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CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Es una infeccin ginecolgica muy frecuente, especialmente en mujeres en la edad reproductiva.

Es causada por un hongo llamado "Candida albicans", que se encuentra en el tracto intestinal y genital de la mujer. Tambin se la denomina infeccin por monilia. La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por diferentes especies de Cndida, secundaria generalmente a condiciones fisiolgicas alteradas que determinan disminucin de la inmunidad local y se caracterizada principalmente por la presencia de flujo vaginal blanco, inodoro como leche cortada, prurito, sensacin de quemadura, eritema y edema vaginal La candidiasis vulvovaginal es producida por el hongo candida albicans que prolifera por cuestiones ambientales (humedad), en las zonas genitales de las mujeres. La candidiasis vulvovaginal fue descrita por primera vez por JS Wilkinson en 1949 al establecer una relacin entre la existencia de hongos en la vagina y la aparicin de una vaginitis. Actualmente hablamos de vaginitis (vulvovaginitis) mictica ya que no todas las vaginitis son causadas por especies pertenecientes al gnero Candida. EPIDEMIOLOGA: Se considera que la candidiasis vulvovaginal es un problema universal, que afecta a ms de 4 millones de mujeres en todo el mundo. Tal como se ha referido anteriormente, prcticamente todas las mujeres presentarn al menos un episodio de candidiasis vulvovaginal lo largo de su vida. La candidiasis vulvovaginal es la segunda causa ms comn de infeccin vaginal. Afecta principalmente a mujeres entre 20 y 40 aos, y entre el 50 al 72% de las mujeres la han presentado por lo menos un episodio en el transcurso de su vida. Se incluyen pacientes con cultivos positivos para Cndida, con un amplio espectro de sntomas, desde ausencia total de sntomas hasta la presencia florida en la enfermedad severa.

La candidiasis vulvovaginal constituye la segunda causa de vaginitis en mujeres en edad frtil as como en adolescentes; en estas se encontr a Cndida spp en 22,7 a 28% y C. albicans en 80%. En nias pre pberes la etiologa generalmente es inespecfica. La prevalencia de candidiasis vulvovaginal en mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeres en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es producida por Cndida albicans y el resto se debe a: Cndida spp (17,4%); C.glabrata (5a15,9%); C.parapsilopsis (2,9%); C. tropicalis y C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata (5,9%) y C.Crusei (0,7%) En mujeres asintomticas puede aislarse Cndida spp hasta en un 20%. En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor (28% a 38%) pero menor que la hallada en el tercer trimestre, tambin se encuentra a C.albicans como la principal etiologa (88%) seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) sta se relaciona a vaginitis crnica, C. Krusei (4%) y Cndida spp (17,7%). C. albicans puede producir en ms del 80% de los casos una infeccin congnita por Candida sp, seguida por C. tropicalis en el 10%, C. parapsitosis y C. stellatoidea con menor frecuencia generalmente por va ascendente asociado al uso de DIU o cerclaje, produciendo corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infeccin cutnea neonatal y neumonitis fngica.En mujeres menopusicas se encontr una prevalencia de 7,2 % de Cndida spp. Buscemi y col hallaron mayor frecuencia de candidiasis en mujeres VIH positivas y Villalobos encontr C. albicans en 20,75% tanto en mujeres seropositivas y seronegativas, Cndida spp en 5.66% en seropositivas y 11% en seronegativas. La prevalencia de C. albicans en muestras de exudado vaginal en mujeres internadas por sepsis ginecolgica es de 59.8% seguida de la vaginosis bacteriana con 22.1% (Gallardo y cols).
ETIOPATOGENIA:

La principal especie de Cndida involucrada es la C. albicans, pero se ha reportado un aumento de la incidencia de C. glabrata. Cndida albicans, la ms frecuente causante de la candiasis vaginal, es una levadura oval, produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se

reproduce por gemacin. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede producir infeccin sistmica, tromboflebitis, endocarditis, infeccin ocular (introducida por va venosa, catteres, hiperalimentacin, agujas, etc.) La candidiasis vaginal es una infeccin endgena del tracto genital inferior femenino pues Cndida pertenece a la flora (no patgena) vaginal que en ciertas circunstancias produce patologa. Origen exgeno: A pesar de que no se la considera de transmisin sexual se encontr 20 % de Candida spp en el surco balanoprepucial de parejas con candidiasis vulvovaginal o se puede considerar exgeno tambin por probable contagio en piscinas, baos, etc. Los mecanismos de defensa en la edad adulta ante la infeccin mictica incluyen: Desarrollo anatmico de las estructuras vulvoperineales, vello, cido undecilnico de las glndulas vulvovestibulares, moco cervical con propiedades antimicticas y antiparasitarias. En el embarazo aumentan las secreciones cervicales y vaginales con disminucin de la respuesta local asociado al papel de la progesterona en los linfocitos T y en la actividad anticndida de los polimorfonucleares. La hiperglicemia mejora la habilidad de C.albicans para ligarse a clulas del epitelio vaginal. Existen mecanismos de regulacin en el ecosistema vaginal normal entre estos estn la cido gnesis (pH 3.8 a 4.5) dependiente de la produccin de estrgenos, produccin de H2O2 por los Lactobacillus. Interferencia bacteriana y la presencia de Inmunoglobulina A secretoria (IgAs). Entre las causas ms comunes de la candidiasis vulvovaginal se encuentran las infecciones por relaciones sexuales, la contracepcin, relacionada con dosis elevadas de estrgenos (anticonceptivos orales de primera generacin), el lavado y productos de higiene femenina, y el uso de ciertos antibiticos. Entre las infecciosas de candidiasis vulvovaginal se destacan las causadas por tricomonas, las candidiasis, la vaginosis bacteriana (las tres se abordan en esta gua), y las causadas por otros microorganismos como herpes, gonococo, y clamidias. Factores de riesgo

1.

Relaciones sexuales: incrementa marcadamente la frecuencia de la candidiasis vulvovaginal. No se ha encontrado relacin con el nmero de compaeros sexuales, pero s se relaciona con el contacto oral-genital.

2.

Contracepcin: se

relaciona

con

dosis

elevadas

de

estrgenos

(anticonceptivos orales de primera generacin). El intercurso sexual con el uso de diafragma y espermicidas en los 3 das precedentes se relaciona con un incremento marcado en la colonizacin por Cndida. Tambin se asocia con el uso de esponja contraceptiva vaginal y dispositivo intrauterino. 3. 4. Lavado y productos de higiene femenina: se ha establecido la asociacin entre el lavado como factor predisponente para candidiasis recurrente. Antibiticos: Tanto antibiticos como formulaciones tpicas de yodo, metronidazol o clindamicina.

Es una patologa estrgeno - dependiente y se identifican factores predisponentes: Embarazo, anticonceptivos orales, Diabetes no controlada (aumentan el glucgeno celular), uso de antimicrobianos de amplio espectro como Tetraciclina, Ampicilina, Cefalosporinas que eliminan flora proteccionista sobre todo lactobacillus, inmunodepresin, terapia de reemplazo hormonal, estrs, coticoterapia, citostticos, obesidad, VIH positivo; otros factores son: :Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra sinttica).Se menciona tambin clima tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan a la candidiasis asintomtica, edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo, uso de espermicidas, edad joven( 15 a 19 aos), nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual. CLASIFICACIN: 1. Candidiasis vaginal no complicada. Se caracteriza por ser espordica o poco frecuente, con sntomas leves a moderados; C. albicans es la causa ms probable y no existe inmunosupresin ni se relaciona a embarazo. 2. Candidiasis vaginal complicada. Es la que presenta recurrencia, infeccin severa, se relaciona a otras especias diferentes a C. albicans, se relaciona a inmunodepresin, diabetes y embarazo.

Se clasifican en: Vulvovaginitis Frecuencia Intensidad Agente etiolgico Husped No complicadas Espordica Leve a moderada C. Albicans Normal, no gestantes Complicadas Recurrente Severa No C. albicans Anormal inmunosupresin) La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4 episodios especficos de candidiasis en un ao y por lo menos tres episodios no estn relacionados a medicamentos y cuyas causas son Cndida resistente al tratamiento, presencia de otras especies de cndida (C. Glabrata y C. tropicalis), terapia antibitica frecuente, uso de anticonceptivos, inmunodepresin, actividad sexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de las mujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal. No se conoce la duracin ptima de la terapia supresora y la fisiopatologa de la cronicidad y recurrencia es incierta CLNICA Puede haber casos asintomticos en 10 a 20% de mujeres en edad frtil, pausiasintomticos, casos agudos y severos. La clnica incluye prurito vulvovaginal, irritacin, dolor, dispareunia, quemazn, y flujo blanquecino caseoso. Entre los sntomas ms comunes de la candidiasis vulvovaginal podemos encontrar: enrojecimiento y escozor vulvar, inflamacin de labios menores, dolor durante el coito, escozor al orinar, secrecin vaginal, etc. Asimismo, los sntomas de la candidiasis vulvovaginal tienden a aumentar en la semana premenstrual y mejorar al comenzar la regla. La candidiasis vulvovaginal puede ser infecciosa o no. Sntomas: Se presenta prurito y ardor vulvar en 83.3%, vulvodinea, sensacin de quemadura (56,3%), dispareunia y sntomas urinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo. Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada en 78.3% de los casos o blanco grisceo con o sin flculos, eritema vulvar (37.5%), eritema vaginal

(diabetes,

(54.2%), test de aminas negativo y pH vaginal 4.4 +- 0.7. Tambin se acompaan lesiones descamativas, exulceraciones y lceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas, despulimiento de la mucosa, edema, o congestin intensa Segn la sintomatologa y los episodios de vulvovaginitis candidisica se tiene tres grupos de mujeres: a) Mujeres que jams desarrollarn vulvovaginitis a pesar de ser colonizadas por meses o aos con Cndida b) Mujeres con episodios aislados c) Mujeres con episodios recurrentes (ms de tres episodios por ao) DIAGNOSTICO: En el interrogatorio se tendr en cuenta antecedentes de flujo genital, detalle de medidas higinicas, sntomas y antecedentes patolgicos de importancia. Al examen fsico se determinar la presencia de signos, caractersticas del flujo, lesiones vulvovaginales agregadas (lceras, etc.).El diagnostico clnico suele sobre diagnosticar ms que subdiagnosticar. En la gran mayora la observacin de leucorrea y de la mucosa vaginal mediante la especuloscopa, es suficiente sin tener que requerir de exmenes complementarios. En general el PH es inferior a 4.5 y el test de aminas (-).En las nias la vaginoscopa, mtodo de excepcin, se efectuar por el especialista en caso de vulvovaginitis crnica. Exmenes complementarios. Examen directo: (Examen en fresco) La muestra debe ser tomada de la pared vaginal lateral puede ser sometida a observacin microscpica con KOH al 10 a 20% o preparaciones teidas (Gram) que permiten reconocer blastoconidias, filamentos, pseudohifas de Cndida spp. El examen microscpico directo es especfico pero menos sensible. Cultivo: No es usado rutinariamente, pero puede ser til en mujeres con sntomas recurrentes y con sntomas tpicos que presenten una preparacin de KOH negativo. Se logra aislar diferentes especies de Cndida adems de sensibilidad a diferentes anti fngicos (antifungigrama con lecturas a las 24 a 48 hrs. De incubacin), no requiere medios exigentes, entre estos se tiene al

Agar dextrosa de Sabouraud (Bioxn), durante 7 das a 37 oC, o, Agar Base Columbia por 48 hrs. en atmsfera de 5% de CO2, tambin se realiza cultivos con CHROMagar Cndida (CHROMagar Company, Paris, France) para identificacin de especies segn el color de las colonias. C. albicans produce colonias verdes y tiene la capacidad de producir tubos germinativos (prueba fisiolgica) y clamidoconidias en agar leche con Tween 80. El cultivo en medio Intray Colorex Yeast: C. albicans da colonias de color verde o verde azulado; C.glabrata rosado oscuro y C.krusei rosado oscuro con bordes blancos; C.tropicalis azul oscuro con halo prpura. Recuento de leucocitos en flujo cervicovaginal: Se conoce como leucocitosis vaginal a la presencia de 10 o ms PMN a 40X. Cndida spp, se asocia estadsticamente con leucocitos. Investigacin diagnstica y estrategia en mujeres con vulvovaginitis: En caso de vaginitis sintomtica con examen plvico anormal, se debe realizar microscopa directa (usando solucin salina, hidrxido de potasio al 10% y estimacin de pH): 1. 2. Si la microscopa es negativa: realizar cultivo y comenzar terapia antimictica solamente en pacientes con sntomas severos. Si la microscopa es positiva: no es necesario el cultivo, tratar con antifngico si el pH es menor de 4,5 y no presenta leucocitosis; en caso de presentar pH > 4,5 con leucocitosis se debe considerar infeccin mixta. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Vaginosis bacteriana: Se caracteriza por flujo homogneo, prueba de Whiff positiva, presencia de clue cell, pH vaginal mayor a, de las cuales debe presentarse por lo menos tres. Tricomoniasis Vaginal: Se caracteriza por presentar flujo genital ftido, espumoso y cambios inflamatorios vaginales y es generalmente de transmisin sexual. TRATAMIENTO

Considerar que el tratamiento debe ser de fcil administracin y aceptacin con efectividad comprobada en un tratamiento corto. La infeccin candidiasis vulvovaginal se trata en la mayora de mujeres mediante vulos vaginales y cremas que se aplican en la vulva. Adems existe hoy en da tratamientos naturales a base de infusiones de gran repercusin en el medio.

La candidiasis vulvovaginal actualmente es fcilmente tratable, incluso con monodosis, pero la sintomatologa en ciertas ocasiones puede ser confundida con otras patologas, por lo que se debe tratar en lo posible de realizar diagnstico etiolgico de la misma; y en caso de ser recurrente corregir enfermedades subyacentes. Tratamiento no farmacolgico. El tratamiento incluye corregir factores predisponentes, discontinuar uso de productos vaginales perfumados, y estimular el uso de ropa interior de algodn. Tratamiento farmacolgico. El tratamiento se hace con vulos, tabletas vaginales o cremas vaginales que contengan antimicticos como el clotrimazol, ketoconazol o nistatina. Los tratamientos pueden durar uno o tres das, aunque en algunos casos se indican vulos durante una semana. En las infecciones severas o cuando hay repeticin de la infeccin (recurrencia) puede darse medicacin por va oral (fluconazol). En las pacientes con Sida es comn que aparezcan infecciones en forma repetida, por lo que es necesario indicarse la medicacin por boca. Los lavajes vaginales con bicarbonato, diluido en agua, pueden calmar la picazn mientras se consulta con el mdico. El tratamiento farmacolgico toma en cuenta el tipo de candidiasis, es decir si es no complicada, de acuerdo a esto se determina la dosis, la va y el tiempo de tratamiento. Existen diferentes esquemas que se tomarn en cuenta de acuerdo a la disponibilidad y costo.

Tratamiento de la candidiasis no complicada: No existe diferencia significativa en cuanto a la efectividad relativa del tratamiento por va oral o intravaginal con triazoles e imidazoles y existen ms probabilidades de efectos secundarios con la administracin oral para el tratamiento de la candidiasis no complicada. Se debe considerar costo, seguridad y preferencia al tratamiento. Generalmente este tipo de candidiasis requiere tratamiento de corto tiempo hasta monodosis. Cndida albicans responde a fluconazol, tambin puede utilizarse Nistatina sola o en combinacin con azoles, butoconazol solo o combinado con azoles, Clotrimazol solo o asociado a otros azoles. Tratamiento de la candidisis vaginal complicada: En general en el tratamiento se prefiere la terapia oral, siendo mejor tres dosis de fluconazol a una sola dosis y mejor que la terapia con Clotrimazol. La vulvitis severa puede ser tratada acompaando un corticoide de baja potencia asociado a una crema antifngica. El tratamiento en la candidiasis complicada debe ser prolongado a 7 o 14 das por la severidad de los sntomas. En mujeres embarazadas las levaduras del gnero cndida son muy sensibles a los antifungicos y se debe sospechar resistencia si se aisla C. glabrata. Cndida glabrata responde a Nistatina. Una revisin de la biblioteca Cochrane seala que el imidazol tpico sera ms eficaz que la nistatina para el tratamiento de la candidiasis vaginal sintomtica del embarazo y recomienda el tratamiento por 7 das en este grupo de mujeres en lugar de los esquemas cortos de mujeres no embarazadas. Candidiasis vaginal recurrente: Una vez tratado el episodio agudo se recomienda profilaxis con, terapia de mantenimiento y el tratamiento de las parejas sexuales no ha disminuido la recurrencia, debe individualizarse basado en una comparacin de efectividad, conveniencia, efectos colaterales y costo. El terconazol en infecciones que no sean por C. albicans, interfiere con el citocromo P450 haciendo a C. el tropicalis y C. glabrata ms susceptible al tratamiento; se recomienda la profilaxis por ms de 6 meses. Se debe tener en cuenta los efectos adversos especialmente con el Ketoconazol y toxicidad heptica, la terapia local con clotrimazol produce incomodidad local y pocos efectos sistmicos (cefalea 9%, dolor abdominal 3%). En un estudio realizado con terapia inicial de tres dosis con fluconazol 150 mg repetidos a las 72 hrs , realizaron terapia de mantenimiento con fluconazol 150 mg semanal

encontrando recurrencia a los 10,2 meses comparado a placebo 4 meses, p<0.001 y sin recurrencia en 90% durante 6 meses La cura a largo plazo parece difcil de lograr. Si bien la candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, cuando el hombre tiene hongos en la zona genital puede contagiar a la mujer, en ese caso se le indica medicacin por boca a la pareja. En Estados Unidos el nico azol aprobado para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal es el fluconazol 150 mg en nica dosis, presentando efectos colaterales en el 10% de los pacientes (intolerancia gastrointestinal, cefalea y urticaria). Tambin se puede utilizar ketoconazol 400 mg/da por 5 das (1 comprimido/12 horas por 5 das); o Itraconazol 400 mg/da por un simple da (1 comprimido/12 horas por 1 da), o 200 mg/da por 3 das (1 comprimido/da por 3 das). Ningn agente oral est aprobado o recomendado para su uso durante el embarazo. Los azoles tpicos pueden ser utilizados en el primer trimestre del embarazo. En la candidiasis vulvovaginal no complicadas todas las formas de antimicticos disponibles son altamente efectivas, tanto orales como tpicos. En la candidiasis vulvovaginal complicadas se debe realizar un tratamiento ms prolongado de 5-7 a 10-14 das de terapia convencional. Algunos datos sugieren que se requiere ms de una dosis de fluconazol. Corticosteroides tpicos en bajas dosis pueden ser tiles para un alivio ms rpido de la sintomatologa. La candidiasis vulvovaginal recurrente se define como 4 o ms episodios de infeccin probada en el curso de 1 ao. Se debe identificar factores predisponentes del husped (ej. controlar la diabetes, evitar corticosteroides sistmicos). Se debe indicar un tratamiento oral inicial por 14 das y luego un rgimen de mantenimiento con ketoconazol 100 mg/d por 6 meses, itraconazol 50-100 mg/d por 6 meses, fluconazol 100 mg por semana por 6 meses, o clotrimazol 500 mg en forma de supositorios vaginales semanalmente.
Duracin Frmaco Nombre comercial Rgimen

Dosis nica

Miconazol Clotrimazol Tioconazol Miconazol Clotrimazol Tioconazol Econazol Terconazol

No disponible Gyno-Empecid No disponible Deocil Fem Ciprocort Gyno-Empecid No disponible Micocide No disponible No disponible Daktarin Ginkan Gyno-Empecid Gyno-Empecid No disponible

vulo de 1200 mg vulo de 500 mg Crema al 10%, 5g Crema al 6,5%, 4,6g vulo de 200 mg, por loa noche vulo de 200 mg, por la noche Crema al 2%, 5g por la noche Crema al 2%, 5g por la noche vulo de 150 mg, por la noche Crema al 0,8%, 5g por la noche vulo de 80 mg, por la noche Crema al 2%, 5g por la noche vulo de 100 mg, por la noche vulo de 100 mg, por la noche Crema al 1%, 5g por la noche Crema al 0,4%, 5g por la noche Crema al 2%, 5g por la noche vulo de 100.000 U, por la noche 200 mg por boca dos veces al da x 3-5 das 150 mg por boca dosis nica 200 mg por boca cada da x 3 das

3 das

Butoconazol No disponible

7 das

Miconazol Clotrimazol Terconazol

14 das Oral

Fenticonazol Lomexin Nistatina Micostatin, Dipni Ketoconazol Orifungal Fluconazol Itraconazol Mutum, Triflucan Sporanox

Efectos adversos: El fluconazol en menos txico que el Ketoconazol (cefalea 12%, dolor abdominal 7% y nauseas 4%). Interacciones medicamentosas: Existe interaccin entre Fluconazol y Warfarina, agentes hipoglicemiantes orales, Fenitoina, Teofilina y Rifampicia. Otras drogas que Actan recprocamente con el fluconazol incluyen a ciclosporina, zidovudina e hidroclorotiazida. Si no existe causa reversible (mal control de la diabetes, Anticonceptivos, terapia antibitica y si ya se complet la terapia inicial) entonces se plantea el tratamiento de mantenimiento.

PREVENCIN: Se recomienda no usar jeans ajustados ni tampoco hacerse duchas vaginales que alteran la flora vaginal. Se debe incidir en la higiene individual, uso de ropa no ajustada, ropa interior de preferencia de algodn.Tambin disminuir los factores predisponentes del paciente con un buen control de la glucemia en los pacientes diabticos, tratamiento oportuno de la candidiasis en la mujer embarazada, disminuir el uso de dosis altas de anticonceptivos orales o frecuencia del uso de espermicidas, buscar una adecuada dosificacin inmunosupresora con corticoides y citostticos, evitar dosis altas y uso por tiempo prolongado de antibiticos de amplio espectro.

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