DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

CIOROBA GHEORGHE-DANUT
Subsemnatul/a: ...........................................................................................................................domiciliat/ă
Jud. Dambovita, Targoviste, Bulevardul Independentei nr. 3, bl. 6PP, sc. B, et. 2, ap. 64, cod postal 130061
în: ....................................................................................................................................................................

............................................................................... cu reședința în fapt

Jud. Dambovita, Targoviste, Bulevardul Independentei nr. 3, bl. 6PP, sc. B, et. 2, ap. 64, cod postal 130061
în: .....................................................................................................................................................................
21.02.1960 Jud.DB Com.Bezdead
născut/ă în data de: .......................................................în localitatea ............................................................

declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în
declarații, următoarele:
Targoviste
- spațiul locativ situat în localitatea.........................................................., județul/sectorul ...............
Dambovita Bulevardul Independentei 3
........................................., strada ..............................................................., nr. ...............................,
6PP B 2 64
bl. ......................, sc. ........................, et. ......................., ap. ............... pentru care solicit încheierea
contractului îl dețin în calitate de:

 proprietar  coproprietar  unic moștenitor  comoștenitor  soț

 chiriaș  beneficiar de rentă viageră

 altele (vă rugăm specificați).........................................

- nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului, iar în cazul în
care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea
actualizării declarației, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin
acord tacit.

Data, Semnătura,
14.12.2022