Sunteți pe pagina 1din 7

Subiectul 37

Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Aspecte normale Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe distribuia vv hepatice. - vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre VCI, patul colecistic i peretele abdominal. - vena hepatic stng: mparte LS ntr-un sector medial i unul lateral. - vena hepatic dreapt: mparte LD hepatic ntr-un sector anterior i unul posterior. Fiecare sector este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar ncepnd din dreptul VCI. Ramurile portale intrahepatice Port dreapt (PD) *Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior *Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior) Variaii ale ramurilor portale intrahepatice - Trifurcaie portal (11%c) - Originea RP din TP (5%c) - Originea RA din PS (4%c) - Absena RA, RP i a PD Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art gastroduodenal i AH proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH medie ce d ramuri pentru lobul caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP (10%c). (10%c). Index de rezistivitate artera hepatic- 0,60-0,640,06 Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect ntre VCI i VP (ex arter hepatic aberante: accesorie dreapt/ nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric superioarAMS). Fisurile hepatice *Fisura ligamentului teres- fisura ombilical; separ segmentul 3 de segmentul 4 *Fisura ligamentului venosum: separ lobul caudat de LS hepatic *Fisura pentru VB: separ LD de LS hepatic *Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat. *Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar Dimensiunile ficatului o Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea inferioar dreapt a grilajului costal > 1cm. o Copii: marginea inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar

192

dreapt a grilajului costal. o Aduli: diametrul cranio-caudal pe linia medioclavicular<13 cm medioclavicular< Variante de normal: normal: - LS n caschet; - Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic. Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic. o ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi o CT (computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH; o CTS (computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec; faz venoas 50-70 sec; hepatic: 45-60 sec; Vena port *Diametru axial copii <10 ani- 8,5 mm; 2. ntre 10 i 20 ani- 10 mm; 3. aduli- 13 mm. *Hemodinamica normal Velocitate VP > 11cm/ sec; Index de congestie- 0,0700,09. 0,070 Tehnici de diagnostic radio-imagistice radio-imagistice *Ecografia: metoda de screening Ecografia: - Explorare Doppler/ power: vascularizaie intrahep/extrahepatic; vascularizaia intratumoral. *Computer-tomografia convenional i n mod spiral. CTS (monoslice/ n spiral. multislice)- examinare nativ i cu sc nonionic iv n faze multiple (timp arterial, venos i parenchimatos): detecia i caracterizarea leziunilor focale hepatice. *Portografia CT- injectare selectiv de contrast n AMS sau artera splenic: cea mai CTsensibil tehnic de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple. *Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) n competiie cu CTS: detecia i caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice; utilizarea de contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer. *Colangiopancreatografia RM (CPRM): rsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar. *Angiografie utilizat actualmente doar n scop terapeutic; cateterizarea selectiv a trunchiului celiac i AMS; chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom). *Explorrile scintigrafice (99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA): inferioare examinrilor CT i IRM; ofer informaii funcionale. SPECT (single photon emission CT): nu ofer nc delaliile diagnostice din CT i IRM. PET (positron emission tomography):aplicaii restrnse *Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice, imagini mixte de simpl: tip hidroaeric. ncrcare maxim a parenchimului parenchimului

faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute. 1.

193

Ecografia *Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz; *Explorare subcostal/ intercostal; *Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n profunzime, diminuarea artefactelor. harmonic *N: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen. pancreasul> ecogenitate ficat> rinichiul pancreasul> ficat> *Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux. *Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine. *Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler: aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor hepatice. *Ecografia intraoperatorie *Intervenional: puncie biposie tumori, aspiraie/ drenaj abcese hepatice, tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat. Computer tomografia Bolnav jeun. *CT abdominal nativ *CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370 mg/ml; debit 3 ml/sec). - faz arterial: 20-30 sec - faz portal: 50-70 sec - faz parenchimatoas: 3-5 min IRM *Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice. i *Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, Cu, proteine) - comportarea la administrarea contrastului comportarea paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv) - funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-DPDP) i pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ). IRM este indicat n cazurile n care CT este neconcludent. cazurile IRM- tehnic *Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed in; Anten *Trigger respirator; +/-linie venoas; *Reperaj 3 planuri EG T1; *Axial T2 FSE+/-Fs; *HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung): diferenierea leziunilor chistice de cele solide. diferenierea *Axial, +/-coronal T1 nativ; *Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni. *Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic: - faz arterial 20-30 s; - venoas ntre 45-70 s; - parenchimatoas 2-5 min. *Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior. *Axial i coronal T1 postGd tardiv.

194

*n utilizarea SPIO de elecie sunt secvenele ponderate T2 FSE i T2 EG (*) pre i postinjectare (la 10 minute) cu msurarea semnalului intralezional nainte i dup injectare.

Semiologie
Hepatomegalie difuz o Metabolic - infiltraie de tip lipomatos; amiloid - boal Wilson - boal Gaucher - boal von Gierke - boal Niemann-Pick - boal Weber-Cristian - galactozemie o Tumoral - limfom; metastaze difuze - carcinom hepatocelular difuz - angiosarcom o Inflamatorie/ Infecioas - hepatite - mononucleoz - tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid - malarie - sifilis - leptospiroz - boal granulomatoas cronic a copilului sarcoidoz o Vascular - congestie pasiv o Alte cauze - ciroz la debut - boal polichistic hepatic Creterea ecogenitii hepatice: steatoz; steatofibroz; ciroz; degenerescen vacuolar; infiltraii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice. infiltraii

Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale: limfom, leucemie, amiloidoz. Leziuni hepatice cu con de umbr: calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect normal: n plan sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.
Creterea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic Depozite anormale de substane cu numr atomic mare. *Fier difuz hemocromatoz primar hemocromatoz eritropoietic

a. -

195

*Cupru boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n nucleii bazali. *Iod amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie) - densitate spontan ficat: 95-145 UH UH *Aur terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid *Thorotrast *Thalium ingestie accidental/ suicid *Depozite proteice masive *Depozite de glicogen Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic Steatoz hepatic Sindrom Budd-Chiari Ficatul cardiac Amiloidoza Leziuni hepatice solitare o Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodular focal. o Tumori maligne: primitive; secundare. o Infecii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii. hidatic; o Traumatisme: hematoame; chist traumatic. o Alte leziuni: chist simplu; steatoz focal.

- sideroz - ncrcare posttransfuzional cu fier b. focal - metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom - adenom hepatic - noduli de regenerare siderotici (ciroz) - hemocromatoz focal

Leziuni hepatice multiple *Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame biliare. *Infecioase: abcese multiple; infecii fungice i cu micobacterii; pseudotumori inflamatorii. *Congenitale: boal polichistic; boal Caroli. *Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom. *Alte leziuni: sarcoidoz: chisturi simple; histiocitoz. Leziuni hepatice de tip miliar: tuberculoz; infecii fungice; sarcoidoz; limfom; metastaze. Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom; hiperplazie nodular focal; adenom; lipom; hepatom; metastaze; hemocromatoz; fibroz.

196

Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom; metastaze: n special cele din tumori endocrine. Leziuni hepatice n ochi de taur (tinta!): embolii septice; infecii cu germeni oportuniti; candidoz (imunodeprimai); sarcoidoz; metastaze; limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi. metastaze; Leziuni hepatice chistice o Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boal polichistic hepatic; abcese; chist hidatic hepatic; hematom. o Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal; limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/ carcinom gastric). Leziuni hepatice cu cicatrice central: hiperplazia nodular focal; adenom hiperplazia hepatic; hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine difereniat; difereniat; colangiocarcinom intrahepatic; metastaze Mase hepatice hipodense spontan, iodofile: hepatom; hemangiom ; hiperplazie nodular focal; adenom hepatic; metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom, carcinom renal/ de sn). Mase hepatice cu coninut lipomatos: angiomiolipom; hepatom coninut Calcificri hepatice *Infecioase: 1. granuloame- TBC (48%), histoplasmoz, bruceloz, coccidioidomicoz- n ntreaga leziune; 2. chist hidatic- curbilinii, inelare; 3. CMV, toxoplasmoz, pneumocistis carinii; 4. granulomatoz cronic a copilului; 5. abcese vechi/ abcese amibiene; 6. schistosomiaz, cisticercoz, filarioz; 7. goma sifilitic. *Vasculare: 1. anevrism arter splenic; 2. tromboz de ven port; 3. hematom. *Biliare: 1. calculi CBIH; 2. ascarizi, clonorchiasis. *n tumori benigne 1. chist congenital; 2. hemangiom cavernos; 3. adenom hepatic; 4. hemangioendoteliom infantil; 5. capsula nodulilor de regenerare; *n tumori maligne primitive 1. carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri); 2. carcinom hepatocelular; 3. hepatoblastom (10-20%); 4. colangiocarcinom intrahepatic (18%); 5. hemangioendoteliom epitelioid; 6. chistadenocarcinom.

197

*n metastaze 1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /sn/ stomac; 2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase); 3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom. Hemoragie intrahepatic: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie nodular focal; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/ renal / melanom; sindrom HELLP; amiloidoz; pelioz hepatic; angiomiolipom. Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos GI (colon, rect, stomac); tumori endocrine pancreatice; leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign; chistadenocarcinom ovarian; limfom; mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sn; carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar; carcinom testicular Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonic; sarcom; melanom; chistice: carcinom pulmonar; carcinoid. Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic; carcinom tiroidian; carcinom de sn; hemoragice: choriocarcinom; melanom; carcinom renal Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; hipervascularizate: cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom; feocromocitom Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plmn; sn. plmn; Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

198