Ttano Acidental

T T A N O A C ID E N T A L
C ID 1 0 : A 3 5

C a ra c t e rs t ic a s c ln ic a s e e p id e m io l g ic a s
D e s c ri o
D oena inf ecciosa aguda no-contagiosa,causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistem a nervoso central.C linicam ente,a doena m anif esta-se por f ebre baixa ou ausente,hipertonia m uscular m antida, hiperre exia e espasm os ou contraturas parox sticas espontneas ou ocasionados por vrios est ulos,tais com o sons,lum inosidade,inj m ees,toque ou m anuseio.Em geral,o paciente m antm -se consciente e lcido.

A g e n t e e t io l g ic o
O Clostridium tetani,bacilo gram -positivo esporulado,anaerbico,m orf ologicam ente sem elhante a um al nete de cabea,com 4 a 10 de com prim ento.Produz esporos que lhe perm item sobreviver no m eio am biente por vrios anos.

R e s e rv a t rio
O C lostridium tetani com um ente encontrado na natureza, sob a f a de esporo, orm nos seguintes m eios:pele,trato intestinal dos anim ais (especialm ente do cavalo e do hom em ,sem causar doena),f ezes,terra,reino vegetal,guas putref atas,instrum entos perfurocortantes enf erruj ados,poeira das ruas,etc.

M o d o d e t ra n s m is s o
N o h transm isso direta ou indireta.A inf eco ocorre pela introduo dos esporos em soluo de continuidade da pele ou m ucosas (f erim entos super ciais ou profundos de qualquer natureza).Em m eio a condies f avorveis de anaerobiose,os esporos transf orm am -se em f as vegetativas,que so as responsveis pela produo de tetanospasm inas. orm A presena de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquem ia e inf eco contribuem para dim inuir o potencial de oxirreduo.

P e ro d o d e in c u b a o
o per odo requerido pelo esporo para germ inar,elaborar as toxinas e perm itir que estas atinj o sistem a nervoso central, gerando alteraes funcionais com aum ento da am excitabilidade.V aria de um dia a alguns m eses,m as com um ente de trs a 21 dias.

P e ro d o d e t ra n s m is s ib ilid a d e
N o h.

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S usceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal, independente de sexo ou idade. A imunidade permanente conferida pela vacina com 3 doses e reforo a cada 5 ou 10 anos A doena no confere imunidade. Os lhos de mes imunes apresentam imunidade passiva e transitria at 4 meses. R ecomenda-se um reforo em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos da ltima dose. A imunidade atravs do soro antitetnico (SAT) dura at 14 dias, em mdia 1 semana, e a conferida pela imunoglobulina humana antitetnica dura de 2 a 4 semanas, em mdia 14 dias.

Aspectos clnicos
Manifesta es clnicas
O ttano uma toxiinfeco causada pela toxina do bacilo tetnico, introduzido no organismo atravs de ferimentos ou leses de pele ou mucosa. Clinicamente, o ttano acidental se manifesta por: Hipertonia dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico), pescoo (rigidez de nuca), faringe (ocasionando di culdade de deglutio-disfagia), contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores (hiperextenso de membros), reto-abdominais (abdome em tbua), paravertebrais (opisttono) e diafragma, levando insu cincia respiratria; os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (luminoso, sonoro ou manipulao do paciente) ou surgem espontaneamente; Perodo de infeco em mdia, de dois a cinco dias; R emisso no apresenta perodo de remisso; Perodo toxmico ocorre sudorese pronunciada e pode haver reteno urinria por bexiga neurognica. Inicialmente, as contraes tnico-clnicas ocorrem sob estmulos externos. Com a evoluo da doena, passam a ocorrer espontaneamente. caracterstica da doena o enfermo manter-se lcido e apirtico ou com febre baixa. A presena de febre acima de 38C indicativa de infeco secundria ou de maior gravidade do ttano.
6

Diagnstico diferencial
Em relao s formas generalizadas do ttano, incluem-se os seguintes diagnsticos diferenciais: intoxicao pela estricnina h ausncia de trismos e de hipertonia generalizada durante os intervalos dos espasmos; meningites h febre alta desde o incio, ausncia de trismos, presena dos sinais de K erning e Brudzinsky, cefalia e vmito; tetania os espasmos so principalmente nas extremidades, com sinais de Trousseau e Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos; raiva histria de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulso, ausncia de trismos, hipersensibilidade cutnea e alteraes de comportamento;

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histeria ausncia de ferimentos e de espasmos intensos. Q uando o paciente se distrai, desaparecem os sintomas; intoxicao pela metoclopramida e por neurolpticos podem levar ao trismo e hipertonia muscular; processos in amatrios da boca e faringe,acompanhados de trismo dentre os principais, citam-se: abscesso dentrio, periodontite alvolo-dentria, erupo viciosa do dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandbula, abscesso amigdaliano e/ou retrofarngeo; doena do soro pode cursar com trismo, que decorrente da artrite tmporomandibular que se instala aps uso do soro heterlogo. Ficam evidenciadas leses maculopapulares cutneas, hipertro a ganglionar, comprometimento renal e outras artrites. importante chamar a ateno para as condies que, mesmo excepcionalmente, podem gurar no diagnstico diferencial do ttano, tais como: osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca; espondilite septicmica; hemorragia retroperitonial; lcera pptica perfurada; outras causas de abdome agudo; epilepsia; outras causas de convulses.

Diagnstico laboratorial e ex ames complementares

O diagnstico do ttano eminentemente clnico-epidemiolgico, no dependendo de con rmao laboratorial. O laboratrio auxilia no controle das complicaes e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente normal, exceto quando h infeco inespec ca associada. As transaminases e uria sangneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante nos casos de insu cincia respiratria. As radiogra as de trax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnstico de infeces pneumnicas e de fraturas de vrtebras, respectivamente. H emoculturas, culturas de secrees e de urina so indicadas nos casos de infeco secundria.

Tratamento
O doente deve ser internado em unidade apropriada com temperatura estvel e agradvel e o mnimo de rudo e luminosidade. Casos graves tm indicao de terapia intensiva, onde haja suporte necessrio para o manejo de complicaes e conseqente reduo das seqelas e letalidade. So de fundamental importncia os cuidados dispensados por equipes mdica e de enfermagem, experientes no atendimento a esse tipo de enfermidade. Os princpios bsicos do tratamento so: sedao do paciente atravs do uso de benzodiazepnicos e miorrelaxantes; neutralizao da toxina tetnica utiliza-se o soro antitetnico (SAT), cuja indi-

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cao teraputica de 10 mil a 20 mil U I para crianas e adultos, via intramuscular, distribuda em duas massas musculares, ou via endovenosa, diludo para 100 ml de soro siolgico e infundido em uma hora. Atentar para a possibilidade do surgimento de reao ana ltica. A realizao prvia de testes oculares e intradrmicos de grande importncia para avaliar a existncia de hipersensibilidade, porm no so inteiramente seguros. Desse modo, tanto a avaliao de hipersensibilidade quanto a administrao do SAT devem ser feitas em ambiente hospitalar, garantindo-se medidas imediatas de suporte de vida frente a ocorrncia de reao ana ltica. A imunoglobulina humana antitetnica (IG HAT ou TIG ) disponvel no Brasil apenas para uso intramuscular, em duas ou mais massas musculares, na dosagem, a critrio mdico, de 1 mil a 3 mil U I. A administrao da TIG pela via intratecal, ainda controversa na literatura e, no Brasil, seu uso est limitado a protocolos de pesquisas; debridamento do foco limpar o ferimento suspeito com soro siolgico ou gua e sabo e retirar o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Aps a remoo de todas as reas suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo de permanganato de potssio a 1:5000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados com solues oxidantes. No h comprovao de e ccia do uso de penicilina benzatina como pro ltico do ttano acidental, nas infeces cutneas. Alm de tratamento sintomtico, caso haja indicao para o uso de antibiticos proceder de acordo com os esquemas teraputicos indicados pela situao clnica.

Aspectos epidemiolgicos
O ttano ainda constitui problema de sade pblica nas reas onde os nveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal so inadequados. No Brasil, veri ca-se tendncia de declnio das taxas mdias de incidncia no perodo de 1982 a 2003 (vide gr co a seguir), com uma reduo de 72% no nmero absoluto de casos con rmados. A regio Sudeste apresentou a maior reduo no coe ciente de incidncia deste perodo, decrescendo de 1,00 para 0,01 por 100 mil habitantes. Esta situao pode ser atribuda ao maior desenvolvimento socioeconmico e educacional e ao maior acesso a servios de sade, inclusive da populao que migrou da zona rural para a urbana como conseqncia da mecanizao da agricultura. A doena tem acometido todas as faixas etrias mas, atualmente, 46,2% dos casos esto concentrados no grupo de 20 a 49 anos de idade, seguido do de 50 anos e mais, que acumula um percentual de 35,3% . A faixa etria predominante varia conforme a regio: as regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste tm apresentado baixas incidncias no grupo dos menores de 15 anos de idade, ao contrrio das regies Norte e Nordeste. Outras caractersticas da situao epidemiolgica do ttano acidental, para o pas como um todo: tem acometido com mais freqncia o sexo masculino; a partir dos anos 90, a zona urbana passou a responder pelo maior nmero de casos (62,2% ); a letalidade est acima de 30% , afetando principalmente os menores de cinco anos e os idosos, sendo con-

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siderada elevada quando comparada com os pases de maior desenvolvimento econmico, que apresentam taxas entre 10% a 17%.
T tano acidental: dis trib u i o do s co eficientes de incid ncia. B ras il, 19 8 2 -2 003
2 ,0 1,8 Co e ciente de incid ncia /100 mil h ab . 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Ano 95 96 97 98 99 00 01 02 03

F o nte: Dev ep /CG VE P /SVS/MS * Dado s s u jeito s a rev is o

V igil ncia epidemiolgica

Objetivos
M onitorar o comportamento epidemiolgico da doena. Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle. Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos. Identi car grupos de risco. Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas

De nio de caso
Suspeito Todo paciente com di culdade para deglutir, trismo, contraturas musculares localizadas ou generalizadas progressivas, com ou sem espasmos, apresentando ou no soluo de continuidade de pele ou mucosa, independente de histria vacinal e doena prvia de ttano.

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Conrmado Todo caso suspeito cujos sinais/sintomas no se justi quem por outras etiologias e apresente hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos msculos da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua), contraturas da musculatura paravertebral (opisttono), da regio cervical (rigidez de nuca), de membros (di culdade para deambular), independente da situao vacinal, histria prvia de ttano e de deteco de soluo de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente refora o diagnstico. Descartado Todo caso suspeito que, aps investigao clnica e epidemiolgica, no preencha os critrios de con rmao.

Noticao
A noti cao de casos suspeitos de ttano acidental dever ser feita s autoridades e instncias superiores por pro ssionais da sade ou por qualquer pessoa da comunidade. Aps a noti cao, deve-se proceder a investigao epidemiolgica.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assist ncia m dica ao paciente Hospitalizao imediata. Q ualidade da assist ncia A internao deve ser imediata, em unidades espec cas ou de terapia intensiva de maior complexidade; os pacientes devem ser assistidos por pro ssionais mdicos e de enfermagem quali cados e com experincia com esta doena, visando diminuir a letalidade e as seqelas. Alguns cuidados so necessrios com relao internao (unidades especiais com pouca iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal e manipulao restrita apenas ao necessrio), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. O isolamento feito em virtude da necessidade de cuidados especiais e no pela infeco, pois a doena no transmissvel. Proteo individual No necessria, j que no h transmisso de pessoa a pessoa. Conrmao diagnstica Mediante dados clnicos e epidemiolgicos.

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Proteo da populao O ttano acidental uma doena para a qual h um meio e caz de proteo. Portanto, frente ao conhecimento da ocorrncia de caso(s), deve-se avaliar a situao das aes de preveno do ttano na rea e implementar medidas que as reforcem. Alm da vacinao de rotina, de acordo com os calendrios de vacinao da criana, do adolescente e do adulto e do idoso, destaca-se, em particular, a identi cao e vacinao de grupos de risco, como trabalhadores da construo civil e da agricultura, catadores de lixo, trabalhadores de o cinas mecnicas, etc. Destaca-se, ainda, a importncia da atualizao dos pro ssionais de sade quanto ao tratamento adequado de ferimentos e esquemas de preveno da doena. Investigao Imediatamente aps a noti cao de um caso suspeito, iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados a cha de investigao epidemiolgica do Sinan, que contm as variveis de interesse a serem analisadas em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. importantssima a reviso do preenchimento, ou seja, veri car a completude e consistncia das informaes antes da digitao no Sinan. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Observar o prazo mximo para o encerramento dos casos.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noti cao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para con rmar a suspeita diagnstica Anotar na cha de investigao os dados da histria clnica. Consultar a cha de atendimento e/ou pronturio, entrevistar o mdico assistente ou algum da famlia ou acompanhante e realizar visita domiciliar e/ou no local de trabalho para completar as informaes sobre a manifestao da doena e possveis fatores de exposio no meio ambiente. Acompanhar a evoluo do caso, as medidas implementadas e encerrar a investigao epidemiolgica no sistema de informao. Para identi car as reas ou grupos de risco Veri car a ocorrncia de outros casos no municpio, levantar os possveis fatores determinantes, identi car a populao de risco e traar estratgias para a implementao das aes de preveno para o ttano.

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Ttano Acidental

Observao: casos de ttano em conseqncia de aborto podem s vezes ser mascarados quanto ao diagnstico nal. An lise da situao A qualidade da investigao fundamental para uma anlise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterizao do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipteses e/ou explicaes que vo subsidiar o planejamento das aes para solucionar ou minimizar os problemas detectados. Permite tambm melhor conhecimento acerca da magnitude do problema e adoo oportuna das medidas de preveno e controle. Encerramento de casos Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias investigao do caso, de nir o diagnstico nal e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, SIHSUS e SIM). Relatrio nal Aps anlise, os dados devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, das quais destacam-se: se o caso foi decorrente de falhas de vacinao ou devido a baixa cobertura vacinal na rea ou em grupos de risco, ou ainda se houve conservao inadequada da vacina, o que implica a adoo de medidas de aprimoramento desses servios; se a ocorrncia dos casos pode estar atribuda falta de conhecimento quanto s formas de preveno, desconhecimento da existncia da vacina e caz e gratuita nos servios de sade ou problemas de acesso a estes servios; importncia do uso de equipamentos de proteo individual em atividades de risco para esta doena. Algumas estratgias recomendadas Garantir a vacina em estoque su ciente para a demanda nas unidades de sade. Garantir o funcionamento das salas de vacina nos horrios comerciais. Sensibilizar a populao em geral acerca da importncia da vacina e de manter o esquema vacinal atualizado. Reforar a importncia das parcerias, principalmente com outros rgos, como Ministrio do Trabalho, sociedades de infectologia, CRM, Coren, servios de ateno bsica, servios de atuao sade do trabalhador, ONGs, sade indgena, educao, etc. Divulgar, na mdia, a importncia e a necessidade da preveno. No mbito da ateno sade, aplicar as medidas teraputicas e pro lticas indicadas de acordo com a classi cao do ferimento, assegurando as doses subseqentes aps a alta hospitalar, se necessrio. implementar todas as aes em parceria com os diversos atores envolvidos, atentando para as questes poltico-gerenciais pertinentes situao.

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R oteiro de investigao do ttano acidental

Caso suspeito

N oticao

Investigao

Coletar dados clnicos e epidemiol gicos

Identicao preliminar da (s) rea (s) e/ou grupos de risco

Vericar a ex istncia de outros casos atravs de busca ativa

Analisar a cobertura vacinal contra o ttano em crianas, adolescentes e adultos

Complementar a investigao epidemiol gica

R eforar as atividades de vacinao, com nfase nos grupos de maior risco para a doena

Encerrar o (s) caso (s) e atualiz ar os sistemas de informao

Meios disponveis para preveno

Vacinao
Atualmente, a vacinao contra o ttano realizada concomitantemente vacinao contra a di eria, coqueluche e contra a meningite pelo Haemophilus in uenza tipo b ou associada somente ao componente antidi rico, infantil ou do adulto (ver quadro abaixo). Os eventos adversos so raros, comumente apresentando-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e indurao e febrcula com sensao de mal-estar de intensidade varivel e passageira. Recomendaes para a vacinao Recomenda-se o esquema vacinal completo contra o ttano a todas as pessoas ainda no vacinadas ou quelas com esquema incompleto, independente da idade e sexo. Deve-

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se considerar como dose vlida apenas as que podem ser comprovadas por caderneta de vacinao. Como o bacilo encontra-se no meio ambiente, a exposio acidental ao mesmo atravs de um ferimento universal. A manuteno de altas taxas de cobertura vacinal torna-se prioritria, tendo em vista a gravidade do quadro clnico, a elevada taxa de letalidade e as seqelas decorrentes das complicaes. A preveno do ttano poder ser iniciada com as vacinas abaixo indicadas:
Esq uemas e orienta es para vacinao
Vacina Protege contra Eccia Incio da vacinao (idade) Dose/dosagem/via de administrao/intervalo entre as doses Reforos Aos 15 meses (1o reforo) e entre 4-6 anos (2o reforo) Ambos devem ser feitos com a vacina DTP Sete anos de idade e MIF. Difteria e ttano dT (adolescente e adulto) Difteria: 80% Ttano: 99% Para pessoas q ue no tenham recebido o esq uema bsico completo e os dois reforos Trs doses/0,5ml/IM/ 60 dias entre as doses, mnimo de 30 dias U ma dose a cada 10 anos, exceto em caso de gravidez e ferimento grave. Antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de cinco anos

Tetravalente (DTP + H ib)

Difteria, ttano, coq ueluche e doena invasiva por Haemohilus in uen z ae tipo b

Difteria: 80% Ttano: 99% Coq ueluche: 75% a 80% 2 meses de idade 3 doses/0,5ml/IM/ 30-60 dias

A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C. O seu congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante, com perda de potncia e aumento dos eventos adversos. Recomendaes para a soroterapia O soro antitetnico (SAT) indicado para a preveno e o tratamento do ttano. A sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes relativas ao uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano recebido anteriormente. O SAT composto a partir do soro de eqinos hiperimunizados com toxide tetnico e apresenta-se sob forma lquida, em ampolas de 5 ml (5000 UI). A dose e o volume do SAT dependem do motivo que justi cou sua indicao. A dose pro ltica de 5000 UI (para crianas e adultos) e a dose teraputica de 20 mil UI. A administrao do SAT por via intramuscular, podendo ser na regio deltide, na face externa superior do brao, no vasto lateral da coxa ou no quadrante superior do glteo. Quando o volume a ser administrado for grande, a dose deve ser dividida entre os membros superiores e a regio gltea. Ao administrar o SAT juntamente com a vacina contra o ttano, utilizar regies musculares diferentes. A pessoa que fez uso do SAT deve ser alertada para procurar o servio de sade caso apresente febre, urticria, dores musculares e aumento de gnglios, dentre outros sintomas.

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Ttano Acidental

A imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) indicada para o tratamento de casos de ttano, em substituio ao SAT, nas seguintes situaes: hipersensibilidade ao soro heterlogo, histria pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. A IGHAT constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, obtida do plasma humano. Apresenta-se sob forma lquida ou lio lizada em frasco-ampola de 1ml ou 2ml contendo 250 UI e sua conservao dever ser feita entre +2C e +8C, no podendo ser congelada. Sua administrao por via intramuscular, podendo ser aplicada na regio deltide, na face externa superior do brao. Em menores de dois anos, utilizar o vastolateral da coxa. A dose e volume dependem da justi cativa utilizada para seu uso (pro ltico ou teraputico).

Conduta frente a ferimentos suspeitos

Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento e situao vacinal
H istria de vacinao prvia contra ttano Vacina F erimentos com risco mnimo de ttano* SAT/IG H AT Outras condutas L impeza e desinfeco, lavar com soro siolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e debridar o foco de infeco F erimentos com alto risco de ttano* * Vacina SAT/IG H AT Outras condutas Desinfeco, lavar com soro siolgico e substncias oxidantes ou antisspticas e remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados. Debridar o ferimento e lavar com gua oxigenada

Incerta ou menos de 3 doses

Sim*

No

Sim***

sim

3 doses ou mais, sendo a ltima dose h menos de 5 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h mais de 5 anos e menos de 10 anos 3 ou mais doses, sendo a ltima dose h 10 ou mais anos

No

No

No

No

No

No

Sim (1 reforo)

No****

Sim

No

Sim (1 reforo)

No****

*Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. **Ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas. ***Vacinar e aprazar as prximas doses, para complementar o esquema bsico. Esta vacinao visa proteger contra o risco de ttano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento no sero adequados, deve considerar a indicao de imunizao passiva com SAT ou IGHAT. Q uando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. ****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, alm do reforo com a vacina est tambm indicada IGHAT ou SAT.

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Ttano Acidental

A e s d e e d u ca o e m sa d e
A educao em sade um a prtica social que tem por obj etivo prom over a conscincia sanitria dos cidados.Estim ula a luta pela m elhoria da qualidade de vida,conquista sade,responsabilidade com unitria,aquisio,apreenso,socializao de conhecim entos e opo por um estilo de vida saudvel. Preconiza a utilizao de m todos pedaggicos participativos (criatividade,problem atizao e criticidade) e dialgicos,respeitando as especi cidades locais,o universo cultural da com unidade e suas f as de organizao. orm As aes de educao em sade devem envolver os em presrios, gestores, gerentes, prof essores,etc. articulando-os em torno de um pacto com seus em pregados,funcionrios , e alunos para m anter o esquem a vacinal em dia.U m im portante grupo para a conscientizao quanto necessidade de vacinao so as gestantes,pela sua im portncia na preveno do ttano neonatal. O s processos de educao continuada dos pro ssionais de sade devem ser estim ulados para que os m esm os se m antenham atualizados quanto aos esquem as de preveno e tratam ento.

A e s d e c o m u n ic a o
Atentar para a adequao dos m eios de divulgao e com unicao aos cenrios socioculturais e de organizao dos servios em que so produzidos os casos de ttano acidental. Lem brar que a vacinao e conservao do carto no s para crianas.

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Ttano Neonatal

T TA N O N E O N A TA L
C ID 1 0 : A 3 3

C a ra c t e rs t ic a s c ln ic a s e e p id e m io l g ic a s
D e s c ri o
D oena i ecci aguda, grave, no-contagi nf osa osa, que acom ete o recm -nasci nos do pri ei di de vi tendo com o m ani estao cl ca i ci a di culdade de suco do m ros as da, f ni ni al sei m am adei ou chupetas. o, ra

S in o n m ia
Ttano um bi cal e m al de sete di ,com o popularm ente conheci li as do.

A g e n t e e t io l g ic o
Clostridium tetani, baci gram -posi vo esporulado anaerbi m orf lo ti co, ologi ente cam sem elhante a um al nete de cabea,com 4 a 10 de com pri ento.Produz esporos que lhe m perm i tem sobrevi no m ei am bi ver o ente.

R e s e rv a t rio
O Clostridium tetani com um ente encontrado na natureza,sob a f a de esporo,nos orm segui ntes m ei pele,trato i os: ntesti dos ani ai (especi ente do cavalo e do hom em , nal m s alm sem causar doena),f ezes,terra,rei vegetal,guas putref no atas,i nstrum entos perfurocortantes,poei das ruas,etc. ra

M o d o d e t ra n s m is s o
No h transm i sso de pessoa a pessoa.A i eco ocorre por contam i nf nao,quando so uti zados i li nstrum entos cortantes contam i nados para seco do cordo um bi cal,ou li atravs do uso de substnci contam i as nadas na f da um bi cal,com o tei de aranha,p eri li a de caf esterco,etc. ,

P e ro d o d e in c u b a o
Em m di sete di podendo vari de 2 a 28 di a, as, ar as.

P e ro d o d e t ra n s m is s ib ilid a d e
C om o no doena contagi osa,no exi transm i ste sso de pessoa a pessoa.

S u s c e p t ib ilid a d e e im u n id a d e
A suscepti li bi dade uni versal,af etando recm -nasci de am bos os sexos e todas as dos raas.A doena no conf i uni ere m dade,a qual s conf da pela vaci eri nao adequada da m e,com trs doses (m m o de duas).O s lhos de m es adequadam ente vaci ni nadas nos

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Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Ttano Neonatal

ltimos 5 anos apresentam imunidade passiva e transitria at os 4 meses de vida extrauterina. A imunidade ativa obtida atravs da vacina dura em torno de 10 anos. No entanto, recomenda-se um reforo em caso de nova gravidez, se esta ocorrer h mais de 5 anos da ltima dose;a imunidade passiva atravs do soro antitetnico (SAT) e da imunoglobulina humana antitetnica (IG H AT) dura em mdia uma semana e 14 dias, respectivamente.

Aspectos clnicos
Manifesta es clnicas
R ecm-nascido normal que passa a apresentar: irritao; choro constante, sem motivo; recusa amamentao; contraturas paroxsticas, geralmente confundidas com clica intestinal. Clinicamente, o recm-nascido apresenta-se com choro constante, irritabilidade, di culdade em abrir a boca decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandbula), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextenso dos membros inferiores e hiper exo dos membros superiores, com as mos em exo, chamada de atitude de boxeador. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e intercostal, causando problemas respiratrios. A contrao da musculatura da mmica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lbios, como se o recm-nascido fosse pronunciar a letra U . Q uando h presena de febre, ela baixa, exceto se houver infeco secundria. Os espasmos so desencadeados ao menor estmulo (toque, luminosidade, rudos) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com di culdade e passam a ser constantes as crises de apnia, que podem levar a bito. Perodo de infeco em mdia, de dois a cinco dias;o coto umbilical pode apresentar caractersticas de infeco ou encontrar-se normal. Perodo toxm ico ocorre taquicardia com pulso liforme, taquipnia e presena de febre nos casos com infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Septicem ia nas sepses do recm-nascido pode haver hipertonia muscular, porm o estado geral da criana grave, com hipertermia ou hipotermia, alteraes do sensrio e evidncias do foco sptico (diarria, onfalite). O trismo no freqente, nem ocorrem os paroxismos; Encefal opatias podem cursar com hipertonia e o quadro clnico geralmente evidente logo aps o nascimento, havendo alteraes do sensrio e crises convulsivas. O trismo no manifestao freqente;

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Distrbios metablicos como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose; O utros diagnsticos diferenciais principalmente com a epilepsia, leso intracraniana secundria ao parto, peritonites, onfalites e meningites bacterianas.

Diagnstico laboratorial
A con rmao dos casos eminentemente clnica e/ou a partir de vnculo clnico-epidemiolgico. Os exames laboratoriais so realizados apenas para controle das complicaes, orientando o tratamento do recm-nascido. O hemograma apresenta-se normal, podendo evidenciar discreta leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a uria sangneas podem elevar-se nas formas graves. A dosagem de gases e eletrlitos importante na ocorrncia de insu cincia respiratria. As radiogra as de trax e coluna vertebral torcica devem ser realizadas para o diagnstico de infeces pneumnicas e possveis fraturas de vrtebras. Culturas de secrees, urina e sangue so indicadas nos casos de infeco secundria.

Tratamento
O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva ou enfermaria apropriada, o que reduz as complicaes e a letalidade, devendo ser acompanhado por equipe mdica e de enfermagem experiente no atendimento a esse tipo de enfermidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acstico, com reduo da luminosidade e temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser contnua, vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto-atendimento com assistncia ventilatria nos casos de dispnia ou apnia. Os princpios bsicos do tratamento so: Sedao do paciente usar sedativos e miorrelaxantes de ao central ou perifrica: diazepan 0,3 a 2mg/kg/dose, repetidas at o controle das contraturas (monitorar a funo pulmonar, devido ao risco de depresso respiratria); clorpromazina 0,5mg/kg/dose, de 6/6 horas, alternado com o diazepan; fenobarbital 10mg/kg/dia, de 12/12 horas, via intramuscular; mefenesina miorrelaxante metabolizado em 5 minutos, podendo ser feito em infuso contnua. Dose mxima: 1 ampola com 50ml (10ml/kg). C urare utilizado como ltimo recurso para os casos muito graves que no responderam ao tratamento anterior (reduz a letalidade de 100% para 30% ). O paciente deve estar sedado e em ventilao mecnica, sob vigilncia rigorosa. O nvel srico do curare dura 1 hora. Efeitos colaterais: taquicardia e liberao de histamina. Dose: 0,1mg/kg/dose, podendo fazer at 1/1 hora, se necessrio. Apresentao: 1 ampola contm 2ml com 2mg/ml. Diluir 1 ampola em 8ml de gua destilada (1ml da diluio contm 0,4mg). H idrato de cloral a 10% 50mg/kg/dose em 5ml de soro siolgico, com seringa adaptada em sonda retal, inj etando pequenas e repetidas fraes, de 4 em 4 horas, at a cessao dos espasmos (1ml de hidrato de cloral a 10% = 100mg).

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Observao: s usar o hidrato de cloral quando no houver cessao dos espasmos com a administrao de diazepan ou com outras medidas. Cuidados com o coto umbilical realizar limpeza com gua oxigenada a 10% ou com permanganato de potssio a 1/5.000 (1 comprimido diludo em meio litro de gua). A indicao de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliada pela equipe mdica. Hidratao intravenosa adequada A ntibioticoterapia o uso de substncias antimicrobianas visa o combate ao Clostridium tetani presente no foco de infeco. Emprega-se a penicilina G cristalina ou o metronidazol por 7 a 10 dias. A penicilina G cristalina utilizada por via intravenosa na dose de 50 mil a 100 mil UI/kg/dia, fracionada de 6/6 horas. O metronidazol pode ser utilizado em dose nica de 30mg/kg/dia ou fracionada de 8/8 horas, por via intravenosa. Alternativamente, poder ser utilizada a cefalexina por sonda nasogstrica, na dose de 25 a 30mg/kg/dia, fracionada de 6/6 horas. Outros antimicrobianos podero ser necessrios nos casos de infeco secundria (onfalites, pneumonia, infeco urinria e sepse). Neutralizao da toxina, realizada atravs do: soro antitetnico heterlogo (SA T ) realizar previamente teste intradrmico para veri car a hipersensibilidade. Caso seja negativo, administrar dose de 10 mil a 20 mil Unidades Internacionais (UI), por via endovenosa diluda em soro glicosado a 5%, em gotejamento lento. Sua vida mdia inferior a duas semanas; imunoglobulina humana antitetnica (IG HA T ou T IG ) disponvel no Brasil apenas para uso intramuscular, poder ser utilizada em substituio ao SAT, nas situaes em que houver risco de apresentar reaes de hipersensibilidade. A dose de 1 mil UI a 3 mil UI, distribuda em duas massas musculares. A vida mdia em torno de duas semanas. Como a administrao da TIG pela via intratecal ainda controversa, seu uso no Brasil est limitado a protocolos de pesquisas. Tratamento sintomtico Utilizar analgsicos, se necessrio. Evitar a obstipao intestinal com o uso de laxativo suave e administrar antiespasmdico para prevenir clicas. Evitar sondagem vesical e manter coletor urinrio para medir a diurese. M anter o equilbrio hidreletroltico. M anter hidratao venosa contnua. M anter o aporte de glicose e aminocidos.

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Aspectos epidemiolgicos
No nal dos anos 90 registraram-se 289.250 casos de ttano neonatal em todo o mundo, dos quais 215 mil foram a bito (taxa de letalidade de 74,3%), assim distribudos: 124 mil na frica; 91 mil no sudeste da sia; 55 mil no Oriente Mdio; 18 mil no oeste do Pacco; 1 mil nas Amricas e 250 na Europa. Atualmente, esta doena continua existindo como problema de sade pblica apenas nos pases de menor desenvolvimento econmico e social, principalmente no continente africano e sudeste asitico. Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Amricas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), esta meta equivale a alcanar uma taxa de incidncia mxima de 1 caso/1 mil nascidos vivos (NV ), por distrito ou municpio, internamente a cada pas. No Brasil, em 2002 ocorreram 33 casos de ttano neonatal, sendo nove na regio Norte (27,3%), 18 na regio Nordeste (54,5%), 3 na regio Sudeste (9,1%), 1 na regio Sul (3,0%) e 2 casos na regio Centro-Oeste (6,1%). Em 2003, ocorreu uma reduo de 54,6% no nmero de casos em relao ao ano anterior, chamando-se a ateno para o surgimento de casos em municpios at ento considerados fora das reas geogr cas de nidas como prioritrias para a implementao das aes de vigilncia e controle. Para o pas como um todo, os nveis de incidncia esto abaixo do preconizado pela OMS, porm h municpios que ainda esto aqum desta meta.
Cas o s co n rmado s de t tano neo natal. B ras il, 19 8 2 -2 003
8 00 7 00 6 00 5 00 4 00 300 2 00 100 0 N mero de cas o s

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Ano F o nte: Co v er/CG DT /Dev ep /SVS/MS

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F atores de risco para o t tano neonatal

Baixas coberturas vacinais com a vacina dT em mulheres em idade frtil. Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais sem capacitao e sem instrumentos de trabalho adequados. No realizao do pr-natal ou realizao de pr-natal sem qualidade. Alta hospitalar precoce e sem conhecimento adequado quanto aos cuidados com o coto umbilical. Baixo nvel de escolaridade das mes. Baixo nvel socioeconmico. Di culdades de acesso geogr co a servios de sade. Partos ocorridos em condies spticas, em mulheres sem esquema vacinal atualizado contra o ttano.
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V igil ncia epidemiolgica

Objetivos
Conhecer todos os casos suspeitos de ttano neonatal. Investigar, com qualidade, 100% dos casos suspeitos. Mapear as reas de risco. Analisar os dados e adotar as medidas de controle pertinentes. Implementar aes para atingir a meta de eliminao da doena. Avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas.

De nio de caso
Suspeito Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas e passe a apresentar, entre o segundo e o 28 dia de vida extra-uterina, di culdade de mamar, independente do estado vacinal da me, do local e das condies do parto. Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente mas foi a bito no perodo de 2 a 28 dias de vida extra-uterina, cujo diagnstico foi constatado como inde nido ou caracterizado como quadro de ttano por seus familiares. Con rmado Todo caso suspeito que apresentou um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, crises de contraturas musculares, contrao permanente dos msculos da mmica facial e lbios contrados (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da regio frontal pregueada, hiper exo dos membros superiores junto ao trax

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(mo fechada em posio de boxeador) e membros inferiores em hiperextenso, com ou sem in amao do coto umbilical. Todo caso de bito neonatal cuja investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas da doena. Descartado Todo caso suspeito de ttano neonatal em que a investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas de outra doena. Noticao A ocorrncia de casos suspeitos de ttano neonatal requer noti cao imediata s autoridades sanitrias superiores, por se tratar de um evento para o qual se dispe de medidas de preveno altamente e cazes. Esta noti cao pode ser feita atravs de telefone, fax ou e-mail, de acordo com as normas de nidas pelos nveis federal e estadual do SUS.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assist ncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata do recm-nato. Q ualidade da assist ncia Praticamente, todos os casos necessitam de internao em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade ou unidades especiais com atendimento por pro ssionais mdicos e de enfermagem quali cados. Alguns cuidados so necessrios com relao internao (unidades com pouca iluminao, diminuio de rudos, temperaturas estveis e mais baixas que a temperatura corporal e manipulao restrita apenas ao necessrio), devido a possibilidade do desencadeamento das crises de contraturas. Proteo individual No necessria, j que a infeco no se transmite de pessoa a pessoa. Conrmao diagnstica Mediante dados clnicos e epidemiolgicos. Proteo da populao Apesar de no ser doena transmissvel, logo que se tenha conhecimento da suspeita ou con rmao de caso(s) de ttano neonatal deve-se intensi car as aes de vigilncia, preveno e controle da doena, com o objetivo de detectar casos ainda no noti cados e prevenir a ocorrncia de novos. Destaca-se em particular a avaliao da cobertura vacinal com a vacina dT das mulheres em idade frtil na rea de ocorrncia do(s) caso(s) e a avaliao da assistncia ao pr-natal, parto e puerprio. Ou seja, a suspeita ou con rmao de

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casos deve ser tomada, no nvel local, como um evento sentinela, implicando na adoo imediata de medidas para veri car a existncia e a correo de possveis falhas nos servios de sade. importante garantir populao um pr-natal e um parto seguros, bem como uma assistncia perinatal minimamente quali cada, onde se inclui o tratamento adequado do coto umbilical e o acompanhamento dos primeiros 28 dias de vida extra-uterina. Investigao Deve ser feita imediatamente aps a noti cao de um caso suspeito. Lembrar que a investigao no deve restringir-se ao mbito hospitalar, buscando-se informaes complementares no domiclio, com familiares, especialmente a me do recm-nascido.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, noti cao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para con rmar a suspeita diagnstica Anotar na cha de investigao os dados da histria e as manifestaes clnicas Em geral, deve-se consultar o pronturio e entrevistar o mdico assistente para completar as informaes clnicas sobre o paciente. Estas informaes so importantes para anlise e para de nir se o quadro apresentado compatvel com a doena. Se necessrio, fazer uma cpia da anamnese, exame fsico e evoluo do doente, com vistas ao enriquecimento das anlises e recomendaes a serem feitas para a melhoria dos servios de sade. Veri car a histria vacinal da me contra o ttano e registrar a(s) data(s) da vacinao, caso haja comprovante. Lembrar de pesquisar a vacinao na infncia, principalmente no caso de mulheres mais jovens. Acompanhar a evoluo dos casos e as medidas implementadas para a resoluo dos problemas identi cados durante a investigao epidemiolgica.
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Roteiro de noticao e investigao do ttano neonatal

Para identicao das reas de risco Considerar que existem duas situaes a ser avaliadas O local onde ocorreu a contaminao do coto umbilical, seja devido a parto sptico e/ou ao tratamento inadequado do coto umbilical;

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O local onde a gestante passou a maior parte da gravidez, ou seja, onde deveria lhe ter sido provido um pr-natal de qualidade, particularmente no que se refere s aes de preveno primria e secundria de doenas transmissveis e/ou infecciosas, como no caso do ttano neonatal. Obviamente, essas reas podem se superpor. Portanto, deve-se veri car a existncia de fatores ou situaes de risco que possam estar associados ocorrncia de casos, tais como: baixas coberturas vacinais em mulheres em idade frtil, ocorrncia de partos domiciliares, cobertura e qualidade do pr-natal, di culdades de acesso aos servios de sade, capacitao tcnica espec ca dos pro ssionais de sade, etc. Investigar minuciosamente Histria de migrao da famlia, de forma a identi car os possveis locais em que houve falhas na oferta dos servios de sade. Relatos ou rumores de bitos de recm-nascidos at 28 dias de vida, cuja suspeita foi mal de sete dias ou causa ignorada. Existncia de outros casos no noti cados, atravs da realizao de busca ativa em localidades onde existem casos e fatores ou situaes de risco para a ocorrncia da doena. Vrias estratgias podem ser utilizadas com este objetivo, dependendo do tamanho da localidade: casa a casa, em unidades de sade, cartrios (veri car as declaraes de bito emitidas), registros de cemitrios, entrevistas com lderes comunitrios, benzedeiras, parteiras, agentes comunitrios de sade, servios de veri cao de bito, servio social da prefeitura, entre outras. Confrontar as informaes levantadas sobre a morbimortalidade por ttano neonatal com os dados disponveis no SIM e no SIH-SUS, tomando como base as doenas que guram como diagnstico diferencial para a doena. A situao da organizao dos servios e do processo de trabalho: infra-estrutura mnima para a ateno materno-infantil, capacitao dos recursos humanos existentes, funcionamento das salas de vacina e da rede de frio, oportunidades perdidas de vacinao, atividades extramuros, nvel de integrao de trabalho intra-setorial, etc. Encerramento da investigao de casos Aps a coleta e anlise de todas as informaes necessrias ao esclarecimento do caso, de nir o diagnstico nal e atualizar, se necessrio, os sistemas de informao (Sinan, SIM e SIH-SUS). Anlise da situao A qualidade da investigao fundamental para uma anlise adequada dos dados coletados, permitindo a caracterizao do problema segundo pessoa, tempo e lugar e o levantamento de hipteses e/ou explicaes que vo subsidiar o planejamento das aes para solucionar ou minimizar os problemas detectados.

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R oteiro de investiga o do ttano neonatal

Caso suspeito

Notica o

Investiga o

Coletar dados clnicos e epidemiol gicos

Identica o preliminar da (s) rea (s) de risco: local de ocorr ncia do caso de ttano neonatal e local de realiz a o do pr-natal

Vericar a ex ist ncia de ou tros casos atravs de b u sca ativa

Analisar a cob ertu ra vacinal de mu lh eres em idade frtil

Analisar a situ a o da oferta e da organiz a o dos servi os de sade

Complementar a investiga o epidemiol gica

R efor ar as atividades de vacina o contra o ttano em mu lh eres em idade frtil

E ncerrar o (s) caso (s) e atu aliz ar os sistemas de informa o

Identicar os principais prob lemas da aten o sade da mu lh er e da crian a, da imu niz a o e da vigilncia epidemiol gica

R elat rio com resu mo dos prob lemas identicados e das proposi es acordadas, com os respectivos praz os e respons veis

Relatrio nal Aps anlise dos dados da investigao, estes devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses, encaminhamento e recomendaes, bem como os respectivos prazos e responsveis. Concluses A ocorrncia do caso foi decorrente da falta de conhecimento da gestante sobre a importncia do pr-natal ou por problema de acesso ao servio de sade? Havia desconhecimento, por parte da mulher, da existncia de uma vacina e caz e gratuita nos servios de sade? Havia desconhecimento da necessidade de preveno, atravs de um esquema de vacinao adequado, e da importncia do parto assptico ou limpo? Havia problemas de gerenciamento das unidades de sade que resultaram em desa-

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bastecimento de vacinas ou em seu armazenamento de forma inadequada ou outra ordem de problemas que prejudicou o funcionamento normal da unidade de sade? Houve oportunidades perdidas de vacinao: quando a mulher compareceu aos servios de sade, por qualquer motivo, seja para consulta, quando conduziu seu lho para receber a vacina, quando foi como acompanhante ou outra causa? Encaminhamentos Minimamente, pode-se elencar os seguintes pontos que merecem maior ateno nesta discusso, ressalvando-se, obviamente, que variaro de acordo com cada situao concreta: capacitar e/ou atualizar os pro ssionais de sade quanto orientao e acompanhamento das mulheres em idade frtil; implementar processos de acompanhamento e avaliao dos servios de sade; manter as parteiras atuantes capacitadas e integr-las aos servios de sade para reposio ou substituio de materiais usados por esterilizados. Mant-las como parceiras e aliadas, em decorrncia do poder de liderana e con abilidade que usufruem entre as mulheres. necessrio supervisionar o servio dessas parteiras, vericando, na prtica, a aplicao dos conhecimentos adquiridos; fazer parcerias com todos os que trabalham com a sade da mulher e da criana, Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia, infectologia; ateno bsica; rgos internacionais; ONGs; sade indgena; educao em sade; todos os pro ssionais da rea da sade, conselho tutelar e promotoria pblica, quando necessrio, lideranas comunitrias e comunidade em geral, etc.; divulgao, na mdia, sobre a importncia e necessidade da preveno; organizao do trabalho em parceria com as unidades assistenciais; sensibilizao dos gestores e comunidade em geral.

Instrumentos disponveis para preveno

Pr-natal
A realizao do pr-natal extremamente importante no s para acompanhar o desenvolvimento do feto como tambm para prevenir muitas doenas factveis de serem evitadas, como o ttano neonatal. Destaca-se aqui, alm dos processos de estabelecimento ou reforo dos vnculos da usuria com a unidade de sade, a importncia da atualizao do esquema vacinal, do parto assptico, da amamentao, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene do recm-nascido, em especial do coto umbilical.

Vacinao
A principal forma de preveno do ttano neonatal a vacinao de todas as mulheres em idade frtil (entre 12 e 49 anos) com o esquema completo da vacina dupla tipo adulto (dT). Mulheres grvidas que ainda no iniciaram este esquema devem faz-lo o mais pre-

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cocemente possvel. Caso o faam tardiamente, a 2 dose da vacina dT dever ser administrada at 20 dias antes da data provvel do parto, para que haja tempo su ciente para a formao de anticorpos que possibilitem a imunizao passiva do feto. Nesta situao, a 3 dose dever ser agendada aps o parto (ver Quadro 1). O reforo preconizado a cada 10 anos, exceto em casos de leses graves (ver o captulo Ttano acidental) e quando h nova gravidez num perodo superior a cinco anos da exposio ltima dose de reforo, para possibilitar a reativao da produo de anticorpos e potencializao da passagem de anticorpos protetores ao recm-nascido. A vacina composta de associaes de toxides di rico e tetnico, tendo o hidrxido ou fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo, sendo apresentada sob forma lquida e em frasco multidoses. Quanto dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda. Atualmente, a vacina utilizada no Brasil a dupla adulto dT (contra a di eria e o ttano). Esta vacina indicada a partir dos sete anos de idade, para pessoas que no tenham recebido as vacinas tetravalente, DPTa e DT ou que tenham esquema incompleto ou por ocasio dos reforos do esquema bsico.
Q uadro 1. Esq uema de vacinao contra o ttano neonatal para as mulheres em idade frtil
H istria de vacinao contra o ttano Mulh eres em idade frtil G estante 3 doses, com intervalo entre 30-60 dias. Se iniciar o esq uema tardiamente, garantir pelo menos 2 doses (programar a 2a dose para no mximo 20 dias antes do parto e completar o esq uema no puerprio) Completar o esq uema No necessrio vacinar No-gestante

Negativa (nenhuma dose comprovada)

Esq uema vacinal com 3 doses, intervalo de 30-60 dias + reforos

Menos de 3 doses registradas 3 doses ou mais + 1 reforo h menos de 5 anos da ltima dose 3 doses ou mais + 1 reforo entre 5 a 10 anos da ltima dose 3 doses ou mais + 1 reforo h mais de 10 anos da ltima dose

Completar o esq uema No necessrio vacinar

1 dose de reforo

No necessrio vacinar

1 dose de reforo

1 dose de reforo

Observao: ao indicar a vacinao, considerar as doses administradas anteriormente da trplice bacteriana (DTP) ou do toxide tetnico (TT). A vacina conservada entre +2C e +8C, no podendo ser congelada pois isto poder provocar a desnaturao protica, desagregao do adjuvante e perda de potncia. Os eventos adversos comumente observados se restringem ao local da aplicao sob a forma de dor, hiperemia, edema, indurao e febre alta. Em nvel sistmico, pode ocorrer reao ana ltica, neuropatia perifrica e sndrome de Guillan-Barr.

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O monitoramento rpido da cobertura vacinal uma estratgia que obj etiva subsidiar as aes desenvolvidas na populao-alvo. A travs dele pode-se avaliar se as coberturas vacinais administrativas da rea onde est sendo aplicada so reais, visando subsidiar a tomada de deciso sobre a implementao das atividades de imunizao.

A e s d e e d u ca o e m sa d e
A educao em sade uma prtica social que obj etiva promover o aumento da conscincia sanitria da populao e dos pro ssionais de sade.Estimula a luta pela melhoria da qualidade de vida,conquista sade,responsabilidade comunitria,aquisio,apreenso, socializao de conhecimentos e opo por um estilo de vida saudvel.Preconiza a utilizao de mtodos pedaggicos participativos (criatividade,problematizao e criticidade) e dialgicos,respeitando as especi cidades locais,o universo cultural da comunidade e suas f ormas de organizao. Processos de educao continuada,atualizao e/ou aperf eioamento devem ser estimulados no sentido de melhorar a prtica das aes dos pro ssionais das reas de sade e educao.

A e s d e c o m u n ic a o
A inf ormao sobre a doena e suas f ormas de preveno e controle um dos aspectos importantes das aes de vigilncia epidemiolgica.D eve-se atentar para a adequao dos meios de divulgao e comunicao aos cenrios socioculturais e de organizao dos servios em que so produzidos os casos de ttano neonatal. N as aes de educao e inf ormao pode-se utilizar os vrios meios de comunicao de massa,as visitas domiciliares e palestras (nas escolas,nos locais de trabalho,nas igrej as, etc. sobre a doena e suas f ) ormas de preveno e controle. importante que as parteiras sej consideradas como aliadas nesse processo. am

C o n d u ta fre n te a o c o rr n c ia d e u m c a s o d e t ta n o n e o n a ta l
A tualizar o esquema vacinal da me. Inf ormar aos pro ssionais de sade e l deres comunitrios a ocorrncia do caso e envolv-los na vigilncia e preveno permanente da doena. A nalisar a cobertura vacinal e, se f baixa, promover vacinao discriminada em or mulheres em idade f rtil,visando a atualizao do esquema vacinal. C adastrar e treinar as parteiras tradicionais. Fazer busca ativa de outros casos,incluindo a investigao de todos os bitos ocorridos em recm-nascidos menores de 28 dias de vida sem causa bsica de nida. Inf ormar e discutir os resultados da investigao com as autoridades sanitrias dos locais de ocorrncia do caso (onde se deu a contaminao do coto umbilical) e do local de residncia da me (onde se deu a f alha da preveno), com o obj etivo de tomar as medidas cab veis visando evitar a ocorrncia de novos casos.

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