BIBLIOTECA LAS CASAS Fundacin Index

http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php

Cmo citar este documento Ibez Fleta, Eva. Alcohol: uso y abuso Diversin o prisin? Biblioteca Lascasas, 2009; 5(4). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0461.php

ALCOHOL: USO Y ABUSO. DIVERSIN O PRISIN?

Eva Ibez Fleta Diplomada Universitaria en Enfermera Master en Ciencias de la Enfermera. Direccin postal: C/Latassa n28. Zaragoza. 50006. Telfono: 976560895 E-Mail: evaifgr28@hotmail.com. Centro de trabajo: Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN El alcoholismo se considera un trastorno del comportamiento caracterizado por una ingesta habitual de alcohol en cantidades excesivas. Hoy da el abuso de alcohol es un grave problema a nivel mundial. Supone un considerable coste econmico internacional. Altera la vida del individuo en todas sus facetas: fsica, psquica, social, familiar, econmica y laboral. Se observa cada vez ms en edades jvenes. Adems es legal y socialmente aceptado. El alcohol es una droga depresora del SNC, genera cambios de humor y de comportamiento, deterioro fsico y psicolgico. Y es capaz de provocar un sndrome de abstinencia si se suprime su ingesta, en caso de dependencia. Los profesionales de la salud tenemos la responsabilidad de intervenir, especialmente la enfermera como Ciencia Social, Biolgica y Arte. Combinando una actitud profesional, con la sensibilidad y creatividad que requiere el enfrentarse a las realidades humanas. Palabras clave: Alcoholismo. Atencin de enfermera. Paciente psiquitrico. Diagnstico de Enfermera. Adiccin.

ABSTRACT The alcoholism considers an upheaval of the behaviour characterized by a habitual alcohol ingestion. In excessive amounts. Nowadays the alcohol abuse s a serious problem al worldwide level. It supposes a considerable international economic cost. It alters the life of the individual in all facets: psychic, social, familiar, economic and labour physics. It is observed more an more in young ages. In addition legal and it is socially accepted. The alcohol is a depressing drug of the SNC, generates changes of humour and behaviour, physical and psychological deterioration. And he is able to bring about a syndrome of abstinence if its ingestion is suppressed, in case of dependency. The professionals of the health we have the responsibility to take part, especially the infirmary like Social, Biological Science and Art. Combining a professional attitude, with sensitivity and creativity that facing the human realities. Key words: Alcoholism. Nursing care. Psychiatry patient. Nursing diagnoses. Addition.

INTRODUCCION EL ALCOHOL, conocido desde la antigedad, se utiliz inicialmente en ritos religiosos. Posteriormente pas a integrarse como hbito de alimentacin y ocio. A Partir de la segunda mitad del siglo XX, se observa cmo en pases mediterrneos con tradicin vincola van cambiando los hbitos y se van adquiriendo costumbres anglosajonas, de modo que la ingesta de cerveza y licores supera al consumo de vino.1 Hoy da el consumo de alcohol est ampliamente difundido, es legal, socialmente aceptado y econmicamente asequible. Esto favorece la ingesta y el incremento de la dependencia alcohlica. Segn la OMS, en Espaa se consumen unos 12 litros de alcohol absoluto por habitante y por ao, pasando a ser el 4 pas europeo. Siendo la produccin y el consumo de alcohol una tradicin profundamente enraizada en nuestra cultura. Sus repercusiones son de gran importancia, tanto a nivel individual (causa de enfermedades y muerte), como para la sociedad (conflictos laborales, familiares y sociales). La intoxicacin alcohlica ocasiona heridos, muertes y accidentes de trfico. Se acompaa de suicidios, crmenes violentos, violaciones, malos tratos. Y con frecuencia se asocia el consumo de alcohol con el consumo de drogas, resultando sobredosis.2 Para la salud pblica espaola es uno de los principales problemas: Reduce la expectativa media de vida aproximadamente en unos diez aos. Se estima una mortalidad de 25.000 casos al ao: Siendo cardiovasculares y digestivas las principales causas mdicas. Entre las causas no mdicas estn los accidentes de trfico, laborales y los suicidios. Segn Portella, el gasto en nuestro pas por abuso de alcohol es de casi cuatro mil millones de euros, contando con constes directos, indirectos, bajas laborales y jubilaciones anticipadas.1,3 Dada la amplia difusin del fenmeno, es importante que el profesional sanitario est preparado para saber tratar no slo las urgencias ingresadas consecuencia de un abuso de alcohol, sino a todos los pacientes que por cualquier otro motivo permanecen en el hospital y consecuencia de la supresin del consumo pueden desarrollar el llamado Sndrome de abstinencia. Del mismo modo ser imprescindible el Apoyo Educativo de Enfermera durante los periodos de desintoxicacin y deshabituacin.

METODO Se realiza una revisin bibliogrfica en la que se seleccionan como fuentes de datos varios manuales clnicos, algunos editados tras consenso de expertos. Manuales de prctica enfermera. Guas de prctica clnica. Artculos originales y revisiones obtenidas de diferentes bases de datos: PubMed, Scielo, Dialnet. Utilizando las palabras clave citadas en el resumen. Una limitacin supone la escasa bibliografa de investigacin, basada en la evidencia a nivel de enfermera, hasta el momento.

DESARROLLO Es importante definir y distinguir trminos como: -Abuso: Uso extremo e insano del alcohol. Puede ser agudo o crnico. -Intoxicacin aguda: Estado transitorio, consecuencia del consumo de alcohol en un tiempo menor al que el organismo emplea para metabolizarlo. -Dependencia: Comportamiento en que se prioriza el uso del alcohol ante otras conductas. Puede ser fsica y psquica. -Sndrome de Abstinencia: Sntomas fsicos y psquicos que aparecen en un paciente dependiente, al interrumpir el consumo de alcohol. -Trastorno psictico residual: Se trata de trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento, que persisten ms tiempo del de la actuacin del propio alcohol ingerido.2,3 En general se habla de cuatro patrones en el consumo: -Abstemios: Aquellos que no incluyen el alcohol en la dieta, y los que estn en rehabilitacin alcohlica. -Consumo moderado: Los que consumen en pequeas cantidades que son fcilmente metabolizables y los bebedores ocasionales.4 -Consumo habitual: Consumen en grandes cantidades, con riesgo de patologa alcohlica. Dentro de este grupo observamos dos tipos: el primero ligado a hbitos alimentarios, consumo diario, de alcohol de baja graduacin (cerveza y vino), generalmente son adultos y de zonas rurales. El segundo patrn comprende la ingesta de alcoholes destilados y cerveza, preferentemente se trata de jvenes y durante los fines de semana.2 -Consumo excesivo (alcoholismo): Consumo patolgico y con prdida de control. Bebe todo el da y su deprivacin deriva en un sndrome de abstinencia.4 En otra clasificacin se consideran diferentes tipos de alcoholismo: -Impulsivo: Se trata de un comportamiento que incluye una compulsin en la ingesta bien para experimentar los efectos psquicos, bien para evitar los sntomas de su ausencia. -Alcoholismo crnico: Mantiene una tasa de alcohol en sangre, si disminuye adquiere un sndrome de abstinencia que desaparece con la ingesta. -Intermitente: Puede beber grandes cantidades en un tiempo y luego permanecer en abstinencia absoluta, para luego comenzar de nuevo el ciclo.4 Se han definido unas fases comunes a los consumidores en el desarrollo de su adiccin: -Fase progresiva o precoz: El paciente niega la adiccin, escamotea el alcohol, experimenta ausencias, utiliza el alcohol para adaptarse, se irrita con facilidad, miente para disimular su hbito, empieza a perder el control. -Fase crucial: Justifica su comportamiento, siente enfado y culpa, puede desarrollar rasgos paranoides, tiene problemas laborales y maritales, mantiene un suministro constante de alcohol, desarrollo problemas fsicos y psquicos, jura no tomar alcohol, pierde amistades. -Fase crnica: Presenta temblores, deterioro fsico y psquico, se producen rupturas de pareja, problemas econmicos incluso judiciales, pierde su puesto de trabajo, alteracin en su sistema de valores. En todas estas fases el papel de la familia se considera crucial: La familia del paciente dependiente se encuentra atrapada en un cmulo de emociones (irritacin, nerviosismo, culpa, vergenza, dolor, depresin). Muchas veces se

sienten solos y sin saber dnde acudir para pedir ayuda. Inconscientemente los familiares y especialmente la pareja, pueden facilitar al dependiente seguir con su modo de vida tolerando su comportamiento. Es importante tener en cuenta que no slo necesitar tratamiento y ayuda profesional el dependiente, sino tambin su familia. La adiccin al alcohol es un fenmeno multifactorial, no podemos afirmar una nica causa u origen de la enfermedad. Entre los factores asociados al alcoholismo encontramos biolgicos, culturales y sociales. -Factores biolgicos: Se estima que la herencia predispone al alcoholismo ms que cualquier combinacin de factores sociales o ambientales.5,6 Tambin se ha encontrado una base bioqumica. El individuo predispuesto al alcoholismo, cuando bebe su organismo produce tetrahidroisoquinolina (TIQ), producto derivado del metabolismo de la herona y ms adictivo que la morfina. Esto no ocurre en los alcohlicos sociales. Por ello un alcohlico no puede ser bebedor social, incluso tras varios aos de abstinencia. -Factores culturales: El medio en que se desarrolla un individuo es de gran influencia en su adiccin. Encontramos culturas expuestas recientemente al alcohol como los indios americanos y los aborgenes australianos, con alta incidencia de alcoholismo.5 Las sociedades ms permisivas, como los pases mediterrneos, presentan mayor consumo de alcohol, mayor prevalencia de cirrosis y menos problemas legales. Por contra en sociedades menos permisivas, pases islmicos, el patrn es inverso. Un ejemplo intermedio es representado por el pueblo judo, que utiliza el alcohol en ritos, permite el hbito pero no el abuso.1,6 -Factores sociales: Conflictos sociales, familiares, laborales o legales pueden ser posibles desencadenantes de la conducta. Hbitos de vagabundeo, homelesspersonas sin hogar. Sujetos procedentes de hogares desestructurados y familias con historia de abuso del alcohol o trastornos de personalidad, abuso infantil, falta de apoyo, aislamiento y desempleo pueden favorecer el desarrollo de la adiccin.6,7 La influencia de la publicidad y la relacin alcohol-diversin es constante en todos los medios.4 Inicialmente se consider un predominio del alcoholismo en varones de edad media.8,9 En la Espaa de los aos 60 la relacin hombre mujer alcohlicos era de 10/1, en los aos 80 pas a ser de 6/1, en los noventa contina aumentando la proporcin de mujeres y en la actualidad podemos decir que afecta en ambos sexos, as como en otros grupos etarios. Es reseable como existen zonas geogrficas en las que la mujer suele consumir con ms frecuencia, es el caso de la zona norte de Espaa.1 El alcohlico sea hombre o mujer pasa por las mismas fases de la Enfermedad y presenta caractersticas similares en su personalidad. A pesar de ello se observa que la mujer tiende a beber menos en pblico, ya que socialmente se le sanciona ms que al varn. En Ella es ms frecuente como consecuencia de situaciones estresantes, trastornos afectivos, de ansiedad y depresivos; mientras en el varn predominan los trastornos disociales, conflictos legales y laborales. Con respecto a la edad, la mujer tiende al alcoholismo en edades ms adultas que el hombre. La mujer alcohlica presenta baja autoestima y sentimientos de incapacidad. Suele arrastrar una historia de depresin, trastornos de alimentacin, abuso o disfuncin sexual, separacin y /o prdida de la pareja.

Se estima ms frecuente en mujeres casadas trabajadoras, que en solteras o amas de casa. Mientras en el varn predomina el estado civil separado o soltero, as como situaciones laborales de retiro por enfermedad, parado y por ultimo trabajador en activo.1,5,7 En lo referente a la edad encontramos mayor frecuencia entre 30 y 50 aos. La figura del anciano alcohlico es ms frecuente de lo que creemos, el aumento de la tolerancia y del tiempo libre supone riesgo. De este modo el bebedor social pasa a ser alcohlico durante la jubilacin, sobre todo si tiene pocas aficiones. Este fenmeno puede pasar inadvertido puesto que muchos ancianos viven solos. Por ello el sanitario deber extremar su valoracin durante la hospitalizacin, identificando posibles sntomas tras la supresin del consumo.5 A pesar de ello, la proporcin de alcohlicos a partir de los 65 aos es menor. Suelen ser exconsumidores, sobre todo de vino, que han abandonado el hbito por prescripcin mdica.1 Las alteraciones fsicas propias del envejecimiento les hacen ms propensos a las complicaciones relacionadas con el consumo. Las consecuencias del consumo de alcohol en los jvenes son diferentes que en los adultos. Siendo una de las ms importantes los accidentes de trfico, primera causa de muerte en el grupo de edad de 1 a 34 aos. Podemos decir que se est observando un inicio en el consumo de alcohol en edades cada vez ms tempranas. Predominando la ingesta de cerveza y combinados de alta graduacin al consumo de vino, a pesar de la tradicin vincola que arrastra nuestro pas. Se trata de un consumo en la calle o lugares de ocio y de fin de semana, similar al modelo anglosajn.1 Respecto a la actividad laboral, estudios realizados en Espaa encuentran predominio en el varn entre 35 y 44 aos y habitualmente parado. En el caso de sexo femenino destaca la mujer casada y que realiza actividad laboral fuera de casa.1 Segn el estudio realizado por Gutirrez el perfil definido es un varn entre 25 y 44 aos, fumador, de bajo nivel cultural e ideologa radical, predominando en los sectores de la construccin, siderometalrgia, transportes y hostelera.10 En general es ms frecuente en sujetos pasivos: Estudiantes, consumidores de fin de semana, muy influenciados por amistades y el grupo social en el que se desenvuelven. Amas de casa, con pocas oportunidades de ocio, consumidoras en soledad y en su domicilio. Jubilados, al abandonar su trabajo se encuentran con un mayor tiempo libre, con el paso de la edad hay ms prdidas de amistades por fallecimientos, menos oportunidades de ocio. Inactivos e incapacitados, ya sean por una incapacidad para gestionar la actividad de forma positiva, como aquellos que tras recadas e historia de patologa alcohlica crnica adquieren el estatus de incapacidad legal. En lo referente a la red social de su entorno encontramos que no tienen pareja estable. Lo que nos lleva a pensar en la pareja o el estado civil casado como un factor protector. Adems suelen vivir con su familia: familias desestructuradas, con historial de consumo alcohlico por parte de sus miembros.1,6 Por ltimo no debemos olvidar su relacin con la siniestralidad social actual. El alcohol se ha relacionado con accidentes de trfico tanto mortales como con heridas graves, accidentes laborales y actos criminales.

Genera un importante coste para el pas por accidentes laborales.1 Juega un importante papel en al violencia familiar, la violencia de gnero y delincuencia.11,12 Trastornos psiquitricos: Los Trastornos del Humor y Afectivos, Trastornos Esquizofrnicos y delirantes, Trastornos de Personalidad y del comportamiento, se consideran determinantes en la tendencia al consumo.11 Suelen ser sujetos con baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones y dificultades para asumir responsabilidades. Por otra parte los trastornos depresivos y de ansiedad suelen aparecer inducidos consecuencia del consumo.1,2,6 En el tratamiento de estos pacientes se consideran tres tipos de abordaje: secuencial, paralelo o integrado. En el secuencial se trata primero un trastorno y luego el otro. En el paralelo se tratan ambos a la vez, pero en dispositivos diferentes. Y el integrado se tratan ambos pero en equipos multidisciplinares y de forma integrada.2 Al observar el alcoholismo y otras conductas adictivas se encuentra una elevada comorbilidad entre la dependencia del alcohol y la ludopata. Tambin una asociacin con la bulimia nerviosa y el tipo de anorexia que cursa con atracones de comida y comportamiento purgativo.11 Por ltimo, recordar los dos trastornos mentales que con mayor frecuencia se asocian al suicidio: la enfermedad depresiva y el alcoholismo.11,13 VALORACIN DIAGNSTICA y ENTREVISTA: Es el principal instrumento para el conocimiento del paciente. Ser importante determinar el patrn de consumo actual (cantidad, frecuencia, duracin, coste), los posibles cambios de dicho patrn, la historia de consumo del paciente (primeras ingestas, perodos de abstinencia y circunstancias que los favorecen). Observar signos y sntomas del consumo de alcohol, el estado mental, antecedentes mdicos y psicopatolgicos. Antecedentes familiares. Valorar la situacin social, laboral y legal del paciente (ncleo familiar, amistades, actividad laboral, complicaciones legales). Determinar la actitud y predisposicin del sujeto ante la modificacin de su conducta, el afrontamiento del tratamiento y la abstinencia. Siempre que sea posible se completa la entrevista con datos aportados por la familia, designando un cuidador principal que se har responsable del tratamiento. Pruebas diagnsticas y test de laboratorio. El consumo reciente de alcohol puede ser detectado en sangre, orina y aire espirado. Los test de laboratorio ayudan en el diagnstico del alcoholismo as como la repercusin orgnica del mismo: Hemograma, bioqumica (glucosa, urea y creatinina, sodio y potasio, cido rico, CPK, colesterol, triglicridos, amilasa, transaminasas GOT y GPT, GGT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total), estudio de coagulacin, proteinograma, marcadores de hepatitis ByC, serologa. Existen Cuestionarios especficos de consumo de alcohol tiles para la deteccin precoz de casos. CAGE y AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) se emplean principalmente en Atencin Primaria, mientras

DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument) se prefiere en Psiquiatra. Otros instrumentos de evaluacin: para valorar problemas asociados al uso de alcohol se suele utilizar el APQ (Alcohol Problems Questionnaire). Para medir la gravedad de la dependencia alcohlica la EIDA (Escala de Intensidad de la Dependencia Alcohlica). Para evaluar el deseo por la bebida y la prdida de control el OCDS (The Obssessive Compulsive Drinking Scale). Para discriminar entre bebedores excesivos y moderados, y entre compulsivos y no compulsivos el DAQ (Desires for Alcohol Questionnaire)2,14 Al realizar la Valoracin de Enfermera, segn patrones funcionales de Gordon se pueden observar las siguientes alteraciones: -Segn el primer patrn que hace referencia a la Salud y el mantenimiento de la misma: El paciente no reconoce su adiccin hasta que surgen conflictos legales, familiares, econmicos, laborales y/o alteraciones orgnicas. Suele abandonar tratamientos. Presenta un aspecto descuidado. -En el patrn Nutricional y metablico destaca un dficit de la alimentacin con prdida de peso. Ya que el alcohlico antepone el consumo de alcohol al de los alimentos. -El tercer patrn, Eliminacin, resulta alternando diarreas con estreimiento y en caso de afectacin heptica heces aclicas. -En el patrn Actividad y ejercicio inicialmente hay temblor e incoordinacin motora que dificulta actividades de la vida diaria y supone un riesgo de lesiones. Las actividades relacionadas con el ocio estn centradas en el consumo de alcohol. -En el patrn Sueo y descanso, hay despertares frecuentes, sueo no reparador, nauseas matutinas. En ocasiones el dependiente utiliza el efecto depresor del alcohol para inducir el sueo. -El sexto patrn, de la Cognicin y percepcin, se presenta con confusin, desorientacin temporo-espacial, alucinaciones e incluso delirium tremens. -Patrn Autopercepcin/autoconcepto: Cuando el paciente es consciente de su adiccin aflora sentimientos de culpabilidad, tristeza y baja autoestima. -Respecto al patrn Sexualidad y reproduccin, el consumo de alcohol genera alteraciones hormonales con disminucin de la lbido e impotencia. -El dcimo patrn, de Adaptacin y tolerancia al estrs, denota ansiedad y escasa tolerancia ante la frustracin. Ante situaciones inesperadas y difciles el paciente consume alcohol. -En el ltimo patrn, de Valores y creencias, en general no se observan alteraciones.3 Entre los Diagnsticos de enfermera predominantes en dichos pacientes, los referidos a las Clases diagnsticas: -Conductual y Afrontamiento: engloban diagnsticos, resultados y actividades encaminadas a promover, mantener o restaurar la salud. -La clase Afrontamiento referente al ajuste y/o adaptacin a situaciones estresantes. -Por ltimo la Clase Rol/ relaciones.15 Se observa que los diagnsticos enunciados son coincidentes con el tipo de personalidad observada en estos pacientes (impulsividad, negacin del problema, escasa capacidad para gestionar situaciones estresantes de manera positiva, conflictos familiares, etc.)

COMPLICACIONES Y EFECTOS DEL ABUSO DE ALCOHOL: El alcohol es un depresivo del SNC, sedativo y anestsico. Si inicialmente el uso de alcohol puede disminuir la ansiedad, al aumentar su consumo el sujeto experimenta resaca y mayor sentimiento de dolor y ansiedad. La resaca conlleva malestar general, nauseas, vmitos, sudoracin, sed y enrojecimiento. Otros efectos son: retraso de la funcin cerebral, ausencias, cambios en la actitud y el comportamiento. Complicaciones cardiovasculares: -Miocardiopata alcohlica. -Aumento de la tensin sistlica, arritmias. -Debilitacin del msculo cardaco, fallo cardaco. Complicaciones gastrointestinales: -Varices esofgicas, hemorroides, ascitis -Gastritis, colitis, enteritis. -Distensin abdominal, dolor, eructos y hematemesis. -Ulceras de estmago y duodeno. -Pancreatitis aguda y crnica. -Hepatitis y cirrosis alcohlica. -Carcinoma esofgico, de hgado o pancretico. Complicaciones genitourinarias: -Hipertrofia prosttica. -Cncer de prstata. -Disfuncin sexual. Complicaciones hematolgicas: -Anomalas en hemates, leucocitos y plaquetas. -Disminucin del tiempo de coagulacin con tendencia a hemorragias y hematomas. Complicaciones dermatolgicas: -Araas vasculares. -Enrojecimiento facial. Complicaciones neurolgicas: -Sndrome de Wernicke-Korsakoff, enfermedad Marchiafava-Bignami. -Degeneracin cerebelosa. -Neuropata perifrica. -ACV. Complicaciones psiquitricas: -Alucinosis alcohlica: al aumentar la ingesta puede presentar alucinaciones audio-verbales de reproche e insultos, conducta agresiva. -Demencia alcohlica: Cuadros confusionales. Debido a la accin txica sobre el SNC se producen encefalopatas con graves lesiones neuronales (Sndrome de Gayet-Wernike, Sndrome de Korsakoff), generalmente debidas al dficit de Tiamina (Vit. B1). -Celotipia alcohlica: Delirio paranoide en el que el paciente se siente

engaado por su pareja. -Trastornos afectivos: De tipo depresivo, con riesgo de autolisis. -Suicidios: Se estima un 15% en alcohlicos.4 Complicaciones respiratorias: -Cncer orofarngeo.8 -Alteracin de la perfusin, EPOC, infeccin y tuberculosis. -Depresin respiratoria con disminucin de la frecuencia respiratoria, tos refleja y aumento en el riesgo de infeccin. Otras complicaciones: -Miopatas. -Ambliopata. -Beri-beri. -Alteraciones electrolticas. -Osteoporosis. -Ulceras, quemaduras, lesiones repetidas.3,5 SINDROME DE DEPRIVACION ALCOHOLICA: Se produce ante la interrupcin del consumo abundante y prolongado de alcohol. Los primeros sntomas pueden aparecer a las 8h. y alcanzar un mximo entre las 24 y 48h de la ltima ingesta. Engloban: temblores, irritabilidad, taquicardia, elevacin de la presin sangunea, nauseas, vmitos, malestar, ansiedad, disforia, alucinosis alcohlica (suele estar orientado en persona, tiempo y espacio), cefalea, insomnio, crisis convulsivas que precisan tratamiento mdico, alucinaciones auditivas. La forma ms grave de supresin del alcohol es la que conocemos como Delirium Tremes (DT): Inicia con temblor, incapacidad para controlar el sueo, sudoracin, deshidratacin con alteraciones electrolticas, aumento de la frecuencia cardiaca, fiebre, elevacin de la presin sangunea, agitacin, ataxia, convulsiones. El estado general empeora, cae en una confusin mental, con ideas delirantes, alucinaciones auditivas y visuales (insectos, vboras o roedores). Este estado puede durar de dos a siete das y presentar complicaciones como neumonas, insuficiencia cardiaca, etc. El tratamiento se centra en: Corregir deficiencias hidroelectrolticas (calcio y magnesio). Valorar traumatismos craneoenceflicos, hemorragias, fracturas y enfermedad heptica. Sedacin, aporte vitamnico y prevencin de la progresin hacia un Delirium.16-18 La actuacin de enfermera en estos casos se plantea objetivos a corto y largo plazo. Como objetivos a corto plazo: -Mantener la homeostasia e impedir las complicaciones fsicas. -Impedir que el paciente se auto lesione o lesione a los dems. -Reorientarlo a la realidad. Objetivos a largo plazo: -Abstenerlo del alcohol.

-Hacer que participe en un programa de tratamiento para abuso de sustancias.19 OBJETIVOS DE ENFERMERIA ACCIONES DE ENFERMERIA

Mantener homeostasia Observar y registrar signos vitales. As como cambios fsicos, psquicos y conductuales. Completar la valoracin: Cantidad y forma en que suele beber, momento, cundo tom la ltima bebida. Ofrecerle con frecuencia lquidos, zumos. Si es necesario se realizar aporte intravenoso. Reducir al mnimo los sntomas de abstinencia. Administrar los frmacos necesarios para reducir la progresin de la abstinencia y sus complicaciones. Favorecer el reposo. Favorecer el sueo. Control del sueo: temblores, pesadillas. Vigilar el exceso de sedacin.

Impedir lesiones. Proporcionar un ambiente seguro. Tomar precauciones ante posibles complicaciones por crisis convulsivas (Barandilla acolchadas, etc). Retirar objetos potencialmente peligrosos de la habitacin (cuchillas de afeitar, tijeras, etc). Podra ser necesaria una sujecin a la cama si el paciente est confuso, agresivo, vaga o intenta lesionarse. Mejorar higiene personal. Incentivar la higiene, el uso de ropa limpia. Si es necesario suplirlo en funciones de aseo. Orientar al paciente en la realidad.

Reorientar en persona, tiempo y espacio. Emplear lenguaje simple, directo y concreto. Evitar conflictos y posibles discusiones.

Proporcionar apoyo emocional. Fomentar el contenido de la realidad y disminuir ideas delirantes o alucinaciones. Asegurarle que los insectos o animales que ve en sus alucinaciones, realmente no estn ah. Explicarle que sabemos que esas visiones le parecen reales y comprendemos su miedo. No moralizar ni prejuzgar al paciente

respecto a su adiccin. Mejorar el estado nutricional.

Proporcionar alimentos y lquidos nutritivos segn su tolerancia.19

IMPORTANCIA DEL AUTOCONOCIMIENTO POR PARTE DE ENFERMERIA Para proporcionar unos cuidados adecuados al dependiente el profesional sanitario deber analizar sus propios sentimientos respecto a la dependencia: -Identificar sus propios prejuicios respecto al abuso del alcohol. -Descubrir experiencias pasadas que ocasionaran actitudes negativas hacia los alcohlicos. -Evitar roles destructivos como el de fiscal (juzgando al paciente), vctima (permitiendo que el paciente lo injurie o manipule), etc. Una vez consciente de sus limitaciones el profesional buscar la ayuda necesaria para tratar a estos pacientes y desarrollando una actitud positiva. Teniendo siempre presente que: -Las personas dependientes merecen el mismo respeto y cuidados que otros pacientes. -Se puede ayudar a un paciente sin condenarlo ni promover un comportamiento autodestructivo. -La dependencia puede ser prevenida y tratada, sobre todo si se acta pronto.5 Destacamos dos estudios de investigacin de enfermera consultados: En el primero, siguiendo la Teora del Dficit de Autocuidado de Dorothea Orem, se realiz un estudio para determinar la influencia del Apoyo Educativo Enfermero en consumidores de alcohol, resultando un incremento en la Capacidad de Autocuidado del consumidor, tanto en conocimientos como en actitudes.9 En el segundo se evalu actitudes de enfermeras en la relacin con el paciente alcohlico hospitalizado. Los resultados indicaron que este tipo de pacientes no era de su preferencia y no se sentan cmodas en la atencin, aunque reconocan que se trata de enfermos con necesidad de atencin enfermera. Esta actitud era influenciada por el entorno personal, profesional y la propia formacin de enfermera.20 Por tanto, para proporcionar cuidados adecuados al dependiente, el profesional sanitario deber analizar sus propios sentimientos respecto a la dependencia, identificando sus propios prejuicios respecto al abuso del alcohol, buscando la ayuda necesaria para tratar a estos pacientes.5

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA El tratamiento comienza por una primera fase de desintoxicacin en la que se suprime el consumo de alcohol -deprivacin alcohlica, ya comentada anteriormente- empleando frmacos, estrategias y evitando complicaciones por la abstinencia. Posteriormente se inicia el perodo de deshabituacin

previniendo las recadas en el consumo y tratando posibles problemas asociados mediante abordaje multimodal y especializado. INTOXICACION ETILICA AGUDA: El tratamiento en este caso es sintomtico. En intoxicaciones leves bastara con el reposo. Si existe riesgo de coma etlico se mantendrn las constantes vitales y se evitarn complicaciones como la depresin respiratoria, aspiraciones, hipoglucemia y choque. Para prevenir la encefalopata de Wernicke y la hipoglucemia se administra tiamina y soluciones glucosadas. FARMACOS EN LA DESINTOXICACION: Suelen indicarse benzodiazepinas, clormetiazol y tiapride. En pacientes con larga dependencia al alcohol y signos de desnutricin se administrarn complejos vitamnicos B y cido flico, si es preciso.2,18 FARMACOS EN LA DESHABITUACION: Contra la compulsin a beber y la prdida de control se utiliza naltrexona, acamprosato y tiapride. Disminuyen la compulsin al consumo ante la exposicin a seales ambientales condicionadas. La naltrexona tambin reduce la compulsin que se experimenta tras situaciones estresantes, as favorece la abstinencia. En pacientes con sintomatologa depresiva resultan eficaces los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Como frmacos diusasores, aversivos o interdictores tenemos: disulfiran y cianamida clcica. El consumo de alcohol durante un tratamiento con estos frmacos genera una serie de signos y sntomas desagradables, que pueden ser peligrosos para el paciente. Por ello se emplean para disuadir de un consumo ocasional. En el caso de trastornos asociados. En pacientes con dependencia alcohlica y depresin asociada conviene tener precaucin con el uso de antidepresivos tricclicos por riesgo de interaccin y sobredosis. As como el empleo de Litio, valproato o carbamacepina en caso de trastorno bipolar. La naltrexona y el disulfiran pueden descompensar los casos de brotes psicticos, y muchos antipsicticos pueden ocasionar complicaciones en caso de hepatopata. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Las intervenciones psicosociales, principalmente las terapias cognitivo-conductuales, pueden resultar tiles si se adaptan a las necesidades especiales de estos pacientes, sobre todo si se desarrollan en equipos teraputicos multiprofesionales. -Terapias cognitivo-conductuales: Las Terapias cognitivas se basan en modificar aquellos procesos cognitivos que ocasionan el consumo, ayudando a resolver situaciones de deseo, fomentando y reforzando capacidades y conductas sociales compatibles con la abstinencia. Terapias conductuales son las que emplean como refuerzo la recompensa o el castigo ante conductas deseables o indeseables. En la Terapia de exposicin a estmulos se somete al paciente a estmulos que inducen el deseo de beber. Al mismo tiempo se impide el consumo de alcohol, generando de esta forma la experiencia de un refuerzo. Esta tcnica se puede combinar con tcnicas de relajacin y entrenamiento de rechazo al alcohol.

Las Terapias de exposicin aversiva asocian el consumo de alcohol con una experiencia desagradable. Actualmente apenas se utilizan. -Intervenciones grupales: Las Terapias de grupo son experiencias teraputicas y de apoyo que motivan al paciente en su lucha contra el deseo de consumo. Terapias familiares son las que abordan interacciones familiares e interpersonales que inducen conflicto y llevan a una reduccin del riesgo de consumo en el paciente, incluyendo un alto grado de participacin familiar. Grupos de autoayuda Se pueden definir como: Una ayuda mutua de un grupo de tipo apoyo, educacional, usualmente orientada al cambio, que aborda un problema puntual de la vida o una condicin que comparten todos los miembros (Kurtz ,1997). Los pacientes que acuden a estos grupos de apoyo de forma regular, una vez por semana como mnimo, reciben un apoyo y un recordatorio de las consecuencias negativas de la adiccin, consejos y aliento para evitar recadas, as como apoyo personalizado de la experiencia de otros miembros. En Espaa existen dos grandes asociaciones: Alcohlicos Annimos (AA) y La Federacin de Alcohlicos Rehabilitados de Espaa (FARE). ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS: -Terapia motivacional. Desarrolla una relacin emptica terapeuta-paciente. En ella se escucha la opinin del paciente, sobre ventajas e inconvenientes, ante conductas especficas y los objetivos del paciente, motivando su consecucin. -Contratos de contingencias. Se emplean consecuencias positivas o negativas, recompensando la abstinencia y castigando la recada. Simultneamente se realiza una vigilancia estricta respecto al posible consumo mediante anlisis de laboratorio. -Prevencin de recadas. El objetivo es desarrollar el autocontrol evitando las recadas. Para ello se emplean diferentes estrategias: Discusin de la ambivalencia. Identificacin de posibles desencadenantes emocionales y ambientales del deseo de consumo. Desarrollo de estrategias especficas para afrontar factores estresantes. Aprendizaje de episodios anteriores en que se ha producido recada, averiguando los posibles desencadenantes de la misma.2 LUGAR DE TRATAMIENTO: El lugar de tratamiento se elige en funcin de factores como: Intensidad de la intoxicacin o del sndrome de abstinencia. Complicaciones mdicas. Complicaciones psiquitricas. Aceptacin o resistencia al tratamiento. Si es primera vez o recada. Si su entorno favorece o no la recuperacin. En funcin de ello se opta por tres modalidades: 1. Tratamiento ambulatorio si dispone de suficientes recursos sociales y sin serias complicaciones medico-psiquitricas. 2. Tratamiento ambulatorio intensivo en pacientes con historia de fracaso en intervenciones breves. 3. Tratamiento en residencias en caso de escaso apoyo social, ambientes que no favorezcan la recuperacin y complicaciones mdicas o psiquitricas importantes.2

DIAGNOSTICOS Y ACTUACIONES DE ENFERMERIA SEGN ALTERACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES EN EL PACIENTE ALCOHOLICO21 PATRON 1: Salud / Mantenimiento de la Salud. Diagnstico de Enfermera: -Incumplimiento de tratamiento.(NANDA 00079) Resultados esperados: -Conducta de cumplimiento. (NOC 1601) -Motivacin. (NOC 1209) Intervenciones de Enfermera: -Administrar la medicacin prescrita y asegurarnos de su ingesta. (NIC 2300) -Enseanza: procedimiento/tratamiento, proceso de enfermedad. (NIC 5618,5602) PATRON 2: Nutricional / Metablico. Diagnsticos de Enfermera: -Desequilibrio nutricional por defecto. (NANDA 00002) -Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. (NANDA 00047) -Termorregulacin ineficaz. (NANDA 00008) Resultados esperados: -Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. (NOC 1008) -Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (NOC 1101) -Termorregulacin. (NOC 0800) Intervenciones de Enfermera: -Controlar la alimentacin aportando una nutricin adecuada, ayudando en la misma si exite temblor que la dificulte. (NIC 5614, 1800) -Se administrarn abundantes lquidos, sobre todo al inicio del ingreso (agua y zumos con vit. C) (NIC 5614) -Facilitar un ambiente tranquilo (luz, ruidos, ventilacin), higiene adecuada. (NIC 6480) -Vigilar y registrar peridicamente signos vitales. (NIC 6680) -Mantener salud bucal e higiene general, supliendo en las necesidades que no pueda cubrir por s mismo. (NIC 1801) PATRON 3: Eliminacin. Diagnsticos de Enfermera: -Riesgo de desequilibro electroltico. (NANDA 00025) -Estreimiento. (NANDA 00011) -Diarrea. (NANDA 00013) Resultados esperados: -Equilibrio electroltico. (NOC 0600) -Hidratacin. (NOC 0602) -Eliminacin intestinal. (NOC 0501) Intervenciones de Enfermera: -Medidas higinico-dietticas y tratamiento farmacolgico prescripcin. (NIC 2380) -Control del aprte lquido.(NIC 4120)

segn

PATRON 4: Actividad / Ejercicio. Diagnstico de Enfermera: -Dficit de autocuidado: Alimentacin / Higiene / Vestido. (NANDA 00102/00108/00109) -Deterioro de la movilidad fsica. (NANDA 00155) -Riesgo de cadas. (NANDA 00038) Resultados esperados: -Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (NOC 0300) -Movilidad. (NOC 0208) -Estado de la seguridad: cadas (NOC 1912) Intervenciones de Enfermera: -Prevencin de cadas. (NIC 6490) -Ayudar en el autocuidado hasta que sea capaz de realizarlo por s mismo. (NIC 1800) -Control ambiental: seguridad. (NIC 6486) -Identificacin de riesgos (NIC 6610) PATRON 5: Sueo / Descanso Diagnstico de Enfermera: -Deterioro del patrn del sueo. (NANDA 00095) Resultados esperados: -Descanso. (NOC 0003) -Sueo (NOC 0004) Intervenciones de Enfermera: -Adecuacin ambiental (control de temperatura, luz y ruidos). (NIC 6482) -Disminucin de la ansiedad. (NIC 5820) -Ensear tcnicas de relajacin. (NIC 6040) -Administracin de medicacin si existe prescripcin. (NIC 2300) PATRON 6: Cognitivo / Perceptivo. Diagnsticos de Enfermera: -Trastorno de la percepcin sensorial. (NANDA 00122) -Confusin aguda. (NANDA 00128) Resultados esperados: -Control del pensamiento distorsionado (NOC 1403) -Orientacin cognitiva ( 4820) -Conducta de seguridad: personal. (NOC 1911) Intervenciones de Enfermera: -Control del delirio (NIC 6440) -Escucha activa (NIC 4920) -Orientacin de la realidad (NIC 4820) -Control de la conducta : autolesin (NIC 4354) PATRON 7: Autopercepcin / Autoconcepto. Diagnsticos de Enfermera: -Baja autoestima crnica. (NANDA 00119) -Impotencia. (NANDA 00125) -Ansiedad. (NANDA 00146) -Riesgo de suicidio (NANDA 00150) Resultados esperados:

-Autoestima (NOC 1205) -Nivel de depresin (NOC 1208) -Control de la ansiedad (NOC 1402) -Control de los impulsos (NOC 1405) Intervenciones de Enfermera: -Apoyo emocional al paciente y a la familia. (NIC 5270) -Fomentar actividades que aumenten su autoestima.(NIC 5400) -Disminuir la ansiedad. (NIC 5820) -Aumentar el afrontamiento (NIC 5230) -Entrenamiento para controlar los impulsos. (NIC 4370) PATRON 8: Rol / Relaciones. Diagnsticos de Enfermera: -Deterioro de la interaccin social. (NANDA 00052) -Aislamiento social. (NANDA 00052) -Desempeo inefectivo del rol. (00055) -Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo. (NANDA 00063) Resultados esperados: -Habilidades de interaccin social (NOC 1502) -Equilibrio emocional (NOC 1204) -Superacin de problemas. (NOC 1300) -Normalizacin de la familia. (NOC 2604) Intervenciones de Enfermera: -Terapia de actividad. (NIC 4310) -Modificacin de la conducta: habilidades sociales. (NIC 4362) -Terapia de grupo (NIC 5450) -Potenciacin de roles. (NIC 5370) Mantenimiento en los procesos familiares (NIC 7130) -Facilitar la expresin del sentimiento de culpa. (NIC 5300) -Terapia familiar. (NIC 7150) PATRON 9: Sexualidad / Reproduccin. Diagnsticos de Enfermera: -Disfuncin sexual. (00059) Resultados esperados: -Funcionamiento sexual. (NOC 0119) -Control del riesgo: enfermedades de trasmisin sexual. (NOC 1905) Intervenciones de Enfermera: -Asesoramiento sexual. (NIC 5248) -Prevencin del consumo de sustancias nocivas. (NIC 4500) -Potenciacin de la autoestima. (NIC 5400) PATRON 10: Adaptacin / Tolerancia al estrs. Diagnsticos de Enfermera: -Afrontamiento inefectivo. (NANDA 00069) -Deterioro de la adaptacin. (NANDA 00070) -Negacin ineficaz. (NANDA 00072) Resultados esperados: -Control de los impulsos. (NOC 1405) -Conducta de bsqueda de salud. (NOC 1603)

-Control de la ansiedad. (NOC 1402) Intervenciones de Enfermera: -Entrenamiento para controlar los impulsos.(NIC 4370) -Facilitar la responsabilidad consigo mismo. (NIC 4480) -Acuerdo con el paciente. (NIC 4420) Aumentar el afrontamiento. (NIC 5230) PATRON 11: Valores / Creencias. No suele estar alterado.3

RECOMENDACIONES Frecuentemente el abuso o consumo perjudicial de alcohol suele pasar desapercibido al personal sanitario. Tanto en primaria como es especializada, incluso en las Unidades de Salud Mental.22-24 Por ello ser importante mantener procedimientos estandarizados de cribaje para detectar el problema (Cuestionarios especficos de consumo de alcohol para la deteccin precoz de casos: CAGE, AUDIT, DALI. Pruebas diagnsticas y test de laboratorio)11 Dada la magnitud del problema y sus repercusiones, tanto a nivel individual como social, as como los costes tangibles e intangibles que genera. Y teniendo en cuenta que es un fenmeno en progresin. Sera recomendable aunar esfuerzos entre las diferentes ramas de la red sanitaria fomentando la prevencin, y no slo aquellas actividades encaminadas a tratar, recuperar y mantener un estado de salud en el paciente con adiccin al alcohol. Desarrollar estrategias de informacin y educacin tanto para consumidores como para los no consumidores. Y no slo en los Centros de Salud, sino en escuelas de educacin primaria y secundaria, en empresas y centros de trabajo, asociaciones vecinales, de ancianos, etc. Como la Organizacin Internacional del Trabajo al sugerir a las empresas estrategias de informacin para el trabajador por medio de impresos y cursos.25 O las Administraciones Regionales Sanitarias apoyando la iniciativa de los Equipos sanitarios que desarrollan actividades educativas en grupos poblacin dentro de su cupo. Tener en cuenta que la colaboracin familiar puede resultar decisiva en la prevencin de recadas y/o la minimizacin de sus consecuencias, no debemos olvidar incluir a la familia en los programas de prevencin.26 Por otra parte la familia sufre la sobrecarga del cuidador, precisando apoyo sanitario e incluso terapia. En la actividad enfermera se ha evidenciado como el Apoyo Educativo de Enfermera (AEE) incrementa la Capacidad de Autocuidado (CAC) del consumidor de alcohol, tanto en conocimientos como en actitudes.9 Siguiendo las alteraciones observadas en los distintos patrones funcionales del paciente alcohlico, se realiza un esquema de Planificacin Enfermera EN EL PACIENTE ALCOHOLICO, basado en el sistema NANDA, NOC, NIC. En lo referente a la actitud de la enfermera respecto al paciente alcohlico, recordar la necesidad de la reflexin y el autoconocimiento, as como la bsqueda de la ayuda necesaria para dar unos cuidados enfermeros de calidad.

BIBLIOGRAFA 1- Rubio Valladolid, G; Santo-Domingo Carrasco, J. Gua prctica de intervencin en el alcoholismo. Agencia antidroga. Consejera de sanidad. Madrid: Nilo; 2000. 2- Santo domingo, J; Jimnez Arriero, MA. Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre diagnstico y tratamiento del alcoholismo y otras adicciones. Ed: Bristol-Myers Squibb y Sociedad Espaola de Psiquiatra; 2003. 3- Sanz Plumed, A; Santacruz Abin, MJ. Trastorno mental orgnico. Demencia. Delirium. Sndrome amnsico orgnico. En: Manual de enfermera psiquitrica. Hospital Nuestra Seora de Gracia. Servicio de Psiquiatra y toxicomana. Zaragoza. Diputacin de Zaragoza. JanssenCilag; 2003. Pp. 25-46. 4- Monzn Fernndez P. Alcoholismo. Drogodependencias. En: Apuntes Enfermera Psiquitrica. Hospital Nuestra Seora de Gracia. Servicio de Psiquiatra y Toxicomana. Zaragoza: Diputacin de Zaragoza. Janssen-Cilag;1997. Pp. 31-44. 5- Mynatt, S; Marx, M. Abuso de sustancias y trastornos de la alimentacin: abuso de alcohol, drogas y alimentos. Problemas Psiquitricos. Coleccin de Enfermera/ Nurse Review. Barcelona: MASSON;1991. 6- Scholten, A. Factores de Riesgo para Abuso de Alcohol y Alcoholismo. HealthLibrary[Publicado en Internet] Abril de 2007 [Citado 2 Marzo 2009]Disponible:https://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token= 0d429707-b7e1-4147-9947-abca6797a602&chunkiid=122643 7- Bobes Garca, J; Casas Brugu, M; Gutierrez Frayle, M. Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependencias. Barcelona. Ars Medica. Psiquiatra editores; 2003. 8- Garca Segovia, P; Snchez Villegas, A; Doreste Alonso, J; Serra Majem L. Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cncer. [Publicado en Internet][Citado 6 Mar.2009] Disponible: http://www.biocancer.com/?q=node/27 9- Hernndez Prez, EA; Garca Campos, ML; lvarez Lara, C. Influencia del Apoyo Educativo de Enfermera en la Capacidad de Autocuidado de los Consumidores de Alcohol. Rev. Desarrollo Cientf Enferm. 2005, Jul; 6(13):179-182. 10-Gutirrez Fayos, R. Accidentes laborales y alcoholismo. Mapfre Mdico; 1992. 11-Casas, M; Guardia, J. Patologa psiquitrica asociada al alcoholismo. Rev Adicciones. 2002;(14):195-219. 12-Martnez Riera, JR. Interaccin entre abuso del alcohol y violencia domstica. Las enfermeras pieza clave. Cul Cuid. 2002, enejun;VI(11):66-79. 13-Camacho Y. Alcoholismo, factores de riesgo suicida en el adulto.[Publicado en Internet][Citado 6 Mar. 2009] Disponible: http://extragrupo.lacoctelera.net/post/2008/09/22/alcoholismo-factoresriesgo-suicida-el-adulto 14- Seva Daz, A. El alcoholismo, los pacientes alcohlicos, sus problemas especficos y su atencin personal, familiar y social. Coleccin convivir con los enfermos psiquitricos. Zaragoza: Caja de ahorros de la Inmaculada;1998.

15-Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2005-2006. NANDA Internacional. Elsevier; 2005. 16- Gonzalez, JC; Poyo, F. Manual prctico sobre manejo de adicciones y patologa asociada. Zaragoza: Softmed Grupo; 2007. 17-Civeira Murillo, J; Prez Poza, A; Corbera, M. Urgencias en Psiquiatra. Madrid: Grafimac; 2003. 18-Roda Gonzalvez, S; de Pedro Picazo, B. Drogodependencias. En: Manual de enfermera psiquitrica. Hospital Nuestra Seora de Gracia. Servicio de Psiquiatra y toxicomana. Zaragoza: Diputacin de Zaragoza. Janssen-Cilag; 2003. Pp. 47-112. 19-Schultz, JM; Dark, SL. Enfermera psiquitrica. Planes de cuidados. Interamericana;1994. 20-Reyes Navarrete, P; Luis, MA. Actitud de la enfermera de un complejo hospitalario en relacin al paciente alcohlico. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2004, mar;(12) [citado el 27 Feb 2009] Disponible en: http://biblioteca.universia.net/irARecurso.do?page=http%3A%2F%2Fww w.scielo.br%2Fscielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS010411692004000700018&id=604303 21-Johnson, M; Bulechek, G; Butcher, H; McCloskey Dochterman, J; Maas, M; Moorhead, S et al. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. 2 Ed. Madrid: Elsevier;2007. 22-Griffiths, RD; Stone, A; Tran, DT; Fernandez, RS; Ford, K. Drink a little; take a few drugs: do nurses have knowledge to identify and manage inpatients at risk of drugs and alcohol?. Drug Alcohol Rev. Sep 2007;26(5) [citado 24 Feb 2009] Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701518?ordinalpos=1&itool=Entr ezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRe portPanel.Pubmed_RVDocSum 23-Hyman, Z. Brief interventions for high-risk drinkers. Nov2006;15(11) [citado 14 Feb 2009] Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17038099?ordinalpos=5&itool=Entr ezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRe portPanel.Pubmed_RVDocSum 24-Arthur D. Alcohol-related problems: a critical review of the literature and directions in nurse education. Nurse Educ Today. 1998, Aug; 18(6) [citado 24 Feb 2009] Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9847741?ordinalpos=14&itool=Entr ezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRe portPanel.Pubmed_RVDocSum 25-Organizacin Internacional del Trabajo (OIT). Tratamiento de cuestiones relacionadas con el alcohol y las drogas en el lugar de trabajo. Oficina Internacional del Trabajo. Ginebra; 1996. 26-Barnett MA. All in the family: resources and referrals for alcoholism. J Am Acad Nurse Pract. 2003, Oct;15(10)[citado 24 Feb 2009] Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14606136?ordinalpos=8&itool=Entr ezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRe portPanel.Pubmed_RVDocSum