MODELO DE FICHA PARA AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION

Auditoria Medica N: 1 Ficha de revisin: ao 2011 Evaluador interno Centro asistencial: Caja Nacional de Salud Paciente: Medico tratante: Dr. Lugar: Cochamba Consulta: De 06/07/11 a externa 06/07/11 Servicio: hospitalizacin fallecido fecha:06/07/11 emergencia fecha: 06/07/11 H.C. N Mes: Julio evaluador externo Da: 8

De acuerdo a la historia clnica marque con una X lo que corresponda Actos mdicos Filiacin Edad Sexo Raza Ocupacin Estado civil Documento de identidad Procedencia Residencia Fecha de admisin Hora de ingreso Numero de historia clnica Medico tratante si no

Historia realizada por medico Responsable 2. anamnesis a. Motivo de consulta si la fuente fue ausente aclare la razn: b. enfermedad actual o motivo de hospitalizacin. Esta la informacin en estndares si no completo incompleto ausente presente ausente

c. estn consignados los datos de Antecedente personales Antecedentes familiares Antecedentes epidemiolgicos Revisin por sistemas

Si la respuesta es incompleta o ausente en alguno de los anteriores sistemas aclare la razon. No existen antecedentes epidemiolgicos registrados aunque para este caso carecen de relevancia La estructura de la anamnesis se registra en el 83% 3. examen fsico Si a. registra el estado general del paciente (estado de conciencia, signos vitales) b. Registro de signos vitales y medidas antropomtricas Frecuencia cardiaca Tensin arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso no

Talla Altura uterina Latidos cardiacos fetales c. registro de hallazgos al examen fsico por sistemas

si la respuesta es NO en algunos de los anteriores sistemas aclare la razn: no esta registrado en peso y talla de la paciente quiz por que ingreso de emergencia y no tuvieron tiempo para hacerlo la estructura del examen fsico se registra en el 83% 4. CONCEPTO MEDICO Si a. Diagnostico Si la respuesta es no, aclare la razn Si b. Plan medico se encuentra registrado Si la respuesta es no, aclare la razn no no

La estructura del examen fsico se registra en el 100%

5. de acuerdo a los formularios anexos ala seccin medica marque con una X la forma en que fueron elaborados Completo Epicrisis Informe operatorio Ficha de anestesia Hoja de atencin del parto y del recin nacido incompleto ausente

Autorizacin para diagnostico y tratamiento Consentimiento para ciruga y procedimientos especiales Protocolo para solicitud de sangre Si la respuesta es incompleta o ausente, aclare la razn En este caso no fue necesaria la hoja de atencin del parto puesto que directamente se procedi ala cesrea

La estructura de los formularios se registro en forma completa en el 85% 6. HISTORIAS CLINICA DE INGRESO INCLUYE Si La letra legible Se registra la firma del medico tratante Se registra la firma de la enfermera responsable Se registra la hora de atencin La historia clnica se lleva a cabo en el formulario correspondiente Formatos de evolucin especiales CLAP o registros de control. Proceso de la seleccin medica se cumple en el 83% II Evaluacion Medica Si Las evaluaciones medicas estn moyoritariamente en estndares Si la respuesta es NO aclare la razn Si la respuesta es SI conteste los numerales 2 y 3 si es NO pase al numero 10 Si 2. Se encuentra las consulta dentro de los estndares Si la respuesta es NO, aclare la razn. Si la respuesta SI conteste el numeral 3, si es NO pase al numeral 4. no no no