Colelitiasis

C. Daz Fernndez
Servicio de Hepatologa. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

La litiasis biliar en el nio cursa de forma asintomtica en un elevado porcentaje de casos; de ah que, en ocasiones, pueda no diagnosticarse hasta la edad adulta. Aproximadamente un 50% de los casos en la infancia son de causa idioptica. Actualmente, existe un aumento de su prevalencia debido a: 1) la amplia utilizacin de la ecografa como mtodo diagnstico; y 2) una mayor supervivencia y seguimiento de nios con patologas graves, en edades tempranas de la vida que obligan a situaciones de ayuno o nutricin parenteral prolongada. A diferencia del adulto, en el nio predominan los clculos de tipo pigmentario. La litiasis biliar asintomtica, descubierta por hallazgo casual, si no existen factores de riesgo, no requiere en principio tratamiento, realizando nicamente revisiones peridicas. En pacientes con sntomas o factores de riesgo, el tratamiento de eleccin es la colecistectoma programada, con el fin de evitar complicaciones. Clculo biliar; Diagnstico; Tratamiento.

Abstract

Key words

CHOLELITHIASIS Cholelithiasis in children deals without symptoms in an elevated number of cases; That`s why, sometimes, may not be diagnostic till adulthood. Aproximately 50% of the cases in childhood is idiopatic. Actually exists increment of its prevalency because of: 1) the use of ultrasonogram as a diagnosis method; 2) a higher survival and monitoring of children with serious patologies in the earlier years of life which force to fast or parenteral nutrition. A difference with adult is that in children are more common pigmented gallstone. Asintomatic cholelithiasis, discovered by casual discovery, if we dont have risk factors, they dont required treatment, just periodic reviews. In patients with symptons or risk factors, treatment of election is programmed cholecystectomy, to avoid complications key words. Gallstone; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2007;XI(3):257-262.

DEFINICIN

La litiasis biliar podra definirse como la formacin y/ o presencia de clculos en la luz de la va biliar intraheptica o extraheptica, que puede originar problemas de obstruccin al flujo biliar, infeccin, etc.
Predominan en la infancia los clculos pigmentarios (80%), correspondiendo a clculos mixtos un 19% aproximadamente y siendo excepcional la presencia de clculos de colesterol puros (< 1%). Son, por tanto, la mayora clculos radio

opacos de bilirrubinato clcico, oxalato y/o carbonato clcico (Tabla I). Se acompaan de colecistitis aguda < 10%; en un 70% aproximadamente puede existir algn signo de colecistitis crnica y en un 20% aproximado de pacientes, la vescula es normal. Asientan preferentemente en la vescula y slo excepcionalmente obstruyen el cstico o la va biliar principal. En ocasiones, pacientes con el diagnstico clnico de apendicitis que no se confirma intraoperatoriamente presentan colecistitis y litiasis. Por ello, debe explorarse siem-

pre, por parte del cirujano, la vescula, si el apndice es normal. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Una evidente mejora en los mtodos de diagnstico condiciona actualmente un aumento de la prevalencia relacionada, adems, con una mayor supervivencia de patologas graves diagnosticadas y tratadas en los primeros meses de vida.
Incluye situaciones con ciruga cardiaca o abdominal importante, sndro-

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TABLA I. Litiasis biliar: factores predisponentes

Clculos pigmento
Hemlisis NPT Colestasis crnica y/o cirrosis Miscelnea Antibiticos Bacterias Parsitos

Clculos colesterol
Obesidad Reseccin ileal Enf. Crohn Fibrosis qustica Embarazo

FIGURA 1. Litiasis biliar: clnica

Asintomtica Dispepsia Malestar Intolerancia grasas Dolor epigstrico Dolor hipocondrio derecho o perumbilical Clico biliar Sintomtica Colecistitis aguda - colangitis Fiebre Complicaciones Necrosis Perforacin Empiema Obstruccin va biliar Pancreatitis

Enfermedades intestinales: Enfermedad de Crohn con afectacin ileal. Reseccin ileal. Gastroenteritis a E. coli (produce betaglucuronidasa que deconjuga la bilirrubina y la hace precipitar). Pancreatitis. Sndrome de Burnett o de sobrecarga alcalina, por precipitacin de sales de calcio. Fibrosis qustica de pncreas por disfuncin ileal. Obesidad; la ingesta calrica excesiva aumenta la HMG-CoA reductasa. Diabetes. Hiperparatiroidismo, aumento en bilis del contenido de calcio que se combina con bilirrubina y sales insolubles. Alimentacin parenteral (interrupcin de la circulacin enteroheptica). Dficit de IgA secretora. Sepsis (5%).

TABLA II. Litiasis biliar: diagnstico

Radiografa abdomen Ultrasonografa: sensible y especfica Colangiografa RMN Colangiografa transparietoheptica

Grmenes de diferentes tipos como E. coli, Salmonella, Klebsiella y algunos hongos pueden originar infeccin y estasis dentro del rbol biliar, modificando las condiciones fsico-qumicas de la bilis que darn lugar a la formacin de clculos. OTRAS CAUSAS a. Idioptica: en un 50% de casos no se encuentra en la infancia factor etiolgico que justifique la litiasis. Friesen, en una serie de 693 nios, objetiva que, en menores de un ao, los clculos eran idiopticos en un 37% de casos, mientras que slo lo eran en un 4% en pacientes entre 6 y 11 aos. b. Secundaria: Enfermedades hematolgicas: Esferocitosis hereditaria. Hemoglobinopatas. Enzimopatas. Protoporfiria eritropoytica. Hemlisis por isoinmunizacin. Enfermedades hepticas: Cualquier alteracin del hgado o de la va biliar que produzca colestasis.

me de intestino corto, grandes prematuros, colestasis crnicas, trasplante de rganos, etc.; patologas de riesgo que obligan a ayuno y alimentacin parenteral prolongada, ambos factores de riesgo preferentes para la formacin de clculos. La mayor utilizacin de algunos frmacos, como la furosemida y cefalosporinas de tercera generacin, pueden tambin favorecer la formacin de barro biliar. ETIOPATOGENIA

CLNICA La litiasis biliar puede ser (Fig. 1): 1. Asintomtica, en un gran porcentaje de casos; suele ser un hallazgo casual al realizar radiografa, ecografa o intervencin quirrgica por otro motivo. 2. Sintomtica. Los signos clnicos pueden ser vagos o imprecisos (abdominalgia, sensacin nauseosa, vmitos, etc.) o, por el contrario, presentar dolor intenso de tipo clico en hemiabdomen superior derecho, que se irradia al hipocondrio derecho y que puede o no puede acompaarse de fiebre o signos de ictericia colesttica; no suelen existir signos de irritacin peritoneal, salvo que exista alguna complicacin grave, en cuyo caso podra plantear el diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo. Las complicaciones de la litiasis biliar incluyen, adems de la infeccin (colecistitis o colangitis): la emigracin del clculo al coldoco con obstruccin total o parcial al flujo biliar y la impactacin del clculo en el cstico o en el esfnter de Oddi, produciendo pancreatitis. DIAGNSTICO (Tabla II)

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Diferentes factores tnicos, genticos y ambientales (infeccin, alimentacin, etc.), pueden favorecer la formacin de bilis litgena.

El mtodo diagnstico ms sensible y especfico es la ultrasonografa. Con

una ecografa se puede detectar la presencia de barro biliar o clculos que se visualizan como una imagen hiperecognica que deja sombra acstica (Fig. 2).
Con la ecografa se puede determinar la localizacin y tamao de los clculos (Fig. 3); si la va biliar est o no est dilatada (Fig. 4), as como la morfologa de la vescula, (engrosamiento de la pared sugestivo de colecistitis, etc.) (Fig. 5). El paciente debe estar en ayunas. Es una tcnica no invasiva ni costosa que debe realizarse rutinariamente si se sospechan patologa o factores de riesgo asociados a litiasis biliar. El funcionalismo de la vescula se puede valorar con un control ecogrfico en ayunas y otro tras ingesta de comida grasa (vaciamiento). La radiografa simple de abdomen permite identificar los clculos de alto contenido en calcio; en el nio, puede ser til, ya que un elevado porcentaje de clculos son radioopacos. La colangiorresonancia es til para situaciones en que la ecografa no es concluyente o no permite la exploracin de toda la va biliar. Las pruebas bioqumicas, al no ser especficas, son de poca ayuda para el diagnstico. Puede observarse una elevacin de la fosfatasa alcalina y signos de colestasis bioqumica si hay obstruccin al flujo biliar, lo mismo que cierta elevacin de transaminasas y leucocitosis si coexisten signos de infeccin. PREVENCIN Es importante aconsejar para el nio, como hbito de vida, una alimentacin equilibrada evitando el exceso calrico, adecuando el aporte de grasas a expensas, sobre todo, de cidos grasos insaturados y rica en fibra no absorbible. TRATAMIENTO

En el primer ao de vida, si la litiasis biliar es asintomtica y no existe una enfermedad de base que propicie el desarrollo de la misma, la actitud debe ser expectante; ya que, pueden resolverse espontneamente, bien porque se disuelven, al modificarse tras el nacimiento las condiciones fisiopatolgicas de la bilis, o bien porque los clculos son eliminados hasta el intestino a travs de la va biliar. En estos casos, la actitud ser expectante, con controles clnicos y ecogrficos cada 6 meses. Desde un punto de vista prctico, la litiasis biliar asintomtica, de hallazgo casual, sin enfermedad de base ni factores de riesgo asociados, no precisa, en principio, tratamiento; se realizarn revisiones peridicas valorando cambio de actitud si se hace sintomtica. El tratamiento mdico estara reservado para las situaciones de barro biliar y la litiasis de clculos de colesterol (radiolcidos), que seran susceptibles de disolverse con la administracin de cidos biliares. Puede utilizarse: 1) el cido ursodesoxiclico (AUDC), en dosis de 1520 mg/kg/da; y 2) el cido quenodesoxiclico, en dosis de 10 mg/kg/da. El AUDC se usa de forma preferente por su mayor rapidez y eficacia. Se tolera aceptablemente bien y no presenta graves efectos secundarios, slo diarrea en un pequeo porcentaje de casos. La duracin del tratamiento depende de la evolucin. Si en 6 meses no hay respuesta, debe suspenderse, lo mismo que si despus de dos aos no han desaparecido totalmente los clculos. Con una adecuada seleccin del paciente, la terapia de disolucin con cidos

FIGURA 2. Litiasis biliar

FIGURA 3. Coledocolitiasis

FIGURA 4. Coldoco dilatado con litiasis

FIGURA 5. Colecistitis

Mdico Colesterol Lactantes y preescolares Clculos Blandos Pequeos nicos y escasos Escasa sintomatologa Ac. ursodeoxiclico Ac. quenodeoxiclico

Quirrgico Nios mayores Clculos Grandes Mltiples Duros Factores de riesgo asociados Sintomticos

FIGURA 6. Litiasis biliar: tratamiento

Tratar o no tratar y el tipo de tratamiento ser una decisin a valorar segn: a) la edad del paciente; b) exista o no exista sintomatologa; c) la etiologa; d) la existencia de factores de riesgo asociados; y e) la composicin, tamao y localizacin de los clculos (Fig. 6). El tratamiento puede ser: 1) mdico; 2) quirrgico; 3) litotricia; y 4) radiologa invasiva.

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TABLA III. Litiasis biliar: tratamiento quirrgico

Litotricia Colecistectoma Laparoscopia Ciruga convencional Radiologa invasiva Colangiografa transparietoheptica

biliares puede llegar a un 60% de eficacia en clculos pequeos. Sin embargo, el riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento es del 10% al ao y la mayora recidivarn a los 3 aos, sobre todo si persisten factores de riesgo. Tratamiento quirrgico (Tabla III)

El tratamiento definitivo de la litiasis, salvo determinadas situaciones, consiste en la colecistectomia.

Actualmente, en manos expertas, se puede realizar por laparoscopia, ya que presenta varias ventajas: Es una ciruga mnimamente invasiva sin los inconvenientes y con menores complicaciones que la ciruga tradicional. Es una intervencin fcil para cirujanos entrenados. El postoperatorio es corto y en 24 horas el nio puede volver a su entorno familiar.

El ndice de complicaciones es muy bajo. Permite solucionar a la vez otras patologas que pudiesen coexistir (hernia, esplenectoma, etc.). La colecistectoma electiva estara reservada para los casos de litiasis sintomtica que no presentan complicaciones; ya que, en adultos, se ha demostrado que son las que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones, y nada hace pensar que el paciente peditrico sea diferente. El problema est en que en los nios, especialmente en los ms pequeos, los sntomas pueden ser confusos, mal relacionados o deberse a otras causas. La existencia de complicaciones puede obligar a una ciruga de urgencia que supone mayor morbilidad y ocasional mortalidad. Otras indicaciones de colecistectoma seran: 1. Pacientes de cualquier edad con sintomatologa clara de colecistitis por litiasis (ictericia, fiebre, dolor en hipocondrio derecho); la intervencin se realizar, una vez resuelta la fase aguda mediante antibioterapia, sin esperar un nuevo episodio que complicara innecesariamente la ciruga dificultando o impidiendo la ciruga laparoscpica.

2. Nios mayores de 4-5 aos con sntomas ms larvados que presentan clculos radioopacos o en los que existan factores de riesgo asociados (hemlisis, etc.), ya que el riesgo de litiasis y complicaciones aumenta con la edad. 3. No es recomendable la ciruga en nios menores de 4 aos si los sntomas son inespecficos o poco evidentes.

Litotricia Utiliza ondas de choque que desintegran los clculos; es imprescindible que exista una vescula funcionante y csticovisible. Los mejores resultados se obtienen en clculos radiotransparentes, nicos, de tamao entre 20-30 mm. Habitualmente, se asocia a terapia con AUDC, antes y despus de la litotricia. Los efectos secundarios son escasos derivados a veces de la litotricia y en otras ocasiones de la eliminacin del clculo fraccionado (colecistitis, pancreatitis). La tasa de recurrencias al ao en adultos se sita en torno al 10%. En general su uso no est recomendado en nios. Podra plantearse nicamente en casos muy concretos, como pacientes con enfermedad de base grave, en la que suponga un riesgo importante la colecistectoma y que presenten litiasis biliar sintomtica con clculo nico y radiotransparente. Radiologa invasiva En los pacientes trasplantados de hgado, secundariamente a una estenosis de la anastomosis biliar (Y de Roux preferentemente), pueden originarse clculos nicos o mltiples, que son susceptibles de tratamiento mediante colangiografa transparieto-heptica. La disolucin o fragmentacin de los clculos puede realizarse por medios qumicos (metilterbutileter) (Fig. 7) o por medios mecnicos (cesta) en varias sesiones (Fig. 8).
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Danon YL, Dinari G, Garty BZ, Horodniceanu C, Nitzan M, Grunebaum M. Cholelitiasis in children with inmunoglobulin A deficiency: a new gastroenterologic syndrome. journal of pediatr. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983; 2: 663-6.

FIGURA 7. Litiasis nica

FIGURA 8. Litiasis mltiple

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Describe las causas por las cuales los nios con dficit de IgA secretora tienen una mayor susceptibilidad para la formacin de clculos. 2.*** Heubi JE, Lewins LG, Pohl JF. Disease of the gallbladder in infancy, childhood, and adolescence. En: Suchy FJ, Sokol Rj, Balistreri W, eds. Liver disease in children, segunda edicin. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 34362. Buena revisin bsica con amplia bibliografa, dentro de un captulo dedicado a la patologa vesicular. Establece pautas de tratamiento. 3.*** Holcomb GH 3rd, Morgan WM 3rd, Neblett WW 3rd, Pietsch JB, O`Neill JA Jr, Shyr Y. Laparoscopic cholecystectomy in children: lessons learned from the first 100 patients. J Pediatr Surg 1999; 34: 1236-40. Importante revisin de las 100 primeras colecistectomas laparoscpicas peditricas. 4.*** Friesen CA, Roberts CC. Cholelithiasis. Clinical characteristics in children.

Case analysis and literature review. Clin Pediatr 1989; 28: 294-8. Buena revisin clnica y bibliogrfica de la colelitiasis en el nio. Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr Surg 2000; 9: 170-6. Establece pautas de tratamiento quirrgico, as como el momento en que debe realizarse la intervencin. Miltenburg DM, Shaffer R, Breslin T, Brandt ML. Chaging indications for pediatric cholecystectomy. Pediatrics 2000; 105: 1250-3. Describe las indicaciones de la colecistectomia peditrica. 7.** Schimer WJ, Grisoni ER, Gauderer MW. The spectrum of cholelitiasis in the first year oflife. J Pediatr Surg 1989; 24: 10647. Analiza la litiasis biliar en el nio en el primer ao de vida. Buena descripciones etiolgica y clnica. 6.** 5.**

Seguier-Lipszyc E, de Lagausie P, Benkerrou M, di Napoli S, Aigrain Y. Elective laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 301-4. Describe la indicacin de colecistectoma electiva laparoscpica. Villanova N, Bazzoli F, Taroni F, Frabboni R, Mazzella G, Festi D, et al. Gallstone recurrence after successful oral bile acidtreatment. A 12-year follow-up study and evaluation of long-term postdissolution treatment. Gastroenterology 1989; 97: 726-31. Interesante aportacin en relacin a los resultados del tratamiento mdico de la litiasis biliar. 10.*** Wesdorp I, Bosman D, Graaff A, Aronson D, Van der Blij F, Taminiau J. Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 411-7. Describe la clnica y factores de riesgo para la formacin de barro biliar, que no necesariamente predispone a litiasis. 9.***

8.**

Caso clnico
Nia de 5 aos, que consulta por: 1) fiebre de 38 C; y 2) dolor abdominal en epigastrio, que se irradia al hipocondrio derecho. No vmitos ni signos de ictericia colesttica. Hbito intestinal normal. En la anamnesis, destaca la presencia de dolor abdominal ocasional, 23 veces al ao, que cede con analgsicos.

En la exploracin fsica presenta un buen estado nutricional, sin aspecto de enfermedad crnica, con palpacin abdominal dolorosa en zona epigstrica e hipocondrio derecho. No signos de irritacin peritoneal. En la bioqumica sangunea presenta leucocitosis con desviacin a la izquierda, mnima alteracin de transaminasas (GOT 80, GPT 115) y elevacin de fosfatasa alcalina. Se realiza una ecografa abdominal, objetivndose vescula agrandada, con

edema de pared e imagen dentro que deja sombra acstica. Con el diagnstico de colecistitis se trata con antibioterapia intravenosa, cediendo la sintomatologa. Se descarta causa etiolgica. Por el riesgo de complicaciones, que el paciente puede presentar en un futuro y la edad, se realiza colecistectoma. El post-operatorio cursa sin complicaciones y posteriormente no vuelve a presentar sintomatologa.

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ALGORITMO: COLELITIASIS

COLELITIASIS

0-12 meses

Nios

Asintomtico

Sintomtico

Con factores riesgo

Sin factores riesgo

Seguimiento clnico

Asintomtico

Sintomtico

Asintomtico

Resolucin espontnea

Persistencia

Ciruga electiva

Seguimiento clnico

Seguimiento

Colecistectoma

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