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ERRORES DE MEDICACION EN ONCOLOGIA

Gerardo Cajaraville, Mvosé Tamés, Garbiñe Liceaga

INTRODUCCION tiende a focalizar los esfuerzos en evitar


la sobredosificación olvidándonos en
Los errores de medicación en quimiote- ocasiones de los otros dos aspectos que
rapia pueden tener consecuencias gra- en muchos casos adquieren especial
ves para los pacientes debido al estre- relevancia.
cho margen terapéutico de los antineo-
plásicos. De hecho, con hecuencia la Dosis por exceso
dosis terapéutica viene dictada por el
límite de toxicidad aceptable para el Con toxicidad grave o muerte del
paciente, con lo que incluso pequeños paciente como consecuencias. Las cau-
incrementos en la dosis pueden tener sas más frecuentes de muerte acciden-
consecuencias tóxicas graves. tal por esta causa con citostáticos están
relacionadas con uno de los siguientes
Estos errores se ven facilitados por una factores:
serie de factores entre los que cabe des-
tacar la dosificación individualizada en Sustitución de un citostático por otro
base a la superficie corporal, la variabi- debido a denominaciones imprecisas
lidad de la dosis de un mismo fármaco en las prescripciones o a errores en la
cuando se utiliza frente a diferentes preparación, con medicamentos cuya
tumores, y la coexistencia de protoco- denominación y10 aspecto son seme-
los de investigación con escalada de jantes (cisplatinoz-4lcarboplatin0,doxo-
dosis o de protocolos de quimioterapia rrubicinaldoxorubicina liposomal,5
de intensificación. Al hablar de errores vincristinalvinblastina6-8).
en quimioterapia debemos tener tam-
bién en consideración el impacto social Incremento de dosis por mala interpre-
de los mismos y la alarma que generan tación de decimales (vincristina6-8 y
en la población dado que con frecuen- otrosg-11).
cia dan lugar a consecuencias graves.
Incremento de dosis por mala interpre-
tación de un esquema, por ejemplo,
TIPOS DE ERRORES confusión de la dosis diaria con la dosis
total del ciclo (ciclofosfamida,l2 cispla-
Cuando se trata de medicación existen tino2-3).
tres tipos de errores:l dosis por exceso,
dosis por defecto y mal uso. Sin embar- Vía incorrecta (administración intrate-
go con relación a la quimioterapia se cal de una preparación intravenosa).
G. Cajaraville, MJ. Tamés, G. Liceaga

Incremento de dosis por autoadminis- FACTORES QUE FACILITAN LOS


tración incorrecta por vía oral en el ERRORES DE MEDICACION EN
domicilio.13 QUIMIOTERAPIA

Dosis por defecto Falta de conocimientos y10


experiencia del personal
La respuesta terapéutica de muchos
citostáticos está ligada a la intensidad En nuestro país no tenemos establecido
de la dosis administrada. Así estamos ningún sistema de certificación para
privando al paciente de la oportunidad acreditar la formación específica en
de una potencial mejoría o curación de oncología del personal de farmacia (far-
su enfermedad. Incluso, ante una falta macéuticos y técnicos) y especialmente
de respuesta, el clínico puede optar por a nivel de enfermería. En el caso del
suspender los ciclos posteriores o por personal del Servicio de Farmacia, el
pasar a una línea posterior de trata- programa de formación Farmaceúticos
miento, que puede ser más tóxica, Internos Residentes (FIR) y el hecho de
menos eficaz o más cara. que el número de técnicos que llevan a
cabo la preparación de estos tratarnien-
Otra forma de dosificar por defecto es la tos es reducido, relativamente perma-
que consiste bien en omitir una dosis nente y está bajo la supervisión farma-
de un citostático durante el ciclo o bien céutica, permiten cierta garantía de for-
omitirlo por completo. Este error es mación, aunque sería deseable que aso-
cada vez más hecuente debido a la ciaciones profesionales o académicas
mayor complejidad de los esquemas de desarrollaran programas acreditados de
tratamiento con quimioterapia y exige capacitación.
una mayor vigilancia por parte de todo
el personal sanitario (médico, farma- El problema se agudiza en el caso de
ceutico y enfermera). enfermería, especialmente cuando el
paciente es atendido en unidades con
Mal uso personal no especializado (ej. por satu-
ración de camas). Resulta difícil aceptar
Otros errores de medicación están liga- que un paciente reciba tratamiento en
-dos a una técnica de administración una unidad no especializada, o en una
incorrecta que puede comprometer especializada por parte de personal sin
.también la respuesta terapéutica o experiencia suficiente (sustituciones,
incluso dar lugar a la aparición de efec- etc). Incluso no es extraño encontrar
tos tóxicos. prácticas discutibles entre personal te6-
ricamente experto, que son consecuen-
En este grupo de errores podemos cia de la ausencia de procesos de for-
incluir también aquellos que se refieren mación reglados.
a la omisión o dosificación incorrecta
de la fluidoterapia, hidratación, antie- En el momento actual, una titulación
méticos, factores de crecimiento hema- académica genérica no garantiza la ido-
topoyéticos o corticoides. neidad de un diplomado en enfermería
Errores de medicación en oncología

para administrar quimioterapia con errores de medicación se refieren a


seguridad. Es deseable pues desarrollar errores en la prescripción, dispensa-
procesos de certificación específicos. ción y administración de medicamen-
tos, así como a errores en el cumpli-
En el área de oncología, como en otros miento del tratamiento por parte del
campos de la ciencia en continua evolu- paciente. Sin embargo, conviene aclarar
ción, es especialmente importante la que en el caso de los citostáticos el pro-
formación continuada y el acceso a ceso de preparación es un componente
información actualizada y relevante. previo al acto de dispensación de gran
Hoy en día es una posibilidad al alcan- peso en cuanto a la contribución a un
ce de casi todos los profesionales gracias posible error y por tanto requiere un
a Internet y bases de datos como PDQ tratamiento específico.
(Physician's Data Query), Med-line,
CancerNet, y Micromedex entre otras. Factores relacionados con las
características del tratamiento.
Errores humanos
- Margen terapéutico estrecho.
En nuestro medio estos errores se ven - Aumento de complejidad de los regí-
facilitados por la escasez de recursos menes de quimioterapia.
humanos y un volumen de actividad - Manejo de dosis altas con rescate. En
creciente desproporcionado en muchos estas circunstancias el margen de error
casos frente a los recursos disponibles no existe.
debido al aumento del número de - Proliferación de nuevos citostáticos.
pacientes, a la creciente complejidad de En consecuencia los profesionales sani-
los tratamientos y a la tendencia a la tarios no están familiarizados con su
medicina ambulatoria configurando utilización.
una situación ambiental que favorece - Necesidad de individualizar la dosis
los errores humanos.14 en base al cálculo de la superficie cor-
poral o a parámetros farmacocinéticos. -
Complejidad del circuito - Variabilidad de la dosis de un citostá-
tic0 cuando entra a formar parte de
Cada una de las fases que se mencionan diferentes esquemas de quimioterapia.
a continuación presenta un elevado
número de circunstancias que pueden Escasa implantación de una cultura
dar lugar a potenciales errores: de control de procesos en el medio
hospitalario.
- Prescripción.
- Validación. En nuestro país, a pesar del gran interés
-Preparación, incluyendo almacena- que suscita el tema entre los profesio-
miento y dispensación. nales existen pocos datos publicados en
- Administración. la literatura acerca de la tasa de errores
existente. Según los datos accesiblesl8-20
De acuerdo con la American Society of y nuestra propia experiencia podemos
Health-Systems Pharmacits,l5-17 los asumir que la tasa de frecuencia de
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error en la prescripción de citostáticos Grupo Español para el Desarrollo de la


detectada por el farmacéutico a cargo Farmacia Oncológica (GEDEFO), zona
de la unidad se sitúa en torno al 1% Nortep se ha elaborado un documento
considerando cada componente de la sobre la prevención de errores en qui-
prescripción, lo que corresponde apro- mioterapia en el que se han analizado
ximadadmente a un 7% de prescripcio- los procesos de prescripción, valida-
nes erróneas. En este caso se ha consi- ción farmacéutica, preparación-dispen-
derado como error cualquier desviación sación y administración y del que extra-
relacionada con el medicamento, dosis, emos las líneas generales.
diluyente, concentración, volumen, fre-
cuencia de administración y forma de Prescripción
administración que figure en la pres-
cripción médica. Sin embargo, si tene- Se recomienda concentrarse en dos
mos en cuenta los errores cometidos aspectos: la medida de la talla y peso, y
durante la preparación de las dosis el contenido mínimo de la prescrip-
(transcripción farmacéutica, prepara- ción.
ción del material, preparación de la
mezcla y etiquetado, etc.) esta cifra Medida de talla y peso
puede aumentar considerablemente.
Control de balanzas. De acuerdo con la
legislación vigente los aparatos de
MEDIDAS PROPUESTAS PARA LA medida deben estar certificados. BOE
DE PREVENCION DE ERRORES 110. 8 mayo 1999. Orden de 27 de abril
de 1999 por la que se regula el control
La utilización de citostáticos implica a metrológico del Estado sobre los instru-
un gran número de profesionales desde mentos de pesaje de funcionamiento no
el momento de su prescripción por automático, en sus fases de verifica-
parte del médico hasta su administra- ción, después de reparación o modifica-
ción por parte de enfermería. Las opor- ción y de verificación periódica.
tunidades de error, como ya se ha visto
en los puntos anteriores, son múltiples Comentar al paciente las medidas obte-
y creemos que el farmacéutico, tanto nidas en el primer ciclo. En el caso de
por su formación como por su posición que no sean coherentes con su expe-
dentro del circuito de prescripción, riencia previa repetir las medidas.
preparación y administración, está
capacitado para desempeñar un papel Repetir la medida del peso en cada
de coordinación y que sus responsabili- ciclo y compararla con las medidas
dades no deben limitarse a tareas mera- anteriores.
mente distributivas dentro del
proceso.14-16121 Información mínima de la
prescripción
A partir de una revisión de la literatu-
ra14-28 y de la experiencia profesional Se da por supuesto que el médico ha
de los profesionales pertenecientes al hecho un diagnóstico preciso, ha elegi-
Errores de medicación en oncología

do adecuadamente la indicación y el Cuando un mismo citostático se admi-


esquema, y tiene a su disposición los nistra durante varios días se especifica-
datos clínicos y de laboratorio necesa- rá la dosis diaria evitando la mención a
rios. El contenido mínimo debe incluir: la dosis total del ciclo.

Datos completos de identificación del En el caso de que se apliquen reduccio-


paciente, incluyendo el peso, talla y nes por toxicidad especificar los por-
superficie corporal calculada. centajes aplicados en cada fármaco.

Nombre del protocolo si está aprobado Unidades. Se utilizarán las abreviaturas


en el hospital o si se trata de un proto- del sistema internacional. No utilizar la
colo de investigación aprobado. Si no U para representar unidades puesto que
está aprobado pero se basa en un traba- puede ser confundida con un cero.
jo publicado, se suministrará una copia
del mismo al Servicio de Farmacia. Si Días y horas de administración de cada
se trata de un tratamiento hecho a medicamento.
medida, se detallará toda la informa-
ción necesaria en la propia prescrip- Vía, vehículo, modo de administración
ción para que no pueda haber lugar a la y duración para cada medicamento.
duda en la interpretación de la misma.
Medicación adyuvante (antieméticos,
Número de ciclo. corticoides, etc).

Citostáticos. Se utiliza en nombre gené- Algunas Instituciones pueden optar por


rico. En ningún caso se utilizan nom- la utilización de hojas pre-impresas
bres comerciales, abreviaturas o acróni- para cada protocolo en las que sólo hay
mos. que rellenar las variables propias del
paciente.
Dosis. Prestar atención a la coma que
delimita los decimales para que no La prescripción informatizada puede
haya lugar a la confusión. Nunca colo- ser una herramienta de enorme utili-
car un cero a la derecha de la coma. Por dad. Es indispensable que el programa
el contrario colocar un cero a la izquier- contemple los aspectos mencionados
da de la coma cuando la dosis es menor anteriormente así como la automatiza-
que la unidad. ción de todos los cálculos.

Redondear a números enteros siempre La exigencia de cumplimentar la pres-


que ello no suponga una modificación cripción con toda la información men-
sustancial de la dosis. Cada Institución cionada puede dar lugar a la aparición
debe establecer una política de redon- de resistencias por parte de los faculta-
deo en el que la modificación sustan- tivos que llevan a cabo la prescripción.
cial de la dosis quede definida a través Siendo conscientes de la dificultad de
de un porcentaje máximo de desvia- su implantación, es importante desta-
ción. car que no es posible poner en marcha
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un circuito orientado a la eliminación Solamente en uno de los 10 hospitales


de errores sin este requisito. En nuestra no se registró ningún caso de error
opinión, del mismo modo que en nin- superior al 5%. En uno de los hospita-
gún Servicio de Farmacia se preparan les el 10% de los cálculos registraban
citostáticos sin una cabina biológica de un error superior al 5%. El error máxi-
seguridad para minimizar el riesgo ocu- mo por exceso detectado fue del 26,7%,
pacional, paralelamente no se debieran cifra que representa una sobredosis
preparar sin una prescripción comple- notable. El error máximo por defecto
ta, para minimizar el riesgo de que un fue del -5,6%.
paciente sea objeto de una sobredosis
accidental u otro tipo de error de medi- Comprobar que la prescripción se ajus-
cación. ta al correspondiente protocolo aproba-
do en el hospital (o artículo en que se
Validación farmacéutica basa). En el caso de que algún aspecto
no quede suficientemente claro se con-
Sólo se aceptaran órdenes correcta- sultará con el médico que ha hecho la
mente cumplimentadas. Las órdenes prescripción. Previamente hay que
orales (p.e. las ordenes dictadas desde documentarse realizando una revisión
hospital de día) serán exigidas en el for- de la literatura. De este modo es menos
mato escrito antes de realizar la dispen- probable que se produzcan tensiones
sación. con los médicos y aumenta la conside-
ración hacia el farmacéutico. Cuando el
Por comparación de la prescripción y médico no sea capaz de suministrar
la documentación disponible en el pro- información de apoyo, el farmacéutico
pio Servicio de Farmacia (protocolos tiene el derecho y probablemente el
terapéuticos, de investigación o artícu- deber de no preparar ese tratamiento.
los suministrados), se debe:
Revisión del historial de quimioterapia
Recalcular la superficie corporal, dosis del paciente para comprobar la concor-
y reducciones si procede. dancia del nuevo ciclo con los recibi-
dos anteriormente y para asegurarse de
Para evaluar la necesidad del recálculo que no se sobrepasen las dosis máximas
de superficie corporal, cuya realización acumulativas.
es insistentemente recomendada por
diversos autores, de ha realizado un estu- Elaboración de las hojas de trabajo y
dio piloto en una muestra de 297 pacien- etiquetas con suficiente información,
tes elegidos al azar que han sido tratados que incluirá además de los datos del
en diez hospitales de la zona Norte. paciente y los medicamentos y dosis a
preparar, el cálculo del volumen corres-
En nuestra opinión, los resultados no pondiente y el número de viales nece-
dejan lugar a la duda. En 1 2 pacientes sario para llevar a cabo la preparación.
(4%) la superficie corporal utilizada en Cuando el cálculo no se realiza por
la dosificación tenía un error de cálcu- ordenador, debe ser verificado por una
lo superior al 5%. segunda persona.
Errores de medicación en oncología

En las administraciones tipo bolus es cometido en la preparación sino a la


importante que se haga constar el volu- variabilidad de la respuesta clínica al
men correspondiente a la dosis prescri- tratamiento antineoplásico.
ta en la propia etiqueta, ya que permite
que se lleve a cabo un chequeo previo a El volumen y ritmo de trabajo debe ser
la administración. En este sentido la tal que el personal asignado pueda ajus-
dilución en minibolsa representa un tarse al procedimiento de trabajo esta-
inconveniente respecto a la prepara- blecido. No es admisible la aplicación
ción en jeringa. Algunos protocolos de de medidas de seguridad sólo hasta
extravasación también aconsejan esta donde lo permita la presión de trabajo.
técnica para minimizar el riesgo de
extravasación. La preparación la llevará a cabo per-
sonal adiestrado de acuerdo con los
Cuando la infraestructura lo permita, se procedimientos establecidos en la
revisará que los resultados de labora- Unidad, que irán orientados a mantener
torio u otras toxicidades han sido con- la asepsia de la preparación y la seguri-
sideradas al calcular las dosis del ciclo. dad del manipulador. El correcto fun-
En general, esto sólo es posible cuando cionamiento de las cabinas biológicas
los parámetros necesarios están integra- de seguridad y de los frigoríficos donde
dos en el sistema informático y pueden se conserven los citostáticos será verifi-
ser consultados a tiempo real. cado con revisiones periódicas.

Preparación Para la reconstitución de los viales se


trabajará siempre con concentraciones
Desde el punto de vista del Servicio de fijas. Este método aumenta la seguridad
Farmacia el control de errores en el pro- cuando se aprovechan viales parcial-
ceso de preparación es de vital impor- mente utilizados, permite chequear si
tancia debido a que: la dosis de la preparación final es
correcta a partir del volumen y facilita
Dentro del circuito este proceso es res- el precálculo del volumen en la hoja de
ponsabilidad directa del farmacéutico. trabajo.

En muchas ocasiones los potenciales Es preferible que la preparación se


errores que pueden verificarse en esta lleve a cabo por paciente (y no por
fase del circuito, tales como prepara- lotes de medicación) y que se utilicen
ción de un medicamento diferente del los viales precisos para ajustar la dosis
prescrito, volumen (y por tanto dosis) a preparar, en lugar de las presentacio-
incorrecto, error de etiquetado final, nes multidosis, salvo que por ser admi-
etc..., no pueden ser detectados a poste- nistrados en jeringa, pueda ejercerse un
riori y por tanto pueden pasar desaper- control riguroso del volumen final.
cibidos. Tenemos que ser capaces de
garantizar que una toxicidad grave o La medicación de cada paciente se
una ausencia del efecto terapéutico pre- introducirá en bandejas independien-
visto no son atribuibles a un error tes siendo estas preparadas por una per-
G. Cajaraville, MJ. Tamés, G. Liceaga

sona diferente a la que lleva a cabo la Dispensación


preparación, de manera que se garanti-
ce un doble chequeo. Tanto para la En el caso de dispensación de citostáti-
carga de la bandeja como para el proce- cos orales para ser administrados en el
so de preparación, el personal ejecutará domicilio bajo la responsabilidad del
las directrices de la hoja de trabajo. paciente, se adoptarán las siguientes
medidas:
Un farmacéutico debe realizar el con-
trol del producto final, comparándolo Dispensar la medicación exacta que se
tanto con la hoja de trabajo como con la requiere para cubrir el ciclo.
prescripción, en aquellos casos en los
que no sea posible delegará esta fun- Suministrar información escrita, deta-
ción asumiendo no obstante la respon- llada y comprensible sobre la pauta
sabilidad final. exacta de administración.

Este control incluye la revisión del Asegurarse de que el paciente ha com-


volumen final de los citostáticos que prendido las instrucciones, a través de
van en jeringa y la revisión de los viales una entrevista directa con un farmacéu-
utilizados previamente a su desecho. tico, o si no es posible, delegando en
personal de la Unidad.
Cuando un medicamento va diluido en
una solución, una segunda persona Si la medicación no es dispensada al
diferente a la que lleva a cabo la prepa- paciente, asegurarse de que queda claro
ración debe comprobar el volumen que es medicación para administración
antes de que sea añadido el aditivo. en el domicilio, con objeto de evitar
una administración accidental masiva
Trabajar con inventario permanente tras la administración por error del per-
de citostáticos aporta información a sonal del hospital.
posteriori sobre ausencia de errores, a
través de la coincidencia de las existen- En la preparación de dispositivos para
cias reales con las que figuran en el quimioterapia en perfusión continua
ordenador. ambulatoria, se adoptarán las siguien-
tes medidas:
Especial atención a aquellos citostáti-
cos que presentan gran semejanza en la Detallar por escrito el procedimiento
denominación, envase o etiquetado. Se exacto de preparación de la solución.
estudiarán medidas especiales para evi-
tar el intercambio accidental (por ejem- Si se trata de una bomba electrónica se
plo, no se almacenarán en posiciones incluirán todos los detalles de progra-
adyacentes de la estanteria, se conside- mación y si se trata de un infusor dese-
rará este criterio al seleccionar el prove- chable, el modelo exacto que se ha de
edor, se añadirán señales de alerta en la utilizar.
hoja de trabajo, etc. Algunos alcaloides
de la vinca, y las antraciclinas, entre La primera vez que se prepare un dis-
otros, constituyen grupos de riesgo. positivo para un paciente o ante cam-
Errores de medicación en oncología

bios de dosificación, los cálculos serán En todo momento se estimulará al


realizados por dos farmacéuticos. paciente para que participe en el con-
trol de posibles errores en su propio
Se suministrará información escrita, tratamiento. Se recomienda que se
detallada y comprensible sobre la pauta entregue al paciente una copia del tra-
exacta de administración. tamiento que va a recibir o de la propia
orden médica, para que pueda compro-
Asegurarse de que el paciente ha com- bar cada dosis antes de ser administra-
prendido las instrucciones, a través de da. Los profesionales deben sensibili-
una entrevista directa con un farmacéu- zarse para considerar la implicación del
tico, o si no es posible, delegando en paciente como una garantía adicional
personal de la Unidad. de seguridad y no como una intromi-
sión.
Administración
En el caso que se suministren al pacien-
El volumen y ritmo de trabajo del per- te citostáticos orales o con dispositivos
sonal de enfermeria debe ser tal pueda especiales para administrar en el domi-
ajustarse al procedimiento de trabajo cilio asegurarse que el paciente ha
establecido. No es admisible la aplica- recibido la medicación exacta y ha
ción de medidas de seguridad sólo comprendido perfectamente las ins-
hasta donde lo permita la presión de trucciones.
trabajo.
Recomendaciones finales
La administración se llevará a cabo
siguiendo los procedimientos aproba- En nuestra opinión, la única vía efecti-
dos en la Institución para prevenir el va para prevenir los errores de medica-
riesgo ocupacional y la extravasación, ción en quimioterapia es establecer una
así como las directrices de la prescrip- sistemática de trabajo rigurosa definien-
ción médica, asegurándose de que: do cuidadosamente los procedimientos
y las responsabilidades dentro del cir-
El paciente es correcto. cuito. La sistemática debe ser elaborada
por un grupo pluridisciplinar y deberá
El peso y talla utilizado para calcular la ser aprobada institucionalmente. Sólo
superficie corporal se corresponde con así se crea un marco adecuado que
los datos disponibles en los Registros garantice la seguridad del circuito. Un
de Enfermería o en la Historia Clínica. paso previo es la motivación de todos
los implicados y en particular del equi-
La medicación dispensada por farmacia po directivo. En la primera parte de este
se corresponde exactamente con la documento se aportan algunos datos
prescripción. que pueden ser utilizados como argu-
mentos convincentes.
En caso de duda sobre cualquier aspec-
to relacionado con la prescripción, se Por otra parte hay que señalar que la
consultará el correspondiente protocolo mayoría de las medidas necesarias para
o artículo de apoyo. minimizar errores suponen una carga
G. Cajaraville, MJ. Tamés, G . Liceaga

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