RESUMEN Tradicionalmente la macrosoma fetal ha sido definida en base a un peso arbitrario.

Sin embargo, la macrosoma fetal actualmente debe ser definida como el feto grande para la edad de gestacin ( > percentil 90) en base al incrementado riesgo perinatal que presenta. En un estudio prospectivo que incluy 1 697 gestaciones simples, 278 tuvieron fetos macrosmicos (GEG) y 1 336 fueron fetos de tamao adecuado (AEG). Los factores predictivos de GEG en orden de especificidad fueron: ganancia ponderal excesiva (70%), feto de sexo varn (77%), grosor placentario > 4 cm (74%), edad mayor de 30 aos (41,7%), obesidad (33,5%), antecedente de feto grande (27%), glicemia en ayunas > 79 mg/dl (21,6%), glucosa posprandial a las 2 horas > 110 mg/dl (20,7%), talla > 160 cm (20%), diabetes familiar (113,7%) y anemia (10,1 %). Las complicaciones maternas que debieran hacernos pensar en macrosoma fetal son ganancia ponderal excesiva, anemia, amenaza de aborto, placenta previa, polihidramnios, circular de cordn, hipertensin arterial asociada con ruptura prematura de membranas, labor disfuncional con enfoque de riesgo y el empleo de medidas de restriccin calrica, insulina profilctica y la induccin del parto antes de la semana 42, a fin de prevenir la macrosoma fetal.

INTRODUCCIN El primer reporte de macrosoma fetal en la literatura fue hecha por el monje mdico Francois Rabelais en el siglo XVI, quien relat la historia del beb gigante Garganta. Muchos aos despus, la esposa de Garganta muri al parir a Pantagruel "porque era tan asombrosamente grande y pesado que no poda venir al mundo sin sofocar a su madre" (5). Macrosoma o Macrosomatia (macro: grande; soma: cuerpo), etimolgicamente significa tamao grande del cuerpo.

Tradicionalmente, la macrosoma fetal ha sido definida por un peso arbitrario al nacer, tal como 4 000, 4 100, 4 500 4 536 gramos. El parto de estos fetos grandes ocasiona traumatismo tanto en la madre como en el feto. Histricamente, la macrosoma fetal ha estado asociada a una alta tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dos veces mayor que la de la poblacin general (1). Los anlisis de estadstica vitales han demostrado un incremento del peso al nacer a travs del tiempo, siendo este incremento mayor en los pases industrializados (2). El peso al nacer > 4 000 g que representa aproximadamente al 5% de todos los nacimientos ha sido considerado en la mayora de los estudios como sinnimo de macrosoma fetal. Por otro lado, el feto grande para la edad de gestacin (GEG) que representa al 10% de la poblacin general de recin nacidos ha recibido hasta el momento poca atencin por parte de los investigadores (3); es decir, un 5% de los fetos grandes no son clasificados en la actualidad como macrosmicos y no se benefician del enfoque de riesgo perinatal. Por lo tanto, la definicin ms correcta de macrosoma es la de considerar la edad gestacional y el percentil (90), los cuales tienen significativo mayor riesgo perinatal que los fetos de tamao normal (36). Esta investigacin se realiz con la finalidad de identificar factores predictivos de macrosoma fetal, conocer el resultado perinatal de estos neonatos comparado con la de los fetos de tamao normal en nuestra institucin y proponer medidas para su prevencin.

MATERIAL Y MTODOS De junio 1990 a junio 1993, el autor ha seguido prospectivamente 1 697 gestantes con feto nico antes del tercer trimestre de la gestacin hasta el momento del parto, y el periodo neonatal temprano. Las madres y sus nios fueron atendidos

por mdicos gnecoobstetras y pediatras en el Hospital San Bartolom en Lima, Per. Adems del examen mdico de rutina, se registr la edad de la paciente, el peso previo a la gestacin, la talla, la historia familiar, los antecedentes obsttricos de importancia. Tanto el hematocrito y el grosor placentario por ecografa se determinaron en el tercer trimestre de la gestacin. La ganancia ponderal se registr cada 4 semanas hasta la semana 30, cada 2 semanas hasta la semana 36, y luego cada semana hasta la semana 41 de gestacin. En semana 20 a 32 de gestacin, todas las pacientes fueron sometidas a pruebe de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 50 g y 2 horas de duracin. Nuestro mtodo de estudio ha sido publicado en un reporte anterior (7). Glicemia media se defini al valor obtenido de dividir entre tres la suma de los valores obtenidos en ayuna, 1 hora y 2 horas en la PTOG. Se defini como complicacin materna a cualquier hallazgo anormal o enfermedad que ocurri durante los primeros 7 das de nacido. Se consider Apgar bajo la puntuacin menor de 7 a 1 5 minutos. Hiperbilirrubinemia se consider a la bilirrubinemia mayor de 6 mg/dl. Malformacin congnita a cualquier deformacin morfolgica del recin nacido. El tamao por edad de gestacin se determin por la tabla de Brenner et al (8). Se consider feto adecuado para la edad de gestacin (AEG) al recin nacido con peso entre el percentil 19 y 90. Se consider macrosoma fetal o feto grande para la edad de gestacin (GEG) a todo feto con peso al nacer mayor o igual al percentil 90.

ANLISIS

Se compar los resultados maternos y perinatales. Se compararon entre los fetos GEG y AEG emplendose la prueba de "Chicuadrado". Valor de p < 0,05 se consider significativo.

RESULTADOS De 1 697 gestantes seguidas en ese periodo, 278 (16,4%) tuvieron feto GEG y 1 336 (78,7%) tuvieron feto AEG. Caracterstica Materna Comparado con las madres de feto AEG, el 96% de madres de feto GEG tuvieron edad mayor de 20 aos y talla mayor de 1,45 cm, siendo significativa la ganancia ponderal > 6 kg en semana 30 (69,3%) y > 10 kg en semana 40 de gestacin (71,5%); la edad mayor de 30 aos (41,7%); antecedente de obesidad (33,5%); feto macrosmico (27%); la talla mayor de 1,60 cm (19,9%) y antecedente de diabetes familiar (13,7%). Tabla y Figura 1. TABLA I. CARACTERSTICAS MATERNAS Y MACROSOMA FETO CARACTERSTICA MATERNA Edad, aos <20 >30 Talla, cm <145 >160 Obesidad 9,5% 12,5% 21,8% 4,1%*** 19,9%*** 33,5%*** 10,0% 27,7% 4,0%*** 41,7%*** ADECUADO GRANDE (n: 1336) (n: 278)

Diabetes familiar Historia de: feto macrosmico natimuerto Ganancia ponderal >6 kg, semana 30 > 10 kg, semana 40 *p<0,05 **p<0,02 ***p<0,01 Metabolismo Materno de Carbohidratos

9,7%

13,7%**

10,7% 6,5%

27,0%*** 7,6%

60,2% 49,1

69,3%*** 71,5%***

Comparado con las madres de feto AEG, la madre de feto GEG tuvo en forma significativa glicemia en ayunas > 79 mg/dI (21,6% vs 16,2%, p < 0,02) y glicemia a las 2 horas > 110 mg/dl (20,7% vs 14,7%, p < 0,01). No hubo diferencia significativa entre ambos grupos con la glicemia a la hora. Las madres de feto GEG tuvieron menor posibilidad de tener glicemia media < 70 mg/dl comparado con las madres de feto AEG (6,1% vs 9,9%, p < 0,05). Tabla 2. Cuando se compar las glicemias de 100 madres de fetos GEG que no presentaban obesidad, edad mayor de 35 aos, antecedente de feto macrosmico e historia de diabetes familiar (feto GEG sin riesgo) con las madres de GEG, con estos riegos encontramos que slo la glicemia en ayunas > 79 mg/dI y el diagnstico de intolerancia a la glucosa tuvo significancia estadstica en este grupo (figura 2). Complicacin Materna Comparado con madres de fetos AEG, las madres de fetos GEG tuvieron en forma significativa mayor frecuencia de complicaciones obsttricas (62,6% vs 56%, p < 0,05); especialmente de placenta previa (14,7%); circular de cordn (13,7%);

desproporcin fetoplvica (11,2%); anemia (10,1%); amenaza de aborto (7,2%); polihidramnios (2,9%) e hipertensin arterial asociado a ruptura prematura de membrana (2,2%). Las pacientes que tuvieron diagnstico de desproporcin fetoplvica presentaron labor disfuncional, requirieron uso de oxitocina y tuvieron expulsivo prolongado con detencin del descenso de la presentacin, necesitndose en todos los casos el parto por cesrea (figura 3). No hubo diferencia significativa en la incidencia de sufrimiento fetal ni de cesreas entre madres de fetos AEG y GEG. Grosor Placentario, Hematocrito y Sexo Fetal Comparado con la madre de feto AEG, las madres con feto GEG tuvieron en forma significativa feto varn (77%), grosor placentario > 4 cm (74,5%) y hematocrito < 30% (10,1%). Tabla3. Resultado Perinatal Comparado con el feto AEG, el neonato GEG tuvo en forma significativa mayor morbilidad perinatal (60% vs 29,3% pp. < 0,01), principalmente de distocia de hombros (7,2% vs 0,4%, p < 0,01). No hubo diferencia en la tasa de mortalidad perinatal, ni de traumatismo obsttrico entre ambos grupos. Tabla 4 y figura 4.

DISCUSIN El cuidado prenatal con enfoque de riesgo, el manejo moderno del parto, el empleo ms seguro de la cesrea y las mejoras en los cuidados neonatales han disminuido la mortalidad materna y perinatal en los pases industrializados en los ltimos 50 aos. Esto no ha ocurrido en los pueblos subdesarrollados, donde las principales causas de muerte materna y perinatal sigue siendo las hemorragias y las infecciones debido principalmente al parto obstruido (10).

El 88% de estos partos duran ms de 20 horas, muchos duran incluso varios das y 82% de los fetos afectados nacen muertos. Cuando los fetos sobreviven, hay a menudo signos de infeccin intrauterina y severo sufrimiento fetal manifestado por bradicardia fetal y lquido amnitico teido de meconio. La neumona intrauterina debida a bacterias comnmente halladas en la vagina se encontr en 38% de los fetos que murieron durante el parto obstruido. La desproporcin fetoplvica era la causa de 75% de las muertes perinatales debido a parto obstruido y la macrosoma fetal era el principal factor (11). La situacin de pobreza y escaso conocimiento de la poblacin sobre la existencia e importancia de los cuidados prenetales, as la limitada disponibilidad de tales servicios es la razn de este drama. TABLA 2. METABOLISMO MATERNO DE CARBOHIDRATOS Y MACROSOMA FETAL FETO CARACTERSTICA MATERNA GLICEMIA (mg/dl) Ayunas >79 >85 >90 1 hora >100 >120 >130 >140 2 horas >80 >100 >110 >115 16,2% 9,3% 4,8% 59,4% 28,9% 17,9% 11,8% 64,9% 27,8% 14,7% 11,1% 21,6%** 13,4%** 7,2% 57,6% 31,7% 20,1% 12,6% 66,4% 30,5% 20,7%*** 16,9%*** ADECUADO GRANDE (n: 1336) (n: 278)

>120 GLICEMIA MEDIDA >100 mg/dl <70 mg/dl PIGI * p<0,005 ** p<0,002 **** p<0,01

8,6%

13,6%***

20,4% 9,9% 19,5%

24,8% 6,1%* 24,5%

TABLA 3. GROSOR PACENTARIO, VOLUMEN SANGUNEO, SEXO FETAL Y TAMAO FETAL FETO VARIABLE ADECUADO GROSOR PLACENTARIO > 40 mm HEMATOCRITO < 30 > 36 SEXO FETAL MASCULINO FEMENINO *** P<0,01 Por lo tanto es necesario conocer los factores predictivos de la macrosoma fetal. De acuerdo a esta investigacin, en orden de especificidad estos son: ganancia ponderal excesiva ( > 6 kg en semana 30 y > 10 kg en semana 40, 70%), feto de sexo varn (77%); grosor placentario > 4 cm (74%); edad mayor de 30 aos (41,7%); obesidad (33,5%); antecedente de feto grande (27%); glicemia en ayunas 50,4% 49,6% 77,0%*** 23,0%*** 4,1% 36,5% 10,1%*** 40,3% 33,8% 74,5%*** GRANDE

> 79 mg/dI (21,6%); glucosa posprandial a las 2 horas > 110 mg/dI (20,7%); talla > 1,60 cm (20%), diabetes familiar (13,7%), anemia (10,1%) y presencia de complicacin materna (63%). Las complicaciones maternas que debieran hacernos pensar en macrosoma fetal son: ganancia ponderal excesiva, anemia, amenaza de aborto, placenta previa, polihidramnios, circular de cordn, hipertensin arterial asociada con ruptura prematura de membranas, labor disfuncional con expulsivo prolongado debido a desproporcin fetoplvica y la distocia de hombros. Los factores que contribuyen al crecimiento fetal son el sexo fetal,la nutricin, los factores genticos y retoplacentarios. A continuacin comentaremos cada uno de estos factores. Sexo Fetal Las primigrvidas con feto varn tienen mayor ganancia ponderal y menores niveles de hemoglobina al final del embarazo que con feto mujer. Los menores niveles de hemoglobina con fetos varones con mayor hemodilucin en embarazos con feto varn que con feto mujer. Un mayor volumen de expansin plasmtica mejora el flujo, pretrmino de primigravidas nace con menos probabilidad muerto disminuido acelera la maduracin pulmonar fetal, el cual es una probable explicacin por qu es menos frecuente la dificultad respiratoria neonatal en fetos mujeres que en neonatos varones nacidos de primigrvidas. TABLA 4. RESULTADO PERINATAL Y TAMAO FETAL FETO RESULTADO PERINATAL MORBILIDAD MORTABILIDAD ADECUADO GRANDE (n: 1336) 29,3% 1,0% (n: 278) 60,0% 1,4%

Bajo Apgar-1 min Prematuridad Hiperbilirrubinemia Malformacin Dificultad respiratoria Infecciones Muget Aumatismo parto Distocia hombro **** p<0,01

7,5% 4,1% 11,7% 2,9% 1,9% 9,1% 5,5% 1,9% 0,4%

9,0% 1,8% 10,4% 1,4% 2,2% 8,2% 4,3% 2,2% 7,2%***

Una volemia mayor del normal con fetos varones que con fetos mujeres podra ser parte de la razn por la que es ms frecuente la hipertensin arterial en gestantes con feto varn. Las diferencias asociadas al sexo fetal en la presin sangunea materna y la ganancia ponderal se presenta en la semana 15 a 17 de gestacin, momento en que los altos niveles de gonadotrofinas y testosterona estn circulando en el feto varn, pero no en el feto mujer. La testosterona puede iniciar la retencin de sodio, pero no se sabe si ste o algn otro mecanismo, podra ser responsable para las diferencias propuestas en la expansin de la volemia materna entre el feto varn y el feto mujer (12). La significativa mayor frecuencia de hematocrito < 30% en la madre con feto GEG comparado con la madre del feto AEG en nuestro estudio probablemente representa un significativo incremento del volumen plasmtico, con aumento de la presin sangunea y por lo tanto de un aumento del flujo tero placentario con mayor aumento de la transferencia de nutrientes al feto lo que le permite crecer en forma exagerada (tabla 3). Una caracterstica de la hipertensin arterial que

desarrollan las madres de fetos GEG es que no se acompaa de proteinura, siendo catalogadas como hipertensin transitoria. Factores Nutricionales La explicacin de estos cambios hemodinmicos por los factores nutricionales lo tenemos en la ontognesis (13). Durante varios millones de aos, la nutricin materna dependa de la caza y la recoleccin. Esta fluctuaba de acuerdo a la migracin de los animales y las condiciones ambientales. Las reservas nutricionales pregravdicas y la ingesta durante el embarazo tienen una correlacin positiva con la expansin del volumen sanguneo gestacional, la presin sangunea, el flujo teroplacentario y, por lo tanto, con la tasa de nutrientes maternos transferidos al feto. Mucha de la hipertensin gestacional observada en la mujer moderna puede ser una respuesta hemodinmica a estos mecanismos antiguos, un reflejo de las incrementadas reservas pregavdicas y elevada ingesta de nutrientes durante todo el embarazo. Esto puede ser la razn, por qu el crecimiento fetal se retarda y la muerte fetal ocurre generalmente a menores niveles de presin arterial en mujeres que son delgadas y tienen poca ganancia ponderal que en la mujer de peso normal o con sobrepeso que tiene una ganancia ponderal excesiva. La hipertensin en gestantes desnutridas o con sobrepeso representara el escape de los mecanismos homeostticos que tiempo atrs se desarroll para incrementar el flujo de nutrientes al feto cuando los alimentos eran abundantes y para restringir tal transferencia de nutrientes cuando los alimentos no estaban disponibles o los haba slo durante cortos periodos (13). En la gestante obesa el crecimiento fetal depende directamente del peso pregravdico, 10 a 40% de estas gestantes realmente pierden peso o ganan menos de 5,4 kg al trmino del embarazo. A pesar de esto, 15 a 33% de los

neonatos a trmino son macrosmicos, comparado con 4 a 5% en gestantes no obesas. El peso de neonatos a trmino de obesas que pierden peso durante el embarazo realmente es mayor que el de los neonatos de mujeres no obesas que ganan 9 a 13,5 kg. Adems, la incidencia de bajo peso y retardo de crecimiento intrauterino se reduce un 50% en neonatos de obesas, mientras que la macrosoma fetal es tres veces ms frecuente en gestantes obesas (14). Factores Genticos El genotipo masculino se asocia a un incremento del peso al nacer. Neonatos varones pesan 150 a 200 gr ms que el sexo femenino. Hay una significativa influencia materna en el tamao fetal. La estatura materna > 1,60 cm), el peso pregravdico > 70 kg) y el antecedente de macrosoma materna al nacer. En contraste, el tamao del padre no parece contribuir significativamente en el peso neonatal (5). Factores genticos controlan el crecimiento fetal, al final del embarazo debe considerarse el resultado de la interrelacin entre el potencial gentico para crecer y las influencias constrictoras que impiden el crecimiento (tamao uterino, placenta, nutricin). Los factores exgenos son ms importantes al final de la gestacin, que es cuando se hace evidente las variaciones del peso al nacer. El balance entre los factores genticos e influencias exgenas est probablemente controlado por hormonas fetales (5). Factores tero-Placentarios Un hecho interesante fue hallar en este estudio una asociacin entre feto GEG con placenta previa, circular de cordn y polihidramnios (figura 3). Se sabe que los fetos GEG tienen placentas grandes (grosor > 4 cm). Las placentas previas son generalmente ms grandes que las placentas normales. As, la placenta previa es 21 % ms frecuente cuando las placentas pesan ms de 650 g que cuando son ms livianas, en forma significativa (13).

El circular de cordn representa movimientos fetales vigorosos y ocurre con cordones umbilicales largos ( > 80 cm), en fetos varones y presencia de polihidramnios. En el estudio colaborativo perinatal se demostr que los neonatos con circulares de cordn en el cuello eran intrnsecamente ms vigorosos porque tenan una menor tasa de mortalidad neonatal que en el total de neonatos estudiados. Probablemente glucosa; ya que en los embarazos de mujeres con intolerancia a la glucosa, diabticas o con historia familiar de diabetes es significativamente ms frecuente encontrar los circulares de cordn y polihidramnios que en la poblacin general (7). La diabetes gestacional no contribuye en forma importante al mayor peso fetal; ya que los neonatos de diabticas obesas y obesas no diabticas tienen similar peso al nacer. La incidencia de diabetes gestacional en gestantes obesas es demasiado baja (6,5%) para contribuir significativamente al incremento del peso fetal observado en neonatos de gestantes obesas (14). El Criterio de San Bartolom para el diagnstico de intolerancia gestacional a la glucosa (PIGI) nos permite identificar doble nmero de feto GEG comparado con la poblacin general (24,5% vs 10%). Cuando consideramos la glicemia en ayunas > 79 mg/dl y la glicemia posprandial a las 2 horas > 110 mg/dI, podemos identificar el doble nmero de macrosmicos comparado con la poblacin general y en forma significativa comparado con el nmero de fetos AEG (tabla 2). Sin embargo, cuando corregimos factores como edad > 35 aos, obesidad, antecedentes de macrosoma fetal o historia familiar de diabetes, encontramos que nicamente la glicemia en ayunas > 79 y el diagnstico de PIGI son factores de riesgo independiente (figura 2). Esto nos indica que an grados menores de intolerancia a la glucosa manifestado por slo un valor anormal en las pruebas de laboratorio nos permite identificar gestantes con hiperglicemia o intolerancia a la glucosa, las cuales tienen mayor riesgo de macrosoma fetal (1517). CONSECUENCIAS DE LA MACROSOMA FETAL

A pesar del adelanto tecnolgico, el trauma obsttrico sigue siendo un problema en los pases industrializados debido a la dificultad de identificar la macrosoma fetal antes del parto. As, los partos vaginales con distocia de hombros complican al 10% de los neonatos con peso al nacer de 4 000 a 4 499 gramos y 23% de aquellos que pesan 4 500 gramos o ms comparado con la poblacin general, donde apenas Ilega al 0,2% (18). Esto ocasiona mayor riesgo de asfixia neonatal, aspiracin de meconio fetal en el parto y la necesidad del ingreso de estos nios a la unidad de cuidados intensivos neonatales. La perimortalidad de estos nios es tres veces mayor que la de los neonatos de tamao normal en los hospitales de Lima (19,20). CUADRO 1. PREVENCION DE LA MASOCROMA FETAL I. Periodo preconcepsional 1. Evitar la obesidad y disminuir de peso a la mujer obesa 2. Identificar antecedentes familiares de intolerancia a la glucosa (diabetes, hipertensin, hiperlipemia) II. Cuidado prenatal 1.Establecer desde la primera consulta correctamente la edad gestacional, el estado nutricional; as como los siguientes factores de riesgo: 1) Edad mayor de 30 aos 2) Obesidad 3) Antecedente de fetos macrosmicos 4) Talla > 160 cm y peso al nacer > 3800 g 5) Ganancia ponderal 6) Glicemia en ayuna 7) Diabetes familiar o intolerancia a la glucosa 8) Sexo fetal varn 9) Grosor placentario 10) hematocrito

2. Debemos emplear las siguientes medidas: a) Aconsejar dieta balanceada con empleo de fibras y vegetales (30 cal/kg peso ideal) en una proporcin de proteinas 20%, carbohidratos 50% y lpidos 30%. la gestante obesa no debe ganar hasta un mximo de 10 kg. La gestante obesa no debe ganar ms de 5 kg. la gestante desnutrida debe ganar ms de 10 kg. b) Control estricto de la glucosa en gestantes con intolerancia gestacional a la glucosa o diabetes. c) Empleo de insulina profilctica (10 Ul/da insulina lenta humana) antes de la semana 30en gestantes obesas con feto macrosmico. d) Induccin del parto antes de la semana 42. En nuestro estudio encontramos mayor riesgo significativo de morbilidad perinatal, particularmente de distocia de hombro en fetos macrosmicos comparado con los fetos de tamao normal (7,2% vs 0,4% p < 0,01). No hubo diferencia significativa en otras complicaciones perinatales especficas (tabla 4 y figura 4). La principal razn la atribuimos a la conducta obsttrica de los mdicos del Hospital San Bartolom, quienes al controlar la gestacin, no permiten que el embarazo se prolongue ms all de las 42 semanas, manejan el parto con criterio de riesgo y optan por un parto operatorio en forma oportuna evitando el traumatismo obsttrico y el bajo Apgar al nacer. Creemos que la clave del xito en perinatologa lo constituye la actitud mdica antes, durante y despus del embarazo ligado a un cuidado integral de la salud de la mujer y su hijo, multidisciplinario y en equipo. El diagnstico de macrosoma fetal depende en gran medida de la sospecha clnica. As, en este estudio hemos encontrado que todas las gestantes presentaron algn factor de riesgo identificable antes del parto. Sin embargo, reportes extranjeros sealan que slo 40% de los macrosmicos pueden identificarse por factores de riesgo materno. El diagnstico es incorrectamente hecho en 7% de bebs de tamao normal. Por cada correcta identificacin de feto macrosmico hubieron nueve falsos positivos (21). Creemos que esto obedece a

la falta de una buena evaluacin prenatal donde no se identifican factores de riesgo en forma oportuna. La mayora de neonatos GEG nacen de madres no identificadas como diabticas durante el embarazo. Sin embargo, se sabe que el nacimiento de un feto macrosmico est asociado con alta probabilidad de desarrollar diabetes materna luego del parto. Kritzer report intolerancia a la glucosa en 31% de mujeres que tuvieron neonatos > 4 500 g 2,5 aos despus del parto (22). Mickal et al (23) encontraron que 57% de las mujeres que tuvieron neonatos > 4 500 g fueron intolerantes a la glucosa a los 12 aos despus del parto (36% diabticas y 21% tuvieron PTOG anormal). La prueba de tolerancia intravenosa en 369 puerperas que tuvieron nios que pesaban > 4 100 g resultaron anormales en un 10,3% (23). Adems, la macrosoma fetal es un factor predisponente de posterior desarrollo de enfermedad crnica en la infancia (9). Indiscutiblemente las madres de fetos macrosmicos tienen mayor riesgo en su salud. La desproporcin fetoplvica, los partos operatorios con empleo de frceps, vacuum extractor o cesrea, las hemorragias posparto y traumatismo del canal del parto conducen a mayor riesgo de muerte materna y defecto de la pared vaginal. Adems de desarrollar enfermedades crnicas a temprana edad, tales como obesidad, hipertensin arterial, hipopituitarismo, diabetes y cncer (9).

PREVENCIN DE LA MACROSOMA FETAL Toda esta informacin nos permite sealar que la macrosoma fetal es un predictor de riesgo en la salud futura de la madre y el nio, por lo que debemos de evitarla. Para lo cual proponemos las medidas sealadas en el cuadro 1. Si tenemos una gestante en labor debemos revisar los factores de riesgo. Recordar que ganancia de peso > 10 kg y una altura uterina > 35 cm con feto a trmino debe hacernos sospechar en macrosoma fetal si descartamos embarazo mltiple o tumoracin plvica. As mismo, todo trabajo de parto disfuncional o

expulsivo prolongado debe hacernos sospechar en macrosoma fetal. Peso fetal estimado > 4,5 kg es indicacin de cesrea. El neonatlogo debe estar presente en el momento del parto sea vaginal o cesrea.

Se define como macrosoma fetal a todo recin nacido con un peso mayor o igual a 4000 gramos al nacer. Existen mltiples factores de riesgo materno que se asocian con la macrosoma; sin embargo, su diagnstico y prediccin son muy difciles de realizar, y la estimacin del peso fetal por clnica o ultrasonografa presenta un margen amplio de error.

Los objetivos de este estudio fueron precisar: a) el significado de las variables que influyen en la determinacin de la macrosoma fetal, y b) la influencia de la macrosoma fetal sobre la va de terminacin del parto y las complicaciones maternas y fetales.

Como mtodo se recurri al anlisis, de forma consecutiva y prospectiva, de todos los nacimientos de productos de 4.000 gramos y ms (Variable de estudio), ocurridos durante el primer semestre de 2000 en el Hospital de las Mujeres. Como variable resultado se utiliz la forma de terminacin del parto, y las variables de comparacin fueron: edad materna, paridad, peso materno previo, talla materna, edad gestacional, curva de peso materno y altura uterina, patologa en la labor, duracin de la fase activa del trabajo de parto, trauma obsttrico, personal que atendi el parto, patologa materna asociada, patologa neonatal, diagnstico clnico de macrosoma fetal, peso fetal estimado por ultrasonido y diagnstico anteparto de macrosoma fetal.

La comparacin de variables se realiz con medidas de tendencia central, promedio, varianza y desviacin estndar; el ANOVA para varianzas homogneas al 95% en prueba de Bartlett, KRUSKAL WALLIS H para varianzas que difieren.

En la comparacin de variables agrupadas en categoras, se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado, prueba de Chi-cuadrado con la correccin de Yates y prueba exacta de Fisher. Diferencia significativa en valores de p menores a 0,05.

Los resultados: Un total de 161 nacimientos con peso de 4.000 gramos o ms fueron reportados durante el I semestre de 2000. El diagnstico de macrosoma fue sugerido, estimado o realizado antes del nacimiento en el 32% de los casos; cuando en diagnstico fue sugerido el 70% de los casos termin en cesrea; por el contrario, cuando no se sospech, el 83% tuvo su parto vaginal sin complicacin.

El 53% de los macrosomas fueron atendidos por el personal de la sala de labor, interno y enfermera obsttrica, y atendido el neonato en el 71% por la enfermera. Solamente un 9% de las madres tenan patologa mdica asociada y 91% restante eran pacientes sanas.

De los 115 partos vaginales de macrosomas, solo 2 presentaron complicaciones en el neonato, para un 2%; el 98% de los casos no present ningn tipo de complicacin. El 88% no present patologa en las labores de parto. No existieron diferencias en la duracin de la fase activa de la labor de parto.

Las variables: edad materna, paridad, edad gestacional, talla materna, curva de peso y altura uterina no presentaron diferencias significativas. El trauma materno obttrico fue mayor en las mujeres con parto vaginal.

Como conclusiones, se determin que definitivamente la prediccin de la macrosoma fetal sigue siendo difcil de estimar, cuando el diagnstico se sugiere anteparto aumenta el nacimiento de partos por cesrea; sin embargo, en la gran mayora, su diagnstico pasa desapercibido y las pacientes tienen su parto vaginal. Las complicaciones del neonato con macrosoma sometido a un parto

vaginal son de alrededor de un 2%, por lo que no se justifica la realizacin de cesrea en todas estas pacientes en que se sospeche, sometindolas a los riesgos propios de dicho procedimiento.

Por lo tanto, en pacientes en que se sospeche la macrosoma fetal debe ser vigilada la labor de forma estricta y darles el beneficio de una prueba de parto vaginal, ya que la mayora de ellas tendrn un resultado satisfactorio.

Entre las conclusiones, se determin que definitivamente la prediccin de la macrosoma fetal sigue siendo difcil de estimar.

RESUMEN El estado nutricional materno es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recin nacido. El estado nutricional materno al inicio del embarazo, y el incremento de este a lo largo de la gestacin, son factores determinantes del peso del producto al nacer. Con el presente trabajo se intent buscar la relacin existente entre un producto macrosmico y la ganancia de peso materno durante la gestacin. Para tal efecto, se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, donde 180 pacientes

cumplieron los criterios de inclusin. Se encontr que el grupo etreo con mayor nmero de productos macrosmicos estuvo entre 26 y 35 aos, en su mayora multparas. La ganancia ponderal durante la gestacin vari de acuerdo con el ndice de Masa Corporal pregestacional. De los 13.1% de productos macrosmicos, la ganancia ponderal fue de 17 kg. en mujeres adelgazadas; 13 kg. en las de peso ideal; 12.6 kg. en mujeres con sobrepeso y 14.1 en mujeres obesas. La mayor parte de los productos nacieron por cesrea, un elevado porcentaje con buena vitalidad (APGAR 7-9). Palabras clave: Macrosoma, ndice de masa corporal, Ganancia ponderal.

INTRODUCCIN Actualmente, la atencin materno fetal es considerada una prioridad, tanto a nivel nacional, como mundial, a causa de las elevadas tasas de mortalidad, principalmente en pases en desarrollo. Una de las metas del control prenatal es disminuir la tasa de mortalidad en estos grupos, detectando factores de riesgo, a travs del control prenatal y la vigilancia de ciertos parmetros. El estado nutricional materno es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recin nacido (RN). Existe una correlacin directa entre la ganancia neta de peso materno (ganancia de peso materno menos el peso del neonato) y el peso del recin nacido (9). El adecuado peso al nacer es sinnimo de bienestar y salud del neonato, es decir, es un predictor del futuro del recin nacido. El estado nutricional materno al inicio del embarazo, y el incremento de este a lo largo de la gestacin, son factores determinantes del peso del producto al nacer (2), el cual es probablemente el parmetro que se relaciona ms estrechamente con la morbimortalidad perinatal, crecimiento antropomtrico y el desarrollo psicomotor ulterior del recin nacido (8). Desde el punto de vista nutricional, no solo revisten importancia los aportes durante el embarazo, sino tambin el estado nutricional materno previo a la gestacin. Los datos de peso preconcepcional y de su relacin con la talla, nos indicarn la presencia de eventuales desajustes que deben corregirse oportunamente durante el embarazo. El peso habitual pregravdico y el aumento de peso durante la gestacin se correlacionan negativamente, es decir: a mayor peso pregestacional, es menor la ganancia ponderal durante la gestacin y viceversa. Un dficit combinado de bajo peso pregestacional y baja ganancia ponderal, es ms perjudicial para el producto (9).

Existen evidencias que una de las maneras ms sencillas de evaluar el estado nutricional de las gestantes, es cuantificando el peso pregestacional o de base, midiendo la talla y determinando la ganancia ponderal. Una de las formas ms usadas es a travs del ndice de Masa Corporal (IMC) a partir de la frmula de Quetelet, cuyo valor se obtiene dividiendo el peso pregestacional entre la talla (peso/talla2) expresado en Kg/m2 (7). El IMC relaciona la estatura con el peso de la paciente, y se cree que es un mejor predictor de la composicin de grasas corporales que el peso corporal real solo (10). Los valores de clasificacin de la National Academy of Sciencies (1990) de acuerdo con el ndice de Masa Corporal (IMC), indica: Ganancia de peso esperada segn IMC

Ganancia esperada

de segn

peso IMC

Mujeres IMC Mujeres IMC Mujeres IMC Mujeres IMC > 29

de

bajo <

peso

12.8

18 19.8

de

peso 19.8

normal a

11.5

16 26

con 26.1 obesas

sobrepeso

7 a 6 a

11.5 29 6.5

Se ha estimado que la proporcin del peso fetal normal aumenta desde 5 g/da a las 14-15 semanas a 10 g/da a las 20 semanas, y 30 a 35 a las 32-34 semanas. Alcanza su pico mximo de 230 g/da entre las 33 36 semanas, a partir de la cual disminuye, llegando a cero a las 41 42 semanas, o incluso producindose prdida de peso (10).

Por cada kilogramo de incremento del peso materno, aumenta 55 gramos el peso fetal. El aumento esperado de peso al final de la gestacin, est entre 6 y 16 kg (percentilo 10 y 90 respectivamente), siendo mayor en las gestantes delgadas. Esta tasa de incremento no es lineal, sino que es mayor en el 2do trimestre (9). El mayor peso de la madre antes del embarazo, como el aumento de peso materno durante el transcurso de este, se asocia con un peso medio fetal al nacimiento ms elevado. En el presente trabajo nos proponemos conocer la relacin existente entre el nacimiento de un producto macrosmico y la ganancia de peso materno durante la gestacin, en pacientes sin patologa sobre agregada, atendidas en el Servicio de Gneco -Obstetricia del Hospital Obrero N 2 de la Caja Nacional de Salud. Suponemos que la identificacin oportuna de gestantes con ganancia de peso excesiva, permite identificar pacientes con mayor riesgo de tener productos macrosmicos al momento del nacimiento, evitndose as riesgos fetales y maternos. DEFINICIN DE MACROSOMA Es un trmino utilizado en forma imprecisa para describir un feto muy grande. No se ha logrado llegar a un acuerdo que permita una definicin precisa (1). La macrosoma se define como un peso al nacer mayor del percentil 90 o superior a 4000 gramos, otros autores utilizan 4250 e incluso 4500 g como umbral. El American College of Obstetrics and Gynecologists concluy que el trmino de macrosmico, era una designacin apropiada para los fetos que, al nacer, pesan 4500 gr. o ms, para su poblacin (1) vale decir que la definicin toma en cuenta los pesos normales mximos para una determinada poblacin. La macrosoma diabtica se caracteriza por un aumento de la circunferencia abdominal y una disminucin en la relacin circunferencia

ceflica/circunferencia abdominal, debido al depsito de grasa subcutnea secundaria al hiperinsulinismo fetal (11). FISIOPATOLOGA El crecimiento fetal no est determinado por una progresin uniforme de replicacin celular, sino constituido fundamentalmente por una serie de procesos anablicos integrados entre s (10). Durante la etapa temprana del desarrollo embrionario, el patrn de crecimiento est regido por la carga gentica fetal, y en la medida en que aumenta de tamao, comienzan a verse implicados factores maternos y medioambientales, como el flujo sanguneo uterino, la talla materna y las enfermedades asociadas en la madre (10). No estn bien definidos los episodios biomoleculares exactos de la fisiopatologa de la macrosoma. Parece claro que una fuerza motriz est dada por la hiperinsulinemia fetal, tambin estaran comprometidos el factor de crecimiento insulina simil (IGF I), as como el factor de crecimiento fibroblstico (FGF II). Un estado hiperinsulinmico con niveles elevados de factores de crecimiento, junto con expresin aumentada de protenas GLUT en sincitiotrofoblasto, pueden favorecer un crecimiento fetal excesivo (1). Si bien otras sustancias atraviesan la placenta, la glucosa es el nutriente principal para el crecimiento del feto y es el que le brinda energa. Una gran parte de los esfuerzos de los investigadores se enfocan en la nutricin de la madre y su efecto sobre el crecimiento y el desarrollo fetales. El tamao del feto no solo es resultado de la edad fetal, sino tambin de la eficiencia del transporte de nutrientes, de la disponibilidad de estos y de numerosos cofactores. Por ejemplo, en la diabetes gestacional, el feto puede ser ms grande de lo normal, por los niveles maternos elevados de glucosa y la presencia de un transporte eficiente (1).

El peso del feto al final del embarazo depende fundamentalmente de los siguientes factores (6):

Genticos. La estatura y los pesos de los padres influyen sobre el peso y longitud del recin nacido.

Sexo. Hasta la semana 32, el peso de ambos sexos es semejante, pero en el nacimiento, el varn pesa entre 150 y 200 gramos ms que la mujer.

Placenta. La estructura y el funcionamiento placentario influyen sobre el crecimiento del feto.

Nutricin materna. Se admite que la intensidad y duracin de la malnutricin condicionan disminucin del peso fetal, aunque

probablemente determinados factores especficos de la dieta, como vitaminas y oligoelementos, pueden desempear un papel ms importante que protenas o caloras aisladas. FACTORES DE RIESGO La diabetes materna es importante, pero solo se asocia con un pequeo porcentaje de nios grandes. La estrecha relacin con la diabetes ha sido extensamente estudiada. La diabetes materna es el factor de riesgo aislado ms significativo para el desarrollo de macrosoma (11). No obstante, Lepecq encontr que el 80 % de los recin nacidos macrosmicos son nacidos de madres no diabticas (1). La obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo, tienen impacto directo sobre el peso del nio al nacer y las complicaciones maternas, al igual que la edad avanzada y la alta paridad de las madres (4). Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosoma fetal oscila entre el 5 - 15 % (1). Otros factores que tambin favorecen la posibilidad de un feto grande son:

Multiparidad Embarazo prolongado

Edad materna avanzada Fetos masculinos Hijo previo que pes ms de 4000 gr. al nacer Raza y etnia Sndromes genticos de crecimiento excesivo (Beckwith-Wiedemann)

En general, los factores predictivos ms importantes son: ganancia ponderal, la edad materna, el nmero de gestaciones, el antecedente de macrosoma fetal, la masa corporal previa al embarazo y el antecedente de diabetes (3,4). Teniendo en cuenta el riesgo de traumatismos obsttricos y fetales que conlleva el nacimiento de estos productos, consideramos que estos factores deben ser tenidos en cuenta para su eficaz diagnstico y prevencin de complicaciones (3). DIAGNSTICO Actualmente, no es posible una estimacin precisa del tamao fetal excesivo, por lo tanto, el diagnstico se realiza despus del parto. Es difcil predecir la macrosoma fetal, ya que en ocasiones el estimado clnico y el ultrasonido (circunferencia ceflica, torcica y abdominal) del peso fetal son propensos a presentar errores (4). Se han efectuado diversos intentos por mejorar la precisin de las estimaciones de peso por el anlisis de varias medidas obtenidas por ecografa. No se ha encontrado una frmula con valor de prediccin precisa. La mayor parte de las estimaciones ultrasnicas tienen variaciones de +/- 15 % del peso real al nacer (1). El valor predictivo positivo de la deteccin de la macrosomia supera el 90 % cuando la circunferencia abdominal o el peso fetal estimado sobrepasa el percentil 95, ello traduce en errores de hasta 1000 gr. si el peso fetal estimado es de 4000 gr. (12).

Estos clculos son razonablemente exactos para predecir el peso de fetos pretrmino pequeos, pero son menos vlidos para predecir el peso de fetos muy grandes. Zamorski plantea que slo el 50 % de los bebs determinados como macrosmicos, al nacer fueron bien diagnosticados (1,4). El uso sistemtico de estas estimaciones para identificar macrosoma no est recomendado; de hecho, los hallazgos de varios estudios indican que las estimaciones del peso fetal por un examen fsico realizado por un mdico, son tan o ms confiables que las realizadas a partir de mediciones ecogrficas (1). Las tres mejores estrategias utilizadas para la deteccin de estos productos son: factores de riesgo clnicos, evaluacin clnica y ultrasonido, aunque slo en la mitad de los casos sean diagnosticados correctamente. COMPLICACIONES DE MACROSOMA FETAL Las tasas de morbilidad y mortalidad son mayores en nios macrosmicos que en nios ms pequeos. Los macrosmicos tienen riesgo de muerte intrauterina, cardiomiopata hipertrfica, trombosis vascular, hipoglucemia neonatal y traumatismo durante el parto (11). Puede provocar diversas anomalas durante el trabajo de parto o fuera de l, como ser: prolongacin de la fase activa del trabajo de parto, fase de desaceleracin prolongada y descenso lento de la presentacin fetal. El producto grande puede causar distocia en el estrecho superior, con desproporcin cfalo plvica y en el estrecho inferior con distocia de hombros. Adems, y es del un factor predisponente inmediato, y de se hemorragia considera del

alumbramiento

posparto

factor

predisponente de obesidad en la niez y adolescencia.

En productos de pacientes diabticas, existe una circunferencia de hombros mayor y una mayor relacin entre la circunferencia de hombros y la ceflica, por lo tanto, existe un mayor riesgo de distocia de hombros (1). La distocia de hombros puede ocasionar lesiones del plexo braquial al realizar la extraccin fetal, por traccin de la regin cervical, su incidencia es del 0,5 al 2 % de los nacidos vivos; rara vez se observa en prematuros. Se debe a la distensin de las races medulares por traccin, puede presentarse como parlisis total del plexo o parlisis de Erb. TRATAMIENTO El conocimiento preciso del peso fetal, podra prevenir complicaciones del parto vaginal por causa de desproporcin feto plvica verdadera o distocia de hombro (1). Hay coincidencia casi general en que la cesrea de primera intencin est justificada cuando el peso fetal estimado es de 4500 gr. o mayor. La controversia se centra en los casos en los cuales el peso fetal estimado est entre los 4000 y los 4500 gr. (12). Algunos investigadores han propuesto que se induzca profilcticamente el trabajo de parto en el momento de establecer el diagnstico de macrosoma en mujeres no diabticas, para evitar y reducir las complicaciones potenciales del parto, no se ha demostrado que esto reduzca la proporcin de cesreas o distocia de hombro (1). Existen discrepancias entre los distintos autores en relacin con la va del parto. Gaven plantea que la cesrea electiva tuvo un efecto insignificante sobre la incidencia del dao del plexo braquial y aument la tasa de cesrea y de morbilidad quirrgica. Wollschlaeger sugiere que la distocia de hombros y lesin del plexo braquial son impredecibles y que las cesreas basadas en el estimado del peso, no reducen su incidencia (9).

Moconu plantea que la alta tasa de parto vaginal y la baja incidencia de distocias de hombros puede fundamentar la no realizacin de cesreas electivas. Otros autores, como Zamorski, indican que en un alto nmero de casos, la cesrea resulta un proceder innecesario (9). Hay razones para la terminacin del embarazo si el peso fetal aproximado es de 4000 gramos, ya que la dificultad del parto de hombros no puede ser predecida, debindose evaluar cada caso en particular. El embarazo complicado por macrosoma fetal es mejor manejarlo con conducta expectante, y cuando el trabajo de parto falla en su progreso, la posibilidad de desproporcin feto plvica debe ser considerada (4). Al analizar los partos ocurridos por cesrea, se evidencia un nmero menor de complicaciones fetales, por una mayor facilidad de la extraccin del feto no sometido al canal del parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos conocidos en la morbimortalidad materna por cesreas, hay que analizar la conveniencia o no de su realizacin (4). MATERIAL Y MTODOS El presente estudio es retrospectivo, descriptivo, transversal. El universo est constituido por 180 pacientes con productos macrosmicos, atendidas en el servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Obrero N 2 de la Caja Nacional de Salud en el periodo octubre de 2004 a octubre de 2005. Se incluyeron a pacientes con producto de ms de 4000 gr. con registro de peso y talla durante su control prenatal y sin patologa previa o sobre agregada al embarazo o con un embarazo gemelar. En todas las gestantes se calcul la valoracin ponderal inicial con ndice de Masa Corporal (IMC) segn el peso para la talla, auxilindonos con la frmula establecida (peso/talla2). Se evalu el incremento gestacional al trmino, valorando el peso del recin nacido en el momento del parto. Los datos se recogieron en una planilla confeccionada al efecto, incluyendo

adems otras variables que pueden relacionarse con el peso al nacer y el estado nutricional materno, tales como la edad materna y paridad. RESULTADOS En la tabla N 1 se detallan las caractersticas generales de la poblacin en estudio, clasificando a las pacientes de acuerdo con su estado nutricional pregestacional. Las gestantes con IMC ideal representan la mayor parte de la poblacin, con un 51.2 %; le sigue el grupo de sobrepeso, obesas y adelgazadas respectivamente. Se observa adems una relacin

inversamente proporcional entre el IMC y la ganancia de peso materno, es decir, a menor IMC, fue mayor la ganancia. CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LA EDAD DE LAS PACIENTES EXPRESADA EN PORCENTAJE

Figura N 1. La mayor incidencia de productos macrosmicos se present en la edad comprendida entre 26 y 30 aos con un 30.9 %, en segundo lugar, se encuentra entre los 31 a 35 aos con un 29.8%. Ambos grupos etreos representan el 60 % del total de casos. (Figura 1) ANTECEDENTE DE GESTACIONES

Figura N 2. Se evidencia un predominio de las pacientes multparas, con un 81 % del total de casos, este parmetro se considera uno de los factores de riesgo para tener un producto macrosmico. (Figura N 2) RELACIN IMC Y PESO DEL RECIN NACIDO

Adelgazada IMC 10.7% edad peso tacional talla IMC (kg) (m) (kg/m2) (aos) < 19.8

Peso IMC 19.8 51.2% media DS -

Ideal 26 IMC

Sobrepeso 26.1 18% a 29 IMC

Obesa > 29 12%

media

DS

media

DS

media

DS

preges28.8 49.7 1.6 3.6 2.4 0.03 30.7 54.7 1.5 5.6 5.4 0.1 31.9 64 1.5 5.6 4.5 0.04 32.6 76.3 1.5 5.8 8 0.1

ganancia ponderal peso RN (kg) (gr) 19.4 17 0.5 2.3 23.4 13 1.4 3 27.5 12.6 0.9 2.8 32.8 14.1 2 5.2

4035 37.4 4195 242.4 4205 457.5 4375 343.7 RESOLUCIN DEL EMBARAZO

Figura N 3. De las 180 pacientes, un 69 % concluy su embarazo por intervencin quirrgica (cesrea), principalmente con diagnsticos preoperatorios de desproporcin cfalo plvica y macrosoma fetal. En menor nmero se debi a cesrea previa o iterativa. (Figura N 3) PESO Y ESTADO FETAL AL NACIMIENTO

Figura N 4. El peso fetal ms frecuentemente registrado estuvo entre 4000 y 4100 gr., con un 39.3 %, encontrndose adems un 13.1 % de pacientes con pesos mayores a los 4500 gramos. (Figura N 4) De todos los recin nacidos, un 68 % fueron de sexo masculino, y un 32 % de sexo femenino. Se evidencia adems que el sexo masculino predomina en los productos de mayor peso, es decir ms de 4500 gr.

En dos de ellos se produjo lesin de plexo braquial al momento de nacimiento por parto vaginal. De todos ellos, seis tuvieron APGAR por debajo de 6 al minuto, y en un caso se obtuvo un producto obitado. GANANCIA DE PESO MATERNO

Figura N 5. Se encontr que el incremento de peso ms importante fue el de pacientes consideradas adelgazadas, con IMC pregestacional menor a 19.8; en segundo lugar, se encuentran las pacientes obesas y fue menor en las pacientes con sobrepeso previo al embarazo. Confirma lo que dice la literatura que el mayor peso del producto se evidencia en pacientes obesas al inicio del embarazo y en las que tienen ganancia ponderal mayor durante la gestacin. (Figura N 5) CONCLUSIONES

El grupo etreo con mayor nmero de productos macrosmicos se encontr entre 26 y 35 aos, la mayor parte de ellas, multparas.

El promedio de ganancia ponderal fue de 17 kg. en mujeres adelgazadas, 13 kg. en las de peso ideal, 12.6 kg. en mujeres con sobrepeso y 14.1 kg. en las obesas.

La ganancia ponderal durante la gestacin vari de acuerdo con el nivel nutricional pregestacional, es decir a mayor peso pregestacional, es menor la ganancia ponderal durante la gestacin y viceversa.

Se encontr que el peso al nacer vari tambin de acuerdo con el estado nutricional pregestacional, encontrndose que las mujeres adelgazadas tuvieron proporcionalmente productos de menor peso, en comparacin con los productos macrosmicos de las obesas.

La mayor parte de los productos nacieron por va alta (cesrea), con diagnstico preoperatorio ms frecuente de desproporcin cfalo plvica, un elevado porcentaje con buena vitalidad (APGAR 7-9). En dos recin nacidos se evidenci lesin del plexo braquial.

RECOMENDACIONES

Estamos obligados a realizar un anlisis de las causas o antecedentes que pueden condicionar la macrosoma fetal y tomar las medidas que estn a nuestro alcance para reducirla.

Utilizar durante el control prenatal las curvas de ganancia de peso materno y las curvas de altura uterina que se brindan en los carnets de control, otorgndole su real valor, detectando oportunamente alteraciones.

En cada caso, se debe establecer el riesgo, para elegir la va del parto ms adecuada. Consideramos que la operacin cesrea no debe optarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta otros parmetros obsttricos para decidirla, evaluando cada situacin en particular.

Pacientes con antecedentes de producto de ms de 4000 gr., deben tener un estrecho control de la ganancia de peso y realizar pruebas de sobrecarga a la glucosa o prueba de tolerancia oral a la glucosa, entre la semana 26 y 30 de la gestacin.

Emplear el estudio de ecografa precoz y de forma seriada para pesquisar alteraciones oportunamente.

El trmino es usado para describir el desarrollo o tamao excesivo del cuerpo, como en el caso de un recin nacido con un peso por arriba del normal. La fisiopatologa de la macrosomia est relacionada a la condicin materna o a la condicin del desarrollo fetal. Esta condicin est fuertemente relacionada con la diabetes gestacional, en general cuando est mal controlada, as como en casos de obesidad en la madre y/o un aumento excesivo de peso en la madre. Estos factores tienen en comn periodos intermitentes de hiperglucemia. La hiperglucemia en el feto provoca una estimulacin de la insulina, estimulando muchos factores que terminan con acumulacin de grasa y glicgeno, y el resultado es un beb con un peso mayor al normal. (de 4.000 g hacia arriba). El riesgo de este tipo de bebs de nacer por cesrea es alto. Otra posible causa de esta condicin es un embarazo prolongado, ms all de la fecha esperada del parto. Influencia en la vida adulta Los estudios para investigar como el peso al nacer de una persona puede influir en aspectos de su futura vida, incluye teoras sobre la obesidad, diabetes e inteligencia. Obesidad Un beb que nace pequeo o grande para la edad gestacional (de los dos extremos) se piensa que tiene un riesgo incrementado de obesidad posteriomente. Diabetes

Los bebs que han tenido un bajo peso se piensa que tienen un riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2 en aos ms tarde. Inteligencia Algunos estudios muestran un enlace directo entre un peso alto al nacer y un incremento en el cociente de inteligencia. Efectos en la madre Hay algo de evidencia de enlace del peso del beb al nacer y el riesgo de su madre de enfermedad cardiovascular.

El feto macrosmico es aquel cuyo peso es generalmente superior a 4000 gramos, sobrepasando el percentil 90 para la edad gestacional calculada segn la fecha de la ltima menstruacin o segn ecografas proyectadas del primer trimestre. Habitualmente el crecimiento fetal est predeterminado genticamente, no obstante existen factores durante la gestacin que lo pueden favorecer o bien inhibir. La madre sufre una serie de modificaciones metablicas y vasculares en su adaptacin al embarazo, existiendo una serie de sustancias como las diferentes hormonas que ejercen un efecto diabetgeno. Este efecto se contrarresta con un aumento de la secrecin de insulina en el pncreas materno. En algunas madres, la funcin pancretica es insuficiente y no pueden inhibir este problema. El feto al crecer necesita ms aporte de glucosa, movilizndose una

mayor cantidad de insulina, lo que se ve incrementado an ms en los hijos de madres diabticas. As el feto trata de contrarrestar la hiperglucemia materna. Uno de los principales factores de crecimiento fetal es la insulina y otros anlogos a la insulina. El 10% de la poblacin general tiene nios cuyos pesos se ubican por encima del percentil 90. Se define al Feto grande para la edad gestacional cuando su peso est por encima del percentil 90, siendo un Feto Macrosmico cuando el peso supera los 4000 gramos. Los factores de riesgo de los fetos macrosmicos son: obesidad materna, diabetes, historia previa de fetos macrosmicos, gestacin prolongada, excesiva ganancia de peso durante el embarazo, multiparidad y edad materna avanzada. Este incremento del crecimiento fetal intratero presenta un impacto diferente en hijos de madres diabticas con respecto a la poblacin general. Los fetos de gran tamao tienen mayores complicaciones por partos distcicos o traumticos. En los hijos de madres diabticas tambin aumenta la incidencia de hipoxia perinatal, aspiracin meconial, hipoglucemia neonatal y otras complicaciones metablicas. El mtodo para diagnosticar un feto macrosmico consiste en calcular el peso fetal segn las medidas ecogrficas. Cabe mencionar que el clculo del peso es menos preciso cuando se

trata de fetos de gran tamao con respecto a fetos de peso normal, siendo los valores predictivos positivos para fetos macrosmicos de 67%. Se debe tener en cuenta que los hijos de madres diabticas presentan sobretodo un crecimiento del tronco y de los rganos abdominales, mientras que la tasa de crecimiento de la cabeza y del cerebro permanece normal. Este aumento de crecimiento generalmente se observa luego de la semana 28 de embarazo. Un peso calculado por encima de 4.000 gramos se asocia con una probabilidad del 77 % de macrosoma, siendo del 86 % cuando sobrepasa los 4.500 gramos. Es importante poder diagnosticar ecogrficamente un feto macrosmico a la hora de tomar una correcta decisin obsttrica.

Resumen Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo longitudinal del comportamiento de la macrosoma fetal en el servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central Dr. Luis Daz Soto durante el perodo comprendido desde el 1ro. de Enero de 1996 hasta el 1 ro. de Enero del 2001, para identificar los antecedentes maternos ms frecuentes, valorar la va del parto y las caractersticas del lquido amnitico, as como el Apgar del recin nacido y la morbimortalidad perinatal. Los datos fueron tomados de las historias clnicas maternas y de los recin nacidos, y procesadas estadsticamente (x2 IC=95 %). Se analizaron un total de 360 casos cuyos recin nacidos pesaron 4 000 g o ms, en los que se encontraron como principales

antecedentes maternos: embarazo prolongado, diabetes, obesidad y la multiparidad, mientras que el 45,8 % no presentaba ningn antecedente. El tipo de parto que predomin fue el eutcico. El 94 % presentaron Apgar de 7-9; no existi mortalidad fetal y las complicaciones que con ms frecuencia se encontraron fueron: la distocia de hombros y la elongacin del plexo braquial. Otros datos encontrados en nuestro estudio fueron que el sexo que predomin fue el masculino y en relacin con las caractersticas del lquido amnitico, el claro estuvo presente en el mayor porcentaje de los casos. DeCS: MACROSOMIA FETAL; FACTORES DE RIESGO; MORTALIDAD INFANTIL; DIABETES MELLITUS; OBESIDAD; EMBARAZO PROLONGADO; PARIDAD. Macrosoma es el trmino utilizado para describir a un nio recin nacido demasiado grande. An no se ha llegado a la conclusin sobre el peso lmite para definir a un nio macrosmico. Algunos autores sugieren un peso mayor de 4 000 g (8 libras, 13 onzas), mientras que otros proponen un peso superior a 4 100 4 500 g.1-5 La macrosoma puede estar asociada con muchos factores de riesgo recogidos en los antecedentes de la paciente antes del embarazo y durante ste. Entre ellas tenemos la masa corporal previa al embarazo, la diabetes, multiparidad, embarazo prolongado, antecedentes de macrosmicos anteriores, entre otros.2,6-8 Es difcil predecir la macrosoma fetal, ya que en ocasiones el estimado clnico y el ultrasonido (circunferencia ceflica, torcica y abdominal) del peso fetal estn propensos a presentar errores.3

Teniendo en cuenta que los fetos de excesivo tamao aumentan la morbimortalidad materno fetal y que muchos autores plantean una prdida perinatal de alrededor del 7,2 %, y que el parto es la va que constituye el punto neurolgico en el pronstico de esta, decidimos realizar un estudio en nuestro medio de los recin nacidos macrosmicos y una identificacin prospectiva de los fetos expuestos al riesgo de macrosoma.1-3 Se realiz un estudio retrospectivo longitudinal del comportamiento de la macrosoma fetal en el Servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central Dr. Luis Daz Soto durante el perodo comprendido entre el 1. de Enero de 1996 y el 1 . de Enero de 2001. Se analizaron un total de 360 pacientes cuyos recin nacidos pesaron 4 000 g o ms. Los datos fueron tomados de las historias clnicas maternas y de los recin nacidos y fueron seleccionadas variables como: antecedentes maternos, va del parto, caractersticas del lquido amnitico, Apgar al nacer y morbimortalidad del recin nacido, entre otros, y se procesaron estadstica-mente (Prueba de Chi cuadrado y Prueba Q de porcentaje) con un 95 % de confiabilidad. Finalmente se confeccionaron tablas y grficos para facilitar el anlisis, discusin y presentacin de los resultados. Dentro de nuestros objetivos se encuentran el determinar la incidencia de macrosoma fetal; identificar los antecedentes maternos ms frecuentes; valorar la va del parto ms frecuentes y las caractersticas del lquido amnitico, as como evaluar el Apgar, sexo y morbimortalidad del recin nacido macrosmico.

Resultados La incidencia de macrosoma fetal de 4,7 por cada 100 nacidos vivos, con una relacin normosoma: macrosoma de 20:1 (tab. 1 y fig. 1).

FIG. 1. Incidencia de la macrosoma. Tabla 1. Incidencia de la macrosoma por aos Relacin normosmico: macrosmicos 1:26 1:20 1:20 1:17 1:20 1:20

Aos

No. de

No. de

Tasa (%) 3,8 4,8 4,9 5,6* 4,8 4,7

nacimientos macrosmicos 1 777 1 488 1 376 1 309 1 716 7 666 67 71 67 73 82 360 P < 0,05

1996 1997 1998 1999 2000 Total

El nmero de madres que no presentaban antecedentes patolgicos fue de 45,8 %, seguido del embarazo prolongado, diabetes y obesidad, que fueron los antecedentes ms notables (tab. 2 y fig. 2)

FIG. 2. Antecedentes maternos. Tabla 2. Antecedentes No S No. % Antecedentes No. %

195* 54,2 165 45,8 Emb. Prolongado Diabetes Obesidad Multiparidad Otros Total P < 0,05 61 48 39 26 21 16,9 13,4 10,8 7,3 5,8

360 100,0

El parto eutcico fue el tipo de parto que predomin, al igual que el lquido amnitico claro (tab. 3 y fig. 3)

FIG. 3. Vas del parto. Tabla 3. Vas del parto Parto eutcico Total Ao s 199 6 199 7 199 8 199 9 200 0 Eutcico Instrumentad o No. % Total Cesreas Primitiva Iterada No . 9 Tota l 67

No.

% No. % 58, 2 46, 2 61, 9 41, 7 49, 3 47, 5

No. % No. % 41, 7 30, 9 52, 2 43, 8 48, 7 28, 3 21, 1 35, 8 35, 6 34, 1

% 13, 4 9,8 5 16, 4 8,2 1 14, 6 12, 5

39

31

11,9

28

19

49

69 44 94, 7 56, 1 51, 2

7,04

22

15

71

32

28

5,9

35

24

11

67

41

36

6,8

32

26

73

42

39

3,6

40

28

12

82

Tota 203 56, 17 49, l * 3 8 4

25

6,94

15 43, 11 31, 7 6 2 1

45

360

P< 0,05 La asfixia grave estuvo ausente, todos los recin nacidos presentaron un Apgar entre 7 - 9 a los 5 min (tab. 4 ). La morbilidad fue baja (14,7 %), y se present con ms frecuencia la distocia de hombros y la elongacin del plexo braquial (tab. 5 y fig. 4).

FIG. 4. Morbilidad de los recin nacidos. Tabla 4. Relacin entre el tipo de parto y el Apgar de recin nacido al minuto Cesreas Apgar Parto eutcico No. -3 2 % 0,98 % 3 Primitiva % 2,7 No. % 5 Iterada Total 1,3

4-6 7-10

10

4,9

5,4

45

100,0*

16

4,5

191 94,2 * 103 91,9*

339 94,2

Nota: Slo 2 recin nacidos mantuvieron Apgar 4-6 a los 5 minutos de vida. Uno naci por cesrea y el otro por parto eutcico. Tabla 5. Morbilidad de los recin nacidos Complicacin Distocia de hombros Elongacin del plexo braquial Hipoglicemia Fractura de clavcula Cefalohematoma Hiperbilirrubinemia Sepsis Parlisis facial Parlisis braquial Equimosis Fractura de clavcula y parlisis braquial Hipertermia Total No. 12 8 6 5 5 5 4 2 2 2 1 1 53 % 3,3 2,2 1,6 1,3 1,3 1,3 1,1 0,5 0,5 0,5 0,2 0,2 14,7

No tuvimos mortalidad infantil. Las caractersticas del lquido amnitico de acuerdo con el total de pacientes (360) fue: 63 con lquido meconial para el 17,5 % y 297 con lquido claro para el 82,5 %.

El sexo predominante fue el masculino, con el total de 225 recin nacidos, para el 62,5 %. El ndice de masculinidad fue de 1,6:1,0. Discusin La macrosoma fetal mostr una incidencia promedio de 4,7 %, as como una relacin de 1:20 con respecto al normopeso. Su diagnstico es difcil y un estimado clnico y por ultrasonido (dimetro biparietal, longitud del fmur y circunferencia abdominal) del peso fetal est propenso a error.3 Las medidas por ultrasonido son razonablemente exactas para predecir el peso de fetos pretrmino pequeos; sin embargo, la estimacin del peso en fetos grandes no es tan confiable.1 Zamorski plantea que slo el 50 % de los bebs determinados como macrosmicos, al nacer fueron bien diagnosticados.3 Es de sealar que en nuestro trabajo (tabla 2) el 54,2 % de los casos con macrosoma fetal no tenan antecedentes; sin embargo aquellos con embarazo prolongado, diabetes, obesidad, multiparidad, macrosoma anterior, entre otros, sobresalieron en nuestro estudio (45,8 %), similar a lo revisado en la literatura, por lo que cobra gran importancia. Cuando existe diabetes, embarazo prolongado y obesidad, el riesgo de macrosoma fetal oscila entre el 5 - 15 % (Cunnigham, 1998). La estrecha relacin existente entre macrosoma y diabetes ha sido extensamente estudiada.2 No obstante, Lepecq encontr que el 80 % de los bebs macrosmicos son nacidos de madres no diabticas.2

La obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo, tienen impacto directo sobre el peso del nio al nacer y las complicaciones maternas, al igual que la edad avanzada y la alta paridad de las madres.4, 6 Existen discrepancias entre los distintos autores en relacin con la va del parto. Gaven plantea que una poltica de parto por cesrea electiva en casos de sospecha de macrosoma fetal, tuvo un efecto insignificante sobre la incidencia del dao del plexo braquial y aument considerablemente la tasa de cesrea y de morbilidad quirrgica.1 Otros, como Wollschlaeger, sugieren que la distocia de hombros y el dao del plexo braquial son eventos impredecibles y que las intervenciones planificadas (cesreas) basadas en el estimado del peso, no reducen la incidencia de distocia de hombros ni disminuyen las consecuencias atribuibles a la macrosoma fetal.4 Moconu plantea que la alta tasa de parto vaginal y la baja incidencia de distocias de hombros pueden fundamentar la no realizacin de cesreas electivas para el parto en los infantes macrosmicos.9 Sin embargo, Parry plantea que an en neonatos no macrosmicos el diagnstico de sospecha de macrosoma fetal est asociado con un incremento significativo de la tasa de cesrea.10 Para Haram la mejor poltica con la macrosoma es esperar el nacimiento espontneo o inducir este despus de las 42

semanas. En caso de existir complicaciones del embarazo como gestosis, diabetes, etc., hay razones para induccin electiva o terminar el embarazo si el clculo del peso est alrededor de los 4 000 g. Como el problema de la dificultad del parto de hombros, no puede ser evitado, cada servicio debe tener una conducta para cada caso en particular. Otros autores como Zamorski, refirindose a la cesrea plantean que en un alto nmero de casos resulta un proceder innecesario y que una induccin temprana para limitar el crecimiento del feto puede dar como resultado el aumento del ndice de cesreas por induccin fallida. El embarazo complicado por macrosoma fetal es mejor manejarlo con conducta expectante y cuando el trabajo de parto falla en su progreso, la posibilidad de desproporcin cefaloplvica debe ser considerado dentro del contexto de un mejor estimado del peso fetal.3 En nuestro trabajo predomin el parto eutcico (56,3 %) con el 6,9 % de instrumentacin, contra el 31,1 % de cesreas primitivas. La morbilidad fetal fue baja (14,7 %), con predominio de la distocia de hombros y la elongacin del plexo braquial, en los partos eutcicos. Las complicaciones maternas tambin fueron nfimas (1 %) en el parto eutcico, dado por hemorragia posparto y dehiscencia de rafia. En las cesreas tuvimos el 3 % dado por sepsis de la herida, hematomas y una complicacin anestsica. Hubo 1 caso que termin en histerectoma. Al analizar los partos ocurridos por cesrea se evidencia un nmero menor de complicaciones fetales (distocia de hombros y

elongacin del plexo) que lgicamente facilitan la no-produccin de estos, por una mayor facilidad de la extraccin del feto no sometido al canal del parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos conocidos en la morbimortalidad materna por cesreas, que es una de las principales causas de mortalidad en nuestro pas, hay que analizar la conveniencia o no de su realizacin. No tuvimos dificultades con el Apgar de los recin nacidos, pues el 94,2 % tuvieron Apgar entre 7-10, independientemente del tipo de parto. No se present en ningn caso asfixia grave. Predomin, coincidiendo con la bibliografa revisada, el sexo masculino, as como el lquido amnitico claro. No tuvimos muertes fetales ni neonatales. Podemos concluir que la incidencia del 4,7 % de macrosoma fetal, as como el 1:20 con respecto al normopeso, obliga a su consideracin tanto en el diagnstico como conducta para la terminacin del embarazo. Los antecedentes encontrados ms frecuentemente en la macrosoma fetal fueron: embarazo prolongado, diabetes, obesidad y multiparidad, as como antecedentes de macrosmicos anteriores. Existi predominio del parto eutcico (53,3 %) con el 6,9 % de instrumentacin contra el 31,1 % de cesreas primitivas. La conveniencia entre el parto vaginal y la cesrea, valorando los riesgos fetales y maternos con un ndice bajo de morbilidad en el primer caso, as como los que pueden ocurrir como

complicaciones de la cesrea obligan al anlisis de las ventajas casus-ticas del parto vaginal. La morbilidad fetal (14,7 %) y materna (1 %) fueron bajas, por lo que no resultaron significativas. Predomin el sexo masculino y el Apgar de los recin nacidos adecuado, no se present asfixia grave. No tuvimos mortalidad fetal ni neonatal. Recomendaciones Estamos obligados a realizar un anlisis de las causas o, antecedentes que pueden condicionar la macrosoma fetal y tomar las medidas que estn a nuestro alcance para reducirla, actuando sobre factores clnicos en los cuales podemos influir, como son: el embarazo prolongado, la diabetes, la obesidad, etc.; en cada caso se debe establecer su pronstico para elegir la va del parto ms adecuada. Consideramos que el parto por cesrea no debe valorarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta todos los parmetros para decidirlo y cada departamento deber trazarse una estrategia para cada situacin en particular.

MACROSOMIA BEBES GIGANTES Cada vez es ms comn que sucedan los casos de nacimientos de bebs gigantes. El rcord mundial est establecido en 10, 8 kilos, cuando lo ms normal es que un beb recin nacido pese entre 3 y 4 kilos. A estos casos en que el beb pesa ms de 4,5 kilos se les denomina macrosoma fetal, lo cual puede suponer un riesgo tanto para la madre como para el hijo. Estos casos estn directamente relacionados con la diabetes y la obesidad.

En estas situaciones siempre se debe realizar cesrea, ya que es el nico modo en que el beb tan grande pueda salir del cuerpo de la madre. Las dos causas que originan esto son la diabetes mal controlada o sin tratar y la obesidad. En el caso de las diabticas que se controlan mal la diabetes, porque no se inyectan cuando deben la insulina por ejemplo, sucede que eso incrementa la glucosa en la sangre y eso eleva las posibilidades de la produccin de insulina en el beb. Esta insulina har que el beb crezca mucho ms de lo debido y lo estipulado como normal. Adems, no solamente aumenta en tamao, sino tambin en la cantidad de grasas, por lo cual la mayor parte de los bebs que nacen grandes, son gorditos. Esto es un mal que se puede evitar perfectamente, ya que el beb no tiene la culpa de que nosotros tengamos malos hbitos alimenticios o que no nos cuidemos como corresponde en el mbito de la salud. Por ellos, pensado en ellos, es que debemos comer mejor durante el embarazo y recurrir al mdico, y as el nio nacer sin problemas. Los bebs con excesivo peso o altura pueden presentar problemas de salud o un nacimiento ms complicado, aunque hoy en da la mayora de los casos son detectados previamente evitando males mayores. Se calcula el peso y la altura considerando tambin la edad gestacional, pero en general los bebs que sobrepasan los parmetros de las tablas son considerados de riesgo. Por encima de los 4 kilos comienzan a ser observados, pero los casos que se vigilan como potencialmente patolgicos son los que alcanzan pesos superiores a 4 kilos y medio. En realidad el peso gestacional alto se considera el que supera el percentil 90. Tener un alto peso o talla se llama macrosoma. La palabra significa cuerpo grande y procede de las races griegas macro (grande) y soma (cuerpo). Un 5% de los bebs nacen por encima de este percentil 90, pero no todos se consideran macrosmicos ni todos necesitarn que se les apliquen medidas especiales.

Algunos factores predictivos de la macrosoma son un excesivo crecimiento del feto, la diabetes familiar y un grosor de la placenta superior a 4 centmetros. Se da ms habitualmente en mujeres mayores de 30 aos y en el caso de fetos de sexo masculino tambin es ms frecuente. Uno de los factores ms normales y menos preocupantes para un nacimiento con alto peso es que los padres sean de gran tamao, y en estos casos es la gentica el factor fundamental. Son los que entraan riesgos menores. Sin embargo hay otras causas que pueden desencadenar un aumento de peso o talla excesivo en el beb. Una de ellas es que la madre aumentase mucho de peso en el embarazo, pero si el peso del beb no es demasiado alto tampoco suele ser peligroso. La diabetes materna, tanto si la mujer la padeca ya antes del embarazo o si se trata de una diabetes gestacional, es una de las causas ms habituales. La explicacin se relaciona con la metabolizacin del azcar. Al tener un alto ndice de azcar la sangre de la madre el beb produce insulina extra, lo que puede provocar un crecimiento excesivo o que acumule grasas. Estos bebs demasiado grandes llegan al mundo teniendo que enfrentar riesgos especficos. Primero, en el parto, pues pueden tener dificultades para nacer. Los partos vaginales de bebs de alto peso pueden alargarse, llegando a poner en peligro a la madre o al hijo. Suele ser necesario acudir a la cesrea, que en si misma, aunque sea imprescindible y salve vidas, implica tambin mayores ndices de muerte y complicaciones perinatales. Para la madre suele conllevar cesrea o parto instrumental, haciendo su recuperacin ms complicada y pudiendo implicar problemas serios. En los pases sin una infraestructura sanitaria adecuada, estos partos, no pudiendo acudir al Hospital en caso de necesidad, terminan muchas veces con el fallecimiento de la madre y el beb.

La desproporcin feto plvica constatada, los partos operatorios con empleo de frceps o ventosa, la cesrea, las hemorragias posparto y los traumatismos en el canal del parto conducen a mayor riesgo de muerte materna y de problemas posteriores en la pared vaginal. En los pases desarrollados los riesgos para la madre son menores, pero no desaparecen del todo. En los partos vaginales la distocia de hombros es ms habitual que en los bebs de peso normal. Y puede haber mayores porcentajes de asfixia neonatal, aspiracin de meconio e ingreso en el hospital despus del nacimiento. Por este motivo la posibilidad de hacer una cesrea es contemplada como la alternativa adecuada en la mayora de los casos. Sin duda hay bebs que nacen con ms 4 kilos modo vaginal y sin complicaciones, y tambin hay casos de falso positivo previo, por lo que los profesionales deben ser muy conscientes de todos los datos antes de decidirse por una cesrea programada y explicarle a la madre la informacin de la que disponen con total veracidad. Si la madre padeca diabetes, el beb, al nacer, puede tener problemas con la regulacin de su propia glucosa en sangre. Y eso traer complicaciones, siendo las ms comunes en los bebs con macrosoma, la ictericia, la hipoglucemia y las dificultades respiratorias. Resumiendo, son factores de riesgo la obesidad materna, el haber dado a luz un beb macrosmico previo, el que sea un feto masculino, y el apreciarse un aumento de peso y sobre todo del IMC (ndice de masa corporal) de la madre notable. Y sobre todo la diabetes materna es el factor ms comn en muchos casos. En los pases desarrollados, donde los ndices de obesidad y diabetes son mayores y la maternidad se retrasa aumentan los casos de macrosoma. Por ese motivo, un buen seguimiento del embarazo har que los mdicos estn alerta y puedan actuar en el parto de modo adecuado.