Complicaciones en Ciruga Dermatolgica

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Jorge Ocampo-Candiani
jocampo2000@yahoo.com.mx

Osvaldo Vazquez
osv.vazmtz@gmail.com vazquez_osvaldo@hotmail.com

Mxico
Una complicacin quirrgica es cualquier resultado negativo que sea percibido tanto por el cirujano como por el paciente; pueden ocurrir Intraoperatoriamente, en el postoperatorio temprano o en el postoperatorio tardo (debido a la remodelacin tisular o cicatrizacin con un resultado inaceptable esttica o funcionalmente).

Las complicaciones deben ser anticipadas yse deben llevar a cabo acciones preventivas en cada caso quirrgico, adems debemos de tener un reconocimiento temprano.

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Las complicaciones pueden prevenirse con una evaluacin preoperatoria, el uso de una adecuada tcnica quirrgicay la correcta ejecucin de los cuidados postoperatorios y el seguimiento.

La evaluacin preoperatoria es la seleccin apropiada del paciente e involucra la deteccin de condiciones tanto fsicas como psiquitricas que pudieran interferir con un resultado deseable del procedimiento quirrgico.Se debe de evaluar la comprensin del paciente, las expectativas realistas y las ccapacidad de proveer consentimiento informado a travs de pistas verbales y no verbales durante la entrevista inicial.

Debe existir una retroalimentacin con el paciente al incluirlo en la toma de decisiones, presentar opciones, invitarlos a convertirse en participantes activos en su salud, adems de escuchar y abordar sus preocupaciones.

Los aspectos sociales son sumamente importantes por ej. Un paciente adulto mayor que vive solo preferir un cierre primario sobre un cierre por segunda intencin para una herida que se anticipa ser en un area de difcil acceso o un paciente de un lugar distante puede preferir el tratamiento que requiera mnimo seguimiento.

Los factores de riesgo deben ser evaluados al utilizar cuestionarios o el interrogatorio directo que es importante para aclarar y confirmar riesgos identificados, como el uso de medicamentos (aspirina,
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warfarina, herbolaria, vitaminas), alergias (anestesia, sutura, adhesivos, ltex, antibiticos tpicos), uso de inmunosupresores, historia de herpes recurrente, Enfermedad valvular cardiaca, stents, prtesis (profilaxis con antibiticos), marcapasos, desfibrilador (electrocauterio bipolar) o infeccin activa.

La contribucin mas importante que el cirujano dermatlogo puede hacer para asegurar un resultado deseable es apegarse a la tcnica quirrgica apropiada, la anestesia debe ser usada diligentemente, en cantidad adecuada, no txica, cconsiderar el uso de anestesia tumescente cuando sea apropiado, solicitar al paciente que reporte cualquier molestia.

Las precauciones universales deben abarcar el uso de cubrebocas, lentes de proteccin, uniforme quirrgico, guantes, bata quirrgica, se recomiendan protectores oculares para pacientes en los que se realizar ciruga de cabeza o cuello. La Asepsia de la piel se realizara con clorhexidina, yodo-povidona o alcohol. Debemos de limitar el trfico de personal en el quirfano, disminuir la ansiedad del paciente, ssiempre mantener una voz calmada, msica ambiental y el cirujano debe anticiparse a lo inesperado en cada paso.

En el post operatorio los pacientes deben seguir las instrucciones del cuidado de las heridas y estar atentos a las seales de advertencia de posibles complicaciones, deben ser informados del edema y equimosis

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esperadas en reas aparentemente distantes al sitio quirrgico y deben proveerse instrucciones de manera verbal y por escrito.

Debemos de instruir al paciente de reportar: Dolor excesivo, fiebre, trauma al sitio quirrgico.

El seguimiento es necesario para asegurar la identificacin temprana de posibles complicaciones.

Las mas frecuentes las observamos en la Tabla 1.

Complicaciones frecuentes en Ciruga Dermatolgica 1. Sangrado 2. Infecciones 3. Dermatitis por contacto e hipersensibilidad 4. Dehiscencia 5. Necrosis 6. Cicatrizacin anormal 7. Dao neural

Tabla 1 Complicaciones en Ciruga Dermatolgica

Sangrado
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Es la complicacin mas comn en ciruga dermatolgica. Usualmente no pone en peligro la vida, pero es alarmante y compromete la integridad de la reparacin. Terrible ttrada de hematoma, infeccin, necrosis y dehiscencia. Hemostasia inadecuada, hipotensin y trauma pueden tambin causar sangrado. Existen medicamentos que alteran la coagulacin. Tabla 2 Los pacientes que toman anticoagulantes para prevenir eventos tromboemblicos debes ser evaluados con cautela y siempre consultar al mdico que los prescribi para evaluar el riego beneficio de su suspensin.

Fig. 1 Sangrado Medicamentos que alteran la coagulacin Warfarina Aspirina Otros AINES Agentes antiplaquetarios (clopidogrel, ticlopidina)
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Alcohol (vasodilatador) Ajo Gingko biloba y Ginseng Vitamina E

Tabla 2. Medicamentos que alteran la coagulacin.

Infecciones La tasa de infeccin de la herida postoperatoria en ciruga dermatolgica es baja del 0.7 al 2.29%. El rasurado del rea a operar previo a la ciruga ha demostrado incrementar la tasa de infeccin por lo que no es recomendable. Si es necesario puede cortarse el pelo con tijeras para evitar irritacin e inflamacin del rea a operar. Una herida bien aproximada con buena hemostasia y poco tejido desvitalizado puede resistir infeccin en presencia de un alto nmero de bacterias. Factores que predisponen a un mayor riesgo de infeccin: 1. La manipulacin excesiva de los bordes de la herida y suturas que impiden el flujo vascular capilar pueden llevar a isquemia la cual aumenta el riesgo de infeccin. 2. El electrocauterio en exceso provoca necrosis tisular, lo cual causa una reaccin inmune local; el uso excesivo de electrocauterio debe evitarse.
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3. El espacio muerto en la herida y la hemostasia inefectiva predispone al desarrollo de hematomas y seromas, lo cual provee un medio ideal de crecimiento para bacterias y causa tensin en los bordes de la herida. 4. Procedimientos prolongados (2 horas o ms) 5. Sitio a operar inflamado 6. La presencia de drenes 7. Infecciones distantes al sitio a operar 8. Edad avanzada, inmunosupresin, malnutricin y obesidad 9. reas corporales hmedas (nariz, axila, boca, odos y genitales) las cuales tienen alta colonizacin bacteriana tienen mayor riesgo. En todas estas situaciones se deben considerar antibiticos perioperatorios profilcticos. Pacientes con riesgo de infeccin de la herida o endocarditis deben recibir antibiticos profilcticos, los antibiticos deben elegirse en base a aquellos que cubran los organismos causales mas frecuentes: - Staphylococcus aureus es el agente etiolgico de infecciones en piel mas comn - Streptococcus viridans es un residente frecuente de la flora oral - Escherichia coli est presente en tracto gastrointestinal y genitourinario - Pseudomonas spp. Son patgenos comunes del odo externo
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Se deben administrar antibiticos profilcticos previo a la ciruga para permitir absorcin sistmica e incorporacin en el cogulo, el cual sella la herida. El cogulo se forma durante las primeras 3 horas postquirrgicas. Recomendaciones recientes en la literatura dermatolgica recomiendan una dosis nica 1 hora antes de la ciruga. En caso de cirugas prolongadas o que involucran reas de alto riesgo, una segunda dosis debe darse 6 horas despus de la ciruga.

Las suturas son cuerpos extraos, y como tales pueden causar una respuesta inmunolgica local, clnicamente evidente como eritema Esta reaccin debe diferenciarse de una infeccin verdadera de la herida y de dermatitis por contacto (ej. a antibiticos tpicos o telas adhesivas).

Dermatitis por contacto e hipersensibilidad

Puede haber dermatitis irritativa o hipersensibilidad retardada a cualquiera de los agentes tpicos usados en el cuidado de heridas. Debido a la alta incidencia de alergia a la Neomicina(5.3%), se prefiere evitar su uso.

No existe diferencia significativa en cuanto a la tasa de infeccin postoperatoria cuando se compara petrolato con bacitracina. Ya que un ambiente hmedo, oclusivo puede ser suficiente para promover la

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recuperacin postoperatoria en el manejo de heridas limpias y elimina el riesgo de sensibilizacin a los antibiticos tpicos.

Fig. 2 Dermatitis por contacto

La hipersensibilidad inmediata a los apsitos se manifiesta como urticaria, angioedema o anafilaxia y representa una complicacin potencialmente fatal.

La alergia a los anestsicos locales de tipo ster (ej. procana, benzocana, tetracana) es mas comn debido a su metabolismo al acido para-aminobenzoico (PABA).

Se ha reportado anafilaxia a bacitracina y clorhexidina en raras ocasiones.

La evaluacin de pacientes con sospecha de hipersensibilidad inmediata es recomendable que sea por un especialista, en un rea equipada para resucitacin de emergencias.

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Los factores que contribuyen a las reacciones de las suturas son: Mientras mayor tiempo este la sutura en contacto con el cuerpo, ocurre mayor reactividad, a mayor calibre existe mayor reactividad de la sutura; el aumento en un tamao de sutura aumenta el riesgo de reactividad 2 a 3 veces. Las suturas sintticas o de alambre son mucho menos reactivas que las suturas naturales (ej. seda, algodn, catgut crmico). Una sutura monofilamento es menos reactiva que una sutura trenzada.

Dehiscencia

Resulta cuando una herida falla en cicatrizar por aposicin, ya que el depsito y la remodelacin de colgeno gradualmente incrementa la fuerza tensil de la herida. La herida recupera el 3-5% de su fuerza original en 2 semanas; 15% en 3 semanas; 35% en 1 mes y 80% despus de varios meses. Tanto factores locales como sistmicos pueden causar dehiscencia; sin embargo la causa mas comn es por error quirrgico.

La tensin excesiva en la herida (ya sea por inadecuada diseccin o pobre planeacin quirrgica) causa que esta se separe debido a las fuerzas mecnicas.

Puede resultar dehiscencia cuando las suturas son retiradas demasiado temprano, especialmente en heridas que no tienen
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adecuado apoyo por suturas absorbibles profundas que provean fuerza tensil.

Las suturas superficiales aproximan los bordes de la herida pero no previenen la dehiscencia, la cual se puede hacer aparente inmediatamente al retirarse los punto.

Fig. 3 Dehiscencia

Factores que aumentan el Dehiscencia de la herida riesgo de Edad mayor de 65 aos Hipoalbuminemia Obesidad Uremia Malignidad Infecciones sistmicas Hipertensin Enfermedad de Cushing Hepatopata Insuficiencia cardiaca congestiva Tabaquismo Anticoagulantes Aspirina Cortico esteroides sistmicos D-Penicilamina Ciclosporina
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Enfermedad tiroidea

Metronidazol

Tabla 3. Factores de riesgo de Dehiscencia de la herida

Necrosis

La necrosis de tejido ocurre secundaria a la isquemia tisular. Cualquier condicin que resulta en una disminucin del flujo sanguneo a la herida tiene el potencial de causar necrosis. La tensin excesiva en los bordes de la herida es la causa mas comn. La diseccin y las suturas excesivas, o diseccin muy superficial disminuyen el flujo sanguneo a los mrgenes distales de la herida. Un hematoma en expansin puede causar excesiva tensin en la herida, comprometiendo el aporte sanguneo y dando como resultado muerte tisular Un hematoma causa necrosis de colgajo por medio de un mecanismo citotxico mediado por radicales libres.

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Fig. 4 Necrosis

Tabaquismo

Fumar tiene un efecto deletreo en la supervivencia de los colgajos e injertos, debido a que se produce vasoconstriccin; aumento de la viscosidad sangunea; hipoxia; y aumento de la agregacin plaquetaria, lo cual promueve trombosis micro vascular. Los pacientes que fuman mas de 1 cajetilla por da tienen 3 veces mas riesgo de necrosis de colgajos e injertos de espesor total cuando se comparan con personas que nunca han fumado, fumadores de menos de 1 cajetilla diaria y ex-fumadores.

Muchos de los efectos adversos del tabaco en la microvasculatura son reversibles y se puede observar beneficio en la supervivencia de los colgajos e injertos al suspender el tabaquismo por al menos 2 das antes y 1 semana despus de la ciruga.

El tratamiento de la necrosis es conservador, el rea necrtica debe dejarse evolucionar hasta que se delimite completamente, ya que si se realiza debridacin previo a esto puede daar tejido viable y debe evitarse, excepto en casos de hematoma e infeccin.

Irregularidades en la cicatriz
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La irregularidad del contorno de la superficie es esperada durante la evolucin de la herida quirrgica, el paciente debe ser informado e instruirse sobre lo que es esperable. La maduracin de la cicatriz toma tiempo y puede continuar mejorando hasta 18 meses despus de la ciruga.

Fig. 5 Ectropin

Los pacientes deben ser aconsejados en cuanto a que la apariencia de la cicatriz a la semana de la ciruga no cuenta tanto como la apariencia a largo plazo. Debido a este largo proceso de maduracin, la revisin final de la cicatriz se difiere por al menos 1 ao. Las cicatrices anchas ocurren en reas de alta tensin (hombros, espalda, pecho) y ocurren como resultado de complicaciones como infeccin o dehiscencia. Lo anterior puede resultar tambin del prematuro o excesivo uso de esteroides intralesionales. El tejido cicatrizal que se eleva por encima del nivel de la herida pero se mantiene dentro de los bordes de la herida original se llama cicatriz hipertrfica
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La cicatriz queloide se extiende mas all de los bordes de la herida original. Las cicatrices hipertrficas y queloides son ms comunes en trax en individuos de raza negra. Las cicatrices hipertrficas se evidencian ms frecuentemente en heridas que se dejan granular por segunda intencin. Las cicatrices hipertrficas aparecen tempranamente (4 semanas postoperatoriamente), frecuentemente tienen regresin espontnea y no recurren Las cicatrices queloides pueden aparecer meses despus de la ciruga, no presentan regresin espontnea y frecuentemente recurren. El manejo de las cicatrices hipertrficas y queloides tradicionalmente incluye esteroides intralesionales, geles de silicn y los compuestos oclusivos que han demostrado eficacia en algunos casos.

Fig. 6 Esteroides intralesionales

El retiro de la cicatriz con la aplicacin de esteroides intralesionales intraoperatoriamente o postoperatoriamente puede tambin ser efectivo.
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Fig. 7 Cicatriz queloide Las telangiectasias pueden aparecer despus de la ciruga alrededor del rea suturada, y frecuentemente se asocian a tensin de la herida o una tendencia personal El tratamiento puede ser expectante, pueden resolverse espontneamente en 6-12 meses. Si se desea tratar existen varias opciones: Algunos lseres son efectivos en el tratamiento de las mismas: 532-nm KTP, 532-nm diodo, y 585-nm de anilinas. El 532-nm KTP y el diodo han demostrado eficacia comparable al de anilinas en el tratamiento de telangiectasias con mejor aceptacin por los pacientes (no prpura) Pueden ser tratadas tambin por electrocauterio. El prurito en la cicatriz quirrgica es un hallazgo relativamente comn.

Dao neural

El dao no advertido a nervios es una de las complicaciones mas temidas en ciruga dermatolgica. Los pacientes deben informarse de
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la posibilidad de dao nervioso y estar escrito en el consentimiento informado. El dao nervioso puede ser transitorio y reversible o permanente. Un conocimiento completo de la anatoma, con especial atencin al conocimiento de las zonas peligrosas es requerido para anticiparse a estructuras vitales conforme se aproximan. El efecto de la anestesia local puede resultar en parlisis motora o sensitiva; lo anterior se resuelve en menos de 24 hrs. La neurapraxia se refiere a un dficit causado por presin o tensin inadvertida durante la ciruga. Este tipo de dao puede resultar en dficits motores o sensitivos, y puede persistir por meses. La transeccin del nervio facial causa discapacidad funcional, la cual usualmente es permanente. La rama temporal del nervio facial es muy superficial cuando cruza el arco cigomtico. Es mas vulnerable a dao, especialmente en pacientes ancianos con piel delgada.

Conclusiones

Las complicaciones postoperatorias serias debidas a la ciruga dermatolgica son poco comunes.

Muchos problemas pueden prevenirse con una evaluacin preoperatoria exhaustiva, una tcnica quirrgica apropiada y un seguimiento cuidadoso, adems de una buena comunicacin y relacin con el paciente.
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