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LA CORRUPCION GALOPANTE EN SALUD Y LA FRUSTRACIN POR LA AUSENCIA DEL PLURALISMO ESTRUCTURADO. Por: Armando Lujn Jr. * OD. MBA.

UNAL cirucartagena@gmail.com

Introduccin.Lo nico constante en las reformas de los sistemas de salud en el mundo ha sido su cambio. En E.E.U.U., Barack Obama propuso estabilidad, seguridad y cobertura para sus gobernados - en el nico pas desarrollado del mundo que NO tiene cobertura universal -, conservando la coherencia entre sus promesas de campaa, su programa de gobierno, sus declaraciones pblicas y su accionar: This isn't about politics. This is about people's lives. This is about people's businesses. This is about our future. Esto no es acerca de la poltica. Esto es sobre las vidas de las gentes. Esto es sobre los intereses de la gente. Esto es nuestro futuro. Da grima pero en Colombia, la improvisacin de un ex Ministro de Proteccin Social como Diego Palacio, llegado en paracadas por la dolorosa y temprana desaparicin de Juan Luis Londoo, trajo las ms funestas consecuencias al sistema de proteccin social, en la que se incluye la ola de corrupcin que carcome al sector de la salud en los actuales momentos. El da de las Madres, el doctor Palacio reconoci en El Tiempo que fallaron los controles, que fall la institucionalidad, y fallo l por su escasa competencia en dicho cargo. La crisis del sector se refleja en la incertidumbre del Sistema General de Seguridad Social en Salud cuyos procesos, funciones y actores los rodea la indecisin, la expectativa, la necesidad, la volubilidad, la contingencia, la indiferencia y el caos, convirtindose, por su psima implementacin, en un Modelo Estocstico sujeto a la teora del paseo aleatorio de Malkiel pero con mercados de salud ineficientes. Se argumenta en crculos acadmicos que parte de la crisis se conjuga con el sentimiento de frustracin generalizado por la incapacidad ministerial (anterior y actual), para consolidar un sistema estable y armnico, al desdear el Modelo del Pluralismo Estructurado - PE -1, propuesto hace muchos aos por el fallecido ministro Londoo desde el BID, que pudo haber desarrollado en Colombia junto con el mexicano Julio Frenk. El modelo de Londoo y Frenk, equilibrado y orientado a resultados en su ejecucin, que prevea instrumentos, estrategias y las dimensiones tcnica y poltica, ha sido traicionado en toda su ideologa y en sus argumentos a partir de la implantacin perversa de este otro sistema en el cual prima la absolutizacin de lo financiero, la tica corporativa sobre la tica mdica y en donde an falta discernir si la salud es un derecho fundamental, un bien meritorio o un negocio asignado por va constitucional a la empresa privada. Argumentaciones en pro, en POS y en contra.1

Juan-Luis Londoo y Julio Frenk . Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina. BID. Documento de Trabajo 353. Health Policy. 1997.

Demostremos, analicemos y confrontemos en forma puntual: 1. Londoo y Frenk consideraban en su modelo la visin dinmica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones y hacan nfasis en que la nocin importante es que los diversos grupos de poblacin presentan una serie de condiciones que constituyen las necesidades de salud, las que, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte de las instituciones. Argumentaban adems que la configuracin de las cuatro funciones ms importantes del sistema de salud Modulacin, Financiamiento, Articulacin y Prestacin proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales. En Colombia, no se ha podido definir un Modelo Articulado, que equilibre las funciones y permita el goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos. A pesar de la Sentencia T- 760 de la CC, el papel plido de la Supersalud y la nueva Ley 1438 de 2011, persiste el paseo de la muerte que los pacientes han contrarrestado con la instauracin de ms de 300.000 tutelas en 2009, buscando proteger un servicio pblico y un derecho fundamental con garanta constitucional que guarda conexidad con la vida. De las 143.500 tutelas contra las EPS en 2008, por concepto de exmenes paraclnicos (63%), medicamentos (67%) y cirugas (75%) - los porcentajes mencionados corresponden a las actividades, procedimientos e Intervenciones -, muchas se dieron por API contenidos en el POS y negadas por las aseguradoras para lograr recobros ante el FOSYGA, que en el 2010 ascendieron a COP 2,5 billones, ejecutados sin control. En reuniones con ACEMI (gremio que representa a las Aseguradoras) sostenidas entre 2006 y 2009, las EPS de manera concertada y deliberada unificaron criterios para negar servicios que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que, por lo tanto, estaban obligadas a cubrir. Para ello definieron en conjunto qu deba ser considerado POS y qu tratamientos y medicamentos deban ser considerados No-POS. 2 Durante los ltimos 8 aos de miope visin se han cometido graves fallas en la Modulacin o Regulacin y en el direccionamiento de acciones de Integracin entre las poblaciones y las instituciones, en la Articulacin y Control oportuno. Una de las falencias ms profundas del SGSSS es la falta de una funcin de Articulacin explcita, que con frecuencia queda sometida a la funcin de Financiamiento. Se le ha dado prioridad a la prestacin y al flujo de caja del sector, sin que el Ministro de turno participe en el CONFIS, en la poltica fiscal o monetaria del pas y sin que se haya desarrollado el concepto estructural de los subsidios cruzados en el SGSSS consistente en: los que pueden contribuir (12 millones) aportan o cruzan por solidaridad a los que tienen mnimas capacidades de pago (23 millones) -, cruce que no se di por la inefectividad de la poltica nacional de generacin de empleo con calidad y por los motivos desenfocados y mal aplicados de una flexibilizacin laboral pro - empresa y pro - industria, con reduccin de costos laborales a raja tabla. Estas deficiencias conducen al final de la cadena a la fragmentacin de la prestacin, y complica enormemente el Sistema
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Juanita Len. La silla vaca. El Consenso de Acemi: el acuerdo de las EPS para negar servicios de salud. 2011

Obligatorio de Garanta de Calidad SOGC - en EPS e IPS, que se agrava con los ingresos y costos hospitalarios. El Sistema de Salud colombiano, que maneja 6 puntos del PIB, o sea alrededor de 30 billones, experimenta dos tendencias: la primera es el desdeo por las soluciones estructurales. Y la segunda es la prevalencia de lo monetariofinanciero. 2. El enfoque del PE es sistemtico, en cuanto a que analiza cada elemento dentro de un marco coherente, as como sistmico, en el sentido de que considera todo el sistema de salud, otorgando un nfasis particular a las relaciones entre sus principales componentes. En el complejo entorno actual, la mayor parte de los problemas tienden a estar interrelacionados. En consecuencia, las soluciones no pueden examinarse desde un solo ngulo del sistema de salud, ignorando todos los dems.3 Si las fallas del sistema de salud en Colombia son sistmicas y estructurales, las respuestas deben ser del mismo tenor. La reflexin en el pas tiende a encerrarse en los aspectos micro relacionados con las caractersticas de las instituciones. Las referencias a los temas estructurales apenas han sido marginales. En el afn por resolver los problemas urgentes, se han dejado de lado las preguntas centrales. El anlisis de la seguridad social debe considerar: la estabilidad macro econmica, la especulacin financiera en el sector, el mercado interno, y la distribucin del ingreso y de la riqueza. Estas dimensiones ayudan a comprender mejor las potencialidades del sistema de seguridad social. Es indispensable desestimular los incentivos privados que estn llevando a los intermediarios de la salud y de la seguridad social a privilegiar el uso especulativo de los recursos. 4. El ex Ministro Diego Palacio se enfoc a la micro gerencia, diametralmente opuesta a la gestin del SGSS con enfoque sistmico. Con un desconocimiento del equilibrio estructurado de los actores en el sistema de salud, asumi dos carteras sin mayores logros, excepto los de cobertura. En su currculum aparece que hizo una maestra en mercadeo y trabaj en El Tiempo y RCN; poco ha ejercido la Medicina. En sus actos ministeriales ha ignorado actores del sector, en especial a las IPS pblicas. Pero ha favorecido a las Aseguradoras en el marco de un modelo inarmnico de aseguramiento y a las Multinacionales Farmacuticas con la liberacin de los precios de los medicamentos (se evidencia una sobrefacturacin cercana a los 500 millones de dlares). Todos sabamos que en el caso de los medicamentos: el rgimen imperante de libertad de precios de medicamentos es un factor explosivo que amenaza la sostenibilidad del sistema de salud colombiano. Incluso en las motivaciones de la inexequible emergencia social, se seal el alto valor alcanzado por recobros de medicamentos, ante todo los no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como un causal de la crisis financiera del sistema.5
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Ibdem. Juan-Luis Londoo y Julio Frenk . Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina. BID. Documento de Trabajo 353. Health Policy. 1997 4 GONZLEZ, Jorge Ivn. REPENSANDO LA SEGURIDAD SOCIAL DESDE UN HORIZONTE AMPLIO. Jorge Ivn Gonzlez. P 15. SISTEMAS DE PROTECCION SOCIAL, Entre la volatilidad econmica y la vulnerabilidad social, CID - UNAL.2005. Pginas 13 y 14. 5 EL PULSO, peridico para el sector salud, 1 pgina, Agosto de 2010.

3. El concepto de pluralismo estructurado intenta expresar la bsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han daado el funcionamiento de los sistemas de salud. Pluralismo significa evitar los extremos del monopolio en el sector pblico y la atomizacin en el sector privado. Estructurado porque evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anrquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado.6 El Sistema de Salud Colombiano, regulado con profusin legislativa y sumido en la ruptura de las funciones y los macro procesos interrelacionados, tiende al monopolio y a la corrupcin (v.g.: Saludcoop EPS y sus desvos de recursos castigados y perdonados por los vaivenes en la Supersalud) y carece de un direccionamiento estratgico sin que el Estado ejerza sus funciones de inspeccin, vigilancia y control y sin que cuente con los mecanismos para identificar adecuadamente situaciones de abuso en la demanda de servicios POS y No POS.7 4. La desigualdad sigue su ritmo avasallante sin que las reformas al sector de la salud y a la legislacin laboral (Ley 1122 de 2008, Ley 1438 de 2011, pendiente de reglamentacin, y Ley 789 de 2002,) hayan incidido en forma positiva y determinante en la calidad de vida que se deteriora y mucho menos haya incidido en la reduccin de la pobreza o en la redistribucin del ingreso (Colombia, Argentina, Brasil, Chile y Ecuador con Coeficientes de Gini entre 0,50 y 0,599, que miden las muy altas desigualdades8). 5. Mientras Juan Luis Londoo haba mantenido una rgida poltica para controlar los precios de los medicamentos, especialmente los de ltima generacin, despus de su muerte, su sucesor, Diego Palacio, empez paulatinamente a liberar los precios. Las primeras en quedar a la merced del mercado fueron 55 drogas para combatir el cncer, cuyos costos se elevaron automticamente. Como estaban por fuera del POS, muchos pacientes los obtuvieron mediante tutelas y el Estado termin pagando, a travs del Fosyga, el alza que el propio Ministro de Proteccin haba propiciado. El puntillazo final para el sistema de salud ocurri en 2006. Tras acoger las recomendaciones de un estudio financiado por los mismos laboratorios, el Ministerio liber el precio de casi todos los medicamentos. Los recobros de las EPS y los hospitales llegaron a 628.000 millones. Una cifra muy elevada si se tiene en cuenta que en 2004, cuando comenz la liberacin de precios, los recobros al sistema haban sido de 170.000 millones. En 2007 se pag casi un billn de pesos por recobros, en 2008 ascendieron a 1,5 billones y en 2010 ya eran casi (2,5) dos y medio billones.9 La escalada en los recobros de medicamentos tiene varias causas: la ms importante, la desregulacin que hizo el gobierno en 2006 con la Circular 04 que elimin el control directo de precios y dej el tema al libre mercado. El ministro Diego Palacio en el XVII Foro Farmacutico de Andi reconoci este error, pero no revers esa nefasta medida.

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Juan-Luis Londoo y Julio Frenk. Pluralismo Estructurado. Ibidem. Pg. 16. Decreto 4975 de 2009. Declara el Estado de Emergencia. 5 Considerando adaptado por el autor. 8 State of the world cities 2010/2011: Bridging the urban divide Report, UN Habitat. 9 Revista Semana. 10 de Febrero de 2010.

Un estudio de Health Action International (HAI) en 93 pases, demostr que Colombia tiene los medicamentos ms caros del mundo (ms que Estados Unidos, Inglaterra o Alemania). Otras causas del problema radican en los sobrecostos que impone cada eslabn intermediario en la cadena del medicamento y la sobreexplotacin del sistema con base en autorizar, efectuar y luego recobrar, unos procedimientos y medicamentos que hace pocos aos no se realizaban. Si el sistema gasta ms en medicamentos, ello mejor el estado de salud de los colombianos? Al parecer NO, porque los indicadores lo mostraran, por lo tanto alguien (que podra ser la Institucionalidad del ex ministro Palacio) ordea al sistema de salud a expensas de todos los colombianos. Son suficientes las medidas tomadas por el gobierno? Todo indica que no. Observamed, que advirti de las consecuencias desde la expedicin de la Circular 04/06, considera que no solo son insuficientes, sino que varias medidas estn plagadas de errores tcnicos que hacen inalcanzables los supuestos ahorros anunciados por el ministro Diego Palacio.10 Ms hechos dolosos fueron denunciados en un informe de la Federacin Mdica Colombiana que pusieron en evidencia que existi desgreo en el manejo de recursos pblicos por parte del Consorcio FiduFosyga, fallas graves en la interventora del Ministerio de la Proteccin Social e insuficiencia en la vigilancia de los dems organismos de control. La FMC estim que con la investigacin de recobros exorbitantes con slo Rituximab de 500 mg, podran recuperarse por lo menos Col$ 12.000 millones, sin considerar los resultados de la misma investigacin con recobros de Rituximab 100 mg. Los investigadores de los organismos de control tienen la palabra, pero stos aparecen con los mismos impedimentos ticos y morales, que en estas difciles circunstancias de pstulas y desfalcos sealan que el Supersalud es hermano del presidente de AFIDRO y los hijos del ex Contralor General contrataron con Saludcoop. Se corrobora una vez ms lo que deca el extinto socilogo Orlando Fals Borda: En Colombia, importa la poltica del impasse, importa mucho lo que se dice y muy poco lo que se hace. Peor an, no existe responsabilidad poltica de los ex ministros ni de los ex presidentes, ni mucho menos mandos medios o chivos expiatorios con acciones de repeticin contra los lderes nefastos que luchan por los ms altos intereses de la patria. Luego del grave dao causado alrededor de los medicamentos y los recobros que incluy una emergencia social sobreviniente, se inici la expedicin de normas que como la Resolucin 649 de 2010, determinaron los precios de algunos medicamentos; o la Resolucin 1499 de 2010(1313) que defini el listado de medicamentos no incluidos en los planes de beneficios. O la Circular 003 de 2010 que permiti que ms de 900 medicamentos entraran a libertad regulada, o normas para facilitar importaciones paralelas de medicamentos para abaratar sus costos, o mejorar el lo de las patentes. Y vendrn ms, estatutarias y ordinarias, con diferentes regulaciones, todo para enderezar los torcidos legales creados por uno de los ministros que brill por su incompetencia ministerial.

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EL PULSO, peridico para el sector salud, 1 pgina, Agosto de 2010.

No satisfecho con los negocios establecidos por el ministro saliente, la red pblica hospitalaria levant su voz de Protesta por haber creado otro intermediario en el sector salud. Ante la situacin de los hospitales en Antioquia, el director de la Seccional de Salud, Carlos Mario Rivera, no ocult su molestia con el ex ministro de Proteccin Social, Diego Palacio y lo acus de haberse especializado en "agregar ms intermediarios al sistema de salud" y critic que, faltando poco para terminar su perodo, introdujera uno nuevo, que es el Contrato Electrnico. "Ese nuevo intermediario que se introdujo cobra ms de 90 pesos por trmite y slo obstaculiza el flujo de los recursos", dijo el funcionario. Conclusiones: 1. Se podra concluir que segn la teora de Edgar Morin, el SGSSS es un sistema entrpico, sin estructuracin ni articulacin explcita y sin las caractersticas propias de la Complejidad Organizacional en las que el Sujeto y el Objeto son partes inseparables de la relacin Autorganizadora Ecosistema o que pueda responder de la manera ms adecuada a lidiar con la Complejidad a travs de la frmula: Administracin de la Complejidad (Variedad requerida) = Variedad Interna Adecuada del Sistema Complejo + Habilidad.11 2. La Frustracin generalizada por la falta de un modelo estructurado y armnico y la no implementacin del Pluralismo Estructurado hace parte de la tragedia social que sobrevivimos los colombianos en medio del conflicto armado; no obstante, existe la posibilidad onrica de que con el desarrollo del PE se hubiese podido evitar: a. La integracin vertical por parte de las aseguradoras en ms de un 50%. Para Londoo y Frenk, la integracin significaba el grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de salud; b. La especulacin financiera, al impedir la congelacin de 5 billones del Fosyga en bonos TES que afecta la estabilidad macro del sector y limitan la ejecucin de los recursos del Fosyga, que le adeuda a las EPS y stas a su vez a las IPS. c. La privatizacin de la red pblica hospitalaria (Los hospitales se cierran por el argumento de que los recursos son escasos, pero en el mercado financiero se colocan enormes excedentes de tesorera en bonos TES); d. La liberacin de los precios de los medicamentos de alto costo; y e. La incapacidad para ampliar o igualar el POS, dilatando el cumplimiento perentorio de la Sentencia T-760 de la CN, emitida para aliviar la ausencia de poltica pblica para la proteccin de un derecho vulnerado. f. El psimo manejo en los dos perodos de gobierno del Presidente Uribe con el tema de salud, al inferir que no basta con las buenas intenciones del Congreso de Repblica para que lo plasmado en las leyes se convierta en realidad para los colombianos, as lo demuestra lo ocurrido con el asunto del Manual nico Tarifario para que rigiera la prestacin de servicios de salud.

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Alfonso Cornejo lvarez. Complejidad y Caos. Gua Para La Administracin Del Siglo XXI. 1997. Mxico

Al hacer un smil, se puede establecer que si al Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS lo convertimos en un Paciente humanizado, el gobierno uribista lo trat durante 8 aos con el diagnstico errado de una patologa de baja complejidad, le prescribi muy mal costosos medicamentos, que produjeron efectos colaterales y eventos adversos evitables sin hacer seguimiento a los riesgos; le realiz al paciente un apoyo diagnstico equivocado y para mayor desgracia le caus una lesin iatrognica que lo llev a la Unidad de Cuidados Intensivos UCI -; y cuando estaba casi moribundo se di cuenta de los graves errores cometidos. Ya era muy tarde. Fall la Institucionalidad. Esta ola de corrupcin es consecuencia de la falta de controles en el gobierno de la onerosa seguridad democrtica y en los anteriores gobiernos, afectados todos por un relativismo moral exagerado en el que todo vali sin que se haya producido la anhelada cohesin social y la convivencia democrtica con unos mnimos ticos. Vendr la reglamentacin de la Ley 1438 de 2011 durante el Gobierno de Santos - reforma a la reforma a la reforma -, que corroborar dos cosas: la poca expectativa sobre el mejoramiento del Modelo Estocstico de Salud Colombiano y la vieja costumbre espaola de resolver la mayora de los problemas promulgando nuevas e ineficaces leyes. Hecha la Ley, hecha la Trampa y ol !.

Por: *Armando Lujn Salcedo. Odontlogo y Cirujano Universidad de Cartagena. Diplomado en Sistemas de Seguridad Social y Salud. CERCA. MS. Especialista en Sistemas de Garanta de Calidad y Auditora de Servicios de Salud. EM Juan N Corpas Magster en Administracin de la Universidad Nacional cirucartagena@gmail.com Celular: 314-5076124 3.402 caracteres. En dos sesiones.