Roteiro de aula Terapia Pulpar em Odontopediatria/2007 Profa Eloisa L. A.

Ghersel
A manuteno dos dentes decduos no arco at a poca de sua esfoliao fisiolgica um dos escopos da especialidade, visto que essa dentio a base fundamental para a correta dentio permanente e perfeita ocluso. Guedes-Pinto, 2003 A odontologia centrada na Promoo de Sade visa devolver/manter a sade: A terapia pulpar contribui para este objetivo

Complexo Dentino-pulpar:

Do ponto de vista embriolgico, histolgico e funcional, dentina e polpa so duas fases de um mesmo tecido, conjuntivo mineralizado e conjuntivo frouxo Ten Cate,1988 Diante de leso cariosa e/ou traumatismo dentrio em dentes decduos, para se propor a forma de tratamento deve-se considerar: 1) Diagnstico da vitalidade pulpar 2) Ciclo vital ou biolgico dos dd (dentes decduos) 3) Condies anatmicas dos dd (anatomia)

1. Diagnstico da vitalidade pulpar Estabelecer o grau de sade da polpa, atravs: a) Histria clnica do paciente b) Exame clnico c) Exame radiogrfico

a) Histria clnica do paciente (geral e odontolgica): Condies de sade geral

Condies de sade dental Atividade de crie (manchas brancas); tamanho, profundidade da leso;

b) Exame clnico: localizao da leso (oclusal, proximal, vestibular etc.); tipo: crnica ou aguda;; presena ou no de fstulas ou abscessos, mobilidade dental (fisiolgica ou decorrente de processo infeccioso); colorao dental e gengival, etc. c) .Exame radiogrfico: Profundidade da leso, proximidade com cmara pulpar, presena de rarefaes sseas, reabsores internas e/ou externas; condies anatmicas para tratamento e restaurao, etc. 2. Ciclo vital ou biolgico dos dentes decduos Permanncia do d.d. no arco: 8,3 a 9,6 anos d.d. Ciclo vital: a) Crescimento do rgo pulpar b) Maturao pulpar c) Regresso pulpar (reabsoro)

a) Crescimento do rgo pulpar: Cmara pulpar ampla Grande nmero de clulas, presena clulas mesenquimais indiferenciadas e blastos Metabolismo formativo Boa resposta aos estmulos

b) Maturao pulpar: Fechamento do pice radicular Metabolismo menos intenso que o anterior, mas respostas ainda favorveis.

c) Regresso pulpar Fase de reabsoro radicular Diminuio do no de cel. blsticas Aumento de clulas clsticas Fibras colgenas Metabolismo voltado reabsoro e no reparo

3. Anatomia dos dentes decduos , considerar: Dente jovem: cmara pulpar ampla camada de esmalte e dentina reduzida em relao ao DP (dente permanente) Dente maduro: cmara pulpar regular Dente senil: cmara pulpar reduzida, teto prximo do assoalho Cornos pulpares proeminentes leses proximais facilmente atingem a polpa Razes e canais radiculares estreitos Foramneas e canais acessrios na regio de furca (comunicao endo-prio)

Tratamento Conservador da Polpa

1) Proteo do complexo dentino-pulpar: Remoo do tecido cariado cuidados durante o preparo Materiais indicados para proteo: (de acordo com sua indicao, j estudadas): Adesivos dentinrios Verniz cavitrio Cimento de hidrxido de clcio xido de Zn e eugenol (IRM) CIV

2) Tratamento indireto da polpa dd Capeamento Pulpar Indireto, condies ideais: Paciente com bom estado de sade geral Dente decduo jovem ou maduro Sade pulpar:

o Ausncia de dor espontnea o Mobilidade normal o Gengiva e colorao dental normais o Ausncia de radiolucidez periapical ou na regio de furca

3) Capeamento pulpar direto em dentes decduos Paciente com bom estado de sade geral Sade Pulpar Idade dental at no mximo 1/3 de raiz reabsorvida Tecido cariado j removido Exposio mnima Ausncia de contaminao - Isolamento absoluto: Matrias indicados: Hidrxido de clcio (PA + Cimento de hidrox. de Ca + CIV + material restaurador) Pasta de Guedes-Pinto (+ IRM + material restaurador) Oxido Zn e Eugenol Acompanhamento clnico-radiogrfico

Pulpotomia em Dentes Decduos

a remoo da polpa coronria e uso de agentes teraputicos que manter o remanescente pulpar em condies de sade at a poca de esfoliao normal Indicaes: Bom estado de sade geral do paciente Permanncia do dente no arco por mais que 6 meses Exposio pulpar por crie ou trauma Polpa vital :

 Ausncia de dor espontnea Ausncia de leso periapical ou na regio de furca Coroa passvel de reconstruo Sinais clnicos de inflamao pulpar grave ou alteraes degenerativas Dor espontnea Dentes com reabsores internas Presena de leso periapical ou inter-radicular Dentes prximos da poca de esfoliao Dentes destrudos, com indicao de exodontia Contra Indicaes: -

Tcnica Rx inicial Anestesia Isolamento absoluto Remoo de tecido cariado Abertura coronria (remoo do teto da CP) Curetagem da polpa Irrigao com soro fisiolgico Hemostasia Colocao do agente teraputico sobre o remanescente pulpar (veremos as opes a seguir) CIV ou IRM (base para restaurao) Radiografia final Restaurao (pode ser ou no na mesma sesso)

Acompanhamento clnico e radiogrfico

Agentes teraputicos utilizados em pulpotomia em dentes decduos

1) Desvitalizadores: a) Formocresol (FC): composio 19% - formaldedo 35% - cresol 15% - glicerina gua destilada q.s.p.= 100cc

Mecanismo de ao: Formaldedo: (Formol): Precipita protenas Fixa os tecidos pulpares Ao bactericida Provoca trombose, portanto isquemia Irritante Necrose por coagulao de protenas Alto poder de difuso para tecidos subjacentes Cresol: Anti-sptico Atenua o poder irritante do formol Glicerina: Atenua poder irritante Solvente Conservante Edulcorante (suaviza)

Cortes histolgicos de polpas tratadas com FC mostram as seguintes camadas na polpa radicular remanescente:

1. Tecido necrtico (primeira camada abaixo do medicamento) 2. Tecido fixado. Acidfilo 3. Camada levemente corada (atrofiada artefato de tcnica) 4. Camadas de tecido inflamado 5. Camada de tecido normal Obs: Esse aspecto o esperado quando a pulpotomia for realizada corretamente, ou seja, com perfeito diagnstico da condio pulpar e tcnica de trabalho correta, conforme aula terica. b) Formocresol diludo (1:5): Diversos autores (Straffon, et al 1970; Straffon e Hann,1978; Garcia Godoy 1981 e outros) recomendam o uso do formocresol diludo, pois com esta diluio encontraram resultados satisfatrios, o com objetivo de atenuar o efeito irritante do FC original. Frmula: 1 parte de Formocresol 3 partes de glicerina 1 parte de gua Tcnica de aplicao do formocresol e formocresol diludo: Aps a hemostasia colocar uma bolinha de algodo esterilizada, levemente umedecida, com a soluo por 3 a 5 minutos. Remover o penso de algodo e sobre a polpa radicular colocar uma base de Ox. de Zn e eugenol. Restaurar o dente na mesma sesso ou na sesso seguinte. Outro material desvitalizante utilizado em pulpotomias em dd:

Glutaraldedo: anti-sptico, fixador de tecidos, atua sobre vrias espcies de microrganismos inclusive esporulados. (Em desuso) OBS: O formocresol e o formocresol diludo ainda tm sido bastante utilizados em vrias partes do mundo, inclusive Estados Unidos e algumas regies brasileiras. Porm, hoje h uma grande preferncia por materiais biolgicos que mantm a vitalidade pulpar sem efeitos txicos indesejados. Muitas faculdades brasileiras, inclusive a FAODO, utilizam materiais biologicamente compatveis.

Materiais Biocompatveis Em estudos: MTA: MTA: Silicato triclcico Aluminato triclcico xido triclcico e outros Ox. Ca + H2O = Hidrox. Ca + Dixido Carbono = malha fibronectina = Regenerao tecidual Desvantagem: alto custo Outros Materiais Biocompatveis em estudos: Colgeno Colgeno + hidrxiapatita Vidros Bioativos (reparao ssea) BMPs Protenas sseas morfogenticas

Mecanismo de ao: -

Materiais Biocompatveis utilizados em pulpotomias em dentes decduos 1) Hidrxido de Clcio

Baixo custo Facilidade de tcnica Boa resposta biolgica, induz a formao de ponte de dentina, que nem sempre ocorre ou nem sempre visvel ao Rx em dentes decduos, o que no significa insucesso. Acompanhar clnica e radiograficamente.

Induz cicatrizao Bactericida (alto pH)

Porm, como o Hidrxido de Clcio depende da capacidade de reao tecidual, o tecido pulpar com inflamao grave ter resposta diminuda, insatisfatria, o que contra indica a pulpotomia e indicar a bio-pulpectomia. Tcnica com Hidrxido de clcio Aps a hemostasia, colocar uma bolinha com Otosporin por 5 a 10 minutos sobre os remanescentes pulpares Colocao de PA sobre os remanescentes pulpares (age por contato) Cimento de hidrxido de clcio CIV Restaurao Rx final 2) Pasta de Guedes-Pinto Foi desenvolvida inicialmente para o uso em terapia pulpar de dentes decduos com polpa necrosada. Pela excelente bio-compatibilidade e capacidade de regenerao tecidual passou a ser utilizada em pulpotomias, com grande ndice de sucesso (Guedes-Pinto, 1990). Composio: preparar a pasta no momento da utilizao, com trs partes iguais de: a) Iodofrmio b) Paramonoclorofenol-canforado (3:7) c) Rifocort

a) Iodofrmio Bactericida Acelera a cicatrizao e regenerao ssea Radiopaco Age distncia

b) Rifocort Antibitico Rifamicina sdica Antiinflamatrio acetato de predinizolona C) Paramonoclorofenol-canforado (3:7) Antissptico

Tcnica: Aps a hemostasia coloca-se uma camada da pasta de Guedes-Pinto sobre a cmara pulpar e remanescentes pulpares. assoalho (foramneas) . Base com IRM ou fosfato de zn Rx final Restaurao Como a pasta contm elementos que agem distncia, pode-se cobrir o todo o

Pulpectomia em Dentes Decduos A pulpectomia uma tcnica recente, principalmente pelas dificuldades que eram encontradas: Canais estreitos (molares), bifurcaes Dificuldade de instrumentao Medicamentos deveriam acompanhar a rizlize

Reabsores radiculares

Propriedades ideais dos materiais obturadores Reabsoro simultnea com dd Biocompatvel Favorecer reparao dos tecidos apicais e da regio de furca Radiopacidade Fcil introduo e/ou remoo (se necessrio) Ser reabsorvido quando extravasado

Indicaes Inflamao crnica, irreversvel da polpa Necrose pulpar Dentes anteriores traumatizados com necessidade de reteno intra canal

Contra indicaes Dentes com: o Mais de 2/3 de reabsoro radicular o Perfurao do assoalho o Irrestaurveis Reabsores: o radiculares internas (grandes) e externas o sseas envolvendo a cripta do permanente Sade geral debilitada

Agentes teraputicos utilizados: 1) Irrigao a) Inicial e final:

Tergentol-furacin: (200ml/15ml)

b) Irrigao/Instrumentao Lquido de Dakin + Endo PTC

Lquido de Dakin: lcali (base fraca): Hipoclorito de sdio 0,5% - tamponado com bicarbonato de sdio Age sobre albuminas Saponificam gorduras Liberam O2 e Cl (bactericida)

Endo PTC: composio: Perxido de Uria ....10% (anti-sptico) Tween 80................15% (detergente) Carbowax.................75% (detergente) Anti-spticas Detergentes Umectantes

Propriedades: -

Obturao dos canais: Calen OU Pasta de Guedes Pinto

Tcnica Rx Inicial Anestesia

Isolamento absoluto Remoo do tecido cariado Abertura da cmara pulpar Irrigao inicial com tergentol furacin Odontometria Intrumentao: o o Irrigao com lquido de Dakin associado ao endo-PTC Iniciar com uma lima compatvel com o calibre do canal e ir at duas numeraes seguintes

Irrigao final com tergentol furacin Secagem dos canais com cones de papel absorventes esterilizados, na medida estabelecida durante a odontometria Obturao canais o Com Calen Com seringa convencional, na medida estabelecida durante a odontometria o Com pasta de Guedes-Pinto Levar a pasta com a lima, na medida, ou com lentulo se o canal for amplo e o acesso permitir.

Colocao do agente forrador: o Se a obturao for com Calen: Cimento de hidrxido de clcio Civ

Restaurao o Se a obturao for com pasta de Guedes-Pinto: IRM ou Fosfato de Zn (na consistncia de Irm) Guta Percha

Restaurao

Rx final Acompanhamento clnico e radiogrfico

Bibliografia: 1. Odontopediatria. Antnio Carlos Guedes-Pinto. 7a ed., ed. Santos, 2003 2. Odontopediatria Fundamentos para a prtica clnica. Orlando Airton de Toledo. 3a ed. Editorial Premier, 2005 3. Odontopediatria Bases cientficas para a prtica clnica. Sada Assed. Ed. Artes Mdicas, 2005. 4. Arajo, FB. Estudo morfolgico, histomtrico, histoqumico da polpa de molares decduos em diferentes fases de reabsoro radicular. Dissertao de Mestrado Faculdade de Odontologia da USP. 126 f. So Paulo, 1982 5. Benfatti, S.V. Topografia de canais radiculares de molares decduos. Araatuba, Tese de Doutoramento. 1965. 6. Garcia-Godoy, F. Penetration and pulpal response of two concentration of formocresol using two methods of application. J. Pedod 5 (2): 102-35, 1981. 7. Michel, J.A. Estudo histopatolgico da reao do subcutneo de camundongos, submetidos ao de pasta obturador, utilizada na terapia endodntica de dentes decduos com polpa mortificada. Dissertao de mestrado Faculdade de Odontologia da USP. 53 f. So Paulo, 1984 8. Chedid, R.R. Estudo histopatolgico da reao da polpa de ratos sob ao da pasta de iodofrmio, paramonoclorofenol canforado e rifocort comparado ao formocresol. Trabalho em fase final de redao. Faculdade de Odontologia da USP. 9. Bystrom, A. Claesson, R. Sundqvist, G. The antibacterial effect of Endod Dent Traumatol. camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatmet of infect root canals. 1985; 1: 170-5. 10. Heilig, J. et al. Calcium hydrixide pulpotomy for primary teeth: a clinical study. JADA. 1984; 108: 775-8.