Abscesos hepticos

Prof. Dr. Jorge R. Defelitto

MAAC, FACS. Profesor Titular de la Ctedra de Ciruga E, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata Jefe del Servicio de Ciruga HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata Miembro Acadmico de la Academia Argentina de Ciruga

Dr. Ariel J. Cosoli

MAAC. Ayudante Diplomado de la Ctedra de Ciruga E, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata Encargado del Sector Ciruga Percutnea. Servicio de Ciruga HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata

Lic. Marisa Coler

Diseo didctico

Introduccin
En los ltimos diez aos el impacto de los procedimientos diagnsticos de imgenes, la disponibilidad de antibiticos de mayor espectro y la incorporacin de nuevas alternativas teraputicas lograron modificar las altas tasas de mortalidad que el absceso heptico presentaba en el pasado. Es necesario recordar que tanto la etiologa como la incidencia estn cambiando. Desde el punto de vista epidemiolgico, el aumento del origen biliar y el predominio de la etiologa neoplsica sobre la colnica constituyen los cambios ms llamativos. Un mejor manejo de los cuadros inflamatorios abdominales y el incremento de la patologa oncolgica explican este fenmeno. Las lesiones de origen biliar pueden ser manifestacin de complicaciones infecciosas o posoperatorias.

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Se han considerado diversos factores como de trascendencia pronstica en la evolucin de las colecciones supuradas del hgado. La presencia de signos de alteracin del parnquima heptico (elevacin de FAL y de la bilirrubina, hipoalbuminemia), el mayor compromiso locorregional (lesiones bilobulares, ruptura, presencia de gas y/o derrame pleural) y las manifestaciones sistmicas (elevacin del puntaje APACHE II y leucocitosis extrema) estn presentes en diverso grado en los pacientes cuya evolucin es desfavorable.
El advenimiento de la cobertura antibitica y el uso de tcnicas ms seguras permitieron mejorar los resultados del drenaje quirrgico transperitoneal.

La exploracin por esta va tiene las ventajas de que provee: evaluacin adecuada de toda la cavidad, exposicin excelente del hgado, seguridad en la ubicacin del drenaje y acceso al rbol biliar por colangiografa o exploracin de los conductos. Las ventajas de la laparotoma son muy importantes, ya que la alta mortalidad suele relacionarse con la persistencia del foco abdominal primario o una descompresin inadecuada de la obstruccin biliar. La ecografa intraoperatoria es trascendental cuando la localizacin de los abscesos es dificultosa (localizacin central o segmentos posteriores).
En la actualidad, el drenaje percutneo guiado debe considerarse como la alternativa de primera eleccin.

Con frecuencia, su fracaso se debe a la presencia de abscesos mltiples, infeccin abdominal persistente y desconocimiento de la etiologa del absceso. El abocamiento mediante catteres o a travs de una puncin simple contina siendo un tema de controversia.
En ciertos casos, la reseccin heptica est indicada por la persistencia del cuadro clnico a pesar del drenaje, por la presencia de lesiones primitivas complicadas o frente a caractersticas propias de la lesin evaluadas mediante ecografa intraoperatoria.

El volumen transfundido en la operacin no es diferente del de otras indicaciones de reseccin.

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Si bien la hepatectoma para los abscesos hepticos tiene indicaciones limitadas permite un tratamiento definitivo.

Pitt adhiere a este enfoque ante lesiones mltiples que involucran un sector especfico y, fundamentalmente, cuando stos se asocian con obstrucciones biliares segmentarias.

Objetivos
Esperamos que el estudio del material le permita:

Identificar los abscesos pigeno y amebiano. Reconocer sus manifestaciones clnicas. Definir los estudios complementarios que se requieren para arribar al diagnstico. Determinar los casos en los que se indica tratamiento mdico, drenaje percutneo y drenaje quirrgico.

Red conceptual
Abscesos hepticos Origen Pigeno Amebiano Manifestaciones clnicas Estudios complementarios Tratamiento Antibioticoterapia Drenaje percutneo quirrgico

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Absceso pigeno
La mayor parte de los abscesos pigenos son: originados por colangitis posobstruccin del tracto biliar (litiasis canalicular, estenosis benignas, estenosis malignas); secundarios a endoscopias retrgradas de la va biliar. Un 20% de los abscesos encuentran su causa en enfermedades infecciosas del tracto digestivo, como apendicitis o diverticulitis, en las que los grmenes acceden al hgado por va portal. En un porcentaje menor, el origen de la lesin es la sepsis o no es posible localizar la enfermedad primaria. Dos tercios de los abscesos son nicos y un tercio son mltiples (en este caso son de tamao pequeo). Todas las bacterias pueden originar un absceso pigeno del hgado y, en mayor medida, los microorganismos: gramnegativos (E. coli, Klebsiella pneumoniae, bacteroides); grampositivos (enterococos, estafilococo, estreptococo); anaerobios (Bacteroides fragilis). Los grmenes patgenos llegan al hgado por una de las siguientes vas: Portal: Pileflebitis supurativa por procesos inflamatorios en el territorio de la vena porta. Biliar: Angiocolitis supurada ascendente, litiasis, cncer, CPRE. Directa: Empiema vesicular o absceso subfrnico. Esto se ve facilitado en los pacientes con dficit inmunitario y diabetes. Los procesos supurados secundarios a trauma heptico, los tumores o los quistes infectados y los tumores hepticos tratados con alcohol o radiofrecuencia no se consideran tumores hepticos aunque presentan una expresin clnica similar.

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica es silenciosa y se caracteriza por: dolor abdominal fiebre persistente decaimiento

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Puede aparecer tambin: dolor en el hipocondrio derecho espontneo, a la compresin o a la percusin del hgado y con irradiacin a la escpula; fiebre; anorexia; astenia; prdida de peso; elevacin del diafragma y disminucin de su movilidad. En general, los pacientes no presentan ictericia, salvo cuando los abscesos son de origen biliar o si hay septicemia pero, en este caso, se trata de una ictericia hemoltica por sepsis. En los casos secundarios a colangitis, el enfermo se presenta con la trada de Charcot: ictericia fiebre dolor en el hipocondrio derecho Cuando la colangitis es supurada se agregan: estupor mental, escalofros y shock (pntada de Reynold).

Estudios complementarios
Los resultados del laboratorio muestran: eritrosedimentacin elevada, leucocitosis: anemia hipoalbuminemia hemocultivos positivos en el 50% en picos febriles y 90% en el lquido de puncin, elevacin de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas, hiperbilirrubinemia (en los casos originados por colangitis), pruebas serolgicas para amebiasis: negativas. La ecografa permite localizar las lesiones y establecer su tamao y sus caractersticas ecogrficas. Los abscesos son hipoecognicos con refuerzo posterior. La tomografa computarizada (TC) permite evaluar la ubicacin en los segmentos posteriores de difcil visualizacin mediante ecografa. Se observa una zona hipodensa que no rellena el contraste. Las complicaciones que pueden presentarse son: Ruptura en: cavidad peritoneal, subdiafragmtica, pleuropulmonar o pericardio. Diseminacin hemtica. Septicemia.

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El contenido del absceso es pus amarillo y maloliente, a diferencia del amebiano que es amarillo amarronado (chocolate, salsa de anchoas) y carece de olor.

Actividad 1
A partir de lo desarrollado hasta este punto le solicitamos que complete el siguiente cuadro: Etiopatogenia Grmenes involucrados Manifestaciones clnicas Estudios diagnsticos

Tratamiento
El tratamiento consiste en el drenaje del absceso.

En la actualidad, el drenaje percutneo es la primera eleccin, acompaado de antibioticoterapia sistmica y, eventualmente, el tratamiento de la enfermedad que dio origen al absceso heptico. En un principio, la antibioticoterapia debe ser agresiva y de amplio espectro. Luego se rota al esquema indicado por el antibiograma de los cultivos de la coleccin. En los casos en que, a pesar del drenaje percutneo y la administracin de antibiticos la coleccin no se resuelve, se indica el drenaje quirrgico.
Slo en los abscesos nicos, bien definidos y de acceso seguro existe la posibilidad de lograr un drenaje percutneo exitoso. Los producidos por colangitis supurada no son pasibles de este tratamiento, ya que son mltiples y pequeos.

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En estos casos se debe realizar: reanimacin hdrica, antibioticoterapia contra anaerobios gramnegativos, descompresin urgente de la va biliar. La descompresin quirrgica con drenaje de Kehr, la anastomosis biliodigestiva o la papiloesfinteroplastia transduodenal tienen una alta morbimortalidad, por lo que en la actualidad se prefiere el drenaje biliar transheptico percutneo o la esfinterotoma endoscpica. Cabe sealar que la ventaja de la esfinterotoma endoscpica sobre el tratamiento percutneo se debe a que se establece un drenaje interno definitivo y se evacua la va biliar ocupada.
Ante la falta de resolucin del cuadro, pese al drenaje percutneo y a la administracin de antibiticos, se debe indicar el drenaje quirrgico de la coleccin. Si ste fracasa se recurre a la reseccin heptica.

Ciruga percutnea (radiologa intervencionista)

Las tcnicas percutneas guiadas por imgenes son seguras, eficaces y tienen un mnimo de invasin ya que los mtodos de diagnstico por imgenes actuales permiten la insercin precisa de las agujas y de los catteres en los rganos y las lesiones y la realizacin de una amplia variedad de intervenciones. La mayora de los procedimientos se llevan a cabo con anestesia local. La tolerancia de los pacientes es excelente y el perodo de convalecencia es muy corto o inexistente. En 1967, Alexander Margulis acu el concepto de radiologa de diagnstico intervencionista para describir la subespecialidad. El uso de la resonancia magntica para guiar el procedimiento se deja slo para los casos en los que deben evitarse las radiaciones (embarazo, reticencia del paciente, etc.) y no puede hacerse guiado por ecotomografas.
La aspiracin de los lquidos de las colecciones y de las cavidades serosas con fines diagnsticos es un mtodo contundente para diagnosticar la etiologa de la lesin.

Los lquidos deben ser enviados, segn las necesidades, para estudios microbiolgicos, qumicos, citolgicos y otros. Es importante sealar que el primer diagnstico macroscpico puede ser realizado por el operador apenas inserta la aguja.

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Un poco de historia

El concepto de drenaje percutneo de las colecciones se puede rastrear en los albores de la medicina occidental. Se cree que Hipcrates (460 a 377 a.C.) ya usaba pequeos tubos para el drenaje del empiema. En el primer siglo de nuestra era, Aurelio Celso emple tubos metlicos de forma cnica para el drenaje de la ascitis y en la temprana Edad Media, los cirujanos hacan pequeos cortes para emplazar los ms diversos materiales con la finalidad de evacuar los lquidos. Entre la segunda mitad del siglo XIX y en la primera del XX, se desarroll, significativamente, el uso de drenajes, con el rubber dam es decir, tapn o represa de goma (Mikulicz, 1880), el drenaje en cigarrillo (Penrose, 1897), el drenaje aspirativo (Heaton, 1898), el drenaje con succin intermitente (Murphey, 1947) y la aspiracin cerrada (Barron, 1950). Al final de la dcada de los setenta y a comienzos de los ochenta aparecieron los primeros informes de drenajes con catteres percutneos guiados por imgenes, para su insercin. Las mayores contribuciones en este campo fueron realizadas por Gronvall, Gerzoff, von Sonnenberg y Mueller, entre otros. Gerzoff (1981) inform del xito en el 86% de los intentos de drenar abscesos intraabdominales por va percutnea. Hay que recordar que en esos das slo eran indicaciones de drenaje percutneo las colecciones uniloculadas y bien demarcadas, y eran pasibles de drenaje quirrgico las colecciones supuradas multiloculadas, las bridas o los focos necrticos y todas las colecciones en las que se sospechaba una perforacin intestinal. Ms tarde, con el apoyo de los cirujanos que pudieron apreciar los buenos resultados, el uso de drenajes guiados por imgenes se extendi a todo tipo de colecciones. La accin de los cirujanos es esencial en el manejo de las colecciones complejas, como aquellas en las que hay abscesos por perforaciones intestinales y colecciones de secreciones pancreticas.
El drenaje percutneo de las colecciones lquidas exige recordar los siguientes principios. - Saber bien qu se est por drenar. - Drenar en su totalidad. - Seguir escrupulosamente la evolucin del paciente y vigilar el estado del catter.

El drenaje de las colecciones lquidas simples con catteres puede realizarse con buenos resultados en el 90% de los casos, en tanto en las colecciones complejas stos se logran slo en el 70%.

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Si bien las complicaciones esperadas son menores, existe riesgo potencial de producir complicaciones mayores como hemorragia, perforacin y sepsis, que se calcula que ocurren en el 0,2 al 4% (media 0,7%) de los procedimientos. Las colecciones cuyo contenido es muy viscoso o si existen restos necrticos son muy difciles de drenar con catteres finos (especialmente si deben ser largos), por lo que es preferible en algunos casos el drenaje quirrgico.
Manejo percutneo de los abscesos hepticos

Como ya se seal, en la actualidad el drenaje percutneo es el procedimiento de drenaje de eleccin para el tratamiento de los abscesos pigenos del hgado.
El procedimiento es quirrgico y debe ser considerado como tal. Por lo tanto, es necesario guardar todos los recaudos correspondientes al acto operatorio.

El procedimiento se realiza bajo gua ecogrfica (eventualmente, TC) y con anestesia local.

Introducir en la coleccin un catter con extremo curvo (en cola de chancho), con un dimetro interior que permita la aspiracin fluida del lquido. Se punza el absceso con aguja fina, mediante la que se aspira el lquido para cultivo. Se progresa a travs de la aguja una gua metlica flexible. Se retira la aguja y se dilata el trayecto hacia la coleccin hasta alcanzar el dimetro adecuado para la colocacin del catter. Una vez colocado el catter, se aspira hasta lograr la evacuacin de la coleccin. Hay que evitar la realizacin de estudios contrastados o de lavados que podran producir bacteriemias. Por ltimo, se conecta el catter en una bolsa colectora o suctor suave.

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Fig. 1, a y b. Absceso heptico en el lbulo derecho.

Fig. 2. Puncin y drenaje.

Fig. 3. Posdrenaje.

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El trayecto del catter desde la piel hasta el absceso debe ser lo ms corto posible. Hay que lograr un trayecto intraheptico antes de abordar la coleccin y de esta manera, evitar la posibilidad de contaminacin de la cavidad peritoneal.

El manejo del catter en la cama del enfermo debe ser estricto y debe estar controlado por el cirujano. Debe efectuarse la aspiracin si fuera necesario y eventualmente, lavados con solucin fisiolgica para mantener la permeabilidad. El catter se retira cuando se negativiza el dbito y al mejorar los parmetros clnicos y de laboratorio del paciente.
El objetivo de los procedimientos invasivos no quirrgicos es establecer el diagnstico y/o el tratamiento con un trauma mnimo, aspecto trascendente en el paciente de alto riesgo.

El desarrollo progresivo de los mtodos de diagnstico por imgenes brind mltiples posibilidades para el tratamiento de patologas diversas que eran patrimonio exclusivo de la ciruga convencional. La alteracin en la interfase quirrgica que genera esta tecnologa no debe modificar el conocimiento de la epidemiologa, la fisiopatologa, las tcticas y las conductas, ni la relacin mdico-paciente, entre otros factores, que involucran tanto el desenvolvimiento profesional como tico.
En resumen

El drenaje percutneo de los abscesos hepticos se considera la alternativa teraputica de primera eleccin, por cuanto: se efecta con menor riesgo de contaminacin peritoneal, no requiere anestesia general, se evitan las complicaciones perioperatorias de la ciruga, se asocia con un bajo porcentaje de drenaje insuficiente como consecuencia del control ecotomogrfico directo; es mejor tolerado por el paciente, presenta menor morbimortalidad, reduce los das de internacin y los costos hospitalarios.

Tratamiento quirrgico
La persistencia del cuadro clnico a pesar del drenaje y la presencia concomitante de un foco infeccioso primario (fundamentalmente, de origen biliar) constituyen indicaciones de tratamiento quirrgico.

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El objetivo del tratamiento quirrgico es: - evacuar el pus - aseptizar el foco - prevenir la recidiva - tratar la cavidad

En primer lugar, el tratamiento est dirigido a resolver el foco infeccioso primario.

En caso de ser de origen biliar, es necesario drenar la va o permitir el drenaje correcto de la bilis al intestino. El drenaje quirrgico del absceso debe efectuarse con sondas de grueso calibre que permitan un lavado correcto y la aspiracin de la cavidad a la cual se le debe efectuar previamente una mxima limpieza de la membrana pigena. En los abscesos crnicos, que no puedan resolverse mediante estos mtodos o ante el fracaso del procedimiento se debe recurrir a la reseccin heptica ms o menos extensa.

Fig. 4. Drenaje quirrgico.

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Fig. 5. Hepatectoma derecha.

Fig. 6. Pieza abierta.

Debido a su formacin profesional, el cirujano est en inmejorables condiciones para realizar estos procedimientos, ya que puede definir, en forma racional, las indicaciones ms apropiadas, tratar sus complicaciones y darles solucin.

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Actividad 2
a. En qu casos indicara el drenaje percutneo?
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- Qu aspectos debe tener en cuenta para obtener resultados satisfactorios?

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b. En qu casos indicara el drenaje quirrgico?

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- Cul es su objetivo?
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Absceso amebiano
Los abscesos amebianos son originados, luego de la infeccin colnica, por Entamoeba histolytica, que llega al hgado por va portal.

Las amebas poseen la particularidad de lograr una importante necrosis en el tejido heptico y dar lugar a la formacin de abscesos, en general, nicos, de gran tamao y localizados, en su mayora, en el lbulo derecho. La lesin heptica es ms frecuente en la amebiasis contrada en pases tropicales, donde la enfermedad es endmica. Se caracteriza por: aparicin brusca o progresiva dolor en el hipocondrio derecho hepatomegalia dolorosa

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El cuadro heptico se presenta luego de una colitis amebiana, con: diarrea disentera fiebre dolor abdominal

Estudios complementarios
Los estudios de laboratorio muestran: Pruebas hepticas normales o con una ligera alteracin. Leucocitosis por debajo de 10.000/mm3. Eritrosedimentacin muy elevada. Pruebas serolgicas: positivas para amebiasis. Examen de materia fecal: se detectan trofozotos de E. histolytica. La ecografa muestra zonas hipognicas correspondientes a los focos de necrosis. La TC seala zonas hipodensas que no se opacifican con la administracin de contraste. Si se realiza la puncin percutnea del foco de necrosis, se retira un lquido necrtico (chocolate o salsa de anchoas), que es estril e inodoro. Se pueden encontrar amebas si se toman muestras perifricas del foco.
Tienen importancia para el diagnstico, adems de los signos clnicos y de imgenes: - el antecedente de estada en lugares de endemia, - las reacciones serolgicas y - la respuesta al tratamiento con metronidazol. El metronidazol es muy eficaz, aunque no especfico para la amebiasis, ya que acta tambin sobre las infecciones por anaerobios.

Sin tratamiento, el paciente se agrava, ya que la necrosis se extiende y puede abrirse en las cavidades pleurales, pulmonares o peritoneales y ms grave an, en el pericardio cuando el foco se encuentra en el lbulo izquierdo del hgado.

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Tratamiento
El tratamiento inicial de los abscesos amebianos del hgado se efecta con agentes amebicidas. Este tipo de tratamiento presenta un porcentaje significativo de respuestas favorables. El drenaje se indica frente a: complicaciones (p. ej., infeccin bacteriana secundaria); ruptura inminente; comunicacin a la pleura, el pericardio o el peritoneo; falta de respuesta al tratamiento mdico. Est indicado el metronidazol (Flagyl) 1,5 g/da divididos en tres tomas por va oral, durante 10 das.
Para evitar las recidivas es conveniente asociar amebicidas de contac to, para esterilizar el foco intestinal, por perodos de 10 das repetidos.

La emetina y la cloroquina se utilizan slo en casos de amebiasis resistente al metronidazol. Este tratamiento es suficiente y debe observarse mejora clnica al cabo de una semana. Los estudios por imgenes se normalizan entre los 3 meses y el ao y las pruebas serolgicas se negativizan entre los 6 y los 12 meses. En casos de abscesos amebianos muy grandes, el tratamiento mdico puede completarse con el drenaje percutneo. En el cuadro 1 se resume la informacin presentada acerca del absceso amebiano.

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Cuadro 1. Absceso amebiano nico 90% Germen Fisiopatologa Entamoeba histolytica Trofozoto colon - pared, venas portales y linfticos hgado trombosis v. portales intrahepticas reas infarto absceso Ingesta Jvenes Antecedentes de diarrea disentrica Dolor Fiebre Nuseas Hepatomegalia Eosinofilia infrecuente Test hemoaglutinacin: positivo Materia fecal, rectoscopia: inmunofluorescencia verde; roja no hay ETG - TC Emetina (cardiotxico) Cloroquina (no trata la fase intestinal) Metronidazol (trata las fases heptica e intestinal)

Origen Manifestaciones clnica

Estudios de laboratorio

Diagnstico Tratamiento

Actividad 3
a. Adems de los signos clnicos y de imgenes, qu signos debe tener en cuenta para efectuar el diagnstico?
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b. Cundo se indica el drenaje quirrgico?

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Lecturas sugeridas
Bowers E, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World J Surgery 1990;14:128-32. Farges O, Leese T, Bismuth H. Pyogenic liver abscess: an improvement in prognosis. Br J Surg 1988;75:862-65. Ken JG, vanSonnenberg E, Casola G et al. Perforated amebic liver abscesses: successful percutaneous treatment. Radiology 1989;170:195. Rajak CL, Gupta S, Jain S, et al. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus cateter drainage. AJR 1998;170:1035. VanSonnenberg E, Wittich GR, Goodacre BW, et al. Percutaneous abscess drainage: Update. World J Surg 2001;25:362-72.