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+HERIDAS, CONTUSIONES Y HEMATOMAS+ Dr. Surez. Por: Gabriel Anwandter Z. Heridas. Conceptos generales. Las heridas se definen como la prdida de continuidad de un tejido u rgano, secundario a un traumatismo, incluyendo la ciruga. Algunos conceptos importantes en la nomenclatura de las heridas incluyen: a) Erosin: Herida superficial, epitelial, limitada a epidermis en la piel y que no va ms all de la muscularis mucosae en las mucosas, por ejemplo, en el estmago. b) Abrasin: Erosin cutnea difusa en un rea ms extensa de piel que la erosin simple, provocada habitualmente por roce o friccin intensa. c) lcera: La lcera es una lesin ms profunda que las erosiones, acompandose a menudo de inflamacin y/o infeccin. Las heridas superficiales son de manejo ms sencillo que las heridas profundas, que ya comprometen dermis, subcutneo, aponeurosis, msculos, tendones, vasos sanguneos, nervios, serosas, rganos e incluso vsceras. Clasificacin de las heridas. Las heridas se pueden clasificar segn diversos parmetros: a) Segn el aspecto y agente causal: 1.- Heridas cortantes, de bordes netos y precisos, generalmente no se acompaan de equmosis o hematomas vecinos y pueden ser causados por mltiples agentes (bistur, cuchillo, tijera, vidrio, etc.). 2.- Heridas contusas, de borde irregular, tejido contundido con equmosis y/o hematomas vecinos, causado por golpes con palos, hierro, puos, golpes de animales o accidentes por desaceleracin (accidente de trnsito o cada de altura). 3.- Heridas punzantes, con un orificio de entrada puntiforme, siendo difcil determinar la profundidad. 4.- Heridas mixtas, por ejemplo, corto-punzantes y contuso-cortantes. b) Segn agente causal: 1.- Heridas por arma blanca, como cuchillos, navajas, punzones, bayonetas, corvos, etc. 2.- Heridas por arma de fuego, con balas que pueden ser de alta velocidad (ms dao, an cuando sea de pequeo calibre) o de baja velocidad, dentro de las cuales se cuentan las municiones de revlver y de escopeta. 3.- Heridas por trauma contuso, como golpes con objetos romos, choques, desaceleracin, cadas de altura, etc. 4.- Heridas por mordeduras, que pueden ser animales (perro, gato, murcilago, araa, serpientes) o mordeduras humanas, ya sea por trauma directo o indirecto al golpear los dientes y que suelen ser ms spticas que las mordeduras de los animales. 5.- Heridas por picadura de insectos, como vinchuca o abejas, que pueden llevar a un shock anafilctico. c) Segn el grado de complicacin o penetracin: 1.- Heridas simples, que involucran slo vasos sanguneos pequeos. 2.- Heridas complicadas, con dao de los vasos sanguneos mayores (hemorragia), seccin de msculos, tendones, nervios, penetracin serosa (meninges con traumatismo encfalo-craneano abierto, pleura con hemotrax o neumotrax, peritoneo o sinovial con artritis sptica). 3.- En el caso de las heridas abdominales y torcicas se pueden dividir en penetrantes (complicadas y no complicadas) o no-penetrantes.

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d) Otros tipos de heridas especiales: 1.- Heridas a colgajo, o sea, heridas de forma irregular con solucin de continuidad en tres lados, por lo cual se dificulta la irrigacin, salvo que el ancho del colgajo sea ms extenso que su largo y que el segmento conservado sea el proximal. 2.- Heridas con prdida de substancia o trozo de tejido, por ejemplo, la prdida del pulpejo del dedo. 3.- Avulsiones o arrancamiento, cuando se produce la extirpacin de un segmento corporal o trozo de tejido por traccin y/o torsin, por ejemplo, en la avulsin de la piel del dedo por un anillo o en la avulsin de extremidades por arrollamiento (atropello). 4.- Aplastamiento o crush syndrome con lesin de mltiples tejidos que puede producir un sndrome compartamental y con gran destruccin tisular que puede producir rabdomiolisis con probable insuficiencia renal. e) Segn el grado de contaminacin: 1.- Heridas limpias o relativamente limpias, con cuchillo, vidrio y heridas contusas y todas las heridas tratadas antes de 6 horas. 2.- Heridas sucias, que pueden estar contaminadas con tierra, lodo u otros materiales, al igual que las heridas no tratadas antes de 6 horas y en toda herida a bala y mordedura. f) Segn la gravedad legal: 1.- Heridas leves, que tienen un tiempo de recuperacin de 15 das o menos, son superficiales (mximo hasta el celular subcutneo) y sin afectacin del periostio. En estos casos el presunto culpable queda libre con citacin al juzgado de polica local. 2.- Heridas menos graves, con compromiso del msculo, periostio y con un tiempo de recuperacin entre 15 y 30 das. Se requiere la detencin inmediata del presunto culpable, enviando la diligencia penal al juzgado del crimen. 3.- Heridas graves, con compromiso seo (fracturas), compromiso de rganos o vsceras y mutilaciones y todas las heridas o lesiones que obliguen a un tiempo de recuperacin mayor de 30 das. La detencin del presunto culpable es inmediata, enviando el parte al juzgado del crimen. En caso de dudas el mdico puede tener mximo 2 horas para verificar el tipo de herida (pronstico). Tratamiento general de las heridas. Los puntos que permiten el manejo adecuado de las heridas son mltiples y deben ser seguidos en forma secuencial: 1.- Diagnstico adecuado del tipo, profundidad y presencia de complicaciones de la herida. 2.- Bsqueda de lesiones asociadas, tratndolas segn prioridad, como la respiracin y circulacin y cohibir hemorragias. 3.- Exploracin de la herida, con anestesia local en las heridas superficiales, anestesia general y laparotoma heridas de bala y por arma blanca en abdomen y slo radiografa y drenaje sin toracotoma en las heridas de bala en el trax. 4.- Aseo herida con suero fisiolgico y no usar antispticos en el interior de la herida. En las heridas por mordedura se deber hacer el aseo inmediato con agua y jabn, con remocin minuciosa de cuerpos extraos. 5.- Debridamiento (reseccin) de tejidos desvitalizados. 6.- Afrontamiento con sterile-strip o con sutura. La sutura deber realizarse en uno o dos planos con materiales no rebsorbibles (idealmente con seda 4.0 o 5.0) para la piel y materiales reabsorbiles (catgut u otro para el celular). No se deben suturar las heridas por mordeduras, heridas en situacin de catstrofe o con lesiones tendinosas o de nervios que requieran tenorrafia o neurorrafia (sutura diferida). 7.- Proteccin de la zona con gasas, apsito (tela) o hidrocoloides si se cuenta con el recurso. 8.- Inmovilizacin de la zona con frula digital, valva de yeso o solamente con vendaje.

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9.- Inmunizaciones, lo que puede incluir la vacuna antitetnica y antirrbica cuando se encuentran indicadas. a) Vacunacin antitetnica: La vacunacin antitetnica depender de la existencia de vacunas previas y del grado de contaminacin (herida propensa o no al ttanos), pudiendo indicarse el toxoide tetnico o el Tig/Sat (inmunoglobulina antitetnica y suero antitetnico). Profilaxis antitetnica segn el tipo de herida y la historia de vacunacin. Historia Heridas limpias menores Todas las otras heridas vacunacin (contaminadas con suciedad, heces, tierra, saliva, etc) Toxoide Tig Toxoide Tig Desconocida o S No S S menos de 3 dosis 3 o ms dosis. No, salvo No No, salvo No pasado 10 pasado 5 aos aos b) Vacunacin antirrbica: La rabia tiene una mortalidad de alrededor del 100%, producidas por heridas de cualquier tipo, incluyendo erosiones, por mordedura animal (perro, gato, murcilagos). Las heridas en cara requieren de la primera dosis de vacuna antirrbica y en otras localizaciones se requiere la observacin del animal durante 10 das y sin indicacin de vacunacin, salvo que el animal no se pueda examinar (no ubicable, animal silvestre o vagabundo) o muera en ese perodo de observacin (independientemente de la causa), donde se indica la primera dosis de vacunacin. La vacunacin es gratuita, aportada por el Servicio de salud. 10.- Profilaxis o tratamiento antibitico, que se indica en heridas contaminadas, aunque la antibitico profilaxis no previene el ttanos. 11.- Antiinflamatorios no esteroidales, en heridas asociadas a contusiones y hematomas. Contusiones. Corresponde a la reaccin o respuesta tisular al trauma contuso (golpe) con acumulacin de lquidos y elementos inflamatorios (no hay sangre extravasada). Las contusiones en tejidos superficiales producen un aumento de volumen circunscrito, dolor espontneo y a la palpacin. Las contusiones en rganos profundos pueden provocar disfuncin, como ocurre en el edema cerebral por un traumatismo encfalo-craneano y el edema pulmonar en la contusin pulmonar. Hematomas. Los hematomas son colecciones de sangre por ruptura de vasos sanguneos. Los hematomas pueden ser de diferentes formas y patogenia: 1.- Hematomas espontneos, en pacientes con discrasias sanguneas como hemofilia, hipertensin arterial, hematoma de la vaina de los rectos y hematoma intramural del intestino. 2.- Hematomas secundarios a trauma, incluyendo el trauma quirrgico. 3.- Hematomas cerebrales, con compresin de diversas estructuras neurales y disfunciones neurolgicas. 4.- Hematomas en intestino, con obstruccin intestinal (muy raro). 5.- Hematomas en hgado en pacientes con eclampsia por aumento de la presin arterial. 6.- Hematomas superficiales, con aumento de volumen, dolor y coloracin tpica. Equmosis. Corresponde al "moretn", producido por una infiltracin de sangre extravasada en tejidos drmicos subcutneos o mucosos al romperse pequeos vasos. La causa puede ser espontnea, aunque lo ms frecuente son los fenmenos traumticos o patolgicos. En

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este caso no hay un aumento de volumen, sino una mancha violcea que va cambiando de dolor a tonos verdosos y luego amarillos hasta desaparecer.