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EJORA COMTIWA DE LA CALIDAD EN LA

DOSIFPCACHON DE MEDICAMENTOS ~ U V E M O S O S
DE RIESGO
Carmen Polo, Mireia Tienda

INTRODUCCION de una persona verifique el medica-


mento, la dosis y el paciente.
Actualmente con los avances terapéuti-
cos cada vez es más frecuente la admi- Tradicionalmente las enfermeras han
nistración de medicamentos de alto utilizado las cinco reglas: medicación,
riesgo por vía endovenosa. vía, dosis, horario y paciente correctos.
Estas reglas son utilizables en la prácti-
Podemos considerar medicamentos de ca clínica, pero al mismo tiempo pue-
riesgo aquellos que se administran den ser insuficientes en la utilización
siempre por vía endovenosa, ya sea en de medicamentos de alto riesgo. La
bolus, perfusión intermitente o perfu- enfermera precisa el soporte de la orga-
sión, continua a través de dispositivos nización para realizar una preparación
electrónicos reguladores de flujo, en el y administración correctas. Como la
que un error en la dosificación podría utilización de los medicamentos es un
tener repercusiones graves para el proceso multidisciplinar, deben facili-
paciente. tarse al personal implicado métodos de
control de calidad.
Estos medicamentos a los que nos refe-
rimos estarían dentro de los grupos Además debe formarse y actualizar al
terapéuticos siguientes: antiarrítmicos, personal de enfermería en cuanto a
benzodiacepinas, bloqueantes neuro- conocimientos de los medicamentos de
musculares, vasopresores, cardiotóni- riesgo.
cos adrenérgicos, electrólitos por vía
endovenosa, heparina sódica, insulina La administración de medicación por
rápida, opiáceos por vía endovenosa, vía intravenosa conlleva un riesgo
vasodilatadores, inductores e inhibido- mayor que la administración de medi-
res del parto y antineoplásicos.1 camentos por vía oral.

Los accidentes y errores que pueden La vía intravenosa se diferencia de otras


llegar a producirse con este tipo de vías en que hay una ausencia de absor-
medicamentos pueden tener repercu- ción obteniéndose una concentración
siones graves en los pacientes e incluso plasmática más rápida que en cualquier
provocar la muerte, por lo que su con- otro procedimiento, por lo que esta vía
trol ha de ser estricto. Para prevenir los conlleva de por sí un mayor riesgo de
errores hay que establecer filtros y sis- toxicidad en la administración de
temas de doble control en los que más medicamentos.
C. Polo, M. Tienda

Según el método de administración ciado a mover el equipo de perfusión


intravenosa utilizado se obtienen dis- del dispositivo regulador sin antes
tintos perfiles de niveles plasmáticos: haber cerrado la pinza manualmente.
En muchas ocasiones el "bolus libre" es
Si el fármaco es administrado por via un problema subestimado.3
endovenosa rápida, se distribuye según
un modelo compartimental y se elimina
siguiendo un proceso de primer orden. UNIDADES ESPECIALES

Si la administración es intravenosa En las unidades especiales (cuidados


continua, la concentración aumenta intensivos, urgencias, exploraciones) se
uniformemente y la eliminación al administran mayor número de medica-
principio es muy lenta debido a la baja mentos por vía intravenosa dadas las
concentración plasmática del fármaco y características de los pacientes. La gra-
luego aumenta hasta conseguir una vedad y la urgencia en muchos casos
velocidad máxima igual al ritmo de per- hacen que no se puedan aplicar los fil-
fusión.2 tros establecidos en el circuito general
de utilización de medicamentos en el
La administración de medicamentos hospital, por lo que el riesgo de error es
con dispositivos electrónicos regulado- superior a las unidades convenciona-
res de flujo (bombas de perfusión) evita les. En los capítulos 25 y 26 se abordan
errores en la velocidad de administra- más ampliamente los errores de medi-
ción de medicamentos por vía intrave- cación en estas unidades.
nosa (figura 1).

Los mecanismos actuales de infusión PREVENCION DE ERRORES DE


intravenosa regulan de forma exacta la MEDICAMENTOS DE RIESGO
cantidad a perfundir. Este es un gran
avance sobre los antiguos métodos de Dispositivos electrónicos reguladores
control de gravedad, tanto desde el de flujo
punto de vista terapéutico como de pro-
tección del paciente. Los Centros Sanitarios deben educar al
personal que utiliza estos aparatos, que
No obstante el uso de dispositivos elec- ha de estar preparado para manipular
trónicos reguladores de flujo también los equipos de perfusión, impartiendo
presenta ciertos riesgos que hemos de formación continuada sobre medica-
tener en cuenta. En la bibliografía se ción de riesgo por vía intravenosa y
han descrito diferentes errores por los todos los incidentes con error en la per-
"bolus libres" (free-flow) que pueden fusión deberían ser analizados.
tener trágicas consecuencias para los
pacientes al tratarse de medicamentos Los fabricantes deben cooperar dise-
de riesgo. Aunque las causas de la ñando mecanismos que prevengan los
administración de un "bolus libre" pue- "bolus libres3'.5Las autoridades sanita-
den ser varias, habitualmente está aso- rias no deben permitir la utilización de
Mejora continua de la calidad en la dosificacion de medicamentos intravenosos de riesgo

supervisoras de áreas especiales, una


enfermera de Neonatología, la jefe de
servicio de Farmacia y dos informáti-
cos. Este grupo de trabajo identificó los
medicamentos que se administraban
más habitualmente y suponían un
mayor riesgo diseñando dos hojas de
doble control (una general y una espe-
cífica para el Servicio de Neonatología)
incluyendo los datos del cálculo la pre-
paración, la velocidad de administra-
ción y las firmas de la enfermera que
prepara y la que revisa (figuras 2 y 3).
Así mismo se creó un circuito para la
utilización de esta hoja, en el que la
enfermera solicita esta hoja por el orde-
nador central, se edita en la impresora
Figura 1. Dispositivo electrónico regulador de la unidad y realiza los cálculos junto
de flujo con controles de seguridad. a otra enfermera que los revisa.

estos aparatos, si carecen de medidas Se realizó un estudio piloto en la uni-


de seguridad, con medidas legislativas. dad de Neonatología, que en 1997,
ingresó 290 recién nacidos con una
estancia media de 13,6 días y un pro-
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE medio diario de 11ingresos.
BARCELONA
Para realizar este estudio se realizó una
Doble comprobación en la dosifica- reunión informativa con todo el perso-
ción de medicamentos de riesgo nal de enfermería de plantilla, incluido
el personal suplente, para presentar el
Después de tres años de funcionamien- nuevo documento y explicar el circuito
to, en 1996 el grupo de trabajo de erro- de su utilización.
res de medicación del Hospital de
Barcelona, analizando los errores pro- Se incluyeron en el estudio todos los
ducidos en las unidades especiales recién nacidos que precisaron trata-
detecta la necesidad de realizar una miento con los fármacos seleccionados
doble comprobación por enfermería en ingresados en Neonatología durante los
la preparación y dosificación de los meses de marzo y abril de 1998.
medicamentos de riesgo.6
Objetivos
Material y métodos
Disminuir el riesgo de error de dosifica-
En diciembre de 1997 se creó un sub- ción y velocidad de administración a
grupo de trabajo formado por tres través de la implantación de una hoja
C. Polo, M. Tienda

HOSPITAL DE BARCELONA

Medicamentos de riesgo
HC Caso /99
Paciente ..... LOC . : UH /
Diagnostico .

ADENOSINA
ADRENALINA
vial 6 8912 mi 13 d d l
up 1 - m / l ~ l
-
-
LIDOCAINA 2%
LIWCAINA 52
u p 200 w l l o ni 120 slill
S 500 g l l o m i 150 nglmll
-
-
DOBLITAMINA vial 250 89/20 m1 112.5 m / d I - MORFINA 10 8911 mi -
-
Up

DOPAMINA u p 200 89/10 ml lío 89Iri) - NITROGLICERINA u p 50 ~ 1 1 mi


0 15 ~ l m i l
HEPARINA Na 5% vial 250 -15 ri 150 ~ l d l - NITROPRUSIAT vial 50 -15 m l 110 89/il) -
INSULINA vial 100 01/10 mi 140 OIId) - NORRDRENALINA u p lo .o110 d 11 ~ l d l -
ISOPRENALINA OXIMCINA S lo 0111 m1 -
-
u p 0.2 8911 mi
RITODRINA u p S0 -15 ml 110 -mN)

Otros ............................. - Otros ...............................


Dosis prescrita Tipo de solución G 5%
Na C1 0.9 %
-
-
0s
otras ...... -
-
eíhnlbs:

DUUCION. vol firmaco mi BOMBA: velocidad de perfusión (ml/h)

+ vol solución i . v . m1

vol total m1 EN BOLUS: vol administrados m1

Nombre y apellidos
Enfermera que prepara:

Enfermera que reviea :


( CBculo. preparación y
velocidad )

Figura 2. Hoja de doble comprobación de medicamentos de riesgo.


Mejora continua de la calidad en la dosificacion de medicamentos intravenosos de riesgo

! XOSPXTAL DE -CELONA

¡I -
Medicamentos de riesgo Neonatologia

ARMACO A ADMINISTRARY PBESENTAQON

DENOSINA
DRENALINA
LPROSTADIL
TROPINA
IWXINA
OBOTAMINA
OPAMINA
ENOBARBITAL
rnAWIL

~IOS ............................. - otms ............................... -


osis prescrita lip? de solución 5%
G
NaC10,9% -
-
Pod.
GS -
:álculni otras ...... -

onucio~: vol fánnaco m1 BOWA: velocidad de psrfusión íml/h)

+ Vol solución i.v. m1 Ficha de control

vol total ml m BOLUS: Vol administrados ml

Nombre y apellidos
Enfermera que prepara:

hfennera que reviea :


1 cn~iuo,
preparaci6n y velocidad 1

i
Figura 3. Hoja de doble comprobación de medicamentos de riesgo. Unidad de Neonato-
logía.
C. Polo, M. Tienda

de doble comprobación por parte de Tabla 1. Número de medicamentos de ries


enfermería go en los que se cumplimentó la hoja de
doble control.
Valorar en un estudio piloto la necesi-
Medicamento NP Administraciones
dad o no de la implantación de la hoja
de doble comprobación de medicamen- Dopamina
tos de riesgo por enfermería en las uni- Fentanilo
dades asistenciales especiales (Unidad Midazolam
Morfina
de Medicina Intensiva, Urgencias y Pancuronio
Exploraciones Complementarias) y en Adrenalina
las unidades de hospitalización con- Atropina
vencionales. Total 40

Resultados
mayor concienciación del personal de
Durante este período de tiempo ingresa- enfermería sobre el riesgo potencial de
ron 27 neonatos en la unidad de los estos fármacos.
cuáles 9 precisaron la administración
de medicamentos de riesgo. Se realiza- También es importante destacar que
ron un total de 40 administraciones de incrementa el tiempo de dedicación de
18 medicamentos de riesgo, cumpli- enfermería, ya que son dos enfermeras
mentándose 40 hojas de doble control. asociadas a un proceso y en situaciones
de emergencia se hace difícil disponer
No se detectaron errores en la prepara- de una segunda enfermera para com-
ción y dosificación de estos fármacos y probar el proceso, que podría ser vali-
todos los registros fueron correctos. dado por un médico.

Los medicamentos de riesgo utilizados Conclusiones


en Neonatología en el periodo de tiem-
po estudiado, así como el número de La utilización de la hoja de doble com-
veces en los que se cumplimentó la probación puede disminuir el número
hoja de doble control se exponen en la de errores en el proceso de preparación
tabla 1. y administración en los medicamentos
de riesgo.
Discusión
El estrés de enfermería en la adminis-
La implantación de la hoja de doble tración de estos medicamentos ha dis-
comprobación de medicamentos de minuido por lo que parece que quedaría
riesgo ha comportado una mayor aten- justificado el trabajo adicional que
ción de las enfermeras en la prepara- representa la implantación de este sis-
ción y dosificación de estos medica- tema.
mentos, ha aumentado la seguridad en
el proceso al ser verificado por una El estudio piloto justificó la utilidad de
segunda enfermera y ha creado una esta hoja por lo que se está extendiendo
Mejora continua de la calidad en la dosificacion de medicamentos intravenosos de riesgo

su implantación a todas las unidades 2. Santos B, Guerrero D. Administración de


especiales y de hospitalización. medicamentos. Teoría y práctica. 1" ed.
Madrid. Ediciones Díaz de Santos, 1994; pp
172-174.
3. Cohen MR, Davis NM. Free flow associa-
AGRADECIMIENTOS ted with electronic infusion decives: an
underestimated danger. Hosp Pharm 1992;
A Susana González y Dolores Mosquera 27~384-390.
por su ayuda en la traducción de los 4. IV Free-Flow Still a Cause for alarm.
textos en lengua inglesa. Health Decives 1992;21: 232-328.
5. Myers CE. Medication misadventure: A
A Josep M V y r a y Neus Alguersuari policy of opennes learning. Editorial. Arn J
por su colaboración en la implantación Hosp Pharm. 1999; 56:863.
6. Bolet E, Tienda M. Accurancy of dosage
del programa informático. for special drugs in a neonatal intensive
care unit. Comunicación científica. 6th
Symposium of ESPIC Nursing. Kinderspital.
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Pharmaceutical Association, Washington, American Pharmaceutical Association,
D.C. 1999; pp 11.1-11.16. Washington, D.C. 1999; pp 5.1-5.40.

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