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+TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL INTESTINO+ Dr. Venezian. Por: Marcelo Vera S y Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. Las patologas que afectan la circulacin de las asas intestinales pueden comprometer el territorio arterial o venoso, sin embargo, las enfermedades venosas son raras, por ejemplo, en la trombosis venosa mesentrica aparece en pacientes terminales con fenmenos trombticos masivos en toda la circulacin venosa, por lo cual prcticamente no tiene tratamiento y es posible de ver slo en autopsias. Por su parte, la trombosis de la vena porta puede tratarse con anticoagulantes y solo puede intervenirse quirrgicamente si son trombosis en las zonas proximales del vaso. Por este motivo, las enfermedades circulatorias intestinales se restringen a las patologas que afectan a los vasos arteriales. A diferencia del esfago que no presenta problemas de tipo circulatorio, las vsceras abdominales s los presentan, y esto se debe a ciertas caractersticas propias de su irrigacin. Es as como el estmago recibe una mltiple irrigacin, pues requiere de una hiperemia activa para realizar as el proceso digestivo, reparar la mucosa afectada continuamente por cido clorhdrico y mantener una peristalsis permanente. El estmago se encuentra irrigado por la arteria gstrica izquierda (o coronaria estomquica, rama directa del tronco celaco), la arteria gstrica derecha (o pilrica, rama de la arteria heptica), la arteria gastroepiploica derecha (rama de la arteria gastroduodenal que proviene de la heptica), la arteria gastroepiploica izquierda (rama de la arteria esplnica) y por los vasos cortos que provienen de la divisin de la arteria esplnica a su entrada al bazo. Como se puede apreciar, esta abundante irrigacin impide que existan problemas isqumicos en el estmago, lo cual tambin implica que en caso de una hemorragia digestiva de origen gstrico (lcera gstrica o gastritis erosiva) puede generarse una anemia aguda severa y la esclerosis local no logra coartar el sangrado. A diferencia del estmago, el intestino delgado presenta una irrigacin abundante, pero crtica en caso de lesiones de sus pedculos vasculares. La arteria mesentrica superior nace en un ngulo agudo de la aorta abdominal, siendo sta la gran y nica arteria que irriga al intestino mediante unos pocas ramas principales. De este modo, si se obstruye o reduce su calibre, se manifiesta con una sintomatologa importante derivada de la isquemia intestinal que puede ser aguda o crnica. La circulacin del colon est dada por la arteria mesentrica superior (ciego, colon ascendente y mitad proximal del colon transverso) y por la arteria mesentrica inferior (mitad distal del transverso y colon descendente, sigmoides y parte del recto). La arteria mesentrica inferior es de menor calibre y menos extensa en su territorio de irrigacin en comparacin con la arteria mesentrica superior. Esto queda demostrado por el hecho de que puede ligarse (como sucede en algunas operaciones) y no ocurre gran alteracin, ya que la arteria mesentrica superior suple la parte proximal de sta y la regin rectosigmoidea es suplida por la anastomosis de las arterial rectales media e inferior provenientes de la arteria ilaca interna o hipogstrica. Isquemia mesentrica. Cuando la arteria mesentrica superior presenta algn grado de obstruccin al flujo en forma parcial o total, el territorio irrigado por ella sufre grados variables de isquemia, cuya dificultad diagnstica no es infrecuente, lo que compromete la posibilidad de un diagnstico precoz. Al igual que en el caso de la isquemia miocrdica la obstruccin puede ser aguda o crnica, generando cuadros clnicos diferentes.

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La etiologa de la isquemia intestinal aguda ocurre en el 50% de los casos por embola arterial y en el 25% por trombosis. El vasoespasmo por vasoconstrictores, digital y sepsis puede causar el 10% de las obstrucciones agudas, a lo cual se suma el aneurisma artico con trombosis y oclusin del ostium de la arteria mesentrica superior. Por su parte, la isquemia intestinal crnica se relaciona con la ateroesclerosis de la arteria. Isquemia intestinal crnica: Angina intestinal. La obstruccin mesentrica crnica deriva habitualmente de la ateroesclerosis de las paredes de la arteria, de modo similar a lo que ocurre en otros territorios. La estenosis progresiva tambin puede ocurrir por ateromatosis de la aorta, en la cual se compromete el ostium de la arteria mesentrica superior. La isquemia mesentrica crnica da un cuadro muy larvado, constituyendo un sndrome denominado angina intestinal, cuyo substrato fisiopatolgico consiste en la anoxia de una parte o todo el intestino. Los sntomas son poco especficos. El paciente presenta aproximadamente una hora despus de comer, coincidiendo con el tiempo de vaciamiento gstrico, una sensacin de dolor tipo clico en el mesogastrio, que no cede con antiespasmdicos u otros frmacos, sino slo con reduccin de la ingesta alimentaria. En ocasiones puede haber diarrea, que complica el estado nutricional, ya que el enfermo, generalmente anciano, deja de alimentarse para evitar la aparicin de dolor, por lo cual la mayora de los caos presenta baja de peso y anorexia. Como el dolor es persistente y no existe una causa explicable, no es infrecuente la confusin con cncer digestivo. El tratamiento es mdico, con uso de antiplaquetarios o quirrgico con derivaciones arteriales cuando el cuadro es muy severo. La papaverina acta como vasodilatador arterial y tambin podra ser til en estos pacientes. 2.- Trombosis mesentrica. La trombosis aguda precipita la obstruccin de la arteria (obstruccin arterial aguda de la arteria mesentrica superior), lo cual implica que se presente con crisis isqumica ms o menos extensa. Comnmente est en los primeros 5 cm de la arteria, de ah que el cuadro sea muy grave debido a que hay isquemia total. Puede presentarse como un cuadro de novo, o bien, si previamente exista angina intestinal, el cuadro cambia drsticamente respecto a la condicin primitiva. En la trombosis mesentrica el compromiso intestinal ocurre desde bajo el ngulo de Treitz hasta la mitad de colon, con necrosis e infarto intestinal. En ocasiones, se puede encontrar un factor desencadenante claro, en especial, en pacientes con alteraciones hemodinmicas con hipotensin y shock de diferente etiologa. Se presenta clnicamente con un dolor violentsimo y sbito en el abdomen, que no remite con ningn frmaco (ni opiceos), asociado a distensin abdominal, vmitos y diarrea ocasional. Constituye de esta forma, uno de los tantos diagnsticos diferenciales de abdomen agudo, por lo cual debe ser tratado como una emergencia quirrgica. En estos casos debe sospecharse tambin la presencia de otros cuadros de ateromatosis en distintos territorios (coronarias, carotdea, cerebral, etc.). El diagnstico debe hacerse rpido, en ancianos sobre 50-60 aos con dolor abdominal que no corresponde a otras causas de abdomen agudo, con valoracin de cierto grado de ateromatosis y donde suele haber asociado otros factores de riesgo como hipertensin arterial, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca. Se debe completar el estudio con angiografa por medio indirecto y va femoral, administrando heparina al paciente. En general es raro de hacerla y difcil. El tratamiento es quirrgico y consiste en una incisin de la arteria mesentrica con trombendarterectoma y parche de vena safena o tambin se puede hacer una plasta de la arteria con dilatacin con sonda Fogarty. Sin embargo muchas veces se hace slo una laparotoma exploradora, donde el intestino delgado se ve intensamente ciantico, dilatado,

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y en pocas horas se aprecian placas de necrosis perforadas en extensin variables, lo cual lleva a peritonitis. Si los segmentos son pequeos se debe resecar el intestino y hacer anastomosis trmino-terminal. Si la lesin es total del intestino, no es viable la anastomosis entre el duodeno y el colon, por lo cual no hay tratamiento para ese caso y los esfuerzos por tanto deben centrarse en introducir la sonda Fogarty. La vitalidad del intestino con la ciruga se aprecia con el aumento del peristatismo, serosa peritoneal sonrosada y con el doppler. 3.- Embolia mesentrica. La embola corresponde al desprendimiento de un cogulo desde alguna parte del rbol circulatorio y su impactacin, en este caso en la arteria mesentrica superior. Los mbolos casi siempre son cardiognicos, en pacientes con corazn parcialmente daado por un infarto miocrdico subendocrdico o transmural, disrritmias crnicas y su correccin brusca sin tratamiento anticoagulante u otras causas. A pesar que es raro que embolice en la arteria mesentrica superior (4%), el hecho de que nazca de la aorta abdominal en ngulo agudo, lo hace mucho ms frecuente que otras arterias cuyo nacimiento ocurre en ngulo recto, como las arterias renales o coronarias. A diferencia de la trombosis aguda, la edad del paciente suele ser menor, lo que se asocia a un mejor pronstico. La circulacin se interrumpe totalmente pues el mbolo suele ubicarse en los primeros 5 centmetros de la arteria mesentrica superior. El cuadro clnico que produce es similar al descrito para la trombosis mesentrica, vale decir, corresponde al de una obstruccin arterial aguda, con dolor, distensin abdominal, shock y diarreas. El diagnstico puede sospecharse si adems se agrega el antecedente de alguna cardiopata (corazn fibrilante, infarto reciente o consumo de antiarrtmico). El tratamiento ideal debe ser muy precoz, correspondiendo a una embolectoma con una sonda de Fogarty que lo desplaza a lugares ms distales. Tambin es posible realizar una laparotoma, en la cual se abre la arteria mesentrica y se retira el mbolo a la vista del cirujano. Mientras ms precoz es el tratamiento, ms efectivo es, ya que el cogulo an no se adhiere. Sin embargo, si pasan entre 12 y 24 horas, el cogulo se adhiere y va extendindose, comprometiendo la mayor parte del mesenterio, dejando la reseccin intestinal como la nica alternativa teraputica. Adems es importante a lo anterior sumarle el uso de anticoagulantes y manejo adecuado de la cardiopata.