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Acn
R. Grimalt
Introduccin
El acn es una enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebcea. Es una de las patologas dermatolgicas ms frecuentes, ya que afecta casi al 80% de los adolescentes entre los 13 y los 18 aos. Representa el 25% de las consultas al dermatlogo y posiblemente este nmero sea an mayor en la consulta del pediatra y mdico de cabecera. Puede durar muchos aos, dejar cicatrices persistentes y provocar efectos adversos importantes en el desarrollo psicolgico del adolescente que la sufre. Su etiologa es multifactorial y actualmente existen tratamientos muy efectivos para controlar cada uno de los factores patognicos implicados. El conocimiento correcto de las bases fisiopatolgicas del acn permite efectuar una aproximacin teraputica adecuada que a menudo es definitiva en casos leves o moderados, y permite ayudar de forma correcta los ms graves. En este momento, entrados en el siglo XXI resulta inaceptable que un adolescente tenga que or: El acn es cosa de la edad, ya se te pasar!.
Patogenia
Se puede definir al acn como a una enfermedad inflamatoria de etiologa multifactorial que afecta la unidad pilosebcea con la intervencin del Propionibacterium acnes. Su patogenia an no queda del todo definida, pero el conocimiento de los distintos factores que intervienen en la misma ha permitido desarrollar nuevas medidas teraputicas especficas.
Factores patognicos
En la patogenia del acn es menester considerar cuatro factores bsicos (Tabla. 1): 1. Aumento de la secrecin sebcea. 2. Hiperqueratosis ductal con obstruccin del folculo pilosebceo. 3. Colonizacin bacteriana por P acnes. . 4. Inflamacin secundaria. La lesin inicial, el microcomedn, es el resultado de la obstruccin de los folculos sebceos por un exceso de sebo junto con clulas epiteliales descamadas procedentes de la pared folicular (hiperqueratosis ductal). Estos dos factores causan lesiones no inflamatorias como los comedones abiertos (puntos negros o barrillos) y los microquistes o comedones cerrados. Una bacteria anaerobia, el P acnes, prolifera con facilidad en este ambiente y provoca la aparicin de media. dores de la inflamacin.
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Secrecin de sebo
Lesiones no inflamatorias
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Tipo de lesin
Resulta fundamental diferenciar las lesiones inflamatorias de las no inflamatorias, as como tambin definir la lesin predominante. (Tabla. 2)
Lesiones no inflamatorias
Entre las lesiones no inflamatorias, los comedones cerrados o microquistes son el elemento ms caracterstico, y lo que define al acn. (Fig. 2) Por el contrario, los comedones abiertos o barrillos no se encuentran siempre ni acostumbran a presentar cambios inflamatorios. Su aspecto es debido a la compactacin de clulas foliculares en el ducto y a la oxidacin del
Fig. 1. Acn esteroideo en una nia de 8 aos con colitis ulcerosa.
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sebo y la melanina, no a la suciedad. Es bueno recordar que el diagnstico diferencial entre el acn autntico o verdadero y las llamadas reacciones acneiformes se establece porque estas ltimas suelen ser monomorfas y no presentan barrillos.
Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias incluyen, ppulas, pstulas, (Fig. 3) ndulos, quistes (Fig. 4) y posFig. 2. Acn no inflamatorio (comedoniano). teriormente cicatrices. Estas ltimas no siempre van ligadas a una manipulacin impulsiva de las lesiones ni tampoco a la gravedad del acn.
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Grado 0: pre-acn Grado 1: comedones y ppulas (acn comednico) Grado 2: ppulas y pstulas superficiales Grado 3: pstulas profundas y ndulos Grado 4: ndulos y quistes (acn ndulo-qustico)
Posibilidades teraputicas
Analizaremos los distintos tipos de tratamientos tpicos y sistmicos utilizados segn su accin sobre uno o ms de los factores patognicos de la enfermedad. (Tabla 4).
- Tretinona tpica e isotretionna tpica: son derivados del cido retinoico (cido trans-retinoico y 13-cis-retinoico, respectivamente). Disminuyen la descamacin y por tanto tambin el nmero de comedones y microcomedones. Existen cremas y geles de tretinona a distintas concentraciones (001, 0025 y 005%). Si se empieza a usarlo a concentraciones inferiores, se consigue que el adolescente no abandone este tratamiento por el efecto irritante (beneficioso, pero molesto) que las concentraciones elevadas, usadas de entrada, produciran. Es eficaz para lesiones no inflamatorias, y en general no es necesario asociarlo a antibiticos tpicos. No mancha la ropa y es discretamente fotosensibilizante. - cido saliclico: en formulacin hidroalcohlica del 05 al 2%. Es menos efectivo que los anteriores. - Nuevos tratamientos: adapaleno (gel al 01%, similar a la tretinona tpica, aunque menos irritante) y tazaroteno (nuevo frmaco escasamente superior a la tretinona).
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Tabla 4. Posibilidades teraputicas segn el factor patognico del acn a tratar Factor a tratar Hiperqueratosis ductal Tratamiento tpico Tretinoina Isotretinoina cido saliclico Adapaleno Tazaroteno Antibiticos (efecto indirecto) Proliferacin de P acnes . Perxido de benzoilo Eritromicina Clindamicina cido azelaico Doxiciclina (100 mg/d) Minociclina (100 mg/d) Trimetroprim (160 mg/12h) Eritromicina (500 mg/12h) Tetraciclina (500mg/12h) Exceso de produccin sebcea Isotretinoina Estrgenos Antiandrgenos Inflamacin grave Metronidazol Isotretinoina Corticoides Tratamiento sistmico Isotretinoina
- Perxido de benzoilo: disponible en tres concentraciones (25, 5 y 10%). Antiguo pero muy eficaz para el tratamiento tpico de las lesiones inflamatorias, sobretodo si se asocia a un antibitico tpico como la eritromicina. Puede irritar la piel si se usa de modo inadecuado y decolorea intensamente por contacto la ropa oscura de vestir o de cama. - Clindamicina tpica, eritromicina tpica o cido azelaico parecen poseer una eficacia parecida contra el P acnes, pero menor que la del perxido de benzoilo. . - Tratamientos antibiticos sistmicos con doxiciclina, minociclina o trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), los tres son ms liposolubles que la eritromicina o la tetraciclina. La dosis diaria de minociclina o doxiciclina es de 100 mg al da. El tratamiento deber mantenerse hasta que no aparezcan nuevas lesiones inflamatorias (aproximadamente 4-8 semanas).
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Tabla 5. Conceptos esenciales sobre cando y cmo tratar un acn Tratar desde el inicio, cuando consulten Adecuar el tratamiento a la lesin: tipo predominante, extensin y gravedad Efectuar siempre tratamientos completos y prolongados Explicar bien la posibilidad de nuevos futuros brotes, por lo que el tratamiento tpico debe ser mantenido durante aos, aunque pueda ser suspendido durante los meses en que se tome el sol. Dar importancia a lo que se receta No esperar respuesta antes de 2 meses Mnimo dos frmacos, muchas veces tres. Nunca monoterapia ! Exigir controles peridicos y revisar el cumplimiento del tratamiento
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Derivado retinoico con un antibitico tpico y/o oral Siempre que predominen las pstulas, o si hay afectacin de pecho y/o espalda: derivado retinoico tpico o P de benzoilo . con un antibitico oral
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Bibliografa
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