea funcțiilor vitale
care include : re-echilibrare hidroelectrolitică, acidobazică și controlul durerii.
Pacienții trebuie să fie observați pentru complicații neurologice și
neuroendocrine, inclusiv convulsii şi edem cerebral.
Pacienții cu simptome meningiene severe necesită terapia cefaleei, terapie
antiemetică și hidratare pentru greața și vărsăturile asociate. S-au încercat seruri
imune policlonale, anticorpi monoclonali şi interferon alfa la pacienţi
imunodeprimaţi, dar fără rezultate deosebite,
253
Profilaxia
Nu există vaccinuri pentru WNV. În absenţa unui vaccin, prevenţia bolii
depinde de programele de control şi de reducere a densităţii vectorilor (ţânţari),
măsuri de protecţie personale pentru scăderea expunerii la ţântari, şi screeningul
donatorilor de sange şi organe.
Prognosticul meningitei virale fără encefalită asociată este în general bun.
CORIOMENINGITA LIMFOCITARĂ
Virusul coriomeningitei limfocitare este membru al familiei Arenaviridae; se
transmite prin intermediul rozătoarelor (şoareci, şobolani). Peroanele infectate pot
rămâne asimptomatice sau pot evolua cu simptome uşoare. Mai rar se înregistrează
şi forme neurologice severe: meningoencefalita, encefalita.
Evoluţia este cel mai adesea prelungită. Nu există anomalii de laborator
caracteristice comparativ cu meningita cu EV.
MENINGITA CU HERPES VIRUS

Meningita aseptică poate fi determinată de aproape toţi membrii acestei
familii: Herpes simplex virus tip 1 şi 2 (HSV-1 şi HSV-2), v. varicella-zoster
(VZV), v. Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV) şi herpesvirusul uman 6 (HHV-6).
Meningita cu herpes simplex este cel mai adesea asociată unei infecţii genitale
primitive cu HSV-2. Encefalita şi celelalte sechele neurologice pot fi foarte severe
(sunt discutate în alt capitol). Meningita cu VZV are o evoluţie benignă. Se
constată frecvent prezenţa leziunilor tipice, dar meningita poate evolua şi în absenţa
acestora (zoster sine herpete).
Tratamentul pentru meningita cu HSV se face cu aciclovir 5-10 mg/kgc/zi la
fiecare 8 ore.
MENINGITA MOLLARET
Meningita Mollaret este o afecţiune rară caracterizată prin episoade
recurente, benigne de meningită aseptică, cel mai adesea la adulţii tineri.
Debut acut cu febră, cefalee, redoarea cefei; fenomenele se rezolvă spontan
în 2-5 zile.
Atacurile recurente apar săptămâni sau luni de zile mai târziu.
Date de laborator
 Examenul LCR decelează o reacţie meningeană mixtă, limfocitară şi
254
neutrofilică.
 Precoce: în LCR se evidenţiază celule mononucleare mari, fragile (“celule
endoteliale” care sunt monocite).
 după 24 ore celulele “endoteliale” Mollaret şi PMN dispar. După o
săptămână LCR este complet normalizat.
Virusurile din familia herpesviridae sunt în prezent implicate în numeroase
cazuri; această asociere are o importanţă terapeutică potenţială (acyclovir poate
preveni recurenţele).
Bibliografie
1. F. Reizine, C. Pronier, C. Lepart, et al Biphasic evolution of varicella-zoster virus

meningoencephalitis : Diagnostic challenges (Évolution biphasique d’une méningo-
encéphalite liée au virus varicelle-zona : difficultés diagnostiques). Médecine et
maladies infectieuses 50 (2020) 87–89
2. Meningita virală. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
2020. Editura ALL.
5. Meningites virales In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
255
27. MENINGITA TUBERCULOASĂ
Egidia Miftode
Meningita tuberculoasă (TB) este o formă severă de meningită, care,

netratată, evoluează progresiv spre deces în 3-4 săptămâni.
Patogenie
Mycobacterium tuberculosis este un bacil acido-alcoolo-rezistent aerob.
Infecţia SNC cu M. tuberculosis se produce prin diseminarea hematogenă sau
limfatică a microorganismului de la nivelul localizărilor primare (pulmonare,
peritoneale, osoase, renale, etc) sau prin inoculare directă de la un morb Pott.
Imunitatea mediată celular (care se dezvoltă în 2-4 săptămâni după infectare)
se caracterizează prin producerea de citokine de către celulele T specifice ca
răspuns la antigenele microbiene. Aceste citokine determină activarea
macrofagelor ce vor distruge bacilii fagocitaţi.
Hipersensibilitatea de tip întârziat este o reacţie imunologică ce implică, de
asemenea, celulele T şi citokinele corespunzătoare care vor determina producerea
necrozei cazeoase. Tuberculii produşi constau în macrofage activate, micobacterii
ingerate, limfocite, şi alte celule care înconjoară aria de necroză cazeoasă. La
persoane imunocompetente focarele cazeoase sunt complet eliminate de către
macrofagele din jur, rămânînd doar un test cutanat tuberculinic pozitiv. Dacă
răspunsul gazdei este ineficient se formează focare cazeoase cu micobacterii
viabile care vor determina reactivarea bolii.
Meningita TBC este consecinţa progresiei şi rupturii unui tubercul
subependimar cu diseminarea consecutivă a bacililor în spaţiul subarahnoidian.
Localizarea meningeană poate surveni independent de activarea pulmonară a
infecţiei (peste 50% din copiii cu meningită TBC nu au imagini radiografice
pulmonare sugestive pentru TBC pulmonară).
Evenimentele patologice iniţiale din meningita TBC sunt secundare unei
reacţii de hipersensibilitate la nivelul spaţiului subarahnoidian:
 Reacţia inflamatorie exudativă este caracteristică regiunii bazale a
creierului;
 Reacţia exudativă poate avea o extensie importantă afectînd circulaţia şi
absorbţia LCR; consecinţa este hidrocefalia progresivă;
256
 Creşterea presiunii intarcranieine ca urmare a hidrocefaliei progresive
poate determina hernierea trunchiului cerebral;
 Vasculita se dezvoltă ca urmare a invaziei directe a vaselor sanguine de
către micobacterii sau ca urmare a unei extensii secundare a arahnoiditei. Vasculita
favorizează tromboza şi infarctele, iar formele severe de vasculită pot contribui la
dezvoltarea sechelelor neurologice.
 Exudatul, vasculita şi hidrocefalia afectează parenchimul cerebral de
vecinătate (encefalita de vecinătate).
Răspunsul paradoxal
Acumularea de date privind patogeneza MTB a dus la crearea conceptului
de răspuns paradoxal, care ar putea explica gravarea evoluţiei chiar în condiţiile
unui tratament adecvat
TBC neurologică paradoxală asociată sindromului inflamator de
reconstrucţie imună (IRIS) este raportată mai ales la pacienţii HIV pozitiv, dar
dezvoltarea paradoxală a tuberculoamelor intracraniene în cursul tratamentului
meningitei TBC a fost ocazional raportată şi la pacienţii adulţi non-HIV .
Aceasta reacţie paradoxală ar putea fi explicată prin reacţia imună a
gazdei la produsele micobacteriene şi este întîlnită la 10-20% din pacienţii
HIV–negativ.
Tabloul clinic al meningitei TBC diferă substanţial în funcţie de
categoriile de vârstă.
STADIILE CLINICE ALE MENINGITEI TBC

Stadiul I (7-10 zile) caracterizat prin semne precoce nespecifice (datorate
creşterii presiunii intracerebrale): vărsături, apatie, letargie, fără deficite
neurologice.
Stadiul II (a 2-a săptămână de evoluţie): semne de iritaţie meningeană, stare
confuzională, deficite neurologice minore (paralizii de nervi cranieni);
Stadiul III (după 3 săptămâni de evoluţie) convulsii, deficite neurologice
severe (pareze/paralizii periferice - mono/hemiplegii), tulburări sfincteriene,
mişcări anormale (coree, mioclonii, ataxie cerebeloasă), comă.
Debutul - de regulă este insidios şi, mai rar, brutal la copilul mare şi adult.
257
La copil:
 Greţuri, vărsături, subfebrilităţi,
 Modificări ale comportamentului: apatie/nelinişte, plâns frecvent,
alimentaţie dificilă,
 Dureri abdominale, constipaţie,
 Rar, convulsii la debut.
 Anamneza relevă: contact TBC/antecedente de TBC, factori precipitanţi
(rujeolă, infecţii cu B. pertussis, intervenţii chirurgicale, tarumatisme craniene).
 Durata bolii anterior prezentării la medic este <3 săptămâni.
La sugar sindromul de HIC se manifestă prin: vărsături de tip central,
convulsii, bombarea fontanelei, privire în ”apus de soare“, anizocorie. La examenul
fundului de ochi se decelează edem papilar şi stază.
La adult:
 Cefalee, febră
 Tulburări de comportament: indiferenţă, instabilitate, somnolenţă
După aproximativ 7 zile de progresie a fenomenelor prodromale se trece în
perioada de stare (stadiul II apoi III).
La pacienţii netrataţi evoluţia este cu comă şi deces după 18-21 zile de la
debut.
Examenul LCR
-LCR clar
-în sediment –câteva sute de leucocite cu predominanţa limfocitelor
-nivel scăzut al clorului
-nivel crescut al proteinelor
-glicorahie scăzută (glucoza LCR/glicemie =20-25%)
-examen direct pentru bacili acido-alcoolo-rezistenţi - uneori pozitiv
-diagnosticul de certitudine al meningitei TBC se bazează pe cultivarea
M. tuberculosis din probele de LCR (creşterea necesită 4-6 săptămâni).
-metode de diagnostic rapid: creşterea nivelului adenosine
desaminasei, detectarea antigenului micobacterian (cromatografie gazoasă,)
detectarea anticorpilor antimicobacterii, PCR.
Alte metode de diagnostic
o viteza de sedimentare a eritrocitelor este accelerată.
o culturi din alte situsuri: spută, suc gastric, urină, ganglioni limfatici,
258
pleură, măduvă osoasă şi ţesut hepatic, cultura lichidului de lavaj bronho-alveolar;
o testarea la tuberculină (aproximativ 80% rată de pozitivitate); rezultatele
negative se pot datora malnutriţiei, stărilor debilitante şi imunosupresiei;
o examenul fundului de ochi cu edem papilar şi stază;
o radiografie pulmonară;
o examenul CT cranian poate evidenţia tuberculoame, edem cerebral,
hidrocefalie, etc şi permite excluderea unor procese expansive intracerebrale sau a
hemoragiilor şi a infarctelor;
o rezonanţa magnetică;
o testul Quantiferon pozitiv (are limite) - nu face distincţia între infecţia cu
M. tuberculosis şi boala activă.
Complicaţii
-Hidrocefalie
-Tuberculoame (pot apare după 10 zile pînă la 9 ani) - se manifestă prin
deficite neurologiceşi edem papilar. Examenul CT cranian a demonstrat
rezoluţia leziunilor după cel puţin 12 săptămâni de tratament.
Sechele
Sechelele survin la 25-50% din cei care supravieţuiesc.
Stadiile avansate ale bolii în momentul iniţierii terapiei se asociază frecvent
cu o rată mare a sechelelor neurologice:
 Sechele psihiatrice: grade variate de disfuncţii intelectuale şi emoţionale.
 Sechele neurologice: hemipareză spastică, tulburări vizuale, convulsii,
ataxie, necoordonarea mişcărilor, paralizii de nervi cranieni.
 Anomalii endocrinologice: diabet insipid, hipotermie cronică,
hipopituitarism, pubertate precoce sau întârziată.
Mortalitatea este aproximativ 20-30%.
Factorii de prognostic corelaţi cu evoluţia nefavorabilă sunt: stadiul avansat
al bolii la internare (dublarea ratei mortalităţii), extremele de vârstă, coexistenţa
bolii miliare, sarcina, lehuzia, creşterea importantă a proteinorahiei, cloazonarea
LCR la nivel spinal, scăderea importantă a glicorahiei.
I. În fazele precoce ale bolii cu: otita medie, gastroenterita, gripa.
259
II. pleocitoza limfocitară în LCR :
- meningoencefalita virală (herpes simplex, etc)
- meningita fungică: meningita criptococozică, coccidioidomicoza.
III.Abcesul cerebral, neoplaziile, hemoragiile cerebrale (vezi capitolul
Encefalite).
IV. Meningita cronică de cauză infecţioasă: Cryptococcus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Borrelia burgdorferi, Treponema
palidum;
V. Meningita cronică de cauză neinfecţioasă: sarcoidoza, carcinomatoza,
angeita granulomatoasă, lupus eritematos systemic, boala Behcet, sindromul Vogt-
Koyanagi-Harada.
Diagnostic
1. Febră, vărsături, deteriorare neurologică progresivă pe parcursul a 2-3
săptămâni;
2. Istoric familial de TBC (în 70% din cazuri);
3. pleocitoză limfocitară în LCR, glucoza LCR/glicemie <0,25;
4. TBC pulmonară concomitentă (în 50% din cazuri) (cea mai sugestivă este
forma miliară);
5. Intradermoreacţia tuberculinică >10 mm induraţie (în 50% din cazuri)(la
pacienţii HIV pozitiv- IDR este pozitivă dacă >5 mm);
6. Hidrocefalie (la sugari).
Diagnostic diferenţial : cu alte tipuri de meningită cu caracteristici similar

ale LCR
Tabel 1. Diagnostic diferenţial al meningitei TBC

BACTERII FUNGI PARAZIŢI
Borrellia burgdorferi C. neoformans Acanthamoeba spp
Treponema palidum Coccidioides immitis Negleria fowlerii
Brucella spp Histoplasma Angiostrongylus
Francisella tularensis capsulatum cantonensis
Nocardia Candida albicans Schistosoma spp
Actinomyces Aspergillus Echinococcus
Sporothrix schenckii granulosus
260
Tratament
Tratamentul se face cu o asociere de 4 medicamente antituberculoase.
Tabel 2. Prima linie de tratament pentru MTB la adulți

(Mycobacterium sensibil la medicamente)
Penetrabilitatea
Durata
Doza zilnică în LCR
Medicament recomandată
recomandată OMS (Concetrația în
OMS
LCR)
Rifampicină 10 mg/kg ( 8-12 12 luni 10-20%
mg/kg); max 600 mg
Izoniazidă 5 mg/kg (4-6 mg/kg); 12 luni 80-90%
max 300 mg
Piraziamidă 25 mg/kg 2 luni 90-100%
( 20-30 mg/kg)
Etambutol 15 mg/kg 2 luni 20-30%
(15-20 mg/kg)
Tabel 3. A doua linie de tratament în meningita tuberculoasă la adulți

Doza zilnică Penetrabilitatea în LCR
Medicament
recomandată OMS ( Concetrația în LCR)
Levofloxacină 10-15 mg/kg 70-80%
Moxifloxacină 400 mg 70-80%
Amikacină 15 mg/kg; 10-20%
max 1 g IV/ IM
Kanamicină 15 mg/kg; 10-20%
max 1 g IV/ IM
Capreomicină 15 mg/kg; Nu există date (probabil
max 1 g IV/ IM foarte scazută )
Etionamidă sau 15-20 mg/kg; 80-90%
protionamidă max 1 g
Cicloserină 10-15 mg/kg; max 1 g 80-90%
Linezolid 600 mg 30-70%
261
Tratamentul trebuie continuat:
 Timp de 2 luni cu 4 antituberculoase (de primă linie).
 Timp de 7 -10 luni cu rifampicină+isoniazidă.
 Durata totală a terapiei este de 12 luni dacă M. tuberculosis este sensibil la
antituberculoase şi 18-24 luni dacă există o mare probabilitate de rezistenţă (sau
rezistenţă documentată prin antibiogramă).
 Tuberculoame: tratament cu 3 antiTB 18-24 luni
 Corticosteroizii (Dexametazona sau prednisonul) sunt recomandaţi în caz
de: hidrocefalie, cloazonare spinală, paralizii de nervi cranieni sau comă: 6 spt
Mortalitatea în meningita TBC este de 7- 57% (% în regiunea de NE a

României)
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. Miftode EG, Dorneanu OS, Leca DA, Juganariu G, Teodor A, Hurmuzache ME,
Nastase EV, Anton-Paduraru DT. Tuberculous meningitis in children and adults: A
10-Year Retrospective Comparative AnalysisPLOS ONE |
DOI:10.1371/journal.pone .0133477 2015.
6. Scheld MW, Whitley RJ, Durack DT. Infections of the Central Nervous System.
Lippincott-Raven, 1997
7. Didilescu C, Cioran N, Chiotan D, Popescu G. Tuberculoza la copii in Romania.
(Tuberculosis in children in Romania). Pneumologia. 2013; 62(1): 10-14.
8. Garg RK. Tuberculous meningitis. Acta Neurologica Scandinavica. 2010; 122:75-
90.
9. Marais S, Meintjes G,. Pepper DG, Dodd LE, Schutz C, Ismail Z, Wilkinson KA,
and Wilkinson RJ. Frequency, Severity, and Prediction of Tuberculous Meningitis
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Clinical Infectious Diseases
2013;56(3):450–60
262
28. ENCEFALITE VIRALE
Egidia Miftode
Encefalita constă în inflamaţia parenchimului cerebral exprimată prin febră,

tulburări de conştient, convulsii sau deficite neurologice de focar.
Encefalita este un sindrom neurologic complex, sever, asociat cu o
morbiditate şi mortalitate semnificativă, a cărui etiologie rămâne adesea
neidentificată.
Etiologie
Encefalitele pot fi determinate de agenţi virali (70% din cazuri), bacterieni
(20%), prioni (6%), paraziţi (3%), fungi (1%).
Virusuri
1. Flaviviridae-Flavivirusuri :
 Virusurile Denga (vector-ţânţarul)
 Complexul encefalitelor japoneze:
- v. encefalitei St. Louis (vector-ţânţarul/căpuşa)
- v. encefalitei japoneze (vector-ţânţarul)
- v. encefalitei Murray Valley (vector-ţânţarul)
- v. West Nile (vector-ţânţarul/căpuşa)
 Complexul viral al encefalitelor de căpuşă (TBEV)
- subtipul vestic (encefalita central europeană)
- subtipul estic (encefalita rusă de primăvară)
- Louping ill,
- Powassan (vector-ţânţarul/căpuşa)
- febra hemoragică Omsk
- v. febrei galbene
2. Togaviridae-Alphavirusuri (arbovirusuri): virusul encefalitei de
Venezuela
3. Bunyaviridae (arbovirusuri)
4. Herpesviridae:
-virusurile herpes-simplex (HSV- 1, 2)
-Cytomegalovirus
- virusul Epstein –Barr
263
-virusul Varicella –Zoster (VZV)
-virusul herpes uman 6 (HHV6)
5. Picornaviridae: echovirusuri
6. Paramyxoviridae: v. rujeolic, virusul urlian
7. Orthomyxoviridae: v. gripal A, B
8. Rhabdoviridae: virusul rabic
9. Retroviridae: HIV-1
10. Arenaviridae: virusul coriomeningitei limfocitare
11. Adenoviridae: Adenovirusuri.
Bacterii
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
Mycobacterium tuberculosis
Bartonella sp.
Tropherima whipelii
Paraziţi: Balamuthia mandrillaris, Baylisascaris procyonis
Fungi: Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis.
Prioni.
Patogenie
Poarta de intrare a virusurilor diferă în funcţie de familia de virusuri:
tegumente, conjunctivă, mucoasă respiratorie, orală, nazofaringiană sau
gastrointestinală.
După replicarea primară virusurile diseminează şi se replică în ganglionii
limfatici, sau pătrund în torentul circulator afectînd ulterior alte ţesuturi
(arbovirusurile, enterovirusurile, virusul rujeolic sau virusul varicelo-zosterian).
Ficatul şi splina sunt locuri ideale pentru replicarea virală secundară. Există
două căi de acces ale SNC: hematogenă şi neuronală.
 Enterovirusurile şi arbovirusurile prezintă o afectare de tip viremic a
SNC.
 Rabia şi infecţia cu HSV sunt prototipuri de infecţie SNC de tip neuronal.
 Poliovirusul şi reovirusurile infectează SNC atât prin viremie cât şi pe
cale neuronală.
În cazul arbovirusurilor inocularea secreţiilor infectate ale insectei-vector
(ţânţar, căpuşă) se realizează subcutanat sau intravenous. Viremia primară survine
264
după o replicare iniţială la nivelul tegumentelor sau muşchilor, virusul fiind preluat
apoi de sistemul reticuloendotelial, eventual, cu invazia directă a SNC. După
replicarea reticuloendotelială are loc viremia secundară urmată de implicarea
celulelor endoteliale sau ale celor epiteliale ale plexurilor coroide de la nivelul
SNC.
Manifestările patologice la nivelul creierului uman sunt nespecifice:
hiperemie, microhemoragii, infiltrat inflamator, necroză a celulelor microgliale,
noduli gliali hiperplazici şi hipertrofici.
1. Simptome generale: febră, cefalee, frisoane;
2. Simptome de afectare corticală: tulburări de conştient (obnubilare,
somnolenţă, delir, confuzie, comă), convulsii, deficit motor, somnolenţă;
3. Simptome de afectare a trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni,
tulburări de deglutiţie, fonaţie, disfuncţie respiratorie şi cardiovasculară,
hemipareză;
4. Simptome spinale: parapareză şi tetrapareză;
5. Semne şi simptome meningiene: sindrom de contractură, febră, cefalee,
vărsături fotofobie; acestea pot fi absente.
Evoluțía encefalitei în primele ore este imprevizibilă.
Severitatea este în funcție de manifestările neurologice (comă, convulsii,
status epilepticus) sau în funcție de afectarea altor organe (insuficientă respiratorie,
renala, dezechilibre hemodinamice, etc).
Forme clinice
Encefalite cu manifestări focale sau cu manifestări generalizate:
A. Manifestări focale
1. Modificări de lob temporal: HSV-1, VZV, enterovirusuri (EV), EBV,
ADV, HHV-6, v. rujeolic, WNV, gripal A, M. tuberculosis, B. mandrillaris, CJD,
M. pneumoniae, Chlamydia.
2. Sindrom extrapiramidal (tulburarea mişcării): v. rujeolic, EV, VZV, HHV-
6, VZV, pneumococ, M. pneumoniae.
3. Sindrom cerebelos: EBV, VHC, EV, rotavirus, ADV, M. pneumoniae.
4. Hidrocefalie: EV, paragripal, ADV, M. pneumoniae.
B. Manifestări generalizate
A. Edem cerebral difuz: VZV, v. gripal A, B, metapneumovirusuri, HSV-1,
EV, M. pneumoniae.
265
B. Convulsii subintrante: EV, EBV, rotavirus, ADV, HHV-6, HSV-1.
C. Convulsii cu remisiune completă: EBV, EV, ADV, gripal A, B,
Bartonella.
D. Psihoză la debut: VHC, v. rabic, VZV, EV, WNV, EV, gripal A,
Bartonella, CJD.
E. Boală inflamatorie SNC cronică /recurentă: HSV-1, gripal A, M.
pneumoniae.
F. Leziuni multifocale ale substanţei albe : EBV, HSV-1, WNV, VZV,
rotavirus, v. rujeolic, gripal B, infecţia HIV acută, EV, B. mandillaris, Bartonella,
B. procyonis, M. tuberculosis, M. pneumoniae, S. aureus, M. pneumoniae,
Chlamydia.
La internare se recomandă următoarele investigații în caz de suspiciune
de encefalită: hemoculturi (≥ 2) anterior administrării de antibiotic, HLG,
electroliți, glicemie, CRP, teste funcționale hepatice (ASAT, ALAT, bilirubină,
fosfataza alcalină), teste renale, evaluarea hemostazei, CPK, serologie HIV.
LCR:
 Glicorahia este normală/uşor crescută (se consideră hipoglicorahie dacă
este ≤ 40% din valoarea glicemiei);
 Proteinorahia este moderat crescută;
 Număr de leucocite: în general <500/mmc (10-50/mmc), cu predominenţa
celulelor mononucleare (precoce în cursul bolii aceasta poate fi 1000/mmc, cu
predominenţa neutrofilelor); persistă 3-6 săptămâni (foarte rar, chiar şi 3-4 luni).
Evaluare imagistică:
o RMN cu sau fără gadolinium;
o dacă nu se poate efectua RMN se indică CT
o Electroencefalogramă dacă: status epileptic, tulburări de conștient etc.
Diagnostic specific
 Diagnostic serologic – ( Ac. în ser) (RFC, NA, IFA, RIH, CIE): v.
encefalitei St. Louis, v. encefalitei equine, v. West Nile (WNV), v. Epstein-Barr
(EBV), EV, M. pneumoniae, v. rujeolic, HSV- 1, 2, VZV, Adenovirus (ADV),
Chlamydia, v. gripal A, B., SARS-CoV-2.
 LCR – reacţii serologice (IgM ELISA) : v. rujeolic
266
 LCR - PCR: v. herpes simplex (HSV- 1, 2), VZV, Mycoplasma
pneumoniae, Enterovirus (EV), Mycobacterium tuberculosis, SARS-CoV-2.
 Prelevate respiratorii/nasofaringiene - PCR: EV, M. pneumoniae, v.
gripal A, B, grup respirator (ADV, metapneumovirus uman, v. sinciţial respirator
A), SARS-CoV-2.
 Multiplex PCR (crește performanța decelării unei etiologii)
 Secvențierea next-generation (amplificarea oricărui material genetic ce
nu aparține gazdei)
Conduita terapeutică
În funcție de anamneză, manifestări clinice, examen fizic se inițiază
tratament cu:
Aciclovir 10 mg/kgc/zi la fiecare 8 ore asociat cu ampicilină (10
g/zi)/amoxicilină – i.v.
Dacă în următoarele 48 ore există elemente care pledează pentru etiologia
TBC se asociază la terapia mai sus menționată și anti TBC.
Ulterior, se adaptează terapia în funcție de rezultatele obținute la
investigațiile etiologice ( ex dacă PCR pozitiv pentru VZV și rezultate
bacteriologice negative pentru listeria se intrerupe ampicilina și se continua cu
Aciclovir 15 mg/kgc/zi la fiecare 8 ore).
Tratamentul simptomatc și adjuvant are ca scop prevenirea progresiei
leziunilor neurologice și anume menținerea:
- PaO2 între 85 și 100% sau SaO2 ≥ 95%
- Normocapnie (PaCO2 între 35-40%)
- TA normală
- Hemoglobina >8g/dl
- Natremie normală
- Normoglicemie.
 Infecţii cu patogeni vehiculaţi de căpuşă: v. encefalitei de căpușă,
tularemia, rickettsioze, babesioze;
 Afecţiuni febrile cu cefalee: mononucleoza infecţioasă, gripa, febra
tifoidă, shigeloza, legioneloza, febra recurentă, erlichioza, bruceloza;
 Infecţii care evoluează cu meningită, meningoencefalită sau
encefalomielită: sifilis, leptospiroză, borelioza Lyme, tuberculoză, infecţii cu N.
267
meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, erlichioza, febra Q, criptococoza,
trichineloza, toxoplasmoza, cisticercoza, M. pneumoniae.
 Sindroame mediate de toxine bacteriene: botulism, tetanus, Bordetella
pertussis,
 Encefalopatii neinfecţioase: hipoxice, toxice (barbiturice), traumatice, atac
cerebral, disfuncţii metabolice;
 Lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren, encefalopatia Hashimoto
 Leziuni neoplazice, vasculite
 Sindromul Guillain – Barre este o polineuropatie inflamatorie
demielinizantă caracterizată prin paralizii simetrice ale extremităţilor rapid
progresive, ascendente, cu implicare variabilă a bulbului, a muşchilor faciali şi
oculari şi abolirea reflexelor tendinoase profunde. În LCR există iniţial racţie
minimă (<50/mmc), iar după aproximativ o săptămână creşte proteinorahia. Cel
mai probabil este implicat un mecanism autoimun. Apare după infecţii cu v.
herpetice, v. rujeolic, v. gripale, hepatitice (A, B, C), EBV, Listeria, Mycoplasma
pneumoniae, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Brucella, sau după
unele vaccinuri.
 Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada (sindromul uveo-meningoencefalitic)
este o afecţiune autoimună direcţionată împotriva melanocitelor caracterizată prin:
- Meningită: confuzie, febră joasă, cefalee, edem papilar, paralizii ale
nervilor cranieni III şi VII.
- Uveită anterioară şi posterioară severă
- Vitiligo, alopecie
- Hipoacuzie şi tinitus.
 Boala Behcet – boală inflamatorie caracterizată prin ulcere aftoase
genitale şi orale recurente, uveită, leziuni tegumentare şi implicarea SNC (10-30%
din cazuri) manifestată prin meningită aseptică, meningoencefalită, paralizii de
nervi cranieni, hemipareză;
 Encefalita autoimună:
Pacienții cu encefalită autoimună se prezintă, în general, cu simptome
subacute de encefalită limbică sau de encefalomielită diseminată.
Diagnosticul se bazează pe detectarea anticorpilor onconeurali în ser și
LCR (anticorpi ce reacționează încrucișat cu țesutul nervos –Ac anti receptor N-
methyl-D-aspartate (NMDAR) – apăruți ca urmare a unor infecții, neoplazii,
etc) și pe prezența anomaliilor decelate la RMN cerebral sau spinal (în caz de
encefalomielită diseminată).
268
Encefalita autoimună trebuie luată în considerare la indivizii cu encefalită
virală care prezintă un răspuns clinic lent la aciclovir sau care dezvoltă
simptome recrudescente în urma unui răspuns favorabil inițial.
Se recomandă biopsie cerebrală pacienților fără etiologie precizată.
ENCEFALITELE DE CĂPUŞĂ
Encefalita de căpuşă este o infecţie arbovirală, zoonotică, endemică în Rusia
şi în Europa Centrală şi de Est.
Prevalenţa căpuşei infectate cu virusurile aparţinînd complexului TBE
(encefalitelor de căpuşă) în arii endemice din Europa variază între 0,5% şi 5%, iar
în unele regiuni din Rusia prevalenţa este de 40%.
Perioada de incubaţie este de 7-14 zile (variază între 2 -28 zile).
Principalele sindroame clinice neurologice produse de TBEV sunt:
A. Cefalee şi febră, cu mialgii, fără semne de iritaţie meningeană sau
pleocitoză în LCR. Are o durată de 3-7 zile, cu prognostic favorabil.
B. Meningita aseptică: cea mai frecventă formă de encefalită determinată
de TBEV: febră înaltă, vertij, vărsături şi cefalee. Rar are evoluţie severă la
copiii<4 ani;
C. Meningoencefalită: somnolenţă sau confuzie, tremurături ale
extremităţilor şi fasciculaţii ale limbii, transpiraţii profuze, paralizii asimetrice ale
nervilor cranieni, nistagmus, delir, psihoză.
D. Meningoencefalomielită: este forma de boală cea mai severă. Parezele
survin la 5-10 zile de la remisiunea febrei, precedate de dureri intense la nivelul
muşchilor spatelui, membrelor superioare şi inferioare. Afectarea nucleilor nervilor
cranieni şi a neuronilor motori spinali determină paralizii flasce ale muşchilor
gâtului şi ale extremităţilor proximale ale membrelor. Extinderea la nivel bulbar
este asociat cu prognostic negativ. Decesul este secundar afectării bulbare sau
instalării edemului cerebral difuz şi survine la 5-7 zile de la debutul semnelor
neurologice.
Subtipul viral vestic produce o boală febrilă cu evoluţie bifazică:
 Faza I – febra durează 2-7 zile fără semne/simptome de
meningoencefalită;
 Perioadă afebrilă şi relativ asimptomatică - durează 2-10 zile;
 Faza II (la 1/3 din pacienţi): febră, semne/simptome de
meningoencefalită.
269
Subtipul viral estic este caracterizat printr-o evoluţie monofazică: erupţie la
nivelul feţei/gâtului, congestie conjunctivală, cefalee, somnolenţă, vărsături,
obnubilare, mialgii, hiperestezie.
Tratament
Nu există tratament etiologic pentru encefalitele produse de virusurile
transmise de căpuşă. Tratamentul este suportiv: medicaţie antiedematoasă,
hidratare parenterală, corticosteroizi - dexametazonă, simptomatice (antiemetice,
anticonvulsivante, antipiretice, etc).
Se recomandă repaus la pat cel puţin 2 săptămâni şi regim alimentar (dietă
hidro-lacto-carbonată, excluderea alimentelor vasodilatatoare).
Profilaxie: Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (European
Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) recomandă imunizarea TBE
pentru persoanele care locuiesc în sau vizitează frecvent pădurile și pajiștile din
zonele cu risc TBE.
ENCEFALITA CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX

Atât infecţia primară cât şi cea recurentă cu HSV pot fi implicate în
producerea encefalitei: HSV-1 la adulţi, iar HSV-2 la nou-născuţi şi sugari după
infecţia genitală maternă (în cadrul infecţiei sistemice severe).
Majoritatea pacienţilor cu encefalită determinată de virusul herpes simplex
(HSV) prezintă manifestări de encefalopatie focală care includ:
 Scăderea nivelului de conştienţă cu sindrom neurologic de focalizare;
 Uneori, prezenţa veziculelor pe tegumente;
 Pleocitoză în LCR şi creşterea proteinorahiei;
 Absenţa patogenului bacterian sau fungic în LCR;
 PCR HSV în LCR ar putea fi negative în primele 4 zile de la debut,
DECI se va continua tratamentul cu Aciclovir până la obținerea rezultatelor
PCR de la a 2 a PL efectuată la peste 4 zile de la debut.
 Manifestări electroencefalografice focale (unde lente, vârfuri şi descărcări
epileptiforme paroxistice laterale), modificări CT şi RMN (aspect pseudotumoral,
temporo-frontal).
Manifestările clinice sunt nespecifice avînd o evoluţie subacută, dar, cu
deteriorare progresivă a statusului neurologic. Manifestările clinice sugestive
pentru o leziune localizată în lobul temporal indică, de regulă, encefalita cu HSV.
Infecţia virală cerebrală este foarte severă; netratată, mortalitatea este de
70%.
270
Tratament etiologic
Aciclovir – în doză de 10 mg/kg la fiecare 8 ore (30mg/kg/zi ), timp de 14
zile la imunocompetenți și 21 zile la imunodeprimați.
ENCEFALITA DE WEST NIL

Virusul West-Nile a fost izolat pentru prima dată în 1973, de la o pacientă
din provincia West Nile, Uganda. Visurul este membru al grupului flavivirusuri şi
survine în anumite zone: Africa, Asia (Rusia), Israel şi Europa de Est.
În iulie 1996, virusul West Nile a fost detectat pentru prima dată la oameni în
zona continentală europeană; epidemia a durat câteva săptămâni în Bucureşti şi a
afectat 393 persoane ce au dezvoltat meningoencefalită. Incidenţa bolii a fost de
12.4 / 100.000 locuitori.
Epidemiologie
Virusul se multiplică în variate specii de păsări, dintre care unele dezvoltă o
afecţiune severă, ca la oameni, în timp ce altele sunt doar gazde ale virusului, fără a
avea semne de boală. Principala cale de transmitere este prin intermediul ţânţarului
specia Culex, dar şi Aedes, Anopheles, etc.
Oamenii, şi ocazional, pisicile şi caii pot fi infectaţi. Transmiterea de la om -
la om nu a fost încă demonstrată.
După o perioadă de incubaţie de 3 - 6 zile, afecţiunea debutează fără stadiu
prodromal cu:
- febră, cefalee, mialgii, artralgii;
- erupţie tegumentară fugace;
- adenopatie.
Febra scade la aproximativ o săptămână de la debutul simptomatologiei.
Ca şi în cazul altor flavivirusuri, progresia bifazică tipică a febrei este
observată şi în cursul infecţiei cu virusul West Nile: după câteva zile de
temperatură normală, aceasta creşte la valori mari.
Complicaţiile cerebrale (meningită şi encefalită) survin întotdeauna în cea
de-a doua perioadă.
Diagnosticul infecţiei cu virusul West Nile se bazează pe detecţia
anticorpilor specifici şi/sau detecţia ARN viral prin PCR.
Mortalitatea în această boală este de 3 - 15%. Convalescenţa poate dura
săptămâni.
Nu există tratament specific, fiind necesare, de regulă, măsuri de susţinere
care variază în funcţie de severitatea bolii.
271
Meningoencefalita amoebiană primară
Meningoencefalita amebiană primară este o infecție cerebrală fulminantă,
necrozantăaproape invariabil fatală cauzată de amoeba Naegleria fowleri.
Mortalitatea ridicată, de peste 95% a dus la denumirea organismului de
„amoeba care mănâncă creierul”.
Meningoencefalita cu v. Ebola
În timpul focarului de Ebola din 2014-16, rapoartele au sugerat că diferite
sindroamele neurologice pot fi asociate cu infecția cu v. Ebola, și anume:
encefalita, encefalopatia sau convulsiile izolate.
Majoritatea cazurilor au avut debut neurologic în a doua săptămână de
boală (vezi cap Febre hemoragice).
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/emerging_and_vector
borne_diseases/tick_borne_diseases/tick_borne_encephalitis/key-
messages/Pages/Prevention.aspx;
6. Heinz et al. Emerg Infect Dis. 2013 Jan;19(1):69-76.
7. J.P. Stahla, P. Azouvib, F. Bruneelc, T. De Brouckerd, X. Duvale, B. Fantinf, N.
Girardg,J.L. Herrmannh, J. Honnorati, M. Lecuitj, A. Maillesl,L. Martinez-Almoynam,
P. Morandn, L. Pirotho, P. Tattevin, Guidelines on the management of infectious
encephalitis in adults.Recommandations de prise en charge des encéphalites
infectieuses de l’adulte. The reviewing group. Médecine et maladies infectieuses 47
(2017) 179–194.
8. C. López-Sánchez1& E. Sulleiro, C. Bocanegra. Infectious encephalitis: utility of a
rational approach to aetiological diagnosis in daily clinical practice. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis (2017) 36:641–648.
272
29. POLIOMIELITA
Poliomielita este un sindrom clinic caracterizat prin paralizia tranzitorie sau

permanentă a uneia sau mai multor extremităţi şi meningită aseptică.
Termenul de poliomielită derivă din cuvintele greceşti polios (gri) şi
myelos (măduva spinării).
Acestă boală a fost descrisă încă din antichitate. Contribuţii majore
iniţiale au avut diferiţi autori: Heine, în 1840 a descris manifestările clinice ale
poliomielitei acute, Charcot, anatomistul francez, a evidenţiat că paralizia este
însoţită de pierderea neuronilor motori din cornul anterior al măduvei spinării şi
Karl Oscar Medin (medic pediatru suedez), în 1887 a descris istoria naturală a
poliomielitei.
În anii 1950 s-au dezvoltat două abordări diferite referitoare la profilaxia
poliomielitei (vaccin cu virus inactivat produs de Salk - în 1954 şi vaccin cu
virus atenuat – Sabin, iniţiat din 1963).
Scopul eradicării poliomielitei prin imunizare a devenit o prioritate
majoră a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii; poliomielita persistă în prezent în
regiunile subdezoltate ale lumii.
Etiologie
Poliovirusurile aparţin genului Enterovirus (familia Picornaviridae).
Au fost descrise trei serotipuri de poliovirusuri: tipul 1-Brunhilde, tipul 2–
Lansing şi tipul 3–Leon.
Virionul, de 27 nm în diametru este constituit dintr-un genom ARN
monocatenar, format din 7500 de baze, învelit într-o capsidă proteică.
Epidemiologie
Căile de transmitere posibile pentru poliovirusuri sunt:
 Transmiterea fecal-orală este cea mai importantă cale,
 Transmiterea prin secreţii respiratorii.
Factori favorizanţi sunt aglomeraţia, calitatea apei, nivelul igienei.
După introducerea şi răspândirea utilizării vaccinului poliomielitic oral
273
(VPO), virusurile atenuate au înlocuit virusurile naturale. Răspândirea virusului
vaccinal la contacţii din comunitate survine mai puţin frecvent.
Factori de risc:
 Injecţii intramusculare recente,
 Plăgi,
 Exerciţii fizice în stadiile precoce ale bolii majore.
Patogeneză
După ingestie, virusul poliomielitei se localizează în orofaringe şi
intestinul subţire (plăcile Payer).
Viremia „minoră” survine ca o consecinţă a diseminării la nivelul
ganglionilor limfatici regionali, măduvei hematogene, ficatului şi splinei.
Replicarea virală determină infecţie subclinică.
În mai puţin de 10% din cazuri, persistenţa replicării virale în sistemul
reticulo-endotelial duce la viremia majoră care coincide cu debutul
manifestărilor clinice asociate cu boala „minoră”, 3-7 zile după infecţie.
Ocazional, virusul se replică în neuronii motori. Boala paralitică survine
ca urmare a infecţiei litice a neuronilor motori (din cornul anterior în
poliomielita spinală sau bulb în poliomielita bulbară). Replicarea virală în
muşchiul scheletic precede transportul virusului în măduvă prin nervii
periferici.
Imunitatea în infecţia cu poliovirusuri este specifică de tip.
Anticorpii serici neutralizanţi sunt sintetizaţi ca răspuns al organismului la
infecţia naturală sau la imunizare (cu poliovirus oral sau inactivat). Infecţia
primară induce un răspuns umoral ce include producerea de IgM în 7-10 zile de
la infecţie, urmat de un răspuns de tip IgG la 14 zile de la infecţie. Titrul
anticorpilor IgM începe să scadă în următoarele luni de la infecţie, dar IgG
persistă, oferind protecţie pe termen lung împotriva infecţiei.
IgA secretor antipoliovirus apar în secreţia nazofaringiană şi intestinală la
interval de 1-3 săptămâni după infecţia naturală sau VPO şi persistă pentru cel
puţin 5-6 ani la nivele scăzute.
Aproximativ 95% din infecţiile cu poliovirusuri sunt inaparente.
274
Poliomielita acută- clinic prezintă două faze (aspect de ”dromader”):
 Boala minoră (coincide cu viremia); are o durată de 1-5 zile.
- Perioada de incubaţie este de 3-7 zile.
- Evoluează cu simptome nespecifice: febră, cefalee, dureri faringiene,
anorexie
- Simptomatologia se remite în 1-2 zile fără progresia bolii.
 Perioada asimptomatică: 3-5 zile
 Boala majoră:
- perioada de incubaţie este de 9-12 zile. Boala majoră evoluează astfel:
 Poliomielita neparalitică:
- debut acut cu cefalee, vărsături, semne meningiene;
- pleocitoză în LCR în stadiul precoce, fără creşterea nivelului proteinelor
(meningita se vindecă în 5-10 zile);
- hipotonie.
 Stadiul paralitic (în 2-3 zile):
- febră
- mialgii prodromale
- pareze, paralizii (asimetrice, flasce, afectează muşchii proximali ai
membrelor), progresează timp de 1-7 zile după debut;
- manifestările bolii variază de la slăbiciune musculară uşoară a unei
singure extremităţi la tetraplegie completă;
- reflexele osteotendinoase sunt abolite;
- afectarea nervilor cranieni (cel mai frecvent implicaţi sunt n.
glosofaringian şi n. vag).
Evoluţie
Recuperarea pacienţilor cu pareze ale extremităţilor durează săptămâni sau
luni după boala acută. Paralizia se recuperează lent astfel: 60% dintr-o posibilă
ameliorare se obţine în 3 luni, 80%, în 6 luni. Îmbunătăţiri ulterioare minime
continuă timp de aproape 2 ani.
Sechelele post poliomielitice desemnează spectrul manifestărilor sistemice,
musculoscheletice şi neurologice obiectivate după poliomielită.
Sindromul post-poliomielitic este caracterizat de un nou debut cu slăbiciune
musculară, oboseală, atrofie şi durere asociate cu pierderea funcţiei ce survine
275
mulţi ani după boala acută.
Clasificare
A. Polimielita neparalitică: boala „minoră”, meningită (valori normale ale
proteinelor în LCR în stadiul precoce şi creştera nivelului proteinelor după 2
săptămâni de evoluţie);
B. Poliomielita paralitică: formă spinală, „poliomielita bulbară” (disfagie,
voce nazonată, dispnee, dificultăţi secretorii, anxietate, insuficienţă respiratorie,
instabilitate hemodinamică)
C. Meningomieloencefalita: paralizii spinale, paralizii bulbare, tulburări ale
stării de conştienţă.
Complicaţii
1. Respiratorii: hipoventilaţie (paralizie bulbară), edem pulmonar,
pneumonie de aspiraţie, insuficienţă respiratorie (prin paralizia diafragmului şi a
muşchilor intercostali);
2. Cardiovasculare: variaţii ale presiunii arteriale, aritmii cardiace,
miocardită;
3. Gastrointestinale: ileus paralitic, dilataţie gastrică;
4. Urinare: ileus al vezicii urinare, infecţii ale tractului urinar;
5. Ulcere de decubit.
Explorări paraclinice
 În poliomielita precoce LCR conţine pleocitoză uşoară sau moderată (cu
neutrofilie în primele 72 ore apoi cu limfocitoză); după 14 zile, scade numărul de
elemente în LCR şi creşte proteinorahia;
 Virusul poate fi izolat în culturi din exudat faringian (în prima săptămână
de boală), din materii fecale (timp de cel puţin trei săptămâni), din sânge şi LCR
(mai rar).
 Teste serologice: cu o creştere de cel puţin patru ori a titrului anticorpilor
specifici în serul convalescent (anticorpii neutralizanţi persistă pe toată durata
vieţii).
 Boală paralitică cauzată de enterovirusuri nepoliomielitice
276
(Coxsackievirus A7 şi enterovirus 71) – nediferenţiabilă clinic de poliomielită;
 Sindrom Guillain-Barre: paralizia este clasic ascendentă, simetrică,
însoţită de tulburări senzitive; examenul LCR evidenţiază număr normal de
leucocite şi creşterea concentraţiei proteinelor;
 Alte afecţiuni cu paralizie acută: mielita transversă, botulism, encefalită,
abces epidural, abces intramedular, tumori medulare, bruceloză, sifilis.
Prognostic
Poliomielita neparalitică se recuperează complet, şi doar 50-55% din
formele paralitice au aceeaşi evoluţie.
Sechelele, reprezentate de deficite motorii reziduale sunt întâlnite la
aproximativ două treimi din pacienţii paralizaţi iniţial, acestea fiind reprezentate
de afectare minoră sau paralizii flasce.
Sindromul postpoliomielitic se caracterizează printr-o atrofie musculară,
ce poate să apară şi după 15 ani, la un pacient cu poliomielita acută stabilizată.
Mortalitatea globală pentru poliomielita spinală este de aproximativ 4-
6% şi pentru poliomielita bulbară de 25-75%.
Tratament
Tratamentul constă în terapie de susţinere şi reducerea activităţii fizice
timp de 7-10 zile în poliomielita neparalitică şi pentru 10-14 zile în formele
paralitice.
Ventilaţia mecanică este necesară în cazurile severe.
Prevenţie
1. Vaccin poliomielitic viu, atenuat (VPO)- cu administare orală mai
este utilizat în ţările în care mai există focare epidemice.
Recipienţii OPV neimunizaţi elimină virusul vaccinal în materiile fecale
timp de 1-6 săptămâni şi din orofaringe timp de 1-3 săptămâni. Apariţia
poliomielitei asociate vaccinului este raportată cu o frecvenţă de un caz la 2,5
milioane doze distribuite. Ca urmare a fost exclus din vaccin tipul 2 , fiind un
vaccin bivalent (ce include tipul viral 1 şi 3).
2. Vaccin poliomielitic inactivat (VPI). Acest vaccin este administrat cu în
2 injecţii la 4 săptămâni interval cu rapel la 1 an. Rapelurile ulterioare se efectuează
277
la 6 ani, 12, 25, 45, 65 ani şi , ulterior, la fiecare 10 ani. Nu există boală paralitică
asociată vaccinului.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. https://medicalguidelines.msf.org/viewport/CG/english/poliomyelitis-
16689972.html (Accessed 2021 Sept 6)
6. https://www.cdc.gov/cpr/polioviruscontainment/diseaseandvirus.htm (Accessed
2021 Sept 6)
7. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/april/2_Guidelines_Implem
enting_PID_Suveillance.pdf?ua=1 (Accessed 2021 Sept 6)
8. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/35645/cdc_35645_DS1.pdf (Accessed 2021 Sept 7)
278
30. INFECŢIILE CU ENTEROVIRUSURI
NONPOLIOMIELITICE
Membri ai genului Enterovirus, virusurile coxsackie grup A, grup B,

echovirusurile şi enterovirusurile noi au multe caracteristici în comun cu virusurile
poliomielitice, cum ar fi structura, proprietăţile fizico-chimice, modul de replicare,
patogeneza şi epidemiologia. Tropismul acestor virusuri este intestinal, nervos,
meningean şi muscular.
Ca şi grup, sunt picornavirusuri care sunt extrem de mici (22-30nm în
diametru), sunt virusuri ARN monocatenare cu simetrie icosaedrică.
Epidemiologie
Enterovirusurile au distribuţie globală. Proporţia indivizilor infectaţi care vor
dezvolta boala variază între 2-100% în funcţie de serotipul sau tulpina implicată,
statusul imun anterior şi vârsta pacientului. Infecţiile secundare la contacţi sunt
frecvente şi ajung până la 40-70% în funcţie de factori cum ar fi mărimea familiei,
aglomeraţia, condiţiile sanitare.
Există o predominanţă sezonieră; epidemiile survin de obicei pe timp de vară
sau toamnă. În regiunile tropicale şi subtropicale, durata de maximă transmitere se
extinde uneori până pe timpul iernii.
Transmiterea directă sau indirectă fecal orală este considerată cea mai
frecventă cale de transmitere. După infecţie, virusul persistă în orofaringe timp de
1-4 săptămâni şi poate fi eliminat în scaun timp de 1-18 săptămâni.
Patogeneză şi patologie
După replicarea primară în celulele epiteliale şi ţesuturile limfoide în tractul
respirator superior şi gastrointestinal, se produce diseminarea viremică. Organele
ţintă potenţiale variază în funcţie de tulpina virusului şi tropismul acesteia dar pot
include sistemul nervos central, inima, endoteliul vascular, ficatul, pancreasul,
gonadele, plămânii, muşchii scheletici, ţesuturile articulare, tegumentul şi
mucoasele.
Modificări histopatologice includ necroza celulară şi infiltrate inflamatorii; în
sistemul nervos central celulele inflamatorii sunt localizate cel mai frecvent la nivel
279
perivascular. Distrugerile iniţiale tisulare par a rezulta în urma ciclului litic al
replicării virale. Viremia este adesea nedetectabilă în momentul apariţiei
simptomatologiei.
Răspunsul imun precoce este reprezentat de imunoglobuline specifice de tip
M şi descreşte la 6-12 săptămâni de la debut pentru a fi înlocuit de anticorpi
specifici-IgG.
Multe dintre sechelele secundare par a fi mediate imunologic.
Există o imunitate relativă la reinfecţia cu acelaşi serotip: totuşi reinfecţia a
fost raportată, adesea rezultînd în infecţie subclinică sau boală uşoară.
Afecţiuni cauzate de enterovirusurile nonpoliomielitice

Afecţiuni specifice
Herpangina
Herpangina afectează în principal copii cu vârste între 3-10 ani
Virusurile coxsackie grup A (tipurile 1-10, 16, 22,) sunt agenţii etiologici în
majoritatea cazurilor.
Boala debutează cu febră de 37,7-40,5oC; durerea faringiană precede apariţia
enantemului care iniţial este reprezentat de macule punctate ce evoluează în cursul
unei zile către papule eritematoase de 2-4 mm care devin vezicule, ulcerînd central.
Leziunile (2 până la 6, rareori mai multe) sunt moderat durereoase. Sunt localizate
pe palatul moale, mai frecvent între amigdale şi luetă. Febra scade în 2-4 zile, dar
ulceraţiile pot persista până la 1 săptămână; recuperarea survine în majoritatea
cazurilor.
Boala este confundată cu angina bacteriană sau cu alte faringite virale.
Manifestari cutanate
Virusurile coxsackie şi ecovirusurile cauzează o varietate de exanteme:
rubeoliform sau morbiliform, rozeoliform, vezicular şi peteşial.
1. Boala gură-mână-picior sau stomatita veziculară enterovirală cu
exantem cauzată de obicei de virusul coxsackie A16, apare predominant la copiii
sub 10 ani. Febra (38-39oC) durează 1-2 zile şi este acompaniată de vezicule pe
mucoasa orală şi linguală. Leziunile pot conflua formînd bule, care frecvent
ulcerează. Leziunile cutanate apar la 75% din pacienţii, majoritatea la nivelul
mâinilor şi picioarelor (suprafeţele extensorilor sau palme şi plante). Leziunile sunt
de consistenţă crescută şi constau în papule şi vezicule clare cu un halou
eritematos, care se aseamană cu cele cauzate de virusurile herpes simplex sau
VZV.
280
2. Exantemele rozeoliforme pot fi asociate cu faringită fără tuse sau coriză;
maculele şi papulele roz (05-1,5cm), nepruriginoase apar iniţial la nivelul feţei şi
partea superioară a toracelui după 1-2 zile de febră. Durata leziunilor este de 1-5
zile.
3. Exantemul subit (roseola infantum) este un exantem nonsezonier la care
erupţia apare tipic când febra scade.
4. Erupţii veziculare generalizate sunt cauzate de virusurile coxsackie A9 şi
ecovirusul 11. Erupţiile determinate de coxsackie A9 sunt similare cu leziunile din
boala gură-mână-picior, dar acestea apar la nivelul extremităţii cefalice, trunchi şi
extremităţi. Erupţia veziculară cauzată de echovirusul 11 survine la pacienţii adulţi
imunocompromişi.
5. Erupţiile peteşiale şi purpurice au fost descrise în infecţiile cu echovirusul
9 şi virusul coxsackie A9.
Mialgia epidemică
Mialgia denumită şi pleurodinia epidemică- Boala Bornholm este o boală
infecţioasă acută caracterizată prin febră şi durere ascuţită toracică de tip spastic
sau la nivelul abdomenului superior Boala a fost raportată la intervale rare (10-21
de ani). Pleurodinia nu prezintă prodrom şi debuteză brusc cu durere spastică.
Febra de 38-39,5oC ajunge la valoare maximă într-o oră de la debutul fiecărui
paroxism şi scade pe măsură ce durerea cedează. Tusea şi simptomele catarale sunt
absente. Durerea toracică limitează inspirul profund, astfel că respiraţiile sunt
superficiale şi rapide. Mişcările produc durere. Durerea poate fi declanşată de
presiunea asupra muşchilor implicaţi. Ascultaţia pulmonară nu evidenţiază
modificări. Boala durează 4-6 zile (limite: 12 ore -3 săptămâni). Durerea toracică
poate mima pneumonia, infarctul pulmonar, ischemia miocardică şi perioada
preeruptivă din herpes zoster.
Miopericardita
Miocardita enterovirală survine la toate vârstele, dar are o predilecţie
specială pentru adolescenţi şi adulţii tineri activi. In două traimi din cazuri, o
afecţiune de căi respiratorii superioare precede debutul manifestărilor cardiace
cu 7-14 zile.
Cele mai frecvente simptome sunt: dispneea, durerea toracică, febra şi
alterarea stării generale. Mărirea siluetei cardiace pe radiografia toracică,
prezentă în aproximativ 50% din cazuri se poate datora pericarditei sau dilatării
cardiace. Modificările electrocardiografice constau în supradenivelarea
segmentului S-T, modificări ale undei T şi, în cazuri severe, apariţia undelor Q,
281
tahiaritmii ventriculare şi toate gradele de blocuri cardiace. Nivelele serice ale
enzimelor miocardice sunt frecvent crescute.
Majoritatea copiilor şi adulţilor se recuperează fără sechele. Complicaţiile
constau în persistenţa modificărilor electrocardiografice, cardiomegalie,
insuficienţă cardiacă congestivă cronică. Pericardita constrictivă cronică survine
după cinci săptămâni până la un an.
Diagnosticul diferenţial include: alte miopericardite virale cauzate de
virusul gripal A, v. urlian, v. vaccinia, v. Epstein–Barr, adenovirusuri, VZV, v.
rujeolic, infarctul miocardic acut.
Conjuctivita acută hemoragică este o infecţie oculară contagioasă
caracterizată prin durere, edemul pleoapelor şi hemoragie subconjuctivală care, în
general, se remite spontan după o săptămână. Boala epidemică sau pandemică este
cauzată de enterovirusul 70 şi de v. coxsackie A24.
Diagnosticul diferenţial include keratoconjuctivita epidemică adenovirală,
conjunctivita bacteriană sau chlamidială.
Afecţiuni nespecifice
Meningita acută aseptică
Virusurile coxsackie grup B şi echovirusurile, împreună, cauzează mai mult
de 90% din cauzurile de meningită aseptică. Virusurile coxsackie serotipurile B2 şi
B5 şi echovirusurile serotipurile 4, 6, 9, 11, 16 şi 30 sunt cel mai frecvent
implicate.
Copiii mai mici de 3 luni au cea mai mare rată de meningită aseptică
recunoscută. Debutul poate fi gradat sau brusc.
Pacientul tipic prezintă o stare prodromală scurtă de febră, frisoane şi cefalee.
Faringita şi alte manifestări ale infecţiilor de tract respirator superior sunt
adesea prezente. Boala este uneori bifazică ca în poliomielită; febra şi mialgiile
sunt prezente câteva zile, urmate de defervescenţă şi absenţa simptomelor pentru 2-
10 zile înainte de reapariţia bruscă a febrei şi cefaleei ce semnalează debutul
meningitei.
 LCR este clar,
 numărul total de celule este de obicei între 10-500/mm3,
 cu o creştere a proporţiei leucocitelor polimorfonucleare,
 formula leucocitară se modifică invariabil către o predominanţă
limfocitară în timpul primelor 2 zile de boală.
 concentraţia glucozei în LCR este normală,
282
 proteinorahia este normală sau uşor crescută.
Diagnosticul diferenţial include: meningita bacteriană tratată parţial,
meningita cu virusul urlian, encefalita cu arbovirusuri, cu virusul coriomeningitei
limfocitare, leptospiroza, borrelioza Lyme, simdromul acut din infecţia cu HIV,
meningita aseptică cu virusul poliomielitei.
Febra şi semnele de iritaţie meningeană dispar în câteva zile până la o
săptămână. Pleiocitoza LCR poate persista timp de o săptămână sau mai mult după
dispariţia febrei şi a semnelor de iritaţie meningiană.Copii mari şi adulţii au o
evoluţie favorabilă fără sechele, dar fatigabilitatea poate persista, ocazional, timp
de săptămâni sau luni.
Encefalita
Encefalita francă este o manifestare neobişnuită a infecţiei SNC cu virusurile
coxsackie şi echovirusuri care pot complica uneori evoluţia meningitei aseptice.
 enterovirusurile sunt responsabile doar de 11-22% din toate cazurile de
encefalită virală;
 virusurile coxsackie tipurile A9, B2 şi B5 şi echovirusurile tipurile 6 şi 9
sunt serotipurile raportate cel mai frecvent.
 Manifestările clinice în encefalita generalizată variază de la letargie,
ameţeli şi modificări de personalitate la convulsii, pareze şi comă.
 Pacienţii cu encefalită focală prezintă convulsii motorii parţiale,
hemicoree şi ataxie cerebeloasă acută.
 Modificările LCR în encefalita enterovirală sunt similare cu cele din
menigita aseptică.
 Modificările electroencefalogramei reflectă adesea severitatea şi
extinderea afectării cerebrale.
 Majoritatea pacienţilor se recuperează complet, deşi, mai rar, există risc
de sechele neurologice şi deces.
Afectare endocrină reziduală a fost obiectivată după encefalita cu virusul
coxsackie B5 implicînd axul hipotalmo-pituitar.
Diagnosticul diferenţial include: encefalita datorată altor virusuri
(arbovirusuri, v. herpes simplex în special în encefalita focală, v. urian); encefalita
postinfecţioasă după rujeolă, rubeolă, varicelă sau tuse convulsivă; sindromul
Reye, boala Lyme, encefalopatii toxice.
283
Paralizii sau alte tulburări neurologice
1. Cazuri sporadice de paralizie motorie flască au fost asociate cu câteva
virusuri coxsackie ( A7A9B1-5), echovirusuri (serotipurile 6,9) şi cu
entrovirusurile 71. Cea mai mare izbucnire epidemică de boală paralitică
(asemănătoare poliomielitei-cauzată de enterovirusul 71) a fost raportată în
Bulgaria şi Ungaria, cu un număr semnificativ de cazuri şi decese.
2. Paralizie unilaterală completă de oculomotor.
3. Sidromul Guillain-Barre este cauzat de virusurile coxsackie serotipurile
A2, A5 şi A9 şi de echovirusuri serotipurile 6 şi 22.
4. Boala sistemică cu virusul coxsackie B2 a fost raportată cu multe din
caracteristicile clinice ale sindromului Reye. Mai mulţi copii cu sindrom Reye bine
documentat au avut izolat o varietate de enterovirusuri din mai multe produse
biologice, incluzînd şi LCR.
Boli ale aparatului respirator

 Boala febrilă nediferenţiată (gripa de vară cauzată de majoritatea
serotipurilor enterovirale) este adesea însoţită de simptome respiratorii superioare
cum ar fi disfagia şi, ocazional, tuse sau coriză, rareori pneumonie.
 Virusurile coxsackie A21 şi A24 produc afecţiuni similare cu răceala
comună. Dintre ecovirusuri, tipul 11 este cea mai frecventă cauză de afectare
respiratorie cu durere faringiană coriză, tuse şi uneori febră şi crup.
 Virusurile coxsackie grup B au fost asociate cu o varietate de boli
respiratorii, (în special la sugari şi copii), care includ coriză, laringotraheobronşită,
bronşiolită şi pneumonie (care poate fi interstiţială sau bronhopneumonie).
Boli determinate de virusurile coxsackie şi echovirusuri la nou născut

Multe serotipuri de enterovirusuri cauzează aceleaşi sindroame clinice
autolimitante la nou născuţi (meningita aseptică, exantemul gură-mână-picior), dar
câteva serotipuri sunt capabile să producă boli fulminante frecvent fatale (virusurile
coxsackie grup B, serotipurile 2-5 şi echovirusul 11).
Boala enterovirală generalizată la nou născut survine de obicei cu unul din
următoarele sindroame: miocardită, hepatită fulminantă sau meningoencefalită.
Virusurile coxsackie şi echovirusurile sunt frecvent citate ca fiind cauză a
diareei nonbacteriene sau gastroenteritei, hepatitei, pancreatitei, orhitei.
Există dovezi că unele enterovirusuri pot fi implicate în patogeneza
diabetului zaharat tip 1, artritei acute, polimiozitei, sindromului hemolitic
284
uremic şi nefritei acute idiopatice.
Infecţii cronice cu enterovirusuri pot surveni la pacienţii imunodeprimaţi
(ex. transplantaţi): infecţii ale SNC şi cardiovasculare.
Diagnosticul de laborator este stabilit prin :
 PCR - permite detectarea ARN viral în exudatul faringian, materii fecale,
LCR, şi, ocazional, în ţesuturi , metodă disponibilă în mod curent;
 Serodiagnosticul - o creştere de 4 ori sau mai mare a titrului anticorpilor
neutralizanţi în serul convalescent faţă de cel acut;
 Izolarea virusului- nu este o metodă de rutină;
 Leucocitele şi VSH sunt de obicei uşor crescute;
 Hiperbilirubiniemie şi trasaminaze crescute, creşterea fosfatazei alcaline
(la pacienţii cu hepatită).
Profilaxie şi tratament
Se recomandă: o igienă riguroasă personală, măsuri de carantină şi izolare.
Acestea sunt sunt relativ ineficiente în controlul răspândirii enterovirusurilor în
familie sau comunitate. Nici unul dintre agenţii antivirali disponibili în mod curent
sau globulinele serice imune nu a reprezentat un tratament sau o profilaxie eficientă
în infecţiile enterovirale. Astfel, tratamentul este simptomatic şi suportiv.
Glucocorticoizii sunt contraindicaţi.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
285
31. BOALA DIAREICĂ ACUTĂ
Boala diareică acută (BDA) continuă să reprezinte o importantă cauză de

morbiditate şi mortalitate în întreaga lume atât la copii cât şi la adulţi. BDA este a
doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.
Definiție
Diareea reprezintă eliminarea a cel puțin 3 scaune lichide pe zi (sau peste
250 g/24 ore) , asociate sau nu cu alte simptome digestive.
În funcție de durată, diareea poate fi:
- acută (sub 2 săptămâni), de obicei legată de o infecție virală sau
bacteriană
- persistentă (peste 2 săptămâni),
- cronică (peste 4 săptămâni); ultimele două tipuri de diaree sunt în
general neinfecțioase sau legate de o infecție parazitară.
Tabel 1. Etiologia BDA

MICROORGANISMELE IMPLICATE ÎN BDA
Bacterii Virusuri
- Shigella  Rotavirusuri
- E. coli (tulpini enteroinvazive,  Astrovirusuri
enterohemoragice, enterotoxigene)  Calicivirusuri
- Salmonella sp  Adenovirusuri
- Vibrio cholerae  Parvovirusuri (Norwalk, Hawaii,
- Vibrio parahaemolyticus etc)
- Clostridium difficile  Coronavirusuri
- Clostridium perfringens Paraziţi
- Campylobacter jejuni - Entamoeba histolytica
- S. aureus - Giardia lamblia
- Bacillus cereus - Cryptosporidium
- Yersinia enterocolitica
În cadrul florei bacteriene enterice 99,9% sunt bacterii anaerobe (1011
286
organisme/gram de materii fecale normale): Bacteroides, peptostreptococi,
peptococi, clostridii. Aerobii sunt E. coli (108 /g), Klebsiella, Proteus,
enterococi şi alte specii (105 -107 /g).
Patogenie
Există trei tipuri de infecţii enterale:
Tip I – prin mecanism neinflamator (secreţie de enterotoxină sau
aderenţă/invazie superficială).
Pierderile lichidiene de la nivelul intestinului subţire sunt rezultatul unuia din
următoarele mecanisme:
a. Acţiunea toxinelor bacteriene (toxina Vibrio cholerae sau enterotoxina E.
coli) la nivelul epiteliului intestinal determină creşterea nivelului de AMP ciclic
prin intermediul adenilciclazei, fiind astfel stimulată secreţia de apă şi electroliţi.
b. Malabsorbţia carbohidraţilor, mai ales în intestinul subţire (rotavirusuri).
Afecţiunea se caracterizează prin pierderea unui volum mare de apă şi
electroliţi (intestinul subţire proximal) în absenţa leucocitelor în scaun.
Etiologia acestui tip de diaree:
- S. aureus - Clostridium perfringens
- Vibrio cholerae - Rotavirus, v. Norwalk-like
- Bacillus cereus - Giardia lamblia
- E. coli (enterotoxigen)(ETEC) - Cryptosporidium.
Tip II. - caracterizată prin distrucţie inflamatorie a mucoasei ileale sau

colice (prin invazie sau citotoxină), producînd o afecţiune dizenteriformă.
Examinarea materiilor fecale relevă leucocite polimorfonucleare şi un nivel crescut
de lactoferină.
Etiologie:
- Shigella - Vibrio parahaemolyticus
- E. coli (enteroinvazivă - EIEC şi - Clostridium difficile
enterohemoragică - EHEC) - Campylobacter jejuni
- Salmonella enteritidis - Entamoeba histolytica.
Tip III. - caracterizată prin penetrarea mucoasei intacte până la sistemul

reticuloendotelial. Procesul este localizat la nivelul intestinului subţire distal.
Afecţiunea produsă se caracterizează prin febră (afecţiune sistemică febrilă)
cu/fără diaree).
287
Examinarea materiilor fecale relevă leucocite mononucleare.
Etiologie:
- Salmonella typhi
- Yersinia enterocolitica
Factorii intestinali ai gazdei care sunt implicaţi în protecţie/susceptibilitatea

de a dezvolta boala sunt:
1. Vârsta (ex. Predispoziţia copiilor pentru sindrom hemolitic-uremic);
2. Igiena personală. Doza infectantă pentru Shigella este de doar 10 - 100
microorganisme, dar pentru alţi agenţi patogeni este mult mai mare, condiţie
realizată prin ingestia alimentelor contaminate (100 000-100 000 000).
3. Aciditatea gastrică distruge bacteriile enterice. La un pH gastric normal
(<4), peste 99,9% din bacteriile coliforme ingerate sunt omorâte în 30 minute.
4. Motilitatea intestinală favorizează absorbţia fluidelor şi ajută la
menţinerea unei distribuţii normale a microflorei.
5. Flora bacteriană normală acţionează în competiţie pentru spaţiu şi
nutriente cu microorganismele patogenice. Acizii graşi cu lanţuri scurte produşi de
o parte din flora intestinală pot inhiba patogenii. Diareea asociată utilizării de
antibiotice este consecinţa alterării echilibrului in cadrul microflorei enterice
normale.
6. Imunitatea intestinală este reprezentată de elemente celulare (fagocite) şi
umorale (anticorpi proveniţi din sânge – IgM şi IgG şi anticorpi produşi local -
IgA). Anticorpii intestinali pot interacţiona cu antigenele bacteriene cum ar fi:
endotoxina, capsula, exotoxinele.
7. Laptele uman este protector deoarece reduce expunerea la mediul
înconjurător contaminat şi conţine factori protectori de tipul: lactoferină, lizozim,
lactoză, fagocite, fosfaţi cantitate redusă, pH scăzut (bifidobacterii) şi fracţii de
oligozaharide.
Factorii microbieni implicaţi în producerea bolii sunt:

- Toxine:
a. Neurotoxine (Clostridium botulinum, S. aureus, B. cereus)
b. Enterotoxine (V. cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella dysenteriae, B.
cereus)
c. Citotoxine (Shigella, C. perfringens, V. parahemolyticus, S. aureus,
EHEC, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni)
288
Tabel 2. Manifestări clinice în funcţie de agentul etiologic implicat ic
Tablouri clinice sugestive pt anumite etiologii ale infecției bacteriene
Semne clinice Patogeni cei mai probabil implicați
Diaree persistentă sau Cryptosporidium spp, Giardia lamblia, Cyclospora
cronică cayetanensis, Cystoisospora belli, și Entamoeba
histolytica
Sânge vizibil în scaun STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Entamoeba histolytica, noncholera Vibrio species,
Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas
Febră Toate infecțiile: virală, bacteriană sau parazitară,
pot evolua cu febră. În general temperaturile înalte
sunt sugestive pentru etiologie bacteriană sau
E.histolytica. Pacienții infectați cu ECTS de obicei
nu sunt febrili la momentul prezentării.
Durere abdominală STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, noncholera Vibrio species, Clostridium
difficile
Dureri abdominale severe, STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, și
adesea cantitate mare de Yersinia enterocolitica
sânge în scaun și fără
febră sau cu subfebrilitate
Durere abdominală Y. enterocolitica și Y. pseudotuberculosis; poate
persistentă și febră mima apendicita
Greață și vărsături care Ingestia enterotoxinei Stafilococului auriu sau
durează mai puțin de 24 de Bacillus cereus
ore
Diaree și crampe Ingestia de Clostridium perfringens sau B. cereus
abdominale care durează (sindrom emetic de lungă incubație)
1-2 zile
Vărsături și diaree fără Norovirus ( în primele 24 de ore prezintă febră
sânge care durează 2-3 zile joasă în 40% dintre cazuri)
sau mai puțin
Diaree apoaasă cronică Diareea Brainerd (agentul etiologic nu a fost
care durează de un an sau identificat )
mai mult Sindromul de intestin iritabil postinfecțios
–ic-inconstant
289
- Capacitatea de aderare,
- Capacitatea de invazie,
- Alţi factori de virulenţă: motilitate, chemotaxie, producerea de
mucinază.
Nu se recomandă investigaţii la pacienţii cu diaree în primele 24 ore de la
debut.
Investigaţiile de laborator se impun în următoarele situaţii:
 Diaree cu durată >1 zi,
 Deshidratare,
 Diaree severă,
 Scaune cu sânge,
 Diaree de tip inflamator (suspectată pe baza prezenţei febrei, tenesmelor şi
a scaunelor cu sânge şi confirmată prin examenul microscopic al materiilor fecale
cu decelarea PMN sau prin testul lactoferinei),
 Diaree survenită în cursul spitalizării,
 Izbucniri epidemice.
I. Examenul microscopic al materiilor fecale (m.f.) pentru decelarea PMN
are o sensibilitate şi specificitate pentru stabilirea diagnosticului de diaree
inflamatorie de 73% şi, respectiv, 84%.
II. Testarea lactoferinei în m.f. (marker al prezenţei neutrofilelor în M.F)
(sensibilitatea şi specificitatea testului pentru diareea inflamatorie este de 92%,
respectiv, 79%).
III.Coproculturi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7,
Yersinia, rotavirusuri, Norovirus.
IV. Examene coproparazitologice: Giardia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli
V. Detectarea toxinelor în m.f. (toxina Shiga a E. coli sau toxina A şi B a C.
difficile).
VI. Serologie: Yersinia enterocolitica, Vibrio holerae.
VII. Teste adiţionale de evaluare a sindromului diareic: determinarea
constantelor biochimice în ser, hemoleucogramă, hemoculturi, sumar de urină,
radiografie abdominală, eventual, rectoscopie, endoscopie, colonoscopie,
detectarea serotipurilor şi subtipurilor de E. coli în caz de epidemii.
290
Testele serologice nu sunt recomandate pentru diagnosticul de BDA
(febră enterică).
(ar putea fi luate în considerare în cazul SHU post – diareic + culturi
negative pentru bacterii producătoare de toxina Shiga)
Diagnostic:
 La pacienții cu diaree însoțită de febră, scaune cu sânge sau mucus,
dureri abdominale severe cu caracter de crampă sau semne clinice de sepsis,
testele din materii fecale trebuie efectuate pt Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, C.difficile și E. Coli producătoare de toxina Shiga.
 Hemoculturi se recoltează sugarilor sub 3 luni, pacienților cu semne de
sepsis, celor cu manifestări sistemice ale infecției, cu anemie hemolitică și celor
care au călătorit sau au avut contact cu călători din zone endemice pentru febra
enterică.
 Diareea persistentă ≥ 14 zile necesită evaluare pentru infecții
parazitare, boli inflamatorii intestinale sau sindrom de intestin iritabil
postinfecțios.
Condițiile expunerii ghidează tipul de teste care trebuie efectuate din
materiile fecale.
 Consumul de lapte nepasteurizat sau produse din lapte: Salmonella,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica, toxina S. aureus, Cryptosporidium, și
ECTS. Listeria este rar asociată cu diareea , Brucella (lapte sau brânză de
capră), Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii.
 Consumul de carne crudă sau insuficient preparată termic sau
provenită de la găini de curte: STEC (vită), C. perfringens (vită, găini de curte),
Salmonella (găini de curte), Campylobacter (găini de curte), Yersinia (porc), S.
aureus (chitterlings ), Trichinella spp (porc, carne de vânat sălbatic).
 Consumul de oua insuficient preparate termic: Salmonella, Shigella
(salată de oua)
 Consumul de fructe de mare/scoici: Vibrio species, norovirus, hepatita
A, Plesiomonas
 Consumul de fructe sau suc de fructe nepasteurizat, legume, frunze:
STEC, nontyphoidal Salmonella, Cyclospora, Cryptosporidium, norovirus,
hepatita A and Listeria Monocytogenes
 Înotul în sau băutul de apă necorespunzător tratată: Campylobacter,
291
Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas
shigelloides.
 Expunerea la animale de companie cu diaree: Campylobacter,
Yersinia
Tratament
Alegerea tratamentului este ghidată de mecanismul diareei:
- toxinic – reechilibrare hidro – electrolitică,
- invaziv - rehidratare și antibioticoterapie.
I. Tratamentul etiologic:
Terapia empirică la adulți ar trebui să fie o Fluoroquinolonă
(Ciprofloxacina) sau Azitromicina (în funcție de istoricul călătoriei și
sensibilitatea locală a germenilor), sau Rifaximina. În cazul copiilor sub 3 luni
sau cu afecțiuni neurologice: o C3G sau Azitromicina.
Tabel 4. Terapia de primo-intenţie

FORMA CLINICĂ RECOMANDĂRI COMENTARII
PENTRU ADULŢI
Diareea călătorilor Azitromicină 1 g
doza unica sau 500 FQ precoce-reduc durata
mg/zi, 3 zile simpt.(de la 3-4 zile la 1-2
Formă medie-severă Ciprofloxacină zile)
Levofloxacină Copii: TMP
1-5 zile
Diaree febrilă, în Ciprofloxacină E. coli prod de Shiga-toxină:
colectivităţi Levofloxacină evitarea agenţilor
Suspiciune de 1-5 zile antiperistaltici
infecţie sistemică
Diaree nosocomială Întreruperea Ab. Trat. cu Vanco/MDZ se
severă Vanco/MDZ întrerupe dacă toxina C.
10 zile dacă toxina difficile =absentă
C.difficile+
Diaree persistentă- MDZ: 250-750 mg
suspiciune Giardia x3/zi
7-10 zile
292
Tabel 5. Tratament în funcţie de etiologie
ETIOLOGIE RECOMANDĂRI LA ADULT
Shigella Azitromicină 500 mg/zi la adult (20 mg/kgcorp la copil), 3

zile/ Ampicilină
FQ (ciprofloxacină 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi,
levofloxacina 500 mg/zi) 1-3 zile /
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile/
Cefalosporine generația a 3-a (forme severe)
Salmonella Trimetoprim-sulfametoxazol/ azitromicina/ FQ /ceftriaxonă
nontifoidice (100 mg/kgcorp/zi-forme severe) sau ampicilină, 5-7 zile
Infecţii severe/ vârsta sub 1 an și peste 50 ani/ proteze/
valvulopatii/ ASC severă/ cancer/ uremie
E. coli (ET, EP, EI) FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi,
levofloxacina 500 mg/zi) 1-3 zile,
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile
Cefalosporine generația a 3-a ( în complicații sistemice)
E.coli producătoare Evitarea agenţilor antiperistaltici şi a antibioticelor (în
de toxină Shiga special FQ şi trimetoprim-sulfametoxazol)
(0157:H7)
Yersinia Antibioticele nu sunt absolut necesare
În infecţiile severe: cefalosporine gen. a 3-a +
aminoglicozide
În infecții non invazive: trimetoprim-sulfametoxazol/ FQ, 7
zile
Vibrio cholerae Doxiciclină, 300 mg la adult, doză unică/ azitromicina, 1
O1/O139 g/zil a adult (copil: 20 mg/kgc), 1 zi sau FQ doză unică/
ceftriaxonă
C.difficile toxigen Întreruperea antibioticului ce a determinat infecţia;
Vanco/metronidazol 1-1,5 g/zi, 10 zile
Giardia Metronidazol, 250-750 mgx3/zi, 7-10 zile
Cryptosporidium Infecţie severă/pacienţi imunocompromişi: paromomicina +
azitromicina/ nitazoxanid
SIDA: terapie antiretrovirala
Copii imunocompetenţi: nitazoxanid
293
ETIOLOGIE RECOMANDĂRI LA ADULT
Isospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile

Cyclospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile
Microsporidia Albendazol 800 mg/zi 3 săptamîni,
SIDA: terapie antiretrovirală
E. histolytica Metronidazol 750 mgx3/zi, 5-10 zile +Iodochinol 750
mgx3/zi, 20 zile / paromomicină 500 mgx3/zi, 7 zile
Campylobacter La imunocompetenţi: eritromicina/ azitromicina în primele 4
zile de la debutul simptomelor (reduce portajul)
La imunocompromişi/ gravide/ infecţii severe, prelungite/
recăderi: tratament antimicrobian (NU FQ )
II. Regimul igieno-dietetic include supe sărate, utilizarea dietei “BRAT”

(banane, orez, mere rase, pâine prăjită) şi evitarea preparatelor de lapte (dat
fiind posibilitatea instalării unui deficit tranzitor de lactoză).
III. Tratament simptomatic
Loperamida are acţiune antiperistaltică şi antisecretorie şi nu determină
dependenţă. Este contraindicată sub varsta de 30 de luni și în cazul diareei cu sânge
sau atunci când se suspectează o diaree inflamatorie (poate antrena ileus cu dilatație
colică și risc de perforație, stază lichidiană cu suprainfecție bacteriană și risc de
bacteriemie) .
Tabel 6. Evaluarea gradului de deshidratare

Scădere în greutate
Date clinice
0-5% 5-10% 10-15%
Puls central Bine bătut Bine bătut Slab/tahicardie
Puls periferic Bine bătut Slab/tahicardie Absent
Turgor N Diminuat Foarte scăzut
Globi oculari N Uşor încercănat Enoftalmie
Musculatură N Crampe discrete Crampe severe
Conştient N N Tulburări de conştient
Flux urinar N Diminuat Absent
Aspect mucoase N Uscate Uscate
Tensiunea arterială N N Scăzută
294
Subsalicilatul de bismut poate reduce durata diareei, greţurilor şi durerilor
abdominale la cei cu diareea călătorilor.
IV. Principiile terapiei de rehidratare

A. Înlocuirea pierderilor lichidiene
Scăderea greutăţii corporale Volum de lichide de administrat
<5% 50 ml/kg
5-10% 50-100 ml/kg
10-15% 100-150 ml/kg
B. Acoperirea necesităţilor metabolice

Greutatea corporală Volum de lichide de administrat
1-10 kg 100 ml/kg
11-20 kg 1000 ml+(50 ml/kg x nr kg>10 kg)
21-80 kg 1500 ml+(20 ml/kg x nr kg > 20 kg)
Cantitatea de NaCl care trebuie administrată este de 3 mmol/kg/zi, iar cea de

K este de 2 mmol/kg/zi, indiferent de vârstă.
C. Administrarea de lichide în funcţie de pierderile prin scaun:
maximum 50 ml/kg/zi.
Cantitatea totală de lichide (A+B+C) se administrează după cum urmează:
 1/3 în primele 8 ore
 2/3 în următoarele 6 ore.
 Dacă sunt prezente semne de şoc : 10-20 ml/kg în 10-15 minute
Administrarea intravenoasă a lichidelor este indicată în câteva situaţii:
- Deshidratare severă
- La pacienţi cu vărsături cărora nu li se pot administra soluţii orale de
rehidratare;
- La pacienţi care elimină cantităţi mari de lichide prin scaun > 10
ml/kg/oră.
Soluţiile recomandate pentru corectarea deficitelor iniţiale sunt: Ringer
lactat, soluţii normo saline (doar pentru o scurtă perioadă):
 Dacă există deshidratare izotonă: soluţii ce conţin 50 mmol Na + gucoză
(5-10%) în proporţie de 1:3.
 Dacă există deshidratare hipotonă: glucoză (10%) + soluţii de 75 mmol
Na/l (1:2).
295
Cantitatea de bicarbonat (ml soluţie 8,4%) care trebuie administrată=EB x
Greutatea corporală x 0,3 (EB=exces baze)
 Dacă există deshidratare hipertonă: soluţii izotonice (Ringer lactat, soluţii
normo saline ) până când Na <145 mEq/l, şi apoi, Na 50mmol în soluţie de glucoză
5-10% (1:3).
Prevenție:
- igiena corespunzătoare a mâinilor;
- folosirea de mănuși și antiseptice în îngrijirea pacienților cu diaree;
- practici corespunzătoare de siguranță a alimentelor pt a fi evitată
contaminarea atunci când se fac cumpărături, se depozitează alimente sau se
gătește;
- furnizorii de servicii medicale trebuie să facă eforturi în a educa
pacienții cu diaree, în special pe cei cu deficiențe imune primare și secundare,
femeile însărcinate, părinții sugarilor și vârstnicii cu risc major de complicații.
- pacienții cu diaree trebuie să evite înotul, activitățile corelate cu apa și
contactul sexual în perioada în care prezintă simptome și să practice spălarea pe
mâini cu rigurozitate.
Vaccinarea
Există 2 vaccinuri aprobate în statele unite pentu febra tifoidă, dar nu sunt
recomandate de rutină, ci doar:
 celor care călătoresc în zone endemice cu risc moderat spre înalt de
expunere la Salmonella enterica subspecia enterică serovar Typhi;
 celor cu expunere intimă (care trăiesc în aceeași locuință cu un purtător
cronic de Salmonella enterica - serovar Typhi)
 personalului care lucrează în laboratoare de microbiologie și care este
constant expus la culturi de Salmonella enterica subspecia enterică serovar
Typhi.
1. Un vaccin viu atenuat oral administrat în doză unică pt Holeră este
disponibil în SUA și este recomandat adulților cu vârste cuprinse între 18-64 de
ani care călatoresc în zone endemice de holeră.
Diareea virală
Infecţia cu rotavirusuri se manifestă, în general, prin diaree acută, apoasă,
296
voluminoasă, însoţită sau nu de vărsături.
Diagnosticul se poate stabili prin microscopie electronică, detecţia
antigenului sau detecţia genomului (RT-PCR) - ultima metodă fiind cea mai
sensibilă şi pentru genotipul viral.
Infecţia cu astrovirusuri reprezintă a doua cauză, ca frecvenţă, a diareei la
copiii spitalizaţi. Manifestările clinice sunt similare cu cele ale rotavirusurilor, dar,
în general, sunt mai puţin severe.
Caliciviridaele umane au o morfologie tipică de “stea a lui David”, fiind
virusuri mici şi rotunde. Infecţia cu calicivirusuri determină diaree/vărsături
epidemice sau sporadice.
Vaccinul Rotavirus trebuie administrat tuturor copiilor, fără a exista
contraindicații.
DIZENTERIA BACTERIANĂ
Shigella spp. este principala cauză a dizenteriei în întreaga lume, fiind
asociată şi cu sindromul hemolitic - uremic.
Dizenteria se caracterizează prin emisia frecventă de materii fecale cu mucus
şi sânge în cantitate mică şi prin prezenţa tenesmelor şi a durerilor abdominale.
Există 4 specii de Shigella (A-D): Shigella dysenteriae, Shigella flexneri,
Shigella sonnei şi Shigella boydii.
Shigella este o bacterie facultativ intracelulară. Omul este singurul rezervor
de bacterii.
Contaminarea se face prin transmiterea interumană (risc foarte crescut)
directă sau prin ingestia de alimente sau apă infectate, un inocul bacterian redus
fiind suficient pentru a produce infecția.
Patogenie
Invazia Shigellei la nivelul colonului determină o colită inflamatorie a cărei
severitate poate fi variabilă. Asociat fenomenelor invazive produce o toxină Shiga
care inhibă ireversibil funcţia ribozomală de sinteză a proteinelor.
Perioada de incubaţie variază de la 6 ore la 9 zile (de regulă <72 ore).
Debutul se manifestă prin febră, urmată de instalarea diareei: cantitate mică
de materii fecale (m.f.) cu sânge şi mucus.
Pacienţii prezintă dureri abdominale, tenesme şi dureri la defecaţie.
Manifestările extraintestinale sunt: astenie, cefalee, meningism, uneori
convulsii.
297
Complicaţii
 Sindromul hemolitic-uremic
 Colita pseudomembranoasă
 Artrita reactivă (10%) – la 2 - 5 săptămâni după episodul de dizenterie
 Prolaps rectal
 Sindrom Reiter (artrită, uretrită şi conjuntivită)
 Megacolon toxic
 Enteropatia cupierdere de proteine.
I. Procese infecţioase specifice:
Dizenteria amoebiană, dizenteria cu Bilharzia, febra tifoidă, febra enterală
(Salmonella choleraesuis, paratyphi), yersinioza, giardiaza, trichineloza,
tuberculoza intestinală.
II. Proctite:
Chlamidială, herpetică (virus herpes simplex), gonococică şi cauzată de
Treponema palidum.
III. Alte sindroame:
- Enterocolita necrozantă
- Enterita necrotică
- Enterocolita pseudomembranoasă (Clostridium difficile)
- Diverticulita
- Tiflita
IV. Intoxicaţia cu metale grele (As, Sn, Fe, Cd, Hg, Pb)
V. Sindroame fără o cauză infecţioasă cunoscută:
- Colita ulcerativă idiopatică
- Boala Chron
- Colita ischemică
- Enterita de iradiere.
VI. Cauze endocrine neinfecţioase:
- Carcinom medular de tiroidă
- Tumori carcinoide
- Alte tumori benigne sau maligne asociate cu creşterea serică a
prostaglandinelor, peptidelor intestinale vasoactive
- Sindromul Zollinger-Elison
- Tireotoxicoza.
298
VII. Tulburări de absorbţie la nivelul intestinului subţire: sprue tropical,
deficite enzimatice, încărcare salină.
VIII. Diaree cronică neinflamatorie şi neinfecţioasă: sindroame de
deficienţe congenitale (deficit de dizaharidaze, enteropatia la gluten, alcaloza
hipercloremică familială), alergii alimentare (lapte).
IX. Tumori, polipoză.
Principii de tratament ale diareei infecţioase (vezi capitolul BDA)
Tratamentul constă în:
 Corectarea şi menţinerea hidratării
 Eliminarea agentului etiologic dacă este posibil
 Menţinerea unei nutriţii adecvate.
Bibliografie:
1. IDSA Guideline for Management of Infectious Diarrhea

Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea – 2017
2. IDSA Guidelines for Clostridium diffcile Infection in Adults and Children
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and
Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) - 2017
3. International Guideline for Management of Travelers Diarrhea
International Society of Travel Medicine (ISTM) Guidelines for the prevention
and treatment of travelers’ diarrhea - 2017
4. Dupont HL. Acute infectious Diarrhea in Immunocompetent Adults. N. Engl J
Med 2014:370:1532-40.
5. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation.
Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J ClinGastroenterol.
2013;47(1):12–20.
6. Gottlieb T. Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). BMJ Clin Evid. 2011;2011
7. Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition /European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence –besed
guidelines for the management of acute gastroneteritis in children in Europe:
update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-152.
8. Marchou B et Martin-Blondel. Conduite à tenir devant une diarrhée infectieuse. E.
Pilly 2020;20:152-157.
9. Riddle M et al. Guidelines for the prevention and treatement of traveler s diarrhea:
a graded panel report. Journal of Travel Medicine. 2017;24: S63-S80.
299
10. Shane AL et al. 2017 IDSA Clinical Practice guidelines for the diagnosis and
menagement of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017;65
(12):1963-73.
11. Zollner-Schwetz I et al. Therapy of acute gastroenteritis: role of antiobiotics.
Clinical Microbiology and Infection. 2015;21:744-749.
300
32. COLITA CU CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE
Egidia Miftode, Claudia Pleşca
Infecția cu Clostridioides difficile (ICD) a devenit, de-a lungul ultimei

decade, o importantă problemă de sănătate publică, în mod special în țările
dezvoltate. Atât incidența infecției, cât și ponderea formelor severe au
înregistrat creșteri semnificative. Totodată, Clostridioides difficile reprezintă
principala cauză de diaree asociată îngrijirilor medicale și îndeosebi consumului
de antibiotic.
Epidemiologie
În 2016, numărul cazurilor de CDI asociate îngrijirilor medicale (HA) era
de trei ori mai mare decât al celor de proveniență comunitară (CA) la nivel
european, după cum indică rapoartele oficiale. Conform acestora, țări precum
Polonia, Estonia și Lituania prezintă cea mai înaltă incidență a HA CDI, în timp
ce Franța, Estonia și Polonia ocupă primele locuri în ceea ce privește CA CDI.
Clostridioides difficile este o bacterie Gram-pozitivă, anaerobă, sporulată,
identificată pentru prima dată în 1935. Principala cale de transmitere a infecției
este cea fecal-orală.
Unele persoane pot prezenta un portaj cronic de tulpini toxigene de C
difficile, în absența simptomatologiei: 3% dintre adulţi şi 5-70% dintre copii.
În ultimii 15 ani ribotipul 027 este identificat cu o frecvenţă în creştere
(la 18% din pacienţii spitalizaţi în Europa), fiind responsabil de epidemii
nosocomiale, cu forme severe, recidivante şi cu mortalitate mult mai mare decât
a ribotipurilor anterioare (aprox 15%).
Definiţii
Infecţia cu C. difficile este definită prin prezenţa a cel puţin 3 scaune
diareice (neformate)/zi ŞI confirmare bacteriologică SAU endoscopică
(prezenţa de pseudo-membrane) SAU histologică.
 Caz nou: episod simptomatic primar, fără alte episoade simptomatice
cu analize pozitive în ultimele 8 săptămâni.
 Recădere: episod simptomatic cu analize pozitive care urmează unui
alt episod simptomatic cu analize pozitive în ultimele 2-8 săptămâni.
301
Manifestările clinice din cadrul ICD depind de producția citotoxinelor A
și/sau B de către tulpinile toxigene de Clostridioides difficile şi constau în:
• Diaree apoasă (90–95%)
• Crampe abdominale (80–90%),
• Febră (80%)
• Vărsături (rar
Factorii de risc implicați în declanșarea CDI sunt:

- consumul de antibiotice;
- vârsta peste 65 de ani;
- spitalizare prelungită într-un serviciu medical (cu o durată de peste 4
săptămâni);
- patologia oncologică asociată;
- chimioterapia;
- consumul de IPP;
Comorbiditățile care cresc riscul de apariție a colitei cu Clostridioides
difficile sunt;
- Insuficiența renală cronică;
- Dializa;
- Diabetul Zaharat;
- Fibroza chistică;
- Malnutriția;
- Alcoolismul;
- Bolile cardiace cronice;
- Disfuncțiile imunologice (infecția HIV, neoplaziile, bolile inflamatorii
intestinale)
Aproape orice antibiotic poate constitui un trigger, chiar și administrarea
vancomicinei, respectiv a metronidazolului, utilizate de regulă ca opțiuni
terapeutice în acest caz.
Există totuși o clasificare a antibioticelor în funcție de gradul de risc (tab. 1)
Tabel 1. Antibioterapia ca factor de risc în CDI

Risc scăzut Risc moderat Risc înalt
Metronidazol Macrolide Fluorochinolone
Aminoglicozide Trimetoprim/Sulfametoxazol Cefalosporine de gen. A
Vancomicină Sulfonamide II-a și a III-a
302
Risc scăzut Risc moderat Risc înalt
Teicoplanin Penicilină G Clindamicină
Rifampicină Ampicilină
Cloramfenicol Peniciline+inhibitori de
Tetraciclină betalactamază (exceptând
Daptomicină ticarcilină clavulanat și
Tigeciclină piperacilină/tazobactam)
Cea mai frecvent utilizată metodă de stabilire a diagnosticului de ICD se
bazează pe detecția directă a toxinelor specifice A și/sau B în materiile fecale,
prin metode imunenzimatice (EIA) (tab. III)
Tabel 2. Teste disponibile pentru diagnosticul ICDîn funcție de specificitate

Substanță
Test Sensibilitate Specificitate
detectată
Culturi bacteriene Crescută Scăzută forme
vegetative/spori
C.difficile
Test de Crescută scăzută/moderată ADN C. difficile
amplificare a ac. (genele
nucleici codificante ale
toxinelor
bacteriene)
Glutamat Crescută Scăzută Antigenul comun
dehidrogenaza C. difficile
(GDH)
Test de Crescută Crescută toxine libere
neutralizare a
citotoxicității pe
culturi de celule
Test imunologic Scăzută Moderată Toxine libere
de detecție a
toxinelor A și B
303
În cazul pacienților care asociază boli inflamatorii intestinale, se
recomandă efectuarea testelor pentru ICD cu ocazia fiecărui episod de
exacerbare. Sensibilitatea metodelor EIA este de 75-85%, iar specificitatea de
99-100%.
Testul GDH detectează enzimele prezente în toate izolatele de C. difficile,
neputându-se însă face diferența între tulpinile toxigene și non-toxigene.
Utilizarea concomitentă a două teste permite obținerea unui rezultat
mai rapid și o sensibilitate mai crescută comparativ cu folosirea unei
singure metode .
Se folosește un algoritm ,,multistep”:
◦ GDH + toxine
◦ GDH + toxine + PCR
◦ PCR + toxine
Prezintă indicații de testare:

- toți pacienții care dezvoltă sindrom diareic la cel puțin 48 de ore de la
momentul internării;
- pacienți cu diaree și alte simptome sugestive care au fost spitalizați
recent sau care au primit tratament antibiotic, antisecretor gastric sau
imunosupresiv la domiciliu.
 Recomandări în cazul copiilor :
- < 1 an: Nu se recomandă testarea sugarilor cu diaree, din cauza
prevalenței înalte a purtătorilor asimptomatici.
- Între 1-2 ani: Copii cu diaree, se face testarea doar după ce s-au exclus
alte cauze infecțioase sau non-infecțioase.
- > 2 ani: Sunt testați copiii cu diaree prelungită sau agravată și factori
de risc (BII sau imunocompromiși) sau cu expuneri relevante.
Diagnosticul de severitate primează în stabilirea conduitei terapeutice.

Astfel, elementele care pledează pentru o severitate ridicată a episodului
infecțios sunt:
 febră, frisoane;
 sindrom de retenție azotată (creatinină > cel puțin 50% peste valoarea
bazală);
 leucocitoză (>15 000/mmc) (80%)
304
 semne de șoc;
 semne de acidoză metabolică;
 semne de ileus/peritonită;
 megacolon toxic;
 criterii de sepsis (hemoculturi pozitive, valori crescute ale
procalcitoninei);
 prezenţa de pseudomembrane la examenul endoscopic.
Dintre scorurile de severitate utilizate pentru evaluarea rapidă a
pacienților cu ICD, scorul ATLAS prezintă o aplicabilitate imediată (tab. II).
Tabel. 3. Scorul ATLAS

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte
Vârstă (Age) <60 ani 60-79 ani >80 ani
Temperatură <37,5°C 37,6-38,5°C >38,6°C
Număr Leucocite (cel/mmc) <16 000 16 000-25 000 >25 000
Albumină (g/dL) >3,5 2,6-3,5 <2,5
antibioterapie Sistemică NU - DA
simultană terapiei ICD (>1 zi)
Colita cu Clostridioides difficile trebuie suspicionată la orice pacient care

dezvoltă sindrom diareic (> 3 scaune diareice ]n 24 ore) de cauză necunoscută.
Diagnosticul de ICD poate fi stabilit cu certitudine în următoarele trei
situații:
1. prezența manifestărilor clinice sugestive pentru ICD și evidențierea în
materiile fecale a toxinelor A și/sau B specifice tulpinilor toxigene de
Clostridioides difficile;
2. confirmarea endoscopică, intraoperatorie sau necroptică a colitei
pseudomembranoase;
3. confirmarea histopatologică prin examinarea pieselor bioptice
prelevate intraoperator sau necroptice;
Diagnosticul de ICD probabilă este susținut de prezența tabloului clinic
sugestiv și a contextului epidemiologici .
Diagnosticul diferenţial- vezi cap. BDA
305
Tratament
Principiile terapeutice generale constau în:
 întreruperea lanțului cauzal (sistarea antibioterapiei, acolo unde este
posibil, a terapiei cu antisecretorii gastrice etc.)
 inițierea cât mai precoce a tratamentului etiotrop;
 limitarea transmiterii interumane
Terapia etiotropă a colitei cu Clostridioides difficile presupune
administrare de antibiotice în funcție de forma de boală (tab. 4).
Tabel 4. Tratamentul Colitei cu Clostridioides difficile

Modificări
Forma de ICD Tratament recomandat
paraclinice
primul episod - leucocite <15 000/mmc Vancomicină 125 mg po la 6 h,
formă creatinină < 15 mg/dl 10 zile sau Fidaxomicină 200
ușoară/moderată mg la 12 ore, 10 zile sau
Metronidazol 500 mg po la 8 h,
10 zile (când primele două nu
sunt disponibile)
primul episod - leucocite>15 000/mmc Vancomicină 125 mg po la 6 h,
formă severă creatinină>15 mg/dl 10 zile sau Fidaxomicină 200
mg po la 12 h, 10 zile
primul episod - șoc, ileus, megacolon Vancomicină 500 mg po/sondă
formă fulminantă toxic nasogastrică la 6 h+/- vanco-
micină intrarectal (în caz de ileus)
Metronidazol 500 mg iv la 8
h+Vancomicină 500 mg po la 6 h
prima recădere Vancomicină 125 mg po la 6 ore,
10 zile (dacă primul episod a fost
tratat cu metronidazol)
Vancomicină 125 mg po la 6 ore
10-14 zile, 125 mg la 12 h 7 zile,
125 mg/zi 7 zile, apoi125 mg la
2-3 zile, 2-8 săptămâni sau
Fidaxomicină 200 mg de 2
ori/zi, 10 zile
306
Modificări
Forma de ICD Tratament recomandat
paraclinice
A doua Vancomicină - terapia prelungită
recădere/recăderi cu reducerea progresivă a dozelor
repetate descrisă anterior
sau
Vancomicină 125 mg po la 6 h
10 zile, urmată de Rifaximină
400 mg po la 8 h, 20 zile
sau
Fidaxomicină 200 mg de 2 ori/zi
10 zile
sau
Transplant de materii fecale
Un nou agent terapeutic a primit aprobarea FDA:

Bezlotoxumab – anticorp monoclonal anti-toxina B produsă de
Clostridium difficile, a fost aprobat ca terapie adjuvantă pentru pacienții aflați
sub terapie antibiotică și care prezintă risc înalt de recădere.
Terapia chirurgicală se impune în următoarele situații:

- perforație colonică;
- megacolon toxic/ileus;
- sepsis necontrolat (în pofida terapiei medicamentoase) (Crobach MJT
et al 2009).
Prevenția și controlul infecției

 Internare pacient în rezervă cu un singur pat și grup sanitar propriu.
 Dacă nu sunt disponibile suficiente, prioritate o au cei cu incontinența
MF.
 Personalul medical trebuie să poarte mănuși și halate dedicate
pacienților cu CDI.
 Pacienții suspecți de CDI trebuie izolați, dacă rezultatele nu sunt
disponibile în aceeași zi.
 Izolarea trebuie continuată timp de 48h după normalizarea tranzitului
307
intestinal.
 Igiena mâinilor înainte / după contactul cu pacientul cu CDI – se
preferă apă + săpun față de soluții alcoolice.
 Nu sunt suficiente date pentru a recomanda screeningul pentru portajul
asimptomatic sau izolarea purtătorilor.
Bibliografie
1. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. . Clinical Practice Guidelines for
Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018; 66: e1-48.
2. Popescu A.G, Szekely E, Codiță I, Tălăpan D., Șerban R., Ruja M., Ghid de
diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate de Clostridium difficile,
2016; ISBN 978-973-0-022285-2.
3. Ott SJ, Waetzig GH, Rehman A, et al. With Clostridium difficile infection.
Gastroenterology 2017; 152: 799-811e7.
4. Michał Kukla, Krystian Adrych , Agnieszka Dobrowolska , Tomasz Mach ,
Jarosław Reguła, Grażyna Rydzewska. Guidelines for Clostridium difficile
infection in adults Gastroenterology Rev 2020; 15 (1): 1–21 DOI:
https://doi.org/10.5114/pg.2020.93629
5. Infections a Clostridiodes In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
308
33. TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE
Toxiinfecţiile alimentare (TIA) sunt afecţiuni acute, care apar după

consumul de alimente contaminate cu microorganisme sau cu toxinele lor, cu
caracter epidemic sau sporadic, manifestate clinic prin fenomene
gastrointestinale sau neurologice, cu debut brutal şi evoluţie frecvent
autolimitantă.
Tabel 1. Etiologia şi mecanismul patogenic al TIA

Producţie de
Toxina Toxina produsă
Invazie tisulară toxină şi/sau
preformată in vivo
invazie tisulară
S.aureus C.perfringens EIEC V.parahemoliticus
Bacillus cereus Bacillus cereus Salmonella Yersinia
C.botulinum ETEC Shigella enterocolitica
V.cholerae Campylobacter
E.coli jejunii
producătoare de
toxină Shiga
C.botulinum (la
sugari)
Etiologia poate fi adesea suspectată pe baza datelor anamnestice :

alimentul consumat, perioada de incubaţie, istoric de călătorie (vezi boala
diareică acută) şi a unor caracteristici clinice şi evolutive. Astfel:
- Prezenţa febrei sugerează o infecţie invazivă;
- Vărsăturile domină tabloul clinic în toxiinfecţiile alimentare cu
stafilococ auriu şi Bacillus cereus;
- Asocierea artritei reactive poate fi întâlnită în TIA cu Salmonella,
Campylobacter şi Yersinia;
- Sindromul hemolitic uremic poate fi indus de E.coli O157:H7;
- Sindromul Guillain- Barre este determinat de Campylobacter;
- Simptome de apendicită pot fi mimate în infecţia cu Yersinia
309
enterocolitica;
- Eritemul nodos este sugestiv pentru infecţia cu Yersinia.
Pentru definirea unui focar de TIA trebuiesc îndeplinite două criterii:
- Apariţia unei simptomatologii similare la două sau mai multe persoane
după consumul unui aliment comun;
- Evidenţierea prin anchetă epidemiologică a alimentului incriminat, ca
sursă de infecţie.
Toxiinfecţiile alimentare cu Campylobacter

 Campylobacter jejuni determină 80-90% din totalul infecţiilor
digestive cauzate de campylobacterii;
 Sunt afectaţi mai ales copiii sub 2 ani şi adulţii tineri;
 Sursa de infecţie: contactul direct cu animale (vaci cu infecţii
inaparente), cu omul bolnav sau convalescent, consum de pui de găină
insuficient preparaţi şi lapte nefiert,
 Cauză de diaree a călătorului în ţările în curs de dezvoltare.
Clinic
 Perioada de incubaţie este de 16-72 ore;
 Prodrom (12-48 ore) cu febră, cefalee, milagii, maleză;
 Perioada de stare - cu dureri abdominale difuze sau localizate cu aspect
pseudoapendicular, diaree apoasă cu deshidratare sau diaree mucosanguinolentă
cu aspect dizenteriform;
 Uneori bacteriemie;
 Evoluţie benignă, autolimitantă, cu durată sub 1 săptămână, cu recăderi
(5-10%) la pacienţii netrataţi.
Complicaţii: artrită reactivă, sindrom Guillain- Barre la câteva săptămâni
de la episodul diareic.
Tratament: azitromicină(500 mg/zi- 3 zile) sau ciprofloxacină (500 mg
x2/zi) timp de 5 zile.
Toxiinfecţiile alimentare cu Vibrio parahaemolyticus

 Acţionează prin intermediul unei enterotoxine care determină
hipersecreţie în intestinul subţire şi a unei toxine hemolitice (rar) cu efect letal.
 Gastroenterita apare după consum de fructe de mare.
310
 Doza infectantă este foarte mare (107 – 109 germeni).
 Perioada de incubaţie – 8-24 ore
Clinic: diaree apoasă, dureri abdominale, greţuri, vărsături, uneori febră
şi transpiraţii (1/4 din cazuri) sau sindrom dizenteriform cu scaune
mucopiosanguinolente.
 Evoluţie autolimitantă în 3-5 zile
 Diagnosticul de certitudine – izolarea în culturi pe medii speciale.
Tratament : reechilibrare hidroelectrolitică, rolul antibioterapiei este
incert (fluorochinolone sau doxiciclină).
Toxiinfecţiile alimentare cu Yersinia enterocolitica

 Acţionează prin invazie directă şi producerea unei enterotoxine
termostabile şi determină enterocolite şi adenită mezenterică
 Fierul este un factor de crestere esential pentru acest germen;
incarcarea cu fier (hemoliza cronica, hemocromatoza ereditara) e asociata cu un
risc crescut de boala sistemica;
 Transmitere fecal-orală de la om sau animal;
 Prevalenta crescuta in perioada noiembrie – ianuarie;
 TIA survine după consumul de lapte sau îngheţată;
 Perioada de incubatie este de 4 – 7 zile;
 Coprocultura se pozitiveaza la 2 saptamani de la debutul bolii;
 Eliminarea bacteriei in scaun dureaza 90 de zile dupa rezolutia
semnelor clinice.
Clinic:
 la sugar şi copilul mic determină o diaree apoasă cu durată de 3-14
zile, rar sanguinolentă (5%);
 La copiii mari şi adulţi – simptome pseudoapendiculare (febră, dureri
în fosa iliacă dreaptă, leucocitoză);
 La imunodeprimaţi – septicemie cu Y.enterorocolitica;
 Eritemul nodos şi poliartrita reactivă apar la 1-3 săptămâni după
episodul diareic, în special la persoanele din ţările scandinave, varstnici.
Complicatii: apendicita, ulceratii difuze, peritonita, colangita, meningita.
Tratament
Antibioticele nu sunt utile (afecţiuni frecvent autolimitante) decât în
cazurile severe, la imunodeprimati, varstnici, bacteriemie, manifestari
311
extraintestinale (fluorochinolone, cefalosporine de generaţia III-a, cotrimoxazol,
doxiciclină, timp de 7 zile).
Manifestarile reactionale nu sunt influentate de antibiotice, ci doar de
antiinflamatoare.
Toxiinfecţiile alimentare cu Clostridium perfringens

 Clostridium perfringens produce enterotoxine termolabile, cu
hipersecreţie de apă şi electroliţi la nivelul intestinului subţire (enterotoxine de
tip A) sau efect citotoxic (enterotoxina de tip C);
 TIA apare după consum de carne (vită, pui) insuficient preparată
termic;
 Perioada de incubaţie – 8-16 ore;
Clinic: dureri abdominale, diaree apoasă, rar vărsături, febră
(enterotoxina A), durata 1 zi, sau enterită necrozantă cu diaree sanguinolentă,
evoluţie letală (perforaţia intestinului) asociată cu producerea de enterotoxină
de tip C.
Diagnostic – cultura din alimentele incriminate şi materiile fecale;
enterotoxinele pot fi determinate prin ELISA sau latexaglutinare.
Tratamentul este simptomatic.
Toxinfecţiile alimentare cu Escherichia coli

 Recunoscut ca agent etiologic al diareei infantile din anul 1920,
Escherichia coli este astăzi implicat în boala diareică acută într-un procent de 1-
5% în Occident şi 30% în ţările tropicale. Din punct de vedere patogenic,
tulpinile de E.coli se clasifică în :
 E.coli enterotoxigen (ETEC) determină diareea călătorului şi secretă
două enterotoxine: termolabilă, care produce boala diareică severă de tip
holeriform şi enterotoxină termostabilă, care realizează o diaree uşoară, cu o
incubaţie şi durată mai scurte.
 E.coli enteroaderent (EAEC) cauzează gastroenterite în colectivităţi de
copii şi diareea călătorului.
 E.coli enteroinvaziv cu invazia mucoasei intestinale, apariţia unui
răspuns inflamator local şi diaree febrilă de tip dizenteriform (muco-pio-
sanguinolentă) cu leucocite, polimorfonucleare în scaun.
 E.coli enterohemoragic (EHEC)- în special tulpina 0.157: H7
312
acţionează prin secreţia unei toxine Shiga-like care are efect citotoxic şi
produce o colită hemoragică afebrilă (după consum de hamburgeri sau lapte
nefiert) la copii şi adolescenţi şi colită ischemică, uneori letală la vârstnici. Este
implicată în apariţia sindromului hemolitic-uremic.
Toxiinfecţia cu Salmonella
 Reprezintă cea mai frecventă cauză a toxiinfecţiilor alimentare (60-
70%).
 Factorii de risc asociati cu infectia cu salmonele sunt
hemoglobinopatiile (drepanocitoza, talasemie majora) si boli digestive, precum
neoplasmul de colon, colita inflamatorie, hipoclorhidrie
 Doza infectantă este mare (105 – 106 bacterii/gram materii fecale).
 Apare după consum de ouă (în special de raţă) contaminate cu
S.typhimurium, lapte nefiert, carne, vegetale (tomate).
 Perioada de incubaţie este de 12-48 ore.
Debut brusc cu febră, cefalee, greţuri, vărsături, crampe abdominale,
scaune diareice fecaloid-apoase, sindrom de deshidratare, acidoză metabolică,
insuficienţă renală.
 Pot să apară bacteriemii cu determinări pulmonare, endocardice,
hepatice, renale, splenice (abcese), articulare, etc.
 Severitatea bolii depinde de masivitatea infecţiei şi statusul imunitar al
pacientului (forme severe, sistemice la sugari, vârstnici, imunodeprimaţi).
 Portajul cronic se descrie în 20% din cazuri (cu eliminarea
salmonelelor în scaun 2-3 săptămâni, favorizat de administrarea de antibiotice.
Tratament
- tratamentul cu antibiotice nu este indicat în formele usoare, deoarece
favorizeaza portajul;
- în formele severe se recomanda fluorochinolone (levofloxacină sau
ciprofloxacină) sau cefalosporine de generația a 3-a (ceftriaxonă), pe o durată
limitata la durata diareei (7 zile); în formele invazive- tratamentul se poate
prelungi în funcție de localiyarea infecției;
- la imunodeprimaţi se recomanda aceleași antibiotice timp de 14 zile;
sau azitromicină (500 mg/zi la adult, 20 mg/kgc /zi la copil)
- in formele sistemice, antibioticoterapia este indispensabila timp de doua
săptămâni; în plus, este necesar drenajul abceselor și ablația materialului
313
infectat;
- antibioticele nu au eficacitate demonstrată în portajul intestinal de
salmonele
Toxiinfecţii alimentare cu stafilococ

 Este produsă de toxine termorezistente (enterotoxine A-F), preformate
în alimente (carne, şuncă, brânză sărată, ouă, îngheţată).
 Sursa de infecţie: persoane cu infecţii cutanate stafilococice sau
purtători nazofaringieni de stafilococ auriu, care contaminează alimentele în
timpul manipulării şi preparării lor.
 Perioada de incubaţie este foarte scurtă (30 minute-6 ore).
 Debut brusc cu cefalee, greţuri, vărsături, crampe abdominale, rar
diaree, în afebrilitate; uneori vărsături incoercibile, cu hipotensiune,
deshidratare severă.
 Durează câteva ore- o zi.
- Examenul microscopic al materiilor fecale pentru decelarea PMN, care
permite diferenţierea dintre o diaree inflamatorie şi una neinflamatorie
(neinvazivă);
- Culturi din materiile fecale (la bolnavi şi persoanele care au manipulat
şi preparat alimentele), lichidul de vărsătură şi alimentul incriminat;
- Testarea toxinei în alimente şi materii fecale (prin RIA, ELISA, difuzie
în gel);
- Examene serologice pentru Yersinia enterocolitica, E.coli
producătoare de toxina Shiga;
- Hemoculturi – la pacienţii febrili;
- Determinarea constantelor biochimice serice pentru aprecierea
dezechilibrelor metabolice şi acidobazice consecutive.
- Alte cauze de diaree acută infecţioasă: holera, dizenteria;
- Intoxicaţia cu metale grele (zinc, cupru, cadmiu);
- Intoxicaţia cu ciuperci,
- Afecţiuni chirurgicale: apendicita acută, peritonita, invaginaţia
intestinală (la copii).
314
Bibliografie:
1. Dupont HL. Acute infectious Diarrhea in Immunocompetent Adults. N. Engl J Med

2014:370:1532-40.
2. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation.
Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol.
2013;47(1):12–20.
3. Gottlieb T. Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). BMJ Clin Evid. 2011;2011
4. Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition /European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence –besed
guidelines for the management of acute gastroneteritis in children in Europe: update
2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-152.
5. Marchou B et Martin-Blondel. Conduite à tenir devant une diarrhée infectieuse. E.
Pilly 2020;20:152-157.
6. Riddle M et al. Guidelines for the prevention and treatement of traveler s diarrhea: a
graded panel report. Journal of Travel Medicine. 2017;24: S63-S80.
7. Shane AL et al. 2017 IDSA Clinical Practice guidelines for the diagnosis and
menagement of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017;65 (12):1963-
73.
8. Zollner-Schwetz I et al. Therapy of acute gastroenteritis: role of antiobiotics.
Clinical Microbiology and Infection. 2015;21:744-749.
315
34. FEBRA TIFOIDĂ
Cătălina Luca, Egidia Miftode
Febra tifoidă este cauzată de Salmonella typhi, dar, şi alte salmonele (S.
paratyphi, S. schottmulleri, S. hirschfeldii şi S. choleraesuis) pot cauza sindroame
clinice similare, caracterizate prin febră, stare tifică, exantem şi manifestări
digestive.
Febra tifoidă este o problemă majoră de sănătate pentru persoanele care
locuiesc în zone în curs de dezvoltare, cu sistem sanitar deficitar şi risc crescut de
contaminare a apei şi alimentelor cu fecale.
Omul este unicul rezervor pentru S. typhi microorganism care produce o
afecţiune mult mai severă decât celelalte salmonele.
Etiologie
S. typhi, bacil gram-negativ aparţinind familiei Enterobacterales, posedă trei
antigene: O (polizaharid de suprafaţă), un antigen H (flagelar- determină formarea
de anticorpi aglutinanţi) şi un antigen de înveliş - Vi (antigen de virulenţă) - nu este
constant.
Cele două elemente importante ale peretelui celular sunt:
- polizaharidul - responsabil de specificitatea serotipurilor (antigen O)
- lipidul A (endotoxina)- o toxină potentă ce posedă acţiuni de tipul
pirogenicitate şi vasoconstricţie.
Patogeneză
Transmiterea bacteriei se face pe cale directă prin intermediul mâinilor
contaminate, prin contact cu lenjeria sau cu materiile fecale şi pe cale indirect, S.
typhi fiind ingerată cu apa sau cu alimentele (fructe de mare, legume crude
contaminate). În porţiunea distală a intestinului subţire microorganismul penetrează
epiteliul intestinal la nivelul plăcilor Payer. S. typhi se multiplică în ţesutul limfoid
intestinal şi diseminează apoi pe calea circulaţiei limfatice sau hematogene.
S. typhi nu este asociată în mod tipic cu diareea acută, ceea ce sugerează
faptul că interacţiunea iniţială între acest microorganism şi intestinul uman este mai
puţin inflamatorie decât cea întâlnită în cazul Salmonella spp. implicate în
producerea de enterite.
Absenţa inflamaţiei acute în lipsa unei recrutări de neutrofile permite S. typhi
316
să invadeze ţesuturile profunde ale intestinului. S. typhi stimulează sinteza de IL-6
de către celulele epiteliale umane. La scurt timp după invazia epiteliului intestinal
tulpinile invazive de Salmonella spp. sunt fagocitate de macrofagele asociate
ţesutului limfoid intestinal.
Microrganismele cresc intracelular fiind localizate în celulele ţesutului
reticuloendotelial din ganglionii limfatici, splină, ficat şi măduva osoasă.
Concentraţia locală de endotoxină este responsabilă de leziunile citotoxice şi
ischemice, iar endotoxina circulantă este responsabilă de şocul septic.
Inflamaţia celulelor epiteliale şi eliberarea ulterioară a mediatorilor chimici
care pot stimula secreţia de fluide în lumenul intestinal permit explicarea
mecanismului diareei. Localizarea bacilului tific în limfocitele cutanate
determină manifestările cutanate („rozeola tifică”). Inflamaţia intestinală
determină eliberare de serotonină, care împreună cu endotoxina şi acţiunea
catecolaminelor, determină ulceraţii la nivel intestinal, cu necroza plăcilor
Payer şi diaree. Bacilii tifici persistă mult timp în formaţiunile limfatice
intestinale, splină, măduvă osoasă, de unde pot reapărea în sânge, determinând
recăderi – sau starea de purtător cronic.
Leziunile maculare sunt, din punct de vedere histologic, infiltrate
perivasculare ce constau, predominant, în celule mononucleare.
Perioada de invazie - cu debut progresiv cu: fatigabilitate, astenie,
anorexie, insomnia, cefalee şi febră (febră remitentă în cursul primelor 72 ore,
creşte apoi progresiv- timp de 7 zile fiind asociată cu frisoane), limbă saburală,
dureri abdominale, disociaţie sfingotermică, constipaţie.
Perioada de stare (din a 7-a zi de boală):
1. Febra: în platou;
2. Diareea este prezentă în 40-50% din cazuri- cu aspect de “piure de
mazăre”; uneori pacienţii prezintă constipaţie;
3. Dureri abdominale difuze sau localizate (adesea în hipocondrul drept);
meteorism abdominal, borborigme- în fosa iliacă dreaptă;
4. Splenomegalie; hepatomegalie; nefrită; anemie, trombocitopenie.
5. Faringita/angina Duguet (ulceraţii simetrice paralele cu marginea
pilierului) sunt manifestări rare.
6. Cefalee;
317
7. Stare tifică: apatie, bradipsihie, obnubilare, delir oniric, insomnie,
tulburări de auz, mişcări carfologice;
8. Bradicardie relativă (AV scăzută în raport cu temperatura); puls dicrot
9. Rozeola tifică: leziuni maculopapulare roz pe flancurile peretelui
abdominal şi pe torace (în primele zile de boală);
Perioada de declin (săptămâna a IV-a): febra scade, cu oscilaţii mari ale
temperaturii între dimineaţă şi seară (oscilaţii amfibolice) şi starea tifică se
ameliorează.
Perioada de convalescenţă este lungă.
Forme clinice:
1. Cu debut brusc
2. Forme atipice:
a. Neurologice (ataxoadinamică - cu manifestări encefalitice, ataxie,
delir, tulburări sfincteriene), fără diaree;
b. Hemoragică - cu hemoragii intestinale;
c. Digestivă: vărsături, diaree, fenomene ce pot mima o apendicită sau o
gastroeneterită;
d. Holeriformă - cu diaree severă;
e. Respiratorii – manifestări de bronşită;
3. După durată pot fi: abortive, medii, prelungite (prin recăderi).
Febrele paratifoide: A – identică clinic cu febra tifoidă; B – cu incubaţie
5-10 zile, debut brusc, cu exantem generalizat; evoluţie scurtă şi benignă; C-cu
icter, meningoencefalită. Are mortalitate ridicată.
Pentru diagnosticul de certitudine
1. Izolarea S. typhi/altei Salmonella spp din:
 Sânge (pozitive timp de aproximativ 2 săptămâni la cei netrataţi)
 Măduvă osoasă
 Materii fecale (coproculturi pozitive din perioada de incubaţie cu un
maximum în săptămâna II şi III de boală, pot fi pozitive timp de câteva luni la cei
netrataţi)
 Urină (urocultură pozitivă în a II-a săptămână)
 Conţinutul duodenal, bilicultură
2. Examene serologice
318
 Reacţia Widal - detectează anticorpii anti-S.typhi
- este pozitivă la 45-95% din pacienţi,
- nivelul de pozitivitate este: >1:320 pentru antigenul O sau >1:640 pentru
antigenul H.
- O creştere de cel puţin 4 ori a titrului de anticorpi în serul convalescent
(obţinut la 2-3 săptămâni după serul din faza acută) este considerată pozitivă.
- Pot surveni şi reacţii fals-pozitive şi fals-negative.
 ELISA utilizînd antigenul celular de înveliş, lipopolizaharidul S. typhi sau
antigenul purificat Vi.
 PCR.
Teste de laborator de orientare:
- leucopenia (leucocitoză la copil şi în caz de perforaţie intestinală)
- absenţa eozinofilelor pe frotiul periferic
- trombocitopenie
- bilirubinemie uşoară/creşteri moderate ale transaminazelor
- examen urinar: proteinurie, piurie, cilindrurie
- radiografia toracică relevă infiltrate pulmonare
- prezenţa celulelor mononucleare în materii fecale.
1. Sindroame enterice cauzate de alte bacterii: Yersinia enterocolitica, Y.
pseudotuberculosis, Campylobacter (manifestate prin febră, cefalee, dureri
abdominale).
2. Infecţii sistemice ce pot mima febra tifoidă:
 Infecţii bacteriene: leptospiroza, legioneloza, tuberculoza intestinală,
pesta septicemică, antraxul intestinal, bartoneloza acută.
 Infecţii parazitare: malaria, amebiaza, toxoplasmoza, trichineloza,
schistosomiaza acută.
 Infecţii virale: hepatita, mononucleoza infecţioasă, denga.
 Infecţii micotice: histoplasmoza diseminată.
 Infecţii rickettsiene: tifos epidemic/endemic, febra Q, erlichioza, febra
pătată a Munţilor Stîncoşi.
Complicaţii
Complicaţiile apar de regulă după 2 săptămâni de boală:
- Hemoragii oculte- depistate in urma decelării unei anemii progresive.
319
- Hemoragia de la nivelul leziunilor intestinale ulcerate – târziu în cursul
bolii (2% din pacienţii netrataţi);
- Perforarea ileonului terminal sau a colonului proximal: apare în
săptămâna 3-4 de boală sub formă „stenică” (uşoară, cu durere intensă şi
apăsare musculară) sau „astenică” (gravă, cu sughiţ, vărsături, puls filiform,
facies peritoneal)
- Complicaţii miocardice latente manifestate prin anomalii ale EKG sau
patente- cu insuficienţă cardiacă sau şoc cardiogenic.
- Alte complicaţii mai rare: psihoza, colecistita tifică (rară, urmată de
perforaţia colecistului);, osteite/osteoartrite, abces splenic, hepatitia toxică,
meningita, pericardita, pneumonia, nefrita.
Tratament
Izolare obligatorie în spital pe durata bolii şi încă 21 zile de afebrilitate
Tratamentul cu antibiotice permite obţinerea apirexiei în 3 -5 zile.
Terapia iniţială (anterior obţinerii antibiogramei):
I. Formele ne-complicate: Azitromicină 10 mg/kc/zi timp de 7 zile
II. Formele complicate: ceftriaxona 75 mg/kgc/zi (≤ 4g/zi)- are eficienţă
inferioară FQ pe S. typhi sensibilă la FQ.
Tabel nr. 1 Terapia adaptată (în funcţie de sensibilitatea la FQ)

S. typhi Cipro- R S. typhi Cipro- S
Formele Azitromicină 10 mg/kc/zi ciprofloxacina 500
ne-complicate timp de 7 zile mg/zi 5-7 zile
Formele ceftriaxona 75 mg/kgc/zi 10- ciprofloxacina 500
complicate 14 zile mg/zi 10 -14 zile
Alte posibilităţi terapeutice în funcţie de antibiogramă):

1. Trimetoprim-sulfametoxazol timp de 10-14 zile
2. Cloramfenicol- 10-14 zile;
3. Ampicilina: 4-6 g/zi timp de 10-14 zile;
După finalizarea terapiei se recomandă efectuarea a 2 coproculturi la interval
de 48 ore pentru a confirma lipsa portajului.
Tratamente asociate
La pacienţii cu forme severe, toxice (neurologice, cardiace, etc) se
320
recomanda corticosteroizi (prednison 1mg/kgc/zi).
În caz de hemoragii se indică transfuzii, iar la pacienţii cu perforaţie de
intestin se recurge la chirurgie şi la antibiotice cu spectru larg.
Evoluţie
Netrataţi, pacienţii se menţin febrili timp de 3 - 4 săptămâni.
Recăderile survin la aproximativ 10-15% din cei trataţi, în general, la 2
săptămâni după ce tratamentul a fost stopat. Aceşti pacienţi necesită încă o
scurtă durată de terapie.
Starea de purtător se poate prelungi pâna la 6 luni, când, aproximativ 95%
dintre pacienţi se debarasează de bacilul tific. Purtătorii de S. typhi prezintă
riscul dezvoltării carcinomului vezicular.
Rata deceselor este de 1-2%.
Prevenţie: Igiena riguroasă a mâinilor şi a alimentaţiei (fructele trebuie

spalate şi curăţate, legumele/ apa trebuie fierte, etc.
Vaccinul anti febră tifoidă este recomandat călătorilor în arii endemice unde
sursele de apă sunt suspecte sau igiena este deficitară şi este obligatoriu în cazul
personalului care lucrează în laborator.
Bibliografie
1. Crump JA. Progress in Typhoid Fever Epidemiology. Clin Infect Dis. 2019 Feb
15;68(Suppl 1):S4-S9. doi: 10.1093/cid/ciy846. PMID: 30767000; PMCID:
PMC6376096
2. Dimitriu S, Teodorovici G. Boli Infecţioase şi epidemiologie – curs.1986. Institutul
de Medicină şi Farmacie, Iaşi.
3. Febra tifoidă. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
4. Fievre tiphoide. In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
5. Marchello CS, Hong CY, Crump JA. Global Typhoid Fever Incidence: A
Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019 Mar 7;68(Suppl
2):S105-S116. doi: 10.1093/cid/ciy1094. PMID: 30845336; PMCID: PMC6405273.
6. Moser-van der Geest N, Schibli A, Huber LC. CME: Typhus abdominalis – Klinik,
Diagnostik, Therapie und Prävention [CME: Typhoid Fever - Clinical Manifestation,
Diagnosis, Therapy and Prevention]. Praxis (Bern 1994). 2019;108(14):937-943.
German. doi: 10.1024/1661-8157/a003319. PMID: 31662103.
7. Parry M.C., Hien T.T., Dougan G., White N.J., Farrar J.J. Typhoid Fever. N Engl J
Med. 2003, 347; 22: 223-229.
321
35. BOTULISMUL
Botulismul este o afecţiune caracterizată prin existenţa de paralizii (iniţial de

nervi cranieni apoi paralizii periferice) cauzate de neurotoxina bacteriei
Clostridium botulinum.
Botulismul debutează cu paralizii de nervi cranieni ce determină diplopie,
pupile cu midriază fixă, dizartrie, disfagie, pacientul acuzînd uscăciunea
mucoaselor. Ulterior pot fi afectaţi muşchii scheletici; în absenţa tratamentului
specific boala poate evolua cu paralizii flasce, insuficienţă respiratorie şi deces.
Etiologie
Genul Clostridium include bacili gram-pozitiv, anaerobi.
C. botulinum produce toxine desemnate ca fiind de tip A, B, C, D, E, F şi G.
Botulismul uman este cauzat cel mai frecvent de tipurile A, B, and E. Tipul E
este asociat consumului de produse marine sau de apă dulce.
Toxinele ce cauzează această boală sunt printre cele mai potente substanţe
bioactive cunoscute (doza letală orală la om este de 0.05-0,5 microg).
Sporii de C. botulinum sunt ubicvitari. Metodele sigure de conservare a
alimentelor distrug sporii sau le inhibă germinarea şi creşterea. Condiţiile care
predispun la germinare şi multiplicare sunt: absenţa oxigenului (condiţiile de
anaerobioză), aciditatea scăzută (pH >4.6) şi temperatura >39°F.
Patogenie
Există 4 tipuri clinice de botulism.
1. Botulismul alimentar - caracterizează infecţia la adult şi copilul mare şi
apare în urma ingestiei alimentelor contaminate cu toxină botulinică preformată.
De la nivelul regiunii superioare a intestinului subţire toxina trece în torentul
sanguin şi se fixează ireversibil de următoarele situsuri (interferînd eliberatrea de
acetilcolină):
-receptorii fibrelor nervoase colinergice de la joncţiunea neuromusculară,
-la capătul axonal al nervilor parasimpatici postganglionari,
-ganglioni autonomi.
2. Botulismul de plagă rezultă în urma germinării sporilor şi a producerii de
toxină în plaga contaminată cu absorbţia sistemică ulterioară a toxinei.
322
3. Botulismul nou-născutului rezultă în urma ingestiei sporilor care
germinează şi produc toxină în tractul gastrointestinal al nou-născutului.
4. Botulismul “Infecţios“-se dezvoltă după ingestia sporilor şi formarea
ulterioară a toxinei în tractul gastrointestinal.
Perioada de incubaţie are o durată de 12-36 ore (variind între 6 ore - 10 zile).
Pacientul este afebril în absenţa complicaţiilor.
Simptomele sunt:
 Gastrointestinale - greţuri, vărsături, crampe abdominale, diaree (iniţial)
/constipaţie (ulterior), uscăciunea mucoaselor;
 Neurologice - manifestîndu-se prin disfuncţii ale nervilor cranieni: vedere
înceţoşată, diplopie, dizartrie, disfagie, disfonie, ptoză palpebrală, slăbiciunea
muşchilor faciali, slăbiciunea limbii;
 obnubilare, fatigabilitate;
 slăbiciune musculară progresează descendent (este tipic simetrică); în
cazuri severe sunt prezente paralizii flasce ale extremităţilor superioare şi inferioare
şi dispnee prin prinderea muşchilor intercostali;
 manifestări ale disfuncţiei sistemului nervos parasimpatic: uscăciunea
mucoasei orale, ileus paralitic şi hipotensiune ortostatică.
 pupilele pot fi dilatate sau areactive.
În botulismul de plagă nu apar semnele gastrointestinale. Tonusul muscular
permite diferenţierea de tetanos.
Botulismul nou-născutului se manifestă prin apatie, plâns stins, sucţiune
dificilă, ptoză palpebrală şi constipaţie.
Simptomele şi semnele de botulism sunt reversibile, dar, disfuncţia nervilor
cranieni şi disfuncţia autonomă uşoară pot persista şi peste 1 an.
Complicaţiile includ otita medie, pneumonia de aspiraţie, sindromul de

detresă respiratorie acută.
 Electromiograma poate orienta diagnosticul (blocaj presinaptic al
conducerii neuromusculare).
 Detecţia şi identificarea toxinei botulinice în sânge (dar și în materii
323
fecale, şi în alimentul incriminate). Testarea pe şoarece constă în inocularea
intraperitoneală a prelevatelor mai sus menţionate (test pozitiv: deces în 24-48 ore a
tuturor şoarecilor cu excepţia celor protejaţi cu -ser polivalent sau specific de tip).
 Izolarea C. botulinum din materii fecale.
 Examenul LCR este normal.
Afecţiunile de care trebuie diferenţiat sunt: encefalita de căpuşe, difteria,
poliomielita, sindromul Guillain-Barre, miastenia gravis, toxiinfecţiile alimentare,
scleroza în plăci, intoxicaţiile cu beladonă, cu ciuperci, sau cu alcool metilic.
Pentru botulismul nou-născutului diagnosticul diferenţial include: sepsisul,
deshidratarea, pneumonia, infecţia cu virusul Epstein-Barr, difteria, miastenia
gravis congenitală, distrofia musculară, hipotiroidismul, condiţiile metabolice şi
toxice care pot determina slăbiciune musculară şi hipotonie.
Tratament
1. Asigurarea suportului nutriţional şi hidric;
2. Prevenirea infecţiilor nosocomiale pulmonare şi urinare;
3. Antitoxină botulinică trivalentă (neutralizează doar toxina circulantă)-
trebuie administrată cât de repede este posibil cu testarea prealabilă a
hipersensibilizării.
- Pentru testarea cutanată: 0,1 ml antitoxină în 1/100 diluţie în ser
fiziologic, intradermic.
- Pentru testarea oculară: o picătură de antitoxină în 1/10 diluţie cu ser
fiziologic este instilată într-un ochi şi în celălalt ochi o picătură de ser fiziologic
(SF) (lăcrimarea şi conjunctivita ce survin după 10-30 minute atestă
hipersensibilizarea).
- Şocul anafilactic trebuie tratat cu epinefrină, steroizi sau ACTH.
Antitoxina trebuie administrată intravenos, într-o singură priză (dacă nu
există semne de hipersensibilizare).
Reacţiile de hipersensibilizare pot fi evitate dacă se utilizează
imunoglobuline botulinice umane.
Desensibilizarea la antitoxina botulinică constă în: injecţii seriate subcutanate
de antitoxină la 20-minute interval:
 0,05 ml în 1/20 diluţie (SF)
324
 0,1 ml nediluat
 0,2 ml nediluat
 0,5 ml nediluat
 doze terapeutice intramuscular.
4. Guanidina hidroclorică,
5. Doze mari de penicilină sunt, în general, recomandate,
6. Alte antibiotice (cefalosporine, etc) dacă există complicaţii,
7. Debridarea plăgilor.
Noua antitoxină botulinum heptavalentă, introdusă în practică în 2013 ân
SUA, s-a dovedit a fi foarte eficientă dacă s-a administrat precoce, în primele 2 zile
de la debut. Aceasta a permis scurtarea internării în TI dar și în secție. Este foarte
important să se ridice suspiciunea de botulism la orice boală paralitică, astfel încât,
să se poată administra antitoxina înainte de confirmarea prin teste de laborator.
Dacă se suspectează botulismul alimentar atât clinicienii cât şi investigatorii
din reţeaua de sănătate publică trebuie să se informeze asupra modului de
preparare/conservare (conservare prin afumare, marinare, îmbidonare, saramură,
fermentare) a alimentelor la domiciliu.
Sporii de C. botulinum nu sunt distruşi prin fierbere la 100 C.
Toxina este termo-labilă, deci, poate fi inactivată prin fierberea alimentelor
înainte de a fi consumate.
Mortalitatea este de 25-30%.
Bibliografie
5. Patricia A. Yu, Neal H. Lin, Barbara E. Mahon, Jeremy Sobel et al. Safety and
Improved Clinical Outcomes in Patients Treated With New Equine-Derived
Heptavalent Botulinum Antitoxin. Clinical Infectious Diseases 2018;66(S1):S57–
64.
2020. Editura ALL.
9. Botulism In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
325
36. HOLERA
Cătălina Luca
Holera este o infecţie acută care afectează întregul intestin subţire,cu caracter
endemo-epidemic, determinată de enterotoxina vibrionului holeric fiind
caracterizată clinic prin diaree apoasă profuză, vărsături, crampe musculare,
deshidratare masiva şi colaps.A fost descrisă pentru prima dată de Sydenham în
1817.
Etiologie
V. cholerae este un bacil aerob Gram negativ, mic (1.5-3 - 0.5 mm), curbat,
mobil, creşte foarte bine în mediul alcalin în prezenţa sărurilor biliare, nu este
invaziv şi produce o neuraminidază care are capacitatea de a degrada gangliozidele
în forma monosialosil, care este receptorul specific pentru toxina holerică.
Structura antigenică include:
- antigenul flagelar (H); antiserul preparat împotriva acestuia nu permite
diferenţierea vibrionului ce cauzează boala epidemică umană de vibrionii prezenţi
în apă.
- antigene somatice (O) fac distincţia între V. choleraeOgawa, Inaba şi
Hikojima, responsabile de epidemii.
În era modernă au fost 7 pandemii; ultima a început în 1961 în Indonezia,
fiind cu biotipul El Tor.
Patogenie
V. cholerae pătrunde în tractul digestiv fie prin intermediul apei, fie cu
alimentele. Dacă supravieţuieşte pasajului gastric microorganismul colonizează
intestinul subţire.
Factorii determinanţi pentru colonizare includ motilitatea, chemotaxia,
producerea de toxină şi factorul de aderenţă al colonizării. După penetrarea în
epiteliul intestinal este stimulată secreţia unei soluţii alcaline, bogată în bilă, care
constituie un mediu de creştere ideal pentru vibrion.
Manifestările clinice ale holerei sunt datorate unei enterotoxine care
acţionează ca un factor iritativ asupra stomacului şi intestinului cu sechestrarea
fluidelor din circulaţia sanguină la nivelul capilarelor. Simultan, toxina stimulează
secreţia activă de cloruri în intestinul subţire şi creşte nivelul de AMP ciclic prin
326
creşterea activităţii adenil-ciclazei în mucoasa intestinală şi în alte ţesuturi care
posedă această enzimă.În plus, toxina holerică dezorganizează sistemele umorale şi
nervoase integrate care coordonează funcţiile intestinale normale. Mucusul este
eliminat în scaun conferindu-i aspectul de "spălătură de orez".Răspunsul precoce la
antigenul somatic după infecţia naturală este de clasă IgM.
Epidemiologie
Holera se transmite prin ingestia de apă, produse marine, sau alte alimente
contaminate de excrementele persoanelor cu infecţie simptomatică sau
asimptomatică.
Holera este endemică în regiuni din Asia, Orientul Mijlociu, Africa Coasta
Golfului din SUA. În ariile endemice, izbucnirile survin, de regulă, în lunile
călduroase avînd incidenţă maximă la copii. În ariile nou infectate epidemiile
survin indiferent de anotimp, toate vârstele avînd receptivitate egală.
Persoanele purtătoare pot elimina vibrionii lungi perioade de timp, chiar ani
de zile. Biotipul El Tor este o variantă ce persistă mai mult şi produce mai frecvent
forme subclinice decât tulpinile clasice.
Holera poate evolua ca o formă asimptomatică, o formă cu diaree medie sau
ca un sindrom tipic holeriform. Holera poate fi una din cele mai rapid fatale boli
cunoscute. O persoană anterior sănătoasă poate deveni hipotensivă într-o oră de la
debut şi poate deceda în 2–3 ore dacă nu s-a administrat tratament. Mai frecvent, în
4-12 ore boala progresează de la primul scaun lichid la starea de şoc.
Incubaţia variază între 4 ore şi 7 zile (în medie 3 zile).
Perioada de stare
 Primele simptome sunt creşterea peristaltismului urmată rapid de emisia
de scaune nefetide, ce iau în scurt timp aspectul de "spălătură de orez”, fara

tenesme. Toate semnele şi simptomele din holeră derivă din depleţia rapidă de apă
şi săruri din spaţiile intravascular şi extracelular ale organismului prin pierderile din
lumenul intestinal.
 Durerile abdominale sunt de mică intensitate; crampele musculare, starea
de anxietate, sete, slăbiciune sunt direct proporţionale cu rata pierderilor lichidiene.

Scaunele pot fi în număr de 20-50/24 ore (pierderi lichidiene de 3-15 litri) ceea ce
determină apariţia semnelor de deshidratare: nas subţiat, mucoase şi piele uscate
(“mâini de spălătoreasă”), abdomen escavat, voce şoptită (vox cholerica), crampe
327
musculare (muşchii se pot rupe datorită contracturilor intense produse de
dezechilibrele electrolitice de la nivelul plăcii motorii).
Semne clinice după gradul deshidratării--: vezi capitolul BDA
 Rar, ileusul poate surveni de la debutul bolii cu şoc şi deshidratare, în

absenţa diereei, mimînd o obstrucţie intestinală acută (situaţie cunoscută ca "holera
sicca").
 Alterarea conştientului este o manifestare constantă în holeră, dar, chiar şi
atunci cînd TA nu este detectabilă, pacientul poate fi trezit şi poate oferi informaţii
precise referitor la timp, loc şi persoană.
 Manifestările hipokalemiei includ: ileusul intestinal, slăbiciune
musculară, aritmii cardiace. Acidoza poate evolua fatal. Insuficienţa renală este
asociată hidratării inadecvate şi este reversibilă şi fără dializă.
 Holera necomplicată este auto-limitată, iar recuperarea se obţine în 3-6
zile.
La copii se constată mai frecvent: hipoglicemie, convulsii, febră şi alterarea
conştientului.
Rata mortalităţii ajunge la > 50% în cazurile severe, netratate, dar poate fi <
1% dacă administrarea fluidelor a fost promptă şi adecvată.Majoritatea pacienţilor
se debarasează de V. cholerae în 2 săptămâni, dar un procent scăzut devin purtători
biliari cronici.
Prognosticul este negativ la gravide (rata de deces a fătului ajunge la 50%) şi
la vârstnici.
Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele elemente: debut brusc, scaune
apoase (cu aspect tipic) în absenţa febrei înalte şi a durerilor abdominale
importante.
1. Examenul coprocitologic relevă un număr mic de leucocite şi rar, prezenţa
hematiilor.
2. O metodă rapidă şi specifică de recunoaştere a holerei este examenul
microscopical materiilor fecale pe camp întunecat, vibrionii O1 şi O139 fiind uşor
de evidenţiat, sunt detectaţi în număr mare, avînd motilitate caracteristică ce confer
aspectul de stele căzătoare.
328
3. Culturile se realizează direct din fecalesau din tampon rectal sau lichid de
vărsătură. Mediile de cultură selective include tiosulfatul sau bilă, sare, agar. După
12 ore se cercetează coloniile cu serurispecifice.
4. Reactiiserologice: anticorpii anti antigen somatic specific O pot fi
demonstraţi prin aglutinar edirectă; anticorpii apardupă 4-6 zile de boală
(titrulsemnificativ este de 1/640) şi scade după 2-3 luni, dar persistă la un nivel
ridicat la purtătorii cronici.
Tratament
Pierderile de apă şi săruri trebuie înlocuite cât mai rapid, cu soluţii de
rehidratare adecvate.
Faza de rehidratare: în maximum 4 ore trebuie administrată o cantitate de
50-100 ml/kg/oră de Ringer la cei cu deshidratare severă.
Faza de menţinere: începe când au dispărut semnele de deshidratare, iar rata
de eliminare a urinii este de peste 0,5 ml/kg/oră. Lichidele ce conţin glucoză şi
electroliţi sunt administrate oral, în cantitate de 500-1000 ml/oră (pentru înlocuirea
pierderilor lichidiene în curs).Pacientul poate fi externat dacă: volumul urinar este
de peste 40 ml/oră, eliminarea prin scaun nu depăşeşte 400 ml/oră şi pacientul este
capabil să ingere 600-800 ml/oră.
Tratamentul etiologic este acelaşi pentru V. cholerae O1 şi O139.

Antibioticele scurtează durata diareei:
 Doxiciclina – o singură doză de 300 mg este suficientă la adult.
 Tetraciclina: 500 mg la fiecare 6 ore timp de 3–5 zile (la cei peste 7 ani),
 Ampicilina: 250 mg fiecare 6 ore timp de 5 zile, cel mai sigur antibiotic
pentru gravide.
 Trimetoprim-sulfametoxazol: 5/25 mg/kg x 2 pentru tulpinile rezistente la
tetraciclină sau ca alternativă a tratamentului cu tetraciclină la copii. .
 Fluoroquinolone: ciprofloxacina (1g doză unică sau 250 mg/zi 3 zile). S-
au izolat şi tulpini rezistente la ciprofloxacină.
 Azitromicină
 Furazolidon
Se recomandă administarea concomitentă de glucoză pentru contracararea
hipoglicemiei (3-5 ml/kg de glucoză 25% în bolus apoi 10 mg/kg/oră de glucoză
10%).
329
Profilaxie
Precauţiile pentru zonele endemic includ: consumul de apă fiartă, evitarea
consumului de legume nepreparate termic sau a peştelui/fructelor de mare
inadecvat preparate.
Vacinul oral inactivat determină o bună protecţie pe termen scur tşi se
administrează 2 doze la interval de 2 săptămâni, sau vaccinuri antiholerice orale cu
tulpini vii attenuate la populatie imundeprimata, mai ales in epidemii. Contacţii la
domiciliu trebuie profilactizaţi cu tetraciclină 500 mg x 4/zi 8 doze (peste 7 ani).
Nu se recomandă profilaxia în masă.
Bibliografie
1. Davies HG, Bowman C, Luby SP. Cholera - management and prevention. J Infect.
2017 Jun;74Suppl 1:S66-S73. doi: 10.1016/S0163-4453(17)30194-9. PMID:
28646965.
2. Igere BE, Okoh AI, Nwodo UU. Antibiotic Susceptibility Testing (AST) Reports: A
Basis for Environmental/Epidemiological Surveillance and Infection Control
Amongst Environmental Vibrio cholerae. Int J Environ Res Public Health. 2020
Aug 6;17(16):5685. doi: 10.3390/ijerph17165685. PMID: 32781601; PMCID:
PMC7460427.-
4. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007
2020. Editura ALL.
7. Weil AA, Becker RL, Harris JB. Vibrio cholerae at the Intersection of Immunity
and the Microbiome. mSphere. 2019 Nov 27;4(6):e00597-19. doi:
10.1128/mSphere.00597-19. PMID: 31776240; PMCID: PMC6881719.
8. Weil AA, Ryan ET. Cholera: recent updates. CurrOpin Infect Dis. 2018
Oct;31(5):455-461. doi: 10.1097/QCO.0000000000000474. PMID: 30048254.
330
37. TRICHINELOZA
Egidia Miftode, Turodița Parângă
Trichinella spiralis a fost observată pentru prima dată în cursul unei

necropsii, la începutul anilor 1800, iar până la începutul secolului al XX -lea
trichineloza a fost recunoscută ca fiind o problemă de sănătate publică.
Etiologie
Trichinella spiralis este un vierme rotund, mic (1,5-4 mm) şi alb. Din
peretele intestinal larvele se răspândesc în întreg organismul fixîndu-se cu
predilecţie în muşchii striaţi (diafragm, maseteri, limbă, muşchii globilor oculari)
şi, mai rar, în miocard şi în creier.
Ciclul de viaţă şi morfologie

La om, infecţia este iniţiată de ingestia de carne crudă sau insuficient
preparată termic (porc, cal, urs, sau alte mamifere carnivore sau omnivore) ce
conţine larve viabile, infecţioase.
Tabel 1. Trichinella spiralis: stadiile ciclului de viaţă

Timp după Stadiile ciclului de viaţă
infectare
primele 2-4 ore Larvele închistate penetrează mucoasa intestinală
30 ore Viermii se maturează
Ziua a- 6-a Femelele depozitează larve/muşchi, debutul invaziei
Ziua a-10-a Invazie musculară masivă
Ziua a-14-a Diminuarea depunerii de larve
Ziua a-21-a Încapsularea larvelor
Ziua a-23-a Vierme adult –eliberat în intestin
Luna 1 Încapsulare aproape completă
Luna 3 Moartea viermilor adulţi
Luna 6 Începe calcificarea chisturilor
Luna 10 Calcificarea chisturilor este completă
al 6-lea an Majoritatea larvelor sunt încă viabile în chisturile calcificate
331
Incubaţia este de 1-30 zile.
Simptomele şi semnele sunt în funcţie de cantitatea de chisturi ingerată şi pot
fi clasificate astfel:
I. Manifestări intestinale. În cursul primelor 7 zile: diaree, greţuri, dureri
abdominale, stare de rău general, fenomene ce sugerează o toxiinfecţie alimentară.
Rar, diareea se poaste prelungi (14 săptămâni).
II. Penetrarea musculară şi încapsularea larvelor (faza de invazie) (din a 2-a
săptămână de boală) se manifestă prin:
 febră,
 edem facial (periorbitar),
 dureri musculare, tumefacţie şi slăbiciune; muşchii extraoculari sunt
primii afectaţi, urmaţi de cei ai obrazului, gâtului, flexorii membrelor şi muşchii
spatelui,
 conjunctivită, hemoragii subconjunctivale,
 prurit,
 erupţie tegumentară - urticarie, foliculită, dermografism, peteşii şi erupţii
maculopapulare similare celor din scarlatină, rujeolă, febră tifoidă sau sifilis
secundar.
Manifestări mai puţin frecvente:
 Miocardita - cea mai severă afectare, apare, de regulă, după a 3-a
săptămână;
 Afectarea SNC (10-20%): encefalita este rară, dar severă (mortalitate de
50% fără tratament) şi se manifestă prin deficite motorii focale, surditate.

 Afectarea pulmonară: infiltrate pulmonare, recţie pleurală.
III.Stadiul de convalescenţă (după 2 luni): dispariţia febrei, ameliorarea

simptomelor musculare.
A. Eozinofilia în sângele periferic (cel puţin 20%, şi, posibil pînă la 90%)
este prezentă în cursul fazei de invazie musculară.
B. Leucocitoză
C. Hipoproteinemie
D. Hipokalemie
E. Creşterea cretinfosfokinazei
F. Creşteri uşoare ale alaninaminotransferazelor (ALAT)
332
G. Creșterea troponinei în caz de miocardită)
H. Teste serologice:
 Testul imunoenzimatic (EIA)-este utilizat pentru screeningul de rutină,
Testele serologice nu sunt capabile să detecteze infecţia până în a 3-4-a
săptămână de boală.
I. Biopsia musculară (gastrocnemian, deltoid şi biceps) - nu permite
evidenţierea de rezultate pozitive până în a 2 - 3 –a săptămână de la debutul bolii;
adesea rezultatele sunt fals negative.
J. Larvele sau viermii adulţi sunt rar evidenţiaţi în cursul fazei intestinale
(diaree).
K. Examinarea cărnii suspecte poate releva prezenţa larvelor (procedură de
digestie artificială).
Diagnostic pozitiv
I. Istoricul poate sugera o posibilă trichineloză (consumul de carne crudă
infestată/netestată).
II. Eozinofilia
III.Teste serologice pozitive
În cursul fazei intestinale:
 Gastroenterita virală,  Reumatismul articular
 Toxiinfecţia alimentară  Tripanosomiaza.
În cursul fazei viscerale:  Afectarea neurologică poate mima:
 Febra tifoidă polinevrita, poliomielita, miastenia
 Dermatomiozita, gravis, meningita, encefalita virală.
 Boala serului,  Afectarea cardiacă poate mima:
 Poliarterita nodoasă, miocardita virală sau bacteriană,
 Celulita periorbitară, edemul endocardita, cardiomiopatia
angioneurotic ischemică.
Tratament
Repaus la pat în formele medii şi severe.
Dietă bogată în calorii şi glucide cu supliment de vitamine.
Albendazol: 400 mg po x 2 /zi, 14 zile, cu atît mai eficient cu cât se
administrează mai precoce (pânî la 3 săptămâni după contaminare).
333
Mebendazol: 5mg /kg po în 2 prize, 10-14 zile. Este medicaţia de elecţie
pentru faza viscerală a infecţiei.
Concomitent se poate administra prednison 40-60 mg po 7-14 zile; este
indicat în cazule unei afecţiuni severe caracterizată prin simptome de intensitate
crescută, febră prelungită sau febră recurentă, reacţie intensă de hipersensibilizare
şi în cazul afectării cardiace, pulmonare sau neurologice.
Profilaxie
Consumarea de carne de porc bine preparată termic (parazitul este distrus la
peste 700 C)
Congelarea nu elimină în totalitate riscul contaminării.
Bibliografie
1. Diaz JH, Warren RJ, Oster MJ. The Disease Ecology, Epidemiology, Clinical
Manifestations, and Management of Trichinellosis Linked to Consumption of
Wild Animal Meat. Wilderness Environ Med. 2020 Jun;31(2):235-244. doi:
10.1016/j.wem.2019.12.003. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32169338.
ed.7
4. Rostami A, Gamble HR, Dupouy-Camet J, Khazan H, Bruschi F. Meat sources of
infection for outbreaks of human trichinellosis. Food Microbiol. 2017 Jun;64:65-
71. doi: 10.1016/j.fm.2016.12.012. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28213036.
5. Trichinellose In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
6. Trichineloza In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
334
38. HEPATITE VIRALE ACUTE
Termenul de hepatită virală este rezervat, în general, virusurilor
hepatotropice specifice care cauzează infecţia primară şi inflamaţia ficatului. Până
în prezent au fost identificate cel puţin 8 virusuri hepatitice, toate în cursul ultimilor
30 de ani: virusul hepatitei A (VHA), virusul hepatitei B (VHB) – descoperit în
1973, virusul hepatitei C (VHC) – 1989, virusul hepatitei D (VHD) – 1977, virusul
hepatitei E (VHE) – 1983, virusul hepatitei G – 1995 şi mai recent, virusul TT
(TTV), şi virusul SEN.
Tabel 1. Caracteristicile virusurilor hepatitice

A B C D E
ARN
Tip de virus ARN ADN ARN ARN
defectiv
Parenteral Parenterală/ Parenterală/
Contaminare Enterală enterală
ă/sexuală sexuală sexuală
Incubaţie 15-45 30-180 30-100 45-180 10-40
(zile)
% forme <20% -copil
10-25% 5-10% Nc Nc
simptomatice >75% -adult
Hep.fulminant 1/5 în
<1/100000 >1/1000 1/10000 1/10
ă sarcină
10%-adult
Cronicizare nu >70% 80% nu
90% - nn
Nc=necunoscut
335
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A
Cătălina Luca
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) este un virus ARN, cu genom monocatenar, care
determină o infecţie autolimitantă asociată unei inflamaţii hepatice acute.
Fiind un virus cu transmitere enterală, prezintă o replicare iniţială în
hepatocite, după care este secretat în canaliculii biliari, iar de aici în tractul
intestinal. Absenţa învelişului lipidic este un factor important pentru virusurile cu
transmitere fecal orală (VHA şi VHE), acestea nefiind inactivate de bilă.
VHA este clasificat ca fiind unicul membru al genului Hepatovirus, familia
Picornaviridae. Virionul VHA, analizat prin microscopie electronică, este o
particulă rotundă, relativ netedă, cu diametrul de 27-30 nm, genomul avînd o
lungime de 7,5 kb. Tulpinile virale VHA au doar un singur serotip, de aceea,
infecţia cu oricare tulpină conferă protecţie faţă de toate celelalte. Replicarea VHA
pe culturi celulare poate fi detectată numai prin tehnici imunologice, sau prin
metode de hibridizare a acidului nucleic.
Epidemiologie
Virusul hepatitei A poate supravieţui perioade îndelungate în mediul
înconjurător, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principală a
izbucnirilor epidemice. Transmiterea VHA se poate produce şi prin produse de
sânge, dar situaţia aceasta este rar întâlnită. În funcţie de nivelul de endemicitate al
infecţiei cu VHA zonele geografice pot fi clasificate ca fiind cu endemicitate înaltă,
intermediară şi scăzută. Nivelul endemicităţii se corelează cu condiţiile de igienă şi
sanitare din fiecare zonă geografică (Tabel 1)
Tabel 1. Caracteristicile epidemiologice ale infecţiei cu virusul hepatitei A

Zone de Vârsta frecvent
Izbucniri epidemice
endemicitate afectată
Înaltă <5 ani Rare
Intermediară 5-15ani Frecvente: răspândite în comunitate
Scăzută >20 ani Ocazional: centre de ocrotire, în

comunitate
336
Fiziopatologia infecţiei cu VHA
Deşi la primate infecţia cu VHA se produce fie pe cale orală, fie
intravenoasă, de regulă, hepatita cu virus A survine în cazul expunerii persoanelor
la VHA atât printr-un contact direct cu un individ infectat cât şi în urma ingestiei de
alimente sau apă contaminate.
VHA se replică în cea mai mare măsură în hepatocite, dar, există date care
indică şi existenţa unei replicări în celulele epiteliului intestinal. Secreţia virusului
în bilă este urmată de eliminarea unor mari cantităţi de virus în materiile fecale (108
particule/gram). Cantităţi mari de virus circulă în sânge timp de 2-3 săptămâni, şi,
concomitent, poate fi găsit în salivă. La persoanele care dezvoltă boala clinic
aparentă, excreţia unor cantităţi importante de virus în materiile fecale începe cu 2-
3 săptămâni anterior debutului şi poate continua timp de câteva săptămâni după
instalarea icterului (dar la titruri scăzute).
Răspunsul imun celular

Virusul hepatitei A nu este citopatic in vivo, iar hepatita A este o boală
mediată imunopatologic. Limfocitele T citotoxice sunt capabile să lizeze celulele
infectate cu VHA. În plus, celulele T specifice – virale produc interferon-gama,
care, împreună cu alte citokine, sunt capabile să recruteze alte celule inflamatorii,
mai puţin specifice, responsabile de o accentuare a leziunilor hepatice.
Mecanismele prin care infecţia este eliminată sunt incomplet definite, acestea
constînd probabil în neutralizarea infecţiei mediată de anticorpi, inhibarea replicării
virale mediată de interferon şi apoptoza celulară indusă de limfocitele T-citotoxice.
Răspunsul imun umoral

În cursul stadiilor tardive ale infecţiei, există un important răspuns umoral,
anticorpii fiind direcţionaţi împotriva epitopilor conformaţionali sau a capsidei
virale. Anticorpii serici neutralizanţi protejează împotriva reinfecţiei cu VHA, în
timp ce imunitatea mediată celular pare a fi implicată în clerence-ul viral odată ce
infecţia s-a produs. Anticorpii apar odată cu debutul simptomelor şi sunt
reprezentaţi de IgM, IgG şI IgA. Anticorpii IgM şi IgG sunt neutralizanţi;
răspunsul în IgG este durabil şi conferă protecţie împotriva reinfecţiei, totuşi,
nivelul acestora poate să scadă la valori nedetectabile după zeci de ani de la
infecţie. Anticorpii secretori joacă un rol neglijabil în protecţia împotriva hepatitei
A.
337
Incubaţia este de 2-6 săptămâni
Perioada preicterică (prodromală) are o durată de 1-2 săptămâni, fiind
caracterizată prin următoarele sindroame:
 Sindromul digestiv- frecvent întâlnit (70-90%), se manifestă prin:
anorexie, greţuri, vărsături, dureri intermitente în hipocondrul drept şi epigastru,
balonări abdominale, dezgust pentru fumat, diaree (întâlnită la copii - în 20% din
cazuri);
 Sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vertij, irascibilitate;
 Sindromul pseudogripal: febră, cefalee, mialgii, catar respirator;
 Sindromul pseudoreumatismal constă în artralgii care afectează
articulaţiile mari şi care cedează odată cu instalarea icterului;
 Sindromul eruptiv: erupţii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform,
sau purpuric;
 Alte tipuri de debut: pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut sau
direct cu icter.
Perioada icterică (de stare).
 Icterul sclerotegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de la
mucoase la tegumente în 1-3 zile. Odată cu apariţia icterului fenomenele digestive
regresează progresiv.
 Icterul durează 7-17 zile la copii şi 10-28 zile la adulţi fiind însoţit uneori
de prurit.
 Icterul se asociază cu urini hipercrome şi scaune decolorate.
 La examenul fizic se constată hepatomegalie de consistenţă normală sau
discret crescută, sensibilă la palpare sau spontan. Revenirea la normal a
dimensiunilor ficatului se face, în medie, în 4 săptămâni.
 Splenomegalia este prezentă la aproximativ o treime din cazuri, iar
adenomegalia este inconstantă.
Evoluţie
Intensificarea icterului până la momentul de apogeu se realizează în decurs
de o săptămână, se menţine constant timp de aproximativ 10 zile şi dispare, de
regulă, după 3 săptămâni. Severitatea simptomelor asociate infecţiei cu VHA este
strâns corelată cu vârsta. Astfel, infecţia acută, simptomatică, icterică se întâlneşte
cel mai adesea la adulţi şi la adolescenţii cu vârsta peste 16 ani, în timp ce copiii
338
sub 2 ani se prezintă foarte rar cu o hepatită manifestă clinic. Perioada de
convalescenţă este prelungită, recuperarea fiind lentă. Boala nu progresează spre un
stadiu cronic.
Forme clinice
Hepatite anicterice - întâlnite în 95-98% din cazuri.
În funcţie de intensitatea fenomenelor clinice şi mai ales a icterului se descriu
următoarele forme: uşoare, medii şi severe (tabel 1).
Tabel 2. Forme clinice în funcţie de intensitatea icterului

Bilirubinemia (mg/dl)
Forme clinice Adult Copil
Uşoare <5 <3
Medii 5-15 3-8
Severe >15 >8
Modalităţile evolutive mai rar întâlnite sunt:

Hepatita fulminantă - este întîlnită în proporţie de 1/100000 din cazurile de
infecţie cu VHA. Au risc crescut de a dezvolta această entitate clinică devastatoare
persoanele cu vârsta de peste 50 de ani.
Hepatita colestatică se caracterizează prin persistenţa icterului asociat cu
prurit, anorexie şi scădere în greutate. Recuperarea poate dura săptămâni sau luni.
Recăderea hepatitei A se caracterizează printr-o creştere secundară a
enzimelor hepatice, prin persistenţa IgM anti VHA, şi, posibil, printr-o viremie
recurentă şi eliminarea virusului prin materiile fecale. Recăderile se produc, de
regulă, la 1-3 luni de la recuperarea aparentă după o hepatită acută A. Patogeneza
recăderilor hepatitei A este necunoscută, dar, ar putea fi implicată o scăpare a
virusului de sub supravegherea mecanismelor imune.
Complicaţii
Complicaţii hematologice: anemie şi trombocitopenie moderată. Rar
întâlnite: anemia hemolitică, anemia aplastică, pancreatita acută, tulburările
funcţionale (diskinezia biliară, vertj în ortostatism) şi suprainfecţiile bacteriene (în
formele colestatice).
339
Diagnostic
Diagnosticul clinic este sugerat de:
 Vârsta pacientului (copii, adolescenţii şi adulţii tineri),
 Noţiunea de contact sau provenienţa din focar,
 Debutul digestiv,
 Aspectul benign al bolii.
I. Teste funcţionale hepatice
1. Teste de citoliză:
Alaninaminotransferaza (ALT), enzimă cu o mare specificitate pentru
afectarea hepatică, prezintă creşteri de 20-50 ori valoarea normală. Încep să crească
în faza prodromală, precedînd debutul icterului. Scăderea treptată se asociază cu
ameliorarea clinică, în timp ce scăderea bruscă caracterizează deteriorarea stării
clinice.
Creşteri ale ALT pot fi întîlnite în următoarele situaţii:
 Alte infecţii care implică ficatul (mononucleoza infecţioasă, tuberculoza
etc)
 Toxice şi medicamente (creşteri moderate ale ALT)
 Boli cronice ale parenchimului
 Tumori
 Reducerea perfuziei hepatice (insuficienţa cardiacă congestivă, pierderi
lichidiene prin diaree şi vărsături).
2. Teste de insuficienţă hepatocelulară
Timpul de protrombină (10-12 secunde) - poate fi prelungit datorită
absorbţiei reduse a vitaminei liposolubile K - rezultat al colestazei sau al reducerii
sintezei de protrombină şi a altor factori ce contribuie la timpul de protrombină.
Indicele Quik scade puţin în forma obişnuită (50-80%), valoarea sub 30% fiind
întâlnită în forma fulminantă.
Albumina serică - este normală sau puţin scăzută în infecţia cu VHA. Durata
de semiviaţă a albuminei în circulaţie este de aproximativ 3 săptămâni, deci,
concentraţia sa este insensibilă la modificările pe termen scurt ale ratei de sinteză.
Proalbumina serică - (valori normale 0,25-0,30 g/l), scade progresiv din
prima zi de icter, apoi revine treptat la valori normale în 4 săptămâni.
340
3. Teste de retenţie biliară (colestază)
Bilirubina neconjugată şi conjugata cresc datorită afectării captării de către
hepatocite, afectării conjugării şi excreţiei biliare a bilirubinei conjugate.
Bilirubina apare în urină în faza prodromală şi scade progresiv în
convalescenţă.
Urobilinogenul urinar - normal numai urme, este crescut când producerea
bilirubinei este crescută. Capacitatea de a reexcreta urobilinogenul este mai
mică decât cea de excreţie a bilirubinei; o creştere a urobilinogenului urinar,
este, deci, un indicator mai sensibil al scăderii incipiente a funcţiei hepatice
decât bilirubina serică.
Fosfataza alcalină- (40-120 U/l la adult, 40-400U/l la copii) Creşterea FA
serice este un indicator sensibil de colestază atât intra cât şi extrahepatică, de orice
cauză.
Gama Glutamitranspeptidaza (3-59 U/l). Creşteri ale acestei enzime sunt
întâlnite în diferite boli hepatice, obstrucţii ale tractului biliar, în situaţia unui abuz
de medicamente sau de alcool.
4. Teste de inflamaţie (disproteinemie) Ionograma –imunoglobulinele de tip
M evoluează paralel cu necroza hepatică.
II. Examene de laborator specifice

Anticorpii IgM anti VHA - certifică diagnosticul de hepatită acută. Vârful
titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce a
convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din
pacienţi. Anticorpii VHA-IgG antiVPO, VP1 şI VP3 sunt responsabili de
imunitatea pe termen lung.
În caz de excreţie prelungită fecală de VHA-RNA se poate utiliza ca metodă
de detecţie RT-PCR. Diagnosticul direct prin izolarea virusului şi a materialului
genetic viral rămîne de domeniul cercetării.
În perioada prodromală VHA trebuie diferenţiată de: gastrita acută,
toxiinfecţiile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acută, viroze
respiratorii, afecţiuni eruptive, RAA, nevroza astenică, meningite virale.
În perioada de stare se impune diferenţierea VHA de falsele ictere produse
de atebrină, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioasă, precum şi de icterele de altă
etiologie:
341
Ictere hepatice
1. Hepatite virale secundare
a. Virusul Epstein-Barr. Mononucleoza infecţioasă se caracterizează prin
angină, febră prelungită, adenopatii, sindrom mononucleozic, creşteri moderate ale
ALAT, dar sunt prezenţi IgM anti VEB, iar testul Paul Bunnel este pozitiv.
b. Citomegalovirusul (CMV). La nou născut infecţia se manifestă prin icter,
purpură trombocitopenică, anemie hemolitică, leziuni cerebrale. La adulţi,
majoritatea infecţiilor evoluează asimptomatic, dar cu prezenţa sindromului
mononucleozic. Diagnosticul se bazează pe detectarea IgM anti CMV în cazul
infecţiei primare şi a IgG anti CMV în situaţia reactivării.
c. HIV- sindromul mononucleozic şi cel citolitic sunt prezente precoce,
testele serologice fiind pozitive după 1-10 săptămâni de la boala acută.
d. Virusurile herpes simplex 1 şi 2 – hepatita acută survine atât în cursul
infecţiei primare cât şi în situaţia reactivării – mai ales la persoanele
imunodeprimate. Icterul nu este o manifestare comună a hepatitei herpetice.
Diagnosticul serologic şi puncţia biopsie hepatică tranşează diagnosticul.
e. Virusurile Coxsackie şi ECHO- pot produce o hepatită care se însoţeşte de
alte manifestări clinice cum ar fi exantemul, paraliziile,etc. Diagnosticul de
laborator se bazează pe detectarea anticorpilor de tip IgM.
f. SARS-Cov-2- determină 2 tipuri de afectare hepatică (14-76% dintre
pacienții cu COVID-19):
- Tipul 1: afectare hepatică ușoară: reacție nespecifică la inflamația
generală
- Tipul 2: afectare hepatică propriu-zisă / leziune hepatică (ALT  3 x
val.N, Bil  2 x val.N)
g. Virusul varicelo-zosterian- atingerea hepatică în varicelă este mai frecvent
asimptomatică, sau poate fi întâlnită în cadrul afectării multisistemice.
h. Virusul rubeolic. În cazul rubeolei congenitale pot fi întâlnite: hepato-
splenomegalia, hepatita neonatală cu celule gigante, atrezia biliară. Icterul şi
citoliza pot persista până la 2 luni.
i. Virusul rujeolic. Afectarea hepatică este frecventă dar asimptomatică.
j. Virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola – determină afecţiuni severe
în cadrul cărora hepatita se însoţeşte de insuficienţă renală, erupţii, tendinţă la
sângerări, miocardită, fenomene digestive şi nervoase.
k. Adenovirusurile- rar determină afectare hepatică.
342
l. SARS-CoV-2
m. Arbovirusuri.
2. Hepatite bacteriene
Tabel 3. Etiologia bacteriană a hepatitelor

 leptospiroza,  granulia TBC,
 febra tifoidă, salmoneloze  infecţii sistemice cu
sistemice, mycobacterii atipice,
 sepsis cu BGN, coci Gram  bruceloza,
pozitiv, anaerobi,  sifilisul secundar sau cel
 Listeria monocytogenes, congenital.
 pneumonii bacteriene
3 Hepatite produse de paraziţi. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul

hepatic amoebian sau hepatita difuză), toxoplasmoza, hidatidoza, schistosomiaza,
strongiloidoza şi fascioloza hepatică sunt boli parazitare care pot evolua cu afectare
hepatică.
4. Hepatite medicamentoase
Afectarea hepatică poate fi produsă prin doua mecanisme:
 După o supradoză a unui hepatotoxic “dependent de doză” (paracetamol,
salicilaţi, tetraciclină, azathioprină, metotrexat - când capacitatea de detoxifiere este
depăşită.
 Cu doze terapeutice ale unor medicamente: izoniazidă, clorpromazină,
halotan, metil-dopa.
Medicamentele cu potenţial hepatotoxic sunt:
 Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida,
tetraciclina, sulfonamide, nitrofurantoin.
 Anticonvulsivante şi antispastice: carbamazepină, fenobarbital, fenitoin,
acid valproic.
 Antimetaboliţi: azathioprina, metotrexat etc
 Analgezice şi antireumatice: săruri de aur, indometacin, paracetamol,
fenilbutazonă, etc
 Tranchilizante şi antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice,
343
fenotiazine
 Anestezice: halotan.
 Antitiroidiene: propiltiouracil
 Droguri cardiovasculare: amiodaronă, hidralazină, verapamil, nifedipină
 Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid
Determină colestază următoarele droguri: acidul fusidic, rifampicina,
eritromicina, ketoconazolul, contraceptivele orale, sărurile de aur, fenilbutazona,
hipoglicemintele, nifedipina, verapamilul, benzodiazepinele, antidepresivele
triciclice.
5. Ciroza - alcoolică, postnecrotică, biliară, din hemocromatoză, boala
Wilson, deficienţa de alfa 1 – antitripsină
6. Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze,
granulomatoze (sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
7. Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic,
amoebian), chisturi.
Ictere obstructive:
1. Obstrucţie biliară extrahepatică: calculi (litiaza biliară, coledociană,
sindromul Mirizzi-de migrare intrahepatică a calculilor din coledoc), tumori (ale
veziculei biliare, ale căilor biliare şi cancerul de cap de pancreas), ascarizi, stricturi
(postinflamatorii, postoperatorii), torsiuni ale veziculei biliare;
2. Colangită septică, colangită sclerozantă primară, toxică, medicamentoasă;
3. Anomalii ale căilor biliare la nou-născuţi: atrezie, dilataţie chistică;
Ictere prehepatice
1. Hemolitice: sferocitoză ereditară, enzimopatii eritrocitare (deficit de
glucoză 6-fosfat-dehidrogenază), hemoglobinopatii (siclemia), sepsis (cu bacili
gram-negativ, streptococ, stafilococ), tuberculoză, sifilis, malarie, infarcte
pulmonare, în caz de izoimunizare. Icterul hemolitic se caracterizează prin anemie,
reticulocitoză şi creşterea urobilinogenului fecal.
2. Disenzimatice ereditare:
 Sindromul Gilbert – se caracterizează prin producţie inadecvată de
bilirubină conjugată datorită deficitului de transport. Intensitatea icterului creşte
după eforturi intense, posturi prelungite, intervenţii chirurgicale, infecţii, ingestie de
alcool.
 Sindromul Crigler-Najjar. Tipul I, forma severă, se datorează absenţei
344
bilirubin-glucuronil transferazei, iar tipul II-compatibil cu viaţa- se datorează
deficitului parţial de bilirubin-glucuronil transferază. Atât sindromul Crigler-Najjar
cât şi Gilbert evoluează cu hiperbilirubinemie neconjugată.
 Sindromul Dubin-Johnson este o afecţiune rară, autosomală, benignă,
avînd drept cauză inabilitatea de a excreta bilirubina în bilă.
 Sindromul Rotor este similar sindromului Dubin-Johnson şi constă în
fluctuaţii cronice ale bilirubinei conjugate în relaţie cu alterarea capacităţii de
stocare a ficatului.
3. Colestaza recurentă benignă familială este o afecţiune benignă
caracterizată prin atacuri recurente de prurit şi icter.
4. Eritropoieză ineficientă: talasemie, anemie pernicioasă, porfirie
congenitală eritropoetică.
Icterul de sarcină
1. Colestaza recurentă din sarcină - cu icter moderat şi prurit intens.
2. Colestaza intrahepatică din sarcină. Colestaza apare în cursul sarcinii şi se
remite spontan după naştere (în maximum 2 săptămâni).
3. Degenerescenţa grasă acută a ficatului în sarcină - se dezvoltă între
săptămânile 35-40 ale sarcinii, fiind asociată frecvent toxemiei, dar poate apare şi
la 30 săptămâni după naştere. Examenul anatomo-patologic decelează modificări
accentuate de încărcare grasă microveziculară. Ficatul mamei revine la normal
după naştere.
4. Pre-eclampsia – diagnosticul se stabileşte prin decelarea unor valori
moderate ale bilirubinei serice şi ALAT. Afectarea hepatică severă este rară şi ia
forma infarctelor hepatice, hematoamelor şi rupturilor hepatice.
5. Sindromul HELLP - este o variantă a eclampsiei ce constă în hemoliză,
citoliză, trombocitopenie.
Mortalitate:
OMS a estimat că în 2016, 7136 persoane au decedat datorită hepatitei A în
întreaga lume, ceea ce reprezintă 0,5% rată de mortalitate în hepatita A.
Tratament
Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului
nutriţional şi nu este la fel de restrictiv faţă de deceniile anterioare.
345
Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi
scăderea transaminazelor (aprox. 100 UI/l - aproximativ 2-3 săptămâni). Pe toată
perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat (poziţia
şezîndă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual şi
a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000-3000
calorii /zi. În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci
verzi, alune, etc) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia:
conopidă, castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se
adaugă brânza de vaci şi uleiul crud.
Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de
pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă). După dispariţia icterului se pot introduce ouăle
şi smântâna. Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de
grăsimi prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul.
Tratament simptomatic
Combaterea vărsăturilor, administrarea de soluţii perfuzabile de glucoză 10%
la cei cu intoleranţă alimentară, vitamine. Pacientul va fi urmărit clinic şi biologic
după externarea din spital, la o lună, la 3 luni şi la 6 luni.
Profilaxia. Măsurile igieno dietetice rămân pe primul plan, dar, profilaxia se

poate realiza cu vaccin anti virus hepatitic A (sub formă de monovaccin sau de
vaccin combinat cu cel anti virus hepatitic B- Twinrix)- 2 doze la interval de 6-12
luni.
Bibliografie

3. Dimitriu S, Teodorovici G. Boli Infecţioase şi epidemiologie – curs.1986. Institutul de
Medicină şi Farmacie, Iaşi.
4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
346
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B
Egidia Miftode, Năstase Eduard
Virusul hepatitei B, (AgHBs descoperit in 1966) afectează în prezent 300

milioane de persoane în întreaga lume, 2 miliarde avînd markeri serologici ce
indică trecerea prin boală.
Anual, hepatita acută şi cea cronică cu virus B sunt răspunzatoare de un
milion de decese, ceea ce face ca VHB să fie considerată una dintre cauzele majore
de morbiditate şi mortalitate, reprezentînd o importantă problemă de sănătate
publică.
Termenul de hepatită B a fost introdus de MacCallum în 1947 şi adoptat de
Organizaţia Mondială a Sănătăţii în 1973. O nouă eră în istoria hepatitelor virale a
început o dată cu descoperirea antigenului Australia, denumit ulterior antigenul de
suprafaţă al hepatitei B (AgHBs), de către Blumberg, în 1965.
Perioada care a urmat s-a caracterizat printr-o explozie de informaţii vizînd
virusul hepatitei B (VHB): dezvoltarea testelor serologice şi moleculare,
înţelegerea mecanismelor fiziopatologice şi a istoriei naturale a infecţiei VHB,
introducerea unor terapii antivirale, şi, cel mai important moment, introducerea
vaccinurilor recombinante pentru profilaxia VHB.
Epidemiologie
În funcţie de prevalenţa (antiHBc) şi incidenţa (AgHBs) infecţiei cu VHB se
poate face o clasificare a ariilor de endemicitate (tabel 2) în arii cu endemicitate
crescută, medie şi joasă.
Tabel 1. Clasificarea ariilor de endemicitate pentru VHB.

Prevalenţă Incidenţă
Endemicitate Zone geografice
(anti HBc) (AgHBs)
Crescută >50% >10% - Asia S-E, Africa sub-Sahariană,
Bazinul Amazonian
Medie 20-55% 2-7% - Europa E,S, Asia centrală,
America S
Joasă <20% <1% - Europa N, America N,
Australia.
347
Modalităţi de transmitere
 Transmiterea parenterală. Sursa de infecţie este reprezentată de:
sânge şi produsele de sânge, ace contaminate, echipament dentar sau alte
echipamente medicale. Infecţia poate fi transmisă în cursul efectuării de tatuaje,
manopere dentare, prin penetrarea pielii sau mucoaselor cu un obiect infectatat.
Datorită unui titru infecţios foarte mare, de >108 /ml de ser, VHB poate fi transmis
chiar şi prin intermediul unor cantităţi foarte mici de ser sau a altor fluide biologice
(salivă, spermă, secreţii vaginale) care pot conţine un titru VHB de>106 /ml. Rata
de transmitere prin ace infectate este de 7-30%.
 Transmiterea orizontală- se realizează prin intermediul unor mici cantităţi
de sânge la nivelul soluţiilor minime de continuitate (leziuni de impetigo, scabie
eczeme etc).
 Transmiterea perinatală.
Riscul transmiterii variază în funcţie de markerii serologici de infectivitate şi
de momentul debutului bolii în cursul sarcinii:
1. mamele cu AgHBs-prezent, cu un test de hibridizare a ADN VHB negativ
nu transmit VHB la nou născut;
2. mamele cu AgHBs şi AgHBe prezent transmit virusul nou născuţilor în
proporţie de 80-90%; 90% din aceşti copii devin purtători cronici, iar 25% din
purtătorii cronici decedează;
3. dacă AgHBs este present, iar AgHBe absent rata transmiterii infecţiei la
nou născut este de <25%;
4. prezenţa doar a antiHBe este urmată de infecţia nou născutului în
aproximativ 12% din cazuri.
 Transmiterea sexuală-riscul transmiterii creşte în situaţia unui număr
mare de parteneri sau a prezenţei unor afecţiuni cu transmitere sexuală. S-a estimat
că 16-40% din partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu VHB se pot infecta la
rândul lor.
Caracteristici virusologice
VHB apartine unei familii de virusuri înrudite, denumite hepadnaviridae,
virusuri întilnite atât la păsări cât şi la mamifere.
Toate hepadnvirusurile sunt hepatotrope determinind o infecţie persistentă şi,
frecvent, şi carcinom hepatocelular.
Virionul sau particula Dane, este o structură sferică, de 42 nm.
348
Aceasta prezintă:
- un înveliş viral (AgHBs), de natură glicoproteică; materialul de înveliş,
sub formă cilindrică sau sferică se găseşte în exces în circulaţie. Acesta conţine
trei proteine distincte: S, preS1 si preS2, ultimele două reprezentînd cele mai
imunogenice structuri ale AgHBs.
- o nucleocapsidă care conţine antigenul central (core) (AgHBc), din care
se desprinde antigenul HBe (AgHBe) şi
- un genom viral care este un lanţ circular de ADN, dublu catenar,
constituit din 3200 nucleotide perechi dispuse în patru gene:
 S, pentru structurile de înveliş;
 C, pentru proteinele core;
 X, codifică două proteine care au rol de transactivatori transcripţionali, ce
accentueaza replicarea virală. Aceste proteine sunt implicate şi în dezvoltarea
carcinomului hepatocelular.
 P, codifică ADN polimeraza .
ADN polimerata conţine o secvenţă de amino-acizi foarte conservată
(YMDD: tirozină, metionină, aspartat, aspartat); o mutaţie în acestă secvenţă
inactivează polimeraza virală.
Datorită producţiei mari de VHB pot apare erori în procesul de replicare.
Deoarece replicarea VHB se realizează printr-un intermediar ARN (ARN
pregenomic) iau naştere un număr mare de variante genetice care conferă
virusului un potenţial imens de adaptare.
Se cunosc 8 genotipuri de VHB: A, B, C, D, E, F, G şi H.
Populaţiile virale heterogene genetic, apărute ca urmare a defectelor de
copiere a VHB polimerazei, sunt denumite cvasispecii.
Variabilitatea mare a cvasispeciilor permite evoluţia flexibilă a infecţiei
cu VHB:
o virusul poate eluda mecanismele imune ale gazdei,
o poate deveni rezistent la tratamentul antiviral,
o poate scăpa imunoprofilaxiei.
Se cunosc următoarele variante şi mutante ale VHB (avînd importanţă în
terapia hepatitei cronice VHB):
A. Tipul sălbatic: hepatita cu AgHBe pozitiv;
B. Mutante S (AgHBs negativ);
C. Mutant precore – cu abolirea producţiei AgHBe (forme cu AgHBe
negativ);
349
D. Mutaţia bazal core promotor cu scăderea sintezei de AgHBe (forme cu
AgHBe negativ);
Mutante selectate sub presiunea terapiei antivirale (ale genelor P):
- mutante rezistente la lamivudină (YMDD),
- mutante rezistente la adefovir.
Determinanţii antigenici specifici: a (comun tuturor AgHBs), d, y w, şi r au
importanţă pentru stabilirea celor 4 serotipuri: adw, ayw, adr, ayr.
Patogenie
Există două mecanisme implicate în patogenia infecţiei cu VHB:
I. Mecanismul imun:
A. Hepatocitoliza mediată de LT citotoxice
Eliminarea celulelor infectate cu VHB în cursul hepatitei acute are la bază
răspunsul imun mediat celular care implică în special celulele T CD8+ direcţionate
împotriva proteinelor HBc, HBe şi HBs.
Celulele CD8 citotoxice stimulează celulele inflamatorii nespecifice,
consecinţa directă fiind formarea de focare necroinflamatorii cu inducerea necrozei
hepatocitare.
Eliminarea VHB este condiţionată de un răspuns imun suficient de energic;
în hepatita cronică, numărul redus de celule CD8+ poate explica persistenţa VHB
şi a unei inflamaţii moderate şi continue.
B. Mecanismul non-citolitic
Un rol important în clearence-ul viral îl reprezintă şi mecanismul non-
citolitic asociat producţiei de citokine. Celulele CD8 activate secretă interferon-
gama şi interleukină 2, care, la rândul lor, stimulează sinteza de factor de necroză
tumorală alfa (TNF-alfa). TNF-alfa diminueaza stabilitatea ARNm al VHB fără să
inducă în mod obligatoriu şi citoliză sau apoptoză hepatocitară.
Identificarea proteinelor virale de către celulele CD4+ determină stimularea
proliferării limfocitelor T şi sinteza de citokine cu un răspuns consecutiv al
celulelor B.
Eficienţa răspunsului imun depinde de confruntarea dintre peptidele VHB
prezentate de moleculele complexului major de histocompatibilitate şi receptorii
celulelor T ale gazdei. În situaţia unei recunoaşteri şi activări suficiente toate
celulele infectate sunt distruse, replicarea virală este stopată, iar reinfecţia
hepatocitelor este împiedicată prin apariţia anticorpilor HBs.
350
II. Mecanismul citopatic direct
În general VHB nu este un virus citopatic, neexistînd o corelaţie directă între
încărcătura virală şi severitatea leziunilor hepatice (Exemplu: infecţia perinatală).
Totuşi, mecanismul citopatic direct a fost pus în evidenţă la persoane cu o
încărcătură virală foarte mare cum ar fi cei hepatită B recurentă post-transplant
hepatic.
Hepatocarcinogeneza
Asocierea dintre infecţia cu VHB şi carcinomul hepatocelular (CHC) a
fost făcută încă de la începutul anilor 1980, când s-a descoperit ADN-ul VHB
integrat în genomul hepatocitelor celor cu CHC şi AgHBs prezent.
Mecanismele ipotetice ale oncogenezei sunt:
- activarea proto-oncogenelor celulare;
- supresia genelor de reglare a creşterii de către ADN-ul VHB integrat;
- transactivarea altor oncogene celulare (transactivatori celulari: proteina
HBx şi proteina preS/S).
Mutante virale
Selecţia mutantelor VHB ar putea fi explicată prin existenţa unor avantaje
faţă de virusul sălbatic:
- eludarea mecanismelor imune ale gazdei;
- obţinerea unei replicări mai intense.
Mutaţiile au fost detectate în toate regiunile genomului VHB la pacienţii
infectaţi, cele mai frecvente fiind cele la nivelul genelor precore, S şi P.
Mutante precore
Mutaţia predominantă este o schimbare G-A la nivelul nucleotidei A 1896
care determină o terminare prematură a proteinei precore prevenind astfel
producerea AgHBe.
Mutanta A1896 a fost iniţial pusă în evidenţă la pacienţi cu hepatită
fulminantă şi la cei cu hepatită cronică activă. Mai tîrziu, această mutantă a fost
pusă în evidenţă şi la purtători asimptomatici.
În numeroase studii s-a stabilit că hepatita cronică AgHBe negativă este
mai frecventă decât cea cu AgHBe prezent, stabilindu-se astfel prevalenţa mai
mare a mutantei faţă de virusul sălbatic.
Până în prezent semnificaţia patogenică a mutantei A1896 rămâne
controversată.
351
Mutante S
Mutaţiile la nivelul genei S a VHB au fost raportate la:
- nou născuţii din mame purtătoare de AgHBs, aceştia dezvoltând infecţia
cu virusul hepatitei B în ciuda vaccinării;
- persoanele cu transplant hepatic care au prezentat o reinfecţie VHB deşi
au fost profilactizaţi cu imunoglobuline anti hepatită B (HBIG).
VHB se replică în prezenţa unui titru protector al anticorpilor antiHBs,
mutanta virală neputînd fi neutralizată de aceştia.
Stadii evolutive ale infecţiei cu VHB

În evoluţia infecţiei cu HBV sunt descrise 5 faze (tabel 1):
Faza 1.- Este caracterizată prin fenomenul de toleranţă imună, şi este definită
ca infecţie HBV cronică HBeAg-pozitiv (EASL)
- Corespunde perioadei de incubaţie, sau se poate prelungi indefinit la cei cu
replicare virală activă dar cu forme infraclinice.
- În ser sunt prezenţi AgHBs/AgHBe şi ADN VHB în cantităţi mari.
Faza 2.- este o fază imuno activă (clearance imun), definită ca hepatita
cronica HBV HBeAg-pozitiv. Are o durată de 3-4 săptămâni în hepatita acută
şi de >10 ani la cei cu hepatită cronică. Se caracterizează prin:
- diminuarea încărcăturii virale (ADN VHB).
- prezenţa în ser a AgHBs/AgHBe şi a anticorpilor HBc.
- creşteri ale ALT care sugerează necroinflamaţia intrahepatică.
Faza 3. – este o fază inactivă imun, definită ca infecţie HBV cronică
HBeAg-negativ. Corespunde încetării replicării virale şi normalizării ALAT.
-În ser se decelează prezenţa anticorpilor HBe concomitent cu cea a
AgHBs (prezenţa AgHBs ar putea fi explicată prin integrarea genei S în
genomul hepatocitelor).
Faza 4. - este o fază imuno-activă - definită ca hepatită cronică HBV
HBeAg-negativ. Acest stadiu defineşte starea de imunitate naturală caracterizată
prin apariţia anticorpilor HBs şi HBc, reinfecţia sau reactivarea VHB fiind puţin
probabilă din acest moment.
Faza 5. - Infecţia HBV se caracterizează prin vindecare funcţională.
352
Tabel 2. Stadiile evolutive ale hepatitei cu virus B
Clasificare Faza 1 Faza 2 Faza 3 Faza 4 Faza 5
EASL Infecţie Hepatita Infecţie Hepatita cronica Infecţie
HBV cronica HBV HBV HBeAg- HBV
cronică HBV cronică negativ rezolvată
HBeAg- HBeAg- HBeAg-
pozitiv pozitiv negativ
(EASL)
AASLD Imuno- Hepatita Hepatită Hepatită cronică vindecare
toleranţă cronică cronică HBV Imuno functională
(AASLD) HBV HBV activă HBeAg-
imuno Inactivă negativ
activă HBeAg-
(faza de negativ
clearence
activ)
AgHBs + + + -
AgHBe + + - -
Anti-HBe - - + +/-
ALT Normal ↑ Normal ↑ Normal
ADN HBV >106–107* >2×104 <2,000 >2,000 IU/mL nedetectabil
IU/mL IU/mL IU/mL
(104–107
IU/mL)
Activitate Normală/ Moderată/ Minimă Moderată/severă absentă
Histologică uşoară severă
EASL- European Association for the Study of the Liver, AASLD-
American Association for the Study of Liver Diseases
Manifestări clinice ale VHB

Evoluţia hepatitei B poate îmbrăca forme din cele mai diverse.
Perioada de incubaţie: 45-180 zile (variabilă în funcţie de modalităţile de
contaminare, mărimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluţie simptomatică sau asimptomatică.
I. Hepatita simptomatică
Această formă se clasifică la rândul ei în: anicterică şi icterică. Icterul
353
este prezent doar la aproximativ 25% din adulţii cu infecţie VHB simptomatică.
Perioada prodromală - are o durată de aproximativ o săptămână. 10%
din pacienţi au un prodrom cu durata de >4săptămâni.
Debutul este de regulă insidios cu:
-simptome gastrointestinale – anorexie, greţuri vărsături, dureri abdominale ,
-simptome pseudogripale – febră moderată mialgii,
-astenie,
-sindrom boala-serului- like:
-poliartrită (simetrică, migratorie, implică numeroase articulaţii simultan)
-poliarterită nodoasă,
-urticarie,
-glomerulonefrită ( hematurie, proteinurie)
-acrodermatita papuloasă (sindromul Gianotti-Crosti) - erupţie
maculopapuloasă, eritematoasă, nepruriginoaă pe faţă şi extremităţi.
Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu câteva zile până la 4
săptămâni, sau pot fi unica manifestare a VHB.
Perioada icterică - Icterul este precedat cu câteva zile de apariţia urinilor
hipercrome şi a scaunelor decolorate.
Icterul persistă 2-3 săptămâni.
De regulă, simptomele perioadei prodromale retrocedează rapid odată cu
instalarea icterului.
În general, durata perioadei icterice este mai mare în hepatita B decât în cea
cu virus A.
II. Hepatita asimptomatică

Formele asimptomatice se întâlnesc la 60-70% din persoanele cu hepatită B,
această evoluţie fiind tipică nou-născuţilor şi copiilor mici.
Hepatita asimptomatică poate fi subclinică sau inaparentă.
A. Infecţia subclinică se caracterizează prin absenţa simptomelor şi a
icterului, dar prin prezenţa unor anomalii biochimice şi serologice.
B. Infecţia inaparentă-se defineşte prin absenţa simptomelor sau a
anomaliilor biochimice putînd fi identificată pe baza investigaţiilor serologice.
Persoanele cu astfel de infecţie sunt detectate cu ocazia donării de sânge, în
situaţia unor locuri de muncă cu risc sau preoperator.
354
Hepatita colestatică: persistenţa icterului-până la 3 luni - în condiţiile
normalizării ALAT.
Hepatita prelungită: durată > 6săptămâni.
Factori predispozanţi: colestaza, spasmul sfincterului Oddi,
suprainfecţia bacteriană, giardiaza.
Diagnosticul de laborator
Datele biochimice nu permit diferenţierea între diferite virusuri hepatitice.
Valoarea ALT reprezintă un indicator al afectării hepatocitelor.
Acestea cresc la sfârşitul fazei prodromale, atingând nivele maxime
imediat înaintea instalării icterului.
AgHBs – este primul marker identificabil (ELISA, RIA);
Persistă 2-3 luni;
Mutaţiile la nivelul genei S împiedică producerea normală de AgHBs în
ciuda nivelelor detectabile de ADN viral.
AgHBc – este nucleocapsida din jurul ADN-ului viral;
- este absent în ser;
Când peptidele derivate din AgHBc sunt exprimate pe suprafaţa
hepatocitului, este iniţiat un răspuns imun celular crucial pentru distrugerea
celulelor infectate.
AgHBe – este un peptid circulant, codificat de gena core şi apoi modificat
şi exportat din hepatocite;
- reprezintă un marker al replicării virale acute;
- prezenţa sa în circulaţie a fost asociată cu un răspuns imun scăzut
(fenomen de toleranţă imună);
- este prezent doar la persoanele cu ADN VHB în ser;
- poate fi detectat la câteva zile sau săptămâni de la apariţia AgHBs;
- dispare înaintea AgHBs; în cazurile cu evoluţie favorabilă negativîndu-
se în 4-6 săptămâni;
- există mutante virale AgHBe negative.
ADN polimeraza – este prezentă în ser concomitent cu AgHBs.
ADN VHB – reprezintă cel mai bun indicator al replicării virale (detectat
prin metode de hibridizare, PCR); este utilizat pentru aprecierea răspunsului la
terapie.
Ac anti-HBc - sunt detectaţi la toţi pacienţii care au fost expuşi la VHB
(la cei cu VHB persistentă şi la persoanele vindecate).
355
-IgM anti-HBc reprezintă cel mai sensibil test pentru infecţia acută;
persistă 4-8 luni de la infecţia acută.
Ac anti-HBs – conferă protecţie imunitară,
- sunt detectabili după declinul AgHBs,
- pot fi decelaţi la persoanele vindecate/imunizate prin vaccin
- scad în perioada de convalescenţă tardivă
- sunt detectabili zeci de ani.
Tabel 3. Semnificaţia markerilor serologici în VHB

Markeri serologici Semnificaţie clinică
1.AgHBs+, IgM antiHBc+, antiHBs- 1. Hepatită acută/Reactivarea unei H. cr. B
2.AgHBs+, antiHBc+, antiHBs- 2. Purtător cronic de VHB
3.AgHBs-, antiHBc+, antiHBs- 3. Hepatită ac.(fereastră serologică)
4.AgHBs-, antiHBc+, antiHBs+ 4. Imunizare naturală cu VHB
5.AgHBs-, antiHBc-, antiHBs+ 5. Imunizare prin vaccinare
6.AgHBe+, antiHBe-, ADN+ 6. Replicare activă / infecţiozitate mare
7.AgHBe-, antiHBe+, ADN- 7. Absenţa replicării virale/infecţiozitate
scăzută
8.AgHBe-, antiHBe+, ADN+ 8. Infecţie cu o mutantă precore
Persistenţa AgHBs >6luni după debutul hepatitei poate avea

următorele semnificaţii:
- evoluţie spre cronicizare a hepatitei acute;
- preexistenţa unei infecţii cronice cu VHB pe care s-a supraadăugat o
hepatită acută;
- afecţiunea reprezintă o exacerbare a unei hepatite cronice.
Terapia hepatitei acute cu VHB

Pacienţii cu hepatită acută severă B, caracterizată prin coagulopatie sau
evoluţie prelungită trebuie trataţi cu analogi nucleozidici/nucleotidici (NA) şi
trebuie avut în vedere transplantul hepatic (EASL)
Dupa AASLD criteriile de iniţiere a terapiei antivirale sunt:
bilirubina totală >3 mg/dL, INR (international normalized ratio) >1.5, prezenţa
encefalopatiei sau a ascitei.
356
Monitorizare
 Se testează IgM-AcHBc; ADN-VHB; AgHBe; AcHBe; AcHDV;
 Lunar se evaluează seroconversiile pentru AgHBs/AcHBs şi respectiv
AgHBe/AcHBe;
 Dacă în acest interval apar AcHBs se opreşte terapia;
 Dacă AcHBs nu apar până la 6 luni de zile de terapie, atunci pacientul se
va evalua ca pentru o hepatită cronică.
Evoluţia posibilă a infecţiei cu VHB

1. Vindecarea completă- poate fi afirmată atunci când ALT ajung la
valori normale/cvasinormale, iar AgHBs dispare din ser.
2. Insuficienţa hepatică acută,
3. Viremie persistentă asimptomatică,
4. Purtător cronic sănătos de AgHBs, cu genom VHB latent care prin
reactivare ar putea conduce la viremie persistentă asimptomatică sau la hepatită
cronică,
5. Hepatita cronică, ciroză, carcinom hepatocelular.
Insuficienţa hepatică acută (IHA)

Hepatita fulminantă (sau IHA) este un sindrom clinic caracterizat printr-o
disfuncţie hepatocitară masivă şi brutală, în absenţa unei afectări hepatice
cronice preexistente, care are drept consecinţă encefalopatia hepatică. Hepatita
fulminantă are o evoluţie progresivă către disfuncţie organică multiplă cu
impact dramatic asupra creierului. Instalarea hipertensiunii intracraniene
reprezintă principala cauză de deces în insuficienţa hepatică acută, rata de
letalitate fiind de peste 80% în absenţa transplantului hepatic.
Hepatita fulminantă- poate surveni în primele 2-3 săptămâni de la debutul
bolii.
Fiziopatogenie: în caz de evoluţie fulminantă se constată un deficit de LT
supresor cu producţie consecutivă de Ac specifici în exces, care vor determina o
citoliză masivă atât a hepatocitelor infectate cât şi a celor neinfectate.
Manifestări clinice :
 Icterul intens ( >15 mg/dl la adult sau peste 7 mg/dl la sugar);
 Persistenţa fenomenelor dispeptice în cursul perioadei icterice;
357
 Prezenţa febrei;
 Apariţia hemoragiilor (consecinţa fibrinolizei, CID, scăderii
trombocitelor, a factorilor de coagulare V, VII, XIII);
 Prezenţa infecţiilor (endotoxinemie, creşterea citokinelor-IL1 şi TNF,
bacteriemie, sepsis);
 Tahicardia înlocuind bradicardia la un bolnav icteric, afebril.
 Hipotensiune - datorită scăderii rezistenţei vasculare sistemice şi
pulmonare;
 Complicaţii respiratorii: infecţii datorate aspirării conţinutului gastric,
edem pulmonar, hipoxemie;
 Insuficienţă miocardică;
 Insuficienţă renală (necroză tubulară acută) - în 50% din cazuri;
 Hipotermie;
 Sepsis - frecvent cu germeni gram pozitiv; infecţii fungice (>30% din
cazuri). Se impune urmărire permanentă deoarece febra şi leucocitoza pot lipsi.
Encefalopatie hepatică se clasifică în 4 grade :

Gradul 1. Confuzie minoră; scăderea capacităţii de concentrare;
inversarea ritmului somn-veghe;flapping tremor;
Gradul 2. Tulburări de comportament; agravarea stării confuzionale,
dezorientare;
Gradul 3. Pacientul doarme tot timpul, dar poate fi trezit la comandă
(comă superficială);
Gradul 4. Comă profundă; nu răspunde la stimuli verbali; cu/fără răspuns
la stimuli dureroşi.
În acest stadiu sunt prezente manifestările clinice ale edemului cerebral:
-hiperventilaţie şi alcaloză respiratorie consecutivă
-anomalii pupilare
-opistotonus
-reflex plantar în extensie
-tulburări de ritm respirator.
358
Tabel 4. Date de laborator
- scăderea brutală a ALAT - anomalii electrolitice:
- creştera amoniemiei - hipopotasemie
- leucocitoză - hiponatremie
- scăderea IQ - hipofosfatemie
- hipoglicemie - hipocalcemie
- creşterea amilazemiei - hipomagneziemie
Alte cauze ale insuficienţei hepatice acute:

 virusuri: Epstein-Barr, CMV, HSV, HZV
 medicamente (paracetamol, halotan)
 toxice: Amanita phalloides, tetraclorura de carbon, fosfor
 vasculare: ischemie , afecţiuni veno-ocluzive
 sindromul Reye
 steatoza microveziculară din sarcină
 Boala Wilson.
1. Encefalopatii metabolice (hipoglicemie, cetoacidoză, hipoxie)
2. Encefalopatii toxice (alcoolică, metale grele, salicilaţi)
3. Leziuni intracraniene (hemoragii, infarcte, tumori, abcese, meningite,
encefalite)
4. Disfuncţii neuropsihice.
Conduită
 Repaus complet, cu evitarea stimulilor dureroşi, a luminii puternice şi a
hipoxiei. Poziţie a capului la aproximativ 20 grade faţă de orizontală.
 Antiedematoase cerebrale: manitol 20% 1g/kg-30 minute; Dexametazona
nu are efect asupra HIC din hepatita fulminantă;
 Barbiturice;
 Tratamentul hiperamoniemiei (cu rifaximina alfa);
 Intubaţie endotraheală în cazul pacienţilor cu encefalopatie gradul 3 sau 4;
 Administrarea de glucoză 10%;
 Prevenirea hemoragiilor: plasmă proaspătă congelată, antagonişti de H2,
sucralfat, concentrat plachetar, hemostatice;
359
 Antibiotice administrate cât mai precoce;
 O2
 Soluţii de aminoacizi, soluţii coloide/cristaloide;
 Evitarea şi corecţia oricăror factori care ar putea duce la agravarea
encefalopatiei hepatice: hipoglicemia, hipoxia, hemoragiile, sepsis, medicamentele
toxice, dezechilibrele elctrolitice şi acido-bazice.
 Transplantul ortotopic de ficat (TOF). Rata de supravieţuire la 1 an după
transplantul ortotopic de ficat este de 40-80%.
HEPATITA CRONICĂ CU VHB

Hepatita cronică B se caracterizează prin:
- nivele crescute ale ALT>6 luni
- prezenţa/absenţa simptomelor hepatopatiei cronice
- modificări histologice evaluate prin puncţie biopsie hepatică sau prin
metode neinvazive: fibroscan sau fibromax.
Persistenţa VHB este mai frecventă la cei cu disfuncţii/imaturitate a
sistemului imunitar.
Dintre persoanele infectate cu VHB, 5-10% devin purtători cronici şi 4%
dezvoltă hepatită cronică.
40 până la 50% din cei cu hepatită cronică B decedează prin ciroză,
carcinom hepatocelular sau alte afecţiuni hepatice.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe prezenţa markerilor de replicare
activă: AgHBe (AgHBe-absent în caz de mutante virale), AgHBs, AND-HBV.
La cei cu infecţie cronică AgHBe dispare în timp la aproximativ 50% din
pacienţi, cu apariţia antiHBe. Seroconversia este precedată de un scurt episod
de citoliză. Când AgHBe a dispărut, replicarea VHB încetează şi nivelul ALT
tinde să se normalizeze (faza nonreplicativă a infecţiei VHB).
Reactivarea unei infecţii cronice se poate produce spontan sau în cursul
perioadelor de imunosupresie fiind caracterizată prin:
- reapariţia AgHBe,
- VHB şi IgM antiHBc redevin detectabili.
Tratament
Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB constă în:
- supresia permanentă sau eliminarea virusului (cu eliminarea markerilor
360
virali: AgHBe, ADN-VHB)
- clearence-ul AgHBs,
- rezoluţia procesului inflamator hepatic,
- prevenirea carcinomului hepatocelular.
Medicaţia de primă linie este reprezentată de:
Entecavir, tenofovir disoproxil fumarat (TDF), tenofovir alafenamidă
(TAF) şi peg-interferon.
Lamivudina şi adefovirul nu mai sunt utilizate datorită riscului mare de
dezvoltare a rezistenţei VHB la aceste antivirale
I. Infecţia HBV cronică HBeAg-pozitiv (toleranţă imună ) şi Hepatită
cronică HBV inactivă (HBeAg-negativ):
a. Se monitorizează pacienţii cu valori mari ale HBV DNA (≥107
IU/mL) şi ALT normale (<40 IU/L) dacă nu sunt semne de hepatită cronică.
b. Terapia poate fi indicată la pacienţii >30 ani indiferent de gradul de
severitate al leziunilor histologice - dacă au istoric familial de hepatocarcinom,
ciroză sau manifestări extrahepatice.
II. Hepatita cronică HBV imuno-activă
a. Se tratează toţi pacienţii cu Hepatita cronică HBeAg-pozitiv sau -
negativ, definită prin HBV DNA >2,000 IU/mL, ALT>ULN (40 IU/L), şi/sau
cel puţin necroinflamaţie sau fibroză hepatică moderată
b. Se tratează dacă HBV DNA >20,000 IU/mL şi ALT >2× ULN,
indiferent de gradul de fibroză
Interferonul pegilat (180microg/săptămână) Are efect antiviral şi

imunomodulator şi durată finită a terapiei. Poate fi administrat într-o singură
injecţie săptămânală şi determină o rată de răspuns combinat (negativarea AgHBe,
supresia replicării virale, normalizarea ALT) de aproximativ 2 ori mai mare
comparativ cu interferonul standard (28% vs 12%).
Schema de tratament:180 microg/săptămână 48 săptămâni.
Punctul final al tratamentului este reprezentat de dispariţia markerilor de
replicare, eventual seroconversia în sistemul HBs.
Factorii predictivi pentru răspunsul favorabil la IFN sunt:
- valorile crescute ale ALT;
- nivelele scăzute de ADN-VHB.
Tratamentul cu IFN este urmat de clearence-ul AgHBe în 33% cazuri şi al
ADN-VHB în 37% cazuri.
361
Efectele adverse ale IFN sunt:
 manifestări generale: febră, astenie, dureri musculare şi articulare, scădere
în greutate, greţuri, vărsături, alopecie, dermatite, reacţii alergice;
 psihiatrice: depresie, anxietate, dificultăţi de concentrare, anomalii ale
somnului, confuzie;
 neurologice: vertij, tinitus, modificări ale acuităţii vizuale;
 hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie;
 autoimune/imunologice: hipo/hipertiroidism, diabet zaharat, anemie
hemolitică, trombocitopenie autoimună, manifestări LES-like;
 diverse: creşteri ale enzimelor hepatice, aritmii cardiace, insuficienţă
renală.
Entecavirul este un analog nucleozidic guanozinic ce inhibă selectiv ADN
polimeraza virală.
Entecavirul inhibă 3 faze ale replicării virale:
 Activarea polimerazei virale
 Revers-transcripția ARNm pre-genomic
 Sinteza lanțului pozitiv ADN HVB
Este activ atât asupra VHB sălbatic cât şi asupra mutantelor rezistente la
lamivudină.
Pentru includerea în tratament sunt obligatorii următoarele investigaţii: ALT,
AST, AgHBs (pozitiv în ultimele 6 luni), AgHBe, AntiHBe, ADN-VHB, puncţie
biopsie hepatică, Ac anti HDV, Ac anti HCV, hemogramă, timp de protrombină,
ecografie abdominală.
Tenofovirul inhibă polimeraza VHB prin competiție directă pentru legarea
de substratul dezoxiribonucleotic natural și, după încorporarea în ADN, prin
întreruperea lanțurilor de ADN. Rezultatele studiilor cu tenofovir disoproxil
administrat 8 ani arată menținerea supresiei eficiente a replicării virale, fără
dovezi de apariție a rezistenței.
TAF (Tenofovir alafelanină) este de preferat ETV la pacienţii cu expunere
anterioară la NA.
Afectarea renală (inclusiv HD) şi osoasă şi vârsta peste 60 ani sunt criterii
pentru alegerea ETV sau TAF (în favoarea TDF)
Profilaxia reactivării infecţiei cu VHB
În caz de imunosupresie sau chimioterapie
1) Toţi pacienţii HBsAg-pozitiv trebuie să primească ETV, TDF, sau
362
TAF ca tratament sau profilaxie
2) pacienţii HBsAg-negativ anti-HBc- pozitiv trebuie să primească
profilaxie anti-HBV dacă sunt la risc crescut de reactivare a HBV.
Profilaxia hepatitei cu VHB
Primul vaccin, disponibil pe piaţă la începutul anilor 1980, a fost un vaccin
derivat din plasmă, ce conţinea AgHBs. În ciuda imunogenicităţii şi a eficienţei
excelente nu a fost acceptat pe scară largă datorită riscului transmiterii unor agenţi
infecţioşi. Vaccinurile derivate din plasmă au fost rapid înlocuite de vaccinurile
recombinante care conţin antigenul major de suprafaţă, purificat, al virusului B.
Doza de 10 micrograme este destinată administrării la copii (<15 ani), iar cea
de 20 micrograme pentru adulţi.
Schema de primovaccinare constă în trei administrări intramusculare.
Tabel 4. Scheme de vaccinare

Schema de
Rapel Observaţii
primovaccinare
0, 1 şi 6 luni Când titrul anti -schema uzuală (asigură un
HBs<10UI/l (de regulă titru mai înalt de anti HBs)
la intervale>5ani)
0, 1 şi 2 luni La 12 luni -conferă mai rapid protecţie
0, 7 şi 21 zile La 12 luni de la I doză -pentru situaţii excepţionale
(situaţii cu risc imediat)
Profilaxia nou născuţilor din mame cu AgHBs şi AgHBe prezent:

- Administrarea a 0,5 ml de imunglobulină umană specifică VHB (HBIG)
imediat după naştere şi repetat la 3 şi 6 luni este urmată de o eficienţă a prevenirii
infecţiei cu VHB de 75%.
- Administrarea concomitentă a HBIG cu vaccinul recombinant (în primele
7 zile, la 1 şi 6 luni respectiv) are o eficienţă de 90%.
Testarea AgHBs la nou născut se efectuează la 6 luni şi ulterior la 12-15 luni.
Anticorpii anti HBc materni pot persista cel puţin un an, interpretarea acestora fiind
dificilă o lungă perioadă.
La pacienţii imunodeprimaţi şi la cei cu hemodializa se recomandă
determinarea anuală a titrului de AcHBs, şi, în cazul în care acesta scade sub limita
de protecţie, se administrează înca o doză de rapel.
363
90
80
Anti HBc totali

70
Anti HBc-IgM
60
Ag HBs
50
40
30
Anti HBs
Anti HBe
20 Ag HBe
10
0 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

ALAT luni după
expunere
SIMPTOMATIC
ADN – HVB , ADN – polimeraza
MARKERI SEROLOGICI - HEPATITA CU HVB
Figura 1
Bibliografie
1. Hyung Joon Yim, Ji Hoon Kim, Jun Yong Park, Eileen L. Yoon, Hana Park,
Jung Hyun Kwon, Dong Hyun Sinn, Sae Hwan Lee, Jeong-Hoon Lee, Hyun
Woong Lee. Comparison of clinical practice guidelines for the management of
chronic hepatitis B: When to start, when to change, and when to stop Clin Mol
Hepatol. 2020; 26(4): 411-429.
2. Norah A. Terrault, Anna S.F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong-Mi Chang, Jessica
P. Hwang, Maureen M. Jonas, Robert S. Brown Jr., Natalie H. Bzowej, and John
B. Wong. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis
B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance Hepatology, Vol. 67, NO. 4, 2018
3. Pietro Lampertico; Kosh Agarwal, Thomas Berg, Maria Buti, Harry L.A. Janssen,
George Papatheodoridis, Fabien Zoulim; EASL 2017 Clinical Practice Guidelines
on the management of hepatitis B virus infections European Association for the
Study of the Liver. Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398.
4. Liu Y et al, J Viral Hepat 2017, 24(1): 68-74
5. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series:
European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2020 vol.
73 j 1170–1218
364
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ C
Egidia Miftode
Virusul hepatitic C (VHC) este principala cauză a afecţiunilor hepatice

cronice peste tot în lume. Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane
persoane) este cronic infectată cu VHC; infecţia cu VHC este responsabilă de
aproximativ 20% din hepatitele acute şi de 70% din hepatitele cronice. Mai mult
decât atât, stadiile finale ale hepatitei cu VHC reprezintă principala cauză a
transplantelor hepatice.
Etiologie
Virusul hepatitei C a fost descoperit în anul 1989 de către Choo şi
colaboratorii. Identificarea VHC ca fiind o cauză a hepatitei non-A non-B a
reprezentat un tur de forţă tehnic al medicinei moleculare.
VHC este membru al familiei Flaviviridae care include flavivirusurile,
pestivirusurile şi hepacivirusurile. Acesta are cel puţin 6 genotipuri şi peste 50 de
subtipuri.
Genomul viral codifică un singur lanţ poliproteic de aproximativ 3000 de
aminoacizi:
 treimea terminală-N (genele de la capătul 5’) cuprinde proteinele
structurale: C (core), E1 şi E2 (regiunile învelişului). Gena netradusă de la capătul
5’ şi gena pentru miez sunt foarte bine conservate în cadrul diferitelor genotipuri,în
timp ce proteinele de înveliş sunt codificate de regiunea hipervariabilă.
 două treimi terminale-C este fragmentul ce conţine proteinele
nestructurale NS (1-5): proteaze (NS2/3 şi NS3), helicaze (NS3) şi ARN
polimeraza ARN dependentă
Componentele răspunsului imun antiviral

Mecanismele prin care VHC eludează răspunsul imun determinând o infecţie
persistentă rămân încă incomplet elucidate.
Răspunsul imun umoral
În numeroase infecţii virale celulele B produc anticorpi care duc la
eliminarea virusului circulant protejînd organismul de o eventuală reinfecţie. VHC
scapă de răspunsul imun umoral dacă replicarea virală masivă nu permite completa
neutralizare a VHC de către anticorpii specifici după o infecţie primară.
365
Deşi anticorpi specifici au rol în împiedicarea pătrunderii virusului în celule,
aceştia nu sunt capabili de a-l elimina din celulele infectate.
Cea mai probabilă explicaţie pentru ineficienţa anticorpilor de a elimina
VHC este rata mare a mutaţiilor, în special în regiunile cu variabilitate mare (E1 şi
E2).
Răspunsul imun celular

Calitatea răspunsului imun are un rol major în evoluţia infecţiei cu VHC
datorită abilităţii sale de a recunoaşte şi elimina virusul din celulele infectate.
Acest răspuns imun este mediat de celulele T helper CD4+ şi celule T
citotoxice CD8+.
Eliminarea spontană a infecţiei este asociată unui răspuns puternic din partea
CD4, iar dezvoltarea unei infecţii persistente/ cronice este datorată unui răspuns
CD4 de intensitate redusă.
Infectia cu VHC a fost clasificata ca fiind acuta sau cronica.
Hepatita acuta cu virus C este definita ca primele 6 luni de infectie,
urmata de Hepatita cronica in cazul lipsei clearance-ului spontan dupa cele 6
luni. Aceste definitii sunt rediscutate in baza noilor descoperiri despre evolutia
naturala a HVC, tipuri de transmitere si in legatura cu evolutia tratamentelor
antivirale.
Hepatita acuta cu virus C este in general benigna si de cele mai multe ori
asimptomatica. In majoritatea cazurilor, diagnosticul infectiei cu virus hepatic C
se bazeaza pe niveluri serice crescute de ALAT (TGO), pe testarea populatiei
aflata in categorie de risc sau prin screening de rutina a infectiei VHC. Astfel,
este dificil de stabilit momentul exact al infectiei. Autoritatile de finantare au
refuzat administrarea tratmanetelor la pacientii cu Hepatita acuta cu virus C,
deoarece agentii antivirali cu actiune directa (DAAs) pentru HCV aprobati s-au
bazat pe studii realizate pe pacienti cu infectie cronica. Avand in vedere
eficienta crescuta si siguranta agentilor antivirali actuali, aceasta clasificare
reprezinta o bariera in eradicarea HVC.
In acest context, termenul de hepatita cu virus C “recent dobandita” este
mai potrivit decat termenul de “hepatita acuta cu virus C”.
Incubaţia variază intre 6-8 săptămâni.
Evoluează frecvent asimptomatic sau cu simptome nespecifece: astenie,
366
greţuri, anorexie. Doar 5% din persoanele cu infecţie acută VHC sunt
simptomatice. Din punct de vedere clinic nu se poate face distincţia între VHC şi
hepatitele acute de altă etiologie.
Formele icterice sunt rare.
Hepatita fulminantă apare într-o proporţie mică din cazuri (3%). Prezenţa
ARN-ului HCV este frecventă în cazurile de hepatită fulminantă AgHBs-pozitive
(20%). Anti-HCV sunt absenţi în această situaţie.
Valorile ALT sunt în general moderate comparativ cu cele din hepatita cu
virus B.
Manifestări extrahepatice ale virusului hepatitei C

VHC este implicat în producerea unor manifestări extrahepatice, majoritatea
disimunitare :
Crioglobulinemii mixte, vascularite, glomerulonefrite membrano-
proliferative, xerostomie cu sialadenită, porfiria cutanată tardivă, distiroidii auto-
imune, artralgi, diabet zaharat, limfoame non-Hodgkin, neuropatii periferice,
lichen plan, etc
Clonarea genomului VHC şi analiza secvenţială a dus la evidenţirerea a
numeroase antigene şi peptide sintetice utilizate în testele imune pentru detectarea
anticorpilor anti VHC.
Examen serologic: Se utilizează testele ELISA de a 3 a generaţie, foarte
sensibile (rar dau rezultate fals negative). Anticorpii detectaţi nu sunt protectori şi
persistă toată viaţa, chiar şi după tratamentul care a determinat răspuns virusologic
susţinut.
Seroconversia este tardivă: la 10-12 săptămâni după contaminare şi la 2-4
săptămâni după creşterea maximă a transaminazelor; se impune, deci, repetarea
serologiei la interval de 3-4 luni după o inoculare accidentală.
II. Detectarea ARN VHC în ser

Testele de detectare a ARN VHC (tehnici PCR) sunt testele de elecţie
pentru confirmarea viremiei (primoinfecţie sau reinfecţie şi evaluarea
răspunsului la tratament);
Pot fi utilizate la pacienţii cu test imuno-enzimatic negativ dar la care se
suspectează infecţia, la pacienţii cu hepatită de cauză neidentificată şi la cei care
367
au motive cunoscute pentru rezultate fals negative în ELISA (stadii precoce ale
infecţiei sau coinfecţia HIV-în stadii avansate).
 Serologie VHC negativă:

- hepatită acută seronegativă (diagnostic - hepatită cronică
precoce, anterior apariţiei anticorpilor) - manifestări extrahepatice
- hepatită fulminantă - contaminare accidentală
- copii din mame VHC pozitive - pacienţi imunodeprimaţi
III. Genotiparea- permite evidenţierea unuia din cele 7 genotipuri:

introducerea terapiei pangenotipice limitează importanţa acestui test.
IV. Genotiparea rezistenţei utilă pentru detectarea mutaţiilor derezistenţă la

terapia cu antivirale cu acţiune directă.
Infectia recent dobandita de novo cu virus HCV este definita ca
prezenta Ac anti-HCV, ARN HCV si/sau Ag HCV ce nu au fost detectate la
testarile anterioare in ultimele 12 luni.
Daca nu s-au recoltat probe anterioare, diagnosticul de infectie recent
dobandita se bazeaza pe prezenta ARN HCV sau Ag HCV core, in prezenta sau
absenta Ac anti-HCV, asociat cu o crestere de peste 3 ori valoarea normala a
ALAT la un pacient care a fost incadrat in categoria de risc in ultimele 6 luni
sau in absenta altor cauze de afectare hepatica acuta şi in cazul absentei
istoricului de afectare hepatica cronica.
In toate aceste situatii, ARN VHC sau Ag HCV pot fi identificate in
timpul fazei acute, desi concentratiilor acestora pot fluctua, cu o perioada (de
pana la cateva saptamani) de absenta a detectiei ARN VHC sau Ag HCV. Prin
urmare, pacientii cu ARN HCV nedetectabil sau Ag HCV negativ trebuie sa fie
retestati la 12 si 24 saptamani dupa un rezultat negativ pentru a confirma
clearance-ul.
Reinfectia cu virus HCV poate aparea dupa clearance-ul spontan sau
indus medicamentos in cazul expunerii la factori de risc ai infectiei HCV.
Diagnosticul de reinfectie se stabileste pe baza detectiei din nou a ARN VHC
sau Ag HCV dupa un raspuns virusologic sustinut si dovada (prin secventiere
urmata de analiza filogenetica) faptului ca infectia este determinata de un
genotip diferit sau de o tulpina virala inrudita indepartata din acelasi genotip al
infectiei initiale. Se ridica suspiciunea de reinfectie in cazurile reaparitiei
368
infectiei cu virus hepatic C la mai mult de 12 sau 24 saptamani de la RVS, daca
pacientul este in continuare expus la factorii de risc.
Recomandari:
- La toti pacientii cu suspiciune de infectie cu HCV de novo recent
dobandita trebuie dozat nivelul seric sau plasmatic al Ac anti HCV sau ARN
VHC sau Ag VHC;
- La pacientii cu suspiciune de infectie cu HCV recent dobandita, de
novo, la care se deceleaza: Ac anti-VHC POZITIVI, ARN VHC negativ sau Ag
VHC POZITIV trebuie retestat ARN VHC la 12 si la 24 saptamani pentru a
confirma clearance-ul definitiv;
- Ag HCV (detectat in ser sau plasma prin metoda ELISA) reprezinta
un marker al replicarii VHC care poate fi utilizat ca alternativa la determinarea
ARN VHC in vederea detectarii viremiei;
In continuare ramane utila determinarea genotipului virusului hepatitic C
si a subtipului, acolo unde explorarea este posibila si nu limiteaza accesul la
ingrijiri medicale, pentru a identifica pacientii care ar putea beneficia de
tratament individualizat.
HCV şi sarcina
Prevalenţa anticorpilor la femeia gravidă se apropie de 1% (0,9-4,6%).
Influenţa sarcinii asupra infecţiei cu VHC. La femeile cu hepatită cronică
cu virus C s-au constatat variaţii ale activităţii serice ale ALT, ritmate de
diferitele faze ale sarcinii, cu normalizarea sau scăderea importantă în al doilea
şi al treilea trimestru, contrar încărcăturii virale care are tendinţa la creştere.
După naştere se constată o creştere a nivelelor serice ale ALT şi revenirea
ARN-ului VHC la valorile anterioare sarcinii.
Influenţa infecţiei VHC asupra sarcinii. Au fost raportate cazuri sporadice
de moarte in utero sau decese precoce fără să fie descrisă o morbiditate
particulară sau o mortalitate excesivă.
Concentraţiile mari ale VHC în cursul sarcinii cresc mult riscul de
transmitere verticală a virusului.
Diagnostic. Transmiterea VHC de la mamă la făt poate fi evocată pe baza
persistenţei anticorpilor anti-VHC la copil mai mult de 18 luni după naştere şi
afirmată în situaţia prezenţei ARN-VHC în serul copilului la distanţă de
momentul naşterii (începând din a treia lună de viaţă).
369
Istoria naturală a bolii
Din totalul pacienţilor infectaţi cu virusul hepatitei C - 85% dezvoltă hepatită
cronică. La aproximativ 30% din cei cu hepatită cronică, ciroza survine într-un
interval de 20 de ani.
Incidenţa anuală a cancerului hepatic la persoanele cu ciroză este de 1-4% .
Factorii de prognostic nefavorabil pentru hepatita cronică C sunt:

consumul de alcool, sexul masculin, vârsta avansată în momentul infectării şi
coinfecţia cu HVB sau HIV.
Criteriile cele mai importante pentru aprecierea riscului de a dezvolta o boală
hepatică severă sunt examenul histologic şi durata bolii.
Tratamentul infectiei HCV recent dobandita de novo

Recomandari:
- Pacientii cu infectie HCV recent dobandita de novo trebuie sa
beneficieze de tratament cu Sofosbuvir+Velpatasvir sau combinatia
Glecaprevir+Pibrentasvir timp de 8 saptamani.
- Raspunsul virusologic sustinut trebuie evaluat la 12 saptamani si la 24
saptamani de la finalizarea tratamentului, deoarece au fost inregistrate si
recaderi tardive.
- Nu exista indicatie pentru terapie antivirala post-expunere in absenta
documentarii transmiterii infectiei HCV
La momentul actual nu exista indicatie de terapie antivirala profilactica
in urma expunerii si in absenta infectiei documentate
Tratamentu l hepatitei cronice cu HCV

Urmatoarele regimuri de tratament pangenotipice sunt indicate la pacientii
cu infectie VHC:
Asocierea de doza fixa Sofosbuvir (400mg) si Velpatasvir (100mg) intr-o
singura capsula, administrata o data pe zi;
Asocierea de doza fixa Glecaprevir (300 mg)+ Pibrentasvir (120 mg) in 3
capsule ce contin 100 mg Glecaprevir si 40 mg Pibrentasvir, administrate o data
pe zi, in timpul mesei
Asocierea de doza fixa Sofosbuvir (400 mg) + Velpatasvir (100mg) +
Voxilaprevir (100mg)
370
Medicamente genotip specifice:
- combinaţii (Elbasvir + Grazoprevir), 1cp/zi, 12 săptămâni
-combinaţii (Ledipasvir + Sofosbuvir), 1cp/zi, 8 săptămâni, la pacienţii
naivi, cu stadiul fibrozei hepatice F0-F3, 12 săptămâni pentru pacienţii
experimentaţi la tratamentul cu interferon şi pentru stadiul fibrozei hepatice F4
-Combinaţii (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir), 2cp/Zi + Dasabuvir,
1cp x 2/zi, 8 săptămâni la pacienţii naivi, cu stadiul fibrozei hepatice F0- F2,
12 săptămâni pentru pacienţii experimentaţi la tratamentul cu interferon şi
pentru cei cu stadiul fibrozei hepatice F3-F4.
Optimizarea tratarii pacientilor care au urmat deja tratament anterior se
poate face pe baza testelor RAS. Testarea rezistentei la HVC pre-tratament la
pacientii care nu au raspuns la niciun tratament de tip DAA este utila pentru
readministrarea tratamentului bazat pe probabilitatea de raspuns, in functie de
profilul de rezistenta observat.
Monitorizarea tratamentului:
Monitorizarea tratamentului include monitorizarea eficientei
tratamentului, a sigurantei si a efectelor adverse, dar si a interactiunilor
medicamentoase.
Rata de obţinere a răspunsului virusologic susţinut cu medicaţia antivirală
cu acţiune directă este de peste 90 % pentru diferite categorii de pacienţi
comparativ cu regimul combinat interferon+ribavirină – utilizat pînă în 2015, care
era urmat de un răspuns virusologic susţinut în 38-43% din cazuri.
371
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ D
Egidia Miftode
Existenţa virusului hepatitic D (VHD) a fost luată în discuţie pentru prima

dată în anul 1977, când s-a considerat că exacerbările afecţiunilor hepatice ale
pacienţilor infectaţi cronic cu virusul hepatitic B se datorează unui alt virus cu
tropism hepatic.
Etiologie
VHD este un virus ARN defectiv care necesită pentru replicare ajutorul
funcţional al VHB. Astfel, AgHBs al VHB este utilizat pentru încapsularea
genomului VHD.
Particula VHD are diametrul de 38-43 nm.
Modalităţi de transmitere
Modalităţile de transmitere ale VHD sunt similare cu cele ale VHB,
expunerea percutană fiind cea mai eficientă cale de transmitere. Transmiterea
sexuală şi cea perinatală a VHD sunt rar întâlnite.
Persoanele infectate cu VHB, contacţi intimi ai unor purtători VHB-VHD
perioade de timp îndelungate, sunt supuse unui risc crescut de a contracta infecţia
cu VHD.
Epidemiologie
În general, dispunerea globală a infecţiei cu VHD corespunde cu prevalenţa
infecţiei cronice cu VHB, cu unele particularităţi:
 În ţările cu prevalenţă joasă a infecţiei cronice cu VHB, prevalenţa VHD
este, de regulă, scăzută atât în rândul purtătorilor VHB asimptomatici (<10%), cât
şi la pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice produse de virusul hepatitic B (<25%).
 În ţări cu prevalenţă moderată sau crescută a infecţiei cronice cu VHB
(România, Rusia, sudul Italiei) prevalenţa VHD este crescută atât la purtătorii
asimptomatici de VHB (>20%), cât şi la cei cu boli hepatice cronice cu VHB
(>60%).
Infecţia cu VHD poate fi dobândită simultan cu infecţia cu VHB
372
(coinfecţie), sau, ca suprainfecţie, la persoanele infectate cronic cu VHB.
Coinfecţia- este urmată, de regulă, de o hepatită autolimitată.
Perioada de incubaţie este de 6-12 săptămâni.
Persoanele cu coinfecţie VHB-VHD pot dezvolta o boală acută mai
severă, şi au un risc mai mare de a evolua cu hepatită fulminantă (2-20%)
comparativ cu cei infectaţi doar cu VHB.
În caz de suprainfecţie cu VHD a unui purtător cronic de VHB,
replicarea VHD poate surveni imediat, iar infecţia se poate manifesta după 2-6
săptămâni. Aceşti pacienţi dezvoltă, de regulă, hepatită cronică cu VHD cu
progresie frecventă spre ciroză (70-80% comparativ cu 15-30% rata de
cronicizare la pacienţii infectaţi doar cu VHB).
După transplantul hepatic motivat de existenţa unei boli hepatice
cronice VHB-VHD, poate surveni o infecţie latentă cu VHD (genomul se
replică, dar nu sunt produse particule virale), chiar în absenţa recurenţei
infecţiei VHB.
Evoluţia markerilor serologici

Coinfecţia VHB-VHD
La majoritatea pacienţilor coinfectaţi VHB-VHD se detectează în ser atât
IgM anti VHD cât şi IgG anti VHD. În general, anti-VHD scad până la nivele
nedetectabile după vindecarea infecţiei, astfel încât nu există nici un marker
serologic indicator al unei infecţii VHD în antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat în ser doar la aproximativ 25% din
pacienţii coinfectaţi VHD-VHB şi dispare, în general, odată cu dispariţia AgHBs
(fig.1).
Suprainfecţia VHB-VHD
Pacienţii infectaţi cronic VHB, care se suprainfectează cu VHD prezintă
următoarele caracteristici serologice:
1. nivelul AgHBs scade odată cu apariţia AgHD în ser;
2. AgHD şi ARN-VHD rămân detectabile în ser dearece majoritatea
pacienţilor dezvoltă o infecţie cronică VHD;
3. Ambele tipuri de anticorpi: IgM şI IgG anti-VHD în titruri crescute pot fi
detectaţi pe toată perioada vieţii (fig.1)
Tratament
Opțiunea de tratament recomandată pentru pacienții coinfectați cu HDV /
373
HBV și cu boală hepatică compensată este pegIFN (disponibil în prezent doar
în formularea sa α2a) 180 μg SC o dată pe săptămână timp de cel puțin 48 de
săptămâni.
Administrarea zilnică SC de bulevirtidă (Myrcludex B), o lipopetidă care
inhibă intrarea VHB și HDV în hepatocite, este o opțiune terapeutică nouă
(medicamentul fiind aprobat în Europa în 2020).
Profilaxia hepatitei Delta.

Coinfecţia VHB-VHD poate fi prevenită prin aceleaşi măsuri enunţate la
hepatita cu virus B.
Nu există nici un produs care să prevină suprainfecţia VHD a unei persoane
infectate cu VHB. Deci, profilaxia suprainfecţiei se bazează doar pe măsurile
educative de reducere a riscurilor transmiterii.
80
Ag HBs
70
Anti HBc-IgG
60
50
40
Anti HD
30
ALAT
20
10
0 2 3 4 6 8 10 12 24 32
Săptămâni după expunere
Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI ÎN SUPRAINFECŢIA

HDV-HBV (EVOLUŢIE CRONICĂ)
Figura 1
374
80
70
simptome
60
icter
50
Anti HBc-IgG
40 ALAT
30
20 Anti HBc-IgM
10 Anti HD-IgM
0
0 2 4 6 7 8 10 12 18 24 26 28 32
Ag HBs săptămâni
după expunere
Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI ÎN COINFECŢIA HBV-HDV
Figura 2
Figura 3
375
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ E
Mihaela Catalina Luca, Ioana Florina Mihai
Până la începutul anilor 1980, virusul hepatitei A (VHA) era considerat

singurul virus al hepatitei umane cu transmitere fecal-orală. Ulterior, virusul
hepatitei E (VHE) a fost identificat ca fiind responsabil de apariția diverselor
focare de hepatită din Asia, Africa și Mexic.
Etiologie
Virusul hepatitic E este un virus ARN monocatenar, care aparține genului
Hepevirus și singurul reprezentant al familiei Hepeviridae. Este o particulă
sferică, cu diametrul de 27-34 nm, lipsit de înveliș viral și prezentând spiculi pe
suprafaţa sa. Se cunoaște un singur serotip al virusului, iar clasificarea se
bazează pe secvențele nucleotidice ale genomului. Analiza filogenetică
sugerează că există cel puțin cinci genotipuri HVE, dar numai patru sunt
cunoscute a fi asociate cu infecția umană. Genotipurile 1 și 2 sunt patogene
strict umane și adesea asociate cu focare mari și epidemii în țările în curs de
dezvoltare cu condiții de igienă precare. Genotipurile 3 și 4 infectează oameni,
porci și alte specii de animale și au fost responsabili de cazuri sporadice de
hepatită E atât în țările în curs de dezvoltare, cât și în cele
industrializate.Infecția cu genotipul 3, frecvent întâlnită în țările dezvoltate,
poate evolua spre infecție cronică, în timp ce genotipurile 1, 2 și 4 au ca rezultat
doar infecții acute.
Patogenie
Ciclul replicativ al VHE nu este pe deplin cunoscut. După ingestie,
virusul trece prin mucoasa gastrointestinală și ajunge la ficat prin torentul
sanguin, se multiplică in hepatocite, iar apoi este excretat prin bilă în tubul
digestiv. Este astfel eliminat prin materiile fecale. Tranzitoriu, poate fi întâlnit
în cantitate mică în sânge. Excreția virusului în materiile fecale începe cu 7 zile
înainte apariției primelor manifestări clinice și se poate prelungi apoi 5
săptămâni.
Epidemiologie
Hepatita virală E este răspândită sporadic pe tot globul și sub formă
376
epidemică în multe părți din Asia, Africa, America Centrală.Epidemiile survin
în sezonul ploios și afectează regiunile cu o igienă precară a apei sau în zone
afectate de inundații. Hepatita E cauzată de alte genotipuri decât 1 și 2 este
considerată a fi o zoonoză, animalele fiind rezervorul principal (porci, cerbi,
șobolani).
Transmitere
Calea de transmitere principală este cea indirectă, fecal-orală, prin
ingestia de apă sau alimente contaminate. Contactul direct, interuman, este
posibil, dar are o pondere mult mai mică decât în cazul VHA. Nu au fost
descrise cazuri de transmitere sexuală. Au fost raportate cazuri de transmitere
prin transfuzii, însă acestea par sa fie rare.
Transmiterea verticală este responsabilă de apariția la nou-născut de
anomalii fetale până la avort. Decesele fetale și avorturile se înregistrează
frecvent la femeia gravidă infectată cu VHE, chiar și în absența unei evoluții
fulminante.
Receptivitatea este generală, dar VHE este mult mai puțin contagios decât
VHA. Imunitatea dobândită după infecție durează toată viața.
Incubația este de 3-6 săptămâni. In majoritatea cazurilor, infecția cu
virusul hepatitei E evoluează autolimitant, cu forme ușoare și medii.
Perioada prodromală poate fi foarte scurtă (sau absentă) sau poate dura și
peste două săptămâni.
Manifestările clinice sunt variate, mai frecventă fiind asocierea unui
sindrom infecțios cu alură gripală la manifestările digestive. Simptomele includ:
icter, febră, inapetență și nu se pot distinge de simptomele hepatitelor virale de
alte etiologii
Perioada de stare. Simptomele persistă câteva zile. Hipercromia urinilor
și scaunul decolorat sunt urmate de apariția icterului, disconfort abdominal în
etajul superior și rar hepatosplenomegalie.
HEV poate determina manifestări extrahepatice, în special neurologice:
poliradiculonevrită, sindrom Guillain-Barre.
Gravidele cu infecție cu HEV (în special cele infectate în timpul celui de-
al treilea trimestru) pot prezenta insuficiență hepatică, iar fetușii lor sunt expuși
riscului de avort spontan și naștere prematură. Persoanele cu boală hepatică
preexistentă pot suferi o decompensare hepatică suplimentară asociind HEV.
377
Beneficiarii de transplanturi de organe solide tind să nu aibă simptome asociate
cu HVE, dar pot rezulta leziuni hepatice progresive atunci când sunt infectați cu
genotipul 3 al HEV.
Diagnostic
Diagnostic serologic. Diagnosticul hepatitei acute E se stabilește prin
metode indirecte (evidențierea anticorpilor anti-VHE prin ELISA ȘI Western-
Blot) sau directe (PCR ARN-VHE). În timpul infecției acute pot fi detectați în
sânge anticorpii anti-VHE IgM, începând cu 1-8 săptămâni de la debutul bolii și
persistând până la 4-6 luni. În perioada de convalescență apar anticorpii anti-
VHE IgG ce persistă perioade de timp încă necunoscute.
Detectarea ARN-ului HEV prin RT-PCR în sânge, materii fecale sau alte
fluide confirmă în continuare diagnosticul serologic, dar este rareori necesară.
Evoluția markerilor în HVE
Diagnostic diferențial
Pentru diagnosticul diferenţial – vezi cap. Hepatita A
Evoluție
De obicei nu cronicizează (excepție persoanele imunodeprimate),
normalizarea transaminazelor (nivelul ALT este de obicei între 1.000 și 3.000
UI / L) și al markerilor de colestază realizându-se după 6 săptămâni.
Modificările histopatologice pot persista până la 6 luni.
La femeia gravidă se constată o frecvență ridicată a formelor cu evoluție
severă, iar rata mortalității este de 15-25%.
Complicaţii
Cea mai importantă complicație este hepatita fulminantă. Au mai fost
raportate tulburările neurologice, pancreatita acută, simptomele autoimune și
anomaliile hematologice ca urmare a unei infecții cu VHE.
Tratament
Managementul hepatitei E implică atât terapia pacienților cronici sau
imunodeprimați, cât și terapia infecțiilor severe acute cu VHE și a
manifestărilor extrahepatice. In cazurile cu prognostic favorabil, tratamentul
este suportiv, constând în repaos și rehidratare. Nu există tratament antiviral
378
specific. Ribavirina poate fi folosită uneori, după evaluarea balanței risc-
beneficiu. Mai poate fi utilizat tratamentul cu interferon pegylat alfa pentru a
obține răspuns imun susținut la pacienții transplantați hepatic
Profilaxa VHE in cazuri de epidemie, se bazează pe menținerea apei
potabile, condițiile adecvate de igienă, respectarea regulilor de igienă personală
și evitarea utilizării peștelui negătit corespunzător, a nucilor și fructelor
neprăjite, mai ales în țările endemice.
Călătorii în regiunile cu endemicitate crescută ar trebui să urmeze
precauțiile generale utilizate pentru prevenirea diareei călătorilor - evitarea apei
de puritate necunoscută, a alimentelor de la vânzătorii ambulanți, a fructelor de
mare crude sau insuficient gătite, a cărnii sau a produselor din carne de porc și a
legumelor crude. Un vaccin sigur și eficient este disponibil în China din 2012,
fără a fi disponibil în alte țări.
Bibliografie
1. Ankcorn MJ, Tedder RS. Hepatitis E: thecurrent state of play. Tranfus Med. 2017
Apr;27(2):84–95.
2. Ceaușu E., Hepatite virale acute si cronice. Tratat de boli infecțioase, Ed.
Medicală, 2018; 1:453-457.
3. Dimitriu S, Teodorovici G. Boli Infecţioase şi epidemiologie – curs.1986. Institutul de
Medicină şi Farmacie, Iaşi.
4. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series:
European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2020 vol.
73 j 1170–1218.
5. Hepatite virale acute. În Harrison – Boli infecţioase. HARRISON BOLI
INFECŢIOASE s red. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci 2020. Editura ALL.
6. Hristea A., Streinu-Cercel A., Hepatita E. Bolile infecțioase asociate călătoriilor
internaționale. Ed. Medicală, 2010; 53-54.
7. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hepcludex-epar-
product-information_en.pdf
8. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
9. Hyung Joon Yim, Ji Hoon Kim, Jun Yong Park, Eileen L. Yoon, Hana Park,
Jung Hyun Kwon, Dong Hyun Sinn, Sae Hwan Lee, Jeong-Hoon Lee, Hyun
Woong Lee. Comparison of clinical practice guidelines for the management of
chronic hepatitis B: When to start, when to change, and when to stop Clin Mol
Hepatol. 2020; 26(4): 411-429.
379
12. Kamar N, Dalton HR, Abravanel F, Izopet J. Hepatitis E virus infection. Clin
Microbiol Rev. 2014 Jan;27(1):116–38.
13. Khuroo MS, Khuroo MS. Hepatitis E: an emerging global disease—
fromdiscoverytowards control and cure. J Viral Hepat. 2016 Feb;23(2):68–79.
14. Krawczynski K. Hepatitis E virus. SeminLiver Dis. 2013 Feb;33(1):1–93.
15. Liu Y et al, J Viral Hepat 2017, 24(1): 68-74
16. Luca, M. C., Harja-Alexa, I. A., Luca, S., Leonte-Enache, G., Matei, A., & Vata,
A. Hepatitis E – effect on theliverandbeyond, Romanian Journal of Infectious
Diseases, 2018;21(4):194-201.
17. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., Acute vital hepatitis. Principlesand Practice
of Infectious Diseases, 7th edition, Elsevier, 2009; 1:1577-1592
18. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., Acute vital hepatitis. Principlesand Practice
of InfectiousDiseases, 7th edition, Elsevier, 2009; 1:1577-1592.
19. Norah A. Terrault, Anna S.F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong-Mi Chang, Jessica
P. Hwang, Maureen M. Jonas, Robert S. Brown Jr., Natalie H. Bzowej, and John
B. Wong. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis
B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance Hepatology, Vol. 67, NO. 4, 2018
20. Pauli G., Aepfelbacher M., Bauerfeind U., et al. Hepatitis E Virus. Transfus Med
Hemother. 2015; 42(4):247–265.
21. Pietro Lampertico; Kosh Agarwal, Thomas Berg, Maria Buti, Harry L.A. Janssen,
George Papatheodoridis, Fabien Zoulim; EASL 2017 Clinical Practice Guidelines
on the management of hepatitis B virus infections European Association for the
Study of the Liver. Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398.
22. Reyes GR, Yarbough PO, Tam AW, et al. Hepatitis E virus (HEV): thenovel
agent responsible for entericallytransmitted non-A, non-B hepatitis.
GastroenterolJpn. 1991;26(suppl 3):142–147.
380
39. LEPTOSPIROZA
Egidia Miftode
Definiţie
Leptospiroza este o zoonoză cauzată de o spirochetă din genul Leptospira----
- cu o largă răspândire pe glob, atât în zonele rurale cât şi în cele urbane.
Este o afecţiune febrilă ce poate evolua cu forme asimptomatice sau cu
forme severe cu afectare hepatică, insuficienţă renală, meningită, miocardită,
pneumonie hemoragică şi colaps hemodinamic.
Prima descriere a bolii a fost făcută de Weil în 1886.
Etiologie
Agentul etiologic este o spirochetă din genul Leptospira. Genul Leptospira se
clasifică în următoarele specii: L. interrogans (patogenică) şi L. biflexa
(nonpatogenică serogrupuri), existind peste 200 de serogrupuri. Leptospirele sunt
bacterii aerobe, flexibile, subţiri şi foarte mobile, avînd mişcări helicoidale
(lungime: 6-20 micrometri şi diametrul: 0,1-0,2 micrometri). Peretele celular este
înconjurat de un înveliş extern care conţine cantităţi mari de lipopolizaharide (LPS
- baza identificării serotipurilor).
Epidemiologie
Rezervorul de Leptospira este reprezentat de animalele sălbatice şi
domestice, L. fiind eliminată prin: urină, placentă sau lichid amniotic. Omul se
infectează în urma penetrării prin piele sau mucoase a patogenului din solul
contaminat sau din urina animalului. În apă sau sol Leptospira poate supravieţui
săptămâni sau luni.
Factorii de risc pentru infectarea cu Leptospira sunt unele profesii (lucrătorii
în abatoare, lucrul la fermele de orez, etc), contactul cu apele menajere, unele
activităţi recreaţionale (înotul în lacuri, etc).
381
Tabel 1. Serotipurile de Leptospira şi rezervorul animal potenţial
Serotip Rezervor animal
 L. grippothyphosa, pomona Vite şi ovine
 L. canicola, icterohemorrhagiae, pomona
 L. australis, bataviae, grippothyphosa, Porc
icterohemorrhagiae, pomona
 L. pomona Rozătoare, Cal
Patogenie
Leptospira penetrează în organism prin tegumente, mucoase/conjunctive şi
inhalare aerosoli.
 Faza septicemică. Leptospirele sunt prezente în sânge şi LCR in primele
7-10 zile şi diseminează în tot organismul prin intermediul limfaticelor şi a
circulaţiei sanguine. La începutul primei săptămâni este microorganismul este
prezent în urină prin intermediul căreia va fi excretat aproximativ 30 de zile.
Patogenul determină apariţia unei vasculite sistemice, care, în cazurile severe
evoluează cu necroză tubulară, ischemia cortexului renal, leziuni hepatice (cu/fără
necroză), hemoragii pulmonare. Anticorpii apar la cinci până la zece zile de la
debutul bolii sau mai târziu, când prezența lor poate fi dovedită prin aglutinare
microscopică (MAT).
 Faza imună. După fagocitarea în ficat/plămâni, Leptospira este eliminată
din circulaţie de către sistemul reticuloendotelial. Anticorpii circulanţi sunt
responsabili de: meningita aseptică, uveită, irită, iridociclită, corioretinită.
În patogeneza leptospirozei ar mai fi implicate şi alte mecanisme ca de
exemplu inducerea apoptozei prin intermediul unei proteine de legare la
fibronectină, caracteristică tulpinilor virulente ale serotipului copenhagein.
Boala poate avea o evoluţie variabilă: subclinică, afecţiune autolimitantă sau
formă severă.
Incubaţia: 7-14 zile (5-30 zile).
Evoluţie leptospirozei este bifazică:
I. Faza acută septicemică
- Debutul este brusc cu febră, frisoane, cefalee, mialgii, sufuziuni hemoragice
conjunctivale (15–80%), dureri abdominale, greţuri, vărsături, erupţii cutanate
(maculo-papulare, rash urticarian, etc), tuse.
382
- Examenul clinic relevă hepatomegalie, splenomegalie, dureri musculare.
- Durata acestei faze este de 4-7 zile.
- Leptospirele sunt prezente în sânge/LCR.
- Anticorpii aglutinanţi apar la sfârşitul acestei faze.
II. Faza imună
-durează 4-30 zile;
-se caracterizează prin recurenţa febrei şi posibilă evoluţie cu complicaţii:
miocardită, rhabdomioliză;
-se evidenţiază sindromul meningean;
-pot apare rash, uveită, nevrită optică, mielită şi encefalită.
În formele severe (sindromul Weil):
 stare generală gravă.
 Afectare hepatică: icter, hemoragii, creşteri ale bilirubinei >200 mg/l şi
TGP de regulă<200 U/l, hipoprotrombinemie;
 Insuficienţă renală (non-oligurică, creşte ureea şi creatinina)
 Colaps circulator, aritmii, miocardită,
 Pneumonie severă hemoragică (tuse şi hemoptizii) şi sindrom de detresă
respiratorie pot surveni şi în absenţa insuficienţei renale sau hepatice.
După o evoluţie de 2-4 săptămâni urmează perioada de convalescenţa ce
poate avea o durată de câteva luni – perioadă în care pot apare recăderi febrile.
Forme clinice
1. Forme subclinice – detectate prin seroconversia titrului anticorpilor;
2. Forme autolimitante – 90% din cazuri;
3. Forme medii
4. Forme severe: evoluează cu icter şi hemoragii fiind determinate cel mai
frecvent de L. icterohaemorrhagiae (Boala Weil –descrisă în 1886) şi mai rar de L.
canicola, L. pomona, etc.; examenul anatomopatologic al ficatului relevă edem
sever, colestaza, balonizarea hepatocitelor şi necroză severă.
5. Forma meningeană („meningita tinerilor porcari”) apare, cel mai frecvent,
la îngrijitorii de porci, fiind cauzată de L. pomona, dar şi de alte tipuri de leptospire.
Date nespecifice:
- leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut, trombocitopenie,
- proteinurie, piurie, hematurie microscopică, retenţie azotată,
383
- Hiperbilirubinemie, TGP crescute, hipoprotrombinemie,, creşterea
creatinin- kinazei
- Examenul LCR relevă modificări în cursul fazei imune: pleiocitoză
(<500/mmc), cu limfocitoză sau neutrofilie şi hiperproteinorahie,
- Se efectuează radiografie pulmonară pentru orice simptome respiratorii
datorită riscului de hemoragie pulmonară și ARDS.
- Anomalii EKG (inversarea undei T, tahicardie, complexe QRS
microvoltate, aritmii –fibrilaţie atrială, flutter, etc.).
Diagnostic specific
Se bazeaza pe teste de tipul:
 1.Teste rapide de detectare a IgM sau ELISA - examene cu sensibilitate şi
specificitate mică; dacă acestea sunt neconcludente sau negative se va efectua
Testul de aglutinare microscopic (MAT),
 2.Testul de aglutinare microscopică (MAT): test laborios, necesită
confirmare cu seruri pereche.
 3. PCR se efectuează pe baza suspiciunii clinice în cazuri foarte
sugestive de leptospiroză
Testul MAT şi PCR sunt teste de confirmare, iar efectuarea ambelor teste
creşte mult rata de diagnostic a leptospirozei.
Seroconversia poate apărea la 5 până la 7 zile de la debutul bolii, dar
uneori durează 10 zile sau mai mult. În unele cazuri pacienții cu leptospiroză
fulminantă pot deceda înainte de apariția seroconversiei. Reacția încrucișată cu
mai multe serogrupuri este adesea observată în faza inițială a infecției. Reacţii
încrucişate (fals pozitive) pot apare în: sifilis, rikettsioze, boala Lyme, legioneloze.
Izolarea leptospirelor din sânge, urină, LCR (primele 5-7 zile), şi detecţia
directă prin examen microscopic pe câmp întunecat - sunt metode ineficiente, cu
specificitate redusă.
Diagnostic pozitiv
 Clinic: asocierea sindroamelor febril, algic, hemoragipar, meningian,
hepatic şi renal (atrag atenţia mai ales mialgiile şi sufuziunile hemoragice
conjunctivale).
 Date epidemiologice: prezenţa factorilor de risc.
 Date de laborator: examene specifice.
384
Diagnostic diferenţial:
 În absenţa icterului diagnosticul diferenţial se face cu: viroze respiratorii,
meningite virale sau bacteriene, encefalite, nefrită, gripă, febra tifoidă, sepsis,
bruceloza, malaria, rikettsioze, sindromul şocului toxic, mononucleoza infecţioasă.
 În formele icterice se face diferenţierea cu: hepatite, angiocolită, ictere
obstructive sau hemolitice.
Prognostic
Formele anicterice au o evoluţie, în general, uşoară, spre deosebire de
formele severe, ictero-hemoragice, grevate de o letalitate de 15-40% (mai mare la
adulţii de peste 60 ani faţă de cei sub 30 ani) prin fenomene de insuficienţă hepato-
renală.
Două criterii au rămas predictive independent pentru evoluţia către
leptospiroza severă: icterul și anomaliile cardiace observate fie clinic, fie pe
ECG . Acești factori pot fi identificați cu ușurință la primul examen clinic și în
timpul evoluției și ar trebui să ajute la reducerea mortalității, permițând o
gestionare mai timpurie a pacienților cu suspiciune de leptospiroză
Tratament
Etiologic -se recomandă antibioticele:
- penicilină 4-6 mil UI/zi – 7 zile pentru formele severe;
- cefalosporine de a 3 a generaţie
- doxiciclină 200 mg/zi; ampicilină 4-6 g/zi, amoxicilină 3g/zi, pentru
formele uşoare şi medii.
La pacienții cu boli severe, corticosteroizii pot fi luați în considerare, dar
studii recente au date contradictorii cu privire la beneficiile lor.
Tratament suportiv: se face cu soluţii perfuzabile (glucoză), vitamine B şi K,
eventual hemodializă.
Regim igieno-dietetic: de protejare a funcţiei hepatice şi renale.
Bibliografie
1. Leptospirose In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

2020. Editura ALL.
385
5. Cosme Alvarado-Esquivel, Luis Francisco Sánchez-Anguiano, Jesús Hernández-
Tinoco, et al Leptospira Exposure and Patients with Liver Diseases: A Case-
Control Seroprevalence Study. Int J Biomed Sci. 2016 Jun; 12(2): 48–52.
6. Throckmorton1 & Jonathan Hancher.Management of Travel-Related Infectious
Diseases in the Emergency Department . Current Emergency and Hospital Medicine
Reports https://doi.org/10.1007/s40138-020-00213-6
7. Andrea Babic-Erceg, Diana Karlovic-Martinkovic, Marija Santini, et al Early
Diagnosis of Leptospirosis. Infect Dis Rep. 2014 May 13; 6(2): 5156. doi:
10.4081/idr.2014.5156
8. Noraini Philip , Norliza Bahtiar Affendy , Siti Norbaya Masri , et al Combined PCR
and MAT improves the early diagnosis of the biphasic illness leptospirosis. PLoS
One, 2020 Sep 11;15(9):e0239069., DOI: 10.1371/journal.pone.0239069
386
40. RICKETTSIOZE ŞI ERLICHIOZE
Egidia Miftode, Andrei Vâţă
Familia Rickettsiaceae include un grup de organisme bacteriene mici –

cocobacili Gram negativ – cu creştere intracelulară obligatorie. Afecţiunile
rickettsiene umane sunt zoonoze.
Aceste microorganisme sunt menţinute în natură prin ciclul realizat de
rezervorul reprezentat de mamifere şi de vectori (păduchi, purici, căpuşe).
Clasificarea afecţiunilor rickettsiene este redată în tabelul 1.
Patogenie
Rickettsia este introdusă în corpul uman pe căi variate:
 Direct prin muşcătura vectorilor (căpuşe/acarieni);
 Contaminarea tegumentului cu fecalele infectate ale puricelui, păduchelui;
 Contaminarea mucoasei orofaringiene prin inhalarea fecalelor de purice
sau păduche aerosolizate.
Odată ajunsă în torentul sanguin rickettsia penetrează în celulele gazdei şi se
multiplică intracelular: în citoplasmă (tifos, febre pătate), în nucleu (febre pătate),
în vacuole endocitare specializate (C. burnetti,şi Erlichia).
În absenţa unei imunităţi eficiente, proliferarea rickettsiei duce la moarte
celulară. Efectul citopatic se pare că se datorează peroxidării membranei lipidice de
către radicalii de oxigen.
Efectul fiziopatologic major este vasculita cu creşterea permeabilităţii
vasculare ce determină edem, hipovolemie, hipotensiune arterială şi
hipoalbuminemie.
Modificările vasculitice afectează toate organele determinînd: edem
pulmonar, pneumonie, miocardită, meningoencefalită, erupţii tegumentare, nefrită
interstiţială, necroză focală a ficatului, muşchi scheletici etc.
Endoangeita din infecţia rickettsiană se caracterizează prin tumefierea
endoteliului, necroză şi infiltrate de celule mononucleare.
În afecţiunile rickettsiene există un status procoagulant: leziuni endoteliale,
creşterea aderenţei endoteliilor, eliberarea componentelor procoagulante, activarea
sistemului kalicrein-kinină, secreţia de citokine promotoare ale coagulării.
387
Tabel 1. Boli rickettsiene majore
Distribuţie
Afecţiune Organism Vector Gazdă
geografică
Grupul febrelor pătate
-Febra pătată a Rickettsia căpuşă Rozătoare America N,
Munţilor Stâncoşi rickettsii Centrală, S
- Febra butunoasă R. conorii căpuşă Rozătoare Africa, Asia,
-Tifosul de căpuşă N- R. sibirica căpuşă Rozătoare Bazin Medit.
asiatic Asia
- Tifosul de căpuşă R. australis căpuşă Rozătoare, N Australia
Queensland marsupiale
- Rickettsioza R. akari acarieni şoarece Posibil globală
variceliformă
- Febra pătată orientală R. japonica necunoscut necunoscută Japonia
Grupul tifos
-tifosul epidemic R prowazeki Păduche de
corp om globală
- tifosul murin R. tiphy purice rozătoare globală
Grupul tifos scrub R. tsutsuga- Larve de Rozătoare/ Asia, insule-
- tifos scrub mushi acarieni păsări Pacific,
Australia
Ehrlichioze
-Ehrlichioza Ehrlichia Amblyomma necunoscută Posibil globală
monocitară umană chafensis americanum
-Ehrlichioza Ehrlichia sp. căpuşă necunoscută Posibil globală

granulocitară umană
Alte afecţiuni Coxiella fără Bovine, globală
-Febra Q burnetii ovine, caprine
Trombocitopenia este prezentă până la 50% din cazuri (se datorează

consumului local în diferite focare infecţioase), dar CID este relativ rară.
Manifestări clinice şi diagnostic

Afecţiunile survin, în general primăvara şi vara.
Triada ce constă în febră, cefalee şi rash trebuie să orienteze spre o cauză
rickettsiană.
388
Istoric sugestiv: muşcătură de căpuşă/purici/păduchi, camping recent,
expunere ocupaţională.
Diagnosticul serologic - recţia Weil-Felix (bazată pe faptul că serul
pacienţilor cu tifos aglutinează anumite tulpini de Proteus vulgaris). Este o metodă
uşor de efectuat şi permite un diagnostic de probabilitate.
Testele mai specifice sunt: RFC, testele de imunofluorescenţă direct şi
indirect, reacţia de hemaglutinare indirectă (primele două teste se utilizează de
rutină).
FEBRA PĂTATĂ A MUNŢILOR STÂNCOŞI (FPMS)

Incubaţie: 2-12 zile.
Debutul este brutal cu: febră, prostraţie, mialgii, frisoane, cefalee cu durata
de 2 -3 săptămâni
Rash-ul este iniţial sub forma exantemului macular şi progresează spre
peteşii şi chiar echimoze.
Triada clinică clasică include: febra, rash-ul şi muşcătura de căpuşă în
antecedente.
Manifestările SNC sunt adesea predominante: cefalee, iritabilitate, agitaţie,
insomnie, fotofobie, redoarea cefei, stare confuzională.
Complicaţii frecvente: mielita transversă şi vezica neurologică; mai rar
survin hemiplegia, şi paraplegia. Encefalita este asociată cu un prognostic negativ.
 Sânge: normal sau leucopenie, trombocitopenie, hiponatremie, creşteri ale
TGP şi ale bilirubinei;
 LCR: normal sau cu o uşoară pleocitoză (<200/mmc), concentraţia
proteinelor în LCR este crescută;
 Electroencefalograma este anormală, dar nonfocală;
 Confirmare serologică: imunofluorescenţă, ELISA.
 PCR.
Tratament
- Tetraciclina la copii peste 8 ani (20-50 mg/kg/zi) sau la adulţi (500 mg
x4/zi);
- Cloramfenicol (50 mg /kg/zi x4) pentru copiii sub 8 ani;
- Ciprofloxacina.
389
Durata tratmentului este de 7-10 zile.
Corticosteroizii se recomandă timp de 2-3 zile în cazurile severe sau la cei cu
encefalită.
Mortalitatea variază între 2 şi 6%, factorii asociaţi cu prognostic negativ fiind
vârsta (peste 40 ani), afectarea ficatului, azotemia, alterarea conştientului.
Sechele: peste 50% din pacienţii recuperaţi prezintă anomalii ale SNC.
FEBRA BUTONOASĂ
Este o infecţie cauzată de R. conorii
După introducerea rickettsiei la nivelul tegumentului prin muşcătura de
căpuşă, organismul se multiplică în celulele endoteliale determinînd o inflamaţie
locală şi tromboză. Progresiv, centrul leziunii devine proeminent, iar papula
eritematoasă devine necrotică (“pata neagră”).
De la nivelul acestei leziuni infecţia se propagă la ganglionii limfatici locali
şi ulterior în torentul sanguin cu iniţierea unei endovasculite rickettsiene tipice.
Simptomele apar la o săptămână de la muşcătura de căpuşă fiind reprezentate
de:
 febră, cefalee, iar în cazurile severe - delir, halucinaţii meningism,
 limfadenopatie dureroasă.
 erupţie: maculară sau papulară, evidentă la 3- 5 zile, direct proporţională
cu severitatea.
 Afectare oculară (vasculita retiniană).
Diagnosticul poate fi stabilit pe baza triadei: febră, sindrom eruptiv, escară.
Diagnosticul de laborator şi tratamentul este similar cu cel detaliat la
afecţiunea anterioară.
Rickettsioza variceliformă evoluează, de asemenea, cu o escară la locul
muşcăturii de acarian, dar, spre deosebire de celelalte rickettsioze din grupul
febrelor pătate exantemul este vezicular sau maculopapular.
Afecţiunea are un prognostic favorabil. .
TIFOSUL EPIDEMIC (EXANTEMATIC)

Tifosul se transmite prin inocularea fecalelor de păduche infectat cu R.
prowazekii la nivelul tegumentului, prin leziunile de grataj.
Incubaţia este de aproximativ 7 zile.
 Debutul este brusc cu febră care nu se remite, cefalee, frisoane, mialgii şi
390
stare de prostraţie.
 După 5 zile apare o erupţie maculară în axile, cu extindere centrifugă;
erupţia devine peteşială şi uneori confluentă.
 Manifestările SNC sunt foarte importante: agitaţie, delir, convulsii,
spasticitate, stupor şi comă ce evoluează spre deces.
- Leucocitoză cu neutrofilie
- Enzime hepatice anormale
- Pleocitoză LCR.
Manifestările clinice şi patogenia tifosului epidemic la nivelul SNC se
aseamănă cu cele din FPMS.
 Rujeolă  Toxoplasmoză
 Leptospiroză  Infecţia HIV
 Trichineloză  Lupus eritematos sistemic.
 Sepsis
Tratament: tetraciclina sau cloramfenicolul trebuie continuate timp de 2 - 3

zile după obţinerea apirexiei.
În cazul recurenţelor după tratamentul precoce se impune o nouă cură
terapeutică.
Mortalitatea variază între 15 - 20% până la 60% la pacienţii debilitaţi, în
epidemiile severe.
BOALA BRILL-ZINSSER
Survine la 20-50 de ani de tifosul primar.
Manifestările clinice sunt de intensitate mai redusă decât în boala primară:
debut cu febră, cefalee şi rash. Simptomele neurologice sunt uşoare.
Diferenţierea bolii Brill-Zinsser de tifosul epidemic se bazează pe: analiza
anticorpilor (anticorpi de tip IgM prezenţi în boala primară şi IgG în boala BZ, în
care lipsesc anticorpii serici aglutinanţi pentru proteus), analiza LCR este, de
regulă, normală în boala Brill-Zinsser.
Tratamentul este acelaşi ca şi în boala primară.
391
FEBRA Q
Agentul etiologic al febrei Q este Coxiella burnetti. În general, afecţiunea
este o boală febriă auto-limitată, nespecifică, dar se poate prezenta şi ca pneumonie
atipică, endocardită, hepatită granulomatoasă, osteomielită sau sub forma unor
variate sindroame neurologice.
Rezervorul animal cel mai frecvent este reprezentat de bovine, ovine şi
caprine; mai rar, constituie rezervor animal păsările, răzătoarele, marsupialele, etc.
Placenta infectată contaminează mediul înconjurător; aerul se menţine
contaminat 2 săptămâni, iar solul peste 150 zile.
Transmiterea C.burnetti de la animale infectate sau de la produsele animale
la om, se realizează prin inhalarea aerosolilor contaminaţi.
Microorganismul se multiplică în plămâni şi diseminează pe cale sanguină.
Incubaţia este de aproximativ 20 zile.
Pacientul prezintă febră, frisoane, mialgii, cefalee, fatigabilitate.
Erupţia este rară, doar în forma cronică.
Sindroamele clinice dezvoltate în cadrul bolii sunt:
 Boala febrilă autolimitantă (2-14 zile) – este cea mai frecventă formă;
 Pneumonia poate fi atipică, rapid progresivă sau, imaginea radiologică
poate fi descoperită accidental, cu ocazia investigării sindromului febril.
 Hepatită
 Endocardită
 Manifestări neurologice: encefalită, meningită aseptică, demenţă, afectare
extrapiramidală, nevrită optică.
Febra Q cronică se manifestă sub diferite aspecte:
 Endocardită cu hepato-splenomegalie, rash purpuric, vegetaţii mari,
embolii arteriale (30% din cazuri), anemie.
 Infecţia unei proteze vasculare
 Hepatită granulomatoasă
 Fibroză pulmonară interstiţială
 Osteomielită vertebrală – rar
 Febră prelungită
 Erupţie purpurică.
392
 Reacţia de fixare a complementului (titrul de peste 1/200 la antigen de
fază I în convalescenţă sugerează infecţia cronică – endocardită, hepatită, etc)
 Teste de imunofluorescenţă.
 Microaglutinare
 ELISA
Diagnostic diferenţial: bruceloza, febra tifoidă, MNI, gripa, leptospiroza,
toxoplasmoza, pneumonii şi hepatite de alte etiologii.
Tratament
Se recomandă tratament cu:
 tetraciclină sau cloramfenicol - 2 săptămâni
 eritromicină, trimetoprim-sulfametoxazol, şi rifampicină
 Tratamentul endocarditei: doxiciclină+ciprofloxacină/rifampicină timp de
2 ani, sau doxiciclină + hidroxiclorochină.
Pacientul este considerat vindecat dacă titrul de anticorpi IgG de fază I în
microimunofluorescenţă este < 1/800 , iar cel al IgM şi IgA este <1/50.
Mortalitatea este de 2,4%.
EHRLICHIOZE
Erlihioza este o zoonoză transmisă prin căpuşă.
Genul Ehrlichia include specii de microorganisme intraleucocitare care sunt
patogeni primari ai animalelor, dar care pot cauza boala şi la om.
Primul cauz de erlihioză umană a fost descries în SUA în anul 1986.
Există două afecţiuni erlihiozice majore
1. Erlihioza umană monocitară (HME) este determinată de E. chaffensis,
ce infectează leucocitele mononucleare.
 Incubaţia este de 7 zile,
 Debutează cu febră, frisoane, mialgii, astenie.
 Mai târziu survin greţurile, vărsăturile, cu scădere consecutivă în greutate,
erupţie maculopapuloasă sau peteşială.
 Afecţiunea severă evoluează la adult cu tuse, diaree, limfadenopatie, şi la
copil, cu edeme ale membrelor.
 Complicaţiile severe sunt insuficienţa renală, insuficienţa respiratorie,
hemoragiile gastro-intestinale, manifestările nervoase (SNC).
393
Diagnostic de laborator:
- leucopenie moderată, trombocitopenie,
- creşterea enzimelor hepatice,
- evidenţierea “morulelor” (vacuole citoplasmatice ce conţin
microorganismul) în macrofagele şi monocitele din sângele periferic, măduvă
osoasă, sinusoide hepatice, rinichi, inimă.
- diagnostic serologic (IFI titru de peste 1/80),
- PCR,
- cultivarea este laborioasă.
Afecţiunea este asemănătoare cu FPMS.
2. Erlihioza umană granulocitară (HGE) este determinată de E.
phagocytophila ce se cantonează în polinucleare.
Manifestările clinice sunt similare cu cele ale HME, dar formele severe sunt
diferite: rabdomioliză, şoc septic, infecţii oportuniste, insuficienţă respiratorie.
Tratament: tetraciclină sau doxiciclină şi rifampicină în aceleaşi doze ca şi

pentru FPMS.
Cloramfenicolul nu este eficient.
394
41. TETANOSUL
Egidia Miftode, Claudia Pleșca
Tetanosul este o afecţiune a sistemului nervos caracterizată printr-un spasm

tonic persistent, cu exacerbări scurte şi violente. Debutul este brusc cu contractura
muşchilor maseteri (determinînd trismus) sau a muşchilor gâtului, iar implicarea
muşchilor trunchiului este mai importantă decât cea a membrelor.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil anaerob Gram pozitiv (care după 24 ore de
incubaţie prezintă la examenul direct un aspect Gram negativ). Microorganismul se
găseşte în sol avînd o largă răspândire în întreaga lume, mai ales în zonele cu
climat cald. A fost izolat din tractul intestinal al animalelor şi din materii fecale la
om. C. tetani dezvoltă un spor cu aspect de "rachetă de tenis" foarte rezistent la
condiţii de mediu extreme.
Unele tulpini produc în timpul diviziunii active 2 tipuri de exotoxine,
tetanospasmina şi tetanolizina.
Rolul tetanolizinei este necunoscut (se presupune că ar fi implicată în
lezarea membranelor celulare).
Tetanospasmina diseminează de la poarta de intrare la nivelul joncţiunii
neuromusculare, sau, acţionează la nivelul măduvei spinării, nucleilor din creier
şi sistemului neurovegetativ.
Acţiunea toxinei este predominant simpatomimetică.
Microorganismul rămâne localizat în ţesutul ce îndeplineşte condiţii de
anaerobioză.
Epidemiologie
Microorganismul aflat în circuitul natural sub formă de spori poate fi
ingerat de către animale (în special erbivore), în intestinul cărora înregistrează o
fază de multiplicare și ulterior de eliminare fecală. Sporii tetanici sunt
ubicuitari, ei putând fi vehiculați odată cu particulele de praf și ajungând astfel
în interiorul locuințelor, saloanelor de bolnavi și chiar în sălile de operație.
Modul de transmitere la specia umană presupune inocularea sporilor de
Clostridium tetani la nivelul oricărei plăgi cutaneomucoase. În 20% dintre
cazuri poarta de intrare poate fi inaparentă.
395
Țările aflate în curs de dezvoltare încă mai înregistrează cazuri de tetanos,
în special neonatal, iar în țările subdezvoltate tetanosul este inclus în rândul
primelor 10 cauze de deces, Deși în Europa această patologie este rar întâlnită,
totuși există un risc mai crescut în rândul persoanelor nevaccinate sau cu
schemă de vaccinare incompletă sau depășită. Toate categoriile de vârstă pot fi
afectate, dar rata cea mai înaltă a mortalității este înregistrată în rândul nou-
nascuților (98-100%), precum și la cei peste 65 de ani (55-60%), situații în care
putem vorbi despre o alterare a funcțiilor imunitare care ar explica fenomenul.
Chiar dacă receptivitatea este generală, se pare că sexul masculin este mai
frecvent afectat, probabil datorită profesiunilor tipice cu un grad mai mare de
expunere (agricultură, zootehnie, vânătoare).
Fiziopatologie
Tetanospasmina acţionează la trei nivele: controlul motor central, sistemul
nervos autonom şi joncţiunea neuromusculară.
Tetanospasmina, peptid de 150-kD, inhibă eliberarea inhibitorilor
neurotransmisiei: acidul g-aminobutiric (GABA) şi glicina. Dezechilibrul ce
rezultă la nivelul sistemului nervos central predispune pacientul la spasme reflexe.
Procesul implică trei faze:
1. Ataşarea de membrana presinaptică,
2. Translarea toxinei la situsul activ,
3. Inducerea paraliziei.
Tetanospasmina dezinhibă reflexele simpatice de la nivel spinal, astfel încât
manifestările hiperadrenergice nu depind de disfuncţia hipotalamică sau a
trunchiului cerebral.
Efectele clinice ale tetanospasminei pot persista 4-6 sptămîni.
Tetanosul poate surveni la persoane cu gangrene, arsuri, ulcere de decubit,
avort septic, injecţii intramusculare, infecţii dentare, leziuni penetrante ale ochiului,
infecţii ombilicale, etc
Perioada de incubaţie variază între 3 şi 30 zile (11 zile). Perioada de
incubaţie mai scurtă este asociată cu formele mai severe de boală.
Sunt descrise 4 forme evolutive:
 Tetanos generalizat este cea mai frecventă formă de boală.
a. Pacienţii se prezintă, de regulă, cu trismus (imposibilitatea deschiderii
gurii - de diferite grade) cauzată de rigiditatea muşchilor maseteri. Ca manifestări
396
de debut pot fi şi redoarea cefei, dificultăţi în înghiţire sau dureri de spate sau
umeri. Simptomele iniţiale ale tetanosului generalizat tind să evolueze descendent
de la cap la muşchii scheletici ai trunchiului şi extremităţilor.
b. Risus sardonicus este un alt semn caracteristic (datorită contracturii
muşchilor orbiculari ai feţei);
c. Spasmele generalizate tipice datermină posturi similare cu cele de
decorticare şi constau în contracţia tonică bruscă a diferitelor grupe musculare
determinînd opistotonus (flexia şi adducţia membrelor superioare şi extensia
membrelor inferioare), alte poziţii fiind cea de ortotonus (corp rigid ca o scândură),
emprostotonus (poziţia fătului în uter) şi pleurostotonus;
d. Spasmele generalizate pot implica muşchii abdominali, diafragmul, şi
muşchii laringelui, cauzînd apnee ce necesită intubare endotraheală. În timpul
acestor spasme pacientul este conştient, iar contractura susţinută a muşchilor
scheletici este foarte dureroasă. Contracţiile de tip tetanic pot determina producerea
de fracturi ale coloanei sau ale oaselor lungi; Spasmele sunt declanşate de variaţi
stimuli externi (zgomote, lumină, etc) sau interni.
e. Disfuncţia sistemul nervos autonom este principala cauză de deces la
pacienţii cu tetanos. Aceasta se manifestă prin: hipertensiune labilă, tahicardie,
aritmie cardiacă, constricţie vasculară periferică, transpiraţii profuze, hipepirexie şi
uneori hipotensiune (semne prezente de la sfîrşitul primei săptămâni sau în cursul
celei de-a doua).
Afecţiunea poate evolua cu intensificarea simptomelor timp de 10-14 zile,
recuperarea necesitînd aproximativ 4 săptămâni.
 Tetanosul localizat poate surveni la persoane parţial imunizate la
tetanospasmină. Rigiditatea musculară depinde de localizarea plăgii şi poate afecta
agoniştii, antagoniştii sau fixatorii. Muşchii sunt dureroşi, iar reflexele tendinoase
profunde sunt exagerate.
 Tetanosul cefalic:
- pareza de facial este o manifestare constantă,
- tetanosul oftalmoplegic - pareza nervilor cranieni III, IV şi VI.
 Tetanosul neonatal survine în primele 10 zile de la naştere dacă mama
nu este imunizată şi, este, frecvent, urmarea unei infecţii a cicatricei ombilicale.
Nou-născutul nu este capabil să sugă, iar postura tipică de opistotonus survine mai
tîrziu. Letalitatea este de aproximativ 50%.
397
Tabel 1. Clasificarea tetanosului în funcţie de gravitate
Forma clinică
Caracteristici
Uşoară Medie Severă
Incubaţia > 14 zile 10-14 zile < 10 zile
Invazia 6 zile 3-6 zile < 3 zile
Trismus Discret Marcat Încleştare
Disfagia Absentă Moderată Severă cu aspirare
de salivă
Crize Scurte, cu Intensificare în Paroxisme violente
paroxistice intensificare câteva zile cu spasm laringian
lentă şi cianoză
Factori de prognostic în tetanos
Tabel 2. Scala Veronesi

Scala Veronesi
Perioada de incubaţie<7 zile
Perioada de debut (invazie)*<48 ore
Poartă de intrare cu risc crescut (intervenţie chirurgicală, avort, etc)
Tetanos generalizat
Temperatura > 40°C
Tahicardie (frecvenţa cardiacă >120/min la adulţi, >150/min la nou-născuţi)
Se punctează cu 1 punct fiecare criteriu.
*perioada de la primul simptom (trismusul) la primul spasm reflex
(contracturi paroxistice).
Tabel 3. Severitate şi prognostic

Scor* Severitate Mortalitate
0-1 Formă uşoară <10%
2-3 Moderată 10-20%
4 Severă 20-40%
5-6 Foarte severe >50%
*tetanosul cefalic este clasificat întotdeauna ca formă severă sau foarte severă.
tetanosul neonatal = întotdeauna foarte sever.
398
Tabel 4. Grade de severitate după Ablett
Grupa Simptome
Uşoară  Rigiditate uşoară şi spasme
Moderată  Spasme mai intense şi rigiditate, acompaniată de disfagie
Severă  Rigiditate intensă, spasme generalizate frecvente, disfagie,
tulburări respiratorii /apnee
Durata bolii este de aproximativ 3 săptămâni.
Diagnostic
Incidenţa anuală a tetanosului în lume este foarte scăzută, şi, datorită rarităţii
sale simptomele iniţiale pot trece neobservate până în momentul în care tetanosul
se generalizează sau apar spasmele tetanice.
 Diagnosticul este în principal clinic: se stabileşte pe baza prezenţei porţii
de intrare, a trismusului, contracturii tonice, spasmelor paroxistice şi a progresiei
descendente a contracturii.
 Plăgile se clasifică în curate sau cu potenţial tetanigen. Ultimele fiind cele
de peste 6 ore, contaminate cu praf, sol, salivă, materii fecale sau care implică
ţesuturi cu vascularizaţie săracă.
 Infecţiile piciorului diabetic sunt de regulă polimicrobiene şi conţin
ţesuturi necrotice ceea ce a dus la clasificarea lor în cadrul plăgilor cu potenţial
tetanigen.
 Diagnosticul de tetanos nu depinde de pozitivarea culturii deoarece
acestea sunt pozitive doar în 32-50% din cazuri. (din cultura secreției din plagă se
poate efectua PCR pentru detectarea toxinei). Determinarea efectului toxinogen
se face prin inoculare la șoarece
 Titrarea antitoxinei în serul pacientului (înainte de administrarea de
antitoxină sau vaccin).
 Absenţa unei plăgi evidente nu exclude diagnosticul de tetanos.
 Trismusul din tetanos trebuie diferenţiat de: trismusul cauzat de abcesul
alveolar, artrita temporomandibulară, angina;
 Spasmele şi rigiditatea trebuie diferenţiat de: crizele convulsive
generalizate, intoxicaţia cu stricnină, tetania precipitată de hipocalcemie,
399
meningita, encefalita, hemoragia cerebrală;
 Tetanos localizat: cu mielita transversă.
Complicaţii
1. Respiratorii: sindrom asfixic, bronhopneumonia de aspiraţie, atelectazii,
apnee (neuropatia laringiană şi frenică),
2. Cardiovasculare: consecinţa hipoxiei, acţiunii toxinei (cardiomiopatia
tetanică), sau efectului adrenergic intens (TPSV).
3. Dezechilibre hidro-electrolitice, anemie hipocromă.
4. Rupturi musculare, fracturi, luxaţii, escare, compresie vertebrală,
hiperostoze.
5. Infecţii ale tractului urinar şi insuficienţă renală acută cauzată de
rabdomioliză.
6. Nervoase şi sistemice consecinţa hipoxiei.
Tratament
Conduita în tetanos implică:
A. Neutralizarea toxinei circulante sau localizată în plagă,
B. Eradicarea sursei toxinei,
C. Suport nutriţional,
D. Tratarea complicaţiilor asociate,
E. Tratamentul porţii de intrare.
Evaluarea imunității antitetanice prin efectuarea testelor imunologice

specifice prezintă o sensibilitate superioară anamnezei și trebuie realizată de
urgență.
A. Neutralizarea toxinei Clostridium tetani necesită administrarea de
vaccin tetanic (anatoxină tetanică) (imunizare activă) şi imunoglobuline umane
tetanice (HTIG) intramuscular.
Atât HTIG cât şi Td trebuie administrate în locuri diferite datorită
posibilei interferenţe cu imunizarea activă.
HTIG nu penetrează în SNC; Doza este 3000-5000 UI.
Se permite utilizarea toxoidului tetanic şi a HTIG dacă nu se cunoaşte
istoricul imunizărilor pacientului.
La cei cu titruri de antitoxină de peste 5 U/ml riscul de a dezvolta reacţii
adverse la toxoidul titanic este foarte mare.
400
Se face doar o doză de vaccin la cei imunizați în antecedente și vaccinare
completă cu 3 doze- în caz contrar.
B. Eradicarea sursei de toxină

Metronidazol i.v 7-10 zile - a permis scurtarea duratei de spitalizare,
reducerea progresiei bolii şi scăderea ratei mortalităţii.
Penicilina – este, de asemenea, eficientă.
Indicația de antibioterapie se menține în toate cazurile de infecție primară
sau secundară a plăgii. În cazul în care există suspiciunea unor co- sau
suprainfecții cu germeni piogeni, se are în vedere și terapia antibiotică a
acestora.
În ciuda naturii rezistente a sporilor de C. tetani, sunt active in vitro
penicilinele, cefalosporinele, macrolidele, tetraciclinele, imipenem şi metronidazol.
Rezultatele slabe ale tratamentului cu penicilină se datorează efectului său
GABA antagonist şi efectelor adverse cauzate de injecţiile intramusculare.
Eradicarea eficientă a bacteriei nu este corelată cu ameliorarea imediată a
simptomelor deoarece antibioticul nu acţionează asupra tetanospasminei
preexistente.
C. Îngrijirea standard a tetanosului generalizat impune:

 Blocada neuromusculară: diazepam doză de 20mg/oră,
 Ventilaţie mecanică
 Agonişti GABA: labetalol, morfină 5 mg.
D. Tratarea complicaţiilor asociate

Datorită spitalizării prelungite, a ventilaţiei mecanice şi a prezenţei căilor de
abord intravenos, aceşti pacienţi sunt expuşi infecţiilor nosocomiale.
Injecţiile intramusculare stimulează declanşarea spasmelor, de aceea trebuie
luate măsuri suplimentare de evitare a expunerii la diferiţi stimuli în serviciul de
terapie intensivă.
E. Terapia porţii de intrare

Toaletarea plăgii reprezintă prima etapă și constă în:
-spălare cu apă și săpun cu scopul de a îndepărta corpii străini și resturile
de pământ;
-dezinfectarea locală cu soluții antiseptice precum Betadină,
401
Clorhexidină, Cloramină etc; utilizarea soluțiilor alcoolizate concentrate nu sunt
recomandate în acest sens datorită riscului de coagulare a proteinelor de
suprafață cu crearea unor condiții de stază și infecție secundară.
O asanare a plăgii riguros efectuată scade riscul de tetanos cu 50%.
Debridarea plăgii se efectuează după administrarea de benzodiazepine.
Mortalitate
Chiar şi în condiţiile de terapie avansată mortalitatea în tetanos, în studii
recente, este de 11%.
Bibliografie
1. Brook I. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection, 2008

2020. Editura ALL.
4. Tetanosul. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
5. Tetanus In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
402
42. INFECȚII CU ANAEROBI
Daniela Leca
În patologia umană sunt implicate bacterii:

 Strict anaerobe care tolerează fracțiuni parțiale de oxigen de 0,1-5%
 Facultativ anaerobe – care se pot multiplica în timpul expunerii la
concentrații mai crescute în oxigen.
Clasificarea bacteriologică a bacteriilor anaerobe se bazează pe caracterul
sporulat sau încapsulat al bacteriei și pe colorația Gram.
Principalele bacterii anaerobe întâlnite în patologia umană

Bacili Gram + Clostridium (perfringens, dificile,
Bacterii paraputrificum, sporogenes, hystoliticum,
sporulate ramosum, innocuum, clostridiforme,
botulinum…
Coci Gram + Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.,
Finegoldia, Micromonas, Peptoniphilus,
Anaerococcus, Gallicola
Bacterii Bacili Gram + Actinomyces spp., Bifidobacterium spp.,
nesporulate Cutibacterium spp., Eubacterium spp.
Coci Gram - Veillonella spp.
Bacili Gram - Bacteroides spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.
Bacteriile anaerobe fac parte din flora comensală gastro-intestinală, orală

și vaginală.
Se cunosc asocieri frecvente între sursa de infecție și anumiți germeni
anaerobi, utile pentru practica medicală:
 Bacteroides fragilis și Clostridium- sursa gastro-intestinală,
 Prevotella melaminogenic, Porphyromonas și Fusobacterium - sursa
orofaringiană și pulmonară,
 Fusobacterium- tractul genital feminin,
 Propionibacterium acnes- infecția pe materiale protetice,
 Peptostreptococcus – toate sursele, în special orofaringiană,
403
pulmonară, tractul genital feminin.
Contaminarea se poate face :
 Pe cale exogenă- pentru anaerobii sporulați telurici la nivelul unei
soluții de continuitate cutanată.
 Pe cale endogenă- având ca sursă flora comensală, la nivelul unei
soluții de continuitate (mucoasă bucală, genitală sau digestivă).
Multiplicarea bacteriană este favorizată de condiții de anaerobioză
relativă, prin intervenția a trei categorii de factori:
1. Factori de virulență proprii bacteriei:
a. Producerea de enzime:
i. care clivează țesutul conjunctiv subcutanat (colagenază,
hialuronidază, proteinază) și favorizează extinderea infecției de-a
lungul zonelor de clivaj anatomic.
ii. Procoagulante (coagulază, fibrinolizină) responsabile de
microtrombi difuzi la nivelul locului de infecție și reducerea
oxigenării tisulare;
b. Prezența unei capsule care se opune opsonizării și fagocitozei
(Bacteroides)
c. Eliberarea de toxine capabile să distrugă structura lipidică a
membranei celulare, cu producerea de gaz și formarea de acizi grași volatili
(toxina 2 a Clostridium difficile).
2. Factori de sensibilitate legați de gazdă (ateroscleroză, diabet,
vasoconstricție, hematoame, traumatisme) care scad oxigenarea tisulară și
favorizează dezvoltarea bacteriilor anaerobe.
3. Alterarea sistemului imunitar (denutriție, etilism, corticosteroizi,
chimioterapie, iradiere, intervenții chirurgicale recente gastro-intestinale,
obstetricale și ginecologice)
Infecțiile cu bacterii aerobe pot crea condiții locale tisulare mai favorabile
multiplicării germenilor anaerobi.
Forme clinice
Bacteriile anaerobe pot determina infecții în diverse organe și țesuturi:
infecții de părți moi, abdominale, ginecologice, pleuro-pulmonare, infecții
ORL, cerebrale, osteo-articulare.
404
Infecțiile de părți moi
1. Dermohipodermita necrozantă și fasciita necrozantă
 Reprezintă infecția țesutului celular subcutanat cu respectarea fasciei
musculare.
 Sunt infecții mixte, asociind germeni aerobi (Streptococcus pyogenes)
și anaerobi (Peptostreptococcus, Prevotella).
 Infecțiile sunt rare, dar de gravitate extremă.
 Infecția produce necroza hipodermului cu tromboză vasculară, necroza
aponevrozei superficiale subiacente și apoi necroza dermului
 Survine mai frecvent la vârstnici, diabetici, in caz de neoplazii,
hemopatii, boli cardio-vasculare, pulmonare, imunodeprimați.
 Poate complica, în mod excepțional, o varicelă la copil.
 Poarta de intrare poate fi frustă (traumatisme, escare, ulcere, mal
perforant, furuncule, injecții intramusculare cu AINS sau corticoizi).
 Semnele inițiale pot fi funcționale de tip parestezii.
 Secundar apare un placard inflamator infiltrant cu edem periferic.
 Leziunile sunt rapid extensive.
 La palpare : crepitații gazoase.
În funcție de localizarea anatomică se descrie:
a) Gangrena Fournier- cu afectare perineo-scrotală, favorizată de o
foliculită scrotală și de o patologie colorectală (fistulă, neoplasm)
b) Celulită necrozantă cervicofacială- pot complica o infecție orodentară
(angina Ludwig)
 favorizate de administrarea de AINS,
 determinata de Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus,
Fusobacterium,
 edemul eritematos este localizat inițial în jurul porții de intrare, cu
extindere rapidă la nivelul faringelui, feței, regiunii cervicale inferioare și
peretelui toracic,
 risc de extensie mediastinală.
c) Ulcerul lui Cullen, cu afectare abdominală postoperatorie, (celulită
poststernotomie sau în jurul orificiului de stomă) are evoluție mai lentă, cu
alură centrifugă.
Manifestările locale se pot însoți de semne sistemice, cu evoluție rapidă
spre stare de șoc.
405
2) Gangrena gazoasă
 frecventă în trecut (plăgi de război),
 rară astăzi, întâlnită după traumatisme, cu plăgi profunde, contaminate,
chirurgie septică, mal perforant plantar, injecții intramusculare,
 determinată frecvent de Clostridium perfringens, mai rar de
Bacteroides fragilis și streptococi anaerobi,
 tabloul clinic este rapid evolutiv, cu edem dureros extensiv, cu
mionecroză și aspect cutanat aton, crepitante gazoase,
 evoluție foarte rapidă spre stare de șoc.
Infecții ginecologice
Survin:
 postoperator,
 postabortum,
 ca o complicație în caz de sperilet,
 in cursul patologiei neoplazice.
Etiologie
 Clostridium perfringens, responsabil de febra puerperală (complicație
postpartum sau postabortum),
 Prevotella, Porphyromonas,
 Peptostreptococcus, Bacteroides (rar implicate, pot determina
tromboflebite pelvine supurate, cu metastaze septice, în special endocardice.
Tablou clinic
 semne generale: febră oscilantă, frisoane, alterarea stării generale,
 tenesme rectale și vaginale,
 zonele anexiale dureroase la palparea pelvină,
 la semnele clinice inițiale se poate asocia afectarea părților moi
perineale sau de la rădăcina coapselor.
Infecții abdominale
 sunt postoperatorii, posttraumatice sau primitive (infecții ginecologice,
apendicită, sigmoidite, cancer colic, infarct intestinal).
 infecții plurimicrobiene, determinate de bacterii aerobe (enterobacterii,
enterococi) și anaerobi (Bacteroides 70%, Peptostreptococcus 55%, Prevotella,
Fusobacterium, eventual Clostridium).
406
Localizare:
 Peritonite,
 Colecistite, cauzate de anaerobi în 10-20% din cazuri, cu evoluție
gravă spre colecistita gangrenoasă (cu implicarea Clostridium perfringens în
50% din cazuri),
 Abcese hepatice, frecvent plurimicrobiene,
 Suprainfecția lichidului de ascită, cauzată de rar de anaerobi (1-5%).
Infecții pleuropulmonare
Factori de risc:
o aspirarea secrețiilor oro-faringiene sau gastrice la pacienții cu tulburări
de conștient sau de deglutiție și la pacienții intubați,
o boli periodontale sau gingivale,
o igienă orală deficitară,
o pH scăzut datorită prezenței germenilor aerobi sau țesuturilor
necrozate, facilitează dezvoltarea anaerobilor,
o tulburări de ventilație în aval de un obstacol sau stază bronșică (tumori,
corpi străini, dilatație bronșică).
Forme clinice
o pneumonie de aspirație comunitară (90% cu anaerobi),
o pneumonie de aspirație nosocomială (o treime din cazuri),
o abces pulmonar,
o empiem,
o pleurezie (prin contiguitate cu o leziune parenchimatoasă sau
secundară unei inoculări directe, postoperator sau posttraumatic),
o sindromul Lumierre (angină-infarct pulmonar determinat de
Fusobacterium necrophorum; afectarea pulmonară este secundară unui embol
septic cu punct de plecare o tromboflebită jugulară satelită unui focar ORL
inițial).
Manifestările pleuro-pulmonare sunt în generale plurimicrobiene,
anaerobii mai frecvent implicați fiind Fusobacterium, Prevotella și
Peptostreptococcus.
Tablou clinic
o febră oscilantă,
o alterarea stării generale,
407
o halenă fetidă,
o bronhoree cu expectorație abundentă,
o la auscultația pulmonară: suflu amforic în caz de abces.
o colecțiile trebuie puncționate cu o seringă golită de aer,
o hemoculturile trebuie prelevate într-un flacon special, trimise rapid la
laborator, eventual pe mediu de transport, însămânțate pe medii speciale, în
condiții de anaerobioză,
o testele de inflamație cu valori foarte crescute,
o radiografia toracică poate evidenția prezența de gaz, o
pleuropneumonie, un nivel hidroaeric (sugestiv pentru fistula
bronhopulmonară).
o Tomodensitometria permite efectuare unui bilanț diagnostic și lezional
preoperator, precizează extinderea leziunilor (de exemplu extinderea
mediastinală în celulitele cervico-faciale) și poate eventual să ghideze un gest
de drenaj.
Tratament
Tratament chirurgical
o Reprezintă o urgență, în special în infecțiile de părți moi, cu excizia
țesuturilor infectate
o În celulitele cervico-faciale: drenarea colecțiilor endotoracice
o În celulitele perineo-scrotale: colostomie pentru a proteja zonele
sănătoase și a favoriza cicatrizarea
o Drenarea abceselor
Antibioterapie
Deoarece majoritatea infecțiilor prezentate sunt infecții mixte,
plurimicrobiene, tratamentul antibiotic trebuie să vizeze atât bacteriile
anaerobe, cât și cele aerobe.
1. În celulitele necrozante, fasciitele necrozante și miozitele
nonclostridiale:
a. Cu afectare cervico-facială sau membre: betalactamine/ inhibitor de
betalactamază
b. Cu afectare perineo-scrotală: ureido sau carboxipenicilină + inhibitor
de betalactamază sau imidazol
2. Miozită clostridială
a. Penicilină G +/- Clindamicină/ Rifampicină
408
3. Infecții abdominoperitoneale și ginecologice:
a. Antibiotice active pe Bacteroidis, enterobacterii, enterococi
(piperacilină- tazobactam, carbapeneme sau C3G + metronidazol)
4. Infecții pleuro-pulmonare:
a. Betalactamine- inhibitor de betalactamază sau C3G+ metronidazol
5. Abcese cerebrale (floră mixtă anaerobă + enterobacterii)
a. C3G + metronidazol/ thiamfenicol
6. Bacteriemie – tratamentul antibiotic depinde de focarul de origine al
sepsisului.
Durata tratamentului
 15 zile- 3 săptămâni în infecțiile de părți moi
 4-6 săptămâni în abcesele pulmonare sau cerebrale.
Bibliografie
1. Asif Noor, Shailesh Khetarpal. Anaerobic infections. Stat Pearls Publishing. Jan
2021.
2. Brook I. Spectrum and treatment of anaerobic infections. J.Infect.Chemother
2016;22:1-13.
3. Brook I., Bronze MS. Bacteroides Infection Treatment and management. Medscape
jun 10 2019.
4. Ferry.T. Infections à anaérobie- Gangrène gazeuse. E.Pilly. 27e Ed. 2020. 356-359.
5. Larry M. Bush, Maria T. Vasquez-Pertejo. Mixed anaerobic infections. MSD
manual. May 2021.
6. Nagy E., Boyanova L., Justeen US. ESCMID Study Group of Anaerobic Infections.
How to isolate, identify and determine antimicrobial susceptibility of anaerobic
bacteria in routine laboratories. Clinical Microbiology and infections. Nov.2018.
Vol 24 (11); 1139-1148.
409
43. ANTRAXUL
Egidia Miftode, Maria Obreja
Antraxul este produs de o bacterie sporulată, Bacillus anthracis, care se

găseşte în sol, avînd o largă distribuţie în întreaga lume.
Sporii din carcasele animalelor infectate pot contamina mediul timp de multe
decade existînd riscul unor izbucniri sporadice.
Se consideră că cea de-a 5-a şi a 6-a ciumă din Egipt, descrisă în Vechiul
Testament au fost probabil cauzate de antrax, iar descrierea “bubei negre”, care a
cauzat în jur de 60.000 decese la bovine în Europa, în anii 1600, indică faptul că a
fost anthrax.
Doi microbiologi, Robert Koch şi Louis Pasteur au studiat antraxul în anii
1870. Koch a demonstrat că boala poate fi produsă prin transferul materialului
infectat de la un animal la altul. El a demonstrat şi faptul că bacilul are abilitatea de
a produce spori rezistenţi la căldură, care au capacitatea de a germina şi infecta
animalele.
Pasteur a confirmat teoria bacteriană a bolii.
Pasteur a demonstrat în 1881, într-un experiment public, faptul că bovinele,
caprinele şi ovinele pot fi “vaccinate” prin utilizarea unei tulpini vii, atenuate. În
prezent se utilizează un vaccin viu produs dintr-o tulpină necapsulată, nevirulentă,
dar toxigenică.
Denumirea bolii derivă de la grecescul “anthrakis”, denumit astfel datorită
producerii leziunii negre cutanate.
Epidemiologie
Este o boală caracteristică animalelor, în mod particular a erbivorelor, care
ingeră sporii odată cu iarba.
Până la descoperirea vaccinului eficient, boala era foarte răspândită printre
bovine, caprine şi ovine, dar acum este foarte rară.
Infecţia la om este cel mai adesea asociată manipulării carcaselor de animale
infectate.
“Boala lânarilor” şi “boala tăbăcarilor” este contractată mai ales prin
inhalarea sporilor eliberaţi în cursul procesării lânei sau pielei.
Antraxul este încă endemic în unele regiuni: Africa, Orientul Mijlociu, Asia
şi în unele zone din SUA şi Australia.
410
Antraxul poate fi utilizat şi ca armă biologică – bioterorism.
Patogenicitatea nu este foarte mare necesitînd un număr mare de spori pentru
a produce infecţia pe orice cale. Nu se transmite de la persoană la persoană decât în
condiţii excepţionale. Pentru a fi eficientă transmiterea sporii trebuie să fie sub
forma unor aerosoli foarte fini.
Etiologie
B. anthracis este un bacil mare (1x3mm), Gram-pozitiv, încapsulat cu formă
de bastonaş, aerob, lipsit de motilitate, sporulat. Sporii sunt termostabili, foarte
rezistenţi la condiţiile de mediu unde pot persista lungi perioade de timp.
Microorganismul creşte rapid pe medii normale de laborator (nutrient sau
agar-sânge) şi nu necesită tehnici de cultivare speciale.
Aspectul de colonii “cap de meduză” este caracteristic pentru B.anthracis.
Absenţa motilităţii permite diferenţierea B.anthracis de alte specii de Bacillus.
B. anthracis este sensibil la: penicilina G, doxiciclină, ciprofloxacină,
amoxicilină, rifampicină, claritromicină, clindamicină, vancomicină, cloramfenicol
şi are sensibilitate intermediară la: eritromicină, azitromicină, ceftriaxonă
Studii preliminare au raportat prezenţa unei cefalosporinaze de Clasă B
(constitutivă) şi posibilitatea existenţei unei penicilinaze inductibile.
Patogenie
B. anthracis nu este foarte virulent, şi, în ciuda răspîndirii anterioare extinse
în mediu şi la animale, infecţia la om nu era frecventă, iar în prezent este foarte
rară.
Virulenţa este asociată cu tulpinile încapsulate, iar decesul se datorează
toxinelor ce determină producerea de hemoragii masive şi şoc.
Forma comună de boală este cea cutanată, care este frecvent autolimitantă.
Pentru producerea antraxului de inhalare (formă foarte rară şi severă) este
necesar un număr mare de spori >20000.
Microrganismele nu se multiplică în plămâni dar sunt transportate de
macrofagele alveolare la ganglionii limfatici mediastinali unde sporii germinează şi
se multiplică. De la acest nivel sunt capabile să disemineze rapid în întreg
organismul.
B.anthracis produce 3 toxine – toate proteine termolabile: antigenul protector
(PA), factorul edemaţiant (OF), factorul letal (LF). Luate izolat toxinele nu au
efecte nocive şi necesită a fi combinate între ele pentru a produce toxicitatea
411
caracteristică bolii.
Celulele ţintă pe care acţionează toxinele sunt macrofagele, iar efectele
asupra celorlalte celule sunt minime.
Antigenul protector se ataşează de receptorul de suprafaţă al macrofagelor.
Acesta produce o proteină (PA63) cu afinitate foarte mare faţă de celelalte două
toxine.
Complexul ataşat celulei păntrunde intracelular printr-un fenomen de
endocitoză mediat de receptor.
Factorul edemaţiant are o activitate adenil ciclază dependentă de calciu şi
calmodulină. Toxina LF este o protează ce interferă cu semnalul pentru protein-
kinază. Ansamblul toxinic are o puternică activitate proteolitică ce determină
moartea macrofagelor. Eliberarea de citokine, incluzînd Il-1 şi TNF, de la nivelul
macrofagelor afectate este implicată în declanşarea sistemului de coagulare a
sângelui şi contribuie la instalarea şocului septic şi a edemelor.
Genomul B. anthracis a fost recent secvenţializat realizîndu-se un progres
important în înţelegerea modului de acţiune al toxinelor.
Au fost identificate şi secvenţializate şi plasmidele care codifică toxine
(pX01) şi plasmidele asociate capsulei (pX02).
 Forma cutanată (pustula malignă) este cea mai frecventă formă de boală
(peste 95% din cazuri).
Perioada de incubaţie este de 3-10 zile. Se localizează cel mai adesea la
nivelul feţei, mâinilor, antebraţelor şi gâtului, locuri expuse contactului cu
materialul infectat. Sporii penetrează tegumentul la nivelul unor mici leziuni sau
tăieturi. După germinarea sporilor bacilii în stare vegetativă se multiplică local dînd
naştere unei mici papule. Câteva zile mai tîrziu apare o veziculă sau un inel de
vezicule (4-6 cm). După eliminarea conţinutului (lichid clar) leziunea se transformă
într-o escară caracteristică, neagră, indoloră înconjurată de edem. În majoritatea
cazurilor antraxul cutanat este autolimitant, cu rezolvarea leziunii în 10 zile.
Adenopatia regională, dureroasă poate persista şi după succesul terapeutic. În 30%
din cazuri forma cutanată poate evolua spre forme sistemice.
Antrax cutanat bulos

-flictene cu conținut sero-hemoragic
-evoluție spre ulcerație și necroză
412
 Forma sistemică (edemul malign) este o formă gravă de antrax ce se
manifestă prin edem enorm (escara este discretă sau absentă), febră mare, frisoane
şi stare toxică. Extinderea la regiunea cervicală poate determina asfixie prin edem
glotic.
Netratate aceste forme de antrax au o rată de deces de 20%, dar rata de deces
este sub 1% la cei trataţi.
 Antraxul pulmonar este rar (aproximativ 5% din totalitatea cazurilor).
Este cea mai severă formă de boală, cu cea mai mare rată de deces. Perioada de
incubaţie este de 3-5 zile.
Iniţial simptomele sunt de tip influenza-like, în general uşoare şi nespecifice.
În cea de-a doua fază se instalează sindromul de detresă respiratorie acută,
manifestările de sepsis şi aspectul de hemoragie acută mediastinală. Aspectul
radiografic pretează la confuzii cu tuberculoza. Odată ajunsă în acest stadiu boala
este, de regulă, fatală deoarece producţia de toxină este foarte avansată şi terapia
rămâne ineficientă.
 Antraxul gastro-intestinal este şi mai rar şi survine după ingestia unui
număr mare de spori. Afecţiunea poate evolua ca abdomen acut, diaree cu sânge
sau sindrom holera-like.
 Meningita este o complicaţie rară a oricărei forme de antrax şi este fatală
(toxina fiind deja produsă în cantitate foarte mare). Evoluează cu aspect de
meningită hemoragică.
Diagnosticul de laborator in antrax presupune recoltarea de probe din:
- Sânge
- Lichid vezicular din leziuni cutanate, biopsie cutanată (afectare
cutanata)
- Lichid pleural, spută (afectare respiratorie)
- Materii fecale, lichid de ascită, lichid peritoneal (afectare
gastrointesinală)
- Lichid cefalorahidian (afectarea meningeana)
Probele ar trebui recoltate înaintea initierii tratamentului antibiotic pentru
a preveni sterilizarea acestora.
Testele efectuate din probele recoltate presupun:
- Efectuarea de frotiu- coloraţie Gram: bacili gram pozitivi, cu
extremităţi maciucate, dispuşţi in pereche sau in lanţuri scurte
413
- Imunohistochimie- puncţie biopsie cutanată
- Detectarea de antigene directe(dFA) : detecţia antigenelor (în general
antigenul protector, dar acesta va trebui confirmat prin teste ulterioare)
- PCR : detecţia toxinelor sau ADN-ului capsulei
- Cultura bacteriană (metoda de referinta): pe medii agar-sânge sau agar-
chocolate, presupun identificarea B. anthracis pe baza caracterelor de specie.
Rata de pozitivare scazuta.
- Serologie(teste ELISA): pe baza fenomenului de seroconversie (utilizat
ca diagnostic retrospectiv, necesita seruri de convalescent, la interval de 2
saptamani de episodul acut
- MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption/ionization–time-of-
flight) masoara nivelul de factor letal in sange.
- Exudatul nazal nu şi-a dovedit eficienta in detectia sporilor. Un rezultat
negativ nu confirma faptul ca pacientul nu a fost expus .
- Reacţia de termoprecipitare (Ascoli-Cornelson-Toma) (formarea unui inel
opalescent la interfaţa dintre mixtura ce conţine macerat de crustă sau lichid de
edem şi serul anti-antrax);
- Valori normale/uşor crescute ale leucocitelor.
- Creşterea % de neutrofile.
- In caz de antrax pulmonar este necesar un diagnostic imagistic bazat pe
radiografia pulmonară sau CT pulmonar. Se pot observa epanşamente pleurale,
infiltrate pulmonare precum şi lărgirea mediastinului.
La cei cu hemoculturi negative: PCR, examenele imunohistochimice sau o
creştere de 4 ori a IgG pot confirma antraxul;
- Antraxul cutanat cu: leziuni staflococice, leishmaniaza cutanată, herpes
zoster, herpes simplex, erizipel, edemul inflamator al feţei;
- Antraxul gastrointestinal cu: toxiinfecţia alimentară, abdomenul acut,
shigeloza, yersinioza
- Antraxul pulmonar cu alte pneumopatii
- Antraxul meningean cu: meningita cu Listeria, meningita tuberculoasă,
hemoragia meningeană.
Tratament
Până nu demult penicilina a fost antibioticul de elecţie în tratamentul
414
antraxului.
Tulpinile sălbatice produc adesea o cefalosporinază constitutivă, totuşi,
rezistenţa la penicilină a acestor tulpini este rară.
Pentru a fi utilizat ca armă biologică a fost indusă rezistenţa la penicilină în
timpul “războiului rece”.
Din acest motiv, terapia de primo intenţie se face acum, cel mai adesea, cu o
fluoroquinolonă (ciprofloxacina; sunt probabil eficiente şi alte FQ).
Se recomandă schimbarea terapiei cu o penicilină (penicilina G, penicilina V,
ampicilina, amoxicilina) dacă se confirmă sensibilitatea la un astfel de antibiotic.
Ca alternativă: doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina,
vancomicina şi cloramfenicolul.
Cotrimoxazolul nu este activ, iar cefalosporinele de a 3a generaţie nu sunt
recomandate.
Terapia pentru antraxul pulmonar: asocierea (i.v.) Ciprofloxacina /
Rifampicina plus Clindamicina / Vancomicina/ Penicilina.
 Pentru antraxul cutanat durata de tratament este 7-10 zile.
 Pentru antraxul pulmonar: 60 zile – cu scop de protecţie împotriva
posibilităţii unei germinări tardive a sporilor.
 Antraxul sistemic: doze mari, i.v. de Penicilină + FQ şi tetracicline (nu la
copii),
 cu schimbare şi trecerea pe terapie cu penicilină cât de repede posibil dacă
s-a iniţiat terapie cu alt antibiotic.
Pacienţii trebuie spitalizaţi şi izolaţi până la vindecarea clinică şi eliminarea
crustei.
Tratamentul specific cu ser anticărbunos se recomandă doar pentru cazurile
grave.
Alte modalităţi de tratament sunt reprezentate de terapia împotriva
toxinelor B. anthracis cu raxibacumab si obiltoxaximab, in special pentru
antraxul pulmonar. Deasemenea imunoglobulina a fost utilizată pentru a
neutraliza toxinele. Acestea sunt măsuri de tratament care se asociază la terapia
antibiotică.
Profilaxie
Vaccinul obţinut din culturi filtrate şi adsorbite a devenit disponibil pentru
oameni în urmă cu 4 decade şi este utilizat, în general, pentru cei cu risc mare de
expunere: veterinari şi personal militar. Se recomandă repetarea vaccinării.
415
Vaccinul viu, toxigenic, neîncapsulat avirulent este disponibil pentru
animale, dar nu este suficient pentru oameni.
Persoanele care au fost expuse pot fi imediat protejate prin administrarea
antibioprofilaxiei.
Vacinarea nu oferă protecţie totală împotriva tulpinilor utilizate în
atacurile bioteroriste.
Sporii de B. anthracis necesită în mod obişnuit 7-10 zile pentru a fi
activaţi. În unele cazuri aceştia rămân în interiorul organismului până la 60 de
zile. Din acest motiv în caz de expunere, este necesar ca durata antibioterapiei
administrată profilactic sa fie 60 de zile. Antibioticele folosite pentru profilaxie
sunt aceleaşi ca în cazul tratamentului.
Bibliografie

ed.7
5. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5906a1.htm (accessed at 10 August
2021)
6. https://redbook.solutions.aap.org/chapter.aspx?sectionid=247326791&bookid=25
91
7. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/rr/rr6804a1.htm (accessed at 10 August
2021)
8. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-
diseases/anthrax
9. https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/
(accessed at 10 August 2021)
10. https://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/em/v09n12/0912-231.pdf
(accessed at 10 August 2021)
11. https://www.gov.uk/government/publications/anthrax-the-green-book-chapter-13
12. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anthrax/diagnosis-treatment/drc-
20356209
13. https://emedicine.medscape.com/article/212127-treatment#d1
416
44. BRUCELOZA
Bruceloza este o boală infecţioasă caracterizată printr-un stadiu febril acut cu

semne fruste de localizare organică şi un stadiu cronic cu reluarea febrei, cu
fatigabilitate, transpiraţii şi dureri cu diferite localizări.
Epidemiologie
Bruceloza este o zoonoză ce survine ca urmare a expunerii directe sau
indirecte la animale.
Afecţiunea are o largă răspândire, în special în bazinul Mediteranean,
Peninsula Arabică, subcontinentul Indian, în regiuni din Mexic şi America centrală
şi de sud. Brucella abortus este întîlnită mai ales la bovine, Brucella melitensis la
caprine şi ovine, iar Brucella canis este întâlnită la câini.
Bruceloza este o infecţie cronică care persistă pe toată durata vieţii
animalului, Brucella fiind eliminată prin lapte, urină, şi placenta de la animalul
infectat.
Etiopatogenie
Brucella spp. sunt cocobacili Gram-negativ imobili, care nu formează spori.
Antigenul major de perete al brucelei este endotoxina lipopolizaharidică (LPS).
Pătrunderea Brucella spp. în organismul uman se realizează pe următoarele
căi:
- cutanată – prin leziuni ale pielii în cursul manipulării animalelor infectate
sau a carcaselor acestora;
-inoculare accidentală în sacul conjunctival (mai frecventă la veterinarii ce
utilizează vaccinul viu anti - brucela)
-infecţia pe cale respiratorie (sunt expuşi muncitorii din abatoare).
-Brucella melitensis se transmite prin ingestia produselor lactate
nepasteurizate.
Bacteria este diseminată pe cale limfatică sau hematogenă şi apoi se
localizează în organe bogate în sistem reticuloendotelial (RES): ficat, splină,
ganglioni limfatici, măduvă osoasă, rinichi.
Brucella este un patogen intracelular capabil să supravieţuiască şi chiar să se
multiplice în celulele fagocitare ale gazdei. În condiţii normale, serul uman are
417
activitate bactericidă împotriva unor Brucella spp şi este capabil să opsonizeze
microorganismul pentru fagocitarea de către polinucleare
Controlul infecţiei depinde de limfocitele T specifice, care secretă limfokine,
care la rândul lor activează mecanismele bactericide ale ale macrofagelor. Odată cu
dezvoltarea imunităţii mediate celular poate fi evidenţiată hipersensibilitatea de tip
întârziat la antigenele brucelei. Acest tip de hipersensibilitate are un rol important
în formarea granulomului tisular ce limitează răspândirea microorganismului.
Imunitatea umorală are un oarecare rol în protecţia împotriva reinfecţiei.
Răspunsul umoral în bruceloză, se caracterizează prin creşterea iniţială a IgM
urmată de sinteza de IgG după 7-14 zile. Ambele imunoglobuline cresc apoi, cu un
titru total crescut datorat IgG.
În perioada de recuperare titrul IgG scade timp de câteva luni, dar nivele
scăzute de anticorpi IgM pot rămîne în ser mulţi ani după infecţie.
Persistenţa anticorpilor IgG sau o creştere ulterioară a titrului IgG este un
factor ce atenţionează asupra infecţiei persistente sau a recăderii.
Perioada de incubaţie este, în medie, de 2-3 săptămâni (variază între 1-4
săptămâni).
Bruceloza este o infecţie sistemică ce afectează numeroase organe şi ţesuturi.
Poate evolua asimptomatic sau cu o simptomatologie polimorfă („boala cu o sută
de feţe”)
Evoluează în 3 stadii:
1. Boala acută sau primo-invazia
Debutul este adesea progresiv cu manifestări nespecifice:
 Febră, transpiraţii, astenie, anorexie, cefalee, dureri lombare, mioartralgii,
sacroileită. Febra are aspect “ondulant”.
 Limfadenopatii la 10-20% din cazuri, splenomegalie la 20-30 % din
pacienţi
 Hepatomegalie la 20-60 %.
Formele grave se manifestă prin: hepatită, manifestări renale şi endocardită
(mortalitate de aprox. 80%)
În cazurile cu debut insidios este dificil de făcut distincţia între forma acută şi
cea cronică.
2. Bruceloza subacută este consecinţa nerecunoaşterii precoce a formei
acute/manifestări paucisimptomatice sau a tratamentului incomplet sau parţial ;
418
această formă este frecvent considerată febră de origine neprecizată
Se manifestă cel mai frecvent prin afectarea osteoarticulară : artrita,
spondilita, osteomielita, tenosinovita şi bursita
Mai rar se constată afectarea: Neuromeningeană, Cardiovasculară,
Genitourinară, Gastrointestinală
Alte manifestări
 Gastrointestinale: anorexie, dureri abdominale, vărsături, diaree, sau
constipaţie. Teste funcţionale hepatice uşor modificate. Infecţia cu B. abortus este
caracterizată prin evoluţia cu hepatită granulomatoasă dificil de diferenţiat de
sarcoidoză. Bruceloza se poate complica cu colecistită, pancreatită şi peritonită
bacteriană spontană.
 Neurologice: meningita, encefalita, complicaţii meningovasculare,
neuropatie periferică/ radiculopatie şi psihoză. Foarte rar, au fost raportate abcese
epidurale şi intracerebrale.
 Cardiovasculare. Endocardita survine la mai puţin de 2% din pacienţi
(valva aortică fiind cea mai afectată); alte complicaţii cardiovasculare includ
miocardita şi pericardita.
 Respiratorii (la>25% din pacienţii cu bruceloză): bronşita,
bronhopneumonia, noduli solitari/multipli, abcese pulmonare, leziuni miliare,
limfadenopatie hilară şi pleurezie.
 Genitourinare - sunt rare: orhi-epididimită unilaterală, nefrită interstiţială,
glomerulonefrita exudativă, pielonefrită şi abces renal.
 Hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
 Cutanate: eritem nodos, papule, rash, peteşii, purpură, vasculită cutanată.
3. Bruceloza cronică
Poate surveni la intervale lungi după infecţia acută sau se caracterizează
prin persistenţa simptomelor peste 12 luni din momentul debutului şi se manifestă
prin:
- astenie fizică, intelectuală, sexuală
-depresia este o manifestare frecventă.
-manifestări legate de existenţa unor focare supurative (vertebrale,
splenice, renale)
Evoluţie
Unii pacienţi ce au avut bruceloză prezintă simptome similare cu cele ale
419
sindromului de oboseală cronică (astenie, depresie) în absenţa unui titru mare de
anticorpi IgG.
Diagnostic
Simptomele de bruceloză fiind nespecifice este imperativă obţinerea de către
clinician a unui istoric detaliat care să includă ocupaţia, expunerea la animale,
călătorii în zone endemice, şi ingestia unor alimente cu risc (e.g. produse
nepasteurizate).
Date de laborator
 Valoarea leucocitelor este, în general, normală sau scăzută. Anemia şi
trombocitopenia sunt frecvent întâlnite.
 Diagnosticul de bruceloză este cert dacă se izolează brucelele din sânge,
măduva osoasă sau din alte ţesuturi.
- Testul de seroaglutinare (reacţia Wright) este considerat pozitiv la un
titru de >1/160; persistă timp de 18 luni. Reacţii fals pozitive pot apare în cursul
infecţiilor cu Fracisella tularensis, Yersinia enterocolitica, la persoane vaccinate
pentru Vibrio cholerae, tuberculoză. Titrurile borderline ridică probleme la
pacienţii cu recăderi (adăugarea de 2-mercaptoetanol inactivează anticorpii IgM şi
permit detectarea IgG). Dacă titrul se reduce mult infecţia este recentă, iar dacă
rămâne ridicat (IgG) este o infecţie cronică sau subacută. Un titru de 1/80 după 4-6
luni este foarte rar întâlnit la pacienţii asimptomatici şi sugerează o infecţie activă.
Testul este util pentru urmărirea pe termen lung.
- Testul Rose-Bengal este uşor de realizat şi rapid (indicat dacă există
manifestări acute): face distincţia între persoana contact şi cea bolnavă;
- Tehnici de dozare a anticorpilor: Imunofluorescenţa, imunocaptura,
imunocromatografia: IgM- infecţie acută actual sau recent; IgG – infecţie în
antecedente; IgA - -infecţie focală trenantă;
- Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR).
Bruceloza trebuie diferenţiată de: mononucleoza infecţioasă, sepsis,
toxoplasmoză, tuberculoză, hepatită, febra tifoidă, infecţia cu CMV, malaria,
lupus eritematos sistemic, osteomielita, boala Hodgkin, psihoze, etc.
Tratament
Pentru evitarea recăderilor se utilizează tratamentul combinat:
420
Boala sistemică- fără localizare a infecţiei:
 Doxiciclina 100 mg oral x2 /zi timp de 6 săptămâni plus Gentamicină
5mg /kgc/ 24 ore- o priză primele 7 zile; sau
 Doxiciclina 100 mg oral x2 /zi + Rifampicină 600-900 mg/zi 6
săptămâni; sau
 Cipro 500 mg x 2/zip o + (Doxi sau Rifampicină)- 6 săptămâni
 La copii < 8 ani : trimetoprim/sulfametoxazol + gentamicină / rifampicină
timp de 3 - 5 săptămâni;
Spondilită /Sacroileită
(Doxiciclina+ Gentamicină+Rifampicină)- timp de min. 3 luni; sau
Ciprofloxacină 1 g/zi + rifampicină 600 mg/zi timp de min. 3 luni;
Neurobruceloza
Doxiciclina + Rifampicină + Ceftriaxonă 4 g/zi până la normalizarea LCR
Endocardită
Chirurgie + (Rif+ Doxi + TMP-SMX) x 1-6 luni + Genta 2-4 spt.
Prednison 20 mg oral x 3/zi timp de 5 - 7 zile poate fi administrat simultan cu
antibioticele dacă starea este toxică.
Prevenţie
Vaccinul brucelozic viu-atenuat este recomandat doar la persoanele cu risc
crescut din zonele cu endemicitate mare.
Bibliografie
1. Brucellose. In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

2020. Editura ALL.
5. Shakir R. Brucellosis. J Neurol Sci. 2021 Jan 15;420:117280. doi:
10.1016/j.jns.2020.117280. Epub 2020 Dec 21. PMID: 33358192.
6. Zheng R, Xie S, Lu X, Sun L, Zhou Y, Zhang Y, Wang K. A Systematic Review
and Meta-Analysis of Epidemiology and Clinical Manifestations of Human
Brucellosis in China. Biomed Res Int. 2018 Apr 22;2018:5712920. doi:
10.1155/2018/5712920. PMID: 29850535; PMCID: PMC5937618.
421
45. RABIA
Rabia (,,turbarea” sau ,,nebunia”) a fost un motiv de teamă încă din

momentul recunoaşterii bolii pentru prima oară, în antichitate. Descrieri detaliate
ale bolii la om au fost raportate la mijlocul secolului al XVI-lea de către medicul
italian Fracastoro.
În 1885 Louis Pasteur a administrat pentru prima dată vaccinul antirabic
la o persoană muşcată de un câine cu rabie.
O observaţie histopatologică importantă a fost realizată de Negri în 1903,
când a descoperit incluziile citoplasmatice (,,corpusculii Negri”) în celulele
nervoase cerebrale ale câinilor bolnavi de rabie.
În 1912, Babeş a publicat un compendiu de cazuri care defineau istoria
naturală şi manifestările clinice ale rabei umane, care rămâne una dintre cele mai
complete documente despre această boală.
Rabia este o zoonoză mortală, cu declarare obligatorie.
Etiologie
Virusul rabiei aparţine familiei Rhabdoviridae, care include patogenii ce
infectează o mare varietate de mamifere, peşti, păsări, plante.
Familia Rhabdoviridae este compusă din două genuri: Lyssavirus şi
Vesiculovirus.
Virusul rabiei aparţine genului Lyssavirus şi constă într-un genom ARN
monocatenar ce codifică cinci proteine structurale.
Trei dintre acestea – transcriptaza, nucleoproteina şi fosfoproteina -
sunt asociate cu genomul ARN într-o ribonucleoproteină. Matricea proteică
formează partea internă a învelişului, şi glicoproteina, stratul extern şi
proiecţiile spike - like.
Patogenie
Majoritatea mamiferelor sălbatice se pot infecta cu virusul rabiei, dar
susceptibilitatea variază în funcţie de specie. Vulpile, lupii, coioţii şi şacalii sunt cei
mai susceptibili; câinii, liliecii, ratonii, mangustele şi maimuţele prezintă
susceptibilitate intermediară; oposumii sunt rezistenţi.
Există două căi de infectare cu virusul rabic: majoritatea cazurilor de rabie
422
umană apar ca urmare a muşcăturii de animal, virusul fiind localizat la nivelul
glandelor salivare. Alte căi de transmitere includ aerosolii (în peşteri locuite de
lilieci) şi transmiterea directă ca urmare a transplatului de cornee, rinichi sau
pancreas. Transmiterea v. rabic se face prin intermediul muşcăturii, zgârieturii sau
prin lingerea de către animalul contaminat a unei plagi tegumentare sau a
mucoaselor.
Perioada de risc de transmitere a rabiei este de 15 zile anterior apariţiei
simptomelor la animalele carnivore domestice şi de 30 de zile la cele sălbatice.
Aproape toate cazurile de rabie umană sunt atribuite muşcăturilor de câine în
ţările în curs de dezvoltare, unde rabia canină este încă endemică.
Replicarea locală a virusului rabic se produce la locul inoculării, în celulele
muşchiului scheletic, cu răspândire ulterioară la nivelul sistemul nervos central.
Virusul poate intra imediat în nervii periferici dacă o mare cantitate de inoculum
vine în contact direct cu aceştia. Când concentraţia de virus incubat este suficientă,
pătrunde în sistemul nervos prin terminaţiile nervoase senzitive şi motorii
demielinizate. Virusul se răspândeşte prin flux axoplasmic retrograd cu o viteză de
8-20mm/zi, până când ajunge la nivelul măduvei spinării, când apar primele
simptome specifice ale bolii - durere sau parestezii la locul plăgii muşcate.
Virusul îşi păstrează virulenţa o lungă perioadă de timp şi în cadavre, de
aceea manipularea acestora este foarte periculoasă.
Encefalita rapid progresivă apare pe măsură ce virusul diseminează rapid în
SNC. Virusul se răspândeşte în întregul organism prin nervii periferici, incluzînd
cei ai glandelor salivare unde acesta este eliminat prin salivă.
Perioada de incubaţie a rabiei este foarte variabilă - între zile şi ani (de
obicei 30-90 de zile până la 7 ani).
Perioada prodromală şi simptomele clinice precoce au o durată de 2-10 zile:
- parestezii / durere la locul muşcăturii,
- stare generală alterată, febră, mialgii, cefalee,
- greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree.
Boala neurologică acută (2-7 zile) poate fi clasificată în două forme:
1. ,,rabia furioasă ”( 80%):
- agitaţie, halucinaţii, anxietate, tuburări de comportament,
- hidrofobie,
- convulsii,
423
- dinfuncţii autonome: tahicardie, aritmii, hipotensiune.
2. rabia paralitică (20%) :
- paralizii ale unuia sau ale tuturor membrelor,
- ileus, retenţie urinară,
- sindrom Guillain-Barre (cu afectare combinată motorie şi senzitivă).
Coma poate apărea imediat după debutul bolii sau poate surveni până la 14
zile după debut.
Decesul se produce la aproximativ 7-18 zile de la debut.
Diagnostic
La om: RT-PCR seriat din produse biologice: salivă şi/sau biopsie
tegumentară- de la nivelul regiunii suboccipitale, eventual din sânge sau LCR.
Serologia antirabică nu este utilă pentru diagnostic deoarece anticorpii apar la
7 zile după debutul manifestărilor clinice; ar fi utilă pentru evaluuarea eficienţei
vaccinale.
Post-mortem, atât la om cât şi la animal, din biopsie cerebral ăse efectuează
următoarele teste:
- imunofluorescenţă directă, culturi celulare, imunocaptură antigenică;
- examen histopatologic: corpusculi Babeş –Negri ( corpi acidofili în cornul
lui Amon)
Tratament
Nu există terapie specifică pentru infecţia cu virusul rabic la om sau la
animal .
Prevenţie
Principialele metode utilizate pentru controlul rabiei la animalele domestice
sunt restricţionarea în locuri închise şi vacinarea. De la începutul anilor 1980,
vaccinuri cu administrare orală distribuite manual sau pe cale aeriană au controlat
rabia la vulpi.
Profilaxia pre – expunere

Profilaxia pre – expunere ar trebui considerată la indivizii cu risc înalt de
expunere continuă la virusul rabic.
Regimul pre - expunere include administrarea vaccinului intramuscular pe o
perioadă de 28 de zile în zilele 0, 7, 21, 28.
424
Profilaxia post- expunere
În primul rând trebuie determinat dacă expunerea a survenit şi apoi trebuie
evaluat riscul ca animalul sa fie rabigen.
Expunerea este reprezentată de muşcătura de animal sau om, contaminarea
unei plăgi deschise sau a mucoaselor cu salivă sau ţesut infectat de la animale sau
om, sau contact similar cu virusul rabiei, viu. Riscul rabiei după muşcătura de
animal rabigen (5-80%) este de aproape 50 de ori mai mare decât riscul după
zgârietură (0,1-1%). Cel mai mare risc pentru dezvoltărea bolii este întîlnit în cazul
muşcăturilor la nivelul extremităţilor şi al feţei. Datorită bogăţiei de filete nervoase
de la aceste zone.
Transmiterea rabiei între oameni a apărut după transplantul de cornee de la
donatorul care a decedat prin rabie.
Tratament nespecific
Igiena plăgii: spălare din abundenţă cu apă şi săpun apoi dezinfectare cu un
antiseptic local (alcool 70ᵒ, etc)
Tabel 1. Profilaxia post-expunere

Circumstanţe Conduită
1. Hrănirea animalului,  Nu este necesară profilaxia AR.
lingerea pielii intacte  Igiena plăgii cu apă şi săpun;
2. Muşcătură superficială,  Administrare imediată a Vaccinului : 1 ml.

zgârieturi uşoare, vaccin i.m. (m. deltoid) în zilele 0, 3, 7, 14, 28.
escoriaţii fără  Întreruperea adm vaccinului dacă animalul este
sângerare; lingerea sănătos în a 10- a zi de observare sau, dacă
pielii intacte animalul a decedat, a fost infirmat dg. la acesta
(Testul de imunofluorescenţă directă a creierului
animalului, ex. Ana-pat);
3. Muşcătură/zgârietură  Administrare imediată a Imunoglobulinei

profundă (a străbătut antirabice (20 UI/kg)+ vaccin
tegumentul în totalitate)  Întreruperea adm vaccinului dacă animalul este
Lingerea mucoaselor sănătos în a 10- a zi de observare sau, dacă
animalul a decedat, a fost infirmat dg. la acesta
425
Combinaţia de tratament local al plăgii, imunizarea pasivă şi vaccinarea este
uniform eficientă.
Spălarea imediată şi corespunzătoare a plăgilor muşcate şi zgârieturilor cu
apă şi săpun reduce conisderabil riscul de rabie.
Imunoglobulinele umane şi vaccinul antirabic sunt recomandate atât pentru
muşcături cât şi pentru celelalte tipuri de expunere fără a lua în considerare locul
expunerii şi posibilitatea de a ţine animalul sub observaţie. Tratamentul atât cu
imunoglobulină umană cât şi vaccin antirabic ar trebui iniţiat imediat dacă riscul de
rabie este înalt sau poate fi amînat până la 48 de oare în funcţie de examinările de
laborator dacă riscul este scăzut.
Bibliografie

ed.7
5. Brunker K, Mollentze N. Rabies Virus. Trends Microbiol. 2018 Oct;26(10):886-
887. doi: 10.1016/j.tim.2018.07.001. Epub 2018 Jul 30. PMID: 30072086.
6. Banyard AC, Tordo N. Rabies pathogenesis and immunology. Rev Sci Tech. 2018
Aug;37(2):323-330. English. doi: 10.20506/rst.37.2.2805. PMID: 30747145.
426
46. MALARIA
Malaria (paludismul) afectează in prezent aproximativ 230 milioane de

persoane în întreaga lume, în timp ce peste 2 miliarde de indivizi se află la risc,
grupul cel mai vulnerabil fiind reprezentat de copiii sub 5 ani. În ciuda acestor
cifre impresionante, în ultima perioadă s-a remarcat o tendință de scădere a
incidenței malariei la nivel mondial. Totuși, în continuare trebuie suspicionat
diagnosticul de malarie în toate cazurile de febră cu debut după o călătorie într-o
zonă tropicală sau subtropicală.
Malaria rămâne una din cele mai importante probleme globale de sănătate ale
secolului 21, planurile de eradicare lovindu-se de dificultăţile regionale economice,
de instabilitatea politică, de rezistenţa la insecticide a speciilor de Plasmodium şi de
investiţiile insuficiente în descoperirea de noi medicamente.
Malaria a avut un impact răsunător în istoria umanităţii fiind responsabilă de
evoluţia războaielor, de migrarea populaţiilor şi de dezvoltarea diferitelor naţiuni.
Speciile cele mai importante care infectează omul sunt:
1. Plasmodium vivax – poate atinge 80% din totalul infecţiilor;
2. Plasmodium falciparum – în general întâlnită la tropice;
3. Plasmodium malariae – are o distribuţie sporadică;
4. Plasmodium ovale – întâlnită mai ales în centrul Africii de vest.
Numărul cazurilor de malarie de import a crescut progresiv. Ţânţarii infectaţi
pot ajunge în diferite zone geografice prin intermediul avionului.
Malaria se transmite prin intermediul unei specii de țânțari (Anopheles).
Numai femelele Anopheles pot transmite malaria și, pentru a fi contagioși, trebuie
să fi luat un prânz (înțepătură) de la un individ infectat. Practic, când un țânțar
înțeapă o persoană infectată, va extrage o cantitate mică de sânge care conține
inclusiv paraziții microscopici ai malariei. După aproximativ o săptămână, când
țânțarul ia următoarea masă de sânge, acești paraziți se amestecă cu saliva
țânțarului și vor fi inoculați la acea persoană.
Deoarece parazitul se regăsește în eritrocitele unei persoane infectate, malaria
poate fi transmisă și prin transfuziile de sânge, transplant de organe sau utilizarea în
comun a acelor sau seringilor contaminate cu sânge. Mai mult, Plasmodium poate
traversa bariera feto-placentară, putând fi transmisă boala de la mamă la făt înainte
sau chiar în timpul nașterii (malaria „congenitală”).
427
Ciclul de viaţă şi morfologie
Vectorul pentru malarie este femela de ţânţar anofel.
 Odată cu prânzul de sânge al vectorului, sporozoiţii conţinuţi în glandele
salivare sunt deversaţi în plaga înţepată;
 Sporozoiţii sunt transportaţi la ficat (via torentul sanguin), unde
penetrează în hepatocite, cresc şi iniţiază ciclul preeitrocitar (primar
exoeritrocitar);
 Sporozoiţii încep să se dividă; această schizogonie dă naştere unui număr
mare de merozoiţi exoeritrocitari;
 După ce merozoiţii părăsesc ficatul, ei invadează hematiile, iniţiind astfel,
ciclul eritrocitar.
 O schizogonie dormandă (secundară) poate rămâne în ficat rezultînd
hipnozoiţii; acest stadiu survine doar în cazul tulpinilor de P. vivax şi P. ovale;
 În hematii merozoiţii (sau tineri trofozoiţi) sunt vacuolaţi, în formă de
inel, ameboid şi uninucleat; pigmentul malaric este prezent în interiorul hematiei;
 Odată ce nucleul începe să se dividă, trofozoitul este denumit schizont în
dezvoltare;
 Schizontul matur conţine merozoiţi (al căror număr depinde de specie)
care vor fi eliberaţi în torentul sanguin;
 O parte din merozoiţi este distrusă de sistemul imun, iar alta invadează
hematiile în care vor iniţia un nou ciclu al schizogoniei eritrocitare;
 Unii merozoţi nu devin schizonţi, dar, se dezvoltă sub formă de
gametociţi masculini şi feminini;
 Gametociţii, ingeraţi de ţânţari, se maturează în gameţi (în intestinul
ţânţarului);
 Microgameţii masculini penetrează microgameţii feminini rezultînd un
zigot;
 Zigotul devine mobil şi este denumit ovokinet care secretă un perete gros
transformîndu-se în ovochist;
 În câteva zile până la 2 săptămâni, ovochistul se maturează cu formarea a
sute de sporozoiţi: unii din ei ajung în glandele salivare.
Recrudescenţa este situaţia în care infecţia din hematii nu este eliminată şi
numărul de hematii scade cu apariţia consecutivă a manifestărilor clinice.
Recurenţa sau adevărata recădere (survine doar în cursul infecţiei cu P.
vivax şi P. ovale) este situaţia în care infecţia eritrocitară a fost eliminată, dar,
survine o nouă invazie a hematiilor de către hipnozoiţii din ficat.
428
Patogenie
Dezvoltarea parazitului în hematii determină anomalii ale metabolismului
hemoglobinei cu formarea de pigment malaric şi, consecutiv, depleţia de Fe şi
anemie.
Mecanismele anemiei sunt:
 Liza directă a eritrocitului ce survine în cursul ciclului de viaţă al
parazitului,
 Distrucţia splenică a hematiilor,
 Liza autoimună a hematiilor,
 Diminuarea producţiei eritrocitare la nivelul măduvei osoase,
 Creşterea fragilităţii globulelor roşii.
Distrugerea unui număr mare de hematii şi eliberarea produşilor de
metabolism în torentul sanguin precipită paroxismul din malarie.
Sindromul nefrotic, comun în infecţia cu P. malariae, poate fi rezultatul
depunerii de complexe antigen-anticorp la nivel glomerular (în situaţia excesului de
antigen întâlnit în infecţia cronică).
Ischemia cauzată de obstrucţia vaselor splenice, hepatice sau a măduvei
osoase de către eritrocitele parazitare determină diferite simptome în funcţie de
organul implicat.
Factorul de necroză tumorală alfa şi alte citokine pirogenice joacă un rol în
reglarea densităţii parazitului la nivelul gazdei (malaria cerebrală este asociată cu
un exces de tumor necrosis factor alfa).
Imunitate
Unele alterări genetice ale hematiilor conferă imunitate naturală la malarie:
modificările suprafeţei eritrocitare interferă cu ataşarea şi invazia merozoiţilor, iar
modificările hemoglobinei sau ale enzimelor intracelulare interferă cu creşterea şi
multiplicarea parazitului. Rezistenţa la infecţia cu P. falciparum este întîlnită la cei
cu deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenază. Copiii în primul an de viaţă sunt
relativ imuni la infecţia malarică (prezenţa unui procent mare de HbF).
Perioada de incubaţie variază între 8 şi 40 zile, în funcţie de specie (tabel 1).
Uneori poate fi prelungită luni sau ani de zile.
- Paroxismul clasic: stadiul de frisoane, febră şi transpiraţii; febra poate fi
absentă în stadiile precoce ale infecţiei. Paroxismul începe cu frisoane – stadiul
429
rece (cu durata de 1 - 2 ore) urmat de febră înaltă. În ultimele ore ale paroxismului
temperatura corpului scade la valori normale sau subnormale. Periodicitatea
ciclului ar putea să nu fie stabilită în cursul stadiilor precoce..
- Anemia
- Splenomegalia
- Alte simptome: letargie, vărsături, diaree, cefalee.
Complicaţii
1. Coagularea intravasculară diseminată - este asociată cu edem
pulmonar, complicaţii cerebrale şi renale.
2. Malaria cerebrală cel mai adesea în infecţia cu P. falciparum;
 Debutul este progresiv: dezorientare, violenţă, cefalee şi comă;
 Există şi situaţia debutului brusc, cu comă;
 Fără tratament pacientul decedează.
Tabel 1. Caracteristici clinice ale diferitelor tipuri de malarie

Caracteristici P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum
Incubaţie (zile) 10-17 10-17 18-40 8-11
Simptome
prodromale
- Severitate ++ + ++ +
- aspect iniţial al neregulată neregulată, Regulată, Continuă,
febrei , cotidiană cotidiană 72h remitentă,
cotidiană
Periodicitate (ore) 48 48 72 36-48
Paroxism iniţial
- Severitate Moderată- Uşoară Moderată- Severă
severă severă
- durată aprox.(ore) 10 10 11 16-36
Durata atacului 3-8+ 2-3 3-24 2-3
primar netratat
(spt)
Durata infecţiei 5-7 ani 12 luni 20 ani 6-17 luni
netratate
Anemia ++ + ++ ++++
430
Caracteristici P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum
Implicarea SNC + +/- + ++++
Sindrom nefrotic +/- + ++++ +
Recăderi da Posibile, dar Nu, dar Nu recăderi pe
de regulă există termen lung
recuperare recrudes-
spontană cenţe pe
termen lung
3. Febra biliară remitentă – evoluează cu: dureri abdominale, greţuri,

vărsături persistente cu bilă şi sânge, icter, hepatomegalie, diaree;
4. Malaria algidă se manifestă prin: colaps circulator, hipotermie, puls
rapid şi depresibil, paloare, tegumente reci şi umede, dureri abdominale, vărsături,
diaree, crampe musculare. Datorită afectării glandelor suprarenale pacienţii care se
recuperează dezvoltă semne similare celor din boala Addison.
5. Febra biliară hemoglobinurică – se manifestă prin hemoglobinurie,
consecinţa hemolizei intravasculare masive. Cel mai frecvent apare în infecţia cu P.
falciparum.
6. Insuficienţa renală acută – este o consecinţă a anoxiei renale şi a
necrozei tubulare asociate sau nu cu febra biliară hemoglobinurică sau cu anemia
hemolitică.
Factorii de prognostic negativ sunt: detresa respiratorie, afectarea
conştientului, disfuncţia hepatică şi renală.
 Hemoleucograma evidenţiază: anemie, leucopenie/ocazional leucocitoză,
şi, mai rar, eozinofilie şi trombocitopenie.
 Examene microbiologice:
1. Examenul frotiului sanguin sau examenul sângelui în picătură groasă.
(coloraţia Giemsa este cea preferată).
2. Alte metode utilizate sunt examenul fluorescent cu benzotiocarboxipurină
care intensifică acizii nucleici; avantajele acestei metode alternative sunt rapiditatea
colorării şi nivelul relativ scăzut de pregătire/experienţă necesar.
3. Detecţia antigenului P. falciparum
4. testul Dot blot
5. Amplificare PCR: sensibilitate înaltă şi rapiditate.
431
Malaria este una din puţinele infecţii parazitare considerate a fi imediat
ameninţătoare de viaţă, iar pacientul cu infecţie determinată de P. falciparum
trebuie considerat urgenţă medicală datorită ratei crescute a mortalităţii.
Diagnostic
 Malaria este asociată cu un istoric de călătorie într-o arie endemică, sau,
mai rar, cu transfuzii recente dau dependenţă de droguri.
 Febră, frisoane, splenomegalie, anemie,
 Examen în picătură groasă şi frotiu sanguin pozitive.
Malaria trebuie diferenţiată de:
1. Boli cu sindrom febril prelungit: febra tifoidă, febra recurentă, TBC,
sepsisul, infecţii urinare şi biliare, supuraţii profunde, MNI, pneumonii, etc.
2. Afecţiuni cerebrale: meningoencefalite, insolaţie, hemoragie cerebrală,
intoxicaţie acută cu alcool, epilepsie, psihoze.
3. Gastroenterite, hepatite.
Principii de tratament
Drogurile antimalarice sunt clasificate în funcţie de stadiul bolii asupra căruia
sunt eficiente:
A. Ciclul eritrocitar (schizont): sulfonamide, sulfone, proguanil,
pirimetamină, colchicină, amodiachină, quinină, quinidină, cloroquină mefloquină,
artemisinine;
B. Ciclul eritrocitar (gametocite): proguanil, primaquină
C. Ciclul exoeritrocitar: primaquină, pirimetamină.
D. Stadiul hepatocitar: primaquină, proguanil.
Profilaxie
Este indicată persoanelor care călătoresc în arii în care malaria este
endemică. Aceste medicamente sunt eficiente doar împotriva formelor eritrocitare
şi nu previn intrarea în hepatocite a sporozoiţilor şi iniţierea ciclului preeritrocitar.
 Atovaquonă - Proguanil (250 mg/100 mg, 1 cp/zi)- administrare cu 24-
48h anterior călătoriei, în cursul călătoriei și timp de o săptămână post-călătorie.
 Cloroquină +/- Proguanil (100 mg/200 mg, 1 cp/zi)- administrare cu cu
24h înainte de calatorie, în cursul călătoriei și 4 săptămâni post-călătorie. De evitat
432
în cazul femeilor gravide/care alăptează. Se recomandă contracepția persoanelor
aflate la vârsta fertilă în cursul tratamentului și până la 8 luni de la finalizarea
acestuia.
 Doxiciclină (100 mg/zi)- începând cu 10 zile înainte de călătorie, în
cursul călătoriei și 3 săptămâni post-călătorie (contraindicată în cazul femeilor
gravide/copii <8ani).
 Mefloquină (250 mg, 1 cp/săptămână) - începând cu 24h înainte de
călătorie, în cursul călătoriei și 4 săptămâni post-călătorie.
Prevenţia recăderilor (P. vivax, P. ovale): Primaquină fosfat 26,3 mg (15 mg
bază) x 14 zile;
- pentru copii: 0,3mg bază/kg/zi 14 zile.
La pacienţii cu infecţie severă trebuie suspectată întotdeauna prezenţa P.
falciparum chiar dacă la examenul sângelui periferic sunt vizualizate alte specii de
parazit.
Tratament curativ
Antimalaricele
 Combinații pe bază de artemisinină – de primă intenție în cazul
infecțiilor date de P. falciparum.
- Artemether + lumefantrina (20 mg/120mg)/ Artenimol+piperachina
(40 mg/320 mg) - asocieri de prima intenție pentru tratamentul curativ al
formelor necomplicate de malarie, la adulți și copiii peste 6 luni (G>5 kg).
Aceste asocieri pot fi utilizate și pentru cazurile de P. falciparum rezistent la
clorochină.
 Atovaquonă – proguanil (250mg/100 mg, 4 cp/zi timp de 3 zile)–
asociere utilizată mai ales în cazul persoanelor cu probleme digestive (vărsături)
asociate.
 Artesunat (2.4 mg/kg iv inițial, la 12 ore, la 24 ore și apoi zilnic până
la 3 zile, ulterior continuare cu terapie per os) – Reprezintă tratamentul de
elecție pentru formele grave de malarie, date de P. falciparum, având eficiența
superioară chininei. Ca și efect advers, se poate întâlni o anemie hemolitică
tardivă (se recomandă monitorizarea pacientului până la 28 zile după terminarea
tratamentului).
 Chinina (8mg/kg la fiecare 8 ore) – eficacitate variabilă datorită
chimiorezistenței, mai ales în Asia de Sud-Est. Se utilizează sub formă I.V. în
special în formele grave de malarie, atunci când artesunatul nu este disponibil
433
sau în cazul în care pacientul prezintă vărsături. Semne de impregnare cu
chinină (apar la 2 zile de la începerea tratamentului): cefalee, vertij, greață,
acufene, hiperacuzie, amauroză.
 Meflochina (250 mg) – indicată în tratamentul curativ al formelor
simple, la copii; activă pe formele rezistente la clorochină.
 Clorochina (10 mg/kg inițial, ulterior 5 mg/kg la 6, 24 și 48 ore) –
activă și pe P. vivax, P. ovale, P. malariae sau P. knowlesi. Bine tolerată, poate fi
utilizată și în cazul femeilor gravide.
 Primaquina (30 mg/zi timp de 14 zile )– poate fi utilizată și pentru
infecțiile determinate de P. vivax, sau P. ovale; se recomandă utilizarea cu
prudență, mai ales în cazul persoanelor cu deficit de G6PD, fiind contraindicată la
femeile gravide/care alăptează/copii sub 6 luni.
Terapia parenterală este indicată în formele severe de malarie cu
P.falciparum.
Rata mortalităţii este în directă legătură cu nivelul parazitemiei şi debutul
complicaţiilor, cu o mortalitate semnificativă la o parazitemie de >5%.
Transfuziile totale de sânge au unele avantaje: reducerea parazitemiei,
scăderea riscului hemolizei severe intravasculare, îmbunătăţirea fluxului sanguin şi
a capacităţii de transport a sângelui.
Vaccinuri împotriva malariei

RTS,S/AS01 (RTS, S) este primul și, până în prezent, singurul vaccin care a
demonstrat o reducere semnificativă a malariei la copiii mici din Africa.
Acționează împotriva P. falciparum, cel mai răspândit parazit în Africa. Dintre
copiii cărora li s-au administrat 4 doze, vaccinul a prevenit aproximativ 40% din
cazurile de malarie pe o perioadă de 4 ani.
Bibliografie
1. Ashley, E. A., Pyae Phyo, A., & Woodrow, C. J. (2018). Malaria. Lancet (London,
England), 391(10130), 1608–1621.
2. Basu, S., & Sahi, P. K. (2017). Malaria: An Update. Indian journal of pediatrics,
84(7), 521–528.
3. CMIT. Paludisme. In E. Pilly 27thEdition. Ed. Alinea Plus, 2020: 511-520.
4. Garcia L. S. (2010). Malaria. Clinics in laboratory medicine, 30(1), 93–129.
5. Garrido-Cardenas, J. A., González-Cerón, L., Manzano-Agugliaro, F., & Mesa-
434
Valle, C. (2019). Plasmodium genomics: an approach for learning about and
ending human malaria. Parasitology research, 118(1), 1–27.
6. Lover, A. A., Baird, J. K., Gosling, R., & Price, R. N. (2018). Malaria
Elimination: Time to Target All Species. The American journal of tropical
medicine and hygiene, 99(1), 17–23.
7. Mehta, S. R., & Das, S. (2006). Management of malaria: recent trends. The
Journal of communicable diseases, 38(2), 130–138.
8. Milner D. A., Jr (2018). Malaria Pathogenesis. Cold Spring Harbor perspectives
in medicine, 8(1), a025569.
9. Moxon, C. A., Gibbins, M. P., McGuinness, D., Milner, D. A., Jr, & Marti, M.
(2020). New Insights into Malaria Pathogenesis. Annual review of pathology, 15,
315–343.
10. Plewes, K., Leopold, S. J., Kingston, H., & Dondorp, A. M. (2019). Malaria:
What's New in the Management of Malaria?. Infectious disease clinics of North
America, 33(1), 39–60.
11. Rossati, A., Bargiacchi, O., Kroumova, V., Zaramella, M., Caputo, A., &
Garavelli, P. L. (2016). Climate, environment and transmission of malaria. Le
infezioni in medicina, 24(2), 93–104.
12. Varo, R., Chaccour, C., & Bassat, Q. (2020). Update on malaria. Medicina clinica,
155(9), 395–402.
13. White N. J. (2008). The role of anti-malarial drugs in eliminating malaria. Malaria
journal, 7 Suppl 1(Suppl 1), S8.
14. WHO. World malaria report, 2020. Available at:
https://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/publications/World_Malaria
_Report_2020.pdf
15. WHO Guidelines for malaria – 13 July 2021. Available at:
https://app.magicapp.org/#/guideline/5438
435
47. TOXOPLASMOZA
Aproximativ o treime din populaţia lumii este infectată cu Toxoplasma

gondii, un protozoar intracelular ce aparţine de filum Apicomplexa, un grup de
protozoare diverse care include: Babesia, Cryptosporidium, Cyclospora,
Isospora, şi Plasmodium.
Infecţia este asimptomatică la marea majoritate a pacienţilor
imunocompetenţi. Infecţia cronică (latentă) survine la toţi pacienţii infectaţi, după
rezoluţia fazei acute, datorită persistenţei asimptomatice a T. gondii sub formă
chistică.
Toxoplasmoza instalată ca urmare a reactivării infecţiei cronice survine
aproape exclusiv la pacienţii cu imunodepresie severă.
Etiologie
Pisicile (care menţin un ciclu sexuat enteroepitelial) sunt gazde definitive;
toate celelalte animale infectate (câini, oi, capre, porci şi găini) sunt gazde
intermediare (şi au un ciclu asexuat extraintestinal).
Oochisturile pot rămâne infecţioase în sol luni-ani şi, cu cât este mai mare
numărul pisicilor cu atât mai mare este acumularea în sol de oochisturi (se
etimează că în California se depozitează 30 tone/an de materii fecale de la
pisici, rezultînd 4500 oochisturi/m2).
Epidemiologie
Infecţia cu T. gondii este larg răspîndită în întreaga lume şi poate fi dobîndită
prin consumul de carne ce conţine chisturi tisulare sau prin intermediul altor
alimente sau a apei contaminate cu oochisturi. O altă modalitate de transmitere a
infecţiei este cea de la mamă la făt.
Prevalenţa seropozitivităţii pentru T. gondii variază, fiind de până la 90% în
ţări ca Franţa sau El Salvador în populaţia generală şi de peste 96% la persoanele
infectate HIV în Europa de vest sau de 15-40% în SUA.
Patogenie
T. gondii se întâlneşte sub 3 forme: oochist (este produsul ciclului sexuat din
intestinul subţire şi conţine sporozoiţi), tahizoit (forma invazivă asexuată) şi
436
bradizoit (din chistul tisular, capabil să persiste în cursul infecţiei cronice fiind pus
în evidenţă în miocard, muşchi striat şi creier).
Oochisturile vor sporula şi vor conține sporozoiţi infecțioși.
Dacă un singur oochist sporulat este ingerat sau inhalat de o gazdă
intermediară, incluzând toate clasele de vertebrate cu sânge cald T. gondii se
poate reproduce apoi asexuat în țesuturile gazdei. Reproducerea asexuată are ca
rezultat formarea tahizoiților și bradizoizilor din sporozoizi.
În timp ce bradizoiţii formează chisturi tisulare în gazda intermediară,
tahizoiţii invadează numeroase țesuturi gazdă ce includ inima, plămânii și
sistemul nervos central și vor disemina determinînd infecție intrauterină și
migrare transplacentară ce va infecta fătul.
Toxoplasma infectează toate tipurile de celule, iar supravieţuirea tahizoiţilor
se datorează formării de vacuole-parazitofori care protejează împotriva ingestiei
(nu se mai produce fuziunea lizozomală cu vacuolele urmată de acidifiere şi
mecanismul de distrugere oxidativă).
Celulele T CD8+ sunt implicate în citotoxicitatea ditrectă împotriva celulelor
infectate cu T. gondii şi în producerea de citokine (IFN-γ , IL-6, TNF-α ).
Celulele T CD4+ sunt necesare în dezvoltarea răspunsului imun mediat
celular şi umoral.
Celulele NK distrug parazitul prin acţiune directă.
Encefalita cu Toxoplasma, toxoplasmoza pulmonară sau oculară la pacienţii
cu SIDA sunt, de regulă, rezultatul reactivării unei infecţii latente.
La pacienţii cu transplant infecţia acută este indusă de transplantarea unui
organ seropositiv la un receptor seronegativ.
Modificările histopatologice ale limfadenitei toxoplasmice sunt
caracteristice. Triada tipică constă în hiperplazie reactivă foliculară, zone cu
histiocite epitelioide şi distensie focală a sinusurilor cu celule monocitoide.
Toxoplasmoza poate fi încadrată în 4 categorii:
 Dobândită, la pacientul imunocompetent,
 Dobândită sau reactivată, la pacientul imunodeprimat,
 Oculară,
 Congenitală.
437
1. Toxoplasmoza acută dobândită a pacientului imunocompetent.
Doar 10-20 % din cazurile de toxoplasmoză la adult sunt simptomatice. Cel
mai adesea:
 limfadenopatie cervicală (sau cu altă localizare) asimptomatică: ganglioni
nedureroşi, de aproximativ 3 cm, nu supurează,
 sindrom ce mimează mononucleoza: febră, astenie, transpiraţii nocturne,
mialgii, disfagie, erupţie maculopapulară, hepatosplenomegalie, limfocite atipice;
Evoluţia este cel mai adesea benignă şi autolimitantă. Limfadenopatia poate
persista luni sau chiar un an.
2. Toxoplasmoza acută la pacientul imunodeprimat
Toxoplasmoza la pacienţii cu SIDA îmbracă câteva aspecte:
encefalita/abcesul toxoplasmozic cerebral, pneumonia, corioretinita.
3. Toxoplasmoza oculară la pacientul imunocompetent - majoritatea
situaţiilor sunt consecinţa infecţiilor congenitale; pacientul este asimptomatic până
în a II a sau a III a decadă de viaţă. Corioretinita se manifestă prin: vedere în ceaţă,
scotoame, dureri, fotofobie, etc.
4. Toxoplasmoza congenitală – este rezultatul unei infecţii acute, de regulă
simptomatică, dobândită de mamă în cursul gestaţiei. Dar şi femeile cu
imunodepresie, cu infecţie cronică simptomatică sau asimptomatică pot transmite
infecţia fătului.
Incidenţa şi severitatea toxoplasmozei congenitale variază în funcţie de
momentul în care infecţia a fost dobândită.
Infecţia în primul trimestru de sarcină la femeia care a fost tratată cu
medicaţie anti-toxoplasma determină dezvoltarea unei infecţii congenitale în 10-
25% din cazuri, iar consecinţa poate fi: avort spontan, prematuritate, afecţiuni
severe ale nou-născutului.
Incidenţa infecţiei fetale este de 30-54% şi respectiv 60- 65 % pentru infecţia
în al II lea şi al III lea trimestru de sarcină; aproximativ 70-80 % şi, respectiv, 90-
100% din copiii infectaţi nu prezintă semne de infecţie.
Manifestările toxoplasmozei congenitale sunt variate şi nespecifice:
corioretinită, strabism, orbire, epilepsie, retard psihomotor, anemie, icter, peteşii
(datorate trombocitopeniei), encefalită, pneumonie, microcefalie, calcificări
intracerebrale, hidrocefalie, diaree.
Copiii prematuri prezintă semne de boală din primele 3 luni de viaţă
(afecţiuni oculare şi ale SNC). Cei născuţi la termen dezvoltă o afecţiune uşoară
manifestată prin hepato-splenomegalie şi limfadenopatie în primele 2 luni de viaţă.
438
Tabel 1. Profil serologic la femeia gravidă infectată cu Toxoplasma gondii
Profil
Interpretare Comentarii Recomandări
serologic
IgG – Susceptibilitate Risc de infecţie Risc de infecţie
IgM – (neg) primară maternă la sfârşitul
sarcinii
IgG – a. Infecţie la Infecţie primară. Testare ser II la 2-3
IgM + (poz) debut Risc de infecţie spt pentru a
congenitală demonstra
seroconversia
b. Anticorpi Absent riscul de Idem
naturali infecţie congenitală
c. Fals-pozitivă Absent riscul de Idem
infecţie congenitală
IgG + Infecţie în Absent riscul de Rar infecţie
IgM – antecedente infecţie congenitală congenitală
IgG + -Infecţie în -Risc de infecţie - De testat IgA, IgE
IgM + antecedente sau congenitală şi testul de aviditate
recentă a IgG
-Fals-pozitivă -Absent riscul de - De testat IgA, IgE
infecţie congenitală şi testul de aviditate
a IgG
Diagnostic
Infecţia acută poate fi diagnosticată astfel:
 Amplificare PCR (metodă de referință) pentru detecţia ADN de T. gondii
în fluide biologice (sânge, lichid alveolar, lichid amniotic, placentă) şi ţesuturi.
 izolarea Toxoplasmei din sânge sau alte fluide biologice prin inoculare
intraperitoneală la şoarece;
 demonstrarea prezenţei trofozoiţilor în secţiunile histologice tisulare sau
în preparatele citologice din fluide biologice;
 demonstrarea prezenţei chisturilor tisulare de Toxoplasma în placentă,
făt/nou-născut.
- Teste serologice- anticorpii IgG apar, de regulă, la 1-2 săptămâni după
contractarea infecţiei, ating valoarea maximă la 1-2 luni şi apoi scad, dar rămân
439
detectabili toată viaţa.
- pentru evidenţierea anticorpilor IgM ( apar precoce şi au un declin mai
rapid decât al IgG) : testul IFA, IgM-ELISA, IgM-ISAGA .
- Anticorpii specifici IgA pot fi detectaţi în serul pacienţilor cu infecţie
acută sau al nou-născuţilor cu infecţie congenitală utilizînd ELISA sau ISAGA.
- Anticorpii specifici IgE pot fi detectaţi prin ELISA în serul pacienţilor cu
infecţie acută sau al nou născuţilor cu infecţie congenitală şi al copiilor cu
corioretinită congenitală. Durata seropozitivităţii IgE poate fi mai scurtă decât a
IgM sau IgA.
- Testul de aviditate (dacă este intens pozitiv se exclude o infecţie recentă).
 Encefalita toxoplasmozică: limfom SNC, leucoencefalopatia multifocală
progresivă, infecţia cu CMV, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp,
Treponema p, . şi M. tuberculosis.
 Limfadenita toxoplasmozică: limfom, mononucleoza infecţioasă, adenita
cu CMV, boala zgârieturii de pisică, sarcoidoză, boala Hodgkin, tuberculoza,
tularemia, carcinom metastatic şi leucemia.
 Toxoplasmoza acută dobândită cu afectare organică multiplă: alte cauze
de pneumonie, hepatită, miocardită, polimiozită sau febră de origine neprecizată.
 corioretinita toxoplasmozică la SIDA: retinita CMV, sifilis, herpes
simplex, varicela zoster şi infecţii fungice.
 corioretinita toxoplasmozică la pacienţi imunocompetenţi: uveita
posterioară din tuberculoză, sifilis, lepră, histoplasmoză.
 toxoplasmoza congenitală: afecţiuni datorate herpes simplex, CMV, sifilis
şi rubeola.
Chimioprofilaxia se recomandă în următoarele situații:
- toxoplasmoza congenitală
- HIV dacă CD4<200/mmc și seropozitiv T. gondii;
- Pacienți cu transplant de organe solide, cu alogrefă de măduvă osoasă;
Sulfadiazină – Pirimetamina 3 cp/săptămână (la cei cu transplant);
cotrimoxazol (400/80 mg)- 1cp/zi (HIV, transplantați).
Tratament
La pacientul imunodeprimat: Sulfadiazină (100 mg/zi – Pirimetamina (100
mg apoi 50 mg/zi)+ acid folic; sau cotrimoxazol sau atovaquonă + Pirimetamina+
440
acid folic, sau Pirimetamina+ acid folic + clindamicina. Durata 6 săptămâni.
La pacientul non-imunodeprimat: la fel ca mai sus – de primo-intenție;
alternative : azitromicina+ Pirimetamina+ acid folic.
Dacă corioretinită se asociază la terapia mi sus menționată și prednison 1
lună
Tratamentul infecţiei cu Toxoplasma la femeia gravidă
 până la sfârşitul celei de a 15 – a săptămâni de sarcină: spiramicină 3.0 g
(9milUI)/zi în 3 doze.
 Antibioterapia din a 16– a săptămână de sarcină - independent de
tratamentul precedent - se va administra timp de 4 săptămâni:
- Sulfadiazină: 50 mg/kg/zi până la 4 g p.o. în 4 doze,
- Pirimetamina: 50 mg în prima zi, 25 mg în zilele următoare, p.o. o priză.
- Acid folic: 10 - 15 mg/zi, p.o. (previne inhibiţia hematopoiezei)
Tratamentul la nou-născuţi şi copii:
 Iniţial, timp de 4 săptămâni:
a. Sulfadiazină: 50-100 mg/kg/zi p.o. în 4 doze
b. Pirimetamina: 2 mg/kg în prima zi, 1 mg/kg în zilele următoare.
c. Acid folic: 5 mg de 2 ori/săptămână
d. Corticosteroizi: (dacă există afectare a SNC sau oculară): 1-2 mg/kg/zi
p.o., până la remisiunea simptomelor.
 Apoi, încă 4 săptămâni:
Spiramicină: 100 mg/kg/zi (300.000 IU/zi) în 2 prize
Aceste cicluri terapeutice de câte 4 săptămâni fiecare trebuie alternate timp
de 1 an. Hemoleucograma trebuie efectuată săptămânal.
Tabel 2. Tratamentul encefalitei cu T. gondi la pacienţii cu SIDA

Tratament Doze
Regimuri standard
Pirimetamina Oral 200 mg doză de încărcare apoi 50 to 75 mg/zi
Acid folic Oral, i.v./ i.m. 10-20 mg/zi (până la 50 mg/zi)
Plus +
Sulfadiazine Oral 1- 1,5 g la fiecare 6 ore
sau
Clindamicină Oral/i.v. 600 mg la 6 ore (până la 1200 mg la 6 ore i.v.)
441
Tratament Doze
Regimuri posibile alternative
a. Trimetoprim/ Oral /i.v. 5 mg (trimetoprim)/ kg la 6 ore
sulfametoxazol
b. Pirimetamine şi acid La fel ca în regimul standard plus unul din
folic - următoarele AB - doze:
c. Claritromicină Oral 1 g la 12h
d. Azitromicină Oral 1200- 1500 mg/zi
e. Atovaquonă Oral 750 mg la 6 ore
f. Dapsonă Oral 100 mg/zi
Bibliografie

2020. Editura ALL.
5. A Alonso Aguirre , Travis Longcore , Michelle Barbieri, The One Health Approach
to Toxoplasmosis: Epidemiology, Control, and Prevention Strategies. 2019
Jun;16(2):378-390. doi: 10.1007/s10393-019-01405-7. Epub 2019 Apr 3.
6. Heavey E. Toxoplasmosis update. Nursing. 2018 Jul;48(7):62-64. doi:
10.1097/01.NURS.
7. Aguirre AA, Longcore T, Barbieri M, et al. The One Health Approach to
Toxoplasmosis: Epidemiology, Control, and Prevention Strategies. Ecohealth. 2019
Jun;16(2):378-390. doi: 10.1007/s10393-019-01405-7. Epub 2019 Apr 3. Erratum
in: Ecohealth. 2019 Jun 5;:
442
48. INFECȚIA CU VIRUSUL IMU ODEFICIENȚEI
UMANE
Egidia Miftode, Isabela Loghin, Carmen Manciuc
Virusului imunodeficienţei umane (HIV), agent patogenic al sindromului

imunodeficienţei dobândite (SIDA), a determinat, pe parcursul evoluţiei, un
spectru larg de complicaţii imunologice, infecţioase şi neoplazice.
Primele cazuri de SIDA au fost descrise în 1981,în revista Morbidity and
Mortality Weekly Report într-un articol intitulat “Pneumocystis pneumonia –
Los Angeles”, SUA, fiind asociate cu infecţii severe cu germeni oportunişti, şi
anume pneumonia cu Pneumocystis carinii, infecţii care indicau alterarea
profundă a imunităţii celulare în absenţa altor cauze, reprezentând stadii
terminale ale bolii.
Date epidemiologice
HIV continuă să fie o problemă majoră de sănătate publică la nivel
mondial. Se estimează că 38,0 milioane de persoane erau infectate cu HIV la
sfârșitul anului 2019. În anul 2019, 68% dintre adulți și 53% dintre copiii care
prezintă HIV la nivel global se aflau sub terapie antiretrovirală (ART). Tot la
sfârșitul anului 2019, se estimează că 81% dintre persoanele care trăiesc cu HIV
își cunoșteau statutul iar 67% au primit tratament antiretroviral (ART) și 59%
au obținut supresie virală HIV fără risc de infectare a altor persoane. Până în
iunie 2020, 26 de milioane de persoane aveau acces la terapia antiretrovirală,
marcând o creștere de 2,4% față de o estimare de 25,4 milioane la sfârșitul
anului 2019. La nivel mondial s-au înregistrat în ultima perioadă o reducere a
testării HIV și respectiv a inițierii tratamentului ARV dat fiind contextul
pandemiei COVID-19.
În anul 2020, 690.000 de persoane au murit din cauze legate de HIV și 1,7
milioane de persoane au fost infectate recent.
Cu toate acestea, odată cu creșterea accesului la prevenirea,
diagnosticarea, tratamentul și îngrijirea eficientă a infecției cu HIV, inclusiv
pentru infecțiile oportuniste, aceasta a devenit o condiție cronică de sănătate
gestionabilă, permițând persoanelor care trăiesc cu HIV să ducă o viață lungă și
sănătoasă.
443
S-au făcut progrese impresionante în înţelegerea mecanismelor
moleculare, în actualizarea terapiilor antiretrovirale şi în metodele de obţinere a
unor derivate de sânge sigure.
Deşi afecţiunea se întîlnea iniţial la bărbaţii homosexuali şi la toxicomanii
i.v., grupele de risc au inclus la scurt timp persoanele transfuzate, copiii,
femeile ce au avut contacte cu bărbaţi infectaţi. OMS definește populațiile cheie
ca fiind persoanele din populațiile cu risc crescut de infecție cu HIV în toate
țările și regiunile, respectiv: bărbații care fac sex cu bărbați; persoanele care
utilizează droguri intravenoase; persoanele private de libertate; persoanele care
practică sexul comercial și clienții acestora, precum și persoanele transgender.
În România, primul caz de SIDA la adulți a fost diagnosticat în anul 1985,
iar la copii, primele cazuri au fost diagnosticate în 1989. La sfârșitul anului
2001 au fost raportate la OMS și UNAIDS 6.500 cazuri de infecție HIV/SIDA,
dintre care 4.000 (61,5%) la copii și 2.500 (38,5%) la adulți. Calea de
transmitere a fost raportată ca fiind nosocomială la 50,5% din cazuri (la
majoritatea copiilor născuți în perioada 1987-1990), prin transfuzii la 22,6% din
cazuri, necunoscută la 15,1%, pe cale heterosexualã 7,8%, homo/bisexuală la
0,4% și perinatal - 3,7%.
La 31 decembrie 2020: 16 848 persoane infectate HIV/SIDA trăiau, dintr-
un total cumulativ de 25 486, începând cu anul 1985. România are în continuare
un număr mare de supraviețuitori de lungă durată, din grupa de vârstă 30 - 34
ani, care provin din cohorta anilor 1987-1990 (>5 500). Conform Institutului
Naţional de Boli Infecţioase “Prof. Dr. Matei Balş” București, Compartimentul
pentru Monitorizarea şi Evaluarea Infecţiei HIV/SIDA în România, raporta la
31 decembrie 2020, un număr total de beneficiari ai TARV şi profilaxie post
expunere de 12.971 persoane.
Etiologie
HIV este încadrat în familia Retroviridae, genul Lentivirinae.
Retrovirusurile sunt virusuri ARN cu polaritate pozitivă, învelite, care prezintă
o reverstranscriptază (sintetizează ADN pe matriţă ARN). HIV, la fel ca alte
retrovirusuri, este capabil să transfere informaţia genetică de la nivelul ARN pe
ADN, fenomen posibil datorită intervenţiei revers transcriptazei (RT).
Structura virionului HIV-1

Virionul de HIV-1, virion sferic, de 80-130 nm cu un miez sub formă de
444
con, conține miezul viral, înconjurat de un strat dublu lipidic conținând
proteinele virale de suprafațã (gp120) și transmembranare (gp41).
 Învelişul viral este format din membrana celulară a celulei gazdă;
 Proteinele de înveliş ale HIV-1, gp 41 şi gp 120, sunt inserate în
membrana celulară; Gp120 conține determinanți virali ce intervin în legarea
receptorilor de suprafațã ai celulei gazdă. Gp41 conține un domeniu hidrofobic
N-terminal, pregătit să inițieze procesul de fuziune dintre virus și membrana
celulară și o terminație transmembranară și citoplasmatică care o ancorează în
stratul dublu lipidic.
 Matricea reprezintă spaţiul dintre înveliş şi core (este format din proteina
gag p17)
 Core conţine: ARN viral, proteina p7, revers transcriptaza (RT), proteaza
şi integraza, proteinele structurale majore ale core fiind gag proteinele p24 şi p6.

Fazele majore ale ciclului de viaţă al HIV sunt:
I. Evenimentele aferente
1. Ataşarea şi intrarea în celulă.
Ataşarea implică molecula celulară CD4 şi glicoproteina de suprafaţă Env
gp120 a virusului. Consecutiv acestui fenomen molecula transmembranară Env
gp41 permite fuziunea învelişului lipidic viral cu membrana celulară. Structura
internă a virionului – core - este trecută în citoplasmă cu eliberarea genomului
ARN viral sub forma unui complex nucleoproteic.
2. Revers-transcripţia, importul nuclear şi integrarea ADN-ului viral
 În citoplasmă, genomul ARN viral monocatenar este convertit rapid de
către RT într-o copie ADN dublu-catenar;
 Produsul revers transcripţiei, asociat complexului de preintegrare
(matricea virală, integraza, proteinele RT) este transportat în nucleu;
 Odată ajuns în interiorul nucleului, ADN-ul liniar dublu-catenar (şi
complexul de preintegrare) este capabil să se integreze în ADN-ul cromozomal.
II. Evenimentele eferente
La acest punct, ADN-ul proviral funcţionează ca o genă care se poate replica
sincron cu gazda.
 transcripţia virală (producţia de mARN). Transcripţia ARN-ului HIV-1
este iniţiată la extremitatea 5’LTR şi se termină la 3’LTR;
 din transcripţia HIV rezultă o cantitate mare de ARN viral nou format în
445
nucleu şi care trebuie transportat în citoplasmă pentru sinteza proteinelor virale;
 Producţia factorilor virali reglatori care stimulează şi stabilizează
stadiile tardive ale mRNAs responsabile de funcţiile structurale;
 Asamblarea virionilor. Înainte de eliberarea virionilor din celulă
proteinele structurale sunt asamblate în jurul genomului ARN viral la nivelul
membranei plasmatice.
 Burjonarea virusului şi eliberarea acestuia – reprezintă ultima fază a
ciclului de viaţă al HIV. Clivajul proteolitic al moleculelor precursoare Gag
survine odată cu burjonarea virusului pe suprafaţa celulei, încorporând proteina
Env şi o porţiune a membranei plasmatice ca înveliş extern.
Patogenia infecţiei HIV

Pricipala ţintă a infecţiei HIVeste populaţia de limfocite CD4-pozitive, dar,
pot fi infectate şi timocitele, macrofagele, şi celulele dendritice.
Co-receptorii adiţionali utilizaţi de virus pentru penetrarea intacelulară în
CD4-T sunt:
1. Receptorul chemokină - CC (CCR5)
- Este principalul receptor pentru izolatele de HIV-1 non-inductoare de
sinciţii;
- Exprimat predominant pe celulele CD4 tip1, care produc, în general,
interferon (IFN)-gamma şi interleukină (IL)-2; acest proces poate duce la afectarea
selectivă a imunităţii de tip-1.
- Exprimat pe celulele dendritice prezente la nivelul mucoaselor (prima
ţintă a infecţiei HIV după expunere sexuală);
2. Receptorul chemokină - CXC (CXCR4)-cu o exprimare mai extinsă, în
particular pe celulele T neexpuse în prealabil la antigen. Tulpinile de HIV,
citopatice şi inductoare de sinciţii (SI), întîlnite în fazele tardive ale bolii au
dobîndit modificări ale învelişului viral care le permit utilizarea receptorului
CXCR5.
Celulele dendritice detectează antigenele în periferie şi le transportă la
ganglionii limfatici unde sunt recrutate celulele T şi iniţiat răspunsul imun.
Replicarea HIV în stadiile foarte precoce ale infecţiei are loc în celulele dendritice
imature, dar o infecţie productivă se desfăşoară în cele mature, considerate printre
cei mai puternici stimulatori ai răspunsului CD4 helper şi limfocitelor T citotoxice
(CTL).
446
După infecţia primară, transmisă pe cale parenterală, sexuală sau de la
mamă la făt, virusul diseminează în ganglionii limfatici. Răspunsul imun celular
şi umoral inhibă viremia primară iniţială, dar, cu toate acestea, virusul induce o
infecţie persistentă, progresivă.
Fiziopatologic, sindroamele cauzate de infecţia cu HIV sunt de regulă
explicate prin unul din cele 3 mecanisme cunoscute:
1. Imunodeficienţa: rezultatul direct al efectului HIV asupra celulelor
sistemului imun. Sunt evidenţiate variate infecţii şi neoplazii:
(a) incidenţa redusă a unor infecţii cum ar fi listerioza şi aspergiloza
(b) apariţia frecventă a unor neoplasme cum ar fi limfoamele şi sarcomul
Kaposi (hiperplazie multicentrică a elementelor endoteliale generate fie de un
factor cu transmitere sexuală încă neidentificat, fie de un alt cofactor
ambiental).
2. Autoimunitatea: poate apare ca rezultat al afectării imunităţii mediate
celular sau a disfuncţiei limfocitelor B (infiltraţii limfocitare la nivelul
organelor, ex. pneumonie interstiţială limfocitară; sau autoanticorpi, ex.
trombocitopenie imună).
3. Disfuncţii neurologice: blocarea factorului de creştere neurologic,
efecte toxice ale produşilor virali sau eliberarea de compuşi neurotoxici de către
macrofagele infectate.
Infecţia HIV acută

Infecţia acută HIV se caracterizează prin următoarele evenimente:
 Nivele crescute ale încărcăturii virale plasmatice;
 Diseminarea virionilor;
 Scăderea numărului celulelor T CD4;
 Apariţia CTL specifice HIV care distrug celulele infectate şi secretă
citokine şi chemokine antivirale.
Infecţia HIVcronică
 Atât numărul cât şi funcţia celulelor T CD4 continuă să scadă în perioada
de latenţă clinică;
 Se decelează o funcţie deficitară a celulelor T /pierderea capacităţii de
răspuns specific la antigenele reîntâlnite;
 Se constată anomalii ale celulelor B, natural killer, monocitelor şi ale
funcţiei celulelor dendritice
447
 Alterarea secreţiei de citokine cu scăderea producţiei de IFN-gamma, IL-2
şi IL-12.
Virusul continuă să se replice în toate stadiile infecţiei.
Mecanismele depleţiei imune sunt:
1. Efect citopatic direct al virusului asupra celulelor infectate; celulele de
“memorie” sunt cele ce iniţiază de regulă replicarea HIV, iar atunci când acestea
mor, sistemul imun pierde capacitatea de a răspunde la patogenii întâlniţi anterior ;
2. Formarea sinciţiilor sau a celulelor multinucleate este consecinţa fuziunii
dintre celulele infectate cu HIV şi cele neinfectate;
3. Apoptoza (moartea celulară programată). Procesul apoptotic include:
activarea celulară, autoanticorpii şi distrucţia imună celulară.
4. Îndepărtarea celulelor infectate TCD4 şi a celulelor dendritice printr-un
răspuns viguros al CTL HIV-specifice.
Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) induce o scădere
progresivă a funcţiei sistemului imun care are drept consecinţe instalarea de infecţii
oportunistice şi afecţiuni maligne în cursul sindromului de imunodeficienţă
dobândită (SIDA).
Tabel 1. Elemente ale răspunsului imun la HIV

Imunitatea umorală Imunitatea mediată celular
- Anticorpi de legare - Limfocite T CD4+ helper
- Anticorpi neutralizanţi: specifici - Limfocite T CD8+ citotoxice
de tip și de grup restricţionate de complexul major de
- Anticorpi participanţi la histocompatibilitateCMH I
citotoxicitatea celulară - Inhibiţia mediată de limfocitele T
dependentă de anticorpi (CCDA) CD8+ (noncitolitică)
- Anticorpi protectori - Citotoxicitatea celulară dependentă
- Anticorpi patogeni (ucigaşii de anticorpi (CCDA)
„martorilor") - Celulele natural killer
- Anticorpi amplificatori
- Complement
Clasificarea afecţiunii determinate de HIV-1 în 6 stadii se bazează pe
448
asocierea dintre manifestările clinice şi nivelul CD4:
1. Infecţia iniţială (sindromul de seroconversie acută);
2. Stadiul precoce al bolii HIV-1;
3. Stadiul intermediar;
4. Stadiul tardiv;
5. Stadiul avansat;
6. Stadiul terminal.
1. Infecţia iniţială (sindromul de seroconversie acută)– survine, de

regulă, la 2- 6 săptămâni (în medie=21 zile) după expunere la virus.
- poate fi asimptomatică sau
- poate evolua cu simptome similare gripei sau mononucleozei.
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN SINDROMUL HIV ACUT

Generale Neurologice
 febră, mialgii, artralgii, cefalee,  manifestări neurologice: meningită,
durere retroorbitară encefalită, neuropatie periferică,
 limfadenopatie miopatie, paralizii de nervi cranieni,
 faringită, esofagită, ulceraţii mielopatie
aftoase Dermatologice
 Greaţă/vărsături/diaree  Erupţie maculo-papuloasă
 Letargie/stare generală alterată eritematoasă
 Anorexie/scădere în greutate  Ulceraţie cutaneo-mucoasă
Majoritatea simptomelor retrocedează în 14 - 21 zile.

Dintre datele de laborator, cele mai importante sunt: limfopenia, nivele
crescute de virus circulant şi de antigen HIV p24.
Trăsăturile clinice tipice ale sindromului HIV acut apar concordant cu
creşterea bruscă a viremiei plasmatice. S-a raportat că anumite simptome ale
sindromului HIV acut (febră, erupţie cutanată, faringită, mialgii) apar mai rar la
cei infectaţi prin utilizarea drogurilor injectabile decât la cei infectaţi prin
contact sexual. Sindromul este tipic pentru un sindrom viral acut, fiind
asemănat cu mononucleoza infecţioasă acută. Simptomele persistă în mod
obişnuit de la una la câteva săptămâni și dispar gradat, pe măsură ce se dezvoltă
răspunsul imun anti-HIV și nivelul viremiei plasmatice scade.
449
2. Stadiul precoce al bolii HIV-1 - este definit prin nivele CD4 de peste 500
celule/mmc. Majoritatea persoanelor sunt asimptomatice.
Simptomele care pot fi întâlnite sunt:
 limfadenopatie (cervicală, axilară şi inghinală),
 anomalii dermatologice: dermatita seboreică, perifoliculită, foliculita
eozinofilică,
 leziuni orale: ulceraţii aftoase, leucoplazia păroasă.
3. Stadiul intermediar – este definit prin nivele CD4 între 200 şi 500
celule/mmc şi poate evolua fără simptome sau doar cu manifestări moderate:
 Infecţie recurentă cu herpes simplex
 Candidoză orofaringiană/vaginală
 Infecţie cu virusul Varicella Zoster (VZV)
 Scădere în greutate
 Sinuzită bacteriană, bronşită, pneumonie
 Cefalee, mialgii, artralgii.
În absenţa tratamentului antiviral pacienţii clasificaţi în acest stadiu au un risc
de 20% - 30% de progresie către o condiţie ce defineşte SIDA sau deces într-o
perioadă de 18 - 24 luni.
Stadiul tardiv– este definit prin nivele CD4 între 50 şi 200 celule/mmc.
Aceşti pacienţi au un risc crescut de a dezvolta:
 Infecţii oportuniste de tipul pneumonie cu Pneumocystis jirovecii, infecţii
cu Toxoplasma gondii, criptosporidioză, tuberculoză, sarcom Kaposi, candidoză
esofagiană,
 Anomalii hematologice (anemie, neutropenie, trombocitopenie
idiopatică).
Riscul progresiei către SIDA/deces, în absenţa tratamentului, este de 50-70%
în următoarele 18 - 24 luni.
Stadiul avansat– este definit prin nivele CD4 mai mici de 50 celule/mmc.
Cele mai frecvente afecţiuni întâlnite în acest stadiu sunt: infecţii cu micobacterii
atipice, meningita criptococozică, retinita cu Cytomegalovirus, leucoencefalopatia
multifocală progresivă.
Stadiul terminal – simptomele bolii nu mai pot fi controlate deoarece
tratamentul nu mai este eficient.
Conduita se bazează pe susţinere psihologică, din partea familiei şi
tratamentul durerii.
450
Definiție/ Clasificare
Sistemul de clasificare actual al CDC (revizuit în 1993) pentru adolescenţii
şi adulţii infectaţi cu HIV, încadrează persoanele pe baza entităţilor clinice asociate
infecţiei cu HIV şi a numărului de limfocite T CD4+. Sistemul se bazează pe 3
categorii de intervale ale nivelelor CD4 şi pe 3 categorii clinice (A, B, C).
Tabel 2. Categorii clinice

Categoria clinică A Categoria clinică B Categoria clinică C
- Infecţie HIV Simptomatic, condiţii nonA - Candidoză: esofagiană, traheală,
asimptomatică sau C bronşică
- Limfadenopatie - Candidoză, orofaringeană - Cancer cervical invaziv
persistentă - Coccidioidomicoză,
- Candidoză, vulvovaginală
generalizată extrapulmonară
(>1 lună)
- Infecţia cu HIV - Criptococoză,
acută (primară) cu - Angiomatoză bacilară - Criptosporidioză
manifestările de - Displazia cervicală severă extrapulmonară >1lună
însoţire sau istoric sau carcinom in situ - Retinită CMV sau cu altă
de infecţie cu HIV - Simptome constituţionale: localizare decât în ficat, splină,
acută febră, diaree>1 lună ganglioni
- Encefalopatie HIV
- Leucoplazia păroasă orală
- Herpes simplex: ulcer(e)
- Herpes (zona) zoster cu cronic(e) (cu durata peste o
cel puţin două episoade lună); sau bronşită ,
distincte sau afectând mai pneumonie sau esofagită
mult de un dermatom - Histoplasmoză, extrapulmonară,
- Purpură trombocitopenică diseminată
idiopatică - Isosporidioză>1 lună
- Listerioză - Sarcom Kaposi
- Limfom non-Hodgin
- Boală inflamatorie
- Infecţii extrapulmonare cu M.
pelviană, în special dacă
avium/kansasii
este complicată cu abces
- Infecţii cu M. tuberculosis
tuboovarian
- Pneumonia cu Pn. jiroveci
- Neuropatie periferică - Leucoencefalopatia multifocală
progresivă
- Bacteriemia recurentă cu
Salmonella
-Toxoplasmoza cerebrală
- Sindromul de emaciere HIV
451
Tabel 3. Sistemul de clasificare după CDC Atlanta (1993)
CATEGORIA CLINICĂ
Valoare CD4
A B C
>500/mmc A1 B1 C1
200-499/mmc A2 B2 C2
<200/mmc A3 B3 C3
Categoriile clinice C (C1, C2, C3) şi A3, B3 definesc stadiul SIDA (tabelul
3). Poate fi inclus în stadiul de boală SIDA orice pacient cu CD4 <200/mmc
(indiferent de manifestările clinice).
Afecţiuni pulmonare
Tabel 4. Etiologia afecţiunilor pulmonare

La orice nivel al CD4: CD4<100/mmc
 Pneumonia comunitară (S. pneumoniae, H.  Criptococoza
influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, alţi  Coccidioidomicoza
Gram - negativi, Erlichia caffeensis,etc)  Histoplasmoza
 Tuberculoza
CD4<50/mmc
CD4<200/mmc  Aspergiloza
 Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci  Mycobacterium avium.
 Sarcom Kaposi
 Limfoame
 Pneumonia limfoidă interstiţială
 Nocardioza
Afectarea cardio-vasculară
Cea mai frecventă afectare cadiacă este boala coronariană ischemică. Într-
o serie de autopsii, prevalenţa infarctului de miocard (IM) a fost de 3,5/1000 de
pacienți/ani.
Pacienţii cu infecţie cu HIV au niveluri mai crescute ale trigliceridelor,
niveluri mai scăzute ale HDL colesterolului și prevalenţă mai ridicată a
tabagismului în comparaţie cu cohortele de indivizi fără HIV. Nivelul bazal al
limfocitelor T CD4+ < 500/µL este un factor de risc independent pentru boala
452
cardiovasculară, comparabil cu cel atribuit fumatului.
Un alt tip de afectare cardiacă asociată cu infecţia cu HIV este
cardiomiopatia dilatativă asociată cu insuficienţa cardiacă congestivă (ICC),
cunoscută sub numele de cardiomiopatia asociată HIV. Aceasta se manifestă ca
o complicaţie tardivă a infecţiei cu HIV și histologic prezintă elemente de
miocardită. Revărsatul pericardic poate fi întâlnit în contextul infecţiei avansate
cu HIV.
Endocardita trombotică nonbacteriană a fost raportată şi ar trebui
luată în considerare la pacienţii cu fenomene embolice neexplicate.
Manifestări neurologice
Tabel 5. Afectarea cerebrală

A. Leziuni focale B. Complicaţii nonfocale
 Toxoplasmoza cerebrală  Complexul demenţă-SIDA
 Limfom primar SNC  Encefalopatii metabolice
 Leucoencefalopatia multifocală  Encefalita cu Cytomegalovirus
progresivă  Encefalita cu Toxoplasma
 Tuberculom/criptococom  Encefalita herpetică.
 Encefalita cu VZV
 Afecţiuni vasculare
Tabel 6. Alte manifestări neurologice

Meninge Nervi periferici
 meningita cu Cryptococcus  Polineuropatia distală senzitivă
 meningita aseptică (HIV-1)  Neuropatia autonomă
 meningita tuberculoasă  Herpes zoster
 meningita limfomatoasă  Neuropatia toxică (didanosină,
 meningita cu Treponema palidum zalcitabină)
 meningita cu Listeria monocytogenes.  Mononeuropatii asociate cu
meningita aseptică /secundare
Afectarea măduvei spinării meningitei limfomatoase.
 mielopatia vacuolară
 mielita VZV
 epidurita spinală/limfomul intradural
453
STADIALIZAREA CLINICĂ A ENCEFALOPATIEI ASOCIATE HIV
(COMPLEXUL SIDA-DEMENŢĂ)
STADIUL DEFINIŢIA
0 (Normal) Funcţii motorii şi mentale normale
0,5 (Echivoc/ Simptome absente, minime sau echivoce, fără afectarea
subclinic) muncii sau a capacităţii de a efectua activităţi zilnice. Pot fi
prezente semne uşoare (reflexul orbicular al buzelor, mişcări
oculare sau ale extremităţilor încetinite). Mersul şi forţa
musculară sunt normale
1 (Uşor) Poate să realizeze toate activităţile zilnice, cu excepţia celor
mai solicitante, dar cu dovezi neechivoce de deficienţă
funcțională, intelectuală sau motorie. Poate merge fără
asistenţă.
2 (Moderat) Poate să realizeze activităţile de bază de îngrijire personală,
dar nu poate să muncească sau să îndeplinească sarcinile mai
solicitante ale vieţii cotidiene. Se poate deplasa, însă cu punct
de sprijin
3 (Sever) Incapacitate intelectuală majoră (nu poate să ţină evidenţa
ştirilor sau a evenimentelor personale, nu poate purta o
conversaţie complexă, încetinirea considerabilă a procesului
de gândire) sau deficit motor (nu poate să meargă fără
asistenţă, de obicei cu încetinire şi neîndemânare şi la nivelul
braţelor).
4 (Stadiu Aproape în stare vegetativă. Capacitatea de înţelegere
terminal) intelectuală şi socială şi manifestările sunt la un nivel
rudimentar. Aproape sau complet mut. Paraparetic sau
paraplegic, cu incontinenţă urinară şi pentru materii fecale
HARRISON, BI, 2020
Tabel 7. Clasificarea leziunilor orale

Leziuni virale Leziuni neoplazice
 Leucoplazia păroasă  Sarcom Kaposi
 Leziuni determinate de: v.  Limfom non-Hodgkin
Herpes simplex, V. Herpes  Limfom Hodgkin
Zoster, Cytomegalovirus
454
Leziuni fungice Leziuni autoimune/idiopatice
 Candidoza  Afecţiuni ale glandelor salivare
 Histoplasmoza  Ulcere aftoase
 Criptococoza  Pigmentaţie anormală
Leziuni bacteriene
 Afecţiuni periodontale
 Stomatita necrozantă
 Afecţiuni determinate de
Mycobacterium avium complex
 Angiomatoza bacilară
Afecţiuni maligne
 Sarcom Kaposi
 Limfom non-Hodgkin
 Limfom Hodgkin
 Limfom primar al SNC
 Carcinom de col uterin, seminom
 Mielomul multiplu
 Leucemia, melanomul
 Cancerul cerebral
 Cancerul oral, pulmonar, gastric, hepatic, renal, testicular şi anal.
Manifestări clinice dermatologice
Tabel 8. Leziuni tegumentare

Leziuni maculopapuloase Leziuni veziculare, buloase sau
 Moluscum contagiosum pustuloase
 Sifilis  Infecţii cu: virus Herpes
 Infecţii micobacteriene simplex, Varicella-Zoster,
 Sarcom Kaposi Cytomegalovirus
 Impetigo stafilococic
 Sindrom Stevens-Johnson
455
Leziuni nodulare, verucoase, şi/sau Leziuni papuloscuamoase
ulcerative  Dermatita seboreică
 Angiomatoza bacilară  Psoriazis
 Criptococoza  Scabia norvegiană
 Sporotrichoza  Foliculita stafilococică
 Infecţii MAC
 Sarcom Kaposi
Boala diareică
Tabel 9. Etiologia diareei acute infecţioase

 Campylobacter jejuni  Cryptosporidium
 Clostridium difficile  Cytomegalovirus
 Virusuri enterice  Entamoeba histolytica
 E. coli enteroaderentă  Isospora belli
 Salmonella  Microsporidia
 Shigella  Mycobacterium avium
Sindromul inflamator de reconstructie imună (SIRI) legat de o infecţie

preexistentă poate fi prezent la pacienţii cu infecţii micobacteriene sau fungice
subiacente netratate. SIRI este întâlnit la 10-60% dintre pacienţi, în funcţie de
contextul clinic, şi apare mai frecvent la cei care încep tratamentul având un
număr de limfocite T CD4+ < 50cel/mmc, cu scădere bruscă a viremiei
plasmatice HIV. Apare la câteva săptămâni sau luni de la iniţierea terapiei
antiretrovirale. Este des întâlnit în contextul tuberculozei și poate fi fatal.
I. Testarea anticorpilor HIV
A. Detectarea anticorpilor în ser sau plasmă
1. Testul de imunoabsorbţie enzimatică (EIA). Testele actuale
detectează anticorpi atât faţă de HIV-1 cât şi faţă de HIV-2. Majoritatea
indivizilor dezvoltă anticorpi împotriva virusului în intervalul 6-8 săptămâni
până la căteva luni după expunere. În intervalul 4-8 săptămâni după expunere
la HIV, persoanele infectate prezintă o scurtă perioadă simptome constituţionale
(de tipul influenza-like). Această perioadă durează câteva zile până la câteva
456
săptămâni şi este caracterizată prin:
• Replicare virală masivă
• Antigenemie p24
• Primii anticorpi detectabili sunt cei împotriva p24, gp 160 şi 41.
Aproximativ 30% din testele HIV-2 sunt fals negative.
Testul EIA trebuie repetat, iar pozitivitatea sa impune testare prin metoda
Western–Blot.
2. Western-Blot (WB). Testul de confirmare WB necesită trei proteine
virale majore: proteina core p24 şi două proteine de înveliş gp41 şi gp120/160.
Serul de testat va reacţiona cu componentele virale individuale pe suport de
nitroceluloză (ce serveşte ca suport pentru detecţia anticorpilor). Rezultatele în WB
sunt interpretate ca fiind:
 Negative: absenţa benzilor în WB
 Pozitive: cel puţin 2 din 3 benzi majore în WB
 Indeterminate: una din 3 benzi majore.
3. Testul de imunofluorescenţă este o metodă alternativă de detectare a
anticorpilor HIV utilizînd celule HIV- infectate şi fluorochrom ca indicator.
Rezultatele fals negative pot avea următoarele cauze:
 Perioada ferestrei serologice (perioada de la infectare până la pozitivarea
serologiei) poate avea o durată de 21 zile cu noile teste;
 Seroreversia în stadiile avansate ale bolii sau la pacienţi trataţi cu HAART
(care dobândesc o restaurare imună prelungită);
 Agamaglobulinemia
 Erorile tehnice.
Rezultatele fals pozitive pot apare la vaccinaţi sau se datorează erorilor
tehnice.
Rezultatele indeterminate pot avea următoarele cauze:
 Perioada de seroconversie. Rezultatele se pozitivează după 2-3 luni.
 Stadii tardive ale infecţiei HIV (când scade titrul anti-p24).
 Aloanticorpi cu reacţii încrucişate (în boli autoimune, boli maligne).
 Infecţia cu HIV-2.
 Erorile tehnice.
Criterii de stabilire a infecţiei HIV: persoane de> 13 ani cu teste screening
repetat reactive (teste EIA+anticorpi specifici identificaţi printr-un test
suplimentar -Western Blot).
457
4. Metode de detecţie rapidă: rezultatele sunt disponibile în 30 minute sau
mai repede şi se recomandă în cazul expunerii ocupaţionale, la femei gravide, la
pacienţii examinaţi în serviciile de urgenţă.
5. Kituri de testare la domiciliu
B. Detectarea anticorpilor HIV în alte fluide biologice:
1. Testul salivar – detectează anticorpii în salivă (IgG);
2. Testul urinar– resultatele sunt disponibile în 2,5 ore.
II. Detectarea virusului

1. Detectarea antigenului p24 HIV-1– poate stabili prezenţa infecţiei înainte
de apariţia anticorpilor (<2 luni). În sindromul retroviral acut nivelul de pozitivitate
este de 100%; dacă CD4 sunt 200-500/mmc- pozitivitatea este de 40-70%; dacă
CD4 <200/mmc – pozitivitatea este de 75-100%.
2. Izolarea HIV prin culturi de celule mononucleare din sângele periferic
(sensibilitate de 95-100%) – foarte costisitoare.
3. PCR calitativ din celulele circulante sau din plasmă – poate fi utilizat în
fazele precoce ale bolii, în locul determinării antigenemiei p24, la nou-născuţi şi
pentru rezolvarea situaţiilor de rezultate incerte prin testul Western Blot.
4. viremia plasmatică HIV RNA cantitativă (încărcătura virală) include
următoarele tehnici:
 PCR HIV-ARN
 Branched chain DNA (bDNA) (identificarea HIV-ARN, apoi
amplificarea semnalului prin tehnica ramificării ADN-ului)
 Amplificare bazată pe secvenţa acidului nucleic (NASBA)
Indicaţiile determinării viremiei plasmatice HIV RNA:
1. Diagnosticul sindromului retroviral acut anterior momentului de
seroconversie;
2. Aprecierea prognosticului: nivele >100 000 copii/ml plasmă indică
prognosticul negativ;
3. Monitorizarea răspunsului la terapia antiretrovirală - efectul antiviral
maxim este obţinut după 4-6 luni;
4. Predicţia probabilităţii de a transmite infecţia;
5. Diagnosticul infecţiei la nou-născut.
458
Teste serologice utilizate în diagnosticul infectiei cu HIV-1 și HIV-2
Repeta pentru + B HIV-1 + Diagnostic de HIV 1

HIV-1 si HIV-2 infectie cu HIV-1
- -
+ nedeterminat
EIA de screening
pentru HIV-1 și EIA HIV-2 Se repeta dupa 6 s
HIV-2 sapt
nedeterminat
-
Retestare dupa 3-6 luni
- +
B HIV -2 Diagnostic de
functie de suspiciunea
clinica infectie HIV-2
La pacienţii la care se suspicionează infecţia cu HIV, testul EIA este de

prima intentie. Dacă rezultatul este negativ, (exceptând cazul în care persoana s-
a expus in ultimile 3 luni), diagnosticul este exclus si retestarea trebuie să se
realizeze doar în cazul unei suspiciuni clinice ferme. Dacă EIA este pozitiv,
trebuie repetat. Dacă rezultatul retestării este negativ de două ori, putem atribui
rezultatul testarii iniţiale unei erori tehnice iar persoana este HIV- negativ.
Dacă rezultatul testarii repetate este nedeterminat sau pozitiv, se va
efectua Western blot pentru HIV- 1. Dacă acesta este pozitiv, diagnosticul este
infectie cu HIV-1. Dacă testul Western blot este negativ, testul EIA poate fi
considerat fals-pozitiv, iar diagnosticul de infecţie HIV- 1 este exclus.
Ar fi indicata in acest moment efectuarea testelor serologie specifice
pentru HIV-2, urmand acelaşi tip de algoritm. Dacă testul Western blot pentru
HIV-1 este nedeterminat, trebuie repetat după 4- 6 săptămâni. În plus, se poate
trece la tehnica de captură a antigenului p24, testul ARN HIV- 1 sau PCR
pentru ADN HIV- 1 si teste serologice specifice pentru HIV- 2.
Tratament
Terapia antiretrovirală combinată, cunoscută şi sub numele de terapie
antiretrovirală foarte activă (HAART - highly active antiretroviral therapy), este
piatra de temelie a managementului pacienţilor cu infecţie cu HIV.
459
Obiectivele terapiei:
1. Obiective clinice: îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei de
viaţă;
2. Obiective virusologice: reducere viremiei plasmatice (preferabil <20
copii/ml);
3. Obiective imunologice:
 Reconstrucţia imună cantitativă (CD4 în limite normale)
 Reconstrucţia imună calitativă (răspuns imun specific patogenului);
4. Obiective terapeutice: menţinerea opţiunilor terapeutice, tratamente cu
efecte adverse limitate şi bună aderenţă la tratament.
5. Obiective epidemiologice: reducerea ratei de transmitere a infecţiei.
Indicatiile pentru inițierea terapiei antiretrovirale la pacienții cu Infecție
cu HIV:
Se recomandă inițierea cât mai precoce a terapiei ARV, imediat ce
pacientul a fost depistat și evaluat.
Este important de urmărit atât tratamentul antiretroviral cât și cel al
infectiilor oportuniste.
Terapia antiretrovirala la acest moment, conform EACS 2020, presupune
asocierea mai multor molecule. Astfel, regimurile recomandate sunt:
- asocirea a 2 inhibitori de reverstranscriptaza (INRT) și un inhibitor de
integraza (INSTI):
 ABC/3TC + DTG , ABC/3TC/DTG
 TAF/FTC sau TDF/FTC sau TDF/3TC + DTG
 TAF/FTC/BIC
 TAF/FTC sau TDF/FTC sau TDF/3TC + RAL
- asocirea a unui inhibitor de reverstranscriptaza (INRT) și un inhibitor de
integraza (INSTI):
 3TC + DTG sau 3TC/DTG
Regimuri alternative:
- asocierea a 2 INRT si a unui inhibitor nonnucleozidic de reverse
transcriptaza (INNRT):
 TAF/FTC sau TDF/FTC sau TDF/3TC + DOR sau TDF/3TC/DOR
 TAF/FTC sau TDF/FTC sau TDF/3TC + RPV sau TAF/FTC/RPV sau
TDF/FTC/RPV
- asocierea a 2 INRT si inhibitor de proteaza (IP):
 TAF/FTC sau TDF/FTC sau TDF/3TC + DRV/c sau DRV/r sau
460
TAF/FTC/DRV/c
Decrierea abrevierilor antiretroviralelor și respectiv a apartenenței
claselor ARV:
ABC: Abacavir (INRT)
3TC: Lamivudină (INRT)
DTG: Dolutegravir (INSTI)
TAF/: Tenofovir alafenamidă (INRT)
FTC: Emtricitabină (INRT)
TDF:Tenofovir disoproxil fumarate (INRT)
BIC: Bictegravir (INSTI)
RAL: Raltegravir (INSTI)
DOR: Doravirină (INNRT)
RPV: Rilpivirina (INNRT)
DRV/c: Darunavir cobicistat (IP)
ZDV: Zidovudină/ AzidotimidinăAZT (INRT)
INHIBITORI DE ANTAGONIȘTI INHIBITORI INHIBITORI NON- INHIBITORI DE

PROTEAZĂ AI NUCLEOZIDICI NUCLEOZIDICI INTEGRAZĂ
(IP) RECEPTORULUI DE REVERS DE REVERS (II)
CCR5 TRANSCRIPTAZĂ TRANSCRIPTAZĂ
(INRT) (INNRT)
ATAZANAVIR MARAVIROC ABACAVIR (ABC) EFAVIRENZ DOLUTEGRAVI
(ATV) (MVC) (EFV) R
=STOCRIN (DTG)
FOSAMPREVI DIDANOZINĂ NEVIRAPIN RALTEGRAVIR
R (ddl) (NVP) (RAL)
(FPV)
LOPINAVIR STAVUDINĂ ETRAVIRINĂ BICTEGRAVIR
(LPV) (d4T) (ETV) (BIC)
=INTELENCE
RITONAVIR ZIDOVUDINĂ RILPIVIRINĂ ELVITEGRAVIR
(RTV) (AZT/ZDV) (RPV) (EVG)
=RETROVIR
DARUNAVIR LAMIVUDINĂ DORAVIRINA
(DRV) (3TC) (DOR)
=EPIVIR
SAQUINAVIR EMTRICITABINĂ
(SQV) (FTC)
=EMTRIVA
461
INHIBITORI DE ANTAGONIȘTI INHIBITORI INHIBITORI NON- INHIBITORI DE
PROTEAZĂ AI NUCLEOZIDICI NUCLEOZIDICI INTEGRAZĂ
(IP) RECEPTORULUI DE REVERS DE REVERS (II)
CCR5 TRANSCRIPTAZĂ TRANSCRIPTAZĂ
(INRT) (INNRT)
INDINAVIR TENOFOVIR
(IDV) DISOPROXIL
FUMARAT
(TDF)
NELFINAVIR TENOFOVIR
ALAFENAMIDĂ
(TAF)
TIPRANAVIR
(TPV)
Infecția cu HIV la femeia gravidă

În cazul femeilor gravide și cu infecție HIV, inițierea terapiei
antiretrovirale se impune imediat. Acestea necesită monitorizare lunar sau
bilunar (în funcție de aderență și de durata supresiei virusologice) și cât mai
aproape de data probabilă a nasterii. Sarcina va fi evaluată, monitorizată și
programată din timp pentru operație cezariană în colaborare interdisciplinară
(obstetrică-ginecologie). Încărcătura virală HIV trebuie repetată la fiecare două
luni de sarcină și inclusiv 36 săptămâni de gestație.
Regimurile terapeutice antiretrovirale recomandate în cazul femeilor
însărcinate infectate cu HIV, care nu au mai beneficiat de tratament
antiretroviral
Regim preferat: 2 INRT + (inhibitor de integrază) INSTI
ABC/3TC + DTG sau ABC/3TC/DTG
TDF/FTC sau TDF/3TC sau TAF/FTC + DTG
TDF/FTC sau TDF/3TC + RAL 400 mg de două ori pe zi
Regim alternativ: 2 INRT + IP/r
TDF/FTC sau TDF/3TC + DRV/r 600 mg/100 mg bid
Notă: DTG nu este recomandat în primele 8 săptămâni de sarcină iar TAF
/ FTC + DTG nu este recomandat în primele 14 săptămâni de sarcină.
Scenarii posibile la femeia gravidă:
1) Femei gravide cu încărcatură virală HIV> 50 copii/ml în săptămâna
34-36:
• Cezariana electivă va fi planificată în săptămâna 38
462
• ZDV iv: în timpul travaliului și al nașterii: 2 mg/kg doză de încărcare
urmată de perfuzie iv continuă de 1 mg/kg/oră până la naștere
- Nașterea prin cezariană programată: începe ZDV iv cu 3 ore înainte de
operație
- Operație cezariană neprogramată: se va lua în considerare administrarea
dozei de încărcare
2) Femeile diagnosticate cu HIV în timpul travaliului:
• Dacă este posibil, se va efectua operația cezariană
• ZDV iv: în timpul travaliului și al nașterii: 2 mg/kg doză de încărcare
urmată de perfuzie iv continuă de 1 mg/kg/oră până la naștere.
Notă: Profilaxia postexpunere va fi administrată tuturor nou-născuților
din mame cu HIV în conformitate cu protocolul local.
Tratamentul infecţiilor oportuniste la pacienţii infectaţi HIV

Regimuri preferate Tratament alternativ
Pneumocystis jiroveci  Trimetoprim  Pentamidine 4mg/kg/ zi
- Infecţie acută (TMP)15mg/kg/zi + IVx21 zile
sulfametoxazol 75mg/kg/ zi x  Clindamicin 600mg IV +
21 zile primaquină 30mg bază/ zi
 Atovaquone 750mg
suspensie po
 TMP + dapsone 100mg
po/ zi
- Profilaxie dacă CD4<200mmc,  Trimetoprim/sulfametoxazol  Dapsona
sau febră neelucidată>2 spt  Atovaquona
 Aerosoli pentamidină
300mg q lună
Candidoză
- Orofaringeană  Clotrimazol 10 mg 5x/ zi  Fluconazole 100mg po
 Nistatin 500000ui gargară 5x  Amfotericină B oral
zi suspensie
Menţinere  Fluconazol 100mg po /zi 1-2  Itraconazol 200mg/ zi
spt
 Esofagită  Fluconazol 200mg/ zi x 2-3  Ketoconazol 400mg/zi po
spt 2-3 spt
 Itraconazol 2-3 spt
Profilaxie Nu se recomandă
463
Meningita criptococozică
-Iniţial  Amfotericina 0,7-1 mg/kg/zi IV  Fluconazol 400-800 mg/zi
+/- flucitozina 100 mg/kg/zi po po +/- flucitozina 100
x 14 zile apoi fluconazol 400 mg/kg/zi x 6-10 spt
mg/ zi x 8-10 spt
-Menţinere  Fluconazol 200 mg/ zi po  Amfotericina B 0,6-1
mg/kg/zi 1-3 spt
-Profilaxie  dacă CD4<100/mmc  Fluconazol 200 mg/zi po
 Itraconazol 400 mg po/ zi
Encefalita cu Toxoplasma
gondii
-Infecţie acută  Pirimetamina 100-200 mg  Pentamidina +
doza de încărcare apoi 50- clindamicină 900-1200mg
100 mg/ zi po + sulfadiazina >6 spt
4-8 g/zi > 6 spt + acid folinic
-Terapie de supresie  Pirimetamina 25-75 mg po +  Azitromicina 1800 mg/zi
sulfadiazina 0,5-1 g/ zi 1zi apoi 1200 mg/ zi x 6
spt, apoi 600mg/ zi
-Profilaxie dacăToxoplasma  TMP-sulfametoxazol  Dapsona 50mg/zi+
gondii IgG pozitiv + pirimetamina 50mg/spt
CD4<100/mmc
Infecții cu virusul varicelo-  Valaciclovir 1000 mg Foscarnet 40 mg/kg IV la 8
zosterian (VZV) x3/zipo, 7 zile, sau ore- 3 săptămâni
Infecție varicelară primară  Aciclovir 800 mgx3/zi po
(varicelă) și Herpes Zoster  Aciclovir 10 mg/kg x3/zi iv
(Zona) 10-14 zile (sau până la
Herpes Zoster diseminat îmbunătățirea clinică)
 Aciclovir 10-15 mg/kg x3/zi iv
14-21 zile
Encefalită VZV (inclusiv
vasculită), retinită VZV
Infecții cu Cytomegalovirus  ganciclovir 5 mg/kg x2/zi iv,

(CMV) 3 săptămâni, apoi profilaxie
Retinită cu leziuni care pun în secundară
pericol piererea vederii
464
Cryptosporidii  Paromomicina 2 gx 14-28 Nitazoxanid 1 g
zile Azitromicin
Isospora  TMP/sulfametox. x 2-4 spt Pirimetamin 50-75 mg/zi x 1
Microsporidia  Albendazol 400-800mg >3 mo
săpt Metronidazol 1,5 g
Infecții cu Mycobacterium  claritromicină500 mg x2/zi  Azitromicină 500 mgx2/zi
non-tuberculosis (NTM) po + etambutol 15-20 mg/kg po + etambutol 15-20 mg /
(complex M. avium, M. po kg po
genavense, M. Kansasii) +/- rifabutină300 mg po
Mycobacterium avium-
complex intracelular (MAC)
Infecții cu Mycobacterium  rifampicină 600 mg/zi+
kansasii izoniazidă 300 mg po+
etambutol 15-20 mg / kg po,
12 luni
Alăptarea
• Subiectul intențiilor de alăptare naturală versus ablactare trebuie discutat
cu femeia gravidă cât mai devreme posibil în timpul sarcinii, asociind consiliere
psihologică, educație și sprijin mamei.
• Modul optim de prevenire a transmiterii infecției HIV de la mamă la
copil este hrănirea sugarilor născuți din mame cu HIV cu formule de lapte.
Tratamentul infecției cu Mycobacterium tuberculosis la pacientul HIV
pozitiv
HIN/RIF/PZN/ETB zilnic x 2 luni
sau
HIN/SM/ PZN/ETB zilnic x 8 săpt
Tratament alternativ al infecției cu Mycobacterium tuberculosis la pacientul
HIV pozitiv
HIN/RIF zilnic or 2-3 x/săpt x 18 săpt
HIN/SM/PZN 2-3/ săpt x30 săpt
Profilaxie (dacăPPD>5mm induraţie, risc crescut de expunere)
HIN 300 mg/ zi x 9 luni
RIF 600 mg/ zi + PZN 20 mg/kg/ zi x 2 luni
FQ/PZN sau ETB/PZN (pentru tulpini MDR)
Tratamentul infecției latente cu Mycobacterium tuberculosis la pacientul cu
465
infecție HIV,conform EACS 2020.
- izoniazidă 5 mg/kg(max 300 mg) po+piridoxină (Vit B6) 25 mg po, timp
de 6-9 luni
- rifampicină 600 mg po sau rifabutină po (doză conform ART actuale),
timp de 4 luni
- rifampicină 600 mg x 2/săptămână po + izoniazidă 900 mg x 2/săptămână
po + piridoxină (Vit B6) 300 mg x 1/săptămână po, timp de 3 luni, cu verificarea
interacțiunilor medicamentoase non-ARV și ARV (www.hiv-druginteractions.org)
Bibligrafie
1. Barré-Sinoussi F, Cherman JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J,

Dauget C, Alexer-Blin C, Vezinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W,
Montagnier L. Isolation of a T lymphotropic retrovirus from a patient at risk for
acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science. 1983; 220:868–871.
2. Ward JW, Bush TJ, Perkins HA, Lieb LE, Allen JR, Goldfinger D, Samson SM,
Pepkowitz SH, Fernando LP, Holland PV. The natural history of transfusion-
associated infectionwith human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1989;
321:947–952.
3. Miftode Egidia, Luca Vasile. Infectia cu virusul imunodeficientei umane în Boli
Infectioase, Miftode Egidia, Ed. Junimea 2008. Iaşi, p329-344.
4. Iancu Luminita Smaranda. Virusologie medicală. Note de curs și lucrări practice
pentru medici rezidenți. Editura Universității de Medicină și Farmacie “Grigore.
T. Popa”, Iaşi, 2019.
5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
6. Benea Otilia Elisabeta Noțiuni generale despre HIV/SIDA 2018
https://www.raa.ro/wpcontent/uploads/2018/02/nghiv.pdf
7. http://cnlas.ro/images/doc/31122020_rom.pdf
8. Fauci AS, Lane HC, Boala produsă de virusul imunodeficienţei umane: SIDA şi
boli asociate, în Boli Infectioase HARRISON, Ed. a II-a, 2020, p 842-942.
9. Rebedea I. Boli infectioase, ed Medicala, 2008, Bucureşti, p 422-468.
10. Cercel AS, Dorobat CM, Abord interdisciplinar în infecţia cu HIV, Ed.
Tehnopress, 2018.
11. Dorobat CM, Luca MC Miftode EG, Manciuc C, Leca D, Hurmuzache M, Boli
Infectioase. Diagnostic şi Tratament, Ed. Gr. T. Popa UMF Iaşi, 2012, p 327-362.
12. Dorobat CM, Manciuc CD, Nicolau IC, Prisecariu L, Trecut şi prezent în infectia
cu HIV, Ed. Tehnopress, 2016.
13. https://www.eacsociety.org/files/guidelines-10.1_30032021_1.pdf
14. www.hiv-druginteractions.org
466
49. SEPSISUL
Andrei Vâţă, Egidia Miftode
Definiţie. Istoric.
Termenul de „sepsis” a fost introdus în terminologia medicală în anul
1991, în urma unei conferinţe de consens a specialiştilor de terapie intensivă şi
pneumologi americani.
El înlocuieşte conceptul de septicemie, utilizat până în acel moment
pentru a defini o infecţie gravă, diseminată la nivelul întregului organism.
Septicemia presupunea existența concomitentă sau consecutivă a unei porți de
intrare a agentului etiologic, a unui focar septic primar – locul de multiplicare
iniţială a germenilor,prezenţa germenilor în sânge = bacteriemie şi dezvoltarea
de focare septice la distanţă de focarul primar (metastatice).
Acumularea de dovezi care arătau o evoluţie gravă a unor infecţii ce nu
îndeplineau criteriile de septicemie a condus la introducerea conceptului de
sepsis – termen împrumutat din limba greacă (sepsis= procesul prin care carnea
putrezeşte, mlaştinile miros urât, iar rănile supurează).
Tot în 1991 a fost introdus conceptul de Sindrom de răspuns inflamator
sistemic (SIRS), definit ca prezenţa concomitentă a 2 sau mai multe din
următoarele criterii: (1) febră (temperatura > 38°C) sau hipotermie (< 36°C);
(2) tahipnee(> 24 respiraţii/min); (3) tahicardie (frecvenţa cardiacă > 90
bătăi/min); (4) leucocitoză(> 12.000/μL), leucopenie (< 4.000/μL) sau > 10%
forme tinere.
Sepsis-ul era definit ca prezenţa unui SIRS de origine infecţioasă
(dovedită sau suspectată).
Ca etape evolutive ulterioare erau definite:
Sepsis-ul sever= Sepsis + disfuncţie de organ (acidoză metabolică
sauencefalopatie acută,oligurie,hipoxemie, CID,hipotensiune arterială)
(mortalitate 17-20%);
Şoc septic: Sepsis sever + hipotensiune arterială (<90 mmHg, sau
scăderea cu peste 40 mmHg a celei obişnuite) ce persistă în ciuda terapiei
volemice (mortalitate 43-54%);
Sindrom de disfuncţie organică multiplă (MODS) prezenţa concomitentă
a cel puţin 3 disfuncţii de organ (Respirator: PaO2<80 mmHg,
467
PaCO2>50mmHg, frecvenţa respiratorie<5/min, sau >50/min, Aparat renal:
creşterea creatininei serice, oligurie (<480ml/24h), Sistem cardiovascular:
hipotensiune, frecvenţa cardiacă<55/min, ph<7.25, Funcţia hepatică: bilirubina
serică>60mg/l, IQ<15%, Tract gastrointestinal: sângerări, pancreatită, perforaţie
de ileon, SNC: comă scor Glasgow <6, Sistem hematologic:
trombocite<20000/mmc, leucocite<1000/mmc, hematocrit<20%).
Definiţiile au fost revizuite în 2001 (prin conferinţă consens) şi ulterior
prin rapoartele „Surviving Sepsis Campaign” (2002,2004,2012,2014).
Dezvoltarea unui SIRS poate avea şi numeroase cauze ne-infecţioase, ca:
ischemie acută mezenterică, insuficiență suprarenală, tulburări autoimune,
arsuri, aspirație chimică, deshidratare, eritemul multiform, șoc hemoragic,
malignitate hematologică, perforația intestinală, efecte adverse
medicamentoase, infarct miocardic, pancreatită, abuz de substanțe, proceduri
chirurgicale. În plus, dovezi recente au arătat că dezvoltarea unui SIRS este o
reacţie firească a organismului în faţa unei agresiuni (infecţioase sau ne-
infecţioasă), cu acţiuni benefice şi astfel nu ar trebui folosit în definirea
sepsisului.
Definiţia curentă (adoptată la Conferinţa de consens din 2016 – Sepsis 3
defineşte sepsis-ul ca o disfuncție organică amenințătoare de viață, cauzată de
un răspuns imun anormal (dysregulated) la o infecție.
Pentru a aprecia prezenţa unei disfuncţii de organ se va folosi scorul
SOFA (Sequential Organ FailureAssessment) – tabel I. Acesta poate fi uşor
aplicat pentru pacienţiispitalizaţi, în special în secţiile de terapie intensivă.
Creșterea cu cel puțin 2 puncte față de o determinare anterioară defineşte
instalarea unei disfuncţii organice.
Tabel 1. Scorul SOFA

Variabile 0 1 2 3 4
Sistem
respirator
>400 ≤400 ≤300 ≤200† ≤100†
PaO2/FiO2,
mmHg
Coagulare
Trombocite x >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20
103 µL
468
Variabile 0 1 2 3 4
Funcție
hepatică
<1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0
Bilirubina,
mg/dLⱡ
Cardiovascular Dopamină
Hipotensiune (Dop)≤5 Dop >5 sau Dop >15 sau
sau gradul de sau Adrenalină Adrenalină
Fără TAmedie
suport cu Dobutamină ≤0.1 sau >0.1 sau
hipotensiune <70mmHg
vasopresori (Dob) Noradrenalină Noradrenalină
(indiferent ≤0.1 ɠ >0.1ɠ
de doză)
Sistem nervos
central 15 13-14 10-12 6-9 <6
Scor Glasgow
Funcție renală
Creatinina
3.5-4.9 sau >5.0 sau
mg/dL <1.2 1.2-1.9 2.0-3.4
<500 <200
Sau Diureza
mL/zi ¥
† Valorile sunt cu suport respirator.
ⱡ Pentru a converti bilirubina din mg/dl în µmol/L, înmulțește cu 17.1.
ɠ Agenți adrenergici administrațipentru o durată minimă de o oră (dozele sunt în µg/kg/min).
¥ Pentru a converti creatinina din mg/dLîn µmol/L, înmulțește cu 88.4.
Pentru situaţiile de triaj, în pre-spital se poate folosi scorul qSOFA

(quick SOFA) care foloseşte doar 3 variabile:
 Hipotensiune: TA sistolică mai mica sau egală cu 100 mmHg
 Alterarea statusului mental (orice scor Glasgow < 15)
 Tahipnee: frecvenţă respiratorie>= 22/min
Un scor de cel putin 2 ar trebui să declanşeze o reacţie rapidă (terapie mai
agresivă, internarea la TI).
Definiţia curentă elimină etapa de Sepsis sever, aceasta fiind inclusă în
sepsis.
Șocul septic este considerat un subtip de sepsis în care tulburările
circulatorii și celulare/metabolice sunt suficient de severe pentru a crește
mortalitatea. El poate fi prezent la pacientul cu sepsis la care, după hidratare
469
corespunzătoare, avem hipotensiune persistentă ce necesită vasopresoare pentru
a menține MAP peste 65 mmHg sau un lactat seric peste 2 mmol/l.
Epidemiologie
La nivel global numărul estimat de cazuri pentru anul 2017 era de 48,9
milioane (95% UI 38,9–62,9),care au fost generatoare a 11 milioane (10·1–
12·0) de decese. Incidenţa globală ar fi de 677,5 (535,7–876,1) cazuri/100000
locuitori. Cu toate acestea incidenţa reală a sepsisului este dificil de estimat în
mod corect datorită evoluției definiției de caz şi modului diferit de raportare în
diverse regiuni geografice.
Incidenţa este mai mare la sexul masculin (716,5 vs 642,8 cazuri per 100
000). Grupa de vârstă cea mai afectată este cea neo-natală, a copilului cu vârsta
de până la 3 ani şi apoi la adulţii vârstnici.
Există autori care susţin că în ultimii ani există o creştere a numărului de
cazuri de sepsis, în paralel cu scăderea letalităţii acestei afecţiuni, datorită
creşterii numărului de persoane imunocompromise, a folosirii device-urilor
implantabile sau a creșterii speranței de viaţă şi a îmbunătăţirii resusrselor
terapeutice. Acest lucru ar putea fi explicat şi prin prezenţa unui grad mai mare
de conştientizare a importanţei recunoaşterii sepsisului de către medici sau o
creştere a acurateţei a sistemului de codificare medical.
Etiologie
În general, se consideră că orice agent patogen infecţios poate produce
sepsis. Cel mai frecvent vorbim despre bacterii, dar şi fungii, virusurile sau unii
paraziţi pot genera aceasta condiţie.
Deseori identificarea agentului cauzal este dificilă. În doar 1/3 din cazuri
hemoculturile sunt pozitive la pacienţii cu sepsis; în 1/3 din cazuri putem avea
culturi pozitive de la nivel local (uroculturi, culturi LCR, etc), iar în restul de
1/3 toate culturile rămân negative.
Conform estimărilor, bacteriile sunt cel mai frecvent implicate in
generarea sepsisului; in 62% din cazuri sunt implicate bacterii Gram negative:
E. coli, Klebsiella spp, P. aeruginosa; în 47% bacterii Gram pozitive: S. aureus
sau coagulazo-negativi, S. pneumoniae; în până la 19% din cazuri pot fi
implicaţi fungi.
Ca focar primar de infecţie ce generează sepsis-ul, cel mai frecvent sunt
implicate infecţiile respiratorii, urmate de cele intra-abdominale şi cele urinare.
470
Bărbaţii se consideră că au un risc cu 25-30% mai mare de a dezvolta
sepsis decât femeile. Originea respiratorie este mai frecventă la bărbaţi, pe când
la femei este cea genito-urinară. Persoanele ce prezintă mutaţii asociate cu
deficienţe ale mannose-binding lectin au un risc mai mare de a dezvolta sepsis,
iar cei homozigoţi pentru varianta de Interleukină 1β-511 au un risc crescut de
mortalitate.
Factorii ce afectează barierele naturale de apărare ale organismului sau
modifică răspunsul imun sunt consideraţi de risc pentru dezvoltarea sepsisului :
prezenţa de catetere urinare sau dispozitive intravasculare, spitalizarea sau
intervenţii chirurgicale recente, malnutriția, arsurile, politraumatismele, bolile
cronice (cancer, diabet), terapia imunodeprimantă, infecţia HIV, utilizarea de
droguri iv, sarcina.
Fiziopatologie
Ca răspuns la penetrarea în organism a unui agent patogen există
simultan, chiar de la începutul sepsisului, răspunsuri combinate pro- şi anti-
inflamatorii. De intensitatea şi echilibrul existent între aceste 2 reacţii ale
sistemului imun (SI) va depinde evoluţia stării clinice a pacientului.
Răspunsul imun este influenţat de o multitudine de factori ce pot ţine de
gazdă (genetică, mediu, vârstă, co-morbidităţi, medicamente) şi de agentul
patogen (cantitate, virulenţă, structură antigenică).
Mecanisme pro-inflamatorii în sepsis
Celulele implicate iniţial în recunoaşterea patogenilor sunt macrofagele şi
celulele dendritice. Acestea au structuri specializate – receptori la nivelul
membranei (ca cei din familia toll-like), citoplasmatici sau la nivelul
endosomului care sunt specializaţi în recunoaşterea diverselor părţi ale
bacteriilor (lipoproteinele, peptidogliganul, flagelinele) sau fragmentelor de
fungi sau virusuri.
Odată recunoscut patogenul, aceste celule secretă un vast arsenal de
citokine (TNFa, IL-1b, IL-6, CXCL-8, chemokine, prostaglandine, leukotriene)
care vor determina o serie de reacţii fiziologice (creşterea fluxului sanguin, a
permeabilităţii vasculare, apariţia semnelor locale de inflamaţie)şi recrutarea de
alte celule imunitare; în acelaşi timp acestea prelucrează agentul infecţios
pentru a fi prezentat celulelor efectoare ale sistemului imun (SI).
Secreţia de citokine proinflamatorii de către macrofagul activat are că
rezultat în primă fază activarea SI înnăscut cu latura sa umorală: sistem
471
complement, colectine, defensine şi a PMN-urilor, monocitelor şi altor
macrofage. În sepsis, PMN-urile au o durată de viaţă prelungită – peste 24 ore
(prin întârzierea apoptozei), contribuie la eliberarea de „capcane extracelulare”
– ADN filamentos, proteine, histone şi inducerea unei stări de hiper-
coagulabilitate. Monocitele şi macrofagele (MF) au un rol complex în sepsis:
ele mediază inflamaţia, sunt implicate în fagocitoza, dar şi în vindecarea,
remodelarea ţesuturilor.
Un alt efect al cascadei de citokine proinflamatorii eliberate de către
macrofagul activat, chiar dacă mai lent, îl reprezintă activarea limfocitelor,
aceasta având loc prin interacţiunea limfocitelor T CD4+ sau CD8+ cu MF prin
intermediul moleculelor CMH. Prin secreția de IL-1 şiIL-4 de către limfocitelor
T CD4+ sunt activate şi limfocitele B ce se vor transforma in plasmocite şi vor
secreta anticorpi specifici. Secreţia de IFN gamma promovează fagocitarea
patogenilor intracelulari, iar activarea celulelor NK conduce la distrugerea
directă a celulelor infectate.
În sepsis, numărul limfocitelor scade chiar din fazele incipiente, datorită
consumului dar şi datorită activării caspazelor - enzime implicate în moartea
programată a celulelor. Inhibarea acestor enzime în experimente pe modele
animale a condus la creşterea şanselor de supravieţuire în sepsis.
Endoteliul vascular are un rol important de jucat în răspunsul vascular din
sepsis. Acesta controlează modificarea tonusului musculaturii netede vasculare,
producând vasodilatație. Contracția celulelor endoteliale conduce la scurgerea
de proteine între spaţiul vascular şi tisular şi exprimarea unui număr crescut de
molecule de adeziune – selectine ce recrutează leucocite ce vor migra spre
sediul infecției. Unele celule endoteliale mor, posibil datorită activării
premature a apopozei, conducând la edem interstițial, tulburări locale ale
coagulării. Extravazarea lichidelor in spaţiul tisular, conduce la formarea de
edem, scăderea oxigenării regionale şi suferinţă celulară. La hipoperfuzia
tisulară mai contribuie şi vasodilataţia periferică cu fenomen de furt, obstrucţia
capilarelor prin scăderea deformabilităţii eritrocitelor, trombi agregaţi formaţi
din fibrină + leucocite şi trombocite sau celule endoteliale distruse.
În sepsis asistăm de cele mai multe ori la o stare pro-coagulantă la
nivelul organismului. Aceasta se poate manifesta doar prin scăderea timpilor de
sângerare/coagulare sau a trombocitelor, dar puteam uneori asista la formarea
de tromboze vasculare sau chiar la CID.
Ca mecanism compensator, se activează mecanismele fibrinolitice -
472
trombocitele sunt consumate de coagulare şi uneori putem asista dimpotrivă la
o stare de anti-coagulare, la un deficit de hemostază cu apariţia de hemoragii
locale sau sistemice. În geneza tulburărilor de coagulare in sepsis sunt implicate
numeroase mecanisme dintre care cele mai cunoscute sunt cele ce implică
factorul tisular, antitrombina, proteina C sau modificările fibrinolizei.
Mecanisme anti-inflamatorii în sepsis
Organismul uman deţine mecanisme anti-inflamatorii umorale
reprezentate de un grup de citokine (IL-4, IL-10, IL-13, M-CSF); acestea
contribuie şi la diferenţierea subtipului M2 de MF ce se vor ocupa cu refacerea
şi remodelarea ţesuturilor. Liniile celulare anti-inflamatorii sunt completate de
limfocitele T regulatoare ce exprimă pe suprafaţă receptori CD4 si CD25 şi de
un subtip de celule mieloide cu acţiuni supresoare la nivelul SI.
Un al treilea subtip de mecanisme anti-inflamatorii îl reprezintă cel neuro-
endocrin. Terminaţiile nervoase periferice, stimulate de modificările
inflamatorii din cadrul sepsisului transmit informaţii aferente pe cale măduvii
spinării până la nivel cerebral, în special în regiunile arhaice ale creierului. De
aici pe calea nervului vag se trimit informații eferente spre ficat, intestin sau
splină ce au drept efect secreţia de acetilcolină cu rol anti-inflamator. O altă
cale o reprezintă activarea axei hipotalamo-hipofizare cu stimularea glandelor
suprarenale şi secreţia de cortizol cu efect, de asemenea, anti-inflamator.
Astfel, la pacienţii ce supravieţuiesc fazei iniţiale a sepsisului, dar nu se
vindecă şi rămân dependenţi de TI se constată prezenţa de focare infecţioase
active în ciuda terapiei antibiotice sau reactivarea unor infecţii virale latente.
Acestea sunt secundare unei stări de imunodepresie care se datorează pe lângă
mecanismelor descrise anterior şi apoptozei limfocitare şi a celulelor dendritice
şi scăderii puterii de răspuns a leucocitelor la antigene.
Tabloul clinic este variabil şi depinde de originea infecţiei şi/sau organul
afectat. Manifestările sepsisului sunt deseori suprapuse peste simptomele şi
semnele bolii de bază ale pacientului.
Febra este o manifestare frecventă în sepsis, dar unii pacienţi sunt
normo- sau hipotermici; absenţa febrei este mai frecventă la nou-născuţi, la
pacienţii vârstnici şi la persoanele cu uremie, comorbidităţi multiple sau
alcoolism.
Hiperventilaţia este adesea un semn precoce în sepsis.
473
De asemenea, dezorientarea, starea confuzională şi alte manifestări ale
encefalopatiei se pot dezvolta timpuriu, în special la pacienţii vârstnici şi la
persoanele cu tulburări neurologice preexistente.
Modificările cutanate generate de hipotensiune sau CID (acrocianoză,
necroze ischemice) pot fi evocatoare de sepsis. Ocazional, leziunile pielii pot
sugera agenţi patogeni specifici (meningococcemie, P. aeruginosa).
Manifestările gastrointestinale, precum greaţa, vărsăturile, diareea şi
ileusul pot sugera instalarea sepsisului. Sângerări ale tractului gastrointestinal
superior pot fi secundare ulcerului de stress. Icterul (cu predominanța
bilirubinei conjugate) şi creşterea fosfatazei alcaline şi a enzimelor hepatice se
pot întâlni uneori precoce în sepsis.
Leziunile pulmonare acute (pneumonia, pleurezia) sau sindromul de
detresă respiratorie acută (SDRA) se dezvoltă la circa 50% din pacienţii cu
sepsis sever sau cu şoc septic. Oboseala muşchilor respiratori poate exacerba
hipoxemia şi hipercapnia. Manifestările respiratorii se pot datora focarului
infecţios primar sau focarelor septice secundare („metastatice”)
Manifectările cardiovasculare - hipotensiunea arterială şi tahicardia au
la bază mecanisme complexe şi sunt frecvente în evoluţia sepsului.
Disfuncţia renală din sepsis manifestată prin oligurie, azotemie,
proteinurie poate îmbrăca aspectul unei glomerulonefrite, necroze corticale sau
de nefrită interstiţială. Unii pacienţi pot fi poliurici (în asociere cu hiperglicemie
sau datorită hiperhidratării).
Focarele septice secundare („metastatice”) determină manifestări clinice
care sugerează o anumită localizare a infecţiei:
 Sistemul cardiovascular: endocardită infecţioasă (vezi cap. următor),
miocardită, pericardită;
 Sistemul nervos central: abces cerebral, abces epidural, meningită
purulentă (confuzie, obnubilare, comă);
 Sistemul respirator: bronhopneumonie, pleurezie (detresă respiratorie
acută, tahipnee, hipocapnee);
 Tractul gastrointestinal: abces de ficat şi splină, (alte manifestări digestive
sunt afectarea motilităţii gastrointestinale, boala ulceroasă de stress,
hiperbilirubinemia, creşterea enzimelor hepatice).
 Sistem renal: abces renal, nefrită
 Afectare osoasă şi articulară: osteită, osteomielită, spondilodiscită, artrită.
474
 Manifestări cutanate: celulită, flegmoane, eritrodermie difuză (cauzată de
GP şi de toxine eritrogenice); ectima gangrenosum (asociată sepsisului cu P.
aeruginosa), leziuni veziculare sau buloase, celulită, leziuni peteşiale (pot surveni
în sepsisul cu GN )
Investigaţii de laborator
 Investigaţiile iniţiale la pacientul cu sepsis includ: hemoleucograma
completă, creatinina, lactatul seric, bilirubina, gazometria arterială, sumarul de
urină. În coroborare cu examenul clinic rezultatele acestor investigaţii vor
permite calcularea scorului SOFA şi confirmarea diagnosticului de sepsis.
 Prelevarea de hemoculturi (minimum 2 seturi) şi/sau alte culturi (urină,
spută, scaun, piele, LCR, etc) pentru investigaţii microbiologice trebuie
efectuate rapid (în primele 45 de minute dela recunoaștereasepsisului) pentru a
nu întârzia începerea tratamentului antibiotic. Alte teste pot fi utile pentru un
diagnostic etiologic rapid: test rapid antigen gripal, 1,3-β-D-glucan, antigene
urinare legionella saupneumococice, teste PCR, etc.
 Investigaţiile imagistice (ecografice, radiografii, CT sau RMN) sunt
utile pentru diagnosticul anatomic al focarului infecţios.
Leucograma arată frecvent leucocitoză (peste 12000/mm3) sau
leucopenie (sub 4000/mm3), prezenţa unui procent de peste 10% leucocite
imature. Trombocitopenia (sub 100000/mm3) este asociată cu hipoperfuzia
tisularăşi poate fi precursorul apariţiei CID.
Frecvent se constată valori crescute ale glicemiei la pacienţii cu sepsis.
Creşterea transaminazelor şi a bilirubinei serice (peste 2 mg%) sugerează
afectarea hepatică.
Lactatul seric este un element de diagnostic şi de pronostic în sepsis.
Valori cuprinse între 0-2.5 mmol/L sunt asociate cu o letalitate de 4,9%, valori
între 2.5-3.9 mmol/L – 9% şi valori peste 4 mmol/L cu letalitate de 28.9%.
O valoare a INR peste 1,5 sau un apTT peste 60 secunde sugerează
coagulopatie şi sunt asociate cu disfuncţie de organ.
În ultimii ani au fost studiaţi diverşi biomarkeri care să faciliteze
diagnosticul precoce de sepsis. CRP-ul sau VSH-ul au fost folosiţi în trecut, dar
fără rezultate deosebite.
Determinarea procalcitoninei permite aprecierea probabilităţii prezenţei
unei infecţii bacteriene şi este folosită pentru dez-escaladarea terapiei
antibiotice.
475
Utilitatea determinării unor citokine (IL-6, IL-8, IL-10) sau a TNF-ului, a
unor receptori sau altor proteine de fază acută rămâne a fi dovedită în sepsis.
Boli neinfecţioase (pseudo-sepsis)
 Șoc hipovolemic sau hemoragic: traumatisme, arsuri, sângerări
intestinale, anevrism aortic rupt, supradozare diuretice
 Embolie pulmonară
 Infarct miocardic
 Pancreatită acută
 Ceto-acidoză diabetică
 Reacții post-transfuzionale
 Insuficiență suprarenaliană
 Aspirație /atelectazie masivă
 Vasculită sistemică / acutizare lupus
 Reacție anafilactică.
Tabel 2 Patologii infecțioase asociate frecvent cu apariția sepsis-ului

Piele/țesut moale Fasciita necrozantă
SNC Meningita bacteriană
Cardio-vascular Endocardita bacteriană acută
Abces miocardic/perivalvular
Sistem respirator Pneumonia bacteriană
Empiemul pleural
Abcesul pulmonar
Sistem genito-urinar Pielonefrita acută
Abces renal
Prostatita acută
Sistem digestiv Abces hepatic
Infecții căi biliare
Obstrucția intestinală
Peritonita
Altele Infecția de cateter / material protetic
476
Tratament
Sepsisul și șocul septic sunt urgențe medicale și este recomandat ca
tratamentul să înceapă cât mai repede după diagnostic. Definiţia actuală,
implicând existenţa unei disfuncţii de organ, indică necesitatea internării (sau
transferul) pacienţilor într-o secţie de terapie intensivă.
Susţinerea hemodinamică
Sunt recomandate soluţiile cristaloide ca fluid de alegere pentru
resuscitarea inițială și înlocuirea ulterioară a volumului intravascular la pacienții
cu sepsis și șoc septic. Se poate folosi și albumina umană când pacienții
necesită cantități substanțiale de cristaloide.
Pentru ameliorarea hipoperfuziei indusă de sepsis, se recomandă să se
administreze cel puțin 30 ml/kg de fluid cristaloid intravenos în primele 3 ore.
Ulterior, volumul fluidelor suplimentare vor fi ghidate de reevaluarea frecventă
a stării hemodinamice.
Resuscitarea volemică a pacienţilor cu şoc septic ar putea fi împărțită în 4
etape:
 Salvare: în primele minute şi ore sunt necesare administrarea de
volume mari (1-2l) de soluţii cristaloide pentru îmbunătăţirea microperfuziei
tisulare şi redresarea TA;
 Optimizare: administrarea suplimentară de lichide va fi evaluată şi
pusă în balanţă posibila hiperhidratare asupra debitului cardiac, edemului
interstişial, apariţia EPA;
 Stabilizare: în următoarele 24-48 de ore de la instalarea şocului se
încearcă să se obţină o balanţă neutră sau uşor negativă a lichidelor administrate
vs eliminate;
 Dez-escaladare: în această fază de remitere a şocului şi revenire la
normal trebuie accentuate strategiile de eliminare a lichidului administrat
anterior.
În cazul în care hipotensiunea arterială şi hipoperfuzia organelor nu
răspund la reechilibrarea hidrică se vor folosi agenţi vasoactivi, dintre care
norepinefrina este substanţa preferată. Ținta inițială a tensiunii arteriale medii
(TAM) este de 65 mmHg (presiunea sistolică > 90 mmHg). Se poate adăuga
vasopresina ori epinefrina pentru a crește TAM sau a scădea doza de
norepinefrină.
477
Terapie antimicrobiană
Terapia antibiotică intravenoasă ar trebui inițiată cât mai rapid după
recunoașterea sepsisului sau șocului septic, de preferat în cel mult o oră.
Antibioterapia de primă intenţie ar trebui să aibă spectru larg, care să acopere
toți patogenii potențial implicați. Asocierea a cel puțin 2 antibiotice din 2 clase
diferite este recomandată la pacienții cu șoc septic.
Terapia de primă intenţie va fi aleasă în funcţie de locul infecției,
antibioticul anterior utilizat, ratele locale de rezistenţă la antibiotice, prezenţa /
absenţa imunosupresiei, comorbidităţilor, originea posibil nosocomială.
Tabel 3. Posibile tratamente antibiotice la pacientul cu sepsis în funcţie de

sursa de infecţie
Pneumonie
Pneumonie comunitară
 Antibiotic beta-lactamic cu spectru larg (cefotaxim, ceftazidim,
cefepim,piperacillin-tazobactam) + fluorochinolonă respiratorie sau macrolid
Pneumonie asociată îngrijirilor medicale (HAP)
 Carbapenem sau cefepim
+ azitromicină sau fluorochinolonă dacă suspectăm legionella
Se poate adaugaOseltamivir dacă există suspiciunea de gripă
Sursă abdominală
Infecţie comunitară
 Carbapenem (imipenem, doripenem, meropenem) sau piperacillin-
tazobactam +/- aminoglicozid
 Pentru infecţii căi biliare: piperacillin-tazobactam, ampicilina-sulbactam,
ceftriaxonă+metronidazol
Infecţie nosocomială
 carbapenemă (imipenem sau meropenem) +/- aminoglicozid
Sursă urinară
 Cefalosporină generaţia a 3-a (ceftriaxone or cefotaxime) + Amikacină
o Dacă în urină sunt prezenţi coci Gram pozitivi: ampicilina sau vancomicină
+/- aminoglicozide
 Vancomicină + imipenem / meropenem sau cefepim
478
Sursă – tegumente sau părţi moi
 Vancomicină / daptomycin + imipenem / meropenem sau piperacillin-
tazobactam
 Vancomicină / daptomycin + imipenem / meropenem sau cefepim
Se poate adăuga Clindamicină dacă se suspectează o infecţie stafilococică sau
streptococică.
Fără sursă decelabilă - adulţi
 Vancomicină+carbapenem
 Vancomicină plus cefepime
Fără sursă decelabilă - copii
 Cefalosporină generaţia a 3-a (ceftriaxone or cefotaxime) plus Vancomicină
 Vancomicină + piperacillin-tazobactam sau ceftazidime, cefepim,
carbapenem
Terapia antimicrobiană empirică va fi restrânsă (dezescaladare) odată cu

identificarea și stabilirea sensibilității agenților patogeni și / sau cu ameliorarea
clinică adecvată. Pacienţii vor fi evaluaţi zilnic pentru aprecierea oportunităţii
dezescaladării terapiei antimicrobiene. Măsurarea nivelurilor de procalcitonină
poate fi utilizată pentru a susține scurtarea duratei terapiei antimicrobiene la
pacienții cu sepsis.
O durată a tratamentului antimicrobian de 7-10 zile este adecvată pentru
cele mai grave infecții asociate cu sepsisul și șocul septic [2].
Antifungicele ar trebui luate în considerare pentru pacienți cu risc (cei
care au avut nutriție parenterală totală, cu expunere la antibioticecu spectru larg,
imunodeprimaţi) sau când suspiciunea clinică de infecție fungică este înaltă.
479
Administrare precoce
Doze crescute
Efect bactericid
Cale i.v.
Acoperirea tuturor bacteriilor
Asigurare penetrabilitate tisulară
potenţial implicate
Antibioticoterapia
iniţială în sepsis
Dezescaladare după obţinerea ţineţi cont de:

rezultatelor microbiologice hipoperfuzia tisulară, insuficienţa
Durată cât mai scurtă renală, hepatică
Figura 2 Antibioticoterapia iniţială în sepsis [după Martinez et al. 12]
Controlul sursei de infecţie

Este recomandat ca identificarea anatomică a focarului infecţios (dacă
există) să fie realizată cât mai repede posibil și ca orice intervenție necesară de
control al sursei să fie pusă în aplicare cât mai curând posibil medical și
logistic.
Folosirea corticosteroizilor în sepsis este controversată. Unii autori
recomandă administrarea lor dacă celelalte măsuri de resuscitare nu au dus la
stabilitate hemodinamică (HHC 200 mg/zi infuzie continuă sau 50 mg x 4/zi)
[2], eventual în funcţie de nivelul cortizolemiei.
Ventilaţia mecanică are unele particularităţi la pacientul cu sepsis. Se
recomandă în general presiuni mai mari în PEEP; la pacienții cu ARDS și
PaO2/FiO2<150 se recomandă poziție cu fața în jos (prone). Nu se recomandă
beta2-agoniști în lipsa bronhospasmului.
Hiperglicemia şi tratamentul cu insulină.
Hiperglicemia şi rezistenţa la insulină sunt frecvente în sepsis.
Hiperglicemia are efecte negative: acţionează ca procoagulant, induce apoptoză,
afectează funcţia neutrofilelor, creşte riscul de infecţie, afectează cicatrizarea
plăgilor şi este asociată cu un risc crescut de deces. Insulina are efecte
antiinflamatoare, anticoagulante, anti-apoptotice şi protejează funcţia
endoteliului şi a mitocondriilor.
Glicemia țintă la pacientul cu sepsis este de sub 180 mg/dl. Se recomandă
control al glicemiei la fiecare 1-2 ore inițial, apoi la 4 ore la cei ce necesită
insulină. Testarea capilară nu este considerată adecvată; se recomandă sânge
arterial. Dacă se găsesc 2 valori peste 180 mg/dl – inițiere insulinoterapie.
Terapiile de supleere renală nu ar trebui folosite la pacientul cu
480
insuficiență renală funcțională sau oligurie, în lipsa unor indicații stricte pentru
hemodializă.
Nutriția enterală precoce este recomandată (acolo unde este posibil).
Monitorizarea reziduului gastric – doar la pacienții cu risc mare de aspirare. Se
pot folosi agenți prokinetici.
Alte intervenţii considerate utile:
• Profilaxia trombozei venoase profunde - heparină;
• Profilaxia ulcerului de stres;
• Prevenția apariției escarelor de decubit
Obiectivele de îngrijire şi prognosticul ar trebui discutate cu pacienții sau
familiile acestora, la cel mult 72 de ore după admisia în TI şi încorporate în
strategia de tratament. În anumite cazuri se poate apela la mijloace paliative.
Sindromul şocului toxic

Sindromul şocului toxic (stafilococic sau streptococic) (TSS) este o afecţiune
acută, febrilă ce debutează cu un prodrom care mimează o infecţie virală uşoară,
sau cu o infecţie minoră de părţi moi, şi poate evolua cu şoc, disfuncţie
multiorganică şi deces.
TSS este cauzată de anumite tulpini de S. aureus sau de streptococi de grup
A.
Clasificare:
TSS stafilococic
 Menstrual
 Non-menstrual
TSS streptococic
Factori de risc:
TSS stafilococic
 Menstrual
o Folosirea de tampoane hiperabsorbante, intravaginale
 Non-menstrual
o Plăgi chirurgicale, în special în urma nașterii prin cezariană
o Tamponamente nazale
o Pneumonia stafilococică
o Alte situri de infecție primară (furuncul sau alt abces, osteomielită)
o Leziuni tegumentare diverse
o Arsuri
481
o Dermatită
o Traumatisme minore penetrante
TSS streptococic
 Leziuni tegumentare diverse
 Plagă chirurgicală sau nechirurgicală
 Arsuri
 Varicelă
 Sursa rămânenedeterminată în 50% sau mai mult
 Diabetul, alcoolismul și utilizarea AINS cresc riscul
Producerea de TSST-1 şi enterotoxinele stafilococice sunt associate cu
apariția TSS. Acestea acționează ca superantigene ce activează o plajă întinsă de
limfocite T, inducând secreția de citokine pro-inflamatorii (L-2, IFN-γ, and TNF-
β, IL-1, IL-6). TSST-1 este responsabilă de ~ 75% din cazurile de TSS. Restul
cazurilor (în particular varietăţile non-menstruale) sunt mai frecvent asociate cu
enterotoxinele. Prezenţa genelor care codifică toxinele TSST-1 şi leucocidina
Panton-Valentine este asociată cu o evoluţie severă a bolii.
Stafilococic
 Debut brusc, cu febră, frisoane, mialgii și stare de rău generală
 Se asociază frecvent cefalee, dureri abdominale și vărsături, la care se
adaugă diaree după 24-48 de ore de la debut
 Vertij, lipotimie după 24-48 de ore de la debut
 Majoritatea prezintă un exantem eritematos difuz (sunburn rash); mai
frecvent la nivelul degetelor, palmelor, sau plantelor
 Congestie conjunctivală + hiperemie oro-faringiană +/- vaginală
 Hipotensiune arterială (poate dura 24-48h până să devină simptomatică)
 Locația primară a infecției poate să nu fie evidentă în multe cazuri
Streptococic
 Debut brusc, cu febră înaltă, frisoane
 Majoritatea pacienților au un focar infecțios tegumentar / părți moi – fie
ca punct de plecare sau determinare secundară, ce evoluează de obicei spre
fasciitănecrozantă sau miozită. până la 80% dintre pacienți dezvoltă focare
tegumentare secundare – tumefacții eritematoase, cu evoluție spre cianoză, formare
de bule (factor de prognostic nefavorabil)
 Tabloul este dominat deseori de durere localizată, uneori disproporționată
482
cu modificările clinice superficiale
 Hipotensiune (apare în general la 4 ore de la debut)
 Agitație și confuzie, stare toxică
 Tahicardie, tahipnee
 Eritrodermie difuză la doar 10% din pacienți;
 Hemoculturi: pozitive în doar 5% din TSS stafilococic și în 80% din cel
streptococic
 Culturi din alte zone / focare primare (nas, faringe, vagin, rect sau leziuni
tegumentare)
 Hemoleucogramă, sindrom inflamator, funcție renală, hepatică, etc
 Radiografie toracică, osoasă, CT/RMN pentru aprecierea prezentei
extinderii leziunilor de părți moi
Diagnostic diferențial
 Scarlatina, rubeola
 Meningococcemia
 Boala Kawasaki
 Eritemul multiform
 Infecţia cu SARS-CoV-2.
Criterii diagnostic TSS:

TSS stafilococic
Criterii clinice
 Febra: Temperatura ≥38,9 ° C
 Erupție cutanată: eritrodermie maculară difuză
 Descuamare: 1-2 săptămâni după debutul erupției cutanate
 Hipotensiune arterială: Pentru adulți: tensiunea arterială sistolică ≤90
mmHg; pentru copii cu vârsta <16 ani: tensiune arterială sistolică mai mică de
percentila 5 în funcție de vârstă
 Implicarea multisistemică (3 sau mai multe dintre următoarele sisteme de
organe):
o Gastro-intestinal: vărsături sau diaree la debutul bolii
o Musculare: mialgie severă sau creșterea creatin-fosfokinazei> de 2 ori
limita superioară a normalului
483
o Mucoase: hiperemie vaginală, orofaringiană sau conjunctivală
o Renal: uree sau creatinină serică> de 2 ori limita superioară a normalului
sau piurie (> 5 leucocite / câmp de mare putere) în absența infecției tractului urinar
o Hepatic: Bilirubină sau transaminaze> de 2 ori limita superioară a
normalului
o Hematologic: trombocite <100.000 / m3
o Sistemul nervos central: dezorientare sau modificări ale conștienței fără
semne neurologice focale, atunci când febra și hipotensiunea sunt absente
Criterii de laborator
 Culturi (sânge sau lichid cefalorahidian) negative pentru agenții patogeni
alternativi (hemoculturile pot fi pozitive pentru Staphylococcus aureus)
 Testele serologice sunt negative (dacă se obțin) pentru leptospiroza sau
rujeola
Clasificarea cazurilor
Caz probabil: Un caz care îndeplinește criteriile de laborator și patru dintre
cele cinci criterii clinice.
Caz confirmat: Un caz care îndeplinește criteriile de laborator și toate cele
cinci criterii clinice, inclusiv descuamarea (cu excepția cazului în care pacientul
moare înainte de apariția descuamării).
TSS streptococic
Criterii clinice
 Hipotensiune arterială
 Implicare multi-organică caracterizată prin două sau mai multe dintre
următoarele:
o Insuficiență renală: creatinină mai mare sau egală cu 2 mg / dl. La
pacienții cu boală renală preexistentă, o creștere mai mare de două ori peste nivelul
inițial.
o Coagulopatie: trombocite mai mici sau egale cu 100.000 / mm3 sau
coagulare intravasculară diseminată, definită prin timpi prelungiți de coagulare,
nivel scăzut de fibrinogen și prezența produselor de degradare a fibrinei.
o Implicare hepatică: ALT, AST sau niveluri totale de bilirubină mai mari
sau egale cu dublul limitei superioare a normalului pentru vârsta pacientului. La
pacienții cu boală hepatică preexistentă, o creștere mai mare de două ori peste
nivelul inițial.
o Sindromul de detresă respiratorie acută: definit prin debutul acut al
infiltratelor pulmonare difuze și hipoxemie în absența insuficienței cardiace sau
484
prin dovezi ale scurgerii capilare difuze manifestate prin apariția acută a edemului
generalizat sau a revărsărilor pleurale sau peritoneale cu hipoalbuminemie.
o Erupție maculară eritematoasă generalizată care poate evolua cu
descuamare.
o Necroza țesuturilor moi, inclusiv fasciita sau miozita necrozantă sau
gangrena.
Criterii de laborator pentru diagnostic
o Izolarea streptococului grupului A.
Clasificarea cazurilor
Probabil: un caz care îndeplinește criteriile clinice în absența unei alte
etiologii identificate și cu izolarea streptococului de grup A de la un loc nesteril.
Confirmat: Un caz care îndeplinește criteriile clinice și cu izolarea
streptococului grupului A de la un loc normal steril
Tratament
Este o urgență și are ca scop eliminarea sursei, oprirea infecției și producerii
de toxine, menținerea TA și a homeostaziei.
Controlul sursei:
o Este esențial pentru oprirea secreției de toxină
o Eliminarea tampoanelor vaginale sau nazale
o Debridarea țesuturilor: țesutul necrotic, infectat este îndepărtat chirurgical;
aceasta poate implica o zonă limitată de țesut superficial sau extinsă
o Incizia și drenarea abceselor: drenarea lichidului infectat prin incizie sau
aspirare; un tub de dren sau tifon poate fi lăsată la loc
Tratament etiologic
TSS stafilococic:
o Oxacilină + Clindamicină (dacă stafilococul izolat este MSSA)
o Vancomicină + Clindamicină (MRSA, factori de risc prezenți sau culturi
negative)
o O alternativă la Vancomicină este Linezolidul
o Noi antibiotice aprobate pentru tratamentul infecțiilor de părți moi sunt:
oritavancin, dalbavancin, și tedizolidul.
TSS streptococic:
o Penicilina G + Clindamicină
De cele mai multe ori, diferențierea etiologicei (stafilococ vs streptococ) nu
se poate face doar pe baze clinice; astfel terapia antibiotică de primă intenție va
485
conține Penicilina G + Clindamicină +/- Vancomicină sau Linezolid.
Seroterapie
o Unele studii au arătat beneficii după administrarea de imunoglobuline
umane nespecifice (400-500 mg/kg, administrare unică)
Tratament suportiv:
o Deseori sunt necesare volume mari de soluții cristaloide pentru
menținerea TA (10-15l); se pot adăuga și agenți vasoactivi (norepinefrina,
dopamină)
Prognostic
Mortalitatea în șocul toxic stafilococic este mai mică de 5%; cazurile
menstruale au o mortalitate mai mică decât cazurile nonmenstruale.
Mortalitatea în șocul toxic streptococic variază de la 30% la 50%;
mortalitatea este cea mai mare la pacienții ce asociază fasciită necrozantă.
Bibliografie
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM,
Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care
Medicine. Chest. 1992; 101(6):1644-55
2. Rhodes A, Evans Laura E.; AlhazzaniW et al. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016,
Critical Care Medicine: 2017, 45, 3: 486-552, doi:
10.1097/CCM.0000000000002255
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit
Care Med 2003; 31(4):1250–1256.doi:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B
4. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. SurvivingSepsisCampaign:association
between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med
2015; 43(1)
5. KaukonenKirsi-Maija, Michael Bailey, David Pilcher, D. Jamie Cooper,Rinaldo
Bellomo, Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe
Sepsis N Engl J Med 2015; 372:1629-1638, DOI: 10.1056/NEJMoa1415236
6. Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, Howell MD, Edelson DP. Incidence and
Prognostic Value of the Systemic Inflammatory Response Syndrome and Organ
Dysfunctions in WardPatients. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Oct
486
15;192(8):958-64. doi: 10.1164/rccm.201502-0275OC.
7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International
ConsensusDefinitions for Sepsisand Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;
315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
8. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al.Internationalstudy of
theprevalenceandoutcomes of infection in intensive careunits. JAMA
2009;302:2323-9.
9. Derek C. Angus, Tom van derPollN Severe Sepsisand Septic ShockEngl J Med
2013;369:840-51
10. Robert S. Munford. SEPSISUL SEVER SI SOCUL SEPTIC. In Harrison Boli
infectioases red DENNIS L. KASPER,ANTHONY S. FAUCI, ed a 18-a, 179-192
11. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit
Care Med 2017;45:486–552.
12. Martínez ML, Plata-Menchaca EP, Ruiz-Rodríguez JC, Ferrer R. An approachto
antibiotic treatment in patients with sepsis. J Thorac Dis. 2020;12(3):1007-1021.
doi:10.21037/jtd.2020.01.47
13. Munford RS et al: Sepsis, severe sepsis, and septic shock. In: Bennett JE et al,
eds: Mandell, Douglas, and Bennett's Principlesand Practice of Infectious
Diseases, UpdatedEdition. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2015:914-34
14. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to treatment and mortality
during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med2017; 376(23): 2235–
2244. doi:10.1056/NEJMoa1703058
15. Esper AM et al: The role of infection and comorbidity: factors that influence
disparities in sepsis. Crit Care Med. 34(10):2576-82, 2006
16. Lever A et al: Sepsis: definition, epidemiology, anddiagnosis. BMJ.
335(7625):879-83, 2007
17. Perman SM et al: Initial emergency department diagnosis and management of
adult patients with severe sepsis and septic shock. Scand J Trauma ResuscEmerg
Med. 20:41, 2012
18. Kristina E Rudd, MD, Sarah Charlotte Johnson, MSc,Kareha M Agesa, BA et al.
Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis
for the Global Burden of DiseaseStudy. The Lancet. Volume 395, ISSUE 10219,
P200-211, January 18, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32989-7
19. Centers for Disease Control andPrevention. Toxic shock syndrome (other than
streptococcal) (TSS) 2011 case definition. Available at: http://wwwn.cdc.gov/nndss/
conditions/toxic-shock-syndrome-other-than-streptococcal/case-definition/2011
20. Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcal Toxic ShockSyndrome
(STSS) (Streptococcuspyogenes)2010 Case Definition. https://wwwn.cdc.gov/
nndss/conditions/streptococcal-toxic-shock-syndrome/case-definition/2010/
487
50. ENDOCARDITELE INFECṬIOASE
Egidia Miftode, Mihnea Hurmuzache,
Carmen Dorobăț, Isabela Loghin, Radu Miftode
Date introductive. Definiţie şi clasificare

Endocardita infecţioasă (EI) este definită ca şi infecţie a suprafeţei
endocardului, putând afecta una sau mai multe valve, endocardul mural sau
zona unui defect septal, cu producerea unei palete foarte largi de semne şi
simptome, prin mai multe mecanisme (emboli sterili sau septici şi diverse
fenomene imunologice).
Endocardita infecţioasă, boală septică, cu debut brusc sau insidios,
determină leziuni cardiace sau le agravează pe cele preexistente iar, în evoluţia
ei poate afecta şi alte organe. Această infecţie sistemică particulară cu evoluţie
nelimitantă are în continuare un mare impact în populaţia adultă şi nu numai.
Clasificarea anterioară avea la bază modul de prezentare: acut, subacut şi
cronic.
Clasificarea actuală include următoarele elemente:
 Activitatea bolii şi rata recurenţelor;
 Tipul de diagnostic (cert/posibil);
 Localizarea anatomică (stînga/dreapta) şi dacă evoluează pe valve
native (EVN) sau pe proteze valvulare (EPV);
 Etiologia bolii (microorganism implicat şi rezultate
culturi/serologie/PCR/histologie);
 Caracteristicile pacientului (vîrstnic, EI nosocomială, prezenţa
afecţiunii congenitale, toxicomanie i.v.)
Clasificarea şi definirea endocarditei infecţioase
I. EI în funcţie de localizarea infecţiei şi prezenţa sau absenţa
materialului protetic intracardiac:
1. EI pe valvă nativă la nivelul cordului stâng
2. EI pe valvă protezată la nivelul cordului stâng:
- infecţia imediată la nivelul protezei valvulare: < 1 an după protezare
- infecţia tardivă la nivelul protezei valvulare: > 1an după protezare
3. EI a cordului drept
4. EI situată la nivelul aparatelor de stimulare cardiacă implementate
488
(pacemaker cardiac/defribilator de cardioconversie).
II. În funcţie de modul în care a fost dobândită:
1. EI asociată serviciilor medicale de îngrijire - EI nosocomială:
-EI dezvoltată la un pacient spitalizat > de 48 de ore înainte de debutul
semnelor şi simptomelor specifice EI non-nosocomială:
-semne şi/simptome specifice EI apărute < de 48 de ore după internarea
unui pacient ce declară contact cu servicii medicale de îngrijire:
a. servicii de îngrijire medicale la domiciliu sau terapie intravenoasă,
hemodializă sau chimioterapie < de 30 de zile înainte de debutul EI
b. spitalizări anterioare în servicii de urgenţă < 90 de zile înainte de
debutul EI
c. pacient instituţionalizat sau aflat în servicii de îngrijire medicală pe
termen lung
2. EI dobândită din comunitate: semne şi/sau simptome specifice EI cu
debut la < de 48 de ore după internarea unui pacient neîncadrat în criterii de
infecţie asociată serviciilor medicale de îngrijire.
3. EI asociată utilizării de droguri intravenoase: la un utilizator activ de
droguri intravenoase fără o sursă alternativă de infecţie.
III. EI activă:
1. EI cu sindrom febril prelungit şi hemoculturi pozitive
2. EI cu focare inflamatorii active descoperite intrachirurgical
3. EI la un pacient aflat sub antibioterapie
4. evidenţe histopatologice de EI activă
IV.Recidivă:
1. recădere: episoade repetate de EI cauzate de acelaşi microorganism la <
de 6 luni de la episodul iniţial
2. reinfecţie: - infecţie cu un microorganism diferit
- repetarea unui episod de EI cauzată de acelaşi microorganism la > de 6
luni de la episodul initial.
Endocarditele infecţioase rămân cu certitudine o boală emergentă, cu un
profil în permanentă schimbare, ce necesită o abordare coerentă a grupurilor de
studiu implicate, în vederea obţinerii unor rezultate utile în practică.
Date epidemiologice
Incidenţa EI rămâne ridicatăîn România, cu o medie de 3.4 cazuri la
100.000 persoane/an, în ultimul deceniu. Cu toate că, în anii `90, cazurile
489
înregistrate ajungeau la un număr de 4 la 100.000 persoane/an.
Grupa de vârstă cea mai afectată cuprinde populaţia între 45-59 de ani
(40% peste 50 de ani şi 20% peste 60 de ani).
Referitor la populaţia pediatrică, această afecţiune este prezentă în
aproximativ 10% dintre toate cazurile de EI, la cei sub vârsta de 10 ani.
Etiopatogenie
Agenţii etiologici implicaţi, de mare diversitate, variază în funţie de tipul
de valvă afectată (nativă sau protezată) şi de tipul infecţiei (nosocomială sau
dobândită comunitar).
Majoritatea endocarditelor infecţioase (83%) sunt determinate de
microorganism Gram-pozitiv: S. aureus reprezentind 31% din toate infecţiile,
Stafilococii coagulazo-negativ - 11%, Streptococi viridians- 17%, S. bovis –
6%, alti streptococci 6%, enterococii – 10%. (16).
Bacteriile Gram-negativ din grupul HACEK (Haemophilus
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), au fost responsabile de 2% din
cazurile de EI, fungi de 2% iar EI cu hemoculturi negative au fost înregistrate în
10% din cazuri. Candida şi alţi fungi au fost identificaţi la 1-4% din
endocardite, mai ales la utilizatorii de droguri intravenoase şi la pacienţii cu EI
pe proteză valvulară (EPV).
În prezent, literatura de specialitate semnalează tendinţa de creştere a
numărului de cazuri determinate de variante nutriţionale ale streptococilor (S.
defectivus, S. adjacens, Eubacterium lentum, Abiotrophia, Granulicatella) de
Chlamydia, Legionella, Coxiella burnetii, sau de germeni Gram negativ, fapt
cauzat în principal de creşterea utilzatorilor de droguri intravenoase (UDIV)
încluzând şi utilizarea etnobotnicelor intravenoase.
Alte microorganisme implicate, descrise în literatură într-un procent
redus, sunt: Listeria, Bacillus cereus, Erisypelotrix, Corynebacterium,
Propionibacterium, Lactobaccilus Mycobacterium, Rochalymaea, Tropheryma
whipplei şi Nocardia.Infecţii mixte inclusiv cu anaerobi (peptococi,
Bacteroides, Fusobacterium) sunt decrise a fi rare.
În funcţie de etiologie şi/sau teren, în practică, mai pot fi întâlnite :
- E.I. fungicădetermină vegetaţii mari stenozante şi embolizante. Petele
Roth, uveita, iridociclita sunt frecvente ;
490
EI fungice sunt legate mai frecvent de chirurgia pe cord deschis,
valvuloplastii, UDIV, perioada neonatală, imunosupresia iatrogenă, cateterism
prelungit.
- E.I. cu Haemophilusapare frecvent la tineri cu prolaps de valvă mitrală;
- E.I. cu hemoculturi negative (EIHN), se întâlneşte în peste 30 % din
cazuri în ţara noastră. Se grevează de obicei pe valvele aortice, iar evoluţia este
mai severă decât în formele cu hemoculturi pozitive.
- Endocarditele pe proteză valvulară: pot surveni precoce la mai puţin
de două luni de la manopera exploratorie sau intervenţia chirurgicală, având un
tablou acut, sau intermediar/tardiv, evoluând ca formă clinică subacută, fiind cel
mai frecvent produse de stafilococ, bacili Gram-negativ şi fungi.
- Forme recidivante şi recrudescenţele apar ca urmare a tratamentului
insuficient, persistenţei focarelor de infecţie neeradicate, metastazelor viscerale
latente şi scăderii rezistenţei organismului;
- Endocardita pe cord drept: afectează de regulă tricuspida şi survine
într-o proporţie mai mare la toxicomani (consumatori de heroină) sau iatrogen.
Este determinată cel mai adeseade stafilococul auriu sau defungi şi evoluează
acut, cu scăderea debitului cardiac (miocardită) şi cu insuficienţă renală, însă
are o evoluţie mai favorabilă decât cea care afectează cordul stâng. În situaţia
pacienţilor HIV-seropozitivi EI pe cord drept survine cu frecvenţă relativ egală
cu EI pe cordul stâng dacă pacientul nu este utilizator de droguri iv.
- EI la utilizatorii de droguri intravenos (UDIV): Staphylococcus
aureus meticiclino-sensibil (MSSA) este cel mai frecvent întâlnit (60-70%),
valva tricuspidă fiind afectată în aprox. ¾ din cazuri, ca atare un antibiotic
antistafilococic trebuie întotdeauna folosit.
Funcţie de prevalenţa locală a Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
(MRSA) se poate utiliza vancomicina, rifampicina sau o fluoroquinolonă. La
cei dependenţi de pentazocin trebuie adăugat şi un antibiotic antipseudomonas.
La heroinomani trebuie avutăîn vedere şi implicareaCandida, iar la cei cu
leziuni valvulare anterioare sau afectarea cordului stâng - posibil streptococi
(inclusiv enterococi).
În cazul utilizatorilor de droguri intravenoase, cei mai frecvent întâlniţi
sunt stafilococul auriu (aprox. 50%), enterococi, Pseudomonas şi fungi. La cei
care asociază şi infecţie HIV se pot regăsi şi patogeni mai puţin obişnuiţi, ca de
exemplu Bartonella, Salmonella sau Listeria.
491
I. Poarta de intrare
Poarta de intrare are un rol important în ceea ce priveşte probabilitatea
implicării unui anume agent etiologic, ceea ce face mai uşor abordabilă o
anumită strategie terapeutică până în momentul identificării germenului
implicat.
Tabel 1. Relaţia poartă de intrare – etiologie (după Baddour, 2015)

Poarta de intrare Agent etiologic
Dentară Streptococi viridans, HACEK,
Abiotrophia defectiva
Granulicatella sp
Gemella sp
Cutanată Stafilococi
Urinară BGN aerobi
Digestivă Enterococcus sp
Genitală Streptococi grup B (S agalactiae)
Listeria monocytogenes
Neisseria gonorrhoeae
Cateter cardiovascular S. aureus
Stafilococi coagulazo-negativ
Fungi
BGN aerobi
Corynebacterium sp
Utilizatori de droguri IV S. aureus,
Stafilococi coagulazo-negativ
Streptococi β-Hemolitici
Fungi
BGN aerobi inclusiv Pseudomonas
aeruginosa
Infecţii polimicrobiene
< 1 an de la protezarea valvulară Stafilococi coagulazo-negativ
S aureus
BGN aerobi
Fungi
Corynebacterium sp
Legionella sp
492
Poarta de intrare Agent etiologic
>1 an de la protezarea valvulară Stafilococi coagulazo-negativ
S aureus
Streptococi viridans
Enterococcussp
Fungi
Corynebacterium sp
II. Localizarea afectării endocardice

Cea mai frecvent afectată valvă este cea mitrală (45-50% din cazuri),
urmată de valva aortică (35-39%) şi cea tricuspidă (aproximativ 19%). Rareori
(1,5-2%) localizarea se situează la nivelul valvei pulmonare sau extravalvular
(pacemaker, septul atrial, peretele ventricular, endocardul mural sau cordaje
tendinoase). Protezele mecanice sau biologice, dezvoltă rate egale de infecţie.
În cazul pacienţilor protezaţi, valva aortică este cel mai frecvent
implicată. Pot exista si localizări multiple, cel mai frecvent aortic si mitral
(aproximativ 15%), datele din literatură indicând uneori, chiar pâna în 21% din
cazuri, existenţa unei dublei leziuni valvulare (27).
III. Evoluţia fiziopatologică include:

a. bacteriemie (nosocomială sau spontană), ce aduce microorganismul la
suprafaţa valvei
b. aderenţa microorganismului şi formarea de biofilm cu interacţiuni
intermicrobiene de tip quorum sensing (28).
c. eventuala invazie a ţesutului valvular.
Factori de risc
A. Factori locali (cardiaci)
- valvulopatii reumatismale,ce au dominat net până în anii 70, însă
profilaxia secundară a reumatismului acut şi sporirea ponderii celorlalţi factori
de risc au dus la scăderea implicării lor până la valori de 10-33% în ţările
dezvoltate.
- maladiile congenitale de cord (MCC) nu sunt toate corelate cu acelaşi
risc, ponderea fiind apreciată la 6-24% din totalul cazurilor, cu valori evident
mai ridicate în studiile efectuate la copii;
- dispozitive antiaritmice (aproximativ 2,5-3%)
493
B. Factori generali (extracardiaci)
1. vârsta (peste 60-65 ani)
2. utilizatori de droguri intravenoase
3. vegetaţii nebacteriene cu potenţial emboligen
4. gazdă imunocompromisă (neoplazii, SIDA, TBC,corticoterapie,
citostatice etc.)
5. colonizarea masivă a colonului cu Streptococcus bovis biotip I şi
prezenţa de tumori sau maladie inflamatorie cronică intestinală
6. risc crescut de bacteriemie prin diverse manevre/manopere invazive:
• cistoscopii, rezecţia transuretrală de prostată, bronhoscopii, intubaţie
traheală, endoscopii digestive, biopsii, tonsilectomie, adenoidectomie, etc
• cateterismul venos şi sondajul urinar de lungă durată
• intervenţii chirurgicale şi obstetricale dificile cu concomitenţăinfecţioasă
• infecţiile plăgilor post-operatorii, litotriţia
• extracţii dentare, periaj dentar, chirurgie periodontală
• infecţii nosocomiale, transplantul de organe, dializa cronică
• diabet zahat, ciroza hepatică, bolile de colagen
• dilataţia esofagiană sau scleroterapia varicelor esofagiene
• explorarea obstrucţiilor de căi biliare (ERCP)
Tabel 2. Recomandări de profilaxiea EI

(adaptat după Habib şi Nishimura et al.)
Recomandări de profilaxie
1. Pacienţi cu proteză valvulară sau material protetic utilizat pentru
repararea valvulară
2. Pacienţi cu EI în antecedente
3. Pacienţi cu boală congenitală de cord
 boală congenitală cianotică, fără reparaţie chirurgicală sau cu defecte
reziduale, şunturi paliative
 boală congenitală de cord cu reparare completă pe bază de material
protetic, prin chirurgie sau tehnică percutană în maxim 6 luni de la
procedură
 persistenţă defect rezidual la locul implantării materialului protetic sau
dispozitiv plasat prin chirurgie cardiacă sau tehnică percutană
Profilaxia antibiotică nu se mai recomandă în alte valvulopatii sau boli
congenitale ale cordului
494
Diagnosticul de endocardită infecţioasă
Complexitatea situaţiilor impune ca la luarea unei decizii ce vizează EI să
se ţină cont de numeroşi parametri (poartă de intrare, teren, evoluţie, etc).
In ultima perioadă, abordarea EI presupune o echipă multidisciplinară
care include cel puţin un medic infecţionist, un cardiolog şi un chirurg
cardiovascular.
Diagnosticul de EI implică un complex de date clinice, de laborator şi
ecocardiografice.
Diagnosticul bacteriologic constă în evidenţierea agentului etiologic în
hemoculturi (sunt recomandate 3 prelevări), iar echocardiografia transtoracică
(ETT) şi/sau transesofagiană (ETE) efectuate în dinamică, permite afirmarea
certă a modificărilor valvulare.
Criteriile actualepentru diagnosticul de endocardită infecţioasă, cuprind:
I. Criterii majore:
 Hemoculturi pozitive (HC)
- Microorganisme frecvent întîlnite izolate din 2 HC separate: Streptococi
viridans, S. bovis, grupul HACEK, S. aureus.
- Enterococcus spp. comunitar – în absenţa unui focar primar, sau
- alte microrganisme izolate:
 ≥2 HC pozitive din probe prelevate la intervale de >12 ore; sau
 toate 3 sau ≥4 HC separate (cu prima şi ultima la interval de ≥ 1 ora)
sau
- O singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella burnetii sau anticorpi de
tip IgG >1/800.
 A. Examen echocardiografic sugestiv pentru EI :
- vegetaţie
- abces, pseudoanevrism intracardiac
- perforaţie valvulară
-o dehiscenţă parţială, de apariţie recentă, a protezei valvulare;
 B. Anomalii la nivelul zonei de implantare a valvei protetice detectate
prin 18F-FDG PET/CT (18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission
tomography (PET)/CT) (doar dacă durata de la implantare este de ˃ 3 luni) sau
prin SPECT/CT cu leucocite radiomarcate (single photon emission CT).
 C. Leziuni paravalvulare cardiace evidenţiate prin CT.
495
II. Criterii minore:
1. Condiţii cardiace predispozante, utilizarea de droguri i.v.
2. Febră>38 C
3. Fenomene vasculare, emboli arteriali mari, infarcte pulmonare septice,
anevrisme infecţioase, hemoragii intracraniene /conjunctivale, leziuni Janeway.
4. Manifestări imunologice: glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth,
factor reumatoid.
5. Date microbiologice: o hemocultură pozitivă, dovezi serologice ale
unei infecţii acute cu un germene posibil a fi implicat în etiologia endocarditei.
În diferite studii s-a constatat o frecvenţă mai mare a suflurilor nou
apărute (63%), a semnelor periferice (leziuni Janeway, noduli Osler, pete Roth)
(28%), şi a emboliilor la nivelul SNC în EPV cu debut tardiv, >2 luni, faţă de
cea precoce.
Criteriile mai sus menţionate oferă trei categorii de diagnostic pentru
endocardită:
A. Diagnosticcert de endocardită infecţioasă; diagnosticul a fost
documentat:
 anatomo-patologic/microbiologic:
 -vegetaţii sau abcese intracardiace confirmate prin examen
histopatologic
 -documentarea prin culturi sau examen histopatologic a
microorganismului în vegetaţie
 clinic:
1. 2 criterii majore sau
2. 1 criteriu major şi 3 criterii minore, sau
3. 5 criterii minore
B. Endocardită infecţioasă “posibilă”:
1. 1 criteriu major şi 1 criteriu minor
2. 3 criterii minore
C. Cazuri la care diagnosticul de endocardită este exclus:
1. s-a stabilit un alt diagnostic,
2. simptomele bolii s-au remis după <4 zile de tratament cu antibiotice.
3. Absenţa leziunilor sugestive pentru endocardită constatată în cursul
intervenţiei chirurgicale sau la autopsie, în cazul unei terapii cu antibiotice de
<4 zile.
4. Absenţa altor criterii sugestive pentru endocardită infecţioasă.
496
Ghidul european pentru managementul EI vine cu noi propuneri(2) la
criteriile de diagnostic Durack/Duke utilizate până în prezent:
• Identificarea unei leziuni paravalvulare prin CT cardiac trebuie
considerata criteriu major.
• In caz de suspiciune de EI pe valve protetice, o anomalie la locul de
implantare detectată prin 18F-FDG PET/CT (doar dacă proteza a fost
implantată de 3 luni) sau cu SPECT/ CT cu leucocite radiomarcate trebuie
considerata criteriu major.
• Identificarea unui eveniment embolic recent sau a anevrismelor
infecţioase doar prin metode imagistice (eveniment silenţios) trebuie
considerată criteriu minor.
Numeroase simptome pot simula atingerea altor organe decît cordul:
- cefaleea, curbatura, starea de rău, simptomele respiratorii evocînd
gripa;
- febra, tusea, scăderea ponderală, astenie, durerile toracice, hemoptizia-
simulînd tuberculoza;
- febra, artralgiile sau artritele sugerînd RAA;
- diareea, febra, cefaleea, somnolenţa-simptome sugestive pentru febra
tifoidă;
- febra şi durerile în hipocondrul drept compatibile cu o infecţie
subdiafragmatică;
- febră, dureri abdominale şi simptome urinare cu sau fără hematurie;
- febra asociată frisoanelor intermitente-orientînd diagnosticul către o
infecţie urinară sau paludism;
- vărsăturile, jena postprandială, anorexia- evocatoare de cancer gastric
sau sindrom apendicular.
Alte modalităţi de debut ale endocarditelor infecţioase se datorează

complicaţiilor:
1. Complicaţii embolice: hemiplegia prin ocluzia arterei silviene;
meningita acută cu LCR steril; manifestări evocînd encefalita acută; durerile
abdominale brutale datorate unui infarct renal sau splenic; hematuria -
consecinţa unor mici infarcte renale, a unei nefrite interstiţiale, sau a unei
glomerulonefrite difuze; cecitatea unilaterală instalată brutal prin ocluzia arterei
497
centrale a retinei; infarctul de miocard prin embolia unei artere coronare, etc;
2. Dezordinile imunologice: nefrita interstiţială, artralgii sau artrite;
3. Lombalgiile constituie o modalitate frecventă de debut;
4. La toxicomanii i.v. manifestările cele mai frecvente sunt consecinţa
unor embolii pulmonare repetate datorită atingerii tricuspidiene şi ocluziei unei
artere majore (de regulă a unui membru inferior).
Simptomele şi semnele EPV sunt, în general, similare cu cele întâlnite în
endocardita pe valvă nativă, exceptînd semnele de disfuncţie valvulară şi
afectare miocardică, care sunt mai frecvente în cazul EPV.
Intricarea manifestărilor legate de actul operator sau de complicaţiile
acestuia cu manifestările endocarditei fac ca “EPV precoce” să fie mai dificil de
diagnosticat.
Diagnosticul microbiologic şi imagistic

Stabilirea diagnosticului de EI se face pe bazadatelor clinice,
microbiologice, ecocardiografice şi, eventual, histopatologice.
I. Examene microbiologice:
a. Hemocultura este principala metodă de determinare a etiologiei EI.
Hemoculturile negative pot fi datorate antibioterapiei anterioare, infecţiei cu
coco-bacili gram-negativ, cu C. burnetii, Legionella şi uneori infecţiilor
fungice.
Cultura ţesutului valvular este utilă în cazul rezecţiilor valvulare.
b. Examenele serologice permit identificarea C. burnetii, Bartonella spp,
Chlamydophila spp, Brucella spp, Mycoplasma spp. şi Legionella
pneumophila.
c. Examenul histopatologic creşte şansele de diagnostic în cazul
valvelor rezecate, prin utilizarea unor coloraţii speciale, şi permite evidenţierea
unor germeni ca Streptococci, staphylococci, Bartonella spp, T. whipplei, C.
burnetii şi fungi.
d. PCR (polymerase chain reaction) independentă de cultură, a adus în
prezent îmbunătăţiri diagnosticului bacteriologic, în special în cazul
microorganismelor fastidioase, cu ritm lent de creştere şi/sau necultivabile
(Bartonella spp, T. whipplei şi C. burnetii), dar şi în cazul patogenilor ce nu pun
probleme de cultivare, cum ar fi Streptococci, staphylococci, permiţînd
evidenţierea acestor patogeni în sânge (cu sensibilitate mai redusă) şi în valvele
498
cardiac.
e. Examenul imunohistologic – prin utilizarea anticorpilor specifici
monoclonali sau policlonali constituie o metodă ce permite detectarea
antigenelor deBartonella spp, T. whipplei and C. burnetii în ţesutulvalvular.
f. Metode în curs de validare, aflate în stadiul de studii, dar care promit o
creştere a sensibilităţii diagnosticului sunt:
- Autoimunohistochimie - utilizează o metodă bazată pe peroxidază, cu
serul pacientului ca sursă de anticorpi împotriva patogenilor Bartonella spp, T.
whipplei şi C. burnetii în ţesutulvalvular.
- Semnătura genetică a gazdei prin care se analizează răspunsul
inflamator al gazdei-ce poate fi specific pentru un anumit pathogen.
II. Diagnostic echocardiografic

Examenul echocardiografic trebuie efectuat la toţi pacienţii la care se
suspectează o EI, acest examen permitînd detectarea vegetaţiilor, abceselor
paravalvulare şi miocardice, dehiscenţa protezei, şi regurgitarea paravalvulară a
sângelui.
Echografia transtoracică (TTE) are sensibilitate variabilă (17-36%) cea
mai mare fiind în cazul EI a cordului drept (datorită proximităţii valvei
tricuspide şi a pulmonarelor cu peretele thoracic.
Echografia transesofagiană (TEE) are o sensibilitate mai mare decît TTE
pentru detectarea vegetaţiilor şi a altor manifestări intracardiace, cele două
tipuri de explorări fiind examene complementare. Echografia transesofagiană
este recomandată de primo-intenţie la persoanele obeze şi la pacienţi cu proteze
valvulare, catalogaţi cel puţin cu EI “posibilă”pe baza criteriilor clinice, sau la
cei cu EI complicată prin abces perivalvular; echografia transtoracică este
examenul de primo-intenţie pentru restul pacienţilor.
Ghidul 2015 European Society of Cardiology contrar celui American
recomandă efectuarea TEE la toate cazurile, şi la cele cu rezultate pozitive la
TTE, pentru a detecta eventuale complicaţii locale valvulare cum ar fi abcesele
sau fistulele, în timp ce ghidul American recomandă şi TEE doar la cei cu risc
crescut pentru complicaţii.
Deoarece examenul ecografic poate fi negativ dacă este efectuat precoce
în cursul bolii, este necesară repetarea acestuia după câteva zile; se recomandă,
de asemenea la toţi pacienţii cu sepsis cu S. aureus(28).Dacă se constată
prezenţa unor factori de risc pentru EI: fenomene embolice,pacemakere, valve
499
protetice, EI în antecedente, sau utilizarea de droguri intravenous - trebuie
efectuată o TEE.
III. Electrocardiograma este utilă în diagnosticul tulburărilor de
conducere, revelatoare ale unor abcese septale, iar cateterismul cardiac şi
angiografia permit evidenţierea unor patologii asociate EPV.
IV. Examenul Doppler bidimensional evaluează mărimea cavităţilor
cardiace, dehiscenţa valvelor, funcţia ventriculară, prezenţa fistulelor, fluxul
sanguin, elemente ce permit aprecierea funcţiei protezei valvulare.
V. CT cardiac permite identificarea unei leziuni paravalvulare
VI. 18F-FDG PET/CT (18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron
emission tomography (PET)/CT) (doar dacă durata de la implantarea protezei
este de ˃ 3 luni) sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate (single photon
emission CT). permite evidenţierea anomaliilor la nivelul zonei de implantare a
valvei protetice.
Forme clinice particulare

Formele clasice includ EI subacute şi acute.
- E.I. pe teren deficitar: apare la toxicomani, dializaţi, imunodeprimaţi şi
este determinată de obicei de stafilococ, germeni Gram-negativ şi fungi;
- E.I. fungică: determină vegetaţii mari stenozante şi embolizante. Petele
Roth, uveita, iridociclita sunt frecvente.
- E.I. cu hemoculturi negative (EIHN):se întâlneşte în peste 30-35% din
cazuri în ţara noastră. Se grevează de obicei pe valvele aortice, iar evoluţia este
mai severă decât în formele cu hemoculturi pozitive. Acestă formă de
endocardită este definită de următoarele situaţii:
 Începerea tratamentului cu antibiotice înaintea recoltării
hemoculturilor;
 Condiţii de creştere deosebite, creşterea lentă a anumitor bacterii:
Brucella spp, C. burnetii, Mycoplasma spp, Legionella spp, Bartonella spp,
 Asocierea unor afecţiuni cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES),
mixomulatrial;
 Etiologie rară
- EI nozocomială: reprezintă tributul plătit progresului realizat prin
tehnologizarea medicinei;
 Etiologia cea mai frecventă este stafilococică (56–80% din cazuri)
500
remarcându-se o scădere a ponderii celor coagulazo-negativi, urmată de etiologia
streptococică (12–20% în special enterococi) şi de cea fungică (8 – 10 %);
 Tulpinile izolate sunt adesea multirezistente, făcând alegerea terapiei
dificilă;
 Deteriorările hemodinamice şi posibila apariţie a şocului apar de 2,5–3
ori mai frecvent decât în alte EI. Coexistenţa şi altor situsuri septice sau
diagnosticul întârziat, fac ca şi prognosticul să fie şi mai nefavorabil;
- Endocarditele pe proteze valvulare: pot surveni precoce la mai puţin
de două luni de la manopera exploratorie sau intervenţia chirurgicală, având un
tablou acut, sau intermediar/tardiv, evoluând ca formă clinică subacută, fiind
mai frecvent produse de către stafilococ, bacili Gram-negativ şi fungi. Analog
acestora sunt şi infecţiile de pacemaker sau cardiodefibrilatoare, care, deşi rare,
sunt extrem de severe, 75% având etiologie stafilococică (atât coagulazo-
pozitiv cât şi negativ).
- Forme recidivante şi recrudescenţe: apar ca urmare a tratamentului
insuficient, persistenţei focarelor de infecţie neeradicate, metastazelor viscerale
latente şi scăderii rezistenţei organismului;
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al endocarditei infecţioase se poate face cu o
multitudine de afecţiuni cu tablou clinic asemănător:
A. Reumatismul articular acut
• Manifestările clinice întâlnite sunt:
- poliartrită cu prinderea saltatorie a articulaţiilor mari;
- miocardită; pericardită; endocardită;
• Datele paraclinice arată: ASLO350 UI; VSH, CRP, fibrinogen crescut
mult; leucocitoză moderată, hemoculturi negative, complement seric normal,
• Examenul echografic nu evidenţiază vegetaţii şi nici leziuni valvulare;
scade fracţia de ejecţie în caz de miocardită.
B. Endocardita trombotică nebacteriană (ETNB)
• Clinic: afecţiunea apare în special la valvulopaţii afebrili, cu embolii
repetate, cu embolii sistemice şi tulburări hemodinamice;
• Paraclinic: absenţa contextului infecţios: hemoculturile sunt negative,
reacţia Waaler-Rose este negativă, VSH, CRP şi leucocitele sunt normale;
• Examenul echografic evidenţiază leziuni valvulare sau
501
parietale vechi (în diferite stadii de evoluţie) sau noi.
C. Mixomul cardiac:
• Clinic: febră de etiologie nedeterminată, embolii sistemice, sincopă sau
moarte subită;
• Paraclinic : ecocardiografia (TTE, TEE) evidenţiază tumora.
D. Lupusul eritematos sistemic:
• Manifestările clinice: febră oscilantă, anemie, pericardită (dureri
toracice, frecătură pericardică), sufluri sistolo-diastolice la focarul mitral,
endocardită, miocardită (tahicardie, galop).Paraclinic: anticorpi antinucleari,
celule lupice, anticorpi ADN, hipocomplementemie, afectare pluriviscerală
(pleuropericardită, sindrom nefrotic), anemie, leucopenie, limfopenie,
microhematurie. La examenul echografic se pot întâlni modificări valvulare,
vegetaţii, sau pericardită.
E. Boli infecţioase: produse de: rickettsii (Coxiella burnetti), Chlamydia,
Mycoplasma.
• Acestea au ca manifestări clinice următoarele: febră 38-400C, frisoane,
tulburări neurologice, tulburări respiratorii, tahicardie, galop, hipotensiune
arterială, miocardită, endocardită (apariţia de sulfuri noi), erupţii cutanate
maculoeritematoase, tulburări digestive;
• Paraclinic: anemie microcitară, leucocite sangvine normale, VSH şi
proteina C reactivă crescute, reacţii serologice specifice în funcţie de agentul
etiologic; se fac culturi din secreţii nazofaringiene şi din sânge.
F. Alte afecţiuni ce ar putea face subiectul diagnosticului diferenţial în
EI, ar fi :boala Lyme;artritele reactive;polimialgia reumatică;sindromul
antifosfolipidic .
Tratamentul endocarditei infecţioase

Antibioticoterapia urmăreşte sterilizarea vegetaţiilor şi a altor focare
infecţioase concomitente. Opţiunea terapeutică antimicrobiană se bazează pe
principiile:
- asocierea antibioticelor bactericide sinergice prevalând asupra
monoterapiei şi bacteriostaticelor cu respectarea conceptului căii de
administrare optime, cea parenterală fiind preferată;
- ritmul de administrare şi doza folosită, trebuie să corespundă cu tipul
antibioticului ales;
- durata tratamentului este adesea mai mare decât în alte infecţii produse
502
de aceiaşi germeni, datorită dificultăţii sterilizării vegetaţiilor.
Infecţia este dificil de eradicat în condiţiile unor particularităţi ale
acesteia: inoculum bacterian mare, cu rată de creştere lentă în cadrul
biofilmului, cu activitate metabolică scăzută a microorganismelor implicate.
Penetrarea redusă a unor antibiotice în vegetaţii sau legarea în proporţii
mari a antibioticelor de proteinele serice determină particularităţi de
farmacocinetică şi farmacodinamie de care trebuie ţinut cont în alegerea
schemei optime de antibiotic.
Scheme terapeutice indicate în endocardita infecţioasă

În condiţiile în care rata S aureus meticilino-rezistent (MRSA) în
România este ˃ 50% se impune administarea de la început a unor antibiotice
active faţă de acest pathogen.
Tabel 3. Tratamentul de primo-intenţie al EI acute, formă severă, înainte

de identificarea agentului patogen (cu HC negative)(după Habib, Baddour)
Antibiotic Doză Durată
EI pe VN sau EI tardivă pe PV (la ≥2 luni postoperator)
Vancomicina 30-60 mg/kg sau 2g/zi 4-6 spt
PLUS
Gentamicina ± 3mg/kgc/zi 2 spt
Ciprofloxacina 400-600 mg/zi
EI precoce pe PV (la ≤ 2 luni postoperator) sau EI asociata ingrijirilor
medicale
Vancomicina 30-60 mg/kg/zi 6 spt
PLUS
Gentamicina 3mg/kgc/zi i.v. or i.m. in 1 doza
PLUS
Rifampicina 900-1200 mg/zi i.v. sau po in 2 -
3 doze; se începe cu 3–5 zile
mai târziu decit vanco si
gentamicina
503
Tabel 4. Endocardita cu S. viridans, S. bovis
VN PV
S.viridans, S. bovis- sensibili la Pen. G(CMI ≤ o,125microg/ml)
Terapie de primo-
intenţie :
Penicilina G 12-18milU/zi, iv, cont/4-6h 4 spt 6 spt
Ampicilina 12 g/zi; 300 mg/zi 4 spt 6 spt
Ceftriaxonă 2g/zi 4spt 6 spt
Terapie alternativă:
Penicilina G sau 12-18milU/zi, iv, 4-6 doze
/ cont 2 spt 6 spt
Ampicilina sau 12 g/zi; 2 spt 6 spt
Ceftriaxonă 2g/zi 2 spt 6 spt
PLUS
Gentamicina 3mg/kgc/zi 2 spt 2 spt
Daca alergie la P:
Vancomicina 30mg/kg /zi (2 doze/zi) 4 spt 6 spt
PLUS
Gentamicina 3mg/kgc/zi 2 spt 2 spt
Cu sensibilitate diminuată la Pen G (CMI 0.250–2 mg/l)
Penicilina G 24 mil UI/zi 4 spt 6 spt
Ampicilina sau 12 g/zi 4 spt 6 spt
Ceftriaxonă 2g/zi 4 spt 6 spt
PLUS
Gentamicina 3mg/kgc/zi (o doza/zi) 2 spt 2 spt
VN = Valvă nativă; PV =Proteză valvulară, P= penicilina (2, 7)
504
Tabel 5.Endocardita cu Staphylococcus spp. pe valvă nativă (EVN)
Valvă nativă
Staphylococcus sensibil la meticilină
Oxacilina 12g/zi, iv, la 4-6h 4-6 spt
200- 300 mg/zi (la copil)
Cotrimoxazol Trimetoprim 960 mg/zi (i.v. in 1 spt i.v+5 spt
PLUS 4–6 doze) sau oral
12 mg/kg/ zi (i.v. in 2 doze)
Clindamicină 1800mg/ zi i.v. in 3 doze 1 spt
40 mg/kg/ zi (i.v. in 3
doze)(copil)
Staphylococcus rezistent la meticilină
Vancomicina 30–60 mg/kg /zi (2-3doze/zi) 4 -6spt
Sau
Daptomicina 10mg/kgc/zi (0 doza) 4 -6spt
Cotrimoxazol Trimetoprim 960 mg/zi (i.v. in 1 spt i.v+5 oral
PLUS 4–6 doze) sau
12 mg/kg/ zi (i.v. in 2 doze)
Clindamicină 1800mg/ zi i.v. in 3 doze 1 spt
40 mg/kg/ zi (i.v. in 3
doze)(copil)
Alergie la Penicilină
Vancomicina 4 -6spt
Sau
Daptomicina 4 -6spt
Sau
Cotrimoxazol+
Clindamicină
Sau
Cefazolin 6g/zi, iv (3 prize) 4 -6spt
sau
Cefotaxim (daca reacţii 6g/zi, iv (3 prize) 4 -6spt
non-anafilactoide)
505
Daptomicina este considerată alternativă la vancomicină în special dacă :
• CMI vancomicină >1 mg/l
• Eșec terapeutic cu vancomicină
• Insuficiență renală nedializată .
Tabel6.Endocardita cu Staphylococcus spp. pe proteză valvulară

Proteza valvulară
Staphylococcus sensibil la meticilina
Oxacilina 12g/zi, iv, la 4-6h ≥6 spt
+ 200- 300 mg/kg/zi (la copil)
Rifampicină* 900-1200 mg/kg/zi, 2-3 doze ≥6 spt
+ 20 mg/kg/zi (copil)
Gentamicina 3 mg/kg/zi i.v. în 1 - 2 doze 2 spt
Staphylococcus rezistent la meticilina
Vancomicina 30–60 mg/kg /zi (2-3doze/zi) ≥6 spt
+
Rifampicină* 900-1200 mg/kg/zi, 2-3 doze ≥6 spt
+
Gentamicina 3 mg/kg/zi i.v. în 1 - 2 doze 2 spt
Alergie la Penicilina
Vancomicina Doze ca în tb de mai sus ≥6 spt
Sau
Daptomicina ≥6 spt
Sau
Cotrimoxazolª+
Clindamicină ≥6 spt
Sau
Cefazolin 6g/zi, iv (3 prize) ≥6 spt
sau
Cefotaxim (daca reacţii 6g/zi, iv (3 prize)
non-anafilactoide)
*Rifampicina poate fi inițiată precoce cu celelalte antibiotice (38);
Rifampicina:doar pentru valveleprotetice; Doza de Rifampicină : < 70 kg : 900
mg ; > 70 kg : 1200 mg
506
ª Tratamentul alternativcu cotrimoxazolși clindamicină: datele
disponible sunt limitate (studii monocentrice observaţionale), și nu permit
recomandarea fermă a acestei alternative(în 2 studii randomizate -
cotrimoxazolul este mai puțin eficient decatvancomicina, în alt studiu este
echivalent cu vancomicina pe MRSA).
Daptomicina se utilizează în biterapie în caz de eşec la terapia cu
vancomicină sau dacă CMI vancomicină > 1mg/L şi în triterapie în EI pe
proteză valvulară.
Tratamentul EI cu Granulicatella şi Abiotrophia(cunoscute ca variante

nutriţionale ale streptococilor):
- penicilina G,
- ceftriaxona sau
- vancomicina timp de 6 săptămâni, în asociere cu un aminoglicozid
primele2 săptămâni.
Tabel 7. Endocardita cu Enterococcus spp. (dupa Habib si Badour et al)

Proteza valvulară (EPV)
Enterococcus spp.
sensibil la penicilină şi gentamicină
Ampicilina 200 mg/kg/zi la 4-6h 4-6 spt
+ 300mg/kg/zi (la copil)
Gentamicina 3 mg/kg/zi, 2-3 doze /zi 2-6 spt.
6 spt dacă EPV sau
simptome persistente
de > 3 luni
Regim dublu beta-lactam:
Ampicilină+ 2g x6/zi (200 mg/kg/zi) i.v 6 spt
Ceftriaxonă 2gx 2/zi 6 spt
Vancomicina 30–mg/kg /zi (2-3doze/zi) 6 spt
+
Gentamicina 3 mg/kg/zi i.v. 6 spt
Dacă rezistenţă înaltă la AG şisensibilitate la penicilină:
Ampicilină ± streptomicina ≥6 spt
507
Dacă rezistenţă la betalactamine
a. Prin producere de beta-lactamaze:
Ampicilina-sulbactam ≥6 spt
b. Alterarea PBP5:
Regimuri cu vancomicină
c. Multirezistenţă la AG, Beta-lactam, şi
vancomicină
Daptomicină 10 mg/kg/zi + Ampicilină 200 mg/kg/zi i.v;
Linezolid 2 × 600 mg/zi i.v. / oral; ≥ 8 spt
Quinupristin–dalfopristin 3 × 7.5 mg/kg/zi (nu pentru E. ≥ 8 spt
faecalis);
Daptomicină +ertapenem /ceftaroline
AG= aminoglicozide, EPV=Proteza valvulară
Asocierea amoxicilină/ceftriaxonă, recomandata pentru EI cu
Enterococcus faecalis, nu este activă pe E. faecium(2, 7, 28)
Endocarditacu Enterococcus faecalis

 Asocierea amoxicilină/ceftriaxonă este de recomandat in cazul riscului
de toxicitate renală sau vestibulo-cohleairă a AG, in mod particular dacă rata de
FG < 50 ml/mn
• Ceftriaxona/cefotaxima : 2 injecții/zi
• Tratament de 6 săptămini chiar dacă EI pe VN (valve nativă)(38).
EI cu bacterii din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.

aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingaeşi K. denitrificans)
Tratament: ceftriaxonă 2 g/zi- 4 săptămâni in EVNşi 6 săptămâniîn EPV.
Dacă nu produc betalactamaze: ampicilina 12 g/zi i.v 4-6 doze plus
gentamicină (3 mg/kg/zi2-3 doze) timp de 4–6 săptămâni.
Ciprofloxacina se recomandă dacă nu sunt tolerate betalactaminele
Tratamentul EI cu altă etiologie (cu HC negative)

Brucella spp. : Doxiciclina (200 mg/24 h) plus cotrimoxazole (960 mg/12
h) plus rifampicină (300–600/24 h - ≥3–6 luni oral;
508
C. burneti(titru IgG <1:200, şi titrul IgA şi IgM <1:50.): Doxiciclina
(200mg/24h) plus hidroxicloroquină (200–600 mg/24 h) per os. (>18 luni
detratament)
Mycoplasma spp.: Levofloxacină 500 mgx2/zi ≥6 luni
Legionella spp.: Levofloxacină 500 mgx2/zi ≥6 lunisau claritromicină
(500 mg/12 h) i.v. - 2 săptămâni, apoi oral 4 săptămâni plus rifampicină (300–
1200 mg/24 h)
Bartonella spp.: Doxiciclină 200 mg/zi oral –4 săptămâni plus gentamicin
(3 mg/24 h) i.v. - 2 săptămâni.
EI cu fungi
În infecţia fungică a endocarditelor, mortalitatea este foarte înaltă (>50%)
şi necesită terapie duală: antifungice şi înlocuire precoce a valvei.
Iniţial se administrează terapia de inducţie care constă în asocierea
amfotericină Bîn doze crescânde: 0,25 mg/kg/zi la 1,5 mg/kg/zi cu un
maximum de 90 mg/zi, mai activă pe Candida, decât pe Aspergillus şi
flucitozină sau alt antifungic timp de >6 săptămâni urmată de terapia supresivă,
pe toată durata vieţii, cu un azol.
Antibioprofilaxia
Recomandarea pentru profilaxia EI se face în cazul pacienţilor cu risc
crescut de a dezvolta EI şi care sunt supuşi unor proceduri dentare care
presupun manipularea gingiei sau a regiunii periapicale dentare sau perforarea
/lezarea mucoasei orale.
Schema de antibioprofilaxie a EI presupune administarea:
În cazul intervenţiilor dentare:
 Amoxicilina: 2 g (la copil – 50 mg/kgc) sau ampicilină înaintea
intervenţiei stomatologice (cu eliminarea celei de a doua doze-recomandată la 6
ore după prima doză);
Pentru cei alergici la penicilină
 Clindamicină p.o. 600 mg (la copil – 20 mg/kgc); doză unică cu 30-60
minute anterior procedurii stomatologice cu risc;
În situaţia în care alergia la penicilină nu a fost de tip şoc anafilactic sau
angio-edem se poate administra o cefalosporină:
 Cefalexin: 2 g/zi adult şi 50 mg/kg/zi la copil/ cefazolin
 Ceftriaxonă: 1 g/zi la adult şi 50 mg/kg/zi la copil.
509
Terapia patogenică
Cuprinde tratamentul aritmiilor, al decompensării hemodinamice,
tratamentul anticoagulant, antiagregant, fibrinolotic, factori stimulatori ce
permit corectarea tulburărilor hematologice.
Tratament chirurgical
Principiile intervenţiei chirurgicale urmăresc alegerea momentului optim,
radicalitate şi o limitare a riscurilor, în condiţiile obţinerii unei eficienţe
superioare cazurilor ce nu beneficiază de această terapie.
Tratamentul chirurgical se va indica numai după o terapie
medicamentoasă antibacteriană intensivă, adecvată germenului implicat în
etiologia endocarditei bacteriene.
A. Tratamentul chirurgical la pacienţii cu endocardită este indicat în
următoarele situaţii:
1. Insuficienţă cardiacă moderată/severă în cursul EVN şi EPV
(cauzată de disfuncţia protezei);
2. Prevenirea emboliilor (vegetaţii de mari dimensiuni asociate cu
stenoză valvulară severă sau cu regurgitare, episoade embolice în
antecedente);Vegetaţii >10 mm la nivelul mitralei sau care tind să o obstrueze
(chirurgie precoce). EI pe cord drept are prognostic mai bun, chirurgia fiind
recomandată dacă vegetaţiile tricuspidiene sunt > 20mm şi sunt însoţite de
embolii pulmonare recurente.
3. Infecţie necontrolată:
- Abcese, fistule, false anevrisme, creşterea în dimensiuni a vegetaţiei;
- Extensia perivalvulară;
- Implicarea microorganismelor multirezistente sau a fungilor;
- Persistenţa bacteriemiei (> 7 zile, în special cu microorganism dificil
de eradicate: P. aeruginosa, S. aureus) sub antibioterapie adecvată;
- EI pe proteza valvulară, cu o anumită etiologie:
a. fungi
b. S.aureus
c. microorganisme multirezistente
d. Enterococi faţă de care nu sunt active antibiotice bactericide
e. Bacili gram-negativ non-HACEK
f. Recădere după antibioterapie adecvată.
Înlocuirea protezelor valvulare se recomandă în cazul endocarditei
determinate de stafilococ, iar în endocardita cu localizare tricuspidiană produsă
510
de bacili Gram-negativ rezistenţi la tratament, se indică protezarea valvei sau
rezecţia vegetaţiilor şi valvuloplastie.
Complicaţii
Complicaţiile endocarditei infecţioase pot fi grupate în două categorii:
A. Complicaţii cardiace:
 Insuficienţa cardiacă este principala cauză de deces a pacienţilor cu EI
şi este datorată, de regulă, distrucţiei valvulare.
 Extensia perianulară şi formarea de abcese (perivalvulare, miocardice
şi intraventriculare);
 Obstrucţii valvulare;
 Miocardita se asociază cu formarea de abcese sau cu o reacţie imună
importantă şi poate duce la insuficienţă cardiacă;
 Mai rar, complicaţiile cardiace constau în: ruptura cardiacă şi
tamponadă, fistule, pseudoanevrisme, anevrismul sinusului Valsalva, rupturi de
cordaje tendinoase pericardită,
 În cazul EPV cea mai frecventă complicaţie este fistula periprotetică şi
dehiscenţa protezei.
 Infarctul miocardic (prin embolii ale arterelor coronare)
 Tulburări de conducere : aritmiile ventirculare implică un prognostic
negativ şi sunt asociate cu creşterea mortalităţii.
B. Complicaţii extracardiace:
1. Embolii
EI de la nivelul cordului drept se complică cu embolii sistemice ce
afectează în principal sistemul nervos central şi mai rar splina, rinichii, ficatul şi
arterele iliace sau mezenterice. În cazul EI pe cord drept se prioduc
emboliipulmonare. Emboliile sunt fie fenomene revelatorii pentru EI, fie survin
pe parcursul evoluției bolii, după diagnosticare.
Riscul de embolism este mai mare în următoarele situații:
- Vegetații cu dimensiuni mari (> 10mm) și mobilitate crescută
- Localizare pe valva mitrală
- Creșterea sau scăderea rapidă a dimensiunilor vegetației în cursul
antibioterapiei
- Implicarea unor microorganisme particulare: S. aureus, S. bovis,
Candida spp.
- Fenomene embolice în antecedente
- Afectarea multivalvulară
511
Riscul de embolism este maxim în primele zile după inițierea terapiei și
scade, în general, după 2 săptămîni. (2).
2. Anevrisme infecţioase
Anevrismele infecţioase pot afecta orice arteră : aorta, arterele cerebrale,
arterele viscerale, şi cele ale extremităţilor.
3. Manifestări neurologice (stroke syndrome)
Cele mai frecvente simptome și semne sunt deficitele neurologice,
cefaleea, confuzia și convulsiile.
Acestea apar în contextul atacului cerebral ischemic/atacului tranzitor, a
hemoragiilor intracerebrale/subarahnoidiene, anevrismelor infecţioase,
abceselor cerebrale, meningitei, encefalopatiei intrainfecțioase. S. aureus este
cel mai adesea implicat în apariția afectării SNC.
4. Manifestările musculo-articulare și cutanate
Simptomele care orientează spre aceste afectări sunt: artralgiile (10% din
cazuri), mialgiile (15%), lombalgiile (15%).Cele mai frecvente afecțiuni
musculo - articulare sunt: artrita, spondilodiscita, osteomielita vertebrală, (mai
frecventă în infecțiile sistemice streptococice și stafilococice).Pentru stabilirea
diagnosticului este necesară explorarea prin RMN sau F-FDG PET/CT, iar în
situația în care s-a diagnosticat o spondilodiscită sau osteomielită la un pacient
cu afecțiuni predispozante trebuie să se efectueze un examen echocardiografic.
Manifestările cutanate ale EI includ leziunile peteşiale, infarctele
cutanate, nodulii Osler şi leziunile Janeway.
Leziunile peteşial-purpurice (vasculita cutanată leucoclastică) sunt
descrise la aproximativ 4% dintre pacienţi.
Leziunile Janeway sunt cauzate de emboli septici şi se caracterizează prin
prezenţa bacteriilor, neutrofilelor şi hemoragiei subcutanate, iar nodulii Osler
constau în proliferarea intimei arteriolare cu extensie la capilare şi venule şi pot
asocia tromboză, necroză şi prezenţa de complexe imune.
5. Manifestările oculare sunt reprezentate cel mai adesea de petele Roth
- fenomene imunologice ce apar la examenul FO sub forma unor hemoragii
retiniene cu un centru palid. Afectarea septică directă a ochiului poate cauza
endoftalmită, ce implică umoarea apoasă şi/sau vitroasă (frecvent cu S. aureus).
6. Complicaţiile splenice
Simptomele care atrag atenţia asupra afectării spenice şi impun explorări
imagistice (RMN, PET CT abdominal) sunt febra persistentă sau recurentă şi
bacteriemia persistentă. Cele mai frecvente sunt emboliile splenice care pot fi
urmate de abcese splenice sau chiar ruptura de splină. Infarctele spenice sunt cel
512
mai adesea asimptomatice.
7. Insuficiența renală acută
IR acută este descrisă în literatură la 6-30% din cazurile de EI și este
determinată de:
- Glomerulonefrita prin complexe imune,
- Infarct renal prin embolii septice
- Afectare hemodinamică severă în cadrul insuficienței cardiace sau
sepsisului sever,
- Nefrotoxicitate la antibiotice sau după administrarea de substanță de
contrast.
Formele ușoare de insuficiență renală sunt adesea reversibile spontan în
timp ce formele severe necesită hemodializă.
Infectia persistentă în cursul antibioterapiei este definită ca fiind febra
şi culturi pozitive ce se menţin după 7–10 zile de tratament cu antibiotic.
Febra persistentă poate fi datorată:
 Antibioterapiei inadecvate
 Organismelor rezistente
 Infecţiilor pe cateter
 Infecţiei locale necontrolate
 Complicaţiilor embolice
 Infecţiilor extracardiace
 Reacţiilor adverse la antibiotice
La terminarea terapiei se recomandă examen echocardiografic, iar în
continuare, pe parcursul unui an, se indică monitorizare (examen clinic şi
echocardiografic) pentru decelarea eventualelor complicaţii: recăderi,
insuficienţă cardiacă, complicaţii ale antibioterapiei (toxicitate auditivă, infecţii
cu C. difficile, etc).
Factorii de risc pentru recăderi /recidive sunt:
 Antibioterapia inadecvată,
 Implicarea unor germeni multirezistenţi sau fastidioşi
 Infecţia polimicrobiană la utilizatorii de droguri
 EI pe proteză valvulară
 Extensia periorificială
 Persistenţa focarelor septice secundare
513
 Culturi pozitive din valve
 Persistenţa febrei la 7 zile postoperator
 Dializa cronică
Recăderile în EI survin, de regulă, în următoarele 2 luni după
întreruperea antibioterapiei, cu o rată mai mică în EVN cu Streptococcus
viridians (<2%) faţă de EVN cu enterococcus (8-20%).În cazul EI cu S. aureus
a fost raportată o rată a recăderilor de 11% (6).
Factorii de prognostic negativ pe termen lung sunt vârsta înaintată,
comorbidităţile, recurenţele şi insuficienţa cardiacă. În diferite studii
mortalitatea la 1 an este de 10-20 %, iar la 2 ani 20-30% şi s-a datorat în special
insuficienţei cardiace, recăderilor şi terenului imunodeprimat. EI cauzată de S.
aureus are un prognostic mai sever decât EI streptococică. (2, 28). Cea mai
scăzută rată de supravieţuire este raportată în cazul EI fungice (aproximativ
20%)(7).O rată crescută a comorbidităţilor, diabetul zaharat insulino-dependent,
disfuncţia de ventricul stâng şi prezenţa accidentelor vasculare cerebrale sunt
predictori ai unui prognostic intraspitalicesc nefavorabil.
Trebuie subliniată, astfel, necesitatea bunei cunoaşteri a acestei entităţi, cu
o permanentă colaborare interdisciplinarăîntre infecţionist, cardiolog, medicul
de chirurgie cardiacă, microbiolog, şi nu numai, pentru o optimizarea conduitei
terapeutice.
Bibliografie
1. Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective

endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the
European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear
Medicine (EANM) Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
2. Lerner PI, Weinstein L. Infective endocarditis in the antibiotic era. N Engl J Med.
Feb 17 1966;274(7):199-206, 259-66, 388-93.
3. Popescu GA, Popescu C. Endocardite infecţioase. Bucureşti: Ed. Didactică şi
Pedagogică, 1999.
4. Baddour LM, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for
Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation.
2015;132:1435–1486.
5. Egidia Miftode. Endocardita Infectioasă. În: “Boli Infecţioase” –Editura Junimea,
2008, ISBN 978-973-37-1254-1.
514
6. Sexton DJ. Epidemiology, risc factor and microbiology in infective endocarditis.
Clin Infect Dis 2012; 30: 633–638.
7. Bayer AS. Infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1993; 17: 313.
8. Richardson DC, Burrows LL, Korithoski B et al. Tropheryma whippelii as a cause
of afebrile culture-negative endocarditis: the evolving spectrum of hipple‘s
disease. J Infect 2003; 47:170–173
9. Brouqui P, Raoult D. New insight into the diagnosis of fastidious bacterial
endocarditis. FEMS Immunol Med Microbiol 2006; 47:1 –13.
10. Baddley JW, Benjamin DK Jr, Patel M, Miró J, Athan E, Barsic B, et al. Candida
infective endocarditis. Eur J Clin Microb Infect Dis. 2008;27(7):519-29.
11. Fowler VG, M Scheld, A. Bayer, Endocarditis and Intravascular Infections In
Mandell, Douglas and Benett, Principles and Practice of Infectious Diseases. Ed.
Churchill Livingstone Elsevier. 2010
12. Holland Thomas L. , Larry M. Baddour,Arnold S. Bayer, Bruno Hoen, Jose M.
Miro,şi Vance G. Fowler, Jr.Infective endocarditis Nat Rev Dis Primers. 2016 Sep 1;
2: 16059. Published online 2016 Sep 1. doi: 10.1038/nrdp.2016.59
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5240923/- accesed at 06.08.2017)
13. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular
implantable electronic device infections and their management: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121(3):458-77.
14. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, et al. Clinical
practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-
related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.
15. Tattevin P, Mainardi J-L. Analysis of the 2015 American and European guidelines
for the management of infective endocarditis. Med Mal Infect 2016.
doi:10.1016/j.medmal.2016.05.008.
16. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis
Service. The American journal of medicine. 1994;96:200–209.
17. Li JS, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Clinical infectious diseases: an official publication of the
Infectious Diseases Society of America. 2000;30:633–638.
18. Millar BC, Moore JE. Current trends in the molecular diagnosis of infective
endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 353–365.
19. Bai A. D. Agarwal M. Steinberg, A. Showler, L. Burry , G.A. Tomlinson , C.M.
Bell , A.M. Morris. Clinical predictors and clinical prediction rules to estimate
initial patient risk for infective endocarditis in Staphylococcus aureus
bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and
Infection. 2017; 1 – 7.
515
20. Tilea B, Chiriac C, Suciu S, et al – Endocardita candidozică, Rev Terapeutică,
Farmacologie şi Toxicologie Clinică, Bucuresti 2008, 12, 286-291.
21. Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocarditis in intravenous drug
abusers and HIV-1 infected patients. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(2):273-
95.
22. Martin-Davila P, Navas E, Fortun J, Moya JL, Cobo J, Pintado V, Quereda C,
Jimenez-Mena M, Moreno S. Analysis of mortality and risk factors associated
with native valve endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am
Heart J 2005; 150:1099 –1106.
23. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V, Vazquez J, Ribera JM, Macaya C.
Negative blood culture infective endocarditis in the elderly: long-term follow-up.
Gerontology 2007; 53:245 –249.
24. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European
Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)
http://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/eaad/Documents/antibiotics-EARS-Net-
summary-2016.pdf (accesed at 25 july 2017)
25. Miftode Egidia,Dorneanu, Olivia, Petrache, S.et al. Particularităţi clinice şi
microbiologice ale sepsisului stafilococic în ultimii 15 ani în nord-estul României.
Romanian Journal of Infectious Diseases. 2012; 1: 27-32.
26. Goldberg E. and J. Bishara .Contemporary unconventional clinical use of co-
trimoxazole. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 8–17
27. Acar C. Early surgery in mitral valve endocarditis: it is sometimes too early. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 32:947; author reply 948.
28. Kiefer T, Park L, Tribouilloy C, Cortes C, Casillo R, Chu V, et al. Association
between valvular surgery and mortality among patients with infective endocarditis
complicated by heart failure. JAMA. 2011;306(20):2239-47.
29. Ojeda J, Lopez-Lopez L, Gonzalez A, Vila LM. Infective endocarditis initially
presenting with a dermatomyositis-like syndrome. BMJ Case Rep 2014 Jan
10;2014. pii: bcr2013200865. doi:10.1136/bcr-2013-200865
30. Hussain A, Robinson G, Malkin J, Duthie M, Kearns A, Perera N. Purpura
fulminans in a child secondary to Panton-Valentine leukocidin-producing
Staphylococcus aureus.J Med Microbiol. 2007 Oct;56(Pt 10):1407-9.
31. Jung J, et al. Incidence and Risk Factors of Ocular Infection Caused by
Staphylococcus aureus Bacteremia. Antimicrobial agents and chemotherapy.
2016;60:2012–2017.
32. Delahaye F, Alla F, Beguinot I, et al. In-hospital mortality of infective
endocarditis: prognostic factors and evolution over an 8-year period. Scand J
Infect Dis 2007; 39: 849–857
33. Ceaușu E., Endocardite infectiooase. Tratat de boli infecțioase, Ed. Medicală,
2018; 1:453-457.
516
51. BOALA LYME
Boala Lyme este o afecţiune inflamatorie umană ce afectează multiple

organe şi sisteme incluzînd tegumentul, sistemul nervos, sistemul cardiovascular,
articulaţiile şi muşchii.
Boala a fost recunoscută iniţial în 1975 şi este determinată de o spirochetă
Borrelia burgdorferi
Epidemiologie
Boala Lyme este mai frecvent întîlnită în zonele de pădure.
În SUA este cea mai frecventă afecţiune cu transmitere prin vectori, iar în
Europa, ţările cu cea mai mare frecvenţă a bolii sunt cele scandinave, Germania,
Austria, Slovenia, infecţia fiind raportată şi în Rusia, China, şi Japonia.
Vectorii Borreliei burgdorferi sunt căpuşele din genul Ixodes:
- I. ricinus, în Europa,
- I. persulcatus, în Asia
- I. dammini - specii predominante în America de Nord;
- I. pacificus, în America de vest.
Micile rozătoare sunt gazde importante ale căpuşei, iar căprioarele servesc de
gazdă mai ales pentru căpuşele în stadiul adult.
Transmiterea spirochetei se face prin intermediul salivei căpuşei în cursul
mesei. Riscul dezvoltării bolii după o muşcătură de căpuşă este < 5%, chiar şi în
arii cu endemicitate înaltă şi după o ataşare prelungită a căpuşei.
Etiopatogenie
La fel ca celelalte spirochete, Borrelia spp. prezintă o membrană externă ce
înconjoară un spaţiu periplasmatic ce conţine un număr variabil de flageli şi de
cilindri protoplasmatici. Aceasta are o lungime de 10-30 microni.
Borrelia burgdorferi creşte cel mai bine la 33oC în mediul Barbour-
Stoenner-Kelly.
Forma chistică, pusă în evidenţă în SNC dar şi în alte ţesuturi ale pacienţilor
cu boală Lyme, reprezintă o strategie ce facilitează supravieţuirea B. burgdorferi în
517
condiţii nutriţionale deficitare şi permite eludarea sistemului imun al gazdei.
B. burgdorferi nu produce toxine, dar are un puternic efect imunomodulator.
Aceasta acţionează pe celulele locale şi determină supresia răspunsului imun local.
În ciuda imunităţii umorale şi celulare foarte importante împotriva B.
burgdorferi afecţiunea se poate croniciza, chiar şi după tratamentul cu antibiotice.
Anticorpii dobândiţi la trecerea prin boală nu protejează de reinfecţia cu B.
burgdorferi.
În fazele precoce ale bolii răspunsul imun umoral este limitat, iar reacţia
celulelor B poate fi inhibată de tratamentul antibiotic precoce.
În stadiile cronice răspunsul celulelor B este robust şi poate fi utilizat pentru
serodiagnostic.
IL1 şi TNF activează cartilajul osteoclastic şi rezorbţia osoasă fiind probabil
responsabile de manifestările clinice şi patologice ale artritei Lyme.
O explicaţie posibilă pentru B. Lyme rezistentă la antibiotice este generarea
autoimunităţii direct sau indirect – mediată de patogen, bazată pe mimetismul
molecular (între peptidele derivate din B. burgdorferi şi self-peptide fiind indus un
răspuns încrucişat al celulelor T).
La examenul histologic toate ţesuturile afectate prezintă o infiltraţie cu
limfocite şi celule plasmatice şi, ocazional, vasculită uşoară sau ocluzie vasculară.
B. burgdorferi poate supravieţui în unele nişe la nivelul articulaţiilor, SNC
sau tegumentelor unde poate persista latent sau simptomatic ani de zile.
B.Lyme survine, de regulă, vara.
B. Lyme la adult evoluează în trei stadii care se pot întrepătrunde.
Primele 2 stadii care survin la câteva săptămâni sau luni după infecţia cu B.
burgdorferi reprezintă faza precoce a bolii.
Al treilea stadiu, sau faza tardivă se instalează după câteva luni sau ani.
Manifestările fazei precoce sunt, de regulă, autolimitante, iar ale fazei tardive
pot evolua cronic şi progresiv.
518
Tabel 1. Manifestări clinice ale B. Lyme la copii şi adulţi
Manifestări clinice Copii Adulţi
Manifestări precoce
(zile-spt)
Simptome generale - Influenza-like - Influenza-like, adenopatie
Tegumentare - Eritem migrator, - Eritem migrator, limfocitom
limfocitom
Neurologice - Meningita
limfocitară, nevrita
craniană
Cardiace - Miopericardită
Oculare - Conjunctivită
Articulare/musculare - Artralgii
Diseminare precoce
(după câteva
săptămâni)
Simptome generale - Adenopatie
Neurologice - Meningita, meningo-
radiculonevrită(sdr. Bannwarth),
mononevrită, nevrita craniană
Cardiace - Bloc AV,
Miopericardită/Cardiomiopatie
Articulare/musculare - Artralgii, mialgii, oligoartrită
Stadiul tardiv, boală
cronică (luni-ani după
infectare)
Tegumentare - Acrodermatita - Acrodermatita cronică atrofică
cronică atrofică
Neurologice - Meningo- - Polineuropatie senzorială,
radiculonevrită neuropatie craniană,
Encefalomielită Encefalomielită cronică,
encefalopatie
Cardiace - Cardiomiopatie - Cardiomiopatie
Oculare - Uveită, keratită - Retinită, uveită, keratită,
endoftalmită
Articulare/musculare - Oligoartrită - Artrită rezistentă la tratament
episodică/cronică
519
Stadiul I : Infecţie precoce
 Eritemul cronic migrator (ECM) apare la locul muşcăturii de căpuşă după
o perioadă de incubaţie de 3-32 zile. Odată cu creşterea maculei iniţiale, leziunea
devine mai palidă în centru şi mai intens eritematoasă pe margini (diametrul final
aproximativ 15 cm). Leziunea este mai caldă, dar nu este dureroasă. Apare între 1
și 6 săptămâni după mușcătura de căpușă fără durere, discret prurit/fara
 Este asociat eventual cu limfadenopatie satelita, febră moderată, cefalee,
artralgie
Stadiul II: Diseminare precoce
La câteva săptămâni după infectare, B. burgdorferi poate disemina de la
locul inoculării în torentul sanguin determinînd semne de diseminare precoce (vezi
tabel 1). Manifestările clinice sunt: simptome generale neurologice, cardiace,
articulare/musculare. Leziunile de ECM secundare sunt mai mici, şi dispar în 3-4
săptămâni. Manifestările cardiace sunt de intensităţi variabile şi au o durată scurtă
(3 zile-6 săptămâni).
Stadiul III: Boala cronică
Afectarea organelor poate surveni la ani de zile după muşcătura de căpuşă.
Cele mai frecvente manifestări sunt cele tegumentare şi articulare (60% din
pacienţii netrataţi prezintă episoade intermitente de tumefacţii articulare şi dureri)
(tabel 1).
Boala Lyme la copii este similară cu a adultului, dar, deoarece copiii sunt
mai frecvent muşcaţi de căpuşe la nivelul regiunii superioare a corpului,
diseminarea la nivelul SNC este mai rapidă, iar manifestările neurologice sunt
prezente din stadiile precoce ale bolii.
Diagnosticul B. Lyme se bazează, de regulă, pe prezenţa unui tablou clinic
caracteristic, expunere în arii endemice şi un titru crescut de anticorpi ca răspuns la
B. burgdorferi.
1. Cultivarea spirochetelor din diferite probe biologice în fazele precoce ale
bolii (ţesut biopsiat de la nivelul ECM, mai rar din sânge, LCR) pe mediul
Barbour-Stoenner-Kelly - permite un diagnostic de certitudine, dar, detecția directă
a agentului patogen în probele clinice are o sensibilitate mai scăzută
2. În stadiile tardive ale bolii PCR este superior culturii şi permite detectarea
B. burgdorferi în lichidul sinovial; Se recomandă detectarea moleculară a ADN-
ului patogen ca o metodă de diagnosticare suplimentară pentru indicații speciale
520
precum confirmarea suplimentară a diagnosticului în cazuri cu:
- manifestări cutanate atipice sau
- suspecte de artrită Lyme
Sensibilitatea testării PCR din biopsiile cutanate scade de la aproximativ
80% în primele săptămâni după debutul bolii la 20% la pacienții cu durata de luni
înainte a fi efectuată biopsia cutanată
Pentru lichidul cefalorahidian (CSF) sensibilitatea este mai mică și este
estimată la aproximativ 40%
3. Testele serologice sunt cel mai adesea utilizate pentru diagnostic: ELISA,
testul de imunofluorescenţă indirectă (IFA) şi Western blott.
Detectarea anticorpilor IgG și IgM specifici pentru B. burgdorferi este
recomandata ca test de laborator de rutină pentru B. Lyme.
În fazele precoce, <50% din pacienţi au anticorpi detectabili (IgM), iar în
fazele tardive seropozitivitatea ajunge la 70-90% (cu trecerea de la IgM la IgG).
Testul trebuie repetat la 4 -6 săptămâni dacă iniţial a fost negativ.
După tratamentul cu antibiotice titrul de anticorpi începe să scadă, dar
majoritatea pacienţilor care au manifestări tardive rămân seropozitivi ani de zile.
Detectarea anticorpilor anti B. burgdorferi nu poate discrimina între infecții active,
latente sau anterioare.
La pacienții cu manifestări ale bolii de lungă durată cum ar fi:
- neuroborrelioza cronică Lyme,
- acrodermatita chronica atrophicans sau
- artrita Lyme,
 doar detectarea anticorpilor IgG la B. burgdorferi ar trebui să fie luată în
considerare pentru diagnostic.
Pentru aceste manifestări de B. Lyme prezența unui răspuns IgG este o
necesitate în diagnostic (definiții ale cazurilor ).
Un răspuns izolat persistent al IgM este clar împotriva unei infecții de lungă
durată sau a unei manifestări tardive a B. Lyme conform definițiilor de caz.
Nu se recomanda examen serologic în caz de:
 Eritem cronic migrator
 Astenie
 Artralgii izolate
 Mialgii
 Pacienti asimptomatici
 Control dupa tratament
521
În neuroborelioză, compararea nivelului de anticorpi în LCR şi ser prin EIA
este un test util pentru diagnostic (LCR/ser ratio > 1 este sugestiv pentru
producerea intratecală de anticorpi).
Este necesară detectarea anticorpilor anti Borrelia burgdorferi
- pentru a susţine diagnosticul clinic al borreliozei Lyme în cazul altor
manifestări decât eritema migrans.
- La pacienții cu suspiciune de neuroborelioză Lyme este recomandat
examenul lichidului cefalorahidian
- Utilizarea serologiei Borrelia la pacienții cu simptomatologie nespecifică
este contraindicata
- La pacienții cu o durată a bolii > 6 săptămâni un răspuns IgG specific
este o condiție prealabilă, dar un răspuns IgM izolat este fără relevanță diagnostică.
Date de laborator nespecifice:
- VSH crescut
- TGP, TGO şi LDH crescute,
- Anemie - în stadii precoce,
- Ocazional nivele crescute ale leucocitelor cu deviere la stânga,
- Hematurie microscopică, rar- proteinurie uşoară
- C3, C4 sunt în general normale sau crescute.
Diagnosticul B. Lyme se bazează, de regulă, pe:
 tablou clinic caracteristic,
 expunere în arii endemice, şi
 un titru crescut de anticorpi ca răspuns la B. burgdorferi.
Diagnosticul de borrelioză Lyme se bazează pe o analiză completă, inclusiv:
 istoricul medical
 simptome clinice compatibile,
 semne obiective, posibile
 expunerea la mușcăturile de căpușe și
 excluderea altor boli,
dar nu pe teste de laborator izolate
Pacienții cu eritem migrator tipic ar trebui să fie diagnosticati clinic și tratati
prompt fără testare serologica, care este nu are sens în acest stadiu al bolii.
Diagnostic diferential:
Eritema migrans:
- Reacţie la muşcătura de arthropod: leziune apărută imediat după
aceasta, nu se extinde progresiv
522
- Urticaria: Extensie în < 12–24 ore, prurit, edem
- Granulomul circular- leziune infiltrată, neregulată cu extensie lentă,
aspect histologic specific.
- Eritemul pigmentar fix- administrare de medicamente, fără extensie
aleziunilor
- Sclerodermia- induraţie/atrofie, aspect histologic sugestiv.
Acrodermatitis chronica atrophicans:
- Insuficienţa venoasă cronică
- Acrosindrom (acrocyanosis,
- Sindrom dureros regional posttraumatic/postchirurgical
Tratament
B. Lyme poate fi tratată cu antibiotice oral, exceptînd manifestările
neurologice și blocul AV de gradul III care necesită tratament intravenos.
 Stadiile precoce (cu excepţia manifestărilor cardiace şi neurologice):
De I intenție - dacă ≥9 ani, în absența sarcinii: doxiciclină (100 mg/zi)
Dacă < 9 ani: amoxicilină oral (50 mg/kg/zi) sau azitromicină (20 mg/kgc- 5
zile pentru EM)
A II a alegere: amoxicilină oral 500 mgx 3/zi.
A III a alegere: cefuroxime axetil oral 500 mg x 2/zi.
A IV a alegere: eritromicina 250 mgx4/zi
Durata tratamentului:
- Infecția tegumentară localizată : 14 zile.
- Infecția precoce diseminată: 21 zile
- Acrodermatita: 30 zile
- Artrita: 30-60 zile - eventual ceftriaxone 2-3 g/zi
 Meningita, meningoradiculita, manifestările cardiace, artrita
(anumite situații) se tratează cu:
- ceftriaxonă 50-75 mg/kg/zi sau
- cefotaxime 150-200 mg/kg/zi 14 zile,
Durata tratamentului:
- Afectare neurologică: 14-28 zile
- Afectare cardiacă: 28 zile (cu swich de la terapia i.v. la cea orală dacă
blocul AV se remite în grad
timp de 30 zile(exceptînd afectarea neurologică).
La pacienţii alergici la penicilină: Eritromicină, 250 mg po x 4 /zi timp de
523
14 - 21 zile.
Aproximativ 15 % din cei cu infecţie precoce diseminată prezintă o reacţie
Jarisch-Herxheimer-like în cursul primelor 24 ore de tratament.
La pacienţii cu bloc A-V complet sau cu insuficienţă cardiacă congestivă
corticoterapia ar putea fi utilă atunci când starea pacientului nu se ameliorează
după 24 ore de tratament cu antibiotice.
Boala Lyme cronică (sindrom post-Lyme) se manifestă prin: dureri
musculo-articulare, fatigabilitate sau tulburări neurocognitive. S-a raportat la un
procent mic de pacienți, chiar și după tratamentul cu antibiotic.
Nu s-a demonstrate eficiența curelor prelungite de antibiotice
Profilaxia B. Lyme după o mușcătură de căpușă

Nu se recomandă de rutină administarrea de antibiotic în scop profilactic
Dacă se consideră că monitorizarea persoanei este dificilă- se poate
administra o doză de doxiciclină – 200 mg în primele 72 ore.
Prevenţie
Riscul expunerii la căpuşe trebuie limitat prin îmbrăcăminte adecvată:
pantaloni lungi introduşi în ciorapi de culoare deschisă (pentru observarea căpuşei),
pălărie.
Nu se recomandă profilaxie cu AB post muşcătură de căpuşă
Nu există un vaccin pentru prevenirea B. Lyme.
Bibliografie
1. Boala Lyme. In: Egidia Miftode. Boli Infecţioase– curs. Ed Junimea 2007.
2. C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Review of European and American guidelines
for the diagnosis of Lymeborreliosis Revue des recommandations européennes et
américaines concernant le diagnostic de la maladie de Lyme . Médecine et
maladies infectieuses 49 (2019) 121–132
2020. Editura ALL.
6. R.B. 122 Dessau et al. / Clinical Microbiology and Infection 24 (2018) 118e124
524
52. FEBRE HEMORAGICE VIRALE
Egidia Miftode, Florin Roşu
Virusurile febrelor hemoragice sunt un grup de virusuri ARN care au gazdă

rozătoarele, unele au ca vectori artropodele, iar altele se transmit interuman şi sunt
la originea unui sindrom hemoragic difuz.
Tabel 1. Febre hemoragice virale- clasificare

Familia
Virus
agentului Boala Transmitere/rezervor
etiologic
Flaviviridae Denga hemoragică Denga Ţânţar/omul
V. amaril Febra galbenă Ţânţar/primate
Omsk F. hg. de Omsk Căpuşe/ rozătoare
Kyasanur F. hg. de căpuşe /rozătoare
Kzasanur
Bunyaviridae Hantavirus FH cu sindrom aeriană/rozătoare
(Pumala, Seoul, renal
Hantaan, etc) Sindrom
pulmonar cu
Hantavirus
Bunyaviridae Nairovirus: FH. de Căpuşe /Cabaline, bovine
Crimeea-Congo Crimeea-Congo Ţânţar
Flebovirus Rift Febra Văii Rift
Arenaviridae  Junin- FH aeriană , contact direct cu
Argentina dejecţii de şobolan,/cu
 Machupo- lichide biologice ale
Bolivia bolnavilor
 Lassa
Filoviridae Ebola FH Contact/liliac, primate,
Marburg rozătoare
FH- febre hemoragice
525
Diagnosticul prezumptiv al FH:
- Provenienţa din zone endemic
- Noţiunea de contact/factori de risc – expunere
- Manifestări clinice sugestive survenite la un interval compatibil cu
perioada de incubaţie a bolii avută în vedere.
Diagnosticul diferenţial: leptospiroza, febra tifoidă, hepatite fulminante,

meningococcemia, rickettsioze.
Infecţii cu Hantavirusuri
Există două forme de manifestare a FH cu hantavirusuri:
1. Febra Hemoragică cu sindrom renal
2. Sindrom pulmonar cu Hantavirus
Etiologie: Hantavirusuri (aprox 100 de stecii şi sub-specii) (Hantaan, Seoul,
Puumala, Dobrava, Andes, etc). Sunt sensibile la căldură, alcool (700 ) şi
detergenţi.
Distribuţie geografică: universală (şi în Franţa- până în 2017 fiind raportate
1500 cazuri cu v. Puumala );
Transmitere: aerosoli de la excrementele rozătoarelor (Vector: şoarecele cu
gât galben).
Patogenie: Virusul se multiplică în celulele epitelilui vascular determinînd
creşterea permeabilităţii cu edem consecutiv.
Perioada de incubaţie: 7-15 zile
Debutul este brutal, cu febra, cefalee, mialgii, tuse, faringită- mimînd o
afecţiune virală respiratorie. Dureile sunt intense: toracice, abdominale, lombare-
evocînd o afecţiune chirurgicală, colică nefretică, etc. Sindrom meningean-rar, cu
hiperalbuminorahie.
Simptome: variate în funcţie de regiunea geografică: Febre hemoragice în
Asia, forme renale predominante în Europa şi forme respiratorii- în America.
Tulburări de vedere- tranzitorii
Manifestări digestive, sindrom hemoragic
Manifestări respiratorii: tuse cu sindrom interstiţial şi rar pleurezie minimă
Manifestări cardiace cu bradicardie sinusală, tulburări de ritm, labilitate
tensională, eventual miocardită /pericardită
Insuficienţă renală.
526
Diagnosticul este evocat de: provenienţa din zonă endemică, sindrom gripal
cu febră, dureri severe şi tulburări de vedere.
Complicaţii: melenă,
- Trombocitopenia- este constantă în primele zile
- Sindrom biologic de inflamaţie şi uneori leucocitoză.
- Proteinurie cu hematurie şi ulterior dezvoltarea unei insuficienţe renale.
Evoluţia este cu restitutio ad integrum cel mai adesea.
- Afectare hepatică frecventă
- Prezenţa Ac specifici IgM şi IgG (cu evaluare în dinamică)
- PCR
Tratament: echilibrare hidro-electrolitică, eventual dializă.
Prevenţie: evitarea situaţiilor ce expun la riscul de inhalare a prafului

contaminat cu dejecte de rozătoare.
FH cu virusul Ebola/ Marburg

Distribuţie geografică: Africa de S, Kenya, Zimbabwe, Sudan, Zair, Congo,
Gabon.
Epidemiologie
Cea mai mare si mai persistenta epidemie de Ebola este cea care a debutat
in februarie 2014 si care a afectat in Africa Centrală şi de Vest un numar mai
mare de persoane decît suma celor din epidemiile anterioare. Astfel, au fost
raportate peste 25 510 cazuri de infecţii cu virusul Ebola confirmate, probabile
şi suspectate doar în trei ţări – Guinea, Liberia şi Sierra Leone şi care au
determinat moartea a peste 10 000 de persoane până în aprilie 2015.
Infecţia a fost confirmată la 860 de lucrători în domeniul sanitar, iar
numărul de decese raportate la aceştia a fost de 500 în aceeaşi perioadă
menţionată.
Deoarece epidemia s-a extins rapid in zone cu densitate mare a populaţiei
CDC şi partenerii săi s-au implicat precoce în limitarea răspîndirii înafara
Africii prin implementarea unor ghiduri riguroase privind identificarea,
izolarea, diagnosticul şi tratamentul pacienţilor, prin înfiinţarea unor centre de
tratament localizate strategic pentru asigurarea unei acoperiri geografice
complete, capabile de a răspunde rapid la situaţiile impuse de extinderea
epidemiei.
527
Astfel, s-a impus izolarea persoanelor ce prezintă simptome sugestive de
ebola şi care au un istoric de călătorie în zone endemice în cele 21 de zile
anterioare.
Patogeneza infecţiei cu virusul Ebola

Virusul Ebola pare să interfere nu numai cu anumite componente ale
răspunsului imun, ci exercită şi efecte citotoxice asupra celulelor în care se replică.
Aceasta este valabil în special pentru celulele endoteliale. Factorul declanşator pare
a fi o proteină din învelişul viral, caracterizată printr-un grad înalt de glicozilare.
Această glicoproteină cauzează leziuni ce conferă un aspect “mâncat de molii” a
peretelui vascular. Modificările de suprafaţă ale celulelor endoteliale determină
pierderea contactului lor intim cu celulele învecinate, urmată de extravazare.
Aceste leziuni citotoxice sunt în favoarea agentului etiologic: celulele distruse
eliberează copii ale virusului, şi aceste virusuri „tinere” invadează noi celule. Ciclul
de infectare şi replicare se desfăşoară rapid, în manieră crescândă.
Incubaţie: 5-10 zile;
Intervalul până la apariţia semnelor majore: 5 zile după debut.
Debut acut cu febră, frisoane, cefalee, dureri lombare, mialgii;
 dureri abdominale, greaţă, vărsături, diaree, ulceraţii ale
 buzelor şi limbii, faringită.
 erupţie pe faţă, trunchi şi membre; hemoragie (la >50% din
 pacienţi)
 afectarea SNC: somnolenţă,delir, comă.
Complicaţii:Afectare hepatică şi renală, pancreatită.
După o săptămână de evoluţie: defervescenţă sau moarte prin şoc.
Diagnostic de laborator:
Detectarea anticorpilor prin IF, culturi virale din sânge, urină, exudat
faringian şi PCR.
Doar laboratoarele cu cel mai înalt nivel de siguranţă (facilităţi P4) pot
manevra aceste virusuri.
Rezervor/Vector: Există dovezi multiple care să indice că habitatul natural
al acestor două filovirusuri se află în pădurea tropicală ploioasă. Se pare că, în
natură, virusul circulă între mamiferele mici şi insecte înalt specializate, ambele
habitând predominant sau exclusiv în pădurea ploioasă.
Conform acestui scenariu, mamiferele mici ar fi rezervorul actual al
528
virusului şi insectele hematofage, vectorii.
Calea de transmitere: expunerea la sânge sau contact cu fluidele
organismului, probabil prin aerosoli.
Profilaxie
Măsuri stricte de izolare în caz de suspiciune de infecţie, sunt în curs de
evaluare vaccinuri împotriva Ebola.
Tratament: - simptomatic.
Mortalitatea în infecţia Marburg este de 25% şi în infecţia Ebola, de 80-
90%.
FEBRA GALBENĂ
Virusul febrei galbene este un virus ARN ce aparţine familiei
Flaviviridae.
Epidemiologie
Afecţiunea survine în America tropicală şi în zonele endemice din Africa (15
grade latitudine nordică şi 15 grade latitudine sudică).
Febra galbenă epidemică (urbană) este transmisă prin ţânţarul Aedes aegypti
(după prânzul de la persoane cu viremie ei pot transmite infecţia timp de 1-2
săptămâni).
Cazurile sporadice şi izbucnirile epidemice survin în cursul sezonului ploios,
când vectorul este mai abundent.
În febra galbenă poate surveni imunitatea încrucişată cu denga sau cu alte
flavivirusuri.
Patogenie
După inoculare prin înţepătură de ţânţar, virusul se multiplică în situsurile de
replicare: celulele sistemului reticuloendotelial din ganglionii limfatici, splină,
măduvă osoasă şi celule Kupffer.
Virusul diseminează pe cale hematogenă, iar leziunile cele mai caracteristice
sunt :
 necroza hepatocitelor, corpi Councilman în sinusoide,
 degenerare/necroză a miocardului,
 necroză tubulară – rinichi,
 depleţia limfocitelor B (ce poate compromite răspunsul imun).
529
Febra galbenă are o evoluţie în trei stadii:
1. Infecţie – se caracterizează prin debut brusc: febră, frisoane, cefalee,
dureri lombare, mialgii, greţuri, vărsături, congestie facială şi conjunctivală,
bradicardie relativă;
2. Remisiune – survine după 3-4 zile (durata ore până la 1-2 zile).
3. Intoxicare - simptomele reapar şi se intensifică:
 icter
 disfuncţie renală
 diateză hemoragică
 encefalopatie (hepatică sau insuficienţă renală).
Tabel 2. Diagnostic de laborator

 leucopenie  teste serologice (creşterea de 4x
 albuminurie în dinamică): inhibarea
 alungirea timpului de hemaglutinării (IH), fixarea
protrombină complementului (RFC), reacţia de
 creşterea ALAT/bilirubinei neutralizare (RN)
 +/-trombocitopenie  IgM (EIA) - test rapid
 hipoglicemie  Examinare histopatologică
Complicaţii: infecţii bacteriene

Rata de mortalitate este de aproximativ 5-10%.
20-50% din cei ce trec în stadiul de intoxicare decedează.
 malaria, denga, gripa, leptospiroza, febra tifoidă, hepatite virale,
 febre hemoragice produse de: virusurile Lassa, Ebola, Marburg, Congo-
Crimeea, şi Rift-Valley.
 unele intoxicaţii.
Prevenţie: vaccinul febrei galbene pentru vârstele 9-12 luni şi pentru cei care
călătoresc în zone endemice.
Tratamentul este simptomatic (inotrope, antiaritmice, etc), patogenic (în
formele severe) şi se administrează antibiotice în caz de suprainfecţii.
530
DENGA
Denga este o afecţiune determinată de un virus ARN (transmis de ţânţari, în
special A. aegypti) caracterizată prin exantem, cefalee, mialgii, anorexie, tulburări
gastrointestinale şi stare confuzională.
Epidemiologie
Anual, în întreaga lume se înregistrează 250000-500000 cazuri de febră
hemoragică denga şi sindromul şocului denga (DHF/DSS).
Principalele ţări afectate sunt: China, Filipine, Vietnam, Laos Cambodia,
Thailanda, Cuba şi, sporadic, India, Bangladesh, Sri Lanka.
Patogenie
După replicare în histiocitele din derm virusul diseminează prin intermediul
macrofagelor în ganglionii limfatici şi apoi în splină, ficat, măduvă osoasă.
Activarea complementului şi eliberarea de citokine sunt fenomene implicate în
creşterea permeabilităţii vasculare şi instalarea şocului.
A. Febra Denga
Caracteristicile clinice diferă la copii şi adulţi.
Sugari/copii mici: congestie faringiană, rinită, tuse uşoară (cu durată de 1-5
zile);
La adulţi boala este caracterizată prin:
 perioada de incubaţie de 1-7 zile;
 debut brusc cu febră, dureri lombare, exantem generalizat, bradicardie
relativă, urmate de: mialgii, artralgii, greaţă, vărsături, limfadenopatie generalizată,
hiperestezie, modificarea sensibilităţii gustative;
 după defervescenţă – apare o erupţie morbiliformă, maculo-papulară (cu
durată de 1-5 zile), urmată de descuamare.
B. Febra hemoragică Denga are o evoluţie bifazică:
 prima fază este uşoară: stare de rău, vărsături, cefalee.
 a doua fază (după 2-5 zile) – cu deteriorarea rapidă a stării generale şi
colaps, hemoragie gastointestinală, echimoze, congestia feţei, iritabilitate, hepato-
megalie.
În convalescenţă pot surveni: bradicardie, extrasistole ventriculare,
531
afectare cerebrală reziduală (datorită şocului/ hemoragiei intracraniene).
Explorări paraclinice
 creşterea hematocritului
 trombocitopenie
 leucocitoză
 prelungirea timpului de sângerare
 creşterea produşilor de degradare ai fibrinei
 creşterea moderată a ALAT
 acidoză metabolică
 creşterea ureei
 radiografia toracică evidenţiază revărsat pleural la toţi pacienţii
 Izolarea virusului - din sânge
 Diagnostic serologic (ELISA, FA, CF, HI, testul de neutralizare)-
 Prima probă < 5 zile de boală
 A 2-a probă > 2 săptămâni de la debut
Febra Denga trebuie deosebită de :
 Afecţiuni asemănătoare gripei, infecţii ale tractului respirator;
 Stadiul precoce al malariei;
 Hepatită;
 Leptospiroză;
 Boli determinate de virusul Chikungunya (în Africa-artralgii), virusul
West Nile;
 Patru boli arbovirale Denga-like: febra de Colorado, febra Rift Valley,
febra Ross River.
Febra hemoragică Denga
 boli determinate de rikettsii
 meningococcemie
 alte febre hemoragice şi alte boli severe cu manifestări hemoragice.
Tratamentul este de susţinere (repaus la pat, antipiretice etc.).
 Dacă este şoc: reechilibrare volemică şi hidro-electrolitică.
 Transfuzii de sânge proaspăt sau trombocite suspendate în plasmă.
 Simptomatice: cloralhidrat, diuretice, terapie digitalică.
Profilaxia constă în evitarea înţepăturilor de ţânţari şi vaccinare.
532
Arenavirusuri şi febre hemoragice (FH)
1. Febra Lassa
Distribuţie geografică: Nigeria, Liberia, Sierra.Leone,Guineea;
Transmitere: urină de rozătoare, interumană prin secreţii oro-faringiene.
Incubaţie: 7-17 zile;
Intervalul până la apariţia semnelor majore: 7 zile după debut;
Simptome: febră, cefalee, artralgii, tuse neproductivă.
Ziua 5: deglutiţie dureroasă, exudat faringian, vărsături, diaree;
Ziua 7: edem facial, erupţie purpurică şi peteşială; hemoragia este asociată cu
prognostic nefavorabil.
Complicaţii: afectare hepatică, encefalopatie, pericardită, pleurezie, ascită,
disfuncţie organică multiplă.
Diagnostic de laborator: limfopenie,proteinurie, creşterea ureei sanguine,
anticorpii de tip IgM specifici apar precoce.
Tratament – plasmă de la convalescent (este eficientă pentru febra
hemoragică cu arenavirusuri) şi Ribavirina.
Rata fatalităţii: 15 – 20%.
2. FH cu virusul Junin şi virusul Machupo

Distribuţie geografică: Argentina (pentru virusul Junin) şi Bolivia
(pentru virusul Machupo);
Transmitere: rozătoare-om prin intermediul urinii;
Caracteristicile clinice sunt similare pentru ambele boli:
 Spre deosebire de febra Lassa simptomele respiratorii, durerea faringiană
şi encefalopatia sunt rare.
 Cel mai fracvent apar: conjunctivită, eritem al feţei, gâtului şi toracelui.
Tratamentul este acelaşi ca şi pentru febra Lassa.
Bunyaviridae şi febra hemoragică

3. FH Rift Valley
Etiologie: - ARN virus-flebovirus (aparţine Bunyaviridae)
Distribuţie geografică: Africa de V şi S, Egipt
Perioada de incubaţie: 3-4 zile.
Intervalul până la apariţia semnelor majore: 2-4 zile după debut;
Simptome: ca şi Denga: debut acut , febră bifazică, cefalee, mialgii, artralgii,
congestia feţei, chemozis;
533
Complicaţii: cecitate, encefalită, convulsii, hemiplegie;
Diagnostic de laborator: antigen sanguin, prezenţa IgM (ELISA),
examinarea fundului de ochi este sugestivă;
Rezervor: oi, vaci;
Vector: ţânţari.
Transmiterea interumană este posibilă.
Tratament: simptomatic, vaccinare, Interferon, Ribavirină
4. FH Crimea-Congo
Etiologie: Nairovirus
Distribuţie geografică: Europa de S-E, China, Africa de S-E, W, Sahara.
Transmitere: înţepătură de căpuşă, contact cu sânge uman/animal domestic
infectat.
Perioada de incubaţie: 5-12 zile;
Intervalul până la apariţia semnelor majore: 3-6 zile după debut;
Simptome: febră, cefalee, mialgii, edem cervical, conjunctivită, faringită,
somnolenţă.
Complicaţii: hemoragie cerebrală, insuficienţă hepatică şi renală.
Diagnostic de laborator: prezenţa Ac IgM.
Rezervor: similar cu FH Rift-Valley
Vector: căpuşa Hyalomma.
Bibliografie
1. Disease, a Systematic Review. Clinical Infectious Diseases® 2015;61(7):1135–40

2. Gustavo E. Velásquez, Omowunmi Aibana, Emilia J. Ling, Ibrahim Diakite, Eric
Q. Mooring, and Megan B. Murray. Time From Infection to Disease and
Infectiousness for Ebola Virus
3. http://apps.who.int/ebola/current-situation/ebola-situation-report-8-april-2015
4. https://emedicine.medscape.com/article/830594-overview
5. https://www.who.int/health-topics/ebola#tab=tab_1
2020. Editura ALL.
534
53. BOLI PRODUSE DE PRIONI
Egidia Miftode
Prionii produc un grup de boli neurologice transmisibile caracterizate prin

elemente patologice comune, capacitatea de transmitere a bolii prin materialul
cerebral infectat şi date moleculare şi genetice ce indică acumularea unei proteine
anormale a gazdei.
Etiologie
În 1982 agentul transmisibil al acestor afecţiuni a fost denumit „prion”
(Prousinec- Premiul Nobel).
Prionii sunt cei mai simpli agení infecțioși, fiind alcătuiți dintr-o singură
moleculă proteică. Nu conțin acid nucleic, deci nu dețin informație genetică. Au
capacitatea de a se răspândi în interiorul organismului datorită inducerii
conversiei proteinei prionice endogene PrPc într-o proteină izoformă anormală
(PrPsc, sau PrPRes), rezistentă la acțiunea proteazelor.
Deci, prionul este o variantă izoformă anormală (PrPsc) a unei proteine
gazdă normale ( PrPc).
Gena PRNP codifică proteina prionică la nivelul căreia pot fi detectate
mutaţii.
Infectivitatea prionilor se reduce uşor cu agenţi ce digeră, denaturează sau
modifică chimic proteinele (enzime proteolitice, agenţi denaturanţi, detergenţi,
solvenţi organici, uree).
Acest grup de encefalopatii spongiforme subacute transmisibile include (A)
afecţiuni umane:
1. Boala Kuru – prima boală umană prionică descrisă la băştinaşii din Papua
Noua Guinee care practicau canibalismul în cursul ritualurilor funerare.
2. Boala Creutzfeldt-Jacob (CJD)
3. Noua variantă a bolii Creutzfeldt-Jacob (nvCJD)
4. Sindromul Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS)
5. Insomnia familială fatală (FFI).
Formele
(B) Afecţiunile prionice ale animalelor sunt:
a. Scrapie
b. Encefalopatia spongiformă bovină (BSE)
535
c. Sindromul de slăbire cronică la reni şi căprioare
d. Encefalopatia spongiformă a felinelor
e. Encefalopatia transmisibilă a nurcii.
Epidemiologie
Encefalopatia spongiformă bovină (BSE) a apărut, probabil, la începutul
anului 1986; aproximativ 180 000 cazuri de BSE şi 109 cazuri de nvCJD au fost
confirmate în Marea Britanie până în 2001.
Expansiunea rapidă a apidemiei de BSE s-a datorat utilizării în dieta
animalelor a cărnii şi făinii din oase (MBM) după abandonarea utilizării
solvenţilor organici în prepararea acestor produse.
Probabilitatea mare ca MBM să conţină particule de măduva spinării sau
de ganglioni ai rădăcinilor dorsale infectate cu agentul BSE a dus la interzicerea
încorporării acestor produse în produsele alimentare destinate consumului uman
(preparate ieftine) în 1994, în Marea Britanie.
CJD are o largă distribuţie în întreaga lume dar este rară- poate
subdiagnosticată (1-2 cazuri/1 milion populaţie/an).
Există 3 forme epidemiologice de Boală Creutzfeldt-Jacob:
- Genetică sau ereditară -5-15% (cu mutaţii ale genei PRNP)
- Sporadică- 80-90% din cazuri
- Dobindită:
 iatrogen (intervenţii chirurgicale sau tratamente medicale) (CJD
iatrogenă): post transplant de cornee, după intervenţii neurochirurgicale (grefă de
dura mater, implantare de electrozi EEG, utilizarea unui instrumentar contaminat,
etc) sau după administrarea de hormon uman de creştere provenit de la cadavru
(pentru tratamentul hipopituitarismului).sau
 după ingestia de carne de vită contaminată (noua variantă CJD()
(nvCJD).
Patogenie
Acest grup de boli prionice implică generarea şi acumularea unei
isoforme patologice a proteinei prionice (PrPsc) cu disfuncţie neuronală
consecutivă.
Rezistenţa PrPRes la acțiunea de catabolism a proteazelor duce la
acumularea acesteia în ţesuturi.
Proteina prionică celulară (PrPc) este prezentă în creierul animalelor
536
neinfectate. PrP este codificată de o genă (PRNP). PrPsc diseminează în SNC
pe calea transportului axonal lent.
Profilul anatomo-patologic se caracterizează prin prezenţa plăcilor de
amiloid (kuru-like) în cerebel şi emisferele cerebrale, înconjurate de vacuole
(degenerare spongiformă) şi acumularea proteinei prionice în concentraţii mari
(indicată prin analiza imunohistochimică), astroglioză şi pierderi neuronale în
absenţa unui proces inflamator.
Caracteristicile bolilor prionice

1. Manifestări patologice aproape exclusiv la nivelul SNC,
2. Perioadă de incubaţie lungă (peste 30 ani în boala Kuru),
3. Neuropatologic se evidenţiază astrocitoză reactivă, răspuns inflamator
minim/absent, degenerare neuronală, vacuole intracelulare (aspect tipic dar
inconstant),
4. Acumularea isoformei patologice a proteinei prionice,
5. Sunt fatale în 6-14 luni de la debut.
Manifestările clinice
Boala Kuru (descrisă de Gajdusek- Premiul Nobel) se caracterizează prin
manifestări cerebeloase.
Boala Creutzfeldt-Jacob se manifestă prin demenţă progresivă tulburări
comportamentale iniţiale cu deteriorare mentală rapid progresivă) şi semne
neurologice de tipul miocloniilor (în forma sporadică); sindrom extrapiramidal
cu hipokinezie, rigiditate ( în forma iatrogenă şi congenitală);
nvCJD se manifestă prin tulburări senzoriale şi manifestări neuropsihice,
urmate de ataxie, mioclonii şi demenţă. Nu evoluează cu anomalii caracteristice
ale EEG.
Sindromul Gertsmann-Straussler-Scheinker (GSS) se manifestă prin
demenţă şi degenerare spinocerebeloasă progresivă.
Insomnia familială fatală (FFI) se caracterizează prin insomnie
progresivă, tulburări vegetative importante şi anomalii motorii.
Diagnostic de laborator şi imagistic

Diagnosticul se bazează pe:
- detectarea unor proteine specifice în LCR (14-3-3)
- prezenţa anomaliilor caracteristice ale EEG (unde lente întrerupte de
537
complexe bifazice/trifazice generalizate),
- anomalii pe RMN (nespecifice),
- test Western-imunoblot de identificare a PrPRes / examen
imunohistochimic care stabileşte acumularea de PrPRes în creier/sau în
amygdale, ganglion limfatici, etc)
- evaluare genetică pentru detecţia genei PRNP şi a mutaţiilor sale
- diagnosticul de certitudine este cel anatomo-patologic.
Profilaxie
Limitatea transmiterii prin
- utilizare cu prudenţă a produselor de sânge
- interdicţia utilizării de făină din oase şi carne în alimentaţia animalelor
- eliminarea donării de organe de la persoane cu risc de a avea boala în
perioada de incubaţie (demenţă evolutivă, transfuzaţi, cu transplant de cornee,
cei cu antecedente familiale de ESST).
Datorită rezistenţei mari a prionilor la agenţii fizici şi chimici trebuie
apelat la metode speciale: imersia dispozitivelor medicale în hipoclorit de Na
2% timp de 60 minute. Doar incinerarea garantează dispariţia infecţiei.
Introducerea reglementărilor de control al alimentelor şi al industriei de
produse pentru hrana animalelor nu este suficientă şi trebuie dublată de o inspecţie
eficientă a sistemului pentru asigurarea unui nivel crescut de înţelegere a
problemei.
Bibliografie

2020. Editura ALL.
538

Boli Infecțioase: Sub Redacția Egidia Miftode

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boli Infecțioase: Sub Redacția Egidia Miftode

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sub redacția

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Prof. Univ. Dr.

Bolile infecţioase au reprezentat un flagel al umanităţii pe parcursul întregii

1. In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

Agenţii patogeni ai bolilor infecţioase sunt :

Tabel 1. Exemplu de factori de virulenţă codificaţi de plasmide sau de fagi

Caracteristicile agenţilor patogeni sunt:

Tabel 2. Proprietăţile toxinelor superantigenice pirogenice (TPSAg)

Tabel 3. Caracteristici ale exotoxinelor şi endotoxinelor

1. In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020

Trăim într-o lume a microorganismelor şi corpurile noastre sunt expuse

1. Bariere şi mecanisme nespecifice externe

Tabelul 1. Principalele mecanisme ale apărării antiinfecţioase nespecifice

2. Bariere antimicrobiene nespecifice ale mediului intern

Figura 1. Sistemul compelment.

Tabelul 2. Citokinele implicate în reacţia inflamatorie

Apărarea imună a nou-născutului

Diagnosticul clinic al bolilor infecţioase

Sindromul febri l- este întîlnit în majoritatea bolilor infecţioase şi reprezintă

B. Enantemul constă în prezenţa unei erupţii (papule, peteşii, echimoze,

Diagnosticul de laborator al bolilor infecţioase

II. Detectarea în cultură şi

III.Teste serologice: pentru a fi considerate pozitive necesită un titru

IV. Teste cutanate

I. PRINCIPII ALE TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

2. Asocierile de antibiotice pot fi justificate în următoarele situaţii:

II. TERAPIA ANTIBACTERIANĂ (ANTIBIOTICE)

Tabel 2. Istoria introducerii în practică a antibioticelor

Tabel 4. Dozele de peniciline naturale

PENICILINA V 3-4 mil.UI, po, 50000-100000 UI/kg

Mecanism de acţiune: inhibă sinteza de peptidoglican din structura peretelui

Meticilina nu se mai utilizează datorită nefrotoxicităţii sale.

Tabel 7. Doze de aminopeniciline

Ampicilina este inactivă pe speciile de enterobacteria producătoare de beta-

Reacţii adverse: Amoxicilina/Ampicilina pot determina apariţia unui rash

D. PENICILINE ANTIPSEUDOMONAS (CARBOXIPENICILINE ŞI

Tabel 10. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile penicilinelor

CEFALOSPORINE DE PRIMĂ GENERAŢIE

Tabel 11. Dozele de cefalosporine de prima generaţie (C1G)

Tabel 12. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C1G

CEFALOSPORINE DE A 2-A GENERAŢIE

Tabel 13. Dozele de cefalosporine de a2-a generaţie

Tabel 14. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C2G

Difuziunea în spaţiul meningean este insuficientă pentru terapia

Tabel 15. Dozele de cefalosporine de a3-a generaţie

Tabel 16. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C3G

C3G sunt inactive pe: Listeria, enterococ, stafilococoxa-R, Chlamydia,

Tabel 17. Dozele de cefalosporine de a 4-a generaţie

Tabel 18. .Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C4G

CEFALOSPORINE DE A 5-A GENERAŢIE

Tabel 19. Dozele de cefalosporine de a 5_ a generaţie

Tabel 20. Activitatea antibacteriană şi indicaţiile C5G

SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C5G INDICAŢII

CEFALOSPORINE ÎN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA-

Tabel 21. Activitate antibacteriană şi indicaţii ale Ceftazidima/avibactam

Tabel 22. Doze ale Ceftazidima/avibactam

6 luni până la 18 ani