1

Prezentare caz - politraumatism cu TVM - paraplegie

Am examinat pacientul G.M. in varsta de 22 ani, de sex masculin, nefumator, salariat, domiciliat
in mediul urban la bloc la et. 2 fara lift, care se prezinta pentru:

MI: deficit motor de tip Paraplegie, impotenta functionala MS stg. Post politraumatism prin
accident rutier

AHC: Fara importanta

APP: Fara importanta pana in momentul accidentului din 02.12.2011

Istoricul bolii:

In data de 02.12.2011 , pacientul sufera un accident rutier in urma caruia este internat de urgent la
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti fiind diagnosticat cu:
 -Politraumatism prin accident rutier
 TCC- hematom subdural frontal dr. si parieto-occipital stg.
-mimim hematom subdural de-a lungul cortului cerebelos stg.
-acumulare hematica subarahnoidiana frontal dr., in cisterna interpedunculara
-contuzie hematica temporo-parietala stg.
-fracturi cominutive de pereti anteriori lateral de sinusul maxilar stg. cu fragment osos
intruziv si hemosinus maxilar
- hemosinus frontal
- fractura perete medial orbita stg.
-fracura temporoparietala stg.
 pneumotorax stg.
 fracturi arcuri costale 2, 3 stg.
 fractura/tasare corp vertebral L1 cu lez. neurologica completa cu nivel L1, Scor Frankel A
 hemoperitoneu/ ruptura de splina
 fractura clavicula stg.
 fractura 1/3 distala 1/3 humerus stg.
 fractura ambe oase antebrat stg.
Pe 02.12.2011 pacientul este internat in sectia terapie intensiva imediat dupa operatia de
splenectomie si toracocenteza cu drenaj pleural, este sedat si curarizat, intubat orotraheal, ventilat
mechanic, stabilizat hemodinamic.in aceeasi zi se intervine pt. fractura vertabrala L1 se practica
laminectomie decompresiva, fixare cu tija si suruburi.
In data de 12.12.2011 pacientul prezinta la ex. CT cerebral aspect in remisiune ale leziunilor
cerebrale.
Rx coloana toraco-lombara – aspect normal al montajului de fixare.
In data de 14.12.2011pacientul se transfera in Clinica de ortopedie a aceluiasi spital si se intervine
chirurgical practicandu-se reducerea fracturii de humerus si osteosinteza cu placa si suruburi,
neuroliza n. radial (integru macroscopic pe traiectul explorat), osteosinteza cu placa la niv.
radiusului si osteosinteza cu brosa Kirshchner centromedulara la niv. ulnei.
 2

Se externeaza din Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti in data de 20.12.2011 apreciindu-se ca

evolutia pacientului a fost lent favorabila, pacientul devenind constient, cooperant, cu mentinerea
deficitului motor – paraplegie, dar cu ameliorarea tulburarilor de sensibilitate tactile si dureroasa.
La externare se recomanda
In data de 09.01.2011 este internat in sectia noastra pentru prima cura de recuperare medicala
prezentand…scor ASIA sensibilitate superf/profunda = 74
Revine la internare in data de 30.01.2012 pentru continuarea tratamentului de recuperare.

Diagnostic de sindrom :

1. Deficit motor de tip Paraplegie, impotenta functionala MS stg. post politraumatism prin accident rutier cu
TVM cu nivel L1
2. Vezica si colon neurogene
3. Escare gambiere si o escara retrosacrata
4. Disfunctie locomotorie si de autoingrijire severa
5. ITU recurente
Examen obiectiv general: Pacient constient, cooperant, orientat temporo-spatial, subponderal ,cu
stare generala buna,tegumente normal colorate, escare la nivelul gambelor si o escara retrosacrata,
TA=115/60 mmHg, AV=76/min ritmic. Pacientul poarta sonda urinara permanenta.

Exanen NMAK:
MI:
Sindrom bipiramidal membre inferioare, cu deficit motor de tip plegic, cu control motor MI dr.
prezent pe adductori
MI stg. control motor absent
MI posturate in rotatir externa
ROT- absente bilateral
Reflex Babinski – Absent bilateral
Tulburari de sensibilitate superficiala si profunda prezente
Membrele inferioare posturate in rotatie externa.
Reflexe abdominale superior, mijlociu si inferior prezente
Nivel de leziune neurologica L1.
MS stg.:
Membru superior stg : pacientul are osteosinteza la humerus si ambele oase antebrat, materialul de
osteosinteza se palpeaza la nivelul cotului si antebratului si limiteaza mobilitatea cotului. Astfel, are
pronatie /supinatie imposibil de realizat datorita materialului de osteosinteza. Flexie activa/pasiva
limitata la 60 grade. Extensie activa/ pasiva limitata la 120 grade.
Tulburari de sensibilitate (diminuata )in teritoriul C6-C7
Reflexe : - bicipital – normal
- tricepital-diminuat
- stiloradial- diminuat
- stilocubital-normal
Hipotrofia musculaturii brat+ antebrat
 3

Nu realizeaza flexia dorsala a pumnului.

Functional nu face nici un fel de pense.
Absenta mictiunilor spontane – vezica neurogena
Control sfincterian anal absent-
Mobilitatea in pat si transfeurile le realizeaza cu ajutor
Mentine pozitia sezand cu ajutor 30 – 60 min
Genuchi dr.:
Marit de volum, limitarea dureroasa a flexiei la 60 grade, soc rotulian prezent.

Diagnostic de etapa: pacient cu tvm cu leziune completa L1 (Frankel A), cu paraplgie, vezica
neurogena, escare, paralizie n radial, sechele algofunctionale post fracturi membru sup stg, deficit
locomotor si de autoingrijie sever. Redoare genunchi dr.

Investigatii paraclinice: probe biologice uzuale in limite normale cu exceptia: Sangvin: VSH -
65mm/h, leucocite - 14.5x10³/ul, trombocite - 734x10³/ul (trombocitoza post-splenectomie), Sumar
urina - nitriti +++, leucocite cca 500/ul, hematii cca 50/ul.

EKG: ritm sinusal cu frecventa 90/min, Ax QRS normal, tulburari de repolarizare inferioara.

Investigatii suplimentare necesare:

- urocultura, investigatii urodinamice in vederea instituirii Cateterismului intermitent curat,
- investigatii radiologice (pentru identificarea pozitiei materalului de osteosinteza),
- imagistica cerebrala pentru identificarea evolutiei leziunilor,
- studii EMG pentru leziunea nervului radial,
- probe respiratorii pentru identificarea eventualelor disfunctii respiratorii (leziunea neurologica este
joasa, dar pacientul a fost intubat, poate aparea sdr. de deconditionare),
- consult cardiologic – pentru evaluarea capacitatii functionale a cordului (ecografie) – pacient
deconditionat (Fractia de Ejectie).

Diagnostic pozitiv
1. TVM cu leziune completa L1 (Frankel A)
2. Paraplegie flasca
3. Vezica neurogena cu repetate ITU
4. Colon neurogen
5. Escare grad III retrosacrat si grad II calcanean bilateal
6. Paralizie nerv radial (probabil prin leziune la nivelul humerus fracturat in zona santului radial al
humerusului)
7. Sechele algofunctionale post fracturi membru sup stg (redoare cot stg)
8. Deficit locomotor si de autoingrijire sever
9. Redoare genunchi dr.
10. Sindrom de deconditionare
11. Trombocitoza postsplenectomie
 4

Diagnostic diferential: nu intra in discutie, etiologia leziunii medulare fiind clara: TVM prin
accident rutier.

Consideratii fiziopatologice:
- leziune completa medulara, evolutie lent favorabila in ceea ce priveste sensibilitatea, de la un scor
ASIA de 74 la 86, in decurs de 1 luna
- leziunea nervului radial (foarte probabil in zona santului radial al humerusului intrucat pacientul a
prezentat o fractura la acest nivel, iar tulburarile de sensibilitate si motorii sunt situate numai distal,
sensibilitatea in 2/3 superioare ale antebratului fiind intacta iar forta musculara a tricepsului fiind 4)
- eventual trebuie investigat EMG

Tratamentul:

Obiective:
1. prevenirea complicatiilor (escare, ITU, tromboflebita, infectii respiratorii, redori articulare
pe membrele inferioare)
2. cresterea nivelului de independenta
3. reintegrare socioprofesionala
Prevenirea complicatiilor: saltea pneumatica, ciorapi antitrombotici, mobilizari pasive membre
inferioare la toate nivelurile, masaj, pansamentul escarelor, schimbarea pozitiei in pat la fiecare 2
ore, colacei pe zonele osoase de contact cu patul, alimentare in pozitie sezand, pentru impiedicarea
reflxului gastroesofagian si aspirarea in caile respiratorii, posturare
Cresterea nivelului de independenta: antrenarea mobilitatii in pat si a transferurilor, mentinerea
pozitiei sezand la marginea patului cu ajutorul corsetului lombostat.

Kinetoterapia:
Cresterea mobilitatii in pat: tehnici de facilitate Neuro-Proprioceptiva pentru controlul bazinului si
membrelor inferioare, tehnici de stabilizare a trunchiului pe bazin, Bobath.
Antrenamentul membrelor superioare: MS drept - exercitii active cu rezistenta / izometrie pentru
cresterea masei musculare si a fortei musculare la toate nivelurile, MS stg - exercitii active cu
rezistenta / izometrie la nivelul umarului, cotului pe amplitudinile permise.
Pentru pumn: ortezare cu orteza fixa pentru articulatia pumnului care se intinde pana la pliul palmar
Cresterea fortei musculare pentru flexorii degetelor, antrenarea penselor atat de forta cat si de finete
Imbunatatirea transferurilor la marginea patului si in scaunul cu rotile
Transferurile – cu placa de transfer

Pozitionare impotriva leziunilor ulceroase de contact (escare) - repozitionarea pacientului la un

interval de maxim doua ore, si eliberarea totala a presiunii exercitate asupra zonei afectate,  pentru
restabilirea circulatiei sangvine
 5

Tratamentul medicamentos/chirurgical al escarelor.

Trecerea de la sondajul vezical permanent la cateterismul intermitent curat dupa evaluare
urodinamica si urocultura in sectie de specialitate.

Terapie ocupationala

Amenajarea mediului de acasa, eventual relocare la casa sau la parter, ancheta mediului profesional,
probabil nu poate continua vechea meserie de paznic si are nevoie de recalificare. Reeducarea si
reorientarea profesionala catre meserii care presupun folosirea membrelor superioare, lucrul la
domiciliu.

Consiliere psihologica, atat a lui cat si a familiei.

Tratament medicamentos: Neurotrofice (Milgamma/Thiogama)

Evolutie si prognostic:

Pacientul a avut o evolutie satisfacatoare, fiind prezent si cooperant, prezentand remisiunea leziunilor
cerebrale, refacerea fracturilor si remarcandu-se o imbunatatire a sensibilitatii, in special la nivelul MI.
Scorul ASIA 74 in 10 ian – 86 in 14 feb.

Prognostic

Ad vitam – este bun in absenta complicatiilor, de aceea trebuie investigat suplimentar cardiologic si
respirator

Ad laborem – ar putea intra in discutie o recalificare profesionala care sa implice in special MS,
munca la birou cu ajutorul disp. ajut. adaptate restantului functional, activitate cu orar redus etc.

Dpdv social, evolutia este influentata de resursele financiare limitate (pacientul locuind la et. 2, fara
lift), limitand interactiunea interumana.

Ad functionem – rezervat, depinde de evolutia complicatiilor in special de recuperarea functionala a

MS stg.

Complicatii: escare, suprainfectii, tromboflebite, glob vezical, infectii urinare ascendente cu

pielonefrite, calculi urinari, complic. respiratorii prin aspirat, staza pulmonara, sindrom de
deconditionare.

Particularitatea cazului: pacient tanar, 22 ani cu TVM nivel L1, cu leziune medulara completa scor
Frankel A, cu vezica si colon neurogene, cu leziuni ulceroase de decubit (escare) la nivelul
membrelor inferioare si retrosacrat, cu tonus psihic bun si suport familial care trebuie imbunatatit,
prezinta pareza de n. radial stg. ce ii limiteaza sever functionalitatea MS stg, si ca urmare mobilitatea
in pat, transferurile si mentinerea pozitiei sezand sunt posibile numai cu ajutor considerabil din
partea altei persoane.
 6

Recomandari: continuare program de recuperare, in statiuni balneare eventual, bazin cu ape sarate,
minerale.
Trecerea la cateterismul intermitent curat cu respectarea schemei terapeutice indicata de medicul
urolog.
Ancheta sociala privind mediul de acasa si de la serviciu, reorientare profesionala, evaluarea
aptitudinilor.
Control ortopedic pentru inlaturarea materialului de osteosinteza, reluarea kinetoterapiei pt. MS stg.
Control neurologic si neurochiurgical pentru tratamentul leziunii de n. radial – studii EMG pt.
identificarea sediului leziunii.
Evaluare respiratorie si kinetoterapie respiratorie.
Cresterea capacitatii de efort (cicloergometrul de brat).
Manuirea fotoliului rulant – daca nu se acomodeaza cu acesta avem nevoie de fotoliu cu actionare
electrica.
Saltea antiescara.
Hidrokinetoterapie in bazin cu dispozitive de scufundare.
Evaluare si urmarire hematologica pentru trombocitoza postsplenectomie.