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3B-3 Mdulo de aprendizaje

Universidad Wiener Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Acadmico Profesional de Odontologa

Modulo de aprendizaje Autora :C.D. Adriana Daryne Barcs Cceres Docentes : C.D. Adriana Daryne Barcs Cceres Mg. Carlos Michell Glvez Rmirez Odontologa social I

2011 - 2

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Rev. Febrero 2011

UNIDAD ACADMICA

: Promocin y educacin para la Salud

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: Odontologa Social I ndice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Promocion de la salud bucal Planificacion de educacion para la salud Programas preventivos de la salud bucal Microorganismos de la placa dental Control y eliminacion de placa bacteriana Control quimico de la placa Fluor en programas comunitarios Proceso salud enfermedad Determinantes de salud general y salud bucal Medicin de salud y enfermedad en odontologa Epidemiologia ,uso ,aplicacin Vigilancia epidemiolgica-epidemiologia de la caries dental Epidemiologia de la enfermedad periodontal 15. Epidemiologia DE LAS DESARMONIAS DENTOFACIALES

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Introduccin La asignatura Odontologa Social I analiza la epidemiologa para disponer de una base cientfica que nos permita prevenir las enfermedades de la boca. La razn de la persistencia de estas enfermedades se explica por la falta de un abordaje sistemtico de sus determinantes.Los determinantes principales generan comportamientos relacionados con la salud y si se quiere mejorar esta ,no solo debe centrarse en el comportamiento de los individuos sino en el entorno ambiental donde viven estas personas . La practica de la odontologa ha cambiado considerablemente en los ltimos aos y en consecuencia la enseanza y el aprendizaje de los futuros odontlogos debe cambiar, la lectura crtica de la literatura mdica ,la tica y el profesionalismo, las desigualdades en la salud bucal ,o la educacin para la salud y la comunicacin con los individuos y comunidades .

I Semana
1. Desarrollo del tema Educacin para la salud Bucal 1.1 Competencia Analiza y aplica criterios para realizar educacin para la salud 1.2 Contenido

EDUCACION PARA LA SALUD BUCAL Gladys Gmez Santos GACETA DENTAL (1997) N 80, PAG. 64-68. Introduccin La Organizacin Mundial de la Salud define la educacin para la salud (1) como una combinacin de oportunidades de aprendizaje que facilita cambios voluntarios del comportamiento que conducen a una mejora de la salud.La promocin de la salud es cualquier combinacin de actividades educativas, organizativas, econmicas y ambientales que apoyan los comportamientos que conducen a mejorar la salud, o capacita a los individuos para aprovechar las ventajas de las medidas y los servicios preventivos. Ambas, educacin y promocin, se complementan y son necesarias en los programas para prevenir las enfermedades orales. Modelos de educacin para la salud Hasta ahora el modelo de salud dominante ha sido el "Modelo Mdico". En trminos de educacin para la salud consiste en dar informacin sobre la etiologa de las enfermedades e instrucciones a la poblacin sobre cmo deberan comportarse (2). Este enfoque ha sido criticado porque: Asume que la gente de la calle cree que "los expertos saben ms".

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Implica la imposicin de los valores mdicos al paciente. Puede inducir sentimientos de culpabilidad si el paciente decide no seguir el rgimen prescrito por el profesional. Asume que el comportamiento individual es la causa primaria de la enfermedad, sin tener en cuenta el ambiente. Asume que los individuos tienen libertad para elegir estilos de vida saludables, olvidando que sta est condicionada por factores econmicos y sociales.

Este enfoque de educacin para la salud se defini como "culpabilizacin de la vctima", pues culpa a la gente de su propio estado de salud o enfermedad, cuando de hecho son vctimas de sus circunstancias (3). Un segundo modelo es el "Modelo Psicolgico", en el que la educacin para la salud dental considera las expectativas y experiencias individuales, las normas de grupo y el proceso de socializacin. La educacin para la salud basada en este modelo parte de las creencias y sentimientos de las personas sobre si mismas y de su potencial para la salud, y emplea las tcnicas que seran precisas para un cambio de comportamiento (2). En un tercer modelo, llamado "Modelo Socio-Ambiental", el propsito de la educacin para la salud es cambiar el ambiente, para facilitar la eleccin de estilos de vida ms saludables (2,3). Estos tres modelos no son mutuamente excluyentes, y todos son apropiados en determinadas circunstancias (2). Grupos diana Todos los procedimientos disponibles para prevenir la salud oral incluyen componentes educativos. La educacin de los grupos diana, tales como los responsables polticos, gestores de industrias alimentarias, personal encargado de proporcionar cuidados sanitarios -especialmente los profesionales de atencin primaria-, trabajadores de centros educativos, participantes en programas sanitarios y escolares y los representantes de los organismos estatales reguladores de la publicidad, debera ser parte integrante de cualquier medida reguladora, legislativa o de intervencin de los servicios de Salud Pblica (4,5). Del mismo modo, para concentrar los recursos y permitir que la informacin que se difunde sea especfica, la educacin para la salud dental de la poblacin debera dirigirse sobre todo a embarazadas y nios y adolescentes (6). Por su importancia, nos referiremos principalmente a la educacin para la salud dental en la escuela. Es en la escuela donde se encuentra el grupo mayor y ms homogneo al que debe dedicarse la educacin para la salud. Los nios no slo tienen desarrolladas al mximo las capacidades cognitivas, sino que adems se encuentran en una edad en la que estn ansiosos por adquirir habilidades nuevas, poca en la que, por ltimo, existe el mayor riesgo para desarrollar problemas dentales. Por lo tanto, y a pesar de que la evidencia existente sobre la efectividad de los programas educativos escolares de salud dental es de naturaleza equvoca, es muy importante que sigan aplicndose y mejorndose. Como quiera que diversos programas preventivos, como la fluoracin del agua, el uso de fluoruros tpicos, la aplicacin de selladores y las medidas de higiene oral tienen una gran capacidad potencial de reduccin de las enfermedades dentales, deberan intensificarse los esfuerzos por aumentar su difusin, especialmente entre los nios que ms pueden beneficiarse de ellos (7).

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Factores determinantes del comportamiento para la salud Las tcnicas educativas tradicionales, descritas en el modelo mdico, fracasan cuando se pretenden convertir las actitudes frente a la salud dental de los nios en hbitos saludables, porque la relacin entre conocimientos y comportamientos no puede asumirse que sea lineal (8). Un nio puede no entender o puede no estar preparado para aprender un concepto a nivel intelectual, pero s puede estar capacitado para su comprensin bsica en forma de manipulacin senso-motora o de experiencia perceptiva. De ese modo, el conocimiento efectivo, entendido ste como informacin traducible en comportamiento, puede que no se obtenga hasta que haya ocurrido actividad (9). Del mismo modo que lo estn el conocimiento y la accin temporal, o actividad, el comportamiento, en este caso los hbitos deseables en trminos de salud oral, estn relacionados con diversos factores. De entre ellos los factores socio-econmicos son muy importantes en la determinacin del comportamiento para la salud: los nios de clases socio-econmicas bajas tienden a tener peor salud oral y peores hbitos dietticos que los nios de clases socio-econmicas superiores (9). Tambin las creencias de la familia o grupos de iguales son determinantes muy poderosos, y es improbable que un nio adopte un nuevo modo de comportamiento contra aquellas. Los comportamientos positivos para la salud pueden ser inculcados, especialmente hasta los 5 aos, por la actuacin como modelos por los padres. Como quiera que, por los cambios en la estructura familiar de los ltimos 40 aos, es menos probable que los padres puedan participar de modo efectivo en los programas de salud, es necesario potenciar otras alternativas para conseguir su participacin (10). En adolescentes las actitudes, adems de modeladas por la familia, estn influidas por los valores y normas de los grupos de iguales (amigos, compaeros de estudio, etc). Se ha demostrado que el comportamiento puede ser modificado usando a los lderes del grupo como modelos (9,11). Otros factores determinantes del comportamiento para la salud son: Personalidad individual e influencias socio-culturales: adems de las caractersticas de la personalidad de cada sujeto, la preocupacin por la apariencia general y el atractivo facial son potentes factores motivadores para adoptar y mantener prcticas orales preventivas, sobre todo entre las adolescentes (10,12). Influencia de las campaas: aunque los medios de comunicacin por s mismos puedan proporcionar informacin, es raro que las campaas motiven cambios de comportamiento positivos, porque la audiencia juega un papel activo en la seleccin de los estmulos y en la filtracin de los mensajes a travs de sus valores y actitudes personales (10,13). Sin embargo, es ms fcil que induzcan o fortalezcan comportamientos negativos. Por ejemplo se ha visto que la publicidad televisiva de dulces, galletas y cereales previamente azucarados, la ms anunciada durante el horario de la programacin infantil, como "snacks" para picar entre comidas, ha fomentado esta prctica dental negativa (10). Influencias polticas y econmicas: aunque los fabricantes de preparados infantiles estn informados de las consecuencias del endulzamiento, el azcar es todava un aditivo comn en las comidas infantiles preparadas. A menudo el azcar se aade igualmente a las medicinas. Otro factor es la publicidad encubierta en el material pretendidamente didctico que ofrecen los fabricantes de alimentos a las escuelas, que, con frecuencia trata de potenciar el consumo de productos azucarados (10). Panfletos, libros y anuncios para las escuelas son con frecuencia poco informativos, de poca ayuda o errneos. Frases como "el azcar es el alimento ms puro que puedes comprar", "el azcar te da energa", son engaosas (14).La reduccin de la disponibilidad de alimentos con alto contenido de azcar en el entorno escolar puede ayudar a los nios a elegir otras alimentos alternativos sanos,

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aunque este enfoque tiene serias limitaciones (10). Principios a considerar en un programa educativo de salud dental A la hora de planificar un programa educativo de salud bucodental deben tenerse en cuenta un serie de aspectos importantes (1,4,7,8,15,16): Adopcin de un enfoque integral flexible y uso de rutinas, filosofas y personal ya existentes. Integracin del programa educativo de salud dental dentro de los programas de educacin para la salud generales y compatibilidad con la cultura local, el sistema educativo y las metas sociales. Uso de mensajes seguros cientficamente, consistentes internamente y compatibles con otros mensajes y realidades prcticas de las vidas de los sujetos. Diseo de programas para las necesidades especficas de subgrupos de la poblacin con mayor riesgo. Inclusin de gran parte de actividad y participacin del sujeto. Tomar en cuenta las influencias de las "personas significativas" como la familia, lderes del grupo, vecinos etc. para conseguir un cambio de comportamiento de los sujetos. Evitar el "culpar a la vctima" o el nfasis didctico duro. Inclusin del desarrollo de la responsabilidad y eleccin individual en las actividades que comprometan la salud. Seleccin de un material educativo apropiado para cada tipo de audiencia. Revisin peridica de los programas de educacin para la salud dental por un comit asesor. Coordinacin entre el personal de la escuela y el personal sanitario. Integracin de la educacin sanitaria dental en el curriculum escolar, sin hacer exigencias adicionales a los profesores.

El mensaje Los agentes sanitarios implicados en la educacin para la salud dental, en ocasiones han facilitado informacin complicada, contradictoria e incluso errnea. El consenso actual incluye los siguientes puntos (5,17): 1. Reducir tanto la cantidad como la frecuencia de ingesta de comidas y bebidas que contengan azcar. 2. Limpiar los dientes y encas cuidadosamente todos los das con una pasta fluorada. El cepillo es el nico medio para eliminar la placa que debera ser recomendado en trminos de salud pblica y as prevenir la enfermedad periodontal. El cepillado regular no previene la caries

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dental, pero el uso de una pasta de dientes fluorada aporta un claro beneficio. 3. Difundir la importancia de la fluoracin del agua y otros mtodos que aporten flor por va sistmica. 4. Visitas peridicas al dentista. Evaluacin La medida final del impacto de un programa educativo de salud se realiza detectando si un individuo o grupo est o no libre de enfermedad dental (CAOD o porcentaje de sujetos encontrados libres de caries). Las pruebas intermedias que podran guiar al educador deben implicar la medida clnica del acto de eliminar la placa mediante el cepillado por parte del paciente (18). Las cantidades de acumulacin de placa varan con cada paciente y el xito de su eliminacin tambin es variable. Estos factores deben ser considerados bien cuando el paciente evala sus propios esfuerzos o bien cuando lo hace otra persona (19). Otras tcnicas para la evaluacin de los programas educativos de salud dental tales como la "tcnica de la eleccin de snacks o alimentos para picar entre comidas" han sido usadas con xito en preescolares (8). Una evaluacin debera mirar no slo el resultado sino tambin el proceso. (20). El anlisis de los datos del proceso puede resultar en modificacin del programa que de otro modo permanecera sin identificar. Conclusin Diversos estudios han mostrado que los programas de salud dental basados en el modelo clsico de educacin para la salud o modelo mdico no se traduce en cambios duraderos de los hbitos higinicos de los pacientes. Existen otros factores que determinan el comportamiento y deben ser tenidos en cuenta : factores socio-econmicos, influencia de las personas significativas en la vida del sujeto, influencias socioculturales, publicidad, influencias polticas y ambiente que rodea al individuo. La informacin al pblico y la educacin sanitaria dental pueden ser efectivas, siempre que se adopten conjuntamente medidas socio-econmicas que promocionen la salud bucodental que permitan al individuo adquirir un estilo de vida ms saludable. 1.3 Preguntas de Aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. El ensayo debe explicar cuales son los factores determinantes del comportamiento para la salud y los principios que se debe considerar un programa de salud bucal 2. Fuentes de Information 2.1 BIBLIOGRAFA 1. World Health Organization. Prevention of oral diseases. WHO Offset Publication n.103.

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20. Craft M. Research in dental health education methods: a social sciences approach. Journal of
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II Semana
1. Desarrollo del tema Mtodos de Educacin para la salud 1.1. Competencias a desarrollar Muestra creatividad e inters en la creacin de medios y ayudas educativas 1.2. Contenido del tema ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EDUCATIVA EN SALUD BUCAL PARA GESTANTES

Dra. Ana Marrero Fente*; Dr. Ernesto Lpez Cruz**; Dra Silvia Castells Zayas Bazn ***; Dr. Luis Calzadilla Estvez **** Especialista de I grado en Estomatologa General Integral. Profesor asist

ente ** Especialista de I grado en Estomatologa General Integral. Profesor asistente ** * Especialista de I grado en Estomatologa General Integral. Profesor asistente **** Especialista de I grado en Administracin de Salud. Profesor Asistente RESUMEN Se realiz una investigacin en Servicios de Salud de tipo descriptivo en el perodo comprendido de abril a octubre de 2001, con el objetivo de elaborar una estrategia de intervencin educativa para la promocin de salud y la prevencin de enfermedades bucales durante el embarazo, tomamos como referencia un trabajo precedente donde se determinaron las necesidades educativas en las 55 embarazadas ingresadas en los cuatro hogares maternos del municipio Camagey. Una vez realizado

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el diagnstico educativo e identificados los principales problemas de salud bucal asociados al embarazo se construy una matriz DAFO que posibilit identificar las fuerzas internas del sector de la salud (fortalezas y debilidades) y las fuerzas externas al sector (oportunidades y amenazas) para lo cual se hizo uso del criterio de expertos. Con el anlisis de la misma se determinaron los objetivos para la estrategia, as como el problema estratgico a travs de la elaboracin de un plan de accin y se propuso un sistema de evaluacin con respecto a la estrategia de intervencin educativa para la promocin y prevencin de la salud bucal en las gestantes. DeCS: SALUD BUCAL; EDUCACIN DEL PACIENTE; EMBARAZO INTRODUCCIN El embarazo constituye un proceso natural y no debe ser considerado y tratado como una enfermedad, aunque durante ste se suceden un conjunto de cambios fisiolgicos, anatmicos y psicolgicos en la mujer que se deben tener muy en cuenta.1- Estos cambios se manifiestan tambin en la cavidad bucal y exigen determinados cuidados estomatolgicos en la gestante para prevenir enfermedades bucales, la ms frecuente es la enfermedad periodontal, que afecta del 35 % al 100% de las embarazadas5-8 La embarazada constituye un grupo priorizado a tratar dentro del programa de atencin estomatolgico integral 9-12 y a pesar de que se recomienda la atencin estomatolgica desde el mismo comienzo del embarazo, en no pocos casos se observadaos bucales. Aunque en la estomatologa moderna la gestante y su feto estn cada vez ms seguros durante el tratamiento, la promocin y la prevencin son las medidas ms eficaces para mantener la salud bucal de las embarazadas13-16 El trabajo enfocado desde la educacin para la salud adquiere dimensiones importantes en este grupo en particular, es importante la elaboracin de estrategias educativas que sean aceptadas por la comunidad, sin esta condicin la educacin carece de sentido.17-19 Por todos los problemas detectados nos motivamos a realizar esta investigacin con el objetivo de elaborar una estrategia de intervencin educativa para la promocin de salud y la prevencin de enfermedades bucales durante el embarazo. MTODO Se realiz una investigacin en servicios de salud de tipo descriptiva en el perodo comprendido de abril a octubre de 2001, consisti en un diagnstico de la necesidades de aprendizaje y en el diseo de una estrategia de intervencin educativa en salud bucal dirigida a un universo de trabajo constituido por 55 embarazadas pertenecientes a los cuatro hogares maternos del municipio de Camagey. Para ello se determinaron los principales problemas de salud de estas embarazadas, la informacin se obtuvo de la historia clnica de salud bucal individual de la atencin primaria de estomatologa. Fue necesaria la realizacin de una entrevista estructurada a cada embarazada para obtener el nivel de informacin de stas acerca de la salud bucal y su influencia en el embarazo En la investigacin precedente realizada en los hogares maternos del municipio de Camagey se caracteriz el auditorium al cual va dirigido este programa y se detectaron los siguientes problemas: 1 Pobre nivel de informacin de las gestantes sobre las principales enfermedades bucales y factores de riesgo. 2 3 4 5 Informacin higinico- sanitaria bucal no satisfactoria. Presencia de enfermedad periodontal. Alta incidencia de factores de riesgo. Alta prevalencia de caries dentales

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6 7 Atencin estomatolgica insuficiente. Pobre nivel de informacin de mdicos y enfermeras sobre salud bucal.

Con los resultados obtenidos se construy una matriz DAFO 20 que posibilit identificar las las fuerzas externas al sector (oportunidades y amenazas), se tuvo en cuenta el criterio de expertos en el anlisis de la misma, se determin la estrategia de intervencin educativa para la prevencin de la salud en gestantes.

ESTRATEGIAS Para la formulacin de las estrategias ms apropiadas para cumplimentar el objetivo general y dar solucin a los problemas educativos detectados, se construye y analiza una matriz DAFO. Para identificar las fuerzas internas y externas se hace uso del criterio de expertos. FUERZAS INTERNAS Fortalezas: 1 La labor del mdico y enfermera de la familia (F1). 2 3 4 5 Sistema de Servicios Estomatolgicos en reas de Salud (F2). La capacitacin en tcnicas educativas de los profesionales de la salud (F3). El Programa de Atencin Materno Infantil (F4). La Direccin Provincial de Educacin para la Salud (F5).

Debilidades 1. Escasez de recursos materiales para la confeccin de materiales impresos y otros medios (D1). 2. Dificultad para el trabajo en grupo y seguimiento de las embarazadas (D2). FUERZAS EXTERNAS Oportunidades: 1. Los medios de comunicacin masivos (O1). 2. Alto nivel de escolaridad de las gestantes (O2). 3. Alta disposicin de las gestantes para asimilar acciones educativas para la promocin de salud bucal O3. Amenazas: 10. Las limitaciones econmicas actuales (A1) PROBLEMA ESTRATGICO Si sobre la implementacin de una estrategia de intervencin para la promocin de la salud bucal de la gestante influye negativamente la actual situacin econmica del pas y no se atena la limitacin de recursos econmicos con que cuenta el Sistema de Salud, no se podr aprovechar la oportunidad que ofrece la existencia de los medios masivos de comunicacin y el alto nivel de escolaridad y receptividad de las gestantes.

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SOLUCIN ESTRATGICA Si se aprovechan los medios de comunicacin masivos y el alto nivel de escolaridad y disposicin de las gestantes, y se utilizan las ventajas de contar con la labor del mdico y enfermera de la familia, el servicio estomatolgico en el rea de salud y el Programa de Atencin Materno-Infantil, la implementacin de la estrategia de intervencin estar en condiciones de enfrentar las limitaciones de recursos. DETERMINACIN DE RECURSOS Contamos con todo aquello que se encuentra en la comunidad, ya sea material o humano y que se pueda utilizar en las actividades educativas. Dentro de ellos tenemos: 1 2 3 4 Los grupos representados por: familia, colectivo escolar, organizaciones polticas y de masas, etc. Representantes de la comunidad, dirigentes, brigadistas sanitarios, mdico y enfermera de la familia, promotores de salud, maestros, etc. Centros de reunin de la comunidad, hogares maternos, escuelas, centros culturales, deportivos, etc. Recursos materiales: lpices, plumones cartulina ,hojas, etc Fecha o Participantes periodici-dad Responsable Evaluacin

PLAN DE ACCIN Objetivo Estrategia especfico

Estrechar vnculo Permanente entre Mdico de la Familia, Enfermera y Estomatlogo.

Mdico y Jefe Enfermera de Programa los hogares maternos Consejo de la Salud.

del Entrevista

Confeccin de Permanente medios de enseanza ilustrativos como: folletos, boletines, plegables, volantes, sobre los factores de riesgo, especialmente: dieta cariognica, placa dentobacteriana, hbitos, etc.

Equipo de Salud Jefe de la Programa Comunidad. Hogares Maternos.

del Auditoria

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Realizar Tcnicas Mensual Afectivas Participativas sobre problemas de salud bucal. Divulgacin a travs Mensual de los medios masivos de comunicacin (radio y televisin). Estomatlogo, Jefe Equipo de Salud de Programa la Comunidad y Hogares Maternos. Estomatlogo y el Jefe ICRT de la Provincia. Programa del Supervisin

del Entrevistas

Objetivo especfico 2

Estrategia

Fecha o Participantes periodicidad

Responsable

Evaluacin del Supervisin y/o Entrevistas.

Realizar Mensual Dinmicas Grupales sobre fisioterapia bucal. Vdeo debate. Trimestral Proyeccin del Vdeo: Lactancia y Salud Bucal. Tcnicas Quincenal Participativas sobre salud bucal del futuro beb. Divulgacin a Mensual travs de los medios masivos de comunicacin. 3 Realizar Quincenal Tcnicas de Discusin en Grupo de Medidas Preventivas de enfermedades bucales. Elaborar propagandas grficas que ilustren las medidas preventivas. Permanente

Estomatlogo, Jefe Equipo de Salud Programa de la Comunidad y Hogares Maternos. Equipo de Salud Jefe de la Comunidad Programa y Hogares Maternos. Equipo de Salud Jefe de la Comunidad Programa y Hogares Maternos. Estomatlogo y Jefe el ICRT de la Programa Provincia.

del Entrevistas

del Sesin Plenaria

del Entrevistas

Estomatlogo

Jefe Programa

del Entrevistas

Estomatlogo

Jefe Programa

del Observacin

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Realizar Semanal Tcnicas Participativas Demostrativas que incrementen la motivacin de las gestantes. 4 Divulgacin Permanente medios masivos de comunicacin. EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA EVALUACIN DEL PROCESO: Se propone una evaluacin mediante un monitoreo que incluya: 1 .Reuniones del equipo de salud de los hogares maternos y la comunidad. 2. Observacin de las distintas actividades educativas previstas en la estrategia 3 .Visitas de supervisin a los hogares maternos. 4. Realizacin de entrevistas a pacientes. 5. Realizar discusiones en grupos focales 6 Elaborar informes regulares escritos para consolidar y mejorar la calidad de la estrategia. EVALUACIN DEL IMPACTO: Se propone realizar a travs de los siguientes indicadores: 1 2 3 4 5 6 Nivel de informacin sobre los problemas de salud bucal. Disminucin de la morbilidad por caries y enfermedad periodontal. Disminucin del ndice de placa dentobacteriana. Disminucin de los factores de riesgo de enfermedades bucales Necesidades educativas aplicando entrevistas similares a la del inicio de la investigacin Disposicin de las gestantes a multiplicar los conocimientos adquiridos en el mbito social y familiar Estomatlogo, Jefe Equipo de Salud Programa de la Comunidad y Hogares Maternos. del Observacin

ICRT Provincia

Jefe Programa

del Entrevistas

ABSTRACT An investigation of Health Services of descriptive type was carried out with aim of elaborating an educative interventionist strategy for health promotion and in the prevention of oral diseases during pregnancy, we took as reference a previous work in which the educative needs in the 55 pregnant admitted in the four Maternal Homes of Camagey municipality were determined .Based on the educative diagnosis and identifying the main problems of oral health associated to pregnancy, a matrix DAFO was constructed and through in the internal forces of the health sector (strength and weaknesses) and the external forces to the health sector (opportunities and threats) were identified, taking into account the experts criteria. With the analysis of it, the objectives for the strategy as well as the strategic problem through the elaboration of an action plan were determined

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.It was proposed an evaluation system as to the educative interventionist strategy for the promotion and prevention of oral health in the pregnant. DeCS: ORAL HEALTH; PATIENT EDUCATION; PREGNANCY 1 .3 Preguntas de aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. Fuentes de Informacin 2.1 Bibliografa

1. Sanchis

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 III Semana
1. Desarrollo del tema Programas preventivos en Salud Bucal 1.1 Competencia a desarrollar Realiza la programacin de un programa de Salud Bucal 1. 2 contenido del tema PROGRAMA DESALUD BUCAL PARA ESCOLARESREALIZADO ODONTOLOGA PROGRAMA EXTRAMUROS AO 2006 Dr. Ral Casamayou Dra. Mnica Larcebeau Dra. Gabriela Nuez INTRODUCCIN. Se selecciona el colegio San Jos para realizar un Programa Preventivo- Asistencial inserto en el Plan Curricular de alumnos de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica en Uruguay. Se plantea un Programa con un fuerte componente Educativo- Preventivo, basado en el enfoque de riesgo para la toma de decisiones, atendiendo con demanda programada con capacidad resolutiva hasta el Alta Bsica Modificada. Se ejecutar desde los meses de marzo a noviembre de cada ao, ajustndose al ao lectivo de la facultad. 1 - ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN 1.1 ANLISIS DE SITUACIN Se ha demostrado en diferentes estudios publicados que la evolucin de la pobreza cuenta con 3 perodos claramente diferenciados. El primer perodo, 1986-1994 estuvo caracterizado por un marcado descenso de la pobreza en el conjunto de la poblacin. Entre 1995-1999, los guarismos no registraron cambios. Finalmente, en los ltimos 5 aos se produce un incremento histrico de los niveles de pobreza, alcanzando el mximo valor en el cuarto trimestre del 2003, el 33,6 % del total de la poblacin (INE, 2004). En 2005, 1 de cada 10 nios menor de 6 aos viva en situacin de indigencia y 1 de cada 4 en situacin de pobreza extrema; los datos confirman la concentracin de las formas ms graves o crnicas de la pobreza en las generaciones ms jvenes. A partir del ao 2005 los datos permiten observar un quiebre en la tendencia que se vena registrando. Las personas que habitan los 12 barrios de la zona oeste y noreste de la capital concentran las mayores dificultades de integracin social. A lo largo de estos aos, el Uruguay se polariz socialmente, se diferenci territorialmente y se desigual econmicamente. Consideremos algunos factores acerca de la poblacin destinataria de este programa : FACTORES SOCIALES. Bajo nivel de conocimiento, grupos con escolaridad primaria, grado escolar menor al que corresponde por edad. Bajo nivel de conocimientos especficos. No poseen informacin sobre auto cuidado para la Salud Bucal. Aumento de la tasa de participacin femenina en la poblacin econmicamente activa. Estrs social, afectados por situaciones generadoras de conflictos, maltrato, abandono, vnculos familiares dbiles. POR ESTUDIANTES DE

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FACTORES DEL MEDIO FISICO. Existencia de viviendas precarias; viviendas econmicas. Existencia de Sal Fluorada como medida preventiva masiva. Gran consumo de Hidratos de Carbono. FACTORES ECONOMICOS Bajo ingreso a nivel individual y grupal. Baja asignacin para Salud preventiva. El acceso a los servicios de salud es altamente desigual. Las personas que slo se atienden en el sistema pblico son el 76,3% (INE 2003). El sistema de salud en el Uruguay se caracteriza por su heterogeneidad y fragmentacin. Est orientado ms hacia lo curativo que a lo preventivo. FACTORES DE ESTILO VIDA. Pautas familiares- Familias con 3 o 4 hijos. Pautas laborales- Multiempleo, crecimiento de actividades informales, inseguridad laboral. Por otra parte, la poblacin del Uruguay, al igual que la de muchos pases de Latino Amrica presenta alta prevalencia de patologa bucal. Se calcula que entre el 85 y el 90% de la poblacin presenta problemas odontolgicos. El modelo tradicional vigente en los servicios, debido a la gran patologa acumulada, es complejo, costoso y con acceso limitado. La encuesta nacional realizada por el MSP en 1992 determina una alta prevalencia de caries a nivel escolar tanto en dientes temporarios como permanentes. En 1999, un estudio acotado a nios entre 11 y 14 aos de escuelas pblicas muestra una disminucin en la prevalencia, pero el porcentaje de dientes con caries sin tratamiento es del 67%. Otros estudios realizados por la Facultad de Odontologa de la UDELAR muestra diferencias importantes entre poblaciones de diferentes estratos sociales, multiplicndose el ndice de caries por ms de 5 en las poblaciones ms pobres . El avance cientfico ha proporcionado conocimientos para controlar las enfermedades bucales prevalentes (caries y enfermedad periodontal). En la actualidad stas se pueden prevenir y/o enlentecer su avance, rehabilitar sus secuelas y mantener el estado de salud. 1.2 PROBLEMAS que el proyecto apunta a resolver La poblacin beneficiaria del programa, los escolares de la Escuela San Jos, dada su condicin socio-econmica-cultural no tienen la debida informacin acerca de la salud bucal ni cmo conservarla. En general consideran como un proceso normal tener caries o enfermedad de las encas que comienzan en la niez que avanzan paulatinamente hasta la prdida total o parcial de su dentadura. La asistencia odontolgica segn tradicin es para las urgencias, calmar el dolor, problemas infecciosos secundarios a caries y en general reciben tratamientos paliativos o mutilantes (extraccin dentaria). Se concurre al odontlogo con temor, pues siempre est asociado al dolor sentido y a tratamientos dolorosos. Se agrega a esto la dificultad al acceso a los servicios por problemas econmicos o de trabajo. En esta escuela existe un convenio con INAU. Un odontlogo concurre una vez a la semana y asiste en un consultorio que posee la escuela por donacin de un grupo italiano de la congregacin de los Oblatos. Este programa apunta no slo a resolver el problema de la patologa existente sino fundamentalmente a educar para que se valore la salud bucal, a ensear el autocuidado, pilar fundamental de la prevencin, perder el miedo al odontlogo que se convierte en una figura educativa de ayuda constante, de actitud positiva. Al ser realizado en la escuela y durante los horarios escolares solucionamos el problema de acceso al servicio . Este programa al aplicar tcnicas alternativas que necesitan menor infraestructura y contar como parte del recurso humano con estudiantes de odontologa consigue abatir

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costos, una de las barreras mas importantes en la atencin odontolgica. Aplicando las estrategias y realizando las actividades planificadas podremos a mediano plazo revertir la situacin actual (poca motivacin y mucha patologa) y ayudar a formar seres humanos con actitudes ms positivas , una mejor salud bucal, con el consiguiente aumento de su autoestima. 1.3 Proyectos implementados por la Facultad de Odontologa Nuestro Instituto por el momento est realizando proyectos de similares caractersticas en la Escuela Estados Unidos, en donde se est implementando un programa de atencin primaria en salud (educar a los nios y padres para que ellos sepan qu es lo que deben hacer para mantenerse sanos) como as tambin toda la parte de prevencin y asistencia. Este programa est supervisado por el Prof. Horacio Fiorestti encargado de la Ctedra de Cariologa. En materia de prevencin tambin nuestra Facultad est realizando con la Ctedra de Ortopedia, la cual dirige la Prof. Dra. Graciela Buo y que consiste en ir a diferentes escuelas y realizar diagnstico de maloclusiones en nios (mala mordida). En este programa no se realizan tratamientos, el objetivo que tiene es comunicar a los padres de los nios cual es el problema que se presenta y que ellos determinen el camino a seguir. 1.4 Localizacin del proyecto. La educacin para la salud apunta a la creacin de hbitos saludables, estilo de vida que preserven la salud y prevengan las enfermedades. Esto no es un proceso separado del conjunto de los procesos educativos. Estas conductas se desarrollan en interaccin con sus pares, docentes, familia y con su comunidad. Por ello consideramos lo ms adecuado implementar el programa en un centro educativo Por qu elegimos el Colegio San Jos para implementar este programa? Por su ubicacin, en el barrio del Cerro de Montevideo, zona de poblacin carenciada y de relativo difcil acceso a la atencin odontolgica. Porque las autoridades de dicho Colegio y la parroquia han demostrado sumo inters en contar con estos servicios desde el ao 2004. Porque cuenta con un consultorio odontolgico instalado con muchas horas ociosas. Concurre un medio da por semana un odontlogo de INAU. Porque parte de la poblacin escolar, la mitad aproximadamente, concurre en sistema de doble horario por convenio con INAU, lo que facilita la atencin. Porque han recibido ayuda de la Congregacin de Misioneros Oblatos de Mara Inmaculada y esperamos que esta ayuda contine frente a este proyecto. Consideramos que todo esto potencia nuestra actuacin y facilita la aplicacin del programa y permitir el cumplimiento de nuestras metas. 2 OBJETIVOS Y METAS DE SALUD BUCAL 2.1 OBJETIVOS 2.1 1 Poblacin Escolar - Objetivos Generales Mejorar el componente Salud Bucal de los escolares del Colegio San Jos del Cerro en la Ciudad de Montevideo, mediante la aplicacin de un modelo de atencin alternativo. - Objetivos Especficos. Crear en los nios inquietudes e inters vinculados a la importancia de la Salud Bucal. Controlar las infecciones prevalentes. Mantener el estado de Salud lograda 2.1.2 Estudiantes de Odontologa - Objetivos Generales Contribuir a la formacin de un nuevo recurso humano en Odontologa con una accin cientfica e integral de la Salud Bucal con nfasis en lo EducativoPreventivo capacitndolo para comprender la situacin, comunicarse con la

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comunidad y lograr la resolucin de los problemas sanitarios que la afectan . - Objetivos Especficos Que el estudiante maneje conceptos terico Prcticos de Epidemiologa Oral para comprender la realidad sanitaria de la poblacin en edad escolar. Capacitar al estudiante en los principios bsicos de Planificacin y Programacin de actividades Educativas- Preventivas. Capacitar al Estudiante en la aplicacin de Tcnicas de flor terapia a nivel comunitario. Involucrarlo en actividades asistenciales con tcnicas alternativas desarrolladas en el mbito escolar. 2.2 Metas en salud bucal. Al trmino de un ao, que todos los escolares del colegio San Jos hayan recibido educacin para la Salud. Al trmino de un ao, el 80% de la poblacin elegida no presente sangrado gingival al cepillado. Al trmino de un ao, cubrir el 80% de la poblacin con el programa preventivo. Al trmino de un ao, al 40% de los nios del Colegio San Jos se le brinde atencin Odontolgica hasta el Alta Bsica Modificada, entendindose como tal llevar al paciente a un estado de salud en que tenga controlada sus enfermedades ms prevalentes, con restauraciones plsticas en las piezas permanentes y el mantenimiento en esas condiciones. 3. POBLACION BENEFICIARIA 3.1 Directa 240 escolares, que recibirn los beneficios del programa, sus maestras y su familia que recibirn informacin y motivacin para el cuidado de la salud bucal. Estudiantes de odontologa de 3 , 4 y 5 aos , que vivirn una experiencia que los sensibilizar al haber estado en contacto con una realidad sanitaria de un sector de nuestra poblacin. 3.2 Indirecta la comunidad, por el efecto multiplicador que tiene un programa educativo escolar. 4. ETAPAS 4.1 Coordinacin En el Colegio Meta: lograr compromiso del personal de la escuela y familia con el programa. Actividades: Se realizarn reuniones con directores y maestros para lograr una adecuada insercin y dinmica del programa En las mismas se determina la forma de trabajo y se establece el espacio adecuado para llevar a cabo el trabajo educativo en el Colegio San Jos. Las actividades de coordinacin se realizarn cuando cualquiera de las partes lo crea necesario. Pedido de autorizacin a padres para participacin de sus hijos en el Programa. Recursos humanos: Odontlogo Director, Od. Coordinador y Od. Clinico. Metas: Informar y motivar a estudiantes y docentes sobre el programa. Coordinar con los docentes de las diferentes clnicas la realizacin de la actividad extramuros en horarios habituales de clase. Establecer sistema rotativo para que todos los estudiantes de 3, 4 y 5 aos participen en el programa. Actividades: Clases tericas, teorico-prcticas y reuniones con docentes. Recursos humanos: Od. Director, Coordinador y Clnico. 4.2 RELEVAMIENTO DIAGNSTICO Sede: Consultorio Odontlogo del colegio San Jos. Metas: Conocer el estado de salud bucal de los escolares. Clasificacin de acuerdo al riesgo para conseguir equidad asistencial: dar ms al que ms necesita y menos al que menos necesita, con la consiguiente

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ganancia costo-beneficio. Actividades: Se realizar una Historia Clnica completa luego de la cual se dividir a los nios segn Riesgo. El enfoque de riesgo implica una atencin basada fundamentalmente en el diagnostico y en la formulacin de necesidades de tratamiento. Se basa en factores de riesgo de salud general, para lo cual se hace nfasis en el interrogatorio y en la derivacin medica y en factores de riesgo biolgico especifico dentro de los que tenemos: Ceod > 2 y /o CPOD > 0 (significa que tengan ms de 2 caries en dientes temporarios y 1 o ms en dientes permanentes) Existencia de placa bacterianas segn ndices conocidos. (acmulos de bacterias potencialmente generadoras de enfermedad de las encas o caries) Piezas dentarias en erupcin Son nios de Alto Riesgo aquellos que presentan uno o ms de estos factores. Son nios de Bajo Riesgo aquellos que no lo presentan. Recursos humanos: Responsable- Odontlogo Director, Coordinador y Docente. Ejecutores- Estudiantes de 4 y 5 ao de Facultad de Odontologa. Se realizar reevaluacin de Riesgo dos veces al ao. 4.3 ATENCIN ODONTOLGICA 4.3.1. Educacin para la Salud. Meta: que el nio valore su salud bucal y el fomento del auto cuidado. Actividades: se trabajar en forma de taller con participacin activa de maestros. Los talleres se realizarn sobre diferentes temas segn la edad, muestra de videos, realizacin de carteleras educativas, cuentos y dibujos. Con los padres se organizarn reuniones educativas abarcando diferentes temas. Tambin se realizarn charlas individuales con cada paciente detenindose en las explicaciones para la comprensin de su zona de riesgo, (Ej. Erupcin de dientes permanentes). Formar Brigadas de Salud con alumnos de 5 y 6 aos del colegio San Jos, para educar a los ms pequeos y motivarlos en el cepillado. Recursos humanos: Responsable: odontlogo Clnico. Ejecutores: Estudiantes de 3er ao de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica. . 4.3.2 Plan Preventivo Bsico. Meta: realizacin de acciones tendientes a disminuir el riesgo de aparicin de nuevas lesiones y enlentecimiento de las existentes. Actividades: Se realizar a todos los nios del Colegio San Jos. 8 Asesoramiento Diettico. Tratar de controlar la ingesta de hidratos de carbono a no ms de cuatromomentos diarios. En nios ms pequeos se instruye a la madre de las posibles consecuencias de la utilizacin de azcar en chupetes y el uso indiscriminado de la mamadera. Promover el uso de Sal Fluorada Control de placa Bacteriana Se realizar un cepillado diario con dentfrico fluorado en el Colegio supervisados por la maestra. Control del Recambio Dentario Promover el uso de Dentfricos Fluorados Sellantes de fosas y fisura en dientes permanentes segn criterio de riesgo. cepillado con gel fluorado, una vez por semana durante 4 sesiones.

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Plan Preventivo Bsico Actividad Controlar la infeccin Reforzar al husped Reforzar morfolgicamente al husped Controlar el medio Tarea Enseanza de higiene oral Cepillado diario Promover el uso de sal fluorada Aplicacin tpica de fluor segn riesgo Sellantes Asesoramiento diettico

Sede: Consultorio Odontolgico y salones del Colegio San Jos. Recursos humanos: Responsable- Odontlogo Docente. Ejecutores- Alumnos de 3, 4 y 5 ao. 4.3.3 Plan Asistencial Meta: Consiste en llevar a la poblacin involucrada al Alta Bsica Modificada (ya explicada anteriormente) Actividades: Resolucin de Urgencias Control del dolor e infeccin y tratamiento del traumatismo. Control de la Infeccin El objetivo es llevar al grado de infeccin de la cavidad bucal a niveles compatibles con salud Terapia Bsica Periodontal (tratamiento de las enfermedades de las encas) Inactivacin de caries. Extracciones Indicadas Tratamientos pulpares simples. (tratamientos del nervio) Rehabilitar al husped. (realizar las reconstrucciones necesarias) Las piezas permanentes se rehabilitarn con resina, amalgamas y/o ionmeros modificados. Las piezas temporarias se rehabilitarn con ionmeros y/o ionmeros modificados. Se derivar por mayor complejidad cuando sea necesario. Plan Asistencial Cobertura nios de Alto Riesgo. Actividad Tarea Resolver urgencias Controlar el dolor Controlar la infeccin aguda Tratar traumatismos Fase I Fase II Rehabilitar al husped Inactivacin de caries Avulsiones indicadas Terapia bsica periodontal Restituir integridad de piezas temporarias y permanentes. Derivar mayor complejidad

Sede: Consultorio Odontolgico Colegio San Jos Recursos humanos: Responsable- Odontlogo Docente Ejecutores- Alumnos de 5 ao Asistido por alumnos de 4 ao. 4.3.4 MANTENIMIENTO Meta: Mantener el estado de salud logrado Los controles peridicos son fundamentales y condicin imprescindible para el xito

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del programa. Actividades: Reevaluacin de riesgo y aplicacin del Plan Preventivo Bsico segn riesgo. Recursos humanos: Od. Director, clnico y coordinador Estudiantes de 3, 4 y 5 aos 4.3.5 EVALUACIN a. De cada Estudiante Segn criterio a confirmar b. Resultados del Programa Preventivo Asistencial *Nmero de escolares que: participaron en el programa. recibieron educacin para la salud recibieron plan preventivo bsico recibieron plan asistencial (segn riesgo) recibieron control de mantenimiento *Nmero de: aplicaciones tpicas de flor, sellantes, restauraciones realizadas. *Cumplimiento de las Metas de salud bucal establecidas. *Costo del programa en recursos materiales. 5. RECURSOS HUMANOS, FISICOS Y MATERIALES 5.1 Recursos humanos Un Odontlogo Director del Programa (4 horas semanales) (144 horas anuales) Un Odontlogo Coordinador del Programa (8 horas semanales) (288 horas anuales) Un Odontlogo- Docente Clinico (10 horas semanales) (360 horas anuales) Estudiantes de 3er, 4to y 5to ao de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica. Personal voluntario del Banco de Santader que colaborara en la organizacin y Administracin del Programa. Recursos Humanos Carga Horaria Recursos humanos Carga horaria Director del Programa 5 horas semanales Docente coordinador 7 Horas semanales Docente clnica 8 10 horas semanales Estudiantes del 3 ao de Odontologa 28 horas curriculares Estudiantes del 4 ao de Odontologa 30 horas curriculares Estudiantes del 5 ao de Odontologa 50 horas curriculares * variable segn cantidad de estudiantes matriculados por ao 5.2. Recursos Fsicos 5.2.1 Infraestructura Consultorio Odontolgico en Colegio San Jos, espacio para atencin clnica de campo y para tareas educativas 5.2.2 Material Permanente Equipamiento odontolgico ya existente 1 Equipo mvil 4 Iluminacin frontal 4 peras de goma 30 juegos de inspeccin 30 juegos de instrumentos de mano para tcnica alternativa 30 juegos de esptulas, paletillas/condensador y locetas. Jeringas carpule Equipamiento de escritorio y administrativo 5.2.3 Material de consumo Amalgama para 50 piezas dentales aprox.

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Anestsicos 500 tubos Anestsicos tpicos 2 potes Agujas descartables cortas 500 Ionmeros para 500 piezas dentales aprox. Gel Fluorado 1000cc Sellantes de surcos y fisuras para 500 piezas dentales aprox. Resinas para 120 piezas dentales aprox. Eugenol 2frascos Oxido de Zinc mejorado 2 frascos Tapabocas Guantes Algodn Gasas Alcohol Toallas de papel Jabn Detergente Fresas y piedras de diamante de alta 50 y baja velocidad 20 Lquido descontaminante Bolsas para residuos Recipiente para material contaminado Baberos Vasos dappen 6 Algodn en rollos Eyectores Pasta de profilaxis Cepillos de dientes donados? Hilo dental 5.3. Recursos Financieros Costo del Programa - Odontlogo Director, Odontlogo Coordinador, Odontlogo Clnico - Mantenimiento de equipo - Material Permanente - Material de Consumo 6. CRONOGRAMA Meses Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Mar Coordinacin Relevamiento Ed. Salud P.Preventivo P. Asistencial Mantenimiento Evaluacin 7. RESPONSABLES DEL PROYECTO Dr. Ral Casamayou. Odontlogo. Es Profesor de Clnica integral del nio y del adolescente de la Facultad de Odontologa de la UCUDAL. Ha dictado cursos de postgrado de odontopediatra (Asociacin Odontolgica Uruguaya). Ha sido Director de Programas preventivo-asistenciales en escolares (1994-1998) y preescolares (1989-1993) (AOU). Dra. Mnica Larcebeau. Odontloga. Es Gerente de relaciones profesionales y encargada de los Programas Educativos

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para el Cono Sur (Argentiva, Chile, Paraguay, Uruguay) de Colgate Palmolive. Dra. Gabriela Nez. Odontloga. Es odontloga encargada del Programa de atencin de nios y adolescente de la zona 1 de Montevideo desde 1996 (Intendencia Municipal de MontevideoAsociacin Odontolgica Uruguaya, concurso 1996) Ha trabajado en programas preventivos y preventivo-asistenciales en preescolares (1989-1993, AOU) y escolares (1994-1998, AOU) y en el Programa Ongoroso (1990-1993, Paysand, medio rural).

1.3. Preguntas de aplicacin 1.- Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2.- El ensayo debe contener la programacin de intervencin en un a Institucin Educativa. 2. Fuentes de Informacin

IV Semana
1. Desarrollo del tema Control y eliminacin de placa bacteriana 1.1. Competencias a desarrollar Muestra inters en aplicar medidas tendientes a eliminar la placa bacteriana en forma mecanica. 1.2. Contenido del tema

CONTROL DE PLACA BACTERIANA CON LA TECNICA DE CEPILLADO DE BASS PARA LA PREVENCION DE LA GINGIVITIS Y LA CARIES DENTAL EN GESTANTES Martha Graciela Fuentes Lerma1,2 R. P. Mariaud Schmidt2,Zamora-Perez2 A. Gonzlez-Palacios2. 1. Departamento de Ciencias de la Salud, del Centro Universitario de los Altos, Universidad de Guadalajara, Tepatitlan de Morelos Jalisco, Mxico. 2. Instituto de Investigacin en Odontologa, Departamento de Clnicas Odontologicas Integrales, Divisin de Disciplinas Clinicas, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. I. INTRODUCCIN: Cuando la mujer se encuentra en estado de embarazo, requiere de una gran gama de atenciones para el bienestar de ella y de su futuro hijo, y es de vital importancia el cuidado de su cavidad oral. La aparicin de la gingivitis en el embarazo es muy comn y ocurre aproximadamente entre el 30% y 100% de todas las gestantes (Carranza, F.A. 2004), tras el elevado nivel de hormonas ovricas, stas se acentan reaccionando en las encas ante los agentes irritantes como lo es la placa bacteriana. Sin embargo, sigue siendo la placa bacteriana (y no las hormonas) la causa principal de la gingivitis. La gingivitis y la caries dental, tendrn sus consecuencias si no son debidamente atendidos, tanto para la gestante como para el producto. Durante muchos aos se ha reconocido la relacin del embarazo y la enfermedad periodontal. Vermeeren (1778) hablaba del dolor dental durante el embarazo. Pitcarin (1818) describi la hiperplasia gingival del embarazo. (Carranza,F. A., 2004). En ltimas investigaciones se considera un factor de riesgo las afecciones en el periodonto de la

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gestante. Recientes investigaciones (Brody, J. E., 1996; www.perio.org., 2003; Krejci, Ch.B. y Visada, N.F., 2002; Radnail, M., Cols., 2004) abordan cmo los problemas periodontales son un factor de riesgo para un nacimiento prematuro o un producto con bajo peso al nacer. De ah la importancia para que la gestante mantenga su cavidad oral sana; y por lo tanto que la motivacin y educacin de la higiene oral sean adecuadas. Para lograr que sus hbitos sean firmes y por consecuencia disminuir la incidencia de dichas enfermedades. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS),menciona que las enfermedades bucales de mayor prevalencia son la caries dental y la enfermedad periodontal. Mxico tiene un alto rango de frecuencia en estas enfermedades; presentndose el 90% con caries dental. (Diario oficial de la Federacin, 1995) Actualmente el Gobierno Poltico Mexicano, a travs de la Ley General de Salud (2001), seala atencin especial a las mujeres en edad reproductiva, atencin. Por lo que el establecimiento de un medio bucal sano y atencin. una higiene bucal ptima se vuelven objetivos primordiales en las pacientes embarazadas. Con este estudio confrontamos los resultados ms relevantes y de ah la importancia de implementar un programa educacional y motivacional a todas las gestantes y mujeres en edad reproductiva, donde participen de manera interdisciplinaria; medico general, gineclogo y el cirujano dentista; y as lograr contrarrestar las consecuencias de lo inevitable de los cambios hormonales de la mujer. Objetivo general: Determinar el control de la placa bacteriana con la tcnica de cepillado de Bass general: placa para la prevencin de la gingivitis y caries dental en gestantes que acudieron al Centro de Salud zona centro, de Puerto Vallarta, Jalisco. MARCO TEORICO: La gingivitis es una inflamacin de la enca marginal, de color rojo, el volumen de esta aumenta, presenta una superficie lisa y brillante con exudado, sangrado al cepillado y acumulo de materia alba y placa bacteriana, mal sabor de boca y halitosis. Factores predisponentes: Alteracin de la respuesta inmune local de la cavidad oral, cambios en la flora y modificaciones hormonales durante la gestacin. Durante el embarazo la secrecin de las hormonas: estrgenos aumentan 30 veces mas de lo normal y la progesterona 10 veces. la inflamacin gingival se presenta en el 2do mes de gestacin, coincide con un aumento de las hormonas, cifras que se incrementan en el 8ova mes, cuando es mayor la gravedad de la inflamacin gingival (Banoczy, J. Y cols., 1978; Cohen, D.W. y cols., 1994; Di Placido y cols., 1998; Laine M., 2002). La gingivitis se previene a travs de estrategias para eliminar microorganismos de la placa bacteriana y esta es la higiene bucodental, fluoruros de sodio, etc. La placa bacteriana es una pelcula densa, que consiste en una masa coherente de microorganismos: cocos, bastones y espirilos que se acumulan sobre la superficie de los dientes cuando no se tiene adecuada limpieza. Es productora de diversas patologas: caries dental y gingivitis. Control de la placa bacteriana: cepillado de los dientes y masaje gingival, estimulaciones interdentales, seda dental e irrigacin interdental. La caries dental es la destruccin del tejido duro del diente, que avanza sin restriccin. Se produce como el resultado de la interaccin de 3 factores: presencia de bacterias, presencia de un sustrato propicio y la susceptibilidad del esmalte dental. (Katz y cols., 1983). La caries dental durante el embarazo y posparto es una evidencia clnica que en esta poca se presenta en aumento. La explicacin no radica en la desmineralizacin de los tejidos dentales, ya que estudios cientficos han comprobado que, el aporte de calcio es insuficiente, los tejidos dentarios no sufren descalcificacin. Esta se debe a: los cambios del rgimen diettico, tendencia a la disminucin de hbitos de higiene oral, erosin producida por los cidos producidos por los vmitos presentes, la creencia del supuesto prejuicio que acarrea a la consulta odontolgica por lo que lleva a un descuido del control de la higiene oral (Carranza, F. A., 2004) MATERIALES Y METODOS Se seleccionaron 15 pacientes gestantes del turno matutino, que acudieron al servicio mdico del Centro de Salud, zona centro de Puerto Vallarta, Jal., durante 6 meses en el periodo comprendido de marzo octubre de 2005; y se encontraran en el primer trimestre de gestacin, que estos pacientes reunieron los criterios de inclusin. Una vez seleccionadas fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos: de control constituido por 7 gestantes y experimental formado por 8 pacientes gestantes En cada uno de los periodos de gestacin se realizo lo siguiente: en la primer en cita al grupo control y al experimental se les dio la informacin, educacin y motivacin de la salud dental con medios audiovisuales, se les reviso la tcnica de cepillado, al grupo control no se le

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modifico su tcnica, en cambio al experimental se le explico la tcnica de cepillado de Bass con tipodonto y audiovisuales, a ambos grupos se les elaboro su historia clnica, con un odontograma para medir el ndice de piezas dentarias cariadas, perdidas y obturadas (CPO), se observo la enca para registrar el grado de gingivitis utilizando el ndice gingival modificado (IGM), posteriormente se les aplicaron 3 gotas de solucin reveladora de placa bacteriana debajo de la lengua se les indico que con la lengua se ayudaran y la distribuyeran por todos los dientes, posteriormente se reviso la cavidad oral con espejo bucal plano y de mano para que el paciente se observara, se registraron los resultados del ndice de higiene oral simplificado (IHOS), se tomo una fotografa a color con cmara digital y se les dio su prxima cita. En la segunda cita al grupo control se le reviso su tcnica de cepillado (sin modificarla), y se procedi a realizar lo mismo que en la primer cita; en cambio al grupo experimental se le reforz la tcnica de cepillado, con audiovisuales y tipodonto, se les dio informacin sobre educacin y motivacin de la salud oral, se aplico solucin reveladora (oral B), se registraron los datos, se tomaron fotografas. La tercer cita y ultima de cada grupo se le realizo lo mismo que en las anteriores y se abord la importancia de manter siempre la higiene oral con las tcnicas de cepillado correctas. (control) RESULTADOS TABLA No 1 Comparativa de los promedios del de ndice CPO en grupo control y experimental Indice CPO Cariadas Perdidas Obturadas Grupo Control 3.80 1.28 3.04 Grupo Experimental 3.24 0.62 4.74

Grafica No 1
COMPARATIVA DEL INDICE CPO EN LOS GRUPOS CONTROL Y EXPERIMENTAL
5 4 3 2 1 0 Cariadas Perdidas Obturadas 1.28 0.62 3.8 3.24 3.04 Grupo Control Grupo Experimental 4.74

TABLA No 2 Promedio (IHOS) del grupo experimental y de control en cada periodo de gestacin Periodo de gestacin Grupo Control Grupo experimental Primer 2.88 2.34 Segundo 2.28 1.89 Tercer 3.02 1.83 Grafica No 2
COMPARATIVA DE IHOS EN GRUPO CONTROL Y EXPERIMENTAL
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Primer trimestre Segundo trimestre Tercero trimestre 2.88 2.34 2.28 1.89

3.03

1.83 GRUPO CONTROL GRUPO EXPERIMENTA L

Tabla No3

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Comparativa de variaciones del IHOS del grupo control y experimental en el ultimo periodo de gestacin. Grupo Promedio Desviacin estndar Valoracin del IHOS Control - 0.14 0.21 Higiene bucal regular Experimental - 0.51 0.18 Higiene bucal regular Grafica No3
V A R IA C IO N Y D E S V IA C IO N E S T A N D A R D E L IH O S D E AM B O S G R U P OS
0 .6 0 .4 0 .2 0 -0 .2 - 0 .1 4 P R O M E D IO EST AN AR Tabla DNo4
G R U P O E XP E R IM E N TA L

0 .5 1 0 .2 10 .1 8

D E S V IA C IO N

V A R IA C IO N
G R U P O C O N TR O L

Promedio del IGM en el grupo experimental en cada periodo de gestacin

Periodo de Gestacion Primer Segundo Tercer

Promedio de IGM 0.9 0.75 0.75

Desviacin estndar 0.29 0.26 0.18

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Grafica No4
PR M D S D IG D L G U O E IO E M E R PO E XPE IM N L R E TA E C D P R D D G STA IO N A A E IO O E E C N
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 P ero rim S egundo T ercero P R D SD G S E IO O E E TAC N IO 0.29 0.26 0.18 P edio de IG rom M D esviacin estndar 0.75 0.75 0.9

Tabla No5 Promedio del IGM en el grupo control en cada periodo de gestacin Periodo de Gestacion Primer Segundo Tercer Promedio de IGM 1.5 1.35 1.43 Grafica No5
PR M D S D IG D L G U O E IO E M E R PO C N R L E O T O N C D P R D D GS C N A A E IO O E E TA IO
1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 P ero rim S egundo P R D SD G S E IO O E E TAC N IO T rcero e 0.7 P edio de IG rom M 0.63 0.59 D esviacin est ndar 1.5 1.35 1.43

Desviacin estndar 0.7 0.63 0.59

Discusin: De acuerdo a la metodologa empleada y los resultados obtenidos en este estudio, es importante controlar la placa bacteriana en esta poblacin de gestantes, con las medidas preventivas y la tcnica de cepillado de Bass, y las visitas peridicas con el dentista. Adems en esta investigacin se observo que en el grupo experimental no todas las gestantes cambiaron sus malos hbitos de higiene oral a pesar de estar reforzando la tcnica de cepillado en cada trimestre. Definitivamente al eliminar los irritantes locales (placa bacteriana), se ven restringidos los cambios inflamatorios en la gingiva. Los investigadores Taani D.Q., y cols., (2003); Martnez L. Y Col., (2001) y Kornman K. (1980) coinciden respecto a que en la gestante durante el segundo trimestre de gestacin aumenta la inflamacin gingival; en este estudio se observ que al utilizar la tcnica de cepillado de Bass en el grupo experimental conforme avanzaba el embarazo la placa bacteriana disminuyo y por ende no se presento inflamacin gingival (gingivitis). Adems en el grupo control disminuye la inflamacin con la tcnica que siempre a utilizado la gestante, no en la misma proporcin de mejora que el grupo experimental, pero se logro disminuirla. Conclusiones: el anlisis estadstico utilizado fue SAS, la prueba de t, para comparacin de ambos grupos, anlisis de varianza para la evaluacin de los factores de tratamiento y los periodos de gestacin y para comparar los promedios de cada grupo se utiliz DMS El CPO en ambos grupos no existi diferencia estadstica significativa, lo importante es mantener la higiene bucal, controlar la dieta, los sustratos y el husped de la cavidad oral. el IHOS existi diferencia significativa en ambos grupos mostrando en el grupo experimental la eficacia de la tcnica de cepillado de BASS. Los resultados del IGM que se observaron entre ambos grupos un promedio de 0.07 en el grupo control y

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en el experimental 0.15 comprobando que ambos grupos disminuyeron la gingivitis. Podemos comprobar con este estudio en el grupo de gestantes al dar mejor informacin, concientizacin, educacin en las futuras madres, para ayudar a sus hijos se requiere la motivacin constante: crear ms conciencia, una cultura preventiva desde la gestacin, lograr hacer cambios de hbitos mejor informacin, gremio odontolgico: su compromiso y su funcin, aprender desde la niez una tcnica adecuada y eficiente.

1.3. Preguntas de aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. El ensayo debe explicar la importancia de la eliminacin de la placa bacteriana

2. Fuentes de Informacion 2.1 Bibliografia Bascones, A. 2000. Tratado de oodntologia tomo I y III. Ediciones y avances. Tercera edicion. 2: 3319-3322. Brody, J.E. 1996. Gum disease in pregnancy llinked to premature low-weight babies. New York times; 10/9/96, Vol. 146 Issue 50575, pc11. Carranza, F. A., Newman, M.. G; Takei, H. H. 2004. periodontologia clinica. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Novena Editio. 5: 99, 37: 545-549 y 49: 689-713. Casamassimo, P. S. 2001. Maternal oral health. Dent clin North Am. 45 (3): 469-478 . Christensen, L.B., Jeppe-Jensen D., Petersen P.E. 2003. self-reported gingival conditions and selfcare in the oral health of Danish women during pregnancy. Journal of clinical periodontology. 30: 949-953. Davenport, E., Williams, C.E., Sterne, J., Murad., S, Sivapathasundram, V, Curtis, M.. A. 2002. Maternal periodontal disease and preterm low birthweigt: case-control study. Journal Dent Res. PubMed. 2002, May; 81 (5): 313-8 Diario official de la Federacion. 1995. Modificacin a la Norma oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995. Diaz G; L. M.. y Castellanos S, J. L. 1999. Lesions of the oral mucosa and periodontal disease behavior in pregnant patients. PMID: 15580121 (Pub med-in process) Durlacher, R., Van Steenbergen., T. J. M., Van deer Velden, U. 1994. Journal of clinical Periodontology. Vol. 21 Issue 8, p. 549, 10p. Ediciones Avances. Tercera edicin. 2: 3319-3322. Gravelan, N. A. M., Rosema, M. F. Timmerman y Van der Weijden. 2004. The plaque-removing efficacy of a finger brush. Journal of clinical Periodontology. Vol: 31 Issue 12-1084. Guia de Salud infantile. US Department of Health human services. Sep 2000. Appip Publication 990013. Higashida, B. 2000. odontologia preventiva. Edit. McGraw-hill Interamericana. 1er. Edicion. 11: 219221 y anexo 271. Krejci, Ch. B. y Bissada, N:F: 2002. Womens health issues and their relationship to periodontitis. Journal of the American Dental Association. Vol. 133 No. 3 (march 2002) p. 323-9. Ley general de salud 1996.Editorial Porra. Dcima tercera edicin actualizada. Leyes y cdigos De Mxico Pginas:2 y 13.Mxico.

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Lindhe,J.2000.Periodontologa clnica e implantologa Odontolgica. Panamericana.3era.Edicin.3:102-136.Manual Moderno.Prim.era Edicin.3:33. Editorial Mdica

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V Semana
1 Desarrollo del Tema Control qumico de la placa bacteriana

1.1 Competencias a desarrollar

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Muestra inters en aplicar medidas tendientes a controlar la placa bacteriana por medios qumicos 1.2 Contenido del tema Como complemento a los procedimientos mecnicos en el control de placa bacteriana el rol y utilidad de los qumicos de aplicacin tpica han sido investigados intensamente en periodoncia, asociados al tema de prevencin y tratamiento adjunto de la enfermedad periodontal. Colutorios: Los enjuagatorios orales, independientemente del agente qumico usado, no penetran dentro del surco y/o bolsa periodontal de manera significativa (0.2 mm), por lo que su accin se limita al control de placa bacteriana supragingival y al manejo teraputico de la gingivitis. Ni el nivel de profundidad al sondaje y ni el nivel de insercin son alterados significativamente. El agente antiplaca ms investigado y efectivo es la clorhexidina. Qumicamente corresponde a una bisbiguanidina con propiedades catinicas. La molcula es simtrica, con 2 anillos de clorofenil y 2 grupos de biguanidinas conectadas por una cadena central de hexametileno. Se ha demostrado la interaccin entre la molcula de clorhexidina cargada positivamente y las cargas negativas que se encuentran en la pared celular bacteriana. Esto aumenta la permeabilidad celular perdindose el equilibrio osmtico y produciendo en consecuencia lisis bacteriana. Tambin reduce la formacin de la pelcula adquirida sobre la superficie dentaria y altera la adhesin bacteriana. Una propiedad importante de la clorhexidina es su elevada substantividad, esto es la asociacin prolongada entre un material y un sustrato, ms prolongada an de lo que se esperara con una deposicin mecnica simple. Esto favorece la liberacin del agente en forma lenta al medio. En el caso de la clorhexidina, su substantividad es de 12 horas a una concentracin de 0.12%. Por esta razn es considerado un efectivo agente antibacteriano, bactericida en altas concentraciones y bacteriosttico en bajas concentraciones a medida que gradualmente se diluye en la saliva. Los resultados clnicos en relacin a la disminucin en los niveles de placa bacteriana supragingival e inflamacin gingival son de un 55% y 45% respectivamente. Los primeros estudios clnicos emplearon una solucin de 10 ml al 0.2% equivalente a 20 mg de clorhexidina por uso. En la actualidad se utiliza bajo la recomendacin de la A.D.A. 15 ml al 0.12% equivalente a 18 mg de clorhexidina. La cantidad del agente por uso es prcticamente la misma y los resultados clnicos son similares. Su concentracin mnima inhibitoria (CIM) estudiada para 52 bacterias aisladas de placa bacteriana subgingival es de 8 a 500 m g/ml. A 250 m g/ml todas las bacterias aisladas de pacientes con periodontitis fueron inhibidas. Todas las CIM fueron ms bajas que el nivel logrado al aplicar tpicamente. No se ha detectado resistencia microbiana con la clorhexidina. Como efectos adversos se ha descrito aparicin de tinciones dentarias asociadas a ciertos alimentos y a uso prolongado del antisptico, alteracin temporal del gusto y aumento relativo de depsitos de clculo. Sus indicaciones son fundamentalmente como coadyuvante en la fase de higiene oral mecnica en el tratamiento periodontal; cuando existe dificultad real por parte del paciente en lograr un efectivo y adecuado control mecnico de la placa bacteriana (posterior a actos quirrgicos incluyendo ciruga periodontal, fijacin intermaxilar, en individuos mental y/o fsicamente discapacitados), pacientes con compromiso sistmico, con predisposicin a infecciones orales como candidiasis siempre asociado a una terapia antifngica especfica; pacientes inmunodeprimidos; en pacientes con alto riesgo de desarrollar caries (bajo un estricto control y programa preventivo), para reducir la probabilidad de bacteremia durante procedimientos quirrgicos, (cabe destacar que el valor de la clorhexidina es mayor cuando se utiliza antes de las complicaciones orales en pacientes sistmicamente comprometidos y que su uso no se considera como una monoterapia), en lceras recurrentes orales, aparatos de ortodoncia fijo y removible, implantologa.

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Muchas sustancias tienen algn grado de eficacia antimicrobiana "in vitro", pero es totalmente impracticable su uso en clnica como colutorios porque sera necesario enjuagarse diez veces al da, debido a que carecen de substantividad y rpidamente son diluidas y eliminadas por la saliva. Los agentes que no exhiben esta propiedad de substantividad son clasificados como agentes de 1 generacin (ciertos antibiticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenlicos, compuestos fluorados, agentes oxigenantes, povidona iodada). Dentro de los compuestos fenlicos el nico producto que ha sido estudiado es el Listerine MR. cuya composicin incluye aceites esenciales de timol, mentol, eucaliptol y metilsalicilato. El vehculo alcohlico de este agente alcanza una concentracin elevadsima de un 26.9% con un pH de 5.0. Esto explica los efectos adversos relacionados con sensacin de quemazn resultado del dao y ulceracin epitelial de las mucosas y alteraciones significativas en el gusto. Los agentes qumicos de 2a generacin , se caracterizan por una alta substantividad (retencin de un 25 - 30% despus de cada enjuagatorio por un minuto). Tales compuestos permanecen activos in situ por horas. (Clorhexidina, aminas fluoradas, triclosn cuando se asocia con ciertos compuestos). El Triclosn es un antisptico bisfenol, no inico de baja toxicidad y de amplio espectro antibacteriano. Debido a que no se une bien a las superficies orales por carecer de una carga positiva fuerte, se han creado formulaciones que aumentan su habilidad de unirse a la placa bacteriana y al diente (combinacin con citrato de zinc para aumentar su potencial antiplaca y anticlculo, incorporacin de un copolmero de metoxietileno y cido maleico para incrementar su tiempo de retencin). Triclosn a concentraciones de 0.2-0.5% y citrato de zinc a 0.5-1% favorece una significativa reduccin en placa bacteriana y gingivitis. El mismo efecto se ha logrado con dentfricos que contienen 0.3% de triclosn y un 0.25% del copolmero de metoxietileno y cido maleico. Formulaciones como colutorio al 0.3% han mostrado reducciones significativas de placa bacteriana y gingivitis. Cabe destacar que el citrato de zinc tiene un limitado efecto sobre el crecimiento bacteriano en superficies que originalmente han estado limpias pero posee gran efecto sobre superficies con cantidades moderadas de placa bacteriana. Esto indica que el mayor efecto del citrato de zinc es reducir la tasa de proliferacin bacteriana en PB formada. Por el contrario, el triclosn tiene un gran efecto sobre superficies libres de placa bacteriana despus del cepillado y disminuye su potencial antibacteriano con el incremento de placa bacteriana existente. Esto avala la hiptesis de que el triclosn puede ser adsorvido a la superficie dentaria y prevenir la adhesin bacteriana o inhibir el crecimiento de bacterias que colonizan la superficie. Sustancias con escaso efecto antibacteriano pero que interfieren con la adhesin bacteriana son referidos como agentes de 3 generacin (aminoalcoholes: octapinol, decapinol). Se ha demostrado que el uso de estos elementos como suplementos a las medidas de higiene oral reducen la formacin de placa bacteriana comparado con un colutorio placebo. Sin embargo, desde el punto de vista clnico los agentes antibacterianos de segunda generacin siguen siendo de primera eleccin. Los antibiticos no estn indicados para el control de placa bacteriana. Su potencial de efectos y reacciones adversas sobrepasa su posible valor teraputico y no son efectivos en el control de placa bacteriana supragingival y en el tratamiento de gingivitis. Irrigacin El uso de aparatos de irrigacin pueden incrementar la capacidad de los productos de alcanzar el rea subgingival, no obstante, diversos estudios han concluido a modo general que la irrigacin a nivel del margen gingival es poco eficiente en alcanzar una extensin lo suficientemente apical con respecto de la placa bacteriana subgingival, an cuando la punta del irrigador sea colocada 3 mm dentro de la bolsa. Actualmente se han diseado aparatos de irrigacin oral elctricos y mecnicos, teniendo una baja predictabilidad en alcanzar la profundidad completa de la hendidura gingival, tanto en sitios de escasa profundidad como de mayor profundidad.

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La efectividad de la irrigacin subgingival se ve limitada por la accin del fluido crevicular produciendo una rpida eliminacin del irrigante; por la presencia de componentes sanguneos que inactivan la solucin; por la presencia de clculo subgingival que entorpece la penetrabilidad del agente. Desde el punto de vista microbiolgico, la irrigacin subgingival sola puede alterar transitoriamente la composicin bacteriana, sin embargo, dentro de las primeras ocho semanas se produce una completa recurrencia de los niveles bacterianos subgingivales originales. La posible reduccin de espiroquetas y bacilos mviles posterior a una irrigacin profesional puede atribuirse a la disrupcin mecnica frecuente ms que al efecto del agente usado por s mismo. Del mismo modo, estos cambios microbiolgicos no tienen efecto sobre el sangrado, nivel de insercin, profundidad al sondaje y no detienen la progresin de la enfermedad periodontal. Los resultados clnicos (periodontitis) obtenidos con la instrumentacin mecnica sola (alisado radicular) no son superados cuando se asocia irrigaciones subgingivales, independiente del agente qumico usado. La nica funcin que cumple es la de arrastre mecnico. Con la excepcin de altas concentraciones de clorhexidina (2%) o tetraciclina (10%) y slo cuando se aplica durante ms de 5 minutos, la adicin de antimicrobianos en la solucin irrigante no agrega beneficios a los que se obtiene al usar slo agua o solucin fisiolgica. Durante la fase de mantencin de un paciente tratado, irrigaciones diarias pueden mejorar la higiene oral y salud gingival del paciente con un bajo nivel de control mecnico de placa bacteriana. Sin embargo, esto no significa que las irrigaciones prevengan la repoblacin del sitio con bacterias patgenas o modifiquen los intervalos entre las sesiones de mantencin. Por esta razn, la irrigacin del surco no puede sustituir la instrumentacin mecnica profesional durante los controles de soporte periodontal. Pastas dentales Las principales funciones de un dentfrico (adicional al cepillado) son: reducir la cantidad de placa bacteriana, disminuir el riesgo de caries, remover tinciones dentarias, remover restos de alimentos y mejorar el aliento. Los beneficios que persiguen estn directamente influenciados por la accin del agente principal y su relacin con otros compuestos, ya sea de la misma formulacin o de otros orgenes. Las pastas dentales contienen un nmero de compuestos que sirven a los propsitos antes mencionados: Agente abrasivo (debe limpiar y pulir sin producir dao al esmalte, dentina y mucosas; debe ser insoluble, inerte, no txico y preferentemente blanco; actualmente se utiliza carbonato de calcio, alumina, slicas; de importancia es el tamao, forma y dureza de la partcula). Agente de relleno (entrega estabilidad y consistencia; pueden ser solubles o no en agua; se utiliza alginatos, carboximetilcelulosa de sodio, magnesio de sodio y otros). Agente surfactante (ayuda a la dispersin de restos de alimentos y otros; el ms usado es el laurilsulfato de sodio que tiene adems propiedades antibacterianas y ayuda a la solubilizacin de ingredientes claves como saborizantes y ciertos agentes antibacterianos). Agente humectante (ayuda a reducir la prdida de humedad y mejora la textura del producto en la boca). saborizantes.

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Agentes teraputicos (anticaries, antiplaca, para reducir la hipersensibilidad dentinaria y agentes blanqueadores).

En la actualidad existen formulaciones de pastas o geles cuyo agente qumico principal es el triclosn o la clorhexidina. La efectividad del gel de clorhexidina depende de la habilidad del paciente en lograr un efectivo control mecnico de placa bacteriana, es decir, de la capacidad del paciente de llevar el gel a los sitios apropiados de la boca. El gel de clorhexidina no penetra fcilmente a las zonas lejanas del sitio de aplicacin; de ste modo, alguna efectividad del gel depende de la cantidad correcta que ste alcance en reas apropiadas de la boca y su permanencia por un buen perodo. Existen geles con una concentracin de 0.1% y 1% de clorhexidina. Si se considera una dilucin del agente por accin de la saliva durante el cepillado, entonces la real concentracin de clorhexidina es ms baja. Un dentfrico en base a una combinacin de triclosn - copolmero muestra, segn los estudios, una reduccin aproximada de un 20-30% en los niveles de ndice gingival y de placa bacteriana. La eficacia en la reduccin de caries es similar a la lograda con un dentfrico convencional de flor. Los dentfricos que contienen pirofosfatos soluble o compuestos de zinc han demostrado una reduccin entre un 10% y 50% de los depsitos de clculo dentario. Los estudios describen que la presencia de pirofosfatos no altera la biodisponibilidad del flor en los dentfricos. Hipersensibilidad dentinaria. Un nmero importante de agentes qumicos destinados al tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria ha sido incorporados a las pastas dentales. Algunos de estos, aceptados por la A.D.A. son el cloruro de estroncio y el nitrato de potasio. Deben ser usados por un perodo no menor a 12 semanas para alcanzar un efecto desensibilizante importante acompaado de un efectivo control mecnico de la placa bacteriana. Como resultado de un mejor nivel de control placa bacteriana la sensibilidad y las secuelas de la accin de la placa son reducidas. En conclusin, las medidas preventivas tendientes a mantener una salud periodontal individual y las acciones teraputicas utilizadas para tratar cuadros de gingivitis y periodontitis se fundamentan en la eliminacin y control de la placa bacteriana. El control de placa bacteriana ms efectivo es la remocin mecnica mediante la prctica de una adecuada tcnica de cepillado y uso de seda dental y la profilaxis profesional. La combinacin de agentes qumicos con remocin mecnica en la higiene oral ofrece una ventaja ya que la mayor concentracin de carga bacteriana puede ser reducida mecnicamente, dejando una cantidad de placa bacteriana desorganizada y delgada que puede ser eliminada con agentes qumicos. No obstante, cuando se pretende utilizar una droga con efectos antibacterianos intraoralmente, se debe considerar en rigor su estricta y real necesidad e indicacin y ciertos problemas de importancia como el desarrollo de reacciones alrgicas, efectos txicos y el desarrollo de bacterias resistentes. La clorhexidina, por sus propiedades y resultados sigue siendo el agente qumico antiplaca ms seguro y efectivo. En trminos de evaluacin, el triclosn ha causado gran inters en los ltimos aos. La irrigacin subgingival como modalidad de tratamiento comparado con la instrumentacin mecnica tiene una eficacia menor y poco significativa sobre los parmetros clnicos asociados con periodontitis. Para que la irrigacin subgingival tenga un rol importante en el tratamiento de la enfermedad periodontal es necesario que tenga un efecto significativo y sostenido sobre la composicin

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bacteriana, logre un efecto positivo y a largo plazo sobre los parmetros clnicos de la periodontitis y un efecto beneficioso ms all del logrado con el alisado radicular solo. Existen varios productos para el manejo de la placa bacteriana, reduccin en la formacin de clculo e hipersensibilidad dentinaria. La eleccin clnica de estos compuestos debe estar basada en su validez cientfica y en su relacin con las necesidades reales del paciente. 1.3. Preguntas de aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. El ensayo debe explicar la importancia de la eliminacin de la placa bacteriana por medios qumicos 2. Fuentes de Informacin 2.1 Bibliografa

1. Mechanical and chemical supragingival plaque control. S.G. Ciancio. Periodontal Literature
Reviews a Summary of currents knowledge. A.A.P. 1996.

2. Periodontology 2000 vol 8, 1995. Mechanical and chemical supragingival plaque control.
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3. Periodontology 2000 vol 15, 1997. Toothpaste, mouthrinse and other topical remedies in
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6. Schallhorn, R and Snider, L. Periodontal maintenance therapy. JADA 1981; 103: 227-231.

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VI Semana 1.Desarrollo del tema Dentrificos y Colutorios 1.1. Competencias a desarrollar Conoce y hace un uso adecuado de los colutorios en Nios

1.2 Contenido del tema

Colutorios en Odontopediatra. Indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, criterios de seleccin y protocolo ltima actualizacin 20/02/2009@16:06:18 GMT+1 Dra. Cristina Hernndez. Colaboradora del Equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, UCM. / Dra. Valentina Miralles. Colaboradora del Equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, UCM. / Dra. Myriam Maroto Edo. Profesora Asociada. Miembro del Equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, UCM. / Profra. Dra. Elena Barbera Leache. Catedrtica. Directora del Equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, UCM. Madrid Resumen Los colutorios se han usados durante siglos con el fin de proporcionar salud oral. El control de la caries y de la placa bacteriana son, entre otras, unas de las principales finalidades que se esperan del uso de un colutorio. Aparte de su funcin cosmtica tienen una finalidad teraputica como medicamento con fines concretos como puede ser la reduccin de placa bacteriana, caries, clculo y enfermedad periodontal. Actualmente hay gran diversidad de marcas comerciales distribuidas en Espaa que ofrecen colutorios con distintos agentes teraputicos, siendo los ms importantes los fluoruros y la clorhexidina. Es importante saber cul es el momento idneo para que un nio pueda ser capaz de utilizar colutorios sin que esto sea una amenaza para su vida por las consecuencias de su ingesta. A lo largo del trabajo estudiaremos aspectos como la composicin, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, criterios de seleccin, etc. Palabras clave Colutorios, flor, clorhexidina. Introduccin La creciente importancia que para la poblacin en general est adquiriendo el cuidado de la boca y el hecho de que sea ms fcil introducir hbitos en la vida de los hombres durante la infancia que en la edad adulta, ha hecho que los odontopediatras aadan a las labores asistenciales, lo que podramos llamar una odontopediatra educativa, destinada a que los nios tomen conciencia cuanto antes de lo importante que es la boca y comiencen a cuidarla (1-3). La caries dental es una enfermedad frecuente en los nios y plantea un problema socio-sanitario

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importante. Es una enfermedad infecciosa de etiologa multifactorial asociada a bacterias, pero tambin est asociada a caractersticas individuales de la persona y hbitos alimenticios y sociales. La complejidad de su origen hace que la erradicacin sea muy difcil; sin embargo, la utilizacin adecuada de algunos frmacos ayuda a que disminuya la frecuencia de presentacin. En aquellos nios que son diagnosticados como pacientes de alto o muy alto riesgo de padecer caries dental hay que considerar la necesidad de complementar las medidas preventivas habituales con la utilizacin de un agente quimioteraputico antiplaca. Estos estarn indicados en los casos de gingivitis y enfermedad periodontal (4). Asimismo, es importante tener en cuenta que un tratamiento ortodncico depende en gran parte del estado de la higiene oral del paciente y de su activa cooperacin durante el tratamiento. Los dispositivos ortodncicos tienden a aumentar las reas de acumulacin de placa bacteriana y restos alimentarios y adems dificultan su remocin, por tanto, si esta placa retenida no es removida de forma minuciosa el riesgo de padecer gingivitis y/o periodontitis puede aumentar significativamente (5, 6). Para esto podremos ayudarnos no slo del uso de los dentfricos sino de otros principios activos cuyo vehculo de aplicacin suele ser los colutorios (7). El uso de los colutorios como mtodos anticaries en nios y adolescentes se ha incluido en los programas de prevencin y preservacin de la salud desde 1960 (3, 8). Dependiendo de su composicin y los efectos deseados los colutorios pueden considerarse cosmticos para la higiene bucal, que precisan un registro industrial, o productos que necesitan un registro farmacutico (9). Recientemente se ha expresado la preocupacin sobre si su contenido de alcohol podra ser una amenaza para la salud. El odontlogo que va a implantar un programa preventivo en sus pacientes infantiles, debe conocer los principios activos de los productos que receta, la forma en que el paciente metaboliza estos y las implicaciones del desarrollo de las funciones corporales del nio. Control qumico de la placa bacteriana En condiciones normales, el control qumico no sustituye al control mecnico sino que es un complemento. Tiene especial utilidad en personas concretas y/o en situaciones especiales tales como: a) cuando existe alguna dificultad para realizar un correcto control mecnico o no se puede realizar, por ejemplo en ancianos, en discapacitados o tras cirugas; b) en situaciones de riesgo alto de desarrollo de caries (pacientes con reduccin del flujo salival o portadores de tratamiento ortodncico) o enfermedades periodontales (10). Caractersticas de los agentes qumicos (10): A) Especificidad: capacidad de un agente teraputico de manifestar sus efectos a travs de un solo mecanismo de accin. Se dice que un agente teraputico es especfico a pesar de que produzca efectos mltiples, si todos ellos se producen bajo el mismo mecanismo de accin. B) Eficacia o potencia: capacidad mxima de un agente teraputico para producir un resultado independientemente de su dosis. Capacidad de un medicamento de producir el efecto deseado en condiciones ptimas. C) Seguridad: propiedad de un agente teraputico de realizar su funcin sin producir efectos adversos tanto locales como sistmicos. D) Estabilidad: es la caracterstica que permite a un medicamento permanecer inalterable, firme, constante. E) Sustantividad: propiedad que tienen ciertas sustancias de mantener su accin teraputica a pesar de la eliminacin del excipiente. Capacidad de unirse a diferentes localizaciones de la boca, para liberarse lentamente en forma activa manteniendo niveles teraputicos. Esta caracterstica es fundamental en la cavidad oral, donde cualquier producto es rpidamente despejado y determina las pautas de utilizacin del antisptico.

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F) Ser fciles de utilizar. G) Buena relacin costo beneficio. Clasificacin de agentes qumicos Clasificacin en funcin de su sustantividad A) Agentes de primera generacin: poseen elevada actividad antibacteriana in vitro. Tienen una eficacia clnica moderada debido a la baja sustantividad. Entre ellos se encuentran: compuestos fenlicos como el triclosn, alcoholes de aminas, derivados fluorados, hexetidina, sanguinaria, derivados del amonio cuarternario y perxidos, entre otros (10). B) Agentes de segunda generacin: activos tanto in vitro como in vivo. Poseen elevada sustantividad por lo que la frecuencia de administracin puede ser menor, dos veces al da. En este grupo se enmarca la clorhexidina y sus anlogos (10). C) Agentes de tercera generacin: tienen como mecanismo de accin fundamental prevenir la adhesin bacteriana al diente. Estn todava en investigacin (10). Clasificacin segn su carga inica A) Agentes polares catinicos: son generalmente muy potentes y eficaces unindose con facilidad a la pared bacteriana cargada negativamente. Los ms importantes son la clorhexidina (CHX) y sus anlogos. La clorhexidina contiene un pH ptimo de 5,5 y 8, con un amplio espectro de accin. En odontologa se utiliza en forma de gluconato de clorhexidina en solucin alcohlica o acuosa, la cual, es soluble en agua a pH fisiolgico (7,4 + o menos 0,2) y se disocia rpidamente liberando su carga positiva. Su dosis ptima es aquella que permite distribuir 18 mg como mnimo en la boca (equivalente a 10 ml al 0,2 por ciento o 15 ml al 0,12 por ciento) dos veces al da (10). B) Agentes polares aninicos: entre los que se encuentran laurilsulfato sdico y el dodecylsulfato sdico (10). C) Agentes no aninicos: como los compuestos fenlicos, entre los que se encuentran el triclosn y aceites esenciales (10). Clorhexidina La clorhexidina es actualmente uno de los principales antispticos de uso generalizado en la odontologa. Fue descubierta en investigaciones sobre la malaria a finales de los 40, dentro de un grupo denominado polibiguanidas que presentaban un espectro antimicrobiano amplio (11). Se comercializan colutorios de digluconato de clorhexidina al 0,2 y al 0,12 por ciento en solucin acuosa. La concentracin ms baja parece suficiente para obtener resultados clnicos satisfactorios sin que aparezcan efectos secundarios (12). La eficacia est en directa relacin con la concentracin, el volumen y la frecuencia de utilizacin. Se metaboliza en el organismo absorbindose en tracto intestinal, de forma que se elimina en su mayora por las heces. La dosis letal 50 para la administracin oral del digluconato de clorhexidina es de 1.800 mg/kg, por lo tanto es un compuesto muy seguro (11). Mecanismo de accin de la clorhexidina La CHX se une a las clulas epiteliales de la mucosa oral, a la hidroxiapatita del esmalte dentario, a las protenas salivales, etc., para liberarse lentamente en forma activa. De este modo se mantiene en la saliva niveles bacteriostticos durante 8-13 horas. Su mecanismo de accin se puede resumir en dos actuaciones:

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Inhibicin de formacin de placa bacteriana: efecto inhibidor primario de algunos mecanismos de adhesin a superficies epiteliales y dentales. Efecto antibacteriana: a alta concentraciones tiene una alta accin bactericida y provoca cambios en la estructura de la superficie bacteriana, con lo que se pierde el equilibrio osmtico, aumenta su permeabilidad, y se produce una disrupcin de la membrana citoplasmtica, y la precipitacin de citoplasma. A baja concentraciones es bacteriosttica, interfiriendo el mecanismo de transporte fosfoetanolpiruvato fosfotransferasa, y puede reducir la produccin de cido por las bacterias as como alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmtica (10, 13, 14). Su espectro de actividad incluye bacterias gram positivas y tambin, aunque algo menos, gram negativas, hongos y levaduras; no es activa frente a virus o esporas, ni acta sobre bacterias cidoalcohol resistentes. Sin embargo en estudios recientes se ha detectado su actividad frente al virus del herpes simple y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (11). Estreptococos del grupo mutans son especialmente sensibles, lo cual es de gran importancia para el control de la caries dental (4, 10, 11). Derivados del amonio cuaternario El ms comn y utilizado en Espaa es el fluoruro de cetilpiridinio en concentraciones del 0,025 por ciento y 0,075 por ciento. Tiene acciones semejantes a la clorhexidina y son capaces de reducir la tensin superficial al unirse a superficies cargadas negativamente rompiendo la membrana celular bacteriana (7, 10). Sanguinaria Es un alcaloide con accin bactericida y tambin inhibe la adherencia bacteriana disminuyendo la formacin y crecimiento de la placa bacteriana (7, 10). Compuestos fenlicos A bajas concentraciones actan inactivando ciertas enzimas esenciales especficas y a altas concentraciones ocasiona la ruptura de la pared celular y la precipitacin de las protenas celulares. El ms utilizado en odontologa es el triclosn, el cual tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana in vitro parecido al de la clorhexidina (10). El timol es otro compuesto fenlico incorporado en algunos colutorios en combinacin con aceites esenciales. En ocasiones provoca tinciones y sensacin de quemazn, no es txico y reduce la placa y gingivitis en un 35 por ciento (10). Flor Los fluoruros son el factor ms importante a valorar y sobre l recae la mayor responsabilidad de la disminucin de la frecuencia de la caries dentaria. La fluorizacin de las aguas de las comunidades o como alternativa los dentrficos o colutorios son hechos irrenunciables a la hora de la planificacin de un programa preventivo (15, 16). La utilizacin de los mismos por va tpica entraa la educacin de la poblacin para asumir que los colutorios que contengan flor son medicamentos con riesgos ciertos si no se utilizan adecuadamente. La concentracin excesiva del preparado activo y la ingesta sistemtica de pequeas cantidades pueden desarrollar fluorosis dental si ocurre cuando el nio no ha completado la formacin de sus coronas dentarias (15-17). Tras la formacin de las coronas dentarias y antes de la emergencia del diente, el flor presente en los fluidos que contactan con la corona comienza a incorporarse a los tejidos mineralizados sustituyendo a grupos hidroxilo y formando hidroxiapatita (18).

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La accin cariosttica de los fluoruros posiblemente sea el resultado de una combinacin de las teoras ms aceptadas; incorporacin de fluoruro a la hidroxiapatita dando lugar a la fluorapatita, disolucin menor del esmalte cuando el fluoruro est presente en la fase acuosa que rodea el esmalte y accin inhibidora de la formacin y colonizacin bacteriana (18). Las propiedades preventivas del in fluoruro son: Favorece la remineralizacin incorporndose a los nuevos cristales de fluorapatita y dando, como consecuencia, una superficie ms resistente. Inhibe la desmineralizacin; cuando la actividad metablica de los carbohidratos generan cidos, estos penetran en el esmalte produciendo desmineralizacin. La presencia de fluoruros hace que se incorporen estos iones a la accin de los cidos y protegen frente a la desmineralizacin. Inhibicin de la actividad bacteriana; tiene accin sobre el crecimiento de la placa, como agente bactericida (16, 17, 19, 20, 21). La absorcin del flor ocurre mayormente en el estmago y en menor medida en el intestino y la excrecin se realiza fundamentalmente por el rin (60-70 por ciento), heces (5-10 por ciento) y pequeas cantidades por otras secreciones corporales (17). Los enjuagues fluorados tras el cepillado dental es una prctica cada vez ms extendida y de comprobados efectos anticaries, estos preparados tienen un efecto cariostticos, sin embargo, como todo medicamento tienen efectos adversos y posibles riesgos que derivan generalmente de la utilizacin de productos inadecuados o dosis incorrectas. Se utilizan preparados de fluoruro sdico al 0,20 por ciento para uso semanal y de 0,05 por ciento para uso diario. Los riesgos del uso de enjuagues fluorados se relaciones principalmente a la toxicidad aguda y crnica por ingesta de flor y a la toxicidad aguda por la ingesta de etanol. La dosis txica probable, DTP, para un nio de 20 kg es 430 ml para la solucin fluoruro sdico al 0,05 por ciento y de 110 ml para la solucin de fluoruro sdico al 0,12 por ciento (17). Indicaciones de los colutorios Los componentes activos en los colutorios, normalmente, son agentes antimicrobianos que tienen un efecto temporal reduciendo el total de los microorganismos presentes en la cavidad oral (9). Prevencin de descalcificaciones como preludio de lesiones cariosas y remineralizacin de superficies. Control de caries y placa bacteriana sobre todo en pacientes con alta historia y actividad de caries. Uno de los usos ms extendidos de los colutorios es combatir la halitosis (9). Tratamiento de la gingivitis y la periodontitis inhibiendo o disminuyendo las bacterias asociadas a la placa (9). Infecciones orales, GUNA y para el alivio del dolor y malestar causado por inflamaciones a nivel oral (9, 22). En recientes estudios se ha demostrado su eficacia ante el tratamiento y prevencin de la cndida oral, por ejemplo en el caso de los pacientes con VIH (3, 23). Los colutorios de fluoruro sdico son recomendables en nios cuyo esmalte es ms poroso para disminuir el riesgo de caries. Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria (9). Tambin estn recomendados para el tratamiento y prevencin de mucositis en pacientes tratados con quimioterapia (9, 24-26). Las complicaciones orales que ocurren durante y despus del tratamiento de cncer son comunes y pueden ser dolorosas, causar dificultad en la deglucin, en la fonacin e intervenir en la nutricin. En pacientes que sufren de Sndrome de Down, parestesia cerebral y diferentes formas de retraso mental en los que particularmente la incidencia y prevalencia de la enfermedad periodontal es ms marcada debido a la respiracin bucal, hipotona de la lengua y la falta de coordinacin

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neuromuscular (13). Pacientes en tratamiento ortodncico fijo o removible. En el control de la placa bacteriana sobre todo en las primeras etapas de la terapia ortodncica hasta que el paciente se adapte a su situacin. Adems reducen el nmero y la gravedad de las lceras traumticas durante los primeros 4 meses (6, 7, 27). Pacientes con disminucin de las resistencias a la placa bacteriana (leucemia, SIDA, etc.). La clorhexidina se puede utilizar para el control de la placa bacteriana en determinadas situaciones, pero al ser un potente antimicrobiano tambin es til para el tratamiento y prevencin de infecciones orales (16). Antes de la ciruga oral y periodontal, el enjuague preoperatorio reduce considerablemente la carga bacteriana, el riesgo de bacteriemia y la contaminacin del rea quirrgica del profesional y de sus auxiliares. Tratamiento sintomtico de ulceras aftosas, estomatitis y lesiones de la mucosa (5, 9, 7, 11, 25): las lceras aftosas recurrentes son ulceras dolorosas localizadas en la mucosas de la cavidad oral. Son autolimitadas y generalmente curan a las 1-2 semanas sin dejar cicatriz (22). Contraindicaciones de los colutorios Los colutorios presentan contraindicaciones que el odontlogo debe conocer: Aquellos colutorios que contiene alcohol, deben estar contraindicados en pacientes menores de 6 aos, inmunocomprometidos, alcohlicos, con mucositis y otras lesiones de la mucosa oral, pacientes irradiados de cabeza y cuello, pacientes con Sndrome de Sjgren (9,28). Los colutorios con clorhexidina estn contraindicados en pacientes que presentan hipersensibilidad a la misma, as como su uso de forma indiscriminada, sin aplicar ningn criterio (11). Segn la bibliografa revisada, el uso de colutorios est contraindicado en nios menores de seis aos, pues su maduracin neuromuscular no es la suficiente y corren el riesgo de intoxicacin por ingesta (29). En poblaciones con aguas fluoradas, est contraindicado el uso de colutorios que con tengan flor (3). Efectos secundarios de los colutorios a) Efectos secundarios asociados al uso de de colutorios que contienen alcohol Los efectos secundarios asociados a los colutorios en su gran mayora suelen ser debido al etanol que incluye entre sus componentes. Los colutorios pueden potencialmente iniciar reacciones alrgicas orales o sistmicas de tipo inmediato o tarda (30). Pueden modificar los tejidos duros, causando desmineralizacin y tincin del esmalte. Produce alteraciones locales como desprendimiento del epitelio, ulceraciones en la mucosa, gingivitis y petequias. Se han descrito aparicin de lesiones blancas asociado al uso prolongado de colutorios con alcohol. El etanol puede producir dolor, y la intensidad es proporcional a la cantidad (17). Adems, pueden variar la dureza de los materiales de restauracin sin ser el alcohol el nico factor implicado (9, 28, 31). Una elevada concentracin de etanol, un valor bajo de pH y otro de los ingredientes de los colutorios como los edulcorantes y colorantes artificiales y los agentes saporferos, constituyen irritantes potenciales, considerados individualmente y de modo sinrgico. Los colutorios que contienen etanol pueden ser letales si son ingeridos por nios pequeos. Los enjuagues bucales tienen un gran potencial de causar intoxicacin por ingesta de alcohol en nios debido a su existencia, apariencia y facilidad de uso. A diferencia de otros productos que contienen etanol, como perfumes, colonias y locin para despus del afeitado, los colutorios son formulados para que tengan buen sabor; adems, sus colores y dibujos son llamativos a los ojos de los nios. Los nios observan a sus padres cmo colocan el colutorio directamente en sus bocas y pueden imitar dicho hbito; y por ltimo, los nios son capaces de beber grandes cantidades en relacin con su peso corporal y alcanzar altos niveles de alcohol en la sangre rpidamente (28, 32, 33).

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El producto que contiene, probablemente, el nivel ms alto de alcohol es el Listerine, el cual contiene 26,9 por ciento de etanol. El etanol es altamente liposoluble y es absorbido rpidamente por el tracto intestinal. Bajo condiciones ideales, aproximadamente un 80-90 por ciento es absorbido en 30-60 minutos. En el hgado, el etanol es eliminado principalmente por oxigenacin enzimtica. Los nios presentan mucho de los sntomas que presentan los adultos como la irritabilidad que se presenta a menudo como sntoma temprano tras la ingesta de etanol. Otros de los sntomas son: hipotona, inconciencia, sensibilidad y posibles convulsiones. A medida que aumentan los niveles de etanol en la sangre los sntomas se tornan ms severos. Coma profundo, hipoglucemia, bradicardia y la muerte por parada respiratoria puede ocurrir. La dosis letal del etanol para nios es de 3g/Kg., pero las reacciones txicas se pueden presentar bajo dosis de 0,6g/Kg. (28, 32, 33). b) Efectos adversos asociados con el uso de la clorhexidina La naturaleza catinica de la clorhexidina minimiza su absorcin en las mucosas, por lo que en el plano sistmico no parece tener ningn efecto importante despus de su uso prolongado. El efecto adverso que se puede encontrar con ms frecuencia es la tincin extrnseca de color marrn-amarillento. Estas tinciones aparecen con una frecuencia que oscilan entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes, se debe a precipitaciones cromgenas y se acentan si el paciente consume sustancias que contiene taninos, tales como el t, el vino tinto, espinacas, etc, y si es fumador. El grado de tincin no es dependiente de la dosis y afecta a dientes, restauraciones y prtesis y especialmente se localiza en la unin cemento esmalte cuando las races estn expuestas, zonas proximales, fosas y fisuras e incluso en la lengua. La utilizacin simultanea de una solucin de 1 por ciento de perxido de monosulfato (agente oxidante) parece que disminuye la aparicin de tinciones y potencia el efecto de la clorhexidina. Estas tinciones se pueden eliminar de forma peridica mediante una profilaxis. La alteracin del gusto es poco frecuente; por el contrario, es ms frecuente que los pacientes se quejen su gusto amargo. El uso prolongado de la clorhexidina tambin puede producir descamacin de la mucosa (7, 6, 10). c) Efectos adversos asociados al uso del flor El efecto adverso ms frecuente relacionado con el uso de flor es la presentacin de fluorosis dental en nios que ingieren una parte del lquido constantemente. Esto parece estar en relacin con la concentracin del principio activo y la cantidad de lquido utilizado. Los nios menores de 6 aos ingieren una cantidad de aproximadamente de entre el 22 y 40 por ciento de lquido depositado en su boca (12, 15, 17). De ah la importancia de mantener fuera del alcance de los nios los frascos de estas preparaciones. El nivel de ingesta del fluoruro por encima del cual se desarrollar fluorosis ha sido reportado en 0,05-0,07 mg/kg de peso corporal por da (3, 17, 27). Los colutorios en el nio Desde hace unos aos se ha incorporado, de forma casi rutinaria, la prescripcin del uso de colutorios en los programas de prevencin de la caries y la gingivitis en el nio. Su eficacia est ampliamente demostrada, sin embargo es necesario conocer algunas caractersticas del desarrollo general infantil y ser muy cuidadoso en la seleccin de la composicin del producto as como de su forma de aplicacin ya que los principios activos no son inocuos y pueden dar lugar a efectos secundarios si son mal aplicados. Los primeros aos de la vida Desde el periodo neonatal, alrededor de la semana 14 intrauterina, cuando el rea de la boca se estimula se produce una respuesta de los msculos faciales y orbicular de los labios por parte del feto. Por ejemplo, la estimulacin del labio inferior ocasiona el movimiento de la lengua; la del superior el cierre de la boca y casi siempre estimula la deglucin. Al nacimiento, la agudeza tctil

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tiene mayor desarrollo en los labios y la boca que en los dedos, y la lengua no se orienta por s misma (34). La efectividad de las actividades motoras locales es una buena indicacin de la maduracin neurolgica en los nios. La elevacin y el descenso rtmico de los maxilares proporcionan cambios secuenciales en la posicin de la lengua. Cuando la deglucin se considera todava infantil, la lengua se ubica entre los rodetes de la enca y cerca de la superficie lingual de los labios. La mandbula se estabiliza de manera primaria mediante las contracciones de los msculos del nervio facial y la lengua interpuesta. Por ltimo el intercambio sensorial entre los labios y la lengua gua y en gran medida controla la deglucin (34). Durante la segunda mitad del primer ao de vida existe una maduracin que altera de manera notable el funcionamiento de la musculatura bucofacial. La erupcin de los incisivos conduce a los movimientos de la mandbula ms precisos de apertura y cierre, y obliga a una postura de la lengua ms retrada e inicia el aprendizaje de la masticacin. Tan pronto como se establece la oclusin bilateral posterior se inician los verdaderos movimientos de masticacin. De igual manera de forma gradual los msculos inervados por el V par craneal asumen el papel de estabilizar los msculos durante la deglucin. La transicin desde la deglucin infantil hasta la madura ocurre despus de varios meses, con la ayuda de la maduracin del sistema neuromuscular, la aparicin de la postura vertical de la cabeza y por tanto, un cambio en la direccin de las fuerzas gravitatorias de la mandbula, el deseo instintivo de la maduracin, el desarrollo de la denticin, etc. (34). Los rasgos caractersticos de una deglucin madura son: los dientes estn en intercuspidacin, la mandbula se estabiliza mediante las contracciones de los msculos del nervio trigmino, la punta de la lengua se mantiene contra el paladar arriba y detrs de los incisivos y durante la deglucin se observan contracciones mnimas de los labios (34). Se acepta que hasta que cumple los 6-7 aos el nio no ha desarrollado una maduracin suficiente como para que no degluta una parte importante del colutorio si hace enjuagues. Sin embargo, es importante que desde temprana edad el nio vea como rutinaria la aplicacin de flor diaria y que lo asocie al cuidado de sus dientes. En este caso sern los padres los que tengan el deber de realizar topicaciones de flor en casa ( Figura 1a y b).

El nio de los 6 a los 12 aos sta es una etapa muy larga en la que ocurren cambios muy importantes como puede ser el recambio dentario, un desarrollo neuromuscular, intelectual, etc.

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Los padres tienen todava una misin fundamental en el cuidado de la salud bucal de sus hijos, sin embargo, el nio tiene una capacidad de comprensin suficiente para entender la informacin y desarrollar una mayor destreza en los procedimientos preventivos. Es el momento de explicarles la importancia de sus dientes permanentes que comienzan a erupcionar y las modificaciones en las tcnicas de cepillado y otras medidas preventivas como los colutorios que tendrn que ser aplicadas. Es fundamental valorar la capacidad del nio de expectorar adecuadamente pues no suele ocurrir antes de los 6-7 aos de edad, de modo que la utilizacin de estos preparados antes de dicha edad tiene un serio riesgo de que sean ingerido en parte y sus efectos se sumarn a la cantidad de flor ingerido procedente de la pasta dental fluorada, de la dieta, etc., pudiendo ocasionar cuadros de fluorosis dental (29). Los preparados infantiles conteniendo fluoruro al 0,05 por ciento para uso diario suelen estar exentos de alcohol, pero es necesario comprobarlo. Los padres deben seguir las instrucciones del odontlogo en cuanto a la composicin del preparado, la cantidad y la forma de usarlo (Figura 2ae). Deben saber que no son productos cosmticos sino de tratamiento y, por tanto, deberan estar fuera del alcance de los nios. Los padres tienen que ir entrenando a sus hijos, segn van creciendo, en el uso racional de los mismos (17).

Se concibieron como preparaciones lquidas destinadas a ser aplicadas sobre los dientes y mucosa de la cavidad oral y faringe con el fin de ejercer una accin local antisptica, astringente o calmante. El vehculo ms comnmente utilizado en los colutorios es el agua y los principios activos son

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numerosos, principalmente, antisptico, antibitico, antifngico, astringente y antinflamatorio. Protocolo para la utilizacin de colutorios en los nios Por tanto, para disear el programa preventivo que vamos a proponer a cada uno de nuestros pacientes infantiles, tomaremos en cuenta la edad, el desarrollo psicomotor y el riesgo de caries, as como la composicin de cada uno de los colutorios del mercado (Tabla 1). Generalmente, los principios activos que vamos a utilizar sern el flor y/o la clorhexidina. Utilizacin de clorhexidina La aplicacin ms estudiada es sin duda la que usa el colutorio como vehculo de aplicacin clnica: dos enjuagues diarios (maana y noche) con 10 ml de solucin de digluconato de clorhexidina al 0,12-0,2 por ciento aseguran una inhibicin completa de la placa. La duracin del enjuague debe ser mnimo de 30 segundos, con lo que un 30 por ciento de la clorhexidina se unir a las superficies orales (35). Los enjuagues deben realizarse tras las comidas y mejor antes de acostarse, siempre media hora despus del cepillado por la interaccin de los componentes de los dentrficos (laurilsulfato sdico y flor) ya que no deben quedar restos del dentfrico que los inactive (11). Utilizacin de fluoruros El uso de 5 a 10 ml de solucin de fluoruro sdico al 0,05 por ciento y 0,2 por ciento es lo ms utilizado. En nios pequeos (escolares) 5 ml de la solucin de 0,05 por ciento puede ser ms conveniente debido al riesgo de ingesta. El tiempo de enjuague recomendado es de 1 min. una vez al da tras el cepillado de la noche, es ms recomendable el uso diario, ya que, con aplicaciones de flor a dosis bajas y ms frecuentes se consigue una remineralizacin ms profunda y es ms fcil desarrollar el hbito de utilizacin. (12, 17, 21, 26). El uso de pasta dental fluorada en conjuncin con un colutorio bucal que contenga 0,05 por ciento de fluoruro sdico aplicado por el mismo paciente dos veces al da tras el cepillado se han mostrado ser ms efectivos en el control de caries que el uso de una pasta fluorada aisladamente (7). En 1992 Zero y cols. afirman que el uso de enjuagues con agua tras el cepillado reduce la retencin de flor en la mucosa oral, por esta razn sugieren el uso de los colutorios tras el mismo (20, 37). La Tabla 2 recopila los protocolos preventivos propuestos para la utilizacin de colutorios, segn la edad del nio y el riesgo de caries. Finalmente, resaltar que los pacientes portadores de aparatos, fijos o removibles, tienen mucho riesgo de realizar una higiene incompleta y, por tanto, proponemos que sean considerados como pacientes de riesgo alto o muy alto y utilicen fluoruros y clorhexidina en topicaciones o enjuagues segn la edad (Tabla 2).

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Conclusiones Es necesario determinar la capacidad del nio para realizar enjuagues. Si por la edad o caractersticas fsicas/psquicas no pueden realizarlos sin ingerirlos no estarn indicados. Los padres y cuidadores deben estar informados de los posibles efectos secundarios. Tanto el flor como la clorhexidina son dos agentes teraputicos que favorecen el control de la caries y la placa bacteriana. Su uso tras el cepillado disminuye el riesgo de caries importante sobre todo en nios de alto riesgo. Es indudable tambin el efecto beneficioso de los colutorios en nios con enfermedad periodontal, portadores de ortodoncia o pacientes con riesgo sistmico. Los colutorios, por tanto, juegan un papel fundamental en cualquier programa de prevencin destinado a la disminucin de los efectos adversos que la placa bacteriana puede producir en la cavidad oral.

1.3 . Preguntas de Aplicacin

Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo ,redactado y escrito de manera personal y a mano, explicandola importancia del uso adecuado de colutorios en nios. 2. Fuentes de Informacin 1. Rioboo R. Odontologa Preventiva y Comunitaria. Madrid: Avances; 2002. 2. Delgado FD, Maroto MR. Fundamentos tericos para un programa de educacin para la salud bucodental en nios preescolares. Odont Peditr 1993; 2 (2): 97-8. 3. Cilense Zuanon AC, Fabio Aranha AM. Mouthwash ingestion by preschool childrens. J Clin Pediatr Dent 2005; 30 (1): 15-18. 4. Barbera E, Domnguez MA, Maroto M, Surez MC. Revisin del uso de los agentes tpicos

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en el control de la caries dental: Clorhexidina. Bol Med Hosp. Infant Mex 2002; 59: 739-42. 5. Amitha H, Munshi AK. Effect of clorhexidine gluconate mouth wash on the plaque micriflora in children using intra oral appliances. J Clin Pediatr Dent 1995; 20: 23-9. 6. Anderson GB, Bouden J, Morrison ES and cols. Clinical effect of clorhexidine mouthwashes on patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111(6):606-12. 7. Ruiz M, Pealver MA, Garca JI. Programa de higiene bucodental para pacientes portadores de paratologa ortodncica. Odont Peditr1995; 4(2): 59-62. 8. Reich E, Petersson LG, Netuschil L, et al. Mouthrinses and dental caries. Int Dent J 2002; 52:337-45. 9. Carretero M. A, Esparza GC, Figuero E, Cerero R. Colutorios con alcohol y su relacin con el cncer oral. Anlisis crtico de la literatura. Med Oral 2004; 9:116-23. 10. Cuenca E, Manau C, Serra L. Odontologa Preventiva y Comunitaria: Principios, mtodos y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2004. 11. Torres D, Infante P, Serrena MA, Gutirrez JL. Nociones bsicas y aplicaciones clnicas de la clorhexidina. Revisin y puesta al da. Rev Europ Odont-Estomatol 2004; 16(6): 273-8. 12. Barbera E. Atlas de odontologa infantil para peditras y odontlogos. 1 ed. Madrid: Ripano; 2005. 13. Brayer L, Goultschin J, Mor C. The effect of clorhexidine motuhrinse on dental plaque and gingivitis in mentally retarded individuals. Clin Prev Dent 1995; 7(1): 26-8. 14. Strydonck V, Timmerman MF, Van der Velden U, Van der Weijden GA. Plaque inivition of two comercially available clorhexidine mouthrinses. J Clin Periodontol 2005; 32: 305-9. 15. Leske GS, Ripa LW, Sposato A, Rebich Jr T. Posttreatment benefits from participation in a school-based fluoride mouthrinsing program. Results after up to 7 years of rinsing. Caries Res 1985;19: 371-8. 16. Yoshihara A, Sakuma S and cols. Antimicrobial effect of fluoride mouthrinse on mutan Streptococci and lactobacilli in saliva. Pediatr Dent 2001; 23:113-7. 17. Babera E, Crdenas D, Surez M, Maroto M. Fluoruros tpicos: Revisin sobre su toxicidad. Rev Estomatol Herediana 2005; 15(1): 86-92. 18. Barbera E y cols. Odontopediatra. 2 ed Barcelona: Masson, 2002. 19. Twetman S, Petersson LG, Exxelson S, et al. Caries Preventive effect of sodium floride mouthrinses; a systematic review of controlled clinical trial. Acta Odontol Scan 2004; 62:223-30. 20. Zero D. Dentrifices, mouthwahes and remineralization/caries arrestment estrategies. BMC Orla Health 2006; 6: 1-13. 21. Wei Shy, Yiu Cky. Mouthrinse: resent clinical finding and implication for use. Int Dent J 1993; 43: 541-7. 22. Fridh G, Kosh G. Effect of a mouthrinse contaning amynoglusidase and glucose oxidase

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VII Semana 1. Desarrollo del tema

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Flor

1.1.

Competencias a desarrollar Conoce y hace un uso adecuado del Flor Gel en nios

1.2

Contenido del tema Eficacia de las topicaciones con fluor gel en la prevencin de caries dental en escolares de 7 aos de edad del distrito de Ricardo Palma ao 2001 . MARTIN LEON FALCON UNMSM I. PROBLEMA DE INVESTIGACION

1.1. DEFINICION DEL PROBLEMA La caries dental contina siendo el principal problema de salud bucal tanto de los nios como de las personas adolescentes y adultos jvenes; sus consecuencias van desde la destruccin de los tejidos dentarios, hasta la inflamacin e infeccin del tejido pulpar, lo que acarrea una prdida de la vitalidad dentaria. Uno de los grupos humanos ms susceptibles a este problema es la poblacin infantil, nios de 3 a 9 aos de edad; as lo seala el Programa Nacional de Salud Bucal al considerarlo como grupo de riesgo, basndose en estudios epidemiolgicos que reportan una prevaleca del 89%. Por otro lado, el uso del flor en la prevencin de la caries dental es una prctica muy extendida y de larga data en la profesin odontolgica. La investigacin cientfica ha determinado que no existe otra medida en prevencin primaria ms eficiente, ms simple y de menor costo dirigida a combatir la caries dental como el uso de los fluoruros. En nuestro pas se ha venido aplicando diversas estrategias de fluorizacin podemos mencionar la fluorizacin de la sal, enjuagatorios de Fluoruro de Sodio al 0,2%, y topicaciones de flor. En ese sentido, una de las frmulas de aplicacin ms utilizadas por el programa de Salud Bucal viene a ser las topicaciones de fluoruro en gel (fluoruro acidulado al 1,23%) especficamente, en nios de 7 aos de edad donde se produce el cambio dentario; y para lo cual se ha venido utilizando diferentes mtodos como las cubetas de stock y ltimamente la tcnica de autocepillado que es la empleada por el Programa de Salud Bucal. Sobre lo expuesto, es necesario una evaluacin de los efectos del fluoruro en gel como agente en el segundo nivel en la prevencin primaria en una poblacin beneficiada de escolares de 7 aos de edad. 1.2. DELIMITACION DEL PROBLEMA El presente estudio busc determinar la eficacia de las topicaciones de flor fosfato acidulado (flor-gel) como accin preventiva de la caries dental en una poblacin escolar de 7 aos de edad que acuden al colegio Jos Antonio Encinas del Distrito de Ricardo Palma, Provincia de Huarochir, Departamento de Lima, despus de transcurrido un ao de la aplicacin del flor-gel (escolar 2001).

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La poblacin infantil evaluada perteneci a un mismo espacio geogrfico y a un mismo nivel socioeconmico para evitar diferencias que pudieron alterar los resultados de nuestro estudio. 1.3. FORMULACION DEL PROBLEMA Cul es la eficacia de las topicaciones de flor gel en la prevencin de la caries dental en nios de 7 aos de edad del colegio Jos Antonio Encinas? 1.4. OBJETIVOS 1.4.1. OBJETIVO GENERAL Determinar la eficacia de las topicaciones de flor-gel (Floruro fosfato acidulado) en la prevencin de la caries dental, despus de un ao de haberse aplicado en una poblacin de nios de 7 aos de edad. 1.4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS a). Determinar el ceod antes y despus del tratamiento preventivo con flor-gel del grupo de estudio. b). Determinar el ceod-s antes y despus del tratamiento preventivo con flor-gel del grupo de estudio. c). Determinar el ceod y el ceod-s del grupo control. d). Determinar el IHO-S del grupo de estudio y del grupo control. e). Determinar la incidencia de caries dental en el grupo de estudio y en el grupo control. f). Determinar la reduccin de la incidencia de caries dental en el grupo de estudio con respecto al grupo control. g). Determinar la eficiencia de las topicaciones de flor-gel (fluoruro fosfato acidulado) aplicadas por el Programa de Salud Bucal. 1.5. JUSTIFICACIN Como lo sealan muchos investigadores en el campo de la salud bucal, las acciones preventivas son la mejor estrategia de afrontar los diversos problemas de salud desde el espacio geogrfico de una comunidad hasta los de una nacin y desde un orden individual hasta un orden poblacional. El Programa nacional de Salud Bucal, desde hace ms de 40 aos, viene cumpliendo con la gran responsabilidad de aplicar medidas preventivas dirigido a los grupos de riesgo: pre-escolares, escolares y gestantes; por lo que es necesario una constante evaluacin con el objetivo crtico y constructivo de determinar nuevas tcnicas, modificar conceptos y estrategias; en este caso con relacin al uso de las topicaciones con flor fosfato acidulado (flor-gel). Sobre el efecto protector del Flor Gel, en comunicacin via e-mail el Dr. Erick Maguia Alarcn miembro del Equipo Tcnico del Ministerio de Salud del Programa de Salud Bucal (emaguinaa@minsa.gob.pe) menciona: El gel-flor a una concentracin de 1.23% disminuye en 40% la incidencia de caries dental. Medida aplicada en nios con alto riesgo de caries. Asimismo el Dr. Portocarrero en su libro de Salud Pblica seala una reduccin que vara del 35-45%.

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De esta manera la mejora del aparato estomatolgico de este grupo de pacientes (nios de 7 aos de edad) traer consecuencias favorables en su nutricin, as como en una menor prdida de piezas dentarias cuya funcionalidad es bien reconocida: funcin esttica, fontica, masticatoria y psicolgica. 1.6. LIMITACIONES En la bibliografa revisada no se ha encontrado trabajos nacionales sobre el uso del flor-gel (flor fosfato acidulado) como agente preventivo contra la caries dental; contamos con datos provenientes de otras partes del mundo que ha consolidado su eficiencia y justificado su uso como agente preventivo en las poblaciones infantiles en los que se ha aplicado. Asimismo debemos sealar que la informacin registrada y almacenada por el Ministerio de Salud (Centro de Salud Ricardo Palma) carece de un debido procesamiento que nos facilitara el estudio. En este punto tambin debemos de indicar las trabas burocrticas que alargan nuestro trabajo. Otra limitacin est relacionada al nmero de participantes en nuestro grupo de estudio, ya que transcurrido un ao, existe la posibilidad, como lo demuestran muchos trabajos consultados, de una ausencia del nmero de escolares que recibieron la proteccin con flor, debido a las migraciones, cambios de colegios, etc. Asimismo debemos sealar que el procedimiento de aplicacin del flor fue realizado segn el Programa de Salud Bucal, teniendo como recurso humano a un serumista quien realiz la actividad de proteccin especfica.

II. MARCO TEORICO 2.1. ANTECEDENTES Durante la revisin de los trabajos de estudio relacionados con nuestro tema, se observ que no existen trabajos de investigacin nacionales sobre la eficacia del flor fosfato acidulado en la prevencin de la caries dental, a pesar de que el Programa Nacional de Salud Bucal viene aplicando desde los aos 90, topicaciones de flor-gel en nios de 07 aos de edad. Y en el mundo, su uso empieza a inicios de los aos 60 del siglo pasado; as lo indican los antecedentes que a continuacin se resean: BRYAN, EUGENE AND WILLIAMS, J.E. USA-1970 (5) realizaron un trabajo de investigacin con el propsito de determinar el efecto cariosttico del flor fosfato acidulado (Flor-gel) aplicado anualmente en una poblacin escolar. La muestra estuvo formada por 103 nios de 8-12 aos de edad, a quienes se les realiz un examen bucal (experiencia de caries) y se le aplic el fluoruro en gel con la siguiente tcnica: Profilaxis previa, Secado de los dientes y Cubetas de Stock con suficiente fluoruro acidulado para cubrir las piezas dentarias durante 04 m. Se tom tambin un grupo control de 105 alumnos a quienes se les realiz el mismo examen bucal. Transcurrido un ao volvi a realizarse el examen bucal y la aplicacin del flor-gel con la misma tcnica. Despus de dos aos de estudio los resultados mostraron una reduccin en el nmero de lesiones cariosas: en el primer ao de un 44,1% y a los dos aos de un 44,6%. SALIBA, NA. Y SALIBA, O. BRASIL-1977 (24) realizaron un trabajo sobre la eficacia de la aplicacin tpica de una solucin acidulada de flor fosfato. En este artculo se menciona la experiencia de BRUDEVOLD (USA-1963) quien report en dos aos de estudio una reduccin de la caries dental en

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un 71% y PIEDADE (BRASIL-1968) constat en un periodo de un ao de observacin una reduccin del 15,38%. La muestra de estudio fue de 92 escolares, entre los 7-10 aos de edad, evaluados por un espacio de 3 aos (1970-1972). Para las aplicaciones de flor-gel se empleo una solucin acidulada de flor (1,23% de flor en cido ortofosfrico 0,1 M con un pH cercano a 3). La tcnica empleada fue Profilaxis; secado; aislamiento; secado con aire comprimido; aplicacin tpica por un tiempo de 4 m y observacin por un espacio de 30 m. Se realiz una aplicacin por un ao. En cada paciente se utiliz una hemiarcada de estudio y la otra hemiarcada fue utilizada como control, se realizaron dos aplicaciones. Los resultados en un ao, mostraron una reduccin del 16,36% en la incidencia de la caries dental y en los dos aos posteriores se observ una reduccin de 15,75%. PINTO, I.L. BRASIL-1993 (23) Public un trabajo sobre la prevencin de la caries mediante aplicaciones tpicas semestrales de flor fosfato acidulado durante los aos 1990-1991 en una poblacin escolar que vivan en localidades con agua fluorurada y sin agua fluorurada. La muestra estuvo formada por 998 nios de 6-10 aos de edad proveniente de familias de bajos recursos. La tcnica de aplicacin del flor-gel fue de metodologa en masa: circulacin continua de los nios frente a un equipo de 5 personas (2 odontlogos encargados de la aplicacin y control del tiempo y 3 profesores de apoyo y supervisin de los nios). Se utilizaron moldes descartables con espuma absorbente en donde se coloc 2,5 ml de gel. Los nios permanecieron de pies con la cabeza hacia abajo y el molde en boca por 4 m. Los mismos alumnos se retiraron los moldes y se les instruy para expectorar abundantemente durante 30 seg con la finalidad de evitar la ingesta de flor-gel. Los resultados mostraron que despus de un ao se obtuvo una reduccin de la incidencia de caries del orden del 31,6% en nios de 6 aos, 24,9% en nios de 8 aos y 39,5% los de 10 aos segn el CPO-S. En las localidades que consumen agua fluorurada los porcentajes de reduccin de caries son inferiores a los obtenidos por los residentes en ciudades sin flor en el agua. Los porcentajes son 24,3% en nios de 6 aos, 26,6% en nios de 8 y 27,7% en nios de 10 segn el CPO-S.

III. METODOLOGIA 3.1. TIPO DE ESTUDIO Fue un trabajo cuasi-experimental pues los datos consignados se relacionaron con la eficacia de las tpicas de flur-gel en dos poblaciones: una que recibe el flor-gel y otra que no recibe. Asimismo es un estudio transversal pues la muestra fue evaluada en un corte de tiempo y, finalmente, fue una investigacin retrospectiva pues el grupo de estudio fue fluorizado el ao escolar 2001 y tomaremos las fichas dentales registradas. 3.2. PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS Es conveniente describir brevemente la aplicacin de las topicaciones de flor-gel realizadas el ao escolar 2001. Se llevaron a cabo un total de 8 topicaciones en 92 nios de 7 aos de edad mediante la tcnica del autocepillado. Se realizaron una vez por semana y dos veces cada mes durante Mayo, Julio, Septiembre y Noviembre del 2001. No se les realiz una profilaxis previa, la cantidad de flor utilizada fue en promedio de 2 ml y el tiempo de cepillado (tcnica de cepillado de barrido) fue de 2 minutos. El flor gel utilizado fue de marca ODHACAM fabricado por la Dentsply que contena flor fosfato acidulado tixotrpico al 1,23% (12.300 ppm) de iones de F- (Fluoruro de Sodio y cido fluorhdrico) en un gel de cido fosfrico a 0.1 M. La aplicacin mediante el autocepillado ha resultado la de mejor aprovechamiento de los recursos tanto humanos como de los materiales, ya que puede realizarlo slo una persona y es mucho ms econmico. Se realizaron las gestiones pertinentes para solicitar las fichas dentales al Centro de Salud Ricardo Palma y poder determinar el cpod y cpos del grupo fluorizado en el ao escolar 2001.

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Tanto al grupo de estudio como al grupo control se les realiz un examen bucal en un aula acondicionada del mismo centro de estudios, la fecha del examen no ser comunicada a los alumnos para no alterar la fidelidad de los datos sobre la Placa Bacteriana. Con respecto al grupo de estudio se busc a los alumnos que hayan sido fluorizados y en el grupo control se buscaran alumnos del mismo centro que no hayan recibido este beneficio; para ambos se consignaran los datos ms importantes y se les tomar un ceod, ceos y el ndice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S) con un equipo de diagnstico dental convencional: Ficha odontolgica (ver anexo) Guantes Mascarilla Espejos bucales o bajalenguas Torundas de algodn Sustancia revelante de placa

3.3. POBLACIN La poblacin lo formarn todos los nios de 7 aos de edad, de ambos sexos que reciban topicaciones de flor-gel como accin preventiva contra la caries dental. 3.3.1. MUESTRA La muestra estuvo formada por 83 nios de 7 aos de edad que en el ao escolar 2001 recibieron topicaciones con flor-gel y que se hayan matriculado en el Colegio Nacional Jos Antonio Encinas para el ao escolar 2002, asimismo tomaremos un grupo control de 60 nios del mismo centro educativo y del mismo grupo etareo (8 aos de edad) para las comparaciones respectivas. 3.3.2. UNIDAD DE MUESTRA La unidad de muestra estuvo formada por los nios de 07 aos de edad, de ambos sexos que recibieron topicaciones de flor-gel el ao 2001. 3.3.3. UNIDAD DE ANLISIS La unidad de anlisis estuvo formada por la presencia de las lesiones cariosas y de la placa bacteriana en los tejidos dentarios. 3.3.4. CRITERIOS DE SELECCIN Experimental Aparente buen estado de salud general. Haber completado todas las topicaciones con flur-gel. No haber participado en ningn otro tipo de accin preventiva contra la caries dental en la que e haya usado alta concentracin de fluoruros. Control Aparente buen estado de salud general. Pacientes e ambos sexos con una edad de 08 aos de edad. No haber recibido flor-gel 1,23% (Fluoruro acidulado) ni Fluoruro de Sodio 2% durante el ao.

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3.4. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS Los datos obtenidos en nuestro estudio, fueron ordenados en valores numricos, porcentuales, promediales y de desviacin estndar utilizando una estadstica inferencial con el test de significancia t de Student por ser variables cuantitativas. La informacin cuantificada se presenta mediante grficos y cuadros, la elaboracin de tablas y operaciones estadsticas se procesaron en el programa EXCEL.

IV. RESULTADOS Consultar captulo completo en: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2002/leon_fa/pdf/leon_fa-TH.4.pdf V. DISCUSIN Obtenido los resultados de nuestro estudio, consideramos necesario validar la metodologa que hemos escogido con el fin de evaluar la eficacia del flor-gel acidulado. Un primer parmetro para nuestro anlisis, ha sido el grupo etareo (7aos) seleccionado bajo el criterio del Programa Nacional de Salud Bucal. En ese sentido, resulta limitante que sea est la nica edad seleccionada por el Programa para la aplicacin del flor-gel (1,23%-1230ppm), edad en que aparecen los primeros dientes permanentes (incisivos y molares permanentes); el criterio radica en una mejor distribucin de los recursos y en una adecuada forma de evitar las peores consecuencias de la caries dental. De esta manera a estas piezas dentarias va dirigido, casi exclusivamente, esta accin; sin embargo hemos querido considerar tambin a los caninos y molares deciduos por dos razones: primera para conocer los efectos en grandes concentraciones de flor en esta denticin, incluso algunos con lesiones cariosas y la segunda porque su cambio por el permanente todava ocurrir dentro de algunos aos; adems hay que considerar que en algunos casos de agenesia dentaria (Ejemplo, Segundas pre-molatres) que mantiene en funcin a los dientes decduos. Otro factor que debemos sealar sobre el grupo de trabajo es que slo se trabajo con una muestra final de 83 pacientes de los 92 que estaban programados. Una prdida de 9 pacientes que no fueron localizados despus de un ao por diversos motivos. Si bien este no es un dato muy relevante se observa en muchas investigaciones retrospectivas: SALIVA (24) registr una prdida de 24 pacientes en el primer ao y PINTO (23) 442 pacientes. Una estrategia de nuestro mtodo es considerar al grupo experimental como un inicio comn con el grupo control despus de un ao; para proceder de este modo nos basamos en el estudio de BRYAN (5) que report la falta de diferencias estadsticamente significativa entre el cpod del grupo experimental y el control; en ese sentido si consideramos que en nuestro estudio los grupos estudiados proviene de la mismo sector social en igualdad de condiciones (alimentacin, nivel cultural, raza, nivel econmico, etc.) las diferencias no deberan ser significativas. Un primer resultado nos indica que el grupo tratado con flor registr un inicio un promedio de cpod de 4,36; despus de un ao 5,94 y un promedio de variacin de 1,58. Esto seala un avance de las lesiones cariosas a pesar del tratamiento aplicado. Y esta variacin expresado en valores porcentuales es 36 % (Cuadro nro 1). Se registra en estos tres casos una desviacin estndar muy elevada (Inicial-2.44; Al ao-2.48; Variacin-1.15). Aplicando un coeficiente de variacin para cada uno de ellos el valor obtenido es mayor al 10%, por tanto los datos no son homogneos.

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Con respecto al CPOS del grupo experimental este tambin registra un incremento en su valor: inicial 9.08; Despus de un ao 11.53 y una variacin de 2,45. Este ltimo expresado en valores porcentuales es de 27%. (Cuadro Nro. 2) En el grupo control observamos tanto para el cpod como para el cpos incrementos de 58 y 50% respectivamente. Estos valores son muy por encima de los registrados para el grupo experimental (fluorizado). Cuadro Nro. 3 y Nro 4) Si consideramos las variaciones, tenemos que se ha registrado una reduccin de las lesiones cariosas en el cpod en un 38% y en el cpos del 46% Cuadros Nro. 5 y Nro. 6) Esta disminucin es comparable a la obtenida por PINTO (23) quien report una reduccin de la incidencia de caries dental (cpod) del 33% en nios de 6-10 aos de edad que usaron flor-gel acidulado; en cuanto al cpos seala una reduccin del 39,5%; cifra algo inferior a lo que nosotros hemos reportado. Otro acercamiento a nuestros resultados lo obtenemos de la informacin dada por el DR. Maguia (15) que seala una disminucin del 40% en la caries dental utilizando el fluor-gel. IRURETAGOYENA (9) indica una reduccin entre el 20-40% usando flor fosfato de Sodio acidulado; asimismo BRYAN (5) report valores de reduccin del cpod del 44% y en el cpos del 33%. Estas reducciones obtenidas en nuestro estudio revelan los beneficios de la aplicacin de altas dosis de flor y su validacin como estrategia como accin preventiva; a pesar de los altos valores de placa bacteriana que ambos grupos 1,91 y el control presentan y que los clasifican como malos (experimental 2,04). Si bien estos valores son un indicador severo de la posible aparicin de 50%) nos 37% y cpos lesiones cariosas el haber obtenido una reduccin (cpod da la mayor confianza en el uso de esta estrategia preventiva. CONCLUSIONES Existieron diferencias entre el cpod al inicio y al final de nuestro estudio entre el grupo experimental y el grupo control (G.E. al inicio 4.36 y al final 5.94; G.C. al incio 4.36 y al final 6.89) Tanto el grupo fluorizado como el grupo control registraron un incremento del cpod en 23% y el 58% respectivamente. Tanto el grupo fluorizado como el grupo control registraron un incremento del cpos en 36% y el 50% respectivamente. Los incrementos registrados por el grupo experimental son significativamente menores a los del grupo control. Se registra una reduccin de la incidencia de caries dental cpod de 38% y en el cpos 46% Se ha demostrado que los beneficios preventivos de la aplicacin del flor gel acidulado se obtiene en periodos cortos de tiempo (1 ao); asimismo su efectividad queda comprobada con la determinacin del ndice de placa bacteriana que en valores similares (malo) ofrece en el grupo experimental una menor incidencia de caries dental. La prueba de riesgo relativo (0.62) al relacionar las tasas de incidencia del cpod, seala un beneficio considerable en la reduccin de la caries dental en el grupo experimental. RECOMENDACIONES Fomentar la aplicacin de flor gel acidulado a otros grupos etreos que tambin se beneficiaran con los resultados; ya que su aplicacin mediante la tcnica del autocepillado es accesible para las mayoras y no implica una mayor inversin de recursos materiales y humanos. Realizar otros estudios de investigacin al respecto evaluando otras variables como lugar de residencia (costa-sierra y selva), tratamiento ortodntico, hbitos alimenticios, otras aplicaciones de flor como cremas dentales, agua fluorada, periodos ms largos de tiempo, etc.

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Realizar en los centros educativos evaluaciones peridicas de placa bacteriana pues su presencia en altas cantidades es un problema significativo para conseguir una adecuada salud bucal. Incentivar Las actividades preventivas en la comunidad pues los beneficios obtenidos son considerables; en ese sentido la atencin primaria, es fundamental para conseguir resultados sobresaliente Debido a la alta concentracin del flor gel acidulado (1,23%) se debe considerar la posible consecuencia de una fluorosis por lo que es necesario la vigilancia epidemiolgica. 1.3. Preguntas de aplicacin 1.Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano.

2. Fuentes de Informacin 2.1 Bibliografia 1. ALVAREZ, L.; HERNNDEZ, S.; SABOGAL, R. Flor en la sal para el consumo humano de los colombianos. Salud Bucal vs Fluorosis Dental http://www.encolombia.com/fluor_odonto.htm 2001 2. ARANZAENS MALAGA, THOMY La Remineralizacin del esmalte. Revista Cientfica Estomatologa Ao 1, #1, Ica-Per, enero-feb 1994. 3. BALDA ZAVARCE, REBECA ET AL. Tratamiento de la Enfermedad de Caries dirigido al agente causal. Uso de fluoruros, Acta odontolgica Venezolana Vol 37 # 3/Edic Esp, 1999 4. BORDONI, N. ET AL. Efecto del cepillado con Fosfato de Flor acidulado pH 5,6. Boletn de la Asociacin Argentina de Odontolgica para Nios, Vol 27 # 4 Diciembre 1998/Marzo1999. 5. BRYAN, EUGENE T. AND William, J.E. The cariostatic effectiveness of a Phosphate Fluoride gel administered annually to school children, FINAL RESULTS. Journal of Public Healt Dentistry Vol. 30 #1 1970. 6. CUROTTO BOTTO, HUGO. Programa de Fluoruracin de la Sal. Salud Bucal Ao 1 Nro.1 LimaPer. Enero-feb 1993 7. EKSTRAND, JAN. Nuevos conceptos del uso de fluoruros en Odontologa, Boletn de la Asociacin Argentina de Odontolgica para Nios, Vol 27 # 4 Diciembre 1998/Marzo 1999 8. EVANGELISTA ALVA ALEXIS. Evaluacin del Programa Preventivo Promocional escolar de enjuagatorios con FNa al 0,2% desarrollado en el Internado Rural Estomatolgico de la UPCH en Sedes de la UTES Jauja pertenecientes a la UDES Junn entre los aos 1986-1989 Tesis de Bachiller UPCH, 1992 9. IRURETAGOYENA, MARCELO. Tipos de Flor para la prevencin de la Caries dental e Inflamacin de las Encas. http://www.sdpt.net/tipos-fluor.htm 2001 10. JAYANTH, V. AND KUMANELNER, L. Recomendaciones para el uso de fluoruros en nios. Boletn de la Asociacin Argentina de odontologa para nios Vol 27 #3 Sep/Dic 1998. 11. KADZ, S.; McDONALD, J.; STOOKEY, G. Odontologa Preventiva en Accin, 2da Edicin Edit. Interamericana, USA 1982 12. KLIBER. El Flor en la Prevencin Kliber@telcel.net.vehttp://www.monografias.com/trabajos6/fluor/fluor.html 13. MARTHALER, T. Tendencias y perspectivas en la Caries Dental en el Mundo. Tomado de: Nuevos Criterios en Diagnstico, Prevencin y Tratamiento de la Caries Dental. Boletn de la Asociacin Argentina Odontolgica para Nios Vol 28 #2 Junio/Sep 1998 14. MINISTERIO DE SALUD DEL PERU. Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos en Odontologa de Salud Pblica, 1964 15. MINISTERIO DE SALUD DEL PERU. Cremas Dentales, Flor Gel y Enjuagatorios. Cortesa del Dr. Erick Maguia Alarcn. Responsable del Programa Nacional de Salud Bucal Ministerio de Salud, emaguinaa@minsa.gob.pe 16. MINSA. Programa Nacional de Salud Bucal, 2000

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MINSA. Manual de Normas Tcnicas Administrativas. Documento Actualizado. LimaPer 1996. 18. MINISTERIO DE SALUD REPUBLICA DE CHILE. Normas de uso de fluoruros en la prevencin odontolgico, 1998. 19. MONTZFELD, R. Prevencin. Introduccin a la Salud Pblica odontologia@saludestetica.com 20. http://www.saludyestetica.com/odonto/educa/Prevencion.shtml 2000 21. NEWBRUN, E (Traduccin de la Dra. Adriana Pistochini). Fluoruros Tpicos en la Prevencin y Tratamiento de la Caries: Una perspectiva de Estados Unidos. Boletn de la Asociacin Argentina de Odontologa para Nios, Vol 30 #4 Dic 2001/Marzo 2002 22. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Los Fluoruros y la Salud buco dental. Informe de un Comit de Expertos de la OMS en el Estado de la Salud buco dental y el Uso de Fluoruros. Serie de Informes Tcnicos 846 Ginebra 1994 23. ORTIZ RUIZ, PATRICIO. Efectos Deletereos de la Administracin Oral del Flor htt://www.udec.cl/~ofem/remedica/vol2/fluor/fluor.htm 2001 24. PINTO, I.L. Prevencao da crie dental com aplicacoes topicas semestrais de fluorfosfato acidulado. Rev. Saude Publica 27(4):277-290, 1993. 25. SALIBA, NEMRE ADAD Y SALIBA, ORLANDO. Contribucao ao estudo sobrea eficiencia da aplicacaotopica de uma solucao acidulada de fluor e fosfato. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana pag. 145-151, Feb. 1977 26. SEPP, LIISA. The future of Preventive Programs in countries with different systems for Dental Care. Caries Research 35 (suppl 1) 2001 27. TALAVERANO OJEDA, ADALBERTO PETER. Niveles de Caries Dental y cantidad de Pasta Dental en escolares de Educacin Primaria de un centro educativo de Lima Metropolitana. Tesis de Bachiller UPCH, 1998 28. TREVEJO ZELAYA, MARIA TERESA. Determinacin de la Concentracin del in Flor y otros compuestos qumicos en los tipos de sal de consumo humano disponibles en un asentamiento humano en Lima-Per. Tesis de Bachiler UPCH, 1995 29. TEN CATE, J.M. Consensus Statements on Fluoride usage and asociated Research Questions. Caries Research 35(suppl 1) 2001 30. ZALDIVAR, MARIA DEL CARMEN Y VELAZCO BAZAN, ALMA. Importancia del uso adecuado del Flor http://tlali.iztacala.unam.mx/~recomedu/orbe/odon/art982/FLUOR.html 2000 IX Semana 1. Desarrollo del Tema : Proceso Salud Enfermedad 1.1. Competencias a desarrollar Aplica los criterios de diagnstico en el anlisis de la calidad de vida y el proceso salud enfermedad 1.2. Contenido del tema LA CALIDAD DE VIDA Y EL PROCESO SALUD- ENFERMEDAD. Chirinos J*, Arredondo A**, Shamah T*** RESUMEN: Es muy complejo definir el grado mnimo en que las necesidades humanas deben ser satisfechas y depende de las caractersticas de las mismas, de su variacin histrica y cultural. Es Importante por lo tanto tener claras definiciones como las de calidad y satisfaccin de vida, salud o proceso salud-enfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. El propsito del presente ensayo es realizar una revisin de estas definiciones y plantear una relacin estrecha entre la

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calidad de vida y el proceso salud-enfermedad con la elaboracin de una propuesta de modelo explicativo sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, en un intento por aproximamos a la realidad, integrando las relaciones entre las causas biolgico-sicolgicosociales y sealando el grado de relatividad de la salud, su dinmica, el grado de objetividad, perspectiva temporal e integridad de la salud. Se concluye, adems, que la calidad de vida es un concepto amplio y complejo que Incluye la satisfaccin de una serie de necesidades y que es necesario investigar sobre indicadores e ndices de la misma y evaluar la calidad de vida de la poblacin en sus diferentes niveles para dar un paso mas hacia el anlisis de su relacin con el proceso salud-enfermedad. Palabras claves: necesidades humanas, calidad de vida, satisfaccin de vida, salud, proceso salud-enfermedad, necesidades de salud, sistema de salud. SUMMARY: Itis very complex to define the minimum grade tha thuman necessities should be satisfacied and it depends on their characteristics and historic and cultural variance. Thus it is important to have clear definitions about quality and satisfaction of life, Health or health-disease process, Health necessities and health system. The purpose of this paper is to review those definitions and to establish a narrow relationship between quality of lifeand the health-disease process, elaborating a proposal of explicative model about the determinants and conditionants of the health-disease process intending to approach to the reality, integrating the relationships among the biologic-psychologic-sodal causes and reporting the relativity grade of health, its dynamic, objectivity grade, temporal perspective and integrity. In conclusion, the quality of life is a wide and complex concept that includes the satisfaction of series of necessities and it is necessary to research about its indicators and indexes and to evaluate it in the population at different levels in order to advance a step to the analysis of its relation with the health- disease process. Key Words: human necessities, quality of life, satisfaction of life, health, health-disease process, health necessities, health system.

Introduccin El hombre como un ser individual y social, tanto como la vida humana misma, es un proyecto inacabado y se presenta como esencialmente necesitado en el orden fsico, biolgico, psicolgico, familiar, social y ambiental. Su realizacin como proyecto requiere de una multitud de satisfactores y derechos humanos social e histricamente determinados. Los orgenes del derecho a la salud se remontan a la antigedad y los primeros registros se inician en el siglo XVI, sin embargo, dos siglos mas tarde, el estado inicia el control sanitario de las comunidades (la polica mdica). En Alemania se desarrollan complejos sistemas de medicin de la salud de las poblaciones. En Inglaterra, en 1 875, Chadwick propone y recibe la aprobacin de la Ley de la Salud Pblica. Luego Bismark, en Alemania, impone el Seguro Social Obligatorio (1 880) y Beveridge, en Inglaterra, la Seguridad Social. La compatibilizacin de los modelos estructurales, sugeridos por Donabedian en 1 973, con los modelos epidendolgicos propuestos por Blum en 1 974, constituyen desafos que se requieren vencer a travs de diferentes perspectivas y formas o mecanismos de financiamiento. De acuerdo al modelo de Blum, los gastos en salud, deberan tener los siguientes porcentajes: en estilo de vida 43%, en herencia 27%, en medio ambiente 19% y en servicios de salud 11 %. La OPS seala que tan solo para poner en funcionamiento los 13 000 hospitales de la regin (Amrica Latina y el Caribe), se calculan necesidades mayores de 100 mi millones de dlares anuales, sin considerar otros elementos. Se ha logrado ya un gran avance en la reconceptualizacin de la salud y la enfermedad, con siderndolas como un proceso, y en el reconocimiento de que tanto el tipo de enfermedades como su posibilidad de prevencin y recuperacin dependen, fundamentalmente, del acceso de la

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poblacin a satisfacer las necesidades bsicas de alimentacin, vivienda educacin, trabajo e ingreso, siendo estos dos ltimos grandes determinantes de los dems, tanto esenciales como secundarias y superfluas. El derecho a la salud se traduce en el aumento o la prolongacin de la vida, en la disminucin de las alteraciones del equilibrio fisiolgico, en la reduccin de los malestares, en la limitacin de las incapacidades, en el mayor bienestar, en el equilibrio y satisfaccin con el medio ambiente y, por ltimo, en el aumento de la capacidad de reserva individual hacia las enfermedades, a un costo compatible, con las posibilidades de la comunidad. En 1 974, Blum consideraba cuatro factores fundamentales para lograr estos derechos: estilo de vida con el control de las drogas sociales e ilegales, deporte y esparcimiento, as como hbitos nutricionales saludables; herencia con nfasis en la investigacin para el seguimiento gentico humano y control gentico de las enfermedades; control ambiental a travs de medidas limitantes de la contaminacin qumica o txica de las poblaciones; y sistema de salud eficiente, eficaz y equitativo. Donabedian al clasificar la atencin mdica en tres modelos, nos seala en su ltimo modelo que ste se debe orientar a la comunidad caracterizado por la representacin poltica de las aspiraciones sociales, el respeto a los valores culturales locales, la buena coordinacin interinstitucional, la articulacin intersectorial en reas como la vivienda, el saneamiento, el transporte, la produccin de alimentos y la educacin en la salud. Este modelo requiere que el estado sea slo un intermediario y es la comunidad la que debe manejar el reconocimiento de las necesidades de salud y mantener las condiciones de salud adecuadas para ella, respetndose su visin tradicional de salud y su aproximacin hacia la enfermedad (llmese medicina tradicional). Es muy complejo definir el grado mnimo en que estas necesidades deben ser satisfechas y la razn depende de varios hechos: a) las necesidades son tanto cualitativas como cuantitativas, algunas de ellas es posible medirlas directamente, pero en su mayora no as como a sus satisfactores, slo pueden establecerse algunos indicadores de carcter indirecto y muchas veces como un ensayoerror para la validacin terico-metodolgica de tcnicas propuestas; b) las necesidades, an las bsicas, varan de humano a humano, dentro de ciertos lmites por lo que no es posible dar validez e> acta a los indicadores que aprecian su satisfaccin y c) las necesidades varan histrica y culturalmente, de manera que lo que hoy en determinada cultura se considera bsicamente necesario puede no haberlo sido en otra poca o no serlo hoy en otro ambiente cultural.

Definiciones y conceptos bsicos. Prescindiendo de las limitaciones de carcter social que tiene la definicin de salud de la OMS, puede afirmarse que es correcto considerar al proceso salud--enfermedad como resultante de un conjunto de factores o necesidades no satisfechas y algunas veces no percibidas, los cuales reflejan, en trminos generales, las condiciones de vida de la poblacin dependiendo en ltima instancia de la estructura econmica y de la organizacin social del pas. Para aproximarnos al tema de calidad de vida debemos hacer algunas definiciones como calidad y satisfaccin de vida, salud proceso salud-enfermedad, necesidades de salud y sistema de salud. La calidad de vida incluye el grado de adecuacin del individuo a su entorno, principalmente al entorno fsico (condiciones de vida como se mencion ante-riormente), y a la opinin que ste tiene respecto al mismo.

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La satisfaccin de vida se refiere a la evaluacin subjetiva de la condicin de un individuo, comparada con algn estndar externo de referencia o bien con sus propias expectativas. La salud-enfermedad es el equivalente a la vida del ser humano en todos sus aspectos, siendo preciso el concepto de ser un proceso continuo de salud-enfermedad que en el lado positivo debera dar un sujeto bien integrado en su estructura fsica como en su fisiologa y funciones sociolgicas. Este proceso adapta y mantiene en equilibrio al individuo tanto con el medio fsico como al social . En el concepto de "necesidades de salud", luego de haber definido las necesidades bsicas o condiciones de vida, la determinacin de las condiciones de salud no tienen una finalidad en s, sino que cobra sentido si, enmarca ya sea en un estudio cientfico en el que se analicen sus factores determinantes y/o consecuencias, o bien con fines de planeacin, programacin y evaluacin de la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de una poblacin, esta ltima afirmacin se basa en la definicin de "necesidades" de Donabedian como una condicin de salud que requiere ser atendida . Lo anterior implica que las necesidades se puedan medir ya sea en trminos de salud o bien de equivalentes de servicio , existiendo necesidades que pueden ser atendidas sin acudir a los servicios. Bradshaw en su anlisis del concepto de necesidad social, lo define en cuatro formas: 1) Necesidad normativa: es aquella definida por los expertos y que resulta al comparar una situacin deseable con una real de una persona. Es el resultado de un juicio de valor; 2) Necesidad sentida: es la necesidad de un servicio cuando la gente as lo percibe; no refleja la necesidad real ya que est limitada por las percepciones individuales; 3) Necesidad expresada o demanda: es una necesidad sentida traducida en una accin concreta. Sin embargo, no toda necesidad percibida se traduce en demanda y puede ser satisfecha a travs de la utilizacin de servicios o no; 4) Necesidad comparativa: resulta del anlisis de las caractersticas de personas que reciben servicios y de la identificacin de personas con las mismas caractersticas pero que no reciben servicios, las cuales por definicin estn necesitadas. Alderson clasifica las necesidades de salud en: necesidades percibidas que son condiciones identificadas como anormales por el individuo o su familia, a partir de lo cual se derivan acciones. Necesidades no manifiestas, que son condiciones no reconocidas por el individuo o sus familiares, pero que pueden ser identificadas por los expertos, la demanda de servicios no satisfecha, es una necesidad expresada por el individuo pero no atendida, debido a problemas tales como la disponibilidad o la accesibilidad de los servicios; y la demanda satisfecha que son condiciones identificadas y atendidas por el sistema de salud. Sistema de Salud se puede definir como un conjunto de elementos que se encuentran relacionados entre s, que mantienen una dinmica interna, una estrecha relacin con su entorno y cuyo objetivo fundamental es promover, prevenir, curar y/o rehabilitar el buen equilibrio dentro del continuo salud-enfermedad. Como se podr observar, a travs de los siglos el hombre ha elaborado diferentes aproximaciones conceptuales sobre la salud y la enfermedad, acordes con el nivel cientfico y tecnolgico alcanzado y con la forma de organizacin social predominante en cada poca y cultura. En el Cuadro 1 (tomado de Arredondo A, 1991) se observan, en forma resumida, los diferentes modelos as como sus hiptesis, variables, ventajas, desventajas, poca y representantes. En dicho cuadro, se puede observar que el hecho de que cada modelo presente hiptesis y variables de anlisis diferentes, de alguna manera es indicativo tanto de la falta de consenso entre ellos,

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como de la gran dificultad que enfrenta el desarrollo de propuestas terico-metodolgicas que permitan analizar los de-terminantes y condicionantes, del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, es interesante reconocer, pues las limitaciones tericas y epistemolgicas del componente del modelo mdico hegemnico subsidiario del cono-cimiento cientfico alcanzado por la medicina, en la medida que la sacralizacin de ste se esgrime como argumento de autoridad en su discurso. Propuesta de un Modelo Integrador Explicativo del Proceso Salud-Enfermedad. Ahora bien, en un intento por aproximamos a la realidad y a partir de los antecedentes referidos, se elabor un modelo explicativo del proceso salud-enfermedad (Figura 1) , que permite la visin general de las necesidades del individuo en especial, con relacin a la dinmica poblacional, con el medio ambiente y el origen de las necesidades inherentes. Se trata de incorporar las diferentes relaciones entre las causas biolgico-sicolgico-sociales, y tiene como atributos el grado de relatividad de la salud (discreto-continuo), su dinmica (estado-proceso), grado de objetividad (subjetivo-objetivo), perspectiva temporal (presente o poten-cial del futuro) e integralidad de la salud (fsica-mental). Se describe el modelo en diferentes niveles y se consideran los esquemas de la necesidad y sus equivalentes y la clasificacin base para determinar las necesidades y las necesidades no satisfechas, siguiendo lo planteado por diferentes autores, (Figuras 2 y 3). Este es el esquema general de necesidad (modificado de Donabedian) que nos permite visualizar la secuencia entre necesidad, servicio y recursos. Nuevamente, el esquema ha sido tomado de Donabedian, modificado para apoyar nuestro modelo y observar la perspectiva del individuo, las interacciones (intersectorial y multidisciplinario, siendo el aspecto ms importante) y la perspectiva profesional enmarcado dentro de necesidad en general, demanda y recursos, teniendo en cuenta, adems, las necesidades no satisfechas.

Este modelo conceptual tiene un enfoque integracionista-epidemiolgico-social que puede ser desagregado en sus diferentes niveles en busca de necesidades, determinantes, hiptesis, ndices, indicadores y variables. Con el uso de estos tres ltimos, que pueden ser medidos y analizados, en un esfuerzo de sntesis explicar el proceso salud enfermedad, si bien, no en toda su magnitud, por lo menos en su mayor parte y con un enfoque holstico. Es preciso mencionar que quizs, este modelo puede ser aplicado en cualquier espacio y momento histrico y nos permita predecir, prever y promover acciones de salud tanto en el aspecto biomolecular, epidemiolgico-social como ecolgico. Si partimos en un nivel micro encontramos como el inicio o el centro del modelo El proyecto del genoma humano (nivel biomolecular o gnico), el que se encuentra inmerso en el individuo quien forma parte, todava, de una familia, siendo sta la clula fundamental de la sociedad que a su vez se encuentra organizada con la sociedad civil y el estado y otras instituciones polticas y organizaciones socio-polticas, las que interactuan en los diferentes niveles, con jerarquas variadas y con diversos grados de respuesta, de acuerdo a la visin cosmognica que tengan. Tambin interactan las ciencias y las disciplinas que deben intervenir en forma coordinada y conjunta en la toma de decisiones y lograr evaluar y en lo posible satisfacer las necesidades esenciales como cultura y educacin, salud, nutricin, vivienda y trabajo y las necesidades o determinantes sociales y las necesidades de salud, que en ese espacio y tiempo correspondan, buscando un equilibrio en el proceso salud-enfermedad, que si observamos con detenimiento, se presenta en todos y cada uno de los niveles y esto nos va a llevar a establecer la calidad de vida a nivel social y el estilo de vida a nivel individual.

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Propuesta de un Marco Referencial para orientar el Anlisis de la Relacin Salud-Enfermedad y Calidad de Vida. Parafraseando a Donabedian, para evaluar la calidad de vida se debe empezar por descifrar un misterio: el significado de lo que es la calidad misma. Falta por ver si esto se puede hacer cardando pacientemente varias hebras o debe uno, ya desesperadamente, usar una daga para cortar el nudo gordiano. Se puede comenzar por lo obvio y decir que la calidad es la cualidad que se puede poseer en grados variables. Lo que no es claro es si la calidad es un atributo nico, una clase de atributos funcionalmente relacionados, o una combinacin heterognea reunida en un paquete por uso establecido, mandato administrativo o preferencia personal. Es ms, si los atributos pudieran identificarse, an sera necesario traducirlos a los criterios y normas que pueden emplearse para hacer juicios consistentes. El grado de calidad es la medida en que se es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre riesgos y beneficios. La relacin orgnica individual, individualfamiliar, sicosocial-ambiental deben llenar normas, valores, expectativas y aspiraciones individual, social y ecolgicamente definidos, que gobiernen las interacciones en los diferentes niveles y en situaciones particulares. Estos postulados nos llevan a un concepto unificador de la calidad de vida que fue el que definimos previa-mente. Una pregunta que se presenta desde el principio de una bsqueda del significado de calidad es su relacin con la cantidad y poder resolver si es deficiente la calidad debido a su insuficiencia cuantitativa. Por lo anteriormente expuesto, que es un marco conceptual amplio, debemos ir introducindonos en el mundo de la cuantificacin para, dentro de lo hegemnico, hacer vlidas nuestras opiniones sobre la calidad de vida en Latinoamrica, lo que conlleva a ir desagregando en los diferentes niveles, constructor, ndices, indicadores y variables, para apoyar a los diferentes investigadores que se interesen en este campo en sus proyectos explicativos del proceso salud-enfermedad. Nuestro trabajo intenta buscar o plantear diversas alternativas para la medicin de indicadores de calidad de vida incluyendo las necesidades de salud, tomando como eje el anlisis realizado de los conceptos calidad de vida y proceso salud enfermedad, que reflejo del estilo y condiciones de vida. En los ltimos aos se han realizado importantes revisiones crticas y esfuerzos por sistematizar tanto las definiciones del proceso salud enfermedad existentes como la operacionalizacin y desarrollo de instrumentos para su medicin. En el Cuadro 2 se presenta la propuesta de un marco conceptual para la clasificacin de las medidas de condiciones de vida y de salud. El diagrama est dividido en cuatro secciones de acuerdo con el nivel de anlisis que se pretende: individual, familiar, social y ambiental. El eje horizontal representa el continuo salud-enfermedad. Las columnas a los extremos re-presentan los factores de riesgo y los factores restitutivos y las columnas intermedias las variables que estn relacionadas terica o empricamente con las condiciones de vida y de salud. A nivel individual, el dao a la salud incluye a la morbilidad y a la incapacidad. La enfermedad es un fenmeno repetitivo y con caractersticas variadas, lo que da cabida a mltiples definiciones operacionales. Un registro sistemtico y completo es imposible. La salud negativa puede ser medida a travs de diferentes variables como tipo de enfermedad, frecuencia, gravedad, duracin, prognsis, dolor e incapacidad.

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Respecto a la incapacidad, sta se ha medido a travs de indicadores como son el nmero de das de actividad restringida, nmero de das en cama, entre otros. Tambin estos indicadores estn influenciados por la atencin mdica proporcionada. As, por ejemplo, una mayor accesibilidad a los servicios puede resultar en un mayor nmero de das en actividad restringida ordenados por el mdico. Por otro lado, un incremento en la poblacin incapacitada para trabajar puede ser debido en parte, a cambios en las polticas laborales. Por otra parte la malnutricin que es el problema humano ms persuasivo, especialmente en los pases en vas de desarrollo, no solamente por los efectos adversos en la calidad de vida sino tambin en el desarrollo socioeconmico. Aproximadamente el 25% de las mujeres embarazadas en los pases en vas de desarrollo sufren malnutricin energtico proteica, contra el 4% en los pases en desarrollo. Esta y otras formas de malnutricin provocan en los nios bajo peso al nacer y consecuentemente altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil y limitan el desarrollo del nio. La malnutricin tambin afecta la fertilidad de la mujer. Diversos estudios han demostrado que la malnutricin severa, durante los primeros 6 meses de vida y posiblemente hasta los dos aos de edad, limita el crecimiento adecuado del nio y su desarrollo intelectual. En Tailandia se incluyeron varios componentes en un programa de atencin primaria a la salud y para evaluar la calidad de vida: educacin para la salud; alimentacin y nutricin; salud materno infantil y planificacin familiar; potabilizacin del agua y saneamiento bsico; inmunizacin; tratamiento a enfermedades y daos; provisin de medicinas esenciales; prevencin y control de las enfermedades endmicas locales; mantener la salud mental y prevenir y controlar el abuso de drogas; y coordinacin intrasectorial; participacin comunitaria y promocin de su desarrollo; salud en el trabajo; recolocacin de recursos financieros, movilizacin de recursos sociales; uso de tecnologa adecuada; investigacin y desarrollo en el rea de atencin primaria a la salud yen necesidades bsicas y en modelos de calidad de vida; mejora de la salud a travs de la planeacin; y la identificacin y definicin de las necesidades mnimas bsicas y establecer los indicadores para medir todas las anteriores. En 1 984, se adopt por consenso en Mxico el Plan de Accin para la Poblacin Mundial en trminos de mujer, familia, as como lo concerniente al adolescente y el nfasis en las necesidades y derechos del individuo. Deben hacerse esfuerzos en forma activa para integrar: poblacin y desarrollo. El desempleo primario y la iniquidad en las relaciones econmicas internacionales persisten lo que mantiene en la misma condicin la salud, el status y la nutricin de la mujer.

La mujer debe ser integrada totalmente en el proceso de desarrollo incluyendo planeacin, poltica y toma de decisin. Son necesarias acciones mas agresivas para mejorar los derechos legales de la mujer y remover las barreras para su cuidado de la salud. Los datos deben ser separados y publicados por sexo, as como otras variables demogrficas, sociales y econmicas. Se deben tomar decisiones reproductiva de una manera mas responsable. Hacer recomendaciones en los problemas complejos de la migracin interna e internacional y tambin reducir la morbilidad y la mortalidad. El Plan de Accin Mundial de Poblacin propuso ciertas polticas que puedan mejorar los niveles de vida y elevar la calidad de vida de la gente. Esta meta se dificulta debido al incremento tan acelerado de la poblacin, un ingreso de crecimiento lento, la tecnologa inadecuada y la falta de alimentos. En la actualidad la tasa de crecimiento es de 70 a 90 en los pases pobres, el doble de su ingreso percpita, por lo cual se considera imperante y a corto plazo concretar medidas que mejoren la calidad de vida independientemente del ingreso percpita. Las variables demogrficas asocia-das' con el mejoramiento de la calidad de vida son incrementar la expectativa de vida, disminuir las tasas de mortalidad en todos los grupos de poblacin, disminuir las tasas de morbilidad y de fecundidad.

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En muchos pases en desarrollo se encuentra una distribucin no balanceada de la poblacin y una sobrepoblacin, lo que adems motiva la integracin. Se debe proponer una jerarqua urbana racional y el diseo involucra una redistribucin de la poblacin. Es necesario delinear la distribucin espacial de las poblaciones y considerar clasificarlas como rural o urbana y evaluar la correlacin entre el bienestar de la poblacin y el tamao de su poblacin urbana, la transicin demogrfica y factores involucrados en el crecimiento demogrfico Y econmico. As mismo es importante alcanzar y mantener un balance entre la poblacin y los recursos naturales disponibles. Los indicadores sociales del bienestar humano son, especialmente, la alimentacin, el vestido y el amparo. Se considera que la migracin es un indicador social territorial que ilustra la calidad de vida. Existen estudios sobre el desarrollo intelectual y las caractersticas de la personalidad con la calidad de vida en pases en desarrollo y cuyos resultados son similares a los de los pases desarrollados.

Tambin deben considerarse las implicaciones de la edad en el cuidado de la salud, considerando el envejecimiento de la poblacin, tomando en cuenta la duracin y la calidad de vida de los gerontes. Un estudio estadstico presenta en una tabla los datos de la tasas de esperanza de vida al nacer y de alfabetismo para 100 pases que tienen un producto bruto interno percpita de menos de $3000 para 1 977. La entrada de los datos es longevidad que es un indicador ms bsico que la pobreza.

Discusin y Conclusiones Definitivamente la calidad de vida es un concepto amplio y complejo y aparece incluido con la satisfaccin de necesidades sociolgicas y emocionales y de las aspiraciones sociales, valores culturales y estticos, vida familiar apropiadamente ajustada, provisin de varios beneficios, servicios y distracciones sociales, satisfaccin de las necesidades esenciales como alimentacin y nutricin, vestido, vivienda, un proceso de salud fsica y mental adecuados y recreacin. Varios de estos componentes estn interrelacionados, particularmente la satisfaccin de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume. En consecuencia el empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes. El tamao de la familia tiene una influencia no slo en varios, sino en todos, los aspectos de la calidad de vida, pero la relacin puede no ser tan obvia comparativa-mente con las familias pobres rurales. La relacin se considera en trminos de necesidades familiares, alimentacin y nutricin, salud, vivienda, educacin y recreacin. El factor bsico mas importante que afecta el ingreso familiar es si los miembros adultos de la familia tienen un trabajo lo cual les posibilita el tener una ganancia o un ingreso. El ingreso familiar tambin depende de la estructura socioeconmica de la sociedad. Cada familia tiene ciertas necesidades bsicas que son indispensables para una vida decente. La alimentacin y la nutricin son muy bsicos, vestido es la siguiente y vivienda es la tercera. Otras incluyen servicios como salud, educacin y cultura. Las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al crecimiento del tamao de la familia que tienen una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. La calidad de vida es tambin medida por la examinacin del clima, las condiciones urbanas y la calidad ambiental. Es importante hacer notar que la calidad de vida en algunas reas de la fuerza laboral es relevante en trminos de morbilidad, reclutamiento laboral y duracin en el trabajo. La

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satisfaccin de las necesidades esenciales como alimentacin y nutricin, vestido, vivienda y as sucesivamente repercuten en un determinado estado de salud fsica y mental. Varios de estos componentes estn interrelacionados, particularmente la satisfaccin de necesidades materiales que son dependientes de los ingresos familiares y de la manera en que la familia gasta o consume. El empleo y la capacidad de consumo de los miembros de la familia llegan a ser relevantes.

Por otra parte, el tamao de la familia tiene una influencia, no en varios, sino en todos los aspectos de la calidad de vida y del estado de salud. La relacin puede no ser tan obvia comparativamente con las familias pobres rurales, en este caso la relacin se considera en trminos de necesidades familiares, alimentacin, salud, vivienda, educacin, cultura y re-creacin. Por lo tanto, en este tipo de familias, las prioridades deben ser reajustadas de acuerdo al crecimiento del tamao de la familia que tiene una influencia negativa en niveles de dieta y nutricionales, en la salud de la madre y de los infantes. En relacin al mejoramiento del cuidado a la salud, particularmente a nivel familiar, es un reflejo de la de vida, pudindose observar cmo el incremento la fertilidad en los pases en desarrollo, afecta adversamente la calidad de vida en dos mbitos: en la salud materno infantil y en el desarrollo socio-econmico. Finalmente es importante resaltar que tanto la propuesta de un modelo integrador para el anlisis del proceso salud-enfermedad as como la propuesta de marco Referencial para la medicin de la calidad, de vida y de] proceso salud -enfermedad, ms bien es un intento por realizar un ensayo-error de aspectos terico-metodolgicos que permiten afinar y aproximarnos cada vez mas al entendimiento de la relacin entre salud-enfermedad y calidad de vida. Lo anterior pone de manifiesto que la necesidad no es nicamente establecer polticas, sino investigar y evaluar indicadores e ndices de calidad de vida de la poblacin en sus diferentes niveles como son el individual, familiar, social y ambiental o ecolgico y, proponer programas de intervencin eficientes, eficaces y efectivos 1.3. Preguntas de aplicacin 1.- Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2.- El ensayo debe explicar la calidad de vida y el proceso salud enfermedad 2. Fuentes de Informacin 2.1. Bibliografa 1. Organizacin Panamericana de la Salud. op. cit. Sistemes Locales de Salud. Anlisis de costos, demanda y planificacin de servicios. Una antologa seleccionada, Washington, 1 990. 2. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). 3. Organizacin Panamericana de la Salud, op. cit. 4. Sobern G., Kumate J. Laguna J. La saluden Mxico: Testimonios 1 988 Fondo de Cultura Econmica, 1 988 pp 19-25. 7. Donabedian A. Los espacios de la salud: Aspectos fundamentales de la organizacin de la atencin mdica, Fondo de Cultura Econmica, 1 988. pp. 79-80. 8. Martnez, Bentez et. al. Sociologa de una profesin, el caso de enfermera. Nuevo Mar CEE, 1 985, Mxico. pp 193-196.

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9. Secretara de Programacin y Presupuesto, 1 979: 269. 10. Elu MC, La Salud de la Mujer en la Crisis, en: Ignacio Almada Bay. Salud y Crisis en Mxico: Textos para un debate Siglo XXI Editores, Primera Edicin 1 990. 11. McDowello I, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and questionaries. New York, Oxford: Oxford University Press, 1 987. 12. Martnez Benitez, op. cit. 13. Donabedian A., op, cit. p. 162. 14. Donabedian A. Aspects of medical care administration. Cambridge, Ma.: Harvard University Press, 1 973: 61-67. 15. Achewson R M. The definition and identification of need for health care. J Epidem Commun Hlth 1 978; 32:10-15.

X Semana 1. Desarrollo del tema Determinantes de salud general y salud bucal 1.1. Competencias a desarrollar Analiza y aplica criterios para el anlisis de la salud general y la salud bucal. 1.2. Contenido del tema Diagnstico de salud bucal Dr. Amado Rodrguez Calzadilla1 y Dr. Luis Delgado Mndez2 Especialista de II Grado en Administracin y Organizacin de Salud. Funcionario de la Direccin Nacional de Estomatloga del Ministerio de Salud Pblica. Profesor de la Facultad de Estomatologa del ISCMH. Especialista de II Grado en Administracin y Organizacin de Salud. Director Nacional de Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica. RESUMEN El diagnstico bucal de la salud de la poblacin, por ser multifactorial; se hace muy complejo; para ello es necesario identificar el comportamiento de los componentes de la salud, los determinantes o factores de riesgo y causalidad de estos, lo cual permite elaborar un plan de accin y de ejecucin, que consiste en alcanzar mejores indicadores de salud. Se describen las caractersticas y las fases del diagnstico, as como sus objetivos y estrategia. Se proponen indicadores generales para medir el estado de salud. Se presenta una gua contentiva de los elementos requeridos para su realizacin. Se considera que el diagnstico de salud bucal establece el punto de partida para lograr una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con el grupo bsico de trabajo y mdicos de familia correspondientes. Palabras clave: SALUD BUCAL. ESTADO DE SALUD. DENTAL/diagnstico. CARIES DENTAL/prevencin y control. INTRODUCCION DIAGNOSTICO BUCAL. CARIES

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El diagnstico del estado de salud de la poblacin por ser multifactorial se hace muy complejo, ms an si pretendemos abarcarlo en toda su magnitud, para una colectividad o comunidad determinada, sea sta la de un pas, provincia, municipio, rea de salud, centros educacionales, centros laborales, etc. Todas estas poblaciones pueden ser estudiadas para conocer su estado de salud, sus componentes, sus determinantes o factores de riesgo y su causalidad, para elaborar un plan de accin y de ejecucin que permita alcanzar indicadores de salud cada vez ms favorables. El estado de salud de la poblacin es un reflejo de desarrollo material y espiritual de una sociedad referente a la salud social, es un sistema valioso para evaluar la eficiencia y eficacia del sistema de salud y un instrumento para demostrar la capacidad del estado en garantizar la salud de la poblacin.1,2 Los componentes del estado de salud de la poblacin podemos desglosarlos de la forma siguiente: Poblacin. Su nmero, estructura o composicin, distribucin espacial y ritmo de crecimiento. Fecundidad. Nivel, impacto en la salud de la sociedad, poltica y prctica en su regulacin. Mortalidad. Nivel, estructura, tendencias. Morbilidad. Nivel, estructura, tendencias. Invalidez. Nivel, estructura segn causas. Crecimiento y desarrollo. Fsico, funcional, psquico. Las determinantes o condicionantes de la salud y de la enfermedad en los individuos, familiar y colectivos en una comunidad, dependen de la integracin de otra variable.3 La biologa humana (gentica, envejecimiento, otros). El medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural). El estilo de vida (conductos de salud). 3 El sistema de asistencia sanitaria. El componente bucal del proceso salud enfermedad de los individuos familias y colectivos de una comunidad no escapa a este complejo proceso de determinacin. En caso concreto, la salud y enfermedad bucal es la resultante de sus condiciones especficas: respuestas a la exposicin a determinados agentes bacterianos, dieta rica o carente de carbohidratos, fluoruros y trazas especficos, hbitos higinicos bucales, acceso a servicios estomatolgicos, capacitacin en conocimientos sobre problemas bucodentales, responsabilidad individual con su propia salud, prctica o asistencia peridica o sistemtica a los servicios estomatolgicos, acceso y prctica a medidas de funcin, etc.4 Las facultades de estomatologa en estos ltimos aos presentan una tendencia a formar un estomatlogo ms integral acorde con las necesidades de salud bucal de la poblacin en corespondencia en el Sistema Nacional de Salud. Este estomatlogo debe conocer profundamente reas como la gentica, inmunologa, microbiologa, control biolgico, nutricin, tecnologa educativa, epidemiologa, informtica y adems, tener una slida formacin humanstica que le permita conocer al hombre como ser biosocial. La estomatologa as concebida debe ir a lo cientfico, a la deteccin de las causas reales de la enfermedad, a su eliminacin o erradicacin, mediante la aplicacin de medidas preventivas especficas que le permiten conservar la salud bucal, para lo cual el estomatlogo debe ser capaz de investigar y producir beneficios directos a la poblacin como es, mantenerla sana.

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Ejemplo: si una persona ingiere flor desde que nace, se le aplica frecuentemente sobre las superficies dentales, se le colocan sellantes en las fisuras de sus dientes, hace una buena higiene bucodental y controla la dieta cariognica, no tendr carie dental, ni enfermedad periodontal durante su vida.5,6 DEFINICION El diagnstico de salud lo constituye el conocimiento de la situacin de salud de una comunidad y de los factores que la condicionan, de cuya precisin depende la calidad del tratamiento de la salud de la comunidad, la familia y el individuo. El diagnstico de salud se basa en un anlisis de los hallazgos con enfoque clnico biolgico, higienicoepidemiolgico y social para la identificacin de los problemas de salud. Es la medicin del estado de salud de la poblacin, en un momento deterrminado, por medio de los indicadores de salud. CARACTERISTICAS DEL DIAGNOSTICO OBJETIVIDAD Debe expresar los fenmenos de forma cuantitativa y elegir criterios definidos para identificar y medir la importancia de cada problema de salud. SUJETO DEL DIAGNOSTICO De acuerdo con el concepto ecolgico de salud, el diagnstico debe referirse a la comunidad que vive en una localidad o asentamiento humano con caractersticas geogrficas, econmicas, culturales, sanitarias, etc., suficientemente homogneas, que configuren una unidad ecolgica, lo cual constituye el sujeto de programacin. INTEGRALIDAD El diagnstico debe ser completo, es decir, capaz de describir, explicar y evaluar la situacin de salud de toda la comunidad en su conjunto. TEMPORALIDAD El diagnstico es un anlisis de la situacin de salud en un perodo de tiempo determinado, un ao, por ejemplo, que debe ser el anterior al que se hace el diagnstico. Luego, la situacin que se analiza, es la del pasado, de la cual se infiere la situacin actual y la futura. FASES DEL DIAGNOSTICO DESCRIPCION DE LA SITUACION DE SALUD Nivel y estructura de la salud. Se mide en trminos de la mortalidad dentaria y la morbilidad bucal. Factores condicionantes del estado de salud de la poblacin. Factores socioeconmicos (trabajo, vivienda, alimentacin, condiciones de vida, nivel de escolaridad). Factores biolgicos (sexo, edad, herencia, agentes patgenos, otros). Factores naturales (clima, hidrogeologa, agentes qumicos, otros).

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Estructura y funcionamiento de la atencin estomatolgica a la poblacin. EXPLICACION A LA SITUACION DE SALUD Cul es la situacin de salud? Cules son los factores responsables del estado de salud? Qu est haciendo el SNS y la comunidad a ese nivel? Cmo lograr la vigilancia del estado de salud de la comunidad? Qu puede hacerse? Qu propone hacer? Qu resultados espera? Cules son las relaciones entre los factores condicionantes y el nivel de salud? Cules son las consecuencias del estado de salud de la poblacin en el desarrollo de la comunidad? Cmo medir el cambio?

PRONOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD El pronstico es una hiptesis de trabajo, toma como punto de partida un perodo ya pasado (ao del diagnstico) y tiene algunos supuestos: La tendencia observada en el pasado (5 a 10 aos). La existencia de cierta constancia de los factores condicionales. Concordancia entre crecimiento de poblacin y crecimiento de recursos.

El pronstico expresa para cada ao en trminos de mortalidad dentaria, morbilidad bucal, demanda de servicios, poblacin ms susceptible, exposicin al riesgo de los susceptibles, los factores condicionantes del medio relacionados con el dao y la poltica o programa de salud (mantenindola constante). EVOLUCION DE LA SITUACION ACTUAL Para los fines de la evolucin de la situacin de salud, es necesario establecer normas de eficiencia sobre: atributos de instrumentos y actividades (formularios, instructivos, etc.), eleccin y composicin de las tcnicas de salud (educacin para la salud, prevencin, recuperacin, etc.) y prioridad de los daos (enfermedades). El objetivo general que nos propusimos fue identificar el estado de salud general y bucal del individuo, la familia y la comunidad. Los objetivos especficos fueron: 1. Estudiar los factores determinantes del estado de salud bucal. 2. Estudiar la estructura y funcionamiento de la atencin estomatolgica. 3. Valorar el esfuerzo preventivo y la calidad de la atencin estomatolgica curativa en el perodo de tiempo que se desee analizar. 4. Elaborar curvas que representen la evolucin de la salud bucal. 5. Realizar pronstico a corto, mediano y largo plazo.

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6. Confeccionar un plan de accin y de ejecucin para mejorar el estado de salud bucal. ESTRATEGIA El diagnstico de salud se basa en la identificacin y definicin de los problemas y del plan de accin para darle solucin a los mismos, para lo cual se requiere de la participacin activa del equipo de salud y la comunidad organizada. El diagnstico de salud de la comunidad no slo implica el conocimiento de la salud, sino tambin de todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud, as como de las interrelaciones sociales de la comunidad y los recursos de salud disponibles. Para conocer integralmente la problemtica de salud a los fines del diagnstico, se debe responder a las siguientes interrogantes. Dnde? Comunidad Nace Vive Estudia Trabaja Muere

Cmo? Historia clnica individual. Historia de salud bucal familiar. Diagnstico educativo de educacin para la salud (comunidad). Instituciones del MINED y otros. Epidemiologa e higiene bucal. Encuesta de grado de satisfaccin. Vigilancia del estado de salud. Grupo bsico de trabajo y mdico familiar.

Cundo? Semestral Anual Otros

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Para qu? Orientar acciones de salud hacia objetivos reales. Evaluar programas, su utilidad, eficiencia y eficacia. Planificar servicios y programas. Investigar con enfoque clnico epidemiolgico y social. Facilitar la promocin y prevencin de salud. Conocer el grado de satisfaccin de la comunidad. Informar a la comunidad. Registrar datos: descriptivos, explicativos y prospectivos.

INDICADORES DE SALUD BUCAL (RELACIONADOS CON) 1. Grado de satisfaccin de la comunidad con la atencin recibida. 2. Nivel de conocimientos de la poblacin en salud bucal. 3. Nivel de higiene bucal: diagnstico de placa dent bacteriana medios de control, resultados segn ndice de placa. 4. Epidemiologa: morbilidad bucal, mortalidad dentaria, resultados de las metas de salud bucal para el ao 2000. 5. Atencin clnico estomatolgica: prevencin, recuperacin, rehabilitacin. 6. Sociales: alimentacin, vivienda, trabajo, medio familiar y extrafamiliar. 7. Factores de riesgo: biolgico, ambientales, comportamiento socioeconmicos, culturales, naturales, interaccin de lo biolgico con otros. 8. Vigilancia del estado de salud de la poblacin: etapas (exmenes profilticos, exmenes completos, medidas higienicosanitarias) y grupos (sanos, sanos con riesgo, enfermos y enfermos con secuelas).

GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE SALUD 1. Estructura de la poblacin por grupos de edad. De 0 a 5 aos (nios en el hogar y crculos infantiles). De 5 a 11 aos (escolares de enseanza primaria). De 12 a 14 aos (escolares de la enseanza media) Adultos jvenes (de 15 a 25 aos de edad). Madres con nios menores de 1 ao. Embarazadas.

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Personas con enfermedades crnicas. Ancianos. Retrasados mentales. Otros. 2. Anlisis de la mortalidad dentaria en el perodo, segn: Datos estadsticos. Datos de encuestas de la poblacin sobre mortalidad dentaria. Causas de la mortalidad dentaria. 3. Anlisis de la situacin de salud. Poblacin examinada (cobertura segn grupos de poblacin). Clasificacin de la poblacin segn grupos (vigilancia). Sanos. Sanos con riesgo. Enfermos. Enfermos con secuelas. Anlisis de las enfermedades bucales (morbilidad). Enfermedades de los tejidos dentarios duros. Caries dental. Otros. Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales. Enfermedades periodontales y de las encas. Anomalas dentofaciales, incluyendo maloclusin y ATM. Enfermedades de los maxilares. Enfermedades de las glndulas salivares. Enfermedades de los tejidos blandos de la cavidad bucal (excepto lesiones de las encas y la lengua). Afeccciones premalignas y malignas.

Nota: frente a un problema de salud, digamos la enfermedad caries dental, cules preguntas nos formularamos: Cul es su distribucin y frecuencia? Cul es su tasa de prevalencia? Cmo vara en diferentes grupos de poblacin? Cules son sus complicaciones ms frecuentes? Cul es su contribucin a la morbilidad bucal? Qu conocimientos y actitudes mantiene la comunidad? Cul es su vulnerabilidad a la acciones de salud? Cuntas personas se encuentran en observacin y control?

Tendencias de la enfermedad o enfermedades. - Anlisis de la salud general: Cardiopatia

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Neuropatias Epilepsia Diabetes Mellitus Discrasias sanguneas Hipertensin arterial Otras enfermedades con manifestaciones bucales.

Anlisis de la salud ambiental: Abasto de agua (centros de trabajo y estudios). Condiciones de la vivienda. Higiene bucal (uso de cepillo e hilo dental, control de placa). Medio bucal (placa dentobacteriana, saliva, otros). Alimentacin (dieta cariognica, lactancia materna, otros).

Anlisis de los factores socioeconmicos: Trabajo (ocupacin). Vivienda (condiciones, ndice de hacinamiento) Nivel educacional. Cultura sanitaria. Integracin social. Funcionamiento familiar (relacin intra y extrafamiliar). Situacin econmica (ingreso percpita) Familias con problemas de salud (integral)

4. Problemas de salud: Biolgicos Psicolgicos Socioeconmicos Ambientales

5. Grado de satisfaccin de la comunidad: Estado de opinin de la poblacin.

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Actividades realizadas con la comunidad y por ella. Organismos de masas. Delegados del Poder Popular. Mdico de la familia. Examen a grupos de poblacin en el consultorio. Remisiones. Interconsultas. Seguimiento de casos. Reuniones. Educacin para la Salud. Prevencin. Crculos infantiles. Escuelas primarias. Centros de trabajo. Crculos de abuelos. Otros.

- Instituciones visitadas:

Relaciones personales con el equipo de salud

6. Acciones ejecutadas con los problemas de salud detectados: Promocin de salud (nivel de vida: vivienda, trabajo, educacin, cultura, atencin

a la salud y otros). Prevencin (medidas preventivas y educativas).

Indicadores positivos de salud (cobertura, por ciento de sanos, etc.) Identificacin y control de riesgos a enfermar: Hbito de fumar (cuntos dejaron de fumar). Ingestin de bebidas alcohlicas (cuntos han dejado de beber). Hbitos deformantes bucales (cuntos nios controlados). Hbitos alimenticios (tipo de dieta). Hbitos higinicos bucales (diagnstico y control de placa dentobacteriana). Atencin a grupos de poblacin (nios, embarazadas, ancianos, otros).

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Seguimiento a pacientes remitidos sospechosos de lesiones malignas o premalignas. 7. Otros aspectos detectados por el equipo de salud de importancia general o especfica. Conclusiones: plan de accin y de ejecucin para la prxima etapa.

8. Informar a la comunidad las conclusiones del diagnstico y el plan de accin para la prxima etapa, en el cual participa activamente la comunidad.

OBSERVACION FINAL El diagnstico de salud bucal debe establecerse a punto de partida de la existencia de una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con el Grupo Bsico de Trabajo y el o los mdicos de familia correspondientes, habida cuenta de que ellos son los principales responsables de la salud de la poblacin, incluyendo la salud bucal y deben mantener un absoluto dominio y control de los aspectos relativos a la salud general, medioambientales y socioeconmicos de inciden en el estado de salud de su poblacin.

1.3. Preguntas de aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. El ensayo debe explicar el proceso de diagnstico y aplica los conceptos en el anlisis de la situacin de salud bucal del pas 3. El ensayo ser entregado al finalizar la clase terica de la III semana

2. Fuentes de informacin BIBLIOGRAFIA

1. San Martn H, Martn SC, Carrasco JL. Epidemiologa, Teora, investigacin y prctica.
Madrid: Ediciones Daz de Santos 1990:411-28. 2. Narey Ramos DB, Alderegua HJ. Medicina social y salud pblica en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1990:21-2. 3. Salleras SL. Educacin sanitaria, Principios, mtodos y aplicaciones. Madrid: Ediciones Daz Santos, 1988:18-20. 4. Mena SA, Rivera L. Epidemiologa bucal. Conceptos bsicos Venezuela: Editorial Ofedo/udual, 1992:27-31. 5. Herazo Acua B. Clnica del sano en odontologa. Bogot: Ediciones ECOE, 1993:6-20. 6. Ordaez CC. Diagnstico de salud en la comunidad. Rev Cubana Med Gen Integr 1988;4(4).

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XI Semana 1. Desarrollo del tema Medicion de la Salud y Enfermedad 1.1. Competencias a desarrollar Analiza y aplica criterios para la medicin de la Salud y Enfermedad 1.2. Contenido del tema El proceso salud enfermedad. Reflexiones desde el enfoque sociedad ciencia, tecnologa y

INTRODUCCIN El presente milenio donde se modelan dos realidades aparentemente contradictorias: la creciente globalizacin en el mbito tecno-econmico y la acentuacin de las diferencias en la distribucin del conocimiento y las riquezas, ha proporcionado una asimetra que de forma paulatina incide en la relacin del hombre con el mundo y ha planteado importantes desafos sociales, ticos y legales acerca de los peligros radicalmente nuevos por su magnitud y naturaleza para el gnero humano. Estos dilemas conciernen a la actividad humana de forma general; y en particular a la concepcin y a la prctica de la medicina, que tiene al proceso salud enfermedad como ncleo central del Pensamiento Mdico Social, el cual como resultado del desarrollo cientfico tcnico alcanzado en las diversas esferas de la sociedad y en particular en la salud, ha ampliado el espectro para su anlisis. Las ciencias biolgicas, las de la salud y las diversas ramas de la medicina, han pasado a considerar no slo el diagnstico y la teraputica, sino a la persona en relacin con su medio social. Todo ello ha generado inters por la reflexin y el debate acerca de los valores morales vinculados al ejercicio profesional de dichas ciencias, lo que presupone el anlisis de la salud como un problema social, ms que individual. El acto de atencin de salud precisa no solo del mdico y el paciente, sino del equipo de salud, la familia, la comunidad a la que pertenece, el colectivo laboral, profesional, las organizaciones de masas, polticas o religiosas en las que se inserta, en fin, la sociedad toda. "Las tradicionales concepciones sobre la salud y la enfermedad parecen no satisfacer las actuales exigencias de la prctica mdica a partir de los avances ocurridos en la biologa molecular y las

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neurociencias, unidas a las tecnologas de computacin. Estos cambios revolucionarios, han provocado, lo que ha sido llamado salto paradigmtico o paradigma de transicin ( Marston y Jones, 1992, citado por Samuel W Bloom) que supone afectar profundamente, las relaciones humanas bsicas de la prctica mdica, trascendiendo en su quehacer a las expectativas pblicas. Hoy la participacin social de los diferentes actores en la creacin de su propia salud incluye la necesidad de la intervencin ms activa de ellos en el rol de la terapia y conservacin de su salud."1 De manera que la tica mdica tradicional no es suficiente para atender los complejos problemas que se generan producto del desarrollo de las nuevas tecnologas y de la ciencia como instituto social. En el mundo actual ha incurrido la Biotica, cuya reflexin proporciona un contexto filosfico y moral de forma ordenada y justa para resolver los retos de la medicina actual y su proyeccin al futuro. Por lo que se hace imprescindible en el planteamiento de los nuevos problemas biomdicos el anlisis del contexto social en el que estos se insertan y considerar, adems, el papel de la investigacin cientfica en la asistencia a travs de la incorporacin de los nuevos conocimientos que ofrece y su materializacin en el desarrollo de nuevas tecnologas. A partir del acercamiento al proceso salud-enfermedad desde el enfoque CTS, cuyo estudio es un campo de trabajo donde se enfoca el fenmeno cientfico-tecnolgico en el contexto social tanto con relacin a sus condicionantes sociales como a sus consecuencias sociales y ambientales. El presente trabajo propone, reflexionar acerca del proceso salud-enfermedad, a partir de la importancia del anlisis del contexto socio cultural en las realidades de la enfermedad, la cura, el tratamiento y la rehabilitacin por una parte y por otra los nuevos acercamientos epistemolgicos que significan este reconocimiento. Por eso en el estudio del vnculo medicina- sociedad, en las condiciones de Cuba, emerge una vez ms como necesaria, la discusin sobre el proceso salud enfermedad, que a todas luces en sus propuestas tericas exige la aproximacin a nuevas perspectivas cognoscitivas, completando o ayudando a fundamentar la controversia actual entre los paradigmas mdicos, que han intentado explicarlo. 2 DESARROLLO Los impresionantes avances de las ciencias biolgicas, las ciencias de la salud y las diversas ramas de la medicina, junto a la complicacin de la situacin ecolgica global, han hecho resurgir la lucha de ideas en torno a cmo concebir al propio hombre, lo cual ha sido objeto de las ms enconadas polmicas en la bibliografa filosfica y cientfica en la dcada que concluye. La sociedad actual ha sido transformada por el impetuoso desarrollo de la ciencia y la tecnologa, esto ha modificado tambin el lugar y el papel del hombre en el mundo. Como resultado de los avances de su propia actividad, se han generado importantes desafos para el gnero humano. Estos dilemas de la ciencia y la tecnologa, no pueden abstraerse de los enfoques filosficos, antropolgicos, sociolgicos, ticos, psicolgicos; que presupone la integracin de las grandes reas del conocimiento de las ciencias exactas, naturales y humansticas. Esto presupone el anlisis de este proceso desde una concepcin ms completa y abarcadora, ya que este no slo est emparentado con las ciencias mdicas, biolgicas y las profesiones de la salud, sino que presupone el estudio y la reflexin en torno a la dimensin e implicaciones humansticas y ticas del impacto de la ciencia y la tecnologa y de las polticas relativas a la atencin de la salud de los grupos sociales que componen las distintas sociedades histricamente determinadas. Potter fundador de la Biotica, y creador del trmino plante la necesidad de relacionar las teoras ticas con la novedad de los problemas y tambin con su carcter, como disciplina, orientada a lo interno de lo social. Surgi como pensamiento tico abarcando sus asuntos un verdadero universo: el nexo entre la

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revolucin biolgica, la tecnolgica, el medio ambiente y la tica. Concebida por l como "tica de la vida y no precisamente de una tica circunscrita al quehacer de las ciencias biomdicas y la aplicacin de las nuevas tecnologas en este campo. Sino que la idea original en sus textos est vinculada a la nocin de que el hombre, y en especial el cientfico, deben adoptar una posicin de humildad ante el futuro, que significa apertura a la reflexin crtica y autocrtica, integracin del saber cientfico multidisciplinario, inclusin y consideracin de los criterios de cientficos y no cientficos, del hombre, del ciudadano. La especificidad de la Biotica consiste, en que las ticas profesionales pensadas y desarrolladas como ticas de grupos especficos resultan estrechas, para producir una reflexin moral abarcadora como la que los problemas planteados al hombre desde la ciencia y la vida requieren. Independientemente de su perspectiva biomdica o global, se distingue del pensamiento tico anterior, por la promocin de una tica abierta al contexto social; no una tica de grupos, profesiones o sectores; sino una de los actores sociales involucrados; en este caso las personas que coexisten en el medio social. Algunos de los problemas de la tica ambiental se encaminan hacia los problemas ticos vinculados a las tecnologas mdicas, la salud y la justicia sanitaria: la equidad, la exclusin y la discriminacin en la atencin de salud; las relaciones mdico-paciente en la era de la tecnologizacin de la medicina; reproduccin asistida; aborto; muerte digna, eutanasia, distanasia, ayuda al suicidio y muerte asistida; el final de la vida y la dignidad de la persona, el derecho a vivir y morir con dignidad. Problemas ticos relacionados con enfermedades especficas. Problemas ticos de la investigacin cientfica con seres humanos. Implicaciones morales de los avances del saber en lneas especficas de la investigacin ligadas a las prcticas mdicas y la salud, como la gentica, las biotecnologas, la clonacin -los lmites de estas investigaciones-; el diagnstico prenatal, la terapia gnica, la modificacin gentica de organismos vivos y su empleo productivo sus afectos en la salud humana. Problemas ticos de la investigacin cientfica con animales. Si se realiza una mirada prospectiva a algunos de los problemas de la tica ambiental, se observa que se orientan hacia problemas ticos vinculados a las tecnologas mdicas, la salud y la justicia sanitaria. La salud pblica debe ser entendida como un punto de encuentro donde confluyen las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta en poblaciones determinadas, se ocupa de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiolgicas. Se trata, por tanto, de una disciplina que articula simultneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas y un conjunto de terapias especficas que combina enfoques biolgicos, polticos y sociales. As, tiene como fin la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico y tratamiento de padecimientos y la rehabilitacin fsica y social.3 Son cuantiosos los apremios que sufren los sistemas de salud en el mundo, a pesar que la OMS en su estrategia global, a partir del 2000 declara la Atencin Primaria de Salud en las diferentes regiones. Un elemento o paso importante en este sentido es evaluar las modificaciones de la interaccin naturaleza sociedad en cada poca histrica, a partir de las particularidades de la actividad humana, donde tiene lugar la vida y el propio proceso salud-enfermedad. Este proceso analizado como unidad entre lo natural y lo social en el hombre, ha transitado de una concepcin tradicional basado en la dependencia de las caractersticas del medio en que el hombre desarrolla su actividad, a la concepcin de la vida contempornea, incorporando otros elementos contaminacin, el ruido, el stress; factores incorporados a la vida del hombre moderno, que influyen en la propia lgica de la biologa humana y se reflejan en este proceso. La propia estructura del cuadro de enfermedades responsables de las causas fundamentales de muerte ha cambiado como

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consecuencia de los imperativos del medio condicin social de la biologa del hombre. La interaccin naturaleza sociedad en la actualidad se matiza con los problemas globales y sus aristas social, poltica, jurdica, entre otras. La atencin debe recaer sobre el aspecto sustancial material de los problemas globales y su medida de influencia en la relacin naturaleza y sociedad. Toda la naturaleza, con sus cualidades y posibles potenciales debe ser conquistada y asimilada por el hombre, en calidad de condicin esencial de su desarrollo; la existencia saludable del ser humano satisface necesidades esenciales para l: la calidad de su vida, su vnculo estable con la naturaleza y su relacin con los dems hombres. La vida y sobre todo la calidad de la vida, dependen hoy directamente del medio natural y su calidad. El proceso salud-enfermedad tiene peculiaridades en cada sociedad histricamente determinada. Los clsicos del marxismo, desarrollaron un pensamiento mdico social profundo, al demostrar el carcter social del proceso salud enfermedad en un nivel general, en tanto que se encuentra determinado por las condiciones materiales de existencia de la sociedad en su conjunto. En obras como "El capital", "La situacin de la clase obrera en Inglaterra", entre otras, demostraron que el surgimiento y las caractersticas de las enfermedades se presentan, como resultado de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, responde a las caractersticas que el capitalismo impone en la dialctica de su desarrollo.

Sirva este anlisis, como elemento concreto en la explicacin de los fundamentos tericometodolgicos para el anlisis del proceso salud-enfermedad en las sociedades capitalistas. Profundamente preocupados por los daos que la explotacin capitalista ocasiona a la salud de la clase trabajadora en Inglaterra, pas donde se haba desarrollado con ms fuerza el modo de produccin capitalista. Marx y Engels observaron las repercusiones concretas de las condiciones de trabajo y de vida impuestas por el capitalismo en la salud del proletariado: ms enfermedades, accidentes y muertes y reduccin de la vida del obrero. Las consecuencias del desarrollo capitalista se manifiestan en forma concreta en la salud de los grupos sociales que componen a las distintas sociedades histricamente determinadas: surgen nuevas enfermedades o se acenta la presencia de otras, y se intensifican los accidentes. Algunas tesis de la Sociologa Mdica aparecen con un encantador tratamiento en la obra Sociologa mdica de Ral Rojas Soriano. Primera tesis 1. Cada formacin social crea su propia patologa y produce las condiciones sociales para la reproduccin de la misma, en consonancia con el modo de produccin prevaleciente (segn el nivel de desarrollo de las fuerzas productivas y las caractersticas de las relaciones sociales dominantes. 4 El anlisis realizado por Marx y Engels se refiere a la sociedad Inglesa del Siglo XIX, en la que el panorama epidemiolgico se encontraba dominado por una patologa caracterizada fundamentalmente por enfermedades infecciosas y la desnutricin, conjuntamente con la presencia de un elevado de accidentes laborales en la industria. En este sentido establecen una relacin entre la enfermedad vista como un fenmeno social y el modo de produccin capitalista que generaba condiciones de vida y de trabajo adversas para la salud, tal como se observaba en la sociedad inglesa.

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Enfatiza en el hacinamiento que existe en las fbricas como medio para que se desarrollen enfermedades como la tuberculosis, haciendo extensivo la manifestacin del capitalismo no slo en el proceso de trabajo, sino que lo extiende hacia el conjunto familiar y la sociedad en general. La salud enfermedad como proceso social, as como los dems fenmenos relacionados con el, se presentan de forma diferente entren las diversas clases que existen en las sociedades. Segunda tesis: 2. Existe una situacin diferencial entre las dos clases sociales fundamentales presentes en las formaciones sociales capitalistas (proletariado y burguesa) con respecto a la morbimortalidad, la esperanza de vida y el acceso real a los servicios mdicos. 5 Esta diferencia se presenta debido a la ubicacin de ambas clases en la estructura econmica de la sociedad: el proletariado solo cuenta con su fuerza de trabajo para subsistir, que vende a la clase burguesa como una mercanca; tal hecho la conduce a vivir en condiciones por lo general perjudicial para su salud. La burguesa en cambio, al poseer los medios para producir mercancas, rentas e intereses, tiene un nivel de vida diferente (superior en todos los sentidos). Esta realidad objetiva repercute en las caractersticas de las enfermedades que padece, y en menor frecuencia y gravedad de los cuadros patolgicos que, ya que dispone de los elementos necesarios para evitar o reducir la presencia de la patologa de la pobreza. Marx establece la relacin entre el nmero de defunciones y la disponibilidad de medios de vida: mientras menores sean stos, mayor ser el nmero de defunciones. Tales medios de vida son: la vivienda y sus servicios bsicos, la composicin cualicuantitativa de la alimentacin (cantidad y calidad de nutrientes) y el vestido fundamentalmente. Otro elemento que considera Marx es la mortalidad infantil en edades tempranas de los hijos de los obreros y la relaciona con su elevacin con las condiciones sociales en que trabaja y vive la clase proletaria. Engels presenta tambin informacin emprica para apoyar este planteamiento, al sealar que existe una situacin diferencial en la esperanza de vida as como en las tasas de mortalidad infantil y general entre las dos clases sociales: burguesa y proletariado La complejidad del anlisis de la salud enfermedad cuando se analiza este proceso considerando los diversos grupos que componen a la clase trabajadora. Permitir, por otra parte, orientar las polticas y estrategias de accin encaminadas al mejoramiento de las condiciones de trabajo y de vida que daan la salud del proletariado. Tercera tesis 3. Dentro del proletariado existe una situacin diferente entre los diversos sectores que lo componen con respecto a las caractersticas de la morbimortalidad, la esperanza de vida, el nivel de conciencia sobre los problemas de salud y el acceso a los servicios mdicos. 6 Tales diferencias se deben a que los miembros de la clase obrera: Trabajan en distintas ramas de la economa. Se insertan en el proceso productivo de diversas maneras. (segn el tipo de ocupacin y las condiciones de trabajo existentes). Perciben un salario cuyo monto es diferente, lo cual repercute a su vez en la reproduccin de la fuerza e trabajo. (vivienda, alimentacin, vestido). Las caractersticas especficas de la legislacin para regular las relaciones capital trabajo varan de uno a otro sector del proletariado. El nivel educativo, el nivel de conciencia de clase y las caractersticas culturales difieren tambin de

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un grupo a otro dentro del proletariado. Cuarta tesis Existe una situacin diferente entre la ciudad y el campo en lo que respecta a las caractersticas de la morbimortalidad y en el nivel de esperanza de vida. 7 Marx y Engels se interesaron en mostrar las diferencias entre la ciudad y el campo en relacin con la enfermedad y la muerte para demostrar como el desarrollo industrial en las ciudades perjudica la salud de la clase trabajadora por la forma en que aqul se manifiesta, y que responde a las pautas de la acumulacin capitalista. El anlisis de la relacin entre la enfermedad vista como un fenmeno social y el modo de produccin capitalista demuestra que el propio sistema genera condiciones de vida y de trabajo adversas para la salud. El anlisis del papel de los componentes biolgicos en el proceso de desarrollo humano y la aclaracin del papel de los factores naturales en la vida social, se hacen cada vez ms necesarios para la coordinacin de los programas sociales en relacin con las premisas naturales de nuestra existencia. Todo ello tiene como base el anlisis social de la comprensin y la prctica de la salud como proceso. Lo que implica el estudio de la relacin dialctica entre los factores objetivos y subjetivos que inciden en su desarrollo. En el proceso de construccin social de la salud, los argumentos fundamentales se dirigen a demostrar que tal acercamiento permite analizar a la salud de un modo complejo y multilateral, dada la entrada de diversos enfoques y la posibilidad de superar las limitaciones de la visin de la salud como ausencia de enfermedad. La participacin activa de la sociedad en el proceso constructivo de la salud, redimensiona el papel de la ciencia y la tecnologa en relacin al proceso, se reajustan entre otros factores, el equilibrio entre el juicio de los expertos y la participacin social en la proyeccin y control de los resultados. La salud como proceso humano siempre ha sido esencialmente social, lo que ha cambiado ha sido el grado de intervencin de la actividad consciente por parte de los diversos actores sociales entindase individuos, familias, comunidades, instituciones de salud y por supuesto el Estado- en el proceso de salud colectiva e individual. Sera importante indagar a niveles individual, familiar y comunitario cmo se comportan esos conceptos porque es evidente que, la idea predominante es que la salud se nos da, en sus diversas formas y va desde la postura de la fe religiosa, hasta la que espera pasivamente por el resultado cientfico- mdico en el sentido ms estrecho de la nocin. El concepto de construccin social de la salud ha formado parte de la agenda que han propuesto las organizaciones OMS/OPS como reforma del sector salud para la regin, entre otros conceptos como participacin social, descentralizacin y la intersectorialidad. El fracaso de los aspectos de las reformas que han sido aplicadas, lo que fue evidente en el VIII Congreso de Medicina Social y la Asociacin Internacional,- aunque estn basadas en ideas avanzadas sobre el funcionamiento socialhan sido rehenes de su uso en su forma poltica para desmantelar los sistemas de salud de Amrica Latina, justificando los mecanismos neoliberales. Sin embargo, tengo la certidumbre de que el fracaso de las reformas en su aspecto poltico no deber significar el desconocimiento de sus postulados iniciales en su carcter epistemolgico. 8 Se impone preguntarse cmo entender la salud y cul es la nueva visin de la salud humana. La salud se ha comprendido, durante siglos como norma (desde un punto de vista estrictamente

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biolgico) como lo opuesto a la enfermedad. La evolucin del pensamiento mdico social ha permitido situarla en condiciones sociales concretas, delimitadas histricamente. Por lo que su indagacin requiere de mltiples interacciones. Las investigaciones sobre qu entender por proceso salud enfermedad y sus paradigmas explicativos han sido objeto del pensamiento mdico desde el surgimiento del capitalismo, sin embargo, los estudios sobre cmo es interpretado el mismo dentro de determinados marcos tericos son propios de la filosofa de la medicina como la filosofa de la ciencia mdica, y puede decirse son relativamente recientes. (H. Tristram Engelhardht Jr y Kevin W M Wilders, 1995). Se trata de un conjunto de aproximaciones sobre el carcter de las explicaciones mdicas, el status epistemolgico de conceptos como salud, enfermedad, enfermos o discapacidad, su carcter normativo e instrumental y las relaciones entre teoras, hechos y valores, apartndose del carcter especulativo de la filosofa de medicina antigua y de la filosofa de la medicina como lgica de la medicina, la que legitimaba como nico tipo de verdad cientfica a la lgica tradicional. La OMS al definirla en 1948 comoun estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades," supera las inconsecuencias anteriores en su concepcin, aunque ha sido sometida a crtica, la ms comn es la falta de contexto de un supuesto estado de completo bienestar, y que al describir la salud como un valor muy general dificulta su funcin operacional para reconocer la salud. Desde la filosofa la salud es el estado ptimo, mltiple y satisfactorio del hombre con respecto a su entorno y la enfermedad es la ruptura de ese equilibrio. Reconocer la complejidad del fenmeno que es la salud, ha sido un hecho de suma importancia en la evolucin del objeto de la Medicina, permitiendo la entrada del pensamiento cientfico cada vez con mayor claridad a sus determinantes sociales. De acuerdo con Barreras, A., Dujarric, R., y LLorens, J., la salud se manifesta como una interaccin mltiple, debe definirse como la calidad de la existencia del hombre determinada por su relacin armnica con el medio social- natural que le corresponde. (Barreras, 1991, p19) Definir la categora de salud significa precisar el momento y lugar, es decir, las condiciones concretas en que puede ser analizada, nico camino para hallar medidas posibles a la categora "calidad de la existencia del hombre". 9 Ambas posiciones dan una determinacin social, a la salud, apartndose de la visin individual estimada en otras definiciones. Est claro que la transicin de un significado a otro del concepto no se produce como un proceso de devenir lgico de una idea a otra, - como podra ser visto por un enfoque positivista de las ciencias- sino como expresin refleja del condicionamiento social, de las sociedades a la cual el conocimiento responde. Alderegua Enrquez (1992) formula la necesidad de un nuevo marco conceptual en el que debe desarrollarse una nueva concepcin de la salud del ser humano. Ve la salud como futuro estado natural del hombre y a la enfermedad como su excepcin...es una categora que refleja los lmites de la potencialidad de la actividad sanogentica de un individuo, grupo social o la poblacin en su conjunto. Es una categora que refleja la segunda naturaleza del hombre en su actividad social transformadora y no slo expresin de su adaptabilidad positiva o negativa, biolgicamente condicionada.(P.10-11) Tambin se refiere con un espritu un poco ms funcionalista (Alderegua, 1993): Salud viene del latn salute es el estado en que el ser orgnico ejerce todas sus funciones vitales Es preciso saber, sentir y actuar para que cada individuo y sus familias, los colectivos de estudio o trabajo, los crculos de amigos y lderes de la comunidad devengan en sujetos sanolgicos, es necesario que cada sujeto sanolgico ms que consumidor de servicios mdicos y medicamentos conozca bien sus potencialidades sanogenticas, posea cultura sanolgica y se convierta en

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productor de su propia salud (p.1) Alderegua presenta la salud como vitalidad racionalmente libre y comprende al sujeto como constructor de la salud, es decir, se insiste en el carcter activo con relacin al sujeto de salud. Las ideas expuestas demuestran cmo se va conformando un nuevo paradigma de la salud que se abre paso, como elemento fundacional a la prctica cientfica y el desarrollo tecnolgico. Estamos trabajando un concepto que considera la salud como una parte de la vida, una dimensin esencial de la calidad de vida. Un recurso que proporciona la oportunidad de elegir y la posibilidad de manejar e incluso modificar el entorno. Esa visin de la salud subraya el papel del individuo y la comunidad en la definicin de su propia salud. Es una fuerza bsica y dinmica del vivir, en la que influyen las creencias, la cultura, el marco social, econmico y fsico. .(Epp, 199 ,p.26) A partir de estas definiciones vale la pena repensar conceptualmente la salud, porque, es una visin que contempla y acepta conceptos ms antiguos y que busca aproximarlos a los contemporneos. Segn las consideraciones de Enrique Najera es necesario desmedicalizar las comprensiones sobre la salud. Comprendemos su reclamo en el sentido de ampliar la visin de la salud ms all del sentido estrictamente mdico que ha predominado en el estilo de pensar que le es inherente y transita por supuesto al todo social, y tiene por caracterstica identificar la salud con la ausencia de enfermedad. Eso... nos hace admitir que se puede llegar a la salud nicamente por el hecho de erradicar las enfermedades y se pregunta: Hay generacin de salud en la erradicacin de enfermedades especficas, cuando esas enfermedades se eliminan- si es que es posible- por procedimientos exgenos, ajenos al desarrollo socio- cultural? Viven en salud las personas sometidas a difciles condiciones de hbitat, de trabajo, que las incapaciten para su desarrollo cultural, aunque no padezcan enfermedad mdica y especfica alguna, como frecuentemente ocurre en las edades tempranas de la vida? (p. 129) Siguiendo esa lnea de pensamiento podemos percibir con claridad la tesis expresada esta vez en Cuba por Morales Calatayud: se utilizan indicadores para caracterizar supuestamente el estado de salud, que realmente lo que permiten es caracterizar la enfermedad. Se trata de indicadores de morbilidad y mortalidad, as como de incidencia y prevalencia de enfermedades en los grupos de poblacin, mientras que no surgen paralelamente indicadores para caracterizar la salud en trminos positivos, lo que ha contribuido a que se desdibuje la nocin de salud y cada vez sepamos menos de qu estamos hablando cuando nos referimos al estado de salud.(Morales, 1998, p.18) En realidad ha predominado la idea - caracterstica de un discurso hegemnico - que a veces fomenta la creencia lineal del progreso: mientras ms conocimientos sobre las enfermedades, mientras ms recursos, y ms tecnologa habr de forma lineal ms salud. Quizs estemos hablando de premisas necesarias pero no suficientes. En 1974 un informe gubernamental en Canad conocido como Informe Lalonde evidenci, que organizada de modo tradicional, la salud pblica poda ser responsable slo del 10% de las mejoras en materia de salud, y que tenan mayor peso las condiciones de vida el 50 %, la gentica de las poblaciones el 20% y por ltimo el medio ambiente el 20% restante. Estos elementos llevan a la siguiente reflexin: -La concepcin y la prctica de la salud no solo concierne a la organizacin sino al elemento institucional, aqu tambin pueden influir aspectos de naturaleza epistmica, como se ha analizado anteriormente, es decir que la comprensin de la salud y la enfermedad no estn al margen de la proyeccin y la prctica de la atencin de salud. -La persistencia en los fundamentos mismos de los estilos de pensar acerca de la salud, de

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concepciones que pertenecen a la denominada imagen heredada o tradicional de la ciencia y de la tecnologa. En relacin a esta ltima se generan diversas tensiones, por ejemplo una visin reduccionista con respecto a la tecnologa confa en que la solucin del problema de salud radica en acrecentar las tecnologas, ya sean herramientas, instrumentos o mtodos de organizacin. Pero la propia asimilacin- utilizacin y creacin de nuevas tecnologas tensiona ese aspecto como nunca antes. Se necesita repensar el saber mdico a partir del actual estado de proliferacin y parcelacin de este saber. El paradigma de la complejidad exige que dominios como el fsico, el biolgico y el social (Morin le llama antroposociolgico) se comuniquen entre s, en una dialctica en bucle donde es preciso enraizar la esfera antroposocial en la esfera biolgica, la esfera viviente, en la physis (pero sin reduccin). Es preciso enraizar el conocimiento fsico e igualmente el biolgico, en una cultura, en una sociedad, en una historia, en una humanidad. Frente a estos retos del conocimiento los investigadores cubanos indagando cmo interpretar el proceso salud- enfermedad muestran una variada gama de posiciones que pueden ser sintetizadas, desde el enfoque socio biolgico, o bio-psico- social, pasando por el reconocimiento de un paradigma ms amplio, en construccin, no resuelto epistemolgicamente, que vincule la prctica mdica, con las polticas de salud pblica y la interprofesionalidad, con un basamento hermenutico, ( Ilizstegui Dupuy Fidel, 2000) hasta el enfoque sociologizador que descansa en el acento a la comprensin del proceso salud enfermedad, como fenmeno social, constituyndose este ltimo el nico fundamento para su explicacin. Analizando cada uno de ellos (incluyendo un abanico grande de gradaciones intermedias), todos parecen tener alguna legitimidad, pero lo que se pone en juego aqu no es la veracidad de los paradigmas que compiten en su sentido de credibilidad, sino su capacidad para explicar, mejor que otros los problemas que ha asumido como su preocupacin principal. Como se trata de fundamentar el marco terico en el que se desenvuelve la explicacin al proceso salud- enfermedad, dentro de las posiciones que participan en la discusin, llama la atencin la propuesta que defiende la caracterizacin del mismo significando su determinacin social, pero en su sentido amplio. Se trata de explicar como toda relacin consciente del hombre con su medio externo natural o social que mediatiza de forma directa o indirecta la actividad biolgica y psquica humana ha de ser entendida como social (Araujo Rafael y Borroto Radams, 2000), sugiriendo directamente su naturaleza compleja. Al respecto sealan: El proceso salud- enfermedad humano es un proceso complejo, que integra sistemas de procesos biolgicos, psquicos y sociales y sus interacciones, que forman parte de la actividad humana y que garantizan la estabilidad o inestabilidad, la existencia o muerte del hombre y sus sistemas de relaciones, y donde los procesos sociales desempean un papel de determinacin, pero no agotan, ni sustituyen a los procesos psquicos o biolgicos".10 Es importante considerar que, del modo que se entienda la salud, dependen los ideales y tareas de las ciencias relacionadas, la organizacin de los servicios, el desarrollo de disciplinas cientficas y su institucionalizacin, su inclusin en los planes y programas de estudio, tambin el financiamiento para investigaciones y por ltimo, la visin misma que se forma del futuro de la sociedad.11 Estas estimaciones son slo alguna de las tesis, que permiten visualizar la necesidad de una nueva conceptualizacin del proceso salud- enfermedad y por tanto, de las bases en que tradicionalmente ha descansado la prctica mdica. Constituye adems una proposicin a la discusin y crtica. CONCLUSIONES Los dilemas de la ciencia y la tecnologa, no puedan abstraerse de los enfoques filosficos, antropolgicos, sociolgicos, ticos, psicolgicos; que supone la integracin de las grandes reas del

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conocimiento de las ciencias exactas, naturales y humansticas. La actividad es la clave para entender la compleja interrelacin entre los dos lados del hombre, ya que slo en y a travs de sta, el individuo deviene en humano al incorporar y luego reproducir peculiarmente el conjunto de relaciones sociales donde vive. Por su carcter social, la esencia humana debe ser estudiada permanentemente, a partir de los cambios que provoca el hombre en sus condiciones de vida mediante su actividad prctica y que alcanza su componente biolgico y a travs de l su salud. Los clsicos del marxismo en su pensamiento mdico social demostraron, el carcter social del proceso salud enfermedad en un nivel general, en tanto que se encuentra determinado por las condiciones materiales de existencia de la sociedad en su conjunto. Se precisa en el planteamiento de los nuevos problemas biomdicos por un lado el anlisis del contexto social en el que estos se insertan y considera y por otro el papel de la investigacin cientfica en la asistencia a travs de la incorporacin de los nuevos conocimientos que ofrece y su materializacin en el desarrollo de nuevas tecnologas. Se necesita una nueva perspectiva en el anlisis del proceso salud enfermedad, que supere el tradicional enfoque disciplinar en el estudio para transitar hacia el enriquecimiento conceptual de un campo de trabajo dado, no en el sentido aditivo, sino desde una visin interactiva. Del modo en que se entienda la salud as ser la visin misma que se forme del futuro de la sociedad. 1.3. Preguntas de aplicacin 1. Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2. Fuentes Bibliograficas 2.1 Bibliogrfia 1. Aguirre, del B. R., Macas Ll. M E. Una vez ms sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de la complejidad. Humanidades Mdicas, Vol 2, No 4, Enero-Abril del 2002. p-1 Disponible en: http://www.revistahm.sld.cu/numeros/2002/n4/art/art01.htm Idem. 2.Jurez S. (s/f). tica y salud en el marco de la globalizacin [serie en Internet]. [citada 15 Jun 2006]. Disponible en: http://monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtml#LISTA 3 Rojas Soriano Ral. Sociologa Mdica. Editado en Mxico por Plaza y Valds. 1999 p- 31-32 4. Rojas Soriano Ral. Sociologa Mdica. Editado en Mxico por Plaza y Valds. 1999. p. 24 5. Aguirre, del B. R., Macas Ll. M E. Una vez ms sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de la complejidad. Humanidades Mdicas, Vol 2, No 4, Enero-Abril del 2002. p-1 Disponible en: http://www.revistahm.sld.cu/numeros/2002/n4/art/art01.htm 6. Macias Ll M E. Tensiones en el tratamiento epistemolgico de la salud. En Humanidades Mdicas, Vol 1, No 3, SeptiembreDiciembre del 2001 p-5

XII Semana 1. Desarrollo del tema Epidemiologia ,uso, aplicacin 1.1 Competencias a desarrollar

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Identifica los diferentes tipos de estudios epidemiolgicos. 1.2. Contenido del tema EPIDEMIOLOGA, EL DISCURRIR DEL ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD Pedro Csar Cant Martnez, Zacaras Jimnez Salas y Julia Magdalena Rojas Mrquez* Facultad de Salud Pblica y Nutricin, Universidad Autnoma de Nuevo Len *Departamento de Psicologa, Preparatoria Tcnica Medica, Universidad Autnoma de Nuevo Len E-mail: pcantu@ccr.dsi.uanl.mx Introduccin unque muchos indicadores de la calidad de vida se han desarrollado entre las personas de sociedades preindustriales, industriales y postindustriales, uno de los ms importantes es el estado de salud de la poblacin. El estado de salud no solo se une estrechamente al nivel de desarrollo industrial de un pas, sino tambin a la edad y composicin de genero de las personas, a la distribucin de la riqueza y el poder. Las enfermedades y padecimientos, incluso las de origen mental, no se distribuyen al azar en la poblacin. Ms bien, de una forma irregular por edad, sexo, clase social, lugar de residencia, origen, factor tnico, ocupacin y hbitos como fumar o/y beber. La evolucin acelerada de las sociedades actualmente se ha reflejado en cambios importantes de los problemas de salud, en casi en todos los confines del mundo. El estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades especificas, invalidez y daos a la salud dentro de una poblacin es conocido como epidemiologa. Segn Susser esta se define como, .el estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.(1), o de manera ms sucinta como lo hace Guerrero et. al., .el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas. (2) No obstante, podemos definirla operativamente como la ciencia que lleva a cabo labores de prevencin, vigilancia y control de los desordenes de salud en las poblaciones humanas, y donde comprobadamente la epidemiologa yace sobre un trbede de conocimientos que se enmarcan en (a) la parte clnica, (b) la estadstica y (c) la medicina social.(3) A las cuales agregaramos el aspecto ecolgico, en la cual el hombre se inmiscuye con su ambiente natural, en particular con sus fuentes de subsistencia y factores fsicos, qumicos y biolgicos, que constituyen la vida humana, como una acepcin a la vida referida a la naturaleza, y donde intervienen tres factores epidemiolgicos: el agente (factor o factores causales), el husped (individuo afectado) y el ambiente que los contiene a los dos. (4,5)

Conceptualizacin de epidemiologa La epidemiologa, contrariamente a lo que pudiera pensarse, no es una ciencia reciente, el aporte que realizo Hipocrates, que vivi del siglo V a.c. hasta el primer tercio del siglo VI d.c., y que quedo plasmado en sus escritos titulados "De los Aires, Aguas y Lugares, son las primeras referencias al respecto.(6,7). Y sin duda, queda evidenciado adems en antecedentes que menciona Rey Calero en (8) .1730 cuando Gaspar Casal, mdico del Principado de Asturias, an sin conocerse las causas de la enfermedad, descubre las caractersticas epidemiolgicas de la pelagra. Posteriormente, Budd describe la epidemiologa de la fiebre tifoidea sin conocimiento del germen; lo mismo que en 1850 John Snow describier el V. choleraeY si asumimos que la palabra epidemiologa se acua como vocablo por primera vez en el mundo, en Espaa en 1802 por Joaqun Villalba, en su texto epidemiologa espaola, nos percatamos de esto. (9) La epidemiologa por lo tanto es la ciencia que aborda las asociaciones que pueden existir entre el estado de salud o enfermedad de una poblacin y los factores asociados a esos estados; lo que la ha conllevado a ser considerada, como una ciencia extremadamente diversa y complicada. En otras palabras, lo que le interesa a la epidemiologa es la comprensin de los determinantes de la salud

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en las poblaciones humanas, este hecho hace que la ciencia de la epidemiologa tenga como propsito bsico identificar las causas de la enfermedad(10). Sin embargo la epidemiologa como actualmente la concebimos no ha sido comentada siempre. Para percibir los cambios en el trmino epidemiologa, es conveniente cotejar las definiciones tcnicas u operativas dadas desde una retrospectiva histrica (11). Frost (1927) "la ciencia del fenmeno de masas de las enfermedades infecciosas, o la historia natural de las enfermedades infeccisoas" Greenwood (1934) "el estudio de la enfermedad como fenmeno de masas.." Aycock (1943) " la epidemiologa debe entender la enfermedad, no tanto como afecta al individuo sino como se comporta al ojo del observador en cualquier tiempo o en cualquier lugar, sino como se impone sobre grupos de personas an si se extiende a travs de lmites establecidos por los hombres con propsitos econmicos, polticos y sociales" Stamler (1958) "el estudio de la enfermedad en las poblaciones" Taylor (1967) "el estudio de la salud o la enfermedad en una poblacin definida" McMahon y Pugh (1970) " el estudio de la distribucin y de los determinantes de la frecuencia de enfermedad en el hombre" Last (1982) " el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados y eventos en las poblaciones relacionados con la salud y la aplicacin de este estudio al control de los problemas de salud" En consecuencia la epidemiologa es una ciencia como dice Segura Benedicto (12), "significa tratado o estudio (logos) de lo que sucede sobre (epi) la poblacin (demos). Y cuya entidad de investigacin es, por lo tanto, el conglomerado humano y no un individuo, y su primordial inters y su fin es el reconocer las medidas preventivas que se asignarn a cualquier etapa de la evolucin de la afeccin. Inicialmente su objetivo de estudio eran las enfermedades infecciosas y de stas las de mayor contagio (epidemias). Para posteriormente, tambin estudiar otras patologas no infecciosas, tales como las enfermedades carenciales (fundamentalmente, el escorbuto, la pelagra y el raquitismo). Actualmente su centro de atencin son las enfermedades neoplsicas, los accidentes, las enfermedades mentales y las enfermedades cardiovasculares.

La epidemiologa en las ciencias de la salud La epidemiologa es una ciencia considerablemente rica y diversa, ya que debe examinar y compendiar los conocimientos de las ciencias biolgicas, del hombre y de sus parsitos, de las numerosas disciplinas del ambiente, y de las que resean a la sociedad humana. La concepcin de un estudio epidemiolgico impone de manera anticipada una definicin concreta de ciertos aspectos del problema en cuestin, donde el punto de partida es la asociacin entre la exposicin y la enfermedad objetivo de investigacin. Y en la cual, segn Norell, deben satisfacerse los siguientes cuestionamientos (13): 1. Cul es la enfermedad a estudiar? Cules son las definiciones: a) terica, y b) emprica, a partir de los criterios diagnsticos y de los mtodos de la enfermedad que se utilicen? 2. Qu medidas de frecuencia de enfermedad (por ejemplo, tasa de incidencia, incidencia acumulada) y de efecto (por ejemplo, riesgo relativo) van a ser empleadas? 3. Cul es la exposicin a estudiar? Cules son las definiciones a) terica y b) emprica, a partir de los criterios y mtodos que se utilicen?

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4. Periodo de induccin. Es decir, relacin cronolgica entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad. 5. Cules son los confusores a tomar en consideracin? Cules son sus definiciones: a) tericas, y b) empricas, a partir de criterios y mtodos de estudio que se utilicen? Los epidemilogos convierten el estudio de la poblacin en mtodo para demostrar la relacin entre dos o ms variables de la poblacin; es decir, analizan particularmente la distribucin de padecimientos en un contexto social, donde, los estilos de vida se relacionan a la ocurrencia de enfermedades, y pormenorizan las relaciones entre un agente de enfermedad especfico como bacteria o virus -, el individuo, y el ambiente social y fsico, en el que este se desenvuelve. Por ejemplo por qu el cncer es ms frecuente entre los obreros de amianto, y la aficin de droga entre doctores y enfermeras? En epidemiologa las distribuciones de los estados de salud de la poblacin se detallan en estudios en los que se cuantifican las caractersticas de la poblacin, ambientes y perodos, donde permite discernir un inconveniente seleccionado, su dimensin, su esencia, entre quienes y donde se descubre; de facto, si el problema esta presente en la poblacin. As mismo, puede comparar diferentes poblaciones en lo que refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta de las variaciones entre ellas, y establecer una secuencia de etapas que no se encuentran enmarcadas en un sentido riguroso, sino que estn interrelacionadas entre s y a la vez encuadradas dentro del contexto social de un espacio determinado.(14,15) El arquetipo epidemiolgico de enfermedad El arquetipo epidemiolgico usual de enfermedad tiene tres elementos: agente, husped y ambiente. El agente comprende aquellos ingredientes fsico-qumicos, organismos infecciosos y alergenos, e inclusive los aspectos dietticos que refieren a deficiencias y excesos de un individuo. El husped contempla los elementos caractersticos que aquejan la susceptibilidad del sujeto al agente. El ambiente considera factores extrnsecos que influyen la exposicin del husped al agente. La interaccin de manera desequilibrada de los factores en cada una de estas esferas proyecta la presencia de la enfermedad, que incide en el intensificacin o aminoracin de la asiduidad de la misma. (16,17,18) El fenmeno de multicausalidad El espritu humano, con su tendencia natural a buscar la verdad, siempre ha interrogado e interroga al mundo que lo rodea, tratando de descubrir las leyes que lo rigen. Esto ha llevado al hombre al concepto de "causa", es decir, de condicin necesaria y suficiente para la presencia de un hecho. La investigacin epidemiolgica procura como se ha dicho profundizar en el conocimiento de las causas de enfermedad. Existiendo hasta ahora tres modelos causales que han enmarcado los estudios epidemiolgicos, el de causa simple/efecto simple, causa mltiple/efecto simple y el modelo de causa mltiple/efecto mltiple. (19) El primero de ellos, causa simple/efecto simple, fue utilizado para revelar la relacin que prevaleca en enfermedades infecciosas, donde un microorganismo (bacteria o virus) era preciso para inducir una enfermedad. El segundo, que refiere a causa mltiple/efecto simple, es un modelo que se vincula a enfermedades crnicas que presentan variadas causas para desencadenar un padecimiento. El tercero y ltimo, causa mltiple/efecto mltiple, abarca conceptos relacionados con la salud ambiental, al contemplar ms claramente el fenmeno de multicausalidad y de generacin de efectos variados. (20, 21) Mtodo epidemiolgico El mtodo epidemiolgico es el mtodo cientfico aplicado a los problemas de salud y enfermedad de la poblacin. La practica de la epidemiologa se hace a travs del mtodo epidemiolgico, cuya

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base se asienta como lo indica Corey (22): en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o experimentacin de stos y la verificacin de los resultados. El mtodo epidemiolgico considera un procedimiento ordenado, metdico y bosquejado de indagacin y cotejo, para luego detallar, determinar, valuar e inferir tales indagaciones y cotejos con fines definidos. Hay una serie de puntos bsicos que aborda el mtodo epidemiolgico para intervenir en los problemas de salud que aquejan a una poblacin; en primera instancia, lo ms relevante es el reconocimiento del binomio salud-enfermedad; por ello, la investigacin etiolgica en este caso es la descripcin de este binomio en la poblacin y su forma de distribucin. Adems considera una fase de intervencin en la cual se pretende el control de la poblacin blanco, susceptible a los factores de riesgo estudiados, y finalmente la verificacin y anlisis del im proteccin implementadas sobre las personas. Epidemiologa y Prevencin El propsito bsico de la epidemiologa es el identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita despus prevenirla. En este papel central identifica las causas modificables de la enfermedad, lo que permite establecer las estrategias apropiadas para la prevencin de la misma. Por lo general se reconocen por los epidemilogos tres niveles de prevencin (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel ms, el denominado primordial (23,25,25). Aqu consideraremos los cuatro niveles de prevencin, y que corresponden a las diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad. Prevencin primordial El objetivo de la prevencin primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, econmicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos especficos Prevencin primaria El propsito de la prevencin primaria es el prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle, controlando las causas y los factores de riesgo. Un ejemplo es el uso del condn en la prevencin del SIDA, y el desarrollo de sistemas de intercambio de agujas para consumidores de drogas para prevenir la hepatitis B y el SIDA. Prevencin secundaria La prevencin secundaria intenta reducir las consecuencias ms serias de las enfermedades mediante diagnsticos tempranos y tratamientos. Esta definido como la medida disponible para individuos y poblaciones para detectar anticipadamente las enfermedades, lo que conlleva a una intervencin rpida y efectiva para corregir las desviaciones de una buena salud. Prevencin terciaria La prevencin terciaria se inclina a la reduccin del proceso o la complicacin de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina teraputica o de rehabilitacin, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente. Conclusiones Los estudios epidemiolgicos han aumentado nuestro conocimiento de los modelos de enfermedad y salud, y en los ltimos 60 aos han explicado las diferencias de proporciones de enfermedad dentro

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de una poblacin, y entre dos o ms poblaciones; con el objetivo de descubrir y eliminar o controlar las causas de enfermedades especficas (26). Los primeros alcances de la epidemiologa se restringan a las enfermedades infecciosas, pero actualmente contempla las enfermedades crnicas y an las no infecciosas. As puede encontrarse estudios relativos a la epidemiologa del cncer e inclusive de los accidentes de trnsito, y no exclusivamente enfermedades infecciosas como el clera y tuberculosis (27,28). Las investigaciones epidemiolgicas ms complejas han permitido dar a conocer los factores que promueven el contagio y resistencia de la enfermedad. La tuberculosis, por ejemplo, es debida a una bacteria particular Mycobacterium tuberculosis, pero en el anlisis del contagio, se ha encontrado que no slo depende de la exposicin a la bacteria, sino tambin tiene relacin con las condiciones sociales generales y el estado de salud de la persona que ha sido expuesta al agente patgeno. El surgimiento de la revolucin industrial, y la migracin creciente del rea rural a sitios urbanos, han producido dramticos cambios en los estilos de vida, estrecho contacto fsico entre muchas personas, pobre higiene, desnutricin y malas practicas de saneamiento. Que confluye en aumentos en los nmeros de personas enfermas y/o con padecimientos, y con lo cual se acortan las expectativas de vida de todos ellos. De acuerdo al criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, el alcanzar la salud y mantenerla se constituye en una situacin de permanente lucha por mantener la vida y resarcir necesidades relacionadas con la naturaleza, fsica, mental y social del ser humano. Que conlleva a hacer hincapi, que la salud esta condicionada por causas especficas y mltiples como sucede con la enfermedad; por lo que, la epidemiologa surge como una ciencia socio-ecolgica encargada de estudiar y examinar las condiciones y fenmenos de salud y enfermedad en los grupos humanos, a fin de establecer las causas, los mecanismos y los procedimientos tendientes a fomentar y ascender el estado de salud del hombre. 2.4 . Preguntas de aplicacin 1.- Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. 2.- El ensayo debe explicar la importancia de la epidemiologa

2. FUENTES DE INFORMACION 2.1. Bibliografa 1. Susser , M. 1991. Conceptos y estrategias en epidemiologa. F.C.E. y SSA 178 pp 2. Guerrero, R., C.L. Gonzlez y E. Medina. 1986. Epidemiologa. Fondo Educativo Interamericano 218 pp. 3. Almeida Filho, N. 1992. Epidemiologa sin nmeros. OPS, Serie Paltex. 112 pp 4. Cant Martnez, P.C. 1998. Apreciacin ecolgica de la salud. Ambiente Sin Fronteras. Vol I.,No 11/12 4 pp 5. Cant Martnez, P.C. 1992. Contaminacin Ambiental. Ed. Diana. 80 pp 6. San Martn, H. 1992. Tratado general de salud en las sociedades modernas. La Prensa Mdica Mexicana S. A. de C.V.. Tomo 1, 232 pp. 7. Snchez Rosado, M. 1994. Elementos de salud pblica. Mndez Editores. 309 pp.

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8. Rey Calero, J. 1989. Mtodo epidemiolgico y salud de la comunidad. Ed. McGraw HillInteramericana. 580 pp 9. Najera, E. 1984. Usos y perspectivas de la epidemiologa en la investigacin. En Usos y perspectivas de la epidemiologa. OPS/OMS. 109-133 pp 10. Segura Benedicto, A. 1998. Aplicaciones de la epidemiologa en salud pblica. In F.Martnez Navarro, J.M. Ant, P.L. Castellanos, M. Gili, P. Marset y V. Navarro. Salud Pblica. Ed. McGraw Hill. Cap. 7: 123-138 pp 11. Corey, G. 1988. Vigilancia en epidemiologa ambiental. Serie de Vigilancia No. 1 CPEHyS/OPS/OMS 193 pp 12. Segura Benedicto, A. Op. cit. 13. Norell, S. 1994. Diseo de estudios epidemiolgicos. Siglo XXI. 176 pp. 14. MacMahon, B y T.F. Pugh 1988. Principios y mtodos de epidemiologa. La Prensa Mdica Mexicana S.A. de C.V.. 339 pp. 15. Colimon, K.M.1990. Fundamentos de Epidemiologa. Ed. Das de Santos S.A. 339 pp. 16. Cant Martnez, P.C. 1998. Op. cit. 17. Mausner, J.S. and S. Kramer. 1985. Epidemiology: an introductory text. W.B. Sanders. 361 pp. 18. Vega Franco, L. y H. Garca Manzanedo 1991. Bases esenciales de la salud pblica. La Prensa Medica Mexicana, S.A. de C.V., 99 pp 19. Alan Dever, G.E.1991. Epidemiologa y administracin de servicios de salud Ed. OPS/OMS 417 pp 20. Cant Martnez, P.C. y J. M. Rojas Mrquez 2000. Desafos y exigencias en Salud Ambiental. Revista Salud Pblica y Nutricin Vol. 1 No. 1. 21. Lpez Acua, D., D. Gonzlez de Len y A.R. Moreno Snchez 1987. La Salud Ambiental en Mxico. Universo Veintiuno 244 pp 22. Corey, G.. Op. cit 23. Alan Dever, G.E. Op. cit 24. Annimo. 1990. Epidemiologa y prevencin (MS)7 pp 25. Armijo Rojas, R. 1994. Epidemiologa bsica en atencin primaria. Ed. Das de Santos, S.A. 295 pp. 26. Terris, M. 1982. La revolucin y la medicina social. Siglo XXI. 255 pp. 27. Mausner, J.S. Op. cit 28. Armijo Rojas, R. Op. cit.

XIII Semana

1. Desarrollo del Tema

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Vigilancia epidemiolgica-epidemiologia de la caries dental determinantes de salud general y salud bucal 1.1. Competencias a desarrollar Analiza y aplica criterios para el anlisis entre la prevalencia de la caries dental y desnutricin 1.2. Contenido del tema Relacin entre la prevalencia de caries dental y desnutricin crnica en nios de 5 a 12 aos de edad Carlos Heredia Azerrad1, Fiorella Alva Poma2
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Docente del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2 Predocente del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. RESUMEN El propsito del estudio fue determinar la relacin entre la prevalencia de caries dental y la desnutricin crnica en nios de 5 a 12 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central (CEC) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), entre 1994 y 2003. La muestra estuvo conformada por 2482 nios seleccionados por un procedimiento de muestreo no probabilstico, por conveniencia, considerando criterios de inclusin. Los datos se analizaron mediante tablas de distribucin de frecuencia y la prueba de chi-cuadrado. La prevalencia de caries dental fue del 91,5 %; el 11,6% present desnutricin crnica. No se encontr una relacin estadsticamente significativa entre la caries dental y la desnutricin crnica, excepto a la edad de 8 aos, en la que se observ una relacin inversa. Palabras clave: CARIES DENTAL / TRASTORNOS DE LA NUTRICIN DEL NIO ABSTRACT The aim was to determine the relationship between dental caries and nutritional status in children ages 5 to 12 from Central Estomatology Clinic at the Peruvian Univeristy Cayetano Heredia, in Lima, Peru, between 1994 and 2003. The sample, obtained by unrandomized method, included 2482 children. The data was analyzed by frequency of distribution tables and the chi-square test. Dental caries and chronic malnutrition prevalence was 91.5 % and 11.6%, respectively. We did not find a significant statistical relationship between dental caries and chronic malnutrition, except at the 8year-old group, in which we observed an inverse relation. Keywords: DENTAL CARIES / CHILD NUTRITION DISORDERS Introduccin Diversos estudios en animales han demostrado que la desnutricin temprana afecta a la formacin dental, el flujo y composicin salival y el sistema inmune, aumentando la susceptibilidad a la caries dental (1,2). En seres humanos, Sweeney y Guzman (3) reportaron una alta prevalencia de caries dental y de hipoplasia lineal en nios guatemaltecos desnutridos. Infantes y Gillespie (4) observaron una fuerte correlacin entre el grado de hipoplasia lineal del esmalte y la experiencia de caries dental, tambin en nios guatemaltecos desnutridos. Li et al.(5), confirman estos resultados.

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lvarez et al. (6-8) demostraron una relacin directa entre desnutricin y caries dental en nios peruanos desnutridos, concluyendo que la desnutricin crnica causa un retraso en la erupcin y exfoliacin dental y hace a los dientes susceptibles a la caries dental. El estudio de Chiabra (9) confirma estos resultados. Sin embargo, otros trabajos realizados en Per presentan resultados opuestos. As, Cuaco y Garca (10,11) concluyen que no hay relacin entre la prevalencia de caries dental y el estado nutricional deficiente, aunque afirman que el sexo sera un modificador del efecto de la desnutricin sobre la caries dental. Espinoza (12) tampoco encontr una relacin, pero observ un aumento de la experiencia de caries dental a medida que la edad aumentaba. Soto (13), en una muestra similar a la de Chiabra, conformada nios de la CEC de la UPCH, obtuvo resultados contrarios. El propsito del estudio fue determinar la relacin entre la prevalencia de caries dental y el estado nutricional en nios de 5 a 12 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en el periodo 1994-2003. Materiales y mtodo Los datos se obtuvieron de una base de datos de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, constituida por pacientes que fueron atendidos en las asignaturas clnicas a cargo del Departamento Acadmico de Estomatologa del nio y del Adolescente (DAENA), en el periodo 1994-2003. La muestra estuvo conformada por 2482 pacientes, en los que se consideraron las siguientes variables: Estado Nutricional. Se utiliz indicador talla para la edad (T/E) de la clasificacin de Waterlow (14), teniendo como estndar la tabla de crecimiento del Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos de la Universidad de Chile. La clasificacin de Waterlow utiliza como indicadores el peso, la talla y la edad, y los agrupa en dos ndices: peso con respecto a la talla (P/T) y talla con respecto a la edad (T/E). Se calcula el porcentaje de la mediana para P/T y T/E. Se consider P/T bajo si era menor al 85%. Se clasific como T/E baja si se encontraba por abajo de 90% de la mediana. Aplicando estos criterios, se clasific a los nios como: Normales: Peso para talla y talla para edad normales. Desnutrido crnico: Bajo peso para talla y talla para edad.

Caries dental. Se consider presente cuando el paciente present por lo menos una lesin de caries dental diagnosticada mediante inspeccin visual y radiografas de aleta de mordida. Resultados El 49,2% de los pacientes fueron del sexo masculino y 50,8% del femenino. Los grupos de edad ms numerosos fueron los de 8 y 7 aos, tanto en nios como en nias.

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La prevalencia de caries dental fue del 91,5% siendo menor en el sexo masculino (89,77%) que en el femenino (93,19%) (p<0,05) (Tabla 1). Segn la edad, las mayores prevalencias de la enfermedad se encontraron a los 9 y 11 aos (94,3% y 93,8%, respectivamente) y, la menor, a los 5 aos (85%). Estas diferencias fueron estadsticamente significativas (p<0,05) (Tabla 2).

Se encontr una prevalencia de desnutricin crnica del 11,6% que no present diferencias segn el sexo (masculino 11,37% y femenino 11,83 %) (p>0,05). La mayor prevalencia de desnutridos crnicos se present a los 7 aos de edad (15,75%), mientras que la menor, ocurri a los 8 aos (8,07%). No obstante, las diferencias por la edad tampoco fueron estadsticamente significativas (p>0,05). No se encontr una relacin entre la prevalencia de caries dental y el estado nutricional. En el grupo de desnutridos crnicos la prevalencia de la enfermedad fue del 90,63% mientras que en los sujetos con estado nutricional normal, fue del 91,61%. Esta diferencia no fue estadsticamente significativa (p>0,05) (Tabla 3). Tampoco hubo una relacin de estas condiciones segn el sexo. As, en el sexo masculino, el grupo con estado nutricional normal present una prevalencia de caries del 89,95%, mientras el grupo de desnutridos crnicos, la prevalencia de caries fue del 88,49% (p>0,05)

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(Tabla 4). En tanto que en el sexo femenino, el grupo con estado nutricional normal present una prevalencia de caries del 93,25%, y el grupo de desnutridos crnicos, del 92,62%. Esta diferencia tampoco fue estadsticamente significativa (p>0,05) (Tabla 4).

Adems, en el grupo con estado nutricional normal, las mayores prevalencias de caries dental se presentaron a los 8 y 9 aos de edad (94.15% y 94.17%, respectivamente); mientras que la menor ocurri a los 5 aos (85.76%). En los nios desnutridos crnicos el mayor porcentaje de caries dental se present a los 10 y 11 aos de edad (100%); en tanto que el menor se hall a los 8 aos (84.85%). En todas las edades no hubo una relacin estadsticamente significativa entre la prevalencia de caries dental y el estado nutricional, excepto a los 8 a os (Tabla 5).

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Discusin El propsito del presente estudio fue determinar la relacin entre la prevalencia de caries dental y la desnutricin crnica en nios de 5 a 12 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, entre 1994 y 2003. No se encontr una relacin directa entre la prevalencia de caries dental y la desnutricin; sin embargo, a los 8 aos de edad, los nios desnutridos crnicos presentaron una menor experiencia de caries dental (84,85%) en comparacin con los nios sanos (94,15%) (p<0,05). Este resultado se podra deber a que el tamao de la muestra del grupo de nios desnutridos crnicos de 8 aos de edad (33) es mucho menor que la de los nios con buen estado nutricional (326). Otra posible explicacin es que en este trabajo se tomaron las prevalencias en cada edad y no por grupos de edad, situacin esta ltima en la cual probablemente desaparecera la diferencia encontrada. Este hallazgo podra obedecer tambin al retraso en la erupcin de los dientes permanentes que, segn Alvarez et al. es muy comn en los nios desnutridos. No obstante, este argumento no explica por qu no se observa la misma relacin en las otras edades. Se encontr, adems, que tampoco hay una relacin estadsticamente significativa entre la prevalencia de caries dental en nias desnutridas (92,62%) y nias sanas (93,25%) (p<0,05), mientras que Cuaco (10) reporta lo contrario y concluye que la variable sexo sera un factor que modifica el efecto de la desnutricin sobre la caries dental; es decir, para cada sexo habra diferentes riesgo de caries de desnutricin sobre la caries dental; es decir, para cada sexo habra diferentes riesgo de caries dental, Garca (11) y Chiabra (9) confirman los resultados de Cuaco. Sin embargo, otros estudios muestran resultados contrarios a los del presente estudio. As, lvarez et al. (6-8), reportaron una relacin directa entre la prevalencia de caries dental y el estado nutricional deficiente. Sweeney y Guzmn (3) e Infantes y Gillespie (4) observaron una fuerte relacin entre la hipoplasia lineal del esmalte y la experiencia de caries dental en la denticin

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decidua de nios guatemaltecos desnutridos. Hay que considerar que estos resultados contradictorios se pueden deber a que las poblaciones estudiadas fueron distintas, y a que la caries dental es una enfermedad multifactorial. En el presente trabajo no se incluyeron otras variables que, adems del estado nutricional, podran influir en la prevalencia de caries y variar de alguna manera los resultados. El 91,5% present caries dental. Chiabra encontr una prevalencia del 92,4% y Soto, del 88,79%. Estos valores son similares, ya que la poblacin estudiada fue la misma, porque la base de datos del presente estudio incluye la informacin de los estudios mencionados. Seguramente estas altas prevalencias de caries dental se deben a que la mayora de los sujetos del estudio tienen hbitos alimenticios y de higiene inadecuados, no acceden con regularidad a centros de atencin odontolgica, o desconocen las medidas preventivas para la salud bucal. Se encontr, que las nias presentaron una mayor prevalencia de caries dental. Chiabra y Soto encontraron tambin una mayor prevalencia de caries dental en el sexo femenino, de 93,19% y 99,63% respectivamente. Estas prevalencias son similares debido a que, como ya se mencion, la poblacin estudiada es la misma. Posiblemente las altas prevalencias se deban a que el tiempo de erupcin dentaria es ms temprano en el sexo femenino que en el masculino, lo cual hara que el tiempo de exposicin de los dientes en boca fuera mayor en el caso de las nias.

En el grupo con estado nutricional normal se encontr que los nios de 5 aos presentaron una prevalencia de caries dental del 85% y las mayores prevalencias de caries dental se encontraron a las edades de 9 (94,3%) y 11 aos (93,8%), posiblemente eso se deba a que a la edad de 5 aos la denticin decidua tiene menos tiempo en boca. Adicionalmente, los nios con denticin mixta, entre los 9 y 11 aos de edad, presentan ms dientes en boca, tanto deciduos como permanentes y, los que estn parcialmente erupcionados aun no han completado la maduracin del esmalte (15) si ha esto se agregan hbitos dietticos y de higiene inadecuados, se podr entender los altos niveles de caries dental en estas edades. Soto encontr la mayor prevalencia de caries dental a la edad de 9 aos, lo que confirma nuestros resultados (13). Espinoza hall tambin que la prevalencia de caries dental aumentaba con la edad, sosteniendo que este hecho se podra deber al tipo de dieta de los nios en las distintas 1.3. Preguntas de aplicacin
1.Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano.

2. Fuentes de informacin 2.1 Bibliografia

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IVX Semana 1. Contenido del tema

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL 1.1. Competencias a desarrollar

Analiza y aplica criterios para el anlisis entre la enfermedad periodontal y la higiene bucal de los dientes
1.2. Contenido del tema ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA HIGIENE BUCAL EN DIENTES EN DESOCLUSION Material proporcionado por: Dr. Jorge Sotres Vzquez, Especialista de 1er grado en Periodoncia, Profesor asistente de la Facultad de Estomatologa del ISCM-H. Calle Lagueruela No. 111 e/2da y 3ra, Lawton, 10 de Octubre, Cdad. Habana. Telfono: 99-76 52.

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Dr Luis Orlando Rodriguez, Especialista de 1er grado en Prtesis estomatolgica, Calle 52, No. 1910 3/19 y 21, Playa, Cdad. Habana. e- mail: luisor.garcia@infomed.sld.cu Dr. Antonio O. Blanco Ruz, Especialista de 1er grado en Prtesis estomatolgica, Profesor asistente Dpto. Prtesis de la Fac. de Estomatologa del ISCM-H. Calle Clavel 410 e/ Piera y Lombillo, Cerro, Cdad. Habana, e-mail: blanco@infomed.sld.cu Clnica Estomatolgica Docente, "Hermanos Gmez", La Habana Cuba. Resumen Se realiz una investigacin en 50 pacientes que acudieron al servicio de periodoncia de la clnica estomatolgica "Hermanos Gmez".Se realiz un examen clnico para evaluar la presencia de contactos oclusales en los dientes presentes. El grado de higiene bucal se midi mediante el ndice de Higiene Bucal de Greene y Vermillion y la prevalencia y la gravedad de la Enfermedad Periodontal mediante el ndice Periodontal de Russell. En los casos en que los dientes no ocluan se seal la causa. La desoclusin dental mostr una alta incidencia con el 27,82 % de los dientes sin contactos oclusales siendo la causa mas frecuente 78,1 % la ausencia de dientes antagnicos. En los casos de desoclusin se empeor la Higiene Bucal. Tanto la prevalencia como la gravedad de la Enfermedad Periodontal aumentaron en los dientes que no ocluan.

Palabras claves: Oclusin, Desoclusin. Introduccin El desdentamiento es sin lugar a dudas uno de los grandes problemas del envejecimiento en el ser humano y su prevencin constituye uno de los principales retos de la estomatologa actual. Causado fundamentalmente por la caries y las enfermedades periodontales provoca daos funcionales (se imposibilita la masticacin primera etapa de la digestin) y psquicos por afectacin esttica, por lo que actualmente son grandes los esfuerzos encaminados a disminuir la prevalencia y la gravedad de las caries y las periodontopatas. En el primero de los casos la prevencin con nfasis en la higiene bucal y la calidad de la dieta as como el uso del fluor como comprobado agente anticaries han logrado una reduccin significativa en el nmero de dientes que se afectan y pierden por caries. Sin embargo en lo que respecta a la enfermedad periodontal y a pesar de intensas campaas educativas sobre el cuidado de los tejidos periodontales con nfasis en la higiene bucal , las visitas peridicas al estomatlogo, estilo de vida sanos y control de los dems factores de riesgo, la prevalencia y gravedad de la misma sigue elevada. Pensamos que esto se deba a la multicausalidad presente en esta patologa y a la existencia de un factor causal de difcil control por parte del paciente "Las disfunciones oclusales. Este factor de riesgo, su eliminacin y control es responsabilidad totalmente del estomatlogo y todos conocemos lo difcil que resulta su correccin y no hablo de eliminar interferencias o sobrecargas manifiestas fciles de diagnosticar y tratar sino de realizar tratamientos oclusales capaces de devolver a nuestros pacientes una oclusin fisiolgica que genere la estimulacin mecnica necesaria para la conservacin de la salud periodontal, en nuestra experiencia nos hemos percatados del dao provocado a los tejidos periodontales por las fuerzas oclusales lesivas a pesar de que para contrarrestar estas el periodonto cuenta con mecanismos de neoformacin y reordenamiento de las fibras del ligamento periodontal y sobre todo a la capacidad de remodelacin del tejido seo alveolar donde la reabsorcin y la aposicin tratan de compensar los posibles daos

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que causaran las nuevas condiciones funcionales. Esto es conocido como capacidad adaptativa tisular plantendose que el dao solo se producir si la agresin es capaz de sobrepasarla. Ahora bien, si para un cambio de direccin, un aumento de intensidad de las fuerzas u otro factor agresor el periodonto esta bien preparado, para lo que si no tiene defensa alguna es para soportar la ausencia de fuerzas oclusales, en ausencia de estimulo funcional los tejidos periodontales claudican. El periodonto esta diseado para funcionar y por ello existe, si se suprime la funcin no tendr razn de existir.

Esta expresin es bien conocida por todos los estomatlogos pero valdra preguntarnos: Conferimos su verdadero valor patognico a la ausencia de fuerzas oclusales como un factor de riesgo en la enfermedad periodontal?. Hacemos todo lo posible para devolver a nuestros pacientes una verdadera oclusin fisiolgica funcional?. Estas interrogantes fueron el acicate para la realizacin de esta investigacin con la que esperamos conocer como se comporta la desoclusion en nuestros pacientes, cuales son sus causas mas frecuentes y las consecuencias que de ellas se derivan. Material y Mtodo Nuestro universo estuvo constituido por 50 pacientes que acudieron al servicio de periodoncia de la clnica docente Hermanos Gmez del Municipio 10 de Octubre durante el primer semestre del ao 2003. Se procedi a realizar un examen oclusal con el objetivo de apreciar la existencia de contactos fisiolgicos o de dientes en infraoclusin (es decir que no presentan contactos oclusales, Se escogieron para este estudio los dientes que presentaban caras oclusales, bicspides y molares. Como medio auxiliar para diagnosticar la calidad de los contactos oclusales se procedi a utilizar una lamina doble de parafina que se introdujo entre las arcadas dentarias y se orden al paciente que cerrara sus maxilares en posicin de mxima intercuspidacin con el objetivo de evaluar las huellas dejadas sobre la cera por los dientes presentes. Durante el examen clnico se evalo la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal utilizando el ndice periodontal de Russell y la higiene bucal utilizando el ndice de higiene bucal de Greene y Vermillion. Posteriormente se realiz un cotejo de los factores antes mencionados con la calidad de los contactos oclusales. En los casos de dientes en infraoclusin se sealaron las posibles causas como son: Ausencia de dientes antagonistas Perdida de material coronario Procedimientos estomatolgicos iatrognico Dientes que no llegan al plano oclusal.

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Criterios de higiene bucal 0 - 0,9 Buena 1 - 1,9- Regular Mas de 1,9 - Mala

Criterios sobre prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal de Russell Criterios de exclusin Toda la informacin fue recogida en un formulario confeccionado al efecto para su posterior anlisis estadstico. Resultados La tabla 1 nos muestra que de los 1150 dientes examinados 320 para un 7,82% no presentaban contactos oclusales. Los resultados de la tabla 2 nos muestra que la ausencia sin reposicin de los dientes antagonistas es la principal causa de desoclusin con 250 dientes para un 78,1%. La tabla 3 nos muestra que en los 1150 dientes examinados la higiene bucal fue deficiente pues solo el 36,6% present buena higiene. Al relacionar esta con la oclusin nos percatamos que en los dientes que mantenan sus contactos oclusales normales el 39,9% de los dientes estaban limpios por solo un 28,2% en los dientes que no ocluan. Al observar los dientes con higiene mala nos percatamos que el numero de los mismos era muy superior en los dientes en desoclusion 31,2% por un 22% en los dientes funcionales. En la tabla 4 apreciamos que la prevalencia de la enfermedad periodontal en nuestro grupo fue alta 41,6% siendo la gingivitis la afeccin mas frecuente 39,9%, presentndose solo en 33 dientes 15,3% destruccin avanzada del periodonto La tabla 5 nos muestra que en los dientes que se encontraban en oclusin el 66,3% estaban sanos, mientras que en los dientes en desoclusion solo el 38% presentaban esa condicin. Anlisis Tabla 1 Esta altsima cifra nos demuestra la relevancia que tiene este aspecto si tomamos en consideracin la importancia que tiene la estimulacin mecnica producida por las fuerzas oclusales en la conservacin de la salud periodontal y en el mantenimiento de la higiene bucal Pacientes portadores de enfermedades periodontales agudas en el momento del examen. Pacientes con enfermedades generales que puedan alterar la respuesta periodontal. Pacientes con hbito de masticacin unilateral Pacientes con trastornos psquicos. Pacientes embarazadas.

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Tabla 2 Al profundizar en la ausencia de dientes antagonistas como agente causar de desoclusin conocimos que 229 dientes el 91,6% estaban ausentes por exodoncia y solo 21 se haban perdido por otras causas. Estos resultados nos obligan a considerar si estamos siendo todo lo conservadores que debamos, utilizando los tratamientos endodnticos como herramientas indispensable en nuestro quehacer diario y solo realizando exodoncias en aquellos casos en que sean imprescindibles y restituyendo protsicamente estas ausencias lo antes posible. Tabla 3 Estos resultados corroboran los encontrados por otros investigadores que plantean a las fuerzas oclusales como agentes favorecedores de la limpieza fisiolgica en los dientes, favorecindose el acumulo de placas en los dientes en desoclusion Tabla 4 El alto porcentaje de dientes sanos en esta muestra as como el reducido numero de dientes con destruccin avanzada en nuestra investigacin pensamos se deba a que nuestra muestra estuvo constituida por personas jvenes. Tabla 5 El mayor numero de dientes sanos encontrados en aquellos que ocluan al ser comparados con los dientes en desoclusion nos muestra a las claras la gran importancia que tiene la funcin masticatoria en el mantenimiento de la salud periodontal, hecho que se corrobora a su vez cuando observamos que en los dientes funcionales solo el 1,7% de los mismos presentaban destruccin avanzada mientas que en los dientes en desoclusion el 18,4% presentaban enfermedad periodontal avanzada con predominio de la movilidad dental por perdida de insercin. Tambin la presencia de bolsas periodontales fue mucho ms frecuente en este grupo 14,6% por 4,7% en los dientes con actividad oclusal. Estos resultados muestran un aumento marcado en la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en los dientes que no ocluyen lo cual pensamos se deba en primer lugar al debilitamiento de la estructuras periodontales producidos por la hipofuncin que favorece la profundizacin del proceso inflamatorio hacia los tejidos de soporte y al empeoramiento de la higiene bucal en estos dientes con el consiguiente aumento de la agresin microbiolgica de la placa. Conclusiones La desoclusin presenta altos niveles de prevalencia 27,82 % en la muestra estudiada. La causa mas frecuente fue la ausencia de dientes antagonistas. La ausencia de dientes fue causada en el 91,6 % de los casos por exodoncia. Existi una clara relacin entre la higiene bucal que empeor marcadamente en los dientes en desoclusion. Tanto la Prevalencia como la gravedad de la Enfermedad Periodontal, aumentaron en los dientes que no mantenan funcin oclusal activa.

Anexo Tabla 1- Prevalencia de desoclusion en la muestra estudiada

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Dientes examinados 1150 Dientes en oclusin # 830 % 72,18 Dientes en desoclusion # 320 % 27,82

Tabla 2- Causas de desoclusion Causas Ausencia de dientes antagonistas Perdida de material coronario Dientes que no llegan al plano oclusar L atrogenias estomatolgicas Otras Total # 250 41 19 7 3 320 % 78,1 12,8 5,9 2,2 1 100

Tabla 3- ndice de higiene bucal y su relacin con la calidad de la oclusin. Higiene Oclusin Dientes en oclusin Dientes en desoclusin Total # 331 90 421 Buena % 39,9 28,2 36,6 # 316 130 446 Regular % 38,1 40,6 38,8 # 183 100 283 Mala % 22 31,2 24,6 # 830 320 1150 Total % 72,18 27,82 100

Tabla 4- Prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal Sanos 0 # 672 % 58,4 # 191 1 % 39,9 # 129 2 % 25 # 85 Afectados 6 % 17,7 # 73 8 % 15,3 # 478 Total % 41,6 1150 100 # Total %

Tabla 5- Relacin entre la desoclusion y la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal

1.3 Preguntas de aplicacin

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Realice usted un ensayo de 300 palabras como mnimo, redactado y escrito de manera personal y a mano. El ensayo debe explicar la relacin entre la enfermedad periodontal y la higiene bucal 2. Fuentes de informacin 2.1 Bibliografa 1. Page,R ;Schroeder,H. Pathogenesis of periodontal disease. Lab Invest 33:235. cit p. periodontal therapy; a summary status report 1987.

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Ash-Ramfjord: Oclusion.Cuarta Edicin. Mc-Graw Hill. Ediciones Interamericanas, SA de CV, Mxicfa

XV Semana 1. Desarrollo del tema EPIDEMIOLOGIA DE LAS DESARMONIAS DENTOFACIALES 1.1 Competencias a desarrollar Aplica criterios para el anlisis entre el hbito de succin digital del pulgar y comportamiento segn biotipo facial. 1.2 Contenido del tema PREVALENCIA DE MALOCLUSIONES DENTALES EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES MEXICANOS Y SU RELACIN CON LA EDAD Y EL GNERO Murrieta Pruneda Jos Francisco1; Cruz Daz Paola Alejandra2; Lpez Aguilar Jasiel2; Marques Dos Santos Mara Jos3 Zurita Murillo Violeta4

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1. Doctor en Odontologa. Profesor de Carrera de Tiempo Completo, titular A. Miembro del Comit de Investigacin de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2. Cirujano Dentista. Egresado de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 3. Maestra en Ciencias. Profesor de Carrera de Tiempo Completo, titular B. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 4. Profesora de asignatura B. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Responsable de comunicacin relacionada con este artculo: Dr. Jos Francisco Murrieta Pruneda Calzada Tenorios No. 91 casa 24-D Col. Ex. Hacienda Coapa, Delegacin Tlalpan, CP 14300. Distrito Federal, Mxico. Tel.: (55) 5671-2652 Direcciones de correo electrnico: francisco.murrieta@gmail.com, prunedafrancisco@todito.com RESUMEN Objetivos. Evaluar la frecuencia y distribucin del tipo de oclusin dental en adolescentes mexicanos y medir su posible dependencia con la edad y el gnero. Material y mtodos: Estudio epidemiolgico descriptivo, transversal y prolectivo en el cual se examinaron a 675 adolescentes, previa calibracin de examinadores (Cr=88%, Ca=90%, K=0,89). Para evaluar el tipo de oclusin se tomaron en cuenta los criterios establecidos por Angle y por DeweyAnderson. Resultados. La tasa de prevalencia por maloclusiones fue de 96,4:100/adolescentes resultando la Clase I de Angle la ms frecuente(72,8%), resultando cinco y siete veces mayor que las Clases II y III, con una estimacin al nivel poblacional entre 69% y 76% (IC95%=69,54-76,24). La maloclusin Clase I, tipo 1, fue la ms frecuente, considerando la clasificacin de Dewey-Anderson(58.3%). La prevalencia por edad result no ser estadsticamente significativa (X20,95 g.l. 12=20,314, p=0,610), lo que no sucedi al llevar a cabo este mismo anlisis por gnero (X20,95, g.l.4=17,851 p=0.001). Conclusiones. La alta prevalencia de maloclusiones Clase I de Angle y el tipo 1 de acuerdo a DeweyAnderson probablemente se desarrollaron por el inadecuado crecimiento de los maxilares y por la deficiente funcin masticatoria. No se encontraron diferencias significativas por edad, lo que no sucedi por gnero, mostrndose un riesgo mayor para el femenino. Debido a que la mayora de los casos de maloclusin observados fueron Clase I, caracterizados en su mayora por desplazamientos dentarios, su pronstico es favorable, ya que pueden ser corregidas a partir de teraputicas ortodnticas de baja complejidad y de menor costo. Palabras clave: adolescentes, oclusin dental, epidemiologa de la oclusin, estudio de prevalencia, Angle, Dewey-Anderson.

ABSTRACT Objective. Frequency and distribution of type of dental occlusion was assessed in Mexican adolescents and their possible dependence with age and gender. Material and methods. This study was carried out on 675 Mexican adolescents (aged 12-15 years) to assess both qualitatively and quantitatively certain dental occlusal features by Angle and DeweyAnderson criteria, previous calibration of examiners (Cr=88%, Ca=90%, K=0,89). Results. The

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population was found to have a high prevalence of Class I malocclusions compared with Class II and III (CI95%=69,5 to 76,2). Malocclusion Dewey-Anderson Class I, type 1 was the most frequent (58.3%). No statistically significant differences were observed for age (X20,95 g.l. 12 =20,314, p=0,610), however a statistically significant difference can be observed by gender (X20,95, g.l.4=17,851 p=0.001). Conclusions. The high prevalence of dental malocclusion Class I type 1 were probably developed by the inadequate growth of the maxillary ones and for the faulty masticator function. It was statistically significant differences for gender being shown a bigger risk for women. The most cases observed were Class I malocclusion, characterized in their majority by dental displacements and they can be corrected by low complexity orthodontic therapeutic and a smaller cost. Key words: adolescents, dental occlusion, epidemiology of dental occlusion, prevalence study, Angle, Dewey-Anderson

INTRODUCCIN Dentro de las alteraciones bucales de mayor prevalencia se encuentran las maloclusiones, ya que afectan a un amplio sector de la poblacin, por lo que son consideradas un problema de Salud Pblica, sin embargo, su importancia se establece no slo por el nmero de personas que la presentan, sino adems, por los efectos nocivos que pueden generar en la cavidad oral (1-2). La oclusin dental hace referencia a la relacin que guardan los dientes entre s en estado de reposo, no obstante, esta relacin se encuentra determinada por factores inherentes al tamao, forma y cronologa de erupcin de los dientes, as como por la forma de las arcadas dentarias y patrn de crecimiento craneofacial (3-4). Esta variacin en la denticin, es el resultado de la interaccin de factores genticos y ambientales que determinan la relacin oclusal desde el momento del desarrollo prenatal, as como en el postnatal. Las edades crticas en las que se puede establecer la tendencia con la cual se desarrollar la oclusin dental, son: a) a los tres aos de edad, que es cuando se completa el desarrollo radicular de los segundos molares; b) entre los cinco y seis aos, que es cuando empiezan hacer erupcin los dientes permanentes y el tamao de las arcadas comienzan a modificarse, especialmente por la fuerza de erupcin de los primeros molares permanentes; c) y de los nueve a los trece aos por las fuerzas de erupcin ejercidas fundamentalmente por los caninos. No obstante, se debe tener presente que las variaciones en el desarrollo de la oclusin dental est dado por las caractersticas particulares de cada sujeto. Con base en lo anterior, una maloclusin dental puede definirse como cualquier variacin de la oclusin normal, y su establecimiento, tiene importancia por los defectos anatmicos, fisiolgicos y estticos que causa su desarrollo en la cavidad oral (2,3-5). La clasificacin de Angle (6) es el mtodo ms comnmente utilizado para evaluar la relacin oclusal existente entre los dientes permanentes, la cual contempla tres categoras: la maloclusin Clase I, II y III, dividiendo y subdividiendo a estas dos ltimas en subgrupos reconocibles, englobando en una sola categora a la Clase I, a pesar de ser la alteracin en la oclusin dental de mayor prevalencia, lo que provoca un esfuerzo en el odontlogo para clarificar los conceptos con respecto a las discrepancias ms comnmente vistas en las maloclusiones dentro de esta categora, la cual es causada, en la mayora de las veces por displasias dentarias y con menor frecuencia por displasias esquelticas u seas. Sin embargo, para tener un diagnstico ms aproximado y describir con mayor claridad el comportamiento de las maloclusiones Clase I en el mbito individual y/o poblacional, es utilizado el sistema propuesto por Dewey-Anderson(7), quienes las clasificaron en cinco tipos diferentes, lo que parece solucionar esta necesidad. As mismo, el uso de este sistema permite la aplicacin de mtodos ms simples para reconocer y describir las desviaciones precoces dentro de la gama que puede ser observada en la Clase I, ya que existe una gran variabilidad en la manera como se distribuye de acuerdo a la edad, al gnero, al nivel socioeconmico y a la zona geogrfica entre otras (8).

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Estudios epidemiolgicos han mostrado que la maloclusin se presenta con tasas de prevalencia considerablemente altas, ya que, ms del 60% de la poblacin la desarrolla. En cuanto a su distribucin, de acuerdo al tipo de maloclusin, la Clase I es hasta cinco veces ms frecuente en comparacin con las Clases II y III (11,13, 15-6). No obstante, an cuando la Clase I es de las tres categoras de maloclusin la de menor severidad, existen cinco variaciones en su manifestacin que orientan su abordaje diagnstico y teraputico de diferente manera (17). Con relacin a la edad, no todos los grupos muestran una distribucin similar, ya que, conforme avanza la edad, la probabilidad de experimentar alguna alteracin en la oclusin se va incrementando, de esta forma, es posible que no sean observadas diferencias significativas en nios entre los seis y siete aos de edad, pero en la poblacin de trece aos, este riesgo ya se ve incrementado casi tres veces (16-8). Con relacin al gnero, existen evidencias contradictorias de que esta variable tenga algn tipo de influencia en el desarrollo de la oclusin dental, sin embargo, se ha observado una alta consistencia con relacin a que la maloclusin es ms frecuente en mujeres. (12,17,22-3).De igual manera, autores como Ojeda y Snchez (15,17) reportaron una mayor prevalencia de maloclusin Clase I en comparacin con la II y la III en nios mexicanos no encontrando diferencias con relacin a gnero. Comportamientos similares fueron descritos por Silva (18), Abu-Affan (27), Isiekwe (20), Harrison (28) y Thilander (26) pero contrastante con lo reportado por Saleh (16) y El-Mangoury (23) en poblacin egipcia y libanesa respectivamente, sobre todo en lo concerniente al tipo de la maloclusin ya sea esqueletal o dental. Con base en estos antecedentes, el presente estudio tuvo como propsito evaluar la frecuencia y distribucin del tipo de oclusin dental, en adolescentes mexicanos de Valle de Chalco, Mxico, as mismo, describir el comportamiento de la prevalencia de los diferentes tipos de maloclusin Clase I de acuerdo a la clasificacin de Dewey-Anderson y su posible dependencia con la edad y el gnero, informacin que permitir enriquecer el panorama epidemiolgico de esta alteracin, as como, establecer parmetros y criterios de atencin clnica de los casos de maloclusin detectados en la poblacin de estudio.

MATERIAL Y MTODOS Se llev al cabo un estudio epidemiolgico de carcter descriptivo, transversal y protectivo, en el cual fueron examinados 675 adolescentes entre doce y quince aos de edad, de ambos sexos, inscritos en una escuela secundaria tcnica de Valle de Chalco, Estado de Mxico, Mxico. Para tal fin, se solicit previamente la autorizacin de los padres de familia y autoridades del plantel para llevar a cabo la ejecucin del proyecto, cubriendo de esta manera con los aspectos ticos y legales requeridos. Con base en las listas oficiales de inscripcin de dicho plantel, fue configurado el censo de la poblacin, lo que facilit la localizacin y ubicacin de los adolescentes de inters para el estudio. Para garantizar la confiabilidad en la recoleccin de los datos, dos odontlogos fueron calibrados en el transcurso de ocho sesiones, en las que examinaron a dieciocho jvenes en promedio por sesin. Los valores observados de concordancia absoluta y relativa no reportaron grandes diferencias, ya que los ndices fueron superiores al 87%, lo que represent un alto grado de consistencia en las observaciones (Cr=88%, Ca=90%). As mismo, para comprobar que dicho comportamiento no se deba al azar, fue aplicada la prueba de kappa, la cual mostr un nivel alto de confianza en las observaciones, ya que de acuerdo a los parmetros establecidos por Cohen, la confiabilidad y prueba de concordancia obtenida fue exitosa (k=0,89). Para el examen bucal fueron utilizadas mesas de trabajo, espejos dentales planos del #5, vernieres metlicos, luz de da y formatos de la ficha clnica-epidemiolgica. De igual manera, se cuidaron los aspectos relacionados a la asepsia y la antisepsia, para cubrir con este fin fueron utilizadas batas blancas, cubrebocas,

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glutaraldehido y guantes desechables. Para evaluar el tipo de oclusin se tomaron en cuenta dos sistemas de clasificacin: a) Angle E.(27)(Cuadro 1) y b) Dewey-Anderson(28)(Cuadro 2). Para el procesamiento estadstico los datos fueron ordenados de acuerdo a las variables de inters y codificados con base en los criterios establecidos para el clculo de los estadsticos requeridos para el anlisis. Para medir la prevalencia de maloclusiones fueron calculadas tasas, razones, proporciones e intervalos confidenciales. Para evaluar la posible dependencia del tipo de oclusin en relacin con la edad y el gnero, se calcularon los valores de la Ji cuadrada de Pearson. Los clculos fueron procesados en el paquete estadstico SPSS 10,0 versin para Windows. Cuadro1 Clasificacin de Angle de acuerdo al tipo de

Cuadro 2 Clasificacin de Dewey-Anderson de acuerdo a las caractersticas de la maloclusin Clase I de Angle

RESULTADOS La poblacin encuestada present una tasa de prevalencia por maloclusiones de 96,4:100 adolescentes. De los casos de maloclusin detectados con base a la clasificacin de Angle, la Clase I fue la ms frecuente, ya que el 72,8% de los jvenes examinados la present, estimndose que dicha prevalencia a nivel poblacional oscila entre el 69,54% y el 76,24% (IC 95%=69,54-76,24). La Clase II fue la segunda ms frecuente en el 13,5% de los casos detectados con maloclusin y finalmente la Clase III en el 10,1%, mostrndose que la frecuencia de maloclusiones Clase I fue cinco y siete veces mayor en comparacin de los casos de maloclusin Clase II y III, respectivamente. As mismo, los casos de normoclusin fue observada tan slo en casi cuatro de cada cien adolescentes (3,5:100 adolescentes) (cuadro 3). En cuanto a la distribucin de casos de maloclusin Clase I, considerando

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la clasificacin de Dewey-Anderson, se observ que la de tipo 1 fue la ms frecuente, ya que el 58.3% de los adolescentes la mostr, en comparacin con la frecuencia observada para las otras cuatro subcategoras. El mismo comportamiento fue observado cuando la distribucin del evento fue analizada por edad y gnero (cuadros 4-6). La prevalencia por edad result no ser estadsticamente significativa (X0,95 g.l. 12=20,314, p=0,610) (cuadro 5), lo que no sucedi al llevar a cabo este mismo anlisis por gnero (X0,95, g.l.4=17,851 p=0.001) evidenciando que el tipo de maloclusin, segn la clasificacin de Dewey-Anderson, dependi significativamente del gnero de adolescente (cuadro 6).

Cuadro 3 Distribucin porcentual de casos de acuerdo al tipo de oclusin, Valle de Chalco, Mxico. 2004

Cuadro 4 Distribucin porcentual de maloclusin Clase I, con base en la clasificacin de Dewey-Anderson, Valle de Chalco, Mxico. 2004

E.P Oclusin # #

Sano 0 % # 1 % # 2 %

Afectados 6 # % # 8 % Total # %

Total

Dientes en oclusin 550 66,3 143 17,2 84 10,1 39 4,7 14 1,7 280 33,7 830 100 Dientes desoclusin en 122 38 488 15 45 14 46 14,6 59 18,4 198 62 320 100

E.P Oclusin # Dientes en oclusin Dientes desoclusin E.P Oclusin # Dientes en oclusin F-CV3-3B-2 Dientes desoclusin #

Sano 0 % # 1 % # 2 %

Afectados 6 # % # 14 8 % 1,7 Total # %

Total

% 100 100

550 66,3 143 17,2 84 10,1 39 4,7 38 488 15 45 14

280 33,7 830 62 320

en 122

46 14,6 59 18,4 198

Sano 0 # % # 1 % # 2 %

Afectados 6 # % 4,7 # 14 8 % 1,7 Total # 280 %

Total

% 100

550 66,3 143 17,2 84 10,1 39 en 122 38 488 15 45 14

33,7 830

Rev. Febrero 100 46 14,6 59 18,4 198 62 320 2011

Cuadro 5

Distribucin porcentual de casos de maloclusin Clase I, tipo 1, por edad, de acuerdo a la clasificacin de Dewey-Anderson, Valle de Chalco, Mxico. 2004

Cuadro 6 Distribucin porcentual de casos de maloclusin Clase I, tipo 1, por gnero, de acuerdo a la clasificacin de Dewey-Anderson, Valle de Chalco, Mxico. 2004

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DISCUSIN Las altas tasas de prevalencia de maloclusin dental observadas en la poblacin de estudio, ponen en evidencia el por qu este problema de salud bucal es considerado como un problema de salud pblica, ya que casi nueve de cada diez nios la presentan, comportamiento que result ser similar a lo reportado por De Muelenaere, Silva, Isiekwe y Snchez. De igual manera, coincidi que el mayor nmero de casos observados de maloclusin fueron Clase I, en comparacin con las otras dos categoras, condicin esperada y similar a lo reportado por Thilander en adolescentes colombianos y Payette en canadienses. Con relacin a la clasificacin de Dewey-Anderson, la de tipo 1 fue la que present una mayor frecuencia, resultado tambin esperado, sabiendo que la poblacin mexicana en su mayora presenta maloclusin Clase I y el principal problema que manifiesta es el apiamiento dental, lo que indica que en la mayora de los casos, probablemente se desarroll por el inadecuado crecimiento de los maxilares y por la deficiente funcin masticatoria, en gran medida por el tipo de alimentacin, sospecha que se ve reforzada por lo reportado por KHARBANDA y Ghabrial. Las tasas de prevalencia de maloclusin no mostraron diferencias significativas entre los diferentes grupos etreos, debido probablemente, a que la oclusin dental se establece a partir de la erupcin de los primeros molares permanentes, y dadas las caractersticas de edad de la poblacin de estudio, sta ya se haba definido, no as para gnero, ya que la prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres diferencia que result ser altamente significativa, mostrndose al parecer como un riesgo mayor para el gnero femenino para desarrollar algn tipo de maloclusin, debido tal vez al hecho de que en las mujeres la erupcin dentaria es ms temprana, y por lo tanto, el tiempo de exposicin es mayor, lo que confirma que esta diferencia entre ellos no est dada por la condicin de gnero en s, sino por el tiempo de exposicin para desarrollar algn tipo de alteracin en la oclusin dental. Tomando en cuenta que desde edades tempranas puede identificarse el desarrollo de algn tipo de maloclusin, la poblaciones en edad preescolar y escolar deben ser consideradas como prioritarias para el estudio de esta alteracin, lo que permitir generar un mapa epidemiolgico ms acorde a las condiciones reales de desarrollo del evento, de acuerdo a las caractersticas de cada poblacin, as mismo, posibilitar la interpretacin de este fenmeno con mayor objetividad y el establecimiento acciones con perspectivas de intervencin anticipatoria y/o interceptiva, para que de este modo se evite se desarrollen secuelas de mayor severidad en las alteraciones provocadas en la oclusin, como en el presente estudio, en donde la mayora de los casos de maloclusin observados fueron Clase I, caracterizadas en su mayora por alteraciones por desplazamientos dentarios que pueden ser corregidos a partir de teraputicas ortodnticas de baja complejidad y de menor costo. 1.3. Preguntas de aplicacin

y escrito de manera personal y a mano. El ensayo debe explicar la prevalencia de las maloclusiones 2. FUENTES DE INFORMACION
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