Sunteți pe pagina 1din 6

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

TIROIDECTOMIA TOTAL PRIN DISECIE CAPSULAR


R. Moldovanu, V. Filip, D. Niculescu, Elena Cotea, t. Georgescu, N. Dnil, D. Lzescu, E. Trcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
TOTAL THYROIDECTOMY USING CAPSULAR DISSECTION (Abstract): Total thyroidectomy can be performed with low rate of injuries of the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands, with appropriate techniques. The paper describes the technique of total thyroidectomy using capsular dissection and the indications of this operation. There are some steps which should be respected: good exposure of the thyroid gland, careful dissection of the superior pole using the avascular plane between superior pole and cricothyroid muscle, medial retraction of the gland, ligating the tertiary (third order) branches of the inferior thyroid artery, near the surface of thyroid parenchyma. Using this type of dissection, the recurrent laryngeal nerves are protected, as well as the blood supply of the parathyroid glands. Conclusions: Total thyroidectomy using capsular dissection is the procedure of choice for multinodular goiter, because avoid the completion thyroidectomy for recurrence or occult thyroid cancer. KEY WORDS: TOTAL THYROIDECTOMY, CAPSULAR DISSECTION, MULTINODULAR GOITER, OCCULT THYROID CANCER Coresponden: dr. Radu Moldovanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, Bd. Independenei, Nr. 1, Iai, 700111; e-mail: moldovar@iasi.mednet.ro*

INTRODUCERE Afeciunile tiroidiene i n special guile multinodulare, cu sau fr hipertiroidie, au o inciden n cretere, ajungnd la o prevalen de 20-50% din populaia general [1]. Statisticile occidentale consider c numai 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni [1], dei studii necropsice au evideniat nc din anii 50 c incidena carcinomului tiroidian ocult este de peste 30% [2]. Studii recente au constatat o cretere continu a incidenei neoplaziilor tiroidiene n ntreaga lume; astfel, incidena cancerului tiroidian a crescut n Statele Unite de la 3,6 / 100000 locuitori n 1973 [2], la 4,2 / 100000 locuitori n 1990 [3], 7,7 / 100000 locuitori n 2000 [3] i 8,7 / 100000 locuitori n 2002 [2]. Dintre formele histologice, creterea cea mai spectaculoas a avut-o cancerul papilar: de la 2,7 / 100000 la 7,7 / 100000 [2]. O cretere a incidenei neoplasmului tiroidian a fost remarcat i n Clinica I Chirurgie Iai; astfel, n 1990 neoplasmul tiroidian reprezenta 7,2% din afeciunile tiroidiene [4], iar n prezent 9,2% [5]. Una dintre formele cu creterea cea mai important este carcinomul ocult, diagnosticat la examenul histopatologic la parafin al piesei de rezecie n afeciuni tiroidiene considerate iniial benigne, n prezent depind 10% din cazurile de neoplasm tiroidian [5]. Ca urmare a datelor prezentate, precum i a ratei ridicate de complicaii a tiroidectomiei de totalizare [6], considerm c tiroidectomia total prin disecie capsular este intervenia optim pentru guile multinodulare. De altfel aceast intervenie este recomandat i de European Thyroid Cancer Taskforce [1].
received date: 1.12.2007 accepted date: 12.12.2007
*

45

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

DEFINIIE Tiroidectomia total (TT) este intervenia care extirp n totalitate parenchimul tiroidian [7]. Exist multiple variante tehnice ale TT, att din punct de vedere al cii de abord, ct i ca succesiune a timpilor operatori. De asemenea, nomenclatura diferitelor tipuri de TT nu este uniform i preteaz la confuzii. TT extracapsular clasic se refer la tehnica de disecie a tiroidei la nivelul spaiului de clivaj dintre teaca Charpy i capsula proprie a tiroidei, cu evidenierea paratiroidelor i mai ales a recurentului [8,9]. Tehnica de rezecie prin disecie capsular (capsular dissection) se refer la varianta de TT care se realizeaz tot n planul tecii Charpy, cu ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare, tangent la parenchimul tiroidian, prezervndu-se o atmosfer de esut conjunctiv lax, localizat posterior i intern de lobii tiroidieni, la nivelul creia se afl paratiroidele i recurentul; prin aceast tehnic paratiroidele i recurentul nu sunt disecate. Tehnica a fost popularizat nc din anii 80 de Kurihara H [8] i Delbridge L [9].

Fig. 1 Poziia bolnavului i plasarea cmpurilor

INDICAII I CONTRAINDICAII Tehnica este indicat att n guile multinodulare, ct i n boala Basedow, fiind suficient i n unele maligniti carcinoame tiroidiene difereniate cu dimensiuni de sub 1 cm [1]. Pentru celelalte maligniti operaia trebuie completat cu limfadenectomie. Contraindicaiile sunt reprezentate de tumorile voluminoase, cu invazia organelor vecine. ANESTEZIA Anestezia optim este cea general, cu intubaie oro-traheal. Anestezia local este de asemenea, posibil [7]. INSTRUMENTAR Instrumentarul const n bisturiu, pense hemostatice fine, pense anatomice, foarfece de disecie, ecartoare Farabeuf i Kocher, pense de disecie, bisturiu electric. Utilizarea disectorului cu ultrasunete [10] i a sistemului LigaSure [11] este posibil. De asemenea, pentru abordul minim-invaziv este necesar instrumentar specific [12].

46

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

DISPOZITIV OPERATOR Pacientul este aezat n decubit dorsal, avnd capul n extensie, pentru o bun expunere a regiunii tiroidiene [7,13,14]. Antiseptizarea regiunii se realizeaz cu soluii iodate (Betadine), clorhexidin sau derivai de alcool. Cmpurile sunt plasate dup tehnica obinuit, fixndu-se la nivelul mastoidei i de o parte i de alta a incizurii sternale (Fig. 1). Chirurgul este situat de partea controlateral lobului care va fi abordat iniial, cu ajutoarele de parte opus.

Fig. 2 Incizia, decolarea i suspendarea lamboului cutanat

Fig. 3 Disecia i ligatura arterei tiroidiene superioare Se remarc modul de tracionare al lobului i ncrcarea pediculului tiroidian superior pe disector (A) sau pensa de disecie (B)

INCIZIA Incizia, tip Kocher, se va efectua ntr-un pliu de flexie, la 2-2,5 cm de incizura sternal [7,13]. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului, dup care se decoleaz, la nivelul planului fasciei cervicale superficiale, prin disecie boant sau cu electrocauterul, un lambou superior i unul inferior. Lamboul superior se suspend, expunndu-se musculatura subhioidian, cu linia alb [7,13-15] (Fig. 2). TEHNICA PROPRIU-ZIS Urmeaz o succesiune de trei timpi operatori, care se desfoar la nivelul spaiului de clivaj dintre teaca Charpy i capsula fibroas proprie a tiroidei [7-9,16].

47

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

1) Secionarea rafeului median, cu ptrunderea n spaiul de clivaj menionat i eliberarea feei anterioare a lobului tiroidian. Disecia este continuat n lateral; n acest moment poate fi identificat vena tiroidian mijlocie, inconstant, care trebuie ligaturat cu grij, deoarece se vars direct n vena jugular intern, iar smulgerea ei de la acest nivel duce la hemoragii importante. Disecia este continuat cranial spre polul tiroidian superior. Concomitent se realizeaz luxarea lobului tiroidian. Aceste manevre de disecie se realizeaz sub control vizual, expunerea realizndu-se cu ajutorul ecartoarelor Farabeuf.

Fig. 4 Ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare

Fig. 5 Secionarea ligamentelor tiro-traheale

2) Disecia polului superior se realizeaz cu blndee, folosind disectorul sau pensa de disecie, n planul avascular dintre polul tiroidian superior i muchiul cricotiroidian, expunerea realizndu-se cu ajutorul ecartoarelor Farabeuf sau Kocher (Fig. 3). Pentru a facilita disecia, lobul tiroidian poate fi tracionat n direcie caudal. Dup ncrcarea pediculului vascular tiroidian superior pe disectorul Kocher, se practic dubla ligatur i secionarea acestuia. Ligatura se realizeaz ct mai caudal, n contact cu parenchimul tiroidian, pentru a evita lezarea nervului laringeu extern [14]. 3) Ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare este timpul esenial al acestei intervenii. Ligatura acestora se realizeaz tangent la parenchimul tiroidian; n acest fel atmosfera celuloas ce conine paratiroidele, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare i nervul recurent rmn

48

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

posterior (Fig. 4). Disecia este continuat spre linia median, secionndu-se ligamentele tiro-traheale (Fig. 5). 4) Lobectomia se termin cu secionarea istmului. Acest timp este facultativ, putndu-se realiza i exereza n bloc a glandei. Lobectomia controlateral se realizeaz ntr-o manier similar. 5) Controlul hemostazei, drenajul i nchiderea anatomic ncheie intervenia. NGRIJIRI, COMPLICAII POSTOPERATORII Sunt similare cu cele ntlnite pentru toate interveniile pe tiroid. De menionat c hemoragiile postoperatorii pot fi severe att prin pierderea de snge, ct mai ales, prin dezvoltarea unui hematom compresiv, cu insuficien respiratorie acut. DISCUII TT prin disecie capsular este intervenia recomandat n prezent de majoritatea autorilor. Menionm c, uneori, tehnica este raportat ca TT cvasi-total (near total), deoarece se prezerv o cantitate redus de esut tiroidian. Reeve TS [16] raporta n 1987, rezultate postoperatorii excelente dup TT prin disecie capsular, fr leziuni de nerv recurent i hipoparatiroidism. Bliss RD et al [17] recomand de asemenea, tehnica pentru rata redus a complicaiilor. Chow TL [18] ntr-un studiu comparativ al diferitelor tehnici de TT, constat c tehnica de disecie capsular, a redus rata hipoparatiroidismului de la 21% la 7%. Vaiman M et al [19], ntr-un studiu recent efectuat pe o statistic de peste 6000 cazuri, constat c TT prin disecie capsular este intervenia optim n gua nodular, tiroidectomia subtotal avnd o rat mare a reinterveniilor pentru recidive sau descoperirea de neoplazii oculte. Rezultate similare sunt raportate i de ali autori [20]. CONCLUZII TT prin disecie capsular este intervenia optim pentru guile multinodulare; folosirea acestui tip de operaie evit tiroidectomiile de completare n cazul recidivelor sau carcinoamelor oculte. De asemenea, este o intervenie suficient oncologic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene oculte.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFIE Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006; 154(6): 787-803. Davies Louise, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 19732002. JAMA. 2006; 295(18): 2164-2167. Hodgson NC, Button J, Solorzano CC. Thyroid cancer: is the incidence still increasing? Annals of Surgical Oncology. 2004; 11(12): 1093-1097. Chifan M, Strat V, Trcoveanu E, Niculescu D, Bordea M, Georgescu S, Zbranca E, Dobrescu G, Florea N, Baran T. Cancerul tiroidian difereniat. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1990; 94(1): 109-112. Filip V, Moldovanu R, Niculescu D, Cotea Elena, Vlad N, Curc Geanina, Trcoveanu E. Locul tiroidectomiei totale n tratamentul afeciunilor tiroidiene. [in press]. Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Palade M, Grigorovici M. Reoperations of the thyroid gland. Chirurgia. 2007; 102(3): 297-302. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirol; 2005. p. 101-119. Kurihara H, Takashi M. Safety of operation and indications for total thyroidectomy. Operation. 1981; 35: 1077-1086. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, Poole AG. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection. Aust N Z J Surg. 1992; 62(2): 87-89.

49

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

10. Meurisse M, Defechereux T, Maweja S, Degauque C, Vandelaer M, Hamoir E. Evaluation of the Ultracision ultrasonic dissector in thyroid surgery. Prospective randomized study. Ann Chir. 2000; 125(5): 468-472. 11. Saint Marc O, Cogliandolo A, Piquard A, Fam F, Pidoto RR. LigaSure vs clamp-and-tie technique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter: a prospective randomized study. Arch Surg. 2007; 142(2): 150-156. 12. Duncan TD, Rashid Q, Speights F, Ejeh I. Endoscopic transaxillary approach to the thyroid gland: our early experience. Surg Endosc. 2007; 21(12): 2166-2171. 13. Caloghera C. Tehnica interveniilor chirurgicale. In: Caloghera C, Mogoeanu A, Bordo D, editors. Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Timioara: Editura Facla; 1976. p. 180-201. 14. Tran Ba Huy P. Les thyroidectomies. In: Encycl Med Chir Techniques Chirugicales, Thorax. Paris; 1990. 42050, 4.9.04. p. 1-18. 15. Chassin LJ. Operative strategy in general surgery. An expositive atlas. New York: Springer Verlag; 1996. p. 796-811. 16. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy. The preferred option for multinodular goiter. Ann Surg. 1987; 206(6): 782-786. 17. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg. 2000; 24(8): 891-897. 18. Chow TL, Chu W, Lim BH, Kwok SP. Outcomes and complications of thyroid surgery: retrospective study. Hong Kong Med J. 2001; 7(3): 261-265. 19. Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, Buyankin A, Olevson J, Shlamkovich N. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter. World J Surg. 2008 [Epub ahead of print]. 20. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery. 1998; 123(1): 2-7.

50