N 002 PlanificacionFamiliar

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Normativa 002
NORMA Y PROTOCOLO DE PLANIFICACIN FAMILIAR
Managua, Mayo 2008
Norma y Protocolo de Planificacin Familiar
Crditos
Direccin Superior del Ministerio de Salud Direcciones del Ministerio de Salud - Direccin General de Servicios de Salud - Direccin General de Regulacin Sanitaria Instituciones que participaron en la elaboracin, revisin y actualizacin de la norma y protocolo: - Hospital Bertha Caldern Roque - Hospital Fernando Vlez Paiz - QAP - USAID - UNAN Managua - POLISAL - NICASALUD - IPAS - DELIVER - UNFPA Instituciones que participaron en la validacin de la norma y protocolo: - SILAIS Boaco - SILAIS Carazo - SILAIS Chinandega - SILAIS Chontales - SILAIS Estela - SILAIS Granada - SILAIS Jinotega - SILAIS Len - SILAIS Madriz - SILAIS Masaya - SILAIS Nueva Segovia - Maria Stopes Nicaragua - Universidad Politcnica - Organizacin Panamericana de la Salud - Instituto Nicaragense de Seguridad Social
NORMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR
CONTENIDO
PRESENTACIN ................................................................................................... 8 1.- SOPORTE JURDICO ....................................................................................... 9 2.- JUSTIFICACIN ............................................................................................. 12 3.- DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES ............................................. 13 4.- UNIVERSO ..................................................................................................... 17 5.- CAMPO DE APLICACIN .............................................................................. 17 6.- GENERALIDADES DE LA NORMA ............................................................... 18 NORMA DE ATENCIN PARA LA PLANIFICACIN FAMILIAR ................... 18 Dimensin de Calidad: Competencia Tcnica ............................................... 18 Dimensin de Calidad: Competencia ............................................................ 18 Dimensin de Calidad: Eficacia ..................................................................... 19 Dimensin de Calidad: Oportunidad y Acceso .............................................. 19 Dimensin de Calidad: Continuidad .............................................................. 20 Dimensin de Calidad: Seguridad ................................................................. 20 Dimensin de Calidad: Comodidad ............................................................... 21 Dimensin de Calidad: Satisfaccin de la Usuaria ........................................ 21 7.- BIBLIOGRAFA .............................................................................................. 22 8.- ANEXOS ......................................................................................................... 23 PROTOCOLO PARA LA PLANIFICACIN FAMILIAR ...................................... 27
Presentacin
El Ministerio de Salud dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional y para materializar las Polticas de Salud impulsa un proceso de profundas transformaciones institucionales que le permitan cumplir con los compromisos sealados en los preceptos constitucionales. En ese marco y dando cumplimiento a acuerdos nacionales e internacionales que contribuyen a mejorar la salud de la mujer, la familia y la niez, emprende acciones concretas para ejecutar los lineamientos de garantizar la salud a toda la poblacin nicaragense. El Ministerio viene trabajando desde el Programa de Mejoramiento de la Salud Materno Infantil, en el desarrollo de la maternidad segura como una estrategia para mejorar la salud materna y perinatal del pas. Sus objetivos son: reducir el nmero de embarazos no deseados y de alto riesgo; reducir el nmero de complicaciones obsttricas; reducir la tasa de mortalidad de mujeres que presentan complicaciones obsttricas; reducir la tasa de mortalidad perinatal y neonatal Para alcanzar la maternidad segura se desarrollan intervenciones de: planificacin familiar (espaciamiento entre embarazos), atencin prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y los cuidados obsttricos esenciales. La presente NORMA Y PROTOCOLO DE PLANIFICACIN FAMILIAR est dirigida a todas y todos los trabajadores de la salud, en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de poner en prctica una serie de acciones que permitan mejorar la calidad de atencin y garantizar la seguridad de las usuarias que demandan los servicios. As mismo deber contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos y a la homogenizacin del manejo de la atencin de planificacin familiar, con el fin de identificar factores de riesgo en los cuales podemos incidir, para reducir las muertes en nuestro pas.
1.- Soporte Jurdico.

La Ley General de Salud tal y como lo establece en su ttulo I, Captulo I, Arto 4 Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del sector, coordinar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar acciones de salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo preparado en disposiciones legales especiales En su ttulo II, Captulo I, Arto7, Numeral 6 Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las instituciones proveedoras de los servicios de salud de naturaleza pblica. El Reglamento de la Ley General de Salud establece en su ttulo VII, captulo II, seccin I, Arto 50, Para el cumplimiento del Paquete Bsico de Servicios de Salud, el I Nivel de atencin, se regir conforme los programas, manuales y protocolos de atencin, definidos por el Ministerio de Salud. En su ttulo VII, captulo II, .Arto 75, Los proveedores de servicios de salud con independencia de su naturaleza jurdica, cumplirn estrictamente los manuales y otras disposiciones sobre calidad, tica e informacin Epidemiolgica y de Gestin establecida para ellos, en su Arto 80, numeral 4 y 5 establece, Los establecimientos proveedores de servicios de salud de carcter privados, tiene las obligaciones siguientes: Cumplirn con los manuales correspondientes. Cumplirn con los estndares de calidad. En su captulo VII, Seccin 2, Funciones de los Hospitales, Arto 96, numerales 2, 4, 6 y 8: Brindar servicios de salud a la poblacin, de acuerdo con su capacidad resolutiva. Ejecutar protocolos de diagnstico, tratamiento y seguimiento de usuarios. Garantizar la seguridad de las y los usuarias/os velando porque las prcticas y tecnologas sean seguras y confiables.
En su Seccin 3, Arto 108, Para la elaboracin y validacin de protocolos de atencin se conformarn grupos de expertos adscritos a la instancia que atiendan los servicios de salud. En su Arto 109, Ningn nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser introducido en el hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud y revisado tcnicamente por el comit de evaluacin de calidad del Hospital. En su Ttulo IX, Sistema de Garanta de Calidad, Captulo I, Aspectos Generales, Arto 122, numeral 1 y 2, Para el cumplimiento de las funciones el Sistema de Garanta de Calidad, el MINSA deber:
Normar los aspectos tcnico- administrativos para garantizar la calidad en la provisin de los servicios de salud, en los establecimientos pblicos y privados que conforman el sector salud. Promover una cultura de calidad en los usuarios y proveedores de los servicios de salud.
En su captulo V,Del ejercicio profesional, Arto 165, El MINSA, en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley y a travs de la Direccin de Regulacin de Profesionales de la salud, administrar el Registro Nacional de profesionales y tcnicos de la salud, con el objeto de promover el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud, fortaleciendo el proceso de actualizacin y especializacin profesional. En su Arto 169, establece, El profesional de salud, deber agregar su firma al cdigo referido en el artculo que precede para cualquier trmite de autenticacin de documentos, como certificado de salud, recetas, subsidios, hoja de defuncin, nacimiento, epicrisis, historia clnica, exmenes de laboratorio, entre otros. En su Arto, No 170. Con el objeto de velar que se cumpla la funcin social del ejercicio profesional, el MINSA, deber: Regular el cumplimiento de la prescripcin de medicamentos, en donde los nicos autorizados son los profesionales de la salud con ttulo de doctor en medicina y ciruga/ especialidades / cirujano /dentista / especialidades.
COMPROMISOS DE PAIS A NIVEL INTERNACIONAL: La Conferencia mundial de poblacin celebrada en Bucarest en 1974 declar que: Todas las parejas y los individuos poseen el derecho bsico de decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento de sus hijos. 1 En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha ratificado el derecho a la planificacin familiar. En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. En 1984 en la Ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer; En 1989 en Amsterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI. En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. En 1994, La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituy un espacio de reflexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relacin a la
Manual de planificacin familiar. Ministerio de Salud, Nicaragua 1994
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reproduccin y el significado de los mismos en la promocin del desarrollo humano. Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos. La Calidad de Vida y la Planificacin Familiar fueron establecidos como Principios Fundamentales, as como se afirm el Derecho Universal a la Salud Sexual y Reproductiva, la Opcin Libre e Informada, el Respeto a la Integridad Fsica y el Derecho a no Sufrir Discriminacin ni Coercin en todos los asuntos relacionados con la Vida Sexual y Reproductiva de las Personas. Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de toda pareja e individuo de decidir, libre y responsablemente, la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, as como la de tener la informacin y los medios para concretar sus deseos, y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductivo (prrafo 95, Beijing Platform for Action, 1995).
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2.- Justificacin
Nicaragua es un Pas en transicin que sufre importantes cambios; en lo que respecta a Salud se encuentra en un proceso de modernizacin, de incremento de la calidad de atencin y mejora de los servicios que pone a disposicin de la poblacin. Como parte de este proceso ha elaborado Normas de Atencin y para el caso particular las Normas de Atencin en Planificacin Familiar. Actualmente se identifica la necesidad de adecuar las normas de atencin que regulen las Actividades de Salud en todos los mbitos del Pas, tanto en el propio Sistema de Salud, como a nivel de las Empresas Medicas Previsionales y en el sector Privado, ya que el Ministerio de Salud es el Rector y Normador de la Salud, con Leyes establecidas en la Constitucin de la Republica y la Ley General de Salud. Esta adecuacin se establece en el contexto de que todos los individuos, sin importar su sexo, edad, raza, condicin social o poltica, credo o preferencias sexuales, tienen el derecho a informacin y a tomar decisiones libres e informadas, a la proteccin de la salud a alcanzar el mejor estado de salud posible y a obtener la atencin con los avances y mejores condiciones que el desarrollo cientfico tcnico y socio econmico permite. La planificacin familiar muestra un carcter prioritario dentro del marco amplio de la salud sexual y reproductiva, con un enfoque de prevencin del riesgo para la salud de las mujeres, los hombres, los hijos y su aplicacin est determinado por el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respecto a su dignidad. Se respetarn las decisiones individuales con respecto a sus ideales reproductivos, se estimular la participacin activa del hombre enmarcado en su co-responsabilidad en todas las fases del proceso reproductivo, se fomentarn actitudes y conductas responsables en la poblacin para garantizar su salud sexual y reproductiva. En la presente Norma se informa acerca de las disposiciones generales y especficas, y tcnicas, para la prestacin y aplicacin de mtodos anticonceptivos, desde los naturales hasta aquellos que son derivados de los avances cientficos y tecnolgicos recientes que han demostrado ser seguros y efectivos. Es por eso que ponemos a disposicin de las personas encargadas de la atencin de las mujeres en edad frtil y hombres las presentes Normas.
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3.- Definicin y Aspectos conceptuales.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Aborto: Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin y con un peso del producto de la gestacin menor de 500 g. Amenorrea: Ausencia de la menstruacin por ms de 90 das. Amenorrea por lactancia: Es una condicin natural de la mujer en el puerperio, durante el cual el riesgo de embarazo es menor. ALTO RIESGO REPRODUCTIVO: Cuando en caso de presentarse un embarazo el producto o la madre o ambos van a sufrir lesin, dao o muerte o cuando posterior a ese embarazo quedarn secuelas que van incidir negativamente en su salud sexual y reproductiva futura. Calidad de atencin: Secuencia de actividades normadas que relacionan al proveedor de los servicios con el usuario(a) y con resultados satisfactorios. Capacidad tcnica: Conocimientos, habilidades y destrezas que poseen los recursos humanos y que son puestos en funcin de la atencin para garantizar la resolucin de los problema de salud de la poblacin que demanda los servicios de salud. Ciclo menstrual: El ciclo empieza el primer da del sangrado y termina el da antes de la siguiente menstruacin. Durante cada ciclo, se viven una serie de cambios en el cuerpo y en la forma de sentirse, aunque no todas las mujeres los experimentan igual, e inclusive algunas nunca los sienten. Algunos de estos cambios pueden ser: sensibilidad en los senos, calambres, felicidad y energa o tristeza y enojo, aumento de peso, entre otros. Tambin se presentan las secreciones cervicales o moco cervical, que son flujos normales y saludables. Estos cambian su textura, sensacin, color y cantidad durante los das del ciclo. Ciruga ambulatoria: hospitalizacin. Procedimiento quirrgico que no amerita
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Cloasma: Hiperpigmentacin cutnea, localizada principalmente sobre la frente, sienes y mejillas. Cobertura: Es el indicador que nos refleja la cantidad relativa (%) del grupo de poblacin a la que va orientada una actividad. Coito: Unin sexual de dos personas de sexo opuesto, en la que el pene es introducido en la vagina para la copulacin. Continuidad: Es la capacidad que posee la institucin de salud, para garantizar el control y seguimiento del usuario(a) de su atencin, sea sta de nivel ambulatorio o de internamiento. Contraindicacin absoluta: Es la situacin de riesgo para la salud por la cual el mtodo anticonceptivo no se debe indicar o aplicar.
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14. 15.
Contraindicacin relativa: Es la situacin de riesgo para la salud por la cual se debe valorar; bajo criterio clnico, la conveniencia o no de administrar, aplicar o practicar un mtodo anticonceptivo. Dismenorrea: (del griego: dis-mens: mes y rhein: fluir) es una irregularidad de la funcin menstrual. Se caracteriza por perodos dolorosos que aparecen con la regla. La dismenorrea primaria tiende a permanecer durante toda la vida de la mujer, si bien, suele disminuir con la edad y tras el embarazo Edad frtil o reproductiva: Etapa en la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. Edad Gestacional: Es el nmero de das o semanas completas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. Efectividad anticonceptiva: Es la capacidad de un mtodo anticonceptivo para evitar embarazos en las condiciones habituales de uso, en un perodo de un ao. Eficacia: Es la capacidad que tiene la institucin para dar cumplimiento a los objetivos que le permiten cumplir con las metas y estrategias establecidas. Eficiencia: Es la capacidad que tiene la institucin de lograr sus metas y objetivos con el mnimo de costos y el mximo de beneficios para la poblacin usuaria de los servicios de salud. Embarazo: Es una condicin de la mujer producto de la concepcin que tiene una duracin promedio de 280 das contados a partir del primer da de la ltima menstruacin normal, si se relaciona en meses, decimos que tiene 10 meses lunares 9 solares y aproximadamente 40 semanas de gestacin. 2 Enfermedad Inflamatoria plvica: Inflamacin de la estructura plvica, tero, ovarios y trompas uterinas. Entorno saludable: Ambiente libre de riesgos capaces de provocar dao a la salud de las personas. Factor de Riesgo: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de padecer un dao. Hipermenorrea/menorragia: intensos y prolongados. Perodos menstruales anormalmente
16. 17. 18. 19. 20. 21.
22. 23. 24. 25. 26. 27.
Hipertensin arterial: Cifras de la tensin arterial anormalmente elevadas (mayores de 140/90 mm.Hg) Infeccin transmisible sexualmente: Infecciones adquiridas mediante el coito, intercambios de fluidos sexuales o contacto de mucosas genitales.
Jaime Botero U. Alfonso Jubiz H. Guillermo Henao. Primera impresin. Cuarta edicin. 1990
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28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
Lactancia Materna: Alimentacin natural del recin nacido que le proporciona los nutrientes necesarios que garantizan su crecimiento y desarrollo. Adems, proporciona proteccin contra enfermedades vricas o bacterianas por medio del traspaso de anticuerpos maternos. Mastalgia: Dolor de las mamas. Mtodos anticonceptivos naturales: Son mtodos reversibles de anticoncepcin, por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual y abstenindose de practicarlo (abstinencia peridica) de acuerdo con los perodos frtiles de la mujer. Mtodos anticonceptivos de barrera: Son mtodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren en la fecundacin de manera mecnica o qumica. Mtodos anticonceptivos hormonales: Sustancias o combinacin de sustancias esteroides que administradas de forma oral, intramuscular, subcutnea e intrauterina evitan el embarazo. Mtodos anticonceptivos permanentes: Son mtodos irreversibles de anticoncepcin, que impiden la capacidad reproductiva de la persona o de una pareja de forma permanente, a travs de un procedimiento quirrgico, bien sea realizado al hombre o a la mujer. 3 Oligomenorrea: Menstruacin escasa o poco frecuente. Oportunidad en la atencin: Ocurrencia en la atencin mdica en el momento que se requiera y la realizacin de lo que se debe con la secuencia adecuada, segn normas y protocolos establecidos. Planificacin familiar: Es el derecho que tiene la pareja e individuo de decidir libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, as como la de tener la informacin y los mtodos para concretar sus deseos y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductiva. 4 Periodo intergensico: Perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, el tiempo normado entre la finalizacin de un embarazo y el inicio del siguiente debe ser mayor de 2 aos. Salud reproductiva: Es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Seguridad en la atencin del parto de bajo riesgo: Es la garanta de calidad que ofrece la institucin en la realizacin de tcnicas y
37. 38. 39.

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Derek Llwellyn Jones. Ginecologa y Obstetricia. Impresiones Harcourt. Espaa. 2000 Norma de atencin para la Planificacin familiar. Republica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Primer Nivel de Atencin. Noviembre 2005
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procedimientos durante la provisin de la atencin sean estos mdicos quirrgicos o administrativos.
40.
Satisfaccin del usuario(a): Es la percepcin de los usuarios(as) producto de su relacin con los diferentes recursos o condiciones brindadas durante el proceso de atencin.
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4.- Universo
Esta norma ser aplicada a mujeres en edad frtil y a hombre del pas.
5.- Campo de aplicacin.

El cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y ser aplicada en todas las unidades pblicas y privadas del sector salud del pas que brinden este tipo de servicios, incluyendo los servicios comunitarios en el proceso de atencin; la provisin de servicios contempla la planificacin familiar. La atencin integral incluye acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
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6.- Generalidades de la norma

Norma de Atencin para la Planificacin Familiar Dimensin de calidad: Competencia tcnica Norma: Toda orientacin o consejera otorgada en los servicios de salud y en los de planificacin familiar ser realizada por personal capacitado y certificado por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La entrega y aplicacin de mtodos anticonceptivos en las unidades de salud, ser realizada por personal capacitado y certificado por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La evaluacin del desempeo del personal que brinda consejera, entrega y aplicacin de mtodos de planificacin familiar no podr ser menor del 90%. Indicador: % de personal con evaluacin del desempao mayor o igual al 90%. Umbral: 90- 100%. Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos, mantenimiento y limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en el aplicacin de mtodos de planificacin familiar, deber encontrarse capacitado y certificado por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 90-100%. Dimensin de calidad: Competencia Norma: La oferta de mtodos de planificacin familiar que brinda el personal de las instituciones de salud, debe comprender las actividades siguientes: Informacin, educacin y comunicacin Orientacin, consejera Practicar: o Historia clnica completa o Interrogatorio o Examen fsico Determinacin del riesgo reproductivo Asesora e informacin sobre las indicaciones, riesgos potenciales, contraindicaciones, efectos adversos, complicaciones derivadas del usos de los mtodos anticonceptivos, sus beneficios o la necesidad de cambio de mtodo o retiro temporal o permanente del mismo. Seleccin informada, prescripcin y aplicacin del mtodo de planificacin familiar adecuado.
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Orientacin a la usuaria para el auto examen de mamas. Toma muestra de exudados, cultivos y antibiogramas de secreciones y exudados vaginales y uretrales en casos indicados. Toma muestra para Citologa exo y endocervical (Papanicolaou). Coloca y retira DIU conforme tcnica (cuando han sido entrenados). Registrar en el expediente y en el tarjetero activo la visita y los procedimientos efectuados. Controla a la usuaria a travs de citas subsecuentes.
Indicador: % de personal que escribe en el expediente las diferentes actividades que debe realizar en la atencin a la usuaria /o. Umbral: 100%. Dimensin de calidad: Eficacia Norma: Los servicios de salud garantizarn que el personal, a travs del desarrollo de actividades de promocin y prevencin, logre alcanzar que el periodo Intergensico en el 50 % de los embarazos de su poblacin adscrita, no sea menor de 2 aos. Indicador: % de mujeres de la poblacin de adscripcin cuyo periodo intergensico es igual o mayor a 2 aos. Umbral: 50-60%. Norma: El personal de salud, garantizar que el 80 % de los embarazos de su poblacin de adscripcin, se encuentren en edades comprendidas entre los 20 y 36 aos. Indicador: % de embarazos de su poblacin de adscripcin a los servicios de salud, en edades comprendidas entre los 20 y 36 aos. Umbral: 80-90%. Dimensin de calidad: Oportunidad y Acceso Norma: La promocin y difusin de los servicios de salud reproductiva y planificacin familiar se debe realizar a travs de comunicacin de medios de difusin masiva, por acciones a travs del Ministerio de Salud, como Organismo Rector de estas acciones, con el apoyo de las Empresas Mdicas Previsionales, de las organizaciones de la Sociedad Civil, Centros Alternativos, Organizaciones Comunitarias mediante tcnicas grupales o visitas domiciliares, entrevistas personales, etc. Se informar a la poblacin de la existencia de los servicios en las unidades de salud, centros comunitarios de atencin y servicios mdicos privados. Indicador: % de usuarios que recibieron informacin. Umbral: 80-100%.
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Norma: La informacin, educacin y comunicacin debe dirigirse tanto a hombres como a mujeres, con enfoque de gnero, tanto a grupos como a individuos y centrarse sobre la planificacin familiar. Indicador: % de informacin con enfoque de gnero brindada a los y las usuarios/as. Umbral: 90-100%. Dimensin de calidad: Continuidad Norma: A toda usuaria(o) de los servicios de planificacin familiar se le garantizar la entrega y aplicacin de los mtodos de planificacin familiar por el tiempo que estos los requieran. Indicador: % de usuarios que recibieron el mtodo de planificacin familiar cuando lo requirieron. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria, despus de la resolucin de cualquier evento obsttrico, se le oferte y se le haga efectiva la aplicacin de un mtodo de planificacin familiar al egresar de la unidad de salud y/o ser referida para su aplicacin a su unidad de adscripcin. Indicador: % de usuarias a quienes se les realiz aplicacin de un mtodo de planificacin familiar al egresar de la unidad de salud y/o fue referida para su aplicacin en la unidad de salud de su territorio. Umbral: 100%. Dimensin de calidad: Seguridad Norma: Las unidades de salud procurarn, que su personal, asegure la aplicacin de un mtodo de planificacin familiar al 30% de la poblacin de su territorio segn protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal, que asegura la aplicacin de un mtodo de planificacin familiar al 30% de la poblacin de su territorio. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud, garantizar que el porcentaje de complicaciones en la aplicacin de un mtodo de planificacin familiar, sean estos temporales o permanentes no sea mayor del 5%. Indicador: % complicaciones evidenciadas en la aplicacin de mtodos de planificacin familiar, por el personal de salud. Umbral: 1-5%. Norma: El personal de salud, garantizar que la poblacin de su territorio con vida sexual activa, al realizar cualquier tipo de contacto con los servicios de salud, en un 50% logre incrementar sus conocimientos sobre el uso de los diferentes mtodos anticonceptivos.
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Indicador: % El personal de salud, que logra incrementar en un 50% los conocimientos sobre el uso de los diferentes de mtodos de planificacin familiar en su poblacin de adscripcin. Umbral: 40-50%. Dimensin de calidad: Comodidad Norma: Debe asegurarse la privacidad y la atencin confidencial de las personas sin discriminacin de ningn tipo. Indicador: % de usuarias/os satisfechos con la privacidad y confidencialidad proporcionada por trabajadores de la salud; mediante encuestas. Umbral: 100%. Dimensin de calidad: satisfaccin de la usuaria Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria que asiste al servicio de planificacin familiar exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. Indicador: % de usuarias que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida en las unidades de salud. Umbral: 90 100%.
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7.- Bibliografa.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Derek Llewellyn Jones- Ginecologa y Obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt. Espaa. 2000 Emiliano Soto Romo. RMS. Revista mdica de Santiago. Seccin antomo-clnico. Sobre la muerte materna. Embolia de lquido Amnitico. Ao 2000. Gua para el manejo del neonato. Nicaragua, Ministerio de salud. 2006. Ley General de Salud y su Reglamento. Ministerio de Salud, Programa de Modernizacin. Managua, Nicaragua 2003. Ministerio de Salud, Direccin General de atencin integral a la mujer, niez y adolescencia. Normas para la atencin prenatal, parto de bajo riesgo. 2005 Ministerio de Salud Programa de Modernizacin del Sector Salud, Hospital Alemn Nicaragense, Protocolo de Prevencin y Manejo de la Hemorragia Post-Parto riesgo y puerperio, Managua, Nicaragua, Junio 1997. Ministerio de Salud Direccin General de atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, Manual de salud Reproductiva. Managua, Nicaragua, 1996. Ministerio de Salud Proyecto de Modernizacin del Sector Salud Atencin Integral a la Mujer y la Niez, Managua, Nicaragua, abril 1995. Ministerio de Salud Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y adolescente. Protocolos para la atencin Obsttrica y Peditrica, Managua, Nicaragua, Marzo 2001. Normas de atencin de la mujer embarazada. Instituto Mexicano de la Salud. Normas para la planificacin familiar. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de atencin integral a la mujer. Noviembre 2005. Oscar Flores Et al. Salud Sexual y reproductiva en Ginecologa y Obstetricia. Universidad autnoma de Nicaragua. Facultad de ciencias medicas. UNAN. UNFPA. Profesor. Dr. Miguel Margulies. Intervencin para prevenir la muerte materna en mujeres de alto riesgo obsttrico. Schwarcz Ricardo Duverges. Et. Al. Gineco-Obstetricia Quinta Edicin. Quinceava Reimpresin. Librera el ateneo, Buenos Aires, Argentina. 2003. Salud materna e infantil en Nicaragua. Avances y desafos 2005. Da mundial de la salud 2005. OPS. OMS. UNFPA. UNICEF. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud.
7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
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8.- ANEXOS
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Matriz de obtencin de informacin para verificar el cumplimiento de las normas de planificacin familiar
Indicador Que otra informacin adicional necesitamos Historial de capacitaciones registro por el MINSA -Resultado de la evaluacin del desempeo. Norma tcnica para el control de desechos peligrosos. Evaluacin de conocimientos de los (as) usuarias Notas evaluativas. Formato de consentimiento informado. Nombre del recurso Tarjetero de planificacin familiar Registro de consulta diaria de atencin. Nombre del recurso Control de tarjetero de planificacin familiar. Carn perinatal. Fuente de Informacin Currculo Expediente laboral. -Formato de evaluacin del desempeo. - formato de prueba aplicada. Expediente laboral. Listados de participantes. Expedientes clnicos Datos estadsticos. Expediente clnico. Tcnicas de Recoleccin de Informacin -Entrevista personal. -Auditora. -Auditora. Entrevista personal. Muestra Frecuencia Responsable
% de personal que cumple con los requisitos del cargo. % de personal que cumple con los procedimientos establecidos por el rgano rector para la conservacin y eliminacin de desechos. % de conocimientos de la poblacin adscrita, sobre salud sexual y reproductiva y mtodos de espaciamiento de embarazos. % de usuarios (as) de mtodos de espaciamiento de embarazos que cuentan con el consentimiento informado. % de usuarios que recibieron el mtodo de espaciamiento de embarazos cuando lo requirieron. % de usuarias de la poblacin adscrita cuyo intervalo intergensico no menor o igual a 2 aos.
100%
100%
Cada vez que se requiera de un puesto. Cada seis meses.
Recurso Humanos.
Director del centro Responsable inmediato Recursos Humanos. Responsable de docencia. Director. Jefe de servicio de ginecoobstetricia. Jefe de Servicio de Ginecoobstetricia. Comit de calidad. Director. Director. Jefe de servicio de ginecoobstetricia. Enfermera. Director. Jefe de servicio de obstetricia. Archivo y registro.
Auditora Verificacin Censo.
30% de usuarios de que recibieron capacitacin 30% de los expedientes de usuarios. 30% de expedientes de usuarios 30% de expedientes de usuarios.
Cada tres meses.
Auditora Verificacin.
Cada tres meses.
Expediente clnico Datos Estadsticos
Auditora Verificacin de la informacin Auditora Verificacin de la informacin.
Cada tres meses.
Expediente clnico Historia clnica perinatal Informacin estadstica.
Cada tres meses.
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Indicador
% de usuarias de usuarias en edad frtil con edades comprendidas entre los 20 y 36 aos. % de mtodos de espaciamiento de embarazos aplicados segn protocolo definido. % de respuesta que garantiza la organizacin de la medicin de los indicadores de calidad de proceso*
Que otra informacin adicional necesitamos Registro de mujeres en edad frtil. Registro diario de consulta mdica. Nombre del recurso. Protocolo de atencin. Nombre del Director de la unidad.
Fuente de Informacin Informacin estadstica. Expediente clnico. Expediente clnico.
Tcnicas de Recoleccin de Informacin Auditora. Verificacin de la informacin. Auditora.
Muestra
Frecuencia
Responsable
30% de expedientes de usuarios. 100% de usuarios. 0 encuestas.
Cada tres meses. Cada tres meses. Cada mes.
Director Jefe de servicio obstetricia Archivo y registro Director Jefe de servicio obstetricia Director Enfermera responsable Jefe de servicio
Expediente clnico. Otros: Libro de registro de caso. Libro de actas. Encuestas de oportunidades.
Metodologa Aleatoria Sistemtica.
*Metodologia aleatoria sistemtica: Consiste en determinar el nmero de usuarios atendidos en el perodo a considerar dividido este nmero entre el nmero definido a revisar mensualmente y este resultado ser el intervalo la seleccin de expedientes. Ver Ejemplo en la pgina siguiente. Se seleccionarn 10 expedientes a revisar mensualmente en forma aleatoria y sistemtica. Esta metodologa Aleatoria Sistemtica consiste en determinar el nmero de usuarias atendidas en el perodo a considerar, dividir este nmero entre el nmero definido a revisar mensualmente y este nmero resultante ser el intervalo para la seleccin de expedientes. Ejemplo: Sin en un mes se atendieron en Planificacin familiar a 58 usuarias, se divide este nmero entre el nmero de expedientes a revisar (10 expedientes), el nmero de intervalo ser 5.8, o sea entre 5 y 6 expedientes. El primer expediente seleccionado entre los primeros 5 de la lista y se escoge a uno de cada 5 usuarias hasta completar los 10 a revisar. Esto constituye la Metodologa Aleatoria Sistemtica.
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Instrumento de supervisin de normas de planificacin familiar

N 1 Dimensin de la calidad Competencia N 1 2 2 Acceso a los servicios 3 4 3 4 5 Trato y relaciones interpersonales Continuidad Eficacia 5 6 7 8 6 Seguridad 9 Indicador % de personal que cumple con los requisitos del cargo. % de personal que brinda consejera y manejo de mtodos de espaciamiento con evaluacin del desempeo mayor o igual al 90% % de poblacin adscrita, con conocimiento sobre salud sexual y reproductiva y mtodos de espaciamiento de embarazos. % de usuarios de mtodos de espaciamiento de embarazos que cuentan con el consentimiento informado % de usuarios satisfechos con la atencin recibida. % de usuarios que recibieron el mtodo de espaciamiento de embarazos cuando lo requirieron % de embarazos de la poblacin adscrita a los servicios de salud cuyo intervalo intergensico es mayor o igual de 2 aos. % de embarazos de la poblacin de su territorio, cuyas edades estn comprendidas entre los 20 y 36 aos. % de mtodos de espaciamiento de embarazos, aplicados segn protocolo. Umbral Mn Mx 100 100 80 60 100 80 100 50 80 100 100 80 100 100 100 60 90 100 Porcentaje de cumplimiento
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
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PROTOCOLO PARA LA PLANIFICACIN FAMILIAR
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ............................................................................................. 29 2. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO .................................................................. 31 3. INFORMACIN GENERAL DEL PROCEDIMIENTO ...................................... 31 Especialidad ..................................................................................................... 31 Servicio ............................................................................................................. 31 Nivel de Resolucin .......................................................................................... 31 Fecha de actualizacin ..................................................................................... 31 4. INFORMACIN ESPECFICA DEL PROCEDIMIENTO .................................. 32 Orientacin clnica bsica ................................................................................. 32 Definicin del evento ........................................................................................ 32 Objetivo............................................................................................................. 32 Factores de riesgo reproductivo ....................................................................... 32 Clasificacin de mtodos anticonceptivos ........................................................ 33 5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN........................................................ 35 Principios Generales para la Seleccin del Mtodo Anticonceptivo ................. 35 Actividades a realizar en la primera consulta ................................................ 35 Consejeras .................................................................................................... 35 Criterios de elegibilidad mdica recomendada por la OMS........................... 36 Sistema simplificado en 2 categoras ............................................................ 36 Mtodos Anticonceptivos Femeninos ............................................................... 37 1.1 Mtodos temporales................................................................................ 37 a.- Naturales .............................................................................................. 37 b.- De Barrera............................................................................................ 50 c.- Mecnicos ............................................................................................ 51 d.- Hormonales .......................................................................................... 61 1.2 Mtodos permanentes............................................................................. 79 a.- Oclusin tubrica bilateral (OTB).......................................................... 79 Mtodos Anticonceptivos Masculinos ............................................................... 86 2.1 Mtodos temporales................................................................................ 86 a.- Naturales .............................................................................................. 86 b.- De Barrera............................................................................................ 87 c.- Hormonales .......................................................................................... 92 2.2 Mtodos permanentes............................................................................. 92 a.- Vasectoma .......................................................................................... 92 Mtodos Anticonceptivos en Situaciones Especiales ....................................... 97 a.- Anticoncepcin en la adolescencia .......................................................... 97 b.- Anticoncepcin en la peri menopausia................................................... 100 c.- Anticoncepcin en la post parto, post aborto y trans cesrea ................ 103 d.- Anticoncepcin de emergencia .............................................................. 106 6. TRATAMIENTO Y MANEJO.......................................................................... 112 Prescripcin de mtodos anticonceptivos....................................................... 112 Mtodos anticonceptivos femeninos, temporales y definitivos........................ 112 8. ANEXOS ........................................................................................................ 115
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1. Introduccin
El cuidado de la salud sexual y reproductiva, incluyendo la informacin y los servicios de planificacin familiar, se reconoce no slo como una intervencin clave para mejorar la salud de las mujeres y las y los nios, sino tambin como un derecho humano. Todas las personas tienen derecho al acceso, la eleccin y los beneficios del avance cientfico en la seleccin de mtodos de planificacin familiar. La salud reproductiva trata de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfactoria y libre de riesgo. Con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. En esta ltima condicin est implcito el derecho del hombre y la mujer a recibir informacin y tener acceso efectivo, aceptable a un costo razonable y libre de riesgo a los mtodos de la regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el derecho de acceder a los servicios adecuados de salud. Se deben de analizar todos los criterios de elegibilidad y las practicas recomendadas para ayudarles a elegir y usar un mtodo de planificacin familiar. 1 En Nicaragua la tasa global de fecundidad ha venido en descenso, este descenso ha sido heterogneo en la zona rural y entre las mujeres ms desprotegidas es de 4.4 a diferencia de las mujeres en la zona urbana que es de 2.6, las mujeres en edad frtil representan el 49% del total de mujeres del pas y dentro de stas, el grupo de poblacin con mayor porcentaje es el de 10-19 aos con 54.5%. El control de la planificacin familiar promueve la disponibilidad de los distintos mtodos anticonceptivos de manera tal que las personas puedan seleccionar el ms apropiado a sus necesidades y circunstancias, por lo que la OMS desde 1999 promueve guas para la planificacin familiar basadas en la evidencia, orientadas a determinar los Criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos y Seleccin de prcticas recomendadas para el uso de los mismos. Los que se han tomado en consideracin para la elaboracin del presente protocolo de atencin. Compromisos de pas en el mbito internacional: La Conferencia mundial de poblacin celebrada en Bucarest en 1974 declar que: Todas las parejas y los individuos poseen el derecho bsico de decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento de sus hijos. 2 En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha ratificado el derecho a la planificacin familiar. En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer.
Salud Sexual y Reproductiva. En Ginecologa y obstetricia. Universidad autnoma de Nicaragua. Facultad de Ciencias Mdicas. Dr. Oscar Flores et Al .UNAN. UNFA.1997 2 Manual de planificacin familiar. Ministerio de Salud, Nicaragua 1994.
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En 1984 en la Ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin; en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer; En 1989 en Amsterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI. En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. En 1994, La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituy un espacio de reflexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relacin a la reproduccin y el significado de los mismos en la promocin del desarrollo humano.
Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos. La Calidad de Vida y la Planificacin Familiar fueron establecidos como Principios Fundamentales, as como se afirm el Derecho Universal a la Salud Sexual y Reproductiva, la Opcin Libre e Informada, el Respeto a la Integridad Fsica y el Derecho a no Sufrir Discriminacin ni Coercin en todos los asuntos relacionados con la Vida Sexual y Reproductiva de las Personas. Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de toda pareja e individuo de decidir, libre y responsablemente, la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, as como la de tener la informacin y los medios para concretar sus deseos, y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductivo (prrafo 95, Beijing Platform for Action, 1995).
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2. Nombre del Procedimiento

Protocolo de atencin para la Planificacin Familiar
3. Informacin General del Procedimiento

Especialidad: Ginecologa y Obstetricia.
Servicio: Servicio de Atencin Integral a la mujer
Nivel de Resolucin: Primaria y Secundaria.
Fecha de actualizacin: Este protocolo ser actualizado dos aos despus de su aprobacin e implementacin.
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4. Informacin especfica del procedimiento:

Orientacin clnica bsica La ANTICONCEPCIN (CONTRACEPCIN) impide la fecundacin del vulo por el espermatozoide, como consecuencia del acto sexual, mediante el uso de medicamentos, dispositivos o mtodos naturales que bloquean o alteran uno o ms de los procesos de la reproduccin de tal forma que el coito pueda realizarse sin fecundacin. La efectividad de los mtodos, cuando se usa en forma correcta y consistente, aseguran la probabilidad mnima de embarazos. Definicin del evento La planificacin familiar es una estrategia que permite a las parejas decidir por s mismas tener o no, el nmero de hijo(as) que desean, as como el momento oportuno para tenerlos. Es tambin un derecho humano, una estrategia de salud pblica, una medida de bienestar familiar y una condicin que facilita el desarrollo socioeconmico y asegura el desarrollo sostenible. 3 Objetivo Estandarizar las acciones de planificacin familiar en promocin, prevencin, informacin, educacin y oferta de mtodos en todas las unidades de salud, a fin de contribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal, de manera que les permita a las parejas o personas tomar una decisin informada acerca de su vida reproductiva, as como el nmero y espaciamiento de sus embarazos. Factores de riesgo reproductivo El personal de salud o los recursos comunitarios que atienden a la usuaria, deben dar prioridad en la atencin de mujeres que presentan algn factor de riesgo reproductivo, con la seguridad de que la planificacin familiar evitar la aparicin de embarazos no deseados y embarazos de riesgo. En todas las atenciones a la mujer se deben buscar antecedentes de embarazos de riesgo o mujeres que tienen factores de riesgo reproductivo a fin de orientarlas a la utilizacin de mtodos anticonceptivos y prevenir la aparicin de embarazos no deseados, de riesgo e incidir en la disminucin de las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
3 Salud Sexual y Reproductiva. En Ginecologa y obstetricia. Universidad Autnoma de Nicaragua. Facultad de Ciencias Mdicas. Dr. Oscar Flores et Al .UNAN. UNFA.1997
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Criterios de elegibilidad mdica y seleccin de prcticas recomendadas por la OMS

Antecedentes generales Factores socio econmicos. Edades extremas de la vida reproductiva. Peso corporal (obesadesnutrida). Talla baja. Malos antecedentes genticos personales o familiares. Trabajo con predominio fsico. Antecedentes patolgicos personales: Diabetes Hipertensin arterial Tuberculosis Nefropatas Cardiopatas Hepatopatas Endocrinopatas Trastornos psiquitricos Infecciones de transmisin sexual Otras patologas ginecolgicas (cirugas plvicas, infertilidad, cncer ginecolgico) Vrices en miembros inferiores Hbito de fumar, alcoholismo, drogadiccin Antecedentes obsttricos patolgicos Primiparidad, gran multiparidad Intervalo nter gensico corto Prematurez Embarazo prolongado Incompetencia stmico cervical Enfermedad del trofoblasto Embarazo ectpico Abortos Parto obstruido Cesrea Sndrome hipertensivo gestacional Hemorragia obsttrica Infeccin posparto o post aborto Defectos al nacimiento Muertes Perinatales y neonatales Aplicacin de frceps Necesidad insatisfecha de planificacin familiar
CLASIFICACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

1.- Mtodos anticonceptivos femeninos: 1.1 Mtodos temporales a.- Naturales b.- De barrera* c.- Mecnicos d.- Hormonales 1.2 Mtodos permanentes a.- Oclusin tubrica bilateral (OTB) 2.- Mtodos anticonceptivos masculinos: 2.1 Mtodos temporales a.- Naturales b.- De barrera c.- Hormonales* 2.2 Mtodos permanentes a.- Vasectoma 3.- Mtodos anticonceptivos en situaciones especiales: a.- Anticoncepcin en la adolescencia b.- Anticoncepcin en la peri menopausia c.- Anticoncepcin en la post parto, post aborto y trans cesrea d.- Anticoncepcin de emergencia
* No disponibles en el MINSA
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5. Caractersticas de la atencin
PRINCIPIOS GENERALES ANTICONCEPTIVO PARA LA SELECCIN DEL MTODO
La seleccin del mtodo anticonceptivo depende de las caractersticas y necesidades de la usuaria y usuario y orientado por mdicos especialistas, mdicos generales, recursos de enfermera, entrenados y capacitado en la indicacin y aplicacin de mtodos anticonceptivos. Usuaria/o que desea espaciar los embarazos. Usuaria/o que presenta factores de riesgo reproductivo. Usuaria/o con una condicin especial: joven adolescente, anticoncepcin de emergencia, post parto, en la perimenopausia. Usuaria/o que desea evitar embarazo utilizando un mtodo anticonceptivo. Actividades a realizar en la primera consulta: Historia clnica completa. Interrogatorio. Un examen fsico completo que incluya toma de la presin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). Toma de muestra para cultivos de exudados vaginales o uretrales. En caso de mujeres que presenten dificultades para aceptar el examen plvico y la toma de citologa Crvico-vaginal en la primera consulta se pueden diferir para la consulta subsecuente. Valoracin del riesgo reproductivo. Referencia a otra unidad de salud pblica o privada, cuando no exista la posibilidad de proporcionar el mtodo anticonceptivo seleccionado. Valorar criterios a cumplir segn proceda en cada consulta: Exmenes o pruebas que deben hacerse de rutina antes de la administracin de un mtodo anticonceptivo. Verificar que una mujer no est embarazada.
Consejeras La consejera es un proceso de anlisis y comunicacin de persona a persona, entre el prestador de servicios y el/la usuario/a potencial y el/la usuario/a activo. Este proceso incluye motivacin, informacin y promocin. Se debe de dirigir a resolver las necesidades individuales del usuario/a, aclarar dudas y cumplir con los seis pasos de la tcnica de consejera de ACCEDA: a) Atender a la persona usuaria. b) Conversar, consultar y evaluar los conocimientos y necesidades de la usuaria.
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Converse sobre sus necesidades, deseos o cualquier duda o preocupacin que tenga. Alintela a que haga preguntas sobre planificacin familiar, consulte acerca de sus planes de tener hijos o de posponerlos. c) Comunicar a la persona usuaria cules son los mtodos anticonceptivos disponibles: d) Encaminar a la usuaria hacia la eleccin del mtodo mas apropiado. e) Describir cmo utilizar el mtodo elegido: f) Acordar con la usuaria le fecha de Visita de seguimiento. Para ver mayor detalle del ACCEDA ver anexo. Adems, la consejera debe de ser respetuosa y sincera, tener como fin la eleccin el mtodo anticonceptivo que ms se adapte a las necesidades del usuario/a consultante. Ya sea que desee retrasar el nacimiento de su primer hijo/a, espaciar el nacimiento entre ellos, no tener ms hijos/as, o proyectar los hijos e hijas que puede tener acorde con su realidad socio cultural, econmica y estado de salud. La consejera debe necesariamente abordar el tema de la comunicacin entre la pareja, explorar el tipo de relacin de la pareja en trminos de frecuencia y prcticas o conductas vinculadas a riesgos para la adquisicin de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Criterios de elegibilidad mdica recomendada por la OMS Los criterios de elegibilidad recomendados por la OMS proporcionan un adecuado margen de seguridad para proteger a las mujeres de los potenciales efectos adversos de los anticonceptivos. Ha sido elaborada para proporcionar una gua basada en evidencia, se han clasificado en categoras y recomendamos las dos primeras para la decisin clnica de utilizar un mtodo. Sistema simplificado en 2 categoras Para tomar decisiones clnicas, el sistema de clasificacin de 4 categoras puede simplificarse a un sistema de 2 categoras, como se muestra en el cuadro siguiente.
Categora de la OMS 1 2 3 Con decisin clnica Se puede usar el mtodo en cualquier circunstancia. Generalmente se puede usar el mtodo. Generalmente no se recomienda el uso del mtodo a menos que no se disponga de otros mtodos ms apropiados o que los mtodos disponibles no sean aceptables. No se debe usar el mtodo. Con decisin clnica limitada Se puede usar el mtodo. No se debe usar el mtodo.
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MTODOS ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS: 1.1. Mtodos temporales a.- Naturales Abstinencia Es una prctica sexual que los hombres o las mujeres o la pareja adoptan voluntariamente cuando no desean descendencia y que se logra evitando totalmente tener relaciones sexuales. Este mtodo debe ser compartido con la pareja, pero se trata de una decisin individual que responde al derecho propio de reproducirse de cada uno de ellos y depende de su motivacin y disciplina para practicarla durante el tiempo requerido. La pareja evita el acto sexual en forma voluntaria. Puede ser decidido en cualquier momento y por el tiempo que lo deseen, puede ser de forma permanente o en forma peridica durante el perodo frtil de la mujer. Abstinencia peridica Definicin: La Organizacin Mundial de la Salud los ha definido como: Mtodos para planificar o evitar embarazos por medio de la observacin de los signos y sntomas naturales de las fases frtil e infrtil del ciclo menstrual de la mujer; existe abstinencia del acto sexual durante la fase frtil del ciclo menstrual y el acto sexual, cuando ocurre, es completo. Estos mtodos son llamados tambin mtodos de abstinencia peridica porque es necesario abstenerse de relaciones sexuales coitales los das potencialmente frtiles de la mujer si se desea evitar un embarazo. La abstinencia peridica tambin puede ser utilizada en combinacin con otros mtodos anticonceptivos, de manera que la pareja utiliza mtodos de barrera solamente durante la fase frtil del ciclo. Tipos de Mtodos de abstinencia peridica 1. Mtodo del ritmo o calendario o mtodo de Ogino-Knaus. 2. Mtodo de temperatura corporal basal o mtodo trmico. 3. Mtodo de moco cervical, mtodo de la ovulacin o de Billings. 4. Mtodo sintotrmico. 5. Mtodo del collar o das fijos. Los consejeros deben ser capaces de: Ayudar a que la pareja aprenda a reconocer los signos y sntomas del perodo frtil. Alentar reiteradamente a la pareja a evitar o interrumpir el coito o usar mtodos de barrera en la etapa frtil y orientarlos cuando tienen problemas por la abstinencia. Proporcionar materiales en donde registrar los cambios corporales, ej.: termmetros, hojas cuadriculadas, calendarios, cuadernos.
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Mencionar a la pareja otros mtodos o referirlos a donde puedan recibir informacin, suministros y servicios, si la pareja lo solicita.
Lineamientos especficos para la prescripcin: Un nivel de instruccin en la usuaria que le permita comprender y reconocer las caractersticas de su ciclo menstrual para la aplicacin correcta del mtodo, para lo cual se requiere una consejera especial y mantener una estrecha relacin entre el personal prestador del servicio de planificacin familiar y la pareja usuaria. Recibir una adecuada informacin hasta la total comprensin del mtodo. Un compromiso absoluto por parte de la pareja usuaria de aceptar la abstinencia sexual durante los perodos de fertilidad en el ciclo menstrual, determinados de acuerdo con los procedimientos descritos para cada mtodo. O la utilizacin de otro mtodo para tener relaciones sexuales protegidas en ese perodo. Duracin de la proteccin anticonceptiva: La duracin de la proteccin anticonceptiva con los mtodos naturales depende de su prctica correcta y del tiempo que la pareja desee utilizarlos.
Efectos colaterales: No se describen efectos colaterales atribuibles a estos mtodos. Seguimiento de la usuaria: Las visitas de seguimiento sern para evaluacin del conocimiento y adhesin al mtodo, as como para el reforzamiento de la consejera, en particular cuando tengan algn problema con el mtodo y debe acudir para sus exmenes rutinarios de salud. Efectividad anticonceptiva 4,5 Son moderadamente efectivos utilizados de manera correcta. Terica: 90%. Real: 70 al 80%, bajo condiciones ptimas, interpretando bien cules son los das en que se puede quedar embarazada. El clculo se basa en 100 usuarias por un ao. Para el mtodo del calendario o ritmo se embaraza 1 de cada 11 mujeres. Para el mtodo de la temperatura basal, se embaraza 1 de cada 100 en condiciones especiales (relaciones nicamente despus de la ovulacin y antes del prximo perodo menstrual). Para el mtodo de moco cervical, Billings, se embaraza 1 de cada 33 usuarias.
Lo esencial de la Tecnologa anticonceptiva, Manual para personal clnico. Programa de informacin en Poblacin. Facultad de Salud Pblica Bloomberg. Universidad de Johns Hopkins. Junio, 2002 5 Ibimen 37.
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Para el mtodo sintotrmico o ndices mltiples (moco endocervical ms temperatura basal, ms mtodo del calendario, perodo frtil). Se produce 1 embarazo por cada 50 usuarias. Para el Mtodo del Collar o das fijos se embaraza 1 de cada 20 usuarias. Caractersticas: Los mtodos naturales implican mucha motivacin y comunicacin del hombre y la mujer, las parejas no pueden tener relaciones sexuales entre 10 y 20 das de cada mes o deben utilizar mtodos adicionales (preservativos o condones) en ese perodo. Algunos mtodos de abstinencia peridica pueden ser de difcil aplicacin y poco eficaces para las mujeres con ciclos menstruales irregulares. Son los mtodos anticonceptivos menos eficaces. Criterios de elegibilidad mdica: Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo: La mayora de las mujeres pueden utilizar los mtodos naturales en forma segura y eficaz hasta donde la seguridad del mtodo lo permite. Parejas que desean evitar embarazos, estn de acuerdo y motivadas a usar el mtodo. Que no tienen inconveniente en tener un embarazo en caso de falla del mtodo. Parejas que asumen el riesgo sabiendo que este mtodo es menos efectivo que otros. Parejas que tienen creencias religiosas o morales que no les permiten usar otros mtodos. No existen condiciones clnicas que restrinjan el uso de estos mtodos. Parejas que desean espaciar sus embarazos. Parejas que estn de acuerdo en no tener relaciones sin proteccin en los das frtiles de cada ciclo. Parejas que estn dispuestas a llevar el control de ciclo menstrual de la mujer.
Categora 2: Generalmente usar el mtodo Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin: Existen condiciones que pueden afectar la funcin ovrica o la regularidad del ciclo menstrual, alterar los signos y sntomas de fertilidad y las caractersticas del moco endocervical, que pueden hacer a estos mtodos difciles de aprender, interpretar y usar.
Estas condiciones son:
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Lactancia materna, (los nicos mtodos naturales recomendados en estos casos son el retiro o coitus interruptus y el Mtodo de Lactancia Amenorrea (MELA)). En el puerperio sin lactancia, en el post aborto, edad (alrededor de la menarquia y en la premenopausia), accidente cerebro vascular, ciclos menstruales irregulares, ciclos menstruales con sangrado abundante y prolongado, sangrado trans-vaginal de causa desconocida, hemorragia uterina anormal por EPI, neoplasia intraepitelial cervical (NIC), cncer cervical, Mujeres con enfermedades que alteran el moco cervical, tales como infecciones crvico vaginales, flujos anormales que hacen que se confunda con el moco cervical (para el mtodo de Billings o moco cervical solamente), ectropin cervical. EPI actual o en los ltimos 3 meses, cirrosis severa (descompensada), tumores hepticos (benignos o malignos), hipertiroidismo, hipotiroidismo, uso de medicamentos: drogas que alteran el estado de nimo, litio, antidepresivos tricclicos, ansiolticos. En mujeres con ciertas enfermedades crnicas, en las que las elevadas tasas de fracaso de estos mtodos puede exponer a la usuaria a un riesgo inaceptable de embarazo no deseado.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado. Infrmele a la usuaria que estas condiciones requieren valoracin cuidadosa, deben explicarse los riesgos potenciales que podran ser mayores que los beneficios. Mujeres con alto riesgo reproductivo y obsttrico que pone en peligro su vida. Mujeres con dificultad para reconocer las caractersticas de su ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal y otros sntomas y signos asociados al ciclo menstrual.
Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no debe ser usado en los siguientes casos: Mujeres con pareja que no est de acuerdo con el mtodo o no desea colaborar. Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duracin y caractersticas. Mujeres que estn en incapacidad para cumplir o que no estn en situacin de practicar la abstinencia sexual cuando el mtodo lo requiera. A mujeres con ms de un compaero sexual. A mujeres con necesidad de proteccin altamente eficaz contra el embarazo.
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Cuadro N1 Ventajas y desventajas de la abstinencia peridica

VENTAJAS No tienen efectos adversos en la salud de la mujer ni del hombre. No tienen costo econmico o lo tienen muy bajo. Promueven en mujeres y hombres el conocimiento de sus cuerpos y de sus funciones sexuales y reproductivas. Efectivos cuando se usan en forma correcta y consistente. Propician en mujeres y hombres el control directo de su capacidad reproductiva. Favorecen un mayor acercamiento y entendimiento en las parejas al compartir la responsabilidad de la procreacin. Permiten a las personas que lo deseen vivir en armona con la naturaleza; con nfasis en una vida saludable sin uso de tecnologa. Puede que una vez aprendidos los mtodos, no requieran asistencia adicional de los proveedores de salud. Se puede aprender con personal de la comunidad, brigadistas capacitados, no es necesario tener contacto con personal de salud. Son reversibles en forma inmediata. DESVENTAJAS Son menos eficaces que los otros mtodos disponibles. Se necesita un cierto grado de educacin. Requieren un tiempo prolongado de entrenamiento y supervisin para ponerlos en prctica. Hay muchos factores de salud, ambientales, emocionales, que pueden alterar el ritmo normal de los ciclos menstruales. Los perodos largos de abstinencia sexual pueden ocasionar dificultades conyugales y tensin emocional. Estos mtodos no funcionan sin el compromiso y cooperacin continua, tanto de la mujer, como del hombre. No protegen contra infecciones de transmisin sexual (ITS) incluyendo el VIH / SIDA. Necesitan especial interpretacin en situaciones especiales como: o En la adolescencia. o En la premenopausia. o Despus del parto y durante el amamantamiento. o Despus de dejar la pldora.
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Tipos de Mtodos de abstinencia peridica 1. Mtodo del ritmo o calendario o mtodo de Ogino-Knaus. 2. Mtodo de temperatura corporal basal o mtodo trmico. 3. Mtodo de moco cervical, mtodo de la ovulacin o de Billings. 4. Mtodo sintotrmico. 5. Mtodo del collar o das fijos. 1.- Mtodo del ritmo, de los das estndar, del calendario o de Ogino- Knaus Este mtodo se basa en la abstinencia durante el perodo frtil, de la mujer, perodo que debe calcularse en dependencia de la duracin de sus ciclos menstruales. Base fisiolgica: La ovulacin se produce de 16 a 12 das antes del inicio de la menstruacin siguiente. Sobre la base de la duracin de los ciclos anteriores se calcula el momento de la menstruacin siguiente, contando retrospectivamente desde esa fecha se determina el momento aproximado de la ovulacin, a lo que hay que agregar un margen de abstinencia que cubra el tiempo de vida del espermatozoide y del vulo. El resultado final es un grupo de das en los que puede haber concepcin si hay relacin sexual. Los das antes y despus de ese tiempo, probablemente sern infrtiles. Metodologa Clculo del perodo frtil en ciclos regulares: Desde el primero hasta finalizar el octavo da de la menstruacin, se encuentra en la fase relativamente infrtil y tiene pocas probabilidades de quedar embarazada si tiene relaciones sexuales. Del final del octavo hasta el dcimo y sptimo da del ciclo, se encuentra en la fase frtil y debe abstenerse de tener relaciones sexuales para evitar un embarazo. Desde el final del da dcimo y sptimo hasta el primer da de la menstruacin siguiente, se encuentra en fase infrtil y existen pocas probabilidades de que se produzca un embarazo al tener relaciones sexuales. Clculo del perodo frtil en ciclos irregulares: Por un tiempo de 6 a 9 meses, la pareja debe marcar en un calendario el primer da de cada menstruacin y contar los das transcurridos desde el primer da menstrual hasta el da anterior del inicio de la siguiente menstruacin. Identificar el ciclo menstrual ms corto e identificar el ciclo menstrual ms largo. Al ciclo ms corto restarle 18 das para obtener el primer da frtil. Al ciclo ms largo, restarle 11 das para obtener el ltimo da frtil.
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Ejemplo: De este registro debe escoger el ciclo ms largo y el ms corto. Restar 11 das del ciclo ms largo y 18 das del ciclo ms corto. En un grupo de ciclos si el mas prolongado dura 30 das, le restamos 11, lo que dar un total de 19, si consideramos el ciclo ms corto de 25 das, se le restar 18, lo que dar un total de 7. Por lo tanto, los das que no deben tenerse relaciones sexuales son del 7 al 19 da del ciclo, ya que stos son los das del perodo frtil, el perodo infrtil estar comprendido entre el da 1 al 7 y desde el da 19 hasta el siguiente ciclo menstrual. De esta manera se reconoce el periodo frtil durante el cual la pareja usuaria no debe tener relaciones sexuales si desea evitar un embarazo. Cuadro N2 Ventajas y desventajas del mtodo del ritmo
Ventajas Las ya mencionadas en las ventajas generales. Mejora el conocimiento del ciclo menstrual en mujeres y hombres. Desventajas Requiere de un tiempo prolongado de entrenamiento para ponerlo en prctica con xito. En ciclos irregulares el perodo frtil puede ser largo y por lo tanto la abstinencia es muy prolongada. Es inseguro en mujeres con ciclos menstruales irregulares.
Efectividad: de un 53 % hasta un 85.6 % 2.- Mtodo de temperatura corporal, basal o mtodo trmico Este mtodo identifica el perodo de ovulacin por medio del registro diario de la temperatura basal durante un ciclo menstrual. La elevacin de la temperatura indica que la mujer ha ovulado. La temperatura corporal basal es la temperatura ms baja que alcanza el organismo en una persona, cuya medicin se debe efectuar todas las maanas apenas se despierte y antes de que realice alguna actividad, por la misma va, despus de al menos 6 horas de sueo continuo. La medicin puede ser oral, rectal o vaginal, pero la ms exacta es la rectal. Base fisiolgica: Incremento de la temperatura del cuerpo que se produce poco despus de la ovulacin relacionado con la secrecin de progesterona por el cuerpo lteo del ovario. El incremento es de 2 a 5 dcimas de grados centgrados o 0.4 a 1.0 grados F y permanece en ese nivel alto hasta antes de la siguiente menstruacin. El perodo infrtil post ovulatorio comienza tres das despus de observarse el alza de temperatura.
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Metodologa: Debe tomarse la temperatura a partir del primer da del ciclo por la maana, antes de levantarse de la cama y luego de un perodo de mnimo de 6 horas de sueo nocturno. Es necesario ir anotando los registros de temperatura en una hoja de papel adecuada (cuadriculada), e ir uniendo los puntos para trazar una curva y poder observar los cambios de temperatura con claridad. En los das despus de la menstruacin se registran temperaturas bajas y stas vuelven a subir a partir de la ovulacin. Hay que tener una abstinencia de 72 horas como mnimo, a partir del da en que se detecta el aumento de la temperatura, si se desea evitar un embarazo. Cuadro N3 Ventajas y desventajas del mtodo de temperatura corporal, basal
Ventajas Las ya mencionadas en las ventajas generales. Favorece en mujeres y hombres el conocimiento sobre la fisiologa de la ovulacin. Propicia en las mujeres el reconocimiento en su cuerpo de los signos de la ovulacin. Desventajas Requiere de un perodo de orientacin de varios meses en el manejo del mtodo. Existe dificultad en la interpretacin de algunas curvas trmicas. La identificacin real de la ovulacin es despus que sta se produjo, no predice el da de la misma. Es necesaria una buena salud fsica general que evite las fiebres por otras causas (infecciosas) no ovulatorias. Requiere de un termmetro y de saberlo leer y saber escribir. Exige un mayor cuidado de interpretacin en las siguientes situaciones especiales: o o o o Despus del parto y durante el amamantamiento. En la premenopausia En la adolescencia. Despus de dejar la pldora
Efectividad: Hay pocos estudios sobre su efectividad; los que existen informan alcanza del 77.9 al 99%. Indicaciones para la toma de la temperatura: Mantenga el termmetro cerca de la cama y al alcance de la mano. Sacuda el termmetro antes de acostarse para bajar la columna de mercurio por debajo de 35 C. Antes de tomarse la temperatura por la maana, debe revisar el termmetro para verificar que marque menos de 35 C.
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Tmese la temperatura inmediatamente despus de despertarse y antes de levantarse de la cama o ingerir lquidos o alimentos. Tmese la temperatura de preferencia a la misma hora, por la misma va y con el mismo termmetro. Despus de retirarse el termmetro, lalo y anote la lectura en la grfica. Para limpiar el termmetro enjuguelo con agua fresca y colquelo en el lugar donde lo guarda. Anotaciones en la grfica. La grfica en la lnea vertical marca la temperatura y en la horizontal los das del ciclo. Marque la temperatura de cada da haciendo un punto en el centro del cuadrito que corresponda al da del ciclo y a la temperatura. Inicie el primer da de la menstruacin que se considera el primer da del ciclo. Conecte progresivamente todos los puntos marcados, formando una lnea continua que ir desde el primer da del ciclo hasta el momento de venida de la siguiente menstruacin. Empiece un nueva grfica el primer da de cada ciclo menstrual. Anote cualquier evento inusual que pueda afectar la curva de temperatura basal, desvelo, fiebre, gripe, etc. 3.- Mtodo del moco cervical, de la ovulacin o de Billings Este mtodo reconoce los cambios cclicos del moco cervical en los perodos pre y post ovulatorios por medio de la observacin e interpretacin de las sensaciones vaginales y vulvares que producen los cambios en la calidad y cantidad del moco cervical en respuesta a los niveles cambiantes de los estrgenos. Base fisiolgica: En el ciclo de 28 das, durante los das inmediatamente posteriores a la menstruacin, bajo la influencia del estrgeno, el moco cervical forma un tapn grueso, pegajoso y viscoso que ocluye el cuello del tero, hay sensacin de resequedad en la vagina y hace que la vulva se note seca al tacto (Perodo preovulatorio). Durante el tiempo de ovulacin, por efecto del incremento de los estrgenos, aparece primero cierta cantidad de moco en la vagina, al principio es escaso y provoca sensacin de humedad en la vagina, es grueso, no elstico, pero al continuar aumentando los niveles de estrgeno antes y durante la ovulacin el moco cambia a una sustancia ms lquida, muy lubricante, resbalosa, el moco es claro, transparente, delgado, blanco y elstico, puede estirarse hasta 6 10 cm. sin romperse, fluye muy abundantemente y hace que la vagina y la vulva se note hmeda al tacto (Perodo ovulatorio).
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En los das inmediatamente posteriores a la ovulacin, bajo la influencia de la progesterona, el moco cervical forma un tapn grueso y viscoso que ocluye el cuello del tero, se vuelve escaso, pegajoso y hace que la vulva se note seca al tacto (Perodo post ovulatorio). Al utilizar este mtodo hay que asumir que se puede haber ovulado desde dos das antes de la aparicin de estos signos y que se continuar siendo frtil hasta 4 das despus del ltimo da de moco abundante y resbaloso.
Efectividad: Se encuentra en la literatura una enorme variedad en las tasas de efectividad. Se informa una efectividad del 84.6% cuando hay seguimiento de las indicaciones; del 94% por aplicacin incorrecta de las instrucciones y por falla del mtodo.
Metodologa: Para identificar el tipo de moco cervical, la mujer debe observar sus secreciones dos veces al da, en la maana y en la noche, tomndolas directamente de la vagina o de la vulva, observndolas en el papel higinico despus de hacerse limpieza al orinar o tomando la humedad o moco entre sus dedos. El perodo frtil comienza con la aparicin de flujo o con la sensacin de humedad en la vagina, el moco es abundante, filante, puede estirarse con facilidad y no se rompe, es muy elstico, es resbaloso. Cuando termina el perodo frtil, el moco se vuelve pegajoso, pastoso, escaso o nulo. Al terminar el flujo mucoso, transparente, hay que abstenerse 4 das ms. En cualquier etapa del ciclo, si hay flujo mucoso o manchas debe abstenerse de tener relaciones sexuales coitales, o debe usar mtodos de barrera ese da y durante los cuatro das siguientes. Cuando los ciclos son cortos, la mujer tendr pocos o ningn da seco despus de la menstruacin y antes de la ovulacin. Cuando se est iniciando la identificacin del tiempo frtil hmedo no se debe tener relaciones sexuales coitales. Llevar una cuidadosa observacin durante el da y la noche y anotar los resultados antes de acostarse en una hoja cuadriculada en donde anota la fecha del ciclo y puede escribir una (P) para el perodo menstrual, una (S) para el perodo infrtil o seco y una (M) para el perodo ovulatorio cuando hay moco cervical. Puede escribir algo adicional describiendo las caractersticas del moco cervical. Acudir a consejera cada mes llevando las anotaciones hasta poder distinguir bien su da de ovulacin y la finalizacin del perodo frtil.
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Cuadro N4 Ventajas y desventajas del mtodo del moco cervical

Ventajas Las ya mencionadas en las generales de los mtodos naturales. Favorece en mujeres y hombres el conocimiento sobre la fisiologa de la ovulacin. Propicia en las mujeres la apropiacin de su cuerpo y el reconocimiento en el mismo de los signos y sntomas de la ovulacin. Desventajas Requiere de un perodo de orientacin y supervisin de varios meses en el manejo del mtodo. La identificacin real del da de la ovulacin es retrospectiva. Presenta dificultades para las mujeres que no quieran manipular sus genitales ni observar sus secreciones. Es indispensable ser sana por va vaginal, sin infecciones, ni infecciones de transmisin sexual. No confundir el moco cervical con exudados o secreciones provocadas por: o o o o o Las secreciones vaginales debidas a estimulacin sexual. Residuos de semen que salen posterior al coito. Tensin emocional o fsica. Medicamentos utilizados como Antigripales que pueden disminuir las secreciones, tienen a secar el moco. Existen muchas condiciones en las cuales las caractersticas del moco cervical pueden variar como son las infecciones vaginales, el uso de duchas vaginales, espumas, jaleas, lubricantes, vulos, la presencia de semen y la estimulacin sexual.
Cuando se pueden tener relaciones sexuales Desde inmediatamente despus de la menstruacin hasta que aparezca la primera seal de moco. Desde el cuarto da despus que desaparece el moco hasta que empieza la siguiente menstruacin. 4.- Mtodo sintotrmico Este mtodo combina varias tcnicas de abstinencia peridica determinando la fase frtil de la mujer mediante la observacin de una combinacin de seales. En principio es una combinacin del mtodo del moco cervical, el mtodo del calendario y la temperatura corporal basal. Tambin puede utilizar los datos de ciclos anteriores y secundariamente sntomas tales como el dolor abdominal bajo intermenstrual, manchas de sangrado intermenstrual, sensibilidad en los senos y cambios de humor. El uso de varias tcnicas permite tener ms precisin para identificar el perodo frtil de ciclo menstrual. Efectividad: Diferentes estudios muestran un amplio rango desde 81.7% hasta 92.8%. Metodologa: Elaborar una grfica en una hoja cuadriculada, llevando un registro de las fechas de inicio y de finalizacin del perodo frtil con relacin a los das del
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ciclo en la misma forma que para las dos modalidades (del moco cervical y de la temperatura basal). Las relaciones sexuales citales se podrn tener en la fase pre ovulatoria sola mente, en los das secos y, en la fase post ovulatoria, despus del tercer da de temperatura alta o hasta el cuarto da posterior a terminar la mucosidad. Cuadro N5 Ventajas y desventajas del mtodo sintotrmico
Ventajas Las ya mencionadas en general y para cada uno de los dos mtodos involucrados. Proporciona un doble control. Desventajas Las ya mencionadas en general y para cada uno de los dos mtodos involucrados. Puede necesitar consejera y capacitacin durante ms tiempo que si aprendiera y utilizara un solo mtodo natural.
5.- Mtodo del collar del ciclo o das fijos El mtodo del Collar del Ciclo o Das fijos permite a las parejas espaciar sus embarazos en forma natural a travs de conocer el ciclo menstrual, su perodo frtil y tener abstinencia peridica de relaciones sexuales o evitar las relaciones desprotegidas durante esos das. Eficacia: La eficacia del mtodo en varias investigaciones reportadas fue del 95%. Base fisiolgica El collar del ciclo es un collar de perlas de colores que representa el ciclo menstrual de la mujer, le ayuda a saber en qu das del ciclo hay mayor riesgo de embarazo si tiene relaciones sin proteccin. Esta formado por 32 perlas de colores, un anillo de hule negro y una flecha. Cada perla del collar representa un da del ciclo. La perla roja representa el primer da de menstruacin o sangrado. Luego vienen 6 perlas cafs que representan das infrtiles de la mujer (das 2 al 7). Luego 12 perlas blancas que representan los das frtiles de la mujer (das 8 al 19). Luego hay 13 perlas cafs, que representan das infrtiles (da 20 al final del ciclo). Funciona bien para mujeres con ciclos entre 26 y 32 das de duracin. El marcador de hule negro se utiliza para sealar el da del ciclo menstrual en que se encuentra. La flecha indica hacia dnde debe empezar a mover el hule negro y el conteo de los das del ciclo. Adems del collar, debe utilizarse un calendario para anotacin del primer da de sangrado de cada ciclo menstrual y una tarjeta con instrucciones para el mejor uso del mtodo. Metodologa Hable con su pareja, decidan juntos lo que harn en los das de mayor riesgo de embarazo. El primer da de menstruacin se coloca el anillo de hule sobre la perla roja y all se deja hasta el da siguiente, al mismo tiempo la pareja
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debe marcar en su calendario slo el primer da de sangrado de cada uno de sus ciclos Al da siguiente (2 da del ciclo), se mueve el anillo a la siguiente perla (primera perla caf) aunque todava est sangrando. Los siguientes das se mueve el anillo una perla cada da, siempre en la misma direccin hasta que termine el ciclo, de preferencia siempre a la misma hora para evitar que se le olvide. Las perlas estn en el siguiente orden: la primera es roja, seguida de 6 marrones, luego 12 blancas seguidas de 7 marrones, seguida de una de color marrn ms oscuro y finalmente 5 marrones con el cilindro final, la perla marrn oscuro sirve para indicarle si su ciclo es menor de 26 das. Cuando el anillo esta sobre cualquier perla blanca (los das frtiles del ciclo), la pareja no debe tener relaciones sexuales o tenerlas con proteccin Cuando el anillo esta sobre cualquier perla caf o marrn o durante la menstruacin (los das infrtiles) la pareja puede tener relaciones sexuales. Si la pareja no est segura de haber movido el anillo, puede consultar en el calendario la fecha del primer da de sangrado, contar en el calendario los das que han pasado desde que le vino la menstruacin, luego contar las perlas en el collar y pasar el marcador a la perla que corresponda.
Quienes pueden utilizarlo: Mujeres o parejas con Categora 1 de criterios de elegibilidad mdica de abstinencia peridica en general. Mujeres con ciclos menstruales entre 26 a 32 das de duracin. Si la mujer esta dando de mamar o ha suspendido la lactancia, debe haber tenido por lo menos 3 ciclos post parto, el ltimo de los cuales debe haber sido de 26 a 32 das. Si ha dejado de usar anticonceptivos hormonales inyectables, slo de progestgeno (Depoprovera, Noristerat), deber haber tenido por lo menos un ciclo de 26 a 32 das antes de empezar a utilizar el collar. Si ha estado utilizando anticonceptivos orales, debe haber tenido su menstruacin antes de empezar a utilizar el collar.
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Cuadro N6 Ventajas y desventajas del mtodo del collar

Ventajas Las ya mencionadas en las ventajas generales. No requiere supervisin mdica. No necesita tratamientos adicionales ni procedimientos quirrgicos. Fomenta la participacin del hombre en la anticoncepcin. Le ayuda a saber cmo funciona su fecundidad. Desventajas No debe ofrecerse a parejas que no pueden evitar las relaciones sin proteccin: Das de perlas blancas. No debe ofrecerse a mujeres con ciclos menores de 26 das (muy cortos), ni mujeres con ciclos mayores de 32 das (muy largos). No protege contra las infecciones de transmisin sexual (ITS) y el VIH/SIDA.
Lista de Preguntas de Verificacin para el Mtodo del Collar (PARA CONSULTAS DE PRIMERA VEZ) ver anexo 7 b.- De Barrera Actualmente el Ministerio de Salud no proporciona a las usuarias ningn mtodo de planificacin familiar de barrera. Preservativo femenino Definicin: Es un mtodo anticonceptivo temporal. Tiene la funcin de cubrir la vagina durante la relacin sexual, recoge el semen y no permite que el esperma del hombre entre en contacto con la vagina y el cuello del tero de la mujer. Tipos: De Ltex, protege contra Infecciones de Transmisin Sexual, incluyendo VIH/SIDA Presentacin: Sobres individuales conteniendo una unidad enrollada. Mecanismo de accin: Impide de manera mecnica y qumica que los espermatozoides del hombre entre en contacto con la vagina, el cuello del tero y el vulo de la mujer. Efectividad anticonceptiva: Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 70 al 90%, usado en forma correcta tiene una tasa de fallo de 14 embarazos por 100 mujeres en el primer ao de uso, (una de cada 8 mujeres). Lineamientos generales y especficos para su prescripcin: Brindar consejera adecuada que permita a la usuaria el uso correcto del condn, utilizando en la medida de las posibilidades ilustraciones grficas.
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Brindar a la usuaria un plegable que contenga las instrucciones sobre el uso correcto. Recomendar la combinacin con espermicidas. Recomendar evitar lubricantes no acuosos como aceites, crema, vaselina, etc. Orientar sobre su efectividad, en la prevencin de ITS/SIDA.
Forma de administracin: Utilizar un condn nuevo para cada relacin sexual. Abrir cuidadosamente el sobre para evitar romper el condn. No utilizar un condn daado o vencido. Despus de la eyaculacin retirarlo suavemente de la vagina y as prevenir que se derrame el semen. Desechar el condn y botarlo en un lugar apropiado. Cuadro N 7 Ventajas y beneficios del condn o preservativo femenino
Ventajas No requieren receta mdica. Son desechables. Ofrece proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. Beneficios Efectos beneficiosos no anticonceptivos. Ayuda a proteger contra infecciones de transmisin sexual, inclusive contra el VIH.
Cuadro N 8 Desventajas y efectos adversos menores del condn femenino

Efectos adversos menores Intolerancia al ltex o al espermicida. Interfiere en la actividad sexual. Desventajas Interfiere con la espontaneidad del coito. Debe tenerse cuidado al almacenarlos, debe hacerse en lugares secos, protegidos del calor y de la humedad excesiva. Requiere del uso de un condn nuevo en cada acto sexual. Si no se utiliza correctamente cada vez que se tengan relaciones sexuales, puede fallar en su proteccin contra el embarazo, las IT y la transmisin del VIH. No debe haber contacto genital (Pene-Vagina) sin preservativo.
c.- Mecnicos Dispositivo intrauterino (DIU) Definicin: El dispositivo intrauterino (DIU) es un mtodo anticonceptivo reversible, seguro y efectivo, hechos de metal y plstico que introducidos en la cavidad uterina impiden el embarazo mediante una combinacin de mecanismos. Duracin y Efectividad anticonceptiva Este mtodo brinda del 97 al 98% de proteccin anticonceptiva. La T Cu 380 es altamente efectiva por un mnimo de 10 aos. La tasa de fallo es de 1 en 125 a 170 mujeres en el primer ao de uso. Lineamientos generales para la prescripcin. Momento de colocacin:
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El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos: Perodo nter gensico: El DIU se inserta preferentemente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. Post placenta: La insercin debe realizarse dentro de los diez minutos posteriores a la salida de la placenta, puede realizarse despus de un parto o durante una cesrea. Post aborto: Inmediatamente despus de la aspiracin endouterina o despus del legrado por aborto. Pre alta de la unidad de salud: Tras la resolucin de cualquier evento obsttrico, al momento del egreso hospitalario y antes de que sea enviada a su domicilio. Puerperio tardo: Entre la cuarta y sexta semana post aborto, posparto o post cesrea.
o Examen de seguimiento a las seis semanas o Despus de realizada la insercin, deje descansar a la mujer durante algunos minutos recostada o sentada. Antibitico profilctico, si el caso lo amerita. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas tomado por tres das (controversial en al insercin del DIU) Mecanismo de Accin del DIU T de Cu: Al liberar cobre acta interfiriendo el proceso reproductivo antes de que ocurra la fertilizacin. Afecta la capacidad de migracin de los espermatozoides de pasar a travs de la cavidad uterina inmovilizndolos o destruyndolos. Altera el moco cervical, espesndolo, desminuyendo de esta forma la movilizacin y la capacidad de penetracin de los espermatozoides, este mecanismo es mas intenso por los cambios que provoca en la cantidad y viscosidad del moco cervical en el caso de DIU con levonorgestrel. Aumenta la fagocitosis en la cavidad uterina.
Criterios de elegibilidad mdica: Categoras 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo: Mujeres en edad frtil, mayores de 20 aos de edad, con vida sexual activa que deseen un mtodo anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que han recibido consejera apropiada y han tomado una decisin informada y no hay contraindicaciones para su uso. Mujeres que han tenido hijos y desean utilizar este mtodo. Mujeres que no deseen el uso de otros mtodos anticonceptivos.

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Mujeres que tengan dificultad para obtener anticonceptivos con regularidad. Mujeres que estn utilizando un mtodo hormonal con estrgeno y se convierten en usuarias de alto riesgo o tengan contraindicacin por el uso de anticonceptivos hormonales. Mujeres trans parto, trans cesrea y despus de 4 semanas del nacimiento, estn lactando o no. Post aborto del primer trimestre Antecedente de embarazo ectpico. Historia de ciruga plvica. Mujeres de cualquier edad a partir de los 20 aos de edad, sean fumadoras o no. Obesidad. Historia de presin arterial alta. TVP/EP actual Historia familiar de TVP/EP (parientes en primer grado). Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada, sin inmovilizacin prolongada. Ciruga menor sin inmovilizacin. Trombosis venosa superficial: venas varicosas. Tromboflebitis superficial. Historia de cardiopata isqumica o enfermedad actual. Apopleja (historia de accidente cerebrovascular. Hiperlipidemias conocidas (colesterol y triglicridos altos). Valvulopata cardiaca sin complicaciones. Cefaleas: no migraosa leve o severa. Con migraa sin o con sntomas neurolgicos focales (a cualquier edad). Epilepsia. Patrones de sangrado vaginal: Patrn irregular sin sangrado intenso. Endometriosis. Tumores ovricos benignos (incluyendo quistes). Dismenorrea severa. Ectropin cervical. Neoplasia cervical intraepitelial (NIC). Enfermedades de la mama: Tumor sin diagnstico anatomopatolgico. Enfermedad benigna de la mama. Historia familiar de cncer. Cncer actual. Cncer pasado y sin evidencia de enfermedad durante 5 aos. Enfermedad inflamatoria plvica EPI: EPI pasada (asumiendo que no hay actualmente factores de riesgo de ITS), con embarazo posterior. Tuberculosis no plvica. Malaria. Diabetes: Historia de enfermedad durante la gestacin. Enfermedad no vascular no insulino e insulino dependiente. Con Nefropata/Retinopata/
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Neuropata). Con otra enfermedad vascular o diabetes de ms de 20 aos de duracin. Tiroides: bocio simple, hiper e hipotiroidismo. Enfermedad de la vescula biliar: Sintomtica, tratada con colecistectoma, tratada mdicamente, actual. Asintomtica. Historia de colestasis: Relacionada con embarazo. Relacionada con uso anterior de anticonceptivos combinados. Hepatitis viral: Portador. Activa. Cirrosis: Leve, compensada. Severa, descompensada. Tumores del Hgado: benigno y maligno. Anemia: Talasemia, Drepanoctica, Ferropnica. Drogas comnmente usadas que afectan las enzimas del hgado: Ciertos antibiticos (rifampicina, griseofulvina). Anticonvulsivantes (Fenitona, Carbamazepina, Barbitricos, primadona). Mujeres que no tienen privacidad, en casos de hacinamiento, carencia de un lugar donde guardar los anticonceptivos. En las siguientes circunstancias: o o o o En el intervalo nter gensico. En el posparto. Trans y post cesrea, con o sin lactancia. En el post aborto.
Categora 2: Generalmente usar el mtodo Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin: Menor de 20 aos. Nulparas. Post parto o poscesrea antes de 48 horas. Post aborto del segundo trimestre. Anormalidades anatmicas: que no distorsionan la cavidad uterina. Valvulopata cardaca complicada (hipertensin pulmonar, fibrilacin auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda. Patrones de sangrado vaginal: sangrado intenso o prolongado. Historia de sangrado vaginal de causa desconocida. Endometriosis para el DIU T. Cu. Dismenorrea severa para el uso del DIU T Cu. Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) Miomas uterinos sin distorsin de la cavidad uterina.
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Enfermedad inflamatoria plvica: EPI pasada (asumiendo que no hay actualmente factores de riesgo de ITS) sin embarazo posterior. Infecciones de Transmisin Sexual: Vaginitis sin cervicitis purulenta. Diabetes: Enfermedad no vascular no insulino e insulino dependiente. Nefropata/Retinopata/Neuropata. Otra enfermedad vascular o diabetes de ms de 20 aos de duracin. Para el DIU de LNG en todos los casos. Enfermedad de la vescula biliar: sintomtica, tratada con colecistectoma, tratada mdicamente, actual y Asintomtico. Anemia: talasemia, drepanoctica, ferropnica para el DIU T Cu. Retroversin uterina fija grado III. Ruptura prematura de membranas. Trabajo de parto prolongado. Prcticas sexuales de riesgo de Infecciones de transmisin sexual. Mujeres con varios compaeros sexuales. Antecedente de expulsin previa de DIU. Evaluar condiciones que requieren atencin que podran constituir riesgos potenciales de complicaciones mayores que los beneficios de usar el DIU.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. Enfermedad trofoblstica benigna Cncer ovrico. EPI actual o en los ltimos tres meses. Infecciones de transmisin sexual: Riesgo aumentado de ITS (parejas mltiples o compaero que a su vez tiene parejas mltiples. Alto riesgo de VIH. VIH positivo. SIDA. Tuberculosis identificada como plvica.
Categora 4: No debe usarse el mtodo. Embarazo o sospecha de embarazo. Posparto o post cesrea, en caso de sepsis puerperal. Post aborto, inmediatamente despus de un aborto sptico. Anormalidades anatmicas que distorsionan la cavidad uterina. tero pequeo, histerometra menor de 6 cm. Sangrado vaginal de causa desconocida, antes del diagnstico. Enfermedad trofoblstica gestacional maligna. Cncer cervical, en espera de tratamiento. Cncer de endometrio. Miomas uterinos con distorsin de la cavidad uterina. Enfermedad inflamatoria plvica actual o en los ltimos 3 meses.
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Infecciones de transmisin sexual actual o en los ltimos 3 meses, incluyendo cervicitis purulenta. Tuberculosis identificada como plvica. Alteraciones en la coagulacin de la sangre.
Lineamientos generales para la prescripcin. Momento de colocacin: El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos: Perodo nter gensico:
El DIU se inserta preferentemente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. Post placenta: La insercin debe realizarse dentro de los diez minutos posteriores a la salida de la placenta, puede realizarse despus de un parto o durante una cesrea. Post aborto: Inmediatamente despus de la aspiracin endouterina o despus del legrado por aborto. Pre alta de la unidad de salud: Tras la resolucin de cualquier evento obsttrico, al momento del egreso hospitalario y antes de que sea enviada a su domicilio. Puerperio tardo: Entre la cuarta y sexta semana post aborto, posparto o post cesrea. Debe ser aplicado despus de: Proporcionar consejera. Determinar el riesgo reproductivo. Analizar la historia clnica para determinar la posibilidad de que existan contraindicaciones al mtodo, riesgo de infecciones de transmisin sexual. Debe darse informacin acerca de los cambios en los periodos menstruales, la importancia del seguimiento. Debe ser aplicado por personal capacitado. Se deben cumplir las tcnicas de asepsia y antisepsia. Se debe tener consentimiento informado y firmado por la usuaria.
Tcnica de insercin del DIU durante el intervalo nter gensico Se debe informar a la usuaria cmo ser el procedimiento de insercin y de la importancia de su colaboracin durante el mismo. 1. Hacer una exploracin plvica bimanual previa a la colocacin del DIU para precisar la forma, tamao y posicin del tero, as como para descartar
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alguna patologa plvica, embarazo o infeccin plvica activa. (El tero en retroflexin no diagnosticada aumenta la posibilidad de perforacin). Colocar el Espculo de Graves en la vagina para visualizacin del cuello corroborando que no existan secreciones vaginales anormales. Proceder a su limpieza con algodn impregnado en solucin antisptica (bethadine vaginal). Con un tenculo o Pinza de Pozzi, tomar el labio anterior del cuello a 1.5 a 2 3. cms. del orificio cervical externo y traccionar suavemente para estabilizar el crvix y rectificar el ngulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un Histermetro de preferencia maleable, practicar histerometra lenta y suavemente (muchos dispositivos traen histermetro de material plstico) para confirmar direccin y longitud entre el orificio externo del cuello y el fondo de la cavidad uterina. Si la longitud es de 6 cm. O ms, proceder a insertar el DIU. Proceder a armar y colocar el DIU conforme las especificaciones del fabricante y del tipo de DIU. Armar el DIU dentro del aplicador bajo condiciones estriles, se prefiere dentro de su sobre. Colocar el DIU en la cavidad uterina traccionando la camisa del aplicador, extrayendo el mandril y despus la camisa del aplicador o empujando el mandril dentro del aplicador o traccionando los hilos de DIU para armarlo, segn sea la tcnica especfica de aplicacin de ese tipo de DIU. Retirar la Pinza de Pozzi o tenculo, verificar que no exista sangrado proveniente de la cavidad uterina, ni del sitio de prensin de la pinza de Pozzi. Posteriormente proceder a recortar los hilos del DIU a 2-3 cms. del orificio externo del cuello uterino. Retirar el espculo y realizar tacto vaginal de comprobacin.
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Extraccin del DIU El DIU se debe retirar en los siguientes casos: Solicitud de retiro voluntario por parte de la usuaria (insatisfecha, cambio de mtodo, deseo de embarazo, otras razones). Recomendar empezar a usar otro mtodo preferentemente un mes antes del retiro. Cuando su vida til ha expirado; en este caso si la usuaria deseara continuar con este mtodo no es necesario descansar entre el retiro de un DIU y la insercin de uno nuevo. Se puede realizar en el mismo momento el procedimiento de retiro seguido de la insercin de un nuevo DIU. En caso de embarazo de menos de 12 semanas, si los hilos son visibles, se retirar el DIU. Si los hilos no son visibles, no se debe intentar el retiro del dispositivo.
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Cuando presenta dolor exagerado y sangrado excesivo. Ante la presencia de un tumor endometrial o cervical. Cuando existe perforacin o expulsin parcial del DIU. Despus de un ao sin menstruacin en el climaterio.
Instrucciones Post Insercin para la usuaria Se deben proporcionar instrucciones verbales y por escrito, utilizando un lenguaje sencillo: Informar sobre el tipo de DIU que se coloc, mostrarle el dispositivo o una foto del mismo. Debe entregrsele el instructivo que trae el DIU y ponerle el nombre de la usuaria; la fecha de la aplicacin y la fecha del cambio. Explicarle cunto tiempo la proteger. Explicarle la forma de verificar la posicin de los hilos por lo menos una vez al mes, principalmente despus de la menstruacin. Explicarle que algunas mujeres pueden experimentar clicos, sangrados abundantes o ligeros manchados intermenstruales. Informarle acerca de los sntomas de las complicaciones potenciales: dolor abdominal constante, dispareumia, leucorrea abundante (exudado transvaginal), fiebre post insercin, amenorrea u otros sntomas de embarazo, ligeros manchados intermenstruales, sangrado post coito; orientarla a dnde acudir en caso de que se produzcan estas situaciones. Garantizarle que el DIU se puede retirar en cualquier momento en caso que cambie de parecer acerca del mtodo y que no es aconsejable retirarlo personalmente. En el caso de las inserciones posparto y trans cesrea: Recordarle que el DIU no afecta la lactancia. Aclararle que en pocas semanas los hilos pasarn del tero a la vagina, los cuales sern cortados posteriormente durante la visita de seguimiento. Informarle sobre la posibilidad de expulsin, principalmente durante las primeras semanas, en cuyo caso se puede colocar un nuevo DIU, si lo desea.
Duracin de la proteccin anticonceptiva La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo Tcu 380A es de ocho a diez aos. Al trmino del perodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere an este tipo de mtodo, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remocin. Efectos colaterales Dolor post insercin:
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Leve: es normal; indicar analgsicos. Severo: puede indicar una complicacin (por ejemplo, una perforacin), consultar o referir. Dismenorrea: Se trata con analgsicos tipo Indometacina; si persiste y es muy intensa se debe retirar el DIU. Flujo vaginal: En forma de exudado se considera normal. Si es muy abundante o de caractersticas patolgicas tomar cultivo y dar tratamiento segn resultados. Spotting o Sangrado leve posinsercin: El spotting o sangrado leve Inter menstrual: es normal durante los 3 a 6 meses de uso del DIU de cobre, explicar a la paciente que no es lesivo y por lo general disminuye con el tiempo. Si se desea tratamiento, puede administrarse anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) durante los das de sangrado. En mujeres con spotting y sangrado persistente, descartar causas ginecolgicas, tratar o derivar para atencin, pensar en una complicacin (perforacin). Si no se diagnostica problema ginecolgico y el sangrado es inaceptable para la mujer, extraer el DIU y aconsejar un nuevo mtodo anticonceptivo. Sangrado menstrual ms profuso o ms prolongado en relacin a los perodos normales: Si se vuelve ms profuso y ms prolongado, es comn durante los primeros 3 a 6 meses de uso del DIU de cobre, por lo general disminuye con el tiempo. Descartar patologa ginecolgica, tratarlo o derivar para tratamiento. Si el sangrado contina siendo muy profuso o prolongado, si se presentan signos clnicos de anemia o si la mujer encuentra inaceptable el sangrado, retire el DIU y aydela a elegir otro mtodo anticonceptivo. Hipermenorrea: Reforzar consejera; valoracin individual de cambio de mtodo. Complicaciones Expulsin del DIU, parcial y/o completa. Prdida u otro problema de los hilos del DIU. Perforacin - Incrustacin. Enfermedad inflamatoria plvica. Embarazo.
Tratar la EPI utilizando antibiticos adecuados. Si la mujer desea seguir utilizando el DIU de cobre, no hay necesidad de extraerlo. Si no desea continuar con el DIU,
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extraerlo despus de iniciado el tratamiento antibitico. Ayudarle a escoge otro mtodo anticonceptivo. Si la infeccin no mejora, retirar el DIU y continuar con los antibiticos. Portadora de DIU de cobre se encuentra embarazada: Descartar embarazo ectpico. Explicarle a la mujer que tiene riesgo de aborto en el segundo trimestre, de parto pretrmino e infecciones si se deja el DIU colocado. La extraccin del DIU reduce estos riesgos, a pesar de que el procedimiento en s mismo acarrea riesgo de aborto. Si la mujer no desea continuar con el embarazo orientar a la usuaria al respecto. Si la mujer desea continuar con el embarazo, aclarar bien el riesgo aumentado de aborto, infecciones y parto pretrmino y la necesidad de bsqueda de ayuda en cuanto inicie complicaciones.
Si los hilos del DIU son visibles o pueden ser tomadas del canal cervical sin riesgo: Aconsejar a la mujer que lo mejor es la extraccin del DIU. Remover el DIU tirando suavemente de los hilos. Explicar que debe consultar de inmediato si presenta sangrado, contracciones uterinas, dolor, secrecin vaginal anormal, fiebre. Si decide no extraerse el DIU, asesorarle para que busque atencin mdica inmediata si presenta complicaciones. Utilizar estudio por Ultrasonido para determinar la localizacin del DIU, si este no se detecta pensar que probablemente ha habido expulsin. Si no se dispone de Ultrasonido o si se determina que el DIU est intratero, explique los riesgos y asesore para que busque atencin inmediata en caso de complicaciones.
Si los hilos del DIU no son visibles y no pueden ser recobradas sin riesgo:
Conducta a seguir con los efectos colaterales Las usuarias que presentan efectos colaterales deben recibir consejera adicional, poniendo nfasis en las caractersticas y consecuencias del uso del mtodo. Los efectos colaterales deben ser tratados con prontitud. Si las molestias persisten ms de 60 das, debe considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran, se debe retirar y seleccionar otro mtodo anticonceptivo. Una complicacin inmediata que se puede presentar como accidente durante la insercin del DIU, es la perforacin uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad hospitalaria para su atencin.
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En mujeres con infeccin por el virus del VIH, se debe retirar el DIU por el riesgo de presentarse enfermedad plvica inflamatoria.
Seguimiento de la usuaria Las revisiones subsecuentes deben programarse de la siguiente manera: La primera Revisin debe programarse entre la 4. y 6. semana posteriores a la insercin; evaluar la satisfaccin con el mtodo, los cambios en el ciclo menstrual, practicar examen ginecolgico, evaluar la posicin correcta del DIU mediante la visualizacin de los hilos gua del DIU, investigar efectos colaterales y descartar complicaciones como embarazo, infecciones crvico vaginales. Si la aplicacin se realiz despus de un evento obsttrico, se recortarn los hilos del DIU a una distancia de dos centmetros por fuera del orificio externo del crvix. La segunda revisin se debe efectuar a los tres meses, haciendo una evaluacin similar a la anterior. La tercera revisin en seis meses. En la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvicovaginal (Papanicolaou) y examen de mamas.
d.- Hormonales Mtodos hormonales orales combinados. Eficacia Su eficacia es alrededor del 97 al 99% cuando se utilizan en forma correcta y consistente (0.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso, 1 en cada 1000). 6,7 Esta efectividad en la poblacin general, puede disminuir hasta un 92% por el uso incorrecto de la toma de la pldora, la tasa de falla es de 0.2 a 1 embarazo en cada 100 mujeres por ao de uso. 8 Mtodos Hormonales Orales: Lofemenal (tableta) Proporcionar consejera. Prescribir dosis baja y micro dosis en mujeres que la toman por primera vez. En el primer ciclo de uso, deben iniciarse preferentemente dentro de los 5 primeros das del ciclo menstrual. En amenorrea puede comenzar a tomarse los anticonceptivos orales combinados en cualquier momento, siempre y cuando este segura de no estar Lineamientos especficos para su prescripcin
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Ibimen 27 Guas nacionales de salud reproductiva. Planificacin Familiar Tomo I, Guatemala, 2003. 8 Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin familiar 1994.
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embarazada. Deber abstenerse de mantener relaciones sexuales o utilizar alguna proteccin anticonceptiva adicional hasta el siguiente ciclo. En lactancia, despus de 3 semanas si no est lactando. En amenorrea por lactancia y han pasado ya ms de 6 meses post- parto, puede utilizar los anticonceptivos hormonales combinados orales. Despus de 6 meses del post- parto y con presencia de ciclos menstruales, puede utilizar anticonceptivos hormonales combinados orales. En post- aborto iniciar en los primeros 7 das post- legrado o post-aborto 9
Forma de administracin En la presentacin de 21 tabletas, se ingiere una tableta diaria, iniciando el primer da del ciclo menstrual, o dentro de los primeros cinco das. Los ciclos subsecuentes deben iniciarse al concluir los 7 das de descanso del ciclo, independientemente de si se presenta el ciclo menstrual o no. En sobres de 28 tabletas, se ingiere una tableta diariamente hasta concluir con las tabletas que contienen hierro o lactosa, los ciclos subsecuentes se inician al concluir el ciclo, independientemente de si se presenta el ciclo menstrual o no. Este mtodo debe suspenderse 2 semanas antes de una ciruga mayor o durante inmovilizacin prolongada y reiniciarse 2 semanas despus. En caso de atraso de ingesta de la tableta hasta de 12 horas, tome un comprimido lo ms antes posible seguido de la ingesta habitual horaria de la tableta, si el atraso es mayor de 12 horas, adems de la indicacin anterior, utilice un mtodo adicional. Si el olvido es de dos tabletas o por dos das, ingiera 2 tabletas por 2 das y luego contine tomando la pldora de forma habitual, utilice adems un mtodo adicional o abstngase de relaciones sexuales. Si el olvido es repetitivo, oriente a la usuaria para cambio del mtodo. En caso de olvido de tomar tres tabletas consecutivas (pldora activa, das 1-21): El mtodo ya no es efectivo, se debe suspender la toma de las restantes tabletas utilizar un mtodo de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la toma en el siguiente ciclo menstrual. En caso de ser repetitivo el olvido orientar para cambio de mtodo. Informar a la usuaria sobre la posibilidad de manchado al olvidar de tomar la tableta, esto no es sntoma de peligro. Procedimientos para la prescripcin: Brindar Consejera.
Normas de atencin para la Planificacin Familiar. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin atencin integral a la mujer. 2005
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Determinar el estado de salud, detectar riesgo reproductivo y condiciones que requieren atencin libre o seguimiento cercano o atencin mdica a fin de controlarlas y tratarlas. Realizar Historia clnica completo, toma de muestra para citologa crvico vaginal (Papanicolaou), toma de muestra para exmenes y Pruebas de laboratorio clnico. Instruir a la mujer sobre el uso adecuado de la tableta o grageas, tomarlas diariamente, sin interrupcin y siempre a la misma hora. No es requisito absoluto para la prescripcin de este mtodo el examen plvico. Seleccionar el mtodo con consentimiento informado. El personal comunitario debe ser capaz de determinar el estado de salud y referir en todos los casos en que sea necesaria la valoracin por el personal de salud. A quienes indicar qu tipo de anticonceptivo hormonal combinado continuo. Criterios de elegibilidad mdica: No hay riesgo con el uso de este mtodo en los siguientes casos: Mujeres o parejas en cualquiera edad reproductiva, desde la menarquia hasta los 40 aos de edad, que lo soliciten y quieren un mtodo anticonceptivo muy efectivo. Mujeres jvenes y adolescentes sexualmente activas. Nulparas y multparas. En el posparto o post cesrea, (en lactantes) iniciarlos despus de 6 meses posteriores al nacimiento. (en mujeres no lactantes), iniciarlo despus de los primeros veintin das. post aborto (primer, segundo trimestre, inmediatamente despus de un aborto sptico). Historia de ciruga plvica. Antecedente de embarazo ectpico. Antecedente de Ciruga menor sin inmovilizacin. Vrices. Alteraciones neurolgicas: Cefalea migraosa (leve a severa), Epilepsia. Perodos menstruales irregulares con o sin sangrado abundante. Endometriosis no plvica y plvica. Tumores benignos de ovario, incluye los quistes.
Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia.
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Mujeres con dismenorrea severa. Enfermedad trofoblstica Coriocarcinoma) Ectropin cervical. Enfermedades de la mama: Benigna, Historia familiar de cncer de mama. Cncer de endometrio. Cncer de ovario. Fibromas uterinos, con y sin distorsin de la cavidad uterina. Enfermedad plvica inflamatoria y riesgo de ITS, con o sin embarazo subsecuente. EPI actual o dentro de los 3 ltimos meses. Infecciones de transmisin sexual, vaginitis sin cervicitis purulenta, riesgo aumentado de ITS (mltiples compaeros sexuales o compaero que a su vez tiene parejas mltiples). Alto riesgo de infeccin por el VIH/SIDA, VIH positivo, SIDA. Tuberculosis plvica y no plvica. Malaria. Antecedente de Diabetes gestacional. Enfermedad de la tiroides controlada (bocio simple, hipo, hipertiroidismos). Portadora de hepatitis viral. Anemia por deficiencia de hierro o secundaria a sangrados menstruales abundantes, Talasemia. Parejas que desean espaciar los embarazos (intervalo nter gensico). Parejas que desean un mtodo reversible a corto, mediano o largo plazo. Mujeres en las que est contraindicado el DIU. Historia de Pre-eclampsia. Obesidad. Epilepsia (algunas drogas antiepilpticas disminuyen la efectividad de los Anticonceptivos Combinados). benigna y maligna (Mola hidatidiforme y
Categora 2: Generalmente usar el mtodo Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin en los siguientes casos: Mujeres que tienen algunos problemas y pueden lograr cambios con uno o ms de los efectos colaterales benficos de los anticonceptivos combinados continuos: Mujeres mayores de 40 aos. Lactancia materna despus de 6 meses posparto. Tabaquismo en mujeres menores de 35 aos.
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Obesidad. Historia de Hipertensin esencial, valores de 140-159 sistlica y 90-99 diastlica. Historia familiar de: Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar. Ciruga mayor sin inmovilizacin prolongada. Trombosis venosa superficial: tromboflebitis superficial. Hiperlipidemia conocida (hiperlipidemia severa, categora 3). Cardiopata valvular no complicada. Alteraciones neurolgicas: Cefalea severa recurrente, incluida migraa sin sntomas neurolgicos focales en edad menor de 35 aos. Sangrado vaginal sin explicacin (antes del diagnstico). Neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Cncer de cuello uterino (en tiempo de espera de tratamiento). Diabetes con enfermedad no vascular: no insulino dependiente e insulino dependiente. Patologa de las vas biliares tratada con colecistectoma o asintomticas. Historia de colestasis relacionada con el embarazo. Cirrosis leve a moderada, compensada. Enfermedad de clulas falciformes. Anemia drepanoctica.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado en los siguientes casos: Infrmele a la usuaria que estas condiciones requieren valoracin cuidadosa cuando se utilizan anticonceptivos hormonales combinados, deben explicarse los riesgos potenciales que podran ser mayores que los beneficios, recomindele otros mtodos posibles, si a pesar de estas explicaciones insiste en utilizarlos, advertirle de que requiere seguimiento mdico cercano y que ante la aparicin de efectos colaterales o complicaciones, debe acudir a consulta mdica de inmediato. Edad avanzada, mayor de 40 aos, sobre todo si se combina con hbito de fumar, en estos casos utilizar GO de dosis bajas. Lactancia materna (entre 6 semanas y 6 meses posparto). En los primeros 21 das posparto en mujeres no lactantes. Mujer que fuma menos de 15 cigarrillos al da.
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Factores mltiples de riesgo para enfermedad arterial, cardiovascular (tales como mayor de edad, fumar, diabetes, hipertensin). Hipertensin esencial, historia de hipertensin, excluye la hipertensin en el embarazo, Hipertensin controlada de manera adecuada (la presin arterial puede ser evaluada). Niveles elevados de presin arterial, sistlicas de 140-150 y diastlica de 90- 99 mm/hg. Hiperlipidemias conocidas, severa (colesterol, triglicridos altos, otros). Alteraciones neurolgicas: Cefalea migraosa en edad mayor de 35 aos. Patologa mamaria: masa no diagnosticada por anatoma patolgica. Cncer de mama anterior y sin evidencia de enfermedad activa por 5 aos. Diabetes mellitus con Nefropata/Retinopata/Neuropata. enfermedad o diabetes de ms de 20 aos de duracin. Enfermedad activa del tracto biliar hiperbilirrubinemia en tratamiento mdico. Diabetes y otra
(colecistitis-colelitiasis),
ictericia,
Historia de colestasis relacionada con el uso de anticonceptivos orales combinados. Cirrosis leve (compensada) o que afectan las enzimas hepticas. Tumor benigno o maligno del hgado. Interacciones medicamentosas: Antibiticos: (Rifampicina y Griseofulvina, Tetraciclinas). Anticonvulsivantes: (Fenobarbital, Fenitona, Carbamazepina, Barbitricos y Primidona), en caso de tratamientos prolongados, cambiar de mtodo. Obesidad (50% ms del peso ideal) Sangrado vaginal de causa desconocida (sospechoso de una condicin seria) antes de la evaluacin. Cuando ocurre el uso de AOC pertenece a la Categora 2. Disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio. Hiperprolactinemia, Oligomenorrea. Depresin severa. Enfermedades sistmicas crnicas: (enfermedad de Crohn, sndrome de mala absorcin, enfermedad renal crnica), etc. Riesgo de Infeccin de Transmisin Sexual incluso el VIH / SIDA y de Enfermedad inflamatoria plvica. Anemia de clulas falciformes o drepanocitemia homocigota con genes ss y sc. Historia familiar de enfermedad arterial (accidente cerebro vascular de primer grado, cardiopata isqumica). Inmovilizacin prolongada por traumatismo o por post operatorio. Cuatro semanas antes de una programacin quirrgica.
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Condiciones que hacen poco confiable a la paciente para el cumplimiento de la toma correcta del anticonceptivo. Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no debe ser usado en los siguientes casos: Sospecha o confirmacin de Embarazo. Antes de 6 semanas posparto en mujeres lactantes. Mayores de 35 aos y que fuman mas de 15 cigarrillos diarios (tabaquismo excesivo). Factores mltiples de riesgo para enfermedad arterial cardiovascular (tales como mayor de edad, fumar, diabetes e hipertensin). Hipertensin esencial con niveles de presin sangunea con mediciones apropiadas en inicio y continuidad del mtodo, sistlica de 160 y diastlica de 100 mm/Hg y ms de 180/110 sin enfermedad vascular. Hipertensin esencial con enfermedad vascular. Crisis hipertensiva. Historia o padecimiento actual de enfermedad trombo embolica (pulmonar) o trombosis venosa profunda, mesentrica, retiniana, plvica, embolia pulmonar. Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Cardiopata isqumica actual o antecedente. Historia de accidente cerebrovascular (apopleja), el riesgo relativo es seis veces mayor. Enfermedad cardaca valvular complicada (hipertensin pulmonar, fibrilacin auricular, historia de endocarditis bacteriana subaguda), Infarto del miocardio (aumento del riesgo en fumadoras, hipertensas y diabticas), insuficiencia cardaca. Cefalea severa (migraa) con sntomas neurolgicos focales y recurrentes, a cualquier edad. Cncer de mama actual, de endometrio, de ovario o cualquier otro tipo dependiente de estrgenos. Diabetes con complicaciones vasculares, neurolgicas o renales, (nefropata/ retinopata/ neuropata). Diabetes y otra enfermedad vascular o diabetes de ms de 20 aos de duracin. Hepatitis viral activa. Cirrosis heptica severa (descompensada). Tumores del hgado, benignos o malignos. Condiciones donde hay alto riesgo de trombosis (perfil lipdico aterognico, anormalidad conocida en la coagulacin o fibrinolisis). Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.
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Sangrado anormal no diagnosticado del tracto genital. Alergia a los anticonceptivos hormonales (reportados pocos casos). Corea. Sndrome urmico hemoltico. Discrasias sanguneas. Adenoma de la hipfisis con hiperprolactinemia. Indicaciones en casos especiales: Los anticonceptivos hormonales combinados continuos, deben proporcionarse despus de haber recibido consejera apropiada, haber hecho una seleccin informada y si no tiene contraindicaciones para su uso, se pueden proporcionar a: Mujeres con estructura fsica normal o un poco ms grandes; con ciclos menstruales regulares o no; sanas y confiables en la administracin correcta del anticonceptivo, se prescribirn de preferencia dosis muy bajas o bajas de 30 mcg. o menos de etinilestradiol o micro dosis. En mujeres obesas prescribir dosis medias de 30 mcg. de etinilestradiol. En adolescentes sin acn, delgadas o con peso ideal, mamas grandes y sangrados menstruales abundantes; en mujeres mayores o de 35 aos, prximas a la menopausia y an un ao despus de la menopausia, sintomticas y con historia previa de trastornos de la coagulacin, se recomienda prescribir micro dosis con 20 mcg. o menos de etinilestradiol asociado con progestgenos de 3era. generacin (desogestrel 150 mcg). En adolescentes con acn, con mamas pequeas, con sangrados menstruales normales o escasos y de constitucin obesa, prescribir micro dosis con 30 mcg. de etinilestradiol asociado con progestgenos de 3era. generacin (gestodeno 75 mcg, o Acetato de Clormadinona 2mg.). En estados de desfeminizacin o androgenizacin (acn, hirsutismo) se pueden prescribir combinaciones de 35 mcg. de etinilestradiol asociado a un antiandrgeno (acetato de ciproterona 2000 mcg).
Duracin de la proteccin anticonceptiva: La proteccin anticonceptiva esta limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieran las tabletas o grageas en forma correcta.
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Cuadro N 9 Ventajas y efectos benficos de la toma de aoc

Ventajas Son muy eficaces, seguros, fciles de usar, reversibles, su uso es independiente del coito y da mayor tranquilidad a la usuaria al eliminar el riesgo de embarazo. No interfiere con la relacin sexual. Pocos efectos colaterales. El uso puede interrumpirse con facilidad. Puede ser proporcionado por personal no mdico. Regularizacin de los ciclos menstruales. Rpido retorno de la fertilidad tan pronto como se interrumpe su uso. Efectos Benficos Eficacia elevada cuando se toman diariamente. Eficacia inmediata al iniciarse dentro de los primeros siete das del ciclo. Flujos menstruales menos profusos y menos dolorosos. Puede mejorar la anemia. Protegen contra el cncer de ovario y del endometrio. Disminuye la enfermedad benigna de la mama. Previene el embarazo ectpico. Disminuye el riesgo de Enfermedad Plvica Inflamatoria. Otros efectos benficos Reduce o alivia los dolores menstruales (dismenorrea), mejora la tensin premenstrual. El sangrado menstrual disminuye en cantidad y en el nmero e das. Protege contra la enfermedad inflamatoria plvica ya que el espesamiento del moco cervical impide la penetracin de las bacterias. Reducen la incidencia de quistes funcionales del ovario. Reducen la incidencia de enfermedades benignas de la mama. Reducen la incidencia del cncer de ovario y endometrial. Reducen el riesgo de embarazo ectpico. Pueden mejorar los desrdenes sebceos (acn, piel grasosa). No hay dolor ovulatorio al producir anovulacin. Mejora la endometriosis. Menos enfermedades de la tiroides, de artritis reumatoide, de lceras duodenales (en investigacin). Protege contra la anemia producida por el sangrado menstrual excesivo.
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Cuadro N 10 Desventajas y efectos adversos de los aoc

Efectos adversos menores Desventajas Efectos adversos mayores y comp. que son signos de alarma Dolor abdominal intenso. Dolor torcico intenso. Disnea. Cefalea intensa. Migraa severa. Visin borrosa. Fosfenos. Acfenos. Ceguera. Dolor de miembros inferiores. Ictericia.
Candidiasis vaginal, dismenorrea, mastodinia, galactorrea. Nuseas, vmitos, mareos, cefalea. Leve ganancia de peso por retencin hdrica que producen los estrgenos o por anabolismo que producen los progestgenos. Turgencia mamarias y sensibilidad de las mismas (mastalgia y mastodinia) por la retencin de lquidos en las mamas. Retraso menstrual o amenorrea. Sangrado intermenstrual (spooting) o sangrado menstrual escaso (hipomenorrea), ausencia de sangrado por deprivacin (amenorrea). Trastornos psiquitricos: cambios en el estado de nimo, depresin, irritabilidad, cambios de la libido. Trastornos cutneos: Cambios en la piel (cloasma, melasma, telangectasia, exantema, neurodermatitis, eritema nudoso, multiforme, eritema nodoso, eccema, fotosensibilidad, acn, seborrea). Prdida del cabello o alopecia, Hirsutismo, hipertricosis . Disminucin de la lbido. Colestasis. Disminucin del volumen y contenido de protenas de la leche materna. Ectopia y ectropin del crvix que producen aumento del flujo menstrual y mayor riesgo de cervicitis. Aumento de tamao de miomas. Alergia a los esteroides. Retencin de lquidos. Disminucin de la gamma globulina circulante. Se reduce la tolerancia a la glucosa y en un 3% presentan hiperglicemia.
No se pueden utilizar durante la lactancia. Se requiere un suministro peridico de pldoras y estricta ingestin diaria. No protege contra las infecciones de transmisin sexual y el VIH/SIDA. Alteracin del metabolismo de los lpidos, segn dosis. Alteracin del mecanismo de la coagulacin provocado principalmente por el estrgeno.
Mtodos hormonales inyectables intramusculares hormonales combinados mensuales. 10 Eficacia: La eficacia es mayor al 99%, se reporta tasa de fallo de un embarazo por cada 333 mujeres que lo usan durante un ao.
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Ibimen 37
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Mecanismo de accin: Actan inhibiendo la ovulacin y espesando el moco cervical, lo vuelve inadecuado para la penetracin de los espermatozoides. La primera aplicacin debe hacerse Entre el 8vo. y 10mo da del ciclo para Depoprovera, Durante el primer da de inicio de la menstruacin para la Mesigyna intramuscular en regin gltea. En amenorrea: Puede recibir la primera inyeccin en cualquier momento, siempre y cuando este razonablemente segura de que no esta embarazada. En post parto y post cesrea despus de 3 semanas si no est lactando. En lactancia: Despus de 3 semanas si no est lactando. Si esta lactando y tiene mas de 6 meses y se encuentra en amenorrea, puede aplicarse la inyeccin y manejarse como en amenorrea. Si presenta ciclos menstruales y han pasado ms de 6 meses post parto o post cesrea, puede recibir la primera inyeccin tal como se aconseja para otras mujeres con ciclos menstruales.
En posparto o post cesrea:
En post aborto: Iniciar en los primeros 7 das post legrado o post aborto. Las aplicaciones subsiguientes deben hacerse: Aplicar a las cuatro semanas, el mismo da del mes en que se inyect la primera dosis, independientemente de la fecha de venida de su menstruacin, para el caso de la Mesigyna.
Deben suspenderse 45 das antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus de reintegrarse a actividades normales. Criterios de elegibilidad de la OMS. Similar a los anticonceptivos combinados orales.
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Cuadro N 11 Ventajas y beneficios de los anticonceptivos combinados inyectables mensuales

Ventajas Son fciles de usar. Eficacia inmediata si se aplica en la fecha correspondiente. Debe administrarse nueva dosis cada 4 semanas. Su uso es independiente de la relacin sexual. Pocos efectos colaterales. No afecta la funcin gastrointestinal. Su uso es prolongado y de larga duracin con lo cual se evita la administracin diaria de hormonas. Es reversible. Su uso es privado; solamente el proveedor y la usuaria comparten la informacin. Liberan una dosis ms baja de hormonas que los bimestrales y trimestrales. Mayor eficacia anticonceptiva por anovulacin segura mayor al 99%. Menor posibilidad de olvido. Gran aceptabilidad y altas tasas de continuacin. Pueden ser administrados por personal no mdico, capacitado. Beneficios Pueden mejorar la anemia. Disminuyen la cantidad y duracin del sangrado durante el perodo menstrual. Pocos efectos colaterales. Protegen contra el cncer ovrico y del endometrio. Disminuyen la enfermedad benigna de la mama. Efectos beneficiosos no anticonceptivos Participan de los efectos beneficiosos de los anticonceptivos hormonales orales combinados y adems presentan estos otros: Carecen de efectos masculinizantes an en su uso prolongado. Los ciclos son similares a los fisiolgicos. Menos efectos colaterales que los mtodos orales. Rpido retorno a la fertilidad.
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Cuadro N 12 Desventajas y efectos adversos de los anticonceptivos combinados, inyectables mensuales

Efectos adversos menores Desventajas Efectos adversos mayores y complicaciones que son signos de alarma Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: Sospecha de embarazo. Cefalea intensa. Alteraciones visuales (prdida de la visin, visin borrosa). Dolor torcico, tos, cansancio. Dolor abdominal severo Disnea. Dolor de miembros inferiores. Trombosis venosa. Sangrado uterino anormal. Ictericia. Dolor o molestias en el sitio de la inyeccin. Persistencia o intolerancia de efectos colaterales ms all de seis meses.
Los cambios en los patrones de sangrado menstrual son poco frecuentes, el primer ciclo suele ser corto con el uso de Mesigyna, de 10 a 12 das, los sangrados subsiguientes ocurren con un mes de intervalo. La amenorrea no es frecuentes. La mayora de las usuarias tienen un patrn normal de sangrado menstrual. Cefalea. Nuseas. Vmitos. Mareo. Mastalgia. Incremento de peso corporal.
No se puede usar durante la lactancia. Puede haber aumento de peso. Se debe administrar una inyeccin intramuscular lo que para algunas mujeres no es deseable. No protege contra las infecciones de transmisin sexual ni contra el virus del SIDA. Una vez administrado no se puede descontinuar hasta que pase el efecto de la dosis suministrada.
Hormonales inyectables intramusculares slo con progestgenos de depsito trimestrales Definicin: Este anticonceptivo inyectable contiene una sustancia esteroidea de progestgenos sola, que administrada por va intramuscular, evita el embarazo durante tres o dos meses, con gran efectividad, de depsito, son reversibles y de uso privado. Tipos y presentacin: Frascos que contienen un slo progestgeno sinttico de depsito: Acetato de Medroxiprogesterana (DMPA) 150 mg. en frasco-ampula de 1 ml. con suspensin acuosa microcristalina. (Depo-provera)
Mecanismo de accin: Acta a nivel del moco cervical, endometrio y trompas de Falopio. Eficacia: La eficacia es mayor al 99%, se reporta tasa de fallo de un embarazo por cada 333 mujeres que lo usan durante un ao. Lineamientos generales y especficos para su prescripcin: Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin:
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Proporcionar consejera especfica: Se debe averiguar qu sabe la usuaria sobre este mtodo anticonceptivo, reforzar sus conocimientos y aclarar sus dudas, brindar informacin detallada sobre el mtodo. Se pondr nfasis en la forma de administracin, efectividad, ventajas, desventajas, en las indicaciones y contraindicaciones; en la aparicin de efectos adversos menores y mayores, en las complicaciones que pueden ocurrir por el uso de los mismos; en la aceptacin del mtodo; el costo, el manejo de eventualidades y en garantizar la entrega de los anticonceptivos inyectables trimestrales o bimestrales.
Forma de administracin: Aplicar intramuscularmente, profundo, en la cadera, en la regin gltea.
Administracin de inicio: En intervalo: La primera aplicacin debe hacerse en cualquiera de los primeros siete das del inicio del perodo menstrual o en cualquier momento si hay seguridad razonable de que no est embarazada En Amenorrea: Puede recibir la primera inyeccin en cualquier momento si est razonablemente segura de que no est embarazada. En el posparto o post cesrea Si est lactando, aplicarla despus de 6 semanas posteriores al nacimiento. Si no est lactando, a los 7 das del nacimiento o de inmediato. Si esta utilizando el mtodo de lactancia amenorrea (MELA) y desea cambio de mtodo, despus de seis meses de lactancia. Puede recibir la primera inyeccin en cualquier momento.
En el post aborto De inmediato o dentro de los primeros 7 das. De preferencia utilizar este mtodo slo durante la lactancia. Administraciones subsiguientes: Las aplicaciones subsiguientes deben hacerse para la DMPA cada tres meses, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. La nueva inyeccin se puede administrar hasta dos semanas antes o despus de la fecha prevista para el DMPA. Inyeccin tarda: Si tiene ms de 2 semanas de atraso para la administracin de la nueva inyeccin de DMPA, podr recibir la inyeccin si est razonablemente segura de que no esta embarazada. No se necesita un tiempo de descanso, y se pueden usar por todo el tiempo que la usuaria lo desee.
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Procedimientos para la prescripcin: Brindar Consejera. Determinar el estado de salud, detectar el riesgo reproductivo, las condiciones que requieren atencin libre o seguimiento cercano o atencin mdica a fin de controlarlas y tratarlas. A fin de que se garantice que no se presenten complicaciones derivados del uso del mtodo anticonceptivo. Seleccionar el mtodo con consentimiento informado. El personal comunitario debe ser capaz de determinar el estado de salud y referir en todos los casos en que sea necesaria la valoracin por el personal de salud. Personal entrenado en la aplicacin de inyectables. Se tendr especial atencin para evitar el uso indistinto de inyectables de progestinas e inyectables hormonales combinados en dependencia de su diferente formulacin y duracin de la efectividad. Se utilizarn jeringas y agujas estriles desechables o jeringas prellenadas. Duracin de la proteccin anticonceptiva: La proteccin anticonceptiva esta limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se aplique el mtodo inyectable trimestralmente o bimensualmente en forma correcta. Criterios de Elegibilidad mdica: Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. Los anticonceptivos hormonales inyectables de solo progestgenos, trimestrales, deben proporcionarse despus de haber recibido consejera apropiada, haber hecho una seleccin informada y si no tiene contraindicaciones para su uso. No hay riesgo con el uso de este mtodo en los siguientes casos: Mujeres en edad frtil, de 18 a 45 aos de edad, nulparas o multparas, con vida sexual activa, que lo soliciten y prefieren el mtodo temporal inyectable de larga duracin o para quienes la administracin oral no ofrece suficiente seguridad y es un problema tomar pastillas todos los das Mujeres en las que hay contraindicaciones de otros mtodos. En posparto o poscesrea, lactando, despus de 6 semanas, fecha en que esta establecida la lactancia y hasta 6 meses y mas tiempo posteriores al nacimiento. En mujeres que no lactan desde antes de 21 das posteriores al nacimiento. En post aborto, del primer, segundo trimestres e inmediatamente despus de aborto sptico. Con historia de ciruga plvica. Epilepsia. Anemias por talasemia, drepanoctica, ferropnica.
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Interaccin de drogas: antibiticos (excluyendo rifampicina y griseofulvina). Mujeres con prcticas sexuales de riesgo. Cuando el uso de estrgenos est contraindicado. Mujeres que deseen una proteccin altamente eficaz.
Categora 2: Generalmente usar el mtodo Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin en los siguientes casos: Mujeres que tienen algunos problemas y pueden lograr cambios con uno o ms de los efectos colaterales benficos de los anticonceptivos inyectables de progestgenos solos, trimestrales o bimensuales. Menores de 18 aos, mayores de 45 aos. Obesidad. Neoplasia cervical Intraepitelial (NIC). Cncer cervical (en espera de tratamiento). Drogas comnmente usadas que afectan las enzimas del hgado: Antibiticos (rifampicina y griseofulvina). Anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina, barbitricos, primadona). Sangrado menstrual irregular, ya sea en cantidad o duracin.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado en los siguientes casos: Infrmele a la usuaria que estas condiciones requieren valoracin cuidadosa cuando se utilizan anticonceptivos hormonales inyectables de progestgenos solos, trimestrales o bimensuales, deben explicarse los riesgos potenciales que podran ser mayores que los beneficios, recomindele otros mtodos posibles. Indicaciones iguales en esta categora a la de los anticonceptivos orales de progestgenos solos. Factores mltiples de riesgo para enfermedad arterial cardiovascular (tales como mayor de edad, fumar, diabetes e hipertensin). Hipertensin: Niveles elevados de presin arterial, sistlica mayor de 160 y diastlica mayor de 100 mm/Hg. Enfermedad cardiovascular. Diabetes con Nefropata/Retinopata/Neuropata. O diabetes y otra enfermedad vascular o diabetes de ms de 20 aos de duracin. Cardiopata isqumica actual.
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Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no debe ser usado en los siguientes casos: Indicaciones iguales en esta categora a la de los anticonceptivos orales de progestgenos solos. Mujeres fumadora o no, que sern sometidas a ciruga mayor en un lapso de 4 semanas Embarazo o sospecha de embarazo. Cncer mamario actual. Sangrado vaginal de causa desconocida, an no diagnosticada. Mujeres que deseen embarazarse en un perodo menor a 9 meses despus de suspender el anticonceptivo. Cuadro N 13 Ventajas y beneficios del uso de dmpa
Ventajas o beneficios No afectan la funcin gastrointestinal por ser inyectable. Eficacia elevada. Evitan el primer paso por el hgado causando menos cambios metablicos. No contienen estrgenos. De accin prolongada, de tres meses para el Acetato de Medroxiprogesterona y dos meses para la Noretisterona por inyeccin. No est relacionado con el coito. Ofrece privacidad a la usuaria ya que no requiere mantener suministros en la casa. Para algunas mujeres, la amenorrea prolongada puede ser deseable y aceptada como una ventaja. Disminuyen los clicos, el dolor menstrual y el dolor ovulatorio. Disminuyen el flujo menstrual. Mejoran la anemia. Se puede utilizar durante la lactancia ya establecida. Puede ser administrado por personal capacitado, no mdico. Disponibles en programas de distribucin comunitaria y en las farmacias. Si se usa durante el embarazo no sospechado ni diagnosticado, hay estudios que confirman que no causan malformaciones congnitas. Requiere visitas peridicas cada tres o dos meses para abastecimiento y administracin. Efectos beneficiosos no anticonceptivos Reduce el riesgo de embarazo ectpico. Protege contra la enfermedad inflamatoria plvica al espesar el moco cervical que dificulta la entrada de las bacterias al tracto genital. Mejora la anemia al reducir el sangrado menstrual o quedar en amenorrea. No reduce la produccin y el volumen de leche materna. Mejora la dismenorrea. Existe ausencia de los efectos adversos de los estrgenos. Hace menos dolorosa las crisis drepanocticas en la anemia falciforme. No aumenta el riesgo de cncer de ovario, genital o heptico. Reduce el riesgo de cncer endometrial. Mejora la endometriosis. Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares ya que no contiene estrgeno. No causa malformaciones al feto cuando se administra a pacientes embarazadas en el primer trimestre.
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Cuadro N 14 Desventajas, efectos adversos, contraindicaciones del uso de dmpa

Desventajas Efectos adversos Otras contraindicaciones de los hormonales inyectables de progestgenos solos Segn criterios de elegibilidad de la OMS. Se puede usar en adolescentes, pero se debe individualizar cada caso por los riesgos de hipotrofia endometrial y sangrados anormales rebeldes a tratamiento.
Cambios en el patrn del sangrado menstrual, principalmente amenorrea, sangrado o manchas irregulares. En raros casos hay sangrado excesivo (menos de 1 por 1000 usuarias). Aumento de peso, ms o menos 4 libras durante el primer ao de uso. Cuando se acaba la eficacia de la ltima inyeccin al cabo de tres meses, la fertilidad se reanuda de 2 a 6 meses despus. Existe riesgo de transmisin del virus del SIDA si los proveedores de la administracin no usan agujas y jeringas estriles. No protege a mujeres expuestas a infecciones de transmisin sexual y al VIH/SIDA, por lo cual se requiere el uso de condones adicionales.
La mayora de las mujeres tienen ciclos menstruales irregulares en el primer ao de uso y luego caen en amenorrea por perodos de tres meses o ms; otras tienen sangrado irregular o manchado, o cambios en la duracin y cantidad del sangrado menstrual. El uso prolongado puede causar una reduccin de la densidad sea, pero esto necesita investigarse ms a fondo para confirmarse. Hay una leve disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y los hidratos de carbono, por lo cual deben ser vigilados en las mujeres con riesgo a intolerancia a la glucosa o que ya la tienen. Otros efectos adversos son: Cefalea. Mastalgia. Aumento de peso moderado. Depresin. Disminucin de la libido. Mareos. Reaccin alrgica ocasional.
Conducta a seguir en caso de efectos adversos En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que continu el mtodo, ya que los efectos adversos pueden ser transitorios. Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: o o o Embarazo. Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual. Cuando los efectos adversos persisten o se agravan.
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1.2 Mtodos permanentes a.- Oclusin tubrica bilateral (OTB) Mtodos femeninos permanentes: Oclusin Tubrica Bilateral (OTB), esterilizacin quirrgica voluntaria, corte y ligadura tubaria, tubectoma. Definicin: Es un mtodo anticonceptivo, quirrgico, para suprimir en forma permanente la capacidad reproductiva de la mujer, es un mtodo muy eficaz, que consiste en la oclusin bilateral de las trompas de Falopio con el fin de evitar que el vulo y el espermatozoide puedan unirse, impidiendo as la fecundacin. Tipos: En la prctica del procedimiento quirrgico se debe abordar la trompa en la regin ms avascular y se debe recortar la menor cantidad posible de tejido de la trompa. 1- Segn va de acceso: Minilaparatoma (MINILAP). Laparotoma. Laparoscopa. Colpotoma posterior. (No recomendada como uso de rutina, se facilita el uso de fimbriectoma que tiene un porcentaje alto de fallas).
2.- Segn la tcnica quirrgica: Minilaparotoma: Pomeroy o Pomeroy modificada, son las tcnicas ms recomendadas. Otras Tcnicas conocidas son:
o Uchida o Madlenern o Fimbriectoma o Aldridge o Kroener Laparoscopia: Oclusin mecnica mediante la aplicacin de anillo de Yoon o Clip. Electrofulguracin. 3.- Segn tcnica anestsica: Con anestesia local ms sedacin. Con anestesia regional, Bloqueo Epidural. Con anestesia general.
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4.- Segn el momento de realizacin: Intervalo nter gensico: Efectuar en cualquier momento del ciclo si se tiene la certeza de ausencia de embarazo. Posparto: Efectuar inmediatamente o en los primeros 7 das pos parto, el fondo uterino esta cerca del ombligo y permite el acceso a travs de incisin sub umbilical. Trans cesrea: Efectuar en el transcurso de la ciruga, despus de la expulsin de la placenta y luego de haber cerrado la Histerotoma. Post aborto: Efectuar inmediatamente o dentro de los primeros 7 das, siempre que no haya infeccin.
Mecanismo de accin: Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica: Minilaparotoma o Laparoscopia. La va de acceso a la cavidad abdominal ser por minilaparotoma y el procedimiento de eleccin la tcnica de Pomeroy modificada, que incluye salpingectoma, corte, seccin y ligadura de las trompas con catgut simple 0 y los extremos cortados de las trompas ligados con seda 0. En las unidades que cuenten con Laparoscopio pueden usar esta tcnica aplicando anillos de Yoon o Clips o Grapas o Cauterizacin siempre que cuenten con personal capacitado y equipo necesario. Todo con el fin de evitar que el vulo y el espermatozoide puedan unirse. Eficacia: Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. La tasa de falla es muy baja, un embarazo por cada 200 mujeres operadas en el primer ao de uso, la tasa acumulativa es de 0.9 embarazos por 100 mujeres a 10 aos. Lineamientos generales y especficos para su prescripcin: Por ser de carcter permanente este mtodo en particular requiere: 1. Un proceso amplio de consejera previo a su realizacin. 2. Autorizacin escrita del consentimiento informado de la usuaria (firma o huella digital) o de su representante legal; (ver el Anexo No. 6): Autorizacin quirrgica voluntaria y Consentimiento informado de esterilizacin quirrgica. 3. Efectuar Historia clnica, que comprenda examen fsico, tomar la tensin arterial, realizar examen de mamas, examen plvico y tomar muestras para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). 4. Evaluacin del riesgo quirrgico y del riesgo anestsico. 5. El procedimiento puede efectuarse en cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo.
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6. El procedimiento puede hacerse como ciruga ambulatoria; como hospitalizacin de corta estancia en los casos de puerperio, en el post aborto y en intervalo nter gensico. 7. Es muy importante dar apoyo psicolgico antes y despus de la operacin de esterilizacin, orientar a la usuaria hacia la bsqueda de ayuda en el Centro de Salud si cree tener algn problema o duda luego del alta. 8. Explicar los cuidados posoperatorios y las seales de alarma ante posibles complicaciones. Consejera en anticoncepcin quirrgica voluntaria: La consejera reviste importancia particular en el caso de la anticoncepcin quirrgica voluntaria pues se trata de una intervencin quirrgica y es de carcter permanente. La consejera debe ser neutral, el proveedor no deber tratar de persuadir o influir en la usuaria para que elija este mtodo en preferencia a otros mtodos temporales. La aceptacin de mtodos anticonceptivos permanentes se debe basar en el conocimiento que la persona usuaria tenga sobre la irreversibilidad del procedimiento, reforzar sus conocimientos, aclarar sus dudas y a partir de este punto tomar su decisin informada sobre la prctica del mtodo y sobre las repercusiones sobre su fecundidad. La aceptacin debe consignarse por escrito y debe incluirse en el expediente clnico. El proveedor que brinda la consejera debe: Estar atento a las circunstancias que inducen a la usuaria a tomar esta decisin, puede estar mal informada o tomar decisiones que podra lamentar ms adelante. Por ejemplo: Mujeres jvenes. Mujeres con pocos hijos. Unin inestable Presin de parte del compaero u otras personas para que se someta a una esterilizacin. Decisin apresurada. Decisin en una situacin de estrs (tomada inmediatamente despus de un parto o un aborto). Conflictos religiosos respecto a la anticoncepcin quirrgica. Metas en la vida que se limitan al hogar y la familia.
Quines y dnde pueden practicar OTB?: Deber ser realizada por personal de salud (Mdicos Gneco-Obstetras, Cirujanos y Mdicos Generales avalados por la Universidad en donde se formaron) con experiencia en ciruga abdominal y plvica, que han sido previamente capacitados
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y entrenados en la exploracin del aparato genital femenino y en las tcnicas quirrgicas de Oclusin Tubaria Bilateral o Esterilizacin quirrgica y en las tcnicas de anestesia local y sedacin y autorizados por el Responsable de la Unidad de Salud ofertante. El procedimiento se debe realizar en Unidades de Salud acondicionadas y acreditadas con este propsito bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. Duracin de la proteccin anticonceptiva: Este mtodo anticonceptivo es de accin permanente, la usuaria debe estar plenamente consciente de esta caracterstica antes de la realizacin del procedimiento quirrgico. Criterios de elegibilidad mdica: Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo. La esterilizacin quirrgica se realizar en cualquier momento a toda usuaria en edad frtil, que desee un mtodo permanente y que voluntariamente lo solicite, siempre que se est razonablemente seguro de que no esta embarazada, que haya recibido consejera, firmado o autorizado su consentimiento informado y en dependencia del marco legal vigente y llene los siguientes requisitos: Haber recibido consejera. Paridad satisfecha. Mujer mayor de 30 aos, con cualquier paridad. Mujeres con 3 o ms hijos vivos a cualquier edad. Mujeres con Indicacin Mdica. Mujeres que tienen algn problema de salud que constituye una contraindicacin un embarazo futuro o la utilizacin de otros mtodos de planificacin familiar. Mujeres en las cuales un embarazo representa un riesgo inaceptable para su salud. Mujeres que desean un mtodo altamente eficaz y permanente. Mujeres en posparto, trans cesrea, post aborto, en intervalo nter gensico. Sin ciruga previa. Mujeres sin tumoraciones plvicas. Se indicar en casos especiales o que no cumplan con los requisitos anteriores, ejemplo: obesidad, segn la habilidad del cirujano; antecedente de ciruga previa sin complicaciones. En todas las unidades MINSA, se deber realizar la MINILAP con anestesia local cuando se cumpla con los requisitos para este tipo de anestesia. Se indicar anestesia regional o anestesia general con valoracin previa del mdico anestesilogo.
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Si el procedimiento es con anestesia local se garantizar que la usuaria reciba 60 minutos antes un ansioltico y un analgsico. Recomendamos Diazepan 10 mg va oral y Diclofenac 75mg/IM.
Categora 2: Generalmente usar el mtodo. Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin en los siguientes casos: Anemia severa, anemia drepanoctica. Problemas respiratorios crnicos. Epilepsia y toma anticonvulsivantes (carbamazepina, barbitricos). Diabetes con enfermedad vascular. Hipertiroidismo. Cirrosis heptica leve, tumores hepticos. Enfermedad renal. Desnutricin grave. Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria no activa. Infeccin en la zona operatoria.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado en los siguientes casos: Discrasias sanguneas no controladas. Trastornos de la coagulacin. Obesidad marcada (peso mayor de 80 kg.). Enfermedad cardaca sintomtica. No debe efectuarse esterilizacin a una mujer que recientemente haya estado embarazada si hubo: Sepsis puerperal. Ruptura prolongada de membranas. Hipertensin. Hemorragia anteparto o posparto. Traumatismo severo del tracto genital. Psicosis posparto. Recin Nacido en condiciones inciertas de salud. Aborto sptico reciente. Hemorragia post aborto severa. Los problemas mdicos significativos que son contraindicaciones relativas, deben controlarse antes de proceder con la ciruga. Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no puede ser usado en los siguientes casos: Enfermedad inflamatoria plvica activa. Embarazo o sospecha de embarazo. Mujeres que no den su consentimiento voluntario e informado por escrito. Tumor plvico sin diagnstico conocido.
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Falta de movilidad uterina (adherencias). En el posparto o trans cesrea cuando el neonato presenta problemas de salud que comprometan su supervivencia. Cuadro N 15 Ventajas y beneficios de la otb
Ventajas Beneficios Es un buen mtodo en el caso de usuarias en las que de darse un embarazo, ste es un alto riesgo para su salud.
Eficacia inmediata y elevada. Es un mtodo permanente. No interfiere con la lactancia. No interfiere con las relaciones sexuales. Es un procedimiento quirrgico sencillo que generalmente se realiza con anestesia local y sedacin. No tiene efectos secundarios a largo plazo. No produce cambios en la funcin sexual, no tiene efecto alguno sobre la produccin de hormonas por parte de los ovarios.
Cuadro N 16 Desventajas y efectos colaterales de la otb

Desventajas: Es un mtodo permanente. Puede haber arrepentimiento con posterioridad. La ciruga implica un pequeo riesgo. Requiere de un equipo Mdico capacitado. No brinda proteccin contra ITS y VIH/SIDA. Efectos colaterales: No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo.
Cuadro N 17 Complicaciones anestsicas y quirrgicas de la otb

Complicaciones anestsicas Dependern del tipo de anestesia utilizada. En caso de Bloqueo epidural: o Puncin de la duramadre. o o o o o o Absorcin masiva del anestsico. Hipotensin arterial. Broncoaspiracin. Paro respiratorio. Insuflacin gstrica. Alergia a los anestsicos. Complicaciones quirrgicas inmediatas Hematoma de la herida quirrgica. Hemorragia intraperitoneal. Infeccin de la herida quirrgica. Infeccin plvica. Lesiones de rganos intraabdominales en el transoperatorio. Complicaciones quirrgicas tardas Fracaso de la esterilizacin: La recanalizacin de trompas dando lugar a un embarazo intrauterino. Riesgo de embarazo que podra ser un embarazo ectpico. La mortalidad atribuible al procedimiento, tomando en cuenta las complicaciones anestsicas y quirrgicas es de 1:10.000 intervenciones.
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Duracin de la proteccin anticonceptiva. Este mtodo anticonceptivo es permanente; la usuaria debe estar consciente de esta caracterstica antes de la realizacin del procedimiento. Instrucciones pre y post operatorias de la esterilizacin quirrgica, (ver Anexo) Seguimiento de la usuaria: Las revisiones subsecuentes deben programarse; la primera se debe efectuar a los siete das post ciruga para revisin de la herida quirrgica, retiro de puntadas y del DIU, en caso que la usuaria estuviese planificando con ese mtodo y no se retir durante el transoperatorio. Reforzar que ha quedado estril desde el momento en que termin la operacin. Sus menstruaciones continuarn hasta la menopausia y con las caractersticas similares a antes de su intervencin y fuera del uso de mtodos anticonceptivos. Se debe instruir a la usuaria para que acuda a consulta si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones: Sintomatologa de infeccin urinaria. Dolor plvico, abdominal o torxico severo. Hemorragia en la herida quirrgica. Fiebre. Dolor local en la herida quirrgica. Mareos, desmayo. Sangre o fluidos que salen por la incisin. Signos y sntomas de embarazo.
En caso de no existir complicaciones, las revisiones siguientes se deben efectuar cada ao, en las cuales, siempre que sea posible, se efectuar revisin ginecolgica completa y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). Orientar a la usuaria sobre el reinicio de la vida sexual activa: no antes de los 15 das despus de la ciruga.
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MTODOS ANTICONCEPTIVOS MASCULINOS: 2.1 Mtodos temporales a.- Naturales a.1 La abstinencia ya descrita en los mtodos naturales femeninos. a.2 Coitus interruptus, coito interrumpido, retiro. Es un mtodo de planificacin familiar cuya responsabilidad mayor recae en el hombre, consiste en interrumpir voluntariamente el acto sexual mediante retirar el pene de la vagina antes de producirse la eyaculacin; es muy poco confiable. Efectividad anticonceptiva: Es baja, se estima que alcanza el 82% el primer ao, en usuarios tpicos. Un embarazo en cada cinco parejas en el primer ao de uso. La principal razn de falla es el escape de semen y espermatozoides por la uretra antes de la eyaculacin. Indicaciones: Mujeres o parejas con Categora 1 de criterios de elegibilidad mdica de abstinencia peridica en general. Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo: Hombres con vida sexual activa. En las siguientes situaciones: Parejas con actividad sexual espordica. Relacin sexual fortuita. Preferencia a otros mtodos. Parejas que por razones religiosas o filosficas no deseen utilizar otros mtodos. Parejas que necesiten anticoncepcin de inmediato.
Contraindicaciones: Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no debe ser usado en los siguientes casos: Hombres con eyaculacin precoz. Hombres con dificultad para retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin. Parejas que necesiten de un mtodo altamente eficaz y de larga duracin. Parejas para las que un embarazo represente un riesgo de salud para la mujer.
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Cuadro N 18 Ventajas y desventajas del coitus interruptus

Ventajas No tiene efectos secundarios aparentes. Sin costo. Estimula la participacin masculina en la anticoncepcin. Desventajas Interfiere con la espontaneidad del coito. Tiene altas tasas de fracaso. Aunque no tiene efectos secundarios mdicos, la interrupcin de la relacin sexual puede resultar inconveniente para algunas parejas.
Interrogue sobre: Sobre si la usuaria o la pareja tiene cualquier pregunta o asunto que conversar. Pregunte sobre la experiencia con el mtodo, si est satisfecha y si tiene algn problema. Revise las observaciones hechas por ella o la pareja en consultas anteriores Verifique que la pareja est utilizando el mtodo correctamente, ofrezca cualquier informacin o ayuda que sea necesaria. Si tienen problemas que no pueden solucionarlos aydelos y aconsjelos para utilizar otro mtodo. Orintela si desea continuar con el mismo mtodo, si desea cambio de mtodo o si va a buscar un nuevo embarazo. Planifique la prxima consulta. Si la mujer o la pareja estn satisfechos con el mtodo, orintelos a que lo sigan utilizando y a que se abstengan de relaciones en el perodo frtil o a utilizar mtodos de barrera en ese tiempo. Si necesitan mayor capacitacin, proporcinele consejera en el momento y segn su necesidad, planifique la prxima consulta en funcin de su necesidad de consejera y de utilizacin o no del mtodo actual o la necesidad de cambio de mtodo.
Visitas subsecuentes, de seguimiento en la Usuarias de Mtodos Naturales. b.- De Barrera Condn o preservativo Definicin: Es un mtodo anticonceptivo temporal, conocido tambin como preservativo profilctico, gomas o forros. Tiene la funcin de cubrir el pene erecto durante la relacin sexual, recoge el semen y no permite que el esperma del hombre entre en contacto con la vagina y el cuello del tero de la mujer. Tipos: De Ltex (tratados con espermicidas) de plstico (Vinyl), protege contra Infecciones de Transmisin Sexual, incluyendo VIH/SIDA Naturales (de productos animales), no detienen el virus del SIDA. Hay condones de diferentes clases y marcas, difieren en sus caractersticas:
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Forma: corrientes, con una tetilla para recoger el semen, contorneados para adaptarse a la forma del pene. Presentacin: Sobres individuales conteniendo una unidad enrollada. Mecanismo de accin: Impide de manera mecnica y qumica que los espermatozoides del hombre entre en contacto con la vagina, el cuello del tero y el vulo de la mujer. Efectividad anticonceptiva: Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 70 al 90%, usado en forma correcta tiene una tasa de fallo de 14 embarazos por 100 mujeres en el primer ao de uso, (una de cada 8 mujeres). Lineamientos generales y especficos para su prescripcin: Brindar consejera adecuada que permita al usuario el uso correcto del condn, utilizando en la medida de las posibilidades ilustraciones grficas. Brindar al usuario un plegable que contenga las instrucciones sobre el uso correcto. Recomendar la combinacin con espermicidas. Recomendar evitar lubricantes no acuosos como aceites, crema, vaselina, etc. Orientar sobre su efectividad, en la prevencin de ITS/SIDA. Explique que el empaque del condn tiene una muesca por donde es ms fcil abrir y poder extraer el condn. Demuestre la colocacin correcta del condn en el pene.
Forma de administracin: Dotar al usuario de suficiente cantidad y orientarlo sobre su uso correcto indicndole que debe: Utilizar un condn nuevo para cada relacin sexual. Abrir cuidadosamente el sobre para evitar romper el condn. No utilizar un condn daado o vencido. No usar condones despus de cinco aos de fabricacin. No desenrollar el condn antes de utilizarlo. Colocar el condn cuando el pene est erecto y antes de penetrar en la vagina. Ubicar el condn en la punta del pene presionando la tetilla entre los dedos y dejando un centmetro libre, sin aire, para recoger el semen. Desenrollarlo con el pene erecto, antes de la relacin sexual hasta llegar a la base del pene, sin dejar arrugas en el preservativo.
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Despus de la eyaculacin mantener el borde del condn contra la base del pene y retirarlo suavemente de la vagina antes de perder la ereccin y as prevenir que se derrame el semen. Retirar cuidadosamente el condn del pene. Desechar el condn y botarlo en un lugar apropiado. Reforzar la consejera. Cambiar a otro mtodo. Recurrir a la anticoncepcin de emergencia.
Conducta a seguir en caso de uso irregular
Criterios de elegibilidad mdica: Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo. Parejas y hombres con vida sexual activa, en las siguientes situaciones: o Deben proporcionrsele a toda pareja y hombres que los soliciten, habiendo recibido previamente consejera adecuada. o Hombres que desean participar activamente en la planificacin familiar. o Como respaldo a otros mtodos. o Como anticoncepcin inmediata. o Como mtodo anticonceptivo cuando existe actividad sexual espordica. o Como mtodo en parejas en las que uno o ambos miembros tengan ms de una pareja sexual aunque estn utilizando otro mtodo. o Como mtodo de respaldo durante las primeras eyaculaciones despus de una vasectoma. o Parejas que necesitan un mtodo temporal mientras esperan por un mtodo a largo plazo o Como prevencin de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el SIDA. o En caso de relaciones sexuales ocasionales o fortuitas. o Por preferencia a otros mtodos. o Eyaculacin precoz. o Lesin en el cuello uterino. o Parejas en las que uno o ambos miembros tengan ms de una pareja sexual aunque estn utilizando otro mtodo. Categora 2: Generalmente usar el mtodo Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin.
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Indicaciones similares a mtodos de barrera generales en esta categora. Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil. Hipospadias o epispadia. Alto riesgo reproductivo.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no hayan otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado, Infrmele a la usuaria que estas condiciones requieren valoracin cuidadosa, deben explicarse los riesgos potenciales que podran ser mayores que los beneficios. Alergia o hipersensibilidad al ltex (plstico) o al espermicida. Parejas para las cuales el embarazo puede representar un serio riesgo a la salud de la mujer.
Categora 4: No debe usarse el mtodo. Este mtodo no debe ser usado en los siguientes casos: Cuando un miembro de la pareja que no esta de acuerdo con el mtodo. Hombres que estn en Incapacidad para cumplir con su uso cuando lo necesite. Cuando la anticoncepcin debe ser altamente segura y eficaz, ya sea porque se trata de mujeres con alto riesgo reproductivo y en las que de presentarse un embarazo este ser de alto riesgo obsttrico o hay contraindicacin de un embarazo por patologas agregadas (diabetes, cardiopata) que pone en peligro su vida Cuadro N 19 Ventajas y beneficios del condn o preservativo
Ventajas Fcil de conseguir, de usar y portar. No requieren receta mdica. Son desechables. Son de bajo costo. Ofrece proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. Estimula la participacin masculina en la anticoncepcin. En hombres con dificultad para mantener la ereccin, el borde del condn tiene un ligero efecto de torniquete, lo cual lo ayudar a superar este problema. Los condones lubricados pueden reducir la friccin mecnica y la irritacin del pene o la vagina. Beneficios Efectos beneficiosos no anticonceptivos. Ayuda a proteger contra infecciones de transmisin sexual, inclusive contra el VIH.
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Cuadro N 20 Desventajas y efectos adversos menores del condn

Efectos adversos menores Intolerancia al ltex o al espermicida. Interfiere en la actividad sexual. En algunos casos disminuye la sensibilidad del glande. Desventajas Interfiere con la espontaneidad del coito. Debe tenerse cuidado al almacenarlos, debe hacerse en lugares secos, protegidos del calor y de la humedad excesiva. No se recomienda guardarlos en billeteras durante ms de un mes. Requiere del uso de un condn nuevo en cada acto sexual. En algunos casos reduce la sensibilidad del pene. Si no se utiliza correctamente cada vez que se tengan relaciones sexuales, puede fallar en su proteccin contra el embarazo, las ITS y la transmisin del VIH. Un condn no lubricado, tiene mayor probabilidad de romperse dentro de la vagina si no hay una adecuada lubricacin vaginal. Los condones ultra delgados se rompen con mayor facilidad. No debe haber contacto genital (Pene-Vagina) sin preservativo.
Complicaciones que son signos de alarma: Ruptura. Deslizamiento del condn que queda en la vagina, antes del retiro del pene, con derrame de semen en vagina. Riesgo de embarazo.
Conducta a seguir en caso de efectos adversos menores, desventajas o presentarse complicaciones: Reforzar la consejera. Si hay intolerancia al ltex, cambiar de tipo de preservativo o cambio a otro mtodo. Para evitar la interferencia en la actividad sexual instruir a la compaera para su participacin en la tcnica de colocacin. Recurrir a la anticoncepcin de emergencia.
Contraindicaciones absolutas: No se conocen. Seguimiento: Las visitas de seguimiento se deben efectuar de acuerdo a las necesidades del usuario, brindando consejera sobre el uso correcto peridicamente; proveer condones segn necesidades del usuario. Anote en el registro la atencin en planificacin familiar. Investigue la satisfaccin con el mtodo.
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c.- Hormonales Actualmente el Ministerio de Salud no proporciona a los usuarios ningn mtodo de planificacin familiar hormonal. 2.2 Mtodos permanentes a.- Vasectoma Definicin: Es un mtodo anticonceptivo que interrumpe la fertilidad en forma quirrgica, voluntaria y permanente para el hombre. Se trata de una operacin simple que puede realizarse como un procedimiento ambulatorio que pone fin a su capacidad reproductiva. Tipos: Hay dos tipos de procedimientos: La tcnica tradicional con incisin, una, en la lnea media del escroto y, otra, con dos incisiones, a cada lado del escroto (con bistur). La tcnica de Li (sin bistur). Mecanismo de accin: Al obstruir ambos conductos deferentes por el corte y ligadura, no hay espermatozoides en el eyaculado. De esta forma el hombre produce lquido seminal sin esperma, por lo que su compaera sexual no puede quedar embarazada. Efectividad anticonceptiva: En condiciones habituales, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. La tasa de fallo es muy baja, 1 de cada 700 operaciones en el primer ao de uso. Es importante dar a conocer a los usuarios que este mtodo brinda proteccin hasta que el semen est libre de espermatozoides. Duracin de la proteccin anticonceptiva: Este mtodo anticonceptivo es permanente, el usuario debe estar consciente de esta caracterstica antes de la realizacin del procedimiento. La vasectoma no es efectiva de inmediato, pueden encontrarse espermatozoides hasta las siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses posteriores al procedimiento, por lo que se debe recomendar el uso del preservativo u otro mtodo, para evitar embarazos no deseados hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo. Lineamientos generales y especficos para su prescripcin: Por su carcter permanente, se necesita un proceso amplio de consejera previo a su realizacin (consentimiento informado).
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Firma o huella digital del usuario o de su representante legal en el formato Autorizacin quirrgica voluntaria, consignada por escrito e incorporada en el expediente clnico. El procedimiento quirrgico debe ser realizado por personal mdico debidamente capacitado (Cirujano general, Urlogo). Debe manejarse como procedimiento ambulatorio en las unidades habilitadas con ese propsito. Determinar el estado fsico, que sea adecuado para tolerar la esterilizacin. Determinar si existen condiciones que pueden aumentar los riesgos asociados al procedimiento. El procedimiento se realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecida y con anestesia local. Siempre que se cumplan los criterios para la seleccin del mtodo, la edad y fecundidad no sern factores de contraindicacin. Una vez realizado el procedimiento es importante dar apoyo psicolgico al usuario antes y posterior a la ciruga y recomendarle asistir a un Centro de Salud si cree tener algn problema despus de la operacin. La aceptacin de este mtodo anticonceptivo permanente se debe basar en el conocimiento que el usuario tenga sobre el mtodo, su irreversibilidad, se deben reforzar sus conocimientos y aclarar dudas. La persona que brinda la consejera debe: o Explicar brevemente, de forma clara y sencilla, la anatoma y fisiologa de los rganos reproductores masculinos y femeninos. o Indicar en qu consiste la operacin y qu consecuencias tiene. o Explicar brevemente las complicaciones que podra tener la ciruga y el porcentaje de falla del mtodo. o Aclarar los mitos y tabes sobre la anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV). o Esquematizar los pasos del procedimiento quirrgico. o Identificar cualquier factor no mdico que pueda hacer que despus se arrepienta. o Asegurarse que el usuario tenga las indicaciones preoperatorios.
Consejera en anticoncepcin quirrgica voluntaria:
Quienes pueden practicar Vasectoma: Cirujanos Generales, Urlogos, Gineclogos Obstetras, otros Mdicos Generales que hayan sido adecuadamente capacitados. Criterios de elegibilidad mdica:
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Categora 1: Usar el mtodo en cualquier circunstancia. No hay riesgo con el uso de este mtodo. La vasectoma es un procedimiento seguro y se realizar a todo usuario que voluntariamente lo solicite, siempre que haya recibido consejera especfica apropiada, adems de firmar un consentimiento informado. Hombres con vida sexual activa, en las siguientes situaciones: o Hombres de cualquier edad que deseen un mtodo permanente. Parejas y Hombres con fecundidad satisfecha. Hombres que deseen un mtodo altamente eficaz y permanente. Hombres cuyas esposas estn en edad reproductiva, corren un alto riesgo de salud en caso de quedar embarazadas o es una contraindicacin un embarazo y no desean esterilizarse o Hombres que comprenden y voluntariamente consienten en que se les realice la vasectoma. o Por indicacin mdica. o VIH positivos. Usuarios de alto riesgo de adquirir VIH/SIDA. Categora 2: Generalmente usar el mtodo. Puede usarse el mtodo aunque no debe considerarse de primera eleccin en los siguientes casos: Enfermedades hemorragparas. Anemia grave. Terapia anticoagulante. Herida previa del escroto. Varicocele. Hidrocele. Diabetes.
Categora 3: Usualmente no se recomienda usar el mtodo a menos que no haya otros mtodos disponibles o aceptables. El mtodo no es usualmente recomendado en los siguientes casos: Infeccin de la piel o escroto en el rea operatoria. Infeccin drmica del escroto. Infeccin de transmisin sexual (ITS) activa. Balanitis. Epididimitis u orquitis. Infeccin sistmica. Filariasis (escroto engrosado). Hernia nguino escrotal. Historia de traumatismo. Testculo sin descender o antecedentes de ello. Masa intraescrotal. Historia de impotencia u otros desrdenes sexuales. Los usuarios con problemas mdicos significativos, requieren manejo especial en unidades de tercer nivel y sus problemas de salud deben controlarse antes de proceder con la ciruga.
Categora 4: No puede ser usado en los siguientes casos: Hombres que no estn seguros acerca de sus intenciones reproductivas. Parejas que no estn seguras del nmero de hijos que desean tener.
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Hombres que no den su consentimiento escrito, voluntario e informado Criptorquidia. Orquitis. Antecedentes de ciruga escrotal o testicular. Historia de impotencia. Cuadro N 21 Ventajas y beneficios de la vasectoma
Ventajas Beneficios Implica menor gasto que la esterilizacin de la mujer.
Es un procedimiento altamente efectivo, no ocasiona cambios en la fisiologa. No tiene efecto sobre la produccin de hormonas por parte de los testculos. Es el mtodo ms eficaz en los individuos o parejas que no desean tener ms hijos/as. Es un procedimiento sencillo que puede realizarse bajo anestesia local. No amerita hospitalizacin por un largo perodo de tiempo. Es un procedimiento ambulatorio. No interfiere con el coito. No tiene efectos secundarios a largo plazo. Implica menor riesgo quirrgico que la esterilizacin femenina.
Cuadro N 22 Desventajas y efectos colaterales de la vasectoma

Desventajas Es un procedimiento permanente. La reversibilidad es de alto costo y requiere tcnicas especiales con xito. Menor del 50%. Requiere la participacin de recursos mdicos especializados. El costo es alto en el momento y bajo a largo plazo. Requiere de hospitalizacin y reposo por un corto perodo de tiempo. Eficacia inicial retardada, hasta 25 eyaculaciones o 3 meses post ciruga. Puede haber arrepentimiento con posterioridad si no hay correcta orientacin. La ciruga implica un pequeo riesgo. No brinda proteccin con ITS y el VIH/SIDA. Requiere de un consentimiento informado escrito y presente en el expediente clnico. Efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento quirrgico: Dolor en el rea operatoria. Dolor persistente o en aumento. Hinchazn excesiva del escroto. Sangre o fluidos que salen por el sitio de incisin. Equimosis. Fiebre o Infeccin de la herida quirrgica. Granuloma. Hematoma. Amenorrea de su compaera que puede estar embarazada.
Valoracin del estado de salud: La historia clnica debe contener: Antecedente de ciruga, traumatismo y lesiones escrotales o inguinales.
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Antecedente de trastornos sexuales pre-existentes, ejemplo: Impotencia. El examen fsico debe comprender: Examen escrotal buscando engrosamientos de la piel, cicatrices, infecciones. Constatar que no haya testculos sin descender, hidrocele, varicocele, tumoraciones intra escrotales o hernia inguinal.
Revisar que el formulario del consentimiento informado este firmado y presente en el expediente clnico. Tcnica de Vasectoma. (Ver Anexo). Tcnica tradicional con bistur, Tcnica de Li sin bistur. Seguimiento del usuario: Las revisiones subsecuentes deben programarse; la visita inicial se efectuar a los siete das post ciruga. Si hay suturas no absorbibles, deben ser retiradas en esta consulta. Interrogar acerca de la satisfaccin con el mtodo, proporcionar preservativos suficientes hasta que no existan espermatozoides en el eyaculado. Se debe efectuar conteo de espermatozoides despus de las primeras 25 eyaculaciones o tres meses despus del procedimiento quirrgico. En caso de ser positivo el conteo se debe repetir al mes, si persiste siendo positivo, evaluar el caso; durante ese lapso se debe recomendar a la pareja el uso de otro mtodo anticonceptivo que sea efectivo. Garantice que se ha llenado el registro de sala de operaciones y el seguimiento como usuario de mtodo definitivo. Informar al usuario de adonde acudir en caso de complicaciones o efectos colaterales menores. Dar instrucciones de consejera y apoyo psicolgico de ser necesario. Las siguientes revisiones se deben efectuar anualmente durante los primeros dos aos o antes si el usuario lo considera necesario. La vasectoma es una opcin que debe ser ofrecida a toda pareja, ya que presenta un riesgo menor que la Oclusin Tubaria Bilateral.
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MTODOS ANTICONCEPTIVOS EN SITUACIONES ESPECIALES: Se trata de usuaria con una condicin especial: Jvenes, Adolescentes, Anticoncepcin de Emergencia, o posterior a finalizar un embarazo, en la Perimenopausia. El uso de un mtodo no invalida el uso de otro mtodo simultneamente por uno o ambos miembros de la pareja, sobre todo cuando se trata del uso de los mtodos naturales combinados con los de barrera, fsicos y qumicos; o de estos dos con los hormonales y dispositivos intrauterinos. En los jvenes y adolescentes, se deber recomendar doble proteccin, uno de ellos, el uso de mtodos de barrera en todas las relaciones coitales, sobre todo si son espordicas y con diferentes parejas. Lineamientos generales para la seleccin del mtodo anticonceptivo: 1. Luego de la deteccin, captacin y consejera de la persona usuaria para la adecuada seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos se debe: Cumplir con las actividades definidas y las funciones generales del prestador de servicios de salud sexual y reproductiva. 2. Cuando la mujer se encuentra en perodo de lactancia, se debe promover el Mtodo Lactancia Amenorrea (MELA), siempre que se vean buenas oportunidades de xito con l. 3. Cuando, adems de la prevencin de embarazos no deseados, se desee evitar el contagio de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el SIDA, deber usarse el condn o preservativo de ltex, slo o en asociacin con otro mtodo, ya que es el nico que contribuye a evitar dichas enfermedades. 4. Respeto de los sentimientos, valores, actitudes y respeto a las creencias en relacin a la sexualidad humana. a.- Anticoncepcin en la adolescencia Definicin: es el uso de anticonceptivos por un/a adolescente o pareja de ellos, al inicio de su vida sexual o con vida sexual activa. La vida sexual generalmente es espordica, no planificada o permanente. La OMS usa la palabra Adolescente para referirse a las edades entre 10 y 19 aos y Jvenes para referirse a las edades entre 10 y 24 aos. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional emplea la expresin Adultos Jvenes para referirse a las personas en transicin de la niez a la edad adulta, sin especificar el intervalo de edades. Escogencia del mtodo Principios bsicos en anticoncepcin en la adolescencia: La orientacin, escogencia y oferta de mtodos anticonceptivos debe ir orientada a postergar el inicio de la actividad sexual, a espaciar el intervalo nter gensico, a
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prevenir embarazos y las infecciones de transmisin sexual, en particular el VIH/SIDA. Los jvenes y adolescentes pueden usar cualquier mtodo anticonceptivo, sin embargo, hay Criterios de Elegibilidad y Condiciones no mdicas que son importantes para la toma de decisin informada, generalmente tienen comportamientos de alto riesgo, como tener varios compaeros sexuales, a menudo no tienen informacin exacta o completa relativa a la anticoncepcin y tienden a depender de los conocimientos de sus padres, incluidos mitos y conceptos errneos, es posible que no utilicen los mtodos correctamente y que tiendan a tener relaciones sexuales espordicas y no planificadas sin proteccin. El uso de un mtodo no invalida el uso de otro mtodo simultneamente por uno o ambos miembros de la pareja, sobre todo cuando se trata del uso de los mtodos naturales combinados con los de barrera, fsicos y qumicos; o de estos dos con los hormonales y dispositivos intrauterinos. En la adolescencia se deber recomendar el uso de mtodos de barrera en todas las relaciones coitales, sobre todo si son espordicas y con diferentes parejas. Para escoger un mtodo adems hay que basarse en las siguientes caractersticas del adolescente: Vida sexual activa, espordica o frecuente. Cambios frecuentes de pareja sexual o varias parejas sexuales simultneas. Fertilidad no probada. Paridad.
Eventuales problemas legales por la edad, sobre todo en menores de 15 aos. En base a las caractersticas sealadas podemos agrupar a los adolescentes en: Grupo I: Jvenes-Adolescentes, varn o mujer, sin antecedentes de actividad sexual. Grupo II: Jvenes-Adolescentes con inicio de actividad sexual. a) adolescente mujer sin hijos. b) adolescente varn sin hijos. Grupo III: Jvenes-Adolescente mujer o varn con hijo(a). La seleccin del mtodo para cada grupo se orientar: Grupo I: Jvenes-Adolescentes, varn o mujer, sin antecedentes de actividad sexual Abstinencia y postergacin de la iniciacin sexual. 11 Es el mtodo ms eficaz de prevenir el embarazo y las ITS, no tiene efectos nocivos en la salud, puede incluir otras formas de expresin sexual, abrazarse, frotarse el cuerpo, besarse, regalar una rosa, acariciarse el cuerpo mutuamente.
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Ibimen 38
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Requiere mucha motivacin y autocontrol, la participacin y comprensin de la pareja es esencial, muchos jvenes y adolescentes son inducidos a tener relaciones sexuales, se necesita de un gran respaldo de su pareja, del entorno familiar y social en donde se desenvuelven. En las jvenes-adolescentes mujeres: o Retardar el inicio de las relaciones sexuales el mayor tiempo posible. o Retardar el inicio del primer embarazo. o Realizar su historia clnica obteniendo la fecha de su ltima menstruacin e informacin sobre el da probable del inicio de su actividad sexual. Primera opcin: mtodos de barrera (condn masculino) ms pldoras que contienen slo progestgenos. Segunda opcin: mtodos de barrera (condn masculino) ms pldoras combinadas con contenido bajo de estrgeno. En ambos casos se prescribirn por lo menos desde un mes antes de la fecha de iniciacin de la actividad sexual. En los jvenes-adolescentes varones:
o Primera opcin: mtodos de barrera. Grupo II: Jvenes-Adolescentes con inicio de actividad sexual En las Jvenes-Adolescentes mujeres sin hijos: o Retardar el inicio del primer embarazo. a) Nunca ha estado embarazada Primera opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms pldoras que contienen slo progestgenos. Segunda opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms pldoras combinadas con contenido bajo de estrgeno. Reforzar estos mtodos: En casos de actividad sexual espordica o mltiples compaeros sexuales con mtodos de barrera, fsicos y qumicos. b) Tuvo un aborto o un parto con un hijo fallecido. Espaciar lo ms posible el intervalo entre embarazos. Primera opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms pldoras que contienen slo progestgenos. Segunda opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms pldoras combinadas con contenido bajo de estrgeno. Tercera opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms inyectables combinados mensuales. Cuarta opcin: mtodos de barrera (condn masculino o femenino) ms insertar el DIU post aborto si no tiene contraindicaciones para este procedimiento.
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En todos los casos reforzar estas opciones con: mtodos de barrera, fsicos y qumicos, en casos de actividad sexual espordica o mltiples compaeros sexuales. En el Joven-Adolescente varn sin hijos: Primera opcin: mtodos de barrera (condn) reforzados con mtodos naturales. Grupo III: Jvenes-Adolescente mujer o varn con hijo(a). En la Joven-Adolescente mujer con hijo vivo: Espaciar lo ms posible el intervalo entre embarazos a) perodo puerperal: Poner especial nfasis en la anticoncepcin posparto, trans cesrea y post aborto Recomendar siempre el mtodo de lactancia amenorrea y los mtodos de barrera (condn). b) perodo nter gensico: De manera general aplicar los mismos criterios de seleccin que para la mujer adulta. En el Joven-Adolescente varn con hijo vivo: Primera opcin: mtodos de barrera (condn) reforzados con mtodos naturales. La esterilizacin quirrgica femenina o masculina en la adolescencia se seleccionar solamente en casos de indicacin mdica, previa evaluacin de la situacin por parte de un equipo interdisciplinario designado para tal fin y con el consentimiento expreso por escrito de la/el adolescente. b.- Anticoncepcin en la peri menopausia Se entiende por mujer en perodo de peri menopausia a aquella que se encuentra en el grupo de edad mayor de 35 aos, en quienes la funcin biolgica del ovario empieza a declinar (declinacin exponencial del nmero de ovocitos) y se presenta alteracin de la regulacin hormonal feed-back hipofisaria, fluctuaciones en la produccin de hormonas ovricas que provocan menstruacin irregular y vara la cantidad del sangrado, se considera menopausia cuando tiene un ao sin menstruacin. 12,13 Se consideran un grupo etreo de alto riesgo, con cambios hormonales importantes, un progresivo descenso de los niveles de estrgenos y progesterona y un aumento de la hormona folculo estimulante (FSH) y una disminucin de la Inhibina, que necesitan mtodos seguros y efectivos de anticoncepcin hasta un ao despus de la menopausia, que es el perodo en el cual se considera ya no es frtil.
12 13
Lente Joven en Salud Reproductiva y VIH/Sida, YouthNet, Nmero 8 en una serie, Diciembre, 2003 Treloar AE, Boynton RE. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. Int. J. Fertil 1967; 12:77
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Segn Gray slo el 50% de las mujeres de ms de 40 aos sigue siendo frtil, la posibilidad entre 40 a 44 aos es de un 10% y entre los 45 y 49 aos es de un 2 a 3%, 14,15 puede acarrear mayores riesgos para ella y el beb, en Nicaragua, las mujeres mayores de 35 aos aportan de un 10 a un 15% de los embarazos y constituyen el 25% del total de muertes maternas (mayor riesgo de complicaciones mdicas, aparicin de anomalas cromosmicas, anomalas del crecimiento fetal, del trabajo de parto). Especial inters tiene el aumento de riesgo de presentar malformaciones fetales, la tendencia al aumento de la no disyuncin meitica durante la ovognesis incrementa en forma clara el nmero de anomalas cromosmicas. 16 Por otra parte, necesitan proteccin contra las enfermedades plvicas inflamatorias y otras enfermedades de transmisin sexual, as como un suplemento de estrgeno que favorezca el alivio de los sntomas de la peri menopausia y prevenga la osteoporosis. La anticoncepcin en la peri menopausia consiste en el uso de mtodos anticonceptivos por parte de una mujer con vida sexual activa. Lineamientos especficos para la prescripcin: 17 Anamnesis completa. Examen fsico completo. Examen de mamas y ginecolgico. Toma de Papanicolaou. Consejera.
Escogencia del mtodo Para seleccionar el mtodo anticonceptivo idneo hay que individualizar cada caso, se debe ofrecer adems de efectividad y seguridad, una buena calidad de vida, minimizando los riesgos y obteniendo el mximo de beneficios que conlleve la utilizacin de un mtodo particular para cada mujer. Las mujeres mayores de 35 aos que son saludables, pueden continuar usando la mayora de los mtodos anticonceptivos. Mtodos permanentes La esterilizacin quirrgica voluntaria es el mtodo ms utilizado en esta etapa. Generalmente la familia esta completa y tienen una menor probabilidad de
14 Den Tonkelaar, te Velde ER, Menstrual cycle length preceding menopause in relation to age and menopause. Maturitas 1998;29:115 15 Stovall DW.; Toma SK y Hammond MG. The effect of age on female fecundity. Obstetrics and Gynaecology 1991; 77:33-6 16 Gray RH. Biological and social interaction in the determanation fo late fetility. J. Biol Sci 1979; supl 6:97-115 17 Palacios Santiago Dr. Editorial: Anticoncepcin en la perimenopausia. Revista iberoamericana de revisiones en Menopausia. Vol. 2. No. 3. Septiembre 2000
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arrepentirse. Son los ms adecuados para las parejas cuyo deseo es el trmino de su fecundidad. Debe balancearse el riesgo quirrgico contra el nmero de aos que todava se necesita de proteccin anticonceptiva. La vasectoma debe ser ofrecida a toda pareja comprendida en este grupo, porque tiene menor riesgo, es de bajo costo y es un procedimiento ambulatorio en comparacin con la oclusin tubrica bilateral (esterilizacin quirrgica). Mtodos temporales Mtodos mecnicos: dispositivos intrauterinos. Pueden ser usados con mucha seguridad por mujeres mayores que no estn en riesgo de enfermedad inflamatoria plvica o de infecciones de transmisin sexual. Pueden ser los mtodos de preferencia para estas mujeres porque los DIUs (de cobre y los liberadores de progestgeno) son altamente efectivos, no requieren de mucho seguimiento y son mtodos que protegen largo tiempo, inclusive durante ms de 10 aos. Sus efectos indeseables son mnimos, los problemas de sangrados se minimizan cuando se utilizan los que libran Levonorgestrel, estos a su vez tienen efecto de involucin de los miomas, disminuyen la posibilidad de hiperplasia endometrial por su efecto antagnico con los estrgenos. Los DIUs no deben retirarse hasta despus de transcurrido un ao de la menopausia. Mtodos hormonales Con la evolucin de los anticonceptivos hormonales en estos ltimos 40 aos, en donde los progestgenos son ms potentes y la disminucin del contenido de estrgenos, se han minimizado los riesgos para las usuarias, manteniendo los beneficios adicionales de los anticonceptivos que hacen a estos mtodos como una buena alternativa para la mujer durante la perimenopausia. Los anticonceptivos hormonales inyectables mensuales y los orales combinados de bajas dosis, pueden ser al mismo tiempo una fuente de suplemento de estrgenos durante la perimenopausia inclusive hasta un ao despus de la menopausia; sin embargo no se deben prescribir a mujeres mayores de 35 aos que fuman ms de 20 cigarrillos al da, no deben administrarse a mujeres con riesgo de cardiopata (hipertensin, diabetes). Sugirale el uso de otros mtodos. Los anticonceptivos hormonales orales y los inyectables trimestrales y bimensuales de slo progestgeno son altamente recomendados para mujeres mayores de 35 aos que desean planificar durante largo tiempo, sobre todo cuando han tenido problemas usando otros mtodos o no desean un mtodo permanente; pueden prescribirse con un relativo margen de seguridad en mujeres mayores de 35 aos que fuman ms de 20 cigarrillos al da; estos mtodos
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solamente tienen efecto anticonceptivo y no son una fuente alternativa de estrgeno en la peri menopausia. En la actualidad existe consenso en cuanto a la utilizacin de los anticonceptivos hormonales bajo una vigilancia adecuada en mujeres sanas, no fumadoras, mayores de 40 aos y fumadoras menores de 35 aos, en las que el factor de riesgo predominante es el tabaquismo y no la edad. Mtodos de barrera Aunque no son los mtodos de primera eleccin, se debern recomendar a ambos miembros de la pareja sobre todo en relaciones sexuales espordicas y con diferentes parejas como refuerzo del mtodo anticonceptivo que se est utilizando. Hay que recordar que son los nicos mtodos que adems de una accin anticonceptiva ofrecen proteccin contra las infecciones de transmisin sexual y el VIH/SIDA. En relaciones de riesgo se recomienda la proteccin doble. Adicionalmente los espermicidas incluyen como ventaja el efecto de lubricacin, particularmente si existe sequedad vagina. Los preservativos pueden representar dificultad en hombres con problemas de ereccin, pero protege contra la Infecciones de Transmisin Sexual y el VIH/SIDA. Mtodos Naturales Los mtodos de abstinencia peridica, no son una opcin real, efectiva ni segura en la peri menopausia ya que las menstruaciones se vuelven irregulares, la anovulacin y las fases lteas cortas y la escasez de moco cervical, que pueden hacer difciles de interpretar y usar los signos y sntomas del perodo ovulatorio. Cuando suspender la Anticoncepcin: Es difcil establecer el momento adecuado para suspender el mtodo anticonceptivo. Cuando no se utilizan hormonales, es conveniente practicar determinacin de FSH, estradiol, inhibina y dependiendo de sus resultados determinar que est posmenopusica. Cuando se estn utilizando hormonales anovulatorios, suspenderlos durante dos semanas, determinar FSH, Estradiol. se recomienda
Valores de FSH por debajo de las 20 UI/l son indicativos de que se debe continuar el mtodo por lo menos durante un ao ms. c.- Anticoncepcin en la post parto, post aborto y trans cesrea Anticoncepcin al finalizar un embarazo: Es la estrategia que le permite a la mujer posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante la utilizacin de un mtodo de planificacin familiar temporal o permanente, inmediatamente despus de un parto, cesrea o aborto y
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antes de abandonar la unidad de salud donde fue atendida o como parte de las acciones que se brindan durante la atencin domiciliar ya sea para su atencin o referencia. Cuadro N 23 Opciones anticonceptivas al finalizar el embarazo
Primera opcin Mtodos Temporales. Lactancia Materna. Preservativo. Dispositivos Intrauterino. Mtodos Permanentes. Oclusin Tubrica Bilateral (OTB). Segunda opcin Hormonales con solo Progestgenos. Orales: Ovrette, Cerazete. Inyectables: Depo-Provera Tercera opcin Hormonales combinados. Estrgenos/Progesterona (posterior a los 6 meses). Mtodos Naturales.
Cuadro N 24 Mtodos anticonceptivos de uso de post-parto

Primera Opcin Tipo de mtodo Mtodo de Lactancia Exclusiva y Amenorrea (MELA). Relacin con la lactancia materna Favorece la relacin madre-hijo a travs de la prctica de la lactancia materna. Aumenta la cantidad de produccin de leche materna. Ventajas Desventajas
Mtodos temporales No requiere examen fsico. Disminuye la Morbimortalidad del RN. Ayuda a la retraccin uterina. Proporciona mejor nutricin al beb. Proporciona satisfaccin emocional a la madre. No requiere de la utilizacin de otro mtodo anticonceptivo adicional. 98% de efectividad por espacio de hasta 6 meses cuando se prctica de manera exclusiva. Preservativos. No tiene efecto sobre la lactancia. Su utilizacin no significa riesgo para la madre y el nio. Dispositivos Intrauterinos. No hay efecto sobre la lactancia. No requiere examen fsico. Proporcionan proteccin contra las infecciones de Transmisin Sexual, VIH y SIDA. 95-97% de eficacia cuando se asocia a lactancia materna exclusiva. Menos incomodidad cuando se inserta inmediatamente despus del parto. No se requiere tomar medidas en el momento del coito. 99% de eficacia. Requiere de aplicacin correcta. Requiere apoyo directo y aceptacin de su uso por la pareja. Requiere de exploracin fsica previa y su insercin debe ser realizada por personal de salud entrenado. Peden presentarse algunas complicaciones como perforacin e infecciones si no se aplica bien la tcnica de insercin. Mtodo introductorio, slo es eficaz en los 6 meses despus del parto. Si la madre y el nio se separan por largos perodos de tiempo, disminuye su eficacia. Requiere gran rigurosidad con la lactancia exclusiva.
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Primera Opcin Tipo de mtodo OCLUSION TUBARICA BILATERAL (OTB) Relacin con la lactancia materna No tiene efecto sobre la lactancia. Si se prev un perodo de separacin, es necesario extraer la leche y almacenarla antes del procedimiento. Ventajas Desventajas
Mtodos permanentes Es un mtodo permanente. Es el mtodo de eleccin en mujeres con paridad satisfechas. No se requiere tomar medida alguna en el momento del coito. 99.6% de eficacia. Irreversible.
Cuadro N 25 Mtodos anticonceptivos de uso de post-parto

Tipo de mtodo Anticonceptivos combinados. Tercera Opcin Relacin con la lactancia Ventajas materna Los estrgenos pueden No se requiere tomar reducir la produccin de medida alguna en el leche materna. momento del coito. No hay efecto negativo Menos riesgo de cncer inmediato o a largo plazo de ovario cuando se demostrado sobre los utiliza en el post parto. lactantes. 99.9% de eficacia. No tiene efecto sobre la No se requieren lactancia. productos artificiales. Desventajas En caso necesario usar micro dosis a partir de los 6 meses de lactancia. Interfieren en la lactancia materna. Mayor riesgo de trombo embolismo. Los signos y los sntomas de fecundidad son imposibles de interpretar durante la lactancia.
Mtodos Naturales.
Cuadro N 26 Mtodos anticonceptivos de uso de post-aborto

Tipo de mtodo Gestgenos Orales. Relacin con la lactancia materna Iniciar de inmediato preferiblemente el da del legrado. Ventajas Muy eficaz si se usa con regularidad. Puede utilizarse de inmediato incluso en presencia de infeccin. Fcil aplicacin por personal entrenado. Cmodo para la mujer y no hay interferencia en el coito. Proteccin a largo plazo. Desventajas Exige motivacin constante y uso regular. Debe asegurarse el suministro continuo. No se recomienda su aplicacin cuando hay sospecha de aborto provocado. Riesgo de perforacin del tero durante la insercin, si no se realiza por personal entrenado. Puede agravar el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica e infertilidad subsecuente en las mujeres expuestas a infecciones de transmisin sexual.
Dispositivos Intrauterinos.
Si no hay infeccin puede insertarse de inmediato. Si no es posible garantizar el asesoramiento conveniente y la toma informada de decisiones ser preferible aplazar la insercin y recurrir a un mtodo provisional.
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Tipo de mtodo Inyectables hormonales Mensuales y Trimestrales.
Relacin con la lactancia materna La primera inyeccin puede administrarse inmediatamente posterior al evento. Si no es posible garantizar el asesoramiento conveniente y la adopcin informada de decisiones ser preferible aplazar su administracin y recurrir a otro mtodo temporal.
Ventajas Fcilmente administrables. Cmodo para la mujer y no hay interferencia en el coito.
Desventajas La recuperacin de la fecundidad puede retrasarse en el caso de los inyectables trimestrales. Posibles molestias durante los primeros 6 meses asociados a irregularidades menstruales.
Mtodo de Barrera.
Iniciar el uso tan pronto se reinicie la actividad sexual.
tiles como medios provisionales cuando hay que aplazar la adopcin de otro mtodo. Brindan proteccin contra las infecciones de transmisin sexual. Fciles de suprimir cuando se desea un embarazo.
Menos eficaces que el DIU y mtodos hormonales.
Oclusin Tubaria Bilateral.
Es obligatorio asesorar adecuadamente a la mujer y/o pareja a fin de obtener su consentimiento informado. Se puede realizar inmediatamente despus del evento obsttrico excepto en caso de infeccin severa.
Es un mtodo permanente.
Indicado en mujeres con paridad satisfecha. El carcter permanente del mtodo destaca la importancia de asesorar bien a la mujer y a la pareja para obtener su consentimiento informado; lo que puede resultar difcil en condiciones de urgencia.
d.- Anticoncepcin de emergencia Son mtodos de prevencin del embarazo que actan dentro del plazo de varias horas o pocos das despus de haber tenido una relacin sexual sin proteccin. La probabilidad de quedar embarazada por un solo coito sin proteccin a la mitad del ciclo menstrual es del 2 al 10 %. Existen diferentes mtodos para la anticoncepcin de emergencia: hormonales, dispositivos intrauterino. Todos deben considerarse como un procedimiento de emergencia. Cuando usar Anticoncepcin de Emergencia: Cuando hubo una relacin sexual no protegida y la mujer no desea un embarazo.
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Cuando falla el mtodo anticonceptivo o no se usa correctamente (se rompe un preservativo, el diafragma se cae, el DIU se expulsa, se olvida tomar el anticonceptivo oral, no se aplica en la fecha que corresponde el anticonceptivo inyectable). En el caso de que una mujer haya sido vctima de una violacin.
a) Mtodos hormonales Tipos: Hormonales orales combinados: Estrgeno + Progestgeno (Mtodo de Yuzpe): 1. Etinilestradiol 50 mcg. + Levonorgestrel 250 mcg. (Neogynon, Eugynon) o Etinilestradiol 50 mcg. + Norgestimato 500 mcg. (Ovral) por va oral, Tomar en dosis nica 4 tabletas o 2 tabletas cada 12 horas. Total 4 tabletas. 2. Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg. (Lo-femenal, Microgynon, Nordette) o Etinilestradiol 30 mcg. + Norgestrel 300 mcg. Tomar en dosis nica 8 tabletas o 4 tabletas cada 12 horas. Total 8 tabletas. Progestgeno solo: 1. Levonorgestrel 0.03 mg. (Microlut). Por va oral, tomar en dosis nica 50 tabletas 25 tabletas cada 12 horas. 2. Levonorgestrel 0.0375 mg. (Ovrett). Tomar en dosis nica 40 tabletas, 20 tabletas cada 12 horas. Total 40 tabletas. 3. Levonorgestrel 75 mg (PPMS, Postinor-2). Tomar en dosis nica 2 tabletas 1 tableta cada 12 horas. Total 2 tabletas. b) Dispositivos intrauterinos DIU T de Cobre, aplicar dentro de los primer cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin. Cuadro N 27 Mtodos para Anticoncepcin de Emergencias
Formula Marca Dosis cada 12 hrs. 2 Tb. 2 Tb. 4 Tb. 4 Tb. 25 Tb. 20 Tb. Dosis nica 4 Tb. 4 Tb. 8 Tb. 8 Tb. 50 Tb. 40 Tb. Total de dosis 4 Tb. 4 Tb. 8 Tb. 8 Tb. 50 Tb. 40 Tb. 85 % Eficacia en la prevencin de emb. 74%
EE 50 mcg. + LNG 250 mcg. EE50 mcg. + NG 500 mcg. EE 30 mcg + LNG 150 mcg. EE 30 mcg. + NG 300 mcg. LNG 0.03 mg. LNG 0.0375 mg. LNG 75 mg DIU T de Cobre
Neogynon, Eugynon Ovral Lo-femenal, Microgynon, Nordette Microlut Ovrett
PPMS, 1 Tb. 2 Tb. 2 Tb. Postinor-2 Insercin en los primeros cinco das posteriores a la relacin sin proteccin.
99%
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Mecanismo de accin: Depende del momento del ciclo menstrual en el que se encuentra la mujer cuando usa el mtodo y de cundo ocurri la relacin sexual no protegida. Se ha demostrado que demora o inhibe la ovulacin si la toma en el perodo preovulatorio. Podra tambin funcionar previniendo la fecundacin del vulo durante la fase post-ovulatoria. Ninguno de los regmenes de la AE interfiere en un embarazo ya establecido, ni puede causar daos al feto. Perodo pre Ovulatorio: Impide o retrasa la ovulacin a travs de inhibir el desarrollo folicular, la maduracin y expulsin del vulo por parte del ovario. Se pierde la capacidad de llevar a cabo una ovulacin adecuada. 18,19 Perodo post ovulatorio:
1. Altera la consistencia del moco cervical (lo vuelve mas espeso) impidiendo el pase de los espermatozoides. Interfiere en el transporte y capacitacin de los espermatozoides. 2. Altera el trnsito del semen, del vulo o del huevo cigoto por las trompas. 3. Interfiere en otras funciones hormonales que se producen antes de la fecundacin. 4. A nivel de ovario, perturba el cuerpo lteo, alterando la produccin de las hormonas necesarias (progesterona) para que se produzca el embarazo. 20,21,22 5. Los estudios no son concluyentes sobre si la anticoncepcin de emergencia altera el endometrio impidiendo la implantacin del vulo fecundado 23;24
Acta antes de la implantacin del vulo fecundado en el tero de la mujer La AE no causa aborto, previene el embarazo. Segn definicin Mdica, cientficatcnica, el embarazo comienza cuando el embrin se ha implantado en el tero de la mujer. 25 La anticoncepcin de emergencia acta antes de que se produzca la implantacin, antes del comienzo del embarazo.
18 Hernndez Guzmn Luis Dr. Manejo de la anticoncepcin oral en la mujer perimenopusica. Revista Ibero americana de revisiones en menopausia Vol 2 No. 3 Septiembre 2000 19 Durand M, del Carmen Cravioto M, et al. (2001) On the mechanism of action of short-term Levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception; 64(4):227-34 20 Trussell J, Raymond EG. (1999) Statiscal evidence concerning the mechanism of action of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet Gynecol; 93:872-6 21 Ibimen 19 22 Ibimen 20 23 Alvarez F et al. (2002) Efectos del rgimen Yuzpe en la fase folicular de la funcin ovrica. Consorcio Latinoamericano de Anticoncepcin de Emergencia 24 Raymond EG, Lovely LP, et al (2000) Effect on the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum. Reprod.; 15(11):2351-5 25 WHO. Anticoncepcin de emergencia. Gua para la prestacin de servicios.-WHO/FRH/FPP/98.19.1999
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Mecanismo de accin del Dispositivo intrauterino (DIU) como anticoncepcin de emergencia: El DIU como anticoncepcin de emergencia, acta inhibiendo la fecundacin, reduciendo el nmero de espermatozoides que alcanzan la trompa de Falopio en donde se encuentra el vulo y perturba al mismo tiempo su movilidad. Por lo tanto la accin bsica del DIU es interferir en la fecundacin y no en la implantacin. Eficacia: El rgimen combinado (Yuzpe) tiene una eficacia del 74%. 26 El rgimen de la PPMS (Levonorgestrel) reduce la probabilidad de embarazo en un 85%. 27 Esta eficacia es mayor si se administra en las primeras 72 horas despus de la relacin sexual sin proteccin. El DIU como AE tiene una eficacia de hasta el 99%. 28 Mecanismo de accin: Depende del momento del ciclo menstrual en el que se encuentra la mujer cuando usa el mtodo y de cundo ocurri la relacin sexual no protegida. Se ha demostrado que demora o inhibe la ovulacin si la toma en el perodo preovulatorio. Podra tambin funcionar previniendo la fecundacin del vulo durante la fase post-ovulatoria. Ninguno de los regmenes de la AE interfiere en un embarazo ya establecido, ni puede causar daos al feto. Perodo pre Ovulatorio: Impide o retrasa la ovulacin a travs de inhibir el desarrollo folicular, la maduracin y expulsin del vulo por parte del ovario. Se pierde la capacidad de llevar a cabo una ovulacin adecuada. 29,30 Perodo post ovulatorio:
1. Altera la consistencia del moco cervical (lo vuelve mas espeso) impidiendo el pase de los espermatozoides. Interfiere en el transporte y capacitacin de los espermatozoides. 2. Altera el trnsito del semen, del vulo o del huevo cigoto por las trompas. 3. Interfiere en otras funciones hormonales que se producen antes de la fecundacin.
Federacin internacional de Ginecologa y Obstetricia (1998) Definicin del Embarazo, http://www.figo.org/default.asp?id=6033, pgina accedida el 10 de diciembre, 2003. 27 Ibimen 25 28 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998) Randomised controlled trial of Levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. The Lancet; 352(9126): 428-433 29 CLAE. Gua de uso y protocolos de AE. www.clae.info/archivo/gua/gua.html 30 Trussel J. Ellertson C. (1995) Efficacy of Emergency contraception. Fertility Control Reviews 4:8-11
26
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4. A nivel de ovario, perturba el cuerpo lteo, alterando la produccin de las hormonas necesarias (progesterona) para que se produzca el embarazo. 31,32,33 5. Los estudios no son concluyentes sobre si la anticoncepcin de emergencia altera el endometrio impidiendo la implantacin del vulo fecundado. 34,35
Acta antes de la implantacin del vulo fecundado en el tero de la mujer La AE no causa aborto, previene el embarazo. Segn definicin Mdica, cientficatcnica, el embarazo comienza cuando el embrin se ha implantado en el tero de la mujer. 36 La anticoncepcin de emergencia acta antes de que se produzca la implantacin, antes del comienzo del embarazo. Mecanismo de accin del Dispositivo intrauterino (DIU) como anticoncepcin de emergencia: El DIU como anticoncepcin de emergencia, acta inhibiendo la fecundacin, reduciendo el nmero de espermatozoides que alcanzan la trompa de Falopio en donde se encuentra el vulo y perturba al mismo tiempo su movilidad. Por lo tanto la accin bsica del DIU es interferir en la fecundacin y no en la implantacin. Forma de administracin: Hormonales: La toma de AE hormonales debe ser lo ms pronto posible, dentro de las primeras 72 horas despus del coito sin proteccin o hasta los primeros cinco das (120 Horas). 37 El riesgo de embarazo aumenta con el tiempo a medida que se demora el tratamiento. 38 Una vez que ocurri la nidacin endometrial, estos mtodos no son eficaces. No debern administrarse si la mujer ya est embarazada el ndice de fallas es de uno en 500 a uno en 1000. DIU T de cobre: El DIU T Cu debe aplicarse lo ms pronto posible o hasta un mximo de 7 das posteriores a la relacin sexual sin proteccin.
Durand M, del Carmen Cravioto M, et al. (2001) On the mechanism of action of short-term Levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception; 64(4):227-34 32 Trussell J, Raymond EG. (1999) Statiscal evidence concerning the mechanism of action of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet Gynecol; 93:872-6 33 Ibimen 31 34 Ibimen 32 35 Alvarez F et al. (2002) Efectos del rgimen Yuzpe en la fase folicular de la funcin ovrica. Consorcio Latinoamericano de Anticoncepcin de Emergencia 36 Raymond EG, Lovely LP, et al (2000) Effect on the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum. Reprod.; 15(11):2351-5 37 WHO. Anticoncepcin de emergencia. Gua para la prestacin de servicios.-WHO/FRH/FPP/98.19.1999 38 Federacin internacional de Ginecologa y Obstetricia (1998) Definicin del Embarazo, http://www.figo.org/default.asp?id=6033, pgina accedida el 10 de diciembre, 2003
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El DIU que libera cobre puede resultar particularmente til cuando la mujer est considerando su uso para una anticoncepcin a largo plazo o cuando la mujer ya no puede utilizar los mtodos hormonales porque han transcurrido ms de 72 horas de la exposicin. Se ha reportado este mtodo como altamente eficaz con una tasa de falla inferior al 1%. Al usar un DIU con fines de anticoncepcin de emergencia, deben observarse las mismas contraindicaciones que rigen para su uso regular. Efectos colaterales: Entre las mujeres que utilizan el mtodo Yuzpe, el 50% presentan nuseas y el 20% vmito. En las que utilizan progestgenos solos, el 23% presenta nusea y el 6% vmito, stos son los efectos ms frecuentes. Para prevenirlos se aconseja tomar el AE con algn tipo de alimento o tomar media hora antes del AE un anti-emtico (dimenhidrinato). Si vomita dentro de las primeras dos horas despus de tomar la primera dosis, es necesario volver a tomar la misma dosis. Otros efectos secundarios son el aumento en la sensibilidad de las mamas, cefalea o sensacin de mareo, estos efectos no duran ms de 24 horas, se pueden tratar con analgsicos corrientes. Cuando se utiliza el DIU pueden presentarse clicos abdominales que pueden tratarse con anti-espasmdicos, si la usuaria no desea continuar con el DIU, debe regresar a la unidad de salud cuando se presente su siguiente menstruacin para retirarlo e iniciar otro mtodo anticonceptivo si as lo desea.
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6. Tratamiento y manejo
Prescripcin de mtodos anticonceptivos OPCIONES ANTICONCEPTIVAS: Mtodos que oferta el Ministerio de Salud en Mujeres no estn Lactando Dispositivo intrauterino T de cobre 380 A. Anticonceptivos hormonales combinados (Lofemenal). Mtodo de barrera (condones). Esterilizacin Quirrgica (oclusin tubrica bilateral y vasectoma).
OPCIONES ANTICONCEPTIVAS: Mtodos que oferta el Ministerio de Salud. Planificacin Familiar despus del Aborto Gestgenos Orales combinados (Lofemenal). Dispositivos Intrauterinos T de cobre 380 A. Inyectables hormonales mensuales (Mesigyna). Mtodos de Barrera (condones). Esterilizacin Quirrgica (oclusin tubrica bilateral y vasectoma). Mtodos anticonceptivos femeninos, temporales y definitivos Contraindicaciones Para la vasectoma: hernia escrotal, hidrocele y varicocele. Para esterilizacin quirrgica femenina: embarazo y enfermedad inflamatoria plvica. Criterios de Hospitalizacin Perforacin uterina. Extravo de los hilos de DIU. Embarazo Ectpico. Infeccin de la herida quirrgica. Fiebre elevada y persistente. Hematoma de la herida. Mareos, desmayos. Infeccin Plvica. Dolor abdominal persistente. Hemorragia intraperitoneal. Hemorragia. Trombosis superficial o profunda de miembros inferiores. Embolia pulmonar. Crisis hipertensiva. Cardiopata isqumica.
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Accidente cerebro vascular. Trombosis mesentrica. Trombosis retiniana. Trombosis plvica. Infarto del miocrdico.
Criterios de Referencia. Cuando la unidad de salud carezca de los recursos humanos, materiales y tecnolgicos necesarios para garantizar la atencin. Control y seguimiento. Para los DIU: Realizar controles de seguimiento: 1er control. Entre la cuarta y sexta semana despus de la insercin. 2do control. A los 3 meses. 3er control. A los 6 meses. 4to control y subsecuentes cada ao.
Control y seguimiento para los mtodos hormonales orales: Se realizara una visita al mes y luego cada tres meses, al ao se realizara una prueba de Papanicolaou. Control y seguimiento para los mtodos hormonales Inyectables: Una visita de control al mes y luego cada tres meses. Control y seguimiento para los mtodos permanentes: Visita de control a los ocho das y luego al mes hasta asegurarse que no existan indicios de complicaciones. Criterios de alta mdica. No presencia de complicaciones. Signos vitales normales. Herida quirrgica sana. Ausencia de sangrado.
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7. Bibliografa
1. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004. 2. Lista de verificacin basada en criterios reconocidos por de la OMS. Norma de planificacin Familiar. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. 2005. 3. Ministerio de salud. Direccin del I Nivel de atencin. Norma para la planificacin familiar. Programa de la mujer niez y adolescencia, Republica de Nicaragua. 2005. 4. Ministerio de salud. Divisin de Recursos humanos. Modulo de planificacin familiar. Manual del Participante. Programa del fondo de poblaciones de los Estados Unidos. 5. Ministerio de salud. Republica de Nicaragua. Direccin de atencin Integral a la mujer, niez y adolescencia. Protocolos para la atencin obsttrica. Managua. Marzo 2001. 6. Ministerio de salud. Republica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 7. Plan Nacional de Salud. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. 2004-2015. 8. Recomendaciones de prcticas seleccionadas para el uso de mtodos anticonceptivos, Salud Reproductiva e Investigacin, Salud de la Comunidad y Familia, OMS, Ginebra 20022 y FHI, Mayo 2004. 9. Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Edicin. Quinceava reimpresin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 10. Salud Sexual y Reproductiva. En Ginecologa y obstetricia. Universidad autnoma de Nicaragua. Facultad de Ciencias Mdicas. Dr. Oscar Flores et Al. UNAN. UNFA.1997.
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8. Anexos
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Anexo No. 1 Nombres Genricos de Mtodos Hormonales

Dosis altas (ya no existen en el pas) Con dosis de Etilnilestradiol 50 microgramos asociados con 500 microgramos de progestgenos de primera generacin. Dosis media Con dosis de Etilnilestradiol 50 microgramos asociados con progestgenos de segunda de 500 y 250 microgramos. Generacin. Etilnilestradiol 50 microgramos ms Norgestrel 500 microgramos. Etilnilestradiol 50 microgramos ms Levonorgestrel 250 microgramos. Etilnilestradiol 50 microgramos ms Noretrindona 1 Mg. Dosis bajas Con dosis de Etilnilestradiol 35 microgramos o menos asociados con progestgenos de primera generacin de 1000 microgramos o con progestgenos de tercera generacin de 250 microgramos. Etilnilestradiol 35 microgramos ms Norgestimato 250 microgramos. Etilnilestradiol 30 microgramos ms Norgestrel 300 microgramos. Etilnilestradiol 30 microgramos ms Desogestrel 150 microgramos. Etilnilestradiol 30 microgramos ms Levonorgestrel 150 microgramos.
Micro dosis Con dosis de Dosificaciones de Etinilestradiol de 30 y 20 microgramos asociados con progestgenos de segunda y tercera generacin. Etinilestradiol 30 microgramos ms Gestodeno 75 microgramos. Etinilestradiol 20 microgramos ms Gestodeno 75 microgramos. Etinilestradiol 20 microgramos ms Gestodeno 150 microgramos. Etinilestradiol 30 microgramos ms Acetato de Clormadinona 2 Mg. Etinilestradiol 30 microgramos ms Drospirenona 3 Mg. Etinilestradiol 20 microgramos ms Levonorgestrel 100 microgramos. Etinilestradiol 20 microgramos ms Norgestromina 150 microgramos Parches que liberan esas concentraciones en 24 Horas.
Dosis muy bajas o ultra bajas Etinilestradiol 20 microgramos ms Gestodeno 60 microgramos. Andrgenos Etinilestradiol 35 microgramos ms un progestgeno antiandrgeno, acetato de ciproterona de 200 microgramos. 150 Mg de Acetofensido de Hidroprogesterona y 10 Mg de Enantato de Estradiol. 50 MG de Enantato de Noretisterona y 5 Mg de Valerato de Estradiol. 25 MG de Acetato de Medroxiprogesterona y 5 Mg de Cipionato de Estradiol.
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Anexo No. 2 Seis pasos bsicos de la orientacin en anticoncepcin

SIGLAS: ACCEDA a. Atender a la persona usuaria. Tan pronto como salude a la usuaria y su pareja, prstele toda su atencin. Sea corts, saldela, presntese y ofrzcale asiento. Pregntele por qu ha venido a consulta, en qu la puede ayudar, solicita informacin, obtener un mtodo anticonceptivo, comunicar acerca de un problema con un mtodo. Aclrele que toda la informacin que se va a tratar es confidencial y que usted no contar a nadie lo que le diga. Explique en qu consiste la visita. Describa los exmenes fsicos y anlisis clnicos, si corresponde. Imparta la orientacin donde nadie ms pueda escucharlos. Si es una cita programada, explique el porqu de la cita. b. Conversar, consultar y evaluar los conocimientos y necesidades de la usuaria. Converse sobre sus necesidades, deseos o cualquier duda o preocupacin que tenga. Alintela a que haga preguntas sobre planificacin familiar, consulte acerca de sus planes de tener hijos o de posponerlos. Usuaria de primera vez: Elabore una ficha clnica y carn, practique historia clnica completa, haciendo interrogatorio y examen fsico. Complete la tarjeta activa de planificacin familiar anotando: 1. Datos personales: nombre y apellidos, direccin, edad, sexo, antecedentes obsttricos, fecha del ltimo embarazo, nmero de hijos vivos. 2. Desea tener ms hijos o hijas: s - no. 3. Antecedentes mdicos (enfermedades crnicas). 4. Antecedente de infecciones de transmisin sexual. 5. Fecha de admisin al programa de planificacin familiar. 6. Informacin mdica bsica: peso, presin arterial, fecha de la ltima menstruacin. 7. Molestias presentadas por la persona usuaria: dolor de cabeza, vrices, sangrado anormal, insatisfaccin con el coito. 8. Exmenes realizados: exploracin de mamas, revisin ginecolgica, citologa, revisin urolgica, toma de cultivos vaginales o uretrales. 9. Mtodos anticonceptivos utilizados actualmente o en el pasado: naturales, de barrera, mecnicos, hormonales, quirrgicos. 10. Cambio de mtodo. 11. Evale si con la informacin recolectada la usuaria tiene alto riesgo reproductivo (ARR). 12. Enfermedades crnicas. 13. Investigue el conocimiento de la usuaria sobre mtodos anticonceptivos y sobre todo del que sea de su eleccin.
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14. Explique que usted necesita esta informacin para ayudarle a elegir el mejor mtodo. Muchas usuarias desconocen los nombres de las enfermedades o sus condiciones mdicas. Pregntele cmo se siente; esto le ayudar a recordar y a contar sus problemas. Usuaria Subsecuente: Pregntele si est satisfecha con el mtodo que est utilizando, si ha tenido algn problema o si ha sufrido algn cambio desde la ltima visita. En caso positivo, actualice la informacin, determine si sus planes para espaciar o limitar los nacimientos son diferentes, aydela a evaluar el riesgo de nuevos embarazos. c. Comunicar a la persona usuaria cules son los mtodos anticonceptivos disponibles: Dar informacin sobre los mtodos disponibles. Lo que necesitan saber depender de los mtodos que les interesen y de lo que ya conozcan de ellos como un pase previo a la seleccin del mtodo de su preferencia. Dgale a la nueva persona usuaria los mtodos de los que dispone para satisfacer sus necesidades anticonceptivas. Pregntele cul es el mtodo que le interesa. Pregntele qu sabe sobre los mtodos que le interesan, caractersticas, riesgos, efectividad, efectos secundarios, incluida la proteccin contra la infeccin por el VIH y otras ITS. Puede que usted descubra que est mal informada. Si es algo importante, corrija el error con amabilidad. Describa brevemente todos los mtodos que desee conocer. Hblele sobre: quien los puede utilizar, su descripcin y efecto, ventajas y beneficios, inconvenientes y posibles efectos secundarios. d. Encaminar a la usuaria hacia la eleccin del mtodo ms apropiado. Para ayudar a la persona usuaria a decidir, pregntele sobre sus planes, necesidades y las preferencias de ella y su pareja. Pregntele Qu desea su cnyuge? Qu mtodo deseara utilizar cada uno de ellos? Pregntele si hay algo que no comprendi. Repita la informacin de ser necesario. Cuando un mtodo no es seguro, no se adapta a sus necesidades o le es contraindicado por razones de salud y de acuerdo a su historia clnica, dgaselo y explqueselo con claridad, luego aydela a elegir otro mtodo. Indague si la persona usuaria ha tomado una decisin firme. Pregntele especficamente: Qu mtodo decidi utilizar? e. Describir cmo utilizar el mtodo elegido: Despus que la persona usuaria ha elegido un mtodo: Si es apropiado, proporcinele el mtodo, si no se le puede proporcionar en seguida, orintela acerca de cmo, cundo y dnde se le proporcionar, proporcione un mtodo temporal. Demustrele como se usa el mtodo seleccionado, solictele que repita las instrucciones que ha recibido, escchela para asegurarse que recuerda las instrucciones y las ha comprendido.
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Describa los efectos secundarios posibles y cuanto pueden durar, las seales de peligro; que pueden ser el inicio de un problema o complicacin, dgale claramente lo que debe hacer en caso de que se presenten. Ofrzcale material impreso sobre el mtodo para llevar a su casa, cuando se disponga de stos. f. Acordar con la usuaria le fecha de Visita de seguimiento. Dgale cundo debe regresar para la visita de seguimiento. Anote en su carn de planificacin familiar la fecha de su prxima visita. Dgale que regrese antes si lo desea o si se presentan efectos secundarios o seales de peligro o si tiene preguntas. Cuando se trata de mtodos definitivos (MINILAP o vasectoma), ofrzcale otro mtodo seguro mientras se efecta el procedimiento. Para la esterilizacin quirrgica voluntaria, la persona usuaria debe firmar un formulario de consentimiento; en ste se declara que desea el mtodo, que ha recibido informacin al respecto y que comprende la informacin; ayude a la persona usuaria a comprender bien este formulario. En Nicaragua no es necesario la autorizacin de otra persona para la realizacin de la MINILAP la mujer puede tomar la decisin por s misma. En la visita de seguimiento: Pregunte si est usando el mtodo, si ha surgido algn problema, si ha observado algn efecto secundario y pdale que los mencione uno por uno, tranquilcela en el caso de efectos menores, dicindole que no son peligrosos, sugirale qu puede hacer para aliviarlos. Si los efectos adversos no los puede controlar, sugirale cambio de mtodo, infrmele acerca de los otros mtodos, aydele a elegir uno teniendo en cuenta los motivos para cambiar de mtodo. Si presenta muchos efectos secundarios o stos son graves, refirala para que reciba tratamiento en centro especializado. Compruebe que est usando correctamente el mtodo elegido. Si la persona usuaria desea tener un embarazo, aydela a dejar el mtodo; referir, si hace falta, para que pueda interrumpir el mtodo. Si se trata de una usuaria explquele que la atencin prenatal es importante, inicie la atencin prenatal o dgale a dnde ir para recibir atencin prenatal cuando resulte embarazada. Orintela para que antes del parto se informe sobre el mtodo de planificacin familiar que va a utilizar, para espaciar los nacimientos o dejar de tener hijos definitivamente.
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Anexo No. 3 Instrucciones pre y posoperatorias de la Esterilizacin quirrgica:

Instrucciones preoperatorias: Tener el consentimiento informado firmado y en el expediente. No comer ni ingerir lquidos 6 horas antes del procedimiento quirrgico. No tomar medicamentos 24 horas antes a menos que sea por prescripcin mdica. Bao e higiene corporal previo a la ciruga. Evacuar vejiga antes del procedimiento. No rasurarse. No llevar joyas, ni utilizar cosmticos. Acompaarse de un familiar o amigo/a. Cuidados post operatorios: Despus del procedimiento la usuaria debe mantenerse en observacin por un perodo mnimo de dos a seis horas. Tomar analgsicos en caso necesario. Puede ser dada de alta cuando est recuperada del procedimiento, de la anestesia o sedacin, pueda movilizarse sin dificultad, sea capaz de vestirse por s sola y conversar coherentemente. Mantener seco y limpio el sitio de la incisin. Puede reiniciar su actividad laboral, a los cinco das post ciruga, siempre y cuando no se realicen esfuerzos fsicos pesados y se sienta bien, sin molestias. Si despus del egreso hospitalario se detecta algn problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer debe ser referida en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atencin.
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Anexo No. 4 Tcnica de vasectoma:

Forma de aplicacin: a) Tipo de anestesia: local. b) Tcnica quirrgica: Tcnica tradicional con bistur Es un procedimiento quirrgico, por el cual se ligan, seccionan o bloquean los conductos deferentes a travs de una pequea incisin en el escroto. Tcnica de Li sin bistur Es un procedimiento quirrgico, por el cual se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs de una pequea puncin en el rafe escrotal. Ambas tcnicas estn descritas en el Manual de salud reproductiva del MINSA. Indicaciones preoperatorias: Baarse y lavar muy bien el lugar de la incisin, vestir ropa limpia y cmoda antes de asistir al procedimiento quirrgico. Llevar suspensorio escrotal si es posible, sino un calzoncillo tipo bxer ajustado. No tomar medicamentos 24 horas antes de la ciruga, salvo que sean indispensables. Indicaciones post operatorias: Reposo en domicilio por 6 horas despus de practicado el procedimiento. Aplicarse en forma alterna hielo sobre el rea quirrgica cada treinta minutos, si es posible. Informacin acerca de cmo cuidar la zona quirrgica. Lavarse con agua y jabn diariamente la regin operatoria. Mantener limpio y seco el sitio de la incisin. Reiniciar actividad laboral a los dos das post ciruga, siempre y cuando no implique hacer esfuerzo fsico, trabajo pesado, durante los primeros siete das post ciruga. Abstinencia de relaciones sexuales por siete das post ciruga. Utilizar preservativos u otro mtodo hasta alcanzar la azoospermia. Utilizar suspensorio o ropa interior tipo bxer, ajustado por siete das. Indicar analgsicos y anti inflamatorios si es necesario (acetaminofen o paracetamol). Si el usuario detecta algn problema relacionado con la ciruga, deber ser atendido de forma inmediata por personal capacitado. Cita a los siete das para revisin del sitio de ciruga y retirar puntos si es necesario
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La vasectoma usualmente se realiza bajo anestesia local. Una vez localizado el conducto (A), se hace una incisin en el rea anestesiada (B) y se saca por la incisin una seccin del conducto (C). La vasectoma puede realizarse utilizando una o dos incisiones, las cuales se muestran en la figura (D).
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Anexo No. 5 Diagnstico mdico del embarazo

El diagnstico de embarazo es importante. La habilidad para hacer este diagnstico en forma temprana variar dependiendo del lugar y los recursos. Los tests bioqumicos de embarazo son altamente confiables y a menudo extremadamente tiles, pero no estn disponibles en muchos lugares. Un examen plvico proporciona datos de modificaciones en la consistencia y tamao del tero desde las 8-10 semanas a partir el primer da de la ltima menstruacin. Se puede estar razonablemente seguro de que la mujer no est embarazada, si est con su menstruacin o si no tiene signos, ni sntomas de embarazo y rene cualquiera de los siguientes criterios. Interrogar segn Lista de Verificacin para descartar el embarazo (ver cuadro No. 6). Sobre todo si no hay pruebas de embarazo disponibles: Lista de verificacin para estar razonablemente seguro de que la mujer no esta embarazada
Variables No ha tenido relaciones sexuales desde su ltima menstruacin normal. Ha estado usando correcta y consistentemente un mtodo anticonceptivo confiable. Se encuentra dentro de los 7 das posteriores a una menstruacin normal. Se encuentra dentro de las 4 semanas posparto y sin amamantar. Se encuentra dentro de los 7 das post-aborto. Se encuentra lactando de forma exclusiva, en amenorrea y tiene menos de 6 Meses posparto. SI NO
Si contesta SI a todas las preguntas, se considera est libre de signos o sntomas de embarazo. Si contesta NO a todas las preguntas, no se puede descartar el embarazo, se debe esperar su menstruacin y ofertar el uso de preservativos como mtodo temporal hasta que se dilucide la existencia o no de embarazo.
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Anexo No. 6 Pruebas que deben hacerse antes de administrar un mtodo anticonceptivo
(Ver el cuadro en la pgina siguiente) Clase A: Pruebas esenciales y obligatorias. Clase B: Contribuye esencialmente al uso seguro y efectivo. Clase C: No es determinante su uso. N/A: No procede +, Efectividad no suficientemente estudiada sin el agregado de Nonixinol- 9. ++, Tomarla antes de iniciar la utilizacin de un mtodo. +++, Procedimientos que se usan con anestesia local. El PAP, examen de mamas y examen plvico o genital se practicarn de rutina a toda usuaria que solicita la utilizacin de un mtodo. 39
39
Ibimen 37
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Exmenes o pruebas a utilizar segn mtodos de anticoncepcin

Situacin Especifica Anticonceptivos Combinados Oral o inyectable C C Progestgeno. Solo Oral o inyectable C C Implante Subdrmicos C C DIU Preser vativo Diafragma Espermicida Esterilizacin Femenina Esterilizacin Masculina
Examen de mama Examen Plvico y / o Genital PAP B. hemtica Completa Hemoglobina Valoracin del riesgo de ITS, Historia Clnica. Y examen. Fsico Test de LAB. ITS / VIH Toma de Presin Arterial
C A
C C
C A
C C
C A
N/A A
C C C C
C C C C
C C C C
C C B A
C C C C
C C C C+
C C C C+
C C B C
N/A C C C
C ++
C ++
C ++
B C
C C
C+ C
C+ C
C A
C C+++
Fuente: Normas de atencin de Planificacin Familiar. Ministerio de Salud. 2005
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Anexo No. 7 Lista de Preguntas de Verificacin para el Mtodo del Collar (PARA CONSULTAS DE PRIMERA VEZ)
NO Preguntas que debe realizar el proveedor a la usuaria Tiene ciclos regularmente entre 26 y 32 das? Le viene la regla ms o menos en los das que la espera? Si est en post parto o Lactando, Se ha reanudado su menstruacin y ha tenido, por lo menos cuatro reglas seguidas? Si ha estado usando recientemente el inyectable de tres meses. Han transcurrido tres meses desde la ltima inyeccin? Su ltimo ciclo dur entre 26 y 32 das? Si ha usado recientemente La pldora, la inyectable de un mes. El implante o la anticoncepcin de emergencia Sus ciclos antes de utilizar estos mtodos hormonales estaban entre 26 y 32 das? Si ha usado recientemente el DIU Se lo quitaron ya? Sus ciclos mientras lo usaba estaban entre 26 y 32 das? Si ha tenido un aborto recientemente Sus ciclos antes de quedar embarazada estaban entre 26 y 32 das? Ha decido la usuaria que este mtodo es apropiado para ella y su pareja? Ambos miembros de la pareja desean evitar un embarazo ahora? Podrn ambos evitar las relaciones sexuales sin proteccin en los das en que la mujer puede quedar embarazada? Ambos estn libres de riesgo de una infeccin de transmisin sexual o el VIH / SIDA? SI
Si contesta NO a cualquiera de estas preguntas se refiere a un recurso o nivel de mayor resolucin, para su valoracin, se pospone la entrega del mtodo hasta despus de una valoracin por el recurso de mayor nivel posible. Si contesta SI a todas las preguntas puede usar el Mtodo de das Fijos, o mtodo del collar.
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Cuadro N 28 Lista de Preguntas de Verificacin para el Mtodo del Collar (PARA CONSULTAS SUBSECUENTES)
NO Preguntas que debe realizar el proveedor a la usuaria Sus ciclos menstruales han durado entre 26 y 32 das? Su ciclo menstrual ms reciente dur entre 26 y 32 das? An ambos quieren evitar un embarazo por el momento? Puede la pareja evitar las relaciones sexuales sin proteccin durante los das en que ella puede quedar embarazada (das de perlas blancas)? Estn ambos libres de riesgo de infecciones de transmisin sexual o del VIH/SIDA? Estn ambos satisfechos con el mtodo y quieren seguir usndolo? Puede la pareja utilizar el collar del ciclo correctamente? SI
Si contesta NO a cualquiera de estas preguntas se refiere a un recurso o nivel de mayor resolucin, para su valoracin, se pospone la entrega del mtodo hasta despus de una valoracin por el recurso de mayor nivel posible. Si contesta SI a todas las preguntas puede usar el Mtodo de das Fijos, o mtodo del collar.
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N 002 PlanificacionFamiliar

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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

NORMA Y PROTOCOLO DE PLANIFICACIN FAMILIAR

Managua, Mayo 2008

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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NORMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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1.- Soporte Jurdico.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

Manual de planificacin familiar. Ministerio de Salud, Nicaragua 1994

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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3.- Definicin y Aspectos conceptuales.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

37. 38. 39.

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procedimientos durante la provisin de la atencin sean estos mdicos quirrgicos o administrativos.

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5.- Campo de aplicacin.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

6.- Generalidades de la norma

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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10. 11. 12. 13. 14. 15.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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Cada vez que se requiera de un puesto. Cada seis meses.

Auditora Verificacin Censo.

Cada tres meses.

Cada tres meses.

Expediente clnico Datos Estadsticos

Auditora Verificacin de la informacin Auditora Verificacin de la informacin.

Cada tres meses.

Expediente clnico Historia clnica perinatal Informacin estadstica.

Cada tres meses.

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Fuente de Informacin Informacin estadstica. Expediente clnico. Expediente clnico.

Tcnicas de Recoleccin de Informacin Auditora. Verificacin de la informacin. Auditora.

30% de expedientes de usuarios. 100% de usuarios. 0 encuestas.

Cada tres meses. Cada tres meses. Cada mes.

Metodologa Aleatoria Sistemtica.

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

Instrumento de supervisin de normas de planificacin familiar

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

PROTOCOLO PARA LA PLANIFICACIN FAMILIAR

Norma y Protocolo de Planificacin Familiar

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2. Nombre del Procedimiento