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ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr Editor

IBFAN Brasil

Instituto de Sade

A verso original, em ingls, foi publicada no suplemento do volume 67, 1989 do Bulletin of The World Health Organization, The Scientific Journal of WHO sob o ttulo Infant Feeding: The Physiological Basis. Os Direitos da edio oficial para lngua portuguesa foram concendidos IBFAN Brasil e Instituto de Sade, sob a responsabilidade de Anna Volochko e Tereza Toma. Traduo: Reviso tcnica: Reviso ortogrfica: Editorao e diagramao: 1 edio: 1994 (esgotada) 2 edio: 1997 (revista) Apoio financeiro 1 edio: IBFAN Brasil, OMS, OPAS E UNICEF Brasil Apoio financeiro 2 edio: WABA, UNICEF Brasil e SOH-DIA Anna Volochko - Instituto de Sade Tereza Toma - IBFAN Brasil Nelson Bedin e Rosana Batista Monteiro Nelson Francisco Brando - Instituto de Sade

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr Editor

IBFAN Brasil

Instituto de Sade

IBFAN Brasil

A IBFAN Brasil faz parte da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (IBFAN - Inernational Baby Food Action Network), associao de pessoas, profissionais ou no, e/ou grupos voluntrios em vrios pases desenvolvidos e em desenvolvimento que trabalham pela melhoria da nutrio e sade infantil atravs do incentivo da amamentao e fiscalizao de prticas irresponsveis de comercializao de alimentos substitutos do leite materno, mamadeiras e bicos.

O Instituto de Sade, unidade da Coordenao dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, desenvolve pesquisas, estudos, assessorias, alm de material e programas educativos em sade, em parceria com servios de sade, universidades e outras instituies.

Instituto de Sade

Atualmente, trabalha com temas relacionados a envelhecimento, nutrio, mulher e criana, educao, organizao de sistemas e servios e polticas pblicas na rea de sade.

As publicaes da OMS so protegidas por direitos autorais de acordo com o Protocolo 2 da Conveno Internacional de Direitos Autorais, mas publicaes especializadas em resumos e outras revistas podem reproduzir o resumo inicial de cada artigo do Bulletin sem necessidade de autorizao. So bem-vindos pedidos de autorizao para reproduo e traduo parcial ou total das publicaes da OMS, a ser dirigidas ao Office of Publications, WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE

Somente os autores so responsveis pelas opinies expressas nos artigos assinados. As designaes empregadas e a apresentao do material nesta publicao no constituem expresso de qualquer opinio, por parte da Secretaria da OMS, sobre o estatuto legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou de suas autoridades, ou sobre a delimitao de fronteiras ou limites. Citao de indstria especfica ou de produtos de determinado fabricante no significa que sejam endossados ou recomendados pela OMS em detrimento de similares no mencionados. Exceto erros e omisses, nomes comerciais so destacados por letra maiscula inicial.

A WABA-World Alliance for Breastfeeding Action (Aliana Mundial para Ao em Aleitamento Materno) uma rede de organizaes e indivduos que acredita ser a amamentao um direito de todas as crianas e mes. A WABA dedica-se a proteger, promover e apoiar este direito, implementando a Declarao de Innocenti. Desde 1991 vem promovendo a Semana Mundial de Aleitamento Materno.
WABA

NDICE
Agradecimentos Introduo 1. Pr-natal e puerprio imediato Aspectos nutricionais ....................................................................................................... 1 Custo energtico da gestao ..................................................................................... 1 Necessidades nutricionais na gestao ...................................................................... 2 Aumento de peso na gestao .................................................................................... 3 Transferncia de nutrientes na gestao ..................................................................... 3 Alteraes do metabolismo materno que promovem crescimento fetal adequado ...... 4 Placenta ............................................................................................................................. 4 Funo placentria e crescimento fetal ........................................................................ 4 Recm-nascido .................................................................................................................. 5 Necessidades nutricionais .......................................................................................... 5 Perda neonatal de peso ............................................................................................... 5 Outras preocupaes no puerprio ............................................................................. 6 A alimentao do recm-nascido ................................................................................. 6 2. Lactao Desenvolvimento da mama feminina ............................................................................... 10 Na vida intra-uterina e infncia .................................................................................. 10 Na puberdade e adolescncia .................................................................................... 11 Anatomia e morfologia da mama madura ................................................................... 11 Alteraes do mamilo na gestao ............................................................................ 11 Alteraes da mama na gestao e no puerprio ...................................................... 12 Lactao .......................................................................................................................... 12 Incio ......................................................................................................................... 12 Manuteno .............................................................................................................. 13 Cessao ................................................................................................................... 15 Composio do leite materno .......................................................................................... 16 Protenas ................................................................................................................... 16 Gorduras .................................................................................................................... 17 Lactose ...................................................................................................................... 18 Vitaminas ................................................................................................................... 19 Minerais .................................................................................................................... 20 Oligoelementos .......................................................................................................... 21 Outras substncias .................................................................................................... 21 Qualidades imunolgicas do leite materno ..................................................................... 22 Efeitos sobre a me ......................................................................................................... 23 Quantidade de leite .................................................................................................... 23 Necessidades nutricionais das lactantes ................................................................... 25 Lactao e contracepo ........................................................................................... 26

3. Fatores de sade que podem interferir na amamentao Possveis contra-indicaes amamentao .................................................................. 32 Situaes associadas sade infantil ....................................................................... 32 Situaes associadas sade materna ...................................................................... 33 Situaes que no so normalmente contra-indicao ................................................... 36 Condies associadas ao beb ................................................................................. 36 Condies associadas me ..................................................................................... 37 4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar Funes gastrointestinais ............................................................................................... 44 Ingesto de alimentos ............................................................................................... 44 Digesto de alimentos ............................................................................................... 45 Sistema excretor .............................................................................................................. 46 Alimentao infantil ........................................................................................................ 48 Necessidades nutricionais ........................................................................................ 48 Necessidades de energia ........................................................................................... 48 Alimentao suplementar ................................................................................................ 49 Riscos da suplementao muito precoce ................................................................... 50 Riscos a curto prazo .................................................................................................. 50 Riscos a longo prazo ................................................................................................. 51 5. Bebs de baixo peso ao nascer Tcnicas de alimentao e cuidados ............................................................................... 56 Ingestes recomendadas de nutrientes para bebs de baixo peso ................................. 59 gua ......................................................................................................................... 59 Energia ...................................................................................................................... 59 Protenas ................................................................................................................... 60 Taurina ...................................................................................................................... 60 Lipdios ...................................................................................................................... 61 Carnitina .................................................................................................................... 61 Carboidratos .............................................................................................................. 62 Minerais .................................................................................................................... 62 Vitaminas lipossolveis ............................................................................................. 65 Vitaminas hidrossolveis ........................................................................................... 65 6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda Efeitos das infeces sobre o estado nutricional ............................................................ 69 Anorexia e outras condies ..................................................................................... 70 Absoro prejudicada e perda de nutrientes ............................................................ 71 Demandas metablicas aumentadas .......................................................................... 72 Infeces gerais .............................................................................................................. 72 Doenas diarricas .................................................................................................... 72 Outras doenas ......................................................................................................... 74 Convalescena .......................................................................................................... 75 Anexo 1. Listagem de pontos para avaliao da adequao das aes de incentivo amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas. ............................................. 79 Anexo 2. Estudando o processo de desmame. ........................................................................... 81 Anexo 3. Sugestes de leitura e de recursos educativos. .......................................................... 87

PREFCIO da edio em portugus

A iniciativa da IBFAN Brasil, em colaborao com o Instituto de Sade, de eleger um texto como o que se segue para traduzir ao Portugus e divulg-lo entre os leitores brasileiros, portugueses e africanolusofonos, deve-se a razes muito precisas: so poucas as publicaes sobre alimentao infantil em nossa lngua, particularmente de natureza abrangente, selecionada, discutida e til como esta. A origem desta seleo bem cuidada est no trabalho rduo de um cientista muito importante nesta rea, Dr. Moises Behar, por muitos anos da Unidade de Nutrio da Organizao Mundial de Sade em Genebra, hoje um simples cidado da Guatemala. Os agradecimentos a ele por iniciar este trabalho devem ser sempre reiterados, assim como deve ser manifestado nosso orgulho por ele ser um latino-americano. Conheci Dr. Behar em 1985, quando pela primeira vez fui convidada pela OMS a participar de uma reunio de especialistas para definir Infants who have to be fed on breast milk substitutes. Nesta ocasio seu papel foi fundamental, sendo o autor das bases do documento por ns discutido, posteriormente aprovado na Assemblia Mundial de Sade de 1986 como Resoluo WHA 39.28 e cujo texto em resumo diz: Nenhuma maternidade deve receber doaes de substitutos do leite materno, pois o pequeno nmero de bebs que deles necessita justifica sua compra atravs de mecanismos normais de suprimentos hospitalares. A Resoluo reafirma que para a imensa maioria de bebs (mais de 95%) leite materno o alimento ideal no incio da vida, chamando ateno para a inadequao da presena de seus substitutos na maternidade. Anos depois ao conhecer o texto que ora se publica, percebi que muitos dos comentrios do Dr. Behar estavam presentes nesta publicao. Novos conhecimentos cientficos surgiram tendo sido aqui incorporados. Conhecer hoje o alimento leite humano, nas suas vrias especificidades (colostro, leite posterior, leite do beb prematuro, etc) difcil. Os estudos mais aprofundados sobre seus componentes bioqumicos e as conseqncias para o ser humano de sua presena ou ausncia so recentes. Por outro lado, conhecer o processo de amamentar, prtica biolgica histrica e socialmente determinada, tambm bastante complicado. Esta reviso procura avanar e aprofundar as bases fisiolgicas da alimentao infantil, dando um passo importante tanto no conhecimento do leite humano como do processo de amamentar. Temos certeza de que trar aportes importantes para profissionais de sade ligados ateno de mes e crianas e tambm ao pblico em geral. Agradecemos Organizao Mundial de Sade a autorizao para verso oficial em lngua portuguesa. Agradecemos tambm s vrias pessoas e instituies que nos ajudaram a buscar os recursos necessrios para esta edio e s agncias que nos financiaram (OPAS, OMS, UNICEF e IBFAN). O apoio do Instituto de Sade, rgo de pesquisas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, foi essencial para a realizao deste trabalho.
Dra. Marina Ferreira Rea Ncleo de Investigao em Sade da Mulher e da Criana - Instituto de Sade IBFAN Brasil-Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar So Paulo, maro de 1994.

AGRADECIMENTOS (edio original)


Esta reviso originou-se de solicitaes feitas pela Assemblia Mundial de Sade para que a Organizao Mundial de Sade proporcionasse aos seus Estados-membros informaes atualizadas sobre as raras circunstncias em que bebs no podem ou no devem ser amamentados, seu desenvolvimento fisiolgico e implicaes para a alimentao suplementar. Os documentos originais sobre estes tpicos, que constituem a base dos cap. 3 e 4, respectivamente, foram preparados em 1985-86 pelo Dr. Moises Behar, chefe anterior da Unidade de Nutrio da OMS, Genebra (end. atual - Tronco 8 L-22, El Encinal, Mixco III, Guatemala), que tambm assentou os fundamentos dos cap. 5 e 6, alm de contribuir para a estrutura conceitual geral que unifica a reviso. Agradecimentos especiais a Maureen Minchin, consultora de lactao, conferencista e autora sobre alimentao infantil (end.: 5 Saint Georges Road, Armadale 3143, Australia), que contribuiu substancialmente para o cap. 2 e reviu outros captulos quanto preciso tcnica e abrangncia; e a Dra. Mary J. Renfrew, obstetriz e pesquisadora (National Perinatal Epidemiology Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, OX2 6HE, Inglaterra), pelas suas valiosas sugestes. James Akr, o editor, Assessor Tcnico da Unidade de Nutrio, Diviso de Proteo e Promoo da Sade, OMS, Genebra. Tambm agradecemos a contribuio das seguintes pessoas em um ou mais captulos: - Dr Peter Aggett, Department of Child Health, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, AB9 2ZD, Scotland. - Dr Peter Hartmann, Professor de Bioqumica, University of Western Australia, Perth, Western Australia, Australia. - Dr. Tahire Kotrk-Runefors, Nutricionista e Pediatra, Mariehllsvgen 40, 18400 Akersberg, Sweden. - Dra. Felicity Savage, Conferencista Senior, Institute of Child Health, 30 Guilford Street, London W1, EngIand. - Dr. Eberhard Schmidt, Diretor, Paediatric Clinic II, University of Dsseldorf, Moorenstrasse 5, Dsseldorf, Federal Republic of Germany. - Dr. A. M. Tomkins, Professor de Sade Infantil Tropical,Institute of Child Health, 30 Guilford Street, London W1, EngIand.

INTRODUO
A amamentao dos recm-nascidos humanos tem sido uma caracterstica comum a todas as culturas em todos os tempos, pois nossa prpria sobrevivncia tem dependido dela. Por outro lado, outros modos de alimentao infantil - o que, quando, como e por quem oferecido - tm diferido de acordo com a poca e o lugar. Assim, vrios costumes alimentares evoluram historicamente por tentativa e erro, adequados ao ambiente especfico e freqentemente constituindo a melhor opo nutricionalmente esperada. A amamentao constitui-se, portanto, em imperativo natural universal que assegurou a sobrevivncia e sade do beb. No fim do sculo XIX, todavia, os avanos da cincia, especialmente da bioqumica, conduziram a percepes novas sobre as necessidades nutricionais das populaes das regies que se industrializavam e se reurbanizavam rapidamente na Europa e Estados Unidos. Os desafios incluam ento como alimentar bebs e crianas pequenas com segurana e concomitantemente evitar complicaes decorrentes da mudana no estilo de vida, valores culturais e papis sociais das mes e mulheres responsveis pelos cuidados s crianas. No incio do sculo XX e por muitos anos, a nfase na alimentao infantil refletia abordagem principalmente quantitativa, considerada mais precisa e, portanto, mais cientfica. Por exemplo, a anlise dos leites humano e de vaca, embora exibindo diferenas, pareciam sugerir que este poderia ser modificado com segurana para satisfazer as necessidades nutricionais dos bebs. Os primeiros substitutos do leite materno e os primeiros alimentos suplementares ou de desmame comercialmente produzidos usavam como modelo o conhecimento disponvel, bastante limitado, sobre o valor nutricional do leite de peito e a fisiologia e necessidades nutricionais do recm-nascido e do beb pequeno. O critrio bsico para avaliar adequao nutricional era o crescimento e, no raro, noes como, mais alimento e alimentao mais precoce, tornaram-se sinnimos de nutrio melhor. Atualmente est claro que prticas adequadas de alimentao no primeiro ano de vida devem levar em conta gama maior de consideraes. Os fatores principais so as necessidades nutricionais do beb, seu grau de maturidade funcional, particularmente quanto ao tipo de alimento oferecido; processos de excreo e defesa contra infeco. Esta reviso rene as informaes cientficas mais recentes sobre o desenvolvimento fisiolgico dos bebs na gestao e primeiro ano de vida e implicaes para a alimentao infantil. Mostra porque o leite materno, naturalmente adaptado para as necessidades nutricionais em evoluo dos bebs pequenos a nica fonte universal de nutrio. Mostra tambm que, posteriormente, no primeiro ano, quando outros alimentos tornam-se necessrios, eles podem ser to variados quanto a dieta da famlia. O essencial atender as necessidades nutricionais e quanto maior a variedade de alimentos ingeridos mais facilmente este objetivo ser alcanado. Mesmo nesta fase do desenvolvimento infantil o leite materno uma fonte significativa de energia e nutrientes, bem como de proteo contra infeces e doenas. O trabalho proporciona as bases cientficas para elaborar diretrizes sobre alimentao infantil, levando em conta alimentos disponveis e costumes locais. destinado principalmente a generalistas, obstetras, pediatras, obstetrizes, nutricionistas, enfermeiras e profissionais de sade coletiva. Tambm interessa ao pblico geral que desejar atualizar conhecimentos sobre o assunto. Por ltimo, os anexos apresentam uma srie de informaes de natureza prtica. O Anexo 1 traz uma listagem para avaliao da adequao das aes de incentivo amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas, extrada da declarao conjunta OMS/UNICEF sobre o assunto, publicada em 1989. O Anexo 2 sugere um marco conceitual emprico para estudar o processo de desmame, passo importante no planejamento, realizao e avaliao do impacto de programas destinados a melhorar o estado nutricional de bebs e crianas pequenas. O Anexo 3 sugere ttulos de leitura adicional, incluindo publicaes selecionadas da OMS e fontes de informao e ensino.

Pr-natal e puerprio imediato

1. Pr-natal e puerprio imediato


O estado nutricional da me durante a gestao tem implicaes importantes tanto para sua sade quanto para sua capacidade de produzir leite e amamentar beb sadio. O conhecimento cientfico sobre nutrio adequada na gravidez , todavia, incompleto e ainda h considervel controvrsia sobre a quantidade extra de energia necessria. A ingesto nutricional habitual da mulher deve aumentar na gestao para atender a demanda crescente sua e do feto em desenvolvimento. Energia adicional necessria devido ao aumento do metabolismo basal, maior custo da atividade fsica e deposio de gordura como reserva energtica. Tambm aumentam as necessidades de protenas, vitaminas e minerais, embora a quantidade exata dos dois ltimos, ainda seja tema de debate. Alm de clcio, fsforo e ferro, a me fornece quantidades considerveis de protenas e gorduras para o crescimento fetal. Metabolismo e fluxo sangneo placentrios, fenmenos inter-relacionados, so fatores crticos no desenvolvimento fetal. As demandas nutricionais do recm-nascido saudvel variam de acordo com peso, idade gestacional, velocidade de crescimento, bem como com fatores ambientais. Recomendaes para alguns componentes podem ser derivados da composio mdia do leite humano precoce e das quantidades consumidas no puerprio normal de bebs maduros e saudveis. A necessidade de gua relaciona-se ao consumo calrico, atividade, velocidade de crescimento e temperatura ambiente. Perda de 5 a 8% do peso comum nos primeiros dias em recmnascidos maduros, mas bebs com desnutrio intra-uterina perdem pouco ou nenhum peso. O processo dinmico da interao me-beb desde as primeiras horas de vida est intimamente ligado ao sucesso da amamentao precoce. Se adiado, o vnculo pode ser mais demorado e difcil de ser conseguido. Contato ntimo entre me e filho imediatamente aps o nascimento tambm ajuda o beb a se adaptar ao novo meio ambiente no estril. Medicamentos interferem no estabelecimento do vnculo e da amamentao e s devem ser administrados se e quando necessrios e seus efeitos avaliados. Em geral, bebs novos, especialmente recm-nascidos tm intervalos irregulares de alimentao. Por inmeras razes, aconselha-se aliment-los sempre que indiquem esta necessidade.

Introduo
O enfoque dual deste captulo - atender a necessidade nutricional do feto com custo mnimo para a me e assegurar interao me-filho imediata e adequada no puerprio pode parecer disparatado primeira vista. Todavia, como ficar claro, estes aspectos esto intimamente relacionados, crticos que so na promoo da sade materna e infantil. A primeira influencia o resultado da gestao, protegendo o estado nutricional da me, enquanto a segunda o fator preponderante para o incio e estabelecimento bem sucedido da amamentao. Nos primeiros 12 meses de vida, perodo coberto por este e demais captulos, estes temas representam os primeiros passos do recm-nascido no caminho de uma vida produtiva e saudvel. suficiente sobre alteraes metablicas na gravidez, quando ocorrem, quando so armazenados energia e nutrientes para o feto em crescimento, nem quando o tero, mamas, sangue e outros fluidos corpreos sofrem transformaes. Tambm no est claro como a gestante, regulando a atividade fsica, compensa a crescente necessidade de energia e aumento do metabolismo basal. Ao comparar as recomendaes alimentares de pases industrializados com a situao das gestantes nos pases em desenvolvimento,2 percebe-se o quanto a pesquisa neste campo est incompleta. Resultados de estudos longitudinais recentes, usando mtodos mais diretos, comeam a ser publicados, como o estudo multicntrico na Gmbia, Holanda, Filipinas, Esccia e Tailndia que mostrou que os custos energticos da gestao no so satisfeitos por ingesto equivalente de energia. Os pesquisadores concluram que a recomendao da Consulta Conjunta de especialistas FAO/OMS/ UNU, 1981, para as gestantes aumentarem a ingesto alimentar para proporcionar excedente de 1MJ (240kcal)/dia3 e a recomendao escocesa de 1987 de excedente de 1,2MJ (285kcal)/dia4 para populaes saudveis de pases industrializados no so realistas. Nas Filipinas os dados sugerem que o produto gestacional pode ser bem sucedido apesar de aumento marginal na ingesto energtica,5 enquanto, no Gabo,

Aspectos nutricionais
Custo energtico da gestao
O estado nutricional da me na gestao tem implicaes importantes na sua sade e capacidade de produzir e amamentar beb saudvel. O saber sobre o que seja nutrio adequada na gestao incompleto e ainda h controvrsias sobre a ingesto energtica necessria gestante.1 Por exemplo, no se sabe o

Captulo 1.

as mulheres parecem beneficiar-se de um extraordinrio ajuste fisiolgico. Ao engravidar, economizam tanta energia no metabolismo basal, que terminam a gestao com balano energtico positivo de cerca de 46MJ (11.000kcal).5 A concluso geral do estudo - o custo energtico total da gestao de cerca de 250MJ (60.000kcal) sugere que as recomendaes FAO/OMS/UNU eram superestimadas em 25%. Mais marcante o fato de os 250MJ de energia excedentes geralmente no provirem da dieta.5 Outra pesquisa usando o protocolo do estudo multicntrico integrado, mostrou que a energia total consumida por 57 holandesas saudveis foi 285MJ (68.000 kcal)6 na gestao . Graas ao avano sistemtico do conhecimento, incluindo o estudo mencionado, as recomendaes dos vrios grupos de especialistas internacionais freqentemente divergem em aspectos importantes. Assim como a recomendao em 1981 era menor que a do Comit de 1971, parece certo que as futuras diferiro, medida que os resultados dos estudos atuais forem conhecidos. Portanto, os dados do custo energtico real da gestao so parciais, no contexto de conhecimento em evoluo.

Necessidades nutricionais na gestao


A necessidade nutricional da mulher normal aumenta na gravidez para satisfazer as necessidades do feto em crescimento e dos tecidos maternos associados gestao. Tambm necessrio energia excedente para cobrir aumento do metabolismo basal, custo aumentado da atividade fsica e acmulo esperado de gordura como reserva energtica. O total de energia adicional da gestao normal foi estimado em 335MJ (80.000kcal) em 9 meses,3 mas como discutido, esta cifra atualmente considerada superestimada. No se sabe ao certo quanto da necessidade adicional fornecida via dieta, fato que varia com circunstncias especficas. Como citado, h inmeras adaptaes metablicas pelas quais gestantes usam mais eficientemente a energia da dieta. O grau de atividade fsica tambm influencia significativamente as necessidades energticas; algumas mulheres reduzem atividade fsica enquanto outras mantm trabalho fsico pesado. O estado nutricional inicial importante; as obesas no precisaro acumular gordura excedente como as magras. preciso equilbrio diettico adequado para garantir ingesto energtica suficiente ao crescimento timo do feto sem depletar tecidos maternos. Mostrou-se, por exemplo, que mulheres bem nutridas, alimentadas com dieta variada e balanceada e pequena atividade fsica, podem ter gestao normal, ganhar peso adequado e produzir beb sadio sem alterao significante da

ingesto anterior gravidez.3 Por outro lado, mulheres cronicamente desnutridas, com dieta marginalmente adequada ou claramente insuficiente, que ademais mantm atividade fsica pesada, geralmente ganham pouco peso, tem bebs de baixo peso e experimentam deteriorao do estado nutricional. Estudos clssicos, na Colmbia64 e Guatemala,65 mostraram impacto positivo significante da suplementao alimentar de gestantes com risco de desnutrio sobre o peso ao nascer, natimortalidade e mortalidade neo e perinatal. Anteriormente pensava-se que a necessidade energtica era maior no fim da gestao quando o crescimento fetal significante. Descobriu-se, entretanto, que normalmente a gordura para atender as necessidades energticas extras tardias, especialmente na lactao, comea a se acumular desde o incio da gravidez. Assim, recomenda-se que a ingesto de energia necessria na gestao distribua-se por todo o perodo. A Consulta da FAO/OMS/UNU3 recomendava, em condies normais, adio de 1200kJ (285 kcal)/dia na gravidez. Se as mulheres so bem nutridas e diminuem a atividade fsica na gestao, a necessidade extra pode cair para 200kcal (840kJ) dirias. Embora estas cifras superestimem a energia necessria para obter bom produto gestacional, aconselhvel, se possvel, aumentar a ingesto energtica de mulheres desnutridas para permitir deposio significante de gordura ou pelo menos impedir deteriorao maior do estado nutricional. Ganho de peso na gestao um bom indicador para regular ingesto de energia. A ingesto de protenas tambm crtica, estimandose necessidade de consumo adicional mdio de 3,3g dirias para gestante que aumenta 12,5kg de peso no perodo e produz beb de 3,3kg.3 No incio a necessidade pequena aumentando no decorrer da gestao, devendo ser corrigida de acordo com a eficincia da converso de protena da dieta em protena tissular. Em 1981 a FAO/OMS/UNU recomendava 6g extra dirias de protena de origem animal no decorrer da gestao com margem de segurana para variaes individuais. Diferentemente de energia, excedentes de protena no so armazenados. Mulheres de sociedades afluentes freqentemente consomem em dieta habitual mais protenas do que o necessrio atendendo as necessidades extraordinrias da gestao sem alterao significante na ingesto diettica. Para as cronicamente desnutridas, cuja dieta freqentemente tem no apenas quantidade total de protenas como tambm valor biolgico baixo, correes durante a gestao so importantes. A adio de protenas de alto valor biolgico (maioria das protenas de origem animal), mesmo em pequena quantidade, pode aumentar a utilizao das protenas dietticas totais e portanto melhorar significativamente o estado nutricional. Para evitar desequilbrio protico em

Pr-natal e puerprio imediato

populaes de dieta variada, inclusive protenas, mas cuja ingesto energtica total baixa, as necessidades adicionais de energia na gestao devem ser proporcionadas atravs de aumento na dieta geral e no apenas pela adio de amidos ou gorduras. As demandas de vitaminas e minerais tambm aumentam neste perodo, embora se discutam as quantidades exatas. Em dietas equilibradas, que satisfaam as necessidades nutricionais normais da mulher adulta, a ingesto extra para compensar a crescente demanda energtica da gestao tambm atende, normalmente, as exigncias aumentadas de vitaminas e minerais. O ferro, nutriente freqentemente deficiente em mulheres, pode ser uma exceo mesmo nas bem nutridas.7 Quantidades adicionais significantes de ferro so necessrias na gestao - cerca de 1.000mg no total,8 desigualmente distribudas ao longo da gravidez, mais importantes no segundo e terceiro trimestres.8 Estas demandas no podem ser satisfeitas apenas com ferro diettico, mesmo que de alta biodisponibilidade. A menos que a reserva de ferro pr-gestacional seja de cerca de 500mg, ferro suplementar deve ser administrado para evitar falha no aumento esperado da massa de hemoglobina materna. 8 prefervel, medida do possvel, aumentar ingesto de ferro diettico, pois se descreve diminuio importante de zinco srico em conseqncia da suplementao de ferro medicinal (cap.2). Fatores que estimulam absoro de ferro no ligado hemoglobina esto presentes na carne, aves, frutos do mar e cidos orgnicos, especialmente cido ascrbico. Por outro lado, grande nmero de substncias, como polifenis, inclusive tanino, fitato, certas formas de protena e algumas fibras dietticas diminuem sua absoro.8 Quando a dieta deficiente, mesmo marginalmente, em minerais e vitaminas, sua ingesto pode atingir nveis crticos na gestao. Por exemplo, populaes residentes em regies deficientes em iodo sofrem vrias conseqncias, que incluem bcio, baixo peso ao nascer (ver cap.5), funo mental reduzida e letargia generalizada. Formas irreversveis de deficincia mental e neurolgica, cretinismo, so observadas em deficincias acentuadas.9 De forma semelhante, mulheres e bebs correm risco em reas onde h deficincia de vitamina A ou tiamina.

Tabela 1.1 Ganho mdio de peso na gestao, pases industrializados.* Idade gestacional (semanas) Ganho de peso (kg) 1 - 12 0,0 13 - 20 2,4 21 - 24 1,5 25 - 28 1,9 29 - 32 2,0 33 - 36 2,0 37 - 40 1,2 Total 10 - 12
* Referncia 10.

Proporo considervel do peso ganho na gestao compe-se de protena e gordura. Gestantes de comunidades carentes geralmente tm ganho de peso menor do que as de boa situao econmica. Se sua ingesto energtica inadequada, correm risco maior de perder gordura e dar luz bebs de baixo peso2 (ver cap. 5). Pode-se assumir que a reduo de reservas adiposas na gestao aponta para deficincia nutricional grave; aumento no tecido adiposo, fenmeno comum em sociedades afluentes, no todavia essencial para que o produto gestacional seja normal. A gordura depositada na gravidez tem grande utilidade para cobrir as altas exigncias energticas da lactao. Se estas reservas no existirem, a lactao consumir os tecidos da me, em detrimento de seu estado nutricional.

Transferncia de nutrientes na gestao


A tabela 1.2 mostra a transferncia de nutrientes da me para o feto. Ao fim da gestao o feto recebeu cerca de 30g de clcio, 17 de fsforo e 300mg de ferro. Ao mesmo tempo, quantidades apreciveis de minerais devem estar disponveis para satisfazer as necessidades maternas de aumento do tero e mamas. Tabela 1.2 Substncias transferidas da me para o feto e placenta na gestao.* Recm-nascido(g) Placenta e lquido amnitico (g) Peso total 3.500 1.450 gua 2.530 1.350 Protenas 410 40,0 Gorduras 480 4,0 Sdio 5,7 3,9 Potssio 6,4 1,1 Cloro 6,0 3,1 Clcio 29,0 0,2 Fsforo 16,9 0,6 Magnsio 0,8 0,06 Ferro 0,3 0,01 * Referncia 11

Aumento de peso na gestao


O aumento de peso na gestao varia entre comunidades privilegiadas e no privilegiadas; a tabela 1.1 mostra ganho de peso mdio por idade gestacional no primeiro grupo.

Captulo 1.

Alteraes do metabolismo materno que promovem crescimento fetal adequado


Alm de clcio, fsforo e ferro, da me provm quantidades considerveis de protenas e gorduras, suficientes para promover crescimento adequado. Como a transferncia da maioria destas substncias ocorre mais ativamente no fim do 3 trimestre, seu suprimento deve estar disponvel na poca adequada. Isto implica ciclo bifsico do metabolismo intermedirio materno, comandado pelas influncias endcrinas na gestao.12 Assume-se que o balano energtico dos tecidos maternos seja positivo na primeira metade da gravidez, sugerido pela aparente reduo na excreo de 3metilhistidina. 13 A fase anablica, com sntese aumentada de protenas e deposio de tecido adiposo, seguida de processo catablico, caracterizado pela rpida formao de tecidos fetais e depleo de reservas maternas, no cobertas pela ingesto de nutrientes habituais,14,15 que continua na lactao. O feto, que guarda algumas caractersticas de parasita no organismo materno, bem protegido pelas reservas nutricionais da me, que compensam variaes sazonais na ingesto diettica e so ativadas pelas alteraes hormonais da gravidez. O feto tambm protegido pelo mecanismo de transporte ativo da placenta, capaz de mobilizar contra gradiente de concentrao, nutrientes, vitaminas e minerais em favor do feto.

Placenta
Funo placentria e crescimento fetal
Crescimento e desenvolvimento adequados do feto dependem do funcionamento de quatro aspectos de grande importncia17 da placenta - concentrao de substratos e hormnios da circulao materna; fluxo sanguneo tero-placentrio; mecanismos de transferncia placentria e metabolismo placentrio. Concentraes de substrato e hormnios. - A glicose o principal combustvel do metabolismo fetal18 e sua incorporao placentria depende da glicemia materna.19 Isto no se aplica a aminocidos20 mas h alguma correlao quanto aos cidos graxos livres. Os hormnios placentrios regulam os processos metablicos modulando a concentrao materna de substratos pela alterao da ao da insulina sobre tecidos maternos ou regulando a mobilizao de cidos graxos livres da me.21 Assim, diminuda a sensibilidade dos tecidos maternos insulina, possvel direcionar no fim

da gestao a glicose ao feto. Fluxo sanguneo tero-placentrio. Prximo do termo o fluxo tero-placentrio varia entre 500 a 700 ml/min. 22 Pouco se sabe sobre ele nas fases mais precoces da gravidez. As bases fisiolgicas da transferncia de oxignio e aminocidos ao feto so: aumento dos vasos uterinos, do dbito cardaco e da resistncia vascular uterina.23 A utilizao de glicose placentria s gravemente reduzida quando o fluxo sanguneo proporcionalmente restringido.24 Assim, hipotenso materna uma ameaa ao crescimento fetal.25 Mecanismos de transferncia placentria. So trs os mecanismos principais de transferncia atravs da placenta: 16 difuso passiva - depende do fluxo sanguneo; difuso facilitada por transportador e transporte ativo contra gradiente de concentrao, processo que consome energia. A glicose transportada por difuso facilitada26 e os aminocidos, aparentemente, por transporte ativo pois sua concentrao maior no sangue fetal. O transporte de aminocidos neutros seletivo enquanto outros (cido glutmico e asprtico) no so transportados.26 Embora cidos graxos livres maternos e fetais estejam relacionados, seu transporte depende do gradiente. Maturao da placenta com reduo marcada na espessura das membranas ao longo da gravidez pode facilitar difuso e transporte. Metabolismo placentrio. A placenta, especialmente o trofoblasto, um tecido muito ativo metabolicamente. 17 Somente 30 a 40% da glicose incorporada pela placenta transferida ao feto, sendo o restante retido nos tecidos placentrios,17 bem equipados com receptores de insulina.27 Por outro lado, produo de lactato para circulao fetal humana representa quase 40% da utilizao de glicose. O metabolismo de lipdios da placenta menos conhecido - a hipertrigliceridemia materna do fim da gestao pode servir para aumentar a incorporao de cidos graxos livres pelo feto.28 A concentrao de aminocidos da placenta, uma proporo considervel da qual retorna circulao materna como amnia, supera os valores maternos e fetais.29 A sntese protica placentria constituda primordialmente por sntese de hormnios, especialmente receptores de insulina, 27 cujo papel fisiolgico no foi ainda totalmente esclarecido. O metabolismo e fluxo sanguneo placentrio, fatores crticos do desenvolvimento fetal, so inter-relacionados e aparentemente a placenta modula, atravs da sntese de hormnios, o metabolismo materno visando satisfazer as necessidades de crescimento fetal .

Pr-natal e puerprio imediato

Recm-nascido Necessidades nutricionais


As necessidades nutricionais de recm-nascidos sadios variam com peso, idade gestacional, velocidade de crescimento e fatores ambientais. A grande variabilidade de volume e composio do leite materno no perodo puerperal imediato no permite recomendaes baseadas apenas na sua ingesto.30 Entretanto, recomendaes de ingesto de alguns componentes podem ser derivadas do que se sabe atualmente sobre a composio mdia do leite humano precoce e as quantidades consumidas no puerprio normal por bebs maduros e saudveis. O estudo da OMS sobre a concentrao da maioria dos micro-nutrientes do leite materno realizado na Guatemala, Hungria, Nigria, Filipinas, Sucia e Zaire concluiu que as condies ambientais parecem ter papel determinante na sua concentrao. Para alguns deles, contudo, como clcio, cloro, magnsio, fsforo, sdio e potssio, parece haver diferena pequena entre grupos e pases e suas concentraes no so significantemente influenciadas pelo estado nutricional da me. A variao da concentrao sob condies usuais, isto , aps excluir reas de valores excepcionalmente altos ou baixos, pode ser til na determinao da quantidade desejvel de micro-nutrientes nos substitutos do leite materno. O estudo tambm concluiu que oportuno rever a recomendao do Comit de Especialistas da OMS de 197332 de que frmulas infantis devem conter todos os nutrientes menores e micronutrientes essenciais, pelo menos na mesma quantidade em que so encontrados no leite humano. A nfase, na poca, era atingir as necessidades nutricionais mnimas. Hoje contudo, a preocupao que os nveis de alguns oligoelementos nas frmulas excedem muito as necessidades normais dos bebs nos primeiros meses de vida. A composio do leite materno e as necessidades nutricionais maternas sero detalhadas no cap.2. A necessidade hdrica dos bebs relaciona-se ao consumo de calorias, temperatura ambiente, atividade e velocidade de crescimento. A densidade da urina influenciada pela alimentao. Infantes amamentados apresentam baixa carga de soluto e, portanto, baixa densidade urinria, ao passo que o oposto verdadeiro para bebs alimentados com substitutos do leite materno. As demandas mdias de gua dos bebs, sob condies ambientais normais, so mostradas na tabela 1.3, enquanto a tabela 1.4 mostra a interdependncia entre necessidade de gua e densidade da urina.

Tabela 1.3 Necessidade mdia de gua de bebs* Idade Peso (kg) gua (ml/kg) 3 dias 3,0 80 - 100 10 dias 3,2 125 - 150 3 meses 5,4 140 - 160 * Referncia 33. Tabela 1.4 Necessidade mdia de gua de bebs de 3 kg* Densidade Volume da urina ml ml/100kcal ml/kg 1.005 650 217 220 1.015 339 113 116 1.020 300 100 100 1.030 264 88 91 * Referncia 33 Estes nmeros distribuem-se como se segue: 30ml de perda transcutnea, 50ml de perda pelo aparelho respiratrio e 50-70ml/kcal atravs da excreo de urina no concentrada. Bebs exclusivamente amamentados no precisam de gua adicional, mesmo em climas muito quentes,34 a menos que recebam algum outro alimento altamente osmtico, percam volumes excessivos de gua por diarria ou fiquem gravemente superaquecidos. Nestes casos, pequena quantidade de gua dada na xcara ou colher apaziguar a irritabilidade infantil causada pela sede. Oferecer gua regularmente ao beb pode, entretanto, diminuir a freqncia e intensidade da amamentao ou condicionar inadequadamente o comportamento oral da criana, com impacto negativo sobre a produo e remoo de leite materno. Alm disso, a gua pode estar contaminada e/ou a mamadeira pode ser fonte de infeco.35 Por ltimo, a gua diluir os efeitos protetores e o valor nutricional do leite materno, associando-se ictercia neonatal36 mais elevada.

Perda neonatal de peso


Nos primeiros dias de vida do recm-nascido de termo comum perda de 5 a 8% do peso corpreo por diminuio, aps o nascimento, do lquido intracelular, especialmente da pele. Este fenmeno influenciado pelo tipo de alimentao, umidade, temperatura ambiente e at certo ponto, pela perda de mecnio. Bebs com desnutrio intra-uterina, isto , pequenos para idade gestacional, por outro lado, perdem pouco ou nenhum peso. A mobilizao de lquido para o compartimento extracelular se estabiliza aps o terceiro dia, quando o contedo de gua intracelular comea a voltar ao nvel anterior. Em jejum, infantes mobilizam e

Captulo 1.

excretam gua. Se a osmolaridade plasmtica permanecer estvel pode haver mobilizao de sdio do espao intra ao extracelular.37 Fornecer gua nesta fase acelera as perdas.38 Sabe-se, a partir de experincias com animais, que baixa ingesto de lquido provoca reteno de gua intracelular, enquanto ingesto elevada acelera liberao.39 Isto particularmente crtico em prematuros, que tendem a reter quantidades considerveis de fluido intracelular ao se restringir sua ingesto de gua (Ver cap. 5).

Outras preocupaes no puerprio


Importncia do contato entre me e beb imediatamente aps o nascimento. A importncia do perodo puerperal imediato para o desenvolvimento do infante normal tem sido revelada atravs de estudos cientficos desde a dcada de 60, que assumiu ser este um perodo altamente moldvel, uma fase precoce crtica e sensvel em que ocorre o apego repentino e duradouro entre beb e me. O fenmeno inicialmente observado em animais,40,41 foi depois postulado para me humana e seus filhos.42-45 O pai tambm pode contribuir na fase precoce do estabelecimento do vnculo. Embora sua influncia direta seja geralmente limitada, todavia, significante pelo impacto que o comportamento do pai tem sobre a me.46 O incio imediato da interao me-filho e sua evoluo so estruturadas pela experincia de vida da me e suas atitudes conscientes e inconscientes. No processo interativo que se inicia no nascimento os recmnascidos no so to passivos quanto sugere seu limitado desenvolvimento.47 A maioria das muitas interaes que ocorrem nas primeiras horas de vida associam-se intimamente ao sucesso da amamentao precoce. O contato imediato pode ser de incio mais efetivamente proporcionado colocando o recm-nascido sobre o abdmen da me, antes de clampear o cordo umbilical.48 Outra maneira colocar o beb ao lado da me, olhando para ela. Ambas as posies facilitam o contato visual e cutneo, to importantes para o sentimento de satisfao da me.49 Evidentemente o puerprio imediato no o nico momento em que o vnculo pode se desenvolver, mas se ele for adiado, seu estabelecimento pode ser mais demorado e difcil de alcanar. Estudos clssicos mostraram que, inicialmente, contato imediato entre me e beb aps o nascimento influi positivamente sobre comportamentos afetivos como acariciar, beijar, observar e conversar com o beb, posteriormente induz a pegar o beb no colo mais freqentemente, manter proximidade crescente e maior habilidade para acalmar o beb em situaes de estresse; e mais tarde ainda, maior

efetividade nos contatos verbais.43,45 A despeito do ceticismo recentemente levantado quanto aos efeitos de longo prazo do contato precoce,50,51 no h dvida sobre sua influncia positiva na iniciao e manuteno bem sucedidos da amamentao (ver cap. 2). importante, todavia, distinguir entre contato precoce sem amamentao e contato precoce com amamentao irrestrita. O contato ntimo entre me e beb logo aps o nascimento, alm de contribuir para o desenvolvimento precoce do vnculo afetivo, tambm ajuda os bebs a se adaptarem ao novo meio ambiente no estril, favorecendo a colonizao de sua pele e trato gastrointestinal com os micro-organismos da me, que tendem a ser no patognicos e contra os quais o leite materno proporciona anticorpos. Assim, os bebs so simultaneamente expostos e protegidos contra microorganismos aos quais a imunidade ativa s se desenvolver mais tarde. Efeitos da anestesia ou medicamentos no puerprio sobre o beb . Face importncia do contato precoce entre me e filho para o sucesso da amamentao, importante compreender que os medicamentos administrados no parto podem interferir neste processo.52 A abertura de olhos do recm-nascido pode ser retardada pelo efeito da anestesia ou medicao, afetando assim sua interao com a me. Mesmo doses pequenas de medicamentos podem perturbar gravemente o padro de comportamento neurolgico da criana e, portanto, a qualidade do relacionamento precoce entre me e filho. 53 Drogas dadas me podem afetar desfavoravelmente a capacidade dos recm-nascidos mamarem por muitos dias aps o parto pois sua excreo pelo infante muito pequena devido imaturidade do fgado.54 Os efeitos da analgesia ou anestesia sobre o comportamento alimentar neonatal foram revistos em outro trabalho.55 A maioria das drogas passa facilmente da me para o feto atravs da barreira placentria na gestao e nascimento. Analgsicos, tranqilizantes e outros medicamentos que afetam o sistema nervoso central passam rapidamente, pois a troca sangue-crebro tem as mesmas caractersticas da barreira placentria. Tm sido observadas alteraes do sono e viglia; padres eletroencefalogrficos; ateno a estmulos visuais; comportamento oral face a estmulos auditivos e tcteis; resposta a vrios testes neurolgicos e capacidade de mamar bem 24 horas aps o nascimento de recmnascidos sob a influncia de vrios medicamentos. Entre as drogas testadas esto a petidina,56,57 tranqilizantes, barbitricos53,58 e derivados da morfina.57 Todas afetam o estado fisiolgico do recm-nascido. Vrias investigaes mostraram que mesmo anestsicos espinais dados me alteram o estado neurolgico,55 embora

Pr-natal e puerprio imediato

isto possa em parte ser devido a pr-medicao. Como medicamentos interferem com o estabelecimento do vnculo afetivo e da amamentao, devem ser dados apenas quando necessrio e seus efeitos avaliados. A aplicao de colrios de antibiticos ou nitrato de prata para evitar conjuntivite no recm- nascido retardam o contato visual imediato. 59 Onde for necessria a administrao destas drogas, ela pode ser adiada por algum tempo para permitir contato visual logo aps o nascimento. 60 Ver cap. 3 e Anexo 1 para discusso da terapia medicamentosa na lactao.

A alimentao do recm-nascido
Como ser discutido mais detalhadamente no cap.2, a habilidade de mamar vigorosamente nas primeiras duas horas de nascimento, uma das capacidades neurolgicas mais admirveis do recm- nascido, mesmo em idades gestacionais em que a alimentao pela mamadeira difcil. Geralmente, bebs jovens, especialmente recmnascidos, apresentam intervalos alimentares muito variveis podendo mamar de 6 a 12 ou at 18 vezes em 24 horas. Pode ser necessrio reassegurar s mes que esta fase inicial, de mamadas muito freqentes, geralmente se regulariza em uma rotina mais predizvel

e espaada, medida que a lactao se estabelece. Na verdade ela se regulariza mais rapidamente se a me for encorajada a alimentar o beb to freqente e demoradamente quanto ele queira. Posicionamento correto do recm-nascido importante para evitar traumatismo do mamilo. Recomenda-se, por vrias razes,61,62 alimentar bebs jovens sempre que eles queiram. As mes podem confiar neles para saber se mamaram o suficiente, pois regulam muito bem seu apetite. Para um observador experiente, o estado clnico e o padro de comportamento da criana antes e depois da mamada podero tambm indicar saciedade ou fome. Pode ser necessrio aconselhar as mes a no interpretar irritabilidade do beb como insuficincia de leite (ver cap.3), pois muitas outras causas so possveis. No se deve pesar o beb antes e depois de cada mamada. Pesagem diria ser suficiente nos primeiros dias para monitorar a ingesto de leite, se necessrio. Nas primeiras semanas pesagens semanais so suficientes para detectar precocemente qualquer problema nutricional permitindo instaurao de aes adequadas.63 Quando relevante, o crescimento compensatrio pode ser extremamente rpido neste perodo, mesmo para bebs que pararam de crescer por algumas semanas antes da adoo de medidas corretivas.

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Captulo 2.

2. Lactao
A lactao, do ponto de vista energtico, a maneira mais eficiente de atender as necessidades alimentares dos mamferos jovens, sendo o leite materno ativamente protetor, imunomodulador e ideal para suas necessidades. O desenvolvimento intra-uterino da glndula mamria j aparente na fmea humana ao fim da 6 semana de gestao. Na puberdade e adolescncia a secreo hormonal da hipfise anterior estimula a maturao dos folculos de Graaf do ovrio e a secreo de estrgenos foliculares, os quais por sua vez estimulam o desenvolvimento dos ductos mamrios. A gestao exerce o efeito mais dramtico sobre as mamas, embora o desenvolvimento do tecido glandular e a deposio de gordura e tecido conectivo continuem sob a influncia de estimulao hormonal cclica. Na gestao e parto ocorrem muitas alteraes nos mamilos e mamas prenunciando a lactao. O preparo das mamas to efetivo, que a lactao comea mesmo que a gestao termine na 16 semana. Aps o nascimento, cessa a inibio placentria sobre a sntese de leite e o nvel de progesterona no sangue da mulher declina rapidamente. A mama se enche de leite de alta densidade e pequeno volume chamado colostro em at 30 horas aps o parto. Como no o nvel hormonal da me, mas a eficincia da suco do beb, ou seja, a remoo de leite que governa o volume produzido em cada mama, mes que permitem que seus bebs mamem vontade freqentemente observam grandes volumes de leite 24 a 48 horas aps o nascimento. Os reflexos maternos envolvidos na lactao so: produo e ejeo de leite. Vrios reflexos complementares so acionados quando o beb se alimenta: reflexo de rotao ou busca (induz o beb a procurar o mamilo), de suco (ao mandibular rtmica que permite a criao de presso negativa e ao peristltica da lngua) e de deglutio. As aes instintivas da criana se consolidam no puerprio em comportamento aprendido. O uso de bicos de mamadeira e chupetas pode condicionar o beb a aes orais diferentes, inadequadas para amamentao. A comparao entre leite materno e leite de vaca falha na descrio das muitas e importantes diferenas entre eles, por exemplo, diferenas estruturais e qualitativas de protenas, gorduras e biodisponibilidade de minerais. A proteo contra infeces e alergias conferida ao beb, impossvel de ser alcanada por outro tipo de alimento, a qualidade mais proeminente do leite de peito. O efeito mximo sobre o espaamento inter-gestacional alcanado enquanto o beb exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a me permanecer amenorrica.

Introduo
Lactao uma caracterstica nica dos mamferos e esta capacidade de proporcionar alimento ideal para filhos, independente da estao do ano, confere-lhes vantagens evolutivas sobre outras espcies. Mesmo onde o alimento abundante, a lactao a maneira mais eficiente, energeticamente, de cobrir as necessidades nutricionais dos bebs. Em situaes de falta de alimento, a capacidade de usar eficientemente recursos alimentares de baixa qualidade, capazes de manter a fmea viva, para proporcionar nutrio de alta qualidade ao beb e regular a fertilidade crucial para a sobrevivncia tanto da me quanto da criana. Isto to verdadeiro para humanos quanto para os demais mamferos que desenvolveram muitas estratgias para otimizar a contribuio da lactao no desenvolvimento de bebs, reduzindo a carga metablica sobre a fmea, um importante mecanismo de sobrevivncia . A lactao humana uma rea relativamente negligenciada da pesquisa cientfica. Na verdade, conhece-se menos sobre lactao humana do que a de animais comercialmente explorados, e muitas das crenas e prticas que s vezes impedem a lactao humana bem sucedida no encontram paralelo na pecuria. Este captulo dever ser atualizado regularmente, pois ainda restam questes no respondidas sobre fisiologia da lactao humana, no explicando muitos aspectos clinicamente relevantes.

Desenvolvimento da mama feminina


Na vida intra-uterina e infncia
O desenvolvimento intra-uterino da glndula mamria se inicia no fim da 6 semana de gestao. No local da glndula aparece uma crista ectodrmica com 4 a 6 camadas de clulas, que gradualmente se espessa e invade o tecido mesenquimtico nas semanas seguintes, enquanto simultaneamente o msculo liso da arola e do mamilo se desenvolve. Ao redor da 15 semana as clulas invadem o broto mesenquimal formando 15 a 25 fitas epiteliais, que se transformaro nos segmentos mamrios. A vascularizao e formao de glndulas apcrinas especficas (de Montgomery) ocorrem ao mesmo tempo. Aos oito meses a canalizao se completa e ocorre diferenciao em estruturas alveolares, aumento da vascularizao e formao de tecido adiposo e conectivo. O ltimo serve para conduo dos vasos sangneos e suporte da musculatura lisa da arola e mamilos. As camadas internas envolvem os ductos mamrios e do apoio a elementos glandulares. Os estgios precoces do desenvolvimento mamrio intra-uterino independem de efeito hormonal especfico. Somente os ductos lactferos principais esto presentes ao nascimento. Apesar disto, os hormnios sexuais placentrios, que entram na circulao fetal nas ltimas

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Lactao

fases da gestao, podem estimular a mama neonatal a secretar o leite de bruxa no 2 ou 3 dia de puerprio. A secreo termina espontaneamente em dias ou semanas e deve ser ignorada, pois a manipulao das mamas do beb pode causar mastite. A mama neonatal regride para o pequeno disco mamrio da infncia e permanece em repouso at a pr-puberdade.1

Na puberdade e adolescncia
Com a maturao hipotalmica, que se inicia nas meninas em torno dos 10 a 12 anos, as gonadotrofinas (FSH, LH) da hipfise anterior estimulam a maturao dos folculos de Graaf ovarianos. Estas iniciam, por sua vez, a secreo de estrgenos foliculares, que estimulam o desenvolvimento dos ductos mamrios. O volume e elasticidade do tecido conectivo ao redor dos ductos aumentam, bem como a vascularizao e deposio de gorduras. Estes fenmenos evidenciam-se como alargamento do disco mamrio ao redor dos 12 anos. Assim, estrgenos so os principais responsveis pelo desenvolvimento mamrio nos primeiros 2 a 3 anos aps o incio da puberdade. Desenvolvimento completo da mama para tamanho e estrutura adolescente, bem como pigmentao da arola necessitam da ao combinada de estrgenos e progesterona. Embora a diferenciao do tecido mamrio ocorra na adolescncia ela continua durante a vida toda. A gestao causa o efeito mais dramtico (ver abaixo), mas o desenvolvimento do tecido glandular mamrio e a deposio de gordura e tecido conectivo continuam sob a influncia do estmulo cclico dos hormnios sexuais.

Anatomia e morfologia da mama madura


Na mulher madura a mama contm entre 15 a 25 segmentos ou lbulos de tecido glandular, envolvidos pelo tecido conectivo. Nem todos os lbulos funcionam em cada lactao ou no decurso de qualquer lactao; alguns podem regredir antes do que outros. As mulheres podem alimentar com sucesso um beb com apenas uma mama funcionando,2 ou com parte das duas mamas funcionando totalmente. Isto bem documentado em vrios tipos de cirurgia, inclusive mamoplastia redutiva, bipsia ou aumento de mama. Amamentar com sucesso mais de um beb requer maior quantidade de tecido glandular funcionante. Os valores registrados de leite produzido por amas de leite e mes de gmeos e trigmeos3 deixa claro que muitas mulheres nunca atingem a produo potencial de leite. Cada lactao sucessiva geralmente aumenta o tecido mamrio funcionante. A estrutura da mama tem sido comparada rvore

com tronco, ramos e folhas: os ductos de leite ligados aos pequenos alvolos saculares so as folhas.4 O leite secretado nos alvolos, aglomerados em nmero de 10 a 100 em cada segmento e, envoltos por lminas de colgeno, prolongam os pequenos ductos abrindo-se no ducto principal. Sob a lmina de colgeno clulas mioepiteliais contrcteis envolvem a estrutura glandular, contraindo-se sob influncia das oxitocinas e ajudando o leite a escorrer dos alvolos para os ductos (ver abaixo). Os ductos mamrios principais distendem-se na rea bem sob a arola. O leite coletado nos seios lactferos, que so comprimidos tanto na amamentao quanto na ordenha manual. Alguns ductos mamrios podem fundirse antes de alcanar o mamilo. Assim o nmero de aberturas pode no corresponder ao de lbulos mamrios. O mamilo, estrutura circular pigmentada, localizase no meio da arola e serve, provavelmente, como marcador visual para o beb. Geralmente eleva-se alguns milmetros da superfcie da pele mas seu tamanho e forma varia amplamente, no se relacionando funo. A arola varia de 3 a 5cm na mulher adulta, e contm msculo liso e tecido conectivo dispostos circular e radialmente. Algumas mulheres no possuem rea pigmentada visvel enquanto em outras ela pode ocupar metade da mama. Ambos os grupos amamentam com sucesso. Tanto a arola quanto o mamilo so profusamente enervados. A sensibilidade mamilo-arolar aumenta na gestao e alcana o pico nos primeiros dias aps o nascimento. 5 O mamilo (como a crnea) possui terminaes nervosas no mielinizadas ficando extremamente dolorosos se traumatizados por beb inadequadamente posicionado para mamar6 (ver abaixo). Estimulao adequada das terminaes nervosas causa ereo do mamilo e aciona o mecanismo hipofisrio reflexo que libera oxitocina e prolactina. A arola tambm contm estruturas relacionadas s glndulas apcrinas de Montgomery, que provavelmente atuam como glndulas lubrificantes e odorferas durante a lactao.7

Alteraes do mamilo na gestao


Aumento da sensibilidade no mamilo um dos primeiros sinais de gestao em muitas mulheres. Durante a gestao a arola pode aumentar e os tubrculos ou glndulas de Montgomery crescem e passam a secretar uma substncia sebcea com propriedades antibacterianas. As mudanas descritas a seguir podem influir na eficincia da remoo de leite pelo beb. Os mamilos aumentam e tornam-se mais protrcteis, o que pode ser medido pela compresso da arola imediatamente posterior ao mamilo. Quanto mais protrctil o mamilo e o tecido mamrio posterior a ele,

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Captulo 2.

mais facilmente o beb mamar. a protractibilidade do tecido mamrio (e no a forma ou tamanho do mamilo) que determina se o mamilo poder adentrar suficientemente a boca do beb para evitar trauma pela atividade oral infantil ou se sua boca conter poro suficiente de mama para extrair leite eficientemente (ver abaixo). O mamilo o conduto atravs do qual flui o leite e provavelmente serve como estmulo oral para iniciar o comportamento alimentar. Mamilo invertido extremo, intratvel, envolvendo freqentemente tambm espessamento e sinquia de tecido mamrio, pode tornar a amamentao difcil e at impossvel. (ver captulo 3). Felizmente isto muito raro. Todavia no raro que se tome, erroneamente, mamilo chato, esmaecido pelo ingurgitamento mamrio como mamilo invertido.

podem retardar a lactognese II, produo mais copiosa de leite, que se inicia no puerprio. A preparao das mamas para lactao muito efetiva e a produo de leite pode comear at mesmo na 16 semana, se a gravidez se interromper.

Lactao
Incio
A sntese de leite nos alvolos um processo complexo que envolve quatro mecanismos secretrios: exocitose; sntese e transferncia de gordura; secreo de ons e gua e transferncia de imunoglobulinas do espao extracelular, de pequena relevncia clnica direta e revistos em outro trabalho.10 Aps o nascimento a inibio placentria da sntese de leite desaparece e o nvel de progesterona no sangue da me cai rapidamente. As mamas enchem-se de colostro em at 30 h aps o nascimento. Entre 30 e 40 h depois do parto11 h uma mudana rpida na composio do leite, com aumento da concentrao de lactose e conseqentemente do volume de leite, pois ela o componente osmoticamente mais ativo. Este aumento de volume ocorre geralmente antes da percepo de aumento ou ingurgitao das mamas ou outro sinal subjetivo de desconforto, freqentemente descrito como descida do leite. Mes que permitem que seus bebs mamem vontade, freqentemente observam que tm grande volume de leite 24 a 48 h aps o parto sem apresentar ingurgitao. Atualmente se aceita que o fenmeno descrito como descida do leite marca a mudana do controle endcrino para o autcrino da lactao,12 situao em que a remoo de leite, em meio hormonal favorvel, que governa a produo. Algumas mes podem perceber esta transio como uma sensao de mamas cheias e quentes, enquanto o aumento da presso intramamria que acompanha a liberao dos peptdios supressores nas glndulas comea a adequar o volume de leite produzido ao necessrio ao beb (isto , igual ao que est sendo retirado). Sensao de enchimento progressivo da mama decorre da combinao de retirada ineficiente de leite e aumento do fluxo sanguneo mamrio causando edema linftico, que por sua vez limita o fluxo de leite, permitindo acmulo de peptdios supressores e eventual diminuio da sua secreo (ver abaixo). Como a lactao um processo de uso intensivo de energia, faz sentido evolutivamente a existncia de mecanismos inerentes de segurana que salvaguardem contra superproduo e desperdcio, bem como mecanismo de resposta imediata a necessidades

Alteraes da mama na gestao e no puerprio


Durante a gestao ocorre intenso desenvolvimento lobular sob influncia do lactognio e esterides luteais e sexuais placentrios. A crescente liberao de prolactina contribui para o desenvolvimento da mama. Ductos e alvolos multiplicam-se to rapidamente, que entre 5 e 8 semanas de gestao as mamas de muitas mulheres aumentam visivelmente e ficam mais pesadas, a pigmentao da arola se intensifica e as veias superficiais dilatam-se. Todavia, medida que o desenvolvimento glandular continua, em muitas mulheres as reservas adiposas so mobilizadas resultando em mudanas pouco perceptveis, que no interferem no sucesso subseqente da amamentao. Aps o parto, o volume de cada mama aumenta em mdia 225ml8 devido duplicao do fluxo sanguneo, aumento da secreo e desenvolvimento do tecido glandular, parcialmente preenchido por colostro, s vezes desde a metade da gestao. O colostro pode vazar, dependendo de fatores como temperatura ambiente e tnus dos msculos esfincterianos que controlam o fluxo espontneo. H uma grande variao interpessoal destes fenmenos, que no tem valor preditivo no sucesso na amamentao. Nos primeiros meses de gestao pronunciado o aparecimento de brotos ductulares pela influncia de estrgenos. Com o aumento do nvel de progesterona aps o 3 ms, o desenvolvimento dos alvolos ultrapassa a formao de ductos e o progressivo aumento da prolactina estimula a atividade glandular e a secreo de colostro. O momento em que as mamas adquirem a capacidade de sintetizar os constituintes do leite chamado lactognese I.9 A produo de grandes volumes de leite inibida pelos esterides sexuais placentrios, particularmente progesterona. Este fenmeno to poderoso, que mesmo pequenos fragmentos de placenta

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Lactao

aumentadas do beb. Pesquisa recente confirmou a existncia de tais mecanismos em humanos e outros mamferos. No o nvel de hormnios maternos mas a eficincia da suco do infante e/ou da remoo de leite que governa o volume produzido por cada mama. Ambas esto sujeitas s mesmas influncias hormonais, mas o volume que cada uma produz corresponde ao retirado pelo beb. Muitas mulheres amamentam com sucesso de apenas uma mama; nestes casos a mama no utilizada sofre involuo.

Manuteno
Reflexos maternos. Os reflexos maternos envolvidos na lactao so o da produo e o da ejeo de leite. Ambos envolvem ao de hormnios (prolactina e oxitocina, respectivamente) e so sensveis fora motora da lactao, a suco. A estimulao das terminaes nervosas do complexo mamilo-areolar pelo beb envia impulsos pela via neuronal reflexa aferente para o hipotlamo, resultando na secreo de prolactina pela hipfise anterior e oxitocina pela hipfise posterior. Outros hormnios (cortisol, insulina, hormnios da tireide, paratireide e do crescimento) tambm apiam a lactao.13 A prolactina o hormnio chave da lactognese, estimulando a produo alveolar inicial; induz o RNA mensageiro e de transferncia a sintetizar protenas do leite e influencia a sntese de alfalactalbumina e, portanto, lactose nas clulas alveolares. Suas outras funes incluem mecanismos de reteno de gua e sal atravs dos rins e possivelmente o prolongamento da amenorria puerperal pela ao sobre os ovrios. Ambas as funes reduzem o estresse metablico da lactao. Diversamente de seu papel na iniciao da lactao, a importncia da prolactina na sua manuteno tema de grande controvrsia cientfica. 14 Os nveis de prolactina srica de mulheres no grvidas so de aproximadamente 10ng/ml; sua concentrao aumenta gradualmente na gestao e cai abruptamente aps o parto. Na 4 semana de puerprio sua concentrao mdia de 20-30ng/ml em lactantes e 10ng/ml nas no lactantes. O nvel basal de prolactina, no qual se alcana e se mantm produo satisfatria de leite, varia muito de mulher para mulher aps o puerprio precoce.15 Algumas mes produzem leite com nveis basais iguais s no lactantes. No incio da lactao a suco induz um pico de prolactina 10 vezes maior que o basal prlactacional em 20 a 30 minutos. Aos 3 meses esta resposta diminui muito e aos 6 j desapareceu na maioria das mulheres. A suco e remoo de leite permitem contudo a manuteno da produo no regime de demanda, satisfazendo as necessidades do beb. Ainda no se sabe

bem porque a desnutrio materna se associa elevao do nvel basal de prolactina.16 Alm de induzir a liberao de prolactina pela hipfise anterior, a amamentao tambm excita as fibras colinrgicas do hipotlamo e estimula liberao de oxitocina pela hipfise posterior. A oxitocina tem vida mdia curta e secretada predominantemente em pequenos pulsos. Como difcil de dosar,17 pouco se sabe sobre sua concentrao em mulheres grvidas, nogrvidas e lactantes. Estima-se, entretanto, que cerca de 100mU de oxitocina so liberados em 10 minutos de amamentao.18 No se sabe se isto afetado pelas altas doses de oxitocina usadas para potencializar o trabalho de parto. A oxitocina contrai as clulas mioepiteliais, forando o leite para fora dos ductos. As contraes podem ser muito fortes e dolorosas no incio, ejetando leite a muitos centmetros de distncia do peito, embora na maioria das vezes cause apenas o gotejamento de uma mama enquanto o beb mama na outra. A liberao de oxitocina aumenta a presso intramamaria e a termomamografia mostra aumento evidente do fluxo sanguneo. As mes podem sentir o reflexo de ejeo ou descida do leite como sensao de calor e formigamento, presso no seio ou podem nem perceb-lo, a menos que acompanhem o ritmo de alimentao do beb. Tambm so induzidas contraes uterinas que auxiliam a rpida e completa involuo uterina. Estas contraes podem ser muito dolorosas, especialmente em multparas, durando alguns dias.19 A purpera pode precisar de apoio e orientao e, em casos graves, alvio para dor. A importncia da oxitocina para liberao de leite varia com a espcie. Animais tradicionalmente fornecedores de leite tm seios lactferos grandes, as cisternas, que permitem que at 50% do leite seja obtido independentemente do reflexo de ejeo. Nas espcies sem cisternas - rato, coelho, porco, co e humanos pouco leite pode ser obtido na ausncia deste reflexo. Felizmente so clinicamente raros defeitos graves no reflexo mencionado, embora ele parea ser mais sensvel perturbao no puerprio precoce, o que refora a importncia de condies confortveis para as mes amamentarem. O reflexo de ejeo no responde apenas a estmulos tcteis, podendo ser deflagrado por estmulos visuais, olfatrios ou auditivos20 (especialmente nos primeiros dias da lactao). Ele tambm pode ser condicionado.21 Proximidade fsica ou pensar no beb pode, em algumas mes, desencadear ejeo de leite pela contrao das clulas mioepiteliais. Em algumas mulheres isto pode ocorrer anos aps a lactao ter cessado, mesmo que ejeo seja impossvel na ausncia de leite. Por outro lado, pode ser transitoriamente inibido pela ao da

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Captulo 2.

adrenalina22 em mulheres submetidas a estmulos fsicos ou psicolgicos repentinos, extremamente desagradveis ou dolorosos. Demonstrou-se que estresse leve ou crnico apenas retarda um pouco o reflexo . Algumas mes apresentam incapacidade verdadeira de liberar leite, mesmo quando suas mamas esto evidentemente cheias. A explicao mais freqente no psicolgica mas fsica; devido suco limitada, as mamas ficam superdilatadas e a alta presso intraductal impede que as clulas mioepiteliais se contraiam mesmo sob a ao da oxitocina. Calor e esvaziamento da mama por bomba ou ordenha manual habilidosa podem diminuir a presso e permitir a atuao do reflexo. Inibio temporria ou atraso na ejeo relativamente comum. Pode ser rapidamente superada convencendo o beb a insistir durante os segundos que leva para o estmulo de suco funcionar. Infelizmente mulheres sujeitas a mensagens negativas sobre sua capacidade de amamentar freqentemente interpretam esta inibio temporria como sinal de insuficincia de leite. A introduo de mamadeira suplementar apenas contribui para transformar a to temida falta de leite em realidade (ver cap.3). A sensibilidade do reflexo de ejeo explica porque a amamentao bem sucedida tem sido descrita como um estratagema de auto-confiana. Se a me acredita que poder amamentar seu beb ter poucos problemas com o reflexo de descida, mesmo nas condies de trabalho rduo e extenuante experimentado pela maioria das lactantes do mundo. Pesquisa em Gmbia confirma esta assero.2 Se, por outro lado, a mulher acreditar que a vida moderna incompatvel com amamentao exclusiva, ela estar mais inclinada a interpretar qualquer dificuldade - ironicamente mesmo as decorrentes de superproduo de leite - como devida a volume escasso. As mes precisam de informaes bsicas sobre a mecnica da amamentao e a confiabilidade da lactao; como mecanismo de sobrevivncia no fcil perturblo a no ser por foras fisiolgicas poderosas ou interferncia no mecanismo bsico - a suco adequada. No sculo XIX o desconhecimento da fisiologia bsica e das condies adversas sob as quais a lactao se mantm sem problemas no mundo inteiro explica a tradicional insistncia, originada na poca, em que secreo do leite ocorre melhor em estado de esprito relaxado e ambiente alegre.23 Interao relaxada e tranqila com o filho sem dvida prefervel por uma srie de razes, mas tambm um luxo no disponvel para muitas mulheres. Mesmo experincias dolorosas repentinas usadas para demonstrar a inibio da ejeo de leite sob estresse mostraram efeito fugaz,24 reduzindo e inibindo a liberao de oxitocina. Tanto a oxitocina quanto a prolactina afetam o estado psicolgico e fsico da me, sendo o ltimo considerado

crucial, em muitas espcies, para comportamento materno adequado. Os efeitos da bromocriptina e outros antagonistas da prolactina sobre as interaes me-filho no foram estudadas. Novas pesquisas sobre oxitocina25 sugerem que ela tambm seja o hormnio do vnculo, com importantes conseqncias para o relacionamento tanto entre parceiros sexuais quanto entre me e filho. Estudos recentes comeam a explorar como a forma de alimentar escolhida afeta o subseqente ajustamento entre me e beb.26. Reflexos infantis. O beb normal humano de termo est equipado para mamar com sucesso ao nascer. Como outros mamferos recm-nascidos, deixados a seu prprio engenho, os humanos seguiro um programa inato de comportamento pr-alimentar nas primeiras horas aps o parto, que inclui arrastar-se do abdmen para o seio da me, atividade mo-boca coordenada, procura ativa do mamilo concomitante com ampla abertura da boca e, finalmente, fixao firme ao seio e mamada vigorosa antes de dormir - tudo em um intervalo de 120 a150 minutos aps o nascimento.27 A chave da manuteno da lactao o comportamento alimentar adequado do beb, que significa esvaziar o peito eficiente e freqentemente por perodos de tempo longos o suficiente para manter os nveis dos hormnios lactognicos e impedir o aumento na mama da concentrao de substncias que suprimem a lactao (ver abaixo). Quando o infante se alimenta so mobilizados reflexos complementares. O reflexo de busca programa o beb a procurar o mamilo enquanto abre bem a boca para abocanhar a maior poro possvel de tecido mamrio. Ao se tocar a bochecha ou boca do beb ele se volta na direo do estmulo, de boca aberta, tentando abocanh-lo. O reflexo de suco deflagrado quando algo toca o plato. Na verdade, sugar uma palavra inadequada para descrever a ao que consiste de movimentos rtmicos da mandbula criando presso negativa e ao peristltica da lngua, que ordenha leite da mama e o leva para a garganta, onde estimula o reflexo de deglutio. Mamar tambm estimula a sntese e secreo de hormnios lactognicos, que evocam os reflexos de produo e ejeo de leite da me e removem os pptides supressores da sntese alveolar de leite. Estudos ultrassonogrficos recentes fornecem excelentes ilustraes do processo de amamentao,28 diferindo substancialmente tanto das descries verbais de como bebs mamam, quanto das descries publicadas sobre a fisiologia de sua alimentao com bicos artificiais. Os reflexos da amamentao so bem pronunciados em recm-nascidos normais. De fato, evidncias atuais confirmam que alguns bebs de 32 semanas e 1.200g so capazes de mamar eficientemente mesmo antes de

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Lactao

conseguir alimentar-se por bicos artificiais, que se associa hipxia e bradicardia em prematuros.29 Os reflexos podem, todavia, ser fracos ou ausentes em prematuros extremos, de muito baixo peso (ver cap.5) ou em bebs doentes. Dano cerebral, anomalias congnitas, infeces generalizadas (septicemia) e ictercia grave tambm podem causar dificuldades de alimentao. Anomalias como lbio leporino ou fissura palatina (ver cap.3) trazem desafios especficos, dependendo da interao entre a anomalia e a mama da me. As causas mais comuns de diminuio dos reflexos so porm de origem iatrognica: sedao ou analgesia obsttrica (ver cap. 1 e 3) e interferncia no processo de aprendizado no puerprio, pois as aes instintivas do beb precisam ser consolidadas em comportamento aprendido. Uso de objetos orais como bicos ou chupetas no perodo neonatal pode condicionar o beb a aes orais diferentes, inadequadas amamentao. Os reflexos lactacionais so particularmente responsivos a mudanas da freqncia, durao e adequao da amamentao. No puerprio precoce, para iniciar a amamentao com sucesso, deve-se permitir que os neonatos mamem na primeira hora de vida, quando tanto seus reflexos quanto a sensibilidade materna a estmulos tcteis do mamilo e arola so mais pronunciados. Para manter a amamentao com sucesso devem ser eliminados, na medida do possvel, fatores que diminuam a durao, eficincia e freqncia da suco do infante.30 Estes fatores incluem limitao do tempo de mamada, horrios fixos, posicionamento inadequado, uso de objetos orais e fornecimento de lquidos como gua, solues aucaradas, chs, leites e outros produtos vegetais. Dar a frmula no apenas diminui o apetite do beb para leite materno como tambm aumenta o risco de infeces e alergias.31 Idealmente, mes e bebs devem ficar em contato cutneo ntimo logo aps parto normal sem uso de drogas. Estudos suecos recentes mostraram que a separao da me e a analgesia de parto32 foram os fatores mais associados a dificuldades de mamar. Depois do contato precoce, deve-se encorajar as mes a amamentarem seus bebs por tanto tempo e tantas vezes quanto eles queiram. Mamadas muito longas ou trauma no mamilo indicam necessidade de ajuda.33,34 O uso de cremes, loes, sprays e outras aplicaes nos mamilos doloridos tm pouco fundamento comprovado e podem apenas criar problemas adicionais, potencializando os riscos de trauma.35 (ver anexo 1).

Cessao
A secreo de leite continua por algum tempo aps o beb parar de mamar. Normalmente a lactao

continuar em cada mama enquanto dela se retire leite. medida que o volume de leite produzido diminui sua composio se altera - geralmente apresentando teores maiores de gorduras, sdio e imunoglobulinas e nveis menores de lactose.36 Embora a maioria das fmeas mamferas sequem em 5 dias aps a ltima mamada, a involuo leva em mdia 40 dias nas mulheres. Dentro deste perodo relativamente fcil restabelecer amamentao plena se a criana voltar a mamar freqentemente. Em muitas sociedades crianas recmdesmamadas revertem para amamentao plena quando ameaadas por doenas e assim a involuo gradual tem vantagens bvias para beb e me. No desmame abrupto, em 2 dias a concentrao de imunoglobulina e lactoferrina atinge nveis normais, deixando neste nterim a mama vulnervel a infeces. Este , sem dvida, um dos fatores que explica a maior incidncia de abscessos na mama afetada de mulheres com mastite que param de amamentar (ver cap.3). Como discutido anteriormente, depois do perodo inicial, as mamas ficam sob controle autcrino e o aumento da concentrao de peptdios inibidores no tecido glandular que causa a parada da secreo de leite. Assim a conduta adotada para iniciao da lactao e tratamento da mastite so particularmente importantes. Sempre que prticas no fisiolgicas impedem a remoo eficiente de leite, a secreo diminuir. No comeo, praticamente todas as mes produzem mais leite do que seus infantes conseguem consumir. Em nenhum momento da primeira semana de lactao deve-se permitir que as mamas fiquem excessivamente cheias, distendidas ou encaroadas. Deve-se ensinar s mes como vigiar a formao de ndulos (especialmente nas axilas e margens das mamas); como reconhecer o aumento da obstruo do fluxo e alivi-la atravs de ordenha manual delicada ou outros meios. Se no se alivia a obstruo, lbulos inteiros de tecido mamrio podem parar de secretar, como acontece em leses permanentes como cicatrizes resultantes de queimaduras ou cirurgia reconstrutiva. (Na maioria das mes com cirurgia recomenda-se teste de lactao cuidadosamente supervisionado, pois muitos lbulos podem ainda ter condutos que permitam lactao total ou parcial). Felizmente a diminuio da secreo provisria em purperas normais se o beb continuar a mamar e se a me no suplementar com alimentos artificiais. A produo de leite parece ser mais sensvel ao estmulo da suco e do volume removido nas primeiras semanas, embora em todos os estgios aumento de suco resultar em produo aumentada de leite em aproximadamente 48 horas.37

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Captulo 2.

Composio do leite materno


O leite materno e seu precursor, o colostro, permitem a adaptao do recm nascido e sua transio bem sucedida para a vida ps-natal independente. O colostro um fluido amarelado, viscoso, que preenche as clulas alveolares no ltimo trimestre da gestao, sendo secretado por alguns dias aps o nascimento.38 Mesmo quando durante a gravidez, a me amamenta outra criana seu leite passar por uma fase de colostro imediatamente antes e depois do novo nascimento. O volume secretado varia amplamente, de 10 a 100ml/dia, com mdia em torno de 30ml. A secreo aumenta gradualmente e atinge a composio do leite maduro 30 a 40 h aps o nascimento. O colostro um alimento de alta densidade e pequeno volume. Contm menos lactose, gordura e vitaminas hidrossolveis e mais protenas, vitaminas lipossolveis (incluindo E, A e K) e minerais como sdio e zinco. Tem concentrao to alta de imunoglobulinas e uma srie de outros fatores protetores, que pode ser descrito como uma prescrio mdica da natureza, alm de alimento natural. O colostro est bem adaptado s necessidades especficas do recm-nascido; seus rins imaturos no conseguem processar grandes volumes de lquido sem estresse metablico; a produo de lactase e outras enzimas intestinais est apenas comeando, antioxidantes e quinonas so necessrios para proteo contra dano oxidativo e doena hemorrgica; as imunoglobulinas forram a imatura mucosa intestinal do beb, impedindo aderncia de bactrias, vrus, parasitas e outros patgenos; os fatores de crescimento estimulam os sistemas vitais do beb de forma que a cincia apenas agora comea a compreender. O colostro, semelhana do leite, atua como modulador do desenvolvimento infantil. Diluir seus efeitos oferecendo gua ou negandoos pela adio de substncias estranhas no fcil de justificar. O colostro evolui para leite maduro entre 3 e 14 dias aps o parto. O leite maduro possui dezenas de componentes conhecidos. Sua composio varia no apenas entre mes, como na mesma me entre mamas, em mamadas diferentes e at no decurso da mesma mamada. Estas variaes so tidas como funcionais e tem-se crescentemente considerado importante o papel do beb na determinao da variabilidade do leite. O leite humano tem o potencial de atender as necessidades do beb individual assim como vrias espcies de mamferos (por exemplo, o canguru vermelho, que proporciona leites diferentes em cada mama para filhotes de idades distintas). Mulheres que amamentam gmeos que tem preferncia consistente por determinada mama, descobrem que cada seio produz leite

personalizado. Quando a lactao vai terminando e as mamas involuem, o leite terminal assemelha-se ao colostro, com alto teor de imunoglobulinas, que protegem tanto o beb quanto a mama. Comparaes entre a composio do leite materno e de vaca, bem como de substitutos habituais no ocidente so amplamente disponveis. Embora listem algumas das centenas de componentes dos leites, no descrevem as muitas diferenas entre eles. Por exemplo, as protenas do leite bovino, casena ou protenas do soro so estrutural e qualitativamente diferentes das protenas do leite humano e podem gerar respostas antignicas. Lactoferrina bovina age diferentemente no beb humano e no bezerro; diferenas na estrutura externa dos carboidratos proticos podem significar que os receptores para lactoferrina humana podem no se unir e liberar minerais ligados lactoferrina bovina. A biodisponibilidade relativa dos micronutrientes minerais (ver abaixo) no evidente a partir da mera listagem quantitativa. Como tambm no so bvias, a partir das tabelas por categorias de gorduras as diferenas qualitativas entre gorduras saturadas do leite humano e gorduras vegetais saturadas aterognicas como gordura de coco.39 Leites de mamferos so fluidos de grande complexidade, especificamente adequados s necessidades dos jovens da espcie considerada.

Protenas
O leite humano maduro apresenta a menor concentrao de protenas entre os mamferos. Baseandose em dados dos estudos da OMS sobre a quantidade e qualidade do leite materno,40 aceita-se que o contedo mdio de protenas seja 1,15g/100ml, salvo no primeiro ms, quando 1,3g/100ml, calculado a partir do nitrognio total x 6,25.41 Existem, todavia, amplas variaes entre mes, como no caso das 10 mes cujo contedo total de protena no 8 dia variou de 1,13 a 2,07g/100ml.42 Tais diferenas na composio ajudam a explicar a igualmente ampla variao na ingesto de leite observada em bebs amamentados que se desenvolvem bem, aos quais se permite autoregulao da ingesto. Alguns estudos demonstraram que o contedo real de protena do leite humano determinado com base em aminocidos, de 0,8 a 0,9g/100ml;43 nitrognio no protico (a maior parte uria)44 compe outros 25 a 30% do nitrognio total. A protena nutricionalmente disponvel pode ser ainda menor que 0,8g/100ml se corrigida para protenas do soro (protenas anti-infecciosas como IgA, lisozima e lactoferrina) que resistem protelise e portanto no so absorvveis. Estas baixas concentraes de protenas do leite materno so, contudo, mais do que adequadas para o crescimento

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normal de infantes jovens e resultam em carga de soluto adequadamente baixa para os rins imaturos do beb. luz destas novas informaes atualmente se recomenda que o contedo total de protenas dos substitutos seja reduzido ainda mais. Bebs artificialmente alimentados, tanto com frmulas em que predomina a protena de soro, quanto naquelas em que predomina a casena, tm nveis elevados de uria e aminocidos no sangue e, portanto, cargas maiores de soluto renal;45 as conseqncias disto a curto e a longo prazo so desconhecidas. At a dcada de 70 o alto teor de protenas e sal (e conseqentemente da carga de soluto renal) dos substitutos do leite materno associavam-se desidratao hipernatrmica.46 Embora a maioria dos bebs parea extraordinariamente capaz de se adaptar a curto prazo a este estresse no fisiolgico, pouco se pesquisou sobre sua possvel relao com doenas circulatrias ou renais do adulto (ver cap. 4). A relao protena do soro/casena do leite humano aproximadamente 80/20, a do leite bovino 20/80 enquanto que a dos substitutos do leite materno varia entre 18/82 a 60/40. No se sabe, porm, se modificando a relao das protenas do leite de vaca para aproximla da relao de protena do leite humano resultar em absoro melhor e nvel de aminocidos plasmticos mais prximos do beb amamentado. 47 Alguns estudos mostraram que substitutos em que predomina a casena apresentam perfil plasmtico mais fisiolgico do que os que apresentam predomnio das protenas do soro.47 Embora existam semelhanas, nenhuma protena do leite bovino idntica a alguma do leite humano; na verdade elas so bem diferentes. As protenas do soro humano consistem principalmente de -lactoalbumina humana, componente importante do sistema enzimtico da sntese de lactose. A protena do soro dominante no leite bovino a -lactoglobulina bovina, sem similar no leite humano e capaz de contaminar o leite produzido por mes que bebem leite de vaca provocando resposta antignica em bebs atpicos.48 A alta relao protenas do soro/casena no leite humano resulta na formao de coalho gstrico mais suave, que reduz o tempo de esvaziamento gstrico49 e facilita a digesto. O leite humano apresenta concentraes maiores de aminocidos livres e cistina e menores de metionina do que o de vaca. A relao cistina/metionina do leite humano 2/1, quase nica em tecidos animais, lembrando a composio de tecidos vegetais.40 A cistina essencial para fetos e prematuros pois a cistationase, enzima que catalisa a trans-sulfurao de metionina em cistina est ausente no crebro e fgado. 50 A concentrao de taurina, outro aminocido, tambm alta no leite humano. necessria para conjugao de sais biliares (e portanto para absoro de gorduras),51

alm de exercer papel de neurotransmissor e neuromodulador no desenvolvimento do sistema nervoso central. Como os bebs, diferentemente dos adultos, so incapazes de sintetizar taurina a partir de cistina e metionina, tem-se sugerido consider-la aminocido essencial para crianas pequenas.52 O leite materno satisfaz esta necessidade e taurina tem sido adicionada a alguns de seus substitutos desde 1984. Muitas outras diferenas na qualidade e quantidade de protenas do leite so consideradas em outras revises.53

Gorduras
Com raras excees, o contedo de gorduras do leite materno maduro idealmente adequado ao recmnascido humano provocando uma resposta fisiolgica nica. 54 As concentraes de gordura passam de aproximadamente 2g/100ml no colostro para 4 a 4,5g/ 100ml 15 dias aps o parto, permanecendo a seguir relativamente estveis, embora com considervel variao inter-individual tanto no contedo total de lipdios quanto na composio de cidos graxos.55 A gordura o componente mais varivel do leite humano,56 com flutuaes circadianas na concentrao e picos no fim da manh e comeo da tarde.57 Variaes tambm ocorrem na mesma refeio; em algumas mulheres a concentrao de gordura no leite final 4 a 5 vezes maior do que no leite inicial. Acredita-se que concentrao alta de gordura no leite final age como regulador de apetite, embora no se tenha demonstrado isto em bebs alimentados com mamadeiras com contedo varivel de gordura.58 Como a fase final da mamada, quando o volume de leite menor, pode estar fornecendo uma proporo considervel da ingesto calrica total da refeio, no se deve limitar arbitrariamente a durao de nenhuma mamada.59 Os infantes regulam sua ingesto calrica atravs de mecanismos ainda desconhecidos. Porque o leite final proporciona ingesto maior de caloria importante que a ordenha manual no se limite a coletar apenas leite inicial, (como o leite que goteja espontaneamente em conchas) pois seu contedo calrico insuficiente e especialmente inadequado para prematuros, a menos que enriquecido com gordura de outras partidas de leite humano.60 A gordura do leite humano secretado em glbulos microscpicos, menores que as gotculas de gordura do leite de vaca. Os triglicrides predominam, perfazendo 98% dos lipdios dos glbulos. As membranas globulares so compostas por fosfolpides, esteris (especialmente colesterol) e protenas. A composio de cidos graxos relativamente estvel, cerca de 42% de cidos graxos saturados e 57% de cidos graxos insaturados.61 Embora a concentrao de cido linolico e de outras gorduras

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poliinsaturadas seja influenciada tanto pela dieta quanto pela composio dos lipdios corpreos da me, o leite materno rico em cidos graxos insaturados de cadeia longa, importantes para o desenvolvimento e mielinizao do crebro. A maioria dos substitutos do leite materno contm pouco ou nada destes lipdios,6264 embora em 1989 algumas indstrias planejassem adicion-los. Leite de vaca apresenta concentrao maior de cidos graxos de cadeia curta e mdia que combinados com contedo maior de casena dos substitutos do leite materno formam, s vezes, sabes insolveis, responsveis nas dcada de 60 e 70, por obstrues e perfuraes intestinais por leite em bebs de termo. Infelizmente este problema reapareceu recentemente em prematuros doentes alimentados com substitutos de alta densidade.65,66 cidos araquidnico e linoleico so particularmente importantes entre as gorduras poliinsaturadas. O primeiro considerado essencial na infncia porque o cido linoleico no to prontamente conversvel in vivo em cido araquidnico. O contedo de ambos quase 4 vezes maior no leite humano do que no de vaca (0,4g e 0,1g/ 100ml, respectivamente). As prostaglandinas, cuja sntese depende da disponibilidade destes cidos graxos essenciais, distribuem-se amplamente pelo trato gastrointestinal.67 Elas afetam uma srie de funes biolgicas que atuam sobre a digesto e a maturao das clulas intestinais, contribuindo para os mecanismos globais de defesa. Leite humano pode conter quantidades significantes de prostaglandinas68 e tambm outros compostos antivirais associados a lpides enquanto seus substitutos no os contm. Embora a glicose seja a principal fonte de energia do feto, o beb depende muito das gorduras para este fim. O leite materno proporciona de 35 a 50% da ingesto energtica diria na forma de gorduras. O beb comea a consumir esta dieta rica em gorduras em uma poca em que tanto a secreo de lipase pancretica quanto a eficincia da conjugao de sais biliares so imaturas.69 A imaturidade parcialmente compensada por lipases linguais e gstricas, mas a presena de lipase no especfica no leite humano particularmente significante. Esta enzima, ativada por sais biliares no duodeno, contribui para a digesto das gorduras no beb, caracterstica ausente da maioria dos outros leites. Na verdade, os humanos e gorilas so os nicos mamferos que proporcionam a seus bebs o substrato e a enzima no mesmo fluido. Se o leite humano fresco a principal fonte de energia, estima-se que a lipase estimulada pelos sais biliares contribui com a digesto de 30 a 40% dos triglicerdeos em 2 horas. Este processo ocorre tanto in vitro quanto in vivo e particularmente importante na alimentao de prematuros, cuja produo de sais biliares e lipase pancretica ainda menor (ver cap. 5). Deve-se,

entretanto, usar leite humano no aquecido pois a lipase destruda pelo calor.70 A lipase apenas uma das dezenas de enzimas presentes no leite humano que atuam como moduladores metablicos de uma forma que nenhum outro alimento capaz de reproduzir. O leite humano rico, no uniformemente, em colesterol, fenmeno cuja importncia ainda no se conhece. Evidncias conflitantes, a partir de animais de laboratrio, sugerem que exposio precoce ao colesterol pode afetar a utilizao deste importante lipdio na idade adulta. No se sabe se a presena ou ausncia de colesterol bovino nos substitutos do leite materno uma vantagem para bebs artificialmente alimentados. Sem pesquisa adicional nesta rea no podem ser formuladas normas dietticas confiveis para crianas com menos de 2 anos, apesar das evidncias acumuladas sugerirem que fatores dietticos na infncia esto envolvidos no desenvolvimento posterior de doena cardiovascular71 (ver cap. 4).

Lactose
A lactose o principal carboidrato do leite humano, embora tambm estejam presentes pequenas quantidades de galactose, frutose e outros oligossacardios. um acar encontrado apenas no leite e o leite humano o que apresenta a maior concentrao (em mdia 4% no colostro e at 7% no leite maduro). A lactose parece ser um nutriente especfico da infncia, pois a enzima lactase encontrada apenas nos filhotes de mamferos. A lactase persiste entre a populao europia e algumas outras, mas a maioria das pessoas no tolera lactose depois da metade da infncia e os alimentos que a contm podem causar distrbios intestinais. A lactose fornece aproximadamente 40% das necessidades energticas e tambm tem outras funes. metabolizada em glicose (usada como fonte de energia) e galactose, um constituinte dos galactolipdeos, necessrios para o desenvolvimento do sistema nervoso central. Facilita a absoro de clcio e ferro e promove a colonizao intestinal com Lactobacillus bifidus, bactrias fermentativas que promovem meio cido no trato gastrintestinal, inibindo o crescimento de bactrias patognicas, fungos e parasitas. O crescimento de L. bifidus estimulado ademais pela presena, no leite humano, de um carboidrato nitrogenado, o fator bfidus, no encontrado nos derivados do leite de vaca. Suplementos alimentares fornecidos nos primeiros dias aps o nascimento interferem com este mecanismo protetor.72 Os ruminantes necessitam de flora e ecologia intestinal diferentes; assim, infantes alimentados artificialmente so colonizados predominantemente por coliformes e bactrias putrefativas e as fezes possuem

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pH mais alto. comum encontrar substncias redutoras como acares, nas fezes de bebs amamentados saudveis que contribuem para a manuteno do meio cido, retardando o crescimento dos patgenos. Em contraste, o trnsito intestinal lento dos leites industrialmente preparados73 permite o metabolismo quase total destes acares. Intolerncia primria lactose uma anomalia congnita muito rara (ver abaixo). Graus variveis de intolerncia transitria podem ocorrer em qualquer condio que danifique a borda em escova da mucosa intestinal e resulte em perda de lactase (por exemplo infeco por rotavirus, Giardia lamblia ou intolerncia protena do leite). Sem lactase para metaboliz-la, a lactose fermentada por bactrias intestinais produzindo fezes muito cidas, que danificam ainda mais a mucosa intestinal. Nestes casos o beb tem dor abdominal, fezes freqentes, espumosas e lquidas e em casos extremos pode parar de crescer ou sofrer risco de desidratao. S raramente ser necessrio interromper brevemente a amamentao; na verdade a amamentao deve quase sempre ser mantida e at aumentada durante os perodos de diarria (ver cap. 6). Tem sido postulada recentemente outra condio de intolerncia relativa lactose, cuja cura obtida pela simples mudana na maneira de amamentar. Ela ocorre em bebs irritveis, manhosos, com clicas, fezes freqentes e lquidas, que urinam e regurgitam freqentemente mas que crescem e ganham pouco peso ou at peso normal. A hiptese que se a me que tem muito leite no permite que o beb esvazie a primeira mama mudando para a outra depois de determinado tempo, o beb pode ingerir refeio muito rica em lactose e pobre em gordura.74 s vezes, a intolerncia se resolve em 24 h se a me deixar a criana terminar um seio antes de oferecer o outro. Depois de 1 ou 2 dias mamando por escolha de uma s mama, a produo de leite diminuir e o beb voltar a mamar de ambas, mas sem os sintomas de intolerncia lactose. Esta teoria apoia-se na observao que muitos bebs inquietos apresentam nvel de hidrognio respiratrio maior que o mdio.75 Apesar da evidente importncia da lactose para o beb normal, nem todos os substitutos do leite materno possuem este carboidrato, compreensvel em frmulas de uso teraputico de curta durao para bebs com intolerncia lactose. As conseqncias de curto e longo prazo de alimentar infantes saudveis desde o nascimento com substitutos sem lactose so desconhecidas. Tambm pouco se sabe sobre a funo de outros oligossacardios no leite humano, embora totalizem 25% do colostro e pelo menos um deles - o fator bfidus - impea a colonizao microbiana.

Vitaminas
A concentrao de vitaminas no leite humano quase sempre adequada s necessidades dos bebs, embora varie com a ingesto materna. A ingesto de vitaminas lipossolveis oscila marcadamente dada a variabilidade da concentrao de gorduras no leite humano e sua relao com a dieta materna. A concentrao de vitamina A maior no leite humano do que no de vaca, exceto em populaes deficientes.76 Sua quantidade no colostro o dobro da do leite maduro. A deficincia de vitamina A no segundo ano de vida mais comum entre infantes desmamados precocemente do que entre os que ainda mamam. No puerprio imediato a concentrao de vitamina K maior no colostro e leite inicial77 do que no final, mas aps duas semanas a flora intestinal que fornece vitamina K est instalada nos bebs amamentados. Quando no se d colostro ou leite final para bebs o risco de doena hemorrgica maior do que para os alimentados artificialmente, a menos que se d vitamina K logo aps o nascimento. Alguns clnicos do doses orais (ver cap. 3). Pesquisas sobre a eficcia da ingesto oral de vitamina K poderiam beneficiar bebs cuja condio contra-indique injees. O contedo de vitamina E do leite humano geralmente atende as necessidades dos infantes, a menos que a me esteja consumindo excesso de gordura poliinsaturada sem o concomitante aumento na ingesto de vitamina E. A concentrao de vitamina D no leite humano baixa (mdia de 0,15g/100ml), tendo sido considerada por muitos anos insuficiente para as necessidades do beb, embora os exclusivamente amamentados no desenvolvessem deficincia. Mais tarde descobriram-se concentraes de at 0,88g/100ml de vitamina D hidrossolvel na fase aquosa do leite.78 Seguiu-se debate sobre o significado biolgico da vitamina D hidrossolvel. Sabe-se atualmente que a melhor via de ingesto de vitamina D no o trato gastrointestinal, por permitir absoro de quantidades txicas. A pele, na presena de luz solar adequada tanto para fabricar potencialmente grandes quantidades de vitamina D quanto para impedir a absoro de quantidades maiores do que a capacidade de uso e armazenagem do organismo. Pequena exposio luz do sol basta para produzir vitamina D suficiente para a necessidade de uma semana de um beb branco residente em cidade do meio oeste americano (10 minutos sem roupa ou 30 minutos com exposio apenas da cabea e as mos).79 Os nicos grupos com risco de deficincia de vitamina D so mulheres e crianas que no ingerem leos marinhos, vestem-se totalmente e no se expem ao sol.

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Variaes nas vitaminas hidrossolveis dependem da dieta da me, mas as concentraes no leite das bem nutridas so geralmente mais que suficientes. Relatos de deficincia em bebs so raras, mesmo entre mes desnutridas ou vegetarianas estritas, que tm risco maior de deficincia de vitaminas B. A concentrao de vitamina B12 muito baixa no leite humano, mas sua biodisponibilidade aumentada pela presena de fator de transferncia especfico. A concentrao de niacina, cido flico e cido ascrbico geralmente maior do que no leite de ruminantes. Em ambientes onde a deficincia de algumas vitaminas endmica, por exemplo vitamina A ou tiamina, cuidados especiais so necessrios.80 Mulheres que usam anticoncepcionais orais por muito tempo tambm podem ter nveis diminudos de vitamina B6 no leite. Embora as mes possam no apresentar sinais clnicos de deficincia, seu leite pode ser deficiente com conseqncias adversas para o beb. A maneira mais eficiente de evitar qualquer deficincia vitamnica no beb amamentado melhorar a dieta materna, por si s uma prioridade.

Minerais
A concentrao da maioria dos minerais no leite materno, como clcio, ferro, fsforo, magnsio, zinco, potssio e flor no significantemente afetada pela dieta materna. Mecanismos compensatrios, como diminuio da excreo urinria de clcio, entram em cena e somente em casos extremos tecidos ou reservas da me sero significantemente depletados. O perodo de recuperao ps-lactacional de grande importncia nestes casos. Quanto ao flor, parece que as mamas somente permitem passagem de quantidades vestigiais.81 A concentrao de minerais menor no leite materno do que nos substitutos e melhor adaptada s necessidades nutricionais e capacidades metablicas dos bebs. O clcio absorvido mais eficientemente devido alta relao clcio:fsforo do leite humano (2:1). A maior proporo de fsforo no leite de vaca determina sua absoro preferencial causando hipocalcemia neonatal, mais comum entre bebs artificialmente alimentados. A disponibilidade de clcio do leite de vaca ainda menor pela formao de sabes insolveis no intestino, que podem causar obstruo intestinal e perfurao (ver acima). A proporo clcio:fsforo dos substitutos do leite materno tem sido modificada para melhorar a absoro de clcio, embora a variabilidade ainda seja muito grande. A alta biodisponibilidade do ferro do leite humano tambm resulta de uma srie de interaes complexas entre os componentes do leite materno e organismo do beb. A maior acidez do trato gastrointestinal, a presena de quantidades adequadas de zinco, cobre e lactoferrina

(fator de trasferncia que impede a disponibilidade do ferro s bactrias intestinais pois ele somente liberado quando os receptores especficos destravam a molcula de lactoferrina) todos so fatores importantes para aumentar a absoro de ferro. Quase 70% do ferro do leite materno absorvido contra 30% do leite de vaca e 10% dos substitutos do leite materno.82 Para compensar a baixa biodisponibilidade grandes quantidades de ferro devem ser adicionadas s frmulas, o que favorece o desenvolvimento de bactrias intestinais patognicas. Anemia ferropriva muito rara em bebs exclusivamente amamentados nos primeiros 6 a 8 meses de vida. Bebs de termo sadios nascidos de mes bem nutridas tm reserva heptica de ferro suficiente para atender as necessidades da maior parte do primeiro ano.83 Introduo precoce de outros alimentos na dieta dos bebs amamentados pode, porm, alterar este quadro (ver cap. 4). Tem-se mostrado, por exemplo, que pras quelam o ferro do leite humano, tornando-o insolvel e no disponvel. 84 Ferro suplementar pode causar problemas ao saturar a lactoferrina, diminuindo seu efeito bacteriosttico e permitindo crescimento de patgenos, que podem causar dano intestinal e sangramento microscpico suficiente para produzir anemia ferropriva.85 Fornecimento adicional de ferro pode concomitantemente reduzir absoro de zinco ou cobre. Embora haja indicaes especficas para suplementao de ferro em infantes, tais como prematuridade e perda neonatal considervel de sangue, ela no sem riscos (ver cap.5). Em populaes com grande deficincia de ferro muitas mulheres iniciam a gravidez sofrendo anemia de graus variados. Nestas situaes, doses teraputicas de sal de ferro bem absorvvel so obviamente necessrias.86 Por outro lado, a maioria das mulheres nos pases desenvolvidos comea a gravidez no apenas com hemoglobina normal mas com reserva de 200 a 300mg de ferro. Assim, a suplementao necessria menor. Uma dose diria suficiente para atender as necessidades aumentadas da gestao, cerca de 5 a 6mg dirios no segundo e terceiro trimestres.86 Mais estudos so necessrios sobre os efeitos da suplementao rotineira de ferro na gravidez de mulheres sadias, no anmicas. Estudo recente mostrou que suplementos de folato e ferro-folato diminuam zinco plasmtico em 24 horas.87 As recomendaes acima, entretanto, dizem respeito exclusivamente nutrio de ferro da me. A maioria dos estudos, quer baseados nas medidas de ferritina do recm-nascido88,89 ou no aparecimento de anemia depois,90,91 sugerem que a situao de ferro ao nascer pouco depende da nutrio da me. Tambm no h evidncias de que o estado nutricional materno tenha relao com o contedo de ferro do leite materno.83

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O zinco essencial na estrutura de enzimas e funcionamento, crescimento e imunidade celulares. As quantidades de zinco no leite humano so pequenas, mas suficientes para as necessidades do beb sem perturbar a absoro de cobre e ferro. Sua biodisponibilidade alta comparada aos substitutos do leite materno. Leite humano teraputico na acrodermatite enteroptica, doena associada deficincia de zinco. Embora ocasionalmente relatada em infantes amamentados, muito mais freqente entre os alimentados artificialmente. O nvel de zinco disponvel varia muito nos substitutos do leite materno e leites de soja so deficientes.92 Altas propores zinco:cobre tm sido associadas doena coronariana isqumica. A relao correspondente no leite materno, menor do que nos substitutos habituais.

a outros nutrientes. Nas ltimas dcadas ocorreram grandes avanos no conhecimento sobre as interaes entre minerais e sua biodisponibilidade.103 Atualmente se reconhece que a capacidade dos substitutos proporcionar nveis adequados de nutrientes no pode ser predita apenas da anlise da sua composio e que o crescimento por si s no indicador suficientemente sensvel de todos os possveis resultados adversos por deficincia ou excesso. So necessrios estudos mais detalhados destes e outros componentes, incluindo nquel, vandio, zinco, silcio, arsnico e cdmio.

Outras substncias
Leite humano no apenas uma fonte de nutrientes especificamente adaptado capacidade metablica do beb; pesquisa recente indica que ele pode at exercer certo grau de controle sobre o metabolismo, desde a sutileza das divises celulares at o comportamento do beb, 104 assim como sobre o desenvolvimento e manuteno da funo mamria. Alguns hormnios presentes no leite j foram mencionados (oxitocina, prolactina, esterides adrenais e ovarianos e prostaglandinas). A lista completa inclui tambm hormnio liberador da gonadotrofina (Gn-RH), fator de liberao do hormnio do crescimento (GRF), insulina, somatostatina, relaxina, calcitonina e neurotensina em nveis maiores do que os do sangue materno e hormnio liberador de tireotrofina (TRH), hormnio estimulante da tireide (TSH), tiroxina, triiodotironina, eritropoietina e bombesina em concentraes menores. A evidncia de que a resposta endcrina difere entre bebs amamentados e alimentados artificialmente revista em outro trabalho.106 Alm disso a liberao de hormnio pode ser influenciada por componentes do leite tais como -endorfinas humanas, peptdios com atividade opiide que podem afetar o sistema nervoso central do recmnascido. Nucleotdeos (afetam a absoro de gorduras) e numerosos fatores de crescimento tambm esto presentes no leite humano. Os ltimos incluem fatores de crescimento epidrmico (EGF), de crescimento semelhante insulina (IGF-I); de crescimento especfico do leite humano (HMGF-I, II e III) e de crescimento dos nervos (NGF). Seu papel no desenvolvimento do beb comea agora a ser elucidado.107 A dezena de enzimas do leite humano tem origem multi-funcional. Algumas refletem mudanas fisiolgicas das mamas; outras so importantes no desenvolvimento neonatal (enzimas proteolticas, peroxidase, lisozima, xantino-oxidase); outras ainda potencializam enzimas digestivas do beb (-amilase e lipase estimulada pelos sais biliares). Muitas tm concentrao muito maior no colostro do que no leite

Oligoelementos
Novamente as diferenas entre os oligoelementos do leite humano e de qualquer substituto so substanciais e somente algumas sero mencionadas nesta reviso. Em geral o leite humano apresenta pouco risco tanto de deficincia quanto de excesso de oligoelementos. Os nveis de cobre, cobalto e selnio do leite de vaca so geralmente maiores do que no leite humano. A biodisponibilidade aumentada do cobre no leite humano resulta da ligao a protenas de massa molecular relativamente baixas. Deficincia de cobre com anemia hipocrmica microctica e distrbios neurolgicos ocorre apenas em infantes alimentados artificialmente.93,94 Aos trs meses de idade a situao nutricional de selnio melhor nos bebs exclusivamente amamentados do que nos alimentados artificialmente ou com dieta mista.95 O selnio ligeiramente menor no leite materno em reas onde os solos so deficientes neste mineral, mas o do leite bovino afetado mais marcadamente pela ingesto dietria, variando em at 100 vezes. A polmica sobre a concentrao adequada de selnio nos substitutos do leite materno considervel. 96 As concentraes de crmio,97 mangans98 e alumnio99 podem ser at 100 vezes maiores do que no leite humano e tm sido postulados efeitos sobre o aprendizado tardio e o crescimento dos ossos. Recentemente demonstrou-se contaminao por chumbo e cdmio de frmulas armazenadas em latas soldadas. 100 A ingesto de chumbo em bebs amamentados muito menor mesmo que a gua exceda os padres recomendados pela OMS (0,1g/ml).101 O iodo pode se concentrar no leite. Uso tpico (por exemplo para higiene da pele) pode afetar o funcionamento da tireide do beb amamentado.102 H muitas diferenas significantes entre leite humano e seus substitutos tanto em relao aos minerais quanto

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maduro como a lisozima, enzima bacterioltica contra bactrias Gram-positivas e que tambm confere proteo especfica contra alguns vrus, cuja concentrao 5000 vezes maior no leite humano do que no de vaca. Acreditase que algumas enzimas tenham funes imunolgicas diretas, enquanto outras agem indiretamente promovendo maturao celular.108,109

Qualidades imunolgicas do leite materno


O leite humano muito mais do que uma simples coleo de nutrientes, uma substncia viva de grande complexidade biolgica, ativamente protetora e imunomoduladora. No apenas proporciona proteo exclusiva contra infeces e alergias,110-112 como estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunolgico do beb, alm disso, contm muitos componentes antiinflamatrios cujas funes no so completamente conhecidas. 113 O resultado mais imediatamente aparente a menor morbimortalidade de bebs amamentados comparados aos artificialmente alimentados, fenmeno com impacto particularmente dramtico em comunidades pobres.114,115 Os benefcios imunolgicos do leite materno no so, todavia, menos reais em populaes relativamente afluentes.116,117 Pesquisas recentes em comunidades abastadas indicam, por exemplo, riscos imunolgicos sutis em bebs alimentados artificialmente quando comparados aos amamentados, com incidncia maior de otite mdia,118 doena celaca,119 doena de Crohn,120 diabetes121 e cncer,122 alm de problemas decorrentes da mecnica da alimentao artificial, como defeitos ortodnticos.123 Morbidade menor entre bebs amamentados tem sido a regra nos pases industrializados, mesmo quando eram os menos privilegiados os que eram amamentados.124 Os problemas metodolgicos dos primeiros estudos sobre os efeitos protetores do leite materno em pases desenvolvidos serviram para confundir a questo. Dada a importncia da flora intestinal nas doenas, essencial diferenciar cuidadosamente bebs exclusivamente amamentados desde o nascimento; bebs que receberam suplementos neonatalmente e depois s leite materno, bebs amamentados e suplementados desde o nascimento com substitutos e bebs alimentados artificialmente desde o nascimento.125 Em estudos destinados a avaliar o efeito da alimentao infantil sobre a sade, todos os demais fluidos e slidos fornecidos ao beb devem ser registrados. Investigao recente em Dundee, Esccia, acompanhou 674 binmios me-filho por 2 anos em um esforo para resolver estes problemas metodolgicos. Descobriu-se que bebs amamentados por 3 meses ou mais tinham substancialmente menos doenas

gastrointestinais no primeiro ano de vida do que os artificialmente alimentados desde o nascimento ou completamente desmamados em tenra idade. Esta reduo na morbidade, encontrada independentemente da introduo de suplemento antes da 13 semana, manteve-se alm da cessao da amamentao sendo acompanhada por reduo na taxa de admisso hospitalar. Em contraste, bebs amamentados por menos de 13 semanas apresentavam taxas de doena gastrointestinal semelhante s observadas nos alimentados por mamadeira.126 A proteo conferida pela amamentao mais evidente em idade precoce, sendo proporcional freqncia e durao. Ao nascer, o beb luta contra vrios problemas: colonizao por microorganismos, toxinas produzidas pelos patgenos; ingesto de antgenos macromoleculares. Qualquer destes pode causar reaes patolgicas se lhe for permitido cruzar a barreira intestinal. Os mecanismos de defesa do hospedeiro so imaturos ao nascer, mas a profuso de substncias imunolgicas e fatores de crescimento no colostro e leite humano protegem a mucosa intestinal contra invaso, modificam o meio ambiente intestinal, suprimem o crescimento de alguns microorganismos patognicos matam outros, estimulam a maturao epitelial e aumentam a produo de enzimas digestivas. 127 As propriedades antiinfectivas do colostro e leite materno manifestam-se tanto atravs dos componentes solveis quanto dos celulares. 128 Os componentes solveis incluem imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), lisozimas e outras enzimas, lactoferrina, fator bfidus e outras substncias imunoreguladoras. 39,48 Os componentes celulares so os macrfagos (contm IgA, lisozima e lactoferrina), linfcitos, granulcitos neutrfilos e clulas epiteliais. A concentrao destes componentes muito alta no colostro e diminui no leite maduro. Entretanto como a concentrao menor compensada por volumes crescentes de leite, a ingesto infantil de fatores imunoprotetores permanece mais ou menos constante durante a lactao (tabela 2.1). Tabela 2.1 Distribuio das imunoglobulinas e outras substncias solveis no colostro e leite fornecidos pela amamentao em um perodo de 24 horas.* Produtos Concentrao em mg/dia no puerprio: solveis < 1 sem 1-2sem 3-4sem >4sem IgG 50 25 25 10 IgA 5000 1000 1000 1000 IgM 70 30 15 10 Lisozima 50 60 60 100 Lactoferrina 1500 2000 2000 1200 * Referncia 129

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A proteo conferida ao beb substancial. Estimouse que beb totalmente amamentado recebe 0,5g de IgA secretria (IgAs) por quilo de peso por dia, quase 50 vezes a dose de globulina dada paciente com hipoglobulinemia. A frao mais importante da globulina, a IgAs produzida pelas clulas plasmticas subepiteliais do trato intestinal, exceto nas primeiras 4 a 6 semanas de vida (ou mais em indivduos alrgicos). As glndulas mamrias tambm produzem IgAs,130 que os bebs obtm do leite materno. Ela resiste a enzimas proteolticas e pH baixo e quantidades considerveis podem ser recuperadas das fezes do beb.131 IgAs recobre a mucosa intestinal como uma tinta branca, tornando-a impermevel a patgenos. Acredita-se que ela se ligue a toxinas, bactrias e antgenos macromoleculares, impedindo seu acesso ao epitlio. Leite materno tambm estimula a produo de IgA do beb.132,133 Tambm outras substncias tm papel imunolgico. A lactoferrina, uma glicoprotena insaturada resistente atividade proteoltica, se liga a ferro competindo com microorganismos ferro-dependentes, sendo bacteriosttica. O fator bfidus, presente no colostro e leite materno fresco um carboidrato nitrogenado facilmente destrudo pelo calor, 69 que promove a colonizao intestinal com lactobacilos na presena de lactose. O baixo pH resultante na luz intestinal inibe o crescimento de E. coli., bactrias Gram-negativas e fungos como Candida albicans. Em bebs prematuros e de baixo peso pH no estmago igualmente baixo pode ser particularmente importante134,135 (ver cap.5). O crescimento de patgenos no estmago pode levar liberao de alimento altamente contaminado para o intestino 136 e risco aumentado de doenas potencialmente fatais como enterocolite necrotizante, rara em bebs exclusivamente amamentados desde o nascimento. Estudo na unidade neonatal em Helsinki (mais de 7000 bebs doentes), por exemplo, encontrou apenas 5 casos, dos quais 3 eram recm-nascidos de termo que sofreram exsangneo-transfuso. Todos os bebs falecidos foram autopsiados e todos os prematuros radiografados. 136 A unidade neonatal em Manila (comunicao pessoal, R. Gonzales, 1989) no apresentou nenhum caso de enterocolite necrotizante desde que adotou alimentao com leite materno e maternidades em Estocolmo136 e Oslo (R. Lindemann, comunicao pessoal, 1989) relatam resultados semelhantes. Investigaes recentes indicam presena de outros fatores com funes imunolgicas especficas. Est clara

agora a existncia de circulao broncomamria e enteromamria, que assegura que qualquer patgeno que ameaa a me estimula a produo de anticorpo especfico encontrvel no leite materno. Demonstrou-se que leite materno ativo, in vitro, contra muitos patgenos,137 (tabelas 2.2 a 2.4) conferindo proteo especfica contra muitos (inclusive rotavirus138 e G. lamblia).139,140 O leite contm tambm fragmentos virais no replicveis que estimulam respostas antignicas nos bebs, imunizando-os efetivamente antes da exposio aos agentes ativos ou aumentando sua resposta imunolgica. Atualmente, com a disponibilidade dos testes de reao em cadeia de polimerase, capazes de detectar e ampliar traos de certos vrus, deve-se ter em mente que a prova da presena de fragmentos antignicos revela pouco sobre sua funo no leite. Ainda no h estudos sobre o potencial preventivo ou teraputico do leite humano nas infeces por HIV (ver cap. 3). A atividade dos componentes celulares do leite ainda no bem conhecida. A maior concentrao de macrfagos, seguidos por linfcitos e granulcitos neutrfilos. Estas clulas ajudam a evitar infeces tanto por fagocitose quanto pela secreo de substncias imunes com alguma especificidade a micro-organismos com os quais a me tem contato.130

Efeitos sobre a me
Quantidade de leite
O volume de leite materno varia com a demanda do beb, a freqncia da amamentao, a fase da lactao e a capacidade glandular. Somente em casos de grande privao que o estado nutricional da me pode ter efeito adverso sobre o volume de leite produzido. No estudo da OMS sobre quantidade e qualidade do leite materno,40 observou-se efeito limite em mes de zona rural no Zaire, com menos de 30g/l de albumina plasmtica (normal entre 35 e 45g/l). Exceto este achado, no se estabeleceram correlaes entre volume de leite e caractersticas antropomtricas maternas, nveis de protena e albumina plasmtica e contagem de eritrcitos e hemoglobina. Mes suecas entretanto apresentam volume consideravelmente maior de leite nos 4 primeiros meses de lactao. O volume das mamadas de 15 minutos tambm foi maior entre mes hngaras e suecas, dois grupos com padro scio-econmico elevado se comparados s mes da Guatemala, Filipinas e Zaire.

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Tabela 2.2 - Fatores antibacterianos do leite humano* Fator IgA secretora Ativos in vitro E. coli (tambm antgenos de clios e cpsula) C . Tetani, C. diphtheriae, K. pneumoniae, Salmonella (6 grupos), Shigella (2 grupos), Streptococcus, S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. pneumoniae, C. burnetti, H. influenzae, Enterotoxina do E. Coli, V. cholerae, Toxinas do C. difficile, Capsula do H. influenzae polissacardeos do V. cholerae ; E. coli E. coli Enterobactrias e patgenos entricos E. coli dependente efeito desconhecido E. coli Streptococcus, Pseudomonas, E. coli, S. typhimurium E. coli, Salmonella, Micrococcus lysodeikticus S. aureus, toxina B de C .difficile enterotoxinas de E. coli S. aureus enterotoxinas de E. Coli e V. cholerae V. cholerae S. pneumoniae, H. influenzae por fagocitose e destruio: E. coli, S.aureus, S. enteritidis. Por estimulao de linfcitos: E. coli. Por fagocitose: C. albicans, E. coli. Por estimulao de linfcitos: E. coli, antgeno K, PPD, tuberculina. Produo de fator quimiotctil dos moncitos: PPD estveis fervura destruda pela fervura destrudo a 56C (30min) 2/3 destruda a 62,5C (30min) destrudos por fervura at 23% de perda a 62,5C (30min) destrudos por fervura (15min) estvel na autoclavagem; estvel a 56C (30min) estvel a 85C (30min) estvel a fervura estvel a fervura estvel a fervura por 15min estvel a fervura destrudas a 62,5C (30min) Efeito do calor Estvel a 56C (30min);at 30% de perda a 62,5C (30min);destrudo por fervura

IgM, IgG IgD Fator de crescimento z do Bifidobacterium bifidum Fator de ligao de protenas (zinco, vit B12, folato) Complemento C1 - C9 (especialmente C3 e C4) Lactoferrina Lactoperoxidase Lisozima Fatores no identificados Carboidratos Lipdios Gangliosdios (tipo GMI) Glicoprotenas(tipo receptor)+ oligosacardios Anlogos a receptor de clulas epiteliais (oligosacardios) Clulas do leite (macrfagos, neutrfilos e linfcitos B e T)

IgM destruda e IgG cai 1/3 a 62,5C (30min)

Referncia 137

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Tabela 2.3 - Fatores antivirais do leite humano*


Fator IgA Ativos in vitro contra Poliovrus tipo 1, 2, 3. Coxsackie tipo A9, B3,B5. Echovirus tipo 6,9. Vrus Semliki Forest, Ross River, rotavirus, citomegalovirus, reovirus 3, rubola, herpes simplex, caxumba, influenza e vrus sincicial respiratrio IgG, rubola, citomegalovrus, vrus sincicial respiratrio Vrus Semliki Forest, herpes simples, influenza, dengue, Ross River, vrus da encefalite japonesa B, Sindbis, West Nile. Vrus Semliki Forest, herpes simples, estomatite vesicula, Coxsackie B4, reovirus 3, Polio tipo 2, citomegalovirus, vrus sincicial respiratrio, rotavirus hemaglutinina do vrus influenza e parainfluenza vrus da leucemia murina vrus da caxumba e influenza interferon induzido: vrus ou PHA, linfoquina induzido(LDCF): fitohemaglutinina (PHA) citoquina induzido: herpes simples. Estimulao de linfcitos: citomegalovrus, rubola herpes, sarampo, caxumba, vrus sincicial respiratrio Efeito do calor estvel a 56C (30min) at 30% de perda a 62,5C (30min) destrudo por fervura

IgM Lpides (cidos graxos insaturados e monoglicrides) Macromolculas no imunoglobulnicas

IgM destruda e IgG cai 1/3 62,5C (30min) estvel fervura (30min)

maior parte estvel a 56C(30 min) destrudo por fervura

Macromolculas tipo **2 Ribonuclease Inibidores da hemaglutinina Clulas do leite

estvel fervura (15min) estvel a 62,5C (30min) destrudo por fervura destrudo a 62,5C (30min)

*Referncia 137.

Tabela 2.4 - Fatores antiparasitrios do leite humano* Fator Ativos in vitro Efeito do calor contra IgA G. Lamblia, estvel a 56oC (30min) , E. histolytica, at 30% de perda a S. mansoni, 62,5oC (30min), Cryptosporidium destrudo por fervura Lpides G. Lamblia estvel fervura (livres) E. histolytica,. T. vaginalis, No T. rhodesiense identificado *Referncia 137. O volume de leite, todavia, no se correlaciona com contedo de energia; algumas mes que produzem grandes volumes descobrem que, quando o volume ingerido se reduz, os bebs mamam por mais tempo e menos freqentemente, ganhando mais peso. Ademais, pesquisa recente demonstrou que se o volume cai, o leite

se torna mais denso em energia, s custas das reservas maternas, se necessrio. Dados sobre volume, entretanto, revelam pouco sobre o valor energtico do leite fornecido e os bebs crescem ingerindo amplas variaes de volume e energia. So altamente significativos os dados recentes que mostram que bebs exclusivamente amamentados por mes bem nutridas que se desenvolvem normalmente, regulam sua ingesto dentro de amplos parmetros; que este volume est dentro da capacidade de produo at mesmo de mes com nutrio pobre e que os volumes ingeridos so relativamente estveis entre 1 e 4 meses de idade.141 Em contraste, bebs alimentados com substitutos aumentam o volume de ingesto em cerca de 200ml/dia a mais no mesmo perodo. 142 As conseqncias metablicas desta ingesto maior, bem como seu significado para problemas relacionados dieta, como obesidade, so desconhecidas (ver cap. 4).

Necessidades nutricionais das lactantes


As necessidades nutrionais das mes variam muito na lactao. preciso energia para cobrir o contedo

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energtico do leite secretado e energia para sua produo. O custo nutricional em protenas, vitaminas e minerais para a me considervel, 143 e a menos que as necessidades adicionais sejam supridas, a lactao ocorrer s custas dos tecidos maternos. Como discutido antes, mudanas na eficincia metablica durante a gravidez respondem antecipadamente pelos gastos da lactao. Me adequadamente nutrida acumula na gestao reservas que sero usadas para compensar as necessidades aumentadas nos primeiros meses da lactao. A magnitude destas necessidades tem sido objeto de considervel discusso (ver cap. 1). Desde 1981 temse investido esforos nos problemas metodolgicos de se determinar uma amostra representativa de leite materno.144 Em primeiro lugar o valor calrico mdio estimado do leite materno foi revisto e diminuido (de 70 para 65kcal), afetando o clculo da energia de reposio e produo necessrias. Em segundo lugar, parece que a eficincia metablica das mulheres melhora consideravelmente na lactao, sendo a alimentao materna mais efetivamente usada do que o normal.145 Estudos de mes cujo leite a nica fonte de nutrio dos filhos e com acesso a quanto alimento extra desejarem, mostraram padres variados de ingesto calrica na lactao. Praticamente nenhuma mulher alcanou as recomendaes de 1981, 146 incluindo aquelas cujo peso permaneceu estvel e cujos bebs obviamente cresceram. Algumas no perderam peso, apesar de ingestes teoricamente inadequadas para lactao integral. Tambm suplementao substancial (cerca de 750kcal alm do consumo dirio normal de 1500kcal) de mulheres desnutridas na Gmbia no fez diferena na produo de leite;2 a ingesto mdia de bebs de 3 meses foi 750ml tanto dos gambienses quanto dos ingleses e comparvel aos texanos (EUA) exclusivamente amamentados.142 Embora possa haver, durante a lactao, depleo seletiva das reservas nutricionais de mes adequadamente nutridas h pouca evidncia de que seja clinicamente significativa, ocorrendo dentro de padres normais de variao. Pesquisas sobre a recuperao das reservas na fase final da lactao ou no perodo ps-lactacional sugerem incorporao aumentada de nutrientes naquela fase e nas gestaes subseqentes. Todavia, so necessrias mais pesquisas para lanar luz sobre o intervalo intergestacional ideal para a recuperao das perdas lactacionais maternas. Parecem existir mecanismos compensatrios que permitem a manuteno da lactao com ingestes energticas e nutricionais mais baixas que as recomendadas e at sem aumento calrico em relao dieta da mulher no grvida, no lactante. Isto no significa, evidentemente, que as lactantes em geral no

devam aumentar a ingesto de alimentos; ao contrrio, sugere que o estado nutricional antes e durante a gravidez tenha papel importante no desempenho lactacional. Devido s grandes diferenas individuais no estado nutricional, eficincia metablica e gasto de energia, no se pode lavrar uma declarao universal quanto s necessidades nutricionais maternas. Estimativas das necessidades mdias tm sido revistas e paulatinamente reduzidas nos ltimos anos (ver cap. 1). Obviamente a intensidade da atividade fsica diria das mes afeta os clculos. Dieta mista e variada, que satisfaa as necessidades normais do perodo no gestante no lactante, geralmente cobrir as necessidades extraordinrias da lactao se o consumo total aumentar o suficiente para satisfazer as necessidades adicionais de energia. Monitorizao do peso materno proporciona indicaes sobre a adequao da ingesto de energia. Mulheres em todo o mundo amamentam satisfatoriamente consumindo dietas muito diversas e freqentemente sub-timas. Pouca pesquisa tem sido realizada para definir dieta lactacional tima; atualmente a principal rea de interesse parece ser sobre o padro timo de ingesto de cidos graxos. Ressalta-se na literatura ingesto aumentada de lquidos. Todavia no h evidncias de que aumentar ou restringir ingesto de fluidos afete o sucesso da lactao.147 Se a ingesto pequena a urina torna-se concentrada e a me ter sede. As mes devem beber o suficiente para satisfazer a sede e manter a urina diluda.

Lactao e contracepo
A grande importncia da lactao como o contraceptivo mais significante do mundo, 148 ser mencionada resumidamente. A declarao de consenso recentemente adotada149 resume o conhecimento atual sobre as condies de uso seguro e efetivo da amamentao como anticoncepcional. Efeito mximo de espaamento intergestacional alcanado quando o beb exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a me permanece amenorrica. Se ambas as condies esto presentes a amamentao proporciona mais de 98% de proteo nos primeiros 6 meses de puerprio. Quando se inicia a suplementao ou retornam as regras, o risco de gestao aumenta, embora permanea baixo enquanto a amamentao se mantiver no mesmo nvel (ver cap. 3). Em qualquer discusso sobre alimentao infantil importante compreender o impacto da amamentao sobre o intervalo intergestacional e, suas conseqncias para possibilitar nutrio tima para me, beb e filhos subseqentes. significante que o perodo de amamentao exclusiva necessrio para maximizar a

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proteo da me contra nova gestao, sem necessidade de meios contraceptivos artificiais, seja idntico ao recomendado para maximizar a proteo do beb contra doenas infecciosas e alrgicas. Amenorria prolongada tambm permite que a me recupere as reservas de ferro, melhorando seu estado nutricional e imunolgico sua perspectiva de proporcionar nutrio adequada em gestao futura.

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Captulo 3.

3. Fatores de sade que podem interferir na amamentao


A amamentao o mtodo alimentar de escolha para todos os bebs normais por suas inmeras vantagens tanto para a sade da criana quanto da me. Existem, todavia, situaes - felizmente bastante raras - em que bebs no podem ou no devem ser amamentados, situaes estas relacionadas sade do infante, da me ou de ambos. Em qualquer dos casos, substitutos do leite materno podem ser necessrios por longos perodos. Assim, til distinguir bebs que no devem, de maneira nenhuma, receber leite humano dos que no conseguem mamar no peito, mas para os quais o leite materno permanece sendo o alimento de escolha. H tambm uma parcela mnima de bebs que no devem ser alimentados com leite materno nem substituto lcteo. Nestes casos, devem-se usar frmulas especiais no lcteas. Por fim so discutidas inmeras situaes que frequentemente se supe impedimento amamentao, mas que de fato no o so.

Introduo
Nos primeiros dias de vida, dieta adequada mais crtica do que em qualquer outra poca, graas maior necessidade nutricional do beb em proporo ao peso corpreo (ver cap. 4) e influncia que tem nos primeiros meses dieta apropriada ou no sobre o desenvolvimento e sade futuros. Ademais, o infante mais sensvel a situaes anormais de nutrio e menos adaptvel a diferentes tipos, formas, propores e quantidades de alimentos do que mais tarde . Como dito anteriormente, a amamentao um modo inigualvel de proporcionar alimento ideal para crescimento e desenvolvimento sadios de bebs normais. Alm disto, como se discute nos captulos 2 e 6, as propriedades antiinfecciosas do leite materno ajudam a proteger o infante contra doenas e ainda h importante relao entre amamentao e espaamento intergestacional. Contudo, em algumas situaes felizmente infreqentes - os bebs no podem ou no devem ser amamentados, necessitando fontes alternativas de nutrio segura e adequada. Este captulo discute as situaes em que a amamentao no possvel ou contra-indicada, por razes da sade fsica da criana ou da me, e em que substitutos do leite humano podem ser necessrios por longos perodos. Outras situaes, incluindo o exerccio da escolha quanto ao modo de alimentar o beb, no so aqui consideradas. Em primeiro lugar til distinguir bebs que no devem jamais receber leite humano dos que no conseguem mamar no peito, mas para quem ele ainda o alimento de escolha. Uma nfima minoria de recmnascidos no deve receber leite materno nem qualquer substituto lcteo, necessitando de preparados especiais. Por ltimo tambm sero analisadas situaes consideradas impeditivas amamentao, mas que geralmente no o so. O cap. 5 trata de bebs de baixo peso com necessidades nutricionais especiais decorrentes de sua imaturidade e rpida velocidade de crescimento.

Possveis contra-indicaes amamentao


Situaes associadas sade infantil
Erros inatos do metabolismo. Algumas doenas metablicas congnitas e hereditrias, caracterizadas por deficincias enzimticas especficas, limitam gravemente ou tornam impossvel a utilizao de certos componentes do leite, podendo causar distrbios graves de sade se sua ingesto no for restrita ou, em alguns casos, completamente eliminada. Algumas doenas, como hiperplasia congnita da supra-renal ou acidemia propinica, se manifestam geralmente como uma leve deficincia de crescimento at que o beb seja desmamado, ocasio em que os sintomas pioram abruptamente. 1 Outras so atenuadas pela amamentao. 2 Neste contexto h 3 condies metablicas de particular interesse: galactosemia, fenilcetonria e sndrome do xarope de bordo. Galactosemia. H duas formas principais, uma caracterizada pela deficincia de galactoquinase, enzima necessria para cindir molcula de galactose, um componente da lactose. Se estes bebs so alimentados com leite humano ou frmula com lactose, o nvel sanguneo de galactose aumenta, aparece acar na urina e clinicamente desenvolvem catarata. A outra forma, mais grave ainda, decorre da deficincia da enzima galactose-1-fosfato uridil transferase, necessria ao metabolismo da galactose. Os metablitos resultantes acumulados no sangue produzem danos mais graves do que na primeira forma. Os sinais incluem diarria, vmitos, ictercia e hepato esplenomegalia. Se a lactose no for eliminada ocorre catarata, cirrose heptica e retardo mental. Em caso de suspeita, a galactosemia pode ser diagnosticada por exames de laboratrio, tanto intratero quanto logo aps o nascimento. Como a lactose deve

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Fatores de sade que podem interferir na amamentao

ser eliminada da dieta destes bebs, eles no podem ser alimentados com leite humano nem nenhum outro, incluindo substitutos habituais. So necessrias frmulas especiais, baseadas em leite isento de lactose ou frmulas de soja. Alguns bebs se beneficiam usando leite humano com lactose hidrolisada.3 Felizmente a doena rara e a prevalncia varia entre 1/20.000 e 1/200.000 bebs (0,5 a 5/100.000 hab)4 em pases industrializados. Fenilcetonria. Condio caracterizada por falha do metabolismo do aminocido fenil-alanina devido ausncia da enzima fenil-hidroxilase no fgado. Sua manisfestao clnica mais sria retardo mental moderado a grave. O diagnstico pode ser feito logo aps o nascimento atravs de teste, rotineiro em muitos pases. As manifestaes clnicas so evitadas usando dieta com baixa concentrao de fenil-alanina. Leite humano tem baixa concentrao deste aminocido, muito menor que leite de vaca. Assim, bebs com fenilcetonria podem ser amamentados monitorando-se a concentrao de fenil-alanina no sangue. Se o nvel sanguneo alcanar concentraes perigosas, o leite materno deve ser suplementado por frmula especial de baixa concentrao5,6 de fenil-alanina. A prevalncia nos pases industrializados varia entre 1/5000 e 1/100.000 crianas. (1 a 20/100 000 da populao).7 Sndrome do xarope de bordo. Doena devida a defeito no metabolismo dos aminocidos de cadeia ramificada valina, leucina e isoleucina, componentes normais das protenas naturais. A deficincia enzimtica especfica ainda no est bem identificada, caracterizando-se pelo odor tpico de xarope de bordo da urina, recusa da alimentao, vmito, acidose metablica e deteriorao neurolgica e mental progressiva. Foram desenvolvidas frmulas sintticas especiais, com baixo teor dos aminocidos no tolerados para alimentar estas crianas, embora o prognstico seja freqentemente sombrio.8 Como na fenilcetonria, leite materno pode ser combinado a outros produtos sendo, portanto, possvel amamentao parcial.6 A doena, fatal no primeiro ms se no tratada, muito rara, com prevalncia de cerca de 1/200.000 infantes (0,5/100.000 da populao).9 Lbio leporino e fissura palatina. Infantes com lbio leporino ou fissura palatina podem ter dificuldades para criar a presso negativa necessria para mamar ou ordenhar leite da mama pela compresso do mamilo contra o plato (ver cap. 2). A gravidade depende da extenso da leso e da protractibilidade da mama. A maioria dos bebs com lbio leporino e plato intacto conseguem mamar e suas mes aprendem rapidamente a ajud-los, fechando com o seio a fenda entre boca e nariz; a protractibilidade do tecido mamrio determina a extenso em que isto ocorre. Para estas crianas a amamentao pode, de fato, ser mais fcil do que a

mamadeira, pois a mama ejeta leite ativamente (ver cap. 2) e a me pode ordenh-lo medida que o beb se alimenta. Esforo muito maior ser preciso para extrair leite da mamadeira, a menos que o orifcio do bico seja grande ou ele seja ejetado de mamadeira especial. Substituto antignico do leite materno pode, todavia, trazer problemas em caso de aspirao. Como no lbio leporino, a possibilidade de mamar com fissura palatina depende de seu tamanho. Se pequena e unilateral, a me pode ser capaz de posicionar a mama de forma a possibilitar amamentao que mesmo assim, pode no ser muito eficiente, caso em que a lactao tende a diminuir. Nestas circunstncias, deixar o beb sugar a mama e depois ordenhar o leite manualmente satisfar as necessidades nutricionais do infante e ajudar a manter a lactao. Em m formao bilateral extensa tanto a amamentao quanto a alimentao por bico artificial podem ser impossveis, sendo necessrio usar colher, xcara pequena, seringa ou instrumento similar para alimentar o beb. Um sistema suplementar de alimentao tambm pode ser o uso de tubo fino, colocado ao lado do mamilo, que libere leite materno previamente ordenhado enquanto o beb mama no peito. O problema da fissura palatina menos escolher entre leite materno ou substituto do que resolver a incapacidade de sugar que este beb tem. O alimento de escolha continua sendo leite materno, pelas vantagens nutricionais e imunolgicas e a manuteno da lactao essencial para que os bebs possam mamar normalmente quando o defeito for corrigido. Na verdade a alta incidncia de otites e defeitos da linguagem neste grupo sugere ser prefervel que s recebam leite materno, evitando, o quanto possvel, protenas antignicas e atividade oro-facial associada a alimentao artificial. Resultados melhores so documentados em bebs amamentados que nos alimentados artificialmente.10 A incidncia do lbio leporino da ordem de 1/1.000 e da fissura palatina 1/2.500 bebs (respectivamente 1 e 0,4/ 1.000 habitantes).11

Situaes associadas sade materna


Insuficincia lactacional. Insuficincia lactacional significa incapacidade de a me produzir quantidades significantes de leite aps dar a luz, devendo ser diferenciada da falta de leite percebida, a ser discutida posteriormente. Insuficincia lactacional uma das razes mais freqentemente apontadas pelas mes para no amamentar; parece ocorrer quase exclusivamente em pases industrializados e grupos scio-econmicos mais elevados das reas urbanas de pases em desenvolvimento. Todavia, a maioria das mulheres em

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questo saudvel e bem nutrida, com bebs saudveis e fortes, no existindo razo fisiolgica aparente para que no sejam capazes de lactar. Em contraste, nas sociedades tradicionais, mesmo mulheres mal nutridas e muitas vezes doentes, morando em condies insalubres, com trabalho fsico extenuante, que do luz nmero maior de bebs de baixo peso, geralmente no tm insuficincia lactacional. No estudo colaborativo da OMS sobre amamentao, 12 por exemplo, entre as 3.898 mes estudadas na Nigria e Zaire nenhuma apresentou insuficincia lactacional. A amostra inclua tanto mulheres da elite urbana quanto as pobres das populaes urbanas e rurais. Estudo prospectivo em aldeia indgena pobre, nas montanhas da Guatemala,13 acompanhou as crianas nascidas durante 8 anos. Todos os 448 nascidos vivos e os que sobreviveram por 48 horas foram amamentados com sucesso. A incidncia de insuficincia lactacional como fenmeno fisiopatolgico primrio no fcil de estimar, pois depende de se saber a proporo de mulheres incapazes de secretar leite sem influncia externa que interfira na lactao. A performance lactacional muito sensvel suplementao precoce e a fatores psicossociais freqentemente difceis de identificar (ver cap. 2 para discusso da inibio do reflexo da oxitocina). Nos pases industrializados a incapacidade de lactar est fortemente associada a mulheres com pouca ou nenhuma informao e experincia sobre amamentao e seu mecanismo; insegurana sobre sua capacidade de amamentar, e sem familiares, amigos ou outro tipo de apoio social para ajud-las a vencer os obstculos que se apresentam ao iniciar a amamentao. Concomitantemente elas esto freqentemente expostas a uma srie de influncias sociais, econmicas e culturais contrrias amamentao. Coincidentemente ou no, a maioria d a luz em hospitais onde atitudes e prticas que levam supresso da lactao so comuns.14,15 (ver anexo 1). Por outro lado, nas sociedades em que a amamentao vista como funo fisiolgica natural, maneira nica de alimentar um beb, e onde esta atividade valorizada e fortemente encorajada e apoiada pela sociedade em geral e famlias em particular, a insuficincia lactacional virtualmente desconhecida. L as mulheres tambm so menos expostas a sistemas de sade capazes de minar a lactao. A partir de observaes clnicas limitadas em pases industrializados, parece que no mximo 1 a 5% das mes experimentam insuficincia puramente fisiolgica na lactao.16 Observaes em sociedades tradicionais sugerem nmero ainda maior. Nenhuma tentativa foi feita para explicar esta discrepncia e assim no h nada

publicado sobre possveis etiologias. Doenas maternas. admirvel como a lactao se mantm a despeito da presena de vrios problemas de sade maternos. contra-indicada apenas em patologias maternas como doenas cardacas, renais, pulmonares ou hepticas graves. Nos raros casos de psicose ou depresso puerperal em que a vida do beb pode correr risco se for cuidado por me perturbada, a separao me/beb torna a amamentao difcil. Todavia, os mtodos teraputicos atuais de depresso puerperal sugerem que a separao no deva ser total. Se as drogas usadas no forem incompatveis com amamentao (ver abaixo) e se as mes desejarem amamentar, no h razo para desmamar os bebs, embora a amamentao, assim como os demais contatos, deva ser supervisionada. Isto pode ser importante na sua recuperao, fazendo com que no sinta que falhou nesta rea como nas demais.17 As doenas maternas mais comuns no impedem, por si s, a amamentao, mas a possvel transmisso de infeces merece considerao mais detalhada. Mastite. A inflamao da mama caracteriza-se por edema, dor, rubor e febre no necessriamente de origem infecciosa.18 Ocorre com maior freqncia nas primeiras semanas de lactao e sempre que se produza mais leite do que se remova. As causas no infecciosas da mastite obstrutiva so revistas em outro trabalho.19 Uma forma no epidmica de mastite puerperal a celulite do tecido conectivo mamrio interlobular, geralmente por Staphylococcus aureus. Os microorganismos encontrados no leite durante a infeco so os mesmos freqentemente encontrados no leite de mes no infectadas, isto , bactrias maternas comuns da pele e boca, que ela compartilha, sem conseqncia negativa, com o beb horas aps o nascimento. Sugere-se que infeco precoce do beb por este tipo de microorganismo no patognico seja importante na construo de seus mecanismos de defesa.20 Neste tipo de mastite no se deve interromper a amamentao, ao contrrio, a drenagem da mama essencial e se observa que a inflamao dura menos e se complica mais raramente por abscessos quando se mantm a lactao.21,22 Se amamentar na mama afetada for muito doloroso, deve-se ordenhar manualmente, com bomba ou vcuo produzido por recipiente de vidro aquecido, aplicada mama e deixado esfriar. Assim, os sintomas desaparecem geralmente em 36 a 48h, embora em casos graves possa ser necessrio usar antibiticos. A forma epidmica de mastite uma infeco hospitalar por bactria patognica. Quando se observam os sintomas, me e beb j foram infectados. Terapia necessria para ambos, mas novamente deve-se manter a amamentao. O desmame privar o beb j infectado dos muitos fatores anti-microbianos do leite materno e

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Fatores de sade que podem interferir na amamentao

os substitutos encorajam o crescimento de patgenos intestinais. Nenhuma destas conseqncias desejvel para beb j exposto ao risco. Abscesso mamrio. Abscesso mamrio uma complicao possvel da mastite que ocorre com probabilidade maior quando se interrompe abruptamente a amamentao.21,22 Deve-se amamentar da mama no infectada, ordenhando suavemente a infectada at que ela possa novamente ser oferecida ao beb. Infeces urinrias. Infeco bacteriana freqente no puerprio e seu tratamento no oferece problemas ao beb. A amamentao deve ser mantida. Tuberculose. Tuberculose ativa deve ser investigada e tratada na gestao, eliminando o perigo de infectar o beb aps o nascimento. Por isso os contatos tambm devem ser investigados, e se necessrio, tratados. Quando se descobre me com infeco bacterioscopicamente positiva somente aps o parto, h risco de infeco para o infante, no pela amamentao mas pelo contato ntimo, caracterstica muito benfica em outras circunstncias. A me deve ser tratada, de preferncia com esquema curto (pelo menos 3 drogas nos dois primeiros meses de tratamento)23 tornando-se no infectante logo depois. O beb deve receber dose profiltica de isoniazida por 6 a 12 meses (10mg/kg de peso em dose nica diria).24 Tambm se recomenda vacinar o beb com BCG.23 Manter a amamentao ainda mais importante, pois tuberculose na me, diagnosticada aps o parto, ocorre mais freqentemente entre mulheres de grupos scio-econmicos desprestigiados, que vivem em ambientes pobres. Nestas circunstncias, no amamentar o beb representa risco adicional desnecessrio. Ademais, do ponto de vista essencialmente prtico, pode ser impossvel separar me e beb no geralmente limitado espao das moradias destas mulheres. Infeces virais. Doenas virais comuns como rubola, varicela, sarampo e caxumba, apesar de raras, podem ser observadas em lactantes. A caxumba pode causar mastite muito dolorosa, para a qual no h remdio a no ser continuar amamentao e tempo.25 Por ocasio do diagnstico o beb j ter tido todas as oportunidades de se infectar ou se imunizar, no havendo razo para isol-lo da me ou cessar a amamentao. Ao contrrio, as propriedades antiinfecciosas especficas do leite materno protegem o beb que, embora infectado, na maior parte das vezes no desenvolver a doena. Outras infeces virais tambm merecem uma breve discusso. Citomegalovrus. Infeco intra-uterina por Citomegalovrus (CMV) causa freqente de anomalia congnita. A infeco, porm, no perigosa para o beb aps o nascimento. Proporo considervel de mes

saudveis (14% em estudo americano) tem CMV na secreo vaginal. Seus bebs se infectam no parto, mas no desenvolvem nenhuma patologia.26 O CMV (e anticorpo especfico) igualmente secretado pela me no leite e saliva, infectando inevitavelmente o beb, de novo sem conseqncias adversas.27,28 A descoberta de CMV em lactante no constitui, portanto, razo para parar de amamentar, ao contrrio, leite materno considerado a forma primria de imunizao contra virose. Embora bebs artificialmente alimentados sejam infectados menos freqentemente do que os amamentados, as conseqncias para eles so mais srias.29 Herpes simples. Infeco do recm-nascido com vrus herpes humano (1 ou 2), resultando doena grave ocorre na passagem pelo canal de parto de me com leses ativas de herpes genital. Se as leses so detectadas a tempo, isto , no incio do trabalho de parto, indicada cesariana.30 Nestas circunstncias o leite no infectivo, no havendo razo para no amamentar. Cuidados redobrados de higiene todavia so necessrios no manuseio do beb, para impedir que a infeco se espalhe das mos, boca e roupa da me. Parceiros sexuais devem evitar contato boca-seio na vigncia de leses herpticas orais ativas. Leses na mama devem ser cobertas durante a amamentao. Hepatite B. A possibilidade de me ativamente infectada ou portadora de vrus da hepatite B transmitilo ao recm-nascido pela amamentao no pode ser excluda. Mas o beb j foi exposto ao risco maior de infeco atravs do sangue materno, fluido amnitico e secrees vaginais durante o nascimento.31 Ademais, em reas de alta endemicidade, com grande prevalncia de portadores sos, a exposio ambiental to freqente, que evitar a amamentao protege pouco contra hepatite B, enquanto expe o infante aos riscos, muito maiores, de outras infeces. 32 Estudos ingleses, onde a prevalncia da doena baixa, demonstram que a amamentao no aumenta a taxa de infeco entre bebs. 32 Nos Estados Unidos, cuja prevalncia de portadores menos de 1% da populao total, a Academia Americana de Pediatria recomenda administrao de globulina hiper imune hepatite B a bebs de lactantes portadoras.33 Assim, face s inmeras vantagens do leite humano e do risco negligencivel de transmisso de vrus da hepatite B por esta via, mes ativamente infectadas ou portadoras da maior parte do mundo devem ser encorajadas a amamentar exclusivamente, pois um estudo relata que o clearance de antgeno da hepatite B muito maior neles.34 Vrus da imunodeficincia humana (HIV). Vrus da imunodeficincia humana tem sido cultivado no leite de mes infectadas35 e h vrios relatos de bebs que

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adquiriram, aps o parto, HIV de lactantes infectadas por transfuso de sangue.36,37 Isto ocorre porque logo aps a primo-infeco as concentraes de vrus no sangue podem ser muito altas sem que hajam ainda anticorpos. Em mulheres j infectadas entretanto, o risco adicional de transmisso de HIV atravs da amamentao considerado muito baixo, se que existe. Em junho de 1987 a OMS organizou uma reviso tcnica das informaes disponveis sobre a relao amamentao/leite materno e transmisso de HIV para identificar as necessidades de pesquisa na rea. As recomendaes apresentadas, revistas e endossadas em seminrio de especialistas em dezembro de 1989, so resumidas abaixo.38 Deve-se continuar a incentivar, apoiar e proteger a amamentao tanto nos pases em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos face os benefcios gerais deste mtodo de alimentao infantil. (ver cap. 2) Leite materno importante para prevenir infeces intercorrentes que agravam o prognstico da AIDS em bebs infectados. Todavia necessrio pesquisa epidemiolgica e laboratorial adicional sobre riscos da transmisso pelo leite materno e tambm sobre os possveis benefcios do leite materno para crianas expostas ou infectadas pelo HIV. Se a me biolgica no puder amamentar, ou se seu leite no for disponvel e se considerar o uso de leite armazenado, deve-se levar em conta a possibilidade da presena de HIV no leite humano. Relata-se que pasteurizao a 56o por 30 minutos inativa o vrus, embora sejam necessrios dados mais detalhados sobre a efetividade dos diversos mtodos de pasteurizao. Como precauo adicional, deve-se considerar a possibilidade de testar as doadoras de acordo com os critrio da OMS,39 especialmente em reas de alta prevalncia de infeco por HIV. Se, por impedimento da me biolgica, se recorrer ama de leite, tomar cuidado na sua escolha, levando em conta a possibilidade dela e do beb a ser nutrido serem portadores. Em situaes individuais, considerando-se me infectada e reconhecendo-se as dificuldades de avaliar o estado de infeco do recm-nascido, os benefcios conhecidos e potenciais da amamentao devem ser comparados ao risco torico aumentado, aparentemente pequeno, da infeco pela amamentao. Levar em conta o meio scio-econmico e ecolgico do binmio mefilho e a extenso em que alternativas podero ser usadas segura e efetivamente. Em muitas situaes, especialmente se no for possvel usar alternativas seguras e efetivas, a amamentao pela me biolgica deve continuar sendo o mtodo de escolha, independentemente de seu estado de infeco por HIV.

Situaes que no so normalmente contra-indicao


Condies associadas ao beb
Gemelaridade. A alimentao de gmeos no problema para me sadia e bem nutrida no que tange quantidade de leite.40 A capacidade de produo da lactante quase sempre maior do que a produo real. Como a secreo determinada primordialmente pela demanda, suco vigorosa pelos gmeos estimular o desempenho lactacional e permitir que a me produza o suficiente para amament-los. Este fenmeno tem sido freqentemente observado nas amas de leite. Em gmeos de baixo peso (<1200g) ou com suco fraca deve-se inicialmente ordenhar leite para alimentlo manualmente, visando manter a lactao at que sejam capazes de mamar diretamente (ver cap.2 e 5). Nem todas as mes desnutridas conseguem alimentar adequadamente dois bebs, embora mulheres gambienses marginalmente nutridas amamentem com sucesso seus gmeos. 41,42 Ocasionalmente pode ser necessria alimentao suplementar enquanto se mantm a amamentao. H muitos relatos de amamentao bem sucedida de trigmeos, mas, freqentemente, seu peso ao nascer baixo e sua capacidade de mamar pequena, necessitando de formas adicionais de obter leite da me. Enquanto os bebs so pequenos e fracos, as quantidades necessrias so geralmente pequenas e as mes podem produzir este volume com assistncia adequada. Se elas no ordenharem o leite freqentemente (5 a 6 vezes por dia e uma vez noite) nas primeiras semanas h tendncia do volume diminuir.43 Bomba de ordenha adequada pode ser uma ajuda valiosa em alguns casos. Ictercia da amamentao. Alm da ictercia comum do recm-nascido, que no constitui razo para suplementao, 44 h um tipo raro, associado amamentao, que aparece quando o beb tem uma semana.45 Dura cerca de 2 meses, caracterizando-se por nveis altos de bilirrubina no conjugada no sangue. Ingesto de leite materno maduro (no colostro) de algumas mes desencadeia o metabolismo anormal de bilirrubina, embora o mecanismo especfico ainda esteja por ser identificado. Esta ictercia no necessariamente prejudicial. Pesquisa recente indica que a bilirrubina talvez seja um antioxidante fisiologicamente importante para o beb.46 Apesar da ictercia, passageira e sem efeitos danosos, o beb geralmente saudvel e cresce bem, no havendo razo para interromper a amamentao. , importante estabelecer diagnstico diferencial para eliminar causas com conseqncias mais graves.

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Diagnstico positivo obtido suspendendo amamentao por 24 a 36 hs. Observa-se queda rpida e acentuada da bilirrubina sangunea seguida por aumento, embora em menor grau ao se reiniciar a amamentao. Durante o teste deve-se manter a lactao por ordenha. Se os nveis de bilirrubina ultrapassarem 15mg/100ml/ 256(mol/l) pode ser necessria breve interrupo da amamentao,47 a ser continuada depois com segurana. Doena hemorrgica do recm-nascido. A concentrao dos fatores de coagulao dependentes de vitamina K baixa no sangue de recm-nascidos de termo e ainda menor em prematuros (ver cap. 5). No 2 ou 3 dia de vida diminui ainda mais, retornando gradualmente aos valores normais entre o 7 e 10 dia. Esta condio associa-se a tempo de protrombina e coagulao prolongado. No se conhece o significado fisiolgico deste fenmeno para o beb. O nvel de vitamina K no leite depende da ingesto materna no fim da gestao.48 Como o colostro e o leite terminal contm altas concentraes de vitamina K, os bebs devem ser amamentados sem restries desde o nascimento. Embora rara em infantes de termo, deficincia transitria de fatores dependentes da vitamina K ocasionalmente grave ou prolongada em prematuros e causa hemorragias gastrointestinais, nasais, intracranianas ou aps a circunciso. A sndrome no observada em bebs artificialmente alimentados. Nestes a flora intestinal predominantemente acidfila dos bebs amamentados substituda por flora alcalina abundante em Escherichia coli e bactrias anaerbias que sintetizam vitamina K na luz intestinal e sua absoro corrige os defeitos de coagulao. Entretanto, mesmo deficincia grave de vitamina K facilmente corrigvel por injeo intramuscular de dose nica de 0,5 a 1mg de vitamina K ou 1 a 2 mg via oral,49 no sendo razo para abandonar a amamentao. Diarria. Os profissionais de sade freqentemente diagnosticam erroneamente diarria em bebs amamentados por desconhecerem a grande variedade de freqncia e fluidez normal das fezes de bebs sadios amamentados, especialmente nas primeiras semanas. Evacuaes freqentes de grande volume podem apontar para amamentao inadequada (ver cap. 2). Embora mais rara entre bebs amamentados, a diarria pode ocorrer. No h razo para parar de amamentar um beb com diarria, mesmo temporariamente. Ao contrrio, bebs que continuam mamando usam uma proporo considervel dos nutrientes ingeridos e geralmente saram mais depressa do que os bebs aos quais se nega o benefcio nutritivo e teraputico do leite materno. De qualquer modo, substitutos do leite materno no so desejveis nestas circunstncias, pois o seu uso que freqentemente causa diarria. O cap. 6 apresenta reviso detalhada da literatura sobre infeco aguda no beb e

na criana pequena.

Condies associadas me
Cncer de mama. Evidncias epidemiolgicas sugerem que, controladas outras variveis, cncer de mama pr-menopausal menos freqente entre mulheres que amamentaram. 51 Estudos americanos recentes sugerem que amamentar pode reduzir pela metade o risco de cncer de mama em relao a mulheres que deram mamadeira aos bebs; quanto maior a durao da amamentao maior a proteo.52,53 De qualquer modo, gestao e lactao no constituem risco adicional se a me desenvolver concomitantemente cncer de mama. Entretanto, cncer de mama tratado com cirurgia pode ser uma razo para evitar gestao. Se a mulher ficar grvida, a amamentao pode ser permitida dependendo da sua sade geral e da adequao da funo mamria. Anos atrs foram encontradas no leite partculas virais semelhantes s associadas ao cncer de mama em ratos. Pensou-se ento que as mes pudessem transmitir a potencialidade da doena s filhas amamentadas, mas as evidncias epidemiolgicas afastaram esta hiptese.54 Mamilos invertidos. Mamilos invertidos so uma m formao relativamente rara; casos leves podem ser tratados no pr-natal e para a maioria das mulheres afetadas a amamentao factvel, dependendo da protractibilidade do tecido mamrio, maior sob a influncia hormonal da gravidez e a amamentao (ver cap. 2). Exerccios simples que a me pode fazer no ltimo trimestre da gestao ajudam a preparar mamilos para amamentar com sucesso.55-57 Terapia medicamentosa. A necessidade de terapia medicamentosa da lactante pode, por vezes, causar dificuldades. Embora quase todas as drogas sejam secretadas no leite humano, sua concentrao e possveis efeitos sobre o beb variam consideravelmente. A concentrao das drogas no leite humano depende de suas caractersticas e farmacocinese especficas58 e das propriedades do leite. A informao disponvel sobre muitos medicamentos insuficiente para julgar adequadamente, e o lanamento contnuo de novos remdios no mercado traz novos problemas. Geralmente a concentrao de droga no leite humano semelhante ao do plasma materno e assim a quantidade de droga ingerida pelo beb uma funo do consumo de leite.60 A dose total de droga ingerida, entretanto, no suficiente por si s, para avaliar o risco de efeitos colaterais. Algumas drogas, embora presentes no leite humano, no so absorvidas pelo beb. Por outro lado, o infante pode ter idiossincrasia a quantidades mnimas de outra

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ou apresentar hipersensibilidade especfica a medicamentos no particularmente txicos para crianas maiores e adultos. As drogas podem se acumular nos recm-nascidos dada sua reduzida capacidade de clearance. Assim, apesar de se poder prescrever s lactantes os remdios mais comuns com segurana de no causar risco significante ao beb, deve-se sempre tomar precauo mxima60 como se recomenda a seguir. Evitar sempre que possvel terapia medicamentosa em lactantes e, quando indicada, escolher drogas com menos repercusses negativas sobre o beb. Tomar a medicao durante ou logo aps a mamada para evitar que o beb mame no pico de concentrao da droga no sangue (e no leite). Se houver indicao absoluta de remdio sabidamente nocivo ao beb, interromper temporariamente a amamentao, mantendo-se a lactao. A deciso de usar drogas novas mais difcil se as informaes sobre seus efeitos forem escassas ou nulas. A conduta mais segura interromper a amamentao. Se, porm, em determinadas circunstncias, a mamadeira, por si s, colocar o beb em risco, pode ser prefervel monitor-lo para detectar efeitos indesejveis da medicao. De qualquer forma, se beb amamentado por me que toma medicao apresentar sintomas no explicveis de outra maneira, a possibilidade de relao com a droga deve ser detalhadamente investigada. O Comit de Medicamentos da Associao Americana de Pediatria realizou extensa reviso da literatura publicando uma lista que inclui: - drogas contra-indicadas na amamentao como amethopterina, ergotamina, sais de ouro e tiouracil, conhecidos por causar danos para o beb; - drogas que requerem interrupo temporria da amamentao, como, qualquer preparado que provoque por perodo determinado radioatividade do leite; - medicamentos compatveis com a amamentao, (maioria das drogas usadas). Reviso mais completa e detalhada sobre efeitos dos remdios na lactante e seu lactente foi publicada em 1988, baseada em estudo de 3 anos do Escritrio Regional Europeu, da OMS. 60 As evidncias originais que fundamentavam o conhecimento corrente foi reexaminado. Rejeitando as que no se sustentavam face anlise crtica, a reviso fornece imagem clara do que se sabe e, igualmente importante, do que ainda no se sabe sobre drogas no leite materno e seu efeito sobre a lactao e o beb. Grande parte do material tranqilizador; riscos reais e incertezas foram definidos de forma a serem evitados. A reviso proporciona a fundamentao para reavaliao crtica das recomendaes que orientam profissionais de sade no

uso de medicamentos na gestao e lactao. Uso de anticoncepcionais hormonais pelas lactantes traz problemas especiais.62 Plulas com estrgenos freqentemente acarretam queda significante do volume de leite secretado, e os que contm progesterona diminuem a concentrao de gorduras do leite. Estes esterides passam para o leite materno embora as quantidades ingeridas de fato pelo beb sejam muito pequenas, um pouco maiores em plulas progestnicas.63 Apesar disto como os esterides sintticos usados nos anticoncepcionais no so to rapidamente metabolizadas quanto os naturais, podem causar engurgitamento mamrio e outras alteraes sexuais secundrias no beb. Nos primeiros meses de lactao, geralmente, no necessria contracepo devido amenorria lactacional e anovulao das mes que amamentam exclusivamente.64 Quando se deseja proteo total, ou se tem dvidas sobre quando a ovulao pode se iniciar, deve-se usar mtodos contraceptivos no hormonais. Contudo, se mtodos hormonais devem ser usados, preferir os que contenham apenas progesterona. (Ver cap. 1 discusso sobre efeito de anestsicos e medicamentos sobre o beb). Poluentes ambientais. Componentes qumicos indesejveis podem ser encontrados no leite humano como resultado de contaminaes ambientais. Inseticidas clorados, especialmente diclorodifenol tricloroetano (DDT) e similares so os mais facilmente detectados embora no necessariamente os mais txicos. DDT um composto qumico solvel em gordura, no biodegradvel, que se acumula no tecido adiposo de animais expostos. A nica via significante de excreo do produto o leite, concentrando-se no componente lipdico. Encontrou-se DDT no leite materno em diversas partes do globo. Concentraes particularmente altas foram observadas onde o DDT amplamente usado sem nenhum controle, pela aspero area de lavouras.65 Em pases industrializados a concentrao de DDT no leite humano diminuiu significativamente desde a promulgao de restries severas a seu uso. Na maioria dos pases em desenvolvimento, onde foi muito usado como inseticida agrcola e no controle da malria, atualmente menos usado graas resistncia desenvolvida pelos mosquitos. Em reas muito contaminadas tambm se encontra DDT no leite bovino. Os substitutos industrializados contm pouco ou nenhum DDT se for usada gordura no contaminada e houver controle da poluio por outras fontes. Embora tenha toxicidade relativamente baixa para adultos humanos, DDT pode causar efeitos indesejveis e graves como disfuno heptica e carcinognese em animais e alteraes na funo reprodutiva de aves, com

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diminuio da espessura da casca dos ovos e morte fetal.66 O principal efeito conhecido em mamferos, morcegos por exemplo, aumentar mortalidade de adultos migrantes.66 No h informaes sobre possveis efeitos deletrios destes nveis de DDT em infantes. No se observaram efeitos negativos associados amamentao, mesmo em reas de alta contaminao, o que no afasta possibilidade de conseqncias a longo prazo. A OMS e outras agncias tm fixado os limites na ingesto diria mxima de DDT e compostos relacionados 67,68 muito abaixo dos de toxicidade conhecida, explicando como bebs que podem estar ingerindo quantidades maiores de DDT ainda no esto afetados. Quando h grande poluio qumica em ambiente simultaneamente contaminado por bactrias, a escolha no simplesmente entre leite humano contaminado e substituto livre de risco.69,70 Ao contrrio, a escolha informada baseia-se na avaliao dos riscos conhecidos e no conhecidos da alimentao artificial versus riscos desconhecidos, mas potenciais da contaminao qumica do leite materno. A possvel toxicidade do DDT e compostos similares requer investigaes mais detalhadas. Entretanto, muito mais importantes so medidas efetivas de proteo do ambiente atravs do controle do uso de produtos txicos. Enquanto ocorre em pases industrializados reduo marcante na presena e concentrao de DDT no leite humano, outros poluentes ambientais de natureza similar comeam a preocupar, tais como os bifenis clorinados (PCB), substncias txicas no biodegradveis e solveis em gordura, muito usadas na fabricao de equipamento eletrnico e mquinas hidrulicas. A contaminao ambiental pelo PCB comum no mundo todo, acumulando-se no corpo e sendo excretado apenas no leite.71 Embora seu uso venha sendo restringido, a contaminao persistir por algum tempo, pois no h meios prticos e econmicos de eliminar estas substncias qumicas altamente estveis. Produtos mais txicos ainda como dioxinas policloradas (PCDD) e furanas (PCDF)72 podem ser acidentalmente produzidas por incndio e exploso de equipamento eltrico. Descobriu-se que a maioria dos incineradores tambm produz estes contaminantes. No h evidncias cientficas de efeito danoso em bebs resultante da ingesto destes poluentes via leite materno, no qual so encontrados geralmente em concentraes baixas. Todavia, insuficiente a experincia acumulada para excluir efeitos a longo prazo, particularmente atravs da amamentao prolongada. Entrementes, ainda se considera que as vantagens da amamentao so maiores que os riscos potenciais,

especialmente nos primeiros meses de vida. Nos pases industrializados, onde se assume que amamentar depois dos 4 meses no to crtico para o beb como em outras sociedades, tem surgido controvrsias sobre aconselhar mes contra amamentao prolongada para impedir acmulo de contaminantes lipossolveis nos bebs. Tal medida todavia, parece no se justificar a luz do conhecimento cientfico. Na verdade, a concentrao de contaminantes lipossolveis diminui medida que a lactao avana e a paridade aumenta.72,73 O fumo aumenta a exposio de mes e bebs a muitos compostos qumicos, incluindo resduos de pesticidas e carcingenos conhecidos. Associa-se maior contaminao qumica do leite, reduo da durao da amamentao74 e maior sofrimento do beb (clicas).75 Dadas a conseqncias adversas bem conhecidas sade de me e beb,76 as fumantes devem ser encorajadas a amamentar e eliminar, ou pelo menos reduzir o fumo na gestao e lactao. Outra gravidez. Embora existam muitos tabus e crenas culturais contra amamentar se a mulher engravida novamente, a amamentao durante a gravidez uma prtica bastante comum em vrias sociedades. As supostas alteraes de volume e composio do leite na nova gestao no foram confirmadas por observaes factuais. No se detectaram efeitos nocivos para me ou beb, embora muitas desmamem porque os filhos perdem o interesse, ou elas apresentam mamilos doloridos. A principal preocupao saber se as necessidades nutricionais adicionais da me esto sendo atendidas. (ver cap. 1 e 2). improvvel que uma lactante engravide antes de desmamar seu beb. Geralmente, isto ocorre s se a criana receber quantidade significativa de suplemento e, portanto, quando a freqncia e intensidade da suco diminui. Em sociedades tradicionais isto raramente ocorre antes dos 6 meses. Em geral, outros 3 meses se passam antes que as mes percebam que esto grvidas, e somente ento se defrontam com a deciso de continuar a amamentar. Neste nterim o beb j se beneficiou das vantagens maiores da amamentao e os alimentos da famlia podem ser introduzidos mais fcil e seguramente. Neste contexto os problemas surgem entre populaes que consomem principalmente alimentos nutricionamente inadequados ou no apropriados para alimentao infantil como mandioca, bananas e milho, sem praticamente nenhum produto de origem animal. Nestas condies, o problema identificar alimentos mais adequados para desmame do que substituir o leite materno. Suplementar a alimentao materna com alimentos disponveis certamente melhor do que interromper a lactao devido a uma nova gestao,

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Captulo 3.

especialmente quando no se podem assegurar alimentos adequados de desmame. Desnutrio. Em mes extremamente desnutridas, por exemplo sob condies de fome, a secreo de leite diminui e pode cessar completamente. Do ponto de vista prtico, todavia, mais importante compreender se e quanto o volume e composio do leite afetado em mes com desnutrio crnica leve a moderada. Acredita-se que grande proporo das mulheres de alguns pases em desenvolvimento, embora no apresentem sinais evidentes de desnutrio, tem deficincias nutricionais ou de energia em graus variveis. Seus efeitos sobre o desempenho da lactao so difceis de avaliar, e quantificar pela ausncia de mtodos adequados de diagnstico de formas subclnicas leves a moderadas de desnutrio. Ademais, a desnutrio no ocorre isoladamente, sendo em geral observada simultaneamente com outras variveis que podem influir sobre o desempenho da lactao. Algumas tero peso positivo, por exemplo, o fato de a amamentao ser a maneira tradicional de alimentar bebs e por isso protegida e apoiada pela sociedade. Outras, como trabalho excessivo e estresse ambiental exercem influncia negativa. Ambos os tipos de variveis tendem a invalidar comparaes entre populaes com condies de vida scio-econmica e ambiental muito diferentes. H relatos de bebs vivendo em condies de pobreza cujo crescimento pra antes do esperado nos exclusivamente amamentados77 e variaes sazonais na produo de leite associadas a mudanas na ingesto alimentar das mes.78 No obstante, permanece a vasta maioria das mes que vivendo em circunstncias de privao social e econmica e sofrendo graus variados de desnutrio crnica capaz de amamentar com sucesso por longo tempo. As dificuldades de avaliar o estado nutricional materno (ver cap. 1), junto com a influncia de outras variveis, podem responder pelos resultados inconclusivos dos estudos sobre efeitos da suplementao alimentar das mes sobre o desempenho lactacional. M nutrio materna na gestao ajuda a determinar o desempenho lactacional. Assim, suplementao alimentar na lactao pode no produzir os efeitos desejados se a alimentao foi deficiente na gravidez. No estudo da OMS sobre a quantidade e qualidade do leite materno em diversos pases e vrios nveis scioeconmicos,79 encontraram-se indicaes de produo diminuda de leite, possivelmente associada a baixo estado nutricional das mes, somente entre mulheres pobres da rea rural do Zaire. Estas mulheres eram capazes de secretar consistentemente a mesma

quantidade de leite nos 18 primeiros meses de vida de suas crianas. Mulheres guatemaltecas e filipinas pobres no produziam menos leite que compatriotas bem situadas scio-economicamente e, como acontecia no Zaire, mantinham a lactao at bem depois do 1 ano de vida. Introduo de outros alimentos na dieta parecia ser o principal fator associado diminuio da secreo. Assim, o desempenho lactacional era fraco no 1 ms entre mes filipinas urbanas de boa situao scioeconmica, coincidentemente usurias mais freqentes dos substitutos do leite materno.79 Quanto composio, as evidncias existentes sugerem que a dieta materna e o estado nutricional tm pouca influncia sobre o contedo de macro-nutrientes (carboidratos, protenas e lipdios) e por conseguinte sobre a concentrao de energia do leite materno.79 Parece que, embora a quantidade possa diminuir se no houver suficiente matria prima disponvel para a glndula mamria, sua composio no se altera significantemente. A situao outra no que tange os micro-nutrientes (vitaminas e minerais) e sua presena no leite diretamente influenciada pelo estado nutricional da me. Exemplo tpico o aparecimento de beribri em bebs de mes deficientes em tiamina. Na investigao da OMS,79 no se encontrou diferena significante entre os vrios grupos quanto a contedo de energia e principais constituintes do leite materno. A nica exceo regra contedo energtico maior entre mes urbanas em boa situao econmica, comparadas a mes rurais pobres foi identificada na Sucia mas no na Guatemala ou Filipinas. Concluindo, as deficincias nutricionais que se acredita amplamente distribudas entre as mulheres no mundo devem continuar merecendo ateno contnua para melhoria de sua sade, bem como a de seus filhos. Como regra geral, contudo, formas subclnicas leves ou moderadas de desnutrio no constituem contraindicao para amamentar bebs. Nestas circunstncias, no amamentar s piora a situao do beb, privado dos benefcios do leite materno, e dos demais membros da famlia, que devem repartir os escassos recursos para proporcionar substituto nutricionalmente adequado. Insuficincia percebida de leite. Como mencionado anteriormente, somente em circunstncias excepcionais, por exemplo, erros inatos do metabolismo, o leite materno ser inadequado para crescimento e desenvolvimento do beb. Todavia, muitas mes decidem suplementar filhos amamentados ou at deixar de amament-los porque acreditam que no esto produzindo leite suficiente adequado para atender s necessidades nutricionais dos bebs. Mes que consideram seu leite muito ralo, por exemplo, podem

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estar comparando-o ao leite de vaca, cujo aspecto bem diferente. Da mesma maneira que a insuficincia lactacional, a insuficincia percebida de leite ocorre mais freqentemente entre mes instrudas, saudveis e bem nutridas, para as quais no h evidncia fisiolgica de baixa produo e menos ainda de composio inadequada. O principal obstculo freqentemente se relaciona a fatores emocionais e psicossociais ou compreenso incompleta dos mecanismos de lactao e tcnicas de amamentao. O estado de sade e ganho de peso do beb proporciona a estas mes evidncia convincente da suficincia quantitativa e nutricional de seu leite.

O problema da insuficincia percebida de leite, todavia, no menos real nas suas conseqncias do que o resultante do estresse, que pode interferir no reflexo de descida do leite (ver cap. 2). Suco inadequada do beb por tcnica de amamentao imprpria (por exemplo, posicionamento imperfeito)80 e dificuldades secundrias associadas amamentao no resolvidas por falta de assistncia e apoio adequados tambm podem levar insuficincia de leite. Freqentemente, o suplemento alimentar introduzido pelo medo infundado sobre a qualidade e quantidade do leite materno contribuem diretamente para a diminuio de sua secreo.

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Captulo 4.

4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar


Dar outro alimento alm de leite materno antes de 4 meses de idade desnecessrio do ponto de vista da necessidade nutricional, maturao fisiolgica e segurana imunolgica, alm de potencialmente prejudicial. Alguns bebs precisam de alimento suplementar ao atingir 6 meses. H inmeras desvantagens e riscos na introduo precoce de alimento suplementar, entre os quais, interferncia no comportamento alimentar do beb, diminuio da produo de leite materno, reduo da absoro de ferro do leite materno, aumento do risco de infeces e alergias para o beb e risco aumentado de uma nova gestao para a me. Vrios suplementos, como leite de vaca no diludo, trazem o risco de dficit de gua causando hiper-osmolaridade e hipernatremia que pode levar, em casos graves, a letargia, convulses e danos neurolgicos residuais. Outras implicaes possveis so desenvolvimento de obesidade, hipertenso e arterioesclerose a longo prazo. A deciso de quando iniciar a suplementao no depende s da idade do beb, mas do estgio de desenvolvimento, alimento disponvel, condies sanitrias de preparao, oferta do alimento e histria familiar de doena atpica.

Introduo
No perodo intra-uterino o feto alimentado atravs da circulao placentria. Como discutido brevemente no cap.1, a placenta filtra do sangue materno os nutrientes necessrios, que entram na circulao fetal em forma imediatamente utilizvel. A glicose a principal fonte de energia e os aminocidos livres so usados na sntese de protenas. Devido a este mecanismo, o feto no precisa ingerir, digerir ou absorver alimentos, nem de sistema excretor. Os excretas passam circulao materna. O trato gastrointestinal e funes renais se desenvolvem progressivamente antes do nascimento, preparando-se para serem usados. Nas ltimas fases da gestao, o feto apresenta movimentos de deglutio e ingere lquido amnitico, sem significado nutricional, embora importantes para o desenvolvimento anatmico e funcional do sistema gastrointestinal fetal. Da mesma forma, o feto produz e elimina urina, que passa ao lquido amnitico, embora os rins estejam em desenvolvimento e no exeram papel vital. A situao se altera radicalmente ao nascer, quando o beb passa a se alimentar, digerir e absorver nutrientes e ter rins funcionantes, que excretam metablitos e mantm a homeostasia de gua e eletrlitos. Entretanto, como o sistema digestivo e excretor no esto completamente maduros, a margem de tolerncia para gua e solutos especficos muito restrita comparada de bebs maiores e crianas. Dada a incapacidade dos rins em concentrar urina ao nascer e por vrios meses depois, o recm-nascido e o beb necessitam de maior quantidade de gua do que crianas mais velhas para excretar carga comparvel de soluto. O processo de adaptao a essas mudanas drsticas ocorre nos primeiros meses de vida extra-uterina, perodo em que o beb tambm cresce rapidamente e portanto tem grandes necessidades nutricionais. Os reflexos de suco e extruso, presentes ao nascimento e atuantes

nos primeiros meses de vida, condicionam o beb nutrio lquida. Outros alimentos oferecidos nessa fase so geralmente regurgitados. Prticas adequadas de alimentao nos primeiros anos de vida so condicionadas pelas necessidades nutricionais dos bebs e seu grau de maturidade funcional, especialmente quanto ao tipo de alimento, mecanismo de excreo e defesa contra infeces. Este captulo rev o desenvolvimento do trato gastrointestinal e das funes renais na vida extra-uterina precoce e as correspondentes necessidades nutricionais. Tambm aborda prticas alimentares infantis, especialmente de suplementao alimentar.

Funes gastrointestinais
Ingesto de Alimentos
Ao nascer, o beb normal capaz de extrair leite do peito da me, lev-lo ao fundo da boca e engoli-lo. Ele pode faz-lo por 5 a 10 minutos contnuos enquanto respira normalmente. As aes de sugar e engolir so vitais para o recm-nascido e o beb nos primeiros meses de vida e so realizadas graas configurao morfolgica especial da boca, em particular do plato mole, proporcionalmente maior, e pela presena de reflexos de suco e deglutio, que direcionam uma srie de movimentos coordenados dos lbios, bochechas, lngua e faringe. Aos 6 meses inicia-se a capacidade de engolir lquidos oferecidos em xcaras. Alimento slido ou semi-slido colocado na boca de beb jovem , normalmente, rejeitado com vigor pela ao de outro reflexo normal do infante. S entre 4 e 6 meses, quando o reflexo de extruso desaparece, que a criana consegue transportar alimentos semi-slidos ao fundo da boca e engoli-los.1 Os movimentos para isso so diferentes dos necessrios para sugar e engolir lquidos. Posteriormente, entre 7 e 9 meses, iniciam-se

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4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

movimentos rtmicos de morder, concomitantes erupo dos primeiros dentes: comea a mastigao. Assim, nos primeiros 4 a 6 meses de vida, o beb normal encontra-se em estgio de desenvolvimento funcional que lhe permite aceitar dieta essencialmente lquida. Este um perodo de transio entre a nutrio fetal in utero e a alimentao mista, slida, predominante durante a vida. Embora se possa forar bebs a comer semi-slidos desde os primeiros dias de vida, no se pode considerar isso normal ou desejvel.

Digesto de alimentos
Carboidratos. A digesto comea na boca. Os alimentos so misturados saliva durante a mastigao, permitindo o incio da digesto de amidos sob ao da amilase. Embora se encontre amilase na saliva de bebs, no h digesto de carboidratos na boca ou esfago nos primeiros meses. Carboidratos so digeridos principalmente no intestino delgado proximal. Polissacardios, a exemplo dos amidos, so decompostos em mono e dissacardeos pela ao das delta-amilases secretadas pelo pncreas. A glicoamilase, secretada pela mucosa intestinal, tambm contribui para a digesto de amidos, mas atua em especial sobre oligossacardeos e alguns dissacardeos. A mucosa do intestino delgado tambm secreta dissacaridases, que hidrolisam dissacardeos em monossacardeos, forma em que carboidratos podem ser absorvidos. Sabe-se que a atividade de amilase no intestino delgado2 de bebs de termo corresponde a cerca de 10% da adulta, devido principalmente ao da glicoamilase. Dados atuais indicam que a amilase pancretica no secretada nos 3 primeiros meses de vida e est presente em nveis muito baixos ou totalmente ausente at os 6 meses.3 Existem evidncias, contudo, de que bebs podem digerir amido antes dos 3 meses, provavelmente devido atividade da glicoamilase, normalmente inativa nesta idade, mas ativada pela presena de substncias ou substratos sobre os quais age.4 Tambm possvel produo de amilase pancretica em reao presena de amido no intestino delgado, embora isso ainda no tenha sido comprovado. Seja como for, preciso um processo de adaptao para que o beb jovem digira amido, o que pode levar dias ou semanas e explica a freqncia de distrbios gastrointestinais, particularmente diarria, em bebs que recebem alimento com amido. J se sugeriu que amido no digerido pode interferir na absoro de outros nutrientes e resultar em falha do crescimento em bebs alimentados com dietas ricas de amido.5 Diferentemente da imaturidade do sistema digestivo

dos bebs para digerir e usar amidos nos primeiros meses, a atividade das dissacaridases total. Delta-glicosidases (hidrolisam sacarose e maltose) e beta-galactosidases (hidrolisam lactose) esto presentes ao nascer na mesma proporo que em crianas mais velhas6 e portanto digesto e uso de acares do leite no problema nessa idade. Protenas. A secreo gstrica de cido clordrico e pepsina bem desenvolvida no recm-nascido de termo, embora as concentraes sejam pequenas, aumentando progressivamente nos primeiros meses.7,8 De qualquer modo, a digesto de protenas ocorre principalmente no intestino delgado, onde a atividade proteoltica do beb tem a mesma intensidade da do adulto.9 Assim, embora ele possa ter dificuldades com protenas como casena, para a qual importante atividade gstrica para iniciar digesto, a capacidade do recm-nascido de digerir protenas est totalmente desenvolvida ao nascer. Ingesto muito elevada deve, todavia, ser evitada, particularmente no prematuro jovem, no qual carga renal excessiva de soluto pode produzir desequilbrios cido bsicos e acidose metablica. Outro problema quanto ao uso de protena pelo beb jovem diz respeito permeabilidade da mucosa intestinal a molculas de grande tamanho. Em bebs mais velhos, como nos adultos, protenas so absorvidas como aminocidos e peptdeos pequenos. A maior parte digerida ao passar pela mucosa, sendo essencialmente aminocidos livres os que entram na circulao. Molculas grandes, que podem atuar como antgenos, normalmente no atravessam a mucosa intestinal. No perodo neonatal, contudo, e durante tempo varivel, o beb capaz de absorver molculas intactas de protenas, 10 fato comprovado pela absoro de anticorpos e resposta imunolgica a antgenos proticos oralmente administrados. Esta caracterstica fisiolgica do beb jovem parece ser um dos mecanismos pelos quais, s vezes, desenvolvem-se reaes alrgicas ao leite de vaca. Suas implicaes para o desenvolvimento de alergia a outros alimentos no esto claras, mas devem ser lembradas ao se decidir sobre a alimentao de recm-nascidos. Gorduras. Como mencionado, a glicose a principal fonte de energia do desenvolvimento fetal no perodo intra-uterino. Aps o nascimento, todavia, as gorduras tornam-se importantes fontes de energia. Entre 40 e 50% da energia do leite humano est na forma de gordura. Assim, logo depois do nascimento, necessrio ajuste drstico no metabolismo de energia, comeando pela digesto e absoro de gorduras. Em crianas maiores e adultos as gorduras so inicialmente hidrolisadas no intestino delgado, principalmente pela ao das lipases pancreticas. Os

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Captulo 4.

produtos da liplise so solubilizados pela ao dos sais biliares. No recm-nascido de termo a funo pancretica e heptica ainda no est totalmente desenvolvida e a quantidade de lipase pancretica e sais biliares na luz intestinal muito baixa.11,12 Observa-se, contudo, absoro adequada de lipdios em bebs jovens, sobretudo dos originados do leite materno, o que surpreendente, considerando-se que as gotculas de gordura so muito resistentes atividade lipoltica da lipase pancretica, por estarem envoltas por fosfolpides e protenas. A digesto e absoro de lpides aumentada pela ao de lipases lnguais13 e por lipases presentes no leite humano.14 Lipases linguais so secretadas pelas papilas da parte posterior da lngua e atuam no estmago. Os produtos da liplise (cidos graxos e monoglicerdios) contribuem na emulsificao, compensando a baixa concentrao de sais biliares. Este mecanismo de liplise pr-duodenal completado pela lipase do leite materno (estimulada por sais biliares), importante tambm para digesto e absoro de gorduras e que ademais possui atividade de esterase, vital para o uso da vitamina A do leite, encontrada na forma de ster de retinol. Assim, apesar da imaturidade da funo pancretica e heptica, o beb jovem est bem equipado para usar a gordura do leite materno, que lhe proporciona praticamente metade das necessidades calricas e outros importantes nutrientes lipossolveis. Estes mecanismos compensatrios de utilizao de gorduras so menos eficientes quando se introduz gordura de leite de vaca ou outra na dieta.15 Vitaminas e minerais. Parece no haver problemas maiores na utilizao de vitaminas e minerais da dieta no comeo da vida. Todavia, este assunto no foi to estudado quanto a digesto e uso dos macro-nutrientes mencionados. A absoro de vitaminas lipossolveis est intimamente ligada absoro de gorduras. Particularmente para vitamina A ainda no se sabe o suficiente sobre como bebs jovens usam as diversas formas em que ela e seus precursores ocorrem nos alimentos. J se comentou sobre o grande potencial de absoro desta vitamina a partir do leite humano. A situao do ferro semelhante, com absoro maior em bebs do que em crianas ou adultos, o que parece estar relacionado com a maior necessidade de minerais no comeo da vida. Ademais, a biodisponibilidade do ferro muito maior no leite materno do que no de vaca ou em preparaes adicionadas a alimentos. 16 O mecanismo desconhecido, embora se observe que ela diminui drasticamente quando se do alimentos slidos de origem vegetal a bebs amamentados. A situao foi confirmada experimentalmente, medindo-se, em adultos, a absoro

de ferro do leite materno ou junto com suplemento alimentar (pur de pera). A absoro foi de 23,8% no primeiro grupo e 5,7% no segundo.17 gua e eletrlitos. A permeabilidade da mucosa intestinal gua e eletrlitos maior na infncia, o que normalmente no tem maior significado, mas se torna importante em situaes de alta osmolaridade do contedo intestinal, circunstncia em que desequilbrios hidroeletrolticos tendem a se desenvolver mais facilmente e portanto suas implicaes para a alimentao infantil devem ser cuidadosamente consideradas.

Sistema excretor
Manuteno da quantidade e composio dos fluidos corpreos e excreo de catablitos so algumas das funes vitais dos rins. A formao de urina comea cedo no desenvolvimento fetal in utero, ao redor da 9 ou 10 semana de gestao. Nesta fase, a excreo de urina serve para a manuteno do fluido amnitico e embriognese do sistema urinrio. As funes reguladoras e excretoras renais so, todavia, mnimas antes do nascimento, pois a manuteno da homeostasia fetal exercida pela placenta. As excrees metablicas so praticamente inexistentes, uma vez que o metabolismo fetal fundamentalmente anablico e qualquer excreta passa da circulao placentria para a materna, o que confirmado pela inexistncia de insuficincia renal em beb com agenesia renal. Ao nascer, os rins executam as funes de forma limitada, atendendo s necessidades do recm-nascido normal, cujo metabolismo permanece predominantemente anablico se alimentado com alimento equilibrado, totalmente utilizvel, com pouco resduo, como leite materno. Sua capacidade funcional se desenvolve rapidamente nos primeiros meses, fato demonstrado por quase dobrarem de peso (12,5g/rim ao nascer para cerca de 20g aos 13 meses). Os rins do neonato caracterizam-se por baixa velocidade de filtrao glomerular e pequena capacidade de concentrao.18 So, todavia, muito eficientes como mecanismo conservador de gua, evitando desidratao e no tm dificuldade em eliminar os resduos metablicos do beb amamentado. O sistema pode falhar se a ingesto de gua for muito pequena ou a de soluto muito elevada. Como o infante humano tem necessidades nutricionais muito distintas das do bezerro, leite de vaca no diludo pode causar hiperosmolaridade hipernatrmica no beb jovem que, se no percebida, pode evoluir para letargia, convulses e at leses do SNC. Leite de vaca em beb jovem pode causar dficit de gua de 80ml/dia. A situao torna-se especialmente crtica quando h perda extra-renal de gua, como na

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4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para Tabela 4.1 Contedo nutritivo de alguns alimentos suplementares para bebs. a alimentao suplementar

A. Macronutrientes: contedo mdio por 100g


Produtosa Industrial (I) Energia Domstico (D) kcal Sucia I 50 Inglaterra I 59 Alemanha I 423 Holanda I 354 EUA I 360 Sucia I 75 Jamaica D 119 Turquia D 32 Jamaica D 39 Turquia D 38 EUA I 85 Turquia D 140 Tanznia D 73 ndia D 141 Arabia Saudita D 562 Marrocos D 288 Pas gua kJ 200 253 1795 1505 1512 320 477 130 160 160 357 586 304 591 2350 1210 (%) 77,6 6,8 70,6 90,1 88,7 89,1 78,2 31,4 2,4 3,1 11,2 33,1 Protenas Gorduras (g) (g) 1,0 0,2 10,7 10,0 35,2 3,0 1,7 1,9 0,6 0,6 0,4 2,8 1,6 1,9 9,5 8,6 total 2,0 NDd 8,9 2,0 4,6 3,0 0,4 0,2 0,1 0,1 0,2 1,2 0,5 5,5 47,1 3,8 AGPIb 0,12 ND 1,3 0,07 0,05 0,07 0,04 1,58 6,01 0,48 Carbohidratos (g) Total 7,0 15,6 75,0 74,0 44,3 8,5 26,3 6,1 10,0 9,7 20,4 28,8 15,4 20,3 30,4 53,0 Fibra Amido 0,77 1,17 0,1 33,6 6,5 2,4 0,7 1,0 3,5 0,5 0,6 0,1 0,5 0,07 19,3 0,14 12,8 0,05 20,3 1,3 9,8 0,2 53,0

Pur de cenouras1 Pur de mas2 Mingau de farinha de arroz e leite3 Cereais mistos4 Cereal alto teor protenas5e Frango/vegetais/batata1 Batata doce6 Favas7 Mamo6 Pssego7 Fruta5f Farinha de arroz7/leite/acar Farinha de milho/gua8 Arroz/leo/manteiga/gua9 Amndoas/manteiga/mel/gua9 Po de trigo/ch de hortel9

B. Minerais: quantidade mdia por 100g


Produtosa Pur de cenouras1 Pur de mas2 Mingau de farinha de arroz e leite3 Cereais mistos4 Cereal alto teor protenas5e Frango/vegetais/batata1 Batata doce6 Favas7 Mamo6 Pssego7 Fruta5f Farinha de arroz/leite/acar7 Farinha de milho/gua8 Arroz/leo/manteiga/gua9 Amndoa/manteiga/mel/gua9 Po de trigo/ch de hortel9 Cinza Clcio (mg) 0,7 6,7 1,0 0,7 0,6 0,5 0,3 0,4 0,1 0,2 1,9 1,5 35 12 440 50 811 20 32 56 20 9 8 45 1 15 118 28 Fsforo (mg) 30 5 230 280 849 30 47 44 16 19 12 53 33 50 254 94 Potssio (mg) 100 107 430 280 1492 170 243 243 234 202 79 76 ND 38 403 125 Sdio (mg) 50 17 130 260 68 140 10 7 3 1 17 16 ND 53 131 406 Ferro (mg) 0,6 0,4 5,0 4,2 80,0 0,7 0,7 0,8 0,3 0,5 0,4 0,2 0,4 7,0 2,5 5,3 Cobre (mg) 0,06 0,1 0,05 0,13 0,01 0,06 0,01 0,03 0,11 0,13 Magnsio (mg) 10 20 80 10 75 32 8 10 9 17 7 2 104 Zinco (mg) 0,20 0,30 0,80 0,40 0,15 0,50 0,28 0,46 1,65 4,49

C. Vitaminas: contedo mdio por 100g


Produtosa Retinol (eqv.mg) Pur de cenouras1 Pur de mas2 Mingau de farinha de arroz e leite3 Cereais mistos4 Cereal alto teor protenas5e Frango/vegetais/batata1 Batata doce6 Favas7 Mamo6 Pssego7 Fruta5f Farinha de arroz/leite/acar7 Farinha de milho/gua8 Arroz/leo/manteiga/gua9 Amndoa/manteiga/mel/gua9 Po de trigo/ch de hortel9 1,00 3,30 0,10 0,03 0,06 0,18 0,13 0,12 0,01 ND 0,02 0,17 ND Vit D (g) ND 4,75 ND ND ND ND ND ND ND 0,25 ND Vit E (mg) 3,3 0,09 ND 0,07 ND 0,44 12 1,8 Tiamina Riboflavina Niacina (mg) 0,03 1,3 0,3 3,22 0,04 0,10 0,08 0,04 0,02 0,02 0,03 0,04 0,11 0,12 0,27 (mg) 0,03 0,28 0,1 1,85 0,02 0,06 0,11 0,04 0,05 0,02 0,06 0,01 ND 0,48 0,15 (mg) 0,4 2,6 21,0 0,7 0,6 0,5 0,3 1,0 0,2 0,4 0,3 0,9 1,9 3,0 Vit B6 (g) 0,24 0,20 0,56 0,21 0,15 0,04 0,02 0,05 0,04 0,08 0,03 0,06 0,26 Vit B12 (g) ND 0,47 ND ND ND ND 0,06 ND ND ND ND ND Ac Flico (mg) 47,1 88,4 27,5 1,1 0,4 1,07 5,3 0,9 23 29 Vit C (mg) 5 25 28 ND 21 19 56 7 6,8 ND ND ND ND ND

a As fontes esto numeradas de 1 a 9 e identificadas abaixo. b AGPI = cidos graxos poli-insaturados. c - = sem informao disponivel. d ND = No detectvel. e Valor mdio de 3 produtos

f Valor mdio de 33 produtos.

Fonte: 1. Brown, R.E. Weaning foods in developing countries. Am. j. clin. nut., 31: 2066-72, 1978. 2. Cow & Gate Ltd., Trowbridge, !England 3. Fomom, S.J.Infant nutrition, Philadelphia, Sauders, 1967 4. Jelliffe, E.F.P. A new look at weaning multimixies for the Caribbean - means of improving child nutrition. Jamaica, Caribbean Food and Nutrition Instuitute, 1971. 5. KKsal, O. Nutrition in Turkey, Ankara, UNICEF, 1977. 6. Marchione, T.J. & Helsing, E. Rethinking infant nutrition policies under chaning socieconomic conditions. University of Oslo, Institute for Nutrition Research, 1981. 7. International Division/Scientific Departament, Milupa, Ag., Friedrichsdorf, Federal Republic of Germany. 8. Nutricia Produktinformatie, Zoetemeer, Netherlands. 9. Semper Produktinfomatiion, Stockholm, Semper AB, June 1984.

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Captulo 4.

presena de febre ou temperatura ambiente elevada. Rins de beb jovem tm capacidade limitada de eliminar ons de hidrognio19 e so, portanto, mais susceptveis de desenvolver acidose. A excreo de fosfato um bom exemplo de como os rins adaptam sua capacidade funcional demanda. Nesta idade eles normalmente funcionam com baixa ingesto de fosfato, como in utero, situao que permanece inalterada enquanto o beb amamentado. Quando, porm, ele alimentado com dieta rica em fosfato, leite de vaca, por exemplo, os rins devem ajustarse a outro nvel de funcionamento e embora geralmente respondam nova situao, isso leva algum tempo. Entrementes, o beb pode desenvolver hiperfosfatemia transitria e hipoparatireidismo funcional, que podem associar-se hipocalcemia e tetania neonatal20 como resultado da imaturidade renal. Parece que a imaturidade relativa do sistema renal do neonato se deve apenas ao fato de o nvel de funcionamento corresponder demanda esperada. Subseqentemente, os rins amadurecem muito rpido nos primeiros meses de vida e so capazes de se adaptarem a variaes significativas na dieta. Assim, a partir dos 4 meses, os rins esto aptos a excretar a carga de soluto resultante do metabolismo dos alimentos recm introduzidos. De fato, modificaes progressivas na ingesto alimentar, com aumento de uria e outros solutos estimulam os rins a funcionar em nveis mais elevados. O sistema renal imaturo se sobrecarrega facilmente em situaes de estresse - doenas, desidratao ou alteraes alimentares drsticas, como altas doses de sdio (minerais) ou soluto (protenas), que aumentam a necessidade de suplementao de gua (ver Tabela 4.1, partes A e B). Por isso no desejvel usar gua com contedo mineral elevado na preparao da frmula infantil.

Alimentao infantil
Necessidades nutricionais
O incio da vida um perodo de crescimento rpido e o peso do beb normal dobra aos 4 meses de vida. Energia e nutrientes so necessrios no s para manter as funes e atividades do organismo, mas principalmente para deposio tissular. Conseqentemente, as necessidades nutricionais do beb so quantitativa e qualitativamente diferentes das de crianas mais velhas e adultos. A necessidades de energia e nutrientes no 1 ms de vida so o triplo das de adultos por kg de peso. Tambm h outras diferenas importantes, relacionadas a necessidades nutritivas reais ou a especificidades fisiolgicas do infante.

As necessidades de aminocidos essenciais do neonato so proporcionalmente muito maiores do que de crianas mais velhas ou adultos.21,22 Seria difcil, portanto, seno impossvel, satisfazer suas necessidades de nitrognio com protenas de baixo valor biolgico. Gorduras em si mesmas no so necessrias, exceto pequena quantidade de cidos graxos essenciais. Contudo, so importantes como fonte concentrada de energia, permitindo ingesto de grande quantidade de energia atravs de volume relativamente pequeno. Necessidades minerais so particularmente crticas nesta idade. Ferro para formao de hemoglobina e clcio para calcificao de ossos so exemplos notveis. Sabe-se que o organismo humano precisa de mais de 50 nutrientes, embora no haja informaes precisas sobre as necessidades de mais da metade deles. Para muitos existem no apenas dados sobre ingesto mnima abaixo da qual ocorre deficincia, como tambm o limite mximo acima do qual ocorrem efeitos indesejveis. Embora o diferencial entre os extremos seja bastante amplo na maioria dos casos, s vezes ele pode ser bem estreito. Por exemplo, ingesto energtica ligeiramente abaixo do normal resultar em deficincia, e ligeiramente acima acarretar, com o tempo, obesidade. Assim, para assegurar nutrio e sade adequada do beb necessrio um delicado equilbrio entre ingesto de energia e de grande nmero de nutrientes. Por sorte, a dieta adequada depende menos de nutrientes individuais do que de uma ampla gama de alimentos a serem oferecidos. Para bebs at 4 a 6 meses o leite materno a mistura completa e perfeitamente equilibrada dos nutrientes necessrios (ver cap. 2 sobre a qualidade nutricional do leite materno). Se as necessidades de energia do beb forem atendidas com leite materno, as demais necessidades nutricionais sero automaticamente satisfeitas. Exceo so os bebs de muito baixo peso ao nascer, que podem precisar de suplementao de ferro (ver cap. 5), e os amamentados por mes com deficincias especficas de vitaminas e minerais. Nesses casos o leite materno pode ter valores baixos de determinado nutriente, e o beb dever ser suplementado. A situao outra para os alimentados com substitutos do leite materno, que normalmente precisam de suplementao precoce de ferro (se o substituto no for enriquecido), vitamina C e D (quando por razes ambientais ou outras os bebs no forem suficientemente expostos luz solar) (tabela 4.1, parte B e C).

Necessidades de energia
A necessidade de energia pode ser definida como a quantidade de energia proveniente de alimentos que

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4. Desenvolvimento fisiolgico do beb e suas implicaes para a alimentao suplementar

repor o gasto energtico de indivduos saudveis, o que inclui metabolismo basal, o gasto com atividades e o custo energtico da utilizao de alimentos. Para gestantes e lactantes deve-se acrescentar o custo energtico da gestao e lactao, e para crianas, a energia para o crescimento. As necessidades de energia so idealmente determinadas atravs da pesagem precisa dos componentes da dieta. Embora isso seja possvel com crianas mais velhas e adultos, no h informaes fidedignas sobre a energia necessria para o crescimento adequado e a atividade fsica de bebs. Mas, como geralmente se aceita que bebs saudveis, crescendo dentro de padres aceitos, esto em equilbrio energtico, tem-se usado sua ingesto como base para o clculo das necessidades energticas do grupo. Tabela 4.2 Necessidades de energia de bebs.23 Idade (meses) 0-3 3-6 6-9 9 - 12 kcal/kg/dia 120 115 110 105 MJ 0,502 0,481 0,460 0,439

Tabela 4.3: Ingesto de energia em bebs* Ingesto Idade (meses) kcal/kg/dia MJ 0,5 118 0,494 1-2 114 0,477 2-3 107 0,448 3-4 101 0,423 4-5 96 0,402 5-6 93 0,390 6-7 91 0,381 7-8 90 0,337 8-9 90 0,377 9 - 10 91 0,381 10 - 11 93 0,390 11 - 12 97 0,406 12 102 0,427
*Baseado na referncia 28.

O comit de especialistas Ad Hoc em Necessidades Energticas e Proticas23 da FAO/OMS usou em 1971 dados sobre ingesto de bebs alimentados com leite humano atravs de mamadeiras 24 para estimar necessidades energticas dos menores de 6 meses. Entre 6 e 12 meses usaram-se dados referentes a bebs americanos e ingleses sadios, alimentados com dieta mista.25 Embora os parmetros tenham limitaes, eram os melhores disponveis. Para bebs de 9 a 12 meses, o comit recomendou 120 kcal (0,502MJ)/g/dia. (Tabela 4.2) A partir desses dados julgou-se que leite de mes saudveis fosse insuficiente para satisfazer as necessidades energticas de bebs normais com mais de 3 meses.26 Uma segunda consulta, patrocinada pela FAO, OMS e Universidade das Naes Unidas para rever as necessidades de energia e protenas, foi feita em 1981.27 O grupo teve acesso a quantidade maior de estudos sobre ingesto alimentar de bebs saudveis do Canad, Sucia, Gr-Bretanha e Estados Unidos, que cresciam dentro dos padres da OMS.28 Intencionalmente no foram usados dados de pases em desenvolvimento, para excluir bebs com crescimento abaixo do padro, fenmeno mais freqentemente associado dieta inadequada e infeces repetidas do que a diferenas genticas.29 Resultados interessantes dos dados do Comit de 1981 esto resumidos na Tabela 4.3.

Embora os valores de ingesto de energia se iniciem em nveis semelhantes aos recomendados em 1971, eles caem rapidamente nos primeiros meses de vida, recomeando a crescer aps o 10 ms. Esta curva em U difere bastante da linha decrescente da recomendao de 1971. , todavia, considerada mais precisa e provavelmente relaciona-se ao rpido declnio da energia necessria para o crescimento. Por outro lado, o gasto energtico com atividade, inicialmente baixo, aumenta progressivamente na segunda metade do primeiro ano de vida. As diferenas entre esses valores e as recomendaes de 1971 so considerveis, especialmente no perodo crtico do incio do desmame, e explicam por que, em condies normais, leite materno exclusivo satisfaz as necessidades de energia do beb mdio nos primeiros 6 meses.30

Alimentao suplementar
Entende-se por processo de desmame a transio progressiva da alimentao com leite materno para alimentao com a dieta da famlia. Do ponto de vista da maturao fisiolgica e da necessidade nutricional no s geralmente desnecessrio dar outros alimentos alm do leite materno para o beb antes dos 4 meses como isto pode trazer riscos, por exemplo, torn-lo mais vulnervel diarria e outras doenas (cap. 6). Ademais, devido aos efeitos sobre o comportamento alimentar do beb e, portanto, sobre a secreo de leite, qualquer alimento ou bebida oferecidos antes de serem nutricionalmente necessrios podem interferir na iniciao ou manuteno da amamentao.

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Captulo 4.

Por outro lado, por volta dos 6 meses de idade, muitos bebs amamentados precisam de suplementao e esto fisiologicamente prontos para ela. Tradicionalmente, o perodo entre 4 e 6 meses tem sido visto como adequado para que os bebs comecem a se adaptar a diferentes alimentos, texturas alimentares e modos de alimentao. Todavia, a deciso sobre quando iniciar a suplementao no pode ser tomada apenas com base na idade. Devem tambm ser considerados os tipos de alimentos normalmente utilizados para esse fim ou facilmente disponveis, condies do meio ambiente e equipamentos no domiclio para a preparao e alimentao dos bebs com segurana. Por exemplo, se os alimentos disponveis tem baixo valor nutricional, se so muito duros ou difceis de preparar na forma semislida, ou se as condies ambientais favorecem contaminao com microorganismos ou substncias indesejveis, melhor adiar a introduo de alimentos complementares at que seja estritamente necessrio por critrios nutricionais. Pode-se determinar o estgio de desenvolvimento do beb observando-se sua capacidade neuromuscular. Quando ele mantm a cabea ereta, coloca as mos na boca e aceita alimentos semi-slidos sem dificuldade (indicando o desaparecimento do reflexo de extruso), ento est pronto para receber alimentos suplementares. Evidentemente, deve-se tambm levar em conta a velocidade de crescimento. Se um beb amamentado no estiver crescendo adequadamente e no se encontre nenhuma outra razo, pode estar na hora de comear a suplementao. Na prtica, no h necessidade de inicila antes de ser nutricionalmente necessria e nem esperar atraso no crescimento. Leite materno o nico alimento padro para o beb. Uma vez iniciados outros alimentos, eles podem ser to variados quanto a dieta da famlia e preparados no domiclio de maneira normal. Nutricionalmente os alimentos suplementares substituem progressivamente o leite materno, um alimento completo e bem balanceado. No incio da suplementao, quando o beb ainda predominantemente amamentado, esses alimentos so importantes como fonte adicional de energia. Entretanto, devem tambm ajudar a satisfazer as necessidades dos nutrientes essenciais, uma vez que a contribuio do leite materno ser cada vez menor. Ateno particular deve ser dada a protenas, ferro e vitaminas A e C, nutrientes freqentemente deficientes na dieta de infantes jovens. A tabela 4.1 proporciona alguns exemplos de alimentos suplementares disponveis, caseiros e industriais. As variedades caseiras so geralmente mais coerentes com as condies scio-econmicas e culturais da famlia alm de conter menos sdio.

Riscos da suplementao muito precoce


Atualmente se reconhece que nem os bebs esto prontos para receber alimentos semi-slidos antes dos 4 meses nem, exceto em circunstncias extraordinrias (cap. 3), eles so necessrios em bebs amamentados. At recentemente, todavia, costumava-se iniciar a suplementao, em alguns pases industrializados, antes de 1 ms de vida com preparados cereais, frutas e vegetais peneirados, ovos e carne. Conquanto essa prtica tenha sido em grande parte abandonada, ainda comum dar semi-slidos a bebs com menos de 3 meses. No h dvidas de que, em termos de capacidade funcional, a maioria dos bebs se adapta a esta situao. Eles podem inicialmente recusar o alimento, vomitar ou ter fezes amolecidas, mas terminaro comendo sem maiores problemas. Eles e suas mes rapidamente aprendem a lidar com alimentos semi-slidos mesmo que os reflexos orais do beb no estejam prontos. Como discutido anteriormente neste mesmo captulo, a produo de enzimas digestivas, em particular amilase, ainda normalmente baixa, mas o potencial de reagir a estmulos est presente e sua produo aumenta quando amido e outros substratos so incorporados dieta. Os rins, estimulados pela uria proveniente do excesso de protenas, reagem aumentando sua capacidade de excreo e filtrao. Evidentemente o argumento de que o beb pode se adaptar a um alimento nutricionalmente desnecessrio uma razo muito pobre para seu uso. Ao contrrio, so bem conhecidas as desvantagens e riscos imediatos da alimentao suplementar muito precoce, alm da suspeita de efeitos indesejveis a longo prazo, ainda que difceis de provar incluindo contribuio para a patognese de obesidade, hipertenso, arterioesclerose e alergias alimentares. Apresentamos a seguir possveis problemas imediatos.

Riscos a curto prazo


Est bem demonstrado que a introduo de outros alimentos na dieta de infantes diminui a freqncia e intensidade da suco e consenqentemente a produo de leite. Nessas circunstncias o alimento oferecido no ser, a rigor, um suplemento, mas um substituto parcial. Como, na maioria dos casos, o valor nutricional do suplemento menor que o do leite materno, a criana sair perdendo, efeito oposto ao desejado. Tambm se observou que a introduo de cereais, e especialmente vegetais, pode interferir na absoro de ferro do leite materno 17 , cuja concentrao

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normalmente baixa, mas altamente absorvvel. Como o balano de ferro muito delicado no infante jovem, interferncia na sua absoro pode resultar em deficincia e anemia. A deficincia pode ser evitada, claro, atravs do uso de preparaes de cereais enriquecidos, mas isto preveniria um problema inicialmente inexistente. Como amplas camadas da populao dos pases em desenvolvimento tm dietas restritas e vivem em ambientes insalubres, o maior risco imediato de dar suplementao alimentar muito precocemente desencadear a doena diarrica31 ( cap. 6). Estudos longitudinais em reas rurais de Bangladesh,32 onde 41% das amostras de alimentos e 50% das de gua estavam contaminadas por Escherichia coli, demonstram associao entre introduo precoce de alimentos contaminados e infeces intestinais nos bebs. A proporo de amostras de gua contaminada por E. coli associava-se diretamente prevalncia anual de diarria por E. coli da criana. A temperatura ambiente e a durao da armazenagem do alimento correlacionavam-se diretamente com a contagem bacteriana, assim como com a incidncia mensal de diarria associada a E.coli enterotxica na comunidade. No Qunia, onde a suplementao comea aos 3 meses, estudo encontrou at 104 entero-bactrias/g nos alimentos. A contagem aumentou aps armazenamento, mesmo em perodos to curtos quanto 3 horas.33 Microorganismos patognicos podem no estar necessriamente presentes nos alimentos de desmame antes de ser consumidos; podem entrar no trato alimentar na hora da alimentao. Por exemplo, foi detectado rotavirus na gua de lavagem das mos de 79% das atendentes dos pacientes hospitalizados por diarria associada ao vrus em Bangladesh.34 A importncia da contaminao microbiana das mos da gnese de diarria tambm foi demonstrada pela interrupo da transmisso de Shigella pela implantao da lavagem de mos, aps a defecao e antes das refeies, entre membros de famlias de casos confirmados de Shigellose.35 Na anlise final a qualidade e quantidade de gua pode ser o fator mais importante na morbidade por diarrias entre bebs menores de 3 anos.36,37

Riscos a longo prazo


A longo prazo, prticas de suplementao inadequadas podem tambm ter impacto negativo na sade atravs de dois mecanismos. Um o efeito cumulativo de alteraes que, embora se iniciem precocemente na vida, s resultem em morbidade anos depois. O outro a criao de hbitos alimentares que conduzam a prticas dietticas indesejveis, contribuindo para problemas de sade. Na prtica, ambos os mecanismos podem inter-relacionar-se. Por exemplo, o

gosto de um adulto por alimentos excessivamente salgados pode resultar de experincias precoces na vida e se constituir portanto em prtica aprendida, enquanto o efeito cumulativo da hipernatremia, por muitos anos, leva ao desenvolvimento da hipertenso. Obesidade. Embora os riscos da obesidade na sade do adulto sejam bem conhecidos, sua etiologia complexa e mltipla. O difcil tratamento da obesidade estabelecida torna importante uma melhor compreenso da sua etiologia e histria natural. Uma das questes ainda sem resposta diz respeito relao entre prticas alimentares e excesso de peso na infncia e adolescncia e obesidade no adulto. Embora estudos prospectivos de longo prazo no tenham sido realizados, estudos retrospectivos e prospectivos de curta durao tendem a confirmar a hiptese de uma estreita relao. Investigaes sobre excesso de peso ao nascer e obesidade na infncia mostram em geral correlao pequena.38 Associao maior foi encontrada, entretanto, entre obesidade aos 12 meses e em idade mais avanada, demonstrando tambm que obesidade grave nesta idade tem maior tendncia a persistir. Uma das limitaes destes estudos que usam situaes prevalentes em um ponto na infncia, por exemplo, o nascimento ou 12 meses como base de comparao, todavia muitos fatores no dietticos podem explicar a situao em dado momento. A correlao entre ganho de peso na infncia e excesso de peso mais tarde maior. 40 Estudo retrospectivo recente mostrou que, embora bebs amamentados e alimentados com frmula apresentem padres de crescimento similares nos 3 primeiros meses, o ganho de peso foi maior nos artificialmente alimentados (410g a mais em meninos e 750g nas meninas41 no 1 ano). Superalimentao um dos maiores riscos associados mamadeira e alimentao suplementar precoce. Bebs amamentados parecem regular a ingesto segundo a necessidade (cap. 2). Quando a me assume a responsabilidade pela quantidade de alimento que o filho recebe, torna-se possvel a superalimentao. Preocupao desmedida com a alimentao pode contribuir para a superalimentao, particularmente nas sociedades em que a imagem do beb sadio a de um beb rechonchudo. As conseqncias posteriores podem relacionar-se ao excesso de peso do beb, aquisio de hbitos alimentares indesejveis ou ambos. Hipertenso. Um dos principais fatores na etiologia da hipertenso essencial certamente a ingesto elevada de sdio. No fcil provar correlao direta, pois parece que fatores genticos contribuintes tornam alguns indivduos mais vulnerveis que outros. Todavia, a relao entre alta ingesto de sdio e hipertenso foi comprovada experimentalmente em ratos. Mais

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preocupantes ainda so os experimentos que mostram que ratos sensveis, com ingesto elevada somente nas primeiras 6 semanas de vida, desenvolvem hipertenso 1 ano depois.42 Leite materno possui pouco sdio (cerca de 15mg/ 100ml ou 6,5mmol/l). A ingesto de sdio do beb pode, todavia, aumentar drasticamente quando se introduz suplemento (Tabela 4.1, parte B), especialmente os preparados segundo o paladar da me, cuja ingesto de sal alta. Embora no haja dados que demostrem que alta ingesto precoce de sdio tenha para os humanos as mesmas conseqncias que em animais de experincia, tem-se sugerido que o gosto pelo sal pode ser estabelecido pela introduo precoce de substitutos do leite materno. A manuteno do hbito pode, por sua vez, ter efeito cumulativo, resultando em sade deficiente anos depois. Evidncias experimentais e epidemiolgicas indicam que o potssio tem papel protetor na associao entre alta ingesto de sdio e hipertenso.43 Embora a maioria das frutas frescas e vegetais contenha altos teores de potssio, o processamento que sofre para ser usado como alimento suplementar pode reduzir drasticamente seu valor como fonte deste mineral e tambm de vitamina C. Embora hipertenso e obesidade possam ser etiologicamente no relacionadas e observadas independentemente, tambm se encontrou associao entre elas. Prticas alimentares precoces podem ser o fator comum que cria hbitos alimentares que favorecem o aparecimento de ambas as condies. Arterioesclerose. No h mais dvidas sobre o papel de fatores dietticos na patognese da arterioesclerose e da doena cardaca isqumica, um dos maiores problemas de sade nos pases industrializados e crescentemente nos em desenvolvimento. Os fatores dietticos envolvidos incluem dietas ricas em energia, colesterol e gorduras saturadas e pobres em gorduras insaturadas. Tambm se encontrou associao entre alto consumo de protenas e estas condies, embora a dieta seja fator contribuinte em indivduos predispostos. A relao entre fatores dietticos e desenvolvimento de doena tem sido comprovada tanto em comparaes prospectivas quanto transversais de diferentes populaes. Esta ligao , todavia, difcil de estabelecer no plano individual, seja porque os indivduos respondem diferentemente dieta rica em gorduras saturadas, seja porque muitas outras variveis esto envolvidas. ainda mais difcil estabelecer o nexo entre hbitos alimentares na infncia e doena que se manifesta 30 a 40 anos depois. No obstante, tem sido demonstrado que infantes situados no percentil superior quanto a nveis de lipdios sanguneos tendem a mant-lo 2 anos depois.44 Assim, na suplementao s faz sentido evitar excessos

alimentares comprovadamente indesejveis mais tarde na vida. Alergia Alimentar. H evidncias de que amamentao prolongada e introduo oportuna de suplementos cuidadosamente selecionados contribuem para prevenir alergias alimentares, especialmente em bebs predispostos.45 Isto verdade no s quanto alergia ao leite de vaca, que se manifesta clinicamente por sintomas gastrointestinais, dermatolgicos ou respiratrios de gravidade varivel, e at choque anafiltico, como tambm em relao a outros alimentos. Mtodos imunolgicos sensveis demonstraram que a maioria dos bebs alimentados com frmulas baseadas no leite de vaca reagem a protenas estranhas. Todavia, como apenas a minoria exibe manifestaes clnicas, e habitualmente s os que apresentam sintomatologia grave so diagnosticados como alrgicos a ele, difcil saber sua incidncia real. Nos pases industrializados, onde a maioria recebe frmulas baseadas no leite de vaca desde a mais tenra infncia, vrios estudos demonstram prevalncia estimada de manifestaes clnicas de 1%.46 Na maioria das vezes a alergia pode ser totalmente prevenida evitando-se sua ingesto nos primeiros meses de vida. Demonstrou-se que a amamentao prolongada tambm tem papel protetor na alergia a outros alimentos. Estudo de bebs de pais com eczema, por exemplo, mostrou reduo significante na incidncia da doena com amamentao exclusiva por pelo menos 3 meses e evitando uso de alimentos alrgenos nas fases iniciais da suplementao. 47 Estudo prospectivo de bebs acompanhados desde o nascimento at 3 anos demonstrou que os amamentados por 6 meses, especialmente os com histria familiar de alergia, tinham incidncia menor de doenas atpicas do que os alimentados artificialmente. Neste ltimo grupo a alimentao suplementar era iniciada com vegetais e frutas cozidas aos 3 meses e meio, cereais aos 5, carne e ovos aos 6. Dieta mais variada era oferecida aos 9 meses.45 Estudo de 135 bebs amamentados, filhos de famlias com histria de doena atpica, mostrou que a absteno de alimentos slidos antes dos 6 meses reduziu muito a proporo de eczema e intolerncia alimentar aos 12 meses. Destes, 70 receberam exclusivamente leite materno durante os 6 primeiros meses e 65 iniciaram alimentos slidos aos 3 meses. A dieta era semelhante em ambos os grupos entre 6 e 12 meses. Bebs com histria familiar semelhante recebendo slidos entre 4 e 6 meses serviram de controle. A incidncia relativa de eczema e intolerncia alimentar para o grupo exclusivamente amamentado comparada ao que recebeu slidos aos 3 meses foi respectivamente 14% e 35% e 7% e 37%.48

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5. Bebs de baixo peso ao nascer

5. Bebs de baixo peso ao nascer


Bebs de baixo peso (BBP) ao nascer tm necessidades nutricionais especiais decorrentes de sua alta velocidade de crescimento e imaturidade funcional. BBP podem ser de vrios tipos. Por exemplo, as necessidades nutricionais e o grau de maturidade funcional do beb de termo pequeno para idade gestacional no a mesma do prematuro de muito baixo peso. Ainda no foram estabelecidos os critrios ideais para lidar com sua nutrio. Assim, as necessidades nutricionais apresentadas no representam necessidades fisiolgicas comprovadas, mas uma base geradora de recomendaes mais refinadas. Embora no se pretenda discutir as tcnicas de alimentao dos BBP, difcil e artificial divorciar estes dois aspectos to interligados das vrias necessidades deste grupo altamente vulnervel. A escolha das tcnicas de alimentao deve considerar cuidadosamente o meio ambiente e os conhecimentos especficos disponveis, sendo que nenhuma delas est livre de risco. essencial compensar a imaturidade dos bebs evitando comprometer as vias areas e a aspirao do contedo gstrico. A deciso entre leite humano ou frmula para alimentar BBP complexa, tanto nutricional e imunologicamente quanto por razes prticas. Como a maioria dos BBP (90%) nascem em pases em desenvolvimento, o leite materno fresco da prpria me pode ser a nica opo realista. Todavia, independente do nivel de desenvolvimento tecnolgico, da disponibilidade de servios de sade e de frmulas alternativas, estudos apontam muitas razes para a recomendao universal de uso do leite da prpria me nos BBP.

Introduo
Cerca de 16% dos nascidos vivos do mundo, quase 20 milhes de bebs por ano, apresentam baixo peso ao nascer (BBP <2,5kg)1, sendo classificados em bebs de muito baixo peso (BMBP < 1,5 - 1kg) e de extremo baixo peso (BEBP <1kg). Mais de 90% nascem em pases em desenvolvimento 1 e apresentam necessidades nutricionais especiais decorrentes de sua rpida velocidade de crescimento (15-20g/kg/dia entre a 24 e 36 semanas de idade ps- concepcional) e desenvolvimento imaturo. As necessidades de cada tipo de BBP variam muito. Assim, as necessidades nutricionais e a capacidade funcional de bebs de termo pequenos para idade gestacional (PIG) no so as mesmas das do prematuro de mesmo peso, nascido antes da 37 semana de gestao.2 De maneira geral, bebs de 35 ou mais semanas (a maioria dos prematuros) podem e devem ser amamentados. Embora possa ser necessria suplementao do leite materno para alguns bebs menores (entre a 32 e 35 semanas), virtualmente todos podem ser amamentados com sucesso ou pelo menos alimentados com leite humano. Bebs com menos de 32 semanas, a maioria com peso < 1.500g, formam um grupo excepcional pela alta necessidade nutricional. Podem inicialmente precisar de nutrio parenteral, no se devendo subestimar sua importncia em circunstncias especficas. Foram feitas revises bibliogrficas sobre os avanos no tratamento nutricional de BBP3-5 e publicadas as recomendaes nutricionais, 3-7 fontes a serem consultadas para informaes mais detalhadas. Uma delas particularmente, o relatrio da Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio Peditrica (ESPGAN), Nutrition and feeding of preterm infants, reavalia cuidadosamente as recomendaes nutricionais para prematuros, cujos pontos principais so resumidos abaixo.5 Critrios ideais para avaliao nutricional de BBP5 no foram ainda estabelecidos. Como as demandas metablicas aps o nascimento diferem das in utero, critrios baseados nos padres de crescimento intrauterino, composio corprea e avaliao fatorial de deposio nutricional no so os ideais. Tais inferncias no so confiveis, no s pela qualidade varivel dos dados em que se baseiam, mas tambm porque bebs pr-termo perdem rapidamente fluido extracelular aps o nascimento, apresentando relao lquido extracelular/ intracelular semelhante ao do beb de termo. A perda de 8 a 10% do peso corpreo aps o parto torna a deposio nutricional intra-uterina um referencial no fidedigno para o BBP. Ingestes recomedadas de alguns nutrientes foram empiricamente derivadas a partir da quantidade fornecida pelo leite materno. A adequao do aporte de nutrientes tambm pode ser avaliada monitorando as conseqncias bioqumicas da ingesto ideal de nutrientes. Novamente h dificuldades decorrentes do desconhecimento de se so mais adequados valores bioqumicos intra ou extrauterinos. A soluo destes problemas no emergir apenas da preveno de desastres bioqumicos a curto

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Captulo 5.

prazo, sendo necessrio acompanhamento sistemtico dos BBP por longo tempo. As ingestes apresentadas no representam necessidades fisiolgicas comprovadas, mas prorcionam uma base para elaborao de recomendaes mais refinadas.

Tcnicas de alimentao e cuidados


Como nos demais captulos, o objetivo desta reviso descrever as caractersticas fisiolgicas do beb, suas demandas metablicas e a ingesto recomendada de energia e nutrientes baseadas nas evidncias cientficas disponveis. No se pretende discutir tcnicas de alimentao aplicveis aos BBP. Seria, todavia, difcil e artificial separar inteiramente estes aspectos to interrelacionados das necessidades deste grupo altamente vulnervel de bebs. Uma srie de princpios norteiam a alimentao de BBP. Primeiramente, as tcnicas alimentares3-5 devem ser avaliadas no contexto ambiental especfico em que os bebs nascem. O uso de determinada tcnica depende, evidentemente, de ser conhecida por quem cuida dos bebs e nenhuma delas totalmente isenta de risco em qualquer circunstncia. A nutrio umbelical do feto levou alguns autores a propor, simplistamente, que seria desejvel alimentar todos bebs muito prematuros, inicialmente por via parenteral. Assim seriam evitadas complicaes da alimentao enteral, como pneumonia aspirativa e enterocolite necrotizante (inflamao intestinal grave com necrose regional que necessita remoo cirrgica). Contudo a nutrio parenteral apresenta seu prprio repertrio de complicaes infeco sistmica e desequilbrio metablico, alm de ser cara e necessitar cuidados permanentes, devendo ser reservada a prematuros com problemas digestivos clnicos ou cirrgicos que impeam alimentao enteral por mais de 3 dias.8 essencial compensar a imaturidade do BBP e evitar comprometer as vias areas ou aspirar o contedo gstrico. No incio, especialmente em BMBP e BEBP a alimentao oral ou intra-gstrica pode no ser possvel ou no tolerada. No obstante, os bebs precisam de energia, protena e carboidratos para minimizar catabolismo tissular e prevenir hipoglicemia. Assim, pode ser necessria uma fase inicial de nutrio parenteral total sendo considerada o procedimento eletivo por muitos. Bebs mais maduros, porm, podem tolerar alimentao intragstrica. Em bebs gravemente doentes, independente de estarem sendo ventilados, a nutrio parenteral total a melhor forma de aliment-los, devendo ser mantida at que sejam extubados ou o

quadro clnico se estabilize. Embora a deglutio in utero ocorra a partir da 16 semana e elementos de motilidade intestinal sejam detectveis no fim do 2 trimestre, a atividade esofgica organizada s se desenvolve a partir da 34 semana, quando o feto pode manter suco nutricional efetiva.9 No BBP com 28 semanas a baixa presso no antro intestinal perturba o esvaziamento gstrico, e combinada a presses menores no esfncter esofagiano, pode favorecer refluxo esofagiano. Grandes ingestes entricas podem no ser bem toleradas. Persistncia nas tentativas de alimentao enteral pode ocasionar refluxo, regurgitao, aspirao gstrica, apnia, leo e enterocolite necrotizante, especialmente se a motilidade esfago-gastrintestinal no estiver adequadamente desenvolvida. Alm disso, a capacidade gstrica limitada nos BBP e a distenso do estmago pode interferir na funo pulmonar. O esvaziamento gstrico mais rpido com leite materno do que com frmulas e pode ser melhorado alimentando o beb na posio pronada ou lateral. Assim, em alguns BBP a nutrio tima s alcanada pela combinao das tcnicas enteral e parenteral. De qualquer modo, mesmo que a nutrio parenteral seja a forma dominante, pequena quantidade de alimento no tubo digestivo benfico para estimular resposta endcrina mais fisiolgica, fluxo de bile e maturao da mucosa intestinal.8,9 O leite humano traz vantagens adicionais evidentes o amplo espectro de hormnios e fatores do crescimento, por exemplo, podem ser particularmente importantes para estes recm-nascidos (cap. 2). Mesmo que os bebs tolerem alimentao enteral, pode haver necessidade de aliment-los atravs de tubo. O uso de tubos silsticos prefervel aos de polivinilcloreto, pois reduzem o risco de perfurao intestinal. As vantagens da alimentao transpilrica sobre a intra-gstrica so tema de controvrsias. A alimentao transpilrica provavelmente no predispe enterocolite necrotizante e a colocao do tubo no duodeno em vez de no jejuno evita absoro deficiente, especialmente de gorduras. A alimentao intermitente ou infuso contnua de alimentos igualmente controversa. A primeira requer mais tempo da enfermagem, enquanto a segunda necessita monitorizao constante para evitar refluxo gstrico. A alimentao enteral intermitente parece ser mais fisiolgica. Estudos recentes indicam que efeitos metablicos adversos e composio corprea alterada podem resultar da alimentao contnua, provavelmente devido ao sobre o metabolismo endcrino. A deciso entre escolher leite materno e frmula comercial para alimentar BBP difcil. Alm das implicaes nutricionais e outras, de cada regime

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alimentar no crescimento e desenvolvimento normal, existem as implicaes prticas de os bebs serem ou no capazes de mamar. Uma srie de estudos realizados h uma dcada demonstrou que BBP, alguns com menos de 1500g ao nascer, podem ser amamentados.10,11 O sucesso foi atribudo a mes altamente motivadas com acesso irrestrito aos bebs, enfermagem otimista e competente nas atitudes em relao amamentao e ausncia virtual da mamadeira no hospital. A ordenha do leite materno era manual ou atravs de bombas manuais e no mecnicas. Ocasionalmente as mes amamentavam outros bebs para estimular a secreo de leite. O primeiro estudo clnico detalhado sobre efeitos do leite humano no diludo dado precocemente a prematuros foi relatado em 1964.12 Os bebs estudados pesavam entre 1.000 e 2.000g ao nascer e foram alimentados com leite materno no diludo 2h aps o nascimento, em volumes crescentes, iniciando com 60ml/ kg no 1 dia e alcanando 160ml no 4 dia. Este grupo, chamado de alimentao precoce, foi comparado a 2 outros: bebs de peso comparvel nascidos no perodo de estudo, alimentados entre 4 e 32h aps o parto e que receberam consideravelmente menos volume na semana seguinte (alimentao tardia); e bebs entre 1.000 e 2.000g nascidos antes do perodo de estudo, submetidos a jejum de pelo menos 24h (jejum). Os resultados impressionam. O grupo alimentao precoce perdeu menos e recuperou o peso ao nascer antes dos demais, os nveis de bilirrubina foram menores, houve menos hipoglicemia sintomtica e a incidncia de pneumonia por aspirao no aumentou. Outros estudos confirmam os benefcios da amamentao precoce na reduo da perda de peso, aumento dos nveis de glicose no sangue e diminuio da bilirrubina no conjugada no soro. Os primeiros a mostrar benefcios de mais longo prazo (1968), relatam, na idade mdia de 2 anos, desenvolvimento intelectual, neurolgico e crescimento fsico consideravelmente maior de BBP precocemente amamentados comparados aos que nasceram quando se praticava alimentao tardia,13 achado confirmado uma dcada depois, quando se demonstrou glicemia maior, menor bilirrubinemia e desidratao e retorno mais rpido do peso ao nascer no grupo alimentao precoce do que no tardio.14 Estudo ingls15 mais recente investigou em 771 BBP a associao entre a me fornecer seu leite ao beb e desenvolvimento aos 18 meses. O grupo que recebeu leite materno apresentou escores mentais significantemente maiores, mesmo aps ajuste para fatores sociais e demogrficos. Saber se esta ligeira vantagem no desenvolvimento se deve a fatores parentais grau de preocupao com o bem-estar do beb e

percepo diferenciada do papel de me (dar o prprio leite) ou a efeitos benficos do leite humano sobre o desenvolvimento do crebro tem implicaes importantes no tratamento nutricional dos prematuros. No incio da dcada de 80 demonstrou-se que BBP que recebem leite humano ganham peso quase na mesma velocidade dos alimentados com frmulas que proporcionam ingesto de protenas de pelo menos 2,25g/kg/dia (ver abaixo) e no desenvolvem algumas de suas anomalias metablicas.16 Mais recentemente, estudos clnicos mostraram que bebs alimentados com leite da me crescem mais que os alimentados com leite de doadora, devido ao maior teor de protenas (cerca de 30%)17, sdio, cloreto, magnsio e ferro18 no leite de mes com partos prematuros do que nos de parto a termo. Os nutrientes obtidos por prematuro de 33 semanas ingerindo 200ml/kg/dia de leite prematuro mdio excedem as necessidades intrauterinas de protenas e minerais, exceto de clcio, fsforo e ferro.18 Assim, embora a hiponatremia seja rara em prematuros alimentados com leite da prpria me, sua mineralizao esqueltica subtima.16 Ademais, questiona-se se o leite humano possui vitamina D suficiente para atender as necessidades destes bebs.19 Do ponto de vista prtico e econmico, porm, usar leite fresco da me pode ser essencial, dada a preponderncia de BBP nos pases em desenvolvimento. Apesar do leite prematuro poder ter desvantagens em relao ao leite de termo, pelo contedo varivel e imprevisvel de nutrientes, ele mantm todos os benefcios do leite humano cru sobre as frmulas (cap. 2), sobrepujando qualquer desvantagem oriunda da incerteza de saber exatamente a ingesto de nutrientes do beb e do risco de desnutrio, especialmente de energia, gua, sdio, clcio, fsforo, zinco, vitamina C e cido flico. De qualquer modo, conhecer os riscos permite monitorar manifestaes adversas e corrigir imediatamente qualquer deficincia atravs da suplementao culturalmente adequada do leite de peito. Na Finlndia, onde frmulas comerciais nunca foram amplamente aceitas na alimentao de prematuros, usase leite materno continuamente. Assim, a atividade dos bancos de leite atuam em ampla escala coletando anualmente cerca de 5000l/1 milho de habitantes para alimentar prematuros.20 Quase metade das mes de BMBP (peso < 1.500g) produzem leite suficiente para alimentar seus bebs.20 Alimentar BMBP com leite humano enriquecido com protena especfica melhora a concentrao de protenas totais do soro e hemoglobina do sangue no 2 ms de vida.21 Estudo finlndez mostra que BMBP alimentados nas primeiras semanas com leite humano enriquecido com protena especfica apresentam mais

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velocidade de crescimento e que a concentrao de protenas no leite estocado em bancos insuficiente para crescimento adequado.22 A rotina do Royal Childrens Hospital de Melbourne, Austrlia, alimentar BMBP com leite materno manualmente ordenhado, sempre que possvel. Com tcnicas relativamente simples, mes podem produzir constantemente leite com contaminao bacteriana mnima, embora o crescimento seja mais lento do que o dos alimentados com frmulas especiais.23 As unidades neonatais de pases em desenvolvimento comearam a adotar, motivados inicialmente pela necessidade econmica, o uso exclusivo de leite humano pr-termo combinado a intervenes simples na assistncia dos BBP, com resultados encorajadores. Em recente estudo em Kota (ndia),24 onde 30 a 40% do total de nascimentos so de baixo peso,25 os resultados so especialmente importantes pelas implicaes sobre o uso de tecnologias econmica e nutricionalmente adequadas em pases em desenvolvimento. Procurou-se oferecer quantidade adequada de calorias para o crescimento timo de 21 BBP entre 1.000 e 1.750g de 28 a 35 semanas fortificando-se o leite humano prematuro com triglicrides de cadeia mdia (gordura de coco) e sacarose. Nenhum beb apresentou diarria, vmitos ou enterocolite necrotizante. A frmula fortificada (triglicrides de cadeia mdia + acar + leite pr-termo + vitaminas + ferro), inicialmente fornecida por gavagem intermitente e depois com colherinha ou conta-gotas, foi suficiente para proporcionar ganho de peso e comprimento similares velocidade intra-uterina. Adio extra de protenas pareceu desnecessria. A performance dos marcos de desenvolvimento motor e mental a longo prazo foram normais em 90% dos bebs acompanhados por 10 a 12 meses. Em hospital de Bombain enfatiza-se a participao das mes nos cuidados aos bebs, com mnimo de manipulao e interveno. Os pontos essenciais da assistncia incluem: alimentao exclusiva com leite humano; estabelecer cadeia de calor, iniciada na sala de parto, para garantir regulao trmica do beb; estabilizar bebs no berrio atravs de reaquecimento e oxigenao rpidos quebrando o ciclo hipotermia hipoxia hipoglicemia; estabelecer auditoria perinatal; desenvolver normas de tratamento para condies como angstia respiratria e asfixia; treinar enfermeiras e parteiras da unidade neonatal e enfermaria de puerprio; usar enfermaria de puerprio como unidade intermediria.

Esta estratgia reduziu significativamente a mortalidade de 3 categorias de prematuros (<1.250g; 1.251-1.500g e > 1.500g), bem como a mortalidade neonatal total; diminuiu a freqncia dos episdios de diarria (passaram de endmicos a auto-limitantes) e o gasto com assistncia mdica. O acompanhamento dos bebs de alta mostrou que a mortalidade ps-natal deste grupo foi menor que o da populao geral de Bombain, possivelmente devido ao fato de poucas mes terem desmamado seus bebs com 1 ano.26 Tanto o National Kenyatta Hospital quanto a Maternidade Pumwani de Nairobi possuem unidades especiais de tratamento para bebs doentes e os de menos de 2.000g, muitos dos quais BMBP (<1.500g).27 As mes se alojam em dormitrios nas redondezas e vm unidade a cada 3h, dia e noite, para ordenhar manualmente o leite para recipientes esterilizados, geralmente alcanando volumes adequados para as necessidades dos bebs. Elas participam ativamente dos cuidados ao recm-nascido. Estimula-se contato pele a pele antes mesmo dos prematuros estarem prontos para sugar. At que possam engolir, as enfermeiras os alimentam por gavagem com leite materno fresco suplementado com clcio e outros nutrientes, se necessrio. Quando o beb atinge 1.600g as mes passam a cuidar dele dando-lhe quantidade medida do prprio leite atravs de xcara esterilizada. No se usa mamadeira em nenhuma das unidades. Amamentao direta ad libitum inicia-se quando o beb alcana cerca de 1.700g. Uso exclusivo do leite fresco da me diminuiu dramaticamente a diarria neonatal e outras infeces. A maioria tem alta com amamentao exclusiva antes de alcanar 2.000g. Amamentar BBP apresenta outras vantagens. Vrios estudos compararam bebs amamentados e alimentados por mamadeira com leite da me: nos primeiros, a temperatura e oxigenao permaneceu estvel enquanto nos outros elas caram significativamente depois de alguns minutos.28 Exemplos acima e outros de Helsinki, Manila, Oslo e Estocolmo (cap. 2 - Importncia especfica das qualidades imunolgicas do leite materno para prematuros e BBP) oferecem contribuies importantes sobre como alimentar estes bebs. Tambm demonstram que, independentemente dos servios de sade, nvel tecnolgico ou frmulas alternativas disponveis, h muitas razes para recomendar a amamentao,29 tanto nos pases em desenvolvimento quanto nos industrializados. Finalmente esta tcnica apresenta a vantagem adicional de envolver a me diretamente no cuidado ao filho enquanto ajuda, ao mesmo tempo, a estabelecer a lactao.

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Ingestes recomendadas de nutrientes para bebs de baixo peso


A dieta tima para BBP ainda est por ser definida.30 Como discutido acima, as ingestes recomendadas no representam necessidades fisiologicamente comprovadas dos BBP. Proporcionam, no obstante, uma base a partir da qual recomendaes mais refinadas podem ser elaboradas.

gua
Entre a 26 e 36 semana de gestao a gua constitui 70 a 80% do ganho de peso. Aps o parto, independente da idade gestacional, a proporo cai para 50 - 70%. Assim, em cada 20g, 12g correspondem gua, quantidade pequena se comparada s perdas, principal determinante das necessidades de gua. A gua perdida pelas vias renais e extra-renais. Das ltimas, a perda insensvel pela pele (transepidrmica) e pulmes alcana 30 a 60ml dirios. A perda insensvel aumenta com atividade, stress respiratrio, baixa umidade ambiente e alta temperatura. Aps a 32 semana a perda trans-epidrmica nos 3 primeiros dias de vida pode chegar a 2 a 6ml/kg/h (8g/m2/h). As perdas so maiores em bebs de idade gestacional menor.31,32 Como a epiderme amadurece rapidamente, independente da idade gestacional a perda transepidrmica 1 a 2 semanas aps o parto a mesma de bebs de termo. Encubadora e fototerapia podem aumentar a perda transepidrmica 2 a 3 vezes e 50%, respectivamente, aumentando conseqentemente a necessidade hdrica. A perda precoce de gua pode ser reduzida mantendo o BBP agasalhado e umidade relativa do ar de 80% ou mais. Escudo de calor pode aumentar a umidade local e reduzir perda trans-epidrmica em 30%. A perda de gua pela respirao maior em beb ventilado com ar no umidificado. A perda fecal 5 a 20ml/kg/dia. O volume urinrio depende da carga osmtica excretada. Mesmo com estimulao argininavasopressina (hormnio antidiurtico, ADH) mxima, os recm-nascidos no conseguem osmolaridade urinria maior que 500mosm/kg, geralmente 60 a 200mosm/kg.10 Assim, assumindo-se que a maioria dos BBP pode alcanar osmolaridade urinria de 170mosm/kg, a carga de soluto habitual (14 a 15mosm/kg/dia) seria excretada em 90ml/kg/dia. A soma das perdas indica necessidade diria de 150 a 200ml/kg de gua. Parte produzida endogenamente pela oxidao de nutrientes (cerca de 12ml/ 100kcal/kg). Com ingesto diria de energia de 120- 130kcal/kg, seriam produzidos 15ml de gua. A prtica evoluiu para fornecer volumes crescentes

de 60, 90, 120 e 180ml/kg/d (150-200) de gua a BBP. Bebs toleram ingestes de 90 a 260ml/kg/dia a partir do 3 dia de vida.33 A adequao da ingesto deve ser monitorada atravs da avaliao clnica, pesagem regular, determinao do sdio plasmtico e gravidade especfica ou osmolaridade da urina. A perda insensvel deve ser mnima e devem sempre ser levadas em conta as crescentes necessidades decorrentes de tcnicas clnicas e de enfermagem. Secreo inadequada de argininavasopressina induzida por stress (asfixia ou angstia respiratria) pode reduzir o volume urinrio e causar sobrecarga lquida,34 necessitando restrio hdrica. No pode ser desconsiderado o risco coincidente de restrio da ingesto de outros nutrientes.

Energia
Energia gasta no metabolismo basal (em repouso) e como resultado de atividade, regulao trmica, sntese tissular e perda de gua por evaporao; armazenada em tecidos de sntese recente e perdida pelas fezes e urina. Independente do tamanho para idade gestacional, BBP precisam de quantidades relativamente maiores de energia que bebs mais pesados ou de termo pois tm metabolismo basal maior, absoro intestinal ineficiente, regulao trmica menos eficiente e ndice de crescimento aumentado.35 O metabolismo basal requer 36 a 60kcal/kg/dia, aumenta no perodo neonatal, maior em PIGs do que nos que cresceram adequadamente, nos de alta ingesto de energia, bem como nos que estejam crescendo rpido ou se recuperando de jejum. O custo energtico do crescimento compreende o custo da sntese de tecidos novos e a energia neles armazenada. Estimativas do custo da sntese de tecidos variam muito com a composio e hidratao do novo tecido, velocidade de crescimento e suprimento de outros nutrientes, por exemplo, protenas, aminocidos essenciais, magnsio e zinco, necessrios para crescimento eficiente e sntese de tecidos magros. O custo energtico do crescimento genericamente 5kcal (3 a 5,7).3,5,35,36 Assim, com ganho de peso de 15g/kg/dia, corrigido para o contedo hdrico dos tecidos, a necessidade de energia para sntese seria de 10 a 25kcal e a armazenada nos tecidos de 20 a 30kcal. A energia perdida nas fezes varia com a eficincia da absoro intestinal e composio da dieta. Pode-se obter absoro tima prestando-se ateno especial qualidade e quantidade de lipdios (ver abaixo) e composio dos carboidratos. Em condies ideais espera-se eficincia de absoro de 80% ou mais no BBP estvel, resultando em perda fecal diria de 10 a 30kcal/ kg.35 A energia gasta em atividade espontnea e choro 5 a 10kcal/kg/dia.

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A perda de gua por evaporao aumenta a necessidade de energia, sendo redutvel por medidas que minimizem perda insensvel. A energia necessria para regulao trmica pode diminuir tomando-se cuidados rgidos para manter o beb em ambiente termo-neutro, evitando perda de calor durante o manuseio. Bebs em ambiente ligeiramente abaixo da neutralidade trmica perdem 7 a 8kcal/kg/dia. Portanto, em clima quente ou temperado importante atribuir 10kcal/kg/dia para termo-regulao. Para compensar as perdas descritas necessria ingesto diria de 95 a 165kcal/kg. possivel que o limite mximo seja superestimado e atualmente considera-se mais adequado suprir 120-130kcal/kg/dia.3,5,35 Como o leite humano tem densidade energtica de 65-70kcal/ dl, a necessidade energtica alcanada com volumes de 180-200ml/kg/dia. No h evidncias claras de que a densidade energtica do leite de mes com parto prematuro seja maior do que a das de termo. Frmulas comerciais com densidade energtica de 65 a 85kcal/dl alcanam as necessidades com volumes entre 200 e 150ml/kg/dia. O leite humano pasteurizado no permite a mesma velocidade de crescimento do leite cru. Provavelmente no h benefcio na ingesto de quantidades maiores de energia; o BBP torna-se apenas gordo. Embora PIGs cresam mais rapidamente do que os de peso adequado, eles o fazem com menor deposio de energia (gordura) e maior deposio de gua nos tecidos237 no se beneficiando de ingesto aumentada de energia.

Protenas 3-5
Cerca de 90% do nitrognio protico absorvido incorporado aos tecidos, mas a eficincia da operao e a tolerncia protena da dieta dependem de sua qualidade, disponibilidade de energia e outros nutrientes (por exemplo, magnsio, zinco, fsforo) que asseguram uso eficiente, maturao do metabolismo de aminocidos e do mecanismo de excreo renal. O contedo de nitrognio fetal aumenta de 14,6g/kg na 24 semana de gestao para 18,6g/kg na 36; as respectivas velocidades de incorporao so 252 e 320mg/kg/dia.38 A estimativa da incorporao bruta diria de protena 1,6 e 2g/kg obtida multiplicando o valor acima por 6,25. Glicina, cistena e taurina podem ser aminocidos essenciais em BBP devido necessidade aumentada e imaturidade de seus processos sintticos endgenos. Via de regra, a protena totaliza cerca de 10% da ingesto de energia. Ingesto excessivamente elevada (>4g/kg/dia), utilizao inadequada de aminocidos e protenas por deficincia de outros nutrientes, estresse e

infeces predispem ao catabolismo de protenas, hiperamonemia, acidose, aumento de uria no sangue e da carga de soluto renal. A sensibilidade da integrao destes metabolismos demonstra a vulnerabilidade bioqumica do BBP. Mesmo BBP estveis, especialmente os submetidos a dieta altamente protica, podem desenvolver altas concentraes plasmticas de fenilalanina, tirosina e metionina, provavelmente secundrias atividade imatura da hidrolase do cido para-hidroxifenilpirvico e da cistionase. Calcula-se que as necessidades de protena dos BBP sejam 2,9 e 3,5g/kg/dia na 24 e 36 semana, respectivamente, correspondendo a 2,2 e 2,7g/100kcal em refeio que proporcione 130kcal/kg/dia. Sugere-se que a frmula proporcione ao menos 2,25g/100kcal, isto , 2,9g/kg/dia com ingesto de 130 kcal/kg. Ingestes maiores que 4g/kg/dia (3,1g/100kcal) podem no ser efetivamente usadas,39 devendo ser evitadas. O leite materno dos primeiros dias contm cerca de 25g/l de protenas. Quando a lactao se estabelece, o equivalente de nitrognio cai para cerca de 12g/l, dos quais 25% como nitrognio no protico, uria e nucleotdios. Nem toda protena contudo absorvida; IgA secretria (10% da protena presente), lactoferrina e lisozima podem ser excretadas intactas nas fezes. Assim, a protena efetivamente disponvel de cerca de 7g/l. O significado metablico dos compostos nitrogenados no proticos uma fascinante questo no resolvida. A protena do leite materno cru melhor utilizada que a da frmula. No obstante, mesmo com ingestes de 180 a 200ml/kg de leite materno os bebs podem no receber a quantidade necessria de protenas, especialmente se ganham peso rapidamente. Estuda-se suplementao de leite materno40 com protena ou casena hidrolisada. Levando todos estes pontos em considerao, recomenda-se que frmulas comerciais baseadas no leite de vaca usem predominantemente soro e contenham de 1,8 a 2,4g de protena/dl e 2,2 a 3,2g/ 100kcal, proporcionando 2,9 a 4,0g/kg/dia. O contedo protico do leite humano pode no fornecer a quantidade recomendada de protenas, firmando-se assim a prtica de suplementar leite humano com frmula de soro de leite de vaca ou, mais raramente, com protena de leite humano40 (exemplos acima).

Taurina42
A taurina, um aminocido sulfurado, pode ser um fator de crescimento. Os prematuros possuem concentrao plasmtica e urinria baixa de taurina, talvez por ineficincia relativa da enzima de sntese que

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controla a velocidade, descarboxilase cisteno-sulfnica cida. Suplementos de taurina em BBP alimentados parenteralmente aumentam a concetrao plasmtica e normalizam o eletroretinograma. Mesmo assim, a necessidade de suplementao rotineira no universalmente aceita, apesar da recomendao de que as frmulas comerciais sejam fortificadas para alcanar o teor do leite humano (cerca de 5mg/dl).

Lipdios5
Os lipdios so responsveis por 50% da energia do leite materno, tanto nas mes com parto prematuro quanto nas de termo. Baixa secreo de lipase pancretica e baixa concentrao intraintestinal de sais biliares limitam a absoro intestinal de lipdios no beb prematuro mais que no de termo. A gordura representa 1% do peso corpreo na 26 semana e quase 16% no termo, alcanando deposio de quase 550g nas 14 ltimas semanas de gestao. A concentrao de cidos graxos insaturados de cadeia longa (linolico- C18:2w6; linolnico-C18:3w3; araquidnico - C20:4w6 e docosahexanico - C22:6w3) maior no leite humano do que no de vaca onde predomina o cido palmtico (C16:0). cidos graxos insaturados so mais efetivamente absorvidos que os saturados de mesmo tamanho. No leite materno, 60 a 70% dos cidos graxos de cadeia longa so insaturados enquanto no de vaca, cerca de 60% so saturados. O papel dos cidos polienicos do leite materno desconhecido, mas sabe-se que rapidamente se acumulam no crebro no ltimo trimestre da gestao.43 Triacilgliceris com cidos graxos na posio 2(beta) so hidrolisados mais lentamente pela lipase pancretica do que os de posies 1 e 3. No leite materno mais de 95% dos lipdios so triacilglicerois, o ster beta predominante o cido palmtico e o produto da hidrlise, palmitato monoacilglicerol, bem absorvido. No leite de vaca, ao contrrio, o palmitato uma forma menos absorvvel porque s 30% esterificado na posio beta. Como o leite de todas as mes, inclusive das que do luz BBP, tem contedo varivel de gordura ao longo da mamada (cap.2), BBP no devem ser alimentados apenas com leite inicial. Estudo recente, comparando velocidade de crescimento de grupo de bebs alimentados com pool de leite humano colhido por gotejamento, conhecido por sua baixa concentrao de gorduras, e outro, alimentado com frmula experimental de alto contedo calrico, enfatizou este aspecto. No houve grupo controle alimentado com leite

materno de composio lipdica equilibrada. O crescimento foi maior nos alimentados com frmula experimental44. Quando a ingesto de cido linolico do BBP menor que 1% da ingesto energtica, surgem evidncias clnicas, bioqumicas e histolgicas de deficincia de cidos graxos essenciais. Em conseqncia, sugere-se que o cido linolico corresponda a pelo menos 4,5% (0,5g/100kcal) e o linolnico a pelo menos 0,5% (55mg/ 100kcal) do total de calorias das frmulas comerciais. Como h vantagens evidentes na presena de cidos graxos insaturados na alimentao infantil, muitas frmulas comerciais so agora preparadas a partir de leos vegetais. Medidas que melhoram a eficincia da absoro de gorduras tambm melhoram a utilizao de energia, minerais (clcio, magnsio e zinco, por exemplo) e nitrognio. cidos graxos de cadeia mdia (AGCM - C8-12) so mais facilmente absorvidos que os de cadeia longa e podem entrar para oxidao na mitocndria sem a presena do sistema carnitina de transferncia. Por isso e porque leite prematuro tem 2 a 3 vezes mais AGCM que o de termo, eles tm sido usados para alimentar BBP. A presena de triglicrides de cadeia mdia (TCM) em frmulas infantis melhora em at 20% a eficincia da absoro, embora no se associe a equilbrio energtico ou ganho de peso significantemente maior, que talvez nem sejam os parmetros adequados de monitorar. TCM e cidos graxos constituintes so incorporados em tecidos adiposos e membranas, no se verificando efeito adverso em bebs alimentados com frmulas contendo at 80% da gordura na forma de TCM. O comit ESPGAN recomendou que as frmulas no tenham mais que 40% de gorduras como TCM. Em trmos quantitativos, ingerindo 130kcal/kg/dia e o mximo recomendado de carboidrato e protena, a ingesto recomendada de lipdios 4,7g/kg (3,6g/ 100kcal). Os limites recomendados variam de 4 a 9g/ kg/dia com densidade mxima de 7g/100kcal).

Carnitina5
A carnitina (aminocido quaternrio - cido betahidroxitrietilamino butrico) essencial no transporte de cidos graxos de cadeia longa atravs da membrana interna da mitocndria. Concentraes plasmticas e tissulares reduzidas em alguns prematuros sugerem sntese endgena baixa, embora no se tenha detectado ainda nenhuma sndrome de deficincia, no havendo razo para suplementao. Como o leite materno contm de 39 a 63mol/l, prope-se que frmulas comerciais sejam suplementadas para fornecer de 60 a 90mol/l.

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Carboidratos
A atividade das dissacaridases intestinais inicia-se a partir da 14 semana e, no meio da gestao, as atividades de lactase, sucrase, isomaltase e maltase alcanam aproximadamente 50 a 70% da do termo. A clnica mostra que prematuros toleram bem os dissacardios correspondentes. Embora a lactose no seja essencial (a galactose, necessria para sntese de cerebrosdios e as glicosaminagliconas podem ser sintetizadas no fgado a partir da glicose) h razes para dar ao prematuro alimentado por frmula, carboidratos nesta forma pois melhora absoro de minerais e promove crescimento de lactobacilos intestinais. A hidrlise intraluminal de polissacardios de cadeia curta do leite humano facilitada pela alfa-amilase endgena e do prprio leite. A primeira pode no estar desenvolvida nos prematuros, limitando sua ao reduo da osmolalidade dos polmeros de glicose e amido parcialmente hidrolizados como fonte de energia da frmula. Incluso de sacarose no se associa a desvantagem metablica demonstrvel embora induza resposta insulnica maior do que a lactose. Outras possveis fontes de carboidratos so os hidrolisados de amido (slidos de xarope de milho e maltodextrinas). O metabolismo glicognico est estabelecido nos prematuros embora menos eficiente e limitado pela disponibilidade de substrato. BBP tm necessidades maiores de glicose que os de termo e as respectivas velocidades de processamento metablico so 5 a 6mg/ kg/min e 3 a 5mg/ kg/min.45 A glicose o principal substrato oxidativo do crebro e o BBP vulnervel hipoglicemia. Como mesmo hipoglicemia moderada (isto , glicose plasmtica <2,6mmol/l) pode-se associar a desenvolvimento neurolgico subseqente inadequado,46 deve-se envidar todos esforos para evitar sua ocorrncia. O leite materno no requer suplementao de lactose, contendo 7 a 8g/dl (7,7g/100kcal). Prope-se 3,2 a 12g/ 100kcal de lactose nas frmulas comerciais no ultrapassando 8g/dl, com contedo total recomendado de 7 a 14g/100kcal e mximo de 11g/dl. Ingestes maiores podem causar diarria osmtica e distorcer a proporo energia:protena.

incorporao desejvel destes minerais, constituindo-se o maior problema dos bebs de menos de 34 semanas. A deficincia neonatal precoce de clcio pode causar hipocalcemia assintomtica, estimulando liberao de paratormnio e mobilizando clcio do esqueleto. Sua incidncia diminui com introduo precoce de alimentos ou clcio parenteral. Hipocalcemia neonatal tardia (entre 3 a 15 dias), se no detectada bioquimicamente, pode se manifestar inicialmente por convulses. Aps o nascimento, a intensa e extensa reciclagem e remodelagem dos ossos, combinada ao crescimento contnuo, reduz a densidade ssea, por vezes descrita como osteoporose fisiolgica. As alteraes sseas variam desde hipomineralizao marginalmente visvel radiologicamente at raquitismo grave com fraturas. difcil avaliar o grau de mineralizao ssea.47 Os parmetros usados para avaliar a mineralizao ssea e o metabolismo de clcio incluem: balano de clcio, ndices bioqumicos de metabolismo sseo e de clcio, atividade plasmtica da fosfatase alcalina, concentrao plasmtica de clcio, fsforo e paratormnio, densidade ssea radiolgica, anlise posmortem e densimetria atravs de ftons. Esta ltima tcnica pode ser particularmente til no futuro, especialmente se combinada com monitorizao bioqumica da homeostasia sistmica de clcio e fsforo. Cerca de 57% dos bebs com menos de 1.000g podem desenvolver franco raquitismo48 e quase todos com menos de 1.500g desenvolvero mineralizao ssea reduzida, pois sua deposio diminuda independentemente da ingesto de clcio. Deposio adequada de clcio esqueltico depende da concentrao de fsforo, determinante principal, embora no o nico, do desenvolvimento de doena ssea metablica.49,50 Embora tambm possa haver deficincia de vitamina D, ingesto normal de vitamina D e concentrao plasmtica normal ou aumentada de seus metablitos podem no prevenir a doena ssea metablica.50 A sndrome da deficincia de fsforo pode ocorrer em bebs amamentados. As necessidades de fsforo so calculadas a partir da frmula especfica de fsforo necessrio para sntese de tecidos moles:
RETENO DE CLCIO 2 RETENO DE NITROGNIO 17,4

Minerais
Clcio e Fsforo3-5 - Entre a 26 e a 36 semana o feto acumula 120 a 150mg/kg/dia (3 a 3,25mmol) de clcio e 60 a 75mg/kg/dia (1,94 a 2,42mmol) de fsforo, dos quais 99 e 80% respectivamente so encontrados nos ossos e o resto em tecidos moles. Nem o leite materno nem as frmulas comerciais possuem a concentrao tima necessria para atender a velocidade de

RETENO DE FSFORO (mg)

Se a necessidade de fsforo, aproximadamente 0,6mmol/kg/dia, no atendida por ingesto diria, a quantidade disponvel insuficiente para manter o nvel de fosfato inorgnico plasmtico, que pode cair abaixo de 1,5mmol/l e necessrio para depositar clcio no osso. Assim, a sndrome de depleo de fosfato associa-se a

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alta concentrao de clcio plasmtico, hipercalciria (>0,4mmol/kg/dia), hipofosfatria (<0,1mmol/kg/dia) e alta atividade de fosfatase alcalina (freqentemente acima de 1000UI/l). Embora a alterao da atividade de fosfatase alcalina no tenha valor prognstico especfico para pacientes individuais, grupos com esta elevao no perodo perinatal e infantil tm altura menor do que os que no a tiveram. Suplementos de fosfato (0,3mmol/kg/dia) melhoram a deposio de clcio e eliminam hipercalciria,51 mas excesso pode acarretar fosfatria e hipercalciria.52 O crescimento melhora, embora no se evite a hipomineralizao. A sndrome de depleo de fosfato rara entre BBP alimentados por frmula porque ingesto de fsforo maior que a dos amamentados. Assim, ingesto de clcio e fsforo deve ser cuidadosamente equilibrada. Clcio no efetivo na formao ssea se fsforo est ausente e no h evidncias de que ingestes de clcio maiores que 140mg/kg/dia melhorem a mineralizao. Ingestes elevadas podem ser prejudiciais, pois podem causar precipitao intraintestinal de clcio, hipercalcemia, absoro diminuda de gorduras, acidose metablica e depleo de fsforo. O teor de clcio - 25 a 34mg/l (0,62-0,85mmol/l) e de fsforo - 11,6mg/l (0,37mmol/l) do leite materno prematuros semelhante ao do leite de termo. O ESPGAN recomenda que os limites de clcio e fsforo das frmulas sejam respectivamente 1,72 a 3,5mmol/100kcal e 1,6 a 2,9mmol/100kcal. Para utilizao tima de ambos a relao clcio/fsforo ideal varia entre 1,4 a 2,0:1,0. Se a ingesto de clcio baixa, especialmente no BBP, a relao de fsforo para clcio deve ser maior para permitir sntese de tecidos moles, o que pode ser deduzido da equao acima e igualmente relaes clcio:fsforo menores so toleradas. Magnsio.5 Feto de 1 kg possui 0,2g de magnsio e beb de termo (3,5kg) 0,8g, dos quais 65% no esqueleto. Depois do fsforo, o magnsio o ction intracelular mais importante, essencial na sntese adequada de protena e tecidos moles. Hipomagnesemia em prematuros se manifesta por convulses e hipocalcemia persistente e pode se associar a aumento rpido de peso. Abordagem fatorial sugere que BBP de 1kg deveriam acumular 10mg/ kg/dia de magnsio, e bebs de 1,5kg deveriam incorporar 8,5mg. O leite materno proporciona 3,0mg/dl. Sugere-se que frmulas comerciais para prematuros contenham 612mg/100kcal (0,25-0,5mmol/100kcal) de magnsio. Sdio.3-5 Feto de 25 semanas tem 94mmol/kg de sdio. No termo, a concentrao cai para 74mmol/kg. A deposio diria na segunda metade da gestao 0,51,1mmol/kg.

Nos primeiros 4 a 5 dias, os BBP perdem cerca de 12% do peso corpreo e 6,6mmol/kg de sdio, apesar da reteno de sdio e potssio e independente de ingestes de sdio de 1 a 6mmol/kg/dia. Entre 70 e 80% da perda de peso de bebs de cerca de 1kg se deve a perda isotnica de fluido extracelular perda esta que no resposta. Assim, no perodo ps-natal, os BBP apresentam a mesma relao fluido extracelular/ intracelular dos bebs de termo. A causa mais provvel da hiponatremia nos primeiros 5 dias reteno de gua secundria secreo inadequada de vasopressinaarginina (hormnio antidiurtico, ADH). A maioria dos BBP alcana equilbro positivo de sdio na 2 semana. Ingestes de 1,6mmol/kg/dia podem proporcionar equilbrio mas no necessariamente impedem hiponatremia (<130mmol/l) pois cerca de 50% dos bebs alimentados com leite humano armazenado e 20% dos alimentados com frmula podem desenvolver hiponatremia tardia, corrigvel pela ingesto de 33mmol/ dia de sdio. Bebs, especialmente com menos de 30 semanas e reabsoro imatura de sdio pelo tbulo renal, podem precisar de 8 a 12mmol/kg/dia. Pode-se ajustar a ingesto de sdio para manter concentrao plasmtica (130-135mmol/l) normal medida que a funo renal se desenvolva. Aps a 32, 34 semana, os BBP tm necessidades menores de sdio, sendo a maioria capaz de manter a concentrao plasmtica com frmula de beb de termo, que proporciona 1,2mmol/kg/dia ou com a prematuros, contendo 3,9mmol/kg/dia. Como leite humano maduro contm somente 6,5mmol/l de sdio, pode no fornecer o suficiente para crescimento e manuteno da concentrao plasmtica em PIGs, mesmo com ingestes de 200ml/kg/ dia, sendo preciso monitorar continuamente a concentrao plasmtica de sdio e suplement-la, se necessrio, na forma de cloreto de sdio (2 a 4mmol/ kg/dia). Bebs alimentados com leite da me podem apresentar risco menor de hiponatremia, pois possvel que leite prematuro contenha mais sdio, mas, como a quantidade varia, necessrio monitorar a concentrao plasmtica. difcil assegurar ingesto tima de sdio em todos BBP a partir de uma nica frmula, pois as necessidades variam tanto nas idades ps-natais quanto nas psconcepcionais. Recomenda-se que o teor de sdio das frmulas comerciais prprias para BBP seja semelhante s das destinadas a bebs de termo, ou seja, entre 6,5 e 15mmol/l (1 a 2,3mmol/100kcal) assegurando ingesto no menor que 1,3mmol/kg/dia. Se for preciso, deve-se suplementar adicionalmente. Potssio.5 Deficincia de potssio rara, mesmo em perodos de crescimento rpido. Ingestes semelhantes s proporcionadas pelo leite materno atendero as necessidades de todos BBP, alcanando ingesto diria de 2 a 3,5mmol/kg com concentraes de 10 a 17,5mmol/

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l (1,5 a 2,6mmol/100kcal). Assim, a quantidade de potssio da maioria das frmulas para prematuros (15 a 25mmol/l) adequada. Cloro.4,5 Cloro o nion mais encontrado no lquido extracelular e junto com sdio contribui com 80% da atividade onctica. Na 25 semana (500g de peso) o feto contm 70mmol/kg de cloro, caindo para 46mmol/kg no termo(3,5kg). Calcula-se a deposio diria de cloro em 0,7mmol/kg/dia. Embora no descrita em BBP, j se encontrou deficincia de cloro em bebs de termo alimentados com leite de soja ou frmula de leite de vaca com menos de 3mmol/l. As manifestaes incluem falta de desenvolvimento, fraqueza muscular, hipotonia, vmitos, desidratao, anorexia, hipocloremia, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia e alcalose metablica. A urina apresenta traos de cloro. Deve-se evitar, de rotina, ingesto baixa de cloro no BBP. Como o leite humano tem 11 a 22mmol/l (1,6 a 3,3mmol/100kcal), a quantidade da maioria das frmulas (11 a 16mmol/l ou 1,6 a 2,5mmol/100kcal) parece suficiente para evitar deficincia. Ingestes de 130kcal/ kg/dia de energia proporcionam 2,1 a 3,3mmol/kg/dia. Com a ingesto recomendada de energia, ambos os leites fornecem de 2,2 a 4,3mmol/ kg/dia. Ferro. Feto de 1kg tem 64mg de ferro, ganhando a seguir 1,8mg/kg/dia. A reserva de ferro de bebs de menos de 1,4kg se exaure em 6 a 8 semanas, enquanto que a de bebs mais pesados dura aproximadamente 12 semanas. Freqentes exames de sangue podem depletar a reserva de ferro (1g de hemoglobina contm 3mg de ferro5), embora os bebs paream capazes de compensar bem esta perda.53 Anemia ferropriva extremamente rara em bebs normais exclusivamente amamentados nos primeiros 6 a 8 meses, como ressaltado no captulo 2. Todavia, ocorre queda fisiolgica na concentrao de Hb nos dois primeiros meses, com conseqente redistribuio de ferro nos compartimentos de reserva.20 Os prematuros tm queda ainda maior neste perodo, que varia com o peso ao nascer, mesmo com suplementao adequada. Assim, a chamada anemia precoce da prematuridade Hb baixa aos 2 meses no evitvel por suplementao de ferro, devendo ser considerada fisiolgica.20 Prematuros tm capacidade maior de absorver ferro de qualquer leite do que bebs de termo.54 Mesmo BMBP (<1.250g) so aparentemente capazes de absorver o ferro necessrio para suas enormes necessidades, dada a impressionante velocidade de crescimento ps-natal.20 Observa-se que BMBP exclusivamente alimentados com leite humano e suplementados com ferro a partir dos 2 meses tinham concentrao maior de Hb e ferritina srica aos 4 meses do que os alimentados com frmula e suplemento de ferro desde o nascimento, indicando que

BBP absorvem ferro suplementar mais efetivamente se alimentados com leite humano do que com frmula.20 Alguns estudos indicam que o prematuro no mantm nutrio adequada de ferro aps o 2 ms sem suplementao. 20 difcil indicar dose ideal de suplemento, pois as necessidades individuais variam com peso ao nascer, doena neonatal e perda de sangue. Estudos indicam que bebs com peso ao nascer entre 1 e 2kg, recebendo 2mg/kg/dia de ferro no apresentam sinais clnicos de deficincia. 55 A dose era provavelmente adequada e certamente no excessiva para manter as reservas, mas se encontraram muitos valores marginais de ferritina srica, embora no anemia.55 Argumenta-se que doses mais elevadas (3mg/kg/dia) proporcionam margem de segurana maior, especialmente em bebs entre 1 e 1,5kg. Alguns dados indicam que 4mg/kg/dia administrados a BMBP (<1kg) podem evitar a maioria dos sinais laboratoriais de deficincia de ferro.53 Houve, contudo, diminuio acentuada na ferritina srica apesar da alta dose de ferro administrada. Algumas frmulas comerciais contm ferro suficiente para alcanar ingesto recomendada sem suplementao. possvel que excesso de ferro se associe a risco maior de peroxidao lipdica, anemia hemoltica, alterao da flora intestinal e septicemia por Gram negativos, o que no foi totalmente comprovado. Frmulas devem conter cerca de 1,5mg/100kcal para proporcionar ingestes de ferro de 2-2,5mg/kg/ dia que, dentro dos limites recomendados de ingesto calrica, forneceriam 1,7 a 2,5mg/kg/dia com frmula de 1 a 1,28 mg/dl. A maioria das frmulas contm 0,6-0,7mg/dl e bebs alimentados com elas podem precisar suplementao ao redor da 8 semana. A dose mxima de ferro deve ser de 15mg/dia. Transfuses de sangue proporcionam quantidade significante de ferro e bebs cuja concentrao de Hb assim mantida no necessitam suplementao. Cobre.4,56 O feto acumula 51g/kg/d de cobre e no termo o beb apresenta 14mg, a metade do qual depositado no fgado no ltimo trimestre da gestao. Deficincia ocasional de cobre ocorre em BBP. Suas manisfestaes mais evidentes so anemia resistente a ferro e alteraes esquelticas. As necessidades de cobre dos prematuros no foram ainda estabelecidas e parece no haver necessidade de suplementao rotineira de bebs amamentados. O contedo timo em frmulas comerciais 90 a 120g/100kcal, proporcionando entre 120 e 150g/kg/dia. Zinco. 4,5 A quantidade de zinco do feto razoavelmente constante em 19 5mg/kg de tecido livre de gordura. No ltimo trimestre a deposio de 149g/ kg/dia. Beb de termo possui cerca de 66mg do elemento, dos quais 25% no fgado e 40% no esqueleto. Embora

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no haja rgo de reserva especfico em bebs prematuros ou de termo, a redistribuio do zinco heptico ou esqueltico pode ser suficiente para atender as necessidades correntes de sntese do tecido magro. Todavia, ocasionalmente ocorre deficincia sintomtica em BBP de 2,5 a 4,5 meses. No se sabe se ela decorre do baixo contedo de zinco do leite humano ou se a velocidade de crescimento excede a ingesto. Provavelmente ambos fatores sejam importantes. Deficincia de zinco (anorexia, ganho lento de peso, irritabilidade, dermatite, fezes soltas freqentes, nervosismo e s vezes convulses) desaparece rapidamente com suplementos orais (15 a 61mol/kg/ dia). Frmulas para prematuros devem conter 0,55 a 1,1mg/100kcal de zinco (0,72-1,44mg/kg/dia e 130kcal/ kg/dia).

Vitaminas lipossolveis
Vitamina A.3,5 A relao molar entre retinol: protena para ligao do retinol menor em prematuros do que em bebs de termo. Embora deficincia evidente de vitamina A seja rara nos primeiros, nveis baixos de retinol plasmtico podem associar-se a evidncias bioqumicas de deficincia funcional, sugerindo necessidade de suplementao, reforada pelo aumento da necessidade decorrente de sua deposio no tecido adiposo. A utilizao maior em bebs submetidos a ventilao, associando-se ao desenvolvimento de displasia broncopulmonar,57 embora no existam ainda evidncias de relao causal. Sugere-se que prematuros recebam 200 a 1000g de vitamina A por dia. O leite humano contm cerca de 90g/100kcal e recomenda-se que frmulas comerciais para prematuros no contenham menos que isto e no mximo 150g/100kcal. No se sabe em que nvel de ingesto ocorre toxicidade. Certamente muitos bebs recebem doses muito maiores ao, concomitantemente, usar multivitaminas para assegurar ingesto adequada de vitamina D. Vitamina D.5,58 A vitamina D do feto depende da ingesto e exposio da me luz solar. Descreve-se raquitismo neonatal congnito em BBP de mes deficientes em vitamina D; do contrrio, deficincia evidente s se manifesta mais tarde. Como a mucosa intestinal responde fracamente a 1-25-dihidroxicolecalciferol antes da 32 semana e por dificuldades de otimizao do metabolismo de clcio e fsforo, BBP podem necessitar suplementao de vitamina D. Nos amamentados a dose tima 1000UI (25g/dia), variando de 800 a 1600UI/dia. Em frmulas suplementadas com vitamina D h risco de hipercalcemia, sendo prefervel que estes produtos no

contenham mais que 120UI (3g)/100kcal como colecalciferol ou ergocalciferol, permitindo regular mais facilmente a suplementao e proporcionando doses semelhantes aos bebs amamentados. Vitamina E. 3,5 A vitamina E ativa contm 8 componentes distintos, todos lipossolveis, relacionados a membrana, destruidores de radicais livres ou antioxidantes. Suas necessidades no foram ainda estabelecidas, variando com estresse oxidativo, por sua vez relacionado ingesto de ferro e susceptibilidade das membranas tissulares a danos por oxidao; assim, bebs com alta ingesto de cidos graxos poli-insaturados (PUFA) tm necessidade aumentada de vitamina E, freqentemente expressa em relao ingesto dos PUFA. A preveno de hemorragia intra-ventricular, retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar por doses farmacolgicas de vitamina E no foi ainda comprovada e no deve servir como base de recomendao de ingesto. O leite humano com 0,29 a 0,54mg/dl eqivalentes de tocoferol (TE) tem relao tocoferol:cidos graxos poli-insaturados (TE:PUFA) de 0,7 a 1,1mg/g, excedendo o valor que evita peroxidao lipdica e deficincia sintomtica de vitamina E (hipersensibilidade eritroctica hemlise por peroxidase e funo plaquetria alterada). Assim, prope-se que o contedo de vitamina E das frmulas comercias no seja menor que 0,4mg TE/dl (0,6mg/100kcal) em relao tocoferol/ PUFA de 0,9mg/g. Vitamina K.5 A vitamina K necessria para uma srie de mecanismos de carboxilao que envolvem formao de carboxiglutamato, encontrado nos fatores de coagulao protrombina, VII, IX e X; na osteocalcina, possvel locus de interao com vitamina D, e em uma protena do tbulo renal, que pode ser a responsvel pela solubilizao do clcio urinrio. BBP precisam de suplementao de vitamina K graas sua rpida utilizao sistmica, baixa ingesto alimentar e produo intestinal limitada. A prtica habitual injetar 0,5 a 1mg intramuscularmente em todos os bebs no 1 dia de vida, repetindo semanalmente at que eles se alimentem adequadamente, proporcionando 2-3g/kg/dia. A maioria das frmulas contm 3-10g/ dl e a quantidade no leite humano ligeiramente menor: 1-2g/dl.

Vitaminas hidrossolveis
Tiamina.5 A deficincia de tiamina (beribri) rara em BBP a menos que tomem leite de me deficiente ou sejam alimentados com frmulas base de soja. Normalmente o teor de tiamina no leite humano suficiente para as necessidades dos bebs mas como

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inativada pelo calor, seu teor no leite pasteurizado baixo e pode ser necessrio suplemento para assegurar ingesto de 25g/kg/dia. As frmulas comerciais devem conter tiamina suficiente para ingesto de 20g/100kcal (15g/ dl). Ingestes 10 vezes maior tm sido tolerados por BBP. Riboflavina. 5,59 A necessidade de assegurar consumo mnimo de riboflavina se baseia na demonstrao de deficincia bioqumica e na evidncia de que ela pode aumentar a eficcia da fototerapia. Ingestes de 40 a 60g/100kcal so provavelmente adequadas. O leite humano contm 30 a 50g/dl (40 a 70g/ 100kcal), enquanto a maioria das frmulas tem contedo maior. Como fotossensvel, argumenta-se que a exposio do leite humano luz resulta em perda varivel da atividade. Alm disso, a fototerapia pode causar deficincia bioqumica transitria da vitamina em bebs amamentados, embora no haja relato de sintomatologia clnica. cido nicotnico (niacina).5 Vitamina sintetizada endogenamente a partir do triptofano: 60mg de triptofano fornecem 1mg de niacina - definido como 1 eqivalente de niacina (EN). O total de EN na dieta equivale a niacina (mg) + [0,017 x triptofano (mg)]. Como no se observaram pelagra nem toxicidade por cido nicotnico em BBP, provavelmente no necessrio suplementar bebs amamentados. O leite humano contm 0,6EN/dl (0,85EN/100kcal), sugerindo-se que frmulas comerciais contenham 0,5 a 1,0mg de niacina/dl, alm de contedo varivel de triptofano para alcanar ingesto mnima de 0,8NE/ 100kcal. Piridoxina (vitamina B 6 ). 5 Piridoxina, piridoxamina e piridoxal tm atividades semelhantes. Deficincia especfica em BBP se manifesta por vmitos, irritabilidade, dermatite, retardo no crescimento e convulses e a probabilidade de aparecer aumenta com uso de drogas como penicilamina e isoniazida. A necessidade de piridoxina melhor calculada pela ingesto de protena. O leite humano contm 35g/ 100kcal ou cerca de 15g/g de protena e se sugere que leites comerciais contenham quantidades semelhantes. O limite mximo no est estabelecido nem se observou toxicidade com ingestes de at 250g/ 100kcal. cido Pantotnico. 5 No se observou ainda deficincia clnica ou toxicidade por esta vitamina em BBP. Sugere-se que frmulas comerciais contenham

cerca de 200g/dl (330g/100kcal), semelhante ao leite humano. Biotina.5 A biotina, produzida pela microflora intestinal facilmente absorvida. Com exceo de bebs totalmente alimentados por via parenteral, ainda no se observou sua deficincia. Como leite humano contm 0,8ug/dl, sugere-se o mesmo para frmulas comercias (cerca de 1g/dl ou 1,5g/100kcal). cido flico.5 Deficincia de cido flico na infncia tem efeito importante na diviso celular podendo causar anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia, retardo do crescimento, alterao da maturao do SNC e atrofia das vilosidades intestinais, sendo rapidamente corrigida com suplementao diria 60-65g, embora os critrios para dose adequada no sejam claros. A quantidade no leite materno varia situando-se, em geral, em torno de 65g/dia. A maioria das frmulas comerciais contm pelo menos 40g/dl (cerca de 60g/100kcal). Como sensvel ao calor, a possibilidade de deficincia de folato em bebs alimentados com frmulas tratadas pelo calor no deve ser desconsiderada. Vitamina B12.6 Frmulas comerciais contm mais vitamina B12 (0,1-2g/dl) que leite humano (0,1g/ dl). Todavia, deficincia clnica no foi evidenciada em BBP, a no ser nos amamentados por mes deficientes ou vegetarianas estritas. Por isso no h necessidade de suplementao. cido ascrbico (vitamina C).3,5 Vitamina C essencial para converter cido flico em folnico e hidroxilar prolina, lisina, adrenalina e triptofano. Agente redutor potente um de seus efeitos pode ser o de evitar hiperfenilalaninemia e hipertirosinemia transitria dos BBP, se ingerida em dose adequada, especialmente nos com alta ingesto elevada de protenas. Apresenta a vantagem adicional de ser antioxidante sistmico. O leite humano contm cerca de 4mg/dl de vitamina C, contedo redutvel em at 90% por tratamento trmico. Frmulas comerciais fornecem 5 a 30mg/dl. Sua ingesto ideal ainda no foi estabelecida mas prudente que seja adequada. Recomenda-se que bebs alimentados com leite humano recebam pelo menos 20mg dirias e que frmulas comerciais contenham pelo menos 5mg/dl de vitamina C (7,5mg/100kcal). Pode ser preciso aumentar esta ingesto em bebs alimentados com frmulas onde predomine a casena.

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6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda

6. O beb e a criana pequena nos perodos de infeco aguda


A imunidade passiva, conferida a bebs atravs de anticorpos maternos e leite humano, ajuda a proteg-los contra infeco nos primeiros meses de vida. Mais tarde, medida que a imunidade passiva diminui e o contato com o meio ambiente aumenta, a incidncia de infeces cresce rapidamente, persistindo elevada durante o 2 e 3 anos de vida. Infeces e alimentao inadequada podem no ter conseqncias importantes em crianas bem nutridas. Entre as desnutridas, porm, cada episdio de infeco causa impacto progressivamente maior sobre a sade e se torna mais prolongado. Durante as infeces a necessidade de nutrientes maior, apesar da ingesto e absoro diminuda de alimentos. Bebs exclusivamente amamentados tm risco menor de doenas diarricas, mas os alimentados por mamadeiras e os que recebem alimentos outros que no leite, especialmente em ambientes sem saneamento bsico, apresentam risco muito maior de se infectar atravs de utenslios e alimentos contaminados. A convalescena de diarrias e outras doenas caracteriza-se pela volta do apetite normal e por necessidades nutricionais aumentadas, acarretando crescimento compensatrio e a deposio de reservas nutricionais. Uma necessidade bsica que as crianas recebam da dieta oferecida energia e nutrientes suficientes para alcanar seu potencial de crescimento.

Introduo
Os bebs esto relativamente bem protegidos contra a maioria das doenas nos primeiros meses de vida atravs da imunidade passiva de anticorpos maternos transmitidos pela placenta e que persistem no sangue por 3 ou 4 meses. A proteo maior e dura mais em bebs amamentados. Como discutido no cap. 2, a amamentao protege recm-nascidos contra doenas infecciosas mais comuns atravs de uma srie de mecanismos muito eficientes.1,2 Na segunda metade do 1 ano de vida do beb amamentado, a proporo de leite materno diminui em relao ao total da dieta e o contato com o ambiente aumenta. Conseqentemente, a incidncia de infeces, particularmente de doenas diarricas aumenta rapidamente persistindo elevada no 2 e 3 anos.3,4 Onde as condies de vida se caracterizam por saneamento precrio e superpopulao, as doenas infecciosas agudas constituem a maior causa de morbi-mortalidade nas crianas.5 A incidncia de infeces geralmente diminui aps o 3 ano, medida que a resistncia infatil aumenta. O mesmo ocorre em crianas no amamentadas, mas a incidncia da diarria muito maior e comea mais cedo, devido a ausncia da proteo conferida pelo leite materno e pelo risco maior de infeco associado a mamadeira.6 Geralmente difcil saber se a principal causa de retardo no crescimento se deve a infeces ou a dieta inadequada. O que se sabe, porm, que atuam sinergicamente, uma agravando os efeitos da outra.7 O impacto combinado de infeces e alimentao inadequada durante a doena pode ter poucas conseqncias em crianas bem nutridas, nas quais tais incidentes so, na maioria das vezes, raros, curtos e autolimitantes. Ademais, essas crianas tm oportunidade de se recuperar inteiramente aps o episdio e geralmente recebem alimentao saudvel na convalescena. Em crianas desnutridas, entretanto, os episdios infecciosos so freqentemente prolongados. Estudos na Gmbia8 e Sudo9 mostram impacto pequeno da diarria sobre o crescimento de bebs exclusivamente amamentados. o que ocorre em pases em desenvolvimento com crianas desmamadas que, ao mesmo tempo em que sofrem infeces, so alimentadas com produtos ricos em fibras, saciando-lhes a fome, mas possuindo baixo valor nutritivo. Infeces freqentes so os maiores responsveis pelas altas taxas de mortalidade entre bebs e infantes nos pases perifricos e pelo atraso no crescimento e desenvolvimento de muitos dos sobreviventes.

Efeitos das infeces sobre o estado nutricional


Os mecanismos pelos quais as infeces podem prejudicar o estado nutricional incluem10: ingesto reduzida de gua ou alimentos devido anorexia e/ou outra razo para pausa alimentar; absoro e utilizao diminuda dos alimentos ingeridos; perda aumentada de nutrientes e gua;

demandas metablicas aumentadas e consequentemente, necessidades nutricionais maiores;

alterao dos mecanismos metablicos; reduo ou pausa alimentar completa intencional.

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Anorexia e outras condies


fato clnico comum crianas comerem menos na vigncia de infeco. Estudos experimentais11,12 tentam apreender o mecanismo responsvel pela reduo de apetite que acompanha as doenas infecciosas. Ao injetar endotoxina em animais de laboratrio, observa-se ocorrncia de febre e reduo de apetite. Mesmo controlando a febre atravs de antipirticos, a ingesto alimentar menor do que em controles. Quando se confere tolerncia a endotoxinas atravs de injees prvias, os animais tm reao atenuada ao serem novamente inoculados, inclusive com aumento menor na temperatura e ingesto alimentar semelhante a dos controles, sugerindo que, longe de ser causada pela febre, a anorexia parte do mecanismo de defesa do organismo. Outros estudos sugerem que a anorexia mediada pela interleucina-1, substncia liberada por macrfagos infectados. Muitos de seus efeitos metablicos tm sido revistos13 e uma ao particularmente interessante liberao, pelos grnulos neutroflicos especficos, de lactoferrina que se liga ao ferro causando reduo da sua concentrao plasmtica. De forma semelhante estimula a sntese de metalotionina, diminuindo zinco plasmtico e produo de ceruloplasmina, com aumento do cobre srico ligado durante a infeco. Sabe-se que o crescimento microbiano estimulado pela presena de zinco e ferro, cuja reduo plasmtica talvez seja um mecanismo protetor nos estgios precoces da infeco. Recentemente, foi apresentada uma explicao da fisiopatologia do kwashiorkor atravs da ao de radicais livres,14 substncias qumicas como superxidos e perxidos de hidrognio, capazes de lesar tecidos atravs de ao sobre a membrana lipdica. O corpo produz, atravs de toxinas e leuccitos estimulados, radicais livres em quantidade suficiente para eliminar organismos invasores. O ferro o grande catalisador das reaes com radicais livres, alternando a forma ferrosa e frrica atravs da oxirreduo. Assim, a presena de abundante reserva de ferro, potencializa os efeitos destruidores dos radicais livres. Deficincia de ferro associada imunidade celular e atividade bacteriana prejudicadas, podendo aumentar a prevalncia de infeces respiratrias e diarria15 entre habitantes de ambientes altamente contaminados. Contudo, quando altas doses de ferro so administradas, especialmente por injees na perna, a prevalncia de infeces pode aumentar. Deixar a febre morrer de fome uma prtica comum em muitas sociedades tradicionais, freqentemente aconselhada por profissionais de sade. Embora com implicaes nutricionais evidentes, possvel que esta estratgia cultural de controle de infeces complemente

estratgias biolgicas. Mesmo infeces leves, sem febre, podem causar anorexia. Os efeitos gerais sobre a ingesto alimentar podem ser significantes, caso elas sejam prolongadas ou freqentes. Estudo para quantificar a reduo da ingesto alimentar associada infeco em crianas17 encontrou reduo mdia de 20% na ingesto de energia e protenas, ainda maior nas diarrias. Os resultados ocorreram a despeito de esforos para manter alimentao adequada atravs de suplementao alimentar e educao nutricional das mes. Outro estudo, em centro de terapia de hospital rural de Bangladesh,18 mostrou reduo mdia de 40% na ingesto alimentar em bebs com diarria. Alguns eram amamentados e interessante notar que o consumo de leite materno no foi afetado. A concluso que a prtica tradicional de pausa alimentar de crianas doentes menos importante como causa de reduo da ingesto durante a diarria do que a recusa da criana em se alimentar. Todavia, como os estudos se basearam em observaes de campo com a criana vivendo no domiclio, impossvel determinar em que medida a reduo da ingesto alimentar deveu-se anorexia ou pausa alimentar proposital praticada pelas mes. Em estudo melhor controlado, 19 bebs hospitalizados por diarria de curta durao, associada desidratao leve ou moderada, foram alimentados vontade aps correo da desidratao. A ingesto alimentar na fase aguda variou, dependendo da etiologia, entre 45 e 64% da necessidade nutricional estimada. A maior reduo ocorreu nas infeces por rotavrus. Assim, parece haver base fisiolgica real de reduo da ingesto alimentar pelas crianas durante infeces agudas. Podem existir outras razes para baixa ingesto alimentar, como vmito, sinal freqentemente presente na fase inicial de infeces agudas em crianas, e uma das principais razes pelas quais as mes temem aliment-los nas infeces agudas, eventualmente contribuindo para a reduo da ingesto alimentar, embora no existam estudos controlados sobre seu significado. Durante diarria intensa a desidratao pode causar grande secura da mucosa bucal. Monilase oral comum entre crianas com desnutrio calrico-protica grave, especialmente associada a sarampo. Infeco lingual e labial diminui a ingesto, pois, nestas circunstncias, alimentos slidos so mais dificilmente deglutidos que lquidos. Uma infeco pode ter impacto pequeno em bebs que derivam a maior parte das calorias do leite materno, mas acarreta reduo considervel da ingesto energtica de crianas maiores, que recebem mais da metade da energia atravs de slidos.

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Absoro prejudicada e perda de nutrientes


A fisiologia da absoro intestinal relativamente bem conhecida e muitos mecanismos de mal absoro tm sido descritos. A destruio das vilosidades intestinais, com conseqente diminuio da rea de absoro e produo de enzimas de grande importncia. Ademais, a desconjugao de sais biliares e reduo de sua concentrao no fluido luminal pode produzir esteatorria. A resposta secretria na mucosa intestinal, estimulada por toxinas bacterianas, tambm pode causar m absoro. A m absoro normalmente no causa preocupao em um nico episdio infeccioso agudo. Pode, contudo, tornar-se nutricionalmente significante, se a condio for persistente ou os episdios agudos freqentes, associados a trnsito intestinal acelerado, deficincia enzimtica transitria e alteraes morfolgicas da mucosa intestinal comuns na diarria. A m absoro de gorduras, carboidratos e protenas est bem documentada.20,21 Tambm se demonstrou diminuio da absoro de certas vitaminas (folatos, vitaminas A e B12 ) e minerais (magnsio, zinco e possivelmente outras). Nestas condies, a desnutrio pode desenvolverse como resultado da reduo da ingesto, alteraes na digesto, diminuio na absoro de nutrientes, perdas exsudativas de nutrientes internos e alterao no metabolismo intraluminal.22 No decurso da infeco ocorre uma vasta gama de respostas metablicas, com profundos efeitos sobre a utilizao dos alimentos ingeridos e dos depsitos endgenos de nutrientes. H um aumento no gasto de energia de 10 a 15% por 1oC de aumento de temperatura corprea. A febre apresenta grandes vantagens imunolgicas, embora no sem conseqncias nutricionais para indivduo anortico ao qual no se oferea muito alimento. A maioria dos sistemas imunolgicos mais ativo a 39oC do que a 37oC. Alteraes metablicas durante infeces so revistas em outro trabalho, mas evidente que as reservas de carboidratos como combustvel so rapidamente esgotadas e o uso efetivo de gorduras inibido, tornando obrigatrias a neoglicognese e a mobilizao de msculo esqueltico, essenciais para fornecer o substrato para sntese de protenas de fase aguda, necessrias nas vrias etapas da infeco. Muitos destes processos parecem ser controlados pela interleucina-1. Estudos recentes identificaram a caquexina, isolada a partir de macrfagos ativados pelas endotoxinas e propriedades moleculares semelhantes interleucina-1, como importante fator de controle. Depresso das lipases lipoproticas importante entre os efeitos da caquexina, causando clearance anormal de triglicerdios na

circulao. A interleucina estimula liberao de insulina, o que provavelmente explica a hiperglicemia e hiperinsulinismo durante nas infeces sistmicas. Argumenta-se que interleucina e caquexina so responsveis pela perda de peso nas infeces crnicas, mas as evidncias so todavia inconclusivas. Demonstrou-se que o jejum por si s pode ser responsvel, em um prazo to curto quanto 3 a 5 dias, por m-absoro de acares, aminocidos, sal e gua23 antes mesmo de se observarem alteraes histolgicas na mucosa intestinal. Os efeitos do jejum e diarria associados podem ser cumulativos e levar desnutrio grave. A perda direta de nutrientes para a luz intestinal tambm pode contribuir para balano negativo durante a doena, fenmeno documentado especialmente em relao a protenas, na vigncia de sarampo24 (ver abaixo) e que muito provavelmente tambm ocorre na desinteria com ulcerao. A mucosa intestinal formada por clulas que se reproduzem e que, no perodo de dias, so descamadas para a luz intestinal, onde se rompem, liberando nutrientes. Assim, h uma circulao enterossistmica contnua de nutrientes endgenos que se perdem quando aumenta o trnsito intestinal, como nas diarrias. Em condies normais estes nutrientes so bem absorvidos e as perdas fecais mnimas. Durante infeces, porm, pode haver aumento da perda e/ou reabsoro diminuda. Qualquer dano ao intestino incrementa a descamao de clulas intestinais. Ademais, pode ocorrer aumento da permeabilidade da mucosa intestinal permitindo vazamento de nutrientes endgenos das clulas intestinais.25 Parasitas podem causar perdas microscpicas de sangue. Em crianas gambienses com diarria demonstravam-se alteraes da permeabilidade intestinal. Tambm h alteraes marcantes nas infeces sistmicas graves como sarampo, que pode acompanhar-se de perda considervel de a1-antitripsina nas fezes, sugerindo perda elevada de nutrientes endgenos.25 Se os mecanismos de absoro esto ntegros e o dano ocorre na poro inicial do intestino, a maior parte do vazamento ser reabsorvida. Se, todavia, a leso estiver abaixo da zona de absoro mxima, haver considervel perda de nutrientes pelas fezes. Os mecanismos fisiopatognicos que causam efeitos negativos no estado nutricional podem ser agravados pela reduo intencional da ingesto alimentar do beb decidida pela me ou pessoa que toma conta dele. Esta prtica associa-se crena, comum na maioria das culturas e infelizmente apoiada por muitos mdicos, de que restries alimentares so benficas durante a doena. A presena de alimentos no digeridos ou excesso

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de gordura nas fezes tambm freqentemente tida como uma boa razo para limitar ingesto alimentar da criana. A prtica persiste, apesar de estudos20 mostrarem que o essencial no a composio das fezes, mas o que retido pelo organismo. Assim, mesmo nos casos mais graves, em que 30-40% dos nutrientes ingeridos so perdidos, importante lembrar que 60 a 70% so absorvidos e utilizados.

Demandas metablicas aumentadas


Alm da diminuio da ingesto alimentar e absoro de nutrientes, as demandas nutricionais aumentam durante as doenas infecciosas. Essas demandas ligamse, em graus diversos, em funo da natureza e da fase da infeco, aos seguintes fatores: aumento da necessidade calrica em presena de febre; anabolismo aumentado para sntese de tecidos e substncias de defesa como linfcitos e imunoglobulinas; catabolismo aumentado pela destruio de tecidos na fase aguda da infeco; necessidade aumentada de nutrientes para reconstruo de tecidos no processo de recuperao. O balano nutricional pode ser negativo na fase aguda, podendo se prolongar na convalescena se no corrigido por ingesto alimentar adequada.

Infeces gerais
Estudos prospectivos sobre crescimento e morbidade de bebs identificaram infeces particularmente importantes no retardo do crescimento, como infeces diarricas e respiratrias e malria, entre as mais prevalentes. Seu impacto no crescimento varia com estado nutricional da criana, a disponibilidade de alimentos (textura, volume, tempo de preparo), crenas culturais e acesso a servios de sade26.

Doenas diarricas
Em crianas com diarria leve sem desidratao a dieta habitual pode ser mantida se adequada ou deve ser corrigida se insuficiente; restrio diettica no indicada nem por perodos curtos. Nos casos graves a dieta habitual e a idade determinaro a composio adequada da dieta durante a infeco. Sero considerados abaixo os seguintes casos: bebs exclusivamente amamentados, os alimentados com substitutos do leite materno amamentados ou no e bebs e crianas pequenas

alimentados com dieta mista. Finalmente so tecidas breves consideraes sobre as necessidades alimentares na convalescena. Bebs exclusivamente amamentados. Como mostrado no cap. 2, bebs exclusivamente amamentados tm risco muito menor de doenas diarricas,27 graas ao efeito combinado de menor exposio a agentes infectantes e s propriedades protetoras do leite humano. Eles podem, todavia, ter diarria, especialmente viral (cap. 3). Nesses casos, como em pacientes de qualquer idade e dieta habitual, a preveno da desidratao e do desequilbrio hidroeletroltico ou sua correo, quando presentes, tem prioridade. Deve-se tratar estes bebs aumentando a freqncia da amamentao28. Estudo recente29 comparou efeitos da interrupo ou manuteno da amamentao durante as 24 horas iniciais da terapia de hidratao oral. Bebs amamentados na fase inicial da diarria aguda tiveram menos fezes diarricas e em menor volume, precisaram de menos fluido de reidratao oral e se recuperaram mais rapidamente do que bebs cuja amamentao foi interrompida. Parece que os benefcios da amamentao se relacionam presena, na luz intestinal, de produtos da digesto do leite humano (aminocidos, dipptides e hexoses) que aumentam a absoro de sdio e gua, reduzindo a freqncia e volume das evacuaes. Assim, parece que a amamentao benfica, tanto nutricionalmente quanto em relao ao resultado clnico do episdio de diarria. H risco de hipernatremia quando se fornecem sais de reidratao oral a bebs pequenos,30 particularmente aos alimentados com substitutos do leite materno com alto teor de sdio, embora estudos recentes sugiram que seja mnimo.31 O risco menor se a amamentao mantida, graas baixa concentrao de sdio do leite materno e pequena quantidade de soluo de reidratao necessria nestas circunstncias. Bebs alimentados com substitutos do leite materno. Em contraste, bebs alimentados com fmula ou outros alimentos que no leite materno, especialmente em condies de saneamento precrio, apresentam risco muito maior de infeco a partir de utenslios e alimentos contaminados. No passado era habitual submeter bebs alimentados s com substitutos do leite materno ou dieta mista a jejum de 24 a 48h enquanto se corrigia o desequilbrio hidro-eletroltico. A frmula era reintroduzida em pequena quantidade em metade da concentrao habitual, progressivamente aumentada at alcanar, em 3 a 5 dias, a concentrao e volumes prvios ao episdio diarrico. Interrompia-se concomitantemente a amamentao. O objetivo era dar tempo para o trato gastrointestinal descansar, enquanto se procedia reidratao

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endovenosa. Pensava-se que isso era benfico para a recuperao das alteraes anatmicas e funcionais da mucosa intestinal. Tambm se assumia ser necessrio afastar o leite, dada a intolerncia lactose e protenas do leite comuns durante a diarria. Ademais, no difcil manter jejum em criana anortica, que pode tambm estar vomitando. Esta prtica foi desenvolvida em bases clnicas, na ausncia de demonstraes experimentais objetivas de sua vantagem sobre outros esquemas. A efetividade da terapia de reidratao oral levou, em anos recentes, a se reconsiderar toda a manipulao alimentar da criana durante a diarria. O jejum tem impacto negativo no estado nutricional da criana, especialmente nas desnutridas. Se recomendada por profissional de sade, refora a crena da me sobre os perigos de alimentar crianas com diarria. O perodo de jejum pode-se prolongar alm do recomendado, com danos adicionais ao estado nutricional. No apenas se demonstrou que o jejum no benfico, como tambm que pode ter efeito negativo na concentrao de enzimas intestinais. Isto significante, pois a presena de substrato na luz intestinal estimula a recuperao das deficincias enzimticas transitrias.32 H muito tempo se sabe que a intolerncia a lactose e protenas do leite so manifestaes fisiopatolgicas da diarria a serem vencidas.33 Alimentar bebs nestas circunstncias no necessariamente causa mais dano. Estudos controlados recentes34-37 sugerem que se pode recomear a alimentar o beb com leite de concentrao normal aps intervalo no maior que 6 a 8 h, durante o qual reidratado. Se no estiver desidratado e mantiver o apetite, a alimentao com frmula no deve ser interrompida. Geralmente vmitos so freqentes mas no graves o suficiente para justificar mudana na dieta. A correo da desidratao e desiquilbrio hidroeletroltico essencial para a rpida reintroduo de leite de concentrao normal. Se os bebs no forem completamente reidratados e permanecerem anorticos, forar leite de concentrao normal pode causar acidose agravando os vmitos. importante notar que os estudos foram realizados essencialmente entre crianas bem nutridas que sofriam de formas leves de diarria de alguns dias de durao. preciso cautela nos primeiros estgios da diarria, particularmente em casos graves e em crianas desnutridas. Estudos mais detalhados sobre a influncia das diversas etiologias so necessrios, no obstante evidncias disponveis indiquem que, com correo inicial adequada da desidratao, bebs alimentados com substitutos do leite materno podem voltar rapidamente dieta normal, no sendo necessrios perodos prolongados e perigosos de jejum. Alguma diluio das

primeiras refeies conveniente e gua de arroz parece ser particularmente adequada para isso. O uso de cereais misturados frmula tambm pode ser benfico, especialmente em crianas cuja idade requeira alimentao suplementar. De qualquer modo, no h justificativa para interromper a amamentao, nem mesmo por horas, em bebs que recebem substitutos do leite materno. Ao contrrio, a melhor alternativa aumentar a ingesto de leite materno de modo a substituir outros alimentos. Bebs alimentados por dieta mista. Bebs e crianas pequenas que j recebem dieta mista e variada, incluindo slidos, tambm esto sujeitos a restries alimentares severas quando tm diarria. Com freqncia leite e slidos (em geral os de maior valor nutritivo) so totalmente suspensos e a alimentao se limita a chs, gua de arroz ou mingaus ralos de amido. Embora restries dietticas possam ser recomendadas por alguns dias, no raro que a me as prolongue, com conseqncias potencialmente graves, tanto para a evoluo da diarria quanto para o estado nutricional da criana. Entretanto, estudos controlados34,35 demonstram que realimentao rpida da criana com dieta habitual, algumas horas aps reidratao oral, no piora seu estado nem aumenta o risco de complicaes. Ao contrrio, diminui a durao da diarria e a permanncia hospitalar, resultando em menor perda de peso e melhora mais rpida do estado geral. Parece que uma boa correo do desequilbrio hidro-eletroltico inicial, que geralmente resulta na recuperao do apetite, essencial para a reintroduo rpida e bem sucedida da dieta habitual da criana. Estas observaes foram feitas em pases centrais em casos de diarria aguda, a maioria leve e com menos de 7 dias de durao. Os bebs em questo, cuja dieta tinha baixo teor de resduos e alto valor nutritivo, habitual em bebs de pases industrializados, provavelmente tiveram restrio alimentar antes de chegar ao hospital. Em estudo similar na Indonsia, 38 bebs com diarria, alguns desnutridos, eram realimentados com dieta original entre 2 e 4 dias, contrastando com os 9 a 11 dias dos controles (abordagem habitual). No houve diferena na durao da diarria entre os grupos, e crianas realimentadas tiveram aumento de peso maior, sugerindo que observaes em pases centrais so universalmente vlidas. Esta concluso importante devido alta incidncia de doenas infecciosas e diarricas nos pases em desenvolvimento e pela extenso do agravamento do j comprometido estado nutricional de tantos bebs, causado pela pausa alimentar associada. Por outro lado, na convalescena, estes infantes podem no recuperar

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as perdas de peso sofridas, devido ausncia de alimentos nutritivos altamente energticos. Assim, essencial que as observaes sejam repetidas sob condies locais, inclusive alimentares. Com freqncia os alimentos disponveis para bebs caracterizam-se por alto contedo de fibras, baixo teor de energia e digeribilidade dficil (razes e tuberosas farinhosas, cereais no refinados, sementes de leguminosas e verduras). muito importante para a sade dos bebs com diarria descobrir como eles reagem realimentao rpida com estes alimentos, a uma seleo destes ou a modificaes para torn-los mais digerveis e com maior densidade energtica.

Outras doenas
H menos estudos controlados sobre alimentao em outras infecces. Mas no h razo para pensar que os princpios discutidos com relao a diarrias no se apliquem a outras infeces agudas. Quando a questo a dieta, o melhor guia o apetite da criana. Pequenas quantidades dos alimentos nutritivos prediletos devem ser freqentemente oferecidas. Crianas com febre alta so geralmente anorticas e vomitam facilmente, no sendo recomendvel for-los a comer. No tratamento da infeco importante baixar a temperatura atravs de compressas frias, aliviar a dor com cuidados apropriados, tratamento tpico (violeta de genciana em Monlia oral) e analgsicos. A prioridade tratar a doena e prevenir a desidratao. O resultado o retorno rpido do apetite, permitindo alimentao normal e melhora do estado geral. Como nas diarrias, a convalescena uma boa oportunidade para compensar perdas nutricionais e corrigir deficincias na dieta habitual. Sarampo. Descreve-se com freqncia perda de peso na vigncia do sarampo. Estudos iniciais sobre sarampo na frica Ocidental mostraram considervel perda de peso39 e freqentemente foi apontado sarampo como infeco precipitante de marasmo ou kwashiorkor na Nigria.40 O retardo no crescimento muitas vezes prolongado em crianas bangladesas,41 especialmente nas que desenvolvem disenteria ps-sarampo. Por razes vrias o sarampo parece ser o evento crtico na vida da criana em crescimento. No apenas porque pode ser, por si s, uma doena grave, como a supresso imunolgica que induz pode persistir por 3 a 4 meses, criando oportunidades para que vrias outras infeces se estabeleam e criem seus prprios problemas nutricionais. A baixa ingesto alimentar resultante da anorexia, desidratao, febre e leses bucais pouco documentada, embora bem conhecida por profissionais de sade

experientes. Algumas prticas culturais recomendam pausa alimentar no tratamento do sarampo. O vrus pode lesar a mucosa intestinal o suficiente para causar m absoro e perda de protenas.42 Distrbios metablicos graves tm sido documentados no sarampo agudo.43 A velocidade da sntese e catabolismo proticos aumentam e o ltimo geralmente excede o primeiro, com diminuio da reserva protica corprea. Estas anomalias podem persistir na convalescena. Estudos de sarampo agudo no Qunia mostram que os gastos energticos durante a infeco assemelham-se aos da convalescena,44 resultados que parecem conflitar com trabalhos que mostram aumento do gasto de energia durante infeco grave. Todavia, as crianas do estudo, no Qunia, estavam doentes h dias e sua ingesto alimentar era muito pequena. Conseqentemente, seu menor gasto de energia durante a doena pode ser um mecanismo adaptativo. Assim, h um grande descompasso entre a ingesto e o gasto de energia no sarampo grave. Malria. O impacto da malria sobre o estado nutricional varia com a idade e estado imunolgico do beb e a intensidade da infeco. H efeitos importantes sobre peso ao nascer e a reserva de ferro e folato,45 enquanto que em crianas maiores e adolescentes pode ocorrer anemia e retardo no crescimento. Igualmente importante a supresso imunolgica, que permite o desenvolvimento de outras infeces, que podem, por sua vez, levar desnutrio. Infeces respiratrias. Embora estudos na Gmbia46 e Guatemala47 mostrem associao entre vrias infeces respiratrias e retardo de crescimento, h poucos dados sobre mecanismos de causa e efeito relevantes. Anorexia, febre, dor, vmitos (especialmente na coqueluche) e diarria associadas podem ser fatores contribuintes importantes, particularmente em crianas menores de 1 ano.48 Parasitas intestinais. H forte associao entre parasitas intestinais e desnutrio. Os mais comuns so Ascaris lumbricides, Schistosoma, Trichiurus trichiura, Strongilides stercoralis, Ancylostoma e Giardia lamblia. Vrias revises se concentram sobre os efeitos intestinais49,50 e sistmicos51 das verminoses. Muitos fatores dificultam a avaliao do impacto dos parasitas intestinais. H por exemplo, evidncias crescentes de que alguns indivduos tm cargas muito altas de parasitas. A menos que se leve em conta este fato nos estudos de interveno pode ser difcil avaliar o impacto de programas comunitrios de eliminao de vermes. Ascaris. A eliminao bem sucedida dos vermes na ascaridase produziu efeitos nutricionais diversos de acordo com os estudos considerados. A eliminao de

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vermes nas crianas indianas, por exemplo, produziu melhora pequena mas significante no peso por idade.52 A situao foi semelhante em crianas quenianas,53 enquanto as tanzanianas,54 que receberam levamisole trimestralmente, mostraram ganho de peso considervel. Por outro lado, crianas etopes no tiveram ganho de peso nem aumento da circunferncia do antebrao aps tratamento com piperazina.55 Estudos na Guatemala56 e Bangladesh57 mostram ausncia de impacto de vermfugos sobre o crescimento, embora em ambos os casos a eliminao de vermes no tenha sido bem feita. Estudos na Papua, Nova Guin58 e Brasil59 no mostraram impacto significante do uso de vermfugos sobre o estado nutricional, mas nestes casos as crianas eram relativamente bem nutridas. Schistosoma. Problemas nutricionais distintos associam-se s vrias espcies. O Schistosoma haematobium, por exemplo, associa-se com magreza, como o baixo ndice de massa corprea dos meninos nigerianos infestados.60 Assim, um grupo de crianas do Qunia infestadas por S. haematobium e tratadas com metrifonato 61 apresentou melhora no ndice antropomtrico. No se estudou o mecanismo que produz retardo do crescimento, mas interessante saber que animais com esquistossomase tm anorexia. %062 S. mansoni associa-se com anemia e crescimento deficiente, e por vezes com baixos nveis de protenas plasmticas e ferritina.63 Entretanto parece no haver estudo que avalie o impacto do uso de vermfugos sobre o estado nutricional. Associao entre S. japonicum e desnutrio (parada de crescimento e anemia) so bem descritos,64 mas no h dados sobre como estas caractersticas se alteram aps tratamento. Ancilostomase. A deficincia de ferro e protena resultante da ancilostomase bastante conhecida,65 assim como a perda de peso, embora no esteja ainda explicada. Sugere-se que a anorexia associada coceira e os sintomas respiratrios sejam importantes.66 Trichiurus trichiura no muito valorizado como causa de desnutrio,67 mas vrios estudos indicam que pode causar anemia, perda de peso68 e retardo crnico no crescimento.67 Strongiloides stercoralis associa-se com anorexia, desnutrio e perda de nutrientes endgenos.69 Em casos graves pode ocorrer atrofia subtotal das vilosidades intestinais,70 mas so desconhecidas as conseqncias das infestaes moderadas. Giardia lamblia parece causar diarria e mabsoro mais em algumas pessoas, 71 talvez por diferenas individuais na resposta imunolgica ao parasita; a resposta intestinal primeira exposio parece ser mais grave do que as subseqentes. Estudos na

Guatemala72 mostram que a Giardia se associa a retardo de crescimento em crianas mais novas, acontecendo o mesmo com as mais velhas. Estudos longitudinais mostram que apenas alguns dos infestados apresentam sintomas, sugerindo cepas de patogenicidade diferente. Crianas com marasmo ou kwashiorkor tm alta prevalncia de cargas elevadas de Giardia no intestino delgado. Presena de Enterobacteriaceae na parte superior do intestino delgado dos portadores de Giardia pode ser responsvel pela m-absoro grave de alguns casos.73 Virus da imuno-deficincia humana. A infeco por HIV se manifesta de vrias formas, desde assintomtica at a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida associada a infeces graves e cncer.74-76 O vrus afeta o sistema imunolgico atacando linfcitos e destruindo a capacidade de auto-defesa do corpo. Perda de peso, crescimento anormalmente lento, diarria crnica e febre prolongada (por mais de 1 ms) so sinais importantes de AIDS em bebs e crianas.77 Uma das mais deletrias conseqncias da desnutrio a perda de massa muscular, atrofia e diminuio da funo cardaca. O jejum tambm pode alterar a digesto como resultado indireto da produo inadequada de enzima pancretica. Dficit de ferro, zinco, magnsio, piridoxina, folato e vitaminas A, C, D e E alteram a imunidade.78

Convalescena
O perodo de convalescena da diarria e outras doenas caracteriza-se pela volta do apetite normal e necessidades nutricionais aumentadas que permitem crescimento compensatrio e recuperao das reservas nutricionais. Dieta variada e balanceada, rica nos alimentos mais nutritivos disponveis importante, pois mesmo doena curta pode afetar seriamente o crescimento de bebs, causando significante perda de peso e depleo importante da reserva nutricional de, por exemplo, energia, ferro e vitamina A. Assim a convalescena uma boa oportunidade para corrigir deficincias na dieta habitual e tambm para introduzir suplementos slidos ou semi-slidos para bebs de 4 a 6 meses, especialmente nos alimentados com substitutos do leite materno. Pode haver necessidade de quantidades farmacolgicas de micronutrientes. Existem indcios de que a mortalidade por sarampo em regies com deficincia de vitamina A na Tanznia pode ser reduzida com sua suplementao.79 No claro, todavia, at que ponto isto pode ser extrapolado para outros meios ambientes. O fato de, nestas circunstncias, mes serem mais receptivas a conselhos, e de seus filhos terem bom apetite,

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Captulo 6.

ajudar a satisfazer necessidades aumentadas e assegurar continuidade de prticas alimentares adequadas. A primeira condio que a criana receba energia e nutrientes em quantidade suficiente para permitir crescimento potencial. Quando o deficit de peso considervel, as necessidades para compens-las so normalmente elevadas. Em ambiente ideal, em geral, no h porque se preocupar com crescimento compensatrio. Quando porm, as crianas esto sujeitas a episdios repetidos de infeces agudas, se o crescimento compensatrio entre infeces lento, acumula-se dficit crescente,80 e a prevalncia de crescimento deficiente

associado a alta morbimortalidade aumenta. A ingesto satisfatria de nutrientes pode depender do alimento oferecido criana. Tecnologias caseiras como fermentao e germinao 81 parecem ser importantes. A germinao diminui a viscosidade dos alimentos atravs da produo de amilase, que hidrolisa amido. O uso de alimentos fermentados, uma prtica de desmame tradicional em muitas sociedades, apresenta muitas vantagens, tanto para inibir o crescimento de patgenos, quanto pelo sabor, alta densidade energtica e digeribilidade.81

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Captulo 6.

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Anexos

ANEXO 1
Listagem de pontos para avaliao da adequao das aes de incentivo amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas.
Em 1989 a OMS e o UNICEF divulgaram declarao conjunta. Sobre o papel das maternidades na proteo, incentivo e apoio amamentao. Levando em considerao a atitude da comunidade, que ora apoia ora restringe a amamentao, a declarao traduz o conhecimento cientfico e a experincia prtica mais atualizadas sobre lactao em recomendaes precisas, universalmente aplicveis, sobre a assistncia s mes, antes, durante e aps a gestao e o parto. A informao dirigida aos trabalhadores de sade, especialmente clnicos, obstetrizes e pessoal de enfermagem, mas tambm para quem elabora as polticas e diretrizes e aos administradores de servios de sade materno-infantis e planejamento familiar. A declarao termina com uma relao de 20 itens na forma de listagem para conferir (ver abaixo), que pode ser usada em enfermarias e clnicas para avaliar o quanto a amamentao est sendo incentivada e apoiada. A lista pretende reunir sugestes e no ser um inventrio exaustivo das medidas prticas que podem ser adotadas nos e atravs dos servios obsttricos. Em circunstncias ideais as respostas a todas as questes ser sim. Resposta negativa pode indicar prtica inadequada que dever ser modificada de acordo com as recomendaes da OMS/UNICEF. incluindo os habitualmente usados pelos servios de pr-natal e puerprio? 4. Busca-se cooperao e apoio das partes interessadas, particularmente os provedores de servios de sade, conselheiros de amamentao, grupos de apoio mes e tambm do pblico em geral para desenvolver e implementar diretrizes de incentivo a amamentao no servio?

Treinamento de pessoal
5. Todos os profissionais de sade esto bem conscientizados da importncia e vantagens da amamentao, conhecem as diretrizes da instituio e os servios disponveis para incentiv-la, promov-la e apoi-la? 6. A instituio proporciona treinamento especializado em assistncia amamentao para membros especficos da equipe?

Estrutura e funcionamento de servios


7. Os pronturios de pr-natal registram se houve discusses sobre amamentao com a gestante? Est anotado se: a gestante indicou inteno de amamentar?

Diretrizes
1. O servio de sade tem diretriz explcita para proteo, incentivo e apoio amamentao? 2. Esta diretriz levada ao conhecimento dos responsveis pelo gerenciamento e proviso de servios obsttricos (por exemplo, atravs de mensagens orais na admisso de funcionrios novos; em manuais, normas de procedimento e outros materiais escritos; ou pela superviso)? 3. H um mecanismo para a avaliao da efetividade das diretrizes sobre amamentao? Por exemplo: H coleta de dados sobre a incidncia da amamentao e prevalncia da amamentao por ocasio da alta? Existe sistema para avaliao das prticas de sade relacionadas, material educativo e de treinamento,

ela j amamentou? teve problemas para amamentar anteriormente, e quais foram eles? que tipo de ajuda recebeu e de quem? 8. O pronturio de pr-natal est disponvel no parto? se no estiver, a informao mencionada no item 7 comunicada equipe da maternidade? a me que nunca amamentou ou que apresentou dificuldades para amamentar anteriormente recebe ateno e apoio especiais da equipe de sade? 9. O servio de sade leva em conta a inteno de amamentar da me ao decidir sobre o uso de sedativos,

suas mamas foram examinadas? sua histria de amamentao foi feita? por quanto tempo e quo freqentemente

Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Declarao conjunta OMS/UNICEF, Genebra, OMS, 1989 (disponvel em Alemo, rabe, Coreano, Espanhol, Francs, Holands, Ingls, Nepals, Portugus e Turco; as verses em Bahasa, Chins, Farsi, Grego, Hngaro, Indonsio, Italiano, Malaio, Sueco, Tailands e Tcheco esto em andamento.)

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Anexos

analgsicos ou anestesia no trabalho de parto e no parto? a equipe est familiarizada com os efeitos destes medicamentos sobre a amamentao? 10. Os recm-nascidos so em geral : mostrados s mes nos 5 primeiros minutos aps o nascimento? mostrados ou oferecidos s mes antes de pingar nitrato de prata ou colrio antibitico nos olhos do beb ? oferecidos s mes para segurar e colocar para mamar ao peito na primeira meia hora aps o parto. Permite-se que eles permaneam com a me por pelo menos 1 hora? 11. A maternidade possui alojamento conjunto? Isto , os bebs permanecem junto de suas mes durante a permanncia hospitalar? permite-se que as mes fiquem com os bebs no leito ? se os bebs ficam em beros, estes situam-se perto do leito das mes? se o alojamento conjunto s disponvel no horrio diurno, os bebs so trazidos freqentemente para suas mes noite, (cada 3 a 4 horas)? 12.O servio restringe o fornecimento de alimentos prlcteos, isto , qualquer outro alimento ou bebida que no leite materno, antes do estabelecimento da amamentao?

como prevenir e tratar problemas comuns como ingurgitamento da mama e mamilos doloridos ou rachados? a quem recorrer para, ter acesso a grupos de apoio a amamentao para resolver os problemas mencionados ou outros? (H grupos de apoio amamentao em contato com a unidade?) 16.H apoio e aconselhamento rotineiro sobre como iniciar e manter a amamentao em: cesrias?

fisiologia da lactao e como mant-la?

bebs mantidos na unidade especial por qualquer razo? 17. fornecido material educativo impresso com informaes e conselhos relevantes para as lactantes?

prematuros? bebs de baixo peso?

Alta
18. diretriz da unidade assegurar que os pacotes de presente com produtos de uso pessoal para o beb oferecidos s mes por ocasio da alta no contenham objetos que possam interferir com o incio e a manuteno bem sucedida da amamentao, como mamadeiras, bicos de mamadeiras, chupetas ou latas de leite? 19. So dadas, quando necessrio, instrues adequadas para as mes ou outros membros da famlia de bebs no amamentados sobre a maneira correta de preparar e dar substitutos do leite materno e uma advertncia sobre os problemas de sade advindos do preparo incorreto? diretriz da unidade no fornecer estas instrues na presena de lactantes? 20. fornecido para cada me um agendamento da sua primeira visita de acompanhamento do puerprio e puericultura? A me instruda sobre como resolver problemas que possam ocorrer na amamentao, entre as consultas?

Educao em sade
13. As gestantes so aconselhadas sobre as necessidades nutricionais da gravidez e lactao e sobre os perigos associados ao uso de drogas? 14. No pr-natal so dadas rotineiramente para as gestantes informaes e educao sobre amamentao? 15. H membros da equipe ou conselheiros em amamentao com formao especializada em assistncia lactao disponveis em tempo integral para ajudar as mes na estadia hospitalar e preparlas para a alta? As mes so informadas sobre:

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Anexos

ANEXO 2
Estudando o processo de desmame*
Entende-se por processo de desmame a substituio progressiva do leite de peito como nica fonte de nutrio do beb para dieta habitual da famlia. So muitas as razes pelas quais pode ser importante estudar o desmame. Pode ser necessria, por exemplo, informao para planejar programa para melhorar estado nutricional das crianas, e o primeiro passo saber como elas so desmamadas. Pode ser til saber se o estado nutricional dos bebs pode ser melhorado mudando prticas de desmame, ou para verificar os resultados da adoo de prticas novas pelas mes. O conhecimento sobre desmame pode tambm ajudar na avaliao do sucesso de determinado programa ou atividade quanto ao impacto sobre o estado nutricional. importante saber, por exemplo, se as prticas de desmame consideradas nocivas para a sade e o estado nutricional foram alterados atravs de campanha pblica de informao e se isto consubstanciou-se em melhoria do bem estar infantil. informaes sugestivas da associao entre determinadas prticas e problemas de sade infantil. Tcnicas epidemiolgicas como estudos de tipo casocontrole ou coorte so particularmente teis para investigar estas associaes, buscando isolar fatores de risco associados ao desmame. 3. O que influencia o modo como as mes desmamam seus filhos? importante conhecer o espectro de prticas que as mes adotam e dispor de informaes culturais bsicas, precisas e adequadas sobre as condies de desmame para desenvolver as hipteses relativas s influncias que afetam o processo. 4. Se as influncias que parecem determinar as prticas de desmame forem alteradas, as prticas tambm se alteraro? Por exemplo, mes com pequena ou nenhuma escolaridade tm maior probabilidade de dar alimentos menos nutritivos aos bebs? Este fenmeno resulta de diferenas na escolaridade ou associa-se capacidade econmica de mes individuais comprarem alimento mais nutritivos? 5. Se as prticas de desmame forem mudadas, a sade e o estado nutricional das crianas melhoraro? Para responder esta questo so necessrios estudos experimentais e grupo controle. Crianas desmamadas a partir de prticas novas devem ser comparadas a grupo controle, cujas prticas de desmame permaneam inalteradas. 6. O programa estabelecido para mudar a maneira pela qual as crianas so desmamadas tem sido efetivo? Quando se suspeita que determinadas prticas de desmame so nocivas sade e ao estado nutricional, pode-se desenvolver um programa para mud-lo. Tanto o investigador quanto o patrocinador necessitaro saber se o programa est sendo efetivo para a mudana das prticas e em que medida isto est ocorrendo. 7. O programa ocasionou tambm mudanas no estado de sade e nutrio das crianas da comunidade? Assumindo que as mes mudaram o modo de desmame, ser til determinar se o esforo desenvolvido para conseguir estas alteraes valeram a pena. Talvez outros fatores, como doenas infecciosas, tenham influncia maior sobre a sade

Definindo os objetivos do estudo


Quaisquer que sejam as finalidades do estudo, a primeira tarefa definir claramente as questes a serem indagadas, que podem ser as seguintes: 1. Como as mes desmamam os bebs na comunidade (isto , quando comea e termina o desmame, que tipo de alimentos so usados, mtodos de preparao e alimentao e nmero de refeies por dia)? O foco sobre prticas habituais, mas tambm podero ser exploradas variaes sazonais e mudanas introduzidas quando as crianas adoecem. 2. Em que medida as vrias prticas de desmame afetam a sade e o estado nutricional das crianas? Algumas prticas facilitam a transio do leite materno dieta habitual da famlia; outras podem aumentar a probabilidade dos infantes ficarem doentes e/ou desnutridos, como introduo tardia de alimentos slidos, mudana abrupta ou precoce do leite materno para outros alimentos e uso de alimentos contaminados. Um levantamento geral das prticas de desmame da comunidade pode proporcionar

*(Adaptado de Nabarro, D. et al. Finding out how children are weaned: guidelines prepared for staff of health, nutrition and development programmes who want to find out more about weaning practices and their possible consequences for childrens well-being. Documento no publicado NUT/83.1, Genebra, OMS, 1983.

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Anexos

das crianas do que as prticas de desmame. Por outro lado, as mudanas nas prticas podem piorar indiretamente o estado de sade. Por exemplo, a introduo precoce de alimentos semi-slidos pode aumentar a incidncia de doenas diarricas.

Realizando um estudo como parte do trabalho de campo


Estudos sobre prticas de desmame vm sendo realizados habitualmente por pessoas mais envolvidas em programas de sade comunitria ou nutrio do que como atividade isolada de pesquisa. Este arranjo vantajoso, pois os membros do programa tendem a assegurar que as questes levantadas sejam relevantes para o trabalho rotineiro. Tambm provvel que eles sejam mais conhecidos pela populao local, tenham sua confiana e conheam melhor as prticas em uso na comunidade. A equipe de campo localiza-se em posio privilegiada para coletar informaes por perodos prolongados, podendo atualizar continuamente dados domiciliares como parte da rotina do programa. Fazer pesquisa no contexto de programas de sade ou desenvolvimento no deixa contudo de ter suas desvantagens. A equipe pode ser tentada a rejeitar informaes que no lhes sejam favorveis e podem achar particularmente difcil estudar uma amostra aleatria ou coletar dados de grupo controle. Os residentes de domiclios omitidos da amostra podem ficar ressentidos com a omisso, enquanto os escolhidos podem se perguntar o que h de errado com eles. Um estudo que no traga benefcio aparente para a equipe ou a populao pode no ser bem recebido, especialmente se consumir muito tempo de coleta de dados do grupo controle no atendido pelo programa. provvel que a equipe do programa d prioridade coleta de dados.

equipe de programas comunitrios, treinada para coleta de dados, geralmente proporciona informaes de boa qualidade, devendo ser chamada para interpretar dados brutos provenientes de grandes surveys, que podem parecer mais cientficos primeira vista, pelo volume de dados produzido. Ao mesmo tempo, porm, eles podem esconder uma srie de informaes vitais que s poder ser proporcionada por pessoas que conhecem a situao. Assim, a equipe do programa na comunidade e os membros da prpria comunidade so informantes muito valiosos.

Explorando as consequncias das prticas de desmame.


Depois de saber como a criana desmamada, a fase seguinte examinar como as prticas especficas afetam sua sade e estado nutricional. Por exemplo, bebs amamentados por mais de 6 meses ganham mais peso do que os que no o so? O ganho de peso depende do tipo de suplemento alimentar ou da freqncia diria da alimentao? H diferena na morbidade de bebs amamentados e no amamentados? Para responder estas questes necessrio examinar as associaes entre prticas de desmame e estado de sade e nutrio da criana, que requerem um espectro de informaes que inclui velocidade de crescimento de bebs individuais (definida como aumento no peso ou altura no tempo), freqncia com que os bebs adoecem durante certo perodo de tempo, durao da doena e nmero de crianas que morrem ou tornam-se deficientes na populao.

Analisando as influncias sobre como as mes desmamam seus filhos


As prticas de desmame adotadas pelas mes so afetadas por vrias influncias. Uma maneira de analislas agrup-las sob cabealhos que correspondam s disciplinas em estudo. Por exemplo, as influncias biolgicas incluem sade das mes e bebs e nascimento de um novo beb. Influncias culturais abrangem valores e ritos tradicionais, educao e propaganda. Influncias econmicas incluem a capacidade de a famlia produzir alimento em quantidade ou ganhar dinheiro suficiente para compr-lo, e as demandas sobre o tempo da me afetam sua possibilidade de preparar a comida da famlia. As influncias sobre as prticas de desmame evidentemente operam juntas e pode-se preferir agruplas quanto aos nveis em que atuam. Cinco so os nveis identificados: criana individual, binmio me-criana, domiclio, comunidade e nao.

Obtendo informaes necessrias


Uma vez decididas as questes a perguntar, o prximo passo trabalhar o tipo de informaes necessrias para respond-las. Uma descrio da prtica de desmame adotada pelas mes pode incluir idade de incio e fim do desmame, tipos de alimentos usados, nmero de refeies diriais, quantidade de nutrientes consumidos, custo dos alimentos, mtodos de preparao, tempo gasto no preparo e alimentao dos bebs, grau de contaminao dos alimentos e qualidade da superviso criana. A informao provir de vrias fontes, embora se coloque nfase maior no que se sabe ser confivel. A

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No plano da criana, as influncias so o resultado direto das funes fisiolgicas, incluindo apetite, alteraes na disponibilidade de nutrientes e doenas. Outras influncias operam na me da criana, incluindo seus conhecimentos e crenas, experincia, habilidade e capacidade de alimentar e cuidar do beb, da sua prpria sade e de seu estado nutricional. No terceiro nvel, considera-se a famlia como um todo, examinando as prticas de desmame no contexto dos recursos disponveis e das demandas dos demais membros, inclusive os economicamente no produtivos, sobre os recursos e o impacto da opinio de membros importantes

da famlia (figuras com autoridade). O quarto nvel diz respeito s relaes econmicas e polticas na comunidade e compreenso de como eles agem sobre os recursos disponveis no domiclio e no modo pelo qual os recursos so usados. O quinto e ltimo nvel considera os problemas nutricionais a partir de uma perspectiva nacional e internacional, focalizando como as relaes entre pases influenciam padres de alimentao dos bebs e das crianas. A figura 1 apresenta os nveis de influncia, sobre o modo de desmame citados, exceto o ltimo, de acordo com este marco conceitual.

Figura 1. Organograma para anlise individual da criana, domiclio e as influncias da comunidade no modo pelo qual as mes desmamam seus bebs.
Demanda sobre o trabalho economicamente produtivo da me Estado de sade e Nutrio da me

Demanda domsticas sobre o tempo da me

Tempo disponvel para outros membros da famlia

Disponibilidade de alimentos da famlia

Prioridades familiares e de grupo Conselhos da famlia, figuras com autoridade Conhecimentos e crenas da me Potencial inovador da me Composio, frequncia e durao das refeies Estgio de crescimento, desenvolvimento, nutrio e sade da criana
NECESSIDADES DO BEB EM RELAO A OUTRAS DEMANDAS SEGUNDO AVALIO DA ME

Tempo destinado pela me e outros membros da famlia no preparo da refeio, alimentao e cuidados proporcionados ao beb.

Demanda da criana

Apetite da criana

INGESTO DE ALIMENTOS DA CRIANA

Avaliando efetividade e impacto dos programas


provvel que operem na comunidade inmeros programas cujo objetivo promover bem-estar social e econmico geral ou proporcionar servios bsicos para grupos especficos, por exemplo, assistncia sade de mes e crianas. Estes programas e seus resultados devem ser sistematicamente reavaliados. Para isto as seguintes perguntas podem ser teis:

O que faz o programa e o que pretende alcanar ? Quem tem acesso aos servios oferecidos e quem os
usa de fato ?

Como so usados os servios? O programa teve impacto positivo sobre o bem-estar


da comunidade? Dependendo da situao, buscar as evidncias do impacto de um programa sobre a situao de sade e

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Anexos

nutrio das crianas pode ser desnecessrio e um desperdcio de recursos. Por exemplo, se a abrangncia de servios proporcionados, a cobertura da populao alvo ou sua utilizao so mnimos, improvvel que o programa tenha amplo impacto. Muitos so os dados sugeridos para serem usados em estudos de desmame, embora nem todos sejam necessrios ao mesmo tempo. No planejamento da investigao, se as questes importantes forem claramente definidas, ser mais fcil listar as informaes necessrias para respond-las. medida que aumenta a compreenso do processo de desmame, a lista de dados necessrios atualizada, levando gradualmente reduo do nmero de itens necessrios.

Fontes de informao
Enquanto se decidem as questes gerais a serem estudadas e as informaes necessrias para respondlas, importante determinar que dados j esto disponveis. Podem ser obtidas informaes de levantamentos anteriores sobre estado nutricional, padres de morbidade, consumo de alimentos e dados de mortalidade. Se a comunidade no foi estudada anteriormente, os resultados de estudos em locais semelhantes pode ajudar. Dados antropolgicos e econmicos podem identificar grupos scio-econmicos. Registros pluviomtricos, sobre colheitas, preos de mercado, venda de alimentos e produtos agrcolas e de importao e exportao podem ser fontes valiosas. Universidades, institutos de pesquisa e escritrios nacionais, regionais e internacionais de agncias multilaterais ou bilaterais tambm podem ser teis. Vale a pena discutir o projeto com pessoas que conheam a populao e seus problemas, como lderes comunitrios, funcionrios do governo, gerentes e membros de equipes de pesquisa. Trabalhadores de sade, professores e agentes de extenso agrcola, cujo trabalho dirio os coloca prximos da comunidade, tambm podem servir como fontes teis. Os pobres e desprivilegiados normalmente tm oportunidades limitadas de apresentar sua viso, embora suas experincias possam trazer grande variedade de informaes importantes. O sucesso do estudo pode muito bem depender do interesse e cooperao ativos de pessoas contactadas nos estgios iniciais da investigao. Da mesma forma, mesmo um perodo curto de observao no local pode ser mais til do que uma longa pesquisa bibliogrfica. A importncia da abordagem multidisciplinar no pode deixar de ser enfatizada. Os conhecimentos tcnicos de uma disciplina podem ser insuficientes para estudar todos os aspectos da vida domiciliar que afetam a alimentao do beb e da criana. Um antroplogo, por exemplo, busca entender o significado dos tabus alimentares como extenso das crenas e valores das pessoas que os praticam. Um economista pode ser til para compreender as opes alimentares a partir da disponibilidade de recursos. O historiador explora o passado para avaliar a possibilidade da aceitao atual de novas idias. O ideal pessoas de diversas disciplinas trabalharem juntas. Se isto no for possvel, deve-se envidar os esforos para pelo menos entender e aplicar os princpios bsicos das disciplinas mais relevantes para a compreenso das foras que moldam o cotidiano das pessoas.

Construindo um modelo
Para organizar os dados colhidos ser necessrio desenvolver um modelo do processo de desmame, mutvel com o tempo, s vezes radicalmente, para acomodar as novas informaes. Deve-se decidir qual a estrutura geral do modelo. Para facilitar pensar as questes gerais a serem levantadas usar as informaes existentes para avaliar as respostas possveis s questes iniciais. Os detalhes de cada aspecto que descrevem as circunstncias que governam a adoo das vrias prticas devem ser preenchidos, levando em conta como elas afetam o estado de sade e nutrio das crianas em idade de desmame. Um diagrama simples ilustrando algumas das possveis ligaes entre fatores, prticas adotadas e conseqncias sade ou nutrio da criana pode ajudar (fig. 1). Inicialmente nem todas as informaes necessrias estaro disponveis, podendo-se acrescentar os detalhes durante o processo. Deve-se continuar a trabalhar o modelo tentando predizer quais fatores tm peso maior nas prticas adotadas e quais afetam mais o estado de sade e nutrio. Pode ento ser til incorporar ao modelo as diferentes atividades de sade, nutrio e desenvolvimento que possam afetar as prticas de desmame adotadas ou o estado nutricional. Ao desenhar o estudo, sugere-se que se gaste tempo colocando o modelo no papel, junto com diagramas e desenhos. Deve-se tambm manter um dirio de como ele vai alterando. O modelo ser usado para ajudar a decidir as informaes que so necessrias e como elas podem facilitar enfocar nas prticas de desmame mais relevantes. Devem ser montados estudos para testar partes do modelo e sua adequao realidade. medida que mais e mais informaes disponveis so coletadas, o modelo se torna crescentemente mais abrangente e pode, por sua vez, ajudar na deciso sobre as informaes extras necessrias.

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Anexos

Organizando e planejando estudo sobre prticas de desmame


Antes de comear o estudo preciso elaborar um plano de ao, que indicar os recursos necessrios incluindo pessoal, suprimentos e equipamentos e custo estimado. Iniciado o estudo, o plano servir como lembrete do que fazer, ocasio em que, podem ser necessrias delimitaes para cumprir oramento previsto, por exemplo, limitar a rea geogrfica ou o nmero de domiclios estudados. No planejamento importante considerar todas as diferentes atividades a serem realizadas. No apenas deve-se decidir sobre coletar ou no todos os dados necessrios mas tambm sobre se ser possvel convertlos em informaes significativas e aes programticas adequadas. A mera coleo de enormes quantidades de dados facilmente traz dificuldades inesperadas no processamento e uma deciso tardia de analisar apenas parte deles. Resultados publicados depois de muito tempo so geralmente desatualizados e de pouco valor para reprogramao. Mesmo quando h recursos suficientes para estudo em larga escala, recomenda-se fortemente a realizao de um piloto. Por mais bem preparado que um estudo esteja, sempre existe a possibilidade de haver alguma dificuldade a cada estgio da implementao. As chances de obter resultado significante so potencializadas com piloto modesto e bem controlado. Alguns resultados podem ser obtidos sem maiores problemas e os pesquisadores e equipe de campo ganharo experincia importante. Muitas questes ficaro sem resposta, mas o piloto sugerir temas sobre os quais mais informao ser til. Ento, poder-se- desenhar estudo mais detalhado para inclu-las. Aps o piloto, deve-se decidir sobre o tamanho e abrangncia do estudo principal. Mais uma vez, os recursos disponveis podem impedir a realizao do estudo ideal e podem ser necessrias adaptaes. Por exemplo, pode no ser possvel fazer levantamentos epidemiolgicos analticos detalhados para explorar as relaes entre cada fator individual e as prticas de desmame ou entre as prticas individuais e as conseqncias sade e nutrio. Um estudo casocontrole cuidadoso de pequeno nmero de domiclios, todavia, poder fornecer uma boa idia das condies sob as quais as crianas esto sendo desmamadas e os fatores combinados que atuam sobre o estado de sade e nutrio resultante. Estudos caso-controle podem, s vezes, produzir resultados de difcil interpretao pela ausncia de padronizao se o nmero de casos for pequeno. Devese tomar cuidado ao generalizar os resultados de tal

estudo para a populao, especialmente se os domiclios foram escolhidos deliberadamente, pois podem no ser representativos da populao total. Por outro lado, apesar do volume de dados proporcionados por levantamentos por amostragem, que podem rapidamente ser transformados em tabelas e grficos, na prtica se obtm deles concluses limitadas. impossvel coletar e analisar dados sobre cada aspecto do domiclio, embora se possam fazer afirmaes gerais sobre as influncias e possveis conseqncias das prticas de desmame sobre a populao como um todo. Ao mesmo tempo, importante evitar a simplificao da vida das pessoas tentando expressar tudo atravs de nmeros. Deve-se preparar plano de estudo breve, porm completo, sobre a integrao da coleta de dados na atividade rotineira do programa de desenvolvimento ou implantar estudo especial. A Introduo deve incluir detalhes sobre os objetivos do estudo e as questes especficas que se prope examinar. Os Mtodos devem inventariar os dados a serem coletados, domiclios ou indivduos entrevistados e frequncia da coleta. A seo sobre Recursos Humanos deve listar a equipe necessria bem como a qualificao desejvel, breve descrio do trabalho e necessidades de treinamento. A logstica deve apontar necessidades de transporte, acomodao, alimentao, processamento de dados e outros. O plano deve incluir Cronograma especificando a data provvel das diferentes fases de coleta, anlise e elaborao do relatrio. O desenho detalhado da coleta de dados dever ser realizada com a ajuda do pessoal de campo por ela responsvel. Eles podem conhecer a rea ou j ter feito estudo semelhante sendo valiosa fonte de informaes e conselhos sobre as questes a serem examinadas, dados e grupos a serem estudados. Os entrevistadores necessitam habilidades especiais quando se usa abordagem caso-controle. Espera-se que coletem no apenas dados quantitativos mas tambm informaes detalhadas sobre atitudes e opinies que embasem o comportamento. Tambm sero necessrios chefes de equipe e supervisores de campo capazes de assumir a responsabilidade por tarefas especficas. Em estudo realizado no contexto de programa de sade ou desenvolvimento, freqentemente os dados so coletados pela equipe do programa, o que pode ser uma vantagem. H outras circunstncias, entretanto, em que pessoas de fora colhem maior quantidade e melhor qualidade de dados do que a equipe local, como por exemplo os dados de instituio impopular. O tempo a ser gasto com o treinamento da equipe de campo ser determinado, em grande parte, pela escala do estudo, tamanho da equipe, sua experincia prvia e a variedade de tcnicas e instrumentos de coleta de dados

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Anexos

a serem usados. Os supervisores necessitam de experincia pessoal com as tcnicas antes de poderem instruir a equipe na sua aplicao. A equipe de campo dever ser cuidadosamente treinada em tcnicas de entrevista para que produzam dados facilmente manipulveis, de boa qualidade e mnimo de inconvenincia para o respondente. No treinamento da equipe de campo podem ser identificadas 5 etapas: 1 fase - explicao dos objetivos da investigao. Deve-se convidar a equipe de campo a contribuir com seu conhecimento, idias e experincia e particularmente para adequar a linguagem a ser utilizada nas perguntas desde o incio. 2 fase - os treinandos devem praticar a coleta de dados por si mesmos. A dramatizao um instrumento valioso para proporcionar equipe a oportunidade de entrevistar e observar os respondentes com cuidado e sensibilidade, enquanto constroem sua auto-confiana e habilidade em tcnicas de entrevistas. 3 fase - realizao de entrevista supervisonada sob o olhar no intrusivo do treinador, que monitoriza a interao entrevistador/entrevistado e confere a qualidade do dado obtido. 4 fase - entrevistas de treinamento em domicliosteste, que podero ser enriquecidas pelo uso de gravador ou video-tape. 5 fase (e mais importante) - mesclar entrevistadores novos com mais experientes, em entrevistas piloto para aperfeioar o aprendizado e ganhar a confiana necessria que s a prtica pode trazer. Tanto para projeto pequeno quanto para um de larga escala necessrio gerenciamento adequado para assegurar que a coleta de dados seja completada nos limites de tempo e oramento e que no cause perturbaes comunidade. O responsvel pela coleta

de dados dever gerenciar seu fluxo, bem como os recursos alocados. As tarefas de coleta de dados da equipe de campo devem ser claramente explicitadas e cumpridas no prazo previsto. Os dados devero ser conferidos na chegada para verificar erros e vieses, atentando-se especialmente para soluo imediata de qualquer problema com a equipe de campo. Deve-se manter contato entre todos os membros da equipe, incluindo retroalimentao rpida de qualquer problema que possa ter ocorrido e bem como dos resultados parciais da pesquisa. Devem-se estabelecer sistemas de contabilidade do fluxo de caixa. Os financiadores querem contabilidade precisa de como o recurso foi gasto. Tambm dever ser feita anlise para saber se o tempo, a equipe e os recursos esto sendo usados com a mxima eficincia. Estudos sobre prticas de desmame necessitam de contato prximo entre equipe de campo e domiclios da populao em estudo. Uma necessidade crucial, para evitar mal-entendidos, um sistema eficiente de divulgao de planos, idias e necessidades entre o gerente e a equipe do projeto, membros da comunidade e financiadores. Tambm necessrio estabelecer e manter contatos com os membros da comunidade no includos na pesquisa, que podem estar preocupados com o que est acontecendo ou como os resultados sero usados. Pessoas influentes na comunidade devem ser consultadas e devese explicar-lhes os objetivos e resultados do estudo. Deve-se tambm fazer esforo para se comunicar com todas as camadas da comunidade e no apenas com as autoridades. A qualidade do levantamento depende do entusiasmo e motivao da equipe de campo. Reciclagens regulares durante o perodo de estudo podem ajudar a manter a motivao e o entusiasmo.

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Anexos

ANEXO 3
Sugestes de leitura e de recursos educativos
Publicaes selecionadas da OMS
Aldrin and dieldrin. Environmental Health Criteria, No. 91. 1989 (335 p), ISBN 92 a 154291 8, $30.60. Contemporary patterns of breastfeeding. Report on the WHO Collaborative Study on Breast-feeding. 1981 (211 p), ISBN 92 4 156067 3, $21.60. Jelliffe, D. B.& Jelliffe, E. F. P. Dietary management of young children with diarrhoea. A practical manual for district programme managers. 1989 (28 p), ISBN 92 4 154246 2, $7.20. Revised edition in preparation. DDT and its derivatives. Environmental Health Criteria No. 9.1979 (33 p), ISBN 92 4 154069 9, $14.40. Energy and protein requeriments. Report of a Joint FAO/ WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No 724. 1985 (206 p), ISBN 92 4 120724 8, $15.30. The growth chart. A tool for use in infant and child health care. 1986 (33 p), ISBN 92 4 154208 X, $10.80. Beghin, I., Cap, M. & Dujardin, B. A guide to nutritional assessment. 1988 (80 p), ISBN 92 4 154221 7, $12.60. Guidelines for training community health worhers in nutrition. Second edition 1986 (121 p), ISBN 92 4 154210 1, $14.40. Having a baby in Europe. Report on a study. Public Health in Europe, No. 26. 1985 (157 p),ISBN 92 890 1162 9, $11.70. James, W.P.T. et al. Healthy nutrition. preventing nutrition-related diseases in Europe. 1988 (150 p), ISBN 92 890 1115 7, $18.00. Iodine-deficiency disorders in South-East Asia. SEARO Regional Healt Papers, NO. 10. 1985 (96 p), ISBN 92 9022 179 8, $6.30. The management of diarrhoea and use of oral rehydhration therapy. A Joint WHO/UNICEF Statement. Second edition. 1985 (25 p), ISBN 92 4 156086 X, $2.70. Maternal care for the reduction of perinatal and neonatal mortality. A Joint WHO/UNICEF Statement. 1986 (22 p)ISBN 92 4 156099 1, $2.70. Measuring change in nutritional status. Guidelines for assessing the nutritional impact of suplementary feeding programmes for vulnerable groups. 1983 (101 p), 92 4 154166 0, $12.60. Minor and trace elements in breast milk. Report of a Joint WHO/IAEA Collaborative Study. 1989 (171pg) , ISBN 92 4 156121 1, $27.00. Nutrition learning packages. Joint WHO/UNICEF Nutrition Support Programme. 1989 (170 p), ISBN 92 4 154 251 9, $27.00. Gopalan, C. Nutrition-problems and programmes in South-East Asia. SEARO Regional Health Papers, No. 15. 1987 (174 p)ISBN 92 9022 184 4, $15.30. Mason, J.B. et al. Nutritional Surveillance. 1984 (194 p), ISBN 92 4 156078 9, $20.70. Prenatal and perinatal infections. EURO Reports and Studies, No. 93. 1985 (147 p), ISBN 90 890 1259 5, $10.80. DeMaeyer, E. et al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. 1989 (58 p), ISBN 92 4 154249 7, $9.90. Prevention in childhood and youth of adult cardiovascular diseases. Time for action . Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series No. 792 1990 (105 p), ISBN 92 4 120792 2, $10.80. Protecting, promoting and supporting breastfeeding. The special role of maternity services. A Joint WHO/ UNICEF Statement. 1989 (32 p), ISBN 92 4 156 130 0, $5.40. The quantity and quality of breast milk. Report on the WHO Collaborative Study on Breast-feeding. 1985 (148 p), ISBN 92 4 154201 2, $15.30. Selenium. Environmental Health Criteria, No. 58. 1987 (306 p), ISBN 92 4 154201 2, $21.60. Treatment and prevention of acute diarhoea. Practical guidelines. Second edition. 1989 (54 p), ISBN 92 4 154243 8, $9.90. Vitamin A supplements. A guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia. 1988 (24 p), ISBN 92 4 154236 5, $7.20. Weaning-from breast milk to family food. A guide for health community workers. 1988 (36 p), ISBN 92 4 154237 3, $8.10.

Outras informaes sobre estas e outras publicaes da OMS podem ser obtidas do Distribution and Sales Dept., Word Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

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Anexos

Outras Publicaes
Lawrence, R.A. Breastfeeding: A guide for the medical profession. Saint Louis: C. V. Mosby Co. 1989. Renfrew, M. J., Fisher, C. & Arms , S. Bestfeeding: getting breastfeeding right for you. Berkley, California: Celestial Arts, 1990. Minchin, M. K. Breastfeeding matters: what we need to knoow about infant feeding. Melbourne: Alma Publications, 1989. Chalmers, I., Enkim, M. W., Kierse, M.J.N.C.(ed). Effective care in pregnancy and childbirth. Cap. 21, 80, 81 & 89. Oxford: Oxford University Press, 1989. Francis, D. E.M. Diets for sich children. Oxford: Blackwell Scientific Publication, 1987. Bennett P. N. & the WHO Working Group. Drugs and human lactation. Amsterdan: Elsevier, 1988. Jensen, R.G. & Neville, M.C. Human lactation: milk components and methodologies. New York: Plenum Press, 1985. Homosh, M. & Goldman, A. (ed.). Human lactation 2: maternal and environmental factors. New York: Plenum Press, 1986. Goldman, A.S., Atkinson, S.A. & Hanson, L.A. (ed.). Human lactation 3: effects on the recipient infant. New York: Plenum Press, 1987. Howell, R.R., Morris, F.H. & Pickering, L.K. Human milk in infant nutritionand health. Springfield: C.C. Thomas, 1986. Jelliffe, D.B. & Jelliffe, E.F.P. Human milk in the modern wolrd. Oxford: Oxford University Press, 1978 (edio revista em preparao). Williams, A.F. & Baum, J.D. Human milk banking. New York: Raven Press, 1984. Hanson, L. The imunology of the neonate. Berlin: Springer Verlag, 1988. Tsang, R.C. & Nichols, B.L. Nutrition during infancy. Saint Louis: C.V.Mosby Co., 1988 Jelliffe, D.B. & Jelliffe, E.F.P. Programmes to promote breast-feeding. Oxford: Oxford University Press, 1988. Chandra, R.K. (ed.). Trace elements in the nutrition of children. New York: Raven Press, 1985.

Informaes e recursos
American Public Health Association, 1015 Fifteenth Street, N.W., Washington, DC 20005,USA. Appropriate Health Resources and Technology Action Group (AHRTAG), 1 London Bridge Street, London SE1 9SG, England. Center for Breast-feeding Information, La Leche League International, 9616 Minneapolis Avenue, Franklin Park Illinois 60131, USA. Lactation Resource Centre , Nursing Mothers Association of Australia, P.O Box 231, Nunawading 3131, Victoria, Australia. Midwives Information and Resource Service, Institute of Child Health, Royal Hospital for Sick Children, Saint Michaels Hill, Bristol BS2 8BJ, England. Oxford Database of Perinatal Trials, National Perinatal Epidemiology Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, England. TALC (Teaching Aids at Low Coast), P.O. Box 49, Saint Albans, Herts. AL1 4AX, England.

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Anexos

Publicaes e vdeos em portugus


Publicaes Defenda a amamentao: conhea a Norma Brasileira para Comercializao de Alimentos para Lactentes - Cadernos ORIGEM n 1, Grupo ORIGEM-PE/ IBFAN Brasil, maio 1993. Amamentao: Direito da Mulher no Trabalho Cadernos ORIGEM n 2, Grupo ORIGEM-PE/ IBFAN Brasil, junho 1993. Vamos Proteger a Sade de Nossas Crianas? - Manual para explicar ao pessoal de sade o Cdigo Internacional de Comercializao de Substitutos do Leite Materno, IBFAN Brasil, outubro 1988. King, F. S. - Como Ajudar as Mes a Amamentar Universidade Estadual de Londrina, 1997. Proteo, Promoo e Apoio ao Aleitamento Materno: o papel especial dos servios materno-infantis, OMS/ UNICEF, 1989. Hardy, E. - Mulher, Trabalho e Amamentao: legislao e prtica - CEMICAMP, 1991. Recomendaes Tcnicas para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano - INAN/MS, 2 edio revisada, 1993. Normas Gerais para Bancos de Leite Humano INAN/MS, 1993. Manual de Rotinas para Bancos de Leite Humano - INAN/MS, 1993. Normas Bsicas para Alojamento Conjunto INAN/MS, 1993. Norma Brasileira para Comercializao de Alimentos para Lactentes - INAN/MS, 2 edio, 1993. Atualidades em Amamentao - 2 nmeros ao ano, IBFAN Brasil. Documento do Ms sobre Amamentao 10 textos ao ano, IBFAN Brasil, 1997. Amamentao e Medicao Materna IS/IBFAN Brasil, 1996

Vdeos Como alimentar Bebs de Baixo Peso ao Nascer dirigido a profissionais de sade, mostra a experincia bem sucedida de dois hospitais no Qunia na alimentao de bebs de baixo peso com leite materno. AMREF/ UNICEF. Traduzido por IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 29 minutos. Amamentao: Quem Ganha, Quem Perde - dirigido a profissionais de sade, discute o perigo do uso da mamadeira na alimentao infantil e a importncia de se conhecer e defender a Norma Brasileira para Comercializao de Alimentos para Lactentes. IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 22 minutos. Amamentao: Direito e Prazer - aborda a importncia da amamentao e o direito de exerc-la nos locais de trabalho. Apresenta a experincia vivida por duas mulheres trabalhadoras de empresas que incentivam a amamentao. MCCS/IBFAN Brasil, VHSNTSC, 18 minutos. Iniciativa Hospital Amigo da Criana - discute a importncia da adoo dosDez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno como rotina nas maternidades. UNICEF, VHS-NTSC, 8 minutos. Amigo da Criana: a Experincia Fabella - mostra a experincia de um hospital de grande porte nas Filipinas, na implementao de suas rotinas pramamentao. UNICEF, VHS-NTSC, 12 minutos. Viciados em Mamadeira - reportagem sobre o impacto das estratgias de marketing das indstrias de alimentos infantis sobre a sade das crianas. Produo Four Corners, Australia. Traduo MCCSIBFAN Brasil, VHS-NTSC, 30 minutos.

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ENDEREOS TEIS

IBFAN Brasil Coordenao Nacional A/C SONIA COUTO - SOALMA R. Machado Sidney 160, apto 206 Centro, So Jos dos Campos, SP CEP: 12245-650 fone/fax: 012-3419006 e-mail: soalma@intervale.com.br INSTITUTO DE SADE N.I. Sade da Mulher e da Criana R. Santo Antonio 590, 2 andar Bela Vista, So Paulo, SP CEP: 01314-000 fone-fax: 011-6067328 e-mail: nismc@saude.sp.gov.br IBFAN Rio R. Visconde de Piraj 414, sala 1019 Ipanema, Rio de Janeiro, RJ CEP: 22410-002 e-mail: ibfanrio@ax.apc.org website: http://www.ax.apc.org/~ibfanrio GRUPO ORIGEM Av. Beira Mar 3661, loja 18 Casa Caiada, Olinda, PE CEP: 53130-540 fone-fax: 081-4321599 e-mail: origem@elogica.com.br website: http://www.elogica.com.br/waba

PNIAM-Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno Ministrio da Sade - Secretaria de Projetos Especiais de Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 656 - Braslia, DF CEP: 70058-900 fone: 061- 2260106 / 2260196 fax: 061-2260434 / 2263192 UNICEF Brasil Av. W3 Norte, Quadra 510, Bloco A, 1 andar Braslia, DF CEP: 70750-530 fone: 061-3401212 fax: 061-3490606 OPAS-Organizao Panamericana de Sade Setor Embaixadas Norte, Lote 19 Braslia, DF CEP: 70800-400 fone: 061-3126565 / 3126511 fax: 061-3211922 WABA-World Alliance for Breastfeeding Action PO Box 1200 10850, Penang, Malaysia fone: 60 4 6584816 fax: 60 4 6572655 e-mail: secr@waba.po.my

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, GENEBRA

ALIMENTAO INFANTIL BASES FISIOLGICAS

Prticas adequadas de alimentao infantil so condicionadas pela necessidade nutricional e maturidade do beb, especialmente quanto sua capacidade excretora e de defesa contra infeces e o tipo de alimento administrado. Esta uma reviso das ltimas informaes cientficas sobre o desenvolvimento fisiolgico dos bebs durante o perodo pr-natal e o primeiro ano de vida e as implicaes para a alimentao infantil. Enfatiza padres dietticos adequados e prticas baseadas na adequao nutricional dos alimentos e das necessidades nutricionais em evoluo dos bebs. A publicao proporciona bases cientficas para elaborao de normas sobre alimentao infantil, levando em considerao os alimentos disponveis e os costumes tradicionais. Dirige-se principalmente a mdicos generalistas, obstetras, pediatras, obstetrizes, nutricionistas e enfermeiras e para profissionais de sade pblica. Tambm ser de interesse ao pblico em geral que queira atualizar seus conhecimentos sobre o assunto.