Contiinta i tulburrile ei Domeniu fundamental de definiie al psihismului, care-l deosebete decisiv i calitativ, dandu-i specificitate uman, contiina d posibilitatea

subiectului ca prin reflectarea realitii s-i realizeze experiena existenial unic i irepetabil. Jaspers definea contiina ca viaa psihic la un moment dat la care vom aduga c modelarea i corelarea experienelor trite acum i aici, cum spune Ey, este tot o funcie a contiinei. Termen deosebit de complex, avind o polisemantic multidisciplinar, contiina este i obiectul de studiu al multor tiine sociale din care se desprinde filozofia. Nu vom aborda n demersul nostru dect aspectele cu semnificaie psihopatologic, fr a o reduce ns aa cum fac unii, la sensul de vigilitate. Consimind la o serie de accepiuni psihiatrice ale termenului, vom sistematiza, didactic, principalele modaliti de existen a contiinei, astfel: 1. Campul de contiin care integreaz prezena n lume, permiindu-i subiectului s se situeze n raport cu semenii, s-i neleag lucid i s se adapteze schimbrilor pe care le percepe. 2. Contiina de sine a subiectului, ca sentiment al propriei identiti. 3. Contiina moral, care se refer la capacitatea de nelegere i judecat, reflectat n comportamentul practic, conform cu anumite norme deontice i un sistem axiologic, obinut prin enculturaie i autostructurare, Nu ne vom ocupa n acest capitol de tulburrile contiinei morale. 1. Tulburrile cmpului contiinei. 2. Tulburrile contiinei de sine. 3. Tulburrile somnului i visului. 1. Tulburrile cmpului de contiin Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers) : - dezinteresul faa de lumea exterioar (bolnavul netege cu dificultate ce se ntampla n jurul lui, atenia este labila, actioneaza fara s tin seama de situaia real) ; - dezorientarea (legata de simptomul de mai sus) ;

- incoerenta (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei) ; - dificulti de gndire (reflecie) i amnezie consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare). Vom carela intensitatea acestor tulburri cu criteriul propus de Predescu al apariiei productivitii senzoriale psihotice. TULBURARILE CLARITAII I INTEGRARII CAMPULUI DE CONTIINTA Corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contient (Arseni, 1983). Starea de vigilitale a creierului i gsete baza neurofizioiogic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu cresterea intensitilo. cu tulburri vegetative. Obtuzia const n bradipsihie ca hipoprosexie n special spontana, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebarilor i formularea rspunsurilor. Hebetitudinea desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolent. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitatii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, cretereu pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Stuporul este o tulburare sever a vigilittii, nsoit de inhibiie psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitatii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea completa a constiintei ce apere n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a functiilor relationare (apsihism) cu

pstrarea funciilor vegetative, care nsa, spre deosebire de somn snt alterate n diferite grade. TULBURARI ALE STRUCTURII CAMPULUI DE CONSTIINTA Ingustarea campului de constiinta descris de P. Janet (1899) se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. . Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideatic, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepusculara const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfarit brusc, a claritii campului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activitati automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupatiile anterioare, fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau partial n funcie de profunzimea modificrii vigilittii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene deliranthalucinatorii, precum i modificri importante ale strii afectiv (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitalre, fuga, acte agresive cu potenial criminogen}. Circumstanele ecologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Starea crepuscular isteric aspect particular n care subiectul triete o experien semiconiieni de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (P. J anet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudo-dementa isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea intrebrilor}. Confuzia mentala (starile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie, confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale ale psihismului n care locul centrul este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu.

Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cateva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus, cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale coninutarilor contiinei. In aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai dificilar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtazie cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. Funciile intelectuaie i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrandu-si chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. Slanley Heller, citat de Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i cunoate numele, este mai curind cazul unei stri disociativo-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind an element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea atentiei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale i auditive snt rudimentar analizate ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri snt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominana celei de fixare, datele prezentului nu se constituie decat n amintiri fragmentare iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sant rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definerea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sant stingace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei,

lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realizand viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sant cel mal adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J. L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca pe. o agresiune extrem. In starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: - confuzia mentala simpla ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie - starile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Considerm c acestea nu snt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putand astfel trece rapid una n alta. Alte stri conuzionale cu aspecte psihopatologice particulare sant: Oneiroidia, descris de Mayer Gross, este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiiilor ca i interpretarea realittii prin idei de vis cu. o anumit coerenta i n genere mai mult sistematizare decat onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezi. Amenia (starea amentic, termen introdus i folosit initial de coala germanica echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actuolmente, n accepiunea colii romneti o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerenta. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitatie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostotism), vorbirea este incoerenta, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Asa cum am aratat, cunfuzia mintal traduce o tulburare globala functionarii cerebrale (ceea ce dup tot mai muiti autori justific termenul de encefalopotie) .

Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza aslfel : afectiuni intracraniene: traunatisme cranio-cerebrale, hematom sub-dural, epilepsie, postterapie electrocinvulsivanta encefolopatii meningeale (n special Gayet-Wernicke), afeetiuni meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile), afeetiuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare ; afeciuni generale: - stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, gripa, malarie) alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens); toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid) ; intoxicatii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismnut, barbiturice, tranchilizante, etc.);

intoxicatii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); intoxicatii alimentare (ciuperci);

- encefalopatii metabolice (diabet, insuficient hepatica, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent) ; - afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiper-paratiroidia) ; stri de oc (postoperatorii, trauntatice, cardio-vasculare);

- boli sangvine (leucemii, anemii) ; alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze);

n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie , depresie, dementa). Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificatie general n ceea ce priveste sindromul de confuzie mental.