CAPITOLUL I

1.1 INTRODUCERE Apariia micrii, gimnasticii, exerciiului fizic Exerciiile fizice au fost practicate n scop profilactic i curativ din cele mai vechi timpuri. De la popoarele antice ale Egiptului, Chinei i Indiei, care au ajuns la un nalt nivel de cultur i civilizaie, ne-au rmas documente care arat c n cadrul medicii empirice se foloseau anumite procedee de micare pentru pstrarea i ntrirea sntii sau pentru tratamentul unor tulburri ale organismului. Medicii celebri ca Herodicus din Lentini, Hipocrat, Antilus i Filostrat, socoteau gimnastica ca fcnd parte din medicin. n antichitate, un rol deosebit n dezvoltarea gimnasticii l-a avut sistemul Yoga din India, mai ales prin tehnicile sale de activizare a respiraiei, circulaiei, a musculaturii, precum i metodele sale de relaxare. n epoca Renaterii, gimnastica este considerat drept mijlocul prin care se poare realiza o dezvoltare general a omului i ntrirea sntii. Prima culegere de exerciii fizice ARS GIMNASTICA a lui Mercurialis. n Romnia, s-a dezvoltat la nceput, pe baza ideilor aduse de anumii strini, a influenei gimnasticii germane i suedeze. Dup 1862 se introduce gimnastica n coli i armat. Un moment important n dezvoltarea gimnasticii l constituie apariia Societilor de gimnastic n 1867 i a crii Manual de gimnastic (1869). Exerciiul fizic - micrile voluntare sunt determinate de necesitile obiective, fiind de fapt micri obinuite, nvate sub influena diferitelor condiii de via i educaie. Exerciiile fizice n comuna primitiv ca mijloace de procurare a bunurilor i de perfecionare pentru munc, n ornduirea sclavagist i n feudalism, clasele dominante practicau exerciiile fizice care dezvoltau nsuiri necesare pentru lupt. Apar exerciii care vizau dezvoltarea capacitilor fizice ale oamenilor, destinderea. Mai trziu apar exerciii legate de descoperirile tehnice (ciclism, automobilism, motociclism). Exerciii de gimnastic constau din poziii i micri. Poziiile se menin prin lucrul muscular static, iar micrile se execut prin lucrul muscular dinamic.

Prin lucru static, muchii lupt mpotriva aciunii gravitaiei, a forelor mecanice rezultate din contraciile muchilor antagoniti, sau a altor fore interne ori externe care tind s modifice poziia corpului. Exerciii fizice statice avem poziiile: culcat rezemat, eznd rezemat, poziii de repaos (folosite pentru bolnavii cu insuficien cardio-vascular), nclinat sau pe genunchi. Exerciii fizice dinamice se nelege ntotdeauna realizarea unei micri. Efortul muscular dinamic se caracterizeaz din punct de vedere mecanic prin faptul c produce deplasarea n spaiu a corpului sau a segmentelor sale, realiznd astfel un lucru mecanic. Avem urmtoarele micri: micarea pasiv; micarea activ cu exerciii simple, compuse i complexe; micarea mecanic (cu ajutorul aparatelor ingenios construite i adoptate la nevoile de antrenare ale corpului omenesc). Obiectivele generale ale exerciiului fizic: meninerea unei stri optime de sntate; favorizeaz creterea i dezvoltarea fizic armonioas; formarea unui sistem de deprinderi i priceperi motrice de faz: fora i mobilitatea, ndemnarea, detenta, viteza, rezistena; dezvoltarea abilitilor motrice de baz i a celor specifice unor ramuri de sport; formarea capacitii i a obinuinei de practicare sistematic independent a exerciiilor fizice; contribuii la dezvoltarea unor nsuiri moral-volitive, intelectuale, a simului estetic, responsabilitatea social. Scopul principal al gimnasticii este formarea, dezvoltarea i perfecionarea pregtirii fizice multilaterale i armonizare a organismului. Scopul profilactic al micrii: tonifierea sistemului muscular i mobilitatea articular; angrenarea funcional a organismului (sistem cardio-vascular, musculo-articular, respirator, nervos, metabolism energetic); dezvoltarea calitilor motrice (vitez, for, rezisten, ndemnare); prevenirea i corectarea deficienelor fizice; formarea inutei corecte; cunoaterea capacitii de micare a segmentelor corpului; formarea bazelor generale ale micrii; 2

formarea capacitii de folosire independent a unor exerciii n activitatea personal, zilnic.

Recuperarea medical, denumit i medicina a treia pentru a sublinia legtura i continuitatea indisolubil cu medicina profilactic i medicina terapeutic, este cea mai nou form de asisten medical, aferent i dezvoltat dup cel de-al doilea rzboi mondial. Etimologic reabilitatea provine din cuvntul latin habitas-atis care nseamn abilitate, dexteritate. Abilitatea prezint o calitate psihosomatic indispensabil, care permite individului s se adapteze la condiiile mediului nconjurtor, s devin util societii din care face parte i s obin un minimum necesar de confort i satisfacii. Datorit faptului c o serie de factori nocivi pot produce pierderea parial sau total a acestei caliti, a aprut necesitatea de a se organiza un sistem complex de asisten medicosocial, capabil s afecteze social individul afectat. Recuperarea ansamblul msurilor de (re)educare i (re)adaptare ce permit reconstituirea (parial sau total) a capacitilor normale sau formarea unor capaciti noi, n msur s permit integrarea individului n viaa social activ. Recuperarea const pe de o parte, n valorificarea posibilitilor de revitalizare a structurilor funcionale alterate, iar de pe alt parte, n antrenarea structurilor neafectate, pentru a crea i consolida componente i abiliti noi. Domeniul de activitate complex, medical, educaional i socio-profesional prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute (congenital sau dobndit) de un individ n urma unei boli sau a unui traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care s-i asigure posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o via activ cu independen economic i/sau social. Activitatea complex de recuperare trebuie conceput ca un proces unitar, ce se realizeaz prin msuri medicale, psihologice, kinetologice, educaionale i socioprofesionale aplicate concomitent sau n etape succesive i a cror pondere este diferit, n funcie de etapa procesului de recuperare. Dac optm pentru noiunea de reabilitare privind procesul general la care ne referim i inem seama de scopurile finale ale acesteia, putem accepta termenele de recuperare medical, readaptare psihic, reeducare profesional i readaptare social. Termenul de deficient, este considerat cel mai adecvat, avnd sfera cea mai larg. Iniial, deficientul a fost definit ca o persoan diminuat fizic n urma unei leziuni senzoriale sau motorii. Dar coninutul definiiei s-a extins i deasupra leziunilor psihice i socioprofesionale. 3

Coninutul termenului de handicapat este identic cu al celui precedent i este folosit n special n rile de limba anglo-saxon, unde se mai ntlnete i termenul disability care are aceeai sfer. Termenul infirm, fa de acela de deficient sau handicapat, conine o nuan n plus nu att de gravitate, ct de permanen. Infirmul este un deficient care nu a putut fi recuperat. Termenul diform, definete forma sau atitudinea anormal, permanent i necontrolabil voluntar a unei pri a organismului. Spre deosebire de infirmitate care se refer la permanena deficienei, diformitarea rmne corectabil dac tratamentul se ncepe n timp util, de unde aspectul obligatoriu al preocuprilor preventive pentru a se evita transformarea diformului ntr-un infirm. Termenul invalid se aplic infirmului a crui capacitate diminuat nu-i mai permite prestarea unei munci remunerate. Invaliditatea reprezint deci aspectul medico-legal al infirmitii. N. Robnescu propune pentru readaptare definiia: Un complex de msuri medicale i sociale cu ajutorul crora handicaparea este redus la minim, din punct de vedere fizic, psihic i social. Cl. Baciu propune pentru reabilitare urmtoarea definiie: Forma de asisten medico-social complex, dar n acelai timp unitar n concepie care se desfoar continuu i are ca scop final reintegrarea deficienilor n societate. Recuperarea medical se bazeaz pe concepiile terapeutice moderne, eficiena ei fiind invers proporional cu durata de timp necesar vindecrii, iar n cazul unor leziuni morfologice sau funcionale definitive, cu durata de timp necesar formrii unor mecanisme compensatorii convenabile. Obiectivele recuperrii medicale urmresc: 1. refacerea postural (a poziiei) prin reeducarea postural, autocontrol respirator, autocenzura unor posturi care permit treptat reechilibrarea unor grupe musculare; 2. 3. importante: reeducarea troficitii, tonicitii, conductibilitii; refacerea coordonrii neuro-musculare respectiv a mersului. accelerarea proceselor de regenerare tisular: cicatrizarea funcional a leziunilor.

Recuperarea medical urmrete dou scopuri principale:

Accelerarea proceselor de regenerare tisular se obine prin urmtoarele mijloace mai

1. mijloace farmaco-dinamice specifice; 2. kinetoterapie; 3. dozarea progresiv a relurii funciunilor lezate; 4. psihoterapie. Cicatrizarea funcional a leziunilor urmrete s previn instalarea unor deficiene reziduale (cicatricele retractile, edeme cronice, redori articulare, calusuri vicioase, artroze) i se obine prin urmtoarele mijloace terapeutice mai importante: 1. imobilizarea ortopedic sau chirurgical n poziii funcionale; 2. intervenii chirurgicale corective sau cu scop compensator; 3. kinetoterapie; 4. ergoterapie funcional; 5. psihoterapie. Reeducarea medical corect nu este posibil dect n serviciile de ortopopedie sau n centrele de reabilitare a deficienilor motori, dotate cu toate compartimentele de investigaie i terapeutic necesare. Acestea trebuie s dispun de un numr suficent de laboratoare pentru determinarea capacitii funcionale a deficienilor, n afara celor de investigaie uzuale. Deci, recuperarea medical, readaptarea psihic, educarea i reeducarea profesional ca i readaptarea social reprezint mijloacele principale folosite n scopul realizrii procesului de reabilitare. I.2 MOTIVAREA I IMPORTANA TEMEI Ca asistent medical principal balneo-fizico terapeut la C.M.I. DR. MIHALCIUC RODICA din Municipiul RDUI, am avut o cazuistic polimorf de boli ale coloanei vertebrale. n urm cu 13 ani am lucrat la Spitalul Municipal Mangalia pe secia RTVM-NM (Recuperarea traumatismelor vertebro-medular i neuromotorie) la etajul IV unde era medic ef secie DR. STROIE VICTORIA, iar eu la sala de gimnastic (Kinetoterapie).

Experiena acumulat n 3 ani de zile, a fost o hotrre ferm pentru mine i anume: plcerea de a lucra cu pacienii, colaborarea cu ei, munca de zi cu zi, etapele recuperrii, acele mici reuite, sau mai mari progrese fcute la patul bolnavului (cei imobilizai) sau cei de la sala de gimnastic, chiar dac unii din acei pacieni rmneau imobilizai ntr-un fotoliu rulant. Neavnd motivaia extrinsec ci dragostea i plcerea pentru aceast meserie m-am hotrt s construiesc mai trziu (adic n urm cu 5 ani) n oraul meu natal Rdui un Centru de recuperare i masaj, n special sal de kinetoterapie. Mai avem saun, cad cu jacuzzi (cu hidrokinetoterapia efectuat la diferite articulaii, pe zonele afectate, n funcie de vrst, starea pacientului, afeciuni), masaj de relaxare sau masaj anticelulitic, dac e cazul. Obiectivul nostru ntotdeauna, cum este i firesc urmrind etapele recuperrii (perioad preoperatorie i postoperatorie, imobilizarea parial sau total, etapa propriu-zis de recuperare cu ndeprtarea sensibilitii la durere, recuperarea parial dup procesul de inflamaie, continuarea recuperrii mobilizrii, mobilitate i for, recuperare integral a forei musculare i stabilitate) cu marile obiective: 1. refacerea strii generale a sntii; 2. redobndirea calitilor fizice pierdute; 3. rectigarea total/parial a segmentelor i rentoarcerea la antrenamente la copii i aduli, tineri i vrstnici cu diferite probleme de sntate, care au efectuat tratamentul indicat de mediul de specialitate; kinetoterapia i masajul efectuat la noi n centru. Satisfacia profesional este unul dintre marile motive care au construit aceast cldire cu mult trud i speran c voi putea alina durerile, mngia cu vorbe i mult perseveren n tot ceea ce facem: cu programul stabilit la fiecare pacient, zilele, la ce ore sunt acele persoane programate, programul amplu de kinetoterapie i sala de gimnastic cu aparate 6

pentru recuperare i redobndirea forei musculare, toate se leag cu strns colaborare a unei mari echipe de medici care la diferite necesiti recomand kinetoterapia individual la noi la centru. Importana durerilor cervicale i dorsolombare, lombosacrate n societatea noastr este subliniat de urmtoarele: - costul social anual al durerii dorsolombare (n Statele Unite este estimativ ntre 2050 milioane de dolari); - durerea dorsolombar este cea mai frecvent cauz de incapacitate la pacienii dub 45 ani; - ntr-un studiu, 50% din adulii care muncesc au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui; - aproximativ 1% din populaie are incapacitatea permanent de munc din cauza durerilor dorsolombare, lombosacrate. I.3 ISTORIC Opinia diverilor autori Dup stabilirea puseului acut, reumaticul iese din spital ameriorat, fr dureri dar, deseori cu anchiloze. n absena unui sistem de recuperare, readaptare i reclasare, bolnavul ncearc s fac fa eforturilor zilnice dar boala l mpiedic s-i reia vechea profesie. Acest proces complex, att de important pentru sectorul de producie ct i pentru bolnav este necesar s se desfoare n mod organizat pe etape innd cont de urmtoarele: 1. Recuperarea funcional urmrete corijarea deficienelor motorii instalate, limitarea infirmitii i recuperarea la maxim a capacitii fizice n cazul unor infirmiti mai importante, se urmrete reeducarea sau readaptarea funcional la efort, n general reumaticul cu deficiene motorii antrenndu-se la gesturile vieii curente pentru reintegrarea sa n mediul familial i profesional, readaptarea profesional la vechea meserie trebuie s se fac progresiv. 2. Cnd infirmitatea nu mai permite reluarea vechii ocupaii, trebuie s-l nvm o nou meserie, permind, astfel relansarea sa profesional, adic trecerea sa ntr-o nou profesie. Dificultile readaptrii i reclasrii profesionale sunt diferite pentru reumatici recuperabili pariali sau irecuperabili. Trebuie s luptm cu toate mijloacele pentru a prentmpina deficienele motorii i infirmitile grave determinate de afeciunile reumatice

care impun un proces ndelungat i dificil de recuperare i readaptare profesional. (Dr. I. Stoia) Foarte important este faptul c indicaia operatorie este pus pe criterii clinice i NU IMAGISTICE. Evident, trebuie avut n vedere corelarea datelor clinice cu cele imagistice, ns un examen RMN nu va stabili niciodat oportunitatea unei intervenii chirurgicale. indicaie operatorie de urgen pentru: deficitele motorii importante, sindrom coad de cal, compresiile medulare instalate recent, sciatica hiperalgic nsoit de semne neurologice; indicaie operatorie recuperare medical); indicaie operatorie prezint i sciatica hiperalgic persistent dup un tratament corect efectuat 4-6 sptmni n spital sau 8-10 sptmni n ambulator. n ncheiere, cteva sfaturi pentru bolnavii cu lombosciatic: evitarea suprasolicitrii coloanei prin ridicarea i/sau transportul unor greuti mari; evitarea micrilor de rotaie la nivelul axului coloanei efectuate brusc; meninerea unei greuti corporale n limite normale: evitarea ortostatismului i a decubitului prelungit. (Dr. Florin Tischler) ferm: deficitele neurologice obiective persistente neameliorate de tratamentul conservator (repaus, tratament medicamentos,

CAPITOLUL II Fundamentarea teoretic

II.1 ELEMENTE ANATOMICE, STRUCTURA, FIZIOLOGIE, NOIUNI DE BIOMECANIC Coloana vertebral este format din 33-34 vertebre suprapuse, avnd fiecare caracteristici speciale. Se disting 5 vertebre lombare, 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre sacrale sudate ntr-un singur os osul sacru i 4 sau 5 vertebre involuate i sudate ntre ele, formnd osul coccis. Muchii superficiali ai spinrii sunt formai din trapez i latissimus dorsi iar dedesubtul lor, romboidul, micul dinat posterior i superior. n plan profund sunt situai muchii autohtoni ai spinrii (electorii trunchiului) sau cei ai jgheaburilor vertebrale, dispui n dou planuri. Mduva spinrii, acoperit de meningele spinal este situat n canalul vertebral i se ntinde de la gaura occipital pn la nivelul vertebrei L2 unde prezint conul medular i se continu cu filum terminale sau coada de cal, format din nervi spinali lombosacrai. nelegerea oricrei afeciuni este legat de cunoaterea intim a aspectului anatomofiziologic al normalului la care apare dereglarea iniial. Din punct de vedere fiziopatologic, se poate vorbi de un pattern pentru fiecare boal, de a crei descifrare depinde formularea celei mai bune atitudini terapeutice. Considernd coloana vertebral ca axul central de susinere a corpului omenesc, rahisul lombar prin situaia sa bazal ocup o poziie important i foarte solicitat mecanic, solicitare reflectat n structura anatomic a elementelor componente ale coloanei lombare. Vertebra lombar are ca nlime i suprafa de seciune dimensiunile cele mai mari dintre toate vertebrele. Dac n nlime nu exist diferene semnificative ntre vertebrele lombare, suprafaa de seciune crete apreciabil de la L1 la L5. Dac coloana vertebral ar avea aceeai seciune pe toat lungimea, acumularea progresiv a solicitrilor de mpovrare i micare ar crea un punct de minim rezisten, situat cam la nivelul discului L5, punct n care coloana ar fi mereu ameninat s se fractureze. Integrarea corpurilor vertebrale ntr-un plan unic, se va face att prin intermediul articulaiilor directe (artodiale) ntre suprafeele articulare ct i prin intermediul discurilor

intervertebrale (articulaii amfiartrodiale). Suprafeele apofizelor articulare sunt situate pentru vertebre lombare n plan aproape sagital. Suprafeele articulare ale vertebrei L5 fac excepie, planul lor fiind coronar. Orientarea suprafeelor articulare este important pentru c determin felul i axul micrii. n regiunea toracal, suprafeele articulare sunt situate n axul micrii de rotaie a unui corp vertebral pe cellalt, pe cnd n regiunea cervical i lombar planul articulaiilor este situat perpendicular pe axul de rotaie, micare care nu mai este posibil n aceste segmente. Suprafeele articulare ale vertebrei L5 prezint variaii anatomice foarte numeroase, fie bilaterale, fie unilaterale; fr a mai vorbi de situaiile particulare oferite de numeroase variante ale sacralizrii. Toate aceste anomalii creeaz condiiile anatomice ale aa numitului weak leak (spate slab) generator prin sine nsui al unor sindroame lombosciatice. Articulaiile intervertebrale determin sensul i amplitudinea micrilor. Delimiteaz posterior foramenul intervertebral, anterior corpul vertebral i partea lateral a discului, iar superior i inferior, pediculii. Foramenul intervertebral poate deveni sediul compresiunii radiculare, printr-un defect de perete anterior sau posterior, ale cror deformaii produc suferina rdcinii nervului sciatic la acel nivel i implicit, apariia semnelor clinice iritative sau compresive. Cu excepia canalului intervertebral pentru rdcina S1, gurile de conjugare lombare sufer variaii de diametru: se micoreaz n extensie i lateroflexie, se mresc n anteflexie. Aceasta determin variaii ale sindromului dureros n funcie de micare, variaii utilizate i n scop diagnostic. S-au descris prelungiri lamelare ale pediculilor (schind formarea unui canal osos intervertebral), congenitale, care pot constitui cauza unor sindroame lombosciatice. Discul intervertebral un element de integrare a corpurilor vertebrale n pilonul ventral al rahisului, atinge regiunea lombar ca i verterbrele respective, dimensiunile cele mai mari. nlimea discurilor este din ce n ce mai mare de la L1 la L5 cu excepia discului lombosacrat care este mai puin nalt dect discul L1-L5. nlimea discurilor nu este egal anterior i posterior, ele intervenind n formarea cuburilor rahisului: pentru cuburile primare (toracal i sacral) elementul primordial este cel osos nlimea vertebrei este mai mare posterior dect anterior, pentru cuburile secundare (cervical i lombar), elementul primordial este discal, nlimea lui este mai mare anterior dect posterior.

10

Din punct de vedere anatomic, discului i se descriu trei pri: nucleul pulpos, inelul fibros i plcile cartilaginoase, care l separ i n acelai timp, l unesc de suprafeele vertebrale i subdiacente.

Figura 1 Discul intervertebral Seciune transversal Nucleul pulpos (b) nconjurat de un gel fluid i inelul fibros la periferie (a)

Nucleul pulpos este o mas rotund de 1,5-2 cm diametru la etajul lombar, situat nu n centrul inelului fibros, care se face prin apariia de noi lamele, mai ales n poriunea anterioar i lateral, urmnd prin aceasta procesul de cretere vertebral (Knutsson). Arta micrilor coloanei lombare corespunde unei linii care unete nucleii pulpoi. Pe seciunea discal, nucleul apare nconjurat de o cavitate umplut cu un gel fluid, n care-i trimite numeroasele prelungiri cu aspect de viloziti. Nucleul este constituit din celule rare: filoblati rotunzi i celule physalliphorme Wirehan, relicve notocordale, grupate n grupuri de 2-3, situate ntr-un ansamblu fibromatricial. Multe dintre fibre se prelungesc n plcile cartilaginoase. Matricea este bogat n mucopolizaharide acide i srac n mucopolizaharide neutre. Inelul fibros este format din lamele concentrice, n numr de 15-20 anterior de nucleu i 7-10 posterior de el. Grosimea variaz ntre 0,75 i 1,50 mm (1 mm medie), variind mult de la o lamel la alta i chiar de-a lungul aceleiai lame. Lamelele se insereaz prin cele dou margini de plci cartilaginoase i sunt solidarizate ntre ele de fibre transversale. Structura lamelar a inelului fibros nu exist dect n partea antero-lateral a discului. Partea posterioar seamn ca aspect i structur cu nucleul pulpos (structura fibrocartilaginoas nedifereniat). Trecerea ntre zona antero-lateral i cea posterioar a inelului fibros este brusc, realiznd n aceste poriuni punctele slabe postero-laterale ale nucleului. Al treilea punct slab este situat postero-median, unde grosimea inelului fibros este mai mic (figura 2).

11

Figura 2 Punctele slabe ale inelului fibros a) postero-median (pe aici se formeaz hernia median) b) postero-lateral (pe aici se formeaz hernia postero-lateral)

Hernia paramedian se formeaz din nucleu i partea din inelul fibros situat ntre aceste dou puncte slabe. Anterior i lateral, inelul fibros este puternic ataat de inelul epifizei vertebrale i fibrele sale se continu cu cele ale ligamentului vertebral anterior. Posterior, inseria inelului fibros pe vertebrele adiacente i aderena la ligamentul longitudinal posterior este mult mai lax, formndu-se astfel o zon de minim rezisten cu consecinele semnificative n morfopatologia lombosciaticii. Plcile cartilaginoase delimiteaz discul superior i inferior. Aplicate pe suprafeele respective ale vertebrelor adiacente, ele ader antero-lateral de inelul epifizei. Posterior, unde acest inel lipsete, ele depesc puin marginea capului vertebral. Fasciculele de fibrile unesc nucleul pulpos cu plcile cartilaginoase, iar fibrilele din lamele se continu cu structura acestor plci, astfel nct elementele discului sunt excepional solidarizate ntre ele. n afar de aderena la inelul epifizar, placa cartilaginoas i straturile superficiale ale inelului fibros mai sunt fixate de vertebrele Sharpe care unesc inelul fibros al discului cu periostul feelor anterolaterale ale vertebrei supra i subadiacente. Nutriia discului, organ avascular, se face prin difuziune din structurile nvecinate. Se consider ca loc de elecie a acestei difuziuni, zonele centrale ale plgilor cartilaginoase, corespunznd unei zone din platoul vertebral plin de orificii. Prin aceste orificii limfe spongioasei vertebrale difuzeaz n disc, nutrindu-l. Inseria discului este important deoarece reprezint suportul fenomenului durere, principalul sindrom al lombosciaticii din cauza discal. Studiul inseraiei discului i structurilor perivertebrale, a dus la urmtoarele rezultate: singurele poriuni ale discului inervate prin fibre subiri cu terminaie liber sunt lamelele periferice ale inelului fibros;

12

fibrele mijlocii, ramificate, cu terminaia prevzut cu o umfltur se gsesc n periostul vertebral, ligamentele longitudinale i n sinoviala articulaiilor interapofizare (figura 3);

corpusculii Vater-Paccini se gsesc n sinoviala articulaiilor interapofizare.

Figura 3 Inervaia discului i esuturile peridurale Nervul sinuvertebral (a) care ia natere din rdcina posterioar (b) dup ieirea din gaura de conjugare coboar (1) n teritoriul extradural. Se distribuie discului (2), ligamentului longitudinal posterior (3), se vd ramuri descendente ale nervului sinuvertebral (4).

De aceea este posibil ca lombagia n hernia de disc i n lombosciatica de cauz discal, s fie dat, la nceput, de distensia straturilor poeriferice ale inelului fibros, apoi de compresiunea ligamentului longitudinal posterior, a esutului conjunctiv perivertebral. Originea comun a inervaiei face ca procesele patologice ale zonelor nvecinate discurilor articulaiilor interapofizare s determine dureri asemntoare herniei de disc. Originea inervaiei discale i a zonelor perivertebrale adiacente este nervul sinuvertebral Lushka, care ia natere din rdcina posterioar dup ieirea prin gaura de conjugare, reintr n canalul spinal prin acelai orificiu i coboar prin esutul extradural, distribuindu-se discului i ligamentului longitudinal posterior, situate cu dou segmente mai jos. De aceea n compresiunile spinale se consider c n localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor spinoase trebuie fcut corecia cu dou vertebre mai sus. Segmentul lombar al coloanei vertebrale se descriu dou poriuni principale: pilonul ventral (coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile intervertebrale i ntrite de ligamentele longitudinale anterior i posterior) la care se adaug coloana arcurilor vertebrale (lamele vertebrale solidarizate de ligamentele galbene i de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase). Unirea dintre cele dou poriuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali,

13

crendu-se astfel un spaiu nchis canalul spinal prevzut doar cu orificiile de ieire a rdcinilor gurile intervertebrale. Pe seciune, canalul lombar se poate nfia fie ca un oval cu axul mare orizontal, fie ca un triunghi, fie cu form de trifoi. Colurile laterale ale trifoiului realizeaz anatomic aa numitul defileu interdiscoligamentar sau recesul lateral Schlesinger, poriunea cea mai extern a canalului prin care rdcina parcurge ultimii centimetri nainte de a iei din gaura de conjugare. Fiind spaiul cel mai ngust parcurs de rdcin, aici se creeaz posibilitile cele mai mari de compresiune de unde i frecvena sindromului lombosciatic la indivizii prezentnd acest tip de canal lombar. Oricare dintre elementele componente ale pereilor defileului (anterior: poriunea dorso-lateral a discului; posterior i medial: ligamentul galben i articulaia interpofizar) poate produce compresiunea dar se nelege c frecvena cea mai mare aparine patologiei discale cu att mai mult cu ct zona respectiv a discului reprezint un punct slab ntrit numai de ligamentul longitudinal posterior care la acest nivel este redus la o band subire, situat pe linia median i este n contact slab cu corpurile vertebrale. Foarte important este cunoaterea raporturilor ntre fiecare rdcin a cozii de cal i discurile lombare (figura 4). Rdcinile L1 i L2 au o traiectorie aproape orizontal i nu intr n contact cu discul intervertebral dect la nivelul gurii de conjugare. Rdcinile L3 prsete sacul dural la nivelul poriunii superioare a corpului veterbral L3 i iese prin gaura de conjugare dintre vertebrele L3 i L4. Rdcina L4 prsete sacul dural la nivelul poriunii inferioare a discului intervertebral L3, ncrucieaz corpul vertebral L4 i apoi iese prin gaura de conjugare L5-S1. Rdcina S1 prsete sacul radicular la nivelul prii inferioare a corpului vertebral L5, intersecteaz discul L5, iese prin gaura de conjugare dintre S1 i S2.

14

Figura 4 Raporturile dintre rdcin i disc (a) sau vertebr (b)

Noiuni de biomecanic a coloanei lombare Coloana vertebral, mpreun cu aparatul fibros discogementar au dou roluri importante: rol static (primete greutatea trunchiului i o transmite membrelor inferioare) i rol dinamic (permite un important grad de micare a trunchiului, dar n acelai timp gradeaz i frneaz amplitudinea acestor micri). Coloana arcurilor vertebrale, mpreun cu aparatul elastic (ligamentele galbene i ligamentele supraspinoase) au rolul de a asigura direcia i sensul micrilor. n acest context vom urmri pentru coloana lombar o funcie static i una dinamic. Statica coloanei lombare De-a lungul dezvoltrii filogenetice, evoluia postural a segmentului lombar este semnificativ. Aceast evoluie a modificat fundamental sarcinile de ncrcare i dinamic ale coloanei lombare, cu repercursiuni structurale evidente, menite s fac fa acestor modificri.

15

Realizarea ortostatismului de-a lungul evoluiei filogenetice s-a fcut prin extensia progresiv a articulaiei coxo-femurale, unghiul dintre femur i axul lung al coloanei lombare ajungnd la om pn la 165. n relaie cu femurul, tibia este extins la 180. Aceste modificri au coincis cu schimbri importante anatomofiziologice ale musculaturii flexorilor i extensorilor coapsei. Adaptarea omului la noua poziie, ctig prin extensia femurului pe coloana lombar, poate fi urmrit att la extremitatea membrului inferior, ct i la coloana vertebral. La om, adaptarea s-a realizat prin creterea dimensiunii antero-posterioar a plantei (aducerea nainte a halucelului opozabil) i prin dezvoltarea flexorilor plantari (realizarea boltei plantare), astfel nct degetele piciorului s realizeze un grasping (apucare) al solului. O alt adaptare structural, este mrimea perimetrului bazinului, oferind un important avantaj mecanic att pentru musculatura care controleaz membrele inferioare ct i pentru cea care controleaz stabilitatea trunchiului. Omul are la dispoziie o baz de suport circular potenial cu diametrul de 1-1,20 m (distana la care poate deprta picioarele). El se deplaseaz prin mutarea voluntar a centrului de gravitate n direcia dorit, mutndu-i apoi echivalent baza de susinere. Aceste deplasri pot fi efectuate cu suficient securitate n toate direciile, mai puin posterior, din cauza limitrii extensiei coapsei. De aceea n efectuarea unui pas napoi, trebuie extins i coloana lombar. La nivelul coloanei lombare, consecinele extensiei femurului sunt multiple. Nerealizarea unei extensii complete (165 fa de 180) este compensat de nclinaia anterioar a platformei sacrate, cu un unghi aproximativ egal cu deficitul extensiei femurale (figura 5). nclinaia platformei sacrate este compensat la rndul ei de curba posterioar (lordoza) a coloanei lombare, aceasta determinnd la rndul ei celelalte curburi compensatoare ale coloanei: cifoza toracal i lordoza cervical. Figura 5 Extensia incomplet a coapsei (dup Williams). Unghiul A (nclinaia platformei sacrate) este egal cu unghiul B (diferena ntre 180 i extensia real a femurului la om).

n acest mod, lordoza lombar, cifoza toracal i lordoza cervical apar ca fiind curburi compensatoare gravitaionale, secundare faptului c platformei sacrate i lipsesc 20 pentru a ajunge n planul orizontal. 16

Se consider c segmentul lombar al coloanei sufer cele mai importante abuzuri funcionale dintre toate prile scheletului uman. n statica de ansamblu a coloanei vertebrale, segmentului lombar i revine rolul cel mai important, ca segment situat la baza rahisului, n ortostatism, greutatea capului, braelor i trunchiului este transmis prin coloana lombar spre membrele inferioare, greutate la care se adaug cea a crei sarcini suplimentare sunt purtate de partea superioar a corpului. n poziia eznd, cu braele sprijinite, ncrcarea segmentului lombar se reduce considerabil, pentru a dispare complet n clinostatism. Adaptarea structurilor anatomice la solicitrile de ncrcare se poate urmri pe coloana lombar att la vertebre ct i la discuri. Vertebrele lombare sunt mai nalte dect ale altor segmente ale rahisului. Discurile lombare ating la acest nivel dimensiunile cele mai mari i nsi structura lor reprezint forma cea mai adaptat la cerinele funcionale, fiecare dintre elementele componente ale discului are atribuii precise n suportarea ncrcrii: 1. 2. platourile cartilaginoase protejeaz suprafeele corpurilor vertebrale de presiunile mari care iau natere n interiorul discului n momentul solicitrii; inelul cartilaginos solidarizeaz ntre ei corpii vertebrali, astfel nct rahisul se comport ca un ntreg. Aderena inelului fibros la corpii vertebrali i plcile cartilaginoase este extrem de mare, pentru realizarea in vitro a dislocrilor vertebrale, pot ns suferi relativ uor deplasri reciproce de rotaie sau forfecare, producndu-se subluxaii vertebrale sau fr ruptura sistemului ligamentar. n al doilea rnd din punct de vedere static, inelul fibros are rolul de a menine o unitate ce funcioneaz ca un sistem de absorbie a ocului. 3. nucleul pulpos are, n primul rnd, rolul de a egaliza n toate poriunile discului presiunile recepionate, evitnd exercitarea unei presiuni mari pe o suprafa mic, caz n care leziunile structurale se produc foarte repede. Degenerarea discului, cu apariia acestei funcii, este resimit iniial de suprafeele cu ncrcarea cea mai mare (jumtatea posterioar a platourilor vertebrale i a discului) care, nemaifiind protejate prin egalizarea presiunilor i fiind cel mai aproape de axul de micare al coloanei lombare, sunt primele care degenereaz. Presiunile transmise egal de nucleu n toate direciile se repartizeaz pe inelul fibros, ale crui fibre se ntind i i schimb unghiul dintre lamele producnd bombarea discului. Aceast bombare este nsoit de o pierdere de nlime de 1 mm pentru 40 kg ncrcare, 1,4 mm reducere de nlime pentru 100 kg ncrcare. Un efort brutal aplicat la un disc deja ncrcat determin oscilaii de scurt durat, a cror amplitudine poate ns depi rezistena unor anumite fibre ale inelului. 17

Nucleul pulpos rmne, totui, piesa de baz n mecanismul de absorbie a ocului de ctre disc. Fiind virtual incompresibil, el i modific forma n momentul ncrcrii i determin bombarea inelului. Msurtorile presiunii intranucleare au artat c presiunea este aceeai n toate cele trei direcii ale spaiului, nucleul fiind deci comparabil cu un mediu lichid omogen. Comportamentul su hidrostatic nu se modific nici cu vrsta nici cu creterea foarte mare a ncrcrii ei numai n funcie de gradul de degenerescen discal. Din punct de vedere practic (pentru ncrcturile obinuite), nucleul poate fi considerat incompresibil, sarcinile mari se nsoesc de pierdere de lichid de ctre nucleu, mecanism care este considerat ca stnd la baza fiziologiei nucleare i discale. Dinamica coloanei lombare Mobilitatea coloanei este surprinztor de mare pentru o structur att de masiv, destinat n primul rnd s constituie pilonul principal de susinere a corpului omenesc. Varietatea micrilor coloanei vertebrale rezult din nsumarea micrilor pe care le execut dou vertebre adiacente. Gradul de mobilitate ca i direcia micrilor posibile nu sunt uniform distribuite de-a lungul coloanei vertebrale. Ele depind att de orientarea suprafeelor articulare ale articulaiilor intervertebrale, ct i de nlimea discurilor. Orientarea suprafeelor articulare determin sensul micrilor posibile n segmentul respectiv, cu o rezultant global care d direcia principal de micare pentru acest segment: coloana cervical i cea lombar sunt apte n principal pentru micri de flexie i extensie, coloana toracal pentru micarea de rotaie. Gradul de mobilitate pentru aceste micri este dat de nlimea discurilor: coloana lombar i cervical, care au discurile cele mai nalte cu gradul de mobilitate cel mai ridicat. Explicaia const n faptul c discul intervertebral reprezint structura elastic deformabil ntre elementele rigide constituite din vertebre, iar nucleul pulpos prin deplasrile n interiorul inelului fibros, n funcie de direcia i sensul micrilor, se comport ca un adevrat rulment. Micarea de flexie-extensie este micarea principal la nivelul coloanei lombare, nclinaia lateral fiind de amplitudine mult mai mic, iar rotaia fiind imposibil. Amplitudinea flexiei este n funcie de nlimea discului i distana lui fa de axul transversal n jurul cruia se execut micarea. Cu ct discul este mai nalt i mai aproape de axul transversal cu att flexia este mai ampl. Ambele condiii sunt ndeplinite n regiunea lombar. Studierea radiografiilor luate n poziie de flexie i extensie maxim, arat ns c flexia real a coloanei vertebrale este surprinztor de mic n raport cu aplecarea n fa de 18

care este capabil un individ tnr normal. n timpul unei flexii complete a trunchiului, la nivelul coloanei lombare se produce n realitate numai o ndreptare, o dispariie a lordozei. S-a calculat gradul de aplecare a fiecrei vertebre lombare pe cea subdiacent, obinndu-se cifre care arat discreia flexiei lombare L5 pe sacru 21, L4 pe L5 pe 18, L3 pe 15. S-a constatat experimental c gradul de flexie scade caudocranian, fiind mai mare la L5 i mai mic la L1. Aparatul ligamentar particip la micrile coloanei lombare, n primul rnd ca factori de limitare a amplitudinii micrilor n micarea de flexie ventral, la limitare particip ligamentele galbene i sistemul ligamentar supra i interspinoase, n micarea de flexie dorsal, la limitare particip ligamentul vertebral anterior. n timpul extensiei, ligamentele galbene se sudeaz, iar suprafaa, pe seciune, crete, strmtornd lumenul canalului spinal, strmtoare ce poate provoca prin ea nsi compresiune radicular (n caz de hipertrofie a ligamentului galben) sau poate decompensa o strmtoare anterioar a canalului prin discopatie, provocnd apariia sindromului de iritaie radicular. n dinamica coloanei vertebrale, musculatura joac n primul rnd un rol cauzal, putnd fi mprit n dou mari grupe: muchi cu o aciune direct pe coloan (erectorii spinali, ptratul lombar i psoasul) i muchii cu inserii deprtate de coloan i acionnd pe aceasta indirect (muchii peretului abdominal). Un al doilea rol important este de stabilizare a coloanei, stabilizare datorit creia aceasta i poate ndeplini funciile dinamice. ntr-adevr, orice micare a corpului este precedat de o contracie regional sau a ntregii musculaturi paravertebrale care transform coloana vertebral ntr-un ax rigid, iar ulterior, sub influena solicitrilor mecanice, rigiditatea acestui ax este ajustat fin, n funcie de natura efortului fizic. Efectele micrilor spinale asupra structurilor adiacente Spre deosebire de aparatul muscular i ligamentul perivertebral, care determin sau limiteaz mobilitatea, celelalte structuri nvecinate sufer doar modificri indirecte de extensie sau relaxare. Creterea acestor modificri este important, n special, pentru structurile intrarahidiene direct afectate n condiiile patologice din discopatii. Mduva spinrii nu sufer deplasri n sens cranio-caudal la diferitele micri ale coloanei vertebrale, ci se adapteaz datorit unui fenome de deformare plastic (n flexie se alungete i i reduce diametrele transverse, n extensie se scurteaz i diametrele transverse cresc). Pia mater exercit asupra acestor deformri o frnare n poziiile minimale. Axonii intramedulari sufer i ei o ntindere n flexie ventral, iar n extensie se cuteaz, datorit fondului lor de elasticitate. 19

Rdcinile cozii de cal sufer datorit plasticitii i elasticitii, aceleai deformri ca i mduva spinrii. Fiind foarte laxe n cursul traiectului lor indural, nu ajung la o ntindere excesiv n nici un moment al flexiei maxime. La inspecia de fa a bolnavului, se verific dac linia biclavicular i linia spinelor iliace antero-superioare sunt orizontale, iar verticala cobort din spaiul intersprancenar (trecnd prin nas, mediosternal, ombilic i simfiz pubian) cade pe suprafaa de contact dintre genunchi i maleolele interne. Alte repere: foseta suboccipital corespunde atlasului, sub care predomin spinoasa axisului. Orizontala care unete extremitatea intern a spinei omoplailor trece prin spinoasa D7, orizontala, unind crestele iliace, trece prin spinoasa L4. Fosele corespunztoare spinelor iliace postero-superioare formeaz cu vrful anului interfesier i extremitatea inferioar a anului median al trunchiului, rombul lui Michaeles. La inspecia de profil se verific dac regiunea occipital, toracal medie i sacrat sunt tangente la planul vertical posterior. Verticala cobort din tragus trece pe marginea anterioar a marelui trohanter i cade puin naintea maleolei externe. Cei mai importani flexori sunt muchii: psoas (situat profund i posibil de palpat doar prin abdomen) i iliac, al cror rol a fost menionat anterior i dreptul femural, component al grupului muscular cvadriceps, care face posibil extensia genunchiului (fig. 6).

Fig. 6 Muchii flexiei, adduciei coapsei i extensiei genunchiului A: grupul cvasidriceps B: adductorii coapsei

Micrile coapselor sunt realizate de 5 grupe musculare: o o flexorii coapsei, fac posibil ridicarea membrului inferior i ducerea genunchiului la piept; extensorii coapsei sunt aezai pe partea posterioar a bazinului i respectiv a coapsei. Dintre acetia, cei mai importani sunt muchiul marele

20

fesier (gluteus maximus) i grupul hamstring (principal flexor al genunchiului) (fig. 7);

Fig. 7 Muchii abductori (A, B) i extensori (C, D) ai coapselor A: tensor fascia latae B: gluteus(fesierul) minimus i medius C: gluteus maximus (fesierul mare) D: grupul hamstring

abductorii coapsei, aezai pe partea lateral a bazinului i coapsei, fac posibil deprtarea membrelor inferioare i ajut la meninerea echilibrului n poziia stnd (fig. 7);

o o

adductorii coapsei, aezai pe partea intern (medial) a coapsei; efectueaz apropierea membrelor inferioare (fig. 6); rotatorii coapsei sunt localizai la nivelul bazinului, posterior i lateral. Contractura lor poate fi surs de durere la nivelul bazinului, o importan particular prezentnd muchiul piriformis (rotator lateral) care, aflat n contractur poate ncarcera nervul sciatic genernd astfel durere i posibil, perturbare funcional la nivelul membrului inferior. Lombosciatica de cauz discal

II.2

ETIOLOGIE,

DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

(DATE

PRIVIND

EPICRIZA, RADIOGRAFII, TRATAMENTE, MIJLOACE DE EXAMINARE) Definiie Se definete ca fiind o suferin a nervului sciatic, exprimat clinic printr-o simptomatologie polimorf reprezentat de trei sindroame: vertebral, dural, radicular, exprimate n funcie de faz n diferite grade.

21

Sciatica apare mai frecvent la brbai, deoarece brbaii sunt mai expui traumatismelor i surmenajului funcional al coloanei. Etiopatologenie Producerea sciaticii se datorete unui factor mecanic legat de tulburrile discului intervertebral i unui factor inflamator, legat de iritaia rdcinilor nervului sciatic prin compresiunea discal. Lombosciatica poate avea i alte mecanisme etiopatogenice: procese tumorale (neuronoane intrarahidiene i extravertebrale primare sau metastatice neoplasm prostatic, renal, genital); morbul lui Pott; anevrismul aortei abdominale.

Cauza cea mai frecvent a lombosciaticii este compresiunea sau iritarea uneia dintre principalele sale rdcini L4 sau L5 n spaiul interligamentar, de ctre nucleul pulpos herniat, ca urmare a procesului de deteriorare a structurii discale. Apare n urma unui traumatism sau efort i de multe ori pe un teren spondilozic. Nervul marele sciatic (nervul ischiodicus) Este cel mai lung i mai voluminos nerv din corpul uman. i are originea n ramurile anterioare L4, L5, S1, S2, S3 reprezentnd plexul sacrat condensat ntr-un cordon nervos. Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub muchiul marele fesier, coboar sub coaps, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni i ptratul femural. Descinde pe faa posterioar a coapsei, fiind intersectat n poriunea superioar de-a lungul poriunii bicepsului femural, iar apoi trece n semimembranos, semitendinos, medial i biceps femoris lateral. n treimea mijlocie a coapsei se divide n cele dou ramuri terminale: nervul tibial i nervul fibular comun. Teritoriul de distribuie a nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de: semitendinos, lunga i scurta poriune a bicepsului femural, semimembranos i parial, marele aductor. Linia de proiecie a nervului este dat de o dreapt lung de 10 cm, perpendicular pe pliul fesier, la mijlocul anului ischio-trohanterian. Pentru o precizie mai mare a proieciei nervului, trebuie s avem n vedere, n trasarea liniei ischiotrohanterine, de elementele ce in de puncte fixe i anume: marele trohanter i

22

tuberozitatea ischiatic i mijlocul pliului popliten. Este evident c leziunea nervului la nivelul coapsei atrage dup sine tulburri n efectuarea micrii de flexie a gambei pe coaps. Ordinea n care emerg ramurile de sus n jos ne explic posibilitatea ca n funcie de nivelul leziunii, s fie interesai numai anumii muchi. Ramurile terminale ale nervului sunt: 1. nervul sciatic popliteu extern sau peronier (fibular); 2. nervul sciatic popliteu sau tibial. Nervul sciatic popliteu extern (n. fibularis sau peroneus communis) Prezint un traiect n jos, pe lng marginea medial a muchiului biceps, nconjura faa lateral a gtului peroneului (fibulei) fiind foarte superficial la acest nivel, ptrunde n loja anterolateral a gambei, ntre inseriile lungului fibular lateral i se divide n dou ramuri terminale, nervii peronieri (fibulari) superficiali i profunzi. nainte de bifurcare emite un ram cutanat care se anostomozeaz cu omologul su la nivelul tibial i formeaz nervul sural. Teritoriul senzitiv al nervului fibular comun propriu-zis este reprezentat de tegumentul regiunilor posterolateral i anterolateral ale gambei. Nervul sciatic polipteu intern sau tibial (n. tibialis) Este mai voluminos, continu traiectul nervului marelui sciatic, fiind situat superficial fa de vasele poliptee. Vine n raport cu toate elementele rombului polipteu. La acest nivel emite un ram cutanat ce se va uni cu ramul lateral din fibularul comun, descris anterior. n continuare nsoit de vasele tibiale posterioare ptrunde ntre tricepsul sural i muchii profunzi ai gambei. Pe parcurs d ramuri la toi muchii, flexori ai gambei: triceps sural i muchiul polipteu. Trece pe sub retinaculele flexorilor, napoia maleolei tibiale i se divide n ramurile terminale: nervii plantar, medial i lateral. Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele prii posterolaterale din treimea inferioar a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, feei dorsale a degetului V i celui de al V-lea spaiu intravenos. Paralizia nervului sciatic Trunchiul unic sciatic prsete marea scobitur sciatic sub muchiul piriform, strbate defileul dintre marele trohanter i tuberozitatea ischiatic pentru a cobor pe faa posterioar a coapsei spre spaiul popliteu. Undeva, deasupra fosei popliteu (la niveluri 23

variabile) cei doi se despart din nou. Exist cazuri (rare) cnd nu putem vorbi de un trunchi unic sciatic, cei doi nervi componeni parcurgnd individual coapsa. Lezarea trunchiului sciatului determin paralizia total sciatic, eventualitate destul de rar ntlnit. Chiar dac prin plaga tiat sau mpucat, la nivelul superior al coapsei, trunchiul este secionat, paralizia membrului inferior nu este complex, deoarece ischiogambierii sunt neatini, nivelul care-i comand desprinzndu-se de sciaticul polipteu intern, uneori chiar deasupra locului de formare a trunchiului sciatic comun. n rest, ns, paralizia membrului inferior este total. Mersul este dificil, piciorul nu poate sta nici pe vrfuri, nici pe clcie. Fora cvadricepsului (inervat de nervul crural) fiind neafectat, mersul rmne posibil. Reflexele ahilean i medioplantar sunt abolite. Atrofiile muchilor paralizai se instaleaz treptat (uneori sunt mascate de edemul periferic). Sciaticul este un nerv mixt inervnd sensitiv o mare suprafa a membrului inferior. El cuprinde i un contingent de fibre neurovegetative, care determin deseori tulburri vasculonutritive (edem, hiperkiratoza, uscciune a pielii, striaii ale unghiilor, modificri de culoare i temperatur a pielii, uneori chiar ulceraii). Sindromul cauzalgic, dei mai rar dect la mn, se ntlnete i la picior n cazul sindromului iritativ al nervului (mai ales al sciaticului popliteu intern). n afar de cauzele neurotraumatice ale lezrii sciaticului (hernii discale, morbul Pott, tumori vertebrale, etc.) exist un grup variat de traumatisme care pot interesa sciaticul, cum ar fi: fracturi vertebrale sau de bazin, luxaii coxofemurale, elongaii la sportivi sau nou nscui, plag tiat sau nepat, compresii diverse. De cele mai multe ori nu este lezat tot trunchiul sciaticului ci unul din nervii lui componeni, simptomatologia clinic, difereniind cu uurin care dintre ei este afectat. Paralizia nervului sciatic popliteu extern Dup ce se desprinde din trunchiul comun, sciaticul popliteu extern (nervul peroneu comun) ocolete posterior platoul tibial extern i capul peroneului (aici fiind cele mai frecvente traumatisme ale nervului) cobornd n anul peroneal ntre os i muchiul peronier pe faa antero-lateral a gambei. n treimea superioar a gambei dup ce se d un ram colateral pentru inervarea articulaiei genunchiului se mparte n dou ramuri terminale: nervul musculocutanat care inerveaz scurtul i lungul peronier (care fac eversia piciorului pornind de la flexia plantar) iar senzitiv teritoriul cutanat al 24

dosului piciorului i parial al halucelului i degetelor, ca i faa antero-extern a gambei. nervul tibial anterior care inerveaz gambierul anterior (care efectueaz flexia dorsal i inversia piciorului) extensorul comun al degetelor, pediosul i extensorul propriu al halucelului (execut extensia n articulaiile metatardofalangiene i interfalangiene), iar senzitiv inerveaz articulaia gleznei i tegumentului supraadiacent ca i primele dou degete. Paralizia nervului determin deci, un picior n var ecvin cu mers stepat, imposibilitatea de a merge pe clcie, de a bate tactul. n mers bolnavul lovete pietrele cu vrful piciorului, motiv pentru care este obligat s ridice mult din old i genunchi, membrul inferior. n staiunea unipodal, tendoanele extensorilor nu se evidenieaz pe faa dorsal a piciorului, n pareza discret a sciaticului popliteu extern. Dac bolnavul n ortostatism, picior lng picior, este mpins ndrt se observ c vrful piciorului paretic rmne n urm n aceast micare. Sciaticul extern conine puine fibre vegetative, tulburrile vasomotorii i trofice sunt puin exprimate. Lezarea acestui nerv se poate produce fie la nivelul plexului sacrat, nainte de unirea n trunchiul comun cu sciaticul popliteu intern, fie dup separarea lui din noi, fie chiar la nivelul trunchiului comun. Exist i posibilitatea unei paralizii disociate, respectiv a lezrii doar a uneia din ramurile terminale ale nervului sciatic popliteu extern, de obicei n traumatisme sub treimea superioar a gambei. Paralizia nervului sciatic popliteu intern Nervul sciatic popliteu intern coboar posterior de-a lungul gambei pn la glezn, dnd o serie de colaterale pentru musculatura posterioar sau profund a gambei. La nivelul gleznei se desface n cele dou ramuri terminale, nervii plantari interni i externi. Datorit poziiei profunde, lezarea acestui nerv este rareori ntlnit (comparativ cu sciaticul popliteu extern). Pe de alt parte, neavnd contact cu osul, fracturile acestuia nu-l lezeaz de obicei. Doar zona poplitee i a gleznei sunt leziuni cu anumit periculozitate pentru tibialul posterior, fr a mai socoti zona plexar i radicular. Inervaia motorie dat de acelai nerv cuprinde muchii solear i gemeni (flexia plantar), gambierul posterior (inervaia plantar pornit din flexia plantar), lungul flexor comun al degetelor, la care particip i scurtul flexor plantar inervat din ramul terminal plantar intern. 25

Cele dou ramuri terminale se distribuie la muchii plantari astfel: plantarul intern al scurtului flexor al halucelului la lombicalul 1, plantarul extern la ceilali trei lombicali. Toi aceti muchi execut flexia n articulaiile metatarsofalangiene. Abducia halucelului este realizeaz n interosi dorsali, scurtul abductor al halucelului i abductorul halucelui. Adducia degetelor i halucelui este asigurat doar prin inervaia nervului plantar extern pentru interosii plantari i adductorul halucelui. Aadar paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei piciorului i a degetelor, a mersului pe vrful piciorului. Mersul ia aspect talonat. Piciorul izbete rolul cu clciul (per calcaneus) bolta anteroposterioar a piciorului se terge. Abolirea micrilor de abducie i adducie a degetelor este o disfuncie mai puin sesizat, cu valoarea funcional mult mai mic la picior, comparativ cu aceeai micare la mn. n paraliziile fruste la sciaticul popliteu intern cteva teste clinice sunt reevaluate: testul Fromment: n unipodal pe partea bolnav tendonul ahilian nu se testul Pitres: imposibilitatea de a ridica clciul cnd vrful piciorului este din decubit ventral se flecteaz rapid i cu putere gamba pe coapsa, pe evideniaz iar gemenii nu se contract; n contact cu solul; partea paralizat piciorul este balant. Reflexele ahilian i medioplantar sunt abolite. Atrofiile musculare se instaleaz treptat. Tulburrile senzitive se distribuie pe faa posterioar a gambei, gleznei i piciorului. Dintre nervii membrului inferior, lezarea sciaticului popliteu intern poate determina sindromul cauzalic. De asemenea fiind i relativ bogat n fibre neurovegetative, deseori paralizia lui se asociaz cu tulburri vasomotorii i trofice destul de severe. Sciaticul popliteu intern poate prezenta i entrapment nevrites, nevrita ncarcerat, respectiv compresii n canalul tarsian (canalul osteofibroligamentar tibioastragalocalcanean), de origine traumatic, a crei simptomatologie este mai ales de ordin senzitiv i mai puin motor. tim c hernia discal se produce printr-un proces de degenerescen a discului. Discul intervertebral este format din inelul fibros, o psl fibroas alctuit din lamele concentrice care nconjoar elementul pulpos al discului, constituit din esutul semilichid incompresibil.

26

ncepnd din decada a II-a a vieii n nucleul pulpos, apar leziuni degenerative de deshidratare i eventual fragmentare, iar n inelul fibros manifestri de involuie (fisuri, calcifieri). Piezndu-i scopul de deplasare, mobilitatea nucleului pulpos nu mai transform presiunea din distenie, ci o transmite ca atare inelului fibros. n urma unui efort depit emite ca atare inelului fibros cu contracie concomitent a musculaturii vertebrale anterioare i posterioare, se nvinge limita de siguran a inelului fibros i se produce hernierea (protuzia) nucleului fibros prin fisurile preexistente. Cauzele durerii lombare se datoreaz n general: atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit; micri ale corpului i exerciii efectuate ntr-un mod incorect; tensiunea muscular excesiv derivat din stresul fizic i psihologic; scderea tonusului muscular (abdominal, lombar i dorsal) datorat sedentarismului; greutatea corporal crescut.

Factorii care acioneaz n apariia sciaticii vertebrale 1. 2. 3. elementul mecanic (compresiunea rdcinilor) care explic de ce sciatica vertebral este unilateral, apare la efort, se poate redresa spontan; elementul inflamator, care explic exacerbarea durerii prin frig, congestie nervoas nocturn etc.; contractura muscular, care contribuie la producerea durerii. Sciatica vertebral este o boal a adultului tnr (30-50 ani) deoarece nainte de 30 ani nu apar modificri de senescen, degenerative, iar dup 50 ani fibroza sfrete, degenerescena discal nu mai permite hernierea nucleului pulpos n spaiul interdisco-ligamentar. Hernierea se face obinuit postero-lateral i are loc n segmentul cel mai solicitat lombar (fie L4-L5, fie L5-S1). Forme clinice: 1. sciatica L5 cu dureri pe traiectul indicat de dunga pantalonului, faa dorsal a piciorului i haluce, bolnavul nu poate merge pe clci, contactura antalgic este ncruciat.

27

2.

sciatica S1 cu durere pe faa posterioar a gambei, retromaleolar i faa extern a plantei. Contractura este direct, reflexul ahilian abolit sau diminuat, bolnavul nu poate merge pe vrf.

3.

sciatica paralizant apare dup forma hiperalgic i se datoreaz unei compresiuni mari, bolnavul merge n stepaj, dispariia durerii sugereaz o fals vindecare, prognosticul este rezervat;

4. 5. 6.

sciatica hiperalgic este dominat de durerea atroce persistent i rezistent la antalgice; sciatica rebel i recidivant; lombosciatica cronic determin suferina permanent i evolueaz n umbra unui lombago.

Simptomatologie Simptomele se grupeaz n dou: vertebrale i radiculare. 1. Sindromul radicular const n durere, tulburri de sensibilitate i semne de deficit motor. Durerea este semnul cel mai caracteristic i urmeaz un traiect continuu: lombar, sacrat, fesa, coapsa, molet, picior. Mai rar durerea este discontinu, spastic sau sub deficitul motor. Alteori diminu n repaus. De obicei se exarcerbeaz n ortostatism prelungit, aplecare, redresare, tuse, strnut. Poate s apar dup un traumatism, efort prelungit care solicit coloana sau chiar o micare simpl. Tulburarea de sensibilitate cea mai frecvent ntlnit este hipoestezia. Obiectivitatea durerii se face printr-o serie de semne: semnul Neri apariia de dureri sacrate, cu iradiaie n ezut i membrul inferior, la flexia capului, bolnavul aflndu-se n decubit dorsal, cu gambele ntinse; semnul Naffziger apariia durerilor n regiunea sacrat i gambe, la compresiunea jugularelor; semnul clciului durere ce apare la mersul pe clci, la nivelul lui L4L5; semnul Bannet dureri ca apar la adducia coapsei pe bazin, cu gamba n flexie;

28

semnul Lassegue (cel mai folosit) dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea de ctre examinator a membrului inferior cu genunchiul n extensie, cnd este bilateral sugereaz o compresiune medular.

Ca semne de deficit motor pot aprea atonia sau atrofia muscular, reflexe tendinoase abolite (reflexul rotulian n sciatic la nivelul lui L3 i cel ahilian n sciatica S1). 2. Sindromul vertebral se caracterizeaz pe atitudini vicioase i limitarea micrilor coloanei vertebrale. Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca rspuns la agresiunea rdcinii nervului este un semn precoce. La palpare musculatura este contractat proeminent, reliefat de partea convexitii. La inspecia coloanei se constat: tergerea lordozei lombare, cu aspect de spate plat i scolioza lombar, care poate fi homolateral sau direct (cu contractura de aceeai parte, cu contractura sunt n partea opus durerii). Scolioza este un mod de aprare a organismului, care adopt o poziie antalgic pentru a diminua durerea, de aceea scolioza se numete antalgic. Micarea sau mobilitatea n sciatic este redus. Se apreciaz prin creterea distanei vrfului degetelor sol. Semnul Scholer este pozitiv (scderea alungirii normale ca flexiune a coloanei toracolombare). Hiperextensia i anteflexia coloanei sunt dureroase. Aplecarea pe partea concavitii este mai puin dureroas, mersul este dificil. Sindromul vertebral este obligatoriu pentru diagnostic, dar nu permite localizarea. Semnele radiologice sunt n numr de patru: 1. lrgirea discal unilateral; 2. pensarea discal unilateral; 3. pensarea global; 4. lrgirea global. Radiologic, triada Barr este considerat patognomonic, rectitudinea coloanei, pensarea electiv, scolioze. Pentru diagnostic sunt obligatorii radiografiile din fa i profil. Saculoradiografia este un examen radiologic rezervat unor cazuri deosebite. Procesul de deteriorare a structurii discale evolueaz n patru faze anatomopatologice care au un corespondent clinic bine individualizat: faza I anatomopatologic, este vorba de o dezarmonizare i fragmentare a nucleului pulpos, ruperea unui numr de lame i apariia de fisuri la nivelul inelului fibros.

29

o clinic: lombalgia n puseuri de durat variabil, cu discret contractur muscular. faza II anatomopatologic, este vorba de o migrare posterioar a fragmentelor nucleului prin fisurile inelului fibros, fr a depi marginea extern a acestui inel. o clinic: blocaj lombar cu apariie brusc i durat variabil, pe un fond de suferin lombar permanent i o puternic contractur. faza III anatomopatologic, hernierea fragmentelor nucleare n canalul crural depind limita exterioar a discului i compresiunea radicular. n funcie de gradul compresiunii se difereniaz n aceast faz trei stadii: stadiul I iritaie radicular o clinic - durere lombar i pe membrul inferior i cu topografie crural sau sciatic stadiul II compresiune radicular o clinic pusee dureroase de durat mare i semne radiculare ca diminuare sau abolire de reflexie, parestezii stadiul III ntreruperea radicular o clinic semne neurologice, pareze, anestezie, atrofii musculare, tulburri sfincteniene stadiul IV anatomopatologic, semne de degenerescen discal i modificri de tip degenerativ la nivelul coloanei lombare ca: osteofite, artroza micilor articulaii, fibroza radicular o clinic semne de tip radicular lombosciatic. Particulariti Cu ct punerea n repaus a bolnavului este mai precoce cu att retrocedarea fenomenelor este mai rapid. n punctul acut nu se face tratament ambulator, nu se indic termoterapie i diatermie cu unde scurte, n condiii de tratament ambulator nu se indic miorelaxante. n faza a III-a a discopatiei este necesar consultul cu specialistul neurochirurgical pentru adoptarea celei mai corecte atitudini terapeutice.

30

Diagnosticul trebuie s fie precis cu eliminarea sindromului scialtalgic secundar de cauz tumor, a morbului Pott, etc. care reprezint contraindicaiile majore pentru terapia fizical. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe existena sindroamelor vertebral i radicular. Diagnostic diferenial Are drept scop diferenierea sciaticii vertebrale de sciaticile secundare: spondilolistezicul care reprezint aluncarea corpului vertebral (frecvent asociat cu leziuni discale) examenul radiologic este concludent. sciatica neoplazic (metastaze de la prostat, tiroid, sn, rinichi, uter) apare dup 50 de ani, prezint VSH i leucocitoz crescut, osteoz, dureri rebele i uneori paraplegii. sciatica tuberculoas (morbul lui Pott) apare la tineri cu antecedente bacilare, prezint cifoz, abces rece, uneori paralizie, VSH i lecocitoz mult crescut; spondiloz anchilozant apare la brbai tineri cu lombagii, debut radiologic prin sacoleit. Evoluia Depinde de gradul de participare a factorului mecanic (gradul herniei), a factorului inflamator congestiv i de contractur muscular. Tratament n stadiul acut Primul gest terapeutic este repaosul obligatoriu la pat (aciune decontracturant i analgezic). n medie, tratamentul dureaz 10-14 zile, bolnavul trebuie s stea pe pat tare (scndur+saltea). Poziia de relaxare este decubit dorsal sau semieznd cu pern sub genunchi. n unele cazuri poate fi decubit lateral (poziia co de puc sau decubit ventral). Medicaia antiinflamatorie i analgezic este foarte util. Acid acetilsalicilic 3-4 g/zi, fenilbutazon 2-4 drajeuri de 200 mg sau supozitoare de 250 mg/zi, cu respectarea contraindicaiilor, timp de 7-10 este foarte activ. n cazuri speciale n spital se mai ntrebuineaz Tanderil, Ketazon, Tomanol etc.

31

Medicaia decontracturant (Cloroxazon, Paraflex) n doz de 1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi este de asemenea obligatoriu. Midocalmul nu d rezultate, fiind rezervat contracturilor din afeciunile neurologice. Infiltraiile epidurale sau paravertebrale cu xilin 1% i hidrocortizon sunt necesare n formele dureroase iar n unele cazuri rahianestezia amelioreaz remarcabil durerea.

n stadiul subacut Medicaia analgezic i antiinflamatoare se reduce. Se recomand fizioterapia (CDD, ionizri, cu nevocain 2% cu CaCl2 2% ultrasonoterapie, bi, galvanice). Dup epuizarea celorlalte mijloace terapeutice uneori este necesar roengeterapia antiinflamatoare sacrolombar (4-8 edine a 50-70 r). n funcie de forma clinic se pot executa exerciii terapeutice gradate, cu efect relaxant i decontracturant la nceput micri pasive, apoi active. Elongaia vertebral acioneaz prin realizarea unei presiuni negative la nivelul discului, care aspir nucleul pulpos. Este indicat n stadiul subacut sau cronic i se ntrerupe la cea mai mic agravare. Bolnavul este fixat pe masa de elongaie cu ajutorul unor chingi sau corset, traciunea exercitndu-se prin planul nclinat al mesei i prin greutatea bolnavului. O elongaie imprim extensia, o traciune ce nu depete 50-60 kg pentru regiunea lombar sau 20-25 kg pentru regiunea cervical pe o durat de 20 minute lombar sau 10 minute cervical. Este indicat ca edina de elongaie s fie precedat de proceduri termpoterapice (parafin, bi de lumin) care s asigure relaxarea vertebral unei traciuni eficiente. Reeducarea n piscin se poate ncerca o lun de la dispariia episodului dureros. Pentru prevenirea recidivelor se reia activitatea gradat, se aplic Lombostat flexibil 34 luni se continu reeducarea muscular prin exerciii zilnice sau reeducarea n piscin, se fac cure balneare (Felix, Mangalia, Herculane, Amara) i se evit micrile brute care solicit coloana. Problema prevenirii recidivelor este deosebit de important. n acest scop se recomand un program prelungit de mas kinetoterapie. n plus acele meserii care impun ridicarea de greuti mari i meninerea prelungit a trunchiului flectat sau utilizarea de unelte care produc vibraii, suntem obligai s recomandm schimbarea meseriei i orientarea spre

32

activiti care solicit mai puin coloana vertebral, evitnd astfel incapacitatea de munc i pensionarea medical. Obiectivele terapeutice: combaterea durerii combaterea inflamaiei peradiculare combaterea contracturii musculare mbuntirea troficitii tisulare i respectiv discale sedare nervoas corectarea posturii vicioase tonifierea musculaturii de sprijin a coloanei vertebrale.

Mijloace terapeutice: Tratament postural repaus pe pat tare. n fazele I i II medicaie antialgic i miorelaxante. n faza III se adaug medicaie antiinflamatorie, sedativ, hipotonic. Tratament fizical n fazele I i II const din curenii diadinamici cu electrodul (-) pe regiunea lombar n contractur, electrodul (+) n paralel sau mai sus situat la distan de 3-4 cm cu formula antialgic 3-4 edine, ionizri cu novocain urmate de termoterapie superficial cu mpachetri cu parafin 20 minute, solux lombar 15 minute, bi calde la temperatura de 37 20 minute du subacval pe regiunea paravertebral lombar 1,5A 2A-> 20 minute, masaj uscat, CFM pentru tonifierea musculaturii abdominale. n aproximativ 7-10 zile simptomatologia dispare. n continuare se recomand tratamentul balnear de consolidare i deci de prevenire a recidivelor n staiuni balneare cu profil reumatismal. Tratament postural Este menit s diminueze tendina de exarcerbare a lordozei. Se realizeaz n poziia coco de puc la care se adaug poziia de decubit dorsal cu sprijinul gamelor pe un loc de lemn de 50 cm nlime sau poziia decubit ventral cu o pern sub abdomen.

33

n faza acut pe lng medicaia antiinflamatorie, miorelaxant, sedativ, hipotonic, infiltraii epidurale cu hidrocortizon, xilin se indic CDD cte 2 edine/zi la intervale de 4 ore cu formula antialgic. n seara aceleiai zile, se aplic cataplasme cu mutar, cu efect revulsiv i miorelaxant. Se mai poate indica ionogalvanizare cu histamin (la polul +) soluie de 0,002% - 1/10000, 10-15 minute cu efect revulsiv i decontracturant. O evoluie favorabil se traduce prin diminuarea simptomatologiei algice i a contracturii musculare ca rezultat al retrocedrii procesului inflamator perpendicular. n aceast situaie se indic galvanizrile transversale, avnd grij s amplasm elecrodul (+) pe regiunea postero-extern a membrului inferior, corespunztor cu proiecia topografic algic a nervului i electrodul (-) n paralel. Prin tatonare se introduce termoterapia de suprafa, sub forma mpachetrilor cu parafin, solux. Este frecvent hipotonomia muchilor abdominali, dezechilibrul ntre masele musculare simetrice lombare i fesiere, insuficiena ligamentelor ilio-lombare, distensia ligamentului comun anterior. Toate acestea ncercm s le remediem prin gimnastica medical supravegheat i dozat ca intensitate i solicitare. Tratamentul balnear e bine s urmeze spitalizrii, factorul timp fiind n favoarea consolidrii rezultatelor obinute. n funcie de durata puseului acut i promptitudinea rspunsului la terapia aplicat, se vor indica n formele cu evoluie trenant staiunile Felix, 1 Mai, n formele cu remisiune rapid staiunile Govora, Bazna cu ape srate iodurate. n faza a III-a a bolii trebuie consultat un neurochirurg. Discopatia n faza a III-a, stadiul III, are indicaie chirurgical de urgen. Strile postoperatorii pot beneficia de tratament i staiunile balneare, dup 3 luni de la intervenie la Felix, 1 Mai i fr restricii dup 6 luni, cnd pot fi trimise n staiunile cu ape srate, sulfuroase, iodurate. Discopatia n faza a IV-a pe fond atrozic beneficiaz de tratament conservator urmat de tratament balnear n staiuni cu profil reumatismal, Amara, Eforie, Mangalia, Herculane, Ocna, Sibiu etc.

34

CAPITOLUL III Elemente constitutive ale cercetrii

Terapia fizical lombosciatic discal i implicit n discopatiile vertebrale lombare (Hernia de disc lombar)
IPOTEZELE CERCETRII o evaluarea complet clinic i funcional a trunchiului coloanei vertebrale i membrului inferior n contextul aprecierii statusului clinic i funcional general al pacientului contribuie la recuperarea eficient a pacientului. o o o o precocitatea i corectitudinea asistenei medicale complexe amelioreaz semnificativ procesul de reabilitare; alegerea i modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului reeducarea analitic global a trunchiului reprezint aspecte eseniale demonstrarea eficienei mijloacelor kinetice i a tehnicilor de protecie individual i gravitii herniei de disc; pentru reeducarea funcionalitii globale; articular asociate celorlalte metode de recuperare n terapia sindroamelor algice i funcionale din hernia de disc lombar. Obiectivele cercetrii sunt: s stabileasc care sunt exerciiile optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu starea pacientului (evolutiv contextul etiopatogenic); s stabileasc indicaiile i contraindicaiile aplicrii programului kinetic n cadrul asistenei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului; s stabileasc numrul optim al edinelor de program recuperatorii; s stabileasc perioada optim de aplicare a terapiei n urma creia se obine ameliorarea simptomatologiei clinice la aceti pacieni: s alctuiasc programul kinetic pe care pacientul va trebui s-l urmeze la domiciliu n condiiile desfurrii unui regim relativ normal de via i de munc.

35

NTOCMIREA PROGRAMELOR DE RECUPERARE Kinetoterapia Programele de kinetoterapie prezint particulariti n funcie de diagnosticele clinice ale bolnavilor. Instituirea kinetoterapiei 1. 2. 3. 4. Se aplic bolnavului n ce const defectul su postural, ce l-a determinat, ce se poate ntmpla dac el nu se corijeaz i prin ce mecanisme se poate corija. Se va face bilanul articular i muscular al coloanei vertebrale. Se aplic programe de kinetoterapie postural. Programele de kinetoterapie vor fi axate pe readaptarea funcional, cu o adevrat schimbare de stil a micrii, cu reeducare neuro-motorie i kinestezic, bolnavul trebuind s nvee s-i simt diferitele grupe musculare s le comande. La ntocmirea programelor de recuperare se urmresc obiectivele: educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale lombagosacro-fesiere; profilaxia activ a recidivelor; reeducarea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar; relaxarea musculaturii contracturate i asuplizarea trunchiului inferior; contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i ciclul se repet; pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderi ale musculaturii paravertebrale i musculaturii psoas-iliacului, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams. Testarea bilanului articular i muscular Ofer datele obiective necesare elaborrii planului de recuperare a micrilor fundamentale ale coloanei. Astfel: 1. Flexia la nivelul toraco-lombar flexia se msoar dificil. n practic se msoar distana ntre vrful degetelor i sol. Bilanul muscular analitic l efectum

36

numai la o serie de muchi mai importani i se preteaz la explorri funcionale. Avem muchiul sternocleidomastoidian i muchii abdominali. Muchii abdominali (marele drept, marele oblic, micul oblic i transversul) contracia simetric flecteaz coloana dorsolombar, n timp ce contracia unilateral roteaz coloana. n plus, au i un rol important n echilibrarea coloanei i bazinului (rotaiile costoiliace) i retroversia bazinului (scznd lordoza lombar). 2. Extensia la nivelul coloanei dorso-lombare este de 20-30 (msurat radiografic). Bilanul muscular analitic al numeroilor extensori ai coloanei este dificil. n practic executm o trasare global a extensorilor coloanei cervicale i a extensorilor dorso-lombari. Grupul extensorilor dorso-lombari ai coloanei (iliacostalul, lungul dorsal, supraspinosul, semispinosul, transversul spinos, interspinoii) determin extensia, curburile i echilibrul coloanei n staiunea biped, prin contracia lor simetric. Din decubitul ventral se cere subiectului s ridice trunchiul pn la ombilic, fr nici un sprijin pe membrele superioare, n timp ce examinatorul fixeaz bazinul i gleznele. Contrarezistena se aplic ntre omoplai. Aceast metod permite testarea segmentului D1-L3. Pentru zona lombar inferioar (sub L3) subiectul se sprijin n decubitul ventral, cu membrele inferioare atrnnd la marginea mesei i ridic de pe mas regiunea sacrat, accentund lordoza lombar. nclinaia lateral la nivelul coloanei dorso-lombare unghiul de inflexiune trasat ntre verticala median a corpului (ridicat din S1) i linia S1-C7 este de 30-40. Se pot aprecia variaiile inflexiunii laterale notnd nivelul la care degetele ajung la zona de deasupra sau dedesubtul genunchiului omolog. Bilanul muscular analitic contracia unilateral a muchilor abdominali (marele drept, marele i micul oblic, transversul) determin inflexia lateral a trunchiului. 3. Rotaia la nivelul coloanei dorso-lombare, unghiul de rotaie delimitat ntre planul frontal i linia umerilor este de 30-45C. Unghiul de rotaie scade ctre coloana lombar la 20-10, fiind limitat de apofizele articulare i lama vertebral subadiacent. Bilanul muscular analitic contracia celor 4 muchi abdominali n senergie ncruciat determin rotaia omolateral a trunchiului, n timp ce contracia marelui oblic n sinergie ncruciat rotete trunchiul pe partea opus. Pe de alt parte, dintre extensorii coloanei, contracia transversului spinos n sinergie omolateral contribuie la rotaia trunchiului.

37

Amplitudinea fiziologic Flexia 0 - 95 Extensia 0 - 35 nclinare lateral stnga 0 - 40 nclinare lateral dreapta 0 - 40 Rotaie stnga 0 60 Rotaia dreapt 0 60

Deficiena medie Mobilitate discal 15 15 15 15 20 20

Deficiena accentuat Mobilitate discal -

Poziia funct. n anchilozri i redori strnse 0 - 15 0 - 15 0 - 15 0 - 15 0 - 20 0 - 20

Rahisul, n ansamblu, poate efectua urmtoarele micri maxime: Flexia = 110 - 135 Extensia = 50 - 75 Lateralitatea = 60 - 80 Rotaia = 75 - 105 Testarea mobilitii articulare Poziia 0 a articulaiilor unui subiect se consider atunci cnd aceasta este n ortostatism sau poziia de drepi, cu braele pe lng corp, palmele pe lng coapse i vrful picioarelor lipite. Poziia funcional a segmentelor este n raport cu posibilitatea de a realiza gestualitatea pentru membrele pelvine i posibilitatea de a realiza ortostatismul i mersul. n cadrul reabilitrii, ca proces medico-complex, kinetoterapia prezint un mijloc terapeutic de baz. Evaluarea clinico-funcional se face prin: anamnez (sediul, intensitatea, momentul apariiei, durata, elemente declanatoare sau de accentuare, iradiere n regiunile limitrofe sau la distan, aspecte caracteristice pauzei miogena, osoas articular, vascular, visceral; impotena funcional, asimetrie ale toracelui, umerilor, bazinului dismorfisme regionale). inspecia i palparea rahisului; evaluarea aliniamentului i posturii o aprecierea liniei gravitaiei, firul cu plumb n plan frontal, n plan sagital; o aprecierea aliniamentului n plan orizontal centura scapular i pelvin; 38

o evaluarea alinierii segmentelor anterior i profil. palparea regiunii o modificri cutanate (pliu cutanat dureros manevra de rulare pensare la masaj). Se palpeaz punctele dureroase trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier i membrul inferior); o repere osoase (apofize spinoase, transverse, spinele i unghiurile omoplailor, fosele sacrate); o relieful i tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare. evaluarea mobilitii radisului se realizeaz prin: o testing articular analitic (rotaie, flexie, extensie, micri de alunecare pe axe, paralele ale corpului vertebral, micri de apropiere i ndeprtare ntre dou vertebre ale coloanei vertebrale) o teste globale (pasiv, activ) Indici de mobilitate: Schober (flexie > 5 cm); Ott (flexie > 5 cm); degete-sol (flexie 0 cm); Schober inversat (distana s cad n extensie sub 3 cm); degete-genunchi (nclinaii laterale).

Bilan muscular dorso-lombar La evaluarea neurologic urmrim sensibilitatea exteroceptiv n teritoriul dermatomal, ROT, proba Laseque (HDL), proba Romberg. Scopurile eseniale de kinetoterapie se pot limita la trei: 1. mbuntirea capacitii generale de micare; 2. ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor interesate de afeciune; 3. stimularea psihic. Din punct de vedere al aplicrii kinetoterapiei n lombosciatica de cauz discal ne vom referi la:

39

Autocontrolul inutei corporale O deosebit importan n recuperarea deficienilor vertebrali o reprezint contiina unei inute corecte. Bolnavul trebuie s fie instruit astfel ca s ajung n situaia de a-i supraveghea n permanen poziia. Schema programului de autocontrol este strns legat de gimnastica respiratorie care urmrete: 1. dirijarea contient a eforturilor respiratorii spre segmentele coloanei; 2. corectarea curburilor coloanei; 3. includerea exerciiilor respiratorii n micrile zilnice. Schema programului de gimnastic medical este urmtorul: exerciii libere de respiraie, inspiraie i expiraie n ritm de 4/4 cu pauza de dou respiraii normale cu sugerea i distanarea normal a abdomenului (5x1, cu pauz dup fiecare micare); circumducia capului (2x2); ridicarea i coborrea umerilor (3x2); trecerea greutii corpului de pe un picior pe cellalt cu genunchii ndoii; flexia alternativ a gambei pe coaps cu sprijin (3x3); genoflexiuni cu segmentul lombo-sacrat blocat cu sprijin (3x4).

Decubit dorsal: contracii izometrice ale muchilor cvadriceps i abdominali cu respiraie (2x3); ridicarea i coborrea umerilor (3x2); flexia alternativ a membrelor superioare pn la 90 (4x1); flexia alternativ a coapsei pe bazin (3x1); abducia i adducia membrelor inferioare cu gambele n flexie (2x5); trecerea n eznd (2x2); flexia alternativ i simultan a gambelor pe coapse (2x8); flexia capului i a coloanei cervico-dorsale cu sprijin n coate (3x4); flexia trunchiului pe bazin simultan cu ndoirea genunchilor i aducerea mnilor pe genunchi (5x1); 40

tripla flexie i extensia alternativ a membrelor inferioare bicicleta (3x5); circumducia piciorului (3x5); flexia i extensia piciorului (3x5); abducia simultan a membrelor inferioare (3x2).

Decubit ventral ridicarea capului i revenire (3x2); abducia i adducia membrelor superioare cu minile pe planul patului pn la 90 (4x2); cu minile sub brbie, ntinderea i ndoirea alternativ a membrelor superioare (1x8); flexia alternativ a gambelor pe coapse (3x3); contracii izometrice ale muchilor fesieri (3x10); abducia i adducia membrelor inferioare (1x8); coborrea treptat a minilor din ipc n ipc i revenire (2x1); ducerea alternativ a membrelor inferioare pe ipca a IV-a (30-40 cm) i revenire (3x1); flexia i extensia alternativ a genunchilor cu amplitudine redus (3x5); genoflexiuni (4x1); mers cu flexia alternativ a coapsei pe bazin (1x5m); mers cu mingea medical pe olduri i fandare la fiecare pas (1x5m); mers cu minile pe olduri i fandare la fiecare pas (1x5m); mers cu genoflexiuni la al patrulea pas (1x5); mers, abducia membrelor superioare cu inspiraie i revenire cu expiraie (1x5). Odat cu creterea numrului de zile se va mri numrul de repetri al exerciiilor. Programul de gimnastic va dura 20-45 minute i se va asocia cu hidrokinetoterapia. n restul zilei, bolnavul va adopta anumite poziii. Dintre poziiile culcat, se recomand decubit dorsal sau decubit lateral cu genunchii flectai. Bolnavul va dormi pe un pat tare sau cu pern mic sub cap.

Stnd cu faa la spalier, braele nainte apucat de ipc:

Mers cu exerciii libere de respiraie (1x5m):

41

Se recomand evitarea ridicrii de pe sol a diferitelor obiecte cu genunchii ntini. Micarea se va face numai prin flectarea genunchilor. Bolnavul va sta pe scaun n aa fel nct s evite lordoza lombar. Extensiile coloanei vertebrale, mai ales la ridicarea unor greuti, sunt interzise. De asemenea, la femei este interzis purtarea tocurilor nalte, deoarece atrage suprasolicitarea coloanei lombare. Hidrokinetoterapia Reprezint o form aparte a kinetoterapiei. Ea se practic n bazinul de rezisten pe care apa o opune micrilor fiind direct proporional cu viteza micrii i suprafaa segmentului care particip la micare. n ap, conform principiului lui Arhimede, corpul pierde din greutatea sa o parte egal cu volumul de ap dislocat. Astfel, micrile se pot executa mai uor i recuperarea grupelor musculare deficitare se efectueaz n condiii mult mai favorabile. Bazinele se doteaz cu diferite dispozitive (macara pentru ridicatul i cobortul bolnavului pe o targ sau scaun n bazin, scripei mobili cu centuri de pierdere care favorizeaz executarea micrilor). Prin scderea nivelului apei se pot obine condiii de ncrcare progresiv a membrelor inferioare. Termoterapia Se fac aplicaii de cldur directe, ce pot fi sub form de: 1. mpachetri cu nmol 2. mpachetri cu parafin Parafina se aplic sub form de plci moi nesolidificate cu o grosime de 1,5 2,5 mm. Tegumentele vor fi protejate cu un strat textil, pentru evitarea arsurilor. Peste parafin se pune un strat izolator termic format dintr-un cearaf i o ptur. Aplicaiile vor fi urmate de splarea regiunii cu ap la temperatura de 20-22C. Electroterapia Se aplic pentru stimularea fibrelor motorii, analgezie, la nivelul terminaiilor senzitive, vasodilataie. Electrostimularea Curenii diadinamici cureni de joas frecven Ionoforeza (ionogalvanizrile) Curenii interfereniali cureni de medie frecvent Ultrasunetul 42

Miorelaxante se explic prin aciunea vibratorie asupra proprioceptorilor musculari i tendinoi. Hiperemiante cu efecte resorbtive i vasculotrofice, se produce prin vasodilataia arteriolelor i capilarelor cu activarea corespunztoare a circulaiei sanguine. Masoterapia Regiunea dorso-lombar sacrat corepunde peretelui exterior i trunchiului, toracelui i abdomenului i este format din coloana vertebral i toate prile moi, situate napoia coloanei. n marea regiune dorso-lombar are o form curbat cu convexitatea principal napoi. Pe linia median, n dreptul coloanei vertebrale exist un an vertical n fundul cruia predomin apofizele spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebral prezint mai multe curburi n plan sagital, care sunt normale: prima este cervical i are convexitatea nainte, iar a doua este dorsal cu convexitatea napoi i a treia lombar cu convexitatea nainte. n sfrit, a patra corespunde regiunii coccigiene i are convexitatea napoi. Masajul regiunii lombosacrate Aceast regiune este ntins, plan i aproape neted dac acceptm relieful coloanei vertebrale. Pielea care acoper aceast regiune este mai groas i mai puin sensibil, esutul conjunctiv i grsos este destul de puin abundent, musculatura este lit i dispus n mai multe straturi, iar circulaia sngelui este redus i divers orientat. Se ncepe cu netezirea de la regiunea fesier n sus i n lateral spre creasta iliac i continund cu regiunea lombar executat cu ambele palme cu degetele ntinse i apropiate ndreptate n sus, apoi lateral, cu degetele deprtate ntre ele alunecnd la nceput paralel, apoi oblic, peste limea spatelui. Dup ce executm netezirea simultan, cu ambele mini, continum manevrele alternndu-le. n timp ce o mn urc alunecnd pe piele cealalt coboar fr s o ating. n felul acesta ritmul micrilor se accelereaz. n masajul stimulant, manevrele lungi de alunecare sunt urmate de manevre scurte, ce se execut ntr-un ritm i mai viu, urcnd i cobornd din aproape n aproape, cuprinznd ntreaga regiune. Netezirile scurte pot fi executate simultan sau alternativ, pstrnd ntotdeauna sensul ascendent. Alunecarea vibrat este o form de netezire mai eficace, dar mai greu de executat.

43

Fricionarea este o manevr foarte potrivit pentru regiunea lombosacrat, se execut cu palmele i cu degetele ntinse, pentru a cuprinde dintr-o dat o suprafa ct mai mare. Pe poriuni mai reduse fricionm cu podul palmelor, rdcina minilor i marginea cubital a palmelor. Manevrele se execut insistent, modelndu-se dup forma i relieful regiunii, precum i dup consistena pielii i a esuturilor masate. Frmntatul se execut formnd o cut de piele i esuturi care se cuprind ntre vrfurile degetelor flexate i sprijinite de piele i ntre rdcina minii, care preseaz i strnge cuta de jos n sus i dinapoi nainte. Acest frmntat se face pe toat ntinderea spatelui, dar mai ales de-a lungul coloanei vertebrale. Friciunea poate fi combinat cu frmntatul. Dup frmntat se aplic tocatul, executat cu marginile cubitale ale degetelor. Manevra se efectueaz mai ales pe muchii lungi ai spatelui, mai mult n lungul dect n latul lor. Aceast manevr poate fi completat cu plescitul executat cu faa palmar a minilor i degetelor, cu bttoritul executat cu palmele ntinse sau strnse n cu sau ventuz. Dup formele de batere, se aplic o netezire simpl sau vibrat, care alunec n zigzag n lungul i n latul regiunii. Masajul regiunii fesiere Regiunea fesier este limita n sus de creasta iliac i n jos de plica fesier. Forma rotunjit este dat de muchiul marele fesier care are rol de redresare a bazinului pe femur pentru meninerea ortostatismului. Pielea este supl i sub piele se gsete esut adipos. Muchii fesieri sunt cei trei muchi fesieri: mare mijlociu mic

n profunzime sub aceti muchi se afl un esut celulo-adipos care comunic cu bazinul prin marea scobitur sciatic i cu groapa ischio-retractal prin mica scobitur sciatic. Prin acest esut trec vasele i trunchiurile nervoase importante care ies din bazin. Acestea sunt: marele i micul sciatic nervii ruinoi interni artera fesier cu venele i nervul ei

44

artera ischiatic.

Toate aceste formaiuni fragile vor trebui menajate la un masaj profund al regiunii. Masajul regiunii fesiere const din neteziri executate cu ambele mini, alunecnd n sus spre regiunea lombar, n jos spre coapse i lateral spre olduri. Se ntrebuineaz manevre puternice cu podul palmelor, marginile lor cubitale, rdina minilor i chiar pumnii nchii. Micrile se fac simultan sau alternativ pe ambele pri sau numai pe o singur parte. Urmeaz o serie de friciuni energice cu palmele i pumnii. Frmntatul se poate combina foarte bine cu friciunea. Tocatul se efectueaz cu marginea cubital a degetelor i palmelor. Bttoritul se face cu pumnul deschis sau nchis i cu marginea sa cubital, la care poate participa uneori i un segment din antebra. Netezirea de nchidere se poate combina cu vibraia sau trepidaia. Automasajul spatelui Are o mare importan fiziologic, dar se execut destul de greu cu propriile mini. Poriunea lombar a acestei regiuni fiind mai musculoas i mai accesibil va fi masat mai uor. Netezirea se aplic cu toat palma i cu degetele ntinse, minile fiind aezate simetric de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Manevrele ncep de jos, din regiunea fesier i sacral i urc spre omoplai, arcuindu-se nainte peste prile laterale ale trunchiului. Odat cu micarea ascendent a minilor se produce i o redresare sau o arcuire napoi a spatelui, precum i o ridicare a omoplailor. Urmeaz o friciune energic i insistent, executat cu palmele, mai ales pe regiunea sacrolombar, pe flancuri i sub omoplai. Pe regiunile superioare ale spatelui fricionm cu vrfurile degetelor, trecnd mna peste umrul de aceeai parte sau de partea opus. Frmntatul se aplic mai bine pe marginea anterioar a muchiului marele dorsal. Manevra se execut cu mna de partea opus, care trecnd peste piept apuc o cut de esturi pe care o prelucreaz prin stingere i stoarcere ntre degete i palm. Putem aplica pe aceeai regiune un plescit cu palmele, un bttorit cu pumnii sau cu dosul mnilor, pornind din regiunea sacral i urcnd pn n dreptul coastelor. Automasajul spatelui se ncheie prin cteva manevre de netezire i prin micri ample de respiraie. Masajul coapsei Necesit ca i masajul regiunii fesiere, mult vigoare i suplee pentru a putea stpni cu adevrat musculatura voluminoas i rigid a acestui segment. 45

Netezirea se ncepe cu ambele mini, n cerc n jurul coapsei. Dup o serie de alunecri lungi i lente executate simultan i alternativ, urmeaz alunecrile scurte i ptrunztoare, care accelereaz ritmul micrilor. Friciunea cu podul palmei, cu tiul minii sau cu pumnul, poate fi ntrit prin suprapunerea minilor (mn peste mn). Frmntatul este procedeul de baz n masajul coapsei i se aplic n cerc, erpuit i mai ales n cut. Tocatul, plescitul cu palmele i bttoritul se execut cu vigoare, manevrele se efectueaz pe rnd sau combinate ntre ele. Cernutul i rulatul coapsei sunt manevre de mare efect, executate energic, ele mresc supleea muchilor. Netezirea de ncheiere se face lung i lent cu efect linititor. Cobornd pe gamb, netezirea devine manevr introductiv n masajul acestui segment. Masajul gambei Se execut cu genunchiul uor flectat i cu laba piciorului n uoar extensie pentru a permite relaxarea muchilor extensori. Se ncepe masajul cu alunecri lungi care pornesc de la clci i depesc n sus articulaia genunchiului. Manevra se execut alternnd micarea minilor. Urmeaz o serie de alunecri scurte i insistente pentru prelucrarea pe rnd a tendonului achilian, a muchilor gemeni, a spaiului popliteu. n partea crnoas a gambei, alunecrile devin mai apsate. n caz de edem al gambei se aplic alunecarea lent, sacadat. n automasaj se poate aplica netezirea cu nodozitile degetelor strnse n pumn (manevra n pieptan). Prin friciune executat cu degetele i palmele se prelucreaz puinele esuturi moi din jurul maleolelor i din lungul tendonului ahilian, insistnd apoi asupra masei crnoase a muchilor gemeni. Se frmnt n continuare aceti muchi cu o mn sau cu ambele mini, prin manevra n cerc, erpuit sau n cut. Manevrele de batere, tocat, plescit, percutat se aplic numai pe masa crnoas. Se aplic apoi cernutul i rulatul, iar la ncheiere netezirea cu manevre lungi linititoare. Masajul membrului inferior n ntregime se aplic atunci cnd timpul rezervat membrelor inferioare este foarte scurt. Se execut, n general, aceleai manevre, care ns se ntind pe toat lungimea membrului pstrnd sensul ascendent al procedurilor cu efect circulator. Pentru scuturarea membrului inferior n ntregime, apucm cu amndou minile n cerc de deasupra gleznei i n timp ce exercitm o uoar traciune n sensul lungimii, l agitm prin micri scurte i vii de sus n jos, de jos n sus i n sens lateral.

46

Manevrele inferioare pot fi scuturate mpreun, apucnd cu minile de partea dinafar a gambelor, deasupra gleznelor i trgnd ferm de ele n sus n sensul lungimii, le agitm uor.

Masajul piciorului Se execut cu o deosebit minuozitate, pe toate prile. Netezirea const din alunecri scurte, alternative aplicate pe talp cu podul palmei, cu rdcina minii sau cu pumnul nchis, iar pe partea anterioar i pe prile laterale, cu palmele i cu degetele. Friciunea se execut n sens circular n jurul maleolelor i a clciului sau n sens liniar n lungul tendoanelor i al spaiilor interosoase metatarsiene. n locul frmntatului, care nu se poate aplica pe acest segment, se face o scuturare a spaiilor interosoase. Netezirea de ncheiere se face prin micri lente i apsate, executate cu palmele sau degetele. La rndul lor, degetele picioarelor pot fi masate mpreun, sau fiecare n parte, prin neteziri n lung i transversale, friciuni cu vrfurile degetelor, tensiuni, traciuni i uoare scuturri. KINETOTERAPIA n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare. n stadiul subacut ncepe adevratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lng tehnicile de relaxare, acum se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe. Redm n continuare pe scurt exerciiile care alctuiesc programul Williams, exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I Exerciiul 1 Decubit dorsal, se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2 Decubit dorsal; se trage un genunchi cu amndou minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea, se procedeaz apoi la fel cu cellalt. Exerciiul 3 Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4 Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii. 47

Exerciiul 5 Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contracteaz abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6 n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun; se menine aceast poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup dou sptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA a II-a Exerciiul 7 Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga pn ating patul. Exerciiul 8 Decubit dorsal, clciul drept se aeaz pe genunchiul stng, se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz. Exerciiul 9 Decubit dorsal, se ridic alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins. Exerciiul 10 n ortostatism genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11 poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul. n aceast perioad se fac exerciii din atrnat: cu faa sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozri lombare cu picioarele pe o bar. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA a III-a Exerciiul 12 Decubit dorsal, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat, se mpinge lomba spre pat, se contract abdomenul, se salt uor sacrul de pe pat, treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 13 n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta, se aplic sacrul i lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. 48

Exerciiul 14 Decubit dorsal, se execut bicicleta cu bazinul mult basculat. n stadiul de remisie complet programul de kinetoterapie urmrete prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului ca i nsuirea unor metode de izvorre a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti. Se mai fac exerciii statice i dinamice la musculatura flexoare, extensoare, lateroflexie, micri de rotaie, exerciii de circumducie a coloanei, de facilitare. Scopul exerciiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior sunt: creterea activitilor funcionale; antrenarea schemelor trunchiului superior sau/i inferior ajut la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici; promovarea mobilitii, limit de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sntos n cadrul schemelor bilaterale; creterea forei musculare a trunchiului: mobilizrile membrelor superioare i inferioare cu rezisten cresc fluxul de activitate a musculaturii slabe a trunchiului; creterea forei musculaturii extremitilor: fluxul de activare se face de la trunchi i membrul sntos spre cel cu musculatura slab; promovarea unui echilibru n tonusul muscular al trunchiului, se poate ntri tonusul antagonistului n cazul unui dezechilibru ntre el i agonist.

49

CAPITOLUL IV PREZENTAREA I INTERPRETAREA GRAFIC

CAZ I NUMELE: DATA NATERII: DOMICILIUL: OCUPAIA: DATA: DIAGNOSTIC: GALAN M. 30.XI.1975 RDUI OFER 10 martie 2010 - discopatie lombar L5-S1 cu sindrom iritativ rd.-dr. - discartroz L4-L5 ANTECEDENTE: Hernie inghinal operat ISTORICUL BOLII: n urm cu un an, a avut un blocaj lombar. A urmat tratamentul balnear pe secia balneo-fizio-terapie din Rdui. n prezent, n urma unui efort mare, simptomatologia se accentueaz. Se investigheaz pentru tratament antiinflamator i tratament de recuperare. Sistemul musculo-articular kinetic: postura antialgic; lordoz accentuat; dureri lombare de intensitate medie n membrul pelvin drept, Lasseque de poziie 40-50; obezitate gradul II (98 kg). 20 mg/dl (V.N. = 20-40 mg/dl) VSH 6 4 mm (VN Leucograma 4.100 (V.N.= 6000-8000/ml3) Glicemia 110 mg/dl (V.N. = 65-110 mg/dl) Ureea = 3-5 mm) Radiografie coloan vertebral (L5-S1). Se observ hernierea discal la nivelul L5-S1. La IRH avem urmtoarea concluzie final: sinuzit maxilar cronic, bilateral hernii de disc L5-S1 (compresiv dreapt) > L4-L5 INVESTIGAII DE LABORATOR:

50

La Hernia de disc L4-L5 de 4,4 mm subligamentar i posteromedian ce determin compresia sacului dural anterior, fr conflicte discoarticulare. Hernia de disc L5-S1 de 4,4 mm subligamentar, posteromedian i paramedian dreapt ce determin compresia sacului dural anterior i a rdcinii nervoase drepte la emergena ei. TRATAMENT RECUPERATOR: aplicaii parafin regiunea lombar (15) interferenial 4 poli dorsal inferior i sacrat (12) curent Rbert paravertebral masaj sedativ lombar i cervical ultrasunet lombar

TRATAMENT MEDICAMENTOS: complex de vitamine: MILGAMA injectabil 1 fiol/zi (10 zile) KHETOPROFEN injectabil 1 f/zi (10 zile) MYDOCALM 2tb/zi (5 zile)

Pacientul va avea dup acest tratament urmtoarele recomandri: regim igieno-postural (va dormi pe un plan dur);

51

va evita frigul, umezeala; kinetoterapie; limitarea capacitii de munc.

n continuare apeleaz la serviciul kinetoterapeutului unde investighez cazul. Subiectiv: inapt funcional. Avem: mers chioptat; nu poate merge pe clci, pe vrfuri; acuz parestezii n ultimele degete; reflexul medio-plantar abolit; atrofie MI; n staiune biped, tendonul achilian nu se evideniaz, semnul FROMMENT. Obiectiv: deficit muscular; contracturi paravertebrale; sensibilitatea muscular; ROT abolite; mersul chioptat; combaterea obezitii: obezitate de grad II; lordoz accentuat.

52

Testarea articular a coloanei lombare i membrul inferior stng. Micarea Coloana toraco-lombar Flexia Extensia Flexia lateral Rotaia Flexia Membrul inferior stng plantrii Flexia dorsal Inversie 5 25 11 35 6 10 0-15 0-35 4 0 V.I. 35 10 10 10 25 V.F. 75 25 35 35 45 VF-VI 40 15 25 25 20 VN 0-80 0-30 0-40 0-45 0-50 VN-VF 5 5 5 10 5

Eversie 10 20 10 0-20 0 Legend: V.I. valoare iniial, V.N. valoare normal, V.F. valoare final

Timpul recuperrii a fost de 3 sptmni.

val.5 4,5 val.4 3,5 val.3 2,5 val.2

val.1

I spt.

II spt.

III spt.

53

Fi de bilan diagnostic Kinetoterapeutic - Membrul inferior

54

55

EXERCIIUL 1

Exerciiul tonific musculatura extensoare a coapsei i pe cea paravertebral. Poziia iniial derivat din patrupedie, sprijin pe antebrae i genunchi. Se ridic membrul inferior sntos, apoi cel afectat, drept cu genunchiul ndoit la aproximativ 90, astfel nct coapsa s fie n prelungirea trunchiului (nu se arcuiete coloana), cu exerciii de inspir i la revenire cu expir. EXERCIIUL 2

56

Stretch bilateral adductori exerciiul alungete muchii adductori ai membrelor inferioare. Pacientul n poziia iniial eznd cu membrele inferioare deprtate, genunchii ntini, tlpile pe sol orientate aproximativ paralel cu trunchiul, minile pe olduri, spatele drept, poziia aceasta se menine timp de 30-60 secunde. EXERCIIUL 3

Stretch piriformis persoanele operate cu HDL dreapta, vor executa de 10 ori cu membrul inferior stng i de 15 ori cu membrul inferior drept.

CAZ II NUMELE: DATA NATERII: SEX: OCUPAIA: DIAGNOSTIC: Data internrii: Data externrii: A.V. 21.X.1972 Feminin FUNCIONAR PUBLIC HDL L4-L5 stng operat 2009 12.X.2009 26.X.2009

Kg = 60; NLIMEA = 1,60 m

57

MOTIVELE INTERNRII: Pacienta prezenta dureri la nivelul coloanei lombosacrate cu iradieri, sindrom parestezic MI stg. faa extern a gambei i haluce. ANTECEDENTE PERSONALE: Cezarian 2005 CONDIII DE VIA I MUNC: Poziii semieznde prelungite ISTORICUL BOLII: Pacienta a venit n secia de balneo-fizioterapie dup 3 luni de la operaia de laminectomie. A efectuat tratamentul medicamentos post operaie, gimnastica medical la domiciliu ndrumat de kinetoterapeut. nainte de operaie, pacienta a avut un diagnostic: Sindrom de compresie radicular L5-stng. Examen clinic general: tegumente i mucoase normal colorate; esut subcutanat normal repartizat; aparat respirator torace normal conformat; sonoritate pulmonar normal; zgomotele cordului ritmic bine btut; puls pedios prezent; aparat digestiv abdomen suplu, tranzit prezent; aparat reno-urinar loje renale libere; - miciuni fiziologice. INVESTIGAII DE LABORATOR: VDRL negativ HB = 10,2 (hemoglobina V.N. = 13-15 gr. 1/ml) L = (leucograma V.N: = 6000-8000/mm3 sub 6000 leucopenie) VSH = 15 (V.N. = 3-10 mm mg/dl) GLICEMIA = 90 (V.N. = 65-110 mg/dl) UREEA = 37 mg/dl (V.N. = 20-40 mg/dl) Ex. urin = reacie acid UROBILINOGEN = normal ALBUMINA = absent PIGMENI BILIARI = abseni RADIOGRAFIE = COLOANA VERTEBRAL centrat pe L5-S1 Examenul radiologic: - Ablaia herniei - Degenerare osoas 58

 Examen neurologic: - Lasseque de poziie 40-50 - Manevra Bragard const n ridicarea M.I. extins pn la apariia durerii, dup care se face flexia dorsal a piciorului pe gamb care provoac de asemenea durere - reflex ahilian abolit reflex rotulian diminuat Examen rezonan magnetic se observ hernierea i deformarea posterioar a discurilor L4-L5. n seria de 10 zile execut pacienta tratament fizical: unde scurte, ionogalvanizare lombar cu CaCl2 i planta stng, electrostimulare 1/3 gamba stng, interferenial cu electrozi plai 4 poli zona lombo-sacrat, masaj sedativ lombar i planta gamba stng. n Centrul de recuperare i masaj vine pentru a face kinetoterapie pe o perioad mai lung, deoarece vremea nefavorabil, condiia fizic postoperatorie era mai sczut, totodat i persistena durerilor paravertebrale ce radiau n membrul inferior stng. Avem tratament medicamentos pe perioada procedurilor electrice: Neo-endusix (injectabil) 5 zile administrare 1/zi, Milgama N. fiole 10 zile administrare 1/zi i Mydocalm 2/zi. Subiectiv avem: rigiditatea coloanei; cicatrice post laminectomie strns cheratinoas; mers stepat; imposibilitatea de a merge pe vrfuri, pe clci; atrofie membrul inferior stng; amoreal, parestezii plant stng. sensibilitate muscular; ROT diminuate; mers stepat, cifozare a coloanei; combaterea obezitii; contracturi paravertebrale; nevralgii cervicale;

Obiectiv avem:

59

semnal Lasseque de poziie 20.

Testarea muscular a membrului inferior stng, post operator, dup 2 sptmni, timp de 7 sptmni. Regiunea Micarea Flexia Membrul inferior stng plantar V.I. 15 V.F. 45 VF-VI 30 VN 0-50 5 VN-VF

Flexia dorsal 3 14 11 0-15 1 Inversie 18 34 16 0-35 1 Eversie 10 18 8 0-20 2 Legend: V.I. valoare iniial, V.N. valoare normal, V.F. valoare final

val.5 val.4 val.3

val.2 val.1

I spt.

II spt.

III spt.

IV spt.

V spt.

VI spt.

VII spt.

EXERCIIUL 1

60

Pentru rotaia pasiv a coapsei Poziia iniial decubit dorsal, se flecteaz membrul inferior prima dat cel nedureros, apoi se va lucra cu cel dureros, se va face o rotaie extern, meninnd flexia la 90. EXERCIIUL 2

n patrupedie cu trunchiul paralel cu solul, iar capul n prelungirea trunchiului, se arcuiete spatele spre sol, fr a fora, se inspir, apoi la revenire la poziia iniial expirnd. Se controleaz micarea, cnd se revine la poziia iniial, trunchiul se menine paralel cu solul. EXERCIIUL 3

61

Exerciiul tonific musculatura posterioar a coapsei i pe cea paravertebral. Poziia iniial plus derivata din patrupedie, sprijin pe antebrae i genunchi. Se ridic membrul inferior drept cel sntos prima dat, astfel nct s fie n prelungirea trunchiului (nu se arcuiete coloana lombar) inspir i expir la revenire n poziia iniial.

CAZ III NUMELE: DATA NATERII: DOMICILIUL: OCUPAIA: DIAGNOSTIC: S.M. 7 martie 1968 Rdui Contabil HDL L5-S1 stng (2009) cu compresiune radicular stng att la origine ct i la ieirea prin gaura de conjugare MOTIVELE INTERNRII: - Ablaie hernie partea stng - Paralizie SPE. ANTECEDENTE PERSONALE: - Spondiloz cervical - Cezarian 2003 Comportare fa de mediu: orientat temporo - spaial ISTORICUL BOLII: Pe 4 ianuarie 2010 a fcut un blocaj lombar, iar n urm cu 5 ani, fcuse primul blocaj. Pacienta se prezint cu lombosacralgii iritat pe faa post-lateral a gambei, clci i ultimele degete i parestezii la acelai nivel. Examen RMN: nainte de operaie avem rezultatul explorrii:

Sex: F Kg: 85 nlime: 1,65 m

62

hernie de disc L5-S1 postero-median, posibil extrudat, cu compresiune radicular stng att la origine ct i la ieirea prin gaura de conjugare importante modificri de semnal de tip inflamator ale platourilor inferior L5 i superior S1.

Subiectiv: reflex achilian abolit; parestezii partea posterioar a gambei i fa extern plantar deget V; parilizia (compresiunea) pe S1, produce paralizie pa marele fesier i muchii flexori; dureri lombare cu contracturi puternice. testarea mers pe vrfuri e abolit; sindrom vertebral lombar algic (amplitudinea, for muscular vol. 3/4); sindrom radicular S1 algic restant; parez SPI restant for muscular (1-2); contractur muscular lombar paravertebral; reflex achilian abolit; n staiunea unipodal, tendonul achilian nu se evideniaz (semnul FROMMENT). A efectuat tratamentul post laminectomie (partea stng). Medicamentaia: Milgama 1fiol/zi, Mydocalm, Ketoprofen 1 fiol/zi timp de 10 zile. A efectuat gimnastic de recuperare, la domiciliul pacientului cu kinetoterapeutul, apoi la sala de gimnastic, tratament fizical la 2 luni i jumtate, iar la un an revine cu tratament fizical, dar i pe partea dreapt cu uoare parestezii n membrul inferior drept (martie 2010). Se recomand: regim igieno-postural (va dormi pe un plan dur); va evita umezeala, frigul; cure balneare n staiunile de profil reumatologic: Bile Felix, Amara, Bile Govora, Bile Herculane, Climneti Cciulata, Eforie Nord, Eforie Sud, Techirghiol, Vatra Dornei, Slnic Moldova, Pucioasa, Bazna, Ocna Sibiului. A fcut pe perioada 1 martie -13 martie 2010 fizioterapia, concomitent cu kinetoterapia, apoi pentru tonifierea musculaturii am continuat nc 2 sptmni. Obiectiv:

63

Se reintegreaz socio-profesional, n stare ameliorat cu valori musculare bune, provine (rsucirea de trunchi), micarea controlat a corpului n micrile zilnice (ADL), cu gimnastica zilnic pentru meninere. Testarea articular a membrului inferior drept i coloana toraco-lombar Micarea Flexia Coloana toraco-lombar Extensia Flexia lateral Rotaia Flexia V.I. 35 8 10 8 30 V.F. 70 25 35 35 45 VF-VI 35 17 25 27 15 VN 0-80 0-30 0-40 0-45 0-50 VN-VF 45 13 15 18 5

Glezna i

plantar Flexia dorsal 5 10 5 0-15 5 picior Inversie 20 30 10 0-35 5 Eversie 8 15 7 0-20 5 Legend: V.I. valoare iniial, V.N. valoare normal, V.F. valoare final Testarea muscular a membrului inferior drept Micarea Flexie Extensie Adducie Abducie Rotaie intern Rotaie extern V.I. 2,0 2 2,5 2,5 2 2 V.F. 4,5 4,5 4 4 4 4 VF-VI 2,5 2,5 1,5 1,5 2 2 VN 5 5 5 5 5 5 VN-VF 0,5 0,5 1 1 1 1

val.5 4,5 val.4 3,5 val.3 2,5 val.2

val.1

I spt.

II spt.

III spt.

IV spt.

64

EXERCIIUL 1

Din decubit lateral se tonific coapsa. EXERCIIUL 2

Din decubit ventral, la sistemul de scripete, cu o uoar greutate, tonifiem musculatura membrului inferior prin flexare la 90 a genunchiului.

65

CONCLUZII I RECOMANDRI

Abordarea pacienilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombar este complex i nu poate fi nc supus unui algoritm generalizat. O nelegere clar a anatomiei coloanei, o prezentare pertinent a anamnezei i examinrii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare i abordarea terapeutic pentru a mbunti ngrijirea pacientului. Metodele de recuperare, asupra crora ne-am oprit n aceast lucrare sunt recuperarea prin kinetoterapie i masaj, care pornesc de la consideraia c stabilitatea coloanei vertebrale nu se datorete nici conformaiei extremitilor articulare osoase, nici formaiunilor capsuloligamentare, care reprezint elemente pasive insuficiente de susinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alt parte, s-a constatat c mobilizarea precoce este superioar ca rezultate, imobilizrii prelungite care se soldeaz cu atrofii musculare. Evaluarea corect i complet a coloanei vertebrale, durerii i statusului funcional datorat dizabilitii consecutive la pacientul cu discopatie lombar/hernie de disc lombar constituie o component important n programul de recuperare, n acest scop evideniindu-se necesitatea utilizrii unor scale standardizate prin intermediul crora se pot cuantifica i compara evolutiv progresele nregistrate. Abordul terapeutic n recuperarea pacienilor cu HDL, trebuie s fie complex, trebuie s abordeze toate verigile fiziopatogenice i necesit mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic i de igien-educaie. Evaluarea funcional a dizabilitii datorate herniei de disc, calculnd indexul pentru disabilitatea cronic Wanddell i Main i scopul chestionarului Roland- Morris, a demonstrat o cretere important a valorii acestuia, comparnd momentele evalurilor, o scdere semnificativ a scorului producndu-se dup patru sptmni de reabilitare. Se poate remarca faptul c 10 pacieni au prezentat recuperarea funcional aproape complet n urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfritul perioadei de evaluare (Roland-Morris).

66

Prin mijloacele terapeutice folosite a avut loc o scdere a durerii, la toi pacienii, n toate momentele de evaluare, cu precizarea c reducerea parametrului durere a fost semnificativ indiferent de sexul i grupa de vrst a pacienilor. Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcionalitii acestui segment, n condiiile unei fore musculare, stabilitii i micrii controlate la acest nivel, cu prevenirea complicaiilor neurologice i creterea calitii vieii. Prin rezultatele obinute am reuit s subliniem rolul kinetoterapeutului n evaluarea i recuperarea funcional a consecinelor datorate suferinei lombare n scopul fundamentrii obiectivelor, metodelor i mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcional.

RECOMANDRI Tratamentul recuperator n kinetoterapie va fi continuat la domiciliu prin educarea bolnavului n sensul cunoaterii unor msuri de igien postural: odihn pat tare; evitarea gesturilor uzuale cu genunchii n extensii; evitarea ridicrii i purtrii de greuti pe o singur parte i mai mult de 3-5 kg; purtarea a unui lombostat; educarea poziiei corecte la volan (un unghi de 90); evitarea hiperlordozei lombare prin adoptarea tocurilor nalte.

67

68

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 1996. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Craiova, 2004. 13. 14. 15.

Arseni, C.; Stanciu, M. Discopatiile vertebrale lombare, Editura Medical, Bucureti, 1970. Baciu, Clement Programe de gimnastic medical, Editura Medical, Bucureti, 1970. Baciu, Clement, dr.; Radovici, Iulian, prof. Kinetoterapia pre i post operatorie, Editura Medical, Bucureti, 1987. Berdelescu, E. Lecii de balneoclimatologie i medicin fizic recuperatorie, Editura Medical, Bucureti, 1977. Borundel, C. Manual de medicin intern, Editura All, Bucureti, Dumitru, Dumitru Ghid de reeducare funcional, Editura Sportturism, Bucureti, 1981. Iecu, Ioan, conf. Evoluia pe termen lung a herniei discale lombare operate. Comunicare la Congresul European de Reumatologie Lige, 1985 Filipescu, Doina, conf. Curs de gimnastic terapeutic, Iai, 1995. Ifrim, M.; Niculescu, Gh. Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988. Ionescu, Adrian, dr. Masajul, Editura Medical, Bucureti, 1970. Marinescu, Daniela, prof. Dr. CMF Durerea lombar i sciatic, Popescu, Roxana; Tristaru, Rodica; Badea, Petric Ghid de

Editura Gemma Print, Bucureti, 2008. evaluare clinic i funcional n recuperarea medical, Editura Medical Universitar, Sbenghe, T. Recuperarea medical a sechelelor post traumatice Stroescu, I.; Drafta G.; Negoescu M.; Stoicescu M. Recuperarea ueanu, t; Ionescu-Blaja, V.; Moang, M. Clinica i tratementul

ale membrelor, Editura Medical, Bucureti, 1981. funcional n practica reumatologic, Editura Medical, Bucureti, 1979. bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti, 1977.

69

16. 1970.

Venzemer Noua carte a sntii, Editura Medical, Bucureti,

70