Hernias

"Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocacin y salida total o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". En primer lugar un defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a travs del efecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceracin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifoides. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona potencialmente dbil, las hernias lumbares de las cuales la ms frecuente es la hernia lumbar post quirrgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi por atrs. El oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congnita o adquirida. En general pueden protruir a travs del hiato de Winslow, alrededor del ciego o colon sigmoideo acompaando una rotacin intestinal anmala o incompleta, a travs de una brecha mesentrica post quirrgica o congnita. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres y en poblacin adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres que en varones. Hernias ms frecuente: HERNIA INGUINAL: El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordn espermtico que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusin de contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigstricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn

sino mas bien est adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.

HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente.

HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIN: Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared. Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).

FACTORES ETIOLGICOS:

An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que haya alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la aparicin de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presin intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la cirrosis heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que aumentan la presin intraabdominal.

SNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernias crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser reparadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible. Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico. La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan. Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infeccin, que desgraciadamente requiere de su extirpacin.