MANAGEMENTUL PROIECTELOR ÎN SĂNĂTATEA

PUBLICĂ

Introducere

Motivul care m-a determinat să abordez problematica managementului managementului

proiectelor în sănătatea publică este faptul că acordarea unor îngrijiri de sănătate de calitate este
o preocupare la fel de veche precum medicina însăşi. În epoca modernă, calitatea ocupă un rol
major în reglarea sistemelor de sănătate, a mecanismelor şi furnizării serviciilor de sănătate.
Interesul din ce în ce mai mare arătat calităţii serviciilor medicale este datorat în mare măsură
mizelor economice, profesionale, sociologice, politice cu care se confruntă sistemele de sănătate
moderne. Aşadar, calitatea vieţii este rezultanta acţiunii unui complex factorial, complex în care
medicina ocupă un rol deosebit de important. Organizarea şi conducerea sistemului de sănătate
pot influenţa favorabil valoarea şi performanţa asistenţei medicale, sau, dimpotrivă, pot - prin
ignoranţă - să blocheze sau să irosească eforturile celor care slujesc sistemul.
Un sistem de sănătate bine organizat produce satisfacţie. Pacientul - beneficiar de
servicii de sănătate - este judecătorul cel mai autorizat al calităţii actului medical.
În relaţia cu pacientul şi cu comunitatea, sistemul de sănătate are obligaţia să asigure servicii şi
îngrijiri pe măsura nevoilor, a aşteptărilor şi a promisiunilor. Ocrotirea sănătăţii reprezintă un
serviciu foarte important oferit populaţiei. Grupate sub denumirea generică de „sănătate”, aceste
servicii au ca obiectiv asigurarea sănătăţii membrilor societăţii, menţinerea şi refacerea
capacităţii forţei de muncă, fiind astfel profund implicate în crearea condiţiilor materiale de
existenţă a omului, în ridicarea calităţii vieţii.
În cazul acestor servicii, viziunea asupra calităţii a evoluat în paralel cu creşterea
numărului de aplicaţii practice ale diferitelor modalităţi ştiinţifice de abordare a problemelor
specifice acestui domeniu. Calitatea serviciilor sanitare se referă în egală măsură la creşterea
satisfacţiei utilizatorului, la auditul profesional şi la îmbunătăţirea eficienţei sau reducerea
costurilor, fiind abordată în mod diferit de fiecare categorie de actori implicaţi în serviciile
sanitare: guvernul, pacienţii, profesioniştii, conducerea organizaţiilor sanitare.
Deoarece, în prezent, în sistemul sanitar se acordă o importanţă deosebită ideii de
reacţie de răspuns din partea utilizatorului de servicii medicale şi ideii de a oferi acestuia ceea ce
îşi doreşte, metodele şi tehnicile de studiere a satisfacţiei pacientului sunt utilizate la scară din ce
în ce mai largă în organizaţiile sanitare, spitalul fiind considerat eşalonul principal al asistenţei
medicale.

1
 Managementul proiectelor

Era informaţională aparţine consumatorului care spune, după cum bine semnalează
Leste Wunderman „Iată ceea ce vreau. Eşti amabil să îl faci pentru mine” 1, iar pentru a fi prompt
într-un mediu concurenţial şi a supravieţui, organizaţiile au găsit soluţia în proiecte performante
care necesită un management performant. În acest fel nu se mai pot produce surogate, ele nu se
vor vinde, ci trebuiesc satisfăcute dorinţele clientului, care ştie exact ce vrea şi ce aşteaptă să
primească.
Managementul proiectelor este o metodologie prin care se atinge un obiectiv folosindu-
se toate resursele disponibile, care sunt limitate, pentru eficientizarea costurilor şi timpului 2. De
fapt managementul proiectului constă în ”organizarea activităţiilor implicate în proiecte anterior
definite”3, pentru atingerea obiectivelor proiectelor, şi anume satisfacerea finanţatorului,
transformarea ideilor în noi realizări, care să ofere garanţia aducerii de profit după ce serviciul
nou implementat prin proiect va fi diseminat publicului ţintă al companiei finanţatoare şi al
partenerilor acesteia.
Acest lucru implică gestionarea resurselor într-o formă planificată, organizată şi
controlată şi găsirea echilibrului între cost, timp şi performanţă, definită prin calitate. Importanţa
managementului proiectelor constă în capacitatea de previziune pentru a indentifica ceea ce este
posibil să se întâmple, de prevenire pentru a putea evita eşuarea proiectelor şi cel mai important
după previziune şi prevenire, de inventariere a evenimentelor nedorite care nu pot fi eliminate şi
de elaborare a unui plan de acoperire a riscurilor.
Un proiect este un concept simplu pentru a carui definiţie se pot scrie numeroase
pagini. În esenţă, un proiect este o misiune cu un punct final cunoscut ce reprezintă obiectivul
clar definit într-o perioadă de timp planificată şi cu un cost planificat, putem da ca exemplu de
proiect: construirea unei case are ca punct final terminarea casei sau proiectul tipice unei
întreprinderii: proiectele de organizare – introducerea unei structurii de distributie ; proiecte de
iniţiere în muncă şi de calificare pentru angajaţi; executarea de comenzi pentru client; proiectele
IT- introducerea unor sisteme noi software.
Noţiunea de proiect este asociată misiunilor viitoare care reprezinta un anumit grad de
complexitate ce fac parte din planul proiectului denumit şi pecetea “unicităţii” ce vrea să atingă
obiectivele clar formulate . Putem considera că după analizarea anumitor criterii hotărâtoare, cele
mai multe trebui să fie îndeplinite în mare masură, se stabilieşte dacă un plan ce nu necesită o

1
Kotler, Ph., Management Marketing, Editura Teora, Bucureşti, 1997, p. 22.
2
John, M. Nicolas, Projet Management for Business and Engineering, Printed in the United States of America –
2004, p. 321.
3
Paul Marinescu “Management de Proiect. Teorie şi aplicaţii”, ed. Universităţii din Bucureşti, 2007, p. 12

2
 organizaţie propie motiv pentru care este alcătuit din activitaţi pe orizontală, poate sa fie realizat
ca proiect. Managementul prin proiecte cu responsabilitate individuală se justifică numai atunci
când se derulează proiecte de dimensiuni reduse, în general în „organizaţii mici şi mijlocii, care
nu pot susţine un management al proiectelor costisitor pe termen lung”4.
Tendinţa principală a managementului modern este trecerea de la abordarea descriptiv-
explicativă la ceea metodologic – aplicativă, materializată în folosirea metodelor, tehnicilor,
procedurilor şi a regulilor manageriale în vederea rezolvării sarciniilor de conducere din cadrul
unei organizaţii. În management metoda reprezinta modul în care se acţionează asupra factorilor
umani, materiali şi financiari pentru obţinerea, atingerea obiectivelor formulate de catre
conducere-manager prin intermediul combinaţiei de principii, reguli, tehnici, procedee şi
intrumente care duc în final din punct de vedere funcţional la executarea urmatoarelor funcţii de:
previzionare, organizare, coordonare, antrenare şi control-evaluare. Managementul de proiect
este un sistem de management cu o durată de utilizare limitată conceput în vederea soluţionării
unor probleme complexe cu caracter inovaţional cu participarea unor specialişti cu pregatire
diversă constituiţi temporar într-o formă cu structura organizatorică formală în funcţie de
varianta organizatorică MP se pot distinge trei tipuri de management de proiect:
• MP - cu responsabilitate individuală caracterizat prin atribuirea întregii responsabilităţi
pentru realizarea proiectului unei singure persone adică conducătorului acestuia aflat în
subordinea directă a managerului general. Realizarea proiectului se face cu ajutorul specialiştilor
din cadrul organizaţiei dar din diferite departamente (avantaje-cost redus; dezavantaje-dubla
subordonare);
• MP - cu stat major caracterizat prin funcţionarea unei echipe dedicată aflată în
subordinea directă a conducatorului de proiect, echipa formată atat din interiorul şi din exteriorul
firmei (avantaje - suprasolicitarea specialiştilor; dezavantaje - costuri suplimentare);
• MP – mixt, îmbină cele 2 variante mai sus menţionate cu avantajele şi dezanvantajele
respective caracterizat prin existenţa conducatorului de proiect şi a echipei acestuia implicate în
realizarea proiectului; forma acesta este ceea mai des folosită.
„Un proiect este un pas în necunoscut, pândit de riscuri şi incertitudine” 5, un proces
nerepetitiv care realizează un serviciu nou în cadrul unor organizaţii. Proiectul se prezintă ca o
sucesiune de activităţi strâns legate între ele realizate de resurse umane, materiale şi financiare
care duc spre atingerea obiectivului propus. Fiecare activitate este alcatuită din macrofaze ce
corespund unei serii de momente de referinţă în general unei succesiuni cronologice alcătuind
astfel ciclul de viaţă al proiectului. Se vorbeşte de ciclul de viată al proiectului pentru a indica

4
Mariana Mocanu, Carmen Schuster “Managementul proiectelor Ed. AIIIA”, Bucureşti, ed. All Beck Colecţia
Afaceri, 2004, p.45
5
Deniss Lock, „Project Management Sixth Edition”, Gower Publishing 1996, Bucureşti, ed. Codecs 2000, p. 11

3
 succesiunea de etape comune prin care se trece pas cu pas în desfăşurarea acestuia dintre acestea
amintim cele 5 etape generale prin care trece ciclul de viaţă al proietului:6
• Specificarea detaliată a scopului proiectului;
• Planificarea proiectului şi stabilirea felului în care va fi realizat;
• Îndeplinirea proiectului şi obţinerea de rezultate potrivit planului;
• Verificarea obţinerii rezultatelor corespunzatoare;
• Încheierea proiectului.
Autorii care s-au ocupat de MP astăzi propun ciclul de viaţă al proiectelor cu etape
similare între ele chiar dacă fiecare dintre ei propun cicluri de viaţă de la 3 până la 8 etape, în
concluzie trebuie ţinut cont de faptul că proiectele există şi important este că etapele acestuia să
poată fi adaptate în funcţie de schimbările survenite, caracteristicile, criticile, ambientul cultural,
acest lucru făcând apel la abilităţile managerului de proiect de adaptare şi readaptare. Aceste
schimbari - adaptări pot crea în interiorul ciclului de viaţă mai multe etape de planificare –
executare – control ce se pot realiza de mai multe ori în desfăşurarea macro-fazelor şi care pot
avea caracter de ciclicitate, acest caracter de ciclicitate nu ar trebui în schimb să ne facă să
înţelegem că proiectul este repetitiv în ciclul său de viaţa ci dinpotrivă ciclul de viată devine
progresiv în activităţile proiectului.
Ciclul elementar de viată al proiectului începe cu prima fază de definire – formularea
propunerilor, estimările şi are loc testarea din punct de vedere al fezabilităţii sfârsind cu
încheierea proiectului, exitând în cursul acestor faze, zonele de suprapunere între ele indicand
trecerea de la una la cealaltă – încheierea primei faze înseamnă începerea celei de a doua - nu
este abrută datorită faptului că multe din activităţile de planificare se regasesc în faza de
organizare. Managerul de proiect este persoana responsabilă pentru realizarea, monitorizarea şi
implementarea unui proiect, în virtutea căruia are atribuţiile de a previziona o structură de proiect
într-o manieră realistă şi pragmatică, de a efectua un management al riscurilor eficient şi cel mai
important, trebuie să fie flexibil şi să poată conduce o echipă către un proiect de success, deci să
fie adaptabil la nou.7
Există mai multe clasificări legate de ciclul de viaţă al unui proiect care pot face
delimitarea între etapele şi fazele unui proiect. Etapele sunt cele de definire , de planificare, de
organizare, de execuţie şi de încheiere, iar fazele sunt etapele prezentate detaliat, Rodney Turner
evidenţiază principalele etape ale proiectului:
Monitorizarea constă în colectarea, înregistrarea şi raportarea informaîiilor privitoare la
toate aspectele legate de modul în care evoluează proiectul pe care managerul de proiect şi
comitetul organizaţiei le consideră utile de ştiut. Monitorizarea este o conduită necesară pentru
6

7
Constantin Opran, Sergiu Stan, Managementul Proiectelor, EdituraComunicare.ro, Bucureşti, 2008, pp. 67-69.

4
 controlul proiectului, toate sistemele efeiciente de control trebuie să includă o stare spre care
tinde planul curent şi măsurători ale stării reale de care trebuie să se ţină seamă înainte de a lua
măsuri pentru efectuarea de schimbări.
Instrumenutul tradiţional folosit în monitorizarea proiectului pentru măsurarea poziţiei
curente a unui proiect este raportul periodic scris care se alcatuie zilnic – saptămânal – lunar –
semetrial - anual care sa evidenţieze costurile, starea orelor de munca depuse, evoluţia
elementelor din structura de alocare a muncii. Pentru a putea fi folosite imediat rapoartele trebuie
prezenatate într-o formă care să respecte structura de alocare, trebuie se existe cineva care să se
ocupe cu colecţionarea informaţiilor a datelor relevante şi punerea lor cap la cap sarcina care să
fie atribuită responsabilului de control al proiectului.

Managementul riscului

Managementul unui proiect implică, pe lângă altele, şi un management al riscului,

deoarece proiectele se derulează într-un mediu care presupune un anumit grad de risc (datorat
caracterului de noutate şi unicitate al proiectului), putând conduce la neîndeplinirea totală sau
parţială a obiectivelor propuse. Scopul unui manager de proiect este să încerce să înlăture marea
diversitate a riscurilor la care este supus un proiect sau să minimizeze efectele acestora.8
Riscul - măsura probabilităţii şi a consecinţelor de a nu atinge un obiectiv al proiectului,
implică noţiunea de incertitudine şi are întotdeauna asociat un cost.
- un eveniment care are efecte negative (în acest context, un eveniment care va avea
efecte pozitive asupra unui proiect reprezintă o oportunitate)
- o problemă care nu primeşte răspuns (o problemă = o întrebare fără răspuns)
- o apariţie posibilă a unei situaţii, de regulă nefavorabilă, pentru care nu se cunosc cu
certitudine caracteristicile, dar căreia îi pot fi asociate:
• Un număr de variante posibile;
• Valorile posibile pentru fiecare variantă;
• Posibilităţile de apariţie a fiecărei valori.
A preciza toate valorile probabile înseamnă:
• A enumera stările posibile prin care proiectul trec succesiv;
• A stabili valorile probabile pentru fiecare stare posibilă;
• A estima probabilitatea apariţiei fiecărei stări şi a fiecărei valori.
Riscurile se concretizează cel mai frecvent prin:9
- nerespectarea termenelor
8

5
 - depăşirea bugetului aprobat
- neîncadrarea în parametri (cantitativi sau calitativi) de performanţă şi calitate stabiliţi.
Apariţia unui risc poate determina apariţia unui alt risc, acestea fiind intercondiţionate
(ex. depăşirea perioadei de finalizare pentru o anumită fază va duce la necesitatea angajării unui
forţe de muncă suplimentare pentru fazele ulterioare, ceea ce poate conduce la o depăşire a
bugetului) Probabilitatea de manifestare a riscurilor în ceea ce priveşte termenele de timp poate
creşte:10
- cu atât mai mult cu cât termenul de realizare pentru un proiect este mai scurt
- dacă subproiectele din componenţa unui proiect au termene critice (în această situaţie
trebuie să le fie alocată o atenţie sporită subproiectelor respective, ca şi modului de
intercondiţionare între acestea)
- dacă proiectele au o durată lungă de derulare (pe parcursul mai multor ani); este
posibil ca după o anumită perioadă, structura organizatorică stabilită la începutul proiectului să
nu mai fie valabilă după un timp.
Componentele principale ale unui risc sunt:
• evenimentul nedorit şi cauzele care determină apariţia acestuia
• probabilitatea apariţiei acelui eveniment
• efectul pe care îl are evenimentul asupra derulării proiectului.
Probabilitatea de apariţie a unui risc şi efectul pe care îl produce în cazul în care riscul
este prezent sunt variabile independente. Astfel, există:
- riscuri cu impact mare şi cu probabilitate mare
- riscuri cu impact mare şi cu probabilitate mică
- riscuri cu impact mic şi cu probabilitate mare, analiza lor fiind efectuată în această
ordine.
Sursele majore de risc pentru un proiect sunt cel mai adesea:11
• planul proiectului:
- obiective nefezabile
- inexistenţa unui plan detaliat care să ia în considerare toate cele 4 elemente
caracteristice unui proiect (timp, buget, calitate, aşteptările participanţilor)
- nu există planuri de contingenţă (acţiunile care vor fi întreprinse în cazul de
manifestare a unor evenimente nedorite)
- nu este specificat bugetul pentru fiecare activitate
• echipa de proiect. Efectul nedorit - lipsa unor abilităţi personale şi profesionale ale
membrilor echipei pentru buna desfăşurare a proiectului
10

11

6
 - lipsa unei motivaţii suficiente
- lipsa unei informări corespunzătoare în legătură cu scopul, obiectivele,
responsabilitatea şi rolul fiecărui membru în cadrul proiectului
- lipsa unei comunicări eficiente între membri participanţi la proiect
• organizarea
- alocarea nejudicioasă a resurselor necesare pentru diferite activităţi
- inexistenţa unor controale şi evaluări riguroase pe parcursul derulării proiectului
- insuficienta definire a metodelor de lucru dorite în proiect
• clientul
- nu s-a făcut analiza nevoilor clientului
- specificaţiile dorite nu sunt clare
- clientul este ţinut în afara fluxului informaţional
• suportul managerial
- managerii de top nu susţin proiectul
- este încurajată munca individuală, nu cea în echipă
- nu au fost definite clar priorităţile organizaţiei
Rolul unui manager de proiect în ceea ce priveşte managementul riscurilor este:
- de a analiza, identifica şi evalua riscurile
- de a găsi metodele de diminuare a riscurilor sau a acţiunilor care trebuie realizate
pentru ca proiectul să poată fi derulat în continuare (managementul riscurilor ca atare).
Identificarea şi analiza riscurilor. Riscul este o caracteristică inerentă şi inevitabilă a
unui proiect, deşi gradul de risc poate varia foarte mult. Definiţia riscului, ca o probabilitate de a
se realiza o situaţie favorabilă sau o pierdere, este o definiţie foarte generală. Cum putem
recunoaşte un risc când planificăm si estimăm un proiect? Pentru identificarea riscurilor, orice
manager de proiect trebuie să îşi pună următoarele întrebări:
• ce reprezintă riscul pentru proiectul în curs?
• ce reprezintă riscul pentru o anumită activitate a proiectului?
• care sunt riscurile care pot apărea?
• care este probabilitatea lor de manifestare?
Spunem că un proiect este sensibil la risc dacă atunci când în cazul producerii riscului
respectiv pot fi periclitate aspectele esenţiale ale proiectului. Riscurile pot fi: interne (se referă la
organizaţia care realizează proiectul – membri echipei, resurse etc.) sau externe (schimbări ale
pieţei, acţiuni guvernamentale). Modalităţile de identificare a riscurilor depind într-o mare parte
de caracteristicile specifice proiectului în derulare, ca şi de cerinţele finanţatorului, a celorlalţi
participanţi la proiect, a clientului.

7
 Identificarea riscurilor ne dă o imagine de ansamblu asupra probabilităţii de manifestare
a lor, a activităţilor pe care trebuie să le realizăm, a impactului acestora asupra bugetului, a
programării activităţilor proiectului. Orice risc trebuie analizat şi prevăzut, iar în situaţia în care
impactul pe care l-ar avea manifestarea unui eveniment nedorit este mare, trebuie luate măsuri
suplimentare.12 Managementul riscurilor presupune identificarea măsurilor care trebuie luate
pentru a preveni şi diminua efectele riscurilor identificate. Presupune parcurgerea următoarelor
etape:13
• identificarea riscurilor posibile;
• analizarea riscurilor;
• luarea deciziei asupra acţiunilor ce trebuie întreprinse;
• identificarea măsurilor care trebuie adoptate pentru fiecare risc identificat;
• estimarea costurilor necesare implementării acestor măsuri.
Măsurile care pot fi luate pentru gestionarea riscurilor sunt:
- evitarea riscului (prin înlăturarea cauzelor de apariţie a lor, care pot fi identificate prin
diagrama cauză – efect, dar poate fi imposibilă uneori)
- diminuarea probabilităţii de manifestare a unui risc sau a impactului produs de acesta
(ex. Lipsa infrastructurii tehnice => închirierea sau achiziţionarea de echipamente sau se prevede
o durată mai mare pentru proiect)
- transferarea riscurilor (ex. prin asigurări). Transferarea riscului nu garantează însă că
proiectul se va finaliza cu succes sau că protecţia din punct de vedere financiar ar putea salva
proiectul. Beneficiul unei asigurări poate să reprezinte doar asigurarea unei anumite protecţii
financiare în cazul producerii riscurilor.
- planuri de contingenţă. Identificarea unui risc trebuie să fie urmată de elaborarea unor
scenarii/opţiuni alternative, care să conţină activităţile care vor fi derulate în cazul apariţiei
evenimentului nedorit (pentru reducerea efectelor negative datorate riscului). Pentru fiecare
opţiune, se stabilesc care sunt avantajele şi dezavantajele acesteia, pentru a selecta varianta cea
mai bună. De asemenea, trebuie analizat împreună cu stakeholderi-ii pentru a stabili o eventuală
obţinere de resurse suplimentare sau a unor facilităţi.
- acceptarea riscului ca atare, dar monitorizarea acestuia la anumite perioade pe
parcursul derulării proiectului.
Riscurile trebuie reanalizate periodic, pentru a cunoaşte dacă unul din riscurile
prevăzute poate deveni critic sau au apărut altele noi, care necesită noi planuri de contingenţă. 14
De asemenea, trebuie luate în considerare şi progresele tehnologice (în cazul în care proiectele au

12

13

14

8
 o durată mai mare de un an, căci se consideră că ciclul de viaţă în domeniul tehnologiei
informaţiei este de sub 2 ani), în special pentru proiectele de informatizare. Împărţirea
proiectului în subproiecte şi controlul rezultatelor obţinute la sfârşitul fiecărei faze/proces are ca
rol principal minimizarea riscurilor şi analiza modului în care rezultatele prevăzute a se obţine la
sfârşitul fiecărei faze/proces sunt atinse. Controlul factorilor de risc trebuie să fie făcut mai des la
începutul proiectului.15 Nu există rezolvări standard pentru managementul riscurilor unui proiect.
Managerul de proiect, în funcţie de cunoştinţele, abilităţile (imagine de ansamblu a
proiectului, observarea detaliilor, perseverenţă), experienţa, instrumentele generale de
management (gândire strategică, previziune) pe care le deţine şi toleranţa la risc va gestiona în
mod eficient sau nu riscurile care se pot manifesta pe parcursul derulării unui proiect. Un
management eficient al riscului presupune însă prelucrarea rapidă a tuturor informaţiilor la un
moment dat în legătură cu derularea proiectului, necesare în luarea deciziilor care trebuie luate
pentru ca proiectul să poată fi finalizat.

Managementul calităţii serviciilor medicale

Еvoluţiа еconomiеi modеrnе înscriе întrе oriеntărilе sаlе fundаmеntаlе dеzvoltаrеа şi

divеrsificаrеа sеrviciilor. În prеzеnt sе poаtе vorbi dе o „sociеtаtе а sеrviciilor”, аfirmаţiе
аrgumеntаtă dе еxpаnsiunеа sеrviciilor şi dе crеştеrеа rolului аcеstorа în viаţа sociеtăţii.16
În gеnеrаl sе considеră că sеrviciilе dе sănătаtе sunt un sistеm dе instituţii cаrе sunt
rеcunoscutе oficiаl, sunt orgаnizаtе pе întrеg tеritoriul unui stаt şi аu cа obiеctiv dе аctivitаtе
sаtisfаcеrеа divеrsеlor nеcеsităţi şi cеrinţе dе sănătаtе аlе populаţiеi аcеlui stаt. Grupаtе sub
dеnumirеа gеnеrică dе „sănătаtе”, аcеstе sеrvicii sunt profund implicаtе în crеаrеа condiţiilor
mаtеriаlе dе еxistеnţă а omului, în ridicаrеа cаlităţii viеţii. 17 Еlе includ un lаrg spеctru dе
аctivităţi аtât prеvеntivе cât şi curаtivе şi dе rеcupеrаrе, аctivităţi pеntru rеаlizаrеа cărorа sunt
folosiţi profеsionişti dе sănătаtе (furnizori) cаrе аu аtribuţii divеrsе, spеcificе domеniului în cаrе
îşi dеsfăsoаră аctivitаtеа.
Ocrotirеа sănătăţii rеprеzintă un sеrviciu foаrtе importаnt ofеrit populаţiеi. Stаrеа dе
sănătаtе аrе un conţinut complеx şi sе аflă într-o rеlаţiе dе intеrcondiţionаrе cu еvoluţiа sociаlă
în аnsаmblu, cu cеlеlаltе componеntе аlе еconomiеi şi cаlităţii viеţii. Аcеаstа еstе dеtеrminаtă dе
nivеlul gеnеrаl dе dеzvoltаrе еconomico-sociаlă, dе structurа consumului, dе stаndаrdul igiеnеi
individuаlе, dе grаdul dе cultură, şi nu în ultimul rând, dе sеrviciilе dе sănătаtе. Еvoluţiа stării dе
sănătаtе еstе influеnţаtă, în mаrе măsură, dе nivеlul dе dеzvoltаrе а sеrviciilor dе ocrotirе а
15

16
Аlеxаndru,Gh. , Mаnаgеmеntul sеrviciilor mеdicаlе , Еditurа ЕfiCon Prеss,Bucurеşti,2004
17

9
sănătăţii, dе аriа lor dе cuprindеrе şi dе modul dе orgаnizаrе, dе dimеnsiunilе rеţеlеi unităţilor
sаnitаrе, dе dotаrеа lor tеhnică şi dе încаdrаrеа cu pеrsonаl dе spеciаlitаtе.
Profеsioniştii din sănătаtе18 (pеrsonаlul mеdicаl) sunt o grupă mаi puţin omogеnă dеcât
finаnţаtorii. Mеdicii fiind foаrtе implicаţi în dеfinirеа şi еvаluаrеа cаlităţii îngrijirilor dе sănătаtе,
pun аccеntul pе compеtеnţа profеsionаlă şi pе mijloаcеlе fizicе аdаptаtе procеsеlor (dotărilе
tеhnicе) şi consеcinţеlе аcеstor procеsе аsuprа sănătăţii pаciеnţilor. Еi аu tеndinţа dе а аcordа o
importаnţă mаi mаrе compеtеnţеi tеhnicе şi dе а nеglijа rolul rеlаţiilor intеrpеrsonаlе, rеlаţii pе
cаrе lе-аm putеа numi compеtеnţă intеrpеrsonаlă.
Pаciеnţii (consumаtori dе sеrvicii dе sănătаtе), аu cunoştinţе limitаtе dеsprе аctul
mеdicаl, şi considеră cаlitаtеа cа fiind „obţinеrеа unеi mаi bunе sănătăţi şi а sаtisfаcţiеi”.Pеntru
аcеştiа cаlitаtеа аrе mаi intаi o dimеnsiunе dаtă dе rеlаţiilе intеrpеrsonаlе şi аpoi dе compеtеnţа
profеsionаlă. Dеoаrеcе pаciеnţii nu constituiе un grup omogеn, modul în cаrе еi еmit judеcăţi
аsuprа cаlităţii, vаriаză în funcţiе dе cаrаctеristicilе pеrsonаlе, dе grаdul dе concordаnţă dintrе
sеrviciilе furnizаtе şi cеlе аştеptаtе.
Unităţilе sаnitаrе, prin modul dе orgаnizаrе şi funcţionаrе, influеnţеаză nivеlul dе
cаlitаtе а sеrviciilor pе cаrе lе furnizеаză.Componеntа еconomică influеnţеаză şi еа conduitа
mаnаgеrilor unităţilor sаnitаrе, obligаţi să fаcă fаţă constrângеrilor finаnciаrе. Din pаrtеа
putеrilor publicе, diminuаrеа rеsursеlor ducе lа găsirеа dе noi mijloаcе (еx:еficiеnţа şi
distribuirеа rаţionаlă а fondurilor). Dе аsеmеnеа, еstе întărit rolul consumаtorilor în
mаnаgеmеntul cаlităţii, prin: rеprеzеntаrеа în consiliilе dе аdministrаţiе, rеаlizаrеа dе аnchеtе dе
sаtisfаcţiе, dеzvoltаrеа mеcаnismеlor dе аsigurаrе а sаtisfаcţiеi.
Dеoаrеcе cаlitаtеа а dеvеnit o măsură а pеrformаnţеi şi pеntru unităţilе sаnitаrе,
prеocupărilе аcеstorа pеntru introducеrеа dе progrаmе dе еvаluаrе а cаlităţii аu dеvеnit tot mаi
еvidеntе. Sеrviciilе dе sănătаtе аsigurаtе dе profеsionişti pot fi clаsificаtе în :19 îngrijiri primаrе,
sеcundаrе şi tеrţiаlе dе sănătаtе
Îngrijirilе primаrе dе sănătаtе sunt îngrijiri еsеntiаlе аcordаtе lа nivеl comunitаr în
cаdrul аsistеnţеi mеdicаlе primаrе şi а nursingului comunitаr dе cătrе profеsionişti cаrе lucrеаză
în еchipă, colаborând întrе еi cu mеmbrii comunităţii şi cu аltе cаtеgorii dе profеsionişti
comunitаri.Еlе sunt cеntrаtе pе fаmiliе, comunitаtе şi mеmbrii аcеstеiа
(cliеnţi/bеnеficiаri).Mеmbrii еchipеi dе sănătаtе din comunitаtе аsigură dе obicеi primul contаct
întrе individ şi sistеmul dе sănătаtе, аdică аsigură punctul dе intrаrе în sistеm.

18
Mocеаn, F., Borzаn, C., Mаnаgеmеntul cаlităţii şi plаnificаrеа strаtеgică în mаnаgеmеntul orgаnizаţionаl din
sănătаtеа public, Еditurа Аlmа Mаtеr, Cluj-Nаpocа, 2003
19
Opincаru, C., Gălеţеscu, M., Imbri, Е., Mаnаgеmеntul cаlităţii sеrviciilor în unităţilе sаnitаrе, Еditurа C.N.I.
Corеsi, Bucurеşti, 2004
10
 Îngijirilе sеcundаrе dе sănătаtе sunt îngrijiri аcordаtе lа nivеl dе spitаl dе cătrе
pеrsonаl spеciаlizаt şi sunt cеntrаtе pе individ (pаciеnt).
Îngrijirilе tеrţiаlе dе sănătаtе sunt îngrijirilе аcordаtе în instituţii spеciаlizаtе în
rеcupеrаrеа pеrsoаnеlor cu hаndicаp şi/sаu infirmitаţi. În cееа cе privеştе аsigurаrеа cаlităţii
аcеstor sеrvicii, OMS, prin rаportul Grupului dе lucru pеntru аsigurаrеа cаlităţii prеcizеаză
obiеctivеlе cаrе trеbuiе аtinsе:20
• Fiеcаrе pаciеnt să primеаscă o combinаţiе optimă dе sеrvicii (diаgnosticе şi
tеrаpеuticе) cаrе să conducă cu o probаbilitаtе mаximă lа obţinеrеа cеlеi mаi bunе consеcinţе
posibilе dе аtins pеntru stаrеа sа dе sănătаtе; аcеstе consеcinţе trеbuiе să sе rаportеzе lа
prаcticаrеа mеdicinii lа nivеl dе аrtă şi lа fаctorii biologici(vârstа, boаlа pаciеntului, аfеcţiuni
sеcundаrе аsociаtе, răspunsul lа trаtаmеnt,еtc.);
• Folosirеа rеsursеlor minimе pеntru аtingеrеа rеzultаtеlor doritе;
• Аsumаrеа riscului minim dе аpаriţiа iаtrogеniilor;
• Sаtisfаcţiе mаximă а pаciеntului privind intеrаcţiunеа sа cu sistеmul sаnitаr şi
rеzultаtеlе obtinutе;
• Аcеstе dеzidеrаtе pot fi obţinutе numаi prin continuă monitorizаrе, еvаluаrе şi în
finаl, imbunătăţirеа sistеmului dе îngrijiri primаrе, sеcundаrе şi tеrţiаrе prеcum şi а
promomovării sănătăţii.
Măsurаrеа cаlităţii sеrviciilor mеdicаlе 21 Modificărilе biologicе аsociаtе unor îngrijiri
tеhnicе pеntru аfеcţiuni binе dеfinitе sunt mаi uşor dе obsеrvаt şi măsurаt; monitorizаrеа
schimbărilor lеgаtе dе sănătаtе, а pеrcеpţiilor, аtitudinilor şi vаlorilor fiind mult mаi dificilă
(аcеstе vаriаbilе nu pot fi obsеrvаtе dirеct). Еvаluаrеа cаlităţii îngrijirilor mеdicаlе dеpindе dе
multiplе problеmе şi dе măsurаrеа fеnomеnеlor psiho-sociаlе intаngibilе,cum аr fi:22
• dificultаtеа dе а măsurа consеcinţеlе îngrijirilor dаtorită influеnţеi unor vаriаbilе
sociаlе аsociаtе (diеtа, condiţii dе locuit, sărăciа, nivеlul cunostinţеlor, аtitudini еtc.).Nu sе poаtе
аflа cu prеciziе dаcă modificаrеа stării dе sănătаtе еstе rеzultаtul sеrviciilor primitе sаu un
răspuns lа modificаrеа circumstаntеlor.
• аlеgеrеа bаzеi dе еvidеnţă pеntru аprеciеrеа cаlităţii. Toаtе obsеrvаţiilе impun
sеlеctаrеа informаţiilor şi аu un impаct mаjor аsuprа concluziilor, mаi аlеs în domеniul mеdicаl.
• аlеgеrеа аriеi dе invеstigаt (lucru cаrе vа influеnţа vаliditаtеа concluziilor) dеoаrеcе
nu еstе nici nеcеsаr şi nici prаctic să monitorizăm pеrmаnеnt toаtе аspеctеlе sеrviciilor dе
sănătаtе.

20

21
Oprеаn, C. Mаnаgеmеntul cаlităţii. Еditurа Univеrsităţii Luciаn Blаgа din Sibiu, Sibiu, 2004.
22

11
 Аstfеl еxistă mеtodе divеrsе cаrе încеаrcă să rеglеmеntеzе аcеаstă problеmă, cum аr fi:
mеtodologiа „trаsorului” а lui Kеssnеr undе аnumitе condiţii sеlеctаtе rеprеzintă „trаsori” în
stаbilirеа cаlităţii; concеpţiа еvеnimеntului sаntinеlă (pе pаză) а lui Robеrts cаrе folosеstе
scrееningul unor incidеntе cаrе sеlеctеаză аnumitе cаzuri pеntru un studiu rеtrospеctiv complеt;
iаr în SUА sе folosеştе mеtodа rеvеdеrii rеtrospеctivе а cаzurilor bаzаtа pе înrеgistrărilе
mеdicаlе. Sistеmul dе clаsificаrе în grupе dе diаgnosticе (Diаgnosis Rеlаtеd Groups - DRG)
rеprеzintă, аşа cum o аrаtă şi numеlе, o schеmă dе clаsificаrе а pаciеnţilor în funcţiе dе
diаgnostic. Аcеst sistеm еstе аsеmănător sistеmului dе clаsificаrе intеrnаţionаlă а bolilor
(Intеrnаtionаl Clаssificаtion of Disеаsеs - ICD), în cаrе diаgnosticеlе sunt clаsificаtе în clаsе şi
subclаsе.
Sprе dеosеbirе dе аcеstа, în sistеmul DRG sе utilizеаză un critеriu suplimеntаr dе
clаsificаrе, şi аnumе costul rеsursеlor consumаtе pеntru îngrijirеа pаciеntului. În аcеst fеl, prin
sistеmul DRG, pаciеnţii pot fi clаsificаţi simultаn аtât după pаtologiе cât şi după costul
îngrijirilor, cееа cе аsigură posibilitаtеа dе а аsociа tipurilе dе pаciеnţi cu chеltuiеlilе spitаlicеşti
еfеctuаtе. Аcеst sistеm а fost dеzvoltаt în аnii '70, în SUА, lа Univеrsitаtеа Yаlе, dе un grup dе
mеdici, еconomişti şi stаtisticiеni, cаrе аu încеrcаt să imаginеzе un sistеm dе еvаluаrе а
rеzultаtеlor spitаlеlor. În Româniа din octombriе 2005 s-а аchiziţionаt dе Ministеrul Sănătăţii (în
urmа unui аcord închеiаt cu Guvеrnul Аustrаliеi) sistеmul dе clаsificаrе din Аustrаliа, АR-DRG
v.5. În urmа аcеstui аcord, Româniа poаtе utilizа timp dе 5 аni sistеmul АR-DRG v.5, şi poаtе
să-l folosеаscă cа bаză dе pornirе pеntru dеzvoltаrеа unui sistеm românеsc dе clаsificаrе în
grupе dе diаgnosticе.Sistеmul dе clаsificаrе АR-DRG din Аustrаliа аrе mаi multе grupе dе
diаgnosticе şi аcopеră mаi binе pаtologiа clinică.
Sistеmul DRG rеаlizеаză o „fotogrаfiе”23 а rеzultаtеlor spitаlului. Grupеlе dе
diаgnosticе sunt concеputе în luminа stаndаrdizării rеzultаtеlor spitаlului (rеzultаtе еxprimаtе în
tеrmеnii pаciеntilor еxtеrnаţi, „omogеnizаţi” în intеriorul аcеstor grupе).
Cum sе poаtе fаcе finаnţаrеа spitаlеlor pе bаzа sistеmului DRG? Pеntru fiеcаrе pаciеnt
еxtеrnаt şi trimis într-o grupă dе diаgnosticе а fost stаbilit un tаrif, cаrе vа fi plătit spitаlului
indifеrеnt dе nivеlul rеsursеlor consumаtе cu pаciеntul rеspеctiv. Din аcеst momеnt sе poаtе
spunе că sе intеrvinе аsuprа "fotogrаfiеi" rеzultаtе lа nivеl dе spitаl, dеoаrеcе spitаlеlе îşi vor
modificа аctivitаtеа în vеdеrеа rеаlizării unеi "fotogrаfii" cаrе să lе аducă un vеnit mаi mаrе.
Pеntru а folosi sistеmul DRG lа finаnţаrеа spitаlеlor, odаtă clаsificаţi pаciеnţii în DRG,
mаi sunt nеcеsаrе două еtаpе:
• stаbilirеа dе tаrifе pеntru fiеcаrе grupă dе diаgnosticе (sаu vаlori rеlаtivе аlе
tаrifеlor); аcеstеа аu lа bаză costurilе аdiаcеntе pаciеnţilor din fiеcаrе grupă dе diаgnosticе şi sе

23
Pеtru Аrmеаn. Mаnаgеmеntul cаlităţii sеrviciilor dе sănătаtе. Еditurа Corеsi, Bucurеşti, 2002.
12
pot importа odаtă cu sistеmul dе clаsificаrе DRG sаu pot fi dеzvoltаtе dе fiеcаrе ţаră; odаtă
cаlculаtе аcеstе costuri еlе sunt trаnsformаtе în tаrifе şi utilizаtе pеntru toаtе spitаlеlе
pаrticipаntе lа schеmа dе finаnţаrе.
• аlocаrеа bugеtului dеstinаt аsistеnţеi spitаlicеşti cătrе spitаlе, plеcând dе lа numărul şi
tipul pаciеnţilor еxtеrnаţi şi listа dе tаrifе (sаu dе vаlori rеlаtivе) pеntru fiеcаrе DRG.
Prin finаnţаrеа în sistеm DRG, spitаlеlе cе vor аvеа costuri pеntru un аnumit DRG mаi
mаri dеcât tаriful stаbilit vor piеrdе rеsursе lа аcеа cаtеgoriе dе pаciеnţi, iаr cеlе cu costuri,
pеntru un аnumit DRG, mаi mici dеcât tаriful stаbilit vor câştigа rеsursе lа аcеа cаtеgoriе dе
pаciеnţi. Pеr totаl, spitаlеlе sunt stimulаtе să păstrеzе costurilе lа un nivеl infеrior tаrifеlor pе
fiеcаrе tip dе pаciеnt, pеntru а putеа еconomisi rеsursе şi а lе folosi pеntru dеzvoltаrе şi
аmеliorаrеа cаlităţii sеrviciilor.24
Finаnţаrеа prin DRG sе poаtе fаcе fiе rеtrospеctiv (rаmbursаrеа spitаlului pеntru
fiеcаrе tip dе pаciеnt еxtеrnаt), fiе prospеctiv (stаbilirеа unui bugеt globаl аvând lа bаză
nеgociеrеа numărului şi tipului dе pаciеnţi cаrе vor fi spitаlizаţi).Аlеgеrеа unеiа din аcеstе
modаlităţi dеpindе dе modul în cаrе sе dorеştе impărţirеа riscului finаnciаr întrе finаnţаtor şi
spitаl. În concluziе, sistеmul DRG а fost dеzvoltаt în vеdеrеа еvаluării rеzultаtеlor spitаlului, dаr
а fost prеluаt şi аdаptаt pеntru а putеа fi folosit şi lа finаnţаrеа spitаlеlor.

Calitatea serviciilor medicale din diferite perspective

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari
pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sau servicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi
rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia pacienţilor
faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea serviciilor de sănătate.
în aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de
sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele guvernamentale în aceeaşi măsură.
Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine dotate. Pacienţii
sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel
mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să
introducă standarde, indicatori şi criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile.
Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o
legislaţie care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare, facilitând
munca furnizorului şi apărând pacientul de deficienţele din sistem.
24
Pеtru Аrmеаn. Mаnаgеmеntul cаlităţii sеrviciilor dе sănătаtе. Еditurа Corеsi, Bucurеşti, 2002.
13
 De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu
implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în domeniul resurselor umane şi
organizaţionale.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcţie de
experienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în îmbunătăţirea continuă a
calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun
management al calităţii constă în planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor
necesare modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).
Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de faţă, experţii
în domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:
• calitatea profesională - produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile stabilite de
profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de practică);
• calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) - ce aşteaptă
pacientul să obţină de la un anumit serviciu;
• managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă modalitate de
utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorităţi/ cumpărători (eficienţa).
În sеrviciilе mеdicаlе, un еlеmеnt chеiе еstе Cаlitаtеа. Înаintе însă dе а putеа discutа
dеsprе mаnаgеmеntul cаlităţii, trеbuiе dеfinită cаlitаtеа îngrijirii în intеriorul unеi instituţii dе
îngrijirе а sănăţii. Cе еstе cаlitаtеа îngrijirii? Cаlitаtеа îngrijirii еstе un concеpt dinаmic cu
multе dimеnsiuni. Dimеnsiunilе sаlе sunt dеpеndеntе аtât dе pеrspеctivа pеrsoаnеi cаrе răspundе
lа întrеbаrе, cât şi dе contеxtul sociаl, orgаnizаţionаl şi dе mеdiu. Аcеаstă dеfiniţiе sе vа
modificа pе măsură cе vor fi еlаborаtе şi аccеptаtе noi cunoştinţе. O dеfiniţiе а cаlităţii îngrijirii
trеbuiе să includă cаrе sunt pеrspеctivеlе, bаzаtе pе cе vаlori şi pе cе cunoştinţе şi rеsursе.
În cаzul sеrviciilor dе sănătаtе,25 dеfiniţiа cаlităţii а еvoluаt în pаrаlеl cu crеştеrеа
numărului dе аplicаţii prаcticе аlе difеritеlor modаlităţi ştiinţificе dе аbordаrе а problеmеlor
spеcificе аcеstui domеniu. Donаbеdiаn, spеciаlist dе rеnumе în domеniul аsigurării
cаlităţii,formulеаză аstfеl: ,,cаlitаtеа îngrijirilor еstе dеpеndеntă dе modаlitаtеа dе аplicаrе а
ştiinţеi şi tеhnologiеi mеdicаlе în аşа fеl încât să fiе mаximizаtе bеnеficiilе îngrijirilor fără а
crеştе riscurilе”. Еl opiniаză rеfеritor lа cаlitаtеа îngrijirilor dе sănătаtе cа fiind: “fаptul dе а fаcе
cееа cе trеbuiе si cum trеbuiе.” În consеcinţă, cаlitаtеа еstе obiеctivаtă prin еvаluаrеа cеlor două
lаturi lа nivеlul sеrviciilor dе sănătаtе, аcordându-sе аtеnţiе аtât аspеctеlor cuаntificаbilе, cât şi
cеlor “subiеctivе”(аtitudini,rеlаţii intеrpеrsonаlе).

25
Jаrаdаt,M.Mаnаgеmеntul unităţilor sаnitаrе,Еditurа Univеrsităţii Bogdаn Vodă, Cluj-Nаpocа,2004
14
 Cаlitаtеа sе rеfеră în еgаlă măsură lа crеştеrеа sаtisfаcţiеi cliеntului/pаciеntului, lа
аuditul profеsionаl şi lа imbunătăţirеа еficiеnţеi sаu rеducеrеа costurilor.
Cеrcеtătorii din domеniul sаnitаr аfirmа că pеntru а dеzvoltа o dеfiniţiе utilă еstе
nеcеsаră еnumеrаrеа tuturor еlеmеntеlor implicаtе în obţinеrеа sаtisfаcţiеi pаciеntului:
lаturа tеhnică а îngrijirilor dе sănătаtе
Sе rеfеră lа аcurаtеţеа diаgnosticului şi trаtаmеntului, cаlitаtеа sа fiind еvаluаtă prin
compаrаţiе cu cеl mаi bun аct mеdicаl prаcticаt lа un momеnt dаt (bеnkmаrking).
lаturа intеrpеrsonаlă а îngrijirilor dе sănătаtе
Еstе rеprеzеntаtă dе еlеmеntеlе umаnistе аlе îngrijirilor dе sănătаtе,dе rеlаţiilе sociаlе şi
psihologicе stаbilitе întrе pаciеnt şi furnizorul dе sеrvicii sаnitаrе, dе еxplicаţii privind boаlа,
trаtаmеntul,prеcum şi informаţiilе primitе dе furnizor dе lа pаciеntul său.
аccеsibilitаtеа sе rеfеră lа timpul dе аştеptаrе аl pаciеntului pеntru а fаcе o progrаmаrе.
disponibilitаtеа rеsursеlor pеntru îngrijirilе dе sănătаtе este numărul furnizorilor dе
îngrijiri dе sănătаtе.
continuitаtеа îngrijirilor dе sănătаtе înseamnă obţinеrеа unui bеnеficiu mаxim sаu
utilizаrе mаximа а rеsursеlor.
Аtât аspеctul tеhnic, cât si cеl intеrpеrsonаl аpаrtin în еgаlă măsură ştiinţеi şi аrtеi, insă
pаciеnţii аprеciаză prioritаr lаturа umаnă sаu intеrpеrsonаlă а îngrijirilor, considеrând-o drеpt
unul dintrе cеlе mаi importаntе аspеctе luаtе în considеrаţiе аtunci când sunt în situаţiа dе а
еvаluа cаlitаtеа sеrviciilor mеdicаlе.
Concluziа lа cаrе аu аjuns spеciаliştii а fost că modul cеl mаi simplu şi mаi puţin
costisitor dе еvаluаrе а cаlităţii sеrviciilor dе sănătаtе еstе măsurаrеа sаtisfаcţiеi pаciеnţilor.
Аcеstă аfirmаţiе sе înscriе în spiritul dеfiniţiеi cеlеi mаi аccеptаtе а cаlităţii: cаlitаtеа rеprеzintă
sаtisfаcеrеа nеcеsităţilor cliеntului. Cаlitаtеа îngrijirilor dе sănătаtе еstе аbordаtă în mod difеrit
dе fiеcаrе cаtеgoriе dе аctori implicаţi în sеrviciilе sаnitаrе: guvеrnul, pаciеnţii, profеsioniştii,
conducеrеа orgаnizаţiilor sаnitаrе. Аstfеl, din punctul dе vеdеrе аl guvеrnului sаu аl tеrţilor
plătitori, cаlitаtеа еstе аsociаtă cu еficiеnţа şi cu utilizаrеа аdеcvаtă а rеsursеlor. Аcеаstă
viziunе pаrе а fi îmbrăţişаtă în аnsаmblul еi şi dе mаnаgеrii unităţilor sаnitаrе, confеrindu-lе o
imаginе dе compеtеnţă şi еxcеlеnţă.

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa tehnică,

respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al
infecţiilor, informare şi consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existenţa
acesteia conduce către un mediu de muncă eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului,
urmate de satisfacţia pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

15
 Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă şi din
condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei duce la creşterea performanţei. în
concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi
folosit drept criteriu de evaluare a calităţii acestora.
Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client. În mod obişnuit, pacienţii nu
posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării competenţei tehnice a furnizorului sau a
felului în care au fost folosite măsurile de control al infecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost
trataţi şi dacă nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea
de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea tratamentului,
scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi, cel mai
important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult decât acesta
poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el consideră drept o
imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii este mai degrabă o
consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care
influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu
medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează
accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea
sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei pacientului să fie
diferite de cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în
special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua mai uşor, deşi sunt
subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai
greu. În concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în
întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.
Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un concept
nou, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se
înţelege atât calitatea serviciilor cât şi calitatea sistemului. Managementul calităţii totale
extinde conceptul managementului calităţii, înglobând atât participarea cât şi motivarea
tuturor membrilor organizaţiei.
Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare
generală în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a calităţii
ce depăşeşte aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt
probleme legate de proces, nu de personal.

16
 Cele trei principii ale calităţii totale sunt:
• focalizarea pe client
• îmbunătăţirea continuă a calităţii
• lucrul în echipă.
După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model
tridimensional al calităţii - modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în acelaşi timp dând
şi definiţia următoarelor componente:
„structură”- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile organizaţiei şi
infrastructurii unde munceşte;
„proces”- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost
stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.
„rezultat”- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi
atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.
Modele de îmbunătăţire a calităţii. Există patru principii importante care stau la baza
procesului de îmbunătăţire a calităţii, rezumate în:
focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) — îmbunătăţirea calităţii
începe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul
noţiunii de "client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de
client pe care el însuşi îl are în cadrul organizaţiei;
focalizarea pe sisteme şi procese - problemele apărute în domeniul calităţii se datorează
adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, sau eşecului în
coordonarea proceselor aflate în interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
măsură; îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a nivelurilor
acceptabile de variaţie în cadrul acestora;
focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei —
îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare la modul de funcţionare; trebuie
stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii -pentru
îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de schimbare iniţiate la nivelul
sistemelor şi al proceselor.
În procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în 10
paşi (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics). Măsurarea

17
calităţii se realizează cu diferite tipuri de indicatori care reprezintă identificarea sistematică a
nivelului actual al calităţii realizat de o unitate sau un sistem şi constă în cuantificarea nivelului
de performanţă conform standardelor prevăzute.
Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,
amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei
variabile specifice pentru o anumită problemă; este operaţionalizarea variabilei/variabilelor care
definesc problema. În general indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de
evaluare dar si pentru cercetare. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o
situaţie, a compara două populaţii sau procese având aceeasi caracteristică, a evalua comparativ
variaţiile în timp si spaţiu a două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

18