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ERRORES DIE MEIDICACION EN ANESTIESIOLOGIA
Carlos Gil
INTRODUCCION
Podríamos definir como error, tomar lo
verdadero por falso o viceversa. La pre-
sencia del error ha sido para muchos
filósofos motivo de controversia. Para
unos es un acto involuntario, para otros
se trata de un acto voluntario, otros
buscaron argumentos sobre el origen
del error, sobre su esencia. Podríamos
tratarlo como un componente normal
de la función cognoscitiva y que juega
un papel importante en el aprendizaje y
en la experiencia personal.
De Anda1 en su artículo distingue cua-
tro categorías de incidentes: errores
humanos, fallos de equipamiento, cau-
sas desconocidas y una subcategoría de
errores humanos que llama errores de
fijación.
Define el error humano como la acción
llevada a cabo por el anestesiólogo que
provoca un resultado no esperado. Los
errores de fijación son un tipo de erro-
res humanos presentes cuando el anes-
tesiólogo es incapaz de centrar un pro-
blema crítico debido a la persistente e
incorrecta fijación de la atención y de
los recursos de que dispone. Dos ejem-
plos claros de esta categoría de errores
serian el interpretar como artefactos del
monitor los datos del paciente y vice-
versa o valorar la hipotensión en un
episodio de fibrilacion auricular como
producida por perdidas sanguíneas. El
error humano en anestesiología varia
entre 37% y el 90% según los distintos
autores.2-4 Este porcentaje es similar al
detectado en otras áreas con presencia
de alta tecnología.
MEDICAMENTOS EN
ANESTESIOLOGIA
El grupo de medicamentos más fre-
cuentemente utilizado en anestesiolo-
gía esta constituido por los anestésicos,
que son sustancias que producen anes-
tesia, es decir perdida de sensaciones,
de modo general o parcial.5 De modo
clásico se distinguen dos tipos de anes-
tesia:
anestesia local, limitada a una parte del
cuerpo y el paciente esta generalmente
consciente,
anestesia general que produce incons-
ciencia y perdida de sensaciones. Los
anestésicos generales se dividen en dos
grupos: anestésicos inhalatorios y anes-
tésicos intravenosos.
Los anestésicos inhalatorios incluyen
los gases volátiles y los gases propia-
mente dichos como el oxigeno (O,) y el
oxido nitroso (N,O) y se usan general-
mente como agentes de mantenimiento
de la anestesia.
C. Gil
Los anestésicos intravenosos incluyen
los barbitúricos de acción corta y los
anestésicos no barbitúricos.
Las distintas vías de administración de
los medicamentos en anestesiología nos
pueden condicionar distintos tipos de
errores.
Vía inhalatoria
La posibilidad de error en la adminis-
tración de anestésicos por vía inhalato-
ria viene condicionada por varios facto-
res:
Almacenaje. El error en el almacenaje
de los gases anestésicos O,, NO, y aire
medicinal esta hoy en día casi anulado
con la presencia de depósitos centrali-
zados que reciben el gas directamente
del medio de transporte. En los centros
donde aún no existe una instalación de
este tipo y disponen de instalaciones de
bombonas en serie, a pesar de la identi-
ficación de las bombonas con distintos
colores (blanco - O,, azul - NO,; negro-
aire) la posibilidad de error en las cone-
xiones sigue existiendo a pesar de los
distintos pasos de rosca.
Conexiones. Las conexiones de gases
paredlrespirador vienen configuradas
con distintos tipos de conexión y la
misma diferencia cromática anterior. El
error humano de intercambio de cone-
xiones al efectuar las operaciones de
mantenimiento en los circuitos no es
descartable. La American Society of
Anesthesiologists (ASA) en un análisis6
de las consecuencias adversas produci-
das por el aparato de anestesia en rela-
ción a los gases anestésicos relaciona 30
casos, descontados los problemas de
desconexión de los circuitos que repre-
sentan un pequeño porcentaje de alre-
dedor del 2% entre los problemas
detectados. Las situaciones creadas, sin
embargo, son graves y algunas de con-
secuencias fatales.
Vaporizador. Los anestésicos inhalato-
rios se administran mediante vaporiza-
dores intercalados en el circuito del
aparato de anestesia. Pueden detectarse
dos tipos de error:
Mal funcionamiento del vaporizador:
Actualmente casi descartado por la
monitorización de los anestésicos ins-
pirados y espirados, que detectan con-
centraciones superiores a la autorizadas
Error en la recarga del vaporizador.
Problema en la actualidad resuelto
debido al diseño de los vaporizadores
de los nuevos anestésicos inhalatorios.
Los sistemas de recarga con sistema de
acoplamiento macho-hembra, permiten
únicamente el empleo del anestésico
apropiado. La existencia de una válvu-
la en el vaporizador que permite la
entrada del anestésico, solo cuando se
usa la conexión adecuada efectuando
ademas una presión positiva, confiere
mayor seguridad a la recarga del vapo-
rizador.
Anestésicos locales
Las distintas técnicas de Anestesia
Loco Regional (ALR) van a condicionar
los problemas ocasionados por los erro-
res de medicación.
Anestesia peridural. Los errores de
medicación, son los responsables del
17% de de los incidentes registrados
Errores de medicación en anestesiología
durante la anestesia peridural7 tene-
mos dos tipos de errores:
La administración de medicación erró-
nea. Se produce casi exclusivamente,
en las sucesivas reinyecciones a través
del catéter epidural. La administración
de antibióticos y de medicación anesté-
sica son las situaciones mas frecuentes.
Error en la concentración del anestésico
local. La presentación de los anestési-
cos locales en distintas concentracio-
nes, es la fuente de errores más común
seguida de las equivocaciones en la
dilución de los anestésicos realizada
por el propio anestesiólogo. Para este
último caso una posible solución que
podría ayudar a prevenir este tipo de
error sería cumplimentar una hoja de
contol de cálculo por dos personas
(doble firma).
Las ampollas de bupivacaina y mepiva-
caina se presentan en distintos colores
según la concentración de anestésico
local y la presencia o no de adrenalina
para reducir los errores de medicación.
Anestesia intradural. Los errores de
medicación representan el 12% de los
incidentes registrados durante la reali-
zación de una anestesia intradural.7 La
génesis de los errores es muy parecida a
los de la anestesia peridural. La menor
colocación de catéteres intradurales,
provoca la desaparición de la adminis-
tración de medicamentos equivocados.
El error mas frecuente es el empleo de
anestésicos locales inadecuados por
error en la elección de la ampolla, refe-
rido tanto a el tipo de anestésico como
a la concentración de anestésico local.
Otras técnicas de ALR. Los bloqueos de
plexos, la anestesia regional endoveno-
sa, los bloqueos oculares y las infiltra-
ciones de anestésico local son el otro
gran grupo de ALR. EL uso de medica-
ción errónea es lo mas hecuente. Así el
uso de Midazolam para la realización
de un bloqueo peribulbar,5 el uso de
heparina para realizar una infiltración
de anestésico local o el empleo de anes-
tésicos locales con adrenalina para el
bloqueo de nervios periféricos son los
distintos ejemplos de que disponemos.
La perfecta identificación del anestési-
co local tanto de la ampolla como de la
jeringa, la separación absoluta de cual-
quier otro medicamento del área de rea-
lización de la ALR son las dos medidas
básicas para anular los errores de medi-
cación anestésica en la ALR. Otras
medidas complementarias son: la iden-
tificación de los catéteres de la ALR y la
protocolización de la realización de
cualquier técnica de ALR.
Vía parenteral
Durante los últimos años el riesgo de
muerte asociado a la anestesia ha ido
disminuyendo progresivamente. Los
factores que han contribuido a ello han
sido el mejor equipamiento, monitori-
zación completa del paciente, prepara-
ción adecuada del anestesiólogo e indu-
dablemente poder disponer de medica-
mentos mas seguros, fiables y estables.
La realización de una anestesia implica
la administración de medicamentos por
vía endovenosa con el fin de producir
anestesia, analgesia, miorrelajacion y,
frecuentemente, medicamentos que
estabilicen hemodinámicamente al
C. Gil
enfermo, mejoren sus condiciones res-
piratorias, metabólicas etc.
La administración de un medicamento
erróneo puede traer graves consecuen-
cias para el paciente y originar respon-
sabilidades civiles y penales para el
anestesiólogo.
OTRAS CAUSAS DE ERROR
La acción del anestesiólogo tiene un fin
que es la inducción de la anestesia;
conoce el medicamento que va a usar,
revisa el equipo, prepara la ampollas de
los distintos medicamentos, prepara la
perfusión venosa necesaria, canaliza
una vena e inicia la anestesia. Todas
estas acciones forman parte de un plan
general. Un error es un fallo de este
plan.
Podemos separar dos grandes grupos de
errores: activos y latentes. Los activos
son los precursores inmediatos de un
accidente o incidente y los segundos
pueden ocurrir antes del accidente. Un
ejemplo de esta categoría es la coloca-
Jeringas
Figura 1. Errores en la utilización de jeringas y medicamentos.
ción de una ampolla en un lugar erró-
neo con ampollas similares.4 Las distin-
tas estudios de la presencia del error
humano en la génesis del accidente
varían desde un 37% del estudio reali-
zado por Petersens hasta el 83% del de
Webb.9
Los errores incluyen tanto el uso de un
medicamento erróneo como el empleo
de una jeringa equivocada. Así los erro-
res de medicación y de jeringa podemos
separarlos en dos tipos según la reco-
mendación de la Australian Incident
Monitoring Study (AIMS).10Los errores
de tipo 1 se refieren a la selección o
administración del medicamento erró-
neo a pesar de la correcta identificación
del medicamento y de la jeringa.
Los de tipo 11 incluyen la identificación
errónea de la jeringa o la administración
de una jeringa equivocada. La revisión
de 2.000 notificaciones detecto un total
de 144 problemas relacionados con
medicamentos erróneos. El número de
errores referidos al empleo de jeringas
equivocadas o al uso de medicamentos
erróneos lo vemos en la figura 1.
Medicamentos
Errores de medicación en anestesiología
Si el medicamento erróneo está todavía
en el vial o la ampolla, la posibilidad de
administración se halla en un 58%,
pero si el medicamento erróneo ya se
encuentra en la jeringa, la posibilidad
de administración se incrementa al
93%.
Las equivocaciones de jeringa es el
error mas común y el tamaño parecido
de la jeringas es el responsable en la
gran mayoría de casos. La identifica-
ción mediante etiquetas de las jeringas
no garantiza la ausencia o disminu-
ción de la equivocación, pues las dos
terceras partes de los errores ocurren
con jeringas perfectamente identifica-
das.
Hay un factor importante a tener en
cuenta al analizar los distintos resulta-
dos de los errores de medicación: la
baja proporción de comunicaciones
referidas al tiopental o al propofol a
pesar del elevado consumo de ambos
medicamentos. El único punto en
común entre ambos es que se tratan de
soluciones con color y es este un factor
a tener en cuenta como medida de pre-
vención.
El diseño de las ampollas contribuye de
forma importante a la aparición de erro-
res en la medicación, ya que la mitad de
los errores aparecen con ampollas de
aspecto parecido.
En este campo es quizá, la industria far-
macéutica la que tendría que tomar la
iniciativa en relación al diseño de las
presentaciones de los distintos medica-
mentos, al igual que en el aspecto men-
cionado anteriormente de la soluciones
de medicamentos coloreadas.11
PREVENCION DE ERRORES EN
ANESTESIOLOGIA
Para controlar los errores de medica-
ción debemos actuar a distintos niveles,
al tratarse de un problema modulado
por diversos factores.
En primer lugar la instauración de un
sistema de detección de problemas liga-
dos a la anestesia, incluido en los pro-
gramas generales de calidad del hospi-
ta1.12 A partir de los resultados obteni-
dos se podrá establecer las estrategias
para reducir los errores.
La prevención de los errores de medi-
cación debe continuar actuando en:
Organización
Los cambios en la presentación de los
medicamentos deben comunicarse a
todo el personal que se relacione con
ellos y no introducir la nueva presen-
tación hasta que sea conocida por
todos.
Identificación de los medicamentos con
distintos colores de forma genérica por
ejemplo: relajantes musculares - amari-
llo, Benzodiazepinas- rojas, opiaceos -
calabaza etc.
La correcta y racional disposición de
los medicamentos anestésicos, la acce-
sibilidad y buena disponibilidad ayu-
dan a evitar los errores.
La aplicación de protocolos para estan-
darizar la preparación, dilución y admi-
nistración de los medicamentos anesté-
sicos. Se ha explicado anteriormente
que si existe un error al escoger el
C. Gil
medicamento, una vez esta ya en la
jeringa la posibilidad d e detectar el
error disminuye, mientras que la posi-
bilidad d e la administración del medi-
camento erróneo aumenta.
El empleo del mismo tipo de jeringa
para el mismo medicamento siempre.
Por ejemplo: el relajante muscular
siempre en una jeringa de 5 ml. Revisar
la ampolla vacía después de preparar el
medicamento y colocarla en lugar visi-
ble para s u posterior verificación.
Etiquetar las jeringas con nombre claro
y visible, con código d e colores. Esta
maniobra se hará siempre cuando traba-
jen en la misma zona mas de u n aneste-
siólogo.
Jeringas erróneas: recordemos que la
gran mayoría d e errores tienen lugar
con las jeringas perfectamente etiqueta-
das. El error se produce por el tamaño
d e las jeringas. Una solución es la dis-
posición de las jeringas d e modo están-
dar o bien que los fabricantes de jerin-
gas introdujeran émbolos d e distinto
color para usar con los distintos medi-
camentos.
Por ultimo el estado físico y psíquico
del anestesiólogo es el factor determi-
nante en la prevención de la mayoría de
errores, así como la existencia de una
buena comunicación entre los distintos
estamentos presentes en la preparación
d e los medicamentos anestésicos.
BIBLIOGRAFIA
1. De Anda A, Gaba DM. Unplaned inci-
dents during comprehensive anesthesia
simulation. Anesth Analg 1990; 71:77-82.
2. De Amici D, Ceriana P, Gabutti G, et al.
L'errore umano in campo anestesiologico.
Fino che punto e possibile parlare di pre-
venzione. Epidemiol Prev 1997;21(1):19-29.
3. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J, et al.
Reported significant observations during
anaesthesia: A prospective analysis over an
18-month period. Br J Anaesth.1992;68:13-17.
4. Runciman WB, Sellen A, Webb RK, et al.
Errors, incidents and accidents in anaesthe-
tic practice. Anaesth Intens Care 1993; 21:
506-519.
5. Ashburn MA. General Anesthetic drugs.
In: Remington: Practice of. Gennar AR (Ed)
Pennsylvania: Mack Publishing Company
1995; 1140.
6. Caplan RA. Liability araising from anest-
hesia gas delivery equipment. ASA
Profesional Information. June 1998.
7. Fox MAL, Weeb RK, Singleton RB,
Ludbrook G, Runciman WB. Problems with
a regional anesthesia: An analysis of 2.000
incident reports. Anaesth Intens Care. 1993;
21:646-649.
8. Pedersen T, Eliasken K, Henriksen E. A
prospective study of mortality associated
with anaesthesia and surgery: risk indica-
tors of mortality in hospital. Acta
Anaesthesiol. Scand 1990; 34: 176-182.
9. Webb RK, Currie M, Morgan CA, et al.
The australian incident monitoring study:
An analysis of 2000 incidents reports.
Anaesth intens Care 1993; 21: 520-528.
10. Currie M, Mackay P, Morgan CA, et al.
The wrong drug problem in anaesthesia: An
analysis of 2000 reports. Anaesth Intens
Care 1993; 21: 596-601.
11. Lacasa C, Polo C, Andreu C, y cols.
Detección de errores de medicación en hos-
pitales. Evaluación de la Calidad del proce-
so de prescripción, dispensación y adminis-
tracón de medicamentos. Rev. Calidad
Asistencia1 1998; 13:92-100.
12. Short TG, O'Regan A, Lew J, et al.
Critica1 incident reporting in an anaesthetic
department quality assurance programme.
Anaesthesia 1992; 47:3-7.