ESCUELA DE ENFERMERIA DEL HOSPITAL DE LA FAMILIA SADEC FEMAP Historia Clnica Gineco-Obstetricia

1.- Ficha de Identificaron Nombre: Estado Civil: 2.- Interrogatorio Antecedentes Hederofamiliares personales Gineco-Obsttricos (de la niez y su Tx) Patolgicos No Patolgicos Edad: Fecha: Sexo: Servicio:

Menarca: Calidad de Sangrado Con: No. de Embarazos: Condiciones al Nacer: Complicaciones del Puerperio: F.U.R: F.U.P: F.U.A: Anorgasma: Frecuencia del Coito: Orgasmo Sistemtico: Descripcin: Sin: No. de Partos:

Dismenorrea: Cogulos Numero de G: Tipo: Como fue el Puerperio:

Si: P: A:

No: C:

Peso de Productos: Lactancia y Tiempo: Numero de Parejas Sexuales:

y Relacin con el Coito: Coito anal: Uso de Anticonceptivos:

Historia de Padecimiento Actual

Dolor Constante: Ritmo: Localizacin: Frecuencia: Irradiacin: Periodicidad: Sntomas que lo acompaas: Tipo Clico: Duracin:

Sntomas que lo preceden: Condiciones que lo calman:

Molestias de tipo congestivo y caractersticas: Relacin con actividad fsica: Relacin con el ciclo menstrual o sndrome de tensin premenstrual:

 Color:

Leucorrea Cantidad: Intermitente: Si: No: Escasa: Prurito: Regular: Abundante: Su relacin con el Ciclo Menstrual:

Continua: Es Irritante:

Alteraciones Menstruales Hipomenorrea: Hipermenorrea: O Describir exactamente la alteracin menstrual:

Amenorrea (uterina): Polimenorrea:

Relajacin Perineal

Sensacin de cuerpo extrao que se hace aparente con el esfuerzo a travs de genitales Externos: Es Uretrcele: Cistcele: Retrcele: O Prolapso Rectal:

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Perdidas de orina con Presencia Pujo: Estornudo:

Caractersticas de la Miccin: de tos:

Tumoraciones Ginecolgicas o Hipogstricas Movilidad: tamao: forma: Sensibilidad:

Sitio (palpacin):

Adherencia planos superficiales y profundos: Movilidad en relacin al cuerpo del tero y al Cervix: Tipo de Evolucin: Sntomas Mamarios Caractersticas y relacin con el ciclo: Alteraciones de la piel: Calostro: Leche: Pezones: Areolas: Liquido Sero-sanguinolento: Crecimiento Rpido: Lento:

Presencia de mastodnea: Simetra de mamas: Secrecin de Pezn:

Sangre o material purulento:

Tumororaciones y sus Caractersticas:

Tumoraciones en axilas y regin Supraclavicular:

 Peso:

Sntomas Generales Astenia: Adinamia: Perdida o Aumento de

Fiebre:

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

APARATO DIGESTIVO APARATO CIRCULATORIO

APARATO RESPIRATORIO

SISTEMA URINARIO

SISTEMA NERVIOSO

PIEL Y MUCOSAS

Teraputica Empleada Dosis: Tipo de Hormonas:

Medicamentos:

Exmenes de Laboratorio y Resultados: Estudios Radiolgicos y de Gabinete:

Peso:

Exploracin Fsica Talla: Temp: F.C: F.R: TA: /

Inspeccin General (Como Observamos a la Paciente)

 Cara:

Cabeza Simetra: Cuello (Palpacin) Revisin de Fondo de Ojo: Odo: Boca:

Trax Tipo de Glndulas Mamarias (Infantil, Adolecente, Puberal, Cicatrices: Direccin: Revisar Hiperpigmentacion: Sensibilidad: Caractersticas de mamas y Pezones: Muestra (Si hay secrecin del Regin Axilar:

Aparato Respiratorio: Tamao: Alteracin del Entorno: Pezn): Espalda: Areolas:

Adulta, Lactando, Hipo o Hipertroficas): Presencia de ndulos o Tumoraciones:

Palpacin de Ndulos Cutneos:

Hiperpigmentacion

En Areolas Palpables: Ganglios palpables Supraclaviculares: Abdomen Cicatrices Quirrgicas y Umbilical: Deformidades: Hernia: Edema: Palpacin de Panculoadiposis: Hipogastrio: Hipocondrios: Tumoraciones:

Inspeccin de Forma de volumen: Vello pubiano: reas Viscerales: Movimientos Peristlticos:

Detectar tumores y/o embarazo a travs de maniobras de Leopold: Determinando situacin/presentacin: Partes Fetales: Fondo Uterino: Precisin de zonas anormales en reas viscerales o presencia de liquido Ascitis: Ruidos Hidroaereos:

 Latidos Cardiacos:

Genitales Externos Si: No:

Son normales: Cltoris:

Observar vello Pubiano y monte de Venus: Labios Mayores y Labios Menores: Secreciones : Tumoraciones y Cicatrices Vaginales: Perine Insuficiente: 2: 3: Observar cicatriz de Episiotoma, Laceraciones, Grado Vestbulo Introito: Multpara: Se observa Anormalidades de Nulpara:

Suficiente: Desgarros de 1: Himen y Uretra: Color: Endocervical: esfuerzo: Vagina

se la Paciente es Virgen:

Amplitud:

Profundidad: Erosin:

Elasticidad en las paredes: Desgarros:

Forma: Caractersticas de moco

Presencia de sangre o pus:

Valorar si hay Prolapso al hacer

Toma de PAP o citologa Crvico Vaginal. En embarazadas determinar si

los orificios del cervix estn cerrados: O si hay dilatacin: Cuerpo Uterino Orientacin: Tumoraciones: Tamao: Consistencia: Forma: Sensibilidad: Y sus caractersticas: Y borramiento: Si hay Integridad de membranas:

Situacin: Movilidad:

Volumen de Superficie:

Anexos No: Hay dolor: Si: No: Engrosamiento: Y sus caractersticas:

Son Palpables: Si: Tumoraciones:

Extremidades Ulceras: Edema:

Observar si hay presencia de Varices: Observar piel si existe Historismo: Observar Exploracin Neurolgica: Sensibilidad: Totmicos y Comatosos: Motilidad:

Estacin de pie: Fuerza de reflejos sobre todo en

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