CURS DIGESTIV

Conf.Univ. Dr. Celina Stafie

●
BRGE
●
Boala ulceroasa
Patologia digestivă- principalele
simptome şi explorarea lor

Afecţiunile gastrointestinale ocupă între 10 şi 20%

din totalul consultaţiilor acordate în cabinetul
medicului de familie, iar cancerul colorectal ocupa
al treilea loc ca frecvenţă în populaţia generală,
din totalul cancerelor.
Simptomele de tract digestiv
superior
●
regurgitaţiile acide( pirozis)
●
disfagia- modul de instalare( progresiv/acut), de volumul si consistenţa alimentelor la care apare,
regim alimentar hiperacid(carne, dulciuri), simultan cu fumat şi consum de alcool, sau cauze non
digestive, sindrom mediastinal, sau o cauză neurologică
●
dispepsia- se face legătura intre ingestia alimentară şi poziţia corpului, respectiv, accentuarea
pirozisului de poziţia aplecat înainte.
●
durerea abdominală din abdomenul superior: retrosternal- BRGE, esofagită, hernie hiatală; epigastru
- stomac, pancreas; hipocondrul drept -colecist, hepatita acută; hipocondrul stâng- distensia
unghiului splenic al colonului produsă de gaze, splenomegalie; mezogastru- colon
●
greaţă, vărsături- apar în colecistite, litaza biliară, gastrite, boala ulceroasă
●
balonare şi senzaţie precoce de saţietate postprandială- pot apărea în hepatitele cronice sau în
cancerele gastrice
●
hematemeză şi melenă
Simptome de tract digestiv inferior
●
durere de etaj abdominal inferior: hipogastrică- diagnostic diferenţial al
proceselor inflamatorii sau tumorale de la nivelul rectului sau colonului sigmoid
cu patologie de vezica urinară, prostată, chist ovarian torsionat, sarcina
extrauterină
●
rectoragie- sânge proaspăt ce coafează scaunul, sau emisie de sânge proaspăt
independent de materiile fecale
●
tenesme rectale
●
prezenţa de produse patologice în scaun: mucus, puroi, alimente nedigerate
●
modificări ale tranzitului normal( 1-2 scaune formate/zi, emise fără durere);
tranzit alternant( constipaţie -diaree) sau diaree persistentă, fără confirmarea
unui context infecţios/focar epidemic
Simptome generale de alarmă
●
scădere în greutate peste 5 kg in ultima lună, fără un
tratament specific sau un regim de privare
●
anorexie, selectivă pentru carne, sau neselectivă
●
semne de anemie cronică, instalate în ultimele 1-2 luni,
concomitent cu simptomele digestive.
Investigaţii de laborator,
hematologice şi biochimice
●
hemoleucograma completă
●
TGO, TGP, GGT, FA, LDH, Bilirubina directă, indirectă şi totală şi lipidograma
●
creatinina, Na, K, Cl
●
sideremie, CLLFe( pentru a evalua dacă nu avem de-a face cu o anemie postinfecţioasă cronică, la care are loc
sechestrarea Fe în macrofag, încât este inutilă corecţia depozitelor de fier prin administrare de Fe elemental)
●
TS, TC, timp de protrombină( câteodată, sângerarea rectală poate avea drept cauze non digestive o tulburare de
coagulare, aşa cum se întâlneşte în afecţiunile cronice hepatice, sau o într-o boală de sânge, cu patologie de
trombocit, precum trombocitoză reactivă, trombocitemie esenţială, trombocitopenii
●
Analize microbiologice: examenul coprocultură şi coproparazitologic( pentru ouă de paraziţi sau chiste, larve), în
special pentru cei care au călătorit recent în zone expuse( schistosomiază, trepanosomiază, teniază, giardiază,
amoebiază)
●
depistarea Ag H. Pilori in materii fecale, sau dozarea Ac tip IgG şi IgA H. Pilori în sânge, pentru cei care au fost
confirmaţi cu Helicobacter pilori şi cărora dorim să evaluăm rezultatul după aplicarea schemei de eradicare a H.
Pilori, sau să confirmăm eventuala recrudescenţă a infecţiei, prin creşterea titrului de Ac Ig G/IgA.
●
Dozarea calprotectinei fecale, o proteină marker, care apare în procesele inflamatorii intestinale, precum boală
inflamatorie intestinale(BII), colita ulcerativă; valorile normale se încadrează < 100 µg/g, valori de dubiu între 100-
199 µg/g, în timp ce valorile> 200 µg/g sunt sugestive pentru diagnosticul de BII, sau de colită infecţioasă. Nu se
dozează calprotectina fecală la vârstnicii care sunt sub suspiciune de malignitate.
Procedurile exploratorii
●
ecografia abdominală
●
endoscopia digestivă superioară
●
rectoscopia
●
sigmoidoscopia flexibilă
●
colonoscopia rigidă/flexibilă/ cu pneumocolon(cu imagistică,
înregistrare video)
●
videopcapsula
●
colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
 Capsula endoscopică
●
este folosită pentru a evalua sângerarea gastrointestinală
obscură( după examene colonoscopic şi gastroscopic
negative), precum şi pentru a detecta tumorile tăcute de
intestin subţire, ce nu au putut fi detectate colonoscopic,
la fel ca şi BII oculte. Este descurajată folosirea
videocapsulei in caz de stricturi colice/intestinale.
Proceduri imagistice
●
radiografia abdominală pe gol, neinvazivă, dar cu risc de iradiere,
nu se foloseşte în screening, ci este rezervată pentru diagnosticul
pozitiv( imagini aerice intra sau extraluminale intestinale), sau
pentru diagnosticul diferenţial( perforaţia gastrică, perforaţie
intestinală, megacolonul toxic , complicaţie în colita ulcerativă)
●
ecografia abdominală, neinvazivă şi fără risc de iradiere, de
asemenea în diagnosticul de abdomen acut, cum este cazul unei
colecistite acute litiazice, sau non litiazice, colica intestinală,
apendicita acută, pancreatită acută
Proceduri imagistice
●
CT cu contrast intraluminal pozitiv( cu substanţă de
contrast, Omnipaque) sau cu contrast intraluminal
negativ( apă). Prin această metodă, se obiectivează foarte
bine atât peretele intestinal, cât şi mezenterul.
●
CT cu pneumocolon, presupune ca, pe un colon pregătit
judicios, ca pentru colonoscopie, să se insufle CO2, fiind o
alternativă la colonoscopia standard, pentru a diagnostica
tumorile intestinale.
Proceduri imagistice
●
RMN- este o metodă care nu presupune iradiere, este
utilizată în cancerele rectale, sau în fistulele/ abcesele
perianale, în patologia intestinului subţire, dar şi în
patologia hepatică, biliară, sau pancreatică.
Boala de reflux gastro esofagian

●
BRGE prezintă o frecvenţă crescută în populaţia generală,
între 10 şi 20%, mai prevalentă în ţările UE şi USA, decât
în Asia. Simptomul de bază, faţă de care ne raportăm în
diagnostic, este pirozisul, sau senzaţia de arsură
retrosternală.
BRGE
●
Cauzele apariţiei BRGE sunt toate condiţiile în care sunt
depăşite mecanismele antireflux: fie scade presiunea în
sfincterul esofagian inferior(SEI), ca urmarea a unei
afecţiuni neurologice, musculare autoimune, fie creşte
presiunea intra-abdominală( sarcină, obezitate, hernie
hiatală), iar prin dezechilibrul acestor presiuni, are loc
refluarea lichidelor gastric( acid şi pepsină), biliar,
duodenal, pancreatic, prin cardia, în esofag.
BRGE

●
Principala manifestare clinică a BRGE este pirozisul, care este
agravat de alimentaţia acidă(carne prajită, grătar, dulciuri,
alcool) şi de perioadele de stress.
●
Acesta are un caracter de arsură sau durere retrosternală,
este accentuate de poziţia aplecat înainte, sau în clinostatism.
●
Se asociază frecvent cu leziuni de esofagită, existând o slabă
corelaţie clinico- lezională, situaţii în care este recomandată
explorarea endoscopică.
Diagnosticul BRGE
●
Există pacienţi ce prezintă endoscopic leziuni minime, dar pirozis
sever, sau pacienţi cu leziuni importante de esofagită erozivă, cu
hematemeză, dar fără acuze clinice proporţionale şi cu o
simptomatologie minimă( suspectăm neuropatie alcoolică sau
diabetică, dislipidemii severe).
●
Există şi posibilitatea refluxului laringo-esofagian, care prezintă clinic
tuse iritativă, disfonie, răguşeală, crize de astm în evoluţie.
●
Proba cu antiacide sau inhibitori de pompă de protoni este diagnostică
şi terapeutică, iar dacă această probă este pozitivă, putem chiar
renunţa la explorările imagistice, ca parte a diagnosticului paraclinic.
Monitorizarea intraluminală
●
se face în condiţiile lipsei de răspuns la IPP. Scopul este măsurarea ph-
ului intraluminal, timp de 24 ore, cu o sondă wireless, ataşată SEI.
●
Se calculează scorul compozit( scorul De Meester), care se referă în
principal la aciditate, dar si la alţi parametri necesari aprecierii Ph-ului,
iar dacă scorul depăşeşte 14, rezultă un diagnsotic cert de BRGE.
●
Menţionăm şi necesitatea existenţei unei corelaţii directe între
simptomatologia clinica a pacientului şi ph-ul SEI <4.
●
Diagnosticul de esofagită erozivă sau non erozivă(NERD) sau
diagnosticul de esofag Barett, obiectivate prin endoscopie superioară,
pun implicit şi diagnostic de BRGE, şi trebuie tratate conform ghidurilor.
Diagnosticul diferenţial al
diferitelor forme de BRGE
Simptomele de reflux se pot întâlni în cazul:
1. Boală de reflux non erozivă(NERD) presupune existenţa
herniei hiatale în proporţie de 20-30%, pacient tânăr, femeie
2. Boală de reflux erozivă înseamnă aproximativ 20-30% din
totalul BRGE, existenţa herniei hiatale şi ph<4, în proporţie de
peste 75%, iar răspunsul la IPP este de 90%
3. Esofag Barett este mai puţin frecvent, între 6-12%, prezenţa
HH (hernie hiatală) în majoritate 95% şi modificarea pH>75%
NERD Boala de reflux non-erozivă
●
În cazul NERD, se face ph metrie, iar dacă Ph-ul este scăzut cu peste
60%, atunci se presupune existenţa relaxării tranzitorii a sfincterului
esofagian inferior (RTSEI), cu răspuns prezent, dar modest, la IPP.
●
Dacă însă pH-ul nu este modificat, refluxul nu îndeplineşte criteriile
standard pentru reflux acid în exces; încât,
●
aproximativ 40% pot fi cazuri de esofag hipersensibil, cu modificări
de pH minore şi răspuns prezent, dar modest la IPP
●
restul de 60% sunt cazuri de pirozis funcţional, care apare la stimuli
non-acizi şi au din păcate, un răspuns slab la IPP.
Complicaţiile BRGE
1. Esofag Barett
2. Acalazia
3. Stricturi esofagiene post caustice
Acalazia
Tulburare de motilitate, cu esofag aperistaltic şi alterarea relaxării
SEI, cu creşterea constantă şi susţinută a presiunii SEI.
– Poate avea cauze autoimune, virale sau neurodegenerative.
– Tabloul clinic include un istoric de disfagie intermitentă, de la
debut manifestată atât pentru lichide, cât şi pentru solide; se
adaugă regurgitaţii acide, în special noaptea, pneumonia de
aspiraţie fiind deseori o complicaţie a bolii.
– Spasmul esofagian intermitent determină şi durerea toracică
spontană, care îngrijorează bolnavii.
Acalazia - Endoscopie cu biopsie
Histopatologie
Histopatologic, conform criteriilor Praga, se evidenţiază
zone de mucoasă columnară la nivel esofagian, ceea ce
impune biopsii din fiecare cadran, la fiecare 2 cm.
●
Dacă se evidenţiază zone de metaplazie glandulară,
posibil diagnosticul sa fie de esofag Barett, iar dacă
histopatologic este epiteliu scuamos, atunci poate fi vorba
de metaplazie gastrică sau de metaplazie intestinală.
Examenele endoscopice cu biopsii se repeta la fiecare 3-
maxim 5 ani.
Acalazia- imagistică şi tratament
eficace
●
Sunt necesare investigaţii imagistice, care să evidenţieze dilatarea corpului
esofagian, cu peristaltica absentă, camera cu aer a stomacului fiind de
asemenea absentă( radiografia toracică şi tranzitul baritat); extremitatea distală
a esofagului are aspect de „cioc de pasăre”, ca urmare a relaxării insuficiente a
SEI. Pentru diferenţierea de cancerul esofagian distal, se face endoscopie
digestivă superioară.
●
Singurele metode eficace de tratament sunt tratamentele iniţiale cu nitraţi sau
sildenafil, apoi se tentează dilatarea endoscopică a SEI cu ajutorul unui balon
pneumatic sub control radiologic, dar metoda trebuie repetată în 1-3 ani şi
asociază un risc semnificativ de perforaţie, sau, injectarea intrasfincteriană de
toxină botulinică A, care la rândul ei, trebuie repetată. Niciuna din cele două
metode menţionate nu dau rezultate satisfăcătoare la tineri, însă.
Acalazia tratamente chirurgicale
●
Tratamentul chirurgical de elecţie este metoda Heller,
care presupune secţionarea chirurgicală prin abord
laparoscopic a SEI, sau
●
Cea mai nouă metodă, miotomia perorală endoscopică
(POEM), în care se realizează secţionarea SEI pe cale
endoscopică.
Diagnosticul diferenţial al BRGE
1. Sclerodermia
2. Diverticulii esofagieni
3. Stricturile esofagiene benigne
4. Esofagita eozinofilică
5. Infecţiile esofagiene: Candida, Herpes simplex,
Citomegalovirus sau Mycobacterium tuberculosis
6. Sindromul Mallory Weiss
7. Cancerul esofagian
Tratamentul nefarmacologic
BRGE
Presupune regimul de cruţare menţionat( calitate,
dietetica şi cantitatea alimentelor) şi măsuri directe,
precum ridicarea capului în timpul somnului, pe un pat cu
plan inclinat, sau folosind 1-2 perne tari, care să situeze
toracele la 35-45 grade faţă de restul corpului.
Tratamentul farmacologic
1. Inhibitorii pompei de protoni(IPP) reprezintă medicaţia de elecţie pentru toate
cazurile de BRGE medii sau severe.
Omeprazolul si esomeprazolul( un stereoizomer), Pantoprazol, Lansoprazol,
Dexlansoprazol sau Rabeprazol.
●
Acţionează prin inhibiţia adenozin trifosfatazei H+K+ gastrice şi reduc secreţia de
acid clorhidric şi pepsină, cu până la 90%.
●
Aproximativ 60% dintre pacienţi vor răspunde la tratament, devenind
asimptomatici după aproximativ 4 săptămâni, în doză unică.
●
Pacienţii cu simptome severe pot avea nevoie de administrarea de 2 ori pe zi a
IPP şi de tratament prelungit, ani de zile. Ei vor trebui investigati suplimentar, în ce
priveşte regimul alimentar şi de viaţă( alcool, fumat, stress).
Atenţie la IPP
●
Nu se utilizează IPP mai mult de două luni, maxim trei luni consecutiv,
datorită riscului de alcalinizare excesivă( cancer gastric), de osteoporoză
şi suprainfecţie cu Clostridium difficile.
●
Există forme hiperdureroase de reflux, cu endoscopie digestivă
superioară normală, care nu răspund decât parţial la IPP şi prezintă
simptome continue, aceşti pacienţi fiind încadraţi cu boală de reflux
gastroesofagian non-erozivă(NERD).
●
În aceste cazuri se recomandă stereoizomeri de tip dexlansoprazolul, sau
esomeprazolul, care acţionează timp mai îndelungat, au timp de
înjumătăţire mai mare, cu eliminarea mai lentă a componentei active a IPP.
Antagoniştii receptorilor H2
Interacţionează competitiv cu histamina endogenă, blocând
stimularea secreţiei de HCl bazale şi a celei stimulate.
●
Se administrează iniţial seara, efectele adverse apărând prin
blocarea receptorilor H2 din mucoasa gastrică, cord, bronhii,
prostată şi creier:
●
cord: bradicardie şi tulburări de conducere,
●
prostată: efect antiandrogenic, cu ginecomastie/impotenţă
●
efectele de la nivel cerebral sunt cefalee, somnolenţă şi ameţeli, în
cazul vârstnicilor.
Antagoniştii receptorilor H2
Antagoniştii de receptori histaminergici H2: Cimetidină, Ranitidină, Famotidina sau
Quamatel şi Nizatidina, sau Axid. Sunt utilizati cu succes in formele uşoare de boală, dar se
pot asocia cu IPP pentru perioade scurte, în formele severe de BRGE. Cimetidina şi
ranitidina inhibă alcool dehidrogenaza, scăzând toleranţa la alcool.
Denumiri:
1. Cimetidina 400mg
2. Ranitidina 150 mg, de 5 ori mai activa ca 1., doza de 300 mg/ zi, 5-7 zile pt. H.Pylori, 4-6
saptamâni pentru celelalte tipuri de ulcere
3. Famotidina, de 4 ori mai activă faţă de Ranitidină, în doză de 40 mg/zi, timp de 6
săptamâni
4. Nizatidina (AXID), 300 mg/zi. Este utilizata în tratamentul de întreţinere a gastritei
H.Pylori negative, sau a gastritei cu H.Pylori la care nu s-a reusit eradicarea.
Ulcerele refractare la tratament
Ulcerele gastrice H.p. negative necesită tratament cu inhibitori ai secreţiei
gastrice timp de 6-8 săptămâni.
Ulcerele refractare la tratamentele menţionate anterior trebuie abordate
diferit, prin:
• doze crescute de antisecretorii, de preferinta IPP
• sunt înlaturati factorii de întretinere: lipsa de complianţă, fumatul,
H.pylori, AINS, alte complicatii – stenoza, ulcerele caloase
• în cazul ulcerelor gastrice, trebuie revizuit diagnosticul de benignitate.
Eşecul tratamentului reduce atitudinea medicului la tratamentul chirurgical.
Alcalinizantele( alginate)
Medicamente cu structură generică de săruri de metale.
●
Sunt utile la începutul tratamentului, pentru atenuarea promptă a durerii.
●
Au la bază bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, săruri de
magneziu şi de siliciu sau de aluminiu.
●
Sărurile de aluminiu neutralizează acizii biliari din stomac. Sunt
necesare 6-7 prize zilnice (întrucât HCL se secretă continuu), de
preferinţă sub formă lichidă, la 1 oră şi la 3 ore după masă. Utilizarea
exclusivă, necesită un interval de 6-8 saptamâni pentru ameliorare şi
rezolvă 60% din cazuri.
Alcalinizantele
●
Preparatele pe bază de sodiu sunt contraindicate la cardiaci,
hipertensivi, ascitici. Preparatele pe bază de aluminiu induc
constipaţie, iar cele pe bază de magneziu, diaree. Nu se
folosesc singure, ci asociate unui antisecretor de durată, sau ca
tratament simptomatic.
●
Denumiri comerciale: Gelusil MR (hidroxid de aluminiu +
hidroxid de magneziu); Almagel R; Mylanta IIR (hidroxid de
aluminiu + hidroxid de magneziu + simeticona). Preparate
româneşti: Calmogastrin, Dicarbocalm, Trisilicat sau Gastrobent.
Regimul alimentar în BRGE
●
Regimul alimentar trebuie instituit imediat ce apar primele
simptome de pirozis şi trebuie menţinut un timp suficient, de
peste 6-8 săptămîni, respectat cu stricteţe, încât pacientul
practic va fi nevoit să adopte un nou stil de viaţă, cu regim
igieno dietetic de cruţare: mese reduse cantitativ, la intervale
mai mici, cu dietetică diferită, totul copt sau fiert, evitând
condimente sau alimente în sine iuţi( ardei iute, hrean, ghimbir,
usturoi, leurdă, ceapă crudă, orice fel de piper, boia iute).
●
Vor fi excluse dulciurile concentrate, carnea prăjită, grătarul.