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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
9.1 Introduccin
La ley de prevencin de riesgos laborales en su artculo 16.3 obliga al empresario a investigar los hechos que hayan producido un dao a la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos, y si nos atenemos a este artculo de la ley de P. R. L., la obligacin del empresario se extiende a la investigacin de aquellos accidentes en los que se hayan producido daos para la salud de los trabajadores, as como cuando aparezcan indicios de que las medidas de prevencin resultan insuficientes. Si el objetivo de la empresa persigue mejorar la prevencin, la investigacin deber extenderse tambin a los incidentes o accidentes blancos, es decir, aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, la investigacin de incidentes nos permitir detectar situaciones de riesgo que no haban sido identificadas ya que nos ponen sobre la pista de un accidente que pudiera haber ocurrido. No olvidar que segn la definicin legal de accidente de trabajo, no se puede hablar de accidente sino ha habido lesiones. Aunque la empresa utilice un buen sistema de prevencin, los incidentes y accidentes se producen, por este motivo se debe investigar y analizar lo ocurrido, con el objeto de implantar las medidas correctoras que eviten su repeticin o la aparicin de consecuencias mas graves. Esta actividad debiera formar parte de un procedimiento en el que se defina quienes estn implicados, como realizarla cumplimentando el formulario establecido al respecto y el plazo de ejecucin. Esta actividad precisa formacin especfica para adiestrar en su aplicacin.
investigacin.
Quin
No cabe una consideracin general ni aplicable a todas las empresas ya que depende del tipo de empresa y de la estructura de la misma. Se propone: La investigacin en lnea
La persona clave en la investigacin en lnea, que debiera realizarse en todos los accidentes e incidentes acaecidos, es el mando directo del sector o rea en que se produce el suceso, por diversos motivos:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin Conoce perfectamente a los trabajadores por su contacto continuo. Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas.
La investigacin especializada La realiza el tcnico de prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso. Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos, entendiendo como tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:
Accidentes graves o mortales. Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. Todos aquellos casos en los que lo solicite la lnea. En los casos dudosos del informe de la lnea. En supuestos repetitivos.
Lo ideal sera que toda investigacin fuese realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el tcnico de prevencin, el mando directo y otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue.
Realizar la investigacin lo mas inmediatamente posible al momento del accidente, examinando el lugar de los hechos, de manera que sea mas fcil reconstruir el accidente in situ. Reunir la informacin que pueda haber influido en el accidente:
cundo ha sido la ltima supervisin? resultado de la misma? afectaba a la seguridad en el trabajo? se ha comprobado alguna deficiencia tcnica en la instalacin o
funcionamiento?
tena conocimiento de la misma el trabajador accidentado? la posible deficiencia en la seguridad tuvo influencia en la produccin del accidente?
la categora profesional como presuncin de aptitud, era la correspondiente al trabajo realizado? conoca los riesgos? considerando que era apto para el trabajo, pudo cometer imprudencia el propio trabajador? cuntas horas llevaba trabajando en el puesto de trabajo? si realizaba horas extraordinarias, cual era el motivo? pudo influir el cansancio o la monotona? la causa del accidente pudo ser externa a las circunstancias personales y/o profesionales?
el accidentado dispona de los medios de proteccin a su disposicin? el medio de proteccin personal era imprescindible? su no utilizacin fue a iniciativa del accidentado? influy en el accidente?.
Algunos datos que habitualmente se recaban del propio accidentado, testigos o personas de la empresa tras efectuar entrevistas a estos de forma individual y por separado son: fecha, hora, da y lugar del accidente, nombre, edad y experiencia del accidentado, antigedad y ocupacin en la empresa, condiciones de trabajo y ambientales, parte del cuerpo lesionada y gravedad, etc...
2. Anlisis de los datos y determinacin de las causas. Solo se aceptarn como causas aquellas demostradas y no apoyadas en suposiciones, para ello se seguir la secuencia de la cadena causal, identificando las prdidas, identificar los actos o condiciones inseguras y tratar de averiguar cuales fueron las causas bsicas del accidente.
3. Propuesta y adopcin de medidas correctoras. Debern adoptarse las medidas correctoras necesarias para que lo ocurrido no se repita, tanto medidas que se puedan tomar en el momento como medidas definitivas para resolver el problema. Adems, se elaborarn y archivarn los documentos que verifiquen la investigacin y posterior implantacin de medidas para corregir aquellas situaciones causantes de accidentes. Es muy recomendable que incluyan fotografas, planos o esquemas grficos que faciliten su comprensin.
de
investigacin
de
los
No existe un mtodo nico de investigacin de los accidentes, cualquier mtodo es vlido si se garantiza la consecucin de los objetivos perseguidos. Investigar un accidente teniendo en cuenta que proviene de numerosas causas interrelacionadas es bastante complejo por ello se requiere un mtodo o un proceso establecido que defina que tareas hay que realizar y en que orden. La utilizacin del mtodo del rbol de causas que se apoya en una concepcin pluricausal del accidente, es de gran ayuda para determinar las causas del accidente. El rbol causal es un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos, ya que a partir de un caso real ya sucedido, el rbol causal representa grficamente la concatenacin de causas que han determinado el suceso ltimo materializado en accidente. En tal sentido no refleja las posibles variantes que posibilitaran el desencadenamiento de accidentes similares, lo que sera objeto de otra metodologa como el rbol de fallos y errores. Existen otros mtodos de investigacin de los accidentes como el hazop o rbol de sucesos.
Se identifican las causas primarias que no necesitan de otras anteriores para ser explicadas.
Debido a una toma de datos incorrecta o incompleta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho. En el rbol causal se refleja grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando enormemente la deteccin de causas, incluso aquellas aparentemente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodolgico ayuda a descubrir y relacionar. El rbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la produccin del accidente. Este rbol acostumbra a construirse partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque tambin puede construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesin o el dao.
A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a las siguientes preguntas: qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
es suficiente? En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones: Primera situacin: El hecho (x) tiene solo un antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. (x) e (y) constituyen una cadena.
Segunda situacin: El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z) Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa. Tercera situacin Varios hechos (x1), (x2) tienen un nico hecho antecedente (y) y su relacin que ni el hecho (x1), ni el hecho (x2) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y). Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice que constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(x1) y (x2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y a la inversa.
Cuarta situacin No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.
Seguidamente, de manera sistemtica y lgica se representan las combinaciones de las situaciones que pueden dar lugar a la produccin del "evento a evitar", conformando niveles sucesivos de tal manera que cada suceso est generado a partir de sucesos del nivel inferior, siendo el nexo de unin entre niveles la existencia de "operadores o puertas lgicas". El rbol se desarrolla en sus distintas ramas hasta alcanzar una serie de "sucesos bsicos", denominados as porque no precisan de otros anteriores a ellos para ser explicados. Tambin alguna rama puede terminar por alcanzar un "suceso no desarrollado" en otros, sea por falta de informacin o por la poca utilidad de analizar las causas que lo producen. Los nudos de las diferentes puertas y los "sucesos bsicos o no desarrollados" deben estar claramente identificados. Estos "sucesos bsicos o no desarrollados" que se encuentran en la parte inferior de las ramas del rbol se caracterizan por los siguientes aspectos: Son independientes entre ellos. Las probabilidades de que acontezcan pueden ser calculadas o estimadas. Para ser eficaz, un anlisis por rbol de fallos debe ser elaborado por personas profundamente conocedoras de la instalacin o proceso a analizar y que a su vez conozcan el mtodo y tengan experiencia en su aplicacin; por lo que, si se precisa, se debern constituir equipos de trabajo pluridisciplinarios (tcnico de seguridad, ingeniero del proyecto, ingeniero de proceso, etc.) para proceder a la reflexin conjunta que el mtodo propicia. Desarrollo del rbol:
Prefijado el "evento que se pretende evitar" en el sistema a analizar, se procede descendiendo escaln a escaln a travs de los sucesos inmediatos o sucesos intermedios hasta alcanzar los sucesos bsicos o no desarrollados que generan las situaciones que, concatenadas, contribuyen a la aparicin del "suceso no deseado". Para la representacin grfica de los rboles de fallos y con el fin de normalizar y universalizar la representacin se han elegido ciertos smbolos que se representan en la Tabla 1.
Tabla 1: Smbolos utilizados para la representacin del rbol de fallos Si alguna de las causas inmediatas contribuye directamente por s sola en la aparicin de un suceso anterior, se conecta con l mediante una puerta lgica del tipo "O". Procediendo sucesivamente de esta forma, se sigue descendiendo de modo progresivo en el rbol hasta llegar a un momento en que, en la parte inferior de las distintas ramas de desarrollo, nos encontramos con sucesos bsicos o no desarrollados. Habremos entonces completado la confeccin del rbol de fallos y errores. Explotacin del rbol
La explotacin de un rbol de fallos puede limitarse a un tratamiento "cualitativo" o acceder a un segundo nivel de anlisis a travs de la "cuantificacin" cuando existen fuentes de datos relativas a las tasas de fallo de los distintos componentes. Evaluacin cualitativa: Consiste en analizar el rbol sobre el plano de su estructura lgica para poder determinar las combinaciones mnimas de sucesos bsicos que hagan que se produzca el suceso no deseado o evento que se pretende evitar (nocin de "conjunto mnimo de fallos"). Adems, la estructura lgica de un rbol de fallos permite utilizar el lgebra de Boole, traduciendo esta estructura a ecuaciones lgicas. De ello se extraen las siguientes consecuencias:
La posibilidad de simplificar la funcin lgica del rbol gracias a la constatacin de falsas redundancias. La reduccin de falsas redundancias (reduccin booleana) consiste en simplificar ciertas expresiones booleanas y consecuentemente los elementos de estructura que las mismas representan. Lo anterior resalta la importancia de identificar durante el anlisis, adems de los fallos individuales de los componentes, los posibles fallos debidos a una causa comn o la determinacin de los componentes que fallan del mismo modo.
Identificacin de todas las puertas lgicas y sucesos bsicos. Resolucin de todas las puertas en sus sucesos bsicos.
Eliminacin de los sucesos repetidos en los conjuntos de fallo: aplicacin de la propiedad idempotente del lgebra de Boole. Eliminacin de los conjuntos de fallo que contengan a su vez conjuntos de fallo ms pequeos, es decir, determinacin de entre todas las combinaciones posibles, los conjuntos mnimos de fallo: aplicacin de la ley de absorcin del lgebra de Boole.
Se trata de ir descendiendo en el rbol para su resolucin eliminando y sustituyendo los sucesivos smbolos de identificacin de las puertas hasta obtener las diferentes combinaciones de fallos primarios identificados. En la prctica, los rboles suelen ser bastante ms complejos y la resolucin en conjuntos mnimos de fallos es ms dificultosa, por lo que se suele acudir a paquetes de software que resuelven los rboles tanto cualitativamente como cuantitativamente. Asimismo, la utilizacin de la informtica permite efectuar simulaciones que nos permiten examinar las diferentes combinaciones existentes y resumir el rbol en los conjuntos mnimos de fallos. Evaluacin cuantitativa: Precisa conocer la indisponibilidad o probabilidad de fallo de aquellos sucesos que en el rbol se representan en un crculo (sucesos bsicos) y determinar valores probabilsticos de fallo a aquellos sucesos que se representan en un rombo (sucesos no desarrollados). Segn el modo en que ha fallado el componente, se calcula la probabilidad de fallo del mismo en funcin de la tasa de fallo que se puede obtener en bancos de datos y, fundamentalmente, de la propia experiencia. Existe, asimismo, informacin que nos proporciona datos estimativos sobre tasas de errores humanos que permite asignar valores probabilsticos a su ocurrencia. El conocimiento de los valores de probabilidad de los sucesos primarios (bsicos o no desarrollados) permite:
Determinar la probabilidad global de aparicin del "suceso no deseado" o "evento que se pretende evitar". Determinar las vas de fallo ms crticas, es decir, las ms probables entre las combinaciones de sucesos susceptibles de ocasionar el "suceso no deseado".
Para la valoracin de la probabilidad global de aparicin del "suceso no deseado" se realizan los siguientes pasos:
Se determinan las combinaciones mnimas de sucesos primarios cuya ocurrencia simultnea garantiza la aparicin del "suceso no deseado": establecimiento de los "conjuntos mnimos de fallos". Se calcula la probabilidad de cada una de las vas de fallo representada por los conjuntos mnimos de fallos, la cual es igual al producto (interseccin lgica en lgebra de Boole) de las probabilidades de los sucesos primarios que la componen. Se calcula la "probabilidad de que se produzca el "acontecimiento final", como la suma de las probabilidades (unin lgica de todos los N conjuntos mnimos de fallo en lgebra de Boole) de los conjuntos mnimos de fallo, como lmite superior, ya que matemticamente debera restarse la interseccin de stos.
Tambin conocido como Anlisis funcional de operabilidad (A.F.O.), es el procedimiento mas utilizado para la identificacin y evaluacin cualitativa de riesgos en procesos qumicos, los cuales requieren un tratamiento diferencial al de los riesgos convencionales. La aplicacin de esta metodologa es exigida en el real decreto 886188 sobre prevencin de accidentes mayores. En particular este mtodo es un estudio de comprobacin rigurosa, sistemtica y critica de todos los fallos, errores o desviaciones previsibles respecto a unas situaciones normales y de acuerdo a una determinada concepcin de diseo de una instalacin del proceso en fase de proyecto o en funcionamiento, estimando el potencial de peligrosidad que generan y sus efectos. Se trata de un mtodo deductivo de anlisis cualitativo para la deteccin de fallos y de sus consecuencias, y la consiguiente adopcin de medidas preventivas. Este mtodo no es de aplicacin para las empresas objeto del presente estudio por lo que no se considera necesario su desarrollo.
Este mtodo no es de aplicacin para la investigacin de las empresas objeto del presente estudio por lo que no se considera necesario su desarrollo.
El diagrama causa-efecto es un vehculo para ordenar, de forma muy concentrada, todas las causas que supuestamente pueden contribuir a un determinado efecto. Nos permite, por tanto, lograr un conocimiento comn de un problema complejo, sin ser nunca sustitutivo de los datos. Es importante ser conscientes de que los diagramas de causa-efecto presentan y organizan teoras. Slo cuando estas teoras son contrastadas con datos podemos probar las causas de los fenmenos observables. Errores comunes son construir el diagrama antes de analizar globalmente los sntomas, limitar las teoras propuestas enmascarando involuntariamente la causa raz, o cometer errores tanto en la relacin causal como en el orden de las teoras, suponiendo un gasto de tiempo importante. Cmo elaborar un diagrama de causa-efecto:
Definir claramente el efecto o sntoma cuyas causas han de identificarse. Encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una lnea gruesa central apuntndole. Usar Brainstorming o un enfoque racional para identificar las posibles causas. Distribuir y unir las causas principales a la recta central mediante lneas de 70. Aadir subcausas a las causas principales a lo largo de las lneas inclinadas. Descender de nivel hasta llegar a las causas raz (fuente original del problema). Comprobar la validez lgica de la cadena causal.
Comprobacin de integridad: ramas principales con, ostensiblemente, ms o menos causas que las dems o con menor detalle.
Los factores de riesgo pueden agruparse en cuatro grandes bloques, segn se muestra en la Fig.1.
AGENTES MATERIALES: Instalaciones, mquinas, herramientas y equipos, as como los inherentes a los materiales y/o a las sustancias componentes de materias primas y productos. ENTORNO AMBIENTAL: Ambiente y lugar de trabajo: Agentes fsicos (Iluminacin, ruido...), qumicos, biolgicos, espacio de trabajo (orden y limpieza...). ORGANIZACIN: Organizacin del trabajo y gestin de la Prevencin (formacin, mtodos de trabajo...). CARACTERSTICAS PERSONALES: De carcter individual: Aptitud y actitud del trabajador para el control de la situacin de riesgo.
Es importante que ante cada riesgo que se analice se consideren todos los posibles factores de riesgo que puedan estar implicados, aunque tengan diferente nivel de incidencia. El conocimiento individualizado de cada uno de los factores que definen la situacin de riesgo y su tratamiento global, han de permitirnos conocer el nivel de riesgo existente, aunque sea a modo orientativo y, consecuentemente, nos facilitarn la implantacin de las medidas preventivas pertinentes.
costes
de
los
El reglamento de los servicios de prevencin en sus artculos 1 y 2 establece la obligacin de que la prevencin de los riesgos laborales se integre en el conjunto de actividades de la empresa, este requerimiento supone para una empresa organizada la necesidad de evaluar y controlar econmicamente dicha actividad preventiva. La evaluacin econmica de los accidentes de trabajo nos permiten calcular la rentabilidad econmica de las medidas preventivas adoptadas. Segn el art. 23.1 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales el empresario est obligado a registrar y notificar los accidentes de trabajo que hayan causado al accidentado una incapacidad laboral superior a un da de trabajo, esto no es suficiente ya que la mayora de los sucesos en la empresa originan lesiones sin incapacidad laboral o daos materiales que provocan en la empresa una inactividad productiva derivada de un tiempo perdido como causa de estos accidentes. Es por todo esto que se debera registrar y evaluar los distintos tipos de sucesos:
Todos los accidentes que produzcan pequeas lesiones, que se solucionen con una cura de botiqun. Todos los accidentes que, sin haber causado lesiones de ningn tipo, sean potenciales de causarlas, si se vuelve a repetir el suceso que los ha provocado:
Accidentes con daos materiales Accidentes que impliquen un paro significativo en el proceso productivo
Existe un modelo utilizado como formulario para la evaluacin econmica de los accidentes e incidentes que viene definido y explicado en la NTP 540. Las personas encargadas de cumplimentar este procedimiento seran el trabajador accidentado, mando directo, direccin, administracin, coordinador de prevencin y todas aquellas personas que puedan proporcionar datos complementarios, hacindolo de una manera clara y detallada. Este procedimiento comenzara despus del accidente y continuara hasta que la situacin se haya normalizado. Del mismo modo el modelo de investigacin de accidentes que se incluye en el anexo II cuenta con un apartado referente al clculo de los costes derivados de un accidente laboral.
Investigar accidentes (art. 16.3 L.P.R.L.) Soporte documental de los accidentes investigados (art. 23 L.P.R.L.)
Al no existir un modelo normalizado y de obligado cumplimiento ni estar tampoco definido su contenido mnimo ni como debe estructurarse y tratarse la informacin recogida, el modelo a utilizar debe ajustarse a cada empresa (tipo, estructura, organizacin...) con la finalidad de que le permita cumplir con sus obligaciones legales, de todas maneras el modelo utilizado debe cumplir unas mnimas condiciones, entre ellas:
Debe ser concreto de modo que facilite la gestin de los datos que en el mismo se contengan, de manera que se identifiquen con claridad las causas de los accidentes y facilitar la mejora de la planificacin y gestin de la prevencin. Debe ser claro de manera que quin lo cubra no tenga dudas ni tenga que hacer interpretaciones durante su cumplimentacin.
En resumen, su especializadas.
sencillez,
concrecin
claridad
deben
evitar
posteriores
investigaciones
Directrices generales que permitan a cada usuario elaborar un modelo a su medida entre ellas: Deben contemplarse y estructurarse todos aquellos campos de datos necesarios para la correcta gestin del accidente como identificacin del accidentado; del lugar donde se produjo el accidente; del agente material causante.
o o o o o
Para ello ser de gran ayuda que contengan a ttulo orientativo, listados de causas de distinta tipologa (organizativas, materiales, personales...) El impreso debe contener un circuito documental previsto, a fin de garantizar la actuacin de personas y/o departamentos afectados. Debe incorporar propuestas de medidas correctoras y en su caso, quin las realizar y plazos previstos de ejecucin. Tambin se puede referir un apartado del impreso a la estimacin de los costes del accidente ya que una correcta y completa gestin de la prevencin a nivel de empresa tiene que permitir conocer cuanto le cuestan los accidentes tanto los costes directos como los indirectos.