Mdulo Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca 1 Fascculo N 1 2007

Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca

DRA. GRACIELA GIMENO1 Y DRA. MIRTA DIEZ2, MTSAC

Contenidos

El corazn insuficiente Insuficiencia cardaca diastlica versus sistlica Activacin neuroendocrina Sistema nervioso simptico Sistema renina-angiotensina-aldosterona Arginina-vasopresina Endotelinas Pptidos natriurticos Citocinas inflamatorias Retencin de sodio y agua Cambios pulmonares Periferia Conceptos tericos y utilidad prctica Referencias

Abreviaturas
AVP B BNP ET FC Fey IAM

Arginina-vasopresina Bloqueantes beta Pptido natriurtico cerebral Endotelina Frecuencia cardaca Fraccin de eyeccin Infarto agudo de miocardio

IC IECA PCWP SNS SRAA TNF-

Insuficiencia cardaca Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Presin capilar pulmonar wedge Sistema nervioso simptico Sistema renina-angiotensina-aldosterona Factor de necrosis tumoral alfa

El corazn insuficiente
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Se han empleado muchas definiciones para describir la insuficiencia cardaca (IC), la mayora de ellas derivadas del conocimiento fisiopatolgico en el momento de hacerlo. La IC es un sndrome complejo en el que la alteracin de la funcin cardaca da por resultado, o incrementa el riesgo de, sntomas y signos clnicos de bajo gasto cardaco o de congestin pulmonar o sistmica.
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En otros trminos, el corazn no alcanza a cubrir las demandas metablicas del organismo. El diagnstico de IC incluye: - Signos y sntomas compatibles con IC - Disfuncin ventricular por ecocardiograma - Respuesta favorable al tratamiento mdico Sobre la base de su forma de presentacin y patologas subyacentes, en la prctica cotidiana, se emplean diversos trminos para hacer referen-

Coordinadora de la Seccin Insuficiencia Cardaca. Divisin Cardiologa. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich Coordinadora de Insuficiencia Cardaca y Trasplante Cardaco Fundacin Favaloro MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa

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cia a este sndrome; por ejemplo: IC diastlica o con fraccin de eyeccin (Fey) preservada (Figura 1), sistlica, izquierda, derecha, biventricular (Figuras 2 y 3), congestiva, aguda o crnica (Figuras 4 y 5), miocardiopata. Sin embargo, se ha acuado el trmino IC para aquellas enfermedades que se presentan predominantemente con falla sistlica del ventrculo izquierdo.

GALERA DE IMGENES: FISIOPATOLOGA DE LA IC

Fig. 3. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cmaras apical en un paciente con miocardiopata dilatada con insuficiencia cardaca descompensada con disfuncin sistlica biventricular grave.

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Fig. 1. Ecocardiograma bidimensional. Eje largo paraesternal izquierdo de un paciente con miocardiopata hipertrfica simtrica grave con funcin sistlica conservada y disnea por insuficiencia cardaca diastlica.

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Fig. 4. Ecocardiograma bidimensional. Eje corto paraesternal izquierdo a nivel de los msculos papilares en un paciente con miocarditis. Muestra hipocinesia global con disfuncin sistlica grave (fraccin de eyeccin: 25%). Se observan, adems, dilatacin y disfuncin sistlica del ventrculo derecho.

GALERA DE IMGENES: FISIOPATOLOGA DE LA IC

Fig. 2. Resonancia magntica cardiovascular de un paciente con displasia arritmognica del ventrculo derecho. Se observan dilatacin del ventrculo derecho con disfuncin sistlica grave y reemplazo del miocardio del ventrculo derecho por tejido fibrograso. El ventrculo izquierdo presenta disfuncin sistlica leve. Las puntas de flecha sealan una dilatacin localizada en la pared libre del ventrculo derecho generada por el reemplazo del tejido muscular por tejido fibrograso y las flechas, la acinesia parietal.

GALERA DE IMGENES: FISIOPATOLOGA DE LA IC

Fig. 5. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cmaras apical de un paciente con una miocardiopata dilatada isqumiconecrtica con disfuncin sistlica grave (fraccin de eyeccin: 25%). Se observan acinesia septal, apical y lateral medioapical. Las flechas sealan la regin acintica.

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La disfuncin ventricular puede presentarse en forma brusca, tal como ocurre en el infarto agudo de miocardio (IAM), o insidiosa y lenta, como en el caso de la miocardiopata hipertensiva, o una combinacin de estas situaciones en las que hay un dao inicial (isqumico, infeccioso, txico, entre otros) y posterior progresin del deterioro miocrdico a lo largo del tiempo si la causa no se corrigiera. La alteracin inicial de la funcin cardaca es seguida de la activacin del sistema nervioso simptico (SNS), que produce vasoconstriccin e incremento de la frecuencia cardaca (FC), lo cual a su vez da por resultado un aumento de la poscarga, de la presin de fin de distole y la presin capilar pulmonar y, por consiguiente, de la demanda miocrdica con reduccin del gasto cardaco y de la perfusin tisular. Esto promueve la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), que aumenta el volumen vascular con el consecuente desarrollo de un crculo vicioso autoperpetuable, que genera mayor activacin del SNS. La arginina-vasopresina (AVP) tiene de por s efectos cardiovasculares que pueden empeorar la IC: hemodinmicos (aumento de la resistencia vascular sistmica y de la presin capilar pulmonar, disminucin del volumen sistlico y del gasto cardaco), sobre los cardiomiocitos (estimulando la hipertrofia celular y posiblemente el depsito de colgeno y fibrosis) y efectos neurohormonales potenciando el efecto de la noradrenalina y la angiotensina II. La congestin persistente o recurrente puede daar al miocardio y causar isquemia subendocrdica, exacerbacin repetida del estrs parietal, mayor activacin neurohormonal, a travs de la va endgena o inducida por los diurticos.

GALERA DE IMGENES: FISIOPATOLOGA DE LA IC

Fig. 6. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cmaras apical en un paciente con miocardiopata dilatada con insuficiencia cardaca descompensada con hipocinesia generalizada y disfuncin sistlica biventricular grave. La insuficiencia tricuspdea se utiliza para medir la presin sistlica pulmonar.

IC diastlica versus sistlica

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Clsicamente, la IC se considera un sndrome asociado con dilatacin cardaca y alteracin de la contractilidad (Figura 6). Pero un grupo de pacientes presentan IC con Fey mayor del 50%. Esta entidad se ha denominado IC con Fey pre-

servada o IC diastlica y se atribuye a anormalidades de la funcin diastlica, a pesar de que el mecanismo exacto se encuentra en debate. IC con Fey preservada parece ser el trmino preferido por el American College of Cardiology y la American Heart Association; no obstante, la expresin IC diastlica describe la caracterstica fisiopatolgica dominante que subyace. Se denomina IC con Fey preservada o IC diastlica a la que presenta signos y sntomas de IC con Fey > 50%. Bhatia y cols. encontraron que un tercio de los pacientes ingresados por un primer episodio de IC y a quienes se les midi la funcin ventricular tenan Fey > 50%. La mayora fueron mujeres, de edad ms avanzada, con historia de hipertensin y con una incidencia mayor de fibrilacin auricular, a diferencia de aquellos con Fey < 40%, que tuvieron una incidencia mayor de diabetes, enfermedad coronaria e hiperlipidemia; lo cual refuerza el concepto de que el infarto o la isquemia se presentan con ms frecuencia en la IC con Fey reducida. A pesar de que hubo diferencias sutiles entre ambos grupos, los sntomas y los hallazgos fsicos no fueron tiles para distinguir entre los dos tipos de IC. Los mtodos complementarios, como

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la ecocardiografa, son en la actualidad el principal sostn para distinguir entre ambas entidades (Figura 7). La morbimortalidad (paro cardaco, sndromes coronarios agudos, falla renal, ingreso en unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos) fue similar (seguimiento a 30 das y a un ao).(1) La sobrevida de pacientes con IC ha mejorado. En aquellos con Fey disminuida, esta mejora ha sido significativa. Es probable que esto se relacione con la ausencia de agentes que demuestren beneficio probado en el grupo con falla diastlica.(2)

Noradrenalina Adrenalina Renina Angiotensina II Aldosterona Vasopresina Prostaglandinas

Endotelina Hormona del crecimiento Cortisol Factor de necrosis tumoral Pptido natriurtico cerebral Pptido natriurtico auricular Pptido vasoactivo intestinal

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Cuadro 1. Factores neuroendocrinos activados en la IC

Enfermedad coronaria

Miocardiopatas

Sobrecarga ventricular

DISFUNCIN VENTRICULAR

Activacin neuroendocrina
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Vasoconstriccin Activacin neurohumoral: Catecolaminas, SRAA, Arginina-vasopresina, Endotelinas, Neuropptidos Flujo a rganos perifricos

Se sabe, desde hace aos, que en la IC se activan varios sistemas neuroendocrinos (Cuadro 1). Esta respuesta se consider un proceso adaptativo a la cada del volumen minuto y la respuesta de la homeostasis circulatoria es similar a la que ocurre en situaciones de deplecin de volumen. Esta activacin ocurre en una etapa temprana de la enfermedad; en general, aumenta con la evolucin de la disfuncin ventricular y contribuye a la remodelacin ventricular progresiva y a la historia natural de la insuficiencia cardaca(3) (Figura 8).

REMODELACIN CENTRAL Y PERIFRICA

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Fig. 8. Fisiopatologa en la activacin neuroendocrina.

Esta hiptesis se fundamenta en el beneficio obtenido sobre la historia natural de la enfermedad con el uso de los inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes beta (B). Si bien muchas neurohormonas y citocinas se activan en la IC, el SNS y el SRAA son los ms importantes. Existe un sistema contrarregulador que incluye a los pptidos natriurticos y las prostaglandinas. Sin embargo, en el balance predominan los sistemas vasoconstrictores que contribuyen al empeoramiento de la IC y a la congestin circulatoria.

Sistema nervioso simptico

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Fig. 7. Flujo mitral trifsico en un paciente con miocardiopata hipertrfica, que indica una disfuncin diastlica moderada a grave. Cuando la onda D (diastasis) es mayor de 20 cm/seg, indica aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo. Este patrn trifsico se ubica entre el seudonormal y el restrictivo y se observa con frecuencia en pacientes coronarios y en la miocardiopata hipertrfica.

Existe evidencia directa de que en la IC la actividad del SNS se encuentra incrementada, con aumento de la noradrenalina plasmtica, y que el nivel de activacin se correlaciona con el pronstico de la enfermedad(4) (Figura 9). Si bien a corto plazo la activacin del SNS ayuda a soste-

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500 400

p=0,0001

p=0,02

NORADRENALINA
Liberacin RENINA
Estimulacin de receptores b 1 yuxtaglomerulares

pg/ml

300 200 100 0

n=54 n=151 n=81

DAO MIOCRDICO

ARRITMIAS VASOCONSTRICCIN

control

asintomtica

sintomtica

MVO2

insuficiencia cardaca

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Fig. 9. Correlacin de los niveles de noradrenalina plasmtica y la sintomatologa. (Modificado de Circulation 1990;82:1724 [SOLVD]).

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Fig. 10. Efectos a largo plazo de las catecolaminas en la IC.

ner la circulacin, a largo plazo es responsable de la progresin de la disfuncin ventricular. La estimulacin de la mdula suprarrenal tambin se halla aumentada y los niveles plasmticos de adrenalina son altos, especialmente en los estadios finales de la IC. La estimulacin excesiva del SNS en pacientes con IC es responsable de la disminucin en el nmero de los receptores 1 y del desacople en la va de la seal adrenrgica de los receptores 2.(5) A largo plazo, los niveles elevados de catecolaminas resultan txicos para el miocardio porque inducen sobrecarga de calcio y apoptosis.(6) Las concentraciones elevadas de noradrenalina local y sistmica favorecen la hipertrofia del miocito en forma directa e indirecta a travs del SRAA. Tambin favorecen las arritmias, ventriculares y supraventriculares (Figura 10). A nivel renal, las catecolaminas favorecen la retencin de sodio y agua por su accin vasoconstrictora, la estimulacin del SRAA y la accin directa sobre el tbulo contorneado proximal. Las concentraciones elevadas de catecolaminas son txicos directos para los miocitos y favorecen la hipertrofia y las arritmias. El bloqueo de los receptores , selectivo y no selectivo, se relaciona con mejora de la funcin sistlica ventricular. Tambin se observa una disminucin significativa de la morbimortalidad global y de la muerte sbita en pacientes con IC en todos los estadios de la enfermedad (Cuadro 2).

Bloqueantes -adrenrgicos Posible efecto beneficioso

- " Densidad de receptores 1 - Inhiben la cardiotoxicidad de las catecolaminas - # Activacin neurohumoral - # FC - Antihipertensivos y antianginosos - Antiarrtmico - Antioxidante - Antiproliferativo

Cuadro 2. Efectos beneficiosos del bloqueo de receptores

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
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Desde hace varios aos se sabe que el SRAA se encuentra activado en la IC y, a diferencia del SNS, el aumento se hace ms notable en la fase sintomtica de la enfermedad.(7) Tambin se conoce un SRAA tisular, que desempea un papel importante en la remodelacin miocrdica y de los vasos perifricos.(8) Los principales factores que estimulan la liberacin de renina son la disminucin de la perfusin renal con la consecuente reduccin de la concentracin de sodio a nivel de la mcula densa y el aumento de la actividad del SNS. La angiotensina I, resultante de la accin de la renina sobre el angiotensingeno, se transforma en angiotensina II por accin de la enzima convertidora de la angiotensina a nivel pulmonar y vascular. La angiotensina II es uno de los agentes vasoconstrictores ms potentes y favorece la li-

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beracin de aldosterona en la corteza suprarrenal. Esta ltima es un mineralocorticoide con potente accin retenedora de Na y perdedora de K y Mg a nivel renal (Figura 11). La hipopotasemia y la hipomagnesemia favorecen, junto con la activacin simptica, la aparicin de arritmias letales en la IC. En los riones, la angiotensina II produce vasoconstriccin de las arteriolas renales aferentes y eferentes, pero en estadios avanzados ayuda a sostener la presin de perfusin por vasoconstriccin preferencial de la arteriola eferente. Tambin promueve la activacin del SNS, lo cual pone de manifiesto la retroalimentacin positiva entre estos dos sistemas neuroendocrinos. La actividad excesiva del SNS y del SRAA contribuye a la remodelacin progresiva del ventrculo izquierdo e interviene en el proceso de transicin de la hipertrofia a la falla cardaca. La angiotensina II produce vasoconstriccin perifrica intensa, aumento de la liberacin de aldosterona, retencin de sodio a nivel renal, contraccin mesangial renal, estimulacin de la sed, aumento de la liberacin de noradrenalina e hipertrofia de los vasos y los miocitos. El bloqueo del SRAA, en los diferentes niveles, ha demostrado que reduce la morbimortalidad de la IC (Figura 12).

Arginina-vasopresina
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Los pacientes con disfuncin ventricular e IC presentan un aumento progresivo de los niveles plasmticos de arginina-vasopresina (AVP).(9) La liberacin de AVP por el hipotlamo posterior est regulada por estmulos osmticos y no osmticos. El estmulo osmtico es la hiponatremia. Sin embargo, en la IC, la hiponatremia no inhibe la liberacin de AVP, ya que la hipoosmolaridad coexiste con niveles elevados de AVP La activacin de los barorreceptores ca. rotdeos, la hipotensin y la angiotensina II son los estmulos no osmticos para la liberacin de esta neurohormona. La AVP tiene efectos vasoconstrictores y a nivel renal es antidiurtica. Ejerce este efecto a travs de la estimulacin de los receptores V2 en las clulas del tbulo colector. Estos receptores activados generan canales de agua que permiten el pasaje de las molculas de agua por un mecanismo de contracorriente, disminuyendo la depuracin de agua libre. Los bloqueantes del receptor V2, como el tolvaptn, logran un efecto diurtico intenso libre de solutos, con lo que la concentracin de sodio plasmtico se incrementa.

Endotelinas
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La endotelina 1 (ET 1), sintetizada por las clulas endoteliales vasculares, es uno de los agentes

- Aumento del volumen minuto - Aumento de la TA

Angiotensingeno

Aumento de la RVS

Retencin de sodio y agua Secrecin de aldosterona

Bradicinina

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Fig. 11. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Fig. 12. Efectos beneficiosos que produce el bloqueo del SRAA en distintos niveles.

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vasoconstrictores ms potentes y los niveles plasmticos estn aumentados en pacientes con IC.(10) Los niveles de ET presentan una relacin directa con la clase funcional y se correlacionan con el pronstico en pacientes en clase funcional III y IV(11) (Figura 13). Sus efectos vasoconstrictores a nivel sistmico y renal se deben a su accin local o autocrina ms que a una accin endocrina. La ET 1 tiene efectos mitognicos sobre las clulas del msculo liso vascular, estimula la secrecin de aldosterona y es un potente inotrpico positivo sobre el corazn. Los trabajos clnicos con inhibidores del receptor de ET en IC an no mostraron resultados definitivos.

vasodilatacin de la aferente y en el tbulo aumentan la excrecin de sodio. Por otro lado, disminuyen la liberacin de renina y de aldosterona.(13) En la IC, a pesar de los niveles aumentados de pptidos natriurticos, no se expresan los efectos beneficiosos. Esta resistencia a los pptidos se debera a una disminucin de los receptores en los riones, a un aumento de la degradacin por las neuropeptidasas endgenas o a la llegada reducida de sodio al tbulo colector, consecuencia de la reabsorcin proximal exagerada que presentan estos pacientes.(14) La administracin de BNP exgeno mostr beneficio hemodinmico y alivio sintomtico en pacientes con IC descompensada.

Pptidos natriurticos
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El pptido natriurtico auricular se sintetiza fundamentalmente en las aurculas y en menor proporcin en los ventrculos. Es liberado por la distensin auricular y en la IC aumenta por el incremento de las presiones auriculares. El pptido natriurtico cerebral (BNP) se sintetiza en los ventrculos y su concentracin plasmtica est aumentada en pacientes con IC.(12) Los pptidos natriurticos ejercen su accin a nivel renal sobre el glomrulo y el tbulo colector. En el glomrulo aumentan la tasa de filtracin por vasoconstriccin de la arteria eferente y

Citocinas inflamatorias
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El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) es una citocina producida por los macrfagos, pero se encontr en el msculo liso vascular y en el corazn en situaciones de lesin cardaca. Las concentraciones plasmticas de algunas citocinas, como el TNF-, estn aumentadas en pacientes con IC.(15) Este factor deprime la funcin miocrdica e induce apoptosis, que es uno de los mecanismos asociados con la prdida de miocitos en la remodelacin ventricular. Tambin aumenta la actividad catablica e induce caquexia, lo cual contribuye a la progresin del sndrome de IC(16) (Figura 14).

pg/ml 25 20 15 10 5 0 *

Activacin neurohumoral

Activacin inmunolgica

Dao tisular por radicales libres

DETERIORO DE TEJIDOS PERIFRICOS

Control

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

Apoptosis

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Fig. 13. Relacin directa entre los niveles de endotelina plasmtica y la clase funcional. *: p < 0,05 versus control, #: p < 0,05 versus NYHA III. (Modificado de Lerman y cols. J Am Coll Cardiol 1992; 20:849-53).

Hipoperfusin tisular

Inactividad perifrica

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Fig. 14. Factores que promueven el deterioro de los tejidos perifricos.

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Las neurohormonas y las citocinas se activan para sostener la homeostasis circulatoria. Pero, a largo plazo, esta activacin contribuye a la remodelacin ventricular, aumenta las resistencias sistmicas y empeora la IC. Hasta el presente, la teraputica ms efectiva est dirigida a limitar la excesiva activacin neuroendocrina.

Retencin de sodio y agua

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En la IC, la retencin de agua y sodio no puede explicarse por un mecanismo nico. Hay una reduccin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular, con la consecuente disminucin de la oferta de sodio a los tbulos renales. El rin recibe una seal de reduccin del volumen plasmtico y responde con activacin del SRAA; el rin no es el culpable, sino la vctima. El filtrado glomerular se mantiene por el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II en la arteriola eferente y la retencin de sodio y agua est aumentada por el efecto de la angiotensina II, la aldosterona y la vasopresina. La accin de la aldosterona es ms persistente que en individuos normales, los pacientes con IC no pueden escapar de la accin retenedora de sodio de la aldosterona. Las alteraciones en la excrecin de sodio se observan en formas muy leves de IC, antes de que la presin venosa aumente o el volumen minuto caiga, lo que evidencia la participacin de otros mecanismos que no se asocian directamente con el estado hemodinmico. La activacin barorrefleja estimula el hipotlamo posterior con liberacin de vasopresina, activacin simptica y del SRAA, mecanismos que provocan la reabsorcin de sodio y disminuyen la depuracin de agua libre. Aproximadamente el 5% de los pacientes con IC tienen hiponatremia, que se desarrolla como respuesta compensadora a la disminucin del ndice cardaco y del volumen circulatorio efectivo.

El sodio y el agua se retienen a pesar del incremento del volumen lquido total, con el resultado de hiponatremia hipervolmica. Los pacientes hiponatrmicos con IC avanzada con frecuencia tienen niveles elevados de AVP que no dismi, nuye con la sobrecarga aguda de lquido. Generalmente, se define hiponatremia a la concentracin de sodio menor de 135-136 mEq/L. Puede ser leve a moderada (Na plasmtico de 121 a 134,9 mEq/L) o grave (< 120,9 mEq/L). De acuerdo con la fisiopatologa subyacente, puede clasificarse en dilucional o deplecional.(17) La forma dilucional es la ms comn y es causada por la retencin excesiva de agua a nivel renal. El agua se encuentra en exceso respecto de los depsitos de sodio, que por otra parte pueden estar bajos, normales o incrementados. A su vez, puede ser hipervolmica (el agua y el Na se encuentran en exceso, pero el incremento del agua corporal total supera al sodio corporal total, con edemas resultantes) o euvolmica (sodio total normal o casi normal y aumento del agua corporal total, pero sin signos de deplecin o de sobrecarga de volumen [edemas y ascitis]) (Cuadro 3). En la hiponatremia deplecional (generalmente hipovolmica), el agua corporal total disminuye pero el sodio lo hace en un grado mayor). Puede relacionarse con el uso de diurticos, nefropata perdedora de sal y deficiencia de mineralocorticoides. La mayor parte de las entidades que se asocian con una alteracin de la excrecin renal de agua se caracterizan por una concentracin alta de arginina-vasopresina (hormona antidiurtica). Esta hormona es sintetizada por el hipotlamo y almacenada y liberada por la glndula pituitaria. Regula la prdida de agua del organismo con incremento de la permeabilidad del agua a nivel de los tbulos colectores del rin, mediante un mecanismo mediado por receptores como ya se explic anteriormente. La importancia de la hiponatremia podra ser mayor en el futuro, debido a que es probable que aumente el nmero de pacientes con congestin con el incremento en la prevencin de la muerte sbita mediante el uso difundido de cardiodesfibriladores implantables y de frmacos como los B y los IECA.

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Cuadro 3. Relacin entre agua corporal total, sodio corporal total y condiciones clnicas

Tipo de hiponatremia

Relacin sodio/agua

Condiciones clnicas

Hipervolmica

Exceso de agua y sodio; exceso de agua relativa al sodio corporal Exceso de agua; depsitos de sodio normales o casi normales

Insuficiencia cardaca crnica, cirrosis, sndrome nefrtico, insuficiencia renal Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, uso de tiazidas, uso de hipoglucemiantes orales

Euvolmica

Hipovolmica

Deficiencia absoluta de agua; Uso de diurticos, nefropata exceso de agua relativa al perdedora de sal, vmitos, diarrea, sodio corporal quemados

La hiponatremia tambin puede desarrollarse a partir del uso de diurticos (particularmente en las mujeres y en los pacientes aosos). Los diurticos tiazdicos son los involucrados con mayor frecuencia.

Cambios pulmonares
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La disfuncin pulmonar puede evaluarse en trminos de mecnica pulmonar o de difusin de gases. La primera se ha estudiado durante muchos aos, mientras que la segunda se ha analizado ms recientemente. La disfuncin pulmonar aumenta en la medida en que la IC progresa. Es probable que esto se vincule con la retencin hidrosalina y el tamao cardaco. Se ha encontrado correlacin entre el volumen del trax ocupado por el corazn agrandado y la funcin pulmonar (Figura 15). La disfuncin tambin vara con la posicin del cuerpo y es peor en el decbito lateral. A mayor tamao cardaco, mayor diferencia de la funcin pulmonar entre el paciente sentado y en decbito lateral.(18) La retencin hidrosalina y el tamao cardaco son los determinantes ms importantes de la disfuncin pulmonar en la IC. Los cambios en el tamao cardaco imponen una constriccin significativa a los pulmones, que deriva en reduccin de los volmenes pulmonares y contribuye al patrn respiratorio restrictivo, frecuentemente encontrado en los pacientes con IC. Ms an, los cambios asociados con la cardiomegalia en la funcin pulmonar pueden contri-

buir a la carga inspiratoria, dar por resultado un volumen pulmonar respiratorio bajo, limitar la intromisin en el volumen de reserva inspiratorio durante los perodos de incremento de la demanda ventilatoria y contribuir a los sntomas de disnea.(19) Durante el ejercicio fsico, la interaccin cardiopulmonar se hace ms evidente. En individuos normales, con el ejercicio hay un incremento progresivo de la ventilacin debido al aumento del volumen corriente y de la frecuencia ventilatoria. El volumen corriente se incrementa mayormente al inicio del ejercicio, mientras que el aumento de la frecuencia ventilatoria es ms relevante al aproximarse al ejercicio pico. Para un trabajo dado, los pacientes con IC muestran una ventilacin mayor que los sujetos normales, un incremento progresivo de la frecuencia ventilatoria y

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Fig. 15. Paciente con miocardiopata dilatada de etiologa isqumico-necrtica. El gran agrandaniento cardaco impone un patrn respiratorio restrictivo.

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una cada del volumen corriente. Los IECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina mejoran la respuesta al ejercicio; pero, adems, los primeros mejoran la difusin pulmonar debido al incremento de los niveles de bradicininas. Los B reducen la hiperventilacin inducida por el ejercicio a travs del desplazamiento hacia arriba del set point del CO2 (punto a partir del cual responden los quimiorreceptores). Los antagonistas de la aldosterona tambin mejoran la difusin pulmonar as como el desempeo durante el esfuerzo. La intolerancia al ejercicio es una de las caractersticas de la IC y estos pacientes a menudo tienen disnea de reposo o ante esfuerzos mnimos. La hiperventilacin genera una escasa eficiencia ventilatoria, definida como alta ventilacin relativa a la produccin de CO2, lo que por otra parte es indicador de peor pronstico. A su vez, esta ventilacin anormal es un factor limitante para la capacidad de esfuerzo. Los mecanismos fisiopatolgicos que subyacen en la hiperventilacin durante el ejercicio no se comprenden en su totalidad. Pueden estar relacionados con anormalidades obstructivas y restrictivas, disminucin de la capacidad de difusin, debilidad de los msculos respiratorios, anormalidad del control reflejo cardiorrespiratorio, desproporcin ventilacin/ perfusin y edema alveolar. La contribucin del exceso de agua a la hiperpnea est avalada por estudios que han observado deterioro de la funcin pulmonar y de la tolerancia al esfuerzo luego de la infusin rpida de solucin salina. El mecanismo fisiopatolgico que lleva a la acumulacin de agua en el pulmn es el incremento de la presin venosa pulmonar que en reposo se manifiesta como presin capilar pulmonar wedge (PCWP) alta. Nanas y cols. detectaron el valor de la pendiente ventilacin espirada por minuto/produccin total de dixido de carbono (VE/VCO2) para predecir la evolucin a largo plazo de pacientes con IC leve a moderada. Es ms, la correlacin entre VE/VCO2 y PCWP sugiere que el edema intersticial pulmonar es uno de los mecanismos fisiopatolgicos de mayor importancia en la hiperpnea de la IC.(20)

El carvedilol restaura o tiende a restaurar el patrn de hiperventilacin durante el ejercicio en la IC a travs de un desplazamiento hacia arriba del set point del CO2, que posiblemente se deba a una reduccin de la actividad refleja de los quimiorreceptores. Disminuir la hiperventilacin es un hecho beneficioso, ya que ella incrementa el trabajo respiratorio y la disnea y confiere un peor pronstico. No obstante, cuando se requiere incrementar la ventilacin, por ejemplo frente al esfuerzo en condiciones de hipoxia, la respuesta ventilatoria reducida afecta negativamente la capacidad al esfuerzo. Esto debera considerarse cuando se permite que un paciente con IC tratado con B viaje a la altura o vuele.(21)

Periferia

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Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con IC congestiva tienen falla circulatoria perifrica en reposo y durante el ejercicio, caracterizada por incremento del tono vascular y alteracin de la respuesta a la estimulacin vasodilatadora. Los mecanismos que subyacen al incremento del tono vascular son la activacin neurohumoral (SRAA, SNS, endotelinas). El xido ntrico desempea un papel importante en la regulacin de las propiedades elsticas vasculares de los pacientes con IC. La mayor rigidez de los vasos de conductancia significa menor efecto amortiguador y mayor dao del endotelio inducido por el flujo pulstil en esta patologa. En este sentido, la rigidez arterial y la disfuncin endotelial pueden crear un crculo vicioso reduciendo la perfusin tisular e incrementando la poscarga cardaca. La regulacin del flujo sanguneo hacia el msculo esqueltico durante el ejercicio fsico parece ser una contribucin importante a la capacidad de esfuerzo. Esta disfuncin vascular se refleja en el fracaso en alcanzar la capacidad aerbica pico con la administracin de dobutamina, a pesar del incremento en el ndice cardaco pico. El mecanismo para la atenuacin de la capacidad vasodilatadora en la IC incluye la altera-

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cin estructural de la pared vascular, la disfuncin endotelial, la atrofia de miocitos y de la matriz extracelular y la desregulacin de mediadores autocrinos/paracrinos producidos por la reduccin del ndice cardaco, activacin neurohormonal e inflamacin. Luego del trasplante cardaco, la vasorreactividad mejora, pero persiste una elevacin mnima de la resistencia durante el ejercicio.(22)

Conceptos tericos y utilidad prctica

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La interpretacin fisiopatolgica de la IC se ha modificado con el correr del tiempo. Es as que desde la dcada de 1940 y hasta la actualidad se han desarrollado tres modelos diferentes en este sentido.(23) Los tres coinciden en que el inicio de la IC se encuentra en la disfuncin ventricular. Pero entre los aos 40 y los 60 se interpret que la alteracin cardaca conduca a la retencin hidrosalina a nivel renal y al incremento del volumen intravascular, responsable a su vez del edema perifrico y pulmonar. En este modelo se enfatizaba la importancia de mantener una perfusin renal y cardaca adecuada y el papel del SNS como mecanismo de compensacin. El modelo cardiorrenal perdi vigencia cuando los trabajos de investigacin en IC demostraron beneficio clnico y hemodinmico con el uso de vasodilatadores. A continuacin, entre las dcadas de 1960 y 1980, el modelo se denomin cardiocirculatorio o hemodinmico. ste jerarquizaba el papel de la circulacin perifrica a travs de la vasoconstriccin. La venoconstriccin incrementaba las presiones de llenado y el estrs parietal y la constriccin arterial aumentaba la impedancia a la eyeccin ventricular y limitaba el flujo sanguneo a los rganos perifricos, con el resultado de retencin hidrosalina a nivel renal. Sin embargo, el beneficio clnico registrado con los vasodilatadores no se correlacion con mejora de la supervivencia y es as que a partir de los 80 surgi un nuevo modelo. El modelo neurohormonal, imperante en la actualidad, interpreta a la insuficiencia car-

daca como una alteracin de la funcin cardaca y de la regulacin neurohormonal. La estrategia teraputica est fundamentalmente dirigida a antagonizar los efectos del SRAA y del hipertono simptico. La importancia de entender y acompaar la evolucin de la interpretacin fisiopatolgica radica en que todas las investigaciones clnicas y experimentales y el tratamiento se basan en estos conceptos. En este sentido, no se debe olvidar que lo que se altera primariamente es la funcin ventricular. Esto obliga en primer trmino a actuar sobre todas aquellas causas capaces de deteriorar la funcin cardaca (prevencin primaria) y luego, una vez producido el deterioro, a sus consecuencias. La activacin del SRAA y el SNS aparecen como los principales, no obstante la activacin neurohormonal incluye un sinnmero de componentes, muchos de los cuales se encuentran bajo investigacin. Conocerlos significa tener una mejor comprensin de lo que le ocurre al paciente e instituir la teraputica ms adecuada, privilegiando un frmaco por sobre otro, sobre todo cuando existen limitantes para el tratamiento completo.
Agradecimientos: Al Dr. Toms Cianciulli y a la Tca. Adriana Dorelle por su contribucin en las imgenes.

Referencias
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(La bibliografa en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposicin en nuestra biblioteca o a travs de www.sac. org. ar [tres, sin cargo]).
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