Către,

I.T.M. ______________________________

Subsemnatul(a) _________________________________________________,
posesor/posesoare a C.I./B.I. seria ____, nr. _____, eliberat(ă) de ___________________, CNP:
_________________, domiciliat(ă) în ___________________________________, vă rog să-mi
eliberaţi un certificat 1 cu date proprii privind informaţii extrase din Registrul General de
Evidenţă al Salariaţilor, cuprinzând contractele individuale de muncă active/încetate.

Menţionez că angajatorul refuză/se află, din motive obiective, în imposibilitate de a-mi elibera
documentul sus-menţionat.

Certificatul îmi este necesar la __________________________________________

______________________________________________________________________.

Anexez prezentei o copie a C.I./B.I.

Data, Semnătura,
_____________________________ ______________________

Dacă folosiți semnătura electronică, nu introduceți în document semnătura olografă și ștampila.

Semnătura electronică poartă echivalentul semnăturii olografe pentru înscrisurile pe hârtie.

Domnului Inspector şef al Inspectoratului Teritorial de Muncă ……………..

1
* Conform art. 3 (b) din Ordinul MMFPSPV nr. 1681/2013, “Eliberarea de certificate cu informaţii extrase din
baza de date organizată la nivelul Inspecţiei Muncii cu registrele generale de evidenţă a salariaţilor transmise de
angajatori.”