Journal of

Epilepsy and Clinical Neurophysiology

J Epilepsy Clin Neurophysiol 2004; 10(4 suppl 2): 35-40

Psicoses e Epilepsia
Renato Luiz Marchetti*, Evelyn Cremonese*,**, Ana Paula Werneck de Castro*,***
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina USP

RESUMO Introduo: A concomitncia de epilepsia e psicose tem sido observada desde a antigidade. Entretanto, continua gerando polmicas, provavelmente decorrentes da dificuldade de classificao e por problemas metodolgicos. Objetivo: O presente artigo tem como objetivo revisar estudos, abordando de maneira sucinta: classificao atual, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia e mtodos de diagnstico por imagem. Concluso: Estudos epidemiolgicos de prevalncia e incidncia apontam para uma associao etiolgica, e no uma simples associao ao acaso entre epilepsia e esquizofrenia ou outras psicoses funcionais. O alto ndice de cronificao das psicoses nos pacientes com epilepsia torna necessria a discusso quanto necessidade de tratamento mais incisivo nessa sndrome epilptica. Mais estudos so necessrios. Unitermos: psicose, epilepsia, epilepsia de lobo temporal. ABSTRACT Psychosis and epilepsy Introduction: Epilepsy and psychosis coexisting has been observed since antiquity. However, it still continues to generate controversies, probably due to difficult of classification and methodological problems. Objective: The present article has the objective to review studies, looking into: actual classification, epidemiology, etiology, physiopathology and neuroimaging diagnostic methods, in succinct form. Conclusion: Prevalence and incidence epidemiological studies points to an etiological link, and not to a simple association between epilepsy and schizophrenia or functional psychosis. The elevated number of postictal cases evolving to interictal psychoses in these patients points to the need of incisive treatment of this epileptic syndrome. More studies are necessary. Key words: psychosis; epilepsy; temporal lobe epilepsy.

HISTRICO A concomitncia de epilepsia e psicose tem sido observada desde a antiguidade. No entanto, a partir do final do sculo passado, quando foi reconhecida a existncia de psicoses crnicas associadas epilepsia, o interesse dos es-

tudiosos sobre as relaes entre epilepsia e a esquizofrenia (a psicose funcional mais freqente) passou a predominar, perdurando durante toda primeira metade do sculo XX. A viso sobre o assunto mudou sucessivamente. No incio da segunda metade do sculo XX, com o desenvolvimento do eletroencefalograma (EEG), e o reconhecimento da

* Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Projeto Epilepsia (PROJEPSI). rlmarche@dialdata.com.br ** evelyncremonese@yahoo.com.br *** anapwc@uol.com.br Received Sept. 30, 2004; accepted Nov. 12, 2004.

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sndrome da epilepsia do lobo temporal (ELT) e suas alteraes eletroencefalogrficas passou a ser predominante a viso de que h uma associao entre epilepsia, especialmente ELT, e psicoses crnicas no relacionadas geneticamente esquizofrenia, embora persistam vises discordantes(27). Por outro lado, houve um grande desenvolvimento da epileptologia e da psiquiatria e as pesquisas se aprofundaram, agora liberadas do paradigma conceitual afinidade versus antagonismo e passaram a ser estudados os possveis fatores etiolgicos e fisiopatolgicos envolvidos na gnese das psicoses dos pacientes com epilepsia. CLASSIFICAO E ASPECTOS CLNICOS DAS PSICOSES EM EPILEPSIA Apesar de todos os avanos da metodologia do diagnstico psiquitrico, ainda hoje extremamente difcil a classificao dos transtornos mentais em pacientes epilpticos devido sintomatologia pleomrfica nestes casos. Atualmente no h nenhuma classificao especfica para transtornos mentais associados epilepsia que seja abrangente e universalmente aceita. Os transtornos mentais que ocorrem nos epilpticos so tradicionalmente divididos em apresentaes peri-ictais, ictais e interictais. Psicoses peri-ictais As psicoses peri-ictais so aquelas que surgem em proximidade temporal ocorrncia de crises epilpticas ou mudanas sbitas na freqncia das mesmas e so subdivididas em pr-ictal, ps-ictal, para-ictal e alternante. bem reconhecida a ocorrncia de episdios psicticos de incio agudo e de curta durao, aps um episdio de uma crise isolada ou de um surto de crises, as chamadas psicoses ps-ictais(15). A psicose aparece aps perodo de lucidez que varia de 12 horas a 6 dias aps ocorrncia de crise(12,15). A apresentao destes sintomas polimorfa: os pacientes podem apresentar delrios persecutrios, freqentemente acompanhados por alucinaes, sendo mais freqentes as auditivas do que as visuais(22); associaes frouxas e maneirismos(12); sintomas afetivos e alteraes do humor de tipo depressivo e manaco(12,15). Na maioria dos casos ocorre uma remisso espontnea aps alguns poucos dias, embora esse perodo possa variar desde apenas algumas horas at 90 dias. Geralmente os episdios psicticos ps-ictais aparecem apenas aps vrios anos de crises: a mdia de durao destes intervalos variou de 13 a 32 anos. A ocorrncia de recorrncias ao longo dos anos foi relatada em 50 a 70% dos pacientes e pode ocorrer transformao das psicoses ps-ictais em interictais em 14 a 40% dos casos(12,15). Tambm importantes so os episdios psicticos agudos que se desenvolvem aps a reduo significativa de crises epilpticas, em geral aps a introdu36

o ou melhoria do tratamento por drogas antiepilpticas (DAE), as chamadas psicoses alternantes ou por normalizao paradoxal ou forada. Esse termo foi introduzido por Landolt (1958), que se referiu a um grupo de pacientes em que a reduo ou interrupo das crises epilpticas e reduo da atividade epileptiforme no EEG so seguidos por episdios de transtornos psiquitricos, ocasionalmente psicticos, com durao de dias a semanas. Psicoses ictais Sintomas psicticos transitrios ictais ocorrem associados s crises parciais simples (CPS) e crises parciais complexas (CPC), ou, embora raramente, em estados de mal parciais. Podem ocorrer mesmo sem alteraes da conscincia(4). Automatismos reativos, alteraes afetivas e sensoperceptivas, e perodos iniciados por reao de parada, com olhar parado, interrupo da fala ou vocalizaes, ausncia completa de reatividade e ocasionalmente automatismos estereotipados perseverativos podem ocorrer nas crises CPC. Psicoses interictais Nas psicoses interictais no se observa relao temporal com as crises epilpticas, elas esto presentes entre as crises ou mesmo na ausncia delas. A conscincia em geral est preservada. As alteraes no EEG normalmente no so correlacionveis e a causalidade complexa. Apresentam natureza crnica com sintomatologia que pode ser comparada das psicoses crnicas no associadas a condies mdicas, como por exemplo, a esquizofrenia. Slater et al. (1963) encontraram ocorrncia de diversos sintomas: persecutoriedade; presena de poderes especiais, poder de cura; capacidade para ver atravs das paredes ou de ler pensamentos; alucinaes visuais e, principalmente auditivas; bloqueio de pensamento; neologismos e maneirismos. Sintomas catatnicos foram raros. Quando comparados esquizofrenia os pacientes com psicose interictal retinham o calor afetivo e a capacidade para relaes sociais mais preservadas e raramente apresentavam catatonia embora apresentassem mais delrios de perseguio e de referncia. EPIDEMIOLOGIA Vrios tipos de estudos de prevalncia de psicose em pacientes epilpticos podem ser encontrados e os resultados variam de 0 a 27%, devendo ser analisados de acordo com as caractersticas e limitaes metodolgicas de cada um deles. Tal discrepncia nas prevalncias se deve a diferentes populaes analisadas. Estudos envolvendo pacientes atendidos em clnicas gerais so semelhantes a estudos populacionais: Alstrom (1950), 0,8%; Mendez et al. (1993), 9,25%. Estudos em centros de epilepsia de difcil controle ou de cirurgia para epilepsia naturalmente con-

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centram casos mais graves, com maior freqncia de crises e uma maioria de pacientes com ELT, possivelmente levando a uma maior concentrao de quadros psicticos: Serafetinides e Falconer (1962), 12%; Sherwin et al. (1982), 8,8%. Estudos com pacientes adolescentes ou crianas provavelmente apresentaro uma subestimativa, porque normalmente existe uma diferena grande de anos entre as idades de incio da epilepsia e da psicose(17). Alguns autores estimam que a psicose ps-ictal uma entidade clnica relativamente rara(15), enquanto outros acreditam que seja o evento psictico epilptico mais comum(31). Esta discordncia pode se dever dificuldade de se diagnosticar este evento psiquitrico transitrio, variabilidade de critrios diagnsticos e a eventual dificuldade de separ-lo de outras apresentaes psicticas associadas epilepsia. A literatura descreve uma distribuio semelhante entre os sexos, mas o assunto de interesse porque, como Taylor (1971) assinalou, h um ligeiro predomnio de homens entre os epilpticos. Deduziu que ou as mulheres teriam um risco maior para psicose ou possivelmente pacientes com epilepsia e psicose viriam de uma subpopulao de epilpticos em que a distribuio por sexo seria mais igualitria. Distribuio por sndrome epilptica Sugestes de associao entre ELT e psicose interictal comearam a partir da identificao desta sndrome epilptica como uma entidade separada no comeo da dcada de 50. As evidncias disponveis, apesar de problemas metodolgicos, apontam para uma associao entre ELT e psicoses interictais(7). ETIOLOGIA (Causas e/ou Fatores de Risco) Hereditariedade e gentica Fatores hereditrios e genticos foram investigados de maneira muito limitada. O estudo mais cuidadoso sobre aspectos genticos foi o de Slater et al. (1963), que observaram ser a incidncia de esquizofrenia dentro do grupo de parentes de pacientes com epilepsia e psicose a mesma que a da populao geral. Personalidade pr-mrbida Tanto em pacientes com psicoses interictais(8) como ps-ictais(15,22) parece haver evidncias, ao menos em estudos no controlados, de que haja uma associao com transtornos de personalidade. Aspectos psicossociais Wolf (1991) encontrou diferenas substanciais nos padres de vida cotidiana de famlias de pacientes epilpticos psicticos em comparao com epilpticos no 37

psicticos. Durante a adolescncia, os pacientes psicticos sofriam maiores restries sociais associadas a punies fsicas mais freqentes. As famlias dos psicticos mais freqentemente aderiam a grupos religiosos minoritrios. Tambm nestas famlias havia maior incerteza com relao assuntos como sexualidade e significado da epilepsia para a famlia. Drogas antiepilpticas Foram relatados casos de sintomas psicticos associados com intoxicao aguda ou subaguda por DAE, mesmo como nico sintoma. A DAE mais implicada nesses casos a fenitona(6). Do ponto de vista clnico, nos casos de pacientes que apresentam o surgimento de quadros psicticos agudos por ocasio da instaurao ou modificao de um tratamento antiepilptico seguida por uma reduo de crises, deve-se fazer o diagnstico diferencial entre uma psicose induzida por intoxicao medicamentosa e a possibilidade de uma psicose alternante. A retirada de anticonvulsivantes parece ser responsvel apenas indiretamente pela psicose ps-ictal; isto , quando leva ocorrncia de crises ou surtos de crises epilpticas(22). Qualquer DAE pode estar associada ao surgimento de psicose no contexto de uma reao idiossincrtica, h casos isolados que ocorreram com carbamazepina, valproato de sdio, fenobarbital, fenitona e primidona(31). Entretanto, as mais citadas pela literatura so ethosuximida e vigabatrina(33). Lobectomia temporal Psicoses podem se desenvolver como um fenmeno novo no perodo ps-operatrio de lobectomias temporais realizadas para o controle das crises epilpticas. No h concordncia quanto relao entre estes eventos psicticos e a freqncia de crises no perodo pscirrgico; no entanto, h uma sugesto clara de que o fenmeno da normalizao paradoxal pode estar envolvido(31). VARIVEIS DA EPILEPSIA E SUAS CAUSAS Existe uma concordncia satisfatria quanto idade de incio da epilepsia em pacientes psicticos ocorrer no comeo da adolescncia(13,25). Outro aspecto importante estudado a durao da epilepsia por ocasio do surgimento da psicose, ou seja, a diferena entre as idades de incio da epilepsia e da psicose. H uma concordncia geral de que normalmente a psicose se inicia depois da epilepsia e de que o intervalo entre elas pode variar entre 10 e 22 anos(31). Embora psicose interictal possa ocorrer em pacientes com qualquer tipo de crise, a maioria dos estudos relata uma grande ocorrncia de CPC ocasionalmente acompanha-

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das por crises secundariamente generalizadas (CSG), o que na verdade no surpresa em funo da reconhecida associao de psicose com ELT(25,31). A questo da relao entre freqncia de crises e psicose complexa. O primeiro ponto a se lembrar a dificuldade de apreciao confivel da freqncia de crises epilpticas retrospectivamente. A redues sbitas na freqncia de crises induzidas por tratamento medicamentoso ou cirrgico podem induzir ao surgimento de psicose por normalizao paradoxal ou forada. Por outro lado, surtos de crises epilpticas induzidos, por exemplo, pela interrupo ou reduo do tratamento medicamentoso, podem provocar o aparecimento das psicoses ps-ictais. Dependendo da metodologia empregada pelo autor no estudo, estes episdios podem estar influenciando os resultados apresentados. Os relatos dos diferentes autores refletem estas complexidades: em estudos controlados, Kristensen e Sindrup (1978) observaram uma reduo da freqncia de CPC em pacientes psicticos. A contradio entre estes achados e o conhecimento de que populaes com epilepsias de difcil controle apresentam prevalncia mais alta de psicose necessita explicao. Por outro lado, Mendez et al. (1993) observaram uma maior freqncia de crises em pacientes com psicose, e Taylor (1972) no conseguiu estabelecer qualquer tipo de relao. Natureza e lateralidade da leso cerebral Hill (1953) e Pond (1957) haviam reconhecido a fora da relao entre psicoses esquizofreniformes e ELT. Aps isso, tem sido descrito associao entre psicose interictal e foco de esclerose temporal mesial (ETM) no lobo temporal esquerdo, e entre psicose manaco-depressiva e foco no lobo temporal direito, com pacientes com psicose esquizoafetiva ocupando uma posio intermediria(5). Um levantamento de dados combinados de diversos estudos realizado por Perez et al. (1985) confirmou a preponderncia esquerda dos focos epileptognicos do lobo temporal entre os pacientes epilpticos psicticos interictais. Sob a perspectiva da dominncia no uso das mos, vrios grupos notaram um excesso de canhotismo em pacientes com epilepsia e psicose interictal(18). FISIOPATOLOGIA Hiptese dopaminrgica Dada a importncia dos sistemas dopaminrgicos na esquizofrenia, ateno tem sido dada para a dopamina na psicose interictal dos epilpticos(30). Estudos experimentais em animais e a rpida resposta das psicoses ps-ictais a neurolpticos sugere a possvel relao com alteraes da funo dopaminrgica ictais destes quadros(26). 38

cido gama-aminobutrico (GABA) Sugere-se possveis associaes entre vigabatrina, GABA e vias anatmicas presumidamente envolvidas na fisiopatologia das psicoses(30). Abrasamento Pode-se aventar que as psicoses tenham a sua gnese relacionada com efeitos duradouros da epilepsia em funo da ocorrncia de descargas ictais (crises epilpticas recorrentes) ou subictais crnicas. Boa parte das psicoses interictais se desenvolve vrios anos aps o incio da epilepsia e a prevalncia de psicose maior em pacientes com epilepsias de difcil controle, fatos que reforam essa idia. Alguns estudos em animais reforam essa teoria, demonstrando alteraes de comportamento aps o abrasamento(1). Embora no se possa provar que estas evidncias representem um modelo animal para a psicose interictal associada epilepsia, pode-se afirmar que elas sugerem, isto sim, que estimulao intermitente similar que poderia ocorrer com crises epilpticas recorrentes pode provocar mudanas duradouras de comportamentos mediados por dopamina, relacionadas com a fisiopatologia da esquizofrenia e possivelmente com psicoses interictais. Inibio ou hipofuno no foco Crises epilpticas recorrentes tambm induzem mecanismos homeostticos que agem no sentido de reduzir a hiperexcitabilidade epilptica. Estes mecanismos poderiam exercer influncias sobre o funcionamento cerebral, que se manifestariam como transtornos comportamentais interictais(30). NEUROIMAGEM Pneumoencefalograma (PEG) Demonstrou-se uma tendncia para um predomnio de leses esquerda na PEG em pacientes epilpticos psicticos, embora os dados no tenham sido analisados estatisticamente(25). Tomografia computadorizada axial (TCA) Autores observaram leses focais na TCA de pacientes epilpticos psicticos, mas no nos esquizofrnicos. No houve evidncias de lateralizao(19). Ressonncia magntica de crnio (RM) Conlon et al. (1990) no encontraram diferenas estatisticamente significantes na medida da espessura do corpo caloso entre epilpticos psicticos e voluntrios normais, embora tivessem registrado um aumento da espessura em epilpticos no psicticos. Kanemoto et al. (1996) notaram um aumento significativo da freqncia de psicoses ps-ictais em pacientes

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com esclerose hipocampal. Envolvimento adicional do neocrtex temporal reforava ainda mais esta associao. Tomografia por emisso de fton nico (SPECT) O SPECT interictal demonstrou uma diminuio significativa do ndice de fluxo sangneo cerebral em tlamo direito e regio temporal mesial esquerda no grupo de pacientes epilpticos psictico. Os achados de Jibiki et al (1993) sugerem que os perodos psicticos esto associados a hiperfuno temporo-lmbica no hemisfrio esquerdo. Nos estudos de Ring et al. (1994), os pacientes psicticos apresentaram uma reduo significativa da ligao do marcador no striatum, em comparao com o crtex occipital. DISCUSSO Epilepsia uma condio mrbida comum que leva os pacientes acometidos a restries, estigma social e problemas mdicos associados. H concomitncia de problemas psiquitricos nos pacientes com epilepsia, sendo de grande importncia a ocorrncia de psicoses. Estudos epidemiolgicos de prevalncia e incidncia apontam para uma associao etiolgica, e no uma simples associao ao acaso entre epilepsia e esquizofrenia ou outras psicoses funcionais. De uma maneira geral, a epilepsia comea no incio da adolescncia; a psicose surge alguns anos aps a epilepsia, e tem na maioria dos casos uma apresentao esquizofreniforme modificada, com aparente maior preservao afetiva e social. incerta a relao entre estes quadros psicticos e a freqncia de crises epilpticas. O conjunto das evidncias aponta para um envolvimento preferencial de foco temporal esquerdo, em estudos predominantemente baseados em EEG interictal. O estudo das psicoses em epilepsia continua exercendo um fascnio sobre os neurologistas e psiquiatras, particularmente pela possibilidade de servir como um modelo biolgico para a esquizofrenia. O alto ndice de cronificao das psicoses torna necessria a discusso quanto necessidade de tratamento mais incisivo nessa sndrome epilptica. REFERNCIAS
1. Adamec RE, Stark-Adamec C. Limbic kindling and animal behavior: implications for human psychopathology associated with complex partial seizures. Biological Psychiatry. 1983; 18(Suppl 2): 269-93. 2. Alstrom CH. A study of epilepsy in its clinical, social, and genetic aspects. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1950; Suppl 63: 1-284. 3. Conlon P, Trimble MR, Rogers D. A study of epileptic psychosis using magnetic resonance imaging. British Journal of Psychiatry. 1990; 156: 231-5. 4. Devinsky O, Kelley K, Porter RJ. Clinical and electroencephalographic features of simple partial seizures. Neurology. 1988; 38: 1347-52.

5. Flor-Henry P Psychosis and temporal lobe epilepsy: a controlled . investigation. Epilepsia. 1969; 10: 363-95. 6. Franks RD, Richter AJ. Schizophrenia-like psychosis asociated with anticonvulsant toxicity. Am J Psychiatry. 1979; 136(7): 973-4. 7. Gibbs FA, Gibbs EL. Atlas of Electroencephalography. Cambridge, Mass.: Addison-Wesey; 1952. 8. Gudmundsson G. Epilepsy in Iceland. Acta Neurologica Scandinavica. 1966; 43(suppl 25): 1-124. 9. Hill D. Psychiatric disorders of epilepsy. Medical Press. 1953; 20: 473-5. 10. Jibiki I, Maeda T, Kubota T, Yamaguchi N. 123I-IMP SPECT brain imaging in epileptic psychosis: a study of two cases of temporal lobe epilepsy with schizophrenia-like syndrome. Neuropsychobiology. 1993; 28(4): 207-11. 11. Kanemoto K, Takeuchi J, Kawasaki J, Kawai I. Characteristics of temporal lobe epilepsy with mesial temporal sclerosis, with special reference to psychotic episodes. Neurology. 1996; 47: 1199-203. 12. Kanner AM, Stagno S, Kotagal P, Morris HH. Postictal psychiatric events during prolonged video-electroencephalographic monitoring studies. Archives of Neurology. 1996; 53: 258. 13. Kristensen O, Sindrup EH. Psychomotor epilepsy and psychosis. I. Physical Aspects. Acta Neurologica Scandinavica. 1978; 57: 361-9. 14. Landolt H. Serial electroencephalographic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. In: Lorentz de Haas AM, editors. Lectures on Epilepsy. Amsterdan, Elsevier, 1958. 15. Logsdail SJ, Toone BK. Postictal psychoses: a clinical and phenomenological description. Br J Psychiatry. 1988; 152: 246-52. 16. Mendez MF, Grau R, Doss RC, Taylor JL. Schizophrenia in epilepsy: seizure and psychosis variables. Neurology. 1993; 43: 1073-7. 17. Oka E, Yamatoga Y, et al. Psychotic symptoms in childhood epilepsy: an electroencephalographic study. Folia Psychiatrica et Neurologica Japonica. 1983; 37: 239-44. 18. Perez MM, Trimble MR. Epileptic psychosis: diagnostic comparison with process schizophrenia. Br J Psychiatry. 1980; 137: 245-9. 19. Perez MM, Trimble MR, Murray NMF, Reider I. Epileptic psychosis: an evaluation of PSE profiles. Br J Psychiatry. 1985; 146: 155-63. 20. Pond DA. Psychiatric aspects of epilepsy. J Indian Med Profession. 1957; 3: 1441-51. 21. Ring HA, Trimble MR, Costa DC, Moriarty J, Verhoeff NP, Ell PJ. Striatal dopamine receptor binding in epileptic psychoses. Biological Psychiatry. 1994; 35(6): 375-80. 22. Savard G, Andermann F, Olivier A, Rmillard M. Postictal psychosis after partial complex seizures: a multiple case study. Epilepsia. 1991; 32(2): 225-31. 23. Serafetinides EA, Falconer MA. The effects of temporal lobectomy in epileptic patients with psychosis. J Ment Sci. 1962; 108: 584-93. 24. Sherwin I, Peron-Magnan P, Bancaud J, Boris A, Talairtach J. Prevalence of psychosis in epilepsy as a function of the laterality of the epileptogenic lesion. Archives of Neurology. 1982; 39: 621-5. 25. Slater E, Beard AW, Glitheroe E. The schizophrenia-like psychoses of epilepsy. Br J Psychiatry. 1963; 109: 95-150. 26. So NK, Savard G, Andermann F, Olivier A, Querney LF. Acute postictal psychosis: a stereo EEG study. Epilepsia. 1990; 31(2): 188-93. 27. Stevens JR. Psychiatric implications of psychomotor epilepsy. Arch Gen Psychiatry. 1966; 14: 461-71. 28. Taylor DC. Ontogenesis of chronic epileptic psychosis: a re-analysis. Psychological Medicine. 1971; 1: 247-53.

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Marchetti RL, Cremonese E, Castro APW 29. Taylor DC. Mental state and temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 1972; 13: 727-65. 30. Trimble MR. The relationship between epilepsy and schizophrenia: a biochemical hypothesis. Biological Psychiatry. 1977; 12(2): 299304. 31. Trimble MR. The psychoses of epilepsy. New York: Raven Press, 1991. 32. Wolf P Psychosen bei Epilepsie. West Berlin, 1976. Thesis (PhD) . apud WOLF P. 1991. 33. Wolf P. The clinical syndromes of forced normalization. Folia Psychiatrica et Neurologica Japonica. 1984; 38: 187-92.

Endereo para correspondncia: Renato Luiz Marchetti Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da USP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, s/n E-mail: rlmarche@dialdata.com.br

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