CAUSAS O FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA Las causas ms frecuentes da hipersensibilidad secundaria son los tallados de muones

o cavidades debido al corte y exposicin de tbulos dentinarios sin tiempo de que tenga lugar la formacin de neodentina ante la agresin; tratamientos periodontales como raspado, alisado o ciruga que dejan la dentina al descubierto por eliminacin da cemento; abrasiones mecnicas por bruxismo, cepillado incorrecto o retenedores protsicos; erosiones qumicas por cidos; caries de corona o radicular; trauma oclusal y traumatismos. Las erosiones qumicas a su vez pueden estar ocasionadas por alimentos cidos y regurgitacin gstrica. En trabajadores expuestos a humos del cido clorhdrico, sulfrico y ntrico puede haber tambin lesiones erosivas (Goldman, 1.982). El tratamiento de la caries tambin ha quedado patente que puede ser causa de hipersensibilidad por diversos mecanismos inherentes al diente a tratar o a la tcnica empleada resultando obturaciones o tratamientos restauradoras defectuosos. Otras alteraciones con dentina expuesta y sntomas idnticos pueden ser: invaginaciones del esmalte, diente fisurado y surcos gingivales. Cada vez que actan noxas patgenas fsicas, qumicas o microbianas como pueden ser: el calor, la presin, los cidos, las toxinas as como elementos bacterianos sobre los tbulos dentinarios, se produce por mecanismo hidrosttico la aspiracin o vacuolizacin da los odontoblastos. Segn la gravedad de la lesin puedan ser efectos de menor o mayor trascendencia. Una agresin leve puede producir un aumento de permeabilidad da los tbulos seccionados. Si la agresin es ms severa los ncleos de los odontoblastos se vacuolizan y se pueden localizar en el interior de los tbulos, condicionando la atrofia de la capa odontoblstica. Todos estos elementos agresores pueden actuar tambin durante perodos variables de tiempo lo cual har variar al efecto lesivo. Por tanto, el tipo de preparacin realizada en dentina, la tcnica, profundidad y material utilizado pueden influir de forma directa en el resultado obtenido y en los objetivos prefijados. stos sern no slo devolver la forma, funcin y esttica correctas al diente tratado sino tambin proteger al rgano dental para evitar lesiones irreversibles o alteraciones que den lugar a sntomas ms o menos molestos para el paciente, aunque sea de forma reversible. Por Gonzalez y col., en 1.992. Seltzer y Bender (1.987) consideran que la filtracin marginal alrededor de ciertos materiales de obturacin es la causa de hipersensibilidad, cambio de color dental (que resulta del deterioro de los materiales restaurativos) crecimiento bacteriano hacia la pulpa, caries recurrente y trastornos pulpares. En estos momentos, ninguno de los materiales de restauracin disponibles tiene sellado marginal perfecto contra lquidos bucales. Muchos estudios han demostrado que la microfiltracin causa penetracin bacteriana con la consiguiente alteracin a nivel del complejo pulpo-dentinario que da lugar a manifestaciones clnicas post-intervencin en operatoria dental. Si la causa de la filtracin marginal y permeabilidad dentaria es en muchas ocasiones el tratamiento de operatoria dental realizado previamente, habr que valorar diversos aspectos antes de seleccionar el material de obturacin y la proteccin pulpar adecuada. Estos aspectos son: el estado de salud pulpar previo; edad del diente y del paciente; profundidad de la restauracin y por tanto de la cavidad tallada; estado periodontal; oclusin y fuerza masticatoria; requerimientos estticos; as como compatibilidad biolgica y fsico-qumica con el complejo dentino-pulpar. No hay que olvidar estas premisas para prevenir la bipersensibilidad dentaria, as como tambin el juicio del operador y la habilidad tcnica del mismo (Seltzer y Blender, 1.987). Esta habilidad tcnica queda demostrada en la forma de actuar ante el paciente. Existen factores lesivos intrnsecos a la tcnica, estos son: el tipo de instrumental rotatorio, nmero de revoluciones, refrigeracin, forma y presin de la preparacin, as como la relacin espacial entre el suelo de la cavidad y la pulpa (Riethe, 1.990). Algunos otros hbitos nocivos contribuyen a que se presente este problema, como por ejemplo la costumbre de estar comiendo limones. El limn es un elemento cido, que tiene la capacidad de alterar el esmalte dental. para evitar esto la mejor recomendacin es exprimir el limn, y tomarse el zumo con un pitillo de manera que no pase por los dientes, y de ninguna manera masticar los limones. (Acosta, 1.995). Igualmente afirma el Dr. Acosta es importante tener cuidado con las gaseosas y bebidas carbonatadas como las sodas, debido a que el cido carbnico que contienen es un terrible destructor del esmalte dental. En recientes estudios se ha demostrado que las personas que consumen cantidades importantes de gaseosas y sodas diariamente tienen un altsimo porcentaje de riesgo de presentar graves alteraciones de la capa de esmalte dental, llegndose inclusive a presentar el caso de destruccin total del esmalte. http://www.odontologica.8k.com/textos/hipersensibilidad.htm Mecanismos de sensibilidad, etiologa y factores predisponentes en la hipersensibilidad dentinaria El dolor que se experimenta con ms frecuencia a causa de la hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un episodio de dolor agudo, de aparicin rpida y de duracin breve (segundos o minutos), esto se asocia con respuestas de las fibras nerviosas A-beta y A-delta a los estmulos (5, 6, 16). En la actualidad, se acepta la teora hidrodinmica como el mecanismo a travs del cual se produce la hipersensibilidad dentinaria. Dicha teora sugiere que la hipersensibilidad dentinaria es el resultado del movimiento del fluido dentro de los tbulos dentinales. La mayora de los estmulos ms problemticos que producen dolor, en particular los estmulos fro y de aire a presin, provocan una fuga de fluido dentinal (5, 17, 18). Esto produce un cambio en la presin a travs de la dentina que, mediante una respuesta de los mecanorreceptores, activa las fibras nerviosas intradentarias y causa dolor. Adems, el

movimiento de fluido en los tbulos puede producir una descarga elctrica conocida como potencial del flujo, que puede contribuir estimulando en forma elctrica una respuesta nerviosa (5). En contraposicin, el calor produce un retroceso relativamente lento del fluido dentinal, y los cambios de presin resultantes activan las fibras nerviosas en forma menos drstica, lo que es coherente con el hecho de que, por lo general, el calor es un estmulo menos problemtico que el fro (5). El mecanismo hidrodinmico necesita que los tbulos dentinales estn abiertos en la superficie dentinaria y en comunicacin con la pulpa. En estudios con microscopa electrnica de barrido y de penetracin de la tincin en dientes exfoliados, con reas de dentina expuesta caracterizadas desde el punto de vista clnico como sensibles y no sensibles, se ha demostrado que, en los dientes sensibles, hay una mayor cantidad (ocho veces ms) de tbulos, que estos tienen un mayor dimetro (dos veces ms) y estn abiertos, mientras que, en los dientes no sensibles, hay una menor cantidad de tbulos, estos tienen un menor dimetro y, por lo general, estn cerrados (19, 20). Dado que la tasa de flujo de fluido a travs de los tbulos dentinales es proporcional al radio de los tbulos elevado a la cuarta potencia, es muy probable que la diferencia en el dimetro de los tbulos entre los dientes sensibles y los no sensibles sea relevante desde el punto de vista clnico para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria (5). Curiosamente, tambin se ha reportado que la cantidad de tbulos dentinales y su dimetro aumentan desde la superficie externa de la dentina hasta la unin interna con la pulpa, lo que sugiere que la hipersensibilidad dentinaria podra empeorar a medida que la dentina se pierde progresivamente por el desgaste dentario (5). Para que se produzca hipersensibilidad dentinaria, la dentina debe quedar expuesta (proceso denominado localizacin de la lesin) y los tbulos dentinales deben estar abiertos y en comunicacin con la pulpa (proceso denominado inicio de la lesin) (5,12). Estos dos procesos son multifactoriales. Una importante va a travs de la cual la dentina puede quedar expuesta es la recesin gingival. La recesin gingival es una condicin multifactorial que puede volverse ms compleja por factores anatmicos (21). El cepillado excesivo y el cepillado inadecuado se han asociado con dao gingival y prdida del tejido gingival debido a fuerzas mecnicas (5). Por otro lado, la enfermedad periodontal y otras condicines periodontales relacionadas, junto con procedimientos de tratamiento quirrgico y no quirrgico, se han asociado con dao en el tejido periodontal y prdida del tejido gingival debido a procesos de degradacin biolgica (22). Una vez que se produce la recesin gingival, por cualquiera de sus causas, el cemento que cubre la superficie dentinal es eliminado fcilmente mediante fuerzas fsicas y/o qumicas, lo que deja expuesta la dentina subyacente (5). Una segunda va a travs de la cual la dentina puede quedar expuesta es la prdida del esmalte. Se ha demostrado a partir de nuevas investigaciones en el campo de los procesos mecnicos y qumicos del desgaste dental que la abrasin y la erosin cida pueden exacerbar la prdida del esmalte. Se ha demostrado en estudios in vitro e in situ detallados que el proceso mecnico de cepillado con cepillo de dientes nicamente no produce efectos medibles en el esmalte, y que el cepillado con crema dental contribuye muy poco, o nada, con la prdida del esmalte despus del uso durante toda la vida (5). En contraposicin, el proceso qumico de erosin por alimentos y bebidas cidos puede producir un desgaste dentario significativo y exposicin de la dentina en cualquier cara de la superficie dentaria (5,12). Cabe destacar que se cree que la exposicin dentinaria producida por la prdida del esmalte en zonas propensas a sufrir hipersensibilidad dentinaria, es decir en la zona cervical, es el resultado de la erosin cida dietaria en combinacin con el cepillado (23, 24). Se ha demostrado a partir de estudios in vitro sobre mecnica que la exposicin del esmalte a cidos extrnsecos produce una prdida directa de los minerales de la superficie, as como un ablandamiento de la superficie del esmalte (25, 26), y que este frgil tejido de superficie ablandada puede eliminarse fcilmente con niveles bajos de fuerza fsica (27). La experiencia clnica sugiere que la recesin gingival, y no la prdida del esmalte cervical, es la principal causa de exposicin dentinaria y, por lo tanto, es el factor predisponente clave de la hipersensibilidad dentinaria (5). La dentina cuenta con una proteccin natural, y los tbulos dentinales expuestos estn ocluidos por un recubrimiento conocido como barro dentinario que contiene componentes proteicos y depsitos de fosfato de calcio derivados de la saliva. En principio, cualquier fuerza fsica o qumica que pueda eliminar el barro dentinario puede abrir los tbulos dentinales y dar inicio a una lesin de hipersensibilidad. Sobre la base de estudios in vitro, Addy ha sugerido que el cepillado con crema dental puede eliminar en forma fsica el barro dentinario y abrir los tbulos dentinales expuestos (5). No obstante, en la bibliografa, no se cuenta con estudios clnicos especializados que validen estas observaciones realizadas in vitro. En contraposicin, existen datos clnicos disponibles en la actualidad que sugieren que la eliminacin fsica del barro dentinario y la apertura de los tbulos dentinales expuestos no son un factor clave con el cepillado normal. Por otro lado, parece haber pocas dudas de que los alimentos y las bebidas cidos tienen la capacidad de eliminar la capa de barro dentinario reduciendo as sus efectos protectores, y de ablandar la dentina, haciendo que el tejido dentinario con superficie ablandada sea susceptible a las fuerzas fsicas, como el cepillado. La evidencia actual sugiere que la erosin cida es un factor importante en la apertura de los tbulos dentinales expuestos; no obstante, la abrasin puede tener un efecto agravante (5, 17).http://www.gacetadental.com/noticia/7508/