CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS AGUDA BASADA EN LA CLINICA.

CONFERENCIA DE CONSENSO ATLANTA 1992 (***)

Pancreatitis aguda
Definicin: proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de otros tejidos regionales o de rganos o
sistemas alejados.
Manifestaciones clnicas: generalmente inicio rpido, dolor en epigastrio y resistencia a la palpacin variable. Se
suele acompaar de vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevacin de enzimas pancreticas en sangre y
orina.
Anatoma patolgica: vara desde edema intersticial microscpico y necrosis de grasa pancretica hasta necrosis y
hemorragia macroscpica de reas pancreticas y peripancreticas.
Pancreatitis Aguda Grave
Definicin: PA asociada a fracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.
Manifestaciones clnicas: resistencia a la palpacin, distensin y ruidos peristlticos ausentes o hipoactivos. Puede
palparse una masa epigstrica. Raramente aparece equmosis en flancos (signo de Grey Turner) o equmosis
periumbilical (signo de Cullen).
Presencia de tres o ms criterios de Ranson y/o ocho o ms puntos en APACHE II. El fracaso orgnico se define
como shock (presin arterial sistlica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (p
a
O
2
<60 mm Hg), insuficiencia renal
(creatinina en plasma >2 mg/dL tras rehidratacin) o hemorragia gastro-intestinal (>500 mL en 24 h). Pueden
aparecer complicaciones sistmicas como coagulacin intravascular diseminada (plaquetas <100.000/mm
3
,
fibringeno <1 g/l y PDF >80 g/mL) o alteraciones metablicas graves (Ca
++
<7,5 mg/dL).
Anatoma patolgica: es la expresin clnica de la necrosis pancretica. Ocasionalmente pacientes con pancreatitis
intersticial (edematosa) pueden desarrollar una PAG.
Discusin: la PAG, lo es generalmente desde el principio, difcilmente una pancreatitis aguda leve-moderada pasa
a ser grave. APACHE II es til para cuantificar la gravedad durante todo el curso de la pancreatitis, los criterios de
Ranson slo son tiles a partir de las primeras 48 h.
Pancreatitis Aguda Leve-Moderada
Definicin: PA asociada a mnimo fracaso orgnico, cursa sin complicaciones.
Manifestaciones clnicas: responden rpido a reposicin de volemia con normalizacin de la clnica y los hallazgos
de laboratorio. El parnquima pancretico suele ser normal en la TAC con contraste.
Anatoma patolgica: predomina el edema intersticial. Ocasionalmente aparecen zonas microscpicas de necrosis
pancretica o de la grasa peripancretica.
Discusin: supone el 75% de las PA.
Colecciones Lquidas Agudas
Definicin: aparecen precozmente en el curso de las PAG. Se localizan en o cerca del pncreas y no tienen pared ni
tejido fibroso.
Manifestaciones clnicas: presente en el 30-50% de las PAG, y ms de la mitad desaparecen espontneamente.
Para el diagnstico suelen ser necesarios estudios de imagen.
Anatoma patolgica: se desconoce la composicin precisa de la coleccin. La presencia de bacterias es variable.
Discusin: es el primer paso para la formacin de pseudoquistes y abscesos. No se sabe por qu en algunos casos
desaparecen espontneamente.
Necrosis Pancretica
Definicin: reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociado con necrosis de
la grasa peripancretica.
Manifestaciones clnicas: la TAC con contraste es la prueba fundamental (gold standard) para el diagnstico, que
requiere la presencia de reas focales o difusas, bien delimitadas que no captan contraste, mayores de 3 cm o una
zona mayor del 30%. La heterogeneidad peripancretica representa la combinacin de necrosis, coleccin lquida y
hemorragia.
Anatoma patolgica: evidencia macroscpica de reas de pncreas desvitalizadas y necrosis de la grasa
peripancretica. Puede haber zonas de hemorragia pancretica o peripancretica. Al microscopio se aprecian
zonas extensas de necrosis de la grasa intersticial con lesiones vasculares y necrosis que afecta a los acinos, los
islotes y el sistema ductal pancretico.
Discusin: es fundamental distinguir entre necrosis pancretica infectada y estril, ya que la infeccin de la
necrosis requiere drenaje quirrgico por aumentar la mortalidad significativamente. La presencia de infeccin
requiere el cultivo de muestras extradas por puncin percutnea.
Pseudoquiste Agudo
Definicin: coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulacin, formado como
consecuencia de una PA o crnica o un traumatismo pancretico.
Manifestaciones clnicas: pueden ser palpables, pero generalmente se diagnostican por tcnicas de imagen.
Suelen ser redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida y visible con ecografa o TAC.
Anatoma patolgica: pared de tejido fibroso o de granulacin que lo diferencia de la coleccin lquida aguda.
Contenido rico en enzimas pancreticas y generalmente estril.
Discusin: necesita cuatro o ms semanas para formarse.
Absceso Pancretico
Definicin: coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del pncreas, con poca o ninguna necrosis, que
aparece como consecuencia de PA o traumatismo pancretico.
Manifestaciones clnicas: variable, generalmente como cuadro infeccioso, que aparece cuatro o ms semanas
despus del inicio de la pancreatitis.
Anatoma patolgica: pus o cultivos positivos a hongos o bacterias, con poca o ninguna necrosis pancretica a
diferencia de la necrosis pancretica infectada.
Discusin: es fundamental diferenciar la necrosis infectada del absceso pancretico porque el riesgo de mortalidad
es el doble en el primer caso y por la diferencia del tratamiento especfico en cada caso.


Criterios tomogrficos de Balthazar en pancreatitis aguda.
Grado Descripcin
A Pncreas normal.
B
Aumento de tamao focal o difuso del pncreas, que incluye:
Contornos irregulares.
Atenuacin heterognea del pncreas.
Dilatacin del conducto pancretico.
Colecciones lquidas pequeas dentro del pncreas sin evidencia de enfermedad
peripancretica.
C
Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancreatica
difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
D Coleccin lquida o flemn nico bien definido
E Dos o ms colecciones mal definidas y/o presencia de gas retroperitoneal.

El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas ms frecuentemente
utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnstico. En base a este
Score podemos predecir la evolucin de los pacientes por medio de una cifra objetiva

Variables fisiolgicas Rango elevado Rango Bajo
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura rectal (Axial
+0.5C)
> 4
1
3940
,9
38,538,9 3638,4 3435,9

3233,9 3031,9 s 29,9
Presin arterial media (mmHg) > 1
60
1301
59
110129 70109 5069 s 49
Frecuencia cardaca (respuesta
ventricular)
> 1
80
1401
79
110139 70109 5569 4054 s 39
Frecuencia respiratoria (no
ventilado o ventilado)
> 5
0
3549 2534 1224 1011 69 s 5
Oxigenacin : Elegir a o b
a. Si FiO2 > 0,5 anotar P A-
aO2
b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2
> 5
00
3504
99
200349 < 200
> 70
6170 5560 <55
pH arterial (Preferido)
HCO3 srico (venoso mEq/l)
> 7,
7
> 5
2
7,67,
59
4151
,9
7,57,59
3240,9
7,337,49
2231,9
7,257,32
1821,9
7,157.24
1517,9
<7,15
<15
Sodio Srico (mEq/l) > 1
80
1601
79
155159 150154 130149 120129 111119 s 110
Potasio Srico (mEq/l) > 7 66,9 5,55,9 3,55,4 33,4 2,52,9 <2,5
Creatinina srica (mg/dl)
Doble puntuacin en caso de
fallo renal agudo
> 3,
5
23,4 1,51,9 0,61,4 <0,6
Hematocrito (%) > 6
0
5059,9 4649,9 3045.9 2029,9 <20
Leucocitos (Total/mm3 en
miles)
> 4
0
2039,9 1519,9 314,9 12,9 <1
Escala de Glasgow
Puntuacin=15-Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales

B. Puntuacin por edad (s44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)

C. Puntuacin por enfermedad crnica (ver ms abajo)

Puntuacin APACHE II (Suma de A+B+C)


Puntuacin Mortalidad (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85

OTROS SCORE : Glasgow (1984)
INNSZ (1987)
APACHE (1985)
POP-SCORE (2007)







Indicaciones Quirrgicas:
Dentro de las dos primeras semanas de evolucin, no es frecuente que el paciente sea
sometido a procedimientos quirrgicos, sin embargo las indicaciones dentro de este periodo
son: Hemoperitoneo, Sndrome Compartamental, Abdomen agudo por isquemia
mesenterica.
La demostracin de foco infeccioso pancretico por puncin percutanea es indicacin
exclusiva de ciruga, de preferencia a partir de la 2da- 3ra semana de evolucin, donde esta
delimitada la necrosis.
La tcnica quirrgica es necrosectomia selectiva.

Tipos de ciruga pancretica

Drenaje por laparotoma
Drenaje subserosoextraperitoneal posterior
Necrosectomia con drenaje posterior
Necrosectomia y abdomen abierto (laparostomia)
Desbridacion y taponamiento cerrado.
Necrosectomia y lavado postoperatorio continuo
Marzupializacion


Pancreatitis crnica

pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio crnico del pncreas que comporta la formacin
de fibrosis y la destruccin del tejido exocrino y endocrino. Desde el punto de vista histolgico se
requiere la presencia de fibrosis y atrofia glandular, mientras que se acepta una presencia
variable de infiltrado celular inflamatorio.

Etiologia

Se manifiesta tras 6 - 20 aos de hbito alcoholico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45
aos de edad
El consumo excesivo de alcohol est presente en el 55-80% de los casos de pancreatitis crnica.
Sin embargo, slo un porcentaje bajo de los pacientes que beben en exceso desarrollan la
enfermedad (menos de un 10%). Adems, el nivel de consumo diario de etanol que conlleva
riesgo de desarrollar pancreatitis no es bien conocido.

Existen otros factores predisponentes coadyuvantes, ya sean de tipo ambiental o genticos.

Una vez desarrollada la enfermedad, los brotes agudos se pueden desencadenar con ingestas
relativamente bajas de etanol

La hipercalcemia (y el hiperparatiroidismo) es un factor etiolgico aceptado de pancreatitis
crnica. No as la hiperlipidemia o frmacos potencialmente txicos, cuyo papel est todava por
determinar. Algunas toxinas (veneno de un escorpin en Brasil) se han relacionado con la
enfermedad.
insuficiencia renal crnica (con o sin dilisis) tambin se ha asociado a pancreatitis crnica





PREVALENCIA

Se calcula una prevalencia de 13 casos por 100.000 habitantes, aunque si se utilizan mtodos
sensibles de diagnstico (TAC, ERCP, Ecoendoscopia) esta cifra puede elevarse hasta los 50
casos por 100.000 habitantes o ms.

Clinica

Dolor abdominal
Maldigestin de grasas (esteatorrea)
Maldigestin de carbohidratos
Prdida de peso
Diabetes mellitus

Diagnostico
Ecografico
TAC
RMN
PCRE

TRATAMIENTO
Corticoides y anestsico
Neurolisis: alcohol, experiencia limitada en PC, GUIADO POR Tc o EUS (mas segura y efectiva pero con alivio
transitorio)
Sece.Nervios esplacnicos (via toracoscopia, procedim min invasivos, alivio mejora 80% de los casos

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Stents
Dilatacion de estenosis duectales
Remocion de litos duetales (no >1cm, cabeza de pncreas y no impactado). Requiere experiencia.

TIPS DE PANCREATITIS CRONICA
- Sobrevida a 20 aos 45%
- Mayor riesgo de Ca de pncreas
- Procedimientos quirrgicos son mas efectivos que los endoscpicos en el alivio del dolor
- Los procedimientos de descomprensin ductal siguen vigentes, pero con indicaciones especificas
- La reseccin de cabeza de pncreas, ya sea por PD(pancreatectomia distal) , o RCPPD, provee alivio
del dolor efectivo y duradero y mayor calidad de vida en pancreatitis
- Ninguno de los procedimientos quirrgicos va interrumpir la historia natural de PC de progresin de
insuficiencia pancretica
- El alivio de la hipertensin ductal puede contribuir al alivio del dolor, pero el dao celular mal
continuado incluso sin disminucin alguna.








Tumores del pncreas

TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO

Tumores Benignos:
Adenoma acinar (muy infrecuente).

- Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%),
Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

TUMORES QUISTICOS
Cistoadenomas Serosos microquisticos ricos en glucgeno.
Cistoadenomas Serosos
Cistoadenocarcinoma



Cancer de pancreas

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del pncreas (90%). Se lo
asocia con tabaquismo, anomalas ductales (pncreas divisum) y pancreatitis crnica alcohlica y
ms si sta es calcificante. Ms frecuente despus de los 60 aos, con predominio en hombres
en una relacin de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiologa permanece an desconocida.
En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta causa
de muerte por cncer. En nuestro pas, informacin del Centro de Investigacin de Cncer Maes
Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de cncer,
el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por
cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo,
precedido por el Cncer de estmago, colon y recto.
Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y
10% en la cola del pncreas.
Tipos
Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto grado de
diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores
tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad. Existen otros tipos
histolgicos menos frecuentes de origen ductal: adenoescamosos (acantomas), de clulas claras,
de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el
nombre de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores pancreticos y se
ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.

Diseminacin
El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios vecinos,
regionales y ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis en
hgado y finalmente metstasis generalizadas
Sintomas

Cabeza.- Astenia, hiporexia, dolor epigstrico, ictericia.
Cuerpo.- Dolor intenso, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparicin
postprandial. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia
adelante.(invasin del plexo solar), perdida de peso y anorexia.

Cola.- masa tumoral.


Examen fsico
Ictericia de piel y mucosas.
Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y es fcilmente palpable. La estasis biliar y
la posibilidad de metstasis son sus causas.
Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomnica del CP y de los procesos
malignos de la regin ampular y periampular.
Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica
peritoneal e irresecabilidad.

DIAGNOSTICO

RX contrastada de esfago, estomago- duodeno
Ecografia
TAC
PCRE
TPH
Laparoscopia diagnostica
Puncion/ aspiracin percutnea.


Laboratorio

La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa,
acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de
pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos.

Tratamiento
nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible
realizarla en menos del 15% de los casos.
En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma ceflica (Operacin
de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a
0% segn reportes ltimos de centros especializados

Cirugia
Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extir-pables (pancreatectoma
corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de
operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-
coyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.
CISTOADENOMAS SEROSOS

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o ms, generalmente en mujeres de edad
avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser grandes producen
desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al examen fsico.
La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pncreas. Al examen histolgico es
caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el aspecto
de panal de abejas o alveolar de pulmn, con quistes de distinto tamao y de contenido
lquido claro

Diagnostico: eco, tac, RMN, PCRE
Tratamiento: la ciruga Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son
fcilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un pncreas de aspecto normal. En quistes
pequeos la conducta ser de observacin

Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma
el diagnstico diferencial entre formas benignas y malignas es imposible, a menos que haya
metstasis o invasin de rganos vecinos
Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao y estirpe tumoral
permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son mayores de
8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento evolutivo y en los
segundos la intervencin quirrgica.
Slo la histologa nos dar el diagnstico definitivo. Es discutido tambin el pronstico de los
pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fcilmente resecable y curable
en el 70% de los casos, con metstasis precoces y otros de baja agresividad (buenos) siendo
resecables slo en el 62% de los casos.