ANESTESIA EN OFTALMOLOGIA Para el ser humano la informacin suministrada por sus ojos resulta esencial en su interaccin con el entorno.

Por esta razn todos consideramos la vista como nuestro sentido ms valioso. Es fcil comprender por tanto que cualquier individuo sometido a una operacin oftalmolgica desarrollar un alto grado de ansiedad, que ser an mayor si la intervencin transcurre con dolor. La clsica afirmacin de que "los nervios del paciente son el abono de las complicaciones quirrgicas" se hace an ms palpable en una especialidad como la oftalmologa, en la que en muchas ocasiones la ciruga se realiza con anestesia local y requiere la colaboracin del enfermo. Por lo tanto evitar el dolor, y, en algunas ocasiones, tambin abolir los movimientos oculares, va a ser un paso previo fundamental en el tratamiento quirrgico de los ojos. Para conseguir este objetivo se utiliza la anestesia general, la regional, local o la tpica dependiendo de los casos.

DIFERENTES CLASES DE ANESTESIA Aunque resulta imposible dar unas normas fijas que establezcan el tipo de anestesia a utilizar dependiendo del procedimiento quirrgico a realizar, casi todos los oftalmlogos estn de acuerdo con la siguiente clasificacin.

Anestesia general - Ciruga orbitaria: estrabismo, transplante de cornea, Dacriocistorrinostomia. La mayor parte de las intervenciones realizadas en esta regin se hacen con anestesia general. - Ciruga en nios. Principalmente estrabismo, pero tambin otros trastornos como catarata congnita, glaucoma congnito, etc. - Algunas intervenciones vitreorretinianas en las que se prev un tiempo quirrgico largo, superior a las dos horas, como por ejemplo en la vitreorretinopata proliferativa avanzada. - Traumatismos perforantes del globo ocular. La anestesia local est contraindicada en estos casos. Circunstancias particulares del enfermo que desaconsejan la anestesia local: demencia, retraso mental, temblor acentuado de la cabeza,

pacientes psiquitricos, poco colaboradores, cuando el sitio a infiltrar se encuentra infectado. La anestesia general consiste en un estado reversible de inconciencia producido por agentes anestsicos en el cual se pierden las funciones motoras, sensitivas, mentales y reflejas del paciente. Una de las ventajas de esta anestesia es que permite el control de la presin intraocular, esta es una gran ventaja para el oftalmlogo, ya que muchas de las complicaciones de la ciruga ocular son provocada por una tensin en el globo excesivamente alta que hace que el contenido ocular, especialmente vtreo, tienda a salir a travs de la incisin. El anestesilogo dispone de dos parmetro para mantener estos niveles de presin adecuados: el grado de ventilacin y la presin arterial del paciente, hay una relacin entre el aumento de carbono en la sangre, con el aumento de la tensin ocular por eso es importante la hiperventilacin del paciente, la hipotensin arterial durante la anestesia reduce la tensin ocular. Una de las complicaciones intraoperaratorias en ciruga ocular es la bradicardia del paciente causada por la estimulacin al estirar los msculos extrnsecos del ojo especialmente el recto medio, generalmente este reflejo oculorcardiaco es transitorio, y cesa cuando el cirujano interrumpe la maniobra realizada sobre el msculo o al administrar atropina u otro frmaco vagoltico por va intravenosa. El vomito es una complicacin postoperatoria, puede conllevar a una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular, por eso es importante realizar una aspiracin gstrica previa a la extubacin y la utilizacin de profilctica de frmacos para prevenir el vomito.

Infiltracin local Ciruga palpebral y de las vas lagrimales: entropin, entropin, etc. Generalmente se utiliza como anestsico la lidocana al 1% con epinefrina. Reseccion de pterigio (infiltracin subconjuntival)

La anestesia local se utiliza para hacer bloqueos de zonas especficas permitiendo la prdida de sensibilidad, se recomienda usar agujas de bisel corto para evitar el trauma del nervio ptico.

Este tipo de anestesia esta contraindicada en pacientes que toman aspirina, heparinizados o con coagulopatias asociadas, por el riesgo de hemorragias masivas. Anestesia regional (peribulbar, retrobulbar y subtenoniana) Catarata Glaucoma Vitrectomas de corta duracin como por ejemplo agujeros maculares, gliosis premacular, etc. Ciruga convencional del desprendimiento de retina cuando se estima que la intervencin podr llevarse a cabo en menos de dos horas.

Anestesia retrobulbar Consiste en la inyeccin de anestsico en el espacio retrobulbar. Para ello se emplea una aguja de 26G de unos 31 mm de longitud, que se clava en la piel del prpado inferior, prxima al suelo orbitario en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. Inicialmente se dirige la aguja, de punta roma, paralela al suelo orbitario, entre el globo y el anillo orbitario inferior, pero una vez pasado el ecuador del ojo, debe inclinarse y dirigirse hacia el centro de la rbita. Cuando la aguja ha sido introducida en su totalidad, se comprueba mediante aspiracin que la punta no est en el interior de un vaso sanguneo, lo habitual es inyectar de 3 a 4 ml. La respuesta es muy variable entre los pacientes, de modo que en algunos se consigue un buen bloqueo con tan solo 2 ml, mientras que otros sienten dolor incluso cuando se les ha inyectado 5 ml. En el momento de la puncin el paciente debe dirigir la vista al frente (posicin primaria de la mirada) para evitar que la aguja dae el nervio ptico o algn vaso de gran calibre. En esta tcnica el anestsico se deposita en el cono muscular, obtenindose as una parlisis de los msculos extrnsecos del ojo y por lo tanto una inmovilidad del globo ocular que facilita las maniobras quirrgicas, y prximo al ganglio ciliar, lo que nos proporcionar analgesia. En ocasiones, la retrobulbar no es suficiente por s misma para garantizar una intervencin quirrgica sin incidencias. Por un lado, puede ocurrir que el msculo oblicuo superior, que se localiza en la rbita alejado del cono muscular, conserve su funcin; y por otro, el paciente puede ser capaz de mover los prpados. En el primer caso la consecuencia inmediata es que el globo ocular no queda completamente inmvil. Si las circunstancias hacen recomendable que el ojo no se mueva en absoluto, el cirujano puede conseguir paralizar este msculo introduciendo una aguja, que puede ser la misma que se ha empleado en la

anestesia retrobulbar, a un centmetro de profundidad aproximadamente en la vecindad del reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con los dos tercios externos, inyectando una pequea cantidad de anestsico (alrededor de 1,5 ml). La difusin del anestsico ser adems responsable de la parlisis del msculo orbicular del prpado superior, lo que supone una ventaja adicional. En aquellas intervenciones oftalmolgicas en las que se realiza una amplia incisin en las cubiertas del globo ocular, como por ejemplo en la ciruga extracapsular de la catarata, el parpadeo puede conllevar ms riesgo de complicaciones que el movimiento de los ojos. Las fuerzas generadas por los msculos palpebrales pueden comprimir el globo ocular y provocar que el vtreo, alojado en el interior de ste, se prolapse a travs de la incisin. La anestesia retrobulbar, especialmente cuando se inyecta poco anestsico, no bloquea los msculos orbiculares y por lo tanto no evita los problemas comentados anteriormente. Por ello, cuando queramos estar completamente seguros de que el paciente no podr cerrar sus prpados, deberemos complementar la anestesia retrobulbar con una tcnica que anule la actividad de stos, lo que puede conseguirse bien por infiltracin directa del msculo orbicular o bien por bloqueo proximal de las ramas del nervio facial que lo inervan. Desventajas - Puede producir hemorragias retrobulbar Anestesia peribulbar Se realizan dos inyecciones de anestsico en la cavidad orbitaria, una en el rea inferotemporal y otra en la nasal superior. Se emplea una aguja ms corta, de unos 24 mm, que en la anestesia retrobulbar y se introduce ms lquido que en esta ltima tcnica, ya que se administran unos 5 ml en cada una de las dos regiones citadas. Es necesario administrar una dosis mayor de anestsico debido a que la longitud de las agujas es menor, y por lo tanto ste no es depositado directamente en el cono muscular, sino que lo alcanza por difusin. Esto explica por qu la rapidez con la que se obtiene la acinesia es menor con la peribulbar (10-15 minutos) que con la retrobulbar (menos de 5 minutos). Ventajas - Las inyecciones son menos dolorosas. - El riesgo de lesionar el nervio ptico o la arteria oftlmica, o de introducir el anestsico en las vainas menngeas es menor al ser las agujas ms cortas. -La difusin del frmaco hacia los prpados provoca la parlisis del orbicular, por lo que no es necesario realizar bloqueo del facial, y provoca menor presin posterior. Desventajas - Mayor lentitud en alcanzar su efecto. - Requiere un mayor volumen de lquido, que adems es introducido muy anteriormente por lo que es frecuente la equimosis periorbitaria.

- En algunas ocasiones, el bloqueo no es tan eficaz como con la retrobulbar. Aunque las ventajas e inconvenientes citados son los clsicamente admitidos, en la prctica, el que un cirujano use una u otra depende de los resultados que haya tenido con cada una de ellas. Anestesia subtenoniana Se coloca por debajo de la cpsula de Tenon Anestesia tpica Hasta hace prcticamente una dcada la anestesia tpica se utilizaba exclusivamente para pequeas intervenciones quirrgicas sobre crnea o conjuntiva, como la extirpacin de un pterigio, la extraccin de cuerpos extraos situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo, en el ltimo lustro, cada vez ms oftalmlogos operan las cataratas utilizando solamente anestesia tpica. En gran medida, la popularizacin de esta tcnica se ha debido al perfeccionamiento de la ciruga oftalmolgica. La eliminacin del cristalino opacificado mediante facoemulsificacin seguido del implante de una lente plegable en el saco capsular puede hacerse por una incisin corneal de menos de 4 mm de anchura. Una comunicacin tan pequea del interior del ojo con el exterior minimiza el riesgo de hemorragia intraocular. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervencin con facilidad.

Sedacin En la anestesia regional, y ms an en la anestesia tpica, es necesaria una buena colaboracin por parte del paciente, que slo puede conseguirse si aquel se encuentra relajado y sin ansiedad. La sedacin del paciente va ser por lo tanto un factor importante en muchas intervenciones quirrgicas oftalmolgicas. Desde un punto de vista ideal es necesario que el paciente est tranquilo pero que al mismo tiempo sea capaz de colaborar. No es conveniente que se duerma, ya que puede despertarse desorientado y realizar movimientos bruscos que pongan en peligro el xito de la intervencin. Por otra parte, el frmaco ha de carecer de reacciones adversas importantes y su efecto debe desaparecer pronto para permitir el alta hospitalaria del paciente poco tiempo despus del fin de la intervencin.